ARTIGO DE REVISO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(2):264-72

Cirurgia cardaca peditrica: o que esperar da interveno fisioteraputica?

Pediatric cardiac surgery: what to expect from physiotherapeutic intervention?

Maria Eduarda Merlin da SILVA1, Marlia Rohling FEUSER1, Mayara Pereira SILVA1, Shelley UHLIG1, Paloma Lopes Francisco PARAZZI2, George Jung da ROSA3, Camila Isabel Santos SCHIVINSKI4

RBCCV 44205-1276
Resumo O objetivo deste estudo reunir e apresentar evidncias cientficas sobre a atuao do fisioterapeuta nos perodos pr, peri e ps-operatrio da cirurgia cardaca peditrica. Esse profissional est habilitado a prevenir, minimizar e reverter possveis disfunes respiratrias e sequelas motoras decorrentes dessas intervenes. Estudos discutem o comprometimento do sistema respiratrio, especificamente do clearance de secreo brnquica e da adequao ventilatria, resultantes do procedimento cirrgico, havendo evidncias cientficas quanto eficcia da fisioterapia na reduo: dos ndices de pneumonias, atelectasias, perodo de internao, sequelas deletrias, tempo de restrio ao leito, alm da melhora clnica. Esses dados atestam a contribuio positiva da interveno fisioteraputica nessas cirurgias. Descritores: Modalidades de Fisioterapia. Procedimentos Cirrgicos Cardacos. Cardiopatias Congnitas. Abstract This study aims to gather and present scientific evidence on the role of a physiotherapist in the pre, peri and postoperative of pediatric cardiac surgery. This professional is able to prevent, minimize or reverse possible respiratory dysfunction and motor sequelae resulting from these interventions. Studies discuss the involvement of respiratory system, specifically the clearance of bronchial secretions and ventilatory adequacy, as a result of surgical procedure. Scientific evidences suggest the effectiveness of physiotherapy in reducing indices of: pneumonia, atelectasis, hospitalization, sequelae deleterious and length of bed restriction, beyond clinical improvement. These data confirm positive contribution of physiotherapeutic intervention in these surgeries. Descriptors: Physical Therapy Modalities. Cardiac Surgical Procedures. Heart Defects, Congenital.

1. Bacharel em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina; Fisioterapeuta, Florianpolis, SC, Brasil. 2. Mestranda em Sade da Criana e do Adolescente da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 3. Especialista; Professor Especialista da Disciplina de Estgio Supervisionado em Pediatria do curso de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina; Florianpolis, SC, Brasil. 4. Doutora; Professora Doutora da Disciplina de Estgio Supervisionado em Pediatria do curso de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina; Florianpolis, SC, Brasil.

Trabalho realizado na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) - Centro de Cincias da Sade e do Esporte (CEFID), Florianpolis, SC, Brasil. Endereo para correspondncia: Camila I. S. Schivinski. Rua Lauro Linhares, 1371 apto. 1 Ed. Luiz Gustavo Bairro Trindade Florianpolis, SC, Brasil CEP: 88036-002 E-mail: cacaiss@yahoo.com.br

