Logopedia y TDAH

Los autores. Valladolid, 2010.
Seccin de Logopedia. Facultad de Medicina.

Universidad de Valladolid.
ISBN: 978-84-693-6787-2

Coordinan:

Rosa Beln Santiago Pardo
Natalia Jimeno Bulnes
Natividad Garca Atars

Portada: Alejandro Barrero Santiago

NDICE

Pgina
Presentacin
ROSA BELN SANTIAGO PARDO, NATALIA JIMENO BULNES Y NATIVIDAD GARCA ATARS

1
Logopedia y Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (TDAH)
ALICIA MARTN JURADO

4
Intervencin logopdica en dao cerebral
ALMUDENA VALLE SASTRE

25
Afasias: experiencias de afectados de dao cerebral adquirido
MARA FERNNDEZ ARRIBAS Y LAURA GARCA BERRN

42
La afasia progresiva primaria no fluente
ELENA MESONERO GMEZ Y JULIN VIRUETE ESTRADA

48
Intervencin logopdica en el Sndrome de Asperger
CRISTINA DE PABLO MOZO

63
Sndrome de Kartagener y traumatismo craneoenceflico.
Evolucin e intervencin
M DOLORES TORRES AGUDO Y M TERESA CORTS SAN RUFINO

70
Disfona y sndrome de Parsonage Turner por infeccin
herptica
MARTA RUIZ MAMBRILLA

80
Aspectos prcticos de la intervencin logopdica en personas
con Sndrome de Down
M DEL ROCO GMEZ VIZCANO Y FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA

85
Lectura y escritura en personas con Sndrome de Down:
aspectos prcticos
M DEL ROCO GMEZ VIZCANO Y FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA

108
Aprender a leer y a escribir con el mtodo constructivista: una
experiencia instruccional en Educacin Especial
LIDIA RODRGUEZ GARCA Y GEMA DE LAS HERAS MNGUEZ

125
Prctica logopdica en un centro geritrico
ENRIQUE GONZLEZ MARTN

146
Intervencin logopdica tras ciruga oral y maxilofacial
SALVADOR JIMNEZ HERNNDEZ

167
La logopedia en el medio acutico
ROSA EVA RABANILLO SAN SEGUNDO Y RUTH GMEZ HERMOSO

182
Papel del logopeda en la Sanidad Pblica
JESS GARCA-CRUCES MNDEZ Y AURORA SACRISTN SALGADO

193

PRESENTACIN

La comunicacin y, ms en concreto, el lenguaje como forma primordial de
comunicacin, constituye hoy en da uno de los temas centrales de nuestra sociedad.
Dentro de este contexto social en el que nos encontramos, la sociedad de la informacin,
es donde debemos situar la trascendencia de los trastornos y alteraciones del lenguaje,
del habla, la audicin, la voz y la deglucin, puesto que el sujeto que tenga alguna
dificultad en estos aspectos, se hallar poco integrado en la sociedad.

La logopedia es una disciplina de reciente gnesis que est sufriendo una
vertiginosa evolucin. Realmente, el desarrollo de la logopedia en los ltimos 50 aos es
llamativo tanto en el enfoque de sus tratamientos, como en sus mbitos de actuacin y
poblacin con la que interviene. Hace no muchos aos era impensable, por ejemplo, que
los logopedas actuaran en los juzgados como peritos, evaluando la prdida de alguna
facultad comunicativa ocasionada por un accidente. Por otra parte, cada vez es ms
demandada la figura del logopeda en el mbito de los profesionales de la voz (radio, TV,
profesores, escuelas de arte dramtico), con los que se lleva a cabo una educacin vocal
y de ampliacin de las posibilidades expresivas; o en los casos de disfagias, donde la
intervencin del logopeda hoy se hace imprescindible.

La logopedia se desenvuelve en un contexto multidisciplinar de ciencias que
tambin abordan temas como la comunicacin, el lenguaje, la audicin, el habla la voz y
la deglucin pero desde otras perspectivas, como son la Neuropsicologa, la Foniatra, la
Psiquiatra, la Pedagoga, la Lingstica; sin embargo, es la Logopedia la disciplina que
los trata desde el punto de vista de la reeducacin, rehabilitacin y terapia, claves
definidoras del campo de estudio de la Logopedia.

Quince son ya las promociones de logopedas que la titulacin de la Universidad de
Valladolid ha incorporado al mercado laboral. Durante todos estos aos nos hemos
percatado de la necesidad de que sean los propios logopedas que ya ejercen la profesin,
los que expongan aquellos aspectos concretos de su experiencia laboral. Tanto la
ampliacin del campo de la logopedia, ya comentado, como esta necesidad formativa de
Los logopedas hablan 2

nuestros estudiantes y recin egresados, son las razones que nos animaron a organizar
las Sesiones Cientficas en Logopedia, ahora hace ya cinco aos.

As pues, las Sesiones Cientficas en Logopedia constituyen una iniciativa que ve la
luz el curso acadmico 2004-2005 con los objetivos, todava hoy vigentes, de:
Permitir un abordaje multidisciplinar respecto a temas de inters cientfico en
logopedia.
Ofrecer un foro de discusin sobre la propia experiencia clnica en la
intervencin logopdica.
Ofrecer a todos los interesados de la logopedia un marco regular de formacin
continuada y enriquecimiento profesional.

En resumen, es nuestro deseo y nuestro objetivo mantener actualizadas a todas las
promociones de alumnos y diplomados en Logopedia que as lo deseen.

Los logopedas hablan es un ttulo sugerente que nos introduce en el quehacer
diario de estos profesionales, predominantemente mujeres: de los casos que atienden, de
cmo los abordan, de las dificultades que encuentran y de cmo las resuelven. Si los
logopedas son los expertos en el tratamiento de las alteraciones de la comunicacin
entendida en su ms amplia acepcin, si son los que aplican distintas tcnicas para la
reeducacin, rehabilitacin y terapia de los trastornos del lenguaje, audicin, habla, voz,
audicin y deglucin, qu mejor que darles la palabra para que sean ellos mismos
quienes nos hablen de sus experiencias.

Qu duda cabe que los mbitos de actuacin del logopeda determinarn sus
funciones y encauzarn su trabajo en una u otra direccin. Por ello, las conferencias
ofrecidas han abarcado los diferentes contextos en los que puede actuar el logopeda:
clnico, educativo y socio-asistencial, tanto pblicos como privados, reivindicando su
espacio, fundamentalmente, en el mbito sanitario (Ley 44/2003, de 21 de noviembre,
de ordenacin de las profesiones sanitarias; BOE de 22 de noviembre de 2003). En
cualquiera de estos campos es esencial realizar una adecuada prevencin de los
trastornos, as como un acertado diagnstico a partir del cual elaborar un completo
programa de intervencin. As mismo, en la mayora de las ponencias se resalta la
3 Los logopedas hablan

necesidad del logopeda investigador, fruto de la reflexin y anlisis de su propia actividad
profesional.

Hemos seleccionado en este libro los contenidos que hemos considerado ms
relevantes para la intervencin logopdica. Los captulos incluidos abarcan temas muy
diferentes, desde los trastornos del lenguaje, como las afasias, hasta los trastornos de la
lectura y la escritura. Se han expuesto intervenciones especficas en dao cerebral,
hiperactividad, diferentes sndromes: Down, Asperger, Kartagener y Parsonage Turner y
enfoques ms novedosos y originales, como por ejemplo la logopedia en el medio
acutico. En conjunto, se han presentado casos de intervencin que incluyen a todos los
grupos de edades: nios, adolescentes, adultos y ancianos. Desde aqu queremos insistir
en que la intervencin logopdica en la tercera edad debe dejar de ser considerada como
un artculo de lujo.

Gracias a estas aportaciones ahora recogidas en el presente texto, conseguimos
una visin ms completa del campo de la logopedia, que esperamos contribuya adems a
orientar el inters de algunos de los implicados por una determinada especialidad, pues
tal diversidad obliga cada da ms a la especializacin del profesional de la logopedia.

Para terminar, creemos que todas estas sesiones han cumplido ampliamente los
objetivos que en un principio se pretendan ofreciendo al asistente tanto formacin como
informacin muy enriquecedora y complementaria a sus conocimientos y experiencia. Es
nuestro deseo mantener esta actividad y el contacto con todos aquellos logopedas que
as lo deseen.

Ahora son ellas y ellos los que hablan.

ROSA BELN SANTIAGO, NATALIA JIMENO Y NATIVIDAD GARCA
COORDINADORAS

Correspondencia:
Universidad de Valladolid
Facultad de Medicina
Titulacin de Logopedia
C/ Ramn y Cajal n 7
47005 Valladolid
http://www.med.uva.es/~logo

LOGOPEDIA Y TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD (TDAH)

ALICIA MARTN JURADO
Logopeda y Psicloga Clnica
Complejo Asistencial de Burgos

1. INTRODUCCIN

Puede afirmarse que en la actualidad el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) es el diagnstico ms frecuente en las consultas de Salud Mental
Infantil y Juvenil. Algunos hechos relevantes al respecto son:
Los profesores pueden llegar a considerar hiperactivos a ms del 25% de sus
alumnos, y de ellos slo la mitad, o un tercio, lo son realmente.
No existe un lmite claro entre los nios que normalmente son activos y los que
podran considerarse hiperactivos, o entre los que se distraen con frecuencia y
aquellos que presentan dficit de atencin.
Los mismos sntomas que vemos en los nios hiperactivos pueden aparecer como
consecuencia de otros problemas o enfermedades.
Es importante establecer programas de colaboracin e informacin con los
profesores y equipos de orientacin de los centros escolares, as como con los
pediatras, para filtrar adecuadamente los casos y no crear falsas expectativas ni
demandas inadecuadas.
El diagnstico es un proceso en varios pasos, en el que participan diferentes
profesionales. No existe una prueba nica para diagnosticar el TDAH.
El tratamiento ha de ser tambin multidisciplinar.

2. CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DEL TDAH

En la Clasificacin Internacional de las Enfermedades o CIE-10, elaborada por la
Organizacin Mundial de la Salud, este trastorno se recoge en el captulo V (F),
correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Se encuentra, en

concreto, en el apartado F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de
comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
F90 Trastornos hipercinticos:
- Trastorno de la actividad y de la atencin.
- Trastorno hipercintico disocial.
- Otros trastornos hipercinticos.
- Trastorno hipercintico sin especificacin.
Por su parte, en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales o
DSM-IV-TR de la Asociacin Americana de Psiquiatra, se sita dentro del apartado de
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador, y se indican los
siguientes criterios diagnsticos:
Seis o ms sntomas de desatencin:
- No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido.
- Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas.
- Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
- No sigue instrucciones, y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.
- Tiene dificultades para organizar tareas o actividades.
- Evita dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
- Extrava objetos necesarios para tareas o actividades.
- Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes.
- Es descuidado en las actividades diarias.
Seis o ms sntomas de hiperactividad-impulsividad:
- Mueve en exceso las manos o los pies, se remueve en su asiento.
- Abandona su silla en clase, en el comedor, en el cine
- Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
- Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- Suele estar en marcha, acta como si tuviera un motor.
- Habla en exceso.
- Precipita respuestas antes de haber sido completada la pregunta.

- Tiene dificultades para guardar turno.
- Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Adems, en funcin de los sntomas presentes, se diferencian tres tipos:
Tipo combinado.
Tipo con predominio de dficit de atencin.
Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
Los criterios diagnsticos restantes del trastorno, segn el DSM-IV-TR, son:
Los sntomas se han producido a menudo y han persistido por lo menos durante
6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de
desarrollo del sujeto.
Algunos sntomas de desatencin o de hiperactividad-impulsividad estaban
presentes antes de los 7 aos de edad. Habitualmente el trastorno es
diagnosticado por primera vez cuando resulta afectada la adaptacin o el
rendimiento escolar.
Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms
ambientes.
Existe deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o
laboral.
La frecuencia es mayor en varones, si bien el tipo con predominio de dficit de
atencin aparece menos ligado al sexo. La prevalencia est situada entre el 3 y el 7% de
los nios en edad escolar.
Mientras que las dificultades escolares suelen ser mayores en el tipo con predominio
de desatencin, el rechazo de los compaeros y las lesiones suelen ser mayores en el tipo
con predominio de hiperactividad-impulsividad.

3. PERFILES EN FUNCIN DE LA EDAD

Se suelen distinguir los siguientes perodos:
1. Perodo de 4 a 6 aos:
- El nio se muestra inquieto, impulsivo, desobediente, chantajista, distrado.

- No sabe jugar solo, pero tampoco se adapta al juego de los nios (son
frecuentes las peleas, no cumple las reglas, hace trampas, destroza los
juguetes).
- Es rechazado, por lo que se muestra agresivo.
- Tiene dificultades de aceptacin de los lmites, as como un bajo umbral de
frustracin.
2. Perodo de 7 a 12 aos:
- Conducta inatenta, hiperactiva, impulsiva. Desorganizacin, baja autonoma.
- Es el centro conflictivo de la clase: falta de atencin, conducta desorganizada,
no se adapta a la disciplina...
- Siente el rechazo de compaeros y educadores, para quienes es un
maleducado, culpabilizando en ocasiones a los padres por la aparente falta de
normas en el ambiente familiar.
- Comienzan a manifestarse de forma significativa las dificultades de
aprendizaje.
- La repeticin de curso suele incrementar los problemas conductuales.
- Sentimientos de inseguridad, prdida de autoestima, sensacin permanente
de fracaso.
- Aumento de las conductas disruptivas.
3. Perodo de adolescencia:
- Empeora la relacin familiar: son desafiantes, rebeldes, mentirosos.
- Rechazo sistemtico a los distintos modelos de autoridad.
- Ausencia de esfuerzo y de responsabilidad.
- Por la falta de control sobre su propia conducta, se trata de una poblacin de
alto riesgo para el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, as como de
precoces experiencias sexuales de riesgo, conflictos legales, etc.

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe tenerse en cuenta que el TDAH puede compartir algunas de sus
caractersticas con:

1. Factores ambientales:
- Ambiente familiar que no favorece los aprendizajes (sin oportunidades
educativas, carente de normas, desestructurado). Hbitos parentales
inadecuados.
- Trastornos de conducta.
- Exigencia escolar excesiva o insuficiente para la capacidad del nio.
- Sueo deficiente o poco reparador.
2. Factores de salud fsica:
- Hipotiroidismo, anemias severas, intoxicaciones por plomo
- Fenilcetonuria, sndrome de X-Frgil, sndrome alcohlico fetal
- Epilepsia.
- Obesidad, respiracin bucal (roncadores).
3. Factores de salud mental:
- Trastornos del estado de nimo (depresin, distimia). Trastorno bipolar.
- Trastornos de ansiedad (miedos, fobia escolar, ansiedad de separacin...).
- Trastorno obsesivo-compulsivo (pensamientos obsesivos, rituales).
- Dficit de habilidades sociales.
- Consumo de txicos.
- Retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo.

5. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

El diagnstico constituye un proceso multidisciplinar en el que deben colaborar varios
profesionales:
1. Evaluacin mdica. Debe realizarse el diagnstico diferencial con las
enfermedades mencionadas u otros factores mdicos.
2. Evaluacin psicolgica y psiquitrica:
Entrevista clnica: antecedentes familiares y personales, embarazo,
desarrollo, escolaridad, sociabilidad, respuestas afectivo-comportamentales,
estilo educativo
Observacin de la conducta del nio.

Pruebas, tests, escalas:
- Test de Colores y Palabras STROOP, Test de Emparejamiento de Figuras
Familiares, Test de Ejecucin Continua, Prueba de Percepcin de
Diferencias
- Pruebas de evaluacin de dificultades de aprendizaje (lectura, escritura,
clculo).
- Escala de Conners para padres y profesores, Cuestionario CBCL (Child
Behaviour Checklist) de Achenbach.
- Cuestionarios especficos que evalen sintomatologa ansiosa, depresiva
- Coeficiente Intelectual: Escalas de Inteligencia de Weschler (WIPPSI, WISC-
R), Matrices Progresivas de Raven
3. Evaluacin neurolgica:
Electroencefalograma (EEG).
Cartografa cerebral.
Tomografa Axial Computerizada (TAC craneal), Resonancia Magntica
Nuclear (RMN).
Anlisis cromosmico.

6. NEUROBIOLOGA DEL TDAH

En el TDAH se encuentra alterada la neurotransmisin de dopamina y noradrenalina
en los circuitos cerebrales frontoestriados. El crtex prefrontal no funciona de forma
adecuada, por lo que se encuentran afectadas habilidades como las siguientes:
Memoria de trabajo.
Atencin sostenida y simultnea.
Resistencia a la distraccin, flexibilidad cognitiva.
Inhibicin de respuestas inapropiadas.
Diferenciacin entre razonamiento y emocin.
Funciones ejecutivas: Con este trmino se intenta englobar el conjunto de
capacidades implicadas en la formulacin de metas, la planificacin de tareas
para su logro, la inhibicin de interferencias y la ejecucin de cada paso de

forma eficaz. Dentro de las funciones ejecutivas podramos incluir las
siguientes actividades:
- Iniciativa: comenzar una accin, proponer o empezar alguna tarea por
primera vez.
- Categorizacin: clasificar la informacin que obtenemos de nuestro
entorno.
- Seriacin: ordenar esa informacin.
- Razonamiento abstracto: relacionar los datos que tenemos y llevar a cabo
inferencias.
- Planificacin: organizacin conforme a un plan determinado.
- Regulacin de la actividad: flexibilidad cognitiva, inhibicin de
interferencias.

7. TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN EL TDAH

El tratamiento con psicoestimulantes es el recurso farmacolgico de eleccin en las
personas diagnosticadas de TDAH, con el fin de lograr un adecuado funcionamiento de
esas regiones cerebrales con una neurotransmisin alterada.
El tratamiento psicofarmacolgico puede disminuir el nivel de actividad, incrementar
la capacidad para atender de forma sostenida y reducir la impulsividad o la reactividad
atencional.
No obstante, existen otros aspectos que los frmacos no pueden proporcionar, como
ensear un buen comportamiento, desarrollar tcnicas de estudio, aprender habilidades
sociales, seleccionar el estmulo ms importante al que prestar atencin, mejorar la lecto-
escritura, ensear a manejar los sentimientos, motivar al nio, etc.
Por tanto, si queremos conseguir una mejora global, tendremos que sumar a los
frmacos otros tipos de intervencin.

8. TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TDAH

La intervencin psicolgica ms empleada suele estar basada en dos grandes
bloques de tratamiento:

1. Tratamiento conductual. Consiste en reducir el nivel de actividad y sustituir los
comportamientos no deseables por otros ms adaptativos. Pueden emplearse:
Tcnicas operantes de extincin de conductas (costo de respuesta, tiempo
fuera, prctica positiva).
Tcnicas operantes de adquisicin de conductas (reforzamiento,
aproximaciones sucesivas, modelado).
Tcnicas operantes de mantenimiento de conductas (programas de
reforzamiento intermitente).
Establecimiento de un sistema de economa de fichas.
Entrenamiento en habilidades sociales.
2. Tratamiento cognitivo. Consistente en ensear estrategias de pensamiento que
reduzcan la conducta impulsiva y aumenten el autocontrol:
Demora forzada.
Estrategias de escudriamiento y anlisis de detalles.
Focalizacin de la atencin.
Educacin emocional.
Empleo de autoinstrucciones.
Entrenamiento en solucin de problemas.

9. TDAH Y FAMILIA

Puede ser especialmente difcil convivir con un nio que no deja de realizar
actividades descontroladas, que desordena, que coge rabietas, que no escucha ni sigue
instrucciones. Los mtodos usuales de disciplina, como el razonamiento y los retos, en
muchas ocasiones no funcionan.
Sus comportamientos generan conflictos familiares y frustracin, recurriendo el
entorno muchas veces a estrategias que no hacen sino empeorar la situacin. Los padres
suelen recibir el diagnstico como un baln de oxgeno tras un largo camino de dudas y
confusin.
Algunas pautas que podemos dar a los padres son las siguientes:

Conocer el trastorno, o, en otras palabras, trabajar el componente educativo
por medio de la incorporacin a asociaciones del trastorno, lectura de
bibliografa, asistencia a cursos
Mantener un ambiente familiar estable, estructurado, consistente, explcito y
predecible.
Aceptar a su hijo tal y como es, con un potencial para crecer y desarrollarse.
Prestarle atencin, escucharle y hablarle con paciencia. Explicarle su
problema y los planes para ayudarle a mejorar. Establecer prioridades en ese
proceso de cambio.
Darle modelos positivos de conducta: lo que hacemos influye en los nios ms
que lo que decimos.
Conocer los intereses de su hijo: pueden utilizarlos como elementos
reforzantes, que aumenten y mantengan su motivacin.
Ayudarle a aumentar la confianza en s mismo. Ser la memoria viva de sus
buenos momentos. Reconocer, reforzar y recompensar.
Demostrar su cario al nio: cualquier programa ser ms eficaz dentro de un
ambiente emocional positivo.
Darle la oportunidad de realizar actividades en las que pueda tener xito, en
las que no est etiquetado (deportes, teatro, pintura).
Tener recordatorios visibles de normas, horarios y actividades (reloj grande en
el dormitorio, corcho, calendario.).
Comunicarle cualquier alteracin de la dinmica familiar con suficiente
antelacin como para permitirle anticiparse y adaptarse a ella.
Aumentar su autonoma. Hacerle partcipe de las tareas domsticas que
pueda realizar, programndolo con suficiente antelacin y dndole bastante
tiempo para su realizacin. Ayudarle a desarrollar el sentido de la
responsabilidad y a disfrutar de sus propios logros.
No actuar permisivamente. Utilizar la autoridad de forma asertiva. Aprender a
dar rdenes (de una en una, claras, con enunciados afirmativos, concretas,
bien formuladas).


10. TDAH Y ESCUELA

La coordinacin entre los profesores y la familia es sumamente importante. Dada la
prevalencia del TDAH, es posible que en cada clase haya un nio que lo padezca, y el
profesor debe saberlo para adaptar su forma de trabajo de la mejor manera posible.
El hecho de que los padres manejen mejor la conducta del nio en el mbito familiar
no implica que sta mejore en el rea escolar.
Se ha demostrado que las estrategias cognitivo-conductuales aplicadas por los
profesores en el aula inciden por s mismas en la conducta del nio.
Cmo suelen manifestarse estos nios en el mbito escolar? Algunas caractersticas
de su conducta son:
Suelen tener el papel protagonista en la clase y ocupar el primer puesto entre
las preocupaciones de sus profesores, ya que no saben mantener la disciplina
y tienen ms dificultades de aprendizaje que sus compaeros.
Se les tacha de vagos y maleducados.
Con frecuencia llegan tarde a las clases o actividades.
Olvidan lo que necesitan y pierden material con frecuencia.
Se mueven sin parar. Se levantan, hacen ruidos, cantan, silban Juegan con
objetos o juguetes pequeos que llevan de casa.
Actan impulsivamente. Hablan fuera de turno, interrumpen a los dems.
Empiezan las tareas o los exmenes sin leer el enunciado o sin saber lo que
deben hacer. Disparan antes de apuntar.
Presentan problemas en la coordinacin motora.
Se distraen en clase, no siguen las explicaciones. Son lentos y estn en su
mundo.
Cambian de actividad constantemente, no terminan las tareas.
Son muy impacientes. Tienen problemas de relacin con los compaeros.
Son desordenados, presentan dificultades en el cumplimiento de plazos y
horarios.
Es frecuente el retraso en algunos aprendizajes.

Tienen un autoconcepto acadmico y social deteriorado, as como una baja
autoestima.

Podemos sealar como caractersticas acadmicas:
Lenguaje oral:
- Les cuesta comprender los conceptos que explica el profesor en clase.
- Dan respuestas precipitadas y, por ello, con frecuencia errneas.
- Les cuesta seguir el hilo de tareas verbales sin apoyo visual, necesitan
concentrarse de manera exagerada para no perder el discurso.
- Tienen dificultad para organizar sus pensamientos cuando estn hablando.
Les cuesta encontrar las palabras para expresar lo que quieren decir en una
conversacin.

Escritura:
- Prefieren escribir en maysculas que en cursiva. La mano se les fatiga con
facilidad.
- Son incapaces de escribir tan rpido como piensan, a veces se saltan una
palabra por estar pensando en la siguiente.
- Les cuesta tomar notas en clase al ritmo de sus compaeros.
- Tienen dificultades en gramtica, puntuacin, acentuacin, ortografa.
- Les es costoso plasmar sus pensamientos por escrito de manera
ordenada.

Lectura:
- No les gusta leer.
- Necesitan hacerlo en voz alta para centrarse ms en la tarea.
- Al leer se saltan lneas o palabras, otras veces las repiten.
- Al terminar de leer un prrafo o una pgina ya no recuerdan lo que haban
ledo al principio.


As pues, algunas orientaciones para mejorar el funcionamiento en el aula pueden
ser:

Tener una idea clara de lo que podemos esperar de ellos, de lo que queremos
conseguir, as como de las tcnicas y recursos en los cuales podemos
apoyarnos.
Trabajar despacio, con constancia, buscando pequeos xitos. Intercambiar a
diario informacin con la familia (comportamiento, deberes, material,
reuniones) a travs de una agenda.
Dar instrucciones precisas y concretas, pactadas, referentes a cul tiene que
ser el comportamiento en el aula. Las normas deben estar visibles en el tabln
de la clase.
Fomentar un ambiente estructurado, que permita anticipar las consecuencias
de las conductas.
Conseguir un clima de aula tranquilo. Cuidar el ambiente (ruidos, distracciones
innecesarias).
Supervisar ms cercanamente la transicin entre trabajos y clases.
Colocarles delante, preferiblemente junto a alumnos tranquilos y ordenados.
Ignorar los pequeos malos comportamientos. Evitar sermones y crticas,
especialmente pblicas.
Hablar de los comportamientos inadecuados al finalizar la clase, a solas,
recordndoles las cosas que hacen bien y negociando la modificacin de sus
conductas.
Propiciar que muestren habilidades positivas delante de sus compaeros.
Mantener una actitud positiva: darles aliento, hablarles suavemente, destacar
lo positivo.
Manejar las tcnicas conductuales operantes (tiempo fuera, sobrecorreccin,
coste de respuesta, contratos conductuales, economa de fichas, reforzadores
sociales).
Reconducir su necesidad de movimiento de manera productiva (proporcionar
descansos frecuentes y regulares, utilizar la actividad como recompensa, pedir
respuestas activas).

11. FACTORES QUE INTERFIEREN EN EL ESTILO COGNITIVO DE APRENDIZAJE EN
EL TDAH

Los tres bloques de sntomas descritos se relacionan con la forma de aprender y
relacionarse con los estmulos ambientales:
El dficit de atencin se relaciona con:
- Escaso rendimiento de la atencin controlada frente a la autnoma.
- Dificultades para mantener la atencin de forma sostenida.
- Dificultades en el procesamiento simultneo de estmulos.
- Mayor distraibilidad cuando aparecen estmulos secundarios.
- Dificultades para atender a estmulos que aparecen con una frecuencia
lenta.
- Procesamiento superficial de la informacin (slo percepcin: ni anlisis ni
organizacin ni integracin).

La impulsividad cognitiva supone:
- Pensamiento impulsivo en detrimento del reflexivo.
- Predominio del pensamiento global, escaso procesamiento analtico.
- Falta de flexibilidad cognitiva.
- Organizacin precaria de la informacin.
- Dificultad para estructurar y entender informacin poco organizada, as
como para desenmascarar informacin encubierta.
- Dificultad para seguir las instrucciones.

La sobreactividad est relacionada con:
- Conductas desajustadas en contextos concretos.
- Falta de control emocional (inmadurez, uso deficiente de la va racional de
anlisis de la informacin y de la toma de decisiones).

Se pueden sealar tres estilos cognitivos caractersticos en estos nios, relacionados
con sus dificultades de rendimiento escolar:

Procesamiento impulsivo (frente a reflexivo).
Procesamiento global (frente a analtico).
Escasa flexibilidad cognitiva.

12. TDAH Y LOGOPEDIA

Segn el DSM-IV-TR, el diagnstico de TDAH se asocia a una mayor prevalencia de
trastornos de aprendizaje y comunicacin. Adems, estos nios suelen presentar
dificultades especficas de lenguaje oral y escrito, clculo, memorizacin, organizacin,
estilo de aprendizaje.
Los nios con TDAH suelen ser, por lo tanto, candidatos para recibir tratamiento de
logopedia, bien por tener un trastorno asociado (dislexia, disgrafa, retraso en el desarrollo
del lenguaje oral), o bien por las caractersticas propias del TDAH en cuanto al lenguaje
oral y escrito, al estilo de aprendizaje, a la memoria y la atencin, etc.

12.1. Manifestaciones

1. Lenguaje oral en TDAH:
- Dificultades de atencin auditiva.
- Dficit del control motor durante el discurso.
- Dificultades de comprensin verbal. Menor eficacia en procesamiento del
lenguaje en contextos lingsticamente ms exigentes. No extraen el
contenido relevante.
- Retraso simple del lenguaje.
- Dificultades en la conciencia fonolgica.
- Retraso en adquisicin del cdigo morfolgico, errores gramaticales.
- Bajo rendimiento en tareas de procesamiento semntico.
- Menor fluidez lxica, errores de perseveracin.
- Inferioridad en habilidades narrativas (cuando la informacin no est
visualmente presente y la secuencia no es previsible). Menor uso de
marcadores de cohesin, cambios del tpico conversacional. Como
consecuencia, mayor dificultad comprensiva en el oyente.

