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‘-roll*_” Avec Françoise MARTEL, Infirmière Cénérak*
LA RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS,
STRATEGIE SCIENTI[IQUE,ET,POLITIQUE
DE L’INFIRMIERE GENERALE
SOMMAIRE
INTRODUCTION
LA RECHERCHE ET LES MISSIONS DE L’INFIRMIER(E)
GÉNÉRAL(E)
Le rôle scientifique du D.S.S.I.
L’1.C. et la politique du S.S.I.
La recherche en soins infirmiers
DES DIFFICULTÉS A CONCILIER LES RÔLES
SCIENTIFIQUE ET POLITIQUE DE L’IG.
Absence de recherche et gestion des soins
Faute de recherche, l’administration du S.S.I.
POUR UNE POLITIQUE SCIENTIFIQUE DU SERVICE
DE SOINS INFIRMIERS
Projet des S.S.I.
Vers un management de la recherche
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
INTRODUCTION
« Vingt ans après » répondant aux exigences de I’évo-
lution sociale et à des besoins et demandes de santé
plus spécifiques, est édictée une nouvelle loi portant
réforme hospitalière. Cette loi (n” 91-748) du 31 juil-
let 1991 transforme les hôpitaux en < Etablissements
Publics de Santé » et leur impose des obligations et
des missions élargies, la référence à des projets
concertés, une évaluation continue.
Par ce texte, il est également « créé, dans chaque Eta-
blissement, un Service de Soins Infirmiers dont la Di-
rection est confiée à IfInfirmier Général(e) » (art.
L 714-26) qui préside aussi une Commission consul-
téesur:
,j:
- l’organisation générale des soins, ,i
- leur évaluation,
- l’élaboration d’une politique de formation,
- le projet d’établissement.
!l
* Directrice de I’Ecole des Cadrer de Midi-Pyrénées, Membre de la
Délégation a la Recherche Clinique du C.H.U. de Toulouse. ,b i
II
II
Dans cette situation vaste et complexe, une question
se pose : comment « le responsable du Service Infir-
mier » (1) peut-il, tout à la fois, coordonner, d sous
l’autorité du Chef d’Etablissement », l’organisation et
la mise en oeuvre de soins infirmiers efficients et de
qualité, et défendre une politique de soins qui parti-
cipe de la politique d’Etablissement ? Autrement dit,
comment le « Directeur du Service de Soins Infir-
miers 1) (2) peut-il concilier sa mission scientifique de
soignant et son rôle de politique au sein d’un Etablis-
sement de Santé !
Nous nous trouvons ici dans une double problémati-
que :
- celle de la compléxité,
- et celle de la dualité.
Dualité de la mission et complexité des fonctions.
La dualité inhérente à la mission de I’lnfirmier(e) Gé-
néral(e) se traduit par le paradoxe de la coexistence
du savoir et du pouvoir, coexistence nécessaire à
l’exercice de la Direction du Service de Soins Infir-
miers.
Quant à la complexité de ses fonctions, elle se double
de la complexité du savoir dont il lui faut disposer
pour :
- créer un Service de Soins structuré, organisé, qui
puisse générer une transformation profonde de la pen-
sée et de la pratique infirmière ;
- engager ce service à participer à la mise en oeuvre
de la Loi et des grandes orientations de la politique de
santé ;
- lui permettre, ainsi qu’à ses clients, de. trouver
l’autonomie et la responsabilité qu’il réclame, afin de
participer, en partenaire responsable, à l’évolution du
Service Public Hospitalier. En un mot, tout le savoir
nécessaire pour développer une politique sanitaire de
qualité globale et créer les conditions d’une nouvelle
dynamique qui permette d’offrir à la société de vérita-
bles « Etablissements de Santé ».
Ces fonctions, ainsi que l’activité de formation qui les
complète et les enrichit, doivent être abordées
comme les deux pôles complémentaires à la mission
de I’lnfirmier(e) Général(e) : la gestion et I’administra-
tion du Service de Soins Infirmiers. Deux pôles
complémentaires car la gestion des soins, qui néces-
site une approche d’expertise et de créativité, traduit
cette fonction en un rôle scientifique, cependant que
l’administration du Service de Soins Infirmiers révèle
l’importance du rôle politique de son Directeur, rôle
politique qui peut être compris comme la capacité à
faire les choix nécessaires pour assurer la compé-
tence, l’efficacité, l’avenir et la reconnaissance des
soins et des soignants.
Au coeur de cette complexité, /‘information. C’est elle
qur permet de « mieux connaître pour mieux choisir
et diriger ». Encore faut-il la trouver, la comprendre,
l’évaluer, l’utiliser et la diffuser. Encore faut-il vouloir
la rechercher. La recherche en Soins Infirmiers permet
de conjuguer l’esprit d’aventure et la rigueur néces-
saires à cette découverte. Elle permet au Directeur du
Service de Soins Infirmiers de disposer du tryptique
savoir-vouloir-pouvoir qui peut l’aider à concilier plus
facilement ses missions, à assumer ses fonctions et à
jouer pleinement son rôle. Toute cette problématique
nous amène à poser cette hypothèse : s’il ne dispose
pas de l’outil performant qu’est la Recherche en Soins
Infirmiers, afin de découvrir, analyser et valider les
informations nécessaires à l’exercice de ses missions,
un Directeur du Service de Soins Infirmiers ne peut, ni
développer totalement, ni mettre en accord, ses fonc-
tions scientifique et politique.
Avant de tenter de valider cette hypothèse, il est né-
cessaire de situer le cadre de cette réflexion. D’abord
en décrivant le domaine premier de la recherche,
c’est-à-dire le domaine scientifique et en posant la
question de la scientificité des SoEns. Ensuite, en dé-
terminant le champ politique de I’lnfirmier(e) Céné-
ml(e) et sa capacité à faire participer le S.S.I. (3) à
l’évolution des Etablissements de Santé. Enfin, en dé-
terminant précisément ce qu’est la R.S.I. (4) et en sou-
lignant les enjeux de sa pratique.
Ces références permettront de vérifier l’hypothèse
envisagée, mais aussi de déterminer des pistes de
réflexion, afin ‘de mettre en place la R.S.I. et d’en
faire un des outils privilégiés de la Direction du
S.S.I.
Lire partout : (3) Sewice de Soins Infirmiers
(4) Recherche en Soins Infirmiers
 LA RECHERCHE ET LES,M!SSIONS
DE L’INFIRMIER(E) GENERAL(E)
« ~a clef de toute science est, sans contredit le point
d’interrogation ; nous devons /a plupart des grandes
découvertes au « comment ? » et /a sagesse, dans la
vie, consiste peut-être, à se demander, à tout propos,
« pourquoi ? »
BALZAC
La peau de chagrin
Actuellement, la santé semble progresser, nous assis-
tons à des avancées prodigieuses en matière de pro-
grès biomédical et nous visons une meilleure adéqua-
tion entre les demandes de santé et les services
offerts. Pourtant, la situation économique se détériore
encore du fait du ralentissement de la croissance.
Nous devrons nous interroger sur des problèmes
comme ceux de l’utilisation des ressources dans le
développement des systèmes de santé, des relations
de l’homme et son environnement ou de l’inégalité
des accès aux soins.
Pour être efficaces, les services de santé doivent
s’équiper, être gérés au mieux et s’entourer de per-
sonnes compétentes, c’est-à-dire qu’ils doivent mobi-
liser toutes les ressources dont ils disposent en tenant
compte des priorités et des moyens disponibles. Ils
doivent s’inspirer de grands principes directeurs que
rappelle I’0.M.S. :
- améliorer constamment I’efficience et l’efficacité
des interventions de soins,
- respecter les droits de l’homme et l’intégrité de
l’individu,
- rechercher une compatibilité entre le niveau de
soins et le système socio-économique.
L’hôpital doit être considéré comme un soutien de
cette organisation et doit s’ouvrir sur l’extérieur pour
analyser de façon adéquate les besoins et demandes
de santé et pour participer au développement de la
qualité de la vie. Ces objectifs politiques de santé
mettent la science au service de l’homme dans une
approche multidimensionnelle qui doit conduire à la
réflexion. Cette complexité évidente des soins et des
sciences humaines « fait partie de la problématique
générale de la connaissance scientifique » (3, mais
approcher cette complexité, c’est aussi un défi : celui
d’accepter le hasard comme la nécessité, de refuser
Recherche en soins infirmiers N’33 -Juin 1993
d’éliminer la singularité, la localité, la temporalité,
celui de reconnaître la complication, d’admettre le
désordre complémentaire de l’ordre.
II faut accepter que tout travail sur l’homme soit du
domaine de la complexité et faire du savoir et de la
science une ouverture. Mais alors la complexité ap-
pelkla stratégie, « l’art d’utiliser les informations qui
surviennent dans l’action, de les intégrer, de formuler
soudain des schémas d’action et d’être apte à rassem-
bler le maximum de certitudes pour affronter I’incer-
tain » (6). La direction des soins se situe dans ce
contexte et nécessite de penser ensemble les réalités
humaines et de les faire dialoguer. C’est là que se si-
tuent la difficulté et la force de la mission de I’lnfir-
mier(e) Général(e), ses rôles scientifique et politique.
I”:i Le rôle scientifique du directeur du S.S.I.
Le rôle scientifique de I’lnfirmier(e) Général(e) peut
être compris comme la traduction, dans la pratique,
d’une de ses fonctions, la gestion des soins. Gérer les
soins, c’est les supporter, les porter à un niveau de
qualité qui permette :
- de ne pas nuire,
- de répondre aux besoins et demandes de la clien-
tèle,
- d’en faire un service libéral -au sens où I’enten-
dait La Bruyère ; la libéralité consistant « m o i n s à
donner beaucoup qu’à propos ».
Gérer les soins, dans ce but de qualité totale, c’est
..,
leur apporter efficacité, intelllgtblllte et crédibilité,
c’est-à-dire leur conférer un caractère opératoire « et
c’est en définitive ce caractère qui confère à la
