1 Tizn JL. Editorial: Resiliencia y contencin en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Archivos de Psiquiatra 2006;69(2): 81-84.

RESILIENCIA Y CONTENCIN EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ESQUIZOFRENIA1. Cmo soportan los pacientes diagnosticados de esquizofrenia su da a da entre la integracin social, la marginacin social y la vida en los intersticios de la sociedad(1,2)? Cmo viven, los soportan y los contienen sus familiares y allegados e incluso la red social en los pases del sur de Europa, tan diferentes en estos temas de los anglosajones y los del norte de Europa? Cmo comenz el trastorno y cmo lo vivieron entonces? Existen medios para detectarlo precozmente y ayudar a esos pacientes y grupos humanos desde los primeros sntomas, desde los prdromos (3)? Ms all an: Existen aconteceres catalogables como factores de riesgo detectables ya en la infancia y adolescencia que puedan avisarnos del posible desarrollo de una esquizofrenia o de una psicosis en la edad adulta? Y si existen se puede incidir en ellos desde su manifestacin, por ejemplo, en los dispositivos escolares o en los de la Atencin Primaria de Salud? Una vez que el trastorno est declarado, como viven en nuestras sociedades los pacientes psicticos que no ingresan y sus familias? Visitan los dispositivos de salud mental comunitaria, a los mdicos de familia, o ms bien tienden a perderse en los intersticios de la sociedad y de sus propios repliegues psquicos?. Qu magnitudes suponen sus diversos subgrupos asistenciales: 1) los que ingresan a menudo, 2) los que no lo hacen, pero estn en contacto con los servicios de salud mental extrahospitalarios, 3) los que slo conectan con los mdicos de familia y enfermeras, con la APS, 4) los que se desaparecen de las redes asistenciales durante aos, hasta la prxima crisis aguda? Si pudiramos reflexionar e investigar ms directamente sobre esas realidades es posible que supiramos ayudarles mejor, tanto a ellos como a sus familias. Hace muchos aos, en parte iluminados por los destellos de la antipsiquiatra (4)

Reflexin realizada dentro de los trabajos de investigacin del Proyecto SASPE (Seales de Alerta y Sntomas Prodrmicos de la Esquizofrenia en una poblacin asistencialmente delimitada), beca de investigacin 02E/99 de la Fundaci Seny tras evaluacin de los proyectos concursantes a cargo de la Agencia para la Evaluacin de la Investigacin y las Tecnologas Mdicas de Catalunya) y del Proyecto LISMEN (Listado de tems de Salud Mental en edad Preescolar y Escolar, Beca de la la Fundacin Marat TV3 (Ayuda 02/ 0133), tras concurso y evaluacin a cargo de la Agencia Nacional Espaola de Evaluacin y Prospectiva.

2 comenzamos a plantearnos torpemente el tema (5,6). Aunque nuestro punto de partida era diferente y crtico con la antipsiquiatra, coincidamos con muchos de sus autores en el intento de aproximarnos a la vida cotidiana y las vivencias concretas de estos pacientes y sus familias (4). Hoy en da esa corriente vuelve a aflorar tmidamente en las perspectivas psiquitricas y psicolgicas sobre los trastornos psicticos, tanto en la literatura internacional como nacional: recientemente en esta revista han aparecido trabajos en ese sentido (7). Con cierta frecuencia, sin embargo, hay un avance epistemolgico sustancial: para llegar a las conclusiones tienden a utilizarse diversas metodologas empricas. Hace pocos meses, durante la realizacin de una entrevista estructurada ERIEIRAOS2 (8) con un paciente diagnosticado como esquizofrnico paranoide, cuando trabajosamente bamos explorando, creo, su decimosptimo episodio agudo, el paciente me dirigi una mirada comprensiva y emptica y me espet: Desengese doctor Al menos uno por ao. Uno por ao son los episodios que padece un paciente diagnosticado de sndrome esquizofrnico o psicosis delirante, como prefiero decir para no continuar abonando una cada vez ms incierta lnea taxonomista de la esquizofrenia, que no sabemos dnde ir a parar?. Es eso lo que viene en los libros, nos han enseado, estamos acostumbrados a pensar? Sin podrselo decir al paciente, me d cuenta de que no. Me d cuenta de que, cuando comenc a tener experiencia en la realizacin de esas entrevistas estructuradas, se me impusieron al menos tres tipos de conclusiones: 1) Su exhaustividad y exigencias de tiempo hace que raramente puedan realizarlas clnicos con experiencia. 2) Que son los que podran realizarlas con cierta fiabilidad y, sobre todo, son los que podran utilizarlas como una ayuda en la clnica, en la integracin del self de los pacientes --y no como un nuevo artefacto propio de la investigacin. 3) Que, sin embargo, su exhaustividad y rigor han de obligarnos a cambiar muchas de nuestras perspectivas sobre el tema. Por ejemplo, sobre cuntos episodios, ingresos y prdromos padece un

