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El concepto de determinantes de la salud y su estudio

Seminario N 2
Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado marcados por dos corrientes mundiales: La anglosajonaeuropea, y su contraparte en Amrica Latina la corriente de medicina social. El presente artculo pretende hacer una apro imaci!n a la noci!n de "eterminantes Sociales de Salud desde su e#oluci!n hist!rica, y comparar las apro imaciones te!ricas de las dos corrientes mundiales identi$icadas.

Sandra Agudelo - Ivn Romero Maestra en epidemiologa Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud P lica

'oncepto de determinantes de la salud y su estudio ANTECEDENTES dependiendo de las costumbres de cada comunidades, la integracin de los enfo'ues biom"dicos, con estrategias comunitarias tradicionales de medicina 'ue me5oraran las condiciones de &ida salud de estas poblaciones$ Los Aos 704 /un'ue en algunos pases los enfo'ues comunitarios mostraron mu buenos resultados, en las grandes potencias predominaba el enfo'ue clnico, donde se trataba la enfermedad a tra&"s de sus causas o causalidad, se fortaleca el modelo de factores de riesgo$ En esta "poca di&ersos autores6,4 empezaron a resaltar las limitaciones de esta perspecti&a causal, sustentando 'ue se basa en inter&enciones sanitarias orientadas al riesgo indi&idual de enfermar 'ue no e&al2a las condiciones de salud de los colecti&os$ Es as como en 7anad+, el ministro de salud Marc Lalonde6, propone entender la salud desde la perspecti&a de los campos de la salud, indicando como el estado de salud estaba condicionado por la biologa *umana, el ambiente, los estilos de &ida la organizacin de los ser&icios de salud$ 1alonde6, e)plica adem+s como los recursos 'ue los pases in&ierten en salud se concentran en los ser&icios m"dicos, en tanto, son los estilos de &ida, los 'ue m+s impacto tienen en la situacin de salud$ En /m"rica 1atina, por su parte, surge la comprensin de la salud desde un proceso 'ue trasciende la simple causalidad denominado determinacin social$ /utores, como 8rei*l-, 7astellanos6, entre otros, denominaron esta conceptualizacin como determinantes sociales de la salud, 'ue e)plicaba como el estado de salud no slo dependa de los ser&icios de salud ni de las caractersticas biolgicas *umanas, sino 'ue a su &ez estaba determinado por los modos, condiciones estilos de &ida 'ue las sociedades imponan a las poblaciones$ Este enfo'ue no fue adoptado por la OMS ni por

Los aos 50: En 1946 la Organizacin Mundial de la Salud OMS1, defini la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental social" !"nfasis agregado#$ %esde esta perspecti&a se empez a intentar integrar el enfo'ue biom"dico(tecnolgico predominante, con el conte)to social$ Si bien *an sido muc*os los esfuerzos por mantener esta mirada m+s general, en ocasiones esta integracin se *a deteriorado, a menudo por el conte)to econmico poltico dominante$ %esde los a,os -. por los pasillos de la OMS se *ablaba cada &ez m+s del impacto de lo social en la salud$ /un as, la crisis de algunos pases por la posguerra, la poltica de la guerra fra la descolonizacin obstaculizaron la aplicacin de esta &isin fa&orecieron un enfo'ue basado en la aplicacin de las tecnologas de la salud0$ 1a salud p2blica internacional durante este perodo se caracteriz por la proliferacin de programas 3&erticales3, campa,as de poco alcance, donde la alta tecnologa estaba orientada a tratar enfermedades especficas como la malaria, la &iruela la tuberculosis no eran considerados como trazadores los problemas estructurales de &ida0$ Los Aos 604 En muc*as partes del mundo los modelos m"dicos dominantes de salud p2blica no estaban satisfaciendo las necesidades m+s urgentes de las poblaciones pobres desfa&orecidas0$ %urante los a,os sesenta comienzos de los setenta, los traba5adores de salud lderes comunitarios en &arios pases asi+ticos, latinoamericanos africanos unieron esfuerzos para actuar como pioneros en lo 'ue se con&irti en programas de salud comunitarios 'ue estaban en contra&a de los programas &erticales fa&orecan la participacin de los m+s pobres0$ Estos enfo'ues comunitarios permitan,