science son caractère distinctif » (7). Rendre le service
infirmier plus scientifique conduit donc à offrir un ser-
vice de haute qualité et plus libéral.
Mais qu’est-ce que la Science et en quoi consiste le
rôle scientifique de I’lnfirmier(e) Général(e) ! Peut-on
d’ailleurs poser la question sous cette forme ? N’y
a-t-il pas plutôt des sciences comme il y a des disci-
plines, comme II y a la science médicale ou comme
pourrait se singulariser la science infirmière ? Disons
plutôt qu’il y a des sciences et une démarche scientifi-
que.
II n’y a pas de définition scientifique de la science et,
pour la décrire, il est peut-être plus facile de voir
d’abord ce qu’elle n’est pas. Elle n’est ni un savoir-
faire, ni une technologie, ni un corps de techniques,
pourtant indissociables du principe de scientificité.
Elle n’est pas non plus un objet de savoir et, en aucun
cas, une certitude ou une expertise : un scientifique
est sûrement expérimenté, jamais un expert,
Alors, qu’est-ce qu’une science ? Avant tout, une affi-
tude : celle de l’aventure et cela ne se fait, ni sans dé-
fi, ni sans lutte et parfois même, combat. Une science
est une quête, une démarche pour habiliter le vrai;
d’ailleurs, « le propre de la scientificité n’est pas de
refléter le réel, mais de le traduire en théories chan-
geantes et réfutables » (8). L’esprit scientifique contri-
bue à éclairer : c’est l’art de découvrir, de compren-
dre et de savoir utiliser. Son domaine est celui des
vérités complexes, jamais démontrées, postulées, va-
lables jusqu’à leur réfutation. Ainsi, la science
consiste à découvrir constamment des problèmes
nouveaux et à soumettre les réponses à des tests re-
nouvelés et de plus en plus affinés. « Elle contribue à
une oeuvre de clarté » (9). BACHELARD note d’ail-
leurs qu’une science se constitue sur un ensemble
d’erreurs rectifiées : elle progresse par conjectures et
réfutations avec :
- un savoir référent toujours augmenté,
- une démarche rigoureuse,
- des procédures strictes de vérification et de criti-
que.
C’est une discipline, difficile, faite d’un ensemble de
connaissances uniques et destinée à :
- formaliser
- approfondir
le savoir
- vérifier
- restructurer
Alors posons-nous la question de /a scientificité des
soins infirmiers : sont-ils dispensés scientifiquement et
quels seraient les enjeux d’une science infirmière ?
C’est dans une problématique d’efficacité, l’efficacité
du service rendu par les soignants, que se posent ces
(81 MORIN (E.1, Science avec conscience, Fayard, Paris, 1990,
p. 21.
(9) WEBER (M.), Le savant et le politique, V.C.E., Paris, 1959,
p. 111.
LT::; ‘X;;i
Recherche en soins iniirmiers N’33 -Juin 1993
questions. II existe un savoir infirmier, qui analyse les
demandes de santé des Patients, essaie d’y répondre
pertinemment, qui s’appuie sur une démarche intel-
lectuelle et qui vise à offrir des soins cohérents et
adaptés. Mais visant encore plus, toujours plus, d’effi-
cacité, donc de qualité :
« serait scientifique tout savoir qui aurait réussi à ins-
crire ses pratiques constructives, déductives, expéri-
mentales, évolutives, voire fondationnelles, dans
le cadre d’un jeu réglé d’opérations, c’est-à-dire
de transformations réglées par des schémas for-
mels » (10).
Les enjeux de la scientificité des soins se situent donc
aux niveaux :
- du développement de leur qualité, c’est-à-dire en
degré de conformité à des normes fixées profession-
nellement. La recherche de normes pertinentes vise
un haut niveau de qualité et leur validité doit être
constamment testée. Les autres services et les usagers
doivent aussi être associés à l’élaboration des nonnes
de qualité du S.S.I. ;
- de l’acquisition et de l’entretien constant du Sa-
voir Infirmier, afin qu’il demeure pertinent et rigou-
reux. La Science doit être, avant tout, une activité co-
gnitive mais aussi élucidante et enrichissante. Il faut
donc accumuler, mais aussi rechercher de nouvelles
connaissances dans tous les domaines des sciences
humaines ;
- du développement du raisonnement expérimental.
Soigner c’est aussi faire les liens entre les réalités
observées et être capable de transformer les observa-
tions en hypothèses de travail. C’est ainsi que peut se
concrétiser quotidiennement la créativité des soi-
gnants. « L’ordre logique du raisonnement expérimen-
tal est bien le suivant : le fait ; l’observation qui sug-
gère l’idée sur l’hypothèse qui dirige l’expérience,
laquelle juge l’idée » (11) ;
- et de l’orientation de la pratique soignante dans le
but d’un progrès permanent car le scientifique est
avant tout homme de terrain et, par pratique, nous
n’entendons pas seulement les actes effectués, mais
bien ces actions logiques qui découlent d’une analyse
de ce qu’il est nécessaire de faire dans une situation
donnée. Rendre les soins scientifiques, c’est enrichir
leur pratique et permettre la précision dans l’action.
(10) Enclyclop&ia Universalis, Opus citatum, p. 555.
Il) FOURASTIE (J.), cité par M.C. SOULACNET-BASCOU : « Les
caractéristiques de l’esprit scientifique n in R.s.~., ni 20, mars 1990,
(p. 40.
C’est aussi renoncer à la querelle sans fondement en-
tre savoirs pratique et théorique...
Les enjeux de la scientificité des soins infirmiers sont
simples : il s’agit de les approfondir, de les formaliser,
de les vérifier, de les restructurer, pour aller vers le
progrès en santé et quel est le progrès que peut appor-
ter une science 1 « C’est que les erreurs soient élimi-
nées, éliminées, éliminées >, (12).
Afin de permettre la correction des erreurs profession-
nelles et pour échapper à l’influence de doctrines soi-
gnantes enfermantes, quel peut être le rôle scientifi-
que d’un(e) Infirmier(e) Général(e) ?
- II est d’abord de lutter contre les discours appa-
remment savants, très dangereux, et d’apporter plus
d’objectivité aux soins. Le progrès doit comporter une
part d’autocritique et c’est au Directeur du S.S.I. de la
susciter.
- II est, ensuite, de gérer /‘information et le savoir
nécessaires aux soins, c’est-à-dire leur apporter une
vision plus dynamique du service à rendre. Mais « la
connaissance ne se réduit pas à des informations ; la
connaissance a besoin de structures théoriques pour
pouvoir donner sens aux informations » (13). Dans ce
but, un(e) Infirmier(e) Général(e) doit aider le S.S.I. à :
construire ses références et faire évoluer ses théo-
;ies,
maîtriser sa pratique en une démarche scientifique,
autoévaluer ses compétences,
corriger et améliorer ses prestations en acceptant
que tout conflit d’idées soit productif.
- Il consiste à aider le S.S.I. à se doter d’outils per-
formants, prolongement de la pensée et de la main
des soignants. Sans outil spécifique, les soins se résu-
ment à l’exécution d’une série d’actes.
- II vise, en résumé, à développer /a professionnali-
sation des soignants, c’est-à-dire à leur réserver le
contrôle, à la fois, de la définition des besoins de
leurs clients et de la manière de les satisfaire. Là est la
source de la crédibilité et de la reconnaissance du
S.S.I.
L’esprit scientifique des soins, dont est garant le Di-
recteur du S.S.I., n’est donc, ni rigide, ni enfermant, et
il s’agit moins d’accroître, sans cesse, le savoir infir-
(12) MORIN CE.), Opur citatum, p, 53.
(13) MORIN CE.), Opus citatum, p. 92.
mier, que de l’approcher à travers ses paradoxes, ses
modifications, ses faiblesses. La science infirmière
peut être une quête, pratiquée dans les règles de l’art,
visant plus d’objectivité, c’est-à-dire de cohérence et
acceptant que les faits puissent être soumis à des tests.
La fonction scientifique de I’lnfirmier(e) Général(e)
consiste donc à aider le S.S./. à vivre /a complexité en
étant moins soumis à l’urgence de l’action et en pou-
vant prendre des décisions dans un climat d’incerti-
tude. Les soins peuvent s’affirmer comme science s’ils
sont ancrés dans une philosophie humaniste, régis par
des lois partagées, aidés par une méthodologie créa-
trice, guidés par l’esprit de la recherche.
Mais la Science a ses limites... Dans une perspective
sanitaire et guidée par un esprit humaniste, la
connaissance scientifique, pourtant, « peut servir à or-
ganiser plutôt qu’à ordonner, communiquer plutôt
qu’à manipuler, animer plutôt qu’à diriger » (14). Elle
pourrait même se révéler une voie possible pour sortir
le Service de Soins Infirmiers de ses difficultés
actuelles.
[!:I L’hfirmier(e) Général(e) et la politique du S.S.I.
Dans une société en constante mouvante et en conti-
nuelle mutation qui soulève de façon permanente des
problèmes de santé, mais aussi d’avenir pour le S.S.I.
c o m m e p o u r I’Hôpital, c o m m e n t a f f r o n t e r /a
complexité, le futur et l’incertitude ? Comment faire
vivre une nouvelle réforme hospitalika ? Pour ac-
compagner I’evolution du système de santé, pour vi-
vre la concurrence, pour lutter contre l’épuisement
professionnel, pour aborder l’avenir, un art, celui de
/a politique. Quoiqu’en pensent certains, l’avenir
n’est jamais totalement prédéterminé : il demeure ou-
vert à plusieurs futurs et doit donc se présenter
comme un espace de liberté. L’espace de liberté du
S.S.I., nous l’avons dit, c’est sa professionnalisation et
celle-ci repose sur quatre axes :
- la qualité
- la productivité
des soins
- la communication
- l’administration
(14) MORIN CE.), s pensées à venir » in Le Nouvel Observateur, 14
au 20 décembre 198’3, p. 17.
Quatre axes qui doivent se traduire par un abord
scientifique, par le faire-savoir, par l’esprit d’en- A
treprise et par l’anticipation, ces fonctions partici-
pant elles-mêmes du rôle politique du Directeur du
S.S.I.