Artigo recebido em 17 de dezembro de 2010 Artigo aprovado em 22 de maro de 2011

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INTRODUO As cardiopatias esto entre os defeitos congnitos mais comuns ao nascimento e acometem de 8 a 10 crianas a cada 1.000 nascidos vivos. Estima-se que, anualmente, em todo o Brasil, haja o aparecimento de aproximadamente 28 mil novos casos de cardiopatias, para os quais so necessrios, no mesmo perodo, um valor estimado de 23 mil procedimentos cirrgicos para correo apenas de defeitos congnitos [1]. H registros de que 50% dos casos necessitam de cirurgia ainda no 1 ano de vida [2-4]. Tetralogia de Fallot, estenose valvar pulmonar, transposio dos grandes vasos ou das grandes artrias (TGA), persistncia do canal arterial (PCA), coartao da aorta, comunicao interauricular (CIA) ou interventricular (CIV) figuram entre os mais comuns que necessitam das correes [5,6]. As causas mais comuns de morbidade e mortalidade em cirurgias cardacas, em adultos, so as complicaes pulmonares, que ocorrem com ampla variao de incidncia: 6%-76% [7]. Os dados relativos a essa incidncia na faixa etria peditrica permanecem indefinidos. J sabido que, quanto mais precoce for o procedimento cirrgico, menores sero as sequelas fsicas e psicolgicas para a criana [8]. Atualmente, a cirurgia cardaca peditrica possui um universo prprio. Esse envolve a integrao entre os dados clnicos, os recentes avanos tecnolgicos e o desenvolvimento de novas tcnicas cirrgicas. Assim, buscam-se resultados cada vez mais efetivos e que gerem menor agresso criana [3,9]. Nesse contexto, o fisioterapeuta tem sido solicitado na equipe multidisciplinar em sade de alguns servios, nos perodos pr, peri e ps-operatrio, para melhorar o quadro clnico do paciente, prevenir e recuperar complicaes pulmonares, auxiliar na reabilitao social, reduzir os efeitos deletrios provenientes da cirurgia e da restrio ao leito [8,10]. Especificamente, estudos apontam esses benefcios como melhora da oxigenao, preservao de condies satisfatrias de ventilao pulmonar e manuteno da permeabilidade das vias areas [3,11]. Tambm existe uma tendncia melhora do volume corrente expiratrio, da complacncia e resistncia pulmonar [12]. Ainda, h indcios de que a atuao do fisioterapeuta em pacientes que passam por cirurgia cardaca diminua o tempo de permanncia desses no centro de terapia intensiva (CTI), auxilie na deambulao o mais precoce possvel [5] e reduza o tempo de internao hospitalar [13-15]. Diante dessa realidade assistencial, esse artigo tem por objetivo reunir evidncias cientficas sobre a atuao do fisioterapeuta nos perodos pr, peri e ps-operatrio de cirurgia cardaca em crianas. FONTES DE DADOS Realizaram-se buscas sistemticas utilizando as

seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, SciELO, Portal da CAPES, PubMed e Bireme. Os descritores utilizados para a busca dos artigos, conforme os Descritores em Cincias da Sade (DeCS), foram fisioterapia, psoperatrio, cirurgia cardaca e crianas, alm dos respectivos termos na lngua inglesa physical therapy, postoperative, thoracic surgery e children. Tambm foi consultado o acervo bibliogrfico da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) e do Centro de Estudos de Fisioterapia Respiratria (CEFIR), disponvel on-line. Dentre as publicaes, selecionaram-se as de lngua portuguesa e inglesa que inclussem revises bibliogrficas, tratamentos e ensaios clnicos sobre o pr, peri e/ou psoperatrio de cirurgia cardaca peditrica. Foram considerados relevantes e adicionados a esta reviso os registros publicados entre 1956 e 2010, relacionados diretamente ou no fisioterapia, mas que contribussem para o objetivo do estudo. DISCUSSO Determinar ou eleger a interveno fisioteraputica adequada ao paciente peditrico, seja no pr, peri ou no ps-operatrio, exige do fisioterapeuta conhecimento da fisiopatologia da cardiopatia em questo, alm de clara compreenso da anatomia, do tipo de cirurgia, reparadora ou paliativa, e da condio clnica do paciente. Baseado no conhecimento e na anlise dessas informaes, o fisioterapeuta consegue abordagens mais efetivas [16-18]. H particularidades cirrgicas importantes a serem consideradas durante o manuseio fisioteraputico. Exemplo disso a possvel evoluo de um quadro de hipertenso pulmonar, decorrente da adaptao do fluxo pulmonar no ps-operatrio, situao que restringe manobras bruscas de fisioterapia [4,8,16,19-21]. Outra situao so as cirurgias paliativas indicadas nas cardiopatias congnitas cianticas, como a correo de Glenn, considerada preparatria para a tcnica peditrica que atualmente mais tem se modificado, a cirurgia de Fontan. Nesses casos, deve-se atentar para o posicionamento do paciente, que deve ser, no mnimo, de 45 de elevao, e evitar o aumento da resistncia vascular pulmonar com manuteno da PEEP (presso positiva expiratria final) baixa (at 5 cmH20) [4,8,16,19-21]. Fica evidente que as diferentes cirurgias, corretivas ou paliativas, apresentam riscos oriundos da prpria interveno e da condio de cada paciente, o que resulta em elevado nmero de variveis a serem consideradas para uma ao bem sucedida. Tem havido esforo na busca por mtodos de avaliao de qualidade das cirurgias cardacas, os escores de risco, cuja aplicao viabiliza comparaes entre diferentes servios, o que permite inferir o prognstico e auxiliar na tomada de deciso clnica. Diante desse 265