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'oncepto de determinantes de la salud y su estudio los pases dominantes en el mundo en ese momento$ /un'ue la determinacin social de la salud propuesta por la medicina social latinoamericana no fue retomada como tal por los lderes mundiales en esta "poca$ El modelo emergente de 'ue la salud estaba relacionada con las condiciones sociales encontr un poderoso defensor en el m"dico salubrista dan"s, 9alfdan Ma*ler, %irector :eneral de la OMS desde 19;6 *asta 19;<$ Ma*ler era un lder carism+tico con con&icciones morales profundas, para 'uien 35usticia social= era una palabra santa3;$ 7omo parte del intento de la OMS en cabeza de Ma*ler por integrar en el mundo la &isin social de la salud, en septiembre de 19;<, en /lma(/ta, >aza5st+n se celebro la primera conferencia internacional en salud, destinada a con&ertirse en un *ito en la salud p2blica moderna$ Esta conferencia conocida como /lta /ta produ5o por un consenso poltico un documento donde se abraz la meta de Ma*ler de Salud para Todos en el ao 2000= !S?@#, con la /tencin ?rimaria en Salud !/?S# como el &e*culo para lograrla<$ Los Aos 80: 1a conferencia de /lma(/ta fue un difcil consenso, en 'uien muc*os tenan esperanzas de 'ue se tradu5era en un me5oramiento real de las condiciones de salud de las poblaciones$ Sin embargo, unos pocos a,os despu"s, el enfo'ue de /?S no *aba producido los cambios esperados en salud de las poblaciones m+s pobres$ 7iertos sectores empezaron, entonces, a argumentar 'ue la /?S era mu costosa, incluso, utpicaA 'ue en &ista de esto, era necesario crear una medida m+s pragm+tica, econmicamente &iable con impactos en la salud a corto plazo, 'ue recibi el nombre de /?S selecti&a0,<$ 1a intencin de la /?S selecti&a era focalizar los recursos e)istentes en a'uellas enfermedades causantes de la ma or morbimortalidad de los pases$ La APS selectiva en efecto elimin las dimensiones sociales y polticas de la visin original de APS 0$ El neoliberalismo surge en esta d"cada aparece como corriente econmica poltica dominante$ 1os organismos financiadores internacionales, como el Bondo Monetario Cnternacional BMC el 8anco Mundial 8M, a tra&"s de sus polticas econmicas, condicionan la salud de los pueblos al imponer una serie de reformas econmicas en la salud, donde los Estados deben retraerse de5ar 'ue el mercado se auto regule$ 7on la premisa 'ue era necesario realizar acciones 'ue impactaran en la salud a ba5o costo a corto plazo, fomentaron en los :obiernos la aplicacin de /?S selecti&a el a5uste estructural de la in&ersin, disminu endo los recursos destinados a in&ersin social en educacin, salud, entre otros$ Estos organismos apo aban a los pases pobres a tra&"s de pr"stamos donde con&encan a los pases 'ue eran necesarias reformas a la poltica interna, 'ue realmente iban en detrimento de las condiciones de &ida salud de las poblaciones<$

Los Aos 90: 1os finales de los a,os oc*enta principios de los no&enta presenciaron una disminucin de la autoridad de la OMSA mientras su liderazgo de facto en la salud mundial estaba siendo asumido por organismos como el 8M el BMC, 'uienes siguieron empleando e)tensamente la frmula econmica neoliberal$ / medida 'ue el decenio a&anzaba, el modelo de mercado su impacto en la salud fueron cada &ez m+s cuestionados tanto en los pases en desarrollo como por un n2mero creciente de organismos electorados internacionales de los pases del norte$ 1a OMS realiza a mediados de los no&enta un esfuerzo mu importante por reinterpretar