- Dificultades pragmticas (produccin verbal excesiva, ambigedad cuando
transmiten el mensaje, escasa comprensin de la intencionalidad del
interlocutor, falta de respeto de los turnos de palabra, mal control del
comportamiento emocional durante la conversacin).

2. rea de matemticas en TDAH:
- Errores en el clculo mental.
- Dificultades para pasar del pensamiento concreto al pensamiento
abstracto.
- Pobre comprensin lectora: dificultades para resolver problemas
matemticos.

3. Escritura en TDAH:
- Disgrafa.
- Errores en ortografa natural (omisiones, uniones).
- Errores en ortografa arbitraria (cambios consonnticos, omisin de
acentos).
- Pobre seleccin de estructuras sintcticas, mala organizacin gramatical.
Uso insuficiente de los signos de puntuacin.
- Pobre expresin escrita (dificultades en las habilidades narrativas).

4. Lectura en TDAH:
- Retraso lector.
- Errores de exactitud lectora: omisiones de letras o slabas, sustituciones,
anticipaciones.
- Saltos de lnea.
- Pobre comprensin lectora. Dficit en la memoria de trabajo. Dificultad
para captar las ideas principales en textos en los que stas no aparecen
explcitamente (mayor dificultad con los textos expositivos que con los
narrativos).
- Menor velocidad lectora (sobre todo en TDAH tipo inatento).

- Dificultades para aprender a travs de la lectura, por los problemas de
atencin, memoria y control ejecutivo.

12.2. Dificultades en el proceso lector en nios con TDAH: diferenciacin con la
Dislexia evolutiva (Trastorno especfico de lectura)
12.2.1. Concepto de dislexia evolutiva
Se trata de una dificultad especfica para la lectura. Se suelen marcar, como mnimo,
dos aos de retraso en los tests de lectura con respecto al curso escolar del nio.
No se identifica ningn factor que explique el retraso en la lectura, descartndose as
a los sujetos con retraso mental, a los que no han tenido suficientes oportunidades
educativas y a los que tienen algn tipo de dficit sensorial que pueda explicar el retraso
lector.
12.2.2. Errores de lectura en la dislexia superficial o visual
Partiendo de la consideracin de que en la lectura intervienen cuatro procesos
(perceptivo, lxico, sintctico y semntico), dentro del segundo de ellos (procesamiento
lxico) se suele asumir que disponemos de dos vas para acceder al significado de las
palabras escritas:

Ruta visual: comparacin de la forma ortogrfica de la palabra con nuestro
lxico visual, en el cual se encuentran representadas todas las palabras que
somos capaces de reconocer visualmente, de forma directa y global.
Ruta fonolgica: asignacin de los sonidos correspondientes a cada una de las
letras que componen la palabra (mecanismo de conversin grafema a
fonema), unin de los mismos y reconocimiento de la palabra de forma
indirecta, a travs del lxico auditivo.
Segn la ruta o rutas afectadas se diferencian varios tipos de dislexia. En la dislexia
visual o superficial, es la ruta visual de acceso al lxico escrito la que no est
suficientemente desarrollada. Estos sujetos cometen por ello diferentes errores durante el
proceso de decodificacin, por ejemplo omisiones, sustituciones y adiciones de letras o
palabras.


12.2.3. Errores de lectura en nios con TDAH
Muchos nios con TDAH presentan, como caracterstica asociada al trastorno,
dificultades de aprendizaje, dentro de las cuales las referentes a la lectura ocupan un
lugar destacado.
En el proceso de decodificacin, en cuanto al procesamiento lxico del lenguaje,
estos nios cometen con frecuencia errores de anticipacin, de omisin y de sustitucin
de letras o palabras.
Podemos observar, por tanto, una gran coincidencia con los tipos de error ms
frecuentes en la dislexia visual (arriba definida). No obstante, si bien los errores son
similares, no siempre son cometidos en las mismas tareas de lectura, y tampoco su
explicacin causal es la misma.
12.2.4. Cmo detectar cundo los errores estn asociados al TDAH, y cundo
corresponden a un trastorno especfico de lectura o dislexia?
Dada la coincidencia en los tipos de error entre la lectura llevada a cabo por nios
con TDAH y por sujetos con dislexia visual, es primordial que los profesionales sepamos
discriminar de qu problemtica se derivan estos errores cuando los observamos. Para tal
fin podemos comparar la lectura de palabras, oraciones y textos en ambos grupos:
Los sujetos con dislexia visual cometen errores tanto en la prueba de lectura
de palabras, como en la de oraciones y en la de textos.
Los sujetos con TDAH, en cambio, cometen errores en la prueba de lectura de
textos, pero no fallan ni en la lectura de palabras ni en la de oraciones.

Aunque los nios con TDAH y los que tienen un trastorno especfico de lectura
cometan errores de lectura muchas veces similares, la explicacin que podemos dar a
stos vara de unos a otros:
En la dislexia visual los errores se producen por una dificultad instrumental
especfica para el acceso a la lectura, por un uso poco eficaz de la ruta directa
del procesamiento lxico, la cual conecta la forma ortogrfica global de las
palabras con una representacin interna de su significado. Esta dificultad
afecta de forma generalizada a todos los tipos de lectura (palabras, oraciones,
textos).

En el TDAH los errores se derivan de las dificultades atencionales y de la
impulsividad cognitiva. En la lectura de palabras y oraciones estos nios no
cometen errores porque los estmulos no superan su tiempo de atencin
funcional, pero en la lectura de un texto se produce una significativa
frecuencia de error, similar a la del dislxico, porque el estmulo se prolonga
en el tiempo, aparece de forma lenta y el nio no es capaz de afrontar la tarea
con la atencin sostenida necesaria para llevarla a cabo con xito. Se produce,
adems, un empobrecimiento del rendimiento con el paso del tiempo (se
suma el efecto fatiga y los errores aumentan a medida que se avanza en el
texto).
12.2.5. Dificultades en la comprensin lectora
Las dificultades lectoras en los nios con TDAH, as como en los que presentan una
dislexia evolutiva, no se limitan al proceso de acceso al lxico, sino que afectan tambin a
los otros procesos (sintcticos y semnticos), lo cual revierte en una deficiente
comprensin lectora. Las causas son tambin diferentes para ambos grupos de sujetos:
En la dislexia visual el lector suele ser lento y, dado que los recursos cognitivos
son limitados, se sobrecarga la memoria operativa en los procesos iniciales de
acceso al lxico (por no estar suficientemente desarrollada una de las rutas de
acceso al lxico escrito), no pudiendo destinar recursos a los procesos
superiores y vindose alterada, por lo tanto, la comprensin de lo ledo.
En el TDAH la deficiente comprensin lectora se asocia al dficit de atencin, a
la impulsividad cognitiva (estilo cognitivo predominante en estos nios) y al
compromiso de la memoria operativa a causa del dficit atencional, as como
al procesamiento superficial de la informacin.
12.2.6. Reflexin final
La lectura de algunos nios con TDAH es similar, en cuanto al tipo de errores que
cometen, a la de los nios con dislexia visual. La comprensin lectora tambin se ve
comprometida en ambos grupos de poblaciones, pero por razones diferentes.
Llevar a cabo una correcta distincin entre las dificultades lectoras asociadas a un
TDAH y las debidas a un trastorno especfico de lectura es fundamental, tanto a efectos
diagnsticos como teraputicos.


13. TCNICAS DE ESTUDIO Y ORGANIZACIN EN LAS TAREAS ESCOLARES

Las caractersticas cognitivas y conductuales de estos nios provocan serias
dificultades de organizacin diaria, siendo las tareas escolares las ms afectadas.
Algunas directrices a seguir para mejorar este aspecto son las siguientes:
Apuntar en una agenda, a diario, todas las tareas a realizar.
Preparar el espacio (material, ruidos, iluminacin, estmulos distractores).
Preparar el estudio, planificarlo: hacer un horario, mirar la agenda, calcular un
tiempo aproximado para cada asignatura, determinar hora de inicio y fin de
cada tarea.
Supervisin durante el estudio: inicio segn idea programada, material
necesario, reloj.
Descansos breves programados por tiempo o actividad. No levantarse entre
descansos.
Para estudiar se aconseja:
- Leer por prrafos.
- Trasladar las ideas principales al cuaderno de esa asignatura.
- Sustituirlas por iconos significativos (dibujos o smbolos sencillos que
resuman, de un solo golpe de vista, la informacin principal).
- Organizar todo en un mapa conceptual o en un esquema.
- En los problemas de matemticas: lectura + subrayar lo que nos pide el
problema + extraer datos numricos + dibujo explicativo del enunciado +
resolucin.
Preparacin de la mochila para el da siguiente. Copiar las asignaturas en la
agenda, para as poder apuntar, al final de cada clase, de forma ordenada y
clara, los deberes o indicaciones que d el profesor.
Tiempo libre. Refuerzo, reconocimiento. Actividad gratificante.

14. LAS SESIONES DE LOGOPEDIA

Las personas con sintomatologa o diagnstico de TDAH pueden acudir a tratamiento
de logopedia por dificultades en el habla, en el lenguaje oral o escrito, en la voz Los

objetivos de intervencin seran los indicados para cada trastorno, pero adaptando
nuestra metodologa de trabajo a las caractersticas de estos nios. Las siguientes
indicaciones pueden ser de utilidad:

Realizar el trabajo especfico del TDAH al inicio de la sesin (memoria visual y
auditiva, atencin sostenida, atencin selectiva, tareas de seriacin y
clasificacin). Existe en el mercado una gran cantidad de material para
trabajar cada uno de estos aspectos.
Cuidar la localizacin en el aula, as como las condiciones ambientales.
Aprovechar su actividad (adaptar las tareas, utilizar el movimiento como
refuerzo).
Mostrarnos tranquilos, reflexivos, estables, predecibles. El modelado tiene una
gran importancia.
Dar instrucciones concisas, tanto orales como escritas (palabras/iconos).
Ofrecerles apoyo y comprensin. Podemos ser una vlvula de escape.
Ser flexibles. La adaptacin debe partir del profesional, no del nio.
Informarles de los objetivos diarios. Dejarles participar y elegir.
Planificar actividades cortas (divididas en partes), variadas, divertidas,
interesantes.
Mezclar situaciones de xito y dificultad.
Al principio prestar la ayuda necesaria para que consigan acabar las
actividades, poco a poco la iremos retirando.
Trabajar conjugando cumplimiento de tiempos + reflexividad.
Ayudar a mantener su atencin (seal acordada, contacto fsico). Usar varias
vas sensoriales para transmitir la informacin.
Darles pautas frecuentes y secuenciadas, con marcadores temporales
(empezamos por, despus de esto, ahora pasamos a, por
ltimo...).
Seguir guiones marcados previamente (para la expresin escrita, en los
problemas de matemticas...).

Reforzar el trabajo correcto en la mesa, la disminucin del movimiento, el
aumento de la autonoma en las tareas, el mantenimiento de la atencin.
Reducir nuestra atencin cuando demanden supervisin frente a tareas no
concluidas.

15. BIBLIOGRAFA

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competencias narrativas. Revista de Neurologa, 41, Supl.1, S83-S89.

Correspondencia:
Alicia Martn Jurado
Complejo Asistencial de Burgos
Servicio de Psiquiatra del Hospital Divino Valles
Ctra. Santander s/n
09006 Burgos
alimj75@yahoo.es

INTERVENCIN LOGOPDICA EN DAO CEREBRAL

ALMUDENA VALLE SASTRE
Logopeda

Centro de rehabilitacin de dao cerebral Neurovicray.
Burgos.

1. INTRODUCCIN

El motivo de esta ponencia es mi dedicacin casi exclusiva durante los tres ltimos
aos a pacientes con Dao Cerebral; dos de los cuales trabaj como logopeda en un
Centro multidisciplinar de Dao Cerebral de Sevilla. En la actualidad sigo haciendo esta
labor en Burgos.
La logopedia es fundamental para las personas con dao cerebral, porque interviene
en alteraciones de habla, lenguaje, voz, deglucin...
El trabajo con personas que han sufrido un Dao Cerebral es laborioso y largo que
suele dar muchas satisfacciones. Con esta ponencia quiero introduciros en lo que sera
nuestra intervencin como logopedas con este tipo de pacientes.

2. QU ES EL DAO CEREBRAL?
Concepto
Segn FEDACE (Federacin Espaola de Dao Cerebral) El dao cerebral es
una lesin que se produce en las estructuras cerebrales de forma sbita en personas que,
habiendo nacido sin ningn tipo de dao en el cerebro, sufren en un momento posterior de
su vida, lesiones en el mismo como consecuencia de un accidente o una enfermedad. La
lesin cerebral ms frecuente es el traumatismo craneoenceflico (TCE) producido por
accidentes de trfico, laborales, deportivos, cadas o agresiones. Si bien existen otras
muchas causas, como tumores cerebrales, anoxias cerebrales por infarto de miocardio,
enfermedades metablicas o accidentes cerebrovasculares (ACV), ms usuales entre la
gente mayor que las lesiones traumticas. Ms del 80% de los afectados de TCE se debe a
accidentes de trfico de jvenes entre los 15 y 30 aos. Se utiliza, por tanto la definicin
de lesin cerebral cuando hay un problema suficientemente importante que afecta a la
cabeza, daando no solamente la caja craneal sino tambin el cerebro.


Consecuencias
Provoca generalmente, en primer lugar, un cambio repentino del estado de
consciencia, cuya gravedad y duracin son variables (desde una confusin mnima en
tiempo y en contenido hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente
en los casos ms graves). Siempre se produce una alteracin de las funciones cerebrales:
perturbaciones en los comportamientos de la vida cotidiana (personal, familiar,
acadmica, social, profesional), y puede dar lugar a secuelas importantes en el plano
neuropsicolgico, que no estn siempre en relacin directa con el grado de afeccin
constatado en el plano fsico o neurolgico. Incluso, aunque existen ciertas caractersticas
comunes en las personas afectadas por una lesin cerebral, cada una debe ser
considerada como un caso nico que posee caractersticas propias.
El perfil del afectado
Chico/a entre 18 y 30 aos. Estudia y/o trabaja. Sufre un accidente, normalmente, de
trfico. Entra en coma. Sale del coma y pasa un tiempo en el hospital.
Abandona el hospital con secuelas fsicas importantes, aunque recuperables, adems
de la lesin cerebral producida por traumatismo craneoenceflico.
El retroceso intelectual y educacional que se deriva de su lesin cerebral no le permite
continuar con sus estudios, ni con su trabajo, ni con sus amigos, ni con su novio/a; en
definitiva, se produce una ruptura total con el entorno en general. De su vida anterior al
accidente no queda nada que se conserve tal y como era.
Para poder llevar una vida propia necesita de planes especficos que le permitan poder
continuar unos estudios y acceder a un puesto de trabajo, para lo que es fundamental que
se realice una rehabilitacin precoz.
Afectados anuales
Diversos estudios norteamericanos sitan la incidencia media de la lesin cerebral en
torno a 250 casos por cada 100.000 habitantes. Si extrapolamos esta tasa a la poblacin
espaola nos encontramos con que 100.000 personas al ao sufre una lesin cerebral en
nuestro pas, de 20.000 a 30.000 debido a traumatismos craneoenceflicos derivados de
accidentes de trfico, laborales, cadas, agresiones, en personas que no superan los 30
aos de edad. La necesidad de acudir a estudios de fuera de Espaa se debe a que, a
pesar del alarmante nmero de afectados y de la severidad de sus secuelas, la reaccin
social y administrativa ante los problemas derivados de la lesin cerebral es escasa y
comparativamente mucho menor que la ofertada a otras discapacidades con menor

nmero de afectados. De acuerdo con el Programa HELIOS de la Unin Europea, la
incidencia de traumatismos craneoenceflicos supera cada ao a otros problemas tan
importantes como las lesiones medulares, drogas y nuevos casos de SIDA. Hasta la fecha
no se ha realizado un estudio epidemiolgico absolutamente fiable.
Prevencin
Las campaas de prevencin referentes a la lesin cerebral por accidente
cerebrovascular son excelentes. Gracias a la Sociedad Espaola de Cardiologa la mayora
de la poblacin conoce perfectamente que fumar es perjudicial o que la alimentacin
sana, baja en grasas animales (colesterol), es la va mejor para prevenir. La campaa que
alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico est suficientemente extendida y todo
el mundo conoce cules son los primeros auxilios recomendados para todo accidentado o
que el consumo de alcohol est directamente relacionado con la siniestralidad en
carretera. Pero la sociedad desconoce casi unnimemente qu pasa con esos heridos que
antes fallecan en la carretera y que ahora, gracias a los avances tecnolgicos aplicados a
la medicina, sobreviven. Hay una ignorancia social y administrativa incoherente con
respecto al nmero de afectados de lesin cerebral. Es necesario prevenir a la sociedad
sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral.
Reconocimiento social
A pesar de la magnitud del problema existe una ignorancia casi absoluta acerca de la
lesin cerebral. Perdura todava la falsa creencia de que despus del coma el afectado
abre los ojos y regresa a su vida anterior al accidente. La realidad es otra bien distinta: el
afectado y su familia tendrn que aprender a vivir casi desde cero. Los bulos o falsas
creencias abundan, y el conocimiento real sobre qu es una lesin cerebral escasea. "A
fuerza de voluntad se puede conseguir todo" es uno de los falsos lemas que atribuyen a la
voluntad un poder que no tiene. Desafortunadamente, incluso la mejor voluntad del
mundo, no puede regenerar un cerebro daado sin una ingente colaboracin de
especialistas expertos en el tratamiento de la lesin cerebral.

3. CAUSAS DEL DAO CEREBRAL
Las causas del dao cerebral son; traumticas, vasculares, tumorales y otras. A
continuacin vamos a indagar en ellas.


Traumticas
Las causas ms frecuentes son:
Accidentes de trfico: alrededor del 75%.
Cadas: alrededor del 20%.
Lesiones deportivas: alrededor del 5%.

Vasculares
Podemos clasificar los ACV en oclusivos o hemorrgicos. Los oclusivos pueden ser
trombticos o emblicos. La hemorragia puede ser intraparenquimatosa o subaracnoidea.
Es importante localizar la zona hemorrgica y el hemisferio cerebral afectado para las
posibles alteraciones en el lenguaje.
Tumorales y otras causas: infecciones, anoxias, intoxicaciones, etc...
Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci baremos
para la clasificacin de los TCE de acuerdo con su gravedad .
Escala de Glasgow
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA OCULAR
OBEDECE ORDENES
6 Puntos
ORIENTADO
5 Puntos
ESPONTNEA
4 Puntos
LOCALIZA DOLOR
5 Puntos
DESORIENTADO
4 Puntos
AL ESTMULO
VERBAL
3 Puntos
FLEXIN AL DOLOR
4 Puntos
PALABRAS INCOMPRENSIBLES
3 Puntos
AL ESTMULO DOLOROSO
2 Puntos
FLEXIN ANORMAL
(decorticacin)
3 Puntos
SONIDOS INCOMPRENSIBLES
2 Puntos
SIN RESPUESTA
1 Punto
EXTENSIN ANORMAL
(descerebracin)
2 Puntos
SIN RESPUESTA
1 Punto

SIN RESPUESTA
1 Punto

- Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves.
- Entre 8 y 13 corresponden a los moderados.
- Igual o menor de 8 puntos en los traumatismos graves.

Los valores obtenidos en la escala pueden darnos una idea del dao sufrido y una
aproximacin en funcin de la evolucin de la situacin posterior del paciente.

4. CENTROS DE REHABILITACIN DE DAO CEREBRAL
La rehabilitacin de pacientes con dao cerebral es muy variada, dependiendo de la
causa. Para la rehabilitacin se puede recurrir a compaas de seguros costearse de
forma privada el tratamiento. En la actualidad no existen centros pblicos que respalden la
rehabilitacin de los pacientes con dao cerebral y cuando se les da atencin es de forma
parcial y no del modo ms adecuado, por ello los familiares suelen acudir a asociaciones y
centros de gestin privada que les ofrecen una intervencin multidisciplinar. La
rehabilitacin de estas personas se realiza principalmente en estos 3 ncleos:
- Asociaciones de familiares de enfermos afectados
- Centros concertados
- Centros privados

5. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
Es necesario que en el centro existan distintos profesionales que colaboren desde
su rea para la recuperacin global del sujeto. Los programas de tratamiento
especializado por tanto deben seguir un modelo multidisciplinar que incluya entre otras
cosas:
- Control mdico: mdicos rehabilitadores, traumatlogos, psiquiatras,
otorrinos...
- Rehabilitacin fsica con fisioterapeutas. Se trabaja para mejorar la
coordinacin, tono muscular, bipedestacin y marcha...
- Logopedia: se trabaja para la rehabilitacin de la voz, del habla, del lenguaje,
parlisis faciales, disfagias...
- Terapia ocupacional: autonoma para las actividades de la vida diaria tanto
bsicas (aseo, vestido, alimentacin), como instrumentales (domsticas,
manejo de dinero, transporte...) y adaptacin fsica del entorno domiciliario.
- Rehabilitacin neuropsicolgica: destinada a la recuperacin de los dficits
cognitivos.

- Modificacin de conducta y psicoterapia: manejo de alteraciones de conducta,
toma de conciencia y adaptacin a nuevas circunstancias.
- Tratamientos psiquitricos: orientados al manejo de la impulsividad, la
desinhibicin, la ausencia de motivacin, la depresin y la prdida de control
sobre las emociones.
- Intervencin con familias: labores de informacin, apoyo y asesoramiento y de
ayuda a la reestructuracin del sistema familiar.

6. PACIENTES DE LOGOPEDIA
Los pacientes a nivel de logopedia pueden presentar las siguientes patologas:
- Afasia
- Disartria
- Disfagia
- Problemas de lectoescritura
- Pacientes en mnima respuesta con los que se trata de hacer una estimulacin de
tipo basal trabajando la sensibilidad tctil, dolorosa, trmica (algodn, pincel,
punta roma, fro/ calor...); masajes en la musculatura orofacial, intraorales;
trabajaremos el gusto, audicin, visin...
- Alteraciones de la voz por hipotonas y parlisis de cuerdas vocales (la ms comn
la recurrencial), consecuencias generalmente de las largas intubaciones.
- Parlisis faciales.

7. EVALUACIN LOGOPDICA
Dividiremos la evaluacin en varios apartados:
- Anamnesis.
- Lenguaje.
- Praxias.
- Respiracin.
- Habla / voz.

Anamnesis
Mediante una entrevista con el paciente y/o los familiares tenemos que recoger la
siguiente informacin:
Datos personales: edad, nivel de estudios, enfermedades, uso de gafas,
dominancia, manas, gustos, costumbres...
Datos familiares: lugar de residencia, familiares que conviven...
Accidente: fecha, causas, informes...
Motivo demanda: quin lo remite?, qu se quiere conseguir.
Anteriores tratamientos: tipo, duracin, revisin ORL, informes...
Modo de alimentacin: va oral sonda, tipos de alimentos, textura de los
alimentos, dificultades en acto deglutorio.
Sistema de comunicacin: tipo (oral, sistema alternativo...), forma, dificultades...
Evolucin: desde accidente al momento actual.

Evaluacin del lenguaje
Para evaluar el lenguaje de los pacientes con dao cerebral podemos usar varias
pruebas comercializadas como son el Test Barcelona, el test para el diagnstico para la
afasia de la editorial CEPE y los test que comentamos a continuacin:
Test de Boston para el diagnstico de la afasia.
Evala las siguientes reas:Fluidez
- Comprensin auditiva
- Denominacin
- Lectura
- Repeticin
- Parafasias
- Habla automatizada
- Comprensin escrita
- Escritura
Subtest de Vocabulario de Boston. Forma parte del test de Boston. Sirve para
valorar la denominacin. Engloba 60 tems y valora respuestas correctas,

incorrectas, la latencia de las mismas y la denominacin con ayuda de claves
semnticas y fonticas.
Batera EPLA, adaptacin espaola del PALPA. Es una batera de test que puede
servir de instrumento de evaluacin de las capacidades psicolingsticas de
pacientes adultos con afasias adquiridas. El enfoque desde el que se ha elaborado
EPLA es el de la Neuropsicologa Cognitiva y permite a psiclogos y
neuropsiclogos, de orientacin tanto terica como aplicada, conocer con bastante
detalle las habilidades lingsticas intactas y las que han sufrido algn deterioro.
EPLA consta de 58 pruebas y est dividida en cuatro partes: Procesamiento
Fonolgico, Lectura y Escritura, Comprensin de Palabras y Dibujos y Comprensin
de Oraciones. Las distintas pruebas hacen uso de tareas sencillas, por ejemplo,
decisin lxica, repeticin o denominacin de dibujos, encaminadas a explorar la
comprensin y produccin del lenguaje hablado y escrito.
Evaluacin de las praxias
Lo mejor para evaluar las praxias orolinguofaciales es hacer un inventario incluyendo
praxiasMandibulares
- Labiales
- Linguales
- Mejillas
- Velo del paladar
Se deberan ordenar dentro de cada estructura por orden de complejidad empezando
por las ms simples y terminando en las ms complejas. Al valorar se registra en el
inventario la forma de ejecucin, dificultades, hipotona, hipertona, acompaamiento de
otras estructuras musculatura...
Con las valoraciones sucesivas podremos comprobar si existe una buena evolucin.
Evaluacin de la respiracin
Mediante observacin clnica valoraremos el tipo y modo respiratorio.
Adems los siguientes aparatos pueden ayudarnos a realizar una valoracin cuantitativa
del paciente:

Espirmetro Spirotest, para medicin de la capacidad pulmonar.

Peak flow (en castellano FEM caudalmetro): mide la mayor velocidad con que se
puede sacar el aire de los pulmones (espiracin forzada), inmediatamente despus
de haberlos llenado por completo (inspiracin completa).

Inspirmetro incentivo: se utiliza para evaluar y entrenar durante las sesiones de
logopedia. Ayuda al paciente a incrementar su capacidad pulmonar. Existen varios
modelos; los de flujo (bolas) y los de volumen, este ltimo permite al paciente
trabajar hasta los 5000 c.c. y es ms adecuado para pacientes adultos ya que su
capacidad es mayor.


Evaluacin habla / voz
Es importante tener en cuenta las siguientes cosas:
REVISIN ORL. Es importante si existen trastornos en la voz realizar revisiones
peridicas con el ORL para ver el estado de las cuerdas vocales
MUESTRA DE HABLA. Grabamos 5 minutos de conversacin espontnea del
paciente y analizamos posteriormente su sintaxis, semntica, morfologa...
FONEMAS ALTERADOS. Para evaluar los fonemas podemos utilizar algunas de
las pruebas que se comercializan como es el registro fonolgico inducido.
INTENSIDAD VOZ. Podemos evaluar la intensidad de la voz por observacin
clnica, pero mediante el sonmetro podemos medir de forma objetiva la
intensidad de la voz hablada, susurrada y proyectada.

Momentos de la evaluacin
Es muy importante que la evaluacin sea continua. La evaluacin inicial nos servir
de referencia para cuantificar la evolucin del paciente. Volveremos a valorar el paciente
cada seis meses durante el tiempo de intervencin. Tambin es importante tener un
registro diario semanal de las intervenciones y los resultados. Mensualmente es
conveniente ver los logros obtenidos.

Registro diario /
Semanal
CADA 6
MESES
Mensual
FINAL
INICIAL

8. INTERVENCIN LOGOPDICA
A continuacin se va a exponer brevemente la intervencin de dos pacientes con dao
cerebral. Su evolucin fue muy satisfactoria entre otras cosas por el rpido inicio de la
intervencin y la edad de las pacientes.

8.1. CASO A:
Anamnesis
- Datos personales: joven de 13 aos, escolarizada hasta el momento del accidente,
diestra, no usa gafas, problemas de comportamiento y rabietas frecuentes tras el
traumatismo.
- Datos familiares: vive con la madre y 2 hermanos.
- Accidente: TCE accidente de trfico en noviembre 2002.
- Motivo demanda: Control saliva y deglucin oral.
- Anteriores tratamientos: revisiones ORL.
- Alimentacin: por gastreostoma, no toma nada de forma oral.
- Sistema de comunicacin: algunos signos manuales. No emite sonidos. En
ocasiones parece que entiende lo que se la dice.
- Evolucin: Pasa cuatro meses en coma, un ao en hospital. Actualmente
escolarizada en un Centro de Educacin Especial.

Valoracin
Los datos ms relevantes de la evaluacin fueron los siguientes:
- Valoracin de ORL: parlisis larngea generalizada.
- Lenguaje: usamos el Test de Boston, en el que la paciente colabora
mnimamente en algunas tareas como son comprensin auditiva y seguimiento
de rdenes.
- Praxias imitativas: observamos una hipotona generalizada, torpeza, grandes
dificultades para la ejecucin.
- Respiracin: la paciente tiene traqueostoma abierto constantemente. Porta una
cnula fenestrada.

- Observacin clnica: no presenta problemas para bipedestacin y marcha. Usa
sistema de gasas a modo de manguitos para recoger la saliva. Adems de esto
tiene el mal hbito de mantener gasas dentro de la boca. Presenta una gran
mucosidad y dificultades para expulsarla por lo que tiene que ser aspirada varias
veces al da.