Mais si le S.S.I. se cantonne dans l’urgence et le systé-

matique, tout choix et toute liberté s’effacent car,
comme le soulignait TALLEYRAND : « quand il est UT-
gent, c’est déjà trop tard ». Politiquement, il faut donc
concilier présent et futur, expertise et prospective, ur-
gence et recherche... Peut-être qu’en effet, la politi-
que, comme la définissait P. SEGUIN, « est l’art de
concilier le souhaitable et le possible... ».
Plus précisément, l’objet de /a politique est le pouvoir
et nous entendons ici la capacité à agir après avoir
fait des choix. Le pouvoir n’est donc ni bon, ni mau-
vais... il est essentiellement un mode de relation aux
êtres et aux choses. Les sources du pouvoir ont été
bien souvent décrites : la force, la richesse, mais aus-
si, et nous nous y arrêterons surtout, l’information et
le savoir comme la compétence, celle-ci pouvant être
comprise comme l’amalgame du savoir entretenu, de
la motivation, de la délégation, de l’évaluation et de
l’innovation.
Mais tout pouvoir n’est pas pouvoir politique. Le poli-
tique prend des décisions quant à des actions collec-
tives et règle une société ou un service. A ce titre, il
n’y a pas de groupe social sans pouvoir politique pour
décider, commander, régler, sanctionner, c’est-à-dire
aussi pour choisir, normaliser, organiser, évaluer et
faire réajuster.
L’enjeu de la politique est de se rendre autonome et
donc responsable et professionnel (pour ce qui est du
S.S.I.) ; en effet, elle vise à intéresser un groupe à :
- ce qu’il vit,
- ce qu’il fait,
- ce qu’il fera,
ceci en luttant contre :
- l’incompréhension,
- l’imprévisible,
- l’indifférence.
Tout l’art politique repose donc sur le fait d’oser dans
la complexité, l’incertitude et l’ambiguïté. C’est en
partie ce que C. Berger a étudié sous le terme de
prospective, cette « attitude adossée au passé, ancrée
dans le présent et tournée vers l’avenir » que résume
Ta Te&
le schéma ci-dessus de P. BOISANGER où nous si-
tuons l’impact de la recherche (15).
Rechercher le souhaitable, c’est donc :
- prévoir des scénarii pour s’armer face à plusieurs
futurs possibles,
- adapter des stratégies,
- développer la prévention.
Ceci requiert l’information qui permettra d’agir et
d’innover, c’est-à-dire d’ancrer des idées nouvelles
dans la pratique. La recherche permet de restaurer
son unité, l’unité de la science et du pouvoir de choisir.
C’est encore dans le domaine de la complexité que
prend son sens et sa valeur la politique du S.S./.
Complexité du système de santé, des mutations hospi-
talières nécessaires, des exigences sociales, écono-
miques et sanitaires, de l’évolution de la profession
soignante, de la multiplication de ses fonctions, de la
responsabilité du S.S.I., etc., complexité d’où a émer-
gé la crise infirmière et d’où sont nés les objectifs de
la dernière loi de réforme hospitalière.
Quel peut être, dans ce cadre, le sens de la politique
du S.S.I. ? Ce sens politique vise, ici comme ailleurs,
le «bien-agir », c’est-à-dire toute action qui vise le
progrès en rapprochant les professionnels entr’eux et
en donnant un sens à leur pratique. Ce sens-là doit
être valorisé plus que l’intelligence car il sous-tend la
richesse sociale et professionnelle du service rendu.
II organise aussi la pratique des acteurs de santé,
c’est-à-dire qu’il permet d’administrer le S.S.I., lui
fournissant les moyens d’assurer la satisfaction des
(15) BOISANCER (PJ, « Réduire l’imprévu à l’imprévisible » in
Foturibles, nD 119, mars 1988, p. 62.
clients, d’accroître sa rentabilité et de développer des - C’est changer les mentalités soignantes, c’est pro-
relations stimulantes. mouvoir les soins, c’est admettre la nécessité d’un
changement dans les modes d’action et les habitudes.
Pour atteindre ce but, la politique du S.S.I. doit s’an-
crer dans trois grands principes : La promotion du S.S.I. apparaît comme une politique
de médiation entre ce service, ses clients, leur envi-
- le poids de la parole. Le Directeur du S.S.I. doit ronnement, espérant la synthèse entre les choix indi-
pouvoir « dire » les soins, leur spécificité, leurs limites, viduels et la responsabilité du S.S.I. dans le domaine
leurs normes, doit savoir ce qu’il dit et comment le des Soins et de la Santé :
dire et surtout avoir le même discours, quelles que
soient les circonstances. L’abord scientifique des Etablir des politiques visant la promotion du S.S.I.
soins, dans cette acception, est fondamentale ;
- /a cohérence du discours et des actes : elle seule
peut apporter la crédibilité et la reconnaissance d’un
service. Agir, avec intelligence et réflexion, sur des
bases scientifiques, permet de s’imposer, autant dans
l’innovation que dans la correction d’erreurs. Le vrai
sens politique ne souffre pas le mensonge et « le men-
songe vient de reculer devant l’essai » (16) ;
- /a reconnaissance d’autrui : là se trouve la signifi-
cation et la valeur de la notion de clientèle et de celle
de ressources humaines, comme celle de reconnais-
sance professionnelle.
La politique du S.S.I. consiste donc à maintenir avec
sagesse, réalisme et prudence, une dynamique de
qualité du service rendu. Pour cela, des normes doi-
vent être déterminées et < une norme de qualité doit
trouver son fondement dans les besoins du client ;
c’est une garantie de cohérence » (17) pour lui don-
ner les moyens et la force d’atteindre l’excellence et
le progrès. La R.S.I. peut aider à valider ces normes et
à organiser les tâches indispensables pour satisfaire le
Administration et Promotion du SM. :
client ; la politique du S.S.I. consiste donc en /‘utilisa-
savoir anticiper, pouvoir entreprendre
tion productive de son savoir et, à ce titre, exige tou-
jours une mise à jour ininterrompue des connais-
sances et de leur approfondissement. Pour affirmer Mais administrer le S.S.I., c’est aussi motiver ses ac-
son sens politique, le S.S.I. doit aller de la théorie à la teurs. La motivation se fabrique au travers de la
pratique et utiliser son savoir pour que ses compé- recherche et de la gestion des ressources humaines.
tences servent la qualité du service qu’il rend. La recherche peut lui apporter :

Pour administrer le S.S.I. et le promouvoir, donc exer- - une pensée commune,

cer son rôle politique, quelles sont les fonctions que
doit exercer I’lnfirmierk) Général(e) ? - plus de participation,

- D’abord, développer la conscience du service à - un esprit d’aventure.

rendre par les soignants, c’est-à-dire viser sa profes- La gestion des ressources humaines vise à entretenir :
sionnalisation et sa scientificité afin de lui permettre
d’affronter les situations complexes et d’en résoudre - la collaboration,
les problèmes.
- la présence,

- l’utilisation des ressources de chacun.