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'oncepto de determinantes de la salud y su estudio refortalecer la estrategia de Salud para @odos ba5o !S?@# en el Siglo DDC$ Siglo XXI: / principios del 0... los :obiernos de Cnglaterra, Estados unidos la OMS toman conciencia de la necesidad de un cambio en los modelos predominantes en salud$ Es as como en el 0..- la OMS crea la omisin so!re determinantes sociales de la salud" 7%SS, liderada por Sir Mic*ael Marmot$ 1a OMS constitu e la comisin como una red mundial de instancias normati&as, in&estigadores organizaciones de la sociedad ci&il para a udar a afrontar las causas sociales de la falta de salud de las ine'uidades sanitarias e&itables9$ %ebe adem+s, establecer lazos de asociacin con pases comprometidos a adoptar medidas integrales 'ue afecten m2ltiples +reas de la accin gubernamental para afrontar las ine'uidades sanitarias de la sociedad ci&il 9$ En el 0..< la 7%SS presenta al mundo su ruta de traba5o, el informe losing t#e gaps in one generation$0 !subsanar las desigualdades en una generacin#$ Este documento presenta un marco conceptual pr+ctico donde e)pone la razn de ser de un mo&imiento mundial para fomentar la e'uidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud$ En el documento se describe el marco terico 'ue se aplic para seleccionar los determinantes sociales 'ue se in&estigaron, propone, ideas acerca del modo en 'ue interact2an entre s$ Se abordan tambi"n las condiciones de &ida condiciones m+s estructurales como las polticas sociales econmicas 'ue condicionan el crecimiento, la &ida el traba5o$ Se *abla de la importancia esencial de los datos4 no slo en los obtenidos a tra&"s de in&estigaciones con&encionales sino en los 'ue demuestran la realidad del progreso o el deterioro de la calidad de &ida el estado de salud de las personasA se aborda nue&amente el tema de las redes mundiales 'ue *a creado la 7omisin de las cuales depender+ el futuro del mo&imiento mundial en fa&or de la e'uidad sanitaria$ Este enfo'ue de la 7%SS *a sido difundido en el mundo, pero en /m"rica 1atina es criticado fuertemente desde la medicina social 1atinoamericana 11$ Qu son los d ! "#inan! s so$ial s d la salud% 7omo a se menciono anteriormente, fue en 1atino /m"rica en los a,os ;. donde surge el concepto- de determinacin social de la salud con autores como 8rei*l, 1aurell, 7astellanos, Easco$ ?edro 1uis 7astellanos6 e)pone como la determinacin social de la salud esta e)plicada en la interaccin del modo de &ida, las condiciones de &ida los estilos de &ida con los perfiles de los problemas de salud$ En lo 'ue se denomina la dial"ctica entre lo singular !indi&iduos# lo particular !grupos# lo general !poblaciones#$ 1a e)presin 3determinantes sociales de la salud3 fue retomada tambi"n desde el mundo europeo(anglosa5on donde se difundi ampliamente a partir de mediados de los a,os no&enta$ @arlo&10 fue uno de los primeros en emplear el t"rmino sistem+ticamente$ Fl e)plicaba como el componente gen"tico(biolgico, los comportamientos indi&iduales, la atencin m"dica las caractersticas sociales !conte)to dentro del cual la &ida toma lugar# actuaban en la determinacin de salud de las poblaciones$ Gecientemente la 7%SS9 presento la defini de %SS como4 las circunstancias en %ue las personas nacen& crecen& viven& tra!a'an y enve'ecen& incluido el sistema de salud( Son el resultado de la distri!ucin del dinero& el poder y los recursos %ue depende a su ve) de las polticas adoptadas( *+plican la mayor

