studiu clinic / clinical studY PICIORUL VARUS EQUIN SPASTIC tefan Lazea1, Corina Stnciulescu2, Andreea Goan2

ReZuMat n cadrul general al paraliziei cerebrale infantile, interesarea piciorului este obligatorie. Piciorul strmb rezultat crete i amplic difcultile bolnavului n static i mers, cu consecine dramatice, uneori irecuperabile n ceea ce privete integrarea psiho-social ulterioar. Lucrarea de fa i propune s atrag atenia tuturor specialitilor n domeniu, implicai n tratarea unor astfel de cazuri; neuropsihiatru, kinetoterapeut, chirurg pediatru, c n afara colaborrii i a muncii n echip, rezultatele terapeutice, privite n mod singular, sunt modeste. Au fost luate n calcul un numr de 57 de cazuri, aate n evidena CLINICII DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC DIN TIMIOARA n perioada 2000 -2010. S-au luat n considerare antecedentele heredo-colaterale i personale, factorii de mediu familiali, cu accent deosebit pe existena sau nu a unei cooperri interactive a specialitilor implicai, precum i o bun colaborare cu familia. Rezultatele acestui studiu ne ndreptesc s subliniem n mod deosebit gravitatea acestor diformiti n a cror rezolvare sunt implicate pe termen lung , echipe medicale multidisciplinare complexe. Cuvinte cheie: picior spatic, echip medical multidisciplinar, mediu familial. INTRODUCERE Scurt istoric al studiului mersului n decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de numeroi cercettori din cele mai diverse specialiti (9). Mersul omului are caracteristica generala a patrupedelor, care i mic membrele n cruce. Cnd merge omul i mica cele patru membre ca i calul, n cruce; pete nti cu dreptul i ntinde n acelai timp braul stng n fa i sau invers scria Leonardo daVinci (1). Filozoful i zicianul Descartes a studiat mersul lasnd unele scrieri n acest sens.
1 2

Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric, Timioara

Adres coresponden: tefan Lazea, str. Divizia 9 Cavalerie, nr. 23, Timioara
1 2

Universiy of Medicine and Pharmacy Victor Babe, Timioara Clinic of Child Surgery and Orthopaedics, Timioara

Correspondence address: tefan Lazea, Divizia 9 Cavalerie str., no. 23, Timioara

Lui Borelli (1682) i revine probabil meritul de a determinat poziia centrului de greutate (9). Demeny i Carlet (1891) au introdus n studiul mersului controlul presiunilor pe sol i cromatograa (9). Braune i Fischer (1885) analizeaz matematic mersul (9). Mersul bolnavilor cu diverse afeciuni a preocupat printre alii pe Gheoghe Marinescu (1910), Joel Harrley (1943), Grossiord (1956), Al. Rdulescu, Cl. Baciu, Ducroquet (1965). Tratamentul piciorului strmb asociat paraliziei cerebrale infantile, impune o asisten medical multudisciplinar, n echip, format din neurolog, kinetoterapeut, chirurg pediatru. n afara acestor colaborri rezultatele terapeutice sunt modeste (10). Leziunile centrale caracteristice acestor paralizii sunt de obicei mixte, predominnd e leziunile piramidale, cu spasticitate consecutiv, e leziunile extrapiramidale cu tulburri de coordonare i de tonus muscular. Deformarea piciorului survine n urma unui dezechilibru muscular prin contractura grupelor mai spastice i mai hipertone (4). 49

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 2

n evoluie atitudinea vicioas se exagereaz i devine ireductibil prin deformarea osoas secundar (legea Wolf-Delpech). Piciorul equin spastic este cel mai frecvent i se datoreaza hipertoniei tricepsului sural. Piciorul valg spastic se caracterizeaz prin hipertonia spastic a musculaturii pronatoare.