Tratamiento
Objetivos generales y especficos
Cerrar el traqueostoma
- Mantener tapado el traqueostoma con un tapn de cnula
Normalizar la respiracin
- Aumentar el flujo espiratorio
- Incrementar la capacidad pulmonar
- Instaurar respiracin nasal
- Lograr la respiracin costo diafragmtica
Instaurar buenos hbitos
- Limpieza bronquial para evitar posibles infecciones por aspiracin
- No introducir toallitas dentro de la boca
- Mantener la boca cerrada
- Control de saliva
Lograr competencia de cuerdas vocales
- Tonificar la zona larngea
- Movilizar en la medida de lo posible las cuerdas vocales
Lograr la deglucin

Sesiones y ejercicios
Las sesiones eran de 50 minutos. La paciente haca dos sesiones de logopedia al da,
cuatro veces a la semana. Durante la primera sesin se trabajaba la respiracin y la
higiene. La segunda se dedicaba a praxias, ejercicios de tonificacin a nivel larngeo, voz...

Desarrollo de las sesiones
A continuacin describo los ejercicios que se fueron realizando con el paciente:
EL TAPN EN LA CNULA. Lo primero en lo que trabajamos fue en mantener cerrada
la cnula. Este paso es imprescindible para el cierre posterior de la traqueotoma.
Jugbamos a mantener el mayor tiempo posible el tapn. Hasta lograr que siempre
estuviera puesto.
GIMNASIA RESPIRATORIA. Con ella se logr trabajar tanto la respiracin como la
limpieza bronquial. A continuacin voy a describir algunos de los ejercicios que hacamos
tras los cuales tenamos que aspirar las secreciones.
- En decbito supino, se colocan las manos sobre el diafragma y se pide al
paciente que hinche el abdomen tanto como le sea posible durante la
inspiracin. A continuacin el paciente espira lentamente hasta su vaco
total.
- Decbito lateral colocamos las manos bajo las axilas creando una x en el
pecho. Tomamos aire y notamos como sube el abdomen, aguantamos el
aire, soltamos y notamos como baja el abdomen. Lo hacemos primero a un
lado y luego al otro. El pulmn que queda abajo es el que est sacando el
aire.
- Sentados tomamos aire mientras levantamos los 2 brazos hacia delante.
Paramos a la altura de los hombros, aguantamos el aire y los brazos,
espiramos lentamente mientras bajamos los brazos.
- Igual que el anterior pero ponemos los brazos en forma de cruz.
- Alternamos la posicin de los brazos de los 2 ejercicios anteriores.

INSPIRMETRO INCENTIVO: lo usamos para aumentar la capacidad pulmonar.
Sentados en la silla, con los pies apoyados en el suelo, tomamos el inspirmetro con las
manos, posicionando la boquilla en la boca y cerrando bien los labios para evitar que se
escape el aire. Podemos utilizar una pinza nasal para conseguir que tomemos todo el aire
con la boca y no con la nariz, aunque si somos capaces de controlar esto por si solo sera
mucho mejor.
Comenzamos con una espiracin lenta y progresiva hasta que notemos la sensacin
de falta de aire y estemos seguros de que hemos llegado a espirar lo que consideramos

volumen de reserva espiratoria. En ese momento realizamos una inspiracin profunda
consiguiendo que el flujo de aire utilizado sea el adecuado. Esto ser marcado con el
inspirmetro incentivo mediante un pequeo embolo situado en el lado izquierdo del
inspirmetro que se deber situar en la posicin marcada por el inspirmetro. A la vez se
ir movilizando el otro mbolo mayor en el lado derecho del inspirmetro que nos indicar
la cantidad de aire que tomamos.
ASPIRAR SECRECIONES. Inicialmente se realiza desde la cnula y posteriormente se
realiza desde boca y nariz. Se ir haciendo con menor frecuencia a medida que la paciente
sea capaz de expulsar las secreciones.
PRAXIAS IMITATIVAS para tonificar toda la zona orolinguofacial.
EJERCICIOS DE CUELLO Y MIOTENSIN: una vez que aparece la voz se comienzan a
hacer ejercicios de proyeccin vocal y fuerza...

Evolucin
Podemos establecer unos momentos claves en la evolucin:
- NOVIEMBRE 2003: parlisis larngea generalizada.
- FEBRERO 2004: se comienzan a escuchar algunos sonidos. Parlisis larngea
general con ligera actividad del aritenoides izquierdo.
- MAYO 2004: aparece articulacin fona y el sonido /k/.
- JUNIO 2004: aparecen las vocales mediante la tos. Comienza a haber un
lenguaje oral que mejora su comportamiento, relaciones sociales y facilita la
rehabilitacin.
- AGOSTO 2004: parlisis de cuerda en posicin paramedial; en un intento de
vocalizacin las cuerdas se aproximan a la lnea media.
- DICIEMBRE 2004: paresia cuerda vocal derecha, remanso salival supra
gltico. Fona bien los agudos.
- MARZO 2005: se decanula. Existe una paresia de la cuerda vocal derecha
pero el cierre es casi completo en fonacin.
- ABRIL 2005: se comienza el trabajo de deglucin previa valoracin del ORL.
Se usan maniobras de compensacin para la disfagia. Usamos alimentos de
consistencia tipo petit suise, agua gelificada. Vamos introduciendo
alimentos cada vez ms slidos y ms lquidos.

- En JULIO de 2005 sigue habiendo disfagia para lquidos, pero la paciente se
alimenta por va oral.
Durante la rehabilitacin se logr restaurar la comunicacin oral, objetivo que no nos
habamos planteado en un principio, favoreciendo sus relaciones sociales y la
autoestima. Tambin se instauraron buenos hbitos respiratorios y de higiene. El cambio
fue global y requiri mucho tiempo y esfuerzo, pero los resultados no pudieron ser ms
satisfactorios.

8.2. CASO B:
Anamnesis
- Datos personales: adolescente de 16 aos. Acaba de salir del hospital. No usa
gafas. Diestra. Hemiparesia derecha. A nivel orofacial presenta una gran hipotona
de los rganos bucofonatorios.
- Datos familiares: vive con sus padres y 2 hermanos, de 5 y 13 aos.
- Accidente: TCE por moto en el casco urbano de su ciudad, no llevaba casco.
- Motivo demanda: deglucin y comunicacin
- Anteriores tratamientos: segn informes del hospital no ha empezado an un
tratamiento especfico rehabilitador.
- Alimentacin: por sonda nasal.
- Sistema de comunicacin: no emite sonidos. Comprensin de cosas simples.
- Evolucin: pasa mes y medio en coma y dos ms en el hospital.

Valoracin
- ORL: buen estado de las cuerdas vocales.
- LENGUAJE: no existe lenguaje oral, ni escrito, no sigue rdenes y no comprende.
- No colabora en ninguna de las tareas.
- Praxias imitativas Existe una gran apraxia
- Respiracin costo diafragmtica
- Observacin clnica: porta sonda nasal. Es selectiva con las personas. Confundida.
Agresiva

Tratamiento
En un principio el tratamiento se bas en:
- Relacionarse con la paciente: lograr acercamiento sin agresin.
- Deglucin oral: no existen limitaciones para comer va oral, se van introduciendo
paulatinamente semislidos, slidos, lquidos, hasta lograr la normalizacin.
- Sonidos: tos, vocales, bilabiales...
- Ejercicios de praxias: imitacin, poco a poco la apraxia va desapareciendo.
- Comprensin auditiva: seleccin entre 3 dibujos.
- Comprensin y seguimiento rdenes.
Una vez que la paciente colabora y mejora su comprensin establecemos mediante el
Test de Boston que la paciente sufre una afasia global. El trabajo se centra en:
- Incrementar el vocabulario; para ello sera conveniente tener hojas de registro y
trabajar cada una de las palabras en comprensin auditiva, denominacin, asociacin
imagen grafema, comprensin auditiva del grafema y emparejar dibujo grafema.
- Evocar secuencias automticas.
- Comprensin auditiva de vocales y slabas, siempre usando un apoyo visual.
- Dictado de letras y slabas sueltas. Posteriormente de palabras.
- Denominacin de letras, nmeros, cosas, acciones, colores ...
- Evocar mediante recuerdo libre palabras englobadas en una categora por ejemplo
animales.
- Fomentar comunicacin oral.

Evolucin
Durante dos aos se trabaja diariamente con ella. En la actualidad sigue con
tratamiento logopdico y mltiples apoyos. Presenta una afasia de Broca. Se comunica
con frases cortas y usa verbos sin la flexin adecuada. En ocasiones tiene pequeas
dificultades de comprensin.


9. BIBLIOGRAFA

BLEECKX, D. (2004) Disfagia. Evaluacin y Reeducacin de los trastornos de la deglucin Madrid: McGraw-Hill.
BORREGN SANZ, S. y GONZLEZ CALVO, A. (1993). La afasia. Exploracin, diagnstico y tratamiento. Madrid:
CEPE.
GOODGLASS, H. y KAPLAN, E. (1998). Test de Boston para el diagnstico de la afasia. Madrid: Mdica
Panamericana.
LEN CARRIN, J. (1994). Dao cerebral: gua para familiares y cuidadores. Madrid: Siglo XXI.
PEA-CASANOVA, J. y PREZ PAMIES, M. (1995). Rehabilitacin de la afasia y trastornos asociados (2 edicin).
Barcelona: Masson.
RODRGUEZ GARCA, S. y SMITH AGREDA, J.M. (2003). Anatoma de los rganos del lenguaje, visin y audicin.
Madrid: Mdica Panamericana.

10. RECURSOS EN INTERNET

Dao cerebral
- Federacin Espaola De Dao Cerebral (FEDACE): http://www.fedace.org/web/publicaciones.php
- "Gua de familias" para familiares de personas con daos cerebrales de
FEDACE:http://www.discapnet.es/Discapnet/Castellano/Documentos/Tecnica/Tecnica_0074.htm
- Lesin cerebral traumtica: trastornos cognoscitivos y de la comunicacin:
http://www.nidcd.nih.gov/health/spanish/tbrain_span.asp
- Centro Nacional de los Desrdenes Neurolgicos de la Comunicacin, Ciencias del Lenguaje y Audicin:
cnet.shs.arizona.edu
- http://www.polibea.com/udc/enlaces.htm

Traumatismo Craneoenceflico (TCE)
- http://www.cocemfe.es/servicios/guias+de+salud/traumatismo+craneo+encefalico/descripcion.htm#causas
- www.sinapsis.org/trau_craneonc.html

Accidente Cerebrovascular (ACV)
- http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2NUM1/cerebro.htm
- http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_06/seccion_06_074.html

Test de valoracin neurolgica:
- http://www.psymtec.com/catalogo_psicologia/diagn%F3stico_neurol%F3gico.htm

Curso de Neurologa de la conducta y demencias
- http://www.oaid.uab.es/nnc/html/entidades/web/home/home.html

Traqueostoma y cnulas
- http://www.tracheostomy.com/spanish/care.htm

Afasia
- http://ceril.cl/P13_afasia.htm
- http://www.aidex.es/lenguaje/taller1/afasia.htm

Otras direcciones
- American Academy of Neurology (AAN): www.aan.com
- American Speech-Language-Hearing Association (ASHA): www.asha.org
- Brain Injury Association, Inc.: www.biausa.org

Correspondencia
C/ Prado n 59
47140. Laguna de Duero (Valladolid)
almudena_valle@hotmail.com

AFASIAS: EXPERIENCIAS DE AFECTADOS
DE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

MARA FERNNDEZ ARRIBAS
LAURA GARCA BERRN
Logopedas
Centro TERALEN 3000 de Valladolid

1. JUSTIFICACIN

Los trastornos del lenguaje son variados y afectan de forma diferente a cada una de
las personas que los sufren. El presente artculo se centra en uno de ellos, la afasia, con
la finalidad de conocer no slo su vertiente clnica como patologa del lenguaje, sino
tambin su faceta humana: el entorno familiar y social en que se desenvuelve la persona
con afasia.
Para conseguirlo contamos con numerosos testimonios y vivencias de personas con
afasia y sus familiares que nos aportarn su enriquecedor punto de vista sobre las
necesidades que detectan y su valoracin sobre el actual proceso de rehabilitacin
logopdica.

2. LA AFASIA: FUNDAMENTOS TERICOS

El trmino afasia viene del griego a-phsis que significa privacin de la palabra.
Ampliando esta definicin y entendiendo la palabra como comunicacin, podemos definir
la afasia como: trastorno por prdida, deterioro o disminucin de la capacidad
comunicativa previamente poseda, afectando de forma especfica a los aspectos
codificativos y/o decodificativos del lenguaje verbal y no verbal-, debido a una lesin en
el Sistema Nervioso Central, cuya etiologa puede ser variada. (Rondal y Seron, 1988).
Realmente es una afeccin que se considera como COMPLEJA, PLURIFORME y
MULTIMODAL. El componente lingstico de estos pacientes no es nunca idntico, aunque
las lesiones afecten a una misma rea cerebral.


Cules son las causas ms comunes de la afasia?
Se pueden citar tres causas:
1. En primer lugar, los accidentes cerebrovasculares (ACV): hemorragias, trombosis,
embolias, con un porcentaje de 1,5% en la poblacin en general.
2. En segundo lugar, los traumatismos craneoenceflicos con mayor incidencia en la
poblacin joven.
3. Por ltimo los tumores cerebrales.
Tambin hay otras causas como infecciones, lesiones posquirrgicas, anoxias
cerebrales por paradas cardiacas...
Todas las afasias son iguales?
La contestacin a esta pregunta es no. Como ya se ha sealado anteriormente, la
afasia es una patologa compleja que se muestra con mltiples formas y modalidades. De
ah, la gran diversidad de clasificaciones que existen.
En la prctica, se parte de un mtodo ms sencillo de diagnstico: la distincin
entre afasia expresiva o comprensiva.
En la afasia expresiva, la comprensin se halla cercana a la normalidad siendo la
vertiente expresiva la alterada de forma dominante.
En la afasia comprensiva, las destrezas productivas orales se hallan cercanas a la
normalidad (al margen del formato lingstico) mientras que la comprensin se halla
afectada.
A raz de esta dicotoma, y una vez realizada una evaluacin ms pormenorizada,
clasificamos por subtipos: afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia de conduccin,
afasia anmica, afasia sensorial transcortical, afasia motora transcortical, afasia mixta
transcortical...
Con qu mtodos contamos para su exploracin?
Las pruebas ms utilizadas son:
Boston Diagnostic Aphasia Examination (test de Boston).
Western Aphasia Battery.
Token test.
Prueba de exploracin de Obregn Sanz y Gonzlez Calvo.

Los resultados obtenidos con estas pruebas se completan con los datos de la
observacin directa, las evaluaciones de elaboracin propia y las informaciones recibidas
por parte de los familiares y, si es posible de la propia persona afectada.
Cmo se realiza la rehabilitacin y el tratamiento?
El objetivo principal es conseguir rehabilitar el lenguaje de la persona que tratamos
para mejorar su calidad de vida ya que sta se ve afectada al tener disminuida su
capacidad de comunicacin. Tenemos que procurar restablecer el mximo nivel posible
de lenguaje.
Dada la gran diversidad de cuadros afsicos y las peculiaridades de cada caso
concreto, plantear un tratamiento estndar sera una labor irreal y poco prctica que no
nos reportara ningn progreso.
Est demostrado que es ms eficaz partir de unos fundamentos y de unas
capacidades lingsticas bsicas que deben ser desarrollados en el programa de
rehabilitacin (ver epgrafes siguientes). El tratamiento, por tanto, ser individualizado,
flexible y dinmico adaptndose a los sucesivos progresos y necesidades que se vayan
planteando.
Por ltimo, hay que sealar un dato muy relevante: la necesaria motivacin personal
del paciente. Sin ella, nuestra labor se ver seriamente comprometida.
Asimismo, es necesaria la implicacin de la familia explicndole las posibilidades
reales de recuperacin. Estos tratamientos suelen ser largos y la mejora lenta e
incompleta.
Fundamentos de la rehabilitacin
Las bases sobre las que se apoya el trabajo logopdico con personas afectadas de
afasia son:
Adaptar el tratamiento a la persona.
Aprovechar los restos del lenguaje que tenga la persona afectada.
Utilizar todas las vas de entrada posibles: tctil, visual...
Realizar actividades de complejidad creciente.


Capacidades lingsticas que se trabajan en el tratamiento
Principalmente se trabajan las siguientes capacidades:
La comprensin oral.
El lenguaje automtico.
La repeticin.
La denominacin.
La generacin y estructuracin de frases simples.
La generacin y estructuracin del lenguaje complejo.
El lenguaje y la escritura.
Cundo terminar el tratamiento?
El tiempo del tratamiento es muy variable, depende en gran medida de los resultados
que se vayan obteniendo.
Generalmente, la duracin normal es un ao, si bien es cierto que debemos tener
en cuenta las siguientes premisas para dar por concluido el tratamiento:
Una recuperacin total del lenguaje.
No conseguir una mejora tras un tiempo prudencial de tratamiento (3 meses).
Obtener mejoras durante un tiempo y entrar en una fase de estancamiento.
Evolucin favorable y poder seguir mejorando con las estrategias que conoce sin
la ayuda del logopeda.

3. VIVENCIAS Y PROPUESTAS DE AFECTADOS DE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
En una visin global de cualquier patologa del lenguaje, tenemos que contar con la
experiencia personal del paciente con un problema comunicativo y de su ncleo familiar y
social.
En Valladolid existe la Asociacin Camino formada por afectados de dao cerebral y
por sus familiares, agrupados para compartir inquietudes y solucionar problemas tales,
como la integracin social de los afectados, la orientacin a las familias, la promocin de
servicios para el tratamiento.... Todos contribuyen con entusiasmo a difundir sus vivencias

sobre cmo afrontaron primero la noticia de la lesin cerebral y posteriormente el da a
da de su rehabilitacin.
Entre las sugerencias y reivindicaciones que el colectivo de esta asociacin quiere
hacer llegar a los logopedas destacamos las siguientes:
Mejorar la informacin: la orientacin en los primeros momentos de la lesin no es
siempre la adecuada. La mayora de las veces el problema comienza a la salida
del hospital, no tienen claro dnde ir ni los apoyos que pueden recibir para la
rehabilitacin socio-sanitaria de sus familiares. Esta falta de orientacin se hace
ms patente en la rehabilitacin del lenguaje.
Integrar a la familia: la integracin de la familia en el proceso rehabilitador es
fundamental. Hay que mantener un contacto continuo y unas pautas a seguir
claras y concisas, escuchando y valorando sus sugerencias.
Individualizar los tratamientos: los mismos afectados piden a los logopedas que
no olviden el tratamiento enfocado a las necesidades individuales, contando con
su opinin.
Adaptar el tratamiento a cada edad: no utilizar ejercicios y materiales infantiles
con ellos.
Integrar al enfermo en las conversaciones con la familia: no cometer el error de
hablar delante de ellos y sobre ellos sin dirigirnos ni integrarlos en la
conversacin.
No crear falsas expectativas: es un tratamiento muy largo y duro, en el que es fcil
la desmotivacin. Hay que ser flexibles en las propuestas.
Los logopedas deben conocer tambin los servicios sociales y otras direcciones de
inters con las que pueden contar por si necesitaran de ellos.

4. BIBLIOGRAFA

BORREGON SANZ S. (1999). La intervencin en afasia: Proceso diagnstico y de investigacin sobre
mecanismos neuropsicolgicos de aprendizaje. En Logopedia escolar y clnica. pp. 171-186. ICSE-CEPE.
BORREGON SANZ S. y GONZALEZ CALVO A. (2000). La afasia. Exploracin, diagnstico y tratamiento. Madrid:
CEPE.
CUETOS, F. (2001). Evaluacin y rehabilitacin de las afasias.Madrid: Editorial Panamericana

FERNNDEZ GUINEA, S. y LPEZ-MIGUES, R. (2005). Gua de intervencin logopdica en las afasias. Madrid:
Editorial Sntesis.
HELM-ESTABROOKS, N. y ALBERT, M. (1995). Manual de terapia de la afasia. Madrid: Editorial Panamericana
QUEMADA J.I. (1999). Rehabilitacin del Dao Cerebral Adquirido. Una panormica general. Boletn AELFA: 3-
5.
RONDAL J.A. Y SERON X. (1988). Trastornos del lenguaje III. Afasias, retrasos del lenguaje, dislexia. Vol. 3.
Barcelona: Paids.

Correspondencia:
Mara Fernndez y Laura Garca
TERALEN 3000. Terapia del lenguaje
C/ lvarez Taladriz, 15-Bajo
47007. Valladolid
Tfno.: 983 475 679

LA AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA NO FLUENTE

ELENA MESONERO GMEZ
JULIN VIRUETE ESTRADA
Logopedas

La clnica del lenguaje
Valladolid

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA

La APP es una forma especial de demencia que aparece entre los 50 y 60 aos y
que se caracteriza por un deterioro gradual y aislado del lenguaje, estando preservados
los dems procesos mentales (al menos al comienzo de la enfermedad).
Est causada por la degeneracin o hipometabolismo de las neuronas de las reas
que rigen las habilidades lingsticas.
Mesulam (2001) establece como criterios diagnsticos de APP los siguientes:
Inicio insidioso y gradual.
Incapacidad progresiva para encontrar palabras, nombrar, realizar
construcciones sintcticas o comprender, puesta de manifiesto mediante la
conversacin o mediante test de lenguaje estandarizados.
Todas las limitaciones en las actividades de la vida diaria pueden atribuirse a la
alteracin del lenguaje durante al menos los dos primeros aos desde el inicio.
Ausencia de alteraciones previas en la esfera del lenguaje (excepto dislexia).
Ausencia de apata importante, desinhibicin, prdida de memoria para eventos
recientes, alteracin en la esfera visuoespacial, dficit en la identificacin visual
y disfuncin sensitivomotora durante los dos primeros aos, objetivada
mediante la historia clnica, la evaluacin de las actividades de la vida diaria
(AVD) o test neuropsicolgicos, tal que el paciente no cumpla criterios
diagnsticos de cualquier otra demencia.
La acalculia y la apraxia ideomotora pueden estar presentes en los dos primeros
aos de la enfermedad, as como el dficit en la copia de dibujos sencillos y
perseveracin, pero ni el dficit visuoespacial ni la conducta desinhibida limitan
la vida diaria.

Causas especficas de afasia, como ictus o tumores, objetivables por
neuroimagen, deben haber sido descartadas.
El lenguaje de las afasias progresivas puede ser fluido o no fluido, hecho que
establece la clasificacin ms utilizada que es afasia progresiva primaria fluente (APF) o
demencia semntica versus afasia progresiva primaria no fluente (APNF), que es el objeto
de este captulo.

2. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS DE LA AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA NO
FLUENTE

El dato diagnstico fundamental en la APNF es la selectividad con que se alteran los
elementos fonolgicos, morfolgicos y sintcticos del lenguaje mientras que los aspectos
semnticos se encuentran razonablemente preservados.
El lenguaje espontneo se torna indeciso y trabajoso, es tpicamente lento, vacilante
y en ocasiones agramtico. El discurso es no fluente y cercano al tartamudeo con
frecuentes pausas, articulacin costosa, distorsin de fonemas y repeticin del primer
sonido o slaba. Resulta complicado establecer las relaciones causa-efecto en el abanico
de dficit de lenguaje que aparecen en la APNF. Por ejemplo, el enlentecimiento del
discurso puede reflejar una incapacidad primaria para producir el lenguaje oral con una
tasa normal o podra ser una consecuencia del dficit de recuperacin de palabras o,
incluso, una estrategia compensadora para intentar reducir los errores fonolgicos o la
imprecisin articuladora.
Asimismo, aparece una reducida agilidad en lenguaje oral y caractersticas
disrtricas como la articulacin distorsionada, parafasias fonmicas, voz ronca e
intensidad baja.
Los sujetos con APNF hablan muy despacio y muestran una prosodia anormal que
puede estar dificultada por la baja tasa discursiva, las alteraciones articulatorias y la
lentitud del lenguaje oral.
El lenguaje de estos pacientes sera entonces similar al que aparece en la afasia de
Broca o en la afasia transcortical motora. Los pacientes presentan anomia, parafasias
fonmicas, agramatismo, prdida de la prosodia e incluso hipofona.
La dificultad para el acceso al lxico altera no slo el habla espontnea sino tambin
la repeticin y la denominacin por confrontacin. Dicha alteracin en la denominacin

que puede darse, bien por el aumento de la latencia, bien porque no se puede conseguir
la representacin de la palabra, hace que el discurso resulte vacilante por las pausas.
Este dficit en la recuperacin de palabras lleva a la simplificacin del lenguaje, al
uso de palabras genricas, circunloquios, sustituciones por palabras comodn y parafasias
sobre todo de tipo fonmico. El lenguaje se vuelve vaco y con escasa informacin.
Las dificultades en la denominacin son de sentido nico, es decir, el dficit estara
en el nivel de recuperacin ms que en el de comprensin de la palabra. De esta forma,
los pacientes no podran denominar objetos mostrados pero s sealar el objeto correcto
que solicita el examinador.
Por otra parte, los pacientes con APNF presentan frecuentemente agramatismo. El
discurso se caracteriza por tener frases anormalmente cortas, lenguaje telegrfico, con
escasez de palabras funcin. Algunos muestran llamativas alteraciones en sintaxis (orden
de la frase) y tienden al uso incorrecto de palabras funcin, tiempos verbales, plurales,
etc. En evolucin se da una progresiva alteracin en el proceso de combinacin sintctica
y los errores morfolgicos y sintcticos se daran en el lenguaje oral, la repeticin e incluso
la lectura de textos.
La longitud del enunciado est significativamente reducida. La fluencia decrece y
aumentan los errores gramaticales y las parafasias fonmicas aunque los pacientes
pueden comunicarse satisfactoriamente en un estilo conciso ocasionalmente
acompaado de gestos y adems puede seguir siendo independiente para las actividades
de la vida diaria.
Sin embargo, el discurso se limita cada vez ms y la produccin puede llegar a
reducirse a palabras aisladas e incluso a sonidos ininteligibles.
Adems del dficit en el discurso de caractersticas agramticas, algunos pacientes
presentan alteraciones en la comprensin. As, mientras que la comprensin de palabras
sera normal, aparecera una marcada dificultad en la comprensin sintctica, sobre todo
para las estructuras ms complejas. Es posible que el enlentecimiento en el
procesamiento de la informacin haga que sta se degrade en la memoria de trabajo
durante el curso del procedimiento gramatical. Por tanto, en el dficit de comprensin que
se da en la APNF estn implicados los componentes gramaticales y la memoria de trabajo.
Como ya se ha comentado, aparecen numerosas parafasias fonmicas y aunque el
paciente comprende lo que lee, hay tambin paralexias de la misma naturaleza. El dficit
en lectura aumenta rpidamente entre el tercer y el sexto ao de evolucin, aunque

raramente aparece antes del cuarto o quinto ao desde el comienzo de la enfermedad. La
escritura es lenta y puede estar afectada, con omisin de letras y agramatismo. En lneas
generales la lectura en voz alta y la escritura son un espejo del lenguaje oral del paciente.
Los pacientes con APNF frecuentemente muestran sntomas asociados no
lingsticos, sobre todo en estadios avanzados. Estos sntomas son: apraxia, acalculia,
dficit visoconstructivos y/o alteracin en las funciones ejecutivas.
El razonamiento evaluado mediante test no verbales est preservado. La memoria
para el material verbal puede ser defectuosa, aunque no siempre, mientras que el
paciente recuerda muy bien todos los acontecimientos de su vida diaria y contina siendo
eficaz laboral y socialmente, siempre que su trabajo no dependa del lenguaje.
Finalmente, y a modo de resumen, Alberca, en el ao 2000 propone como datos
diagnsticos de la afasia progresiva no fluente los siguientes:
a) Es un proceso progresivo de curso lento.
b) La alteracin inicial afecta selectivamente al output fonmico.
c) El defecto expresivo causa al menos uno de los siguientes sntomas:
- Agramatismo
- Anomia
- Parafasias fonmicas
d) Se encuentran estos datos:
- Los pacientes comprenden perfectamente palabras que son incapaces de
decir correctamente.
- La repeticin est alterada.
- La lectura y la escritura estn alteradas.
e) Inicialmente se conservan:
- El clculo
- La memoria no verbal
- Las funciones posteriores.
f) El paciente acaba por mostrar caractersticas de demencia.
g) Hay una afectacin tpicamente unilateral perisilviana izquierda o de neto
predominio izquierdo en los estudios funcionales y de neuroimagen.

e) Se descartan otras enfermedades capaces de causar una afasia progresiva.
La evolucin es variable. En unos casos los sntomas se restringen al rea del
lenguaje hasta 10-14 aos, mientras que en otros casos se evoluciona rpidamente hacia
un deterioro persistente en las esferas de la conducta, memoria, etc., de forma que dicho
deterioro es de intensidad suficiente como para interferir en las actividades de la vida
diaria.
En la etapa final la vocalizacin puede estar reducida hasta el punto de emitir slo
gruidos. Los pacientes no pueden comprender el discurso o los gestos e incluso pueden
no responder a su nombre. En esta etapa es imposible evaluar el estado de otras
funciones mentales. Una sonrisa ocasional al encontrar una cara familiar puede ser el
nico indicio de interaccin con el entorno.