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'oncepto de determinantes de la salud y su estudio parte de las ine%uidades sanitarias& ,diferencias in'ustas y evita!les o!servadas en y entre los pases en la situacin sanitaria-& se pueden clasificar en determinantes estructurales determinantes intermediarios$ conte)tualizan la e)posicin dentro de modos de &ida, estudiando la dial"ctica entre lo indi&idual lo colecti&o a la salud como ob5eto comple5o multidimensional$ 7ritica Epistemolgica11: El modelo europeo(anglosa5n representado en la 7%SS de la OMS en la epidemiologia social europea, basan sus marcos conceptuales fundamentalmente en la sociologa funcionalista, donde de la estratificacin socioeconmica deri&a la relacin entre s$ola"idad, o$u&a$i'n ing" so, as es 'ue si una persona tiene una me5or educacin, podr+ acceder a un me5or empleo de esta manera su ingreso consumo ser+n ma ores$ El modelo de la 7%SS est+ limitando el problema de las desigualdades a un car+cter redistributi&o, sin tocar el conte)to *istrico social de la poblacin$ El modelo latinoamericano presenta una articulacin entre la crtica de lo 'ue la sociedad es, las formas en las 'ue produce o anula la salud las formas en las 'ue nace, desde dentro, la defensa de la salud la luc*a por una sociedad me5or, sin la e)plotacin el despo5o propios de la sociedad capitalista$ !7lases sociales#$ ?ostura "tica en salud164 Mario 9ern+ndez, clasifica tres clases de posturas "ticas en salud4 liberal, liberal distributi&a el igualitarismo social$ 1a postura liberal acepta slo la igualdad de oportunidades tiende a dar por &+lidas las diferencias sociales, en tanto 'ue, supuestamente, ob5eti&an esfuerzos m"ritos$ ?ara la liberal redistributi&a donde se clasifica el modelo europeo anglosa5n, la redistribucin de la ri'ueza es necesaria para reducir la ine'uidad$ Ho se parte de erradicar la ine'uidad sino, disminuir sus consecuencias$ En este enfo'ue ine'uidad es sinnimo de desigualdad$

%eterminantes estructurales94
7onformados por la posicin socioeconmica, la estructura social la clase social$ Cnclu e las relaciones de g"nero de etnia$ Est+n influidos por un conte)to socio(poltico, cu os elementos centrales son el tipo de gobierno, las polticas macro( econmicas, sociales p2blicas, as como la cultura los &alores sociales$

%eterminantes intermediarios94
Cnclu en un con5unto de elementos categorizados en circunstancias materiales !condiciones de &ida de traba5o, disponibilidad de alimentos, etc$#, comportamientos, factores biolgicos factores psicosociales$ El sistema de salud ser+ a su &ez un determinante social intermediario$ @odos estos, al ser distintos seg2n la posicin socioeconmica, generar+n un impacto en la e'uidad en salud en el bienestar$ Co#&a"a$i'n n!" los #od los anglosa('n ) la # di$ina la!inoa# "i$ana* u"o& o so$ial

%eterminacin Social de la salud11,-4 El modelo de determinacin del enfo'ue europeo(anglosa5n se presenta como una postura neo(causalista a 'ue contempla los determinantes de salud como +a$!o" s d "i sgo, donde una causa produce un efecto, con intercone)iones e)ternas entre s de5a de lado el an+lisis de la determinacin como procesos modos *istricos estructurados$ En el enfo'ue desde la medicina social latinoamericana, los determinantes

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'oncepto de determinantes de la salud y su estudio e'uitati&os, la base de los sistemas sociales donde se desarrolla la &ida determinan la salud de nuestras poblaciones$ Ho bastar+ con buscar *erramientas sanitarias para resol&er los problemas de salud, si las in5usticias sociales siguen e)istiendo$