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contexto, escores de risco ajustados aos procedimentos cirrgicos peditricos tm sido propostos, apesar da ampla gama de defeitos congnitos existentes dificultarem a padronizao. Nessa linha, um ensaio clnico avaliou, na populao peditrica de hospital pblico do nordeste brasileiro, a aplicabilidade de um escore de risco preditor de mortalidade ajustado para cirurgia de cardiopatias congnitas (RACHS1). Utilizou-se o escore de RACHS-1 para classificar os procedimentos cirrgicos em categorias de risco de 1 a 6 e foi realizada anlise de regresso logstica para identificao de fatores de risco associados mortalidade. Foram identificados como fatores: idade, tipo de cardiopatia, fluxo pulmonar, tipo cirrgico, tempo de circulao extracorprea (CEC) e tempo de anoxia. Houve correlao linear entre as categorias de risco do RACHS-1 e a taxa de mortalidade, contudo, a mortalidade observada foi maior que a predita pelo sistema de escore, sugerindo que, embora haja facilidade de aplicao do RACHS-1, esse no deve ser aplicado na realidade brasileira, por no contemplar outras variveis presentes em nosso meio. Os autores concluram que seria importante a criao de modelos de risco adaptados ao Brasil [22]. PR-OPERATRIO DE CIRURGIAS CARDACAS (PECC) No pr-operatrio de cirurgias cardacas (PECC), a atuao do fisioterapeuta direcionada para garantir a permeabilidade das vias areas e a adequao ventilatria, pois a criana com cardiopatia de indicao cirrgica pode apresentar quadros de hipersecreo brnquica e atelectasias [5,10]. Outra abordagem importante a educativa, que consiste em orientar os pais das crianas sobre a importncia da fisioterapia para preveno e rpido restabelecimento funcional do quadro respiratrio de seus filhos [23,24]. Vibrao, tapotagem, presso manual torcica, aspirao de vias areas, tosse e drenagem postural so manobras de higiene brnquica convencionais que vigoram entre os recursos que podem ser utilizados. Outras possibilidades so a tcnica de aumento do fluxo expiratrio (AFE), o ciclo ativo da respirao, a tcnica de expirao forada, alm de incentivadores inspiratrios, exerccios e ventilao mecnica no-invasiva (VNI) [8,10,23]. Salienta-se que, embora o uso associado da drenagem postural e percusso seja usual na prtica clnica diria, ainda so escassos os estudos comparativos que as enfatizam, principalmente nas cardiopatias. Desta forma, nota-se a relevncia de pesquisas futuras que avaliem tais tcnicas desobstrutivas [25] que, alm de utilizadas rotineiramente, so orientadas aos pais para o tratamento domiciliar de seus filhos. Como a orientao uma prtica importante para a 266

efetividade fisioteraputica, Garbossa et al. [26] verificaram os efeitos de orientaes fisioteraputicas sobre o nvel de ansiedade de adultos submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio. Trata-se de um ensaio clnico randomizado, com 51 adultos divididos em grupos controle e de interveno. Os nveis de ansiedade e de dor foram avaliados nos perodos pr e ps-operatrio, sendo que somente o grupo interveno recebeu orientaes sobre os procedimentos cirrgicos e instrues sobre exerccios ventilatrios. Observaram-se escores de ansiedade mais baixos nos pacientes que receberam orientao no properatrio. Sugere-se a realizao de ensaios clnicos com objetivo e mtodo semelhantes, pois na faixa etria peditrica no foram encontrados estudos da mesma natureza. Tambm so escassos os ensaios clnicos prospectivos que avaliem as complicaes pulmonares em crianas submetidas cirurgia cardaca, bem como os efeitos da fisioterapia no pr e no ps-operatrio, em relao preveno dessas complicaes [23,27]. Da mesma forma, poucos so os estudos que avaliaram a incidncia de complicaes pulmonares aps cirurgias cardacas em adultos [23,28-29]. O trabalho de Felcar et al. [23] evidenciou que a fisioterapia pr-operatria associada fisioterapia no pscirrgico diminui a frequncia e o risco de complicaes pulmonares ps-operatrias em crianas cardiopatas, em comparao interveno realizada apenas aps a cirurgia. Esse estudo acompanhou 135 crianas de at 6 anos de idade, submetidas cirurgia por diferentes cardiopatias congnitas, divididas em dois grupos: um submetido fisioterapia pr e ps-operatria e o outro grupo somente no ps-operatrio. A presena de complicaes pulmonares, destaque para a pneumonia, associada a outras complicaes, como o tempo de internao hospitalar, foi significativamente maior no grupo que no recebeu fisioterapia no pr-operatrio. H relatos na literatura que corroboram com esse achado quanto indicao de fisioterapia no pr e no psoperatrio, embasado na reduo do tempo de internao hospitalar e de permanncia no CTI [13-15]. Garcia & Piva [24] afirmaram que o manejo de crianas cardiopatas deve ser global em todos os perodos relativos cirurgia cardaca. O processo de incluso da fisioterapia na fase PECC tem ganhado espao, embora a conferncia da efetividade dessa atuao ainda necessite de investigaes bem delineadas. PS-OPERATRIO IMEDIATO DE CIRURGIAS CARDACAS (POICC) O estado do paciente no ps-operatrio imediato de cirurgias cardacas (POICC) depende de trs fatores: 1) cardiopatia diagnosticada, 2) presena de m-formaes