3. ENTIDAD INDEPENDIENTE O PRECURSORA DE DEMENCIA GLOBAL

Tal y como hemos adelantado, la evolucin de la APNF acaba por mostrar
caractersticas de demencia. Las ltimas investigaciones es centran en intentar
determinar si esta enfermedad es una entidad independiente o un precursor de una
demencia global. A pesar de no tener actualmente resultados concluyentes, recientes
hallazgos han demostrado que la APNF, al igual que la demencia frontal, la atrofia lobar y
la enfermedad de Pick, pueden ser el resultado de mutaciones en el cromosoma 17, lo
que nos lleva a pensar que la APNF y la demencia frontal representan diferentes
manifestaciones de un cuadro unitario es la enfermedad de Pick o la demencia
frontotemporal.

4. CASO CLNICO

Presentamos el caso de un paciente varn nacido en 1930, sin antecedentes
patolgicos de inters. Es diestro, profesor universitario jubilado y polglota (ingls
francs, latn y griego).
En el ao 2002, el paciente presenta un deterioro neurolgico de unos 7 aos de
evolucin caracterizado por dificultad progresiva en el lenguaje expresivo. En un principio
aparece un trastorno insidioso de la fluidez verbal (1996), agravado posteriormente por
una prdida de modulacin y entonacin (2000). Ms tarde se observaron dificultades en
el lenguaje escrito y apraxia (2002).

En el estudio de neuroimagen, el PET Cerebral mostr hipometabolismo de la corteza
de asociacin frontal, parietal y de los dos tercios anteriores de la corteza temporal.
Se emite un primer diagnstico de fatiga crnica, y despus de enfermedad de
Parkinson. Posteriormente se descarta el parkinsonismo y se emite diagnstico de Afasia
Progresiva Primaria No Fluente.
Con estos antecedentes, el paciente llega a consulta en enero de 2002 y se realiza
la exploracin logopdica basada en el Test de Boston, el test de rastreo cognitivo
Minimental, las subpruebas de praxias del test Barcelona y muestras de lenguaje
lectoescrito.
En el momento de la exploracin el paciente manifest un adecuado nivel de
atencin, colaboracin e inters aunque durante la realizacin de las tareas se apreciaron
bradipsiquia y perodos largos de ejecucin. En ocasiones presenta desconexin entre la
orden y el patrn motor ejecutado, adems de una falta de iniciativa en la comunicacin.
Unido a esto, existe conciencia del problema que da lugar a cierta labilidad
emocional (risas inadecuadas) y tics faciales, que se han acentuado con la enfermedad.

4.1. EVALUACIN

Se realiz un protocolo de exploracin formado por el Test de Boston, Minimental y
subpruebas de praxias del Test Barcelona para obtener las caractersticas
neuropsicolgicas del paciente.

4.1.1. Resultados del Test de Boston (evaluacin de la afasia y de trastornos
relacionados)

En lenguaje espontneo se apreciaron parafasias fonmicas, disprosodia, habla
escandida, bradilalia y alteracin de la estructuracin morfosintctica y del hilo discursivo.
Algunas de estas caractersticas se observan en la siguiente muestra de lenguaje
extrada de la descripcin que hace el paciente de la lmina del Test de Boston.

Umo... chicos se caen de la sillia... Una chica ... est birando ... una mujer ...
con el ... crifo roto ... mmm ... creo que se gae el agua de guirifio ... est lavando los
platos ... un perro ... est all... coge galletas el chico que se va gaer ... mmm ...
Tiene los visillos abiertos


Parece lgico pensar que, a pesar de que las oraciones son relativamente correctas,
sera esperable, por el nivel cultural del paciente, una mejor estructuracin del discurso.
La comprensin est razonablemente preservada y slo empeora ante el material
ms complejo.
Respecto a la expresin oral, la expresin no verbal (praxias) se encuentra muy
alterada y, en ocasiones, aparecen perseveraciones de un tem a otro, mientras que en la
expresin verbal se dan parafasias y distorsiones, pseudodiptongaciones y prdida de la
nocin de palabra.
En secuencias automatizadas mejora la fluidez y aparece la autocorreccin de
errores.
El recitado es correcto; en canto no aparece meloda y el ritmo se halla preservado
aunque con algunas dificultades de tipo aprxico.
La repeticin de palabras est preservada aunque se aprecia lentitud y falta de
agilidad articulatoria.
En repeticin de frases y oraciones, se observan errores en las frases de mayor
longitud y en las palabras de mayor complejidad.
No aparecen problemas de anomia en las tareas de denominacin aunque s
aparecen parafasias de tipo fonmico.
La fluidez a la hora de nombrar miembros de una misma categora (animales) se
encuentra alterada debido a la bradilalia apareciendo grandes periodos de latencia.
En lectura, la mecnica lectora se caracteriza por las similitudes con el lenguaje oral,
apareciendo paralexias, adiciones y sustituciones de palabras. Sin embargo, la
comprensin del lenguaje escrito est razonablemente preservada.
En los mbitos de la escritura (copia, escritura automtica y espontnea) aparecen
paragrafias y desintegracin del patrn grafomotor como se puede observar en la
muestra.


4.1.2. Resultados de las praxias del Test Barcelona y del Miniexamen Cognoscitivo

Aparece alteracin en la realizacin de todas las praxias por lo que se infiere apraxia
constructiva, del gesto simblico, orofonatoria, de la mmica, del uso secuencial de
objetos y del vestirse. Asimismo, la dificultad en los movimientos tambin viene dada por
una leve hemiparesia.
En el Miniexamen Cognoscitivo no se observaron errores que nos pudieran hacer
pensar en un dficit cognitivo ms all del lenguaje.

4.2 SNTESIS DIAGNSTICA

En resumen podramos decir que encontramos una alteracin de la expresin
caracterizada por los siguientes sntomas: bradilalia, parafasias fonmicas, disprosodia,
habla escndida y alteracin tanto de la estructura morfosintctica como del hilo
discursivo, estando la comprensin y repeticin razonablemente conservadas. En cuanto
a la lectura y la escritura presenta el mismo patrn de errores que en la expresin oral con
abundantes paragrafias, paralexias y desintegracin del patrn grafomotor. Asimismo,
aparece apraxia constructiva, del gesto simblico, orofonatoria, de la mmica y del uso
secuencial de objetos, siendo los signos clnicos y neurolgicos hallados compatibles con
un diagnstico de Afasia Progresiva Primaria no fluente.

4.3 INTERVENCIN EN UN CASO DE AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA NO FLUENTE

Tras los hallazgos de la exploracin, debamos plantear un programa de intervencin
que, si bien no mejorara las habilidades lingsticas del paciente, al menos retardara en
la medida de lo posible la evolucin de los sntomas.
La intervencin estuvo dirigida a paliar los dficit en lenguaje oral y escrito y realizar
una estimulacin cognitiva general.
Para ello, se realiz una exhaustiva programacin que pasamos a detallar:
OBJETIVOS GENERALES:
1. Mantener las habilidades esenciales para la comunicacin y el lenguaje
ajustadas a las diferencias situaciones comunicativas.
2. Mantener la lectura.
3. Mantener la escritura.

4. Realizar estimulacin cognitiva general.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
1.1. Reducir el nmero de parafasias mediante una buena articulacin.
1.2. Facilitar la evocacin lxica.
1.3. Reestablecer el ritmo de habla.
1.4. Elaborar una correcta estructuracin morfosintctica.
1.5. Estructurar el hilo discursivo.
2.1. Conseguir una correcta mecnica lectora.
2.2. Lograr una correcta comprensin lectora.
3.1. Reestablecer la motricidad fina.
3.2. Elaborar una buena estructuracin del texto escrito.
4.1. Favorecer el mantenimiento de la memoria.

CRITERIOS DE EVALUACIN:
1.1.1 Tomar conciencia de los errores.
1.1.2. Imitar el modelo correcto.
1.2.1. Denominar objetos de diferentes categoras.
1.3.1. Trabajar la prosodia, la meloda y la alternancia de fonemas a travs de
movimientos repetidos alternados.
1.4.1. Responder a preguntas morfosintcticas.
1.4.2. Ordenar los constituyentes de la oracin simple.
1.5.1. Seguir una conversacin de forma coherente.
2.1.1. Imitar la lectura correcta de distintos tipo de oraciones.
2.2.1. Responder a distinto tipo de preguntas en base a un texto ledo.
2.2.2. Resumir brevemente distinto tipo de textos ledos.
2.2.3. Identificar la idea principal de distinto tipo de textos ledos.
3.1.1. Escribir correctamente textos manuscritos.
3.1.2. Escribir correctamente textos a ordenador.
4.1.1 Evocar recuerdos que para l tiene valor afectivo.

4.1.2 Mantener conversaciones sobre temas actuales.
4.1.3 Realizar tareas de memoria inmediata con dgitos y palabras.

Tras tener claros los objetivos a trabajar, era necesario dar forma a la intervencin.
Dadas las caractersticas personales del paciente elegimos realizar una intervencin
basada en los talleres de reminiscencia y recuerdos autobiogrficos La metodologa, pues,
se bas en dos principios fundamentales: globalizacin (todas las actividades giran en
torno a un mismo tema) y reminiscencia (recuerdos y aspectos afectivos).
De esta forma, se fueron escogiendo diferentes momentos de la vida del paciente y
en torno a este tema principal se derivaron las actividades de rehabilitacin del lenguaje.
La estructura de las sesiones fue siempre la misma:
Objetivos:
- Mantener las habilidades esenciales para la comunicacin y el lenguaje ajustadas a
las diferentes situaciones comunicativas.
- Desarrollar y mantener las capacidades cognitivas generales.
Actividad: conversacin dirigida por los logopedas sobre temas que tienen valor
afectivo y emocional.
Objetivos:
- Potenciar la capacidad de producir frases sencillas con una estructuracin
adecuada y estructurar el hilo discursivo.
- Potenciar la lectura.
Actividad: se presenta una frase dividida en varios elementos para que los ordene y
lea.
Objetivos:
- Desarrollar la capacidad para utilizar un vocabulario ajustado a diferentes
situaciones.
- Denominar objetos de diferentes categoras
- Favorecer el mantenimiento de la memoria
Actividad: ejercicios de evocacin lxica a menudo incluidos en la conversacin.
Objetivo:
- Potenciar la lectura (mecnica y comprensin)

Actividad: lectura de textos breves y responder a preguntas sobre los mismos
Objetivo:
- Desarrollar una articulacin adecuada.
Actividad: correccin de las parafasias cometidas durante la sesin mediante modelo
correcto y con apoyo de lectura.
Objetivo:
- Potenciar la escritura.
Actividad: tarea para casa. El paciente deba escribir algo sobre el tema que se iba a
tratar en la siguiente sesin (mecanografiado o manuscrito).
A continuacin pasamos a mostrar un ejemplo de sesin que se realiz con el
paciente.

1- Conversacin
- Cunto tiempo estuvo en Villava?
- Dnde fue despus?
- Qu recuerda?
- A qu se dedicaba la gente?
- Qu haca all?
- Qu recuerda del convento?
- Qu fiestas haba?
- Personajes ilustres?

2- Evocacin lxica
- Pueblos de Navarra
- Comidas
- Nombres de compaeros

3- Morfosintaxis (ordenar oraciones)
- En otoo se celebran las fiestas de Nuestra Seora del Rosario
- Villava fue desde sus orgenes una poblacin de artesanos
- El convento de Santiago Apstol est en Pamplona

4- Lectura

La visita de San Miguel de Aralar se celebra el viernes anterior a la festividad de la

Santsima Trinidad.
El ngel sale de su Santuario a principios de cada primavera para visitar diversas
localidades navarras, conducido por el capelln del propio Santuario.
Esa noche el Santo duerme en Villava y a la maana siguiente sale en procesin
desde la Iglesia de San Andrs hacia Arre.
- Preguntas sobre la lectura.

5- Correccin de las parafasias

Con el fin de estructurar el plan general de intervencin, se elabor un cuaderno de
vida, similar al que se realiza para los enfermos de Alzheimer, en el que se han recogido
fotos de los lugares en los que ha estado el paciente desde su infancia, el material de las
sesiones y los textos escritos que l mismo nos fue entregando durante la intervencin.
Con este tipo de intervencin se consigui un nivel ptimo de colaboracin y
motivacin por parte del paciente que, probablemente, no se hubiera conseguido con un
tratamiento en el que, a pesar de tener los mismos objetivos, no hubiera tenido en cuenta
el contenido emocional, las vivencias y las preferencias del paciente.

4.4. EVOLUCIN
En junio de 2002, el paciente segua presentando un lenguaje no fluido aunque haba
aumentado la intencionalidad comunicativa debido al inters que presentan para l los
temas abordados en las sesiones. Persistan la disprosodia y los dilatados tiempos de
latencia.
Respecto al lenguaje oral, continuaron apareciendo parafasias fonmicas. Sin
embargo, era capaz de corregir las palabras en las que cometa errores mediante
repeticin.
En cuanto a la organizacin morfosintctica, ordenaba frases de hasta cuatro
elementos sin excesiva dificultad.
Se observ que no existan dificultades de memoria a largo plazo ya que era capaz de
recordar situaciones, lugares y personas incluso de la infancia.
En lectura de textos breves aparecieron los mismos errores que en lenguaje oral
(paralexias). En ocasiones omita palabras por lo que se opt por utilizar una plantilla con
ventana para facilitar la tarea.

En comprensin lectora, responda correctamente a preguntas relacionadas con el
texto aunque a veces necesitara releerlo.
La escritura manuscrita present desintegracin del patrn grafomotor con
dificultades de organizacin espacial del texto en el folio. Esto haca que en ocasiones la
escritura resultara ilegible. La estructuracin del texto mejor con la utilizacin de folios
rayados.
Asimismo, present incoherencia en composicin escrita. Aparecieron severas
dificultades para seguir un hilo textual lgico y coherente, omisiones de palabras y
algunas paragrafias.
En la escritura mecanografiada, al igual que en la escritura manuscrita, aparecieron
dificultades en el hilo textual, paragrafias y omisiones de palabras.
La escritura es el aspecto que ms ha empeorado con el transcurso de los meses.
En resumen, tras cinco meses de intervencin, observamos que excepto la escritura,
los dems aspectos lingsticos se mantuvieron en los mismos niveles del comienzo de la
intervencin, lo cual, dada la naturaleza progresiva de la enfermedad, fue, sin duda, una
buena noticia.
Sin embargo, despus de estos meses, el paciente fue trasladado por circunstancias
personales a otra ciudad, lejos de su entorno habitual y privado de la estimulacin
cognitiva de la que hasta el momento disfrutaba.
Seis meses despus, en 2003, en una visita, la exploracin logopdica result
imposible ya que haba evolucionado hacia el mutismo, emitiendo exclusivamente algunas
vocalizaciones y sonriendo ante la presencia de rostros conocidos como nico medio de
contacto con el exterior.
Ese mismo ao el paciente fallece.
5. CONCLUSIONES

Ms all de las conclusiones que se pudieran extraer a nivel terico, nos gustara
exponer las conclusiones (a nivel humano) a las que llegamos tras la intervencin
logopdica de este caso.
En primer lugar, de cara a la rehabilitacin de la APNF y, por extensin, de cualquier
tipo de afasia, consideramos que resulta de vital importancia adaptar la metodologa a las
caractersticas personales del paciente: edad, nivel educativo, tipo de lesin y

preferencias y gustos. En ocasiones, el xito de nuestro trabajo radica en la forma en la
que se presentan las actividades aunque sin olvidar que es necesaria una programacin
ajustada a los dficit y necesidades de los pacientes. Sin embargo, un tratamiento
atractivo y adaptado (olvidemos el uso de material infantil para trabajar con adultos) nos
garantiza la motivacin del paciente y, por consiguiente, un mayor rendimiento en las
sesiones y unos mejores resultados.
Por otra parte, nos parece interesante resaltar la importancia de la estimulacin
logopdica en los casos de APNF y otras demencias como la enfermedad de Alzheimer o
la demencia semntica. A pesar de que, lamentablemente, en la actualidad no contamos
con remedios eficaces para estas enfermedades, la estimulacin lingstica y cognitiva
son una ayuda de gran importancia a la hora de intentar frenar el avance de los
sntomas, que en el caso expuesto evolucionaron de forma severa tras retirar la
estimulacin y tras apartar al paciente de su entorno habitual.
No queremos terminar este captulo sin referirnos a lo altamente gratificante que
resulta trabajar con pacientes con enfermedades degenerativas a pesar de conocer de
antemano cmo va a ser la evolucin de la enfermedad y a pesar de saber que no
podremos mejorar sus capacidades.
Finalmente, queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos estos pacientes que
dan mucho ms de lo que nosotros les podemos ofrecer.

6. BIBLIOGRAFA

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Correspondencia:
Elena Mesonero y Julin Viruete
Clnica del lenguaje
C/ Enrique IV, 4, 3 B
47002. Valladolid
Tfno.: 983 308322
laclinicadellenguaje@yahoo.com


INTERVENCIN LOGOPDICA
EN EL SNDROME DE ASPERGER

CRISTINA DE PABLO MOZO
Logopeda

Colegio de nios con autismo El Alba
Asociacin Autismo Burgos

1. INTRODUCCIN: EL SNDROME DE ASPERGER

El sndrome de Asperger est considerado generalmente como una forma de
autismo, por lo que pertenece a la categora de los trastornos generalizados del
desarrollo del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales en su 4
edicin, DSM-IV-TR. El trastorno lleva el nombre del psiquiatra alemn que lo describi por
primera vez en 1944: Hans Asperger. Cuarenta aos despus, en 1981, la psiquiatra
britnica Lorna Wing sustituy el trmino original de psicopata autista por el de
sndrome de Asperger, y con ello introdujo cambios en sus criterios diagnsticos.
Con independencia de la heterogeneidad de sus manifestaciones y variabilidad de
sus sntomas, puede afirmarse que las personas con sndrome de Asperger presentan las
siguientes alteraciones nucleares: tienen problemas en la interaccin social, padecen
trastornos de la comunicacin y carecen de flexibilidad de pensamiento; pueden tambin
tener una imaginacin pobre, intereses muy intensos o limitados y gran apego a la rutina.
Para poder hacer un diagnstico es necesario valorar los distintos tipos y grados de
trastorno en cada una de estas reas. Cabe sealar tambin la existencia de una gran
variedad, tanto en la gravedad de las dificultades que se pueden experimentar como en la
forma en que stas se presentan. Adems, como el resto de las personas, los individuos
con sndrome de Asperger tienen una personalidad nica moldeada por experiencias
vitales individuales.
Algunas de las caractersticas del sndrome son:
1. Trastorno cualitativo de la relacin social: implica dificultades en la relacin con
los iguales, falta de sensibilidad a las seales sociales, alteraciones de las pautas
de relacin expresiva no verbal, falta de reciprocidad emocional y, en general, una

limitacin importante en la capacidad de adaptar las conductas sociales a los
contextos de relacin.
2. Inflexibilidad mental y comportamental: con frecuencia aparecen intereses
absorbentes y excesivos por ciertos contenidos, rituales, actitudes perfeccionistas
extremas
3. Alteracin en el aspecto pragmtico de la comunicacin: hace referencia a los
problemas que surgen al hacer un uso social del lenguaje. Afecta a todos los actos
del habla; su discurso es pedante, formalmente excesivo, inexpresivo, con
alteraciones prosdicas y caractersticas extraas del tono, ritmo, modulacin,
4. Alteracin en el rea emocional y motora: presentan limitaciones y anomalas en
el uso de gestos, falta de correspondencia entre gestos expresivos y sus
referentes, expresin corporal desmaada, torpeza motora en la evaluacin
neuropsicolgica
Al realizar el diagnstico, son muchas las dificultades a las que hay que hacer frente:
alta comorbilidad, dificultad en la aplicacin de criterios diagnsticos, diagnstico
diferencial con trastornos que comparten parte de la clnica, falta de marcador
biolgico
Adems, se ha de evaluar el funcionamiento neuropsicolgico desde las distintas
teoras psicolgicas:
Teora de la mente: es la capacidad de entender la intencin del otro, de atribuir
estados mentales a los dems. ngel Rivire se refiri a dicha teora como: los
estados mentales que atribuimos a otras personas no se pueden observar
directamente tienen un valor adaptativo porque permiten predecir y anticipar el
comportamiento de los dems, a partir de las intenciones, emociones,
conocimientos y creencias que les atribuimos. Algunas implicaciones de esta
teora, a modo de ejemplos, seran: las dificultades para predecir la conducta del
otro, para explicar la propia conducta, para comprender emociones bsicas y
complejas, para mentir y comprender engaos.
Teora de la funcin ejecutiva: las funciones ejecutivas son las capacidades que
poseemos los seres humanos para controlar nuestra conducta y nuestro
pensamiento en la direccin que deseamos, es decir, encaminar pasos para
conseguir una meta determinada. As, el dficit de dicha capacidad implica
dificultades en la organizacin del tiempo y el espacio, alteraciones de la memoria

de trabajo (demora, interferencia, inhibicin atencional) y dficits en la
flexibilidad (cambio de criterio, generacin de alternativas de actuacin).
Teora de coherencia central: hace referencia a la capacidad de integrar o
sintetizar informacin que recibimos de distintas claves contextuales, resultando
especialmente relevante, en las personas con sndrome de Asperger, las
situaciones de ndole social. Por ello, con frecuencia presentan focos de atencin
idiosincrsicos, comprensin excesivamente literal de enunciados verbales, en
definitiva una comprensin parcial de la informacin de su entorno.
Han de valorarse pues las distintas capacidades del paciente:
1. Funcionamiento cognitivo: por medio, por ejemplo, de las Escalas Weschler de
Inteligencia.
2. Funcionamiento socio-emocional: aspectos relacionados con las habilidades
mentalistas y habilidades empticas, imaginacin y juego.
3. Comunicacin y lenguaje:
- Aspectos formales: estructura morfosintctica, lxico, habilidades narrativas,
componentes prosdicos
- Componentes pragmticos: uso social del lenguaje, adaptacin del contenido y
la forma al contexto e interlocutores, habilidades conversacionales.
- Comunicacin no verbal: expresin facial, postural y gestual.


En cuanto a los criterios metodolgicos de actuacin y estrategias de intervencin, es
necesario disear programas de intervencin, teniendo en cuentas una serie de premisas
que faciliten la planificacin y la ejecucin del trabajo, y que a la vez garanticen la
efectividad del mismo.
Algunas de las condiciones que se consideran ptimas para desarrollar los programas
de intervencin son:
El entorno ha de ser relativamente pequeo, con amplias oportunidades de
atencin individual, aproximacin individual y grupos de trabajo pequeos.
Se debe disponer de un profesional (logopeda, psiclogo, pedagogo) con inters
especial en el entrenamiento en comunicacin pragmtica y habilidades sociales,

que pueda conseguir que el tratamiento en comunicacin se convierta en una
parte integral de todas las actividades, implementado de modo consistente en
todos los mbitos, con todo el personal y en todos y cada uno de los distintos
entornos y contextos.
Se requiere una adaptacin del contenido curricular y los requerimientos, sociales
y culturales, con el fin de proporcionar a esta persona, de modo flexible,
oportunidades para el xito.
Es preciso disponer de un profesional de referencia y apoyo sensible, que tenga
en cuenta el bienestar emocional de la persona, y que pueda servir de
coordinador de servicios as como de referencia y apoyo a las familias.
Las habilidades, los conceptos y los procedimientos adecuados han de ser
enseados de modo explcito y repetitivo.
Debe cultivarse la conciencia social, centrndose en los aspectos relevantes de
situaciones dadas, y sealando los aspectos irrelevantes de las mismas.
El profesional debe ensear la generalizacin de las estrategias y conceptos
sociales aprendidos desde el entorno teraputico a la vida diaria.
Debe ensearse de modo explcito una variedad de habilidades adaptativas que
aumenten la autonoma de la persona. As, se insiste en la importancia de las
instrucciones verbales, la planificacin repetitiva y la consistencia. Hay que
ensear a la persona a identificar una situacin nueva y a recurrir a una lista de
pasos a seguir, lista que debe estar ya planificada y bien ensayada.
En cuanto a las reas de intervencin en este tipo de programas, deben cubrirse
todos los mbitos de la persona, pues se parte de una intervencin globalizada. Por tanto,
es necesario trabajar habilidades de las siguientes reas:
1. rea socio-emocional. Algunos de los objetivos que deben trabajarse son:
- Instaurar la curiosidad y conocimiento del otro.
- Realizar percepciones conscientes de las situaciones sociales.
- Aprender a empezar, mantener y finalizar juegos sociales.
- Ser flexible, cooperativo y saber compartir.
- Proporcionar una gua prctica de lenguaje corporal.

- Comenzar reconociendo emociones bsicas o sencillas, para despus pasar a
las ms complejas.
- Aprender frases de seguridad en situaciones de confusin.
- Identificar la emocin que se siente, atribuyndole la causa.
2. rea de comunicacin.
a. Habilidades pragmticas:
- Aprender a interpretar seales no verbales: cundo hay que interrumpir,
cambiar de tema, contestar
- Iniciar y mantener una conversacin.
- Aprender a cambiar roles en una conversacin.
- Seleccionar el tema (relevancia social) y realizar adecuadamente el
cambio temtico en una conversacin.
- Reconocer y utilizar diferentes medios de interaccionar, mediar, negociar,
persuadir, discutir y discernir por medios verbales.
- Realizar comentarios comprensivos o solidarios
- Aprender consignas de peticin de ayuda, clarificacin
- Entender metforas y lenguaje figurado.
- Aprender metforas, sinnimos, oraciones semejantes
b. Habilidades prosdicas:
- Modificar el nfasis, el ritmo y la entonacin para enfatizar las palabras
clave y las emociones asociadas.
- Revisar su estilo en funcin de la proximidad del que habla, el contexto y la
situacin social, el nmero de personas y el ruido de fondo.
- Realizar ejercicios de acortamiento de frases, pausas, enfatizacin y ritmo.
3. rea cognitiva y simbolizacin.
4. Teora de la mente.
- Manejar las diferencias entre: creer/ pensar/decir.
- Conocer el significado de ver desde una perspectiva simple: qu ves, qu
veo hasta una perspectiva compleja: las personas pueden ver las cosas
de forma distinta

- Identificar causas.
- Distinguir entre verdad y mentira.
a. Capacidad intersubjetiva y mentalista:
- Codificar emociones
- Responder de forma emptica a sus vivencias y a los otros.
- Ensear a simular, pretender
- Comprender ficciones...
b. rea conductual, sensitiva y motora:
- Controlar esteriotipas y posturas peculiares en las diferentes
situaciones.
- Aprender y aplicar habilidades de relajacin (progresiva, condicionada).
- Utilizar terapia de integracin sensorial (auditiva y visual).
- Utilizar indicadores conductuales de dolor.
- Utilizar masaje y vibracin para la desensibilizacin de algunas zonas.
- Aprender dinmicas psicomotrices de interaccin y contacto fsico con el
otro.
Finalmente, a pesar del contenido formal del escrito, se invita al lector a una reflexin
personal, partiendo del comentario de una persona diagnosticada de sndrome de
Asperger:
La mayora de las personas saben que al menos pueden compartir su sufrimiento
con otras personas, pero nadie comprende realmente las implicaciones del
sufrimiento emocional de una persona con autismo y no hay calmante, inyeccin u
operacin que pueda curarlo. El autismo afecta todos los aspectos de una persona,
durante todo el tiempo, incluso sus sueos.