1a postura del igualitarismo social, donde se clasifica la corriente de medicina social latinoamericana, se apo a en el impulso de polticas sociales 'ue reduzcan la desigualdad en salud busca la superacin social de la ine'uidad 'ue las produ5o$ Se proponen cambios a las races del problema donde se busca modificar el conte)to social as lograr la disminucin de la ine'uidad$ En esta postura la ine'uidad4 es una desigualdad in5usta e&itable$ ?ropuestas de Cnter&encin11,14: En el enfo'ue europeo(anglosa5on, las propuestas de inter&encin est+n pensadas para realizarse en el marco de la situacin &igente, es decir dentro de los lmites de organizacin social, 'ue, esencialmente, no permitir+ soluciones de fondo$ Es decir, modificar las condiciones intermedias sin tocar las estructurales$ Se reconoce como la 7%SS no slo *a a&anzado en la concepcin terica de la determinacin, sino igualmente, en el aborda5e pr+ctico de la misma$ En contraposicin, la medicina social latinoamericana propone desde lo terico una transformacin de las relaciones sociales en la direccin de superar todas las formas de e)plotacin opresin 'ue conducen a modos de &ida llenos de enfermedad e&itable, ine'uidad e in5usticia$ /un as, los modelos de medicina social latinoamericana, reciben crticas acerca de los escasos modelos pr+cticos para la reduccin de desigualdades in5ustas$ Con$lusion s .n an/lisis riguroso de los determinantes sociales puede llevarnos a la conclusin %ue una reduccin significativa de los gradientes en salud& re%uiere profundos cam!ios estructurales en muc#as sociedades contempor/neas& en el funcionamiento de los mercados y en el rol distri!utivo del *stado2$ 1as poblaciones debemos unir esfuerzos para promo&er modos de &ida 5ustos

-i.liog"a+/a 1$ Organizacin Mundial de la Salud$ Gegistros oficiales de la Organizacin Social de la Salud$ onferencia Sanitaria 0nternacional$ Hue&a IorJ, 194641..$ 0$ 7ommission on Social %eterminants of 9ealt*$ Action on t#e social determinants of #ealt#1 learning from previous e+periences( :ene&a4 OMS, 0..-$ 6$ 1alonde M$ A ne2 perspective on t#e #ealt# of t#e anadians$ OttaKa4 Minister of suppl and ser&ices of 7anada, 19;4$ 4$ 8lacJ %$ 0ne%ualities in #ealt#1 report of a researc# 2or3ing group$ london, 19<.$ -$ 8rei*l L$ *pidemiologia ritica1 ciencia emancipadora e interculturalidad$ 8uenos /ires4 1ugar editorial, 0..6$ 6$ Martinez L, 7astellanos ?1, Mermet ?$ 1os modelos e)plicati&os del proceso salud(enfermedad4 los determinantes sociales$ Salud P4!lica$ Madrid4 Mc :raK 9ill, 199<$ ;$ 7ueto M$ Origins of ?rimar 9ealt* 7are and selecti&e primar *ealt* care$ A5P6 0..4A94!11#41<64(1<;4$ <$ :mez(/rias G%$ /tencin primaria de salud polticas p2blicas$ 7to ongreso 0nternacional de Salud P4!lica1 Atencin Primaria en Salud un compromiso de todos con la e%uidad$ Medelln4 Bacultad Hacional de Salud ?2blica, 0..9$ 9$ Organizacin Mundial de la Salud$ 7omisin sobre %eterminantes Sociales de la Salud ( 0..-(0..<4 OMS, 0.1.$ 1.$ Organizacin Mundial de la Salud$ Su!sanar las desigualdades en una generacin$ 8uenos /ires, /rgentina4 OMS, 0..9$

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'oncepto de determinantes de la salud y su estudio 11$ :onz+lez G$ 1a medicina social ante el reporte de la 7omisin sobre los %eterminantes Sociales de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud$ Med Soc 0..9A4!0#416-(146$ 10$ @arlo& /$ Social determinants of 9ealt*4 t*e sociobiological transition$ Cn4 8lane % ea, editor$ 6ealt# and Social 8rgani)ation$ 1ondon, Mnited >ingdom4 Goutledge, 19964;1(96$ 16$ /sociacin 1atinoamericana de Medicina Social$ %esigualdad, ine'uidad e in5usticia en el debate actual en salud4 posiciones e implicaciones$ Taller latinoamericano so!re determinantes sociales de la salud$ Me)ico %$B4 /1/MES, 0..9$ 14$ /sociacin 1atinoamericana de Medicina Social$ Memorias del @aller latinoamericano sobre determinantes de la salud$ Taller Latinoamericano so!re determinantes sociales de la salud4 /1/MES, 0..<$ An 0os:

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