Promouvoir et motiver doivent se traduire en un

Projet pour le S.S.I., « fédérant autour d’objectifs mo-
bilisateurs, rendus explicites à l’issue d’une réflexion
cokctive, les imaginations et les énergies » (18). La
R.S.I. peut aider à faire émerger ce projet en appor-
tant des éléments nécessaires pour bâtir ses objectifs,
définir les stratégies, choisir des organisations et éva-
luer les réalisations.
Exercer son rôle politique, c’est encore, pour I’lnfir-
mier(e) Général(e), aider le S.S.I. à se procurer, à utili-
ser et à faire évoluer des outils de gestion des soins :
ses concepts, une démarche scientifique, des diag-
nostics réalisés, des méthodes d’organisation et d’éva-
luation, la formation,... la recherche.
Ces outils, partagés au sein de l’établissement avec
d’autres services fonctionnels, pourront affirmer I’au-
tonomie du S.S.I. et lui permettre de participer, en
toute responsabilité, à /a politique de /‘étab/i&ment,
au travers notamment de la Commission du S.S.I.
. Enfin, jouer son rôle politique, c’est pour le Direc-
teur du S.S.I., grâce encore à la recherche, et avec un
esprit large de collaboration, faire évoluer les soins et
participer à l’enseignement, dans les écoles, en for-
mation continue et continuée, par l’éducation aux pa-
tients, par des écrits, des échanges, par la circulation
du savoir, par la recherche aussi de futurs leaders
pour les soins.
Le rôle politique du Directeur du S.S.I. consiste donc
à choisir, sous la responsabilité du Directeur Général
et en collaboration avec les autres services hospita-
liers, les voies que doivent emprunter les soignants
pour garantir la qualité des soins, leur autonomie
dans l’institution et la satisfaction des clients autant
que la leur. La politique, c’est penser le souhaitable,
mais avoir foi aussi dans le possible. L’esprit d’aven-
tufe que peut apporter la R.S.I. affirmera ce possible,
au travers même du souhaitable car « il est parfaite-
ment exact de dire, et toute l’expérience historique le
confirme, que l’on n’aurait jamais pu atteindre le pos-
sible si, dans le monde, on ne s’était pas toujours et
sans cesse attaqué à l’impossible » (19).
La recherche en soins infirmiers
Nous avons noté la situation de crise que vivent ac-
tuellement les institutions sanitaires autant que les soi-
b,z, Circulaire du 23/02/1989 relative au renouveau du
(19) WEBER (M.1, Opus citatum, p. 185.
gnants. L’examen des forces et des faiblesses de la
discipline soignante peut sûrement aider à définir les
rôles et fonctions des infirmières, pour tout dire, à cer-
ner leui identité. Mais cette identité, toujours mal
connue est peut-être mise en doute par les infirmières
elles-mêmes. Les soins manquent-ils de cette base
théorique qui les rendrait scientifiquement valables,
qui leur permettrait d’être reconnus, au même titre
que d’autres sciences !
Nous l’avons décrite ainsi : la science est avant tout
une aventure et toute aventure sous-entend un esprit
de recherche, mais sous-entend aussi et surtout la pra-
tique de la recherche. La R.S.I. se développe depuis
quelques années. Cependant, des soignants restent
sceptiques ou ignorants de sa spécificité par rapport à
la recherche médicale. Prenons garde à la réaction in-
verse : pour d’autres, la tentation première consiste
souvent à tout appeler recherche, même une simple
analyk de problème. La recherche scientifique, et
c’est d’elle dont nous parlons, va plus loin : elle
comprend tous les travaux et activités intellectuelles
qui terident à acquérir des connaissances nouvelles, à
repousser les limites du savoir, à prendre conscience
de réalités ignorées. Un deuxième axe, toujours en
lien avec la pratique, vise à apporter des solutions à
des problèmes concrets. Mais toujours recherche et
pratique s’influencent et se complètent.
La recherche, qui peut et doit conduire à la décou-
verte, repose sur un certain nombre de postulats :
- D’abord, le processus de recherche se reproduit
volontairement : c’est la méthodologie ; elle se com-
pose :
d’une phase logique avec :
- un recueil de données,
- un diagnostic,
- une hypothèse ;
d’une phase intuitive avec :
- prise de distance,
- et de maturation ;
enfin, d’une phase critique avec :
- l’action, c’est-à-dire l’enquête,
- l’évaluation ou vérification de l’hypothèse,
la mise au point.
- Ensuite, quelle que soit la science pour laquelle
Service Pu- s’exerce la démarche de recherche, le processus est le
même.
- On sait aussi qu’il faut, pour cela, libérer l’in-
conscient de ses inhibitions : les tabous, préjugés, ha-
bitudes, idées toutes faites, etc., c’est-à-dire oser.
- La découverte suppose donc un climat de « pas-
sion )), en tout cas, de plaisir professionnel accompa-
gné d’un peu de « naïveté )).
- La découverte ne se fait donc pas grâce aux ex-
perts, mais plutôt grâce aux chercheurs, car en
recherche, il faut faire appel moins à l’expérience
qu’à l’imagination.
- A ce titre, seul un groupe pluridisciplinaire peut
former une unité opérationnelle de recherche, ce qui,
d’ailleurs, abolit l’intérêt de l’expertise. Des logiques
différentes seules permettent l’affrontement (au sens
pédagogique du terme) donc le dialogue.
Toutes ces caractéristiques font déjà apparaître claire-
ment l’importance de disposer, dans le cadre d’une
discipline qui se veut scientifique, d’une équipe de
chercheurs mais aussi d’apprendre à chacun la remise
en cause permanente des solutions déjà trouvées.
Pour cela, deux approches sont envisageables. On
peut ainsi induire une généralisation, une loi (certes
temporaire, nous l’avons dit) à partir du vécu, de la
perception que l’on a des <c choses mêmes ». C’est
l’approche inductive. Mais de grands principes géné-
raux peuvent aussi éclairer des situations particulières
à travers la démarche déductive.,Dans l’un et l’autre
cas, « tout l’univers de la science est construit sur le
monde vécu et, si nous voulons penser la science
elle-même avec rigueur, en apprécier exactement le
sens et la portée, il nous faut réveiller d’abord cette
expérience du monde dont elle est l’expression se-
conde » (20).
La R.S.I. : une définition
Ainsi, la recherche scientifique se justifie tout à fait
comme approche des soins infirmiers et dans son do-
maine essentiel, la pratique soignante. La recherche
n’est pas un sujet de discussion à la mode... Elle est
nécessaire pour adapter les soins, les faire évoluer, as-
surer leur qualité, en faire un service rendu par des
professionnels compétents qui osent remettre en ques-
tion leur exercice. II y a réellement place pour la
Recherche en Soins Infirmiers.
La R.S.I. doit donc se définir comme la recherche
scientifique appliquée aux soins, à leur pratique et
ayant sur elle une triple influence :
- elle aide à résoudre ses problèmes,
- elle permet d’avoir, sur elle, un autre point de
vue,
- elle développe, envers elle, un réel esprit critique
et donc l’aide à devenir un savoir, au sens large du
terme.
Une des fonctions du S.S.I.
Ces effets sont clairement recherchés et ces objectifs
affirmés au travers de la Loi du 3l‘juillet 1991 qui dé-
finit les missions des établissements de santé ainsi que
« les moyens adéquats pour dispenser des soins de
qualité ». L’obligation < d’analyser l’activité » et
« d’évaluer les pratiques professionnelles » y est
clairement exprimée ainsi que celle de « mettre en
oeuvre des systèmes d’information >>, toutes ces exi-
gences « concourant à une prise en charge globale du
malade >b.
pour « prévoir et susciter les évolutions nécessaires de
l’offre de soins, en vue de satisfaire de manière opti-
male la demande santé », pour participer à toute
action de collaboration, pour s’impliquer dans I’admi-
nistration hospitalière, au travers notamment des di-
verses Commissions d’établissement et des conseils
de service, pour participer à l’élaboration de projets,
le s.s.I., comme les autres services hospitaliers, sera
consulté et devra avoir recours à « la recherche dans
le domaine des Soins Infirmiers et à l’évaluation de
ces Soins » (21).
La fonction de recherche du S.S.I. est là clairement
exprimée dans la Loi, aux côtés de celle de formation
et de gestion de l’information, afin, non seulement, de
garantir la meilleure qualité possible de ses presta-
tions, mais aussi, de bénéficier du « droit à I’expres-
sion directe et collective » sur le contenu, les condi-
tions d’exercice et l’organisation » de son travail.
La R.S.I. est donc une conséquence logique de l’im-
portance grandissante des fonctions autonomes infir-
mières. Elle doit aborder l’ensemble des situations de
santé ainsi que l’exercice des soins et sa promotion
dans tous les domaines de leur compétence, de la ré-
habilitation à la prévention. La R.S.I. aborde donc
l’analyse des besoins et demandes des patients, de la
qualité du service rendu, de son coût, de la dotation
des services en personnel, des conditions de travail,
de la pédagogie sanitaire, etc. Elle est aussi spécifique
que l’est la science infirmière, « amalgame unique
d’autres sciences » (22). Si les soignants l’ignorent,
des soins peuvent être donnés et même être « consi-
dérés comme efficaces », mais ce n’est que grâce à
elle, que le S.S.I. affirmera la haute qualité de sa prati-
que.
La R.S.I. : un état d’esprit
En effet, la recherche scientifique est avant tout un
état d’esprit issu du questionnement, de l’intuition,
mais aussi de la rigueur qui permet la construction ex-
périmentale. Sans elle, les soignants ne peuvent avoir
qu’une perception de la réalité des soins et que I’illu-
sion d’un savoir infirmier. Et s’il est vrai <q de dire qu’il
n’y a pas de science qui ne s’enracine dans le ter-
rain » il ne peut y avoir de pratique scientifique sans
recherche d’où émanent lois et théories » (23).
La R.S.I. : un mode d’action
Elle n’est cependant pas qu’une démarche de pensée :
elle est aussi un mode d’action au quotidien, qui ap-
profondit, vérifie et restructure une pratique soi-
gnante, souvent livrée à des conditions de travail diffi-
ciles. Peut-être d’ailleurs est-ce à travers la recherche
que les infirmières développeront leur pouvoir sur
leur propre exercice professionnel et pourront en pro-
mouvoir la qualité. « Le savoir infirmier existe : il est
étendu, performant, mais il manque de certification
scientifique » (24).
La RAI. : un outil de soins
« Un corps professionnel est responsable de son cor-
pus de connaissance, de sa dynamique et de sa pro-
gression. » La recherche est un des outils nécessaires
à la professionnalisation. Pour acquérir l’esprit de li-
bre entreprise, les infirmières ont besoin de s’appro-
prier des outils et, qui plus est, d’outils de qualité. Les
outils du S.S.I. sont le prolongement de la pensée et
de la pratique soignante. Ce sont des moyens d’action ;
sans eux, le Service Infirmier ne peut exister et la
R.S.I. est l’un d’entr’eux.
(22) SCOTT-WRIGHT VA), « La Recherche, base de l’exercice de
la profession d’infirmière » in Krankenpflege, mai 1975, p. 167.
( 2 3 ) FORMARIER (M.1 et POIRIER-COUTANSAIS (C.), Initiation d
/a R-W., P a r i s , Lamarre-Painat, 1988, p. 2 1 .
( 2 4 ) FORMARIER (M.1 et POIRIER-COUTANSAIS (C.), Opus cita-
tum, p, 2 1 .
La R.S.I.~ : ses enjeux
Posséder cet outil fondamental qu’est la recherche
peut permettre aux soins de gagner les enjeux de leur
scientificité et de se structurer en un service auto-
nome qui puisse :
- poser un regard nouveau sur la santé,
répondre de manière plus adaptée, plus personna-
yr,
rsee et plus qualifiée aux demandes et besoins de la
clientèle,
- aider à développer l’autonomie et le bien-être des
patients,
- ouvrir des voies nouvelles dans les soins,
- créer de nouveaux outils pour soigner,
- développer la motivation et la formation des soi-
gnants.
En résumé, se positionner comme partenaire efficace
et responsable au coeur des établissements de santé.
Tout ceci en affirmant son professionnalisme au tra-
vers d’un savoir unifié, d’écrits argumentés, d’actions
concertées, de créations, c’est-à-dire au travers d’une
politique efficace, vécue en une démarche participa-
tive.
Méthodologie de la Recherche
Pour pouvoir s’engager dans cette démarche de quali-
té, mais aussi pour s’en donner les moyens humains
et financiers, les soignants ont besoin de la recherche
et la recherche a besoin d’être pratiquée avec métho-
dologie (nous l’avons vue), c’est-à-dire avec < un
corps de méthodes, de procédures, de concepts opé-
ratoires, de règles, de postulats employés par une
science, un art ou une discipline » (25).
A ce titre, le premier outil méthodologique est celui
qui donne un sens à la recherche, c’est-à-dire le cadre
conceptuel. Après avoir identifié un problème de
soin, les infirmières pourront, grâce à lui, enclencher
un processus de recherche ; ce cadre l’éclairera grâce
aux références documentaires qu’il procure.
Il clarifie aussi la problématique.
II permet de formuler des hypothèses, réponses antici-
pées à la question.
Mais il faut encore construire un plan de recherche.
CL51 ENCYCLOPEDIA UNIVERSALIS, Volume 6 , e M é t h o d o l o g i e u,
Edition 1980, p. 370.
Recueillir les informations.
Les exploiter, les traiter.
Evaluer les résultats et valider ou infirmer les hypo-
thèses.
Bien sûr, cette méthodologie nécessite, pour être ap-
pliquée, des outils d’enquête fiables et valides, désor-
mais acquis dans les écoles en soins : les sondages,
les questionnaires, les entretiens, l’observation, tous
associés à des outils d’analyse bien connus eux-aussi
et parfois empruntés à d’autres sciences : l’analyse de