3. BIBLIOGRAFA

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THOMAS, G.I. (2002). El sndrome de Asperger. Estrategias prcticas para el aula. Vitoria: Servicio Central de
Publicaciones del Pas Vasco.
Correspondencia:
Cristina de Pablo Mozo
Logopeda y Psicloga Clnica
Complejo Hospitalario San Lus
Carretera Burgos s/n, Palencia
Tfno: 979 165 324
cdepablo@sanluis.org


SNDROME DE KARTAGENER Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.
EVOLUCIN E INTERVENCIN

M DOLORES TORRES AGUDO
M TERESA CORTS SAN RUFINO
Mdico foniatra. Logopeda

Unidad de Foniatra y Logopedia
Facultad de Medicina. Valladolid

1. INTRODUCCIN: PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

Se exponen a continuacin, la evolucin y el seguimiento en la intervencin fonitrico-
logopdica de un paciente de 39 aos, con sndrome Zievert Kartagener y traumatismo
craneoenceflico severo (TCE), causado por accidente de trfico, sufrido ao y medio
antes, que deja secuelas neurolgicas graves, motoras y en el lenguaje.
Al inicio, se realiz anamnesis detallada as como evaluacin del lenguaje y habla,
registrando los resultados en un protocolo especfico de exploracin. Refieren que, al
ingreso en el Servicio de Neurociruga, presentaba politraumatismo grave, por lo que fue
reanimado de una parada cardio-respiratoria y posterior disociacin electromecnica,
Glasgow inicial de 4, y gran hipotermia. El diagnstico al ingreso, fue TCE severo, con
hemorragia mltiple intracerebral tanto a nivel subaracnoideo, intraventricular y
mesenceflico, y zona contusiva frontal derecha, por fractura de peasco y ala menor del
esfenoides. Traqueobronquitis purulenta e infecciones nosocomiales.
Se realiza shunt ventrculo-peritoneal para reducir la hemorragia, y precisa
traqueotoma. El paciente permanece en coma durante dos meses; al recuperarse se
observa cuadro afsico grave, disfona por intubacin y falta de movilidad. Pasa a planta,
con Glasgow de 8 y movilidad espontnea de 3 extremidades, limitacin a la flexin en
ambos hombros, siendo ms importante en el lado izquierdo (85), paresia del brazo
izquierdo, e inestabilidad a la bipedestacin. En el ltimo estudio, la Tomografa Axial
Computerizada (TAC) cerebral y la Resonancia Magntica Nuclear (RNM) mostraban un
mnimo higroma bifrontal, y en el electromiograma (EMG) se aprecia lesin de plexo brazo
izquierdo en su tronco superior.
El paciente fue derivado a un centro concertado durante un ao, donde fue
estimulado en fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. La comprensin estaba

alterada y era incapaz de focalizar su atencin en tareas especficas. Mostraba falta de
conciencia acerca de su estado, escasa motivacin y ausencia de iniciativa para realizar
tareas sin direccin. En el centro empieza a emitir palabras, su lenguaje era de tipo jerga
incomprensible debido a mltiples parafasias, lxico reducido, disintaxis, y alteracin del
contenido informativo. Presentaba adems una importante alteracin de la memoria y
desorientacin temporo-espacial. Es diestro, y lentamente recupera la movilidad y la
fuerza en las piernas, pero precisa silla de ruedas ya que mantiene con dificultad la
bipedestacin, y requiere ayuda para la deambulacin. Al alta, depende totalmente de
terceras personas para realizar actividades de la vida diaria, con notable deterioro de su
funcin intelectual superior; obedece rdenes sencillas y contina con afasia, disartria y
disfona.
As mismo, se recogen como antecedentes: Sndrome de Kartagener, diagnosticado
hace seis aos, con bronquiectasias bilaterales, situs inversus, sinusitis, poliposis nasal,
bronquitis y neumonas frecuentes, que obligan a repetidos ingresos hospitalarios.
Miopa, que precisaba lentes correctoras, y tras el accidente estrabismo.

2. EXPLORACIN INICIAL, ORO-FACIAL, PARES CRANEALES, Y TEST DE BOSTON

Su lenguaje era poco fluente por la distorsin, repeticin y prolongaciones de
fonemas, las parafasias fonmicas y alteraciones en el ritmo. La comprensin auditiva
estaba mejor, pero algo dispersa, con tiempo de latencia largo en la respuesta y en la
realizacin de las rdenes.
Emita ocasionalmente frases cortas, sin embargo en general el tiempo de habla era
muy corto y fatigante, la apata y el cansancio eran constantes.
Su voz era grave, algo estrangulada, dbil, lenta, montona, precipitada y apenas
audible al final, el timbre gutural, nasalizado, y descontrol del volumen.
Se observaba torpeza lingual, la lengua no vibraba, pero s realizaba movimientos de
ascenso, descenso y laterales.
Los labios y la musculatura oro-facial, estaban hipotnicos, con flaccidez e
inexpresividad, y la boca siempre estaba abierta con babeo constante.
La mandbula estaba relajada e inmvil, slo realizaba las praxias buco-linguo-
faciales a la imitacin y con cierta torpeza.

La respiracin era superficial costo-clavicular, fatigante, con constante resonancia
farngea hmeda debido a las abundantes secreciones, y grave incoordinacin entre
respiracin y fonacin.
Mostraba paresia velar, con insuficiencia velo-palatina, y excesiva resonancia nasal y
area del habla.
Realiz bien las pruebas de alternancia y secuencia.

3. TRATAMIENTO REALIZADO

En la metodologa y temporalizacin de la rehabilitacin logopdica se tiene en
cuenta siempre la respuesta del paciente, ya que la fatiga era constante. Se pautan tres
sesiones semanales de rehabilitacin, que se realizan siempre de forma individual, en
presencia de su madre, durante un ao y medio.
As pues, se plantean los siguientes objetivos:
- Proporcionar ms tonicidad muscular y aumentar la movilidad de los rganos
fono-articuladores.
- Mejorar la relajacin de la musculatura de cara, cuello y hombros.
- Mejorar la articulacin, respiracin, fonacin y lenguaje.
- Potenciar la atencin y memoria.
Las actividades han consistido en:
- Actividades para potenciar el tono muscular oro-facial, estimulando la
musculatura de mandbula, lengua, labios y mejillas, mediante masaje activos
y pasivos.
- Relajacin de la musculatura de cuello y hombros mediante masaje y
movilizaciones pasivas.
- Potenciacin de la articulacin y posicin lingual correcta, mediante praxias,
para conseguir mejor ritmo y mayor precisin articulatoria con los rganos
vocales.
- Actividades para lograr una articulacin ms lenta y precisa, realizando las
pausas adecuadas en la emisin, y obtener una mejor prosodia y entonacin
en el habla.

- Ejercicios de respiracin para mejorar la capacidad, dinmica correcta y soplo,
cuidando sobre todo la posicin, as como para facilitar el drenaje de las
secreciones (tos provocada en espiracin, drenaje postural, hidratacin oral o
parenteral...) que actan como sustituto del barrido mucociliar.
- Estimulacin de reas del lenguaje: comprensin, imitacin, secuenciacin
espacial y temporal, memoria, intencin comunicativa, atencin, pragmtica.
- Ejercicios para ampliar y relacionar campos semnticos.
- Ejercicios para mejorar la intencin comunicativa.
- Actividades para generalizar y automatizar los aprendizajes.

4. LTIMA REVISIN

En la ltima revisin se evidencia mejora global, sobre todo en el lenguaje, tanto
receptiva como expresiva. Su lenguaje es ms fluido, ha mejorado la prosodia del
discurso, y se observa mayor expresin en su cara y mayor tonicidad en toda la
musculatura oro-facial.
Existe ms atencin y memoria; ha incrementado el vocabulario, utiliza frases
complejas, su comunicacin es ms clara, interviene en las conversaciones, opina, va
recordando sucesos y personas, aunque con mucha invencin, y contina con un tiempo
de latencia largo.
Ha mejorado en lectura y escritura, si bien su voluntad es dbil y hay que estimularle
constantemente.
Por el contrario, la respiracin, voz y articulacin parecen estar ms limitadas. Se han
incrementado todos los parmetros acsticos de la voz, el soplo es ms potente, bien
dirigido; el tono es ms agudo, pero sigue con demasiada resonancia farngea por las
abundantes secreciones en zona.
Ha logrado la deambulacin sin ayuda, y aunque sta es algo lenta y arrastrando los
pies, le permite mayor autonoma.
Damos el alta, pero aconsejamos continuar trabajando diariamente para mejorar la
inteligibilidad de su discurso, y tambin automatizar y generalizar los avances obtenidos a
diferentes contextos de su entorno.


5. DISCUSIN

La enfermedad traumtica representa un grave problema de salud pblica en los
pases desarrollados y subdesarrollados. En la revisin bibliogrfica, son muchas las
aportaciones de trastornos del lenguaje graves, como consecuencia de traumatismos
craneoenceflicos (TCE)

(21-26). Afectan principalmente a la poblacin activa; son
producidos por accidentes de trfico el 75% de los casos, y el resto son accidentes
laborales o agresiones: Originan terribles secuelas y en los pases desarrollados
constituyen la primera causa de mortalidad e incapacidad en la poblacin menor de 45
aos (el 80% de 15-30 aos). Se estima que un milln y medio de americanos
experimentan anualmente TCE leve. En Espaa, la incidencia se estima en 200 nuevos
casos por cada 100.000 habitantes, de los cuales un 90% recibe atencin mdica
hospitalaria. La incidencia es mayor en los hombres en una proporcin de 3/1.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica los TCE, segn la puntuacin
obtenida en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) en: coma profundo (GSC = 3 puntos)
grave (4 < GCS <9), moderados (GCS 9-13), leves (GCS 14-15). El 10% seran graves, el
10% moderados y el 80% leves. En los graves, aproximadamente un 20% asocian lesin
de la mdula espinal, siendo la mortalidad del 50% de los casos (21-26).
Son pocos los estudios sobre el impacto econmico que esta enfermedad acarrea: en
1980 los costes en los Estados Unidos fueron de cuatro millones de dlares y en 1984
aumentaron entre nueve y doce mil quinientos millones de dlares; aproximadamente,
cada ao se diagnostican dos millones de TCE en los servicios de urgencias.
La morbilidad y las secuelas son muy frecuentes e importantes por su trascendencia
sociofamiliar, laboral y econmica, sobre todo las secuelas fsicas y psicolgicas por la
afectacin de la dignidad de la persona enferma, las cuales exigen la atencin de un
equipo multidisciplinar (fisioterapeuta, neurlogo, psiclogo, fonatra, logopeda, terapeuta
ocupacional, trabajador social...).
Por otro lado, el sndrome de Kartagener (6,20) es una enfermedad gentica,
autosmica recesiva, que aparece en 1 de cada 16.000 nacidos vivos (1/4000 personas
en poblacin japonesa, 1/8.000 en caucsicos, 1/680.000 en la Clnica Mayo de Estados
Unidos), sin diferencias de distribucin entre gnero o raza (9) y cuyos hallazgos clnicos
resultan de la alteracin del movimiento ciliar. Se caracteriza por alteraciones
ultraestructurales y funcionales de los cilios, que producen un movimiento ciliar anormal y
un deficiente barrido mucociliar (10).

El diagnstico (7) se confirma mediante la biopsia de la mucosa nasal, se considera
que el nmero de cilios a estudiar por paciente no debe ser inferior a 100. El sndrome
fue descrito por primera vez por Manes Kartagener en 1933, como sndrome clnico
congnito (6), caracterizado por la triada:
1. Situs inversus parcial o total (1,5). Es la posicin anormal de los rganos torcicos
o abdominales, que se sitan en lados opuestos (Fig.1 y Fig. 2). En la especie humana el
99,99% de los individuos tienen una asimetra toraco-abdominal, llamada situs solitus
(1,2): hacia el lado izquierdo un pulmn bilobulado, el apex cardiaco, estmago y bazo; y
hacia el lado derecho un pulmn trilobulado, la vena cava, el apndice y un lbulo
heptico mayor. Ocasionalmente 1/10.000 individuos tienen una imagen lateral completa
en espejo, llamada situs inversus. Finalmente se encuentra el situs ambiguus (3),
heterotaxia, situs inversus parcial o sndrome de Ivemark, donde el feto parece tener dos
lados izquierdos o dos lados derechos (isomerismo), con graves malformaciones en los
rganos torcicos o abdominales.

Fig.1. Radiografa de trax, situs inversus. Fig.2.Radiografa abdominal, situs
inversus.

El estudio de la lateralidad de los rganos en el feto es parte del examen
ultrasonogrfico rutinario (3), por lo que a pesar de su baja frecuencia, todo cirujano,
pacientes y familiares deben tener en cuenta las posibles alteraciones en la lateralidad
para el diagnstico de futuras patologas. El clnico puede equivocarse en casos como
apendicitis, patologa biliar, cardiopata coronaria, etc.; probablemente sea ms difcil el
diagnstico de situs inversus completo, ya que no existen malformaciones asociadas (4).
La tomografa computerizada de alta resolucin a nivel del trax es la modalidad

diagnstica ms sensible (12), otros mtodos son la tcnica radioisotpica (13) y la
espirometra.
2. Disquinesia ciliar primaria, o dificultad para los movimientos ciliares. Se producen
alteraciones estructurales o funcionales en los microtbulos de los cilios, responsables
del movimiento de los mismos. Se origina as un mal aclaramiento del moco de los cilios,
con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas.
Afzelius introduce el trmino de enfermedad de cilios inmviles, al descubrir que
estos pacientes tenan alteraciones en la ultraestructura de los cilios que les impedan el
movimiento. Estudios posteriores demostraron que tambin el movimiento ciliar
desorganizado y descoordinado hace que el barrido ciliar sea igualmente inefectivo, y en
1981 Rossman y colaboradores utilizan el trmino disquinesia ciliar primaria (DCP) para
describir a estos pacientes (28) y para diferenciarlos de las formas adquiridas, que
pueden ser causadas por lesiones del epitelio respiratorio debido a infecciones
respiratorias virales o irritantes.
El epitelio que recubre las vas areas superiores e inferiores es cilndrico
pseudoestratificado. Cada clula contiene aproximadamente 200 cilios de 5 a 6 micras
de longitud, que se hace ms corta a medida que la va area disminuye distalmente.
Cada cilio est formado por microtbulos longitudinales, agrupados en nueve dupletas
que forman un crculo perifrico alrededor de un par central. La protena es la tubulina. El
movimiento ciliar tiene dos fases: un batido efectivo que propulsa y una fase de
recuperacin que devuelve el cilio a su posicin inicial. La frecuencia de batido ciliar
normal es de 1.000-1.500 veces por minuto, siendo un poco menor en las vas areas
perifricas (8,10).
Los cilios son los organelos que estn implicados en las migraciones celulares
embrionarias y en la determinacin de la lateralidad, es decir, la motilidad ciliar es
necesaria para una adecuada rotacin de las vsceras durante la embriognesis (18). Al
analizar las mutaciones de los cilios, se ha encontrado que las protenas motoras
moleculares kinesina II y dinena, que son fundamentales para esa funcin (14). Cuando
existen alteraciones en la ultraestructura y movilidad ciliar por disminucin del nmero de
brazos de la dinena, con disminucin de la frecuencia del barrido ciliar fenmeno
descrito por Afzelius (9,10), la rotacin de los rganos ocurre de forma aleatoria. Se
puede entonces alterar la lateralidad, dando lugar a asimetras derecha-izquierda (15) y
siendo la patologa ciliar ms frecuente el sndrome de disquinesia ciliar primaria (1,16).
Se trata de una enfermedad autosmica recesiva, caracterizada clnicamente por distress

respiratorio neonatal, bronquiectasias, sinusitis, rinitis e infertilidad. De los portadores de
disquinesias, un 50% tienen situs solitus o lateralidad normal y un 50% tienen situs
inversus, este ltimo forma el sndrome de Kartagener (8).
3. Bronquiectasias (17,18,27), fueron descritas por Laennec en el ao 1.819, se
deban a retencin de las secreciones bronquiales con destruccin secundaria de la
pared. Es decir, son dilataciones en forma de saco (congnitas o adquiridas), que en un
80% se encuentran en los lbulos inferiores (Fig. 3 y Fig. 4) y son irreversibles, con
destruccin de la pared de los bronquios medianos y pequeos, alterndose todas las
estructuras donde existen cilios (epitelio de las vas respiratorias, trompa de Eustaquio,
espermatozoides y senos paranasales).
Se presentan tambin sinusitis (inflamacin de uno o ms senos), poliposis nasal en
el 30% de los casos, otitis media crnica, que precisan el uso de tubos de timpanostoma
para reducir el riesgo de aparicin de hipoacusia conductiva, e infecciones recurrentes,
como bronquitis crnica y neumona recurrente (19).

Fig.3.Bronquiectasias, radiografa de trax,
vista anterior
Fig.4.Idem, vista lateral.

Los pacientes pueden presentar tambin astenospermia (espermatozoides poco
mviles), de hecho la mayora de los hombres y un gran porcentaje de las mujeres con el
sndrome son estriles (11), anosmia, otitis media... Todo paciente con sndrome de
Kartagener que vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica bajo anestesia general
debe tener adecuada cobertura antibitica, mxima asepsia e identificacin de la
dextrocardia (desplazamiento del corazn hacia el hemitorax derecho) (27). Las
complicaciones ms frecuentes son el sndrome de supuracin broncopulmonar, la
desnutricin, las metstasis cerebrales con desarrollo de abscesos, hipertensin y cor
pulmonale crnico; finalmente, es frecuente encontrar dedos en palillo de tambor (17).

6. CONCLUSIONES

Consideramos que, a pesar del pronstico desfavorable al inicio, la respuesta al
tratamiento ha sido muy positiva, pero lenta, ya que el problema de base permanece. Se
recupera tono muscular, fuerza y movilidad general en todos los rganos implicados en el
habla. Se han incrementado todos los parmetros trabajados. Aunque la respiracin, la
voz y la articulacin siguen algo limitadas, su habla es ms potente e inteligible.
Se resalta la importancia de la atencin multidisciplinar en estos procesos graves: las
aportaciones de todos los profesionales implicados son necesarias para recuperar la
funcin perdida.
Llamamos la atencin sobre la incidencia y aspectos epidemiolgicos de estos
problemas, por el grave impacto en morbilidad, mortalidad, asistencia sanitaria y coste
econmico. Destacamos tambin la importancia de la prevencin, actuando con medidas
de alerta rutinarias en el nivel de alcoholemia, drogas psicoactivas, uso del cinturn de
seguridad, uso del casco, etc
En cuanto al sndrome de Kartagener, aunque raro y grave, en cada paciente ser
mejor el pronstico cuanto ms precoz sea el diagnstico.

7. BIBLIOGRAFA

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Correspondencia:
M Dolores Torres Agudo (mdico foniatra)
M Teresa Corts San Rufino (diplomada en logopedia)
Unidad de Foniatra y Logopedia
C/ Ramn y Cajal 7
Facultad de Medicina
47005 - Valladolid
Tfno: 983-184002
dolores@med.uva.es


DISFONA Y SNDROME DE PARSONAGE TURNER POR INFECCIN
HERPTICA

DRA. MARTA RUIZ MAMBRILLA
Mdico y Logopeda

Centro Mdico de Rehabilitacin y Lenguaje
Prof. Asociada de la Titulacin de Logopedia de la UVa

1. INTRODUCCIN
La familia Herpesviridae est formada por un grupo de virus cuya caracterstica
comn es persistir en estado latente en las clulas infectadas. Espontneamente o
favorecida por factores como enfermedades infecciosas, menstruacin, traumatismos,
etc., desde este estado latente pueden reactivarse y producir repetidas infecciones.
La primoinfeccin por el Virus Varicela Zoster produce una enfermedad aguda febril
llamada varicela. Una vez curada clnicamente esta primoinfeccin, el virus en estado
latente acantonado en ganglios sensitivos, puede reactivarse dando lugar a una infeccin
localizada llamada Herpes Zoster.
La infeccin por herpes zoster puede afectar a distintas zonas del organismo. La
afectacin del ganglio geniculado origina el llamado sndrome de Ramsay Hunt o herpes
tico, en el que se produce una erupcin vesicular en el odo externo y una afeccin del VII
par craneal en forma de parlisis facial.
El sndrome de Parsonage Turner tambin llamado plexitis braquial aguda consiste en
una neuralgia amiotrfica, de etiologa desconocida, aunque en mas de la mitad de los
casos, puede presuponerse un factor desencadenante, generalmente una enfermedad
vrica, vacunaciones, ... Se caracteriza al inicio por dolor intenso, de 3-4 semanas de
duracin, con mala respuesta teraputica a analgsicos habituales. A medida que el dolor
disminuye aparece debilidad y amiotrofia. Los msculos afectados varan y su distribucin
es congruente con una lesin del plexo braquial superior y/o inferior.
Presentamos un caso en el que una infeccin herptica ocasion una parlisis cordal,
un herpes tico, una parlisis facial y un sndrome de Parsonage Turner.


2. CASO CLNICO
Un varn, de 47 aos de edad, sin antecedentes personales ni familiares de inters,
acude a la consulta de rehabilitacin para valoracin e inicio de tratamiento logopdico.
Refiere el paciente, que encontrndose previamente bien, comienza con un cuadro
catarral de dolor de garganta, fiebre y aumento de las secreciones nasales junto con dolor
de carcter moderado de hombro izquierdo (sin desencadenante previo). A la semana del
inicio de esta sintomatologa, presenta una afona total de tres das de duracin, tras los
cuales recuper parcialmente su voz habitual.
Una semana despus desarrolla un cuadro clnico compatible con un herpes tico
izquierdo y parlisis facial izquierda. Ante la persistencia de la disfona, decidi acudir al
otorrinolaringlogo, quien le diagnostic de paresia cordal izquierda de probable etiologa
vrica y sndrome de Ramsay Hunt. Le indic la necesidad de realizar tratamiento de
logopedia y le paut tratamiento medicamentoso por su lesin herptica (Aciclovir).
Das despus es valorado por mdico especialista en rehabilitacin para inicio de
terapia logopdica por presentar paresia cordal izquierda. Adems en consulta tambin
refiere dolor en hombro izquierdo de carcter leve, que no cede con tratamiento
farmacolgico analgsico habitual. Refiere que este dolor se inici hace tres semanas,
cuando empez con el cuadro catarral, pero que ha ido disminuyendo progresivamente en
intensidad. Aporta estudio electromiogrfico (solicitado por otorrinolaringlogo) informado
como: lesin parcial de intensidad leve del nervio facial izquierdo. Durante la valoracin
mdica se objetivaron los siguientes signos exploratorios: mmica facial conservada y
simtrica en ambas hemicaras. No hay alteracin del lagrimeo, de la salivacin ni del
gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. Voz apagada, de carcter ligeramente soplada,
con intensidad disminuida. Dificultad para elevar intensidad vocal. Tiempo Medio de
Fonacin disminuido (5 sg). Respiracin torcica superior, con mal control del soplo
espiratorio y mala coordinacin neumofnica. Hombro izquierdo: No puntos dolorosos a la
palpacin. Amiotrofia ligera de trapecio izquierdo y cintura escapular izquierda. Balance
articular completo pero levemente doloroso en ltimos grados de todos los recorridos
articulares.
Como la recuperacin de la parlisis facial era completa, slo se paut tratamiento de
logopedia por la paresia cordal izquierda. Realiz 20 sesiones de tratamiento logopdico
consistente principalmente en trabajo de la respiracin abdominal y coordinacin
fonorrespiratoria, tonificacin gltica, ejercitacin de la musculatura cervical y trabajo

especfico de la funcin larngea de esfnter y de deglucin. Se le da el alta con una
recuperacin total de su voz habitual y una exploracin logopdica dentro de parmetros
normales. Posteriormente es revisado por su otorrinolaringlogo y en la fibroscopia
observa una recuperacin total de la movilidad de la cuerda vocal izquierda. Al ser
valorado en consulta logopdica de alta, el paciente sigue refiriendo dolor leve en hombro
izquierdo.
A las cinco semanas de finalizar tratamiento de logopedia acude nuevamente a
consulta de rehabilitacin por aumento del dolor de hombro. En su exploracin fsica se
objetiva: dolor a la palpacin de trapecio izquierdo y en musculatura paravertebral dorsal
e infraescapular, amiotrofia de trapecio izquierdo y cintura escapular izquierda. Balance
articular: 120 de anteversin activa con dolor (forzando se consigue recorrido articular
completo, con mucho dolor); 90 de abduccin activa dolorosa; rotaciones dolorosas y
limitadas en ltimos grados de recorrido. Bscula escapular importante durante la
movilizacin de hombro.
Inicia tratamiento rehabilitador consistente en electroterapia analgsica,
electroestimulacin de musculatura periarticular glenohumeral, electroestimulacin
nerviosa por sospecha de lesin del plexo braquial y cinesiterapia (pasiva, autopasiva y de
tonificacin de musculatura periarticular).
Se solicita estudio electromiogrfico de musculatura periarticular de hombro,
informado como lesin parcial de intensidad leve / moderada del nervio supraescapular
izquierdo con afectacin de msculos supraespinoso e infraespinoso.
A las tres semanas del inicio del tratamiento rehabilitador es revisado en consulta
mdica presentando buena evolucin clnica. Refiere dolor de menor intensidad y
presenta menor amiotrofia en trapecio y musculatura periarticular glenohumeral.
Dos semanas despus de la revisin anterior, el paciente solicita nueva consulta por
importantsima atrofia de la musculatura del hueco supraclavicular izquierdo de dos das
de evolucin. Persiste balance articular de hombro limitado. Tambin refiere sensacin de
cuerpo extrao en la laringe, sin disfagia, alteraciones sensitivas ni otras alteraciones
neurolgicas. Su exploracin neurolgica es compatible con la normalidad salvo en el
sistema motor por la limitacin del movimiento de hombro, dolor, amiotrofia de trapecio y
musculatura periarticular (en proceso de recuperacin) y una amiotrofia supraclavicular
izquierda muy intensa.

Se le diagnostica de plexitis braquial aguda, neuralgia amiotrfica o sndrome de
Parsonage Turner. Se remite al enfermo al neurlogo para descartar otras causas de
plexopatas (neoplasias, enfermedad de la motoneurona), quien confirm nuestro
diagnstico.
Continu en tratamiento rehabilitador durante 4 meses presentando buena evolucin
clnica. En el momento del alta no presentaba puntos dolorosos a la palpacin de hombro
ni en musculatura periescapular. El balance articular glenohumeral era completo y no
doloroso. Slo persista ligera asimetra escapular en los movimientos de hombro y leve
amiotrofia de cintura escapular izquierda, trapecio izquierdo y fosa supraclavicular, (en
vas de recuperacin). Se recomend realizar en su domicilio los ejercicios aprendidos
durante las sesiones de fisioterapia.
Con posterioridad fue revisado a los dos, seis y ocho meses de finalizar tratamiento
rehabilitador presentando buena evolucin clnica. Prcticamente al ao del inicio del
cuadro, la remisin de los sntomas fue completa.
3. DISCUSIN
Nuestro paciente presenta un sndrome de Ramsay Hunt y una parlisis cordal
izquierda de etiologa vrica. Y con posterioridad desarrolla un sndrome de Parsonage
Turner. Es el virus del herpes zoster el causante de dicha sintomatologa.
El sndrome de Ramsay Hunt, tambin llamado herpes tico, es un proceso
patolgico de naturaleza infecciosa producido por el virus del herpes zoster caracterizado
clnicamente por erupciones cutneas de tipo vesicular a nivel auricular, parlisis facial
perifrica y afectacin cocleovestibular. Nuestro paciente cuando acude a nosotros solo
presentaba signos indicativos de paresia cordal. La parlisis facial y les lesiones
vesiculares herprticas haban ya remitido en su totalidad con Aciclovir, presentando una
exploracin del nervio facial compatible con los parmetros normales.
El Sndrome de Parsonage Turner afecta a personas de todas las edades aunque
preferentemente a las de edad media y presenta sexo masculino (dato que coincide en su
totalidad con nuestro paciente). Aunque su etiologa es desconocida, en muchos casos
existe un factor desencadenante como una enfermedad vrica (infeccin herptica en
nuestro caso clnico). En este sndrome el sntoma inicial es el dolor, intenso, difcil de
controlar con analgsicos habituales y cuya localizacin suele corresponder a la de los
dficits neurolgicos posteriores. El dolor puede llegar a durar unas 3-4 semanas y a

medida que se alivia es seguido por debilidad y amiotrofia. En nuestro caso comenz con
dolor de hombro de carcter moderado y a lo largo de las semanas fue disminuyendo en
intensidad pero apareci con posterioridad la amiotrofia.
Los datos clnicos son la base del diagnstico. Como estudios complementarios se
realizan estudios electrofisiolgicos que confirman el diagnstico y excluyen otras
patologas. El diagnstico diferencial se establece fundamentalmente con radiculopatas,
plexopatas de origen neoplsico y motoneuronopatas
En general el pronstico es bueno, con una recuperacin completa al ao del 40%, a
los dos aos del 80% y a los 3-4 aos del 90%. En un 5% de los casos el cuadro puede
recurrir. Nuestro paciente acude tres aos mas tarde a consulta de rehabilitacin por una
cervicalgia, y nos confirm la desaparicin completa de los sntomas y la no recurrencia
del cuadro clnico.
4. BIBLIOGRAFA

BHAGRA A., STEAD L.G. (2006). Images in emergency medicine. Ramsay Hunt syndrome:
a rare entity. Ann Emerg Med. 47: 579.
GASKIN C.M., HELMS C.A. (2006). Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and
clinical information of 27 patients. Radiology 240: 501-7.
MAMULA C.J., ERHARD R.E., PIVA S.R. (2005) Cervical radiculopathy or Parsonage-Turner
syndrome: differential diagnosis of a patient with neck and upper extremity symptoms. J
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neuritis). J Bone Joint Surg Am. 78: 1405-8.
PIETERS T., LAMBERT M., HUAUX J.P., NAGANT DE DEUXCHAISNES C. (1988).
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RYAN M., TWAIR A., NELSON E., BRENNAN D, EUSTACE S. (2004). Whole body magnetic
resonance imaging in the diagnosis of Parsonage Turner syndrome. Acta Radiol. 45: 534-
9.