Entrevista estructurada IRAOS-ERIE: Interview for Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia- Evaluacin Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia: H. Hfner, A. Riecher-Rssler; B. Ftkenheur; K. Maurer; S. Meissner; W. Lffer. Traduccin inglesa de G. Paton. Traduccin al castellano J.L. Tizn, F. Pareja y A. Alvarez. Se trata de una trabajosa entrevista estructurada sobre el tema que implica unas seis horas de trabajo por paciente: 3 a 5 en entrevistas clnicas y 1 a 2 en codificacin de los datos recogidos. Es uno de los instrumentos que estamos utilizando en los estudios SASPE y LISMEN.

3 paciente esquizofrnico. Y, ante todo, sobre cmo se las arregla para evitar los ingresos Porque la primera consecuencia, que era visible en este paciente y en los dems, es que ellos, sus familias y sus clnicos declaraban muchos ms episodios que ingresos. En nuestra muestra, hoy slo provisional y parcial, el 272 % de los pacientes o de sus familiares recordaban menos de 6 episodios (segn la definicin de Hfner (8)), el 41 %, entre 6 y 10 episodios, el 9 % entre 11 y 15 y el 22 %, entre 16 y 20 episodios!. Como nuestros datos son sumamente provisionales, hoy slo querra hacer hincapi en una pequea reflexin consecutiva: No ser que hasta ahora, de forma claramente tecnocrtica, estbamos confundiendo episodio con ingreso?. Su definicin no es la misma, obviamente Pero, por puro sesgo tecnocrtico, cuando hablamos de episodios o brotes, a menudo nos estamos refiriendo a ingresos. Hasta ese punto nuestro pensamiento y lenguaje siguen siendo hospitalocntricos y, en ltimo extremo, tecnocrtica y biologistamente deformados. Porque si los episodios son muchos ms que los ingresos, ello podra proporcionarnos una perspectiva fundamental para comprender qu pasa con esos pacientes y sus familias en su vida cotidiana y a lo largo de los aos Mucho ms si tenemos en cuenta que algunos de nosotros estamos llevando pacientes con delirios an activos que comenzaron hasta hace 62 aos!. Pero sobre todo, si los episodios fueran muchos ms que los ingresos, como parece que apuntan nuestros datos provisionales y, por otra parte, tendra que resultar obvio--, ello nos permitira un enfoque teraputico diferente. Tendramos que atender mucho ms a los factores de resiliencia del propio paciente y a las capacidades de contencin de sus allegados y su red social. Esas capacidades personales y sociales nos podran ensear mucho sobre los factores teraputicos reales, que son algo ms amplios y diversificados que el mero pensar en neurolpticos al que se ve abocada cada vez ms la reflexin psiquitrica de nuestros das. Algunos estamos convencidos de que tendramos mucho que aprender de los pacientes, sus familiares, sus allegados y sus redes sociales si atendiramos a lo que, parafraseando el castizo lenguaje de otro paciente, tambin entrevistado por m mismo, podra resumirse as: Cmo se lo

montan cuando se lo montan (bien)?.

Jorge L. Tizn Referencias citadas

4
1. 2. 3. Levinson DJ y Gallagher EB. Sociologa del enfermo mental. Buenos Aires: Amorrortu 1971. Goffman E. Internados: Ensayos sobre la situacin social e los enfermos mentales. Buenos Aires: Amorrortu 1970. Edwards J, McGorry P. La intervencin precoz en la Psicosis: Gua para la creacin de servicios de intervencin. Madrid: Fundacin para la Investigacin y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis, 2004. Laing RD. El yo dividido. Mxico: FCE 1964. Tizn JL. Notas sobre nosotaxia psiquitrica a partir de los sndromes esquizofrnicos crnicos. Informaciones Psiquitricas 1972 (14),51: 5-25. Tizn JL. La locura, compaera repudiada. Barcelona: La Gaya Ciencia 1978. Medrano J, Daz de Otazu R. Editorial: Confieso que han vivido. Archivos de Psiquiatra 2005(68),4: 253-256. Hfner H, Reichel-Rssler A, Hambrecht M, Ftkenheur B, Maurer K, Meissner S, Lffer W. IRAOS: An instrument for the retrospective assessment of the onset of schizophrenia. Schizophrenia Research 1992;6:209-23.

4. 5. 6. 7. 8.