contenu, les échelles d’attitude, les statistiques, les
grilles de dépendance, etc.
Tous ces outils permettent aux soignants d’aborder
plusieurs types de recherche :
- les recherches descriptives, simples mais qui met-
tent en évidence des relations de causalité, et qui
vont plus loin que l’enquête ou la description. Elles
sont les plus utilisées dans les soins infirmiers. La
recherche descriptive peut aussi aborder les compa-
raisons qualitative ou quantitative, dans l’espace ou le
temps et permet aisément une analyse sociologique
des soins. La recherche historique procède de la
même démarche mais ici, le lien causal est souligné
par la notion de continuité. La recherche génétique
est toujours descriptive, mais centrée sur la genèse
des événements, tandis que la dialectique révèle les
contradictions des systèmes, etc. ;
- /a recherche expérimentale ou quasi-expérimen-
tale. Peu pratiquée, elle est plus difficile à aborder, re-
pose sur le jeu de variables de recherche et repose
aussi sur un strict respect des règles éthiques ;
- /a recherche action : l’action est ici le support
même de la recherche. Son but premier est de faire
évoluer et d’améliorer la qualité de la pratique soi-
gnante. « La recherche de la maîtrise des savoir-faire,
l’optimisation des moyens, l’appréhension des situa-
tions de changement sont exploitables en recherche-
action » (26).
« Tout ne peut être fait en même temps, sans examen
et étude préalables, éventuellement Sand expérimenta-
tion et, naturellement, sans concertation... » (27).
La R.S.I. est un des outils privilégié de I’lnfirmier(e)
Général(e) et lui permet, en découvrant, analysant,
validant l’information, de mieux cerner la Direction
(26) FORMARIER CM.1 et POIRIER-COUTANSAIS (C.), Opus cita-
tum, p. 34.
Recherche en soins infirmiers Ni 33 -Juin 1993
du S.S.I. et d’exercer ses rôles scientifique et politi-
que, tout en visant l’excellence, l’innovation et le par-
tenariat. Annie ALTSCHUL, ancienne Doyenne de la
Faculté de Soins Infirmiers de l’université d’Edim-
bourg va plus loin et affirme :
<t II ne devrait pas y avoir d’infirmière-chercheur qui
n’a pas de pratique ni d’infirmière-praticienne ne fai-
sant pas de recherche ; tout enseignant en Soins Infir-
miers et tout administrateur en Soins Infirmiers devrait
disposer de temps pour faire de la recherche afin
d’appuyer son enseignement ou ses décisions admi-
nistratives sur des résultats de recherche... »
DJS DIFFICULTÉS A CONCILIER
LES ROLES SCIENTIFIQUE,ET,POLITIQUE
DE L’INFIRMIER(E) GENERAL(E)
« Ayez le culte de /‘esprit critique »
PASTEUR
Afin de vérifier l’hypothèse de l’intérêt que peut avoir
la R.S.I. dans l’exercice des missions scientifique et
politique d’un Directeur du Service de Soins Infir-
miers, les méthodes classiques de recherche convien-
nent mal et se révèlent peu pratiques dans le contexte
actuel de la gestion des soins. En effet, peu d’hôpitaux
français (pour ne pas dire aucun) utilisent systémati-
quement cet axe de développement du service soi-
gnant. Les dysfonctionnements observés dans I’admi-
nistration des soins ne sont donc pas uniquement
révélateurs de l’existence d’un esprit et d’une struc-
turc de recherche au sein du service infirmier. Les
problèmes peuvent avoir d’autres causes, souvent dé-
crites ou restant à découvrir et à étudier. Cependant,
l’absence de la R.S.I., pensée comme un des outils du
Service de Soins, peut avoir des impacts non négli-
geables et nous avons donc, pour le démontrer, choisi
d’utiliser une approche philosophique de recherche,
l’approche phénoménologique et qualitative.
Celle-ci a pour but de faire émerger de nouveaux axes
de réflexion afin de mieux comprendre certains phé-
nomènes qui peuvent faire progresser la pratique soi-
gnante. Comme l’a décrite MERLEAU-PONTY (28),
cette approche s’appuie sur la compréhension globale
d’un phénomène et sur l’ébauche de nouveaux sa-
voirs que l’on peut en tirer. Son but : comprendre les
(28) MERLEAU-PONTY CM.), Opus citatum, p. 9.
expériences en retournant aux faits mêmes. Certes, il
s’agit moins, en un premier temps, d’expliquer que de
décrire le réel mais, dans ce sens, l’approche phéno-
ménologique, basée sur une philosophie de I’expé-
rience vécue, peut permettre la découverte dti «.sens
des choses » grâce à la confrontation d’expérience et
au recoupement de données observables : la phéno-
ménologie est aussi une approche scientifique qui
vise, elle, à faire émerger le réel au-delà de I’appa-
rente du vécu.
Reste le choix de la méthode de recherche. II paraît
logique de le dire, mais encore faut-il le souligner :
une approche phénoménologique nécessite d’être as-
sociée, en recherche, à la méthode descriptive, qui,
elle, sert de fondement à toute science, grâce aux do-
maines de la déduction et des relations causales.
Cette méthode est fondamentale dans les soins
comme dans toute science sociale. Mais décrire ne
consiste pas à établir une simple suite d’observations
sans lien ou signification. MERLEAU-PONTY le sou-
ligne encore : « la science n’a pas et n’aura jamais le
même sens d’être que le monde perçu pour la simple
raison qu’elle en est une détermination ou une expli-
cation... (29). En conclusion, et pour schématiser, on
peut résumer la méthode descriptive en trois grands
points :
- décrire, c’est-à-dire se familiariser avec un phéno-
mène ou une situation, puis les imager ou les caracté-
riser ;
- les typer, c’est-à-dire déterminer entr’eux toutes
les relations existantes ;
- enfin, vérifier la présence de causes explicatives. II
en va également ainsi de toute réflexion qui d’abord
aide à percevoir, puis à comprendre, enfin à expli-
quer.
Bien sûr, l’outil privilégié de la recherche descriptive
reste /'observation, associée à l’analyse explicative.
Nous avons donc’observé, dans le cadre d’hôpitaux
fréquentés lors de stages ou pendant notre carrière,
les fonctionnements de leur Service de Soins Infir-
miers. L’exercice des missions scientifique et politique
de leurs directeurs sera analysé à la lumière de la
pratique ou de l’absence de pratique de la R.S.I.
Et ceci grâce à une grille de lecture déjà validée
puisqu’il s’agit de la description des « normes de qua-
lité pour la pratique des soins infirmiers » qui fait
l’objet du Cuide du Service Infirmier no 12 paru au
(29) MERLEAU-PONTY (Ml, Opus citatum, p. 9.
B.O. n0 91-10 Bis. Nous synthétiserons simplement
les trois axes décrits en deux approches :
- ceIl& de la gestion des soins infirmiers,
- et celle de leur administration,
en y incluant la politique de formation et d’évaluation
qui fait, dans ce guide, l’objet d’un paragraphe spéci-
fique.
Au hasard de nos observations, nous prendrons donc
l’exemple de trois centres hospitaliers généraux du
Nord et du Sud-Ouest de la France. Leur histoire est
ancienne et ils présentent les caractéristiques sui-
vantes :
- Ce sont des établissem&ts de plus de mille lits
dont au moins cinq cents lits actifs.
- Ils ont taille humaine.
- Ils sont proches du C.H.U. dont ils ne subissent
cependant pas la concurrence.
- On observe, à leur tête, une Direction Générale
très présente, mais qui n’a pas encore validé une poli-
tique et un projet d’établissement.
- On note une reconnaissance certaine du corps
médical.
- Les établissements disposent d’un Service de Soins
Infirmiers, qui, sous l’impulsion d’un(e) seul(e) Infir-
mier(e) Général(e), cherche à se structurer mais à qui
s’oppose encore un cloisonnement certain entre les
unités de soins.
- Ces services ont à leur disposition peu d’outils de
gestion et d’administration, rarement évalués. La R.S.I.
n’y est pas pratiquée et peu ou mal connue des soi-
gnants.
- On note la présence d’un encadrement essentiel-
lement hiérarchique, aux fonctions imprécises, floues
et parfois mal comprises des intéressées eux-mêmes.
- On observe enfin des difficultés de recrutement de
personnel soignant qualifié qui touche de plein fouet
le corps infirmier, malgré la présence d’écoles profes-
sionnelles au sein de ces centres hospitaliers.
Ii!] Absence de recherche et gestion du S.M.
Le cadre des valeurs annoncées
On n’observe, dans aucun de ces établissements, la
connaissance par les soignants d’une politique du
S.S.I. concertée, écrite, diffusée. Les Infirmiers(ères)
Généraux(ales) ne disposent pas ici de la recherche,
anthropologique et sociologique notamment, qui leur
permettrait de connaître la population qui fréquente
ces hôpitaux, leurs habitudes, leur culture et leurs be-
soins de santé. Sans ces données, il leur est donc diffi-
cile de conduire le S.S.I. vers une réflexion sur les
soins pratiqués dans les unités, leurs spécificités, les
concepts qui les sous-tendent et qui pourraient :
- les éclairer,
- les valider,
- les orienter,
- permettre leur évaluation.
Ainsi, la politique du S.S.I., couramment entendue
dans les unités, se traduit souvent par :
- « II faut faire comme les autres... »
- « II faut de la polyvalente... »
- « II faut agir suivant le chef de service... » (30)
Sans références qui s’ancreraient dans une recherche
des besoins de la clientèle, il est donc difficile aux Di-
recteurs de ces S.S.I. d’affirmer le besoin d’un niveau
de qualité référent et, par là-même, de développer,
définir, exiger des normes qualitatives ou quantita-
tives de soins. Comment, dans ce cas, peuvent-ils bâ-
tir, avec et pour le S.S.I., un projet de soins !
Comment faire participer le S.S.I. au projet d’établis-
gement ? Comment, sans norme, évaluer la qualité
des soins, les argumenter, faire valoir un savoir infir-
mier ?
Le projet du S.S.I.
Aucun de ces établissements ne dispose d’un projet
de service ou d’un projet du S.S.I. qui puisse souder
un groupe professionnel ou structurer une organisa-
tion.
Recherche en soins infirmiers N’33 -Juin 1993
En l’absence de recherche sur l’évaluation des soins,
sur les besoins de la clientèle, sur les nouvelles tech-
niques, sur l’évolution des mentalités, en l’absence
d’évaluation de la qualité des soins et même de calcul
des charges de travail, comment envisager des ré-
ponses adaptées à des demandes non formulées ?
Comment envisager des perspectives pour le S.S.I. !
Comment organiser les moyens nécessaires pour régir
les actions futures ?
Dans ce cadre, les normes de qualité sont mal étu-
diées, rarement divulguées, peu utilisées et la seule
référence commune se révèle être les textes juridi-
ques. Dans ces conditions, les évaluations qualitatives
des soins sont rares et aucun projet ne voit jour dans
un but de réajustement.
La Recherche et les outils du S.S.I.
On observe, dans ces trois institutions, que classique-
ment, des outils de soins ont été perpétués (cahiers de
transmissions, par poste), ou imposés (par mimé-
tisme), mais peu interrogés, rarement évalués et ex-
ceptionnkllement validés par les soignants :
- Ainsi, certains soignants pratiquent la « démarche
de soins »... sans réel recueil de données de santé.
« Cette démarche scientifique 3 Ah ! oui, ce qu’elles
apprennent à l’école ? ! »...
- Ainsi, le diagnostic infirmier est inconnu des ser-
vices et ne permet pas de bâtir des,, projets de soins in-
dividualisés ou collectifs pour les patients.
Sans diagnostic infirmier validé, il est difficile égale-
ment pour le Directeur du S.S.I. d’envisager la partici-
pation des soins au P.M.U. et de faire reconnaître le
coût des prestations soignantes...
- Ainsi, aucune analyse de contenu n’a permis de
valider les dossiers de soins utilisés, de connaître leur
réelle utilité, de vérifier leur intérêt dans le cadre
d’une approche globale des soins : « Normalement, si
les infirmières sont intelligentes, avec des cahiers, ça
suffit. Les malades restent peu maintenant ; le dossier,
ça ne vaut, ni le coup, ni la dépense. »
- Dans ces conditions, l’évaluation des prestations
est difficile et l’argumentation de l’organisation des
soins parfois impossible. Sans recherche évaluative,
sans étude ergonomique ou des conditions de travail,
un(e) Infirmier(e) Général(e) peut rarement exiger une
lutte efficace contre les soins « oubliés », insuffisants
ou contre la confusion et la dispersion des tâches.
- De même, il lui est difficile de faire participer le
S.S.I. pour régler les problèmes des attentes, de l’accueil,
des heures supplémentaires, etc.
- Pour ce qui est de la méthodologie des soins, au-
cune recherche-action, aucune évaluation, aucun test
n’a pu permettre l’élaboration de protocoles visant, non
seulement une meilleure qualité des soins, mais aussi
leur cohérence ainsi qu’une harmonisation des outils.
- Enfin, à titre de dernier exemple, l’absence de
recherche descriptive et comparative, permet mal une
participation active du S.S.I. et de son Directeur au
choix des matériels, à leur renouvellement, à leur ges-
tion : « Moi, il y a du matériel stocké dans mon bu-
reau, je le distribue... B.
On peut d’ailleurs observer le même phénomène
pour ce qui est de l’administration des pools des prêt
de matériel, des dotations en linge, de l’évacuation
des déchets.
On remarque donc, dans ces trois S.S.I. concer-
nés, un manque certain d’outils. Sans eux, I’lnfir-
m&(e) Général(e) ne peut exercer pleinement
son rôle de gestionnaire de soins, son rôle scienti-
fique. Sans la R.S.I. qui apporterait les informa-
tions validées nécessaires à sa fonction, il lui est
difficile de gérer efficacement, économiquement,
la production de soins, telle que décrite dans le
Guide du Service Infirmier, relatif au fonctionne-
ment du S.S.I. (31).