Correspondencia:
Marta Ruiz Mambrilla.
Centro mdico de rehabilitacin y lenguaje
C/ Nia Guapa, 7. Bajo
47004 Valladolid
Tfno: 983 20 42 23
E-mail: rehalen@telefonica.net


ASPECTOS PRCTICOS DE LA INTERVENCIN LOGOPDICA EN
PERSONAS CON SNDROME DE DOWN

M DEL ROCO GMEZ VIZCANO
FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA
Logopedas

Asociacin DownValladolid

1. INTRODUCCIN

En este captulo se exponen las caractersticas de las personas con sndrome de
Down (en adelante S.D.) y las implicaciones metodolgicas que conllevan, especialmente
en los mbitos del lenguaje y la comunicacin. En las personas con S.D. no todo son
limitaciones y el aprovechamiento de sus potencialidades/capacidades servir para
ofrecer apoyos personalizados que, sin duda, contribuirn a mejorar su calidad de vida,
pues ellos, como cualquier otra persona, tienen derecho a participar en la sociedad con
toda la plenitud de que son capaces. Se han elegido estos dos aspectos (intervencin
logopdica y lectoescritura) debido a que sus resultados son altamente beneficiosos en
este sentido:
a) Lectoescritura, porque les facilita el acceso al currculo, la integracin socio-
laboral, la participacin en el ocio y la cultura, as como el enriquecimiento personal.
b) Intervencin logopdica, ya que contribuye a lograr una mayor inteligibilidad y
correccin de sus emisiones orales, as como a mejorar las habilidades sociales y
comunicativas que facilitan su aceptacin social, no slo en el centro educativo (rechazo
motivado por comportamientos disruptivos, tal como seala Monjas, y no por diferencias a
nivel cognitivo), sino tambin en las relaciones en el mundo laboral (p. ej., al cliente ha de
tratarle de usted, aspecto que habr de trabajarse) e institucional (como la administracin
pblica p. ej., la necesidad de sustentar la credibilidad en la descripcin de una agresin
sexual).
Aunque en este captulo se aporten unos contenidos genricos o globales, en la
prctica cotidiana hay de tener en cuenta que cada nio, joven y adulto con S.D. est
dotado de plena dignidad humana, con personalidad y caractersticas distintas y nicas.


2. QU ES EL SNDROME DE DOWN

El S.D. es la principal causa gentica conocida de la deficiencia mental. Un
cromosoma extra del par 21 (o una parte esencial del mismo) es responsable, a lo largo
de diferentes fases de la vida, de las alteraciones (morfolgicas, bioqumicas y
funcionales) que se producen en diversos rganos.
2.1. Incidencia
La incidencia de S.D. es variable. Oscila entre el 1/660 y el 1/1000 y es similar en
las diversas etnias. Aumenta en funcin de la edad materna: 1/800 (30-34 aos), 1:270
(35-39 aos), 1/100 (40-44 aos), 1/50 (mayores de 45 aos). Sin embargo, la mayora
de los nios con S.D. nacen de madres menores de 30 aos, por ser la edad en que suele
haber ms embarazos.
2.2. Diagnstico
Aunque existen signos orientativos de S.D. en el anlisis ecogrfico realizado durante
el embarazo, el diagnstico prenatal fiable exige la realizacin de amniocentesis (entre las
semanas 15 y 20 de gestacin), o de biopsia de las vellosidades coroideas de la
placenta materna (entre las semanas 10 y 12 del embarazo). Si no ha existido
diagnstico prenatal, el diagnstico se realiza en el momento del parto inicialmente sobre
la base de los signos y rasgos fsicos, y debe ser siempre confirmado mediante la
realizacin del cariotipo.
Adems, las pruebas de ultrasonidos de alta resolucin y en Doppler-color se estn
revelando como una buena herramienta diagnstica. Pueden identificar fmures cortos o
bloqueos gastrointestinales, que pueden asociarse con el S.D. Sin embargo, la mayora de
las anomalas de fetos con este sndrome no son identificables con ultrasonidos.
2.3. Formas de aparicin
Trisoma simple. Aproximadamente, el 95% de los casos con S.D. presenta trisoma
simple del par 21. Todas las clulas del organismo poseen las 3 copias completas del
cromosoma 21. Suele deberse al proceso de no disyuncin (no separacin) de los
cromosomas homlogos en las clulas germinales (el vulo con mayor frecuencia que el
espermatozoide) en el momento de la meiosis I o meiosis II. En mujeres de menos de 30
aos, el riesgo de volver a tener un hijo con S.D. es del 0,5%; en las mayores de 30 aos,
el que corresponde al grupo de edad.

Translocacin. Alrededor del 3,5% de los casos con S.D. se debe a la presencia de
una translocacin no equilibrada, generalmente entre los cromosomas 14 y 21. El vulo o
el espermatozoide aporta un cromosoma 21 completo ms el trozo adherido a otro
cromosoma, y la clula germinal de la pareja aporta un cromosoma 21. En la concepcin
el resultado final ser la presencia de dos cromosomas 21 ms una tercera porcin del
21. Cuando el cariotipo revela la presencia de translocacin es preciso practicar cariotipos
a los padres para conocer cul de ellos es el portador de la translocacin. Si lo es la
madre, el riesgo de tener otro hijo con S.D. es del 12%; si lo es el padre, el riesgo es del
1,2%.
Mosaicismo. Aparece en el 1-2% de los casos con S.D. El individuo presenta dos
lneas celulares en su organismo, una con trisoma 21 completa y la otra normal; suele
deberse a una no disyuncin durante las primeras divisiones celulares post-concepcin.
La proporcin en que estas dos lneas se presentan vara mucho de un individuo a otro.
Cuanto mayor sea la proporcin de la lnea normal, mayor ser la probabilidad de que el
individuo presente menos rasgos propios del S.D., de que la discapacidad intelectual sea
ms leve, y de que tenga menos complicaciones mdicas.
2.4. Salud
La persona con S.D. presenta las siguientes caractersticas:
Lentitud y reduccin del crecimiento corporal, incluido el ceflico. Consiguientemente,
la talla alcanzada es ms pequea y suelen presentar microcefalia.
Lentitud del desarrollo motor y del desarrollo cognitivo. La variabilidad individual es
enorme. Lentitud no significa que no progrese, de modo que aunque el coeficiente
intelectual disminuya con la edad, la capacidad cognitiva y las habilidades progresan de
modo que la mayora de las personas pueden llegar a experimentar con satisfaccin sus
capacidades cognitivas y adaptativas en el medio ordinario.
Problemas de inmunidad. Ello explica la frecuencia con que se presentan infecciones
recurrentes (p. ej., rinitis crnica, otitis media serosa, neumonas, periodontitis). Otras
veces puede aparecer algn cuadro autoinmune (p. ej., disfuncin tiroidea, enfermedad
celaca), o alguna enfermedad maligna (p. ej., leucemia infantil que aunque es rara en
trminos absolutos, inferior al 1%, es ms frecuente que en el resto de la poblacin).
Otros trastornos. Existe una amplia variabilidad en los trastornos orgnicos y
funcionales que pueden aparecer.

Las personas con trisoma 21, por sus caractersticas, necesitan de una atencin
mdica especializada y programas de medicina preventiva diseados por expertos. La
gravedad de los problemas de salud no significa que las alteraciones no pueden ser
tratadas. Por tanto, debern acudir peridicamente a consultas y revisiones mdicas (las
recomendadas figuran en el Programa espaol de salud para personas con S.D.:
http://www.sindromedown.net/adjuntos/cPublicaciones/64L_programa.pdf).
A continuacin se resean los principales rasgos clnicos en el recin nacido, y
principales problemas mdicos en las personas con S.D. (Flrez, J. y Ruiz, E.):

Rasgos y problemas mdicos Frecuencia (%)
A. Rasgos neonatales
Hipotona 80
Disminucin del reflejo de Moro 85
Hiperlaxitud de las articulaciones 80
Exceso de piel en la nuca 80
Perfil plano de la cara 90
Inclinacin de las fisuras palpebrales 80
Anomalas en la forma del pabelln auricular 60
Displasia de la pelvis 70
Displasia de la falange media del dedo meique 60
Surco simio en la palma de la mano 45

Rasgos y problemas mdicos Frecuencia (%)
B. Problemas mdicos
Trastornos de la audicin
Otitis serosa del odo medio
38-75
Alteraciones del ojo 50-70
Cataratas congnitas 4
Cataratas adquiridas 30-60
Errores de refraccin 50
Cardiopatas congnitas 44
Obstruccin respiratoria durante el sueo 31
Inestabilidad atlanto-axoidea 15
Disfuncin tiroidea 15
Anomalas del aparato gastrointestinal 12
Anomalas de las caderas 8
Convulsiones 5-10
Leucemia < 1
Trastornos psiquitricos 22-38
Enfermedad de Alzheimer
creciente a partir de
los 35-40 aos


2.4.1. IMPLICACIONES
Los factores referidos a la salud condicionan el proceso educativo/reeducativo; no
slo repercuten en la asistencia a clases/sesiones, sino tambin en la metodologa y el
diseo de las actividades. A continuacin se enumeran algunos ejemplos en este sentido.
Colaboracin/implicacin de la familia. Es imprescindible disponer de una anamnesis
actualizada, especialmente en cuanto a los datos mdicos se refiere. Se podrn elaborar
protocolos de actuacin ante determinadas situaciones comprometidas (ataques
epilpticos,), teniendo siempre en cuenta, si fuera el caso, aquellas medicaciones que
no deben suministrarse. Tambin facilitar el proceso de intervencin si los padres
informan de la existencia de otitis y del riesgo de supuracin, lo que permitir afrontar
esta situacin sin alarmismos. Otro tanto podra suceder con el reflejo gastroesofgico,
por lo que se tendrn a mano toallitas hmedas ante la posibilidad de que el nio
regurgite. El conocimiento de la existencia de especial sensibilidad en la lengua podr
orientar al logopeda en la utilizacin de diferentes materiales, p. ej., utilizacin de un
depresor de plstico en vez de madera.
A todo ello han de aadirse las revisiones peridicas tales como las visitas al
oftalmlogo o al dentista. Una comunicacin previa no slo evitar la perplejidad del
profesional ante el incomprensible comportamiento/actitud del nio en la sala, sino que
facilitar la adaptacin previa de las actividades (p. ej., en algunos casos, los menos, los
muchachos acuden a la Asociacin inmediatamente despus de revisiones oftalmolgicas
en las que han sido sometidos a dilatacin de la pupila). Otro tanto suceder con la visita
al dentista. Si se desconoce que el muchacho ha sido anestesiado y se ha diseado una
actividad para trabajar el tono orofacial (p. ej., un juego que consiste en llevar en la boca
una cuchara con un huevo de plstico), las dificultades en la realizacin de esta tarea
suscitar en el logopeda cierto alarmismo.
Condicionamiento de la intervencin. Son muchos los periodos del ao en los que los
muchachos estn acatarrados. Esto conllevar que el trabajo a nivel respiratorio se
realice en determinadas pocas del ao, principalmente la estival.
Materiales. En la sala se dispondr de diversos materiales ajenos a la intervencin.
Sern de gran ayuda: pauelos de papel, toallitas hmedas, colonia, ropa interior
desechable, bolsas de basura, vaselina (agrietamiento de labios), etc.
Refuerzos materiales. En relacin con el aspecto anterior, el conocimiento de la
existencia de alergias, enfermedad celaca, condicionar la utilizacin de determinados

refuerzos materiales, tales como golosinas, patatas fritas, etc. (esta situacin tiene un
carcter excepcional en DownValladolid, pues se trabajan los buenos hbitos
alimenticios).
Seleccin de materiales y diseo de actividades. Los problemas de visin incidirn en
la seleccin y diseo de materiales, tanto en papel como software de ordenador. As, ha
de utilizarse un tamao de letra grande, se usar el videoproyector para proyectar
sobredimensionados en la pared tanto las imgenes como el texto del monitor del
ordenador. Tambin repercutir en la orientacin de las fichas en papel (hojas apaisadas)
y en su diferente ubicacin, con el fin de que las gafas no se les caigan ni lean por encima
de ellas (mesa, atril, pared,).
Metodologa y orientaciones a padres. Los problemas de audicin (otitis, derivados de
catarros,) motivarn consejos a los padres en la relacin/interaccin con sus hijos:
mantener las vas nasales despejadas, situarse delante de ellos y a su altura para
transmitirles informacin, tocarles para que sepan que van a hablar con ellos,

3. LENGUAJE Y COMUNICACIN

A continuacin se describen brevemente cules son los aspectos que caracterizan a
las personas con S.D.
El desarrollo fonolgico es muy lento. Sigue las mismas etapas que el nio normal.
Tienden a sustituir los fonemas ms complejos por otros ms fciles de articular. Las
principales dificultades articulatorias conciernen especialmente a las consonantes:
fricativas, africada, laterales y vibrantes que, de hecho, son las que aparecen ms
tardamente en el desarrollo normal (sus puntos de articulacin son ms concretos y ms
difciles de discriminar) pues requieren mayor coordinacin de los rganos fonadores y
mayor rapidez de movimientos. Ello motiva la necesidad de trabajar toda la movilidad, el
tono y la sensibilidad de los elementos bucofonatorios mediante praxias. Pero tambin es
importantsimo el trabajo de secuenciacin temporal y percepcin y orientacin espacial.
El trabajo de praxias ser ms sistemtico a partir de los 11-12 aos, cuando son
conscientes de que una mayor correccin en sus mensajes incide en una mayor
aceptacin social. Con anterioridad, el planteamiento ha de ser ldico.
Incidiendo ahora en la voz y el ritmo del lenguaje, se detecta la presencia de ronquera
con voz ms bien grave de timbre montono. Entre un 30-45% de las personas con
trisoma 21 presentan tartamudeo.

Otra de las notas caractersticas, que definen este sndrome a nivel morfosintctico,
es el agramatismo. Aparte de utilizar frases de muy pocos elementos, stas contienen
slo verbos, sustantivos y adjetivos, es decir, palabras de contenido y muy pocas de
funcin. Tienen problemas en los morfemas ms esenciales (marcas del plural, femenino,
flexiones verbales de la conjugacin, empleo de auxiliares,...). Estos aspectos justificaran
en parte el mtodo de enseanza de la lectura que se utiliza en DownValladolid y descrito
con claridad por Troncoso, M.V. y del Cerro, M. (1991). El hecho de que los nios con S.D.
tengan una buena memoria visual justificara la utilizacin de la ruta lxica para el
reconocimiento de los grafos frente a la dificultad en las palabras funcin.
En el nivel lxico, las personas con S.D. presentan, al menos, 1 ao de retraso en la
aparicin de las primeras palabras como pap y mam si se les compara con los nios
normales. La lentitud en el posterior desarrollo del vocabulario puede atribuirse tanto a la
dificultad para captar y retener la relacin entre las palabras y sus referentes, como a la
dificultad que presentan para producir y encadenar correctamente los fonemas deseados
para formar las palabras.
De lo anteriormente expuesto, es fcil deducir que las personas con S.D. presentarn
mayor retraso en el rea de la comunicacin y del lenguaje, sobre todo en los aspectos
expresivos, en comparacin con los niveles globales de desarrollo. La edad lingstica no
suele coincidir con la cronolgica ni la mental (este hecho, junto con la circunstancia de
que casi todas las pruebas de evaluacin estandarizadas no estn adaptadas, motivan
que los resultados se utilicen como datos orientativos que sirven para el diseo de la
intervencin y no para encasillar a los muchachos).
Es, pues, una cronopata, es decir, las personas con S.D. siguen el mismo proceso,
pero con mayor lentitud, y son tambin menores los umbrales de conquista.
El pronstico lingstico es muy variable de un nio a otro. El retraso en la adquisicin
y desarrollo del lenguaje estar en relacin con el grado de deficiencia que el nio
presente y de las propias caractersticas personales.
Es importante, pues, la intervencin de un logopeda lo ms pronto posible.
Una vez descritos todos los contenidos anteriores, se pueden entender mejor los
factores que pueden explicar este retraso en el desarrollo del lenguaje:
a) Factores externos. Los estmulos ambientales y/o expectativas de los padres
inciden en el sentido de que la menor actividad del nio provocar una menor motivacin
de los padres por interactuar-comunicarse con l.

b) Factores internos. Los nios con S.D. presentan unos problemas particulares
respecto de los dems nios con discapacidad intelectual en el plano del habla y de la
audicin: las deficiencias auditivas y el retraso motor, influencia de la cognicin y, ms
especficamente, la relacin entre medidas de permanencia de objetos y el uso de
smbolos (palabras).
A continuacin se describen estos factores y cmo compensarlos.

4. CARACTERSTICAS DE LAS PERSONAS CON S.D. Y SUS REPERCUSIONES EN LA
INTERVENCIN LOGOPDICA

4.1. Anatomofisiolgicas
- Audicin: trompa de Eustaquio ms horizontal (infecciones, otitis); conducto auditivo
externo corto y estrecho; cerumen.
La audicin no slo es la va a travs de la cual se adquiere el lenguaje, sino que
tambin ejerce una funcin de feedback autocorrectiva (una mayor discriminacin
auditiva redundar en beneficio de la correccin articulatoria).
Ser de gran importancia que en los procesos catarrales (bastantes a lo largo del
ao) estn despejadas y libres de mucosidad las vas nasales, evitando la consiguiente
inspiracin por la boca, que redunda negativamente en que sta permanezca abierta.
Esto tambin contribuye a acentuar la protusin lingual y a entorpecer el control de la
sialorrea. Como ya se ha indicado anteriormente, en estas circunstancias habr que dar a
los padres una serie de consignas para que interacten con sus hijos (ver el apartado
metodologa y orientaciones a padres). Han de realizarse visitas peridicas al pediatra y/o
enfermera con el fin de quitar los tapones de cera.
- Orofacial: Cavidad oral menor; implantacin dentaria irregular; hipotona en los
msculos de la cara; maxilar inferior protuyente; sialorrea; macroglosia relativa; paladar
hendido; paladar blando corto e hipotnico; hipertrofia de las amgdalas.
Todos estos aspectos motivarn la intervencin logopdica para solucionar
/compensar: dificultades en articulacin (disglosias, dislalias, rinolalias), soplo (adems
de intensificar la tonicidad), cualidades de la voz, problemas en la deglucin y
masticacin. En DownValladolid se dan una serie de consejos a los padres con hijos
recin nacidos: en primer lugar, adopcin de una posicin correcta a la hora de dar el
pecho o el bibern al beb; ste no debe estar demasiado horizontal (as tendr que
jugar an ms con el pezn movilidad y tonicidad lingual y se dificultar que el

alimento sea regurgitado). En cuanto a las papillas, yogures, etc., para incrementar la
movilidad y tonicidad de los labios, se procurar que sea el beb quien los cierre sobre la
cucharilla (rganos activos) en vez de ser los padres quienes la arrastren hacia arriba para
que el alimento, al topar con el labio superior (rgano pasivo), quede depositado en la
boca. Con idntica finalidad ser importante mancharles las mejillas y los labios para que
perciban el roce de la cuchara al recoger el alimento y tambin para que intente lamerlo.
Los condicionantes que incidirn directamente en el proceso de enseanza/
aprendizaje de la lectoescritura sern:
- Visin: estrabismo, miopa, hipermetropa. A lo largo de los 2-3 ltimos aos se han
incorporado a la asociacin personas con S.D. de edades avanzadas; por tal motivo,
habrn de tenerse en cuenta los problemas de cataratas cuando el envejecimiento es
prematuro.
En cuanto al uso de los ordenadores, se considerarn las siguientes adaptaciones:
a) Pantalla: se variar la configuracin en la resolucin para que los iconos y letras
sean de mayor tamao; se cambiarn los colores de las ventanas (buscar mayor
contraste).
b) Ratn: se modificar el tamao, forma, color y velocidad del puntero. En algunos
casos se tendr que activar la opcin de Estela del puntero para facilitar el seguimiento
de su trayectoria y su localizacin.
- Extremidades y articulaciones: manos cortas y anchas; dedos cortos; laxitud en las
articulaciones (cadera, muecas); inestabilidad atlantoaxial.
Tales condicionantes habrn de tenerse en cuenta no slo por su repercusin en
cuanto a la orientacin del papel, sino tambin en la necesidad de adaptaciones: en
cuanto al lapicero, adaptadores para facilitar su prensin, diferentes grosores y dureza de
las minas. Tambin habr que ser muy exigentes en la adopcin de una postura correcta
en el trabajo en mesa y ante el ordenador.
- Tonicidad: hipotona generalizada.
Para estos dos ltimos aspectos (extremidades-articulaciones y tonicidad), en lo que
al ordenador se refiere, se adquirirn ratones de pequeo tamao y se enlentecer la
velocidad del doble clic.

Como ya se ha indicado, potenciar la tonicidad redundar en una mayor capacidad
torcica, mayor volumen espiratorio que, unido a una mejora en la movilidad de los
rganos orales, facilitar la inteligibilidad de los mensajes.
- En relacin a la respiracin es necesario desterrar falsas informaciones existentes
entre los padres. Como ancdota se cita la siguiente opinin vertida por un padre: ms
adelante, le ensearis a respirar como a los mayores, por la boca e hinchando el
pecho?. Por tales circunstancias, en DownValladolid se da una gran importancia a las
reuniones/talleres con los padres en los que se les dan pautas que favorezcan el
desarrollo de la comunicacin en un medio natural, pero tambin a actividades paralelas
promovidas desde la Asociacin, como la natacin y la danza.

4.1.1. INTERVENCIN/COMPENSACIN
El nmero de conquistas que alcance una persona con S.D. depender de mltiples
factores y de la participacin de diferentes protagonistas: de ellos mismos, de la familia y
entorno prximo, de profesionales de distintas disciplinas.
Ya se ha reseado la contribucin de profesionales sanitarios (pediatra, ORL,
dentista, oculista,...).
En DownValladolid se promueve una intervencin de tipo ecologista. Evidentemente
1-2 sesiones semanales de trabajo en sala no obran milagros, pero s el trabajo en el
devenir cotidiano. Se entrecomilla la palabra trabajo porque no hay que hacer de los
padres unos profesionales, ni tampoco que sus hijos les vean como tales. Pero mediante
una serie de pautas y consignas, situaciones cotidianas se convertirn en rincones de
aprendizaje y/o generalizacin.
Hay que formar a los padres para conseguir la modificacin de comportamientos
tales como la directividad y complejidad del lenguaje familiar (no ser siempre quienes
inicien los actos comunicativos). Resulta de gran importancia la accin tutorial, la
transmisin de consignas y pautas a los padres para que sean facilitadores del desarrollo
comunicativo de sus hijos.
As, la estimulacin auditiva podr ser un juego de ruidos (da) - silencio (noche), de
televisin ensordecedora o de recogimiento lector. De discriminacin, localizacin y
duracin de los ruidos-fuentes sonoras (timbre de casa, telfono, batidora, microondas;
sirenas de vehculos de emergencia, seales acsticas de los semforos, camiones de

basura,...; el rpido batir del huevo o del centrifugado de la lavadora frente al montono
tictac del reloj o a los cadenciosos ronquidos).
Los momentos de la tonicidad, movilidad y sensibilidad orofacial sern las comidas,
las caricias, pellizcos y pedorretas en las mejillas tras el bao; pero el nio tambin
tendr que tirar besos cuando mam se vaya al trabajo, beber lquidos con pajita,
sujetar el bigote-pintura, pondr caras feas (hinchar carrillos, fruncir ceo,...), sacar la
lengua,...
En cuanto al soplo y la respiracin, todo juego que contribuya a la inspiracin nasal
ser de gran inters. As, las fiestas (cumpleaos, Carnavales, Nochevieja,...) sern una
excelente ocasin para soplar el matasuegras, las velas o hacer carreras soplando globos
o pelotas de ping-pong. La baera y la piscina sern buenos momentos para hacer
pompas de jabn, coger aire para ver quin hace la inmersin ms larga,... Pero tambin
ser importante toda accin que contribuya a fortalecer la musculatura (cuello,
intercostales, diafragma): arrastrar al compaero que est sentado en la silla de oficina,
ayudar a subir cajas de leche al carro de la compra. Y, cmo no, toda actividad que
redunde en una mejora de la condicin fsica (natacin, bici, paseos, tenis, danza,...) pues
les preparar para afrontar las exigencias fsicas de la actividad cotidiana (correr para no
perder el autobs, aguantar de pie en ste,...).
Es crucial su participacin en todos los ambientes, no slo porque tendrn
oportunidad de lograr un mayor enriquecimiento a nivel de la comunicacin, sino porque
aprendern a enfrentarse a nuevas situaciones: en la compra, ellos cogern el zumo
rojo, la caja de galletas de arriba, la leche que empiece por la letra P (si se llama
Pedro); en la cola de pagar estar el primero, en medio o el ltimo; pero tambin dar las
gracias cuando la dependienta le entregue el pescado, o bien en la charcutera a la
pregunta quin es el nmero 12? contestar Yo. En el mdico, ante la puerta
cerrada, llamar y pedir permiso, saludando al entrar.
Importancia de la PRAGMTICA: mltiples ambientes y experiencias.
Pero tambin es fundamental que vayan por la calle sin ser arrastrados o mirando
al suelo: deben ir solos, esquivando al resto de viandantes que circulan por la acera e
indicando a sus acompaantes cundo cruzar el semforo. Estas situaciones que parecen
tan triviales son importantes para que mantengan la mirada y el contacto ocular (en el
trabajo en sala puede conseguirse tambin utilizando en nuestra cara/cabeza, de forma
inesperada, un antifaz, una nariz de payaso, un gorro de papel,...).

Estos ambientes descritos son una pequea muestra de las mltiples situaciones
cotidianas que pueden contribuir a mejorar el lenguaje y la comunicacin de las personas
con trisoma 21. Cuntos de ellos entran en la cocina para ver cmo se preparan unos
huevos fritos (proceso diferente al de los cocidos)? Cuntos nos ayudan a prepara la
lavadora, separando la ropa por colores (coge la camisa roja, quita la camisa blanca),
echando el detergente (pon menos, dame la caja de cartn grande, huele a flores)?
Cmo fomentar su autonoma mediante un taller de cocina si no conocen el menaje, la
vajilla, dnde se deben guardar los alimentos o dnde comprarlos,...?
Todas estas vivencias redundarn en un incremento del lxico y en un mayor uso de
los verbos (son muchas las acciones que tendrn que realizar).
Continuando con la descripcin del enfoque ecologista (claramente orientado a la
funcionalidad), se fomentar el uso del lenguaje materno (baby talk) en la interaccin con
los bebs como particularmente efectivo para el incremento del desarrollo del lenguaje.
Es necesario que los padres observen a sus hijos pequeos para que as puedan
responder a sus intentos comunicativos, debern fomentar el intercambio de informacin
(establecer turnos dando tiempo a que emitan una respuesta [gorjeo, chillido,...] pues
estarn fijando las bases del dilogo); hay que otorgar significacin a sus expresiones,
utilizar imgenes y todas las vas sensoriales. No hay que olvidar la importancia del
contacto ocular dando el pecho o el bibern.
Para ejemplificar todos estos detalles en los talleres de padres de DownValladolid se
proyecta el documental emitido en el canal Odisea Primeras palabras (Word of mouth)
de la serie El Mundo de un beb (Baby its you), dirigido por Klein, L. e Hickman, D.
(1994), Wall to Wall Television Ltd.
Habr que repetir los mensajes emitidos por el nio para que ste se cerciore de que
se le ha comprendido. A facilitar una mejor inteligibilidad de los mensajes contribuye la
utilizacin de cuadernos de comunicacin, ya sean confeccionados mediante dibujos,
recortes de boletines de propaganda, fotografas, etc., o bien con pictogramas. stos
permitirn adivinar la temtica de su mensaje o bien, como se ver ms adelante, leerlo
a travs de los objetos que seale. De este modo se evitar su frustracin (ver
caractersticas de la personalidad) y el rechazo a todo intento comunicativo que no
alcanza sus objetivos y, por lo tanto, deja de tener sentido.

Ser de gran importancia disponer de un medio de comunicacin entre la
guardera/centro y la familia, en el que cada uno plasme las actividades que el nio ha
realizado.