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associadas ao quadro cardaco e 3) procedimento cirrgico realizado, que envolve o tempo de durao da cirurgia, drogas e anestsicos aplicados, tempo de ocluso artica e de CEC, do volume de diurese transoperatria e de hemoderivados sanguneos recebidos, alm de intercorrncias transoperatrias [10,11]. O suporte fisioteraputico inicia-se na chegada da criana ao CTI. O profissional vai colaborar com a equipe para adequar o posicionamento do paciente no leito e garantir a devida locao de acessos vasculares, drenos e da cnula traqueal, sabido o risco de deslocamento desses durante o transporte do centro cirrgico [10,11]. Posteriormente, preconiza-se a realizao de avaliao fisioteraputica no POICC, que inclui: inspeo da expansibilidade da caixa torcica, ausculta pulmonar, anlise da radiografia de trax, interpretao da gasometria arterial associada avaliao da gravidade do quadro clnico e de discusso com a equipe do CTI, verificao do suporte ventilatrio, medida da saturao perifrica de oxignio (SpO2) e monitorizao de outros sinais vitais [10,11]. Na maioria dos casos, crianas submetidas a cirurgias cardacas so transportadas para o CTI intubadas. Sabe-se que o desmame deve ser, prioritariamente, rpido e a extubao realizada assim que possvel. Normalmente, nas primeiras seis horas, passado o efeito anestsico e aps avaliao clnica e laboratorial criteriosas, os pacientes so extubados. Essa prtica reduz as chances de pneumonias e de hipertrofia de diafragma e aumento da morbidade e mortalidade [4]. Casos mais simples e de baixo risco cirrgico podem ter extubao ainda mais precoce. O suporte ventilatrio necessrio, frequentemente, nos casos em que h doena respiratria associada, especialmente pneumonias e bronquiolites, alm de edema pulmonar cardiognico, depresso do sistema ventilatrio por sedao, edema de glote e, principalmente, na presena de hipertenso pulmonar secundria [30]. Com indicao do suporte, as crianas so, inicialmente, colocadas em ventilao controlada com os parmetros ajustados de acordo com a frequncia respiratria para a idade e da interpretao da gasometria arterial. Preconiza-se frao inspirada de oxignio (FiO2) suficiente para manter a presso parcial de oxignio (PaO2) entre 80-90 mmHg, SpO2 acima de 90%, a menor presso inspiratria possvel para manter a presso parcial de gs carbnico (PaCO2) entre 35-45 mmHg e a manuteno da presso positiva expiratria final entre 3-4 mmHg para evitar microatelectasias [10,11,30]. Uma cirurgia bem-sucedida pode ser determinada pela adequao dos parmetros ventilatrios e da oxigenioterapia, que dependem da hemodinmica de cada variedade de cardiopatia congnita. Especificaes dos parmetros respiratrios incluem manter baixo pico inspiratrio de presso, tempo inspiratrio curto, volume corrente de at 7 ml/kg/peso e tem grande relevncia para