Alungirea tendonului ahilian n cazul piciorului equin spastic este o intervenie deosebit de util, atunci cnd indicaia operatorie este corect stabilit (6). Se practic:

Fig. 2. Incizie uor arcuat cu concavitate medial n lungul reliefului marginii laterale a tendonului ahilian

Fig. 1. Picior varus equin spastic

Deseori deformarea piciorului se regsete combinat n varus equin spastic. n inrmitate motorie de origine cerebral, cum se denete paralizia cerebral infantil, tratamentul de baz const n reeducarea psihomotorie precoce (2). Atunci cnd tulburrile neurologice i diformitile piciorului sunt avansate mersul devine dicil, uneori imposibil. Rezultatele terapeutice sunt satisfctoare la copii cu intelect i afectivitate pstrate, cooperarea copilului la tratament ind obligatorie i benec (3). Tratamentul ortopedic i chirurgical al diformitilor piciorului se recomand numai la cazurile care pot sa stea n picioare i au achizitionat mersul. Interventiile chirurgicale se practic numai n formele predominant piramidale, rareori n formele atetozice, n asociare cu celelalte mijloace trapeutice; tratament neurologic, kinetoterapie (3). Indicaiile teraputice depind de predominana leziunilor (7,8): n piciorul equin spastic se recomand, dup caz, alungirea moderat a tendonului ahilian (operatia Staryer- Vulpius) sau dubla atrodez tip Lambrinudi la copii mai mari n piciorul varus equin spastic la copii se practic teno-ligamento-capsuloplastie (tip Codivilla) iar dup 12 ani se execut dubla artrodez Ducroquet-Launay. 50

Fig. 3. Se disec i se orinteaz tendonul repernd traseul viitoarei tenotomii

A. n piciorul equin pur tenotomia ahilian se efectueaz n Z frontal. B. n picorul varus equin spastic, tenotomia se efctueaz n Z sagital.

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 2

DISCUII n lotul studiat un numar de 6 pacieni au prezentat contraindicaii operatorii absolute, acetia neputnd achiziiona mersul. Un numar de 8 pacieni au prezentat asociat un retard psihic n diferite grade, n astfel de cazuri cooperarea att pre- ct i postoperatorie a fost dicil, rezultatele terapeutice ind modeste. Menionm de asemenea c n lotul studiat, un numr de 7 pacieni operai nu s-au mai prezentat la controalele ulterioare, fapt datorat unei slabe cooperri din partea familiei pacientului. n astfel de cazuri prin lipsa colaborrilor ulterioare: neurolog, kinetoterapeut, chirurg, rezultatele terapeutice bune iniial se pot compromite. Evaluare a rezultatelor terapeutice s-a efectuat dupa anumite criterii: mobilitatea i stabilitatea mersului, ind clasicate astfel: mers dicil- necesit sprijin -10 cazuri mers uor dicil- nu necesit sprijin-5 cazuri mers aproape de normal- 30 cazuri CONCLUZII Rezultatele terapeutice n piciorul strmb n comorbiditate cu paralizia cerebral infantil sunt dependente de buna colaborare interdisciplinar: neurolog, kinetoterapeut, chirurg. Lipsa acestei colaborri compromite rezultatele achiziionate. De asemenea evoluia ulterioar este n strns interdependena de o bun cooperare medic-pacient i medic-familia pacientului.

Fig. 4. Se orienteaz piciorul n unghi drept pe gamba suturnd tendonul cu piciorul n uoar hipercorecie

Fig. 5. Imobilizarea ghipsat postoperatorie se va menine 30 zile

Postoperator dup suprimarea aparatului ghipsat se vor relua mcrile active progresive sub ndrumarea unui kinetoterapeut (9). Sprijinul pe membrul inferior operat, cu reluarea progresiv a mersului, va permis dup 45 de zile. n unele cazuri, cu spasticitate accentuat, postoperator se impune purtarea unor orteze de gamb. Att preoperator ct i postoperator, n toate cazurile se impune o atent colaborare cu medicul specialist neurologic, medicaia specic ind modulat n funcie de evoluia ulterioar (8). METODA Lotul studiat a inclus un numar de 57 de pacieni cu vrste cuprinse ntre 4-12 ani internai n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatrica Timisoara n intervalul 2000-2010, diagnosticai cu picior equin spastic asociai paraliziei cerebrale infantile. Postoperator aceti pacieni au fost reevaluai din punct de vedere chirurgical lund n considerare cele 2 criterii obligatorii ale mersului normal: stabilitatea i motilitatea.

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 2

51