NOMBRE D; PERSONNES
SOIGNÉES

ACTES MÉDICAUX

PERSONNELS SOINS INFIRMIERS

ETIOU PARA-MÉDICAUX
+

MATIÈRES CONSOMMABLES
+
4 MOYENS
i LES USAGERS
~
ACTES MÉDICO-TECHNIQUES RATIOS
+
+
ÉQUIPEMENTS DE LA PERSONNE
ACCUEIL ACTIVITÉ HOTELIÈRE A LA SORTIE
I
ÉTUDE DE L’ËTAT +
DE SANTÉ
ACTIVITÉ ADMINISTRATIVE

INCIDENCE
INDI”IDUELLE
SOCIALE
ÉCONOMIQUE

Efficience technique Elficience

\ h s soignante et m6dicale >
\
\
‘. 1
3
I /
/
INDICATEURS DE QUALITÉ ’

Gestion de la production des soins.

Recherche en soins infirmiers N’ 33 -Juin 1993

 La complexité actuelle des situations de soins ne per-
met plus l’utilisation d’outils empiriques. C’est le sa-
voir infirmier tout entier qui doit être mobilisé, testé,
validé pour créer les outils de son service : la fabrica-
tion d’outils scientifiques demande toujours un im-
mense et intense échange d’informations et d’explica-
tions. Le permettre est un des rôles de la Direction
d’un service et c’est aussi le domaine privilégié de la
recherche.
Eii Absence de recherche et rôle politique
iii; de IfInfirmier Général(e)
Nous abordons ici l’administration du S.S.I. :
comment est-elle envisagée dans les trois hôpitaux
que nous suivons ! Nous avons défini ce rôle comme
celui qui conduit au partenariat, qui responsabilise,
qui se révèle être l’art de faire des choix.
- D’abord, nous remarquons qu’aucune recherche
ne permet d’étudier, d’affirmer, d’utiliser un cadre
éthique officiel ou des règles déontologiques qui puis-
sent responsabiliser tous les soignants et affirmer la
valeur d’un service rendu.
- L’esprit d’appartenance au S.S.I., dans ces condi-
tions, existe peu et pour beaucoup,
« le service de Soins Infirmiers, c’est I’LC. » et < Mé-
fiance, il appartient à I’Administration ».
II est évident, dans ces conditions, que l’élaboration
d’un projet de soins est difficile et lente à émerger et
que, sans lui, la crédibilité du service de soins, au tra-
vers de son Directeur, est souvent soumise à caution
dans les instances participatives auxquelles assiste
l’Infirmierte) Général(e) (deux établissements sur
trois). Comment sera-t-elle reconnue au travers de la
future Commission du S.S.I. ?
- La R.S.I. fait aussi défaut dans le domaine de la
gestion des ressources humaines. Aucun de ces trois
établissements n’utilise la recherche pour pouvoir
aborder la Gestion Prévisionnelle et Préventive des
Emplois et des Carrières (pas de recherche systémati-
sée sur :
l’évolution des prestations,
les besoins futurs en personnel,
les remplacements à prévoir,
les adéquations qualificationlfonction ou qualifica-
tionfpostes).
Recherche en soins infirmiers N’ 33 -Juin 1993
Ceci amène, dans deux cas sur trois, le Directeur du
S.S.I. à répondre aux besoins de personnels, au fur et
à mesure des demandes, quand cela est possible et,
sans profil de poste ou de fonction, à placer les soi-
gnants là où le manque ((( si elle convient, je la
garde... ») s’en fait trop sentir, sans recherche d’adé-
quation entre leurs qualités personnelles et les at-
tentes des unités.
L’accueil n’est alors pas toujours adéquat, certains
conflits éclatent, et l’épuisement professionnel, dans
ces établissements, est important autant que I’ahsen-
téisme, bien qu’aucune recherche n’ait permis de
l’évaluer quantitativement ou qualitativement ou
même d’établir des relations de cause à effet avec une
gestion insatisfaisante des effectifs, l’absence d’outils
professionnels performants, des charges de travail im-
portantes (encore que mal connues), un entretien ré-
gulier du savoir, etc.
- Dans le cadre de son rôle politique, la délégation
est un outil fondamental pour le Directeur du S.S.I.
Les Surveillantes-Chefs sont dans les trois hôpitaux
concernés, nombreuses, et devraient assurer, par dé-
légation, certaines activités d’administration de I’lnfir-
mie@) Général(e). Malheureusement, seules 30 %
d’entr’elles ont suivi une formation Cadre. Des Mé-
thodes de recherche auraient peut-être pu préciser les
axes de leurs fonctions en relation avec les exigences
institutionnelles, les demandes des soignants, les exi-
gences des clients. Sans pouvoir les cerner, sans les
connaître, la majorité des Cadres Supérieurs de Santé
envisagent leur rôle ainsi : « je contrôle tout, tou-
jours > et on entend parfois : « je veux garder mon cô-
té I.D.E. ; je ne peux me passer des malades ». Qui
alors, peut, en position fonctionnelle, et nous n’en
avons rencontrées que 5 sur 47 postes de Surveil-
lantes-chefs, exercer des fonctions d’administration
des soins, basées sur des méthodes scientifiques, ai-
dées par la R.S.I. ! Qui sera garant de l’évaluation
qualitative, quantitative, économique des soins !
Absence de recherche et autonomie du S.S.I.
L’absence de R.S.I., comme outil d’administration des
soins, ne conduit pas I’lnfirmierk) Général(e) a être
reconnu(e) comme seul interlocuteur de la Direction
Générale dans le cadre de la fonction autonome soi-
gnante. Certes, dans les trois cas etudiés, sur I’organi-
gramme, sa position en tant que Directeur du S.S.I. le
situe aux côtés d’autres Directeurs fonctionnels. Mais,
sans recueil systématique d’informations pertinentes,
on note que I’lnfirmier(e) Général(e) :
n’est pas toujours consulté(e) sur les problèmes de
conditions de vie des équipes et des patients à~ I’hôpi-
ta1 ;
qu’il ne peut pas toujours intervenir comme média-
teur entre Médecins et Administration ;
qu’il ne participe pas systématiquement à la prise
de décision dans les instances où il siège.
Ainsi, sans l’aide de la R.S.I., il n’existe également au-
cun plan de formation continue qui définirait des be-
soins et des objectifs pédagogiques pour I’établisse-
ment et les demandes ne sont satisfaites par
I’Administration qu’au fur et à mesure de leur arrivée,
jusqu’à épuisement du budget.
- On ne note également aucun rapport d’activité fait
par le Directeur du S.S.I., faute de données recueil-
lies, analysées pour informer, rendre compte, évaluer,
souligner l’évolution, poser de nouveaux objectifs et
faire reconnaître le S.S.I.
- On note encore qu’il n’a pas toujours de pouvoir
de décision dans les domaines qui lui sont propres,
ceux de la fonction autonome infirmière. Ainsi, l’or-
ganisation des soins, les méthodes de travail, I’admi-
nistration des unités lui échappent parfois et dépen-
dent généralement du corps médical : « c’est eux qui
disent ce qu’ils veulent de nous ». « Ils préparent leurs
gens et les imposent. »
- On remarque enfin qu’il n’a pas toujours la possi-
bilité d’entreprendre les études nécessaires pour faire
évoluer les soins et la profession, pour argumenter
l’obtention de moyens nécessaires, pour prendre les
initiatives concernant le S.S.I. : approche de soins
nouvelles, techniques différentes, structures spécifi-
ques, conditions de travail améliorées, etc.
L’absence de R.S.I. et la reconnaissance du S.S.I.
La difficile autonomie du S.S.I., que ne sert pas la
Recherche, entraîne rarement une reconnaissance
complète de ses prestations et de ses membres. Nous
l’avons vu, la méconnaissance des besoins des pa-
tients entraîne une définition floue du service rendu
et, par là, un accueil limité et des admissions parfois
mal gérées ainsi que l’impossibilité d’exercer pleine-
Recherche en soins infirmiers
ment les rôles de prévention ou d’éducation inclus
dans la mission de soins.
- Sans recherche, le Directeur du S.S.I. peut diffici-
lement évaluer la satisfaction de ses clients ou même
simplement analyser le contenu des appréciations que
laisse les patients. La difficulté d’évaluer ces presta-
tions, donc de les réajuster en corrigeant les erreurs,
ne fait pas, sur nos terrains d’étude, des soins, une
discipline scientifique, pleinement reconnue par ses
clients.
- De même, d’autres sciences, médicale, écono-
mique, sociologique, etc., d’autres services sanitaires
reconnaisent parfois mal le S.S.I. comme un parte-
naire performant. II suffit d’observer, dans ces établis-
sements, l’attitude des autres services hospitaliers à
leur égard : les services économiques, techniques, les
écoles, les C.H.R., les centres de soins hospitaliers,
etc. qui recherchent peu sa collaboration.
Recherche et Pédagogie
La R.S.I. permet enfin la collaboration et le partenariat
dans le domaine de l’enseignement. Sans avoir re-
cours à elle, les trois S.S.I. observés ont des difficultés,
nous l’avons vu, à prendre en charge la formation
continue, autre condition de scientificité, d’efficacité
et de reconnaissance des soins.
Mais sans recherche pédagogique, on observe aussi
des difficultés relationnelles avec les écoles hospita-
lières : ainsi, dans un établissement, aucune I.D.E.
n’est recrutée à l’école ; dans un autre, les travaux des
élèves sont vécus comme des agressions envers les
unités et, dans les trois, les relations entre Directeurs
du S.S.I. et de l’école réduites à la civilité la plus ré-
glementaire.
Sans échange de projets de service ou pédagogique,
sans interrogation commune sur la pratique des soins,
sans réel tutorat des élèves dans les services, sans
banque de données de soins constamment enrichie,
de bibliothéque, de fond documentaire, le S.S.I. re-
nonce à un élément moteur de son évolution, la pé-
dagogie. Sans R.S.I. dans le domaine de l’éducation
sanitaire, on peut entendre : « Ça ne manque pas, il y
a peu de demandes » ou « c’est une perte de temps
pour les patrons... 8.
Nous observons donc, dans le cadre de cette situation
de services infirmiers ne disposant pas de l’outil
qu’est la R.S.I. que l’information nécessaire fait défaut
Ni 33 luin 1993
et que cette absence gêne le plein exercice de la mis-
sion de I’lnfirmier(e) Général(e) :
- au niveau scientifique,
les connaissances, qui ne se stockent pas, vieillis-
sent et se perdent ;
les savoirs ne s’alimentent pas de nouvelles don-
nées vers la compétence et l’efficacité ;
l’enseignement évolue peu ;
rien n’entretient une vraie culture professionnelle
soignante ;
le sens critique est peu développé, ne s’appuie pas
sur des normes partagées, ne vise pas l’évaluation, ne
promeut pas le S.S.I. ;
- dans une visée politique,
le hasard est peu utilisé et, dans ce cas, il est diffi-
cile de développer des stratégies efficaces ;
car des qualités professionnelles restent enfouies : la
créativité, l’imagination, l’originalité ;
car on perpétue un cloisonnement certain des uni-
tés de soins ;
car les professionnels sont peu mobilisés et I’émer-
gence d’un véritable service fonctionnel des soins est
lente et devient aléatoire.
La R.S.I. semble donc bien être l’outil nécessaire au
SM. pour développer ses connaissances, pour mieux
comprendre et pour pouvoir agir. II permet, sans
doute, à I’lnfirmier(e) Général(e) de choisir, pour lui,
les directions à prendre et d’approfondir sa culture ;
d’inventer, de développer les innovations et la forma-
tion : toute recherche bien menée est formatrice ;
c’est une école d’intelligence et de caractère qui dé-
veloppe les compétences.
Les décisions stratégiques requièrent toujours des
diagnostics professionnels basés sur un recueil d’in-
formations fiables, analysées et critiquées. La R.S.I.
peut donc aider à déterminer :
- la pertinence
- le coût des actions,
- le niveau d’acceptabilité
- les ressources nécessaires à leur
mise en place,
- et la légalité de la situation
C’est ainsi que J.A. BURY situe sa place dans un algo-
rythme décisionnel de tout programme de soins (32).
(32) BURY U.-A.), Education pour /a Santé, De Baeck-Wesmael,
Bruxelles, 1988, p. 175.