Con el fin de que la comunicacin surja espontneamente ser de gran utilidad la
utilizacin de un Programa de Comunicacin Total (Schaeffer, B. y cols.).
Se fomentar, pues, la utilizacin temprana de Sistemas Alternativos y/o
Aumentativos de la Comunicacin (SAAC) ya que facilitan y estimulan la aparicin de la
comunicacin. No slo han de utilizarse los SAAC con apoyo (fundamentalmente
pictogramas SPC), sino tambin sin ellos, concretamente signos de la Lengua de Signos
Natural (LSN) de la comunidad sorda.
La pretensin es modificar la calidad-cantidad de los intercambios comunicativos
entre la familia y el nio.
Tanto gestos como pictogramas (cuadernos - tableros de comunicacin,
cronogramas,...) irn siempre acompaados del vocablo o expresin correctamente
enunciados o escritos.
Si se utilizan gestos de la LSN, se repetir su configuracin tantas veces como slabas
tenga la palabra a la que alude.
La utilizacin de pictogramas ir acompaada de la clave de colores de Fitzgerald.
sta permitir, adems de contribuir a la categorizacin, una ms rpida localizacin de
los dibujos; adems ayudar en la estructuracin morfosintctica (personas: amarillo;
acciones: verde; objetos: naranja; calificativos: azul,...)
Tambin facilitar la tarea de confeccionar materiales (disponer de un banco de
imgenes): dados, lotos fonticos, juegos de la oca, fichas de lectura,
Volviendo al mbito familiar, destaca la importancia de la lectura de cuentos. La sala
estar suficiente iluminada para apreciar las vietas y las letras. Habr que ensear a los
padres a utilizar estrategias como las descritas por Rodari, variando los elementos de los
cuentos que ya se conozcan, con el fin de propiciar su participacin (rase una vez
Caperucita Azul. Pasea por el bosque. Est muy contenta. Se encuentra con un
conejo,...).
En cuanto a la directividad de las madres sobre el juego con objetos y las
vocalizaciones de los nios con S.D., tal como sealan Galeote, Checa et al. (2004), la
ausencia de efectos negativos sugiere que los profesionales de la intervencin no
deberan desaprobarla de un modo general. El factor clave no es si las madres de nios
con S.D. son o no directivas, sino cundo lo son. En este sentido, Marfo (citado por los
anteriores) seala que puede ser prematuro proponer como uno de los objetivos de la
intervencin temprana reducir dichas conductas directivas. A ello aade la necesidad de

seguir investigando sobre la relacin entre la directividad y la capacidad receptiva hacia
las seales de los nios (responsividad) como dimensiones separadas de los estilos
interactivos. Por este motivo habr que proponer a los padres que se zambullan en los
juegos, libros, objetos y situaciones por los que sus hijos muestran inters para, una vez
inmersos en el proceso ldico, sacar a relucir esa directividad con el fin de lograr el mayor
nmero de beneficios a nivel lxico y comunicativo. Jugar con el nio, siendo ste quien
marque la dinmica del juego. Dedicacin plena de los padres en estos momentos (sin
pensar en lo que podra estar haciendo: preparar comida, tender ropa, etc.). Evitarn para
ello interferencias o interrupciones (televisin, etc.); los juguetes estarn a la vista, pero
no al alcance de los nios, as tendrn que pedirlos o sealarlos.
Sern ms facilitadores los ambientes estructurados. Por tal motivo, en
DownValladolid se suele confeccionar un cronograma para cada nio (con utilizacin de
dibujos, pictogramas, fotografas): al ser otros (padres, maestros,...) quienes inicialmente
marcan su devenir, la utilizacin de esta herramienta les proporcionar ms seguridad al
conocer la secuencia de actividades que va a realizar. Tambin redundar en evitar
conductas disruptivas (p. ej.: sbado por la maana, el nio est jugando en su
habitacin. El padre le comunica que han de ir de viaje a la casa de los abuelos,
provocando en l una rabieta. La implantacin del cronograma, con la explicacin previa
de las actividades que van a realizar al da siguiente, evitar en gran medida que tal
situacin vuelva a producirse).
El anterior factor tambin reportar beneficios en la generalizacin de los
aprendizajes trabajados en sala. A continuacin se describe un ejemplo clarificador en
este sentido. Si se ha trabajado en sala el vocablo colonia (oral, gesto LSN y pictograma),
cada ambiente familiar contribuir de forma diferente a su generalizacin:
a) Unos padres echan a su hijo la colonia unas veces justo antes de salir por la
puerta, en otras ocasiones mientras desayuna o, tambin, mientras ve la tele vistindose.
b) Al salir de casa, justo antes de ponerse el abrigo, los padres perfuman a su hijo.
Qu familia facilitar mejor su uso espontneo? Evidentemente, en el segundo caso
se podra romper este esquema (olvidarse la colonia) para que el nio les pidiera ser
perfumado en el umbral.
Las dificultades en el procesamiento de la informacin o para descifrar las palabras
funcin, adems de un menor desarrollo de la memoria secuencial auditiva, implica que
habr que dirigirse a ellos utilizando frases simples correctamente enunciadas y

construidas (gnero, nmero, tiempos verbales en presente, al principio). Se reducir el
nmero de frases subordinadas, pasivas y se prestar mucha atencin a la comunicacin
referencial (tienen dificultades para comprender enunciados en los que se indica la
ubicacin de objetos con respecto a otros). Dos ejemplos claramente opuestos (correcto
el segundo):
El padre dice a su hijo: Hoy vamos a ir al cine que est en la plaza de la fuente
donde unos seores hercleos sujetan la bola del mundo.
Por el contrario, el mensaje en boca de la madre es el siguiente: Despus de comer
iremos al cine. Vamos a ver la pelcula Los Increbles. Cuando termine, jugaremos en los
columpios.
Es muy importante darles tiempo para que elaboren y emitan sus respuestas.
Adems, se pedir tambin a los padres que destierren los diminutivos. Los
condicionantes ya descritos hacen que los nios inicialmente designen los objetos por sus
slabas finales. Con el siguiente ejemplo se entendern claramente las razones:
En la sala, dentro de un armario, tiene los siguientes juguetes: cochecito, muequito,
osito, pollito. El nio se dirige a la madre, tira de su pantaln y dice "ito", qu juguete le
dar?
Los nios con S.D. no tendrn dificultad en decir S o NO. Por tanto est de ms toda
pregunta cerrada que suscite tales respuestas (no fomenta el intercambio comunicativo).
Por ello se insistir a los padres en la necesidad de formular preguntas abiertas. Por
ejemplo, en la merienda, se le dar a elegir entre dos-tres opciones que se consideren
adecuadas (no la que a l le guste ms): Qu quieres, zumo o yogur? Qu prefieres?
Habr que intentar enmascarar la ltima opcin propuesta, pues es la que suelen elegir
por las caractersticas expuestas previamente. Lo mismo se podr hacer en la eleccin de
la ropa que va a llevar al da siguiente (previamente elegidas dos propuestas por los
padres), en lo que va a tomar en la cafetera,...
No se caer en la sobreproteccin. No hay que adoptar el papel de traductores: si no
interacta espontneamente, se le darn pistas (p. ej.: se ha terminado la fiesta; nos
vamos; qu decimos a nuestros amigos?), pero no se le instigar mediante imperativos
(dile cmo te llamas, dile adis,...).
Para facilitar la comprensin de las instrucciones se utilizarn tcnicas como el
modelado y la simulacin, con el fin de que el apoyo visual (est ms potenciada en ellos
la memoria visual que la auditiva) sirva de complemento al mensaje oral. As, en vez de

decir nicamente cuando entramos en casa/aula/asociacin, hay que colgar el abrigo,
se realizar la accin al tiempo que se emite el mensaje.
Tambin se emplearn otros referentes visuales, concretamente los visualizadores
fonticos para la evocacin de sonidos del habla y como facilitadores en lectura y
escritura.

4.2. Caractersticas cognitivas y de personalidad
Las limitaciones y capacidades de las personas con S.D. condicionarn el proceso de
educacin/reeducacin.
Presentan caractersticas cognitivas (atencin, memoria a corto y largo plazo,
razonamiento y resolucin de problemas), emocionales y afectivas especficas y
diferenciadas de otros sndromes.
Las personas con S.D. no manifiestan sus sntomas en el mismo grado e intensidad:
desde la aparente normalidad a la deficiencia severa (un elevado porcentaje presentan
evidentes limitaciones cognitivas pero, al mismo tiempo, amplia capacidad para
desenvolverse con crecientes grados de autonoma).
A continuacin se citan las caractersticas y se indica cmo actuar para compensar
tales limitaciones. En muchos casos ya se han descrito anteriormente las implicaciones,
por lo que slo sern enunciadas.
4.2.1. ATENCIN
Tendencia a la distraccin; dificultades para prestar atencin hacia un nuevo centro
de inters; inconstancia en la realizacin de tareas; mayores dificultades de atencin a
estmulos auditivos que visuales; falta de iniciativa para comenzar una actividad.
Ello implicar que en el trabajo en sala habr que evitar la presencia de estmulos
distractores; se trabajar durante cortos periodos de tiempo que se irn aumentando de
forma paulatina (el material que se va a emplear, abundante, deber estar preparado con
anterioridad), se emplear un aprendizaje basado en el juego, ldico, entretenido y
atractivo.
Se utilizar la ayuda directa y demostraciones o modelado en lugar de largas
explicaciones. Las instrucciones de lo que la persona debe hacer se expresarn de forma
concisa y clara.

4.2.2. MEMORIA
Predominio del procesamiento visual frente al auditivo, debido posiblemente a la
existencia de una mayor desestructuracin de las reas corticales de asociacin auditiva
que de las de asociacin visual.
La memoria a corto plazo se caracteriza por la dificultad para retener informacin y
responder con una operacin mental o motriz de forma inmediata. Por ello, se mostrar
nicamente la informacin necesaria para la realizacin de la actividad. Se presentar de
forma paulatina expresando de forma concisa y clara la instruccin de lo que debe hacer.
En cuanto a la memoria a largo plazo, las personas con S.D. tienen mayor facilidad
para recordar informacin relacionada con la memoria implcita (cmo?) que con la
memoria explcita (qu?).
Esta caracterstica har que el diseo de los programas sean funcionales, incluyendo
aprendizajes de hbitos y habilidades importantes para su desarrollo escolar y social
(autonoma personal, lectura, escritura,...).
Se esperar pacientemente la obtencin de respuesta. Cuando sta no sea
adecuada, se le estimular con preguntas (abiertas, apoyos visuales) para que ofrezca la
correcta.
El aprendizaje se secuenciar en pasos de menor a mayor dificultad, de manera que
resulte ms fcil su afianzamiento (por ejemplo, si se est trabajando el gnero [y la
concordancia con el artculo] con un varn, primero se comenzar por las palabras que
terminan en O, como chico/pato, masculino; luego las que terminan en A, como
chica/mesa, femenino, y despus los casos especiales que no cumplen esta regla).
Habr que fomentar la evocacin de los conceptos aprendidos y relacionarlos con los
nuevos. Este aspecto habr de tenerse en cuenta en el diseo de actividades que,
adems, trabajarn varios objetivos. Se ha de tener claro cul es el objetivo fundamental
y preparar muchos y variados recursos para alcanzarlo. [Actividades de casa diferentes a
las del colegio o asociacin/gabinete (no han de ver al padre como a un profesional);
por ejemplo, se puede disear una actividad en PowerPoint, con sonidos y animaciones
para trabajar en casa. La misma actividad se har en la asociacin/gabinete impresa en
papel].
Dado el carcter cclico de los aprendizajes, stos habrn de repetirse
peridicamente para que no caigan en el olvido.


4.2.3. RAZONAMIENTO Y RESOLUCIN DE PROBLEMAS
Dificultades en clculo mental, razonamiento, planificacin, resolucin de problemas
y operaciones que requieran de pensamiento abstracto.
Habr que incrementar las responsabilidades del nio para que inicie conductas
comunicativas verbales y no verbales, ofrecindoles la posibilidad de que realicen solos
todo tipo de actividades.
Dificultades de abstraccin, de transferencia y de generalizacin de los aprendizajes.
stas han de ser contempladas en el programa de intervencin (p. ej., el lxico
correspondiente al mobiliario, las fotos o los muebles de la Asociacin/gabinete nada
tiene que ver con los que hay en su casa, en la de la abuela,...).
Aprenden ms despacio y de modo diferente, siendo ms lenta la consolidacin de
los aprendizajes.
4.2.4. MEMORIA EMOCIONAL
Tienen gran facilidad para interactuar y apreciar los rasgos afectivos. Por ello el
establecimiento de un tono afectivo positivo en la relacin con el muchacho facilitar
notablemente el proceso de intervencin.
4.2.5. CONDUCTA Y PERSONALIDAD
Muestran gran temor al fracaso y una baja expectativa de xito. Por ello habr que
proponer actividades en las que la resolucin correcta est asegurada, incrementando la
dificultad a medida que adquiere mayor seguridad en s mismo. Habr que adoptar un
cambio en las actitudes, pues generalmente la interaccin con los hijos se caracteriza por
la utilizacin de mensajes cargados de connotaciones negativas (Has sumado fatal, Lo
has dibujado mal,...). No slo habr que cambiar el sentido de nuestros mensajes (Te
has despistado en esta suma, Seguro que te sale fenomenal si lo intentas otra vez;
Huy! algo tienes que arreglar en el dibujo de esta casa, pues la mam no puede entrar),
sino tambin elogiar aquellos logros que habitualmente se consideran fciles: (Qu bien
has saludado!, Eres un machote, te sabes todos los colores!, Qu bien me has trado
a casa, estaba tan despistado que no saba por dnde venir!).
Cuando sus mensajes no sean entendidos o su articulacin no sea correcta (no
generalice), y para conseguir que lo repita, en la medida de lo posible se evitar
achacrselo a la persona, sino a algn agente externo (ruido de la calle, lavadora,...). Hay
que intentar que no se sientan examinados constantemente.

Presentan baja tolerancia a la frustracin, por lo que habr que persistir en la
realizacin de la tarea hasta conseguir el resultado deseado o esperado, ofreciendo
muchas oportunidades de xito. Se propondr mayor nmero de ejemplos, ejercicios,
actividades, ms prctica, ms ensayos y repeticiones para alcanzar los mismos
resultados. Para ello se deber disponer de un amplio banco de materiales para
diferentes centros de inters y niveles de dificultad (actividades normales y de refuerzo,
individuales o en grupo).
Suelen reaccionar de forma negativa ante la crtica. Por ello no habr que abusar de
los elogios y refuerzos positivos. Poco a poco se les har consciente de que algunos
deseos son inalcanzables o requieren de gran esfuerzo para conseguirlos, enfrentndoles
progresivamente a sus errores de forma positiva y constructiva.
Las actividades que se propongan sern un desafo para el muchacho pero tambin
se ajustarn a sus capacidades (si tiene que ir a comprar al supermercado, se elaborar
previamente una lista de alimentos que slo contenga las slabas directas que lee).
Se reforzarn positivamente las actividades que realice de forma autnoma. Habr
que programar actividades en las cuales la persona con S.D. acte como agente principal,
fomentando la resolucin de problemas sin la intervencin del adulto o persona de
referencia (profesor, padre, hermano,...).

5. IDEAS DESTACADAS. CONCLUSIN
Para finalizar, se destacan las siguientes ideas respecto a la intervencin
logopdica en personas con S.D.:
Funcionalidad, transferencia, generalizacin.
Punto de partida: sus potencialidades, sin poner lmites a sus futuras conquistas.
Participacin-implicacin de padres: pautas, accin tutorial.
Refuerzos graduados y positivos.
Actividad acabada y con xito.

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Correspondencia:
Fco. Javier Criado y Roco Gmez
DownValladolid (Asociacin Sndrome de Down de Valladolid)
Plaza Uruguay, s/n
47014 Valladolid
Tfno: 983 22 09 43


LECTURA Y ESCRITURA EN PERSONAS CON SNDROME DE DOWN:
ASPECTOS PRCTICOS

M DEL ROCO GMEZ VIZCANO
FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA
Logopedas

Asociacin DownValladolid

1. INTRODUCCIN

En este captulo se describen diferentes aspectos prcticos del procedimiento de
enseanza de la lectura y escritura que se aplican en DownValladolid. La adquisicin de
las habilidades citadas tiene gran importancia, pues facilitan a las personas con sndrome
de Down (S.D.) el acceso al currculo, la integracin socio-laboral, la participacin en el
ocio y la cultura, as como su enriquecimiento personal.
A la hora de leer este captulo habrn de tenerse en cuenta las caractersticas
anatomofisiolgicas, cognitivas y de personalidad propias de los individuos afectados por
el sndrome de Down (en adelante, S.D.).

2. LECTURA

Hasta hace algunos aos las personas con S.D. y otras personas con discapacidad
intelectual eran privadas de la lectura y la escritura. Se presupona que no se podan
iniciar estos aprendizajes sin alcanzar unos requisitos previos, una determinada edad
mental, tener la lateralidad bien definida y un buen lenguaje oral. En la actualidad, y tras
numerosas experiencias, se ha comprobado que no slo son capaces de leer y escribir,
sino que algunos disfrutan plenamente de la lectura y de la escritura. Adems, el inicio de
la enseanza en edades tempranas resulta ms adecuado, ya que contribuye al desarrollo
cognitivo del nio (los nios pueden iniciarlo cuando su lenguaje oral es mnimo, siendo
un dato comprobado que la lectura les facilita hablar antes, ms y mejor [Troncoso, M.V.,
del Cerro, M. y Ruiz, E.]). Fruto de la participacin previa en un programa de aprendizaje
perceptivo-discriminativo, los nios, al iniciarse en el mtodo:
- Comprendern rdenes verbales sencillas (ven, toma, dame, mira, pon,).

- Mantendrn la atencin, aunque sea durante un perodo corto de tiempo.
- Tendrn cierto hbito de trabajo: mantenerse sentados ante una mesa,
motivarse ante las actividades presentadas, ejecutar actividades manipulativas, etc.
- Discriminarn y emparejarn objetos.
Leer es acceder al significado a travs de unos signos grficos. Las dificultades en el
procesamiento de la informacin, un mayor desarrollo de la memoria visual frente a la
auditiva, la mejor comprensin de enunciados sencillos, preferentemente con vocablos
que aludan a realidades tangibles (no ha de olvidarse la dificultad que entraan los
vocablos abstractos, palabras funcin, morfemas derivativos,...) han ocasionado que los
profesionales de DownValladolid utilicen, en una fase inicial, un mtodo global de
enseanza de la lectura; un mtodo que parte de las potencialidades descritas, por tanto,
un mtodo que prima la ruta lxica o visual. Concretamente, se sigue el mtodo descrito
por Troncoso y del Cerro (2005). La capacidad de simbolizacin ser fundamental para
iniciar el proceso.
1.1. Objetivos de la lectura.
Aunque siempre se planteen los mismos objetivos generales, citados a continuacin,
el grado de adquisicin de los mismos variar en funcin de las peculiaridades de cada
nio:
a) Desarrollar una lectura funcional para ponerla en prctica en las actividades
diarias (letreros de salida-entrada, empujar-tirar, hombres-mujeres, mens de
restaurantes y cafeteras, leer listados varios, avisos, etc.).
b) Fomentar el uso de la lectura como herramienta para el ocio-entretenimiento (leer
la prensa escrita para consultar la cartelera de espectculos y de televisin, las noticias
de actualidad, especialmente sucesos y de ndole deportivo, lectura de libros sencillos que
sean de su inters particular,...).
c) Extraer las ideas fundamentales de un texto y aprenderlas (sobre temas variados
de carcter cultural, o de las reas impartidas en los centros educativos).
d) Desarrollar el gusto por la lectura.
1.2. Etapas en la enseanza de la lectura
La aplicacin del mtodo requiere la participacin previa de la persona con S.D. en
un programa de aprendizaje perceptivo-discriminativo.


1.2.1. MTODO GLOBAL
Se iniciar al nio en el mtodo de lectura global utilizando letra ligada; se emplean
los tipos de letra Massallera y MeMima, especialmente la primera pues la letra mayscula
inicial se corresponde con la letra de imprenta (la que encuentra en cualquier rtulo u
objeto de la calle, supermercado,...).

Masallera Memima

Consiste en el reconocimiento del grafo correspondiente a nombres, acciones y
objetos. Estas palabras irn siempre acompaadas de sus artculos correspondientes, as
se contribuir a compensar el agramatismo que caracteriza sus emisiones orales. Los
vocablos que se introducen son el nombre del nio y de los integrantes de la familia, 3-4
acciones cotidianas (comer, beber,...) y 3-4 objetos por cada una de stas. Ello nos ir
permitiendo confeccionar-leer enunciados progresivamente ms largos (coadyuvando
tambin a la mejora en la estructuracin morfosintctica). El mtodo est adaptado a las
caractersticas de cada nio (familiares, gustos, etc.). Con el fin de facilitar el
reconocimiento-lectura del grafo de las palabras, su trazo ser fcilmente discriminable o
tendr un rasgo distintivo frente a las dems (la manzana, la sopa).
Segn vaya adquiriendo mayor nmero de palabras, se variarn las actividades:
confeccin de un diccionario personal, elaboracin de cuentos,...


Caractersticas del mtodo global
Ya se ha indicado que este mtodo consiste en la percepcin-reconocimiento global
de palabras escritas comprendiendo su significado.
Es preciso que cada adquisicin quede consolidada y el nio sea capaz de transferir y
generalizar lo aprendido a otros contextos.
El motor de todo el proceso ha de ser la funcionalidad. Siempre se intentar que el
nio utilice la lectura de una forma funcional, con una utilidad prctica.
Para el aprendizaje de la lectura no ser un impedimento la ausencia de lenguaje
oral. Las personas con S.D. tienen ms desarrollada la comprensin que la expresin. El
nio debe saber que las personas, los animales, las cosas y las acciones tienen un
nombre. Es suficiente que sea capaz de sealar o de seleccionar.
El proceso ser semejante al del lenguaje oral en virtud del cual el nio va
comprendiendo los nombres de las cosas y de las acciones, asocindolas conforme los

adultos van nombrndolas. En este caso, se realizar mediante la presentacin grfica de
la palabra escrita (a la que siempre se acompaa la informacin oral) frente a la
presentacin verbal:

Ejemplos de fichas
correspondientes al mtodo global:
presentacin del nombre,
comprensin del vocablo.

El aprendizaje de la lectura, con respecto al lenguaje oral, se ve favorecido porque la
va de percepcin del estmulo es doble, visual y auditiva. Adems, la palabra escrita
permanece ante la vista todo el tiempo que sea preciso, por lo que es ms fcil fijarla en
la memoria.

1.2.2. LECTURA SILBICA
El nio mejorar sus capacidades perceptivo-discriminativas, distinguiendo poco a
poco los elementos silbicos, analizando aisladamente rasgos diferenciadores entre unas
y otras palabras. En este proceso no ha de perder la comprensin, la fluidez y la
motivacin. Para lograrlo se trabajarn las slabas poco a poco, eligiendo aqullas que
han aparecido muchas veces formando parte de las palabras que lee (disponer de
tablillas de madera con todas las slabas permitir manipular fcilmente stas sobre la
mesa, jugando a inventar palabras,...).

Cuando el nio haya adquirido la dinmica de la segmentacin de palabras se pasar
a ensear las slabas de forma aislada (slabas con m, con p,...). Si la seleccin inicial de
palabras contena estas slabas la tarea ser mucho ms fcil. El orden de introduccin
variar en funcin de cada muchacho pero generalmente se seguir un orden similar al de
adquisicin del repertorio fonolgico.

Como estrategia para ayudar al nio con S.D. a discriminar y a interiorizar las slabas
podrn utilizarse los visualizadores fonticos. Tratan de facilitar o afianzar la articulacin
de determinados fonemas (en el caso de la lectura nos sirve para los grafemas),
representando una caracterstica del sonido, para aprender a travs de un movimiento
manual. Por ejemplo, la cualidad explosiva de /p/ quedara en parte reflejada a travs de
una brusca apertura del puo.
En cuanto al orden cronolgico de enseanza de las slabas, se sigue el siguiente:
Directas: compuestas por consonante + vocal.
Inversas: compuestas por vocal + consonante.
Trabadas: compuestas por consonante + vocal + consonante.
Sinfones: compuestas por consonante + lquida (l r) + vocal.

1.2.3. LECTURA EN LETRA DE IMPRENTA Y EN MAYSCULAS
Dado que es menor el material impreso en letra ligada, en cuanto el nio adquiera la
nueva dinmica (8 consonantes ya dan mucho juego para leer gran nmero de palabras),
se pasar a la lectura en letra de imprenta, preferentemente con tipos de letra sans serif
1

1
El serif, o la serifa, es el remate de los extremos del trazo de cada letra. En una letra serif aparece este
remate o adorno, pensado para mejorar la identificacin del carcter durante una lectura rpida. Las letras sin
serifa (sans-serif) son las que no poseen dicho acabado, y terminan sin ningn adorno en el extremo de sus
trazos.

Ilustracin de letras con
serifa y sin ella (Fuente:
http://usalo.es/page/17/)

Finalmente, aunque se puedan ir presentando las consonantes con su doble grafa,
minsculas-maysculas, se proceder al aprendizaje de estas ltimas. Ya se ha hablado
de que el gran motor de los aprendizajes ha de ser la funcionalidad. Si se observa con
detenimiento la realidad que nos rodea, qu tipo de letra se emplea a nuestro
alrededor? Desde las teclas del ordenador, un simple rtulo de tirar-empujar, o los de los
establecimientos y las marcas comerciales, en todos ellos priman las letras tipo imprenta
y en maysculas.

El proceso de aprendizaje de la letra en
imprenta y de las maysculas se realiza mediante
la correspondencia entre grafos. En primer lugar se
ensearn los que tienen un trazo similar en
ambos tipos de letra y posteriormente se
introducirn los que tienen un trazo diferente.
En funcin del uso que d a la lectura tendr
ms o menos dificultades. Un muchacho que lea muchos cuentos tendr mayor destreza y
mayor facilidad para adquirir la letra en imprenta y en maysculas. Normalmente en estos
muchachos el proceso ser rpido, ya que en los cuentos han ido viendo distintas
representaciones.
En todo el proceso habr que poner especial cuidado con la discriminacin visual
entre: p b d q, a e, n u, N Z, t f,...
A la hora de disear la
ficha se podr idear un

Ejemplos de letras serif son: Times, Book, Garamond,...
Ejemplos de letras sans serif son: Arial, Verdana, Tahoma,...
Tiene 2 RUEDAS.
No hace RUIDO.
Lorenzo da PEDALES.
Tiene 2 RUEDAS.
No hace RUIDO.
Lorenzo da PEDALES.

final divertido, colocando
los grafos de tal forma
que al colorear las
celdas que ocupan se
obtenga la silueta de
una serpiente.

1.2.4. PROGRESO EN LECTURA
Se trata de la etapa en la que el nio tiene que generalizar los aprendizajes.
Habr superado con xito las etapas anteriores cuando sea capaz de leer cuentos,
carteles,... entendiendo lo que lee y disfrutando con ello.
En esta fase habr que conseguir que el nio adquiera fluidez, soltura, aficin,... Aqu
es importante contar con el apoyo familiar. El nio deber ver la lectura como una
herramienta til que le permitir disfrutar de textos, organizar su ocio,... Nunca tiene que
ver la lectura como un castigo ya que si es as no desarrollar aficin y gusto por la
misma.

1.3. Materiales de lectura

Tarjetas palabra: un dibujo y el nombre escrito debajo

Lotos de palabras, dibujos, slabas.
Bingos de palabras, dibujos, slabas.
Libros personales: con las palabras que reconoce globalmente y algunos pictogramas
para las que no conoce. Si los protagonistas son ellos mismos o familiares el libro ser

mucho ms motivador. Cuando ya se estn introduciendo las slabas se podrn
confeccionar cuentos con palabras que contengan las slabas trabajadas.
Fichas con frases, palabras, slabas...
Tablillas de madera con slabas para formar palabras.
Cartillas y silabarios.
Presentaciones en ordenador creadas con programas de diseo de diapositivas.
Resultan de gran utilidad, sobre todo para cambiar el soporte del texto ya que el uso
excesivo de papel puede provocar que el nio lo rechace, lo cual no ayudar nada en el
proceso de enseanza-aprendizaje. Tambin se podr proyectar sobre la pared la
actividad utilizando el videoproyector. Si adems se asocia sonido al texto o imgenes, y
se utilizan efectos de animacin, los padres podrn llevarse el archivo a su casa y jugar
con su hijo en el ordenador.
Con respecto a este ltimo, cabe sealar que en muchos programas educativos la
respuesta a las cuestiones o juegos planteados ha de realizarse mediante ratn, pero en
otras ocasiones ha de darse una respuesta escrita (palabras/frases mutiladas,); por tal
motivo, en las fases iniciales del proceso de aprendizaje de la lectura, ser necesario
poner pegatinas en cada tecla con letra minscula (en ligada o imprenta, segn sea el
caso).
Los atriles permiten adoptar una postura correcta ante la presentacin de los
materiales dadas las dificultades visuales y los problemas cervicales caractersticos del
sndrome.
En cuanto a la elaboracin de cuentos, Internet ofrece gran nmero de posibilidades
para encontrar materiales que luego pueden ser adaptados. Por ejemplo, en
http://www.edu365.cat/primaria/contes/contes_spc/index.htm estn publicados 8 cuentos
(con imagen ilustrativa, en maysculas, con pictogramas SPC y sonido). Se pueden
aprovechar las imgenes para confeccionar cuentos con textos adaptados.
Una gran lista de material y muchas ideas para confeccionarlo se puede encontrar en
Troncoso y del Cerro (2005).
3. ESCRITURA
Escribir es representar las ideas a travs de un sistema de signos grficos. Para
poder realizarlo es necesario tener lenguaje, una cierta destreza motriz y memoria.

Al contrario que en la lectura, para iniciar el proceso de aprendizaje de la escritura es
necesario tener una cierta madurez en los aspectos anteriormente destacados. Adems,
en el caso de las personas con S.D. existen una serie de condicionantes orgnicos (laxitud
articular, tamao de manos, hipotona, problemas de lenguaje, dificultades en la
percepcin auditiva, problemas en la memoria, etc.) que van a condicionar el progreso en
esta rea.
2.1. Objetivos de la escritura
a) Desarrollar una escritura de uso funcional para las
actividades diarias (firmar, tomar notas, escribir direcciones en un
sobre, rellenar cuestionarios,...).
b) Mejorar los aspectos formales de la escritura: caligrafa,
ortografa (uso correcto de maysculas y normas de acentuacin y
puntuacin,...), correccin de errores (inversiones, sustituciones de
slabas, omisin de palabras funcin,...), etc.
c) Desarrollar el gusto por la escritura: escribir poemas, cartas,
diarios,...

2.2. Etapas del mtodo de escritura
2.2.1. PREPARACIN PARA LA ESCRITURA
Existira una primera etapa en la que se trabajar la maduracin
general del sistema nervioso, el desarrollo general y de la motricidad
fina. Todo esto forma parte del programa de atencin temprana en el
que el nio con S.D. generalmente participa. En esta etapa es importante la colaboracin
de la familia ya que es en el hogar donde se pueden hacer ms actividades manipulativas
de forma natural: abrir la tapa del yogur, el gel de bao,... Todo esto ayudar al nio a
desarrollar la motricidad fina.