evoluo do paciente. O manejo ventilatrio adequado, bem como o posicionamento do paciente, auxiliam a diminuir ao mximo a presso intratorcica e a estase venosa de tronco e membros superiores, o que facilita o desaguamento de sangue nos pulmes [4,8,16,19-21]. Em estudo realizado por Freire Sobrinho et al. [3], do total de pacientes no POICC, 83% (323) foram extubados ainda no centro cirrgico devido ao suporte fisioteraputico intensivo. Apenas 0,6% dos pacientes (dois) necessitaram de reintubao por depresso da funo respiratria. Nessa pesquisa, foram utilizadas manobras de fisioterapia para expansibilidade torcica e correo de postura antlgica, como o objetivo de preservar condies satisfatrias de ventilao pulmonar e manter a permeabilidade das vias areas. Como a dor uma condio frequente, principalmente no ps-operatrio, consegue-se evitar posturas antlgicas por meio de exerccios com membros superiores associados respirao e, igualmente, deve-se proceder com orientaes sobre adequado posicionamento no leito [10]. Alm da disfuno do quadro respiratrio da criana, outras complicaes so descritas no POICC, tal como a sndrome de baixo dbito cardaco, caracterizada por sudorese, sinais de agitao psicomotora, extremidades frias, lbios plidos, pulsos perifricos ausentes ou filiformes, hipotenso e oligria. O fisioterapeuta deve estar atento a esses sinais [11]. PS-OPERATRIO DE CIRURGIAS CARDACAS (POCC) A hemorragia no POCC apontada por Silveira et al. [31] como a situao mais grave em pacientes com evoluo complicada. Nessa linha, foram estudadas 17 crianas no PECC, no POICC, no 1 e entre o 4 e o 7 dia de POCC. Dessa amostra, quatro crianas apresentaram disfuno de mltiplos rgos e sistemas, includa disfuno hematolgica, com mortalidade de 17,6%. O bito mais precoce, 16 horas de POCC, ocorreu com a criana que permaneceu mais tempo em CEC, estimado em 130 minutos. As outras duas crianas que faleceram tambm apresentaram tempo prolongado em CEC, correspondente a mais que 105 minutos. Esses achados corroboram com os dados da literatura de que, quanto maior o tempo de perfuso em CEC, maior trauma aos elementos celulares. Cabe salientar que, dos seis pacientes que sangraram excessivamente, todos apresentaram alterao em pelo menos um dos testes realizados no pr-operatrio, sendo eles: contagem do tempo de protombina, tempo de tromboplastina parcial alterado e contagem de plaquetas, alm de serem os pacientes que apresentaram maior tempo de perfuso [31]. A trombocitopenia e as alteraes qualitativas das plaquetas so consideradas as principais causas de 267

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sangramento no POCC. H indcios de que crianas com algum distrbio da hemostasia no PECC tenham maior probabilidade de hemorragia quando submetidos cirurgia com CEC [31]. A funo do sistema respiratrio indiscutivelmente afetada durante e aps as cirurgias cardacas, principalmente em funo da dor. A alterao da mecnica ventilatria proveniente da inciso cirrgica, situao encontrada psesternotomia e da prpria antomo-fisiologia decorrente do procedimento, leva diminuio da complacncia pulmonar no POCC. Nessa situao, reconhecida a importncia da fisioterapia para restabelecer a funo respiratria e prevenir complicaes [32]. A esternotomia talvez seja um dos fatores que esteja mais associado ao prejuzo da funo pulmonar no POCC. H autores que atribuem hipoventilao pulmonar como decorrente da dor esternal juntamente reduo da movimentao da parede torcica e do abdome psesternotomia [33]. So poucos os estudos que avaliam o comprometimento da funo pulmonar aps as cirurgias cardacas em crianas. Casca et al. [32] demonstraram que todos os parmetros de funo pulmonar avaliados no POCC permaneceram significativamente deteriorados at cinco dias ps-interveno. Somente a ventilao-minuto (VM) retornou a valores similares ao pr-operatrio a partir do 4dia de POCC. Alm da esternotomia, as toracotomias so outro tipo de inciso bastante utilizado em cirurgias cardacas. O acesso por toracotomia lateral, realizado em cirurgias como CIA, CIV e TGA, por exemplo, apresenta particularidades e repercute na funo pulmonar, o que exige cuidados especficos. Tal inciso deveria ser preferida por ser menos invasiva, resultar em melhor resultado esttico, minimizar chances de dano cardaco e de complicaes pulmonares ps-operatrias. Alm disso, preserva a integridade da caixa torcica por oferecer boa exposio da rea operatria sem que seja feita uma inciso to grande como a esternotomia. Por esses fatores, toracotomia atribuem-se menores ndices de infeco, menores taxas de sangramento e recuperao mais precoce no ps-operatrio. Considerase que, em crianas, essa abordagem no gera impacto ou alterao no desenvolvimento do trax, do msculo peitoral e do tecido mamrio, mantendo a continuidade e a integridade da parte ssea do trax. Seria uma opo cirrgica de preveno instalao da deformidade denominada peito de pombo [34-38]. Tambm decorrente da inciso, as queixas lgicas no ps-operatrio so habituais. Pesquisadores avaliaram a localizao e intensidade da dor de pacientes adultos submetidos cirurgia cardaca feita por esternotomia, durante o perodo de internao e a influncia do tipo de inciso na funo pulmonar. Observou-se prejuzo significativo da funo pulmonar dos indivduos e, apesar 268