Objectifs Action

Révélation
du
problème

Recherche Recherche

Dab. W. et Abenhaim, L.L. e Connaissance scientifique et action en sante publique : l’utilité d e l a

recherche dans l’élaboration d’un programme de santé a. Canadian Journal oiPublic Health, vo1
75, septembreloctobre, 1984, p. 392.

l’algorithme décisionnel d’un programme de santé

C’est cette olace aui oermettra au Dirkteur du
S.S.I. de faire des choix éclairés et de mobiliser les
ressources en vue de faire accomplir les obiectifs
fixés :
Niveau de développement (33)
Dans le même ordre d’idée, l’évaluation, comparai-
son d’informations et d’une norme d’acceptabilité
grâce à des critères adéquats, participe également au
rôle politique de I’lnfirmier(e) Général(e) car « il ne
peut y avoir ni autonomie sans responsabilité, ni
responsabilité sans évaluation, ni évaluation sans
conséquence » (34). L’évaluation est une recherche
d’efficacité et de qualité autant qu’une estimation
quantitative ; c’est une analyse permanente pour le
S.S.I. et sa Direction.
f diminution du poids hiérarchique car la recherche
Probkmes
Demandes
Besoins
de
SERVICE
à rendre POLITIQUE
du S.S.,.
,ressources ?,
Ces observations de terrain le montrent, le pouvoir ne
s’acquiert pas uniquement par l’application de tech-
niques. II dépend aussi d’attitudes psychologiques : la
(33) Ibid, p. 186.
WI Circulaire du 23 février 1989, relative au renouveau du Ser-
vice Public (1111, Michel ROCARD.
Recherche en soins infirmiers N’ 33 -juin 1993
communication, la capacité de choisir et d’intégrer
des réalités, attitudes fondamentales de la science et
de la, wcherche. Ces attitudes peuvent aider I’lnfir-
mier.(e) Général(e) à développer un rôle politique et à
prendre, sous la responsabilité du Directeur Général
et en collaboration avec les autres services concernés,
les décisions nécessaires à l’épanouissement du
S.S.I. :
- l’excellence du service rendu
résolution des problèmes quotidiens,
correction des manques et erreurs,
satisfaction des clients,
expression des patients sur leurs besoins de santé,
car « il convient d’associer les usagers à I’amé-
lioration des services publics » (35) ;
- /a motivation des soignants
acquisition d’un langage professionnel partagé au-
tour d’une pensée globale,
développement de leur autonomie au travers de
i’argum&ation
et de l’évaluation,
meilleure gestion du temps de travail et de son or-
ganisation,
amélioration des conditions de travail,
restauration de la communication et décloisonne-
ment,
raccourcit la ligne hiérarchique,
épanouissement des rôles préventif et pédagogique
des soignants,
adéquation et efficacité de la formation continue,
lutte contre l’épuisement professionnel ;
- le partenariat au coeur de /‘établissement
par l’application intelligente des textes juridiques,
notamment la Loi du 31/07/1991,
par plus de cohérence autour du projet d’établisse-
ment,
(35) Circulaire du 23/02/1~9, opus citatum, IV, 4.
 ,,.-----““““i;;;::::?iril”;::?iri?i;;;::::ZIZ:i:::irlL~r7S;::::ier-:::::r-::iir;~:r:o:rirr:::::j~Lrr~,
“:(-ii~ji:i~:;::::iIIi;r::ln:oLLe?,... __..,
STRATÉGIE SCIENTIFIQUE ET POLITIQUE DE L’INFIRMIÈRE GÉNÉRALE
par plus de participation à la vie de l’institution, no-
tamment dans les différentes instances légales et bien-
tôt au travers de la Commission du S.S.I.,
par un travail sanitaire en plus étroite collaboration
avec le corps médical.
La R.S.I. a sa place au coeur de la mission de I’lnfir-
mie+) Général(e). Elle lui permet de mieux faire :
- découvrir
- mettre en place les moyens de réaliser
- évaluer
une prestation de qualité maximale, les soins, par une
équipe pluridisciplinaire et compétente : le Service de
Soins Infirmiers.
la politique, comme la science, sont véhiculées par
des êtres humains qui ne doivent craindre, ni de se
tromper, ni d’oser. L’erreur est au coeur de l’esprit
scientifique. Pour pouvoir la corriger, il faut d’abord
accepter de la voir :
- sans peur,
- sans relâche,
- en référence à des valeurs partagées,
- confiant en sa correction,
- avec une méthodologie adaptée, celle de la
recherche scientifique.
La R.S.I., comme les recherches en sciences hu-
maines, constitue une réserve de compétence, de sa-
voirs qu’une entreprise, telle qu’un établissement de
santé, doit prendre au sérieux et s’approprier. Elle
peut alimenter la motivation et être un des facteurs
clefs de l’efficacité de l’épanouissement des individus
au travail, autant que de progrès sanitaires, sociologi-
ques, économiques, technologiques, etc.
C’est à tous ces niveaux qu’elle peut aider les soins à
se structurer, en un long mais irréversible processus,
en un service performant visant l’excellence et le par-
tenariat :
AUTONOMIE - OBLIGATIONS - RESPONSABILITE
\ i’
CO\MPÉTENCE -ÉVALUA;ION
.-‘-::;::i;*,
POUR UNE POLITIQUE SCIENTIFIQUE
DU SERVICE DE SOINS INFIRMIERS
« Quand l’éducation scientifique aura produit fous ses
effets, /a politique elle-même sera transformée. L’une,
comme /‘autre, deviendra, suivant un mot célèbre, ex-
périmentale. »
Marcelin BERTHELOT
Ce que visent les soins c’est avant tout la QUALITÉ de
la VIE. C’est là désormais une exigence sociale autant
qu’une nécessité institutionnelle. Et c’est dans cette
perspective que le progrès peut s’affirmer quand il
rapproche les individus et donne un sens à leurs ac-
tions.
Vouloir le progrès c’est à la fois le but de la science
qui développe l’esprit critique et celui de la politique
qui vise à faire les choix nécessaires. Mais, en amont
de ces volontés, il faut au Service de Soins Infirmiers
et à son Directeur, l’espoir qu’il existe des solutions.
C’est aux soignants de les découvrir pour rendre le
service qu’ils souhaitent offrir.
La Recherche en Soins Infirmiers est un peu la traduc-
tion de cette espérance, un des moyens d’unifier et de
développer le S.S.I. autour d’un projet d’excellence et
ce projet peut devenir « un puissant levier... » pour
diriger le S.S.I. « s’il est compris comme la recherche
permanente et généralisée... du sens de chaque acti-
vité » (36).
Le pouvoir qu’en tireront les soignants est acceptable
puisqu’il vise un réel progrès sanitaire et hospitalier.
Mais il est commandé par la faculté qu’aura le S.S.I. à
se remettre en cause et à se positionner comme un
partenaire performant. Réfléchir à cet avenir du S.S.I.
implique donc de penser la politique des soins qu’il
convient de promouvoir, ensemble.
Pour être capable d’exercer totalement ce rôle politi-
que, c’est-à-dire de développer le pouvoir de suggé-
rer, d’influencer et de conseiller du S.S.I., I’lnfir-
mier(e) Général(e) doit exiger des soignants une
pratique scientifique et donc de recherche à toutes les
étapes des soins. Le S.S.I. est un immense réseau d’in-
formations. Les rechercher et les valider, c’est mieux
approcher les réalités et donc pouvoir choisir. Mais le
risque est inhérent au choix ; pour s’adapter et bien
choisir, il faut « piloter n le S.S.I., c’est-à-dire recher-
cher quelque certitude et donc disposer de données
fiables. Développer l’esprit scientifique et la R.S.I.,
c’est se permettre de meilleurs choix.
Mais le pouvoir au Directeur du S.S.I. prend aussi sa
source dans l’organisation des soins. La compétence
donne, bien sûr, du pouvoir, mais le pouvoir, c’est
aussi donner la compétence et oser les changements
nécessaires. La question n’est donc plus de savoir si la
R.S.I. est nécessaire, mais de savoir comment :
- la faire connaître,
- l’implanter,
- l’utiliser,
pour le bénéfice de tout le S.S.I. et pour faciliter
l’exercice de la mission de son Directeur.
Pour cela, le S.S.I. dispose de quelques points forts :
- D’abord, la R.S.I. bénéficie d’une reconnaissance
juridique, affirmée dans le Décret du 17 juillet 1984
comme dans la Loi du 31 juillet 1991 ;
- Enfin, si toute infirmière doit avoir l’esprit de
recherche, toutes ne doivent pas devenir chercheur.
Le tableau ci-dessous (37), situant la participation
des professionnels à la recherche, le précise claire-
ment.
Pour tenter de pallier les difficultés que nous avons
observées, exercer plus facilement sa mission et
concilier ses fonctions, I’lnfirmier(e) Général(e) peut
développer une stratégie (38) de soins plus scientifi-
ques et l’aborder simultanément par différents
axes :
- entreprendre un effort de recherche pour baser
cette stratégie sur la prospective et la planification ;
- viser la flexibilité de l’ouverture du S.S.I. ;
- rechercher un équilibre dynamique entre les soi-
gnants, les moyens du S.S.I. et la formation ;
- viser une réelle éducation sanitaire pour le SU.
Choisir de faire des soins une science, pour
mieux agir en leur nom, c’est néanmoins éviter de
faire de la recherche pour faire de la recherche ;

- La formation des cadres soignants leur apporte la

méthodologie nécessaire à la pratique de la R.S.I. et
peut les convaincre de la développer ;

- La structuration d’un S.S.I. entraîne l’émergence (38) STRATÉGIE : processus de dkision par lequel une organisa-
d’un véritable savoir dans lequel peut s’enraciner la tion choisit les demandes qu’elle veut satisfaire et les affres de pro-
recherche. duction qu’elle veut mettre en ceuvre.