dos achados, a dor no se correlacionou significativamente com as caractersticas dos indivduos e do procedimento cirrgico [39]. No foram encontrados estudos semelhantes envolvendo crianas, o que seria pertinente e vlido para um melhor manejo do fisioterapeuta no ps-operatrio em pediatria. Devido dor e alterao da biomecnica dos msculos respiratrios no ps-operatrio, os pacientes adotam respirao apical e superficial. Isso ocasiona diminuio da capacidade vital e da capacidade residual funcional, o que gera a reteno de secrees e atelectasia, sendo consensual que o comprometimento ventilatrio um dos prejuzos na funo pulmonar de maior repercusso [7,40,41]. Est diretamente associado ao tipo de inciso cirrgica e ao grau de comprometimento cardiopulmonar no perodo peri-operatrio e no POCC. A atelectasia a complicao mais comum resultante da hipoventilao, corresponde a at 80% das complicaes pulmonares identificadas nas cirurgias cardiovasculares [42]. Sua incidncia atribuda ao uso de anestsicos, drogas narcticas e parada de ventilao no perodo de CEC. Tambm est associada a outros fatores, como dor, hipersecreo brnquica anterior cirurgia, diminuio da funo ciliar, limitao ao esforo inspiratrio, ineficcia do reflexo de tosse e outros eventos que favoream o acmulo de secreo pulmonar [10,42-44]. Atribui-se s atelectasias no POCC como decorrentes do deslocamento ceflico do diafragma causado pelas drogas anestsicas, pela compresso dos pulmes por estruturas do mediastino, intubao inadequada, inatividade dos pulmes durante a CEC e reaes inflamatrias causadas por essa e ao manuseio cirrgico da pleura [10,43]. Os procedimentos fisioteraputicos para reverso das atelectasias envolvem mudanas de decbito, PEEP e outras teraputicas [11,45], sendo que a PEEP tem sido usada, com sucesso, isolada ou associada s manobras de recrutamento alveolar e s tcnicas de depurao mucociliar [46]. Outro recurso apresentado por Silva et al. [42] a soluo salina hipertnica de sdio e cloro a 6%. A inalao dessa soluo antes e imediatamente aps o atendimento fisioteraputico por trs dias, em criana, provocou crises de tosse produtiva e induo da expectorao, com consequente resoluo completa da atelectasia no POCC. Para preveno de atelectasias e de outras complicaes na fase do POCC, o fisioterapeuta orienta os pacientes sobre o posicionamento adequado no leito, formas de evitar posturas antlgicas, alm de exerccios com membros superiores associados respirao e ciclo ativo da respirao [8,10,23,45,46]. Os exerccios respiratrios melhoram a eficincia respiratria, aumentam o dimetro das vias areas e contribuem para desalojar secrees. Tambm impedem o colapso alveolar, facilitam a expanso pulmonar e o clearance das vias areas perifricas [12].

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Joo & Faria Jnior [11] afirmaram que a fisioterapia respiratria iniciada no primeiro dia aps a chegada CTI contribui para manuteno da ventilao adequada e age de forma eficaz na preveno de atelectasias, o que culmina com o sucesso da extubao.Posteriormente extubao, a fisioterapia pode ser indicada vrias vezes ao dia, por alguns dias, para promover desobstruo brnquica. No lactente no POCC, basta pequena quantidade de muco para bloquear grande parte do pulmo. Nessa situao, uma alternativa teraputica no manejo da criana a aplicao de tcnicas de higiene brnquica, como a tapotagem e vibraes delicadas, com a criana em decbito lateral. Com indicao para a aspirao, o fisioterapeuta deve estar alerta a qualquer mudana no quadro e estado do paciente [5]. Nos episdios de tosse da criana, o fisioterapeuta deve auxiliar para fixao e apoio no local da inciso cirrgica, o que pode ser feito com o auxlio das mos ou com um anteparo macio (boneca), uma vez que o apoio da caixa torcica proporciona a segurana necessria para que a criana realize a tosse de maneira eficaz. O profissional pode precisar desencadear a tosse, aplicando delicada presso na traqueia [5]. Uma tcnica desobstrutiva que tem ganhado espao nas CTI peditricas e neonatais a AFE, definida como aumento ativo, ativo-assistido, ou passivo do volume expirado, com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar as secrees traqueobrnquicas [47]. A manuteno da higiene brnquica foco do fisioterapeuta no POCC, pois evita o colapso de vias areas terminais por tampes de muco, o que evita o aumento do trabalho respiratrio e, consequentemente, do trabalho cardaco [23]. Estudos tm comparado a efetividade das tcnicas de higiene brnquica. Main et al. [12] compararam o efeito da aspirao isolada com tcnicas fisioteraputicas desobstrutivas: vibrao manual, percusso, compresso, hiperinsuflao manual, posicionamento e drenagem postural. A amostra foi composta por 83 sujeitos, lactentes ou crianas, com doenas cardacas ou respiratrias, sob ventilao mecnica, cuja idade mdia foi de 9 meses. O volume corrente expiratrio, a resistncia e a complacncia pulmonar foram avaliados 15 minutos antes do atendimento e 30 minutos aps, sendo que essa monitorizao estendeuse ainda por mais 60 minutos nos casos em que no houve necessidade de interveno clnica. Os autores constataram que a aplicao das tcnicas de fisioterapia apresentou uma tendncia a melhorar o volume corrente expiratrio, a complacncia e a resistncia pulmonar. No regra que toda criana no POCC apresentar quadros hipersecretivos, contudo preciso que o fisioterapeuta avalie periodicamente o estado do paciente, pois complicaes pulmonares podem instalar-se rapidamente. importante ressaltar que a criana poder deixar o leito pouco tempo ps-cirurgia e receber alta depois de cerca de uma semana, com ordens de prosseguir com os

exerccios respiratrios. Entretanto, algumas crianas precisam ser incentivadas a movimentarem-se e a realizarem o retorno normal s suas atividades de vida diria [5]. Pesquisas tm tentado explicar as causas da disfuno pulmonar como consequncia principal das cirurgias torcicas e cardacas, porm os fatores responsveis por tais alteraes necessitam de maiores esclarecimentos [4244]. De qualquer forma, a atuao da fisioterapia tem adquirido credibilidade e autonomia no POCC, independente do dia de ps-operatrio, mas vinculada necessidade e ao quadro clnico da criana [48]. As caractersticas clnicas e demogrficas de crianas submetidas cirurgia cardaca, bem como a prevalncia de complicaes pulmonares, foram estudadas por Borges et al. [48]. A amostra, de 37 crianas, foi proveniente de hospital universitrio do Maranho, com predominncia de meninas e doenas consideradas de baixo risco, com destaque para a PCA, CIV e CIA. A maioria das crianas fez uso de CEC por mais de 30 minutos, sofreu esternotomia mediana, utilizou apenas dreno mediastinal e fez uso de ventilao mecnica invasiva ps-operatria. Apenas trs (8,1%) participantes apresentaram complicaes pulmonares, das quais duas foram a bito. Os autores atriburam o pequeno ndice de complicaes pulmonares como resultado da baixa permanncia em CEC e em suporte ventilatrio, e pela composio da amostra ser de crianas com cardiopatias congnitas de baixo risco. Seria vlida a realizao de um estudo semelhante com crianas portadoras de cardiopatias graves para averiguar a incidncia de complicaes pulmonares nesse grupo. Da mesma forma, incrementar a investigao com intervenes fisioteraputicas no pr, peri e ps-operatrio, viabilizaria a avaliao dos efeitos dessa teraputica nas complicaes pulmonares. Esse tipo de analise foi feito por Renault et al. [49] em adultos. Os autores compararam os efeitos dos exerccios de respirao profunda e do espirmetro de incentivo a fluxo em 36 pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio, igualitariamente divididos em dois grupos, de acordo com o tipo de exerccio realizado. Foram analisadas: capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado de primeiro segundo (VEF1), presses respiratrias mximas e SpO2, sendo que CVF e VEF1 foram avaliadas no pr e no stimo dia ps-operatrio, e as presses respiratrias e a SpO2 no pr-operatrio, primeiro, segundo e stimo ps-cirrgico. Os pacientes foram submetidos VNI por dois perodos durante as primeiras 24 horas ps-extubao. Em ambos os grupos, houve diminuio dos valores de CVF e VEF1 entre o properatrio e o stimo dia, bem como das presses respiratrias mximas e da SpO2, que reestabeleceram at o ultimo dia de coleta, sendo que no foram observadas diferenas significativas desses dados entre os grupos. 269