Participation des professionnelles à la recherche

- Problème - - Dkision de - - Clarification - - Bibliographie - - Choix- - Choix- - Vérification

- Questionnement faire une de la problématique - Cadre conceptuel de la méthode du terrain sur le terrain
- Idée recherche - Formulation des outils des populations - Utilisation
- D’en prévoir des hypothéses du temps des outils
les moyens

4 J L $ 1 J J

- Professionnelles - Demandeur - Chercheur - Chercheur - Chercheur - Chercheur - Observateur

Niveau 4 (professionnelle, Niveau 1-2 Niveau 1-2 Niveau 1 Niveau 1-2 - Enquêteur
association, - Demandeur (professionnelle
établissement, niveau 3)
HC.) - Personnes
observ&s

7 t t T t t î

Utilisation t Maîtrise c Interprétation c Analyse c Dépouillement t Recueil des

des résultats des r&ultats des résultats des résultats (aide données
(aide statistique) informatique)

Niveau 1 : chercheur, conseiller et superviseur Niveau 3 : infirmières paiiicipant aux enquêtes

Niveau 2 : professionnels entreprenant des rechercher Niveau 4 : ensemble des soignants

Recherche en soins infirmiers N’ 33 luin 1993

c’estplutôtenfaireunoutil incontournable.Pource-
la,ilfaut:
- avoir un but,
- le traduire en un projet,
- l’écrire et le diffuser.
Ce projet pourrait être ,< avoir une politique scientifi-
que pour le S.S./. » dans le but de valoriser son pré-
sent et d’envisager son avenir.
ii; Projet de S.S.I.
- D’abord, faire connaÎtre /es valeurs du S.S./. : les
discuter, les écrire, les diffuser.
- Puis, envisager une planificat?m :
Analyser les besoins du S.S.I. pour aborder plus
scientifiquement les soins :
- en personnel,
- en outils,
en connaissances,
en méthodologie, etc.
Cette analyse permet de développer concertation et
consensus, un processus d’aide à la décision qui ren-
dra cohérentes les stratégies et permettra de détermi-
ner quelques scénarii.
- Bâtir, avec les Cadres, le projet : qui polarisera les
efforts. II doit être ambitieux et vaste, élaboré collecti-
vement et partagé sur la base des valeurs annoncées :
la qualité scientifique des soins. Le S.S.I. réfléchit ici
au « comment » (moyens organisation) au service du
< pourquoi » (scientificité des soins).
- Déterminer, avec le S.S./., une stratégie : c’est-à-
dire, la décision, le choix, la priorité. II faut ici, bien
sûr, envisager des études de faisabilité, notamment
avec tous les services concernés et le corps médical.
- Bâtir des objectifs opérationnels : qui organiseront
les moyens d’agir. La conciliation est là plus que né-
cessaire. Un de ces objectifs est bien sûr la mise en
place, dans ces établissements, d’une cellule de
recherche. Cependant, pour que cet objectif trouve
un sens dans le projet, il doit être conduit simultané-
ment avec d’autres qui le complèteront et permettront
de « manager la recherche ».
i.ij ,T Vers un management de la recherche a
Cette gestion de la recherche, inséparable du projet
proposé, permettra sa mise en oeuvre et aussi de met-
tre à la disposition du S.S.I. et de l’hôpital les moyens
nécessaires. Cette gestion aborde trois grands axes :
- le savoir,
- le savoir-faire,
- le faire-savoir.
Le savoir
Les objectifs sont clairs : c’est éveiller l’intelligence
des soins, la capacité à les évaluer, à les apprécier, à
libérer la créativité, à encourager les intuitions. Pour
cela, les stratégies se multiplieront :
- motiver et mobiliser la hiérarchie, en général ; soi-
gnante, en particulier ;
- impliquer les soignants par des rencontres, des
exemples, l’implication dans des choix de recherches,
etc. ;
- les former par le biais de la formation continue ;
- travailler en collaboration avec les écoles (d’lnfir-
mières et de Cadres). Collaborer avec les Directrices à
l’élaboration d’un programme d’enseignement à la
R.S.I. ;
- obtenir que les mémoires des élèves soient des
mémoires de recherche (au moins de recherche des-
criptive) ;
- développer l’utilisation d’un ensemble d’outils de
soins dans la pratique quotidienne. Aider les soi-
gnants à les acquérir, du cadre de référence à I’éva-
luation argumentée. La démarche scientifique a plus
de valeur que le contenu d’un programme. Cette dé-
marche, c’est l’esprit critique, donc l’esprit de recher-
che ;
- développer, chaque jour, dans chaque unité de
soins, l’esprit de recherche en exigeant explications,
argumentation, évaluation, créativité ; en les laissant
s’exercer... ;
- travailler avec les écoles de Cadres et d’autres
lnfirmier(e)s Cénéraux(ales) à un rapprochement avec
l’Université. Les soins infirmiers ont besoin d’élaborer
de nouveaux repères capables d’alimenter les savoirs.
L’université peut entretenir l’esprit critique, faire dé-
couvrir des modes de pensée nouveaux, conduire les
soignants à une restructuration rationnelle de leur sa-
voir,... La formation universitaire, par sa spécificité,
peut garantir une conceptualisation des soins au tra-
vers de cultures générale et professionnelles larges ;
peut permettre l’utilisation d’outils variés et adaptés,
parfois empruntés à d’autres sciences ; peut anticiper
et prévoir l’évolution du S.S.I. ; peut coordonner les
professions para-médicales ; peut préparer la forma-
tion de l’encadrement supérieur et ouvrir, aux soi-
gnants, d’autres mondes professionnels.
Le savoir-faire et le faire-savoir
Ils consistent, eux, à donner au projet les moyens de
se concrétiser en :
étant formé, en tant qu’infirmier(e) Général(e) à la
&.l. ;
- choisissant des chercheurs formés, diplômés, créa-
tifs, « na’ifs », curieux, qui savent « poser des ques-
tions embarassantes et avoir un réel désir d’élargir ses
connaissances et de contribuer à faire progresser les
soins b> (39). En un mot, en osant parfois la marginali-
té,
- en ayant, pour cela, l’aval de la Direction et
l’accord des Commissions d’établissement ;
- en dotant la cellule de recherche d’un budget
qu’elle gèrera ;
- en disposant d’un ‘comité-pilote pour analyser les
thèmes et demandes de recherche, éviter de re-
commencer des recherches déjà faites, aider les uni-
tés à mettre en place la R.S.I., etc. ;
- en créant un Comité d’éthique pluridisciplinaire ;
- en gérant les résultats de recherche, en les vali-
dant, les diffusant ; en créant une banque de don-
nées ; en laissant un libre accès à l’information (grâce
à l’informatique notamment) ; en faisant mettre en
place les solutions découvertes ; en partageant le sa-
voir acquis à l’intérieur et à l’extérieur de I’établisse-
ment (revues, articles, journées de tyavail, bibliothè-
ques, échanges de professionnels) ;
- en confiant toutes ces réalisations à des Cadres en
position fonctionnelle ;
- en développant les postes d’infirmières expertes,
cliniciennes qui travailleront en étroite collaboration
avec la cellule de recherche et les unités de soins ;
(39) SCOTT-WRIGHT CM.), Opus citatum, p. 189.
Recherche en soins infirmiers N’ 33 -Juin 1993
- en utilisant les résultats pour enrichir la participa-
tion des soignants à la future Commission du S.S.I. ou
au projet d’établissement, mais aussi dans les ser-
vices, ceci en entretenant la motivation, la compré-
hension et la capacité à changer, etc.
L’évocation de ce qui pourrait être un projet de soins
plus scientifiques permet de voir comment I’informa-
tion pourrait mieux naître du S.S.I. et permettre à I’ln-
firmier(e) Général(e) de faire des choix adaptés en son
nom. Bien sûr, ce projet apporterait aux uns et aux
autres moins de certitudes ; il leur donnerait, par
contre, sûrement plus de conviction.
« Quand les changements s’accélèrent, rien n’est plus
suicidaire que les certitudes > (40). Dans les condi-
tions d’exercice infirmier, difficile en cette époque,
complexe, le Directeur du S.S.I. ne peut se dérober :
sa responsabilité est de fournir au personnel, aux ser-
vices collaborateurs et à l’administration, les informa-
tions nécessaires à l’exercice de leurs fonctions. La
R.S.I. ,I’aidera dans cette mission, mais la recherche
n’a de valeur que si elle enrichit une pratique et en-
tretient des liens de collaboration avec tous les ser-
vices sanitaires.
C’est à ce prix que la R.S.I. et le projet dans lequel
elle s’ancrera seront motivants et unificateurs et qu’ils
permettront la qualité, la responsabilité, l’autonomie
et la crédibilité du S.S.I.
CONCLUSION
« Where is the wisdom we bave lest in knowledge 3
Where is the knowledge we bave lest in informa-
tion ? »
T.S. ELIOTT
Collected poems 1909-l 962
La mission de diriger le Service de soins infirmiers est,
nous l’avons observé, complexe et duelle. Les rôles
scientifique et politique de I’lnfirmier(e) Général(e),
inhérents à cette mission, bien qu’antagonistes dans
leurs définitions et leurs objectifs, sont complémen-
taires et ne peuvent que difficilement s’exercer sans la
Recherche en Soins Infirmiers qui :
- les génère,
(40) SERIEYX U4.1, Opus citatum, p. 239..
- les dynamise,
- les argumente,
- les évalue,
- les rend crédibles,
- les fait vivre et reconnaître.
Ces rôles visent, ensemble, à développer le pouvoir
des soignants, c’est-à-dire leur capacité à atteindre un
niveau maximal de qualité dans le service qu’ils ren-
dent, en conciliant expertise et innovation. Et, pour
affronter l’incertitude et la complexité des soins, diri-
ger le Service Infirmier c’est, comme le dit François
CUIRAUD < faire passer un service de la logique de
l’obéissance à celle de la responsabilité ».
La question peut alors se poser de savoir s’il y a adé-
quation entre la définition du champ de compétence
des Soins Infirmiers, tel que défini dans le Décret du
17 juillet 1984 et la réalité de la pratique soignante.
On peut, certes, avancer le problème des effectifs, de
l’organisation, des conditions de travail mais on ne
peut nier le fait que notre pratique est rarement éva-
luée et donc peu réajustée. II faut donc à I’lnfirmier(e)
Général(e) faire développer le savoir infirmier, vouloir
le faire pratiquer plus scientifiquement et, grâce à la
R.S.I., aider le S.S.I. à prendre conscience des pou-
voirs à conquérir... d’abord sur lui-même pour pou-
voir SERVIR :
- le pouvoir d’exister,
- celui de prendre des initiatives,
- celui de se différencier,
- celui de participer et de décider,
- le pouvoir stratégique,
- le pouvoir de se former.
Tous ces pouvoirs, tout ce pouvoir que peut aider à
développer la R.S.I., entraîneront obligatoirement un
changement culturel important et difficile. Mais
« qu’est-ce qu’une culture ! Tout à la fois un art, une
philosophie, une mathématique, une manière de pen-
ser, toutes réalités jamais valables, jamais compréhen-
sibles en dehors de l’esprit qui les anime » (41). Celle-
ci, et il en va du rôle de I’lnfirmiene) Général(e) doit
être observée, analysée, soutenue, aidée, protégée car
elle affirme l’autonomie du S.S.I. et l’autonomie est
difficile et fait peur : elle ne s’acquiert jamais sans ris-
que. Pourtant, « ce qu’il nous faut le plus, dans cette
profession, c’est oser, espérer activement et risquer
car, enchaînée à ses certitudes, - notre profession -
est esclave et renonce à sa liberté (42) ». Gérer les ris-
ques c’est aussi le rôle du Directeur du S.S.I. et, là
encore, la recherche se révèle fondamentale : gérer
les risques c’est interroger la réalité, la questionner, la
démystifier, la confronter à la pensée. Cet abord
scientifique est certes déstabilisant mais pourtant,
seul, il peut renforcer et solidifier la pratique des soins
et donc les rendre plus sécurisants et plus représenta-
tifs. La recherche, alimentant les projets des S.S.I.,
apportera la pensée, le langage, la pratique, les condi-
tions de travail communs qui assureront la cohésion
de la profession qui ne peut trouver sa représentativité
qu’en sachant ce qu’elle veut, où elle va, pourquoi
elle veut le faire et à quel prix.
La recherche est, en résumé, un investissement pour
l’institution, ses clients et chacun des soignants. II y a
désormais obligation de recherche et la recherche fait
partie des soins infirmiers, Mais n’est-ce pas aussi
pour I’lnfirmier(e) Général(e) une question d’éthique
que de la faire pratiquer chaque jour et d’en gérer les
résultatî dans un but d’excellence et de partenariat 3
N’est-ce pas une obligation éthique, pour toute soi-
gnante qui se sent responsable de son avenir et de ce-
lui des soins ?
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