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A literatura aqui explanada sobre o tema no incluiu ensaios clnicos com crianas que avaliassem os efeitos de duas tcnicas diferentes aps a cirurgia cardaca, sendo assim, apresenta-se a necessidade de estudos dessa natureza. Rotineiramente, alcanada a estabilidade hemodinmica e respiratria, a criana transferida para a enfermaria, onde deve ser dada continuidade assistncia fisioteraputica para preveno e manuteno do quadro clnico. Nessa fase, importante observar o reestabelecimento e a adequao da motricidade e o desenvolvimento psicomotor do paciente [50]. Como se trata de uma etapa mais tardia, se no houver comprometimento pulmonar a conduta do fisioterapeuta objetiva estimular o desenvolvimento neuropsicomotor [10]. As tcnicas de estimulao sensrio-motora convencionais so, geralmente, bem toleradas pelas crianas portadoras de cardiopatias. Elas podem ser conduzidas em associao a recursos ldicos em terapias de grupo aps a aplicao das tcnicas respiratrias especficas para cada caso. As deformidades torcicas devem ser evitadas por meio de posicionamentos adequados e atravs da estimulao de atividades com os membros superiores. Em crianas maiores, no so raros os distrbios posturais decorrentes da postura antlgica adotada aps a cirurgia. Os alongamentos dos msculos torcicos e exerccios ativos de tronco esto indicados nesses pacientes na ausncia total de dor. A correo dos desvios posturais pode ser feita ambulatorialmente num momento posterior [50]. TERAPIAS COMPLEMENTARES O hospital um ambiente estressante para a criana, que acaba por somatizar a doena, a hospitalizao e os procedimentos cirrgicos e invasivos. Essa somatria leva manifestao de ansiedade e de dor de carter emocional, alm da dor fsica. Nesse contexto, terapias noconvencionais tm ganhado espao junto terapia tradicional, esta ltima direcionada ao controle da dor fsica, perfuso tissular, monitorizao cardaca e ao repouso. A musicoterapia uma alternativa que promove a sade por meio da relao do paciente com experincias musicais. Embora seu mecanismo no esteja completamente esclarecido, acredita-se que a msica estimule a glndula pineal na liberao de endorfina, o que diminui a dor e reduz a liberao de catecolaminas, com consequente reduo da frequncia cardaca e da presso arterial. Haten et al. [51] avaliaram 84 crianas, de 1 a 16 anos, submetidas a 30 minutos de musicoterapia nas primeiras 24 horas do POCC. Foram mensuradas, no incio e fim da sesso com msica clssica, os dados de: frequncia cardaca, presso arterial, presso arterial mdia, frequncia 270

respiratria, temperatura, SpO2 e escala facial de dor. Houve melhora estatisticamente significativa na escala facial de dor, frequncia cardaca e frequncia respiratria do grupo que recebeu musicoterapia, em comparao ao grupo que no recebeu, o que evidencia ao benfica dessa terapia nesses casos. Durante a internao hospitalar, inclusive no POICC, a presena da me outro fator que contribui para diminuio do estresse da criana e suaviza essa experincia, sendo positiva sua participao durante alguns procedimentos mdicos, de enfermagem e nas sesses da fisioterapia [3,52]. Hoje, discute-se a evoluo pela qual a cirurgia cardaca tem passado com relao melhora na estrutura do CTI e na gama de equipamentos para monitorizao dos pacientes, no maior preparo da equipe clnica e cirrgica e com sincronismo multiprofissional no atendimento ao paciente. A esse conjunto de fatores atribui-se melhora significativa no resultado das intervenes cardacas, comparativamente aos anos anteriores [11]. A insero do fisioterapeuta na equipe com seus recursos, exerccios e tcnicas, bem como de teraputicas complementares, faz parte dessa inovao. CONSIDERAES FINAIS A partir dessa reviso, constata-se a carncia de pesquisas sobre a atuao da fisioterapia no pr, peri e ps-operatrio de cirurgia cardaca peditrica. Nos estudos encontrados sobre o tema, verifica-se deficincia metodolgica, amostragem no recolhida de forma aleatria e ausncia de grupo controle, alm da escassez de estudos em pediatria. Entretanto, o papel da fisioterapia tem sido considerado relevante na reabilitao das cardiopatias. Na prtica, cabe ao fisioterapeuta inserir-se nas equipes multidisciplinares para atuar em todas as fases da cirurgia cardaca peditrica, de modo a melhorar o prognstico, seja ao evitar ou amenizar as complicaes s quais a criana est exposta, seja para produzir evidncias cientficas sobre os resultados dessa atuao.

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