2.2.2. PREESCRITURA
En esta etapa se trabaja sobre todo la coordinacin culo-manual, la integracin de la
direccionalidad del trazo y la inhibicin del movimiento al terminar el mismo. El orden de
trabajo es el siguiente:
Trazado de rectas: horizontales y verticales.

Trazado de lneas inclinadas

Trazado de curvas: crculo, semicrculo y bucles.

2.2.3. ESCRITURA PROPIAMENTE DICHA
Al comienzo de esta fase es importante ofrecer mltiples experiencias propioceptivas
al nio: lija, arena, tiza, papel, pared (videoproyector),... para que vaya integrando el trazo
por distintas vas sensoriales.
Se comienza realizando el trazo con pauta horizontal doble.
Es conveniente dar punto de referencia de partida (generalmente un punto grueso) y
el grafo punteado. Al principio tambin ser necesario dar una serie de instrucciones
verbales. Esta ayuda desaparece progresivamente segn va dominando la escritura. De
igual modo la pauta se ir reduciendo en anchura conforme consiga un mayor control del
trazo. Hay autores que recomiendan comenzar por la escritura del nombre ya que lo
consideran ms estimulante para el muchacho. Otros recomiendan comenzar por las
vocales del nombre. El orden que se suele seguir es el siguiente:
Escritura de letras aisladas y nmeros.
Unin de letras y slabas en palabras.
Unin de palabras en frases.

2.2.4. PROGRESO EN ESCRITURA
Sera la ltima fase del proceso. Fundamentalmente consistir en la correccin de los
mltiples errores que puedan cometer en la escritura. Al principio tendr errores tpicos:
uso inadecuado de maysculas, inversiones de letras,... La mayora de los que
permanecern en sus escritos estn relacionados con los problemas de lenguaje: omisin
de artculos, errores de concordancia, uso inadecuado de signos de puntuacin,

acentuacin,... Es importante trabajarlo, ya que muchos de estos aspectos son mejorables
con el entrenamiento. A pesar de los errores, al finalizar el proceso, el muchacho habr
conseguido una escritura funcional que le va a ayudar en su integracin familiar y social.


Modelo de impreso
confeccionado
como formulario en
Word. No slo se
trabajan aspectos
como la memoria, el
lxico, sino tambin
la lectura, escritura
y, ante todo, la
funcionalidad. Un
impreso similar a
ste tendrn que
cumplimentar al
hacerse socios de la
piscina, de la
biblioteca,

2.3. Materiales para escritura
El tipo de materiales utilizados tambin es importante en el proceso de enseanza-
aprendizaje, ya que el uso de muchos de ellos nos ofrecer mayores posibilidades de xito
en la consecucin de los objetivos. A continuacin se presenta una lista de materiales y
algunas sugerencias-caractersticas que deben cumplir los mismos:
Hojas apaisadas: el uso hojas en esta orientacin permite una mejor disposicin para
la escritura, ya que es ms fcil su manejo, se llega mejor a pesar de tener brazos cortos,
se arrugan menos con los movimientos,...
Lapicero: el uso de un lpiz de mayor grosor y menor dureza de la mina facilita la
escritura ya que su sujecin ser ms fcil y los escritos se marcarn ms (compensacin
de los problemas de tonicidad). Adaptadores para facilitar la prensin correcta de los
lapiceros.
En cuanto al ordenador, por los problemas de tonicidad, se tendrn que modificar las
propiedades del teclado (Panel de control>teclado), concretamente la repeticin de los

caracteres (retraso de la repeticin largo), con el fin de demorar la repeticin de
caracteres si dejan el dedo sobre la tecla.

4. LECTURA Y ESCRITURA: ASPECTOS METODOLGICOS

La lectura y la escritura deben ser trabajadas a ritmo distinto: pueden aprender a leer
antes que a escribir (las dificultades motrices retrasan la escritura).
Es importante que se d un uso funcional a la escritura. Para ello hay que hacerle
partcipe en actividades de la vida diaria que impliquen escribir: la lista de la compra,
tomar notas cuando llaman por telfono, hacer listados de cosas, mandar cartas o correos
electrnicos a sus amigos cuando est de vacaciones, rellenar formularios, etc.
De igual modo se dar un uso funcional a la lectura con actividades como lectura de
listados, notas, carteles, programacin de televisin, convocatorias para actividades de
ocio,
Habr que preparar y elegir textos cuyo contenido sea asequible al muchacho en
relacin con su capacidad mental y con sus conocimientos y aficiones (el tema, el
vocabulario, la longitud de los enunciados, el tipo y tamao de letra y el interlineado).
El uso del ordenador es muy motivador. Si se eligen las actividades y ejercicios
adecuados en cada caso, ser una ayuda para mejorar la lectura y escritura (pegar en
teclado minsculas letra ligada o imprenta, segn el caso) de las personas con S.D.
Existen muchos programas que podrn ayudar tanto en el proceso de aprendizaje como
en el de generalizacin. Adems es interesante hacer uso de este recurso para realizar
presentaciones individualizadas y adaptadas a cada muchacho.
A continuacin se citan una serie de programas, principalmente shareware o
freeware, que se emplean en DownValladolid.
CLIC: http://clic.xtec.cat/db/listact_es.jsp
Al escribir en descripcin lectura se obtendr un considerable nmero de
actividades, entre ellas: [Vamos a leer] [Textos] [Hable] [Gusiletras] [Aprendiendo a leer
con Elmer] [Ven a leer 1, 2, 3, 4, 5 y 6] []
ITE: http://www.isftic.mepsyd.es/ninos/las_lenguas/
[Las vocales] [Letras] y muchos ms
http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos/pntic98/eespecial.htm

[Hale] [Frutas] y muchos ms
Junta de Andaluca:
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/recursos_informaticos/
[casa] {programa_casa.php3}
[rana] {programa_rana.php3}
[comevocales] {programa_comevocales.php3}
[WinABC] http://www.cuadernalia.net/spip.php?article879
[La magia de las letras] (Edubroker)
[Primeros pasos]
http://www.centrodocumentaciondown.com/documentos/show/doc/990/from/true
[LECTO] http://sid.usal.es/libros/discapacidad/6357/8-1/lecto-la-lectura-como-estimulacion-
cognitiva.aspx
La Lectura como Estimulacin Cognitiva. Asociacin Sndrome de Down de
Extremadura.
[SOALE http://www.tuadid.org/programas.htm
No hay que olvidar las aplicaciones para el aprendizaje de mecanografa:
[Tecladit] http://clic.xtec.cat/db/act_es.jsp?id=1023
[The Typing Tutor] http://www.westone.wa.gov.au/courses/guide/s5/tt.htm
[Animated Beginning Typing] http://www.tucows.com/get/201900_80321

Antes de finalizar, se recalca nuevamente la importancia de:
a) Lograr la participacin-implicacin de padres: pautas mediante una adecuada
accin tutorial que redunde en la funcionalidad, transferencia, generalizacin de los
aprendizajes.
b) Partir de las potencialidades de los muchachos (tambin existen personas que
aprenden a los 28 aos), sin poner lmites a sus futuras conquistas.
c) Acabar siempre las actividades y con xito. Al menos ste debe ser el sentimiento
que tenga el muchacho al finalizar la clase/sesin.
d) Plantear actividades variadas e intentar trabajar diferentes objetivos en una misma
actividad.

e) Ofrecer refuerzos graduados y positivos.

5. CONCLUSIN

La lectura es muy til para el desarrollo del lenguaje: en general aumenta el
vocabulario, incrementa la longitud de palabras (ms slabas) y de enunciados (ms
palabras), favorece la concordancia de gnero y nmero, el uso de palabras-funcin,
mejora la utilizacin de verbos, en la articulacin e inteligibilidad del habla y aumenta el
lenguaje espontneo (temas de conversacin). Tambin con ello se produce una mejora
notable de la atencin, la memoria y la capacidad intelectual.
La lectoescritura, en aras al desarrollo de las personas con S.D. en la sociedad:
Aumenta notablemente su comunicacin y habilidades sociales.
Desarrolla y mantiene las capacidades intelectuales.
Incrementa sus conocimientos y su cultura.
Es imprescindible para su autonoma personal, pues facilita la integracin social
y laboral.
Combate su aislamiento, soledad y egocentrismo.
Produce satisfaccin personal, disfrute y bienestar. Mejora, por tanto, su calidad
de vida.
Toda persona, con S.D. o con cualquier otra discapacidad, debera tener la
oportunidad de aprender a leer y escribir.

6. BIBLIOGRAFA

BUCKLEY, S. (1995). Aprendizaje de la lectura como enseanza del lenguaje en nios con sndrome de Down:
resultados y significado terico. En: Perera, J. (director): Sndrome de Down. Aspectos especficos. Barcelona:
Masson.
CARLINO, P. y SANTANA, D. (coord.) (1996). Leer y escribir con sentido: una experiencia constructivista en
Educacin Infantil y Primaria. Madrid: VISOR.
FLREZ, J. y TRONCOSO, M.V. (1994). Sndrome de Down y Educacin. Madrid: Masson-Salvat Medicina.
FLREZ, J.; TRONCOSO, M.V. y DIERSSEN, M. (1996). Sndrome de Down: biologa, desarrollo y educacin:
nuevas perspectivas. Barcelona: Masson.
GARCA, J.C. Elegir los tipos de letra. http://usalo.es/date/2004/08/
MAYER JOHNSON, R. (1986). SPC. Smbolos Pictogrficos para la comunicacin (no vocal). Madrid: Ministerio
de Educacin y Ciencia.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Cmo elaborar textos de fcil lectura. Documentos para la fcil
accesibilidad 1. http://www.crmfalbacete.org/recursosbajocoste/facillectura/

ROCA, N. et al. (1999). Escritura y necesidades educativas especiales: teora y prctica de un enfoque
constructivista. Madrid: Fundacin Infancia y Aprendizaje.
TRONCOSO, M.V. La evolucin del nio con sndrome de Down: de 3 a 12 aos.
http://www.downcantabria.com/articuloD3.htm
TRONCOSO, M.V. y DEL CERRO, M. (1991). Lectura y escritura de los nios con sndrome de Down. En: Flrez,
J. y Troncoso, M.V.: Sndrome de Down y Educacin. Barcelona: Salvat Editores, S.A.
TRONCOSO, M.V. y DEL CERRO, M. (2005). Sndrome de Down. Lectura y escritura. (Manual + 2 Libros del
Alumno). Barcelona: Masson. Edicin on-line: 2009. Fundacin Iberoamericana Down21. ISBN: 84-458-0656-
4 Manual. http://www.down21.org/educ_psc/material/librolectura/index.html
TRONCOSO, M.V.; DEL CERRO, M. y RUIZ, E. El desarrollo de las personas con sndrome de Down: un anlisis
longitudinal. http://www.downcantabria.com/articuloD1.htm
VIVED, E. y ATARS, L. (Coords.) (2004). Primeros Pasos (un programa de lectura para alumnos con sndrome
de Down y otras discapacidades intelectuales). Zaragoza: Diputacin General de Aragn (Servicio de
Orientacin y Atencin a la Diversidad).

Pginas web citadas o de inters:
- Portal DownCantabria. http://www.downcantabria.com/articulos.htm
- http://www.angelfire.com/alt/fmoren17/letras.htm
- Observatorio Tecnolgico del Instituto de Tecnologas Educativas (MEC).
http://recursostic.educacion.es/observatorio/web/
- http://www.edu365.cat/
- http://clic.xtec.cat/
- http://www.educarm.net/udicom/indexb.htm
- Instituto de Tecnologas Educativas. http://www.isftic.mepsyd.es/
- http://www.juntadeandalucia.es/averroes/impe/web/portadaRecursosEducativos?pag=/
contenidos/B/BancoDeRecursos/
- http://centros.educacion.navarra.es/creena/010tecnologias/MenuNtecnologias.htm
- http://ryc.educaragon.org/experienciasyrecursos/recursos.asp
- http://www.edu365.cat/primaria/contes/contes_spc/index.htm
- http://usalo.es/page/17/
Correspondencia:
Fco. Javier Criado y Roco Gmez
DownValladolid (Asociacin Sndrome de Down de Valladolid)
Plaza Uruguay, s/n
47014 Valladolid
Tfno: 983 22 09 43


APRENDER A LEER Y A ESCRIBIR CON EL MTODO CONSTRUCTIVISTA:
UNA EXPERIENCIA INSTRUCCIONAL EN EDUCACIN ESPECIAL

LIDIA RODRGUEZ GARCA
GEMA DE LAS HERAS MNGUEZ

Logopedas. Profesoras del Grado en Logopedia de la Universidad
de Castilla la Mancha (UCLM)
2

1. INTRODUCCIN

En el presente captulo queremos mostrar el trabajo realizado por el equipo de
investigacin de la Universidad de Castilla la Mancha dentro del Proyecto Introduccin del
mtodo constructivista de lecto-escritura en la instruccin de personas con Necesidades
Educativas Especiales. Dicho proyecto
3
comenz en septiembre de 2004 y en l se
implicaron un grupo de profesoras de la UCLM y un grupo de maestras y maestros del
Centro Publico de Educacin Especial (C.P.E.E.) Juno de la localidad de Talavera de la
Reina, Toledo.
Actualmente el proyecto se encuentra en la fase final, no obstante, en el momento de
presentarlo en la sesin cientfica, se encontraba en las primeras fases de desarrollo. En
el presente documento se recogen las aportaciones que se expusieron en el mencionado
foro, que por el nivel de desarrollo del proyecto no pudieron ser conclusiones, sino ms
bien descripciones del propio proceso de investigacin.

2. LA FILOSOFA CONSTRUCTIVISTA

Uno de los desafos con el que las nias y nios se enfrentan cuando aprenden a
escribir es el cdigo de grafismos o sistema de escritura que se emplea en su cultura.
Tanto en el terreno acadmico como en el aplicado encontramos diversas posturas que

2
Agradecimientos a Beatriz Martn del Campo, Directora de la investigacin, y a Manuela Martnez Lorca y
Mara Rosario Daz Perea, compaeras en el equipo de investigacin.
3
Llevado a cabo en Talavera de la Reina. Subvencionado por la Consejera de Educacin y Ciencia de la Junta
de Comunidades de Castilla la Mancha, y, en concreto, por la Direccin General de Igualdad y Calidad en la
Educacin, dentro del concurso de Proyectos de cooperacin en materia de investigacin entre
departamentos universitarios y centros docentes sostenidos con fondos pblicos de los niveles previos a la
universidad.

proponen distintos factores implicados en el aprendizaje del cdigo de escritura as como
distintos procedimientos pedaggicos para facilitar este aprendizaje. As, encontramos
distintos mtodos de enseanza, como el mtodo fonolgico, el silbico o el de la palabra
completa, y distintas posturas tericas sobre el problema de la enseanza y el aprendizaje
de la lectoescritura, entre las que se encuentra la que afirma que, para aprender a leer
hace falta desarrollar antes algn tipo de conciencia fontica (Alegra, 1985; Juel, Griffith
y Gough, 1986; Paris y Wixon, 1987), o la que, por el contrario, habla de la lectura y
escritura como un juego de adivinacin psicolingstica que est guiado por la bsqueda
del significado (Goodman, 1967).
El proyecto que aqu describimos se ha centrado en uno de los enfoques pedaggicos
de enseanza de la lectoescritura ms influyentes en la actualidad: el enfoque
constructivista.
Dentro de este enfoque, hay que destacar la labor de un conjunto de autoras que ha
cambiado profundamente la forma de concebir el aprendizaje y la enseanza del cdigo
notacional (Ferreiro y Teberosky, 1979; Tolchinsky-Landsmann, 1993; Teberosky, 1993;
Ferreiro y col., 1996). A partir del trabajo pionero de Ferreiro y Teberosky, los sistemas de
escritura en el desarrollo del nio, se rompe con una larga tradicin en la que predomina
una concepcin mecanicista del aprendizaje de la escritura. Desde este punto de vista, el
cdigo escrito es un objeto sobre el que las nias y nios reflexionan, formulan teoras e
hiptesis, y su aprendizaje implica un desarrollo conceptual sobre el cdigo y no un mero
proceso mecnico de aprendizaje. Este trabajo estuvo guiado desde sus inicios por las
ideas piagetianas sobre la construccin del conocimiento, aunque estas ideas se han
adaptado, reconociendo por una parte la influencia del medio social en el que se
desarrollan las nias y nios, y por otra admitiendo la entidad del lenguaje como parte de
la realidad sobre la que las alumnas y alumnos reflexionan y construyen hiptesis.
Uno de los intereses principales del trabajo de Ferreiro y Teberosky fue investigar por
qu a las nias y nios de poblaciones marginales les era ms difcil aprender a leer y
escribir que a las nias y nios de clases acomodadas. Estas autoras, influidas como
estaban por las ideas piagetianas, aplicaron el mtodo clnico para estudiar las ideas que
las nias y nios de distintas clases sociales tenan sobre la escritura, y lo hicieron no slo
con nias en edad escolar, sino tambin con nias y nios que an no haban tenido un
encuentro formal con la escritura. A partir de estos estudios, estas autoras concluyen, por
una parte, que el conocimiento del cdigo de escritura pasa por una serie de etapas
conceptuales en las que las nias mantienen distintas hiptesis acerca de su

funcionamiento, y por otra, que el conocimiento con el que llegan las nias a la escuela, y
que han adquirido a partir del contacto temprano con el mundo impreso de su cultura,
influye notablemente en el ritmo de la aparicin de hiptesis cada vez ms complejas
acerca del cdigo notacional. De este modo, las nias procedentes de contextos
familiares en los que estos estmulos sean escasos partirn con desventaja en el
aprendizaje de las habilidades de lectoescritura con respecto a sus compaeras y
compaeros que han crecido en contextos ms ricos en estmulos alfabetizadores.
Partiendo de estas conclusiones, estas autoras plantean que los orgenes del
conocimiento sobre la escritura son de dos tipos: uno de origen social, derivado de la
transmisin de conocimientos en los mbitos culturales en los que se desarrollan las
nias y los nios, y otro de origen cognitivo, que depende de los procesos constructivos
del conocimiento y que conducen a cada nia o nio a construir hiptesis y contrastarlas
con la informacin que le ofrece su medio.
A partir de estos trabajos, se proponen formas abiertas de enseanza de la escritura,
cuyo propsito es dejar a las nias y nios relacionarse libremente con los grafismos,
generar hiptesis, rechazarlas y confirmarlas. Pontecorvo y Zucchermaglio (1989)
proponen una metodologa, coherente con estos planteamientos constructivistas, para
ensear a leer a escribir, que consiste en:
...dejar a los nios aprender, o mejor, construir su conocimiento del lenguaje
escrito, no enserselo anticipando su alfabetizacin. El objetivo no fue introducir un
nuevo mtodo, sino desarrollar en el maestro una nueva actitud educativa que considere
al nio y a la nia como un sujeto que construye su conocimiento (incluso del lenguaje
escrito) de forma activa interactuando con el mundo natural y cultural que le rodea. (p.
372)
A partir de este planteamiento de la enseanza de la lectoescritura, las autoras
constructivistas estn realizando su labor investigadora en estrecha colaboracin con las
instituciones escolares, realizando una autntica labor de accin-investigacin (aunque
ellas no la definan en estos trminos), a travs de la cual las maestras y maestros se
forman y ponen en prctica en sus aulas los principios docentes que se derivan de los
resultados de las investigaciones constructivistas. Estas prcticas escolares sirven a su
vez como fuentes idneas de recogida de datos dentro de un paradigma constructivista.
i

Este bucle reflexivo ha dado lugar a una autntica comunidad de investigadoras y
docentes que participan de las formas de hablar sobre el cdigo escrito originadas en el
trabajo clsico de Ferreiro y Teberosky. Este es un avance muy importante con respecto a

los planteamientos clsicos de investigacin en el aprendizaje de la lectoescritura, en los
que el conocimiento generado a partir de datos de laboratorio se plantea a las docentes
como normas absolutas que deben dirigir su trabajo cotidiano en las aulas, sin ofrecer los
mecanismos docentes que harn esto posible

3. EL MTODO CONSTRUCTIVISTA EN EDUCACIN ESPECIAL

En cuanto a la enseanza de la lectoescritura a nios y nias con dificultades de
aprendizaje, Roca y cols. (1998) plantean que la misma seguir los mismos procesos
planteados por Ferreiro y Teberovsky (Op. Cit.). En este trabajo, Roca y sus colaboradoras
presentan ocho casos en los que se aplica el mtodo constructivista de enseanza de la
lectoescritura. Se trata de dos retrasos mentales leves asociados a dificultades del
lenguaje, un sndrome de Down, tambin con retraso mental leve y dificultades de
pronunciacin y estructuracin lingstica, dos retrasos lmite en el desarrollo, dos casos
de parlisis cerebral, uno de ellos con inmovilidad casi total y un caso de
desescolarizacin. Todos ellos llegaron, al final del proceso, a tener una comprensin y
produccin alfabtica del cdigo escrito. Pero lo ms interesante es que el uso de este
mtodo desbloque en estos alumnos la desmotivacin y el rechazo hacia la
lectoescritura.
Siguiendo esta lnea de planteamiento, la realizacin de este proyecto se pens como
una experiencia valiosa tanto a nivel de centro, puesto que podra mejorar la
alfabetizacin de sus alumnas y alumnos, como a nivel de investigacin acadmica,
contribuyendo con ms datos a la idea de la adecuacin del mtodo constructivista para
trabajar con este tipo de alumnado.

4. PRESENTACIN DEL PROYECTO: INTRODUCCIN DEL MTODO
CONSTRUCTIVISTA DE LECTOESCRITURA EN LA INSTRUCCIN DE PERSONAS
CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES

El objetivo principal de este proyecto fue la introduccin del mtodo constructivista de
aprendizaje de la lectoescritura en un colegio de Educacin Especial, mtodo que ha
mostrado muy buenos resultados en poblacin con Necesidades Educativas Especiales. El
C.P.E.E. "Juno" es un centro especfico con una matrcula de 45 alumnos en edades
comprendidas entre los 3 y los 21 aos. Se ha trabajado en el rea de la comunicacin y

representacin, tanto en la comprensin y expresin del lenguaje escrito como en la
expresin y comprensin del lenguaje oral.
Ha sido todo un proceso de investigacin-accin colaborativa en el que el equipo de
investigacin y el profesorado del centro han trabajado en estrecha relacin. El nivel
educativo es Educacin Especial y las alumnas y alumnos de este centro presentan graves
limitaciones en el terreno de la alfabetizacin.
Este proyecto ha tenido una doble vertiente: formativa y de intervencin. Con la
vertiente formativa, se ha ofrecido al profesorado del centro Juno los conocimientos
necesarios sobre la forma de concebir la enseanza y el aprendizaje de la lectoescritura
desde el punto de vista constructivista. Por este motivo, se han realizado un conjunto de
seminarios de acercamiento al mtodo y a otros temas relacionados con la alfabetizacin.
Con la vertiente de intervencin, se ha buscado mejorar el nivel de conocimiento de la
lengua escrita de las alumnas y alumnos del Centro Juno, tanto a nivel de cdigo como a
nivel funcional. Para la implementacin de este mtodo se ha realizado una evaluacin
en profundidad del nivel de lectoescritura del alumnado del centro, y elaborado un plan de
intervencin en colaboracin con el profesorado de los distintos grupos que componen el
centro.
Para el cumplimiento de los objetivos ha sido necesaria la participacin activa de
todas las personas implicadas en el proyecto, tanto en su programacin (acudiendo a los
diversos ciclos de accin-reflexin) como en la puesta en prctica del mismo (aplicndolo
en las aulas). A lo largo del mismo se ha utilizado una metodologa investigacin-accin-
participativa que ha permitido transformar la situacin de forma inmediata y prctica
gracias a la disponibilidad de profesores y estudiantes.

4.1. Objetivos del proyecto

Inicialmente se plantearon cuatro objetivos de los que los tres primeros fueron
alcanzados en las fases iniciales del proyecto y el ltimo, ha sido alcanzado y analizado en
la ltima fase que est concluyendo en la actualidad.

- Objetivo 1: Entablar una relacin de colaboracin entre el equipo de profesoras y
profesores de Juno participantes en el proyecto y el equipo de investigadoras e
investigadores de la UCLM que facilite la reflexin y la accin conjunta.

La consecucin de este objetivo se constat desde el comienzo del proyecto, cuando
la relacin con el colegio fue valorada positivamente. Inicialmente se acudi al colegio
para recopilar informacin sobre su funcionamiento y sobre los nios y nias que acudan
a l. Posteriormente se creo un grupo de reflexin-accin con las profesoras ms
implicadas en el proyecto. Durante todo el proceso el grupo se ha reunido una vez a la
semana con diferentes objetivos. Las primeras reuniones se destinaron al conocimiento y
anlisis del mtodo constructivista de la lectura y escritura y posteriormente, las sesiones
se fueron centrando en el anlisis y transformacin de la propia accin en el aula.
Cabe destacar la disponibilidad del profesorado y alumnado en la realizacin del
proyecto as como la facilidad con la que la coordinacin entre los diferentes miembros
del equipo se ha llevado a cabo.

- Objetivo 2: Formar al profesorado en la orientacin constructivista a la
lectoescritura.
Este objetivo se logr a travs de dos vas de trabajo. En primer lugar, la realizacin
de seminarios dirigidos a aproximar al profesorado de Juno al enfoque constructivista de
lectoescritura; en segundo lugar, a partir de las reuniones semanales y la prctica en el
aula, en la que hemos estado presentes trabajando con las y los estudiantes y orientando
al profesorado.
En relacin a los seminarios propuestos se llevaron a cabo los tres que se plantearon
inicialmente:
- Introduccin del mtodo constructivista de lectoescritura en la instruccin de
personas con NEE celebrado los das 18 y 19 de octubre de 2005, de 4 horas de
duracin, durante las cules expusimos el proyecto tal y como fue presentado a la junta
de comunidades, por una parte, y por otra abordamos el enfoque constructivista desde un
punto de vista terico-prctico, acercndonos al fundamento terico que subyace al
mismo y al papel de la escuela y del profesorado dentro de este enfoque.
- Motivacin y Emociones en el aula que se celebr los das 12 y 19 de mayo y
tambin tuvo una duracin de 4 horas. En este seminario se abord la relacin entre los
aspectos afectivos y emocionales del habla y su implicacin en la motivacin intrnseca de
logro centrado en la tarea. Son cada vez ms las investigaciones que vinculan la
motivacin con los aspectos de cognicin caliente queriendo expresar con esto como el
estar motivado supone un cambio de prioridades. Es por ello que resulta de suma

importancia trabajar los aspectos afectivos y emocionales de los aprendizajes en el aula.
Difcilmente podremos motivar al alumnado cmo es, de donde parte, y que necesidades
tiene.
- Las posibilidades de las nuevas tecnologas en la enseanza de la
lectoescritura: adaptaciones especficas para la discapacidad y uso de software educativo
en el aula que se realiz los das 11 y 18 de enero de 2006 con una duracin de 4 horas
en las que se analizaron las posibilidades de adaptacin de los programas informticos
de enseanza de la lectura y la escritura.
En cuanto a las reuniones entre el profesorado del Juno y el equipo de la UCLM y la
prctica desarrollada en el aula, hemos estado acudiendo al colegio dos veces en semana
desde el mes de febrero de 2005 hasta el mes de diciembre del mismo ao.
Todos los martes se han realizado reuniones de equipo en horario de 14 a 15 horas.
En las primeras fases (ao 2004) para programar las intervenciones en el aula y en las
ltimas fases (ao 2005) para analizar la intervencin realizada. Los jueves se destinaron
a la intervencin con dos grupos, de 9 a 10 los mayores y de 10 a 11 los pequeos.
Las sesiones iniciales de intervencin se llevaron a cabo por el grupo de profesoras
de la UCLM, posteriormente se fue evolucionando de manera que estas sesiones se
programaban en las reuniones de los martes y eran puestas en prctica en el aula por las
profesoras del centro Juno. Finalmente las profesoras del grupo de la UCLM
permanecieron en el aula como observadoras, siendo las profesoras del Juno autnomas
en la programacin de las actividades, anlisis y puesta en prctica del mtodo.

- Objetivo 3: Implementar el mtodo constructivista de lectoescritura en al menos un
grupo de alumnas y alumnos del Colegio de Educacin Especial Juno.
La consecucin de este objetivo se observa en dos momentos del proceso.
Inicialmente con la evaluacin de habilidades de lectoescritura y de lenguaje oral que
supusieron la decisin de implementar el mtodo solo en tres grupos del colegio Juno.
Esta decisin fue guiada fundamentalmente por las habilidades de partida con las que
contaban las nias y los nios en estos grupos. Son nios y nias con los que se puede
trabajar en grupo, por una parte y que ya han alcanzado en su mayora la fase alfabtica,
por otra. En los dems grupos, la intervencin, an siendo posible, requiere de una
dedicacin ms exclusiva, de una atencin individualizada al alumno y de un trabajo a

nivel de cdigo. As mismo, en los grupos restantes muchos de los nios y nias no
presentaban competencia a nivel oral.
En segundo momento, al final de la intervencin, se observan cambios significativos
tanto en la dinmica del aula, llegando incluso a modificarse la disposicin del alumnado,
el mobiliario, y el acceso a los libros. Es importante destacar que en ese momento se
empieza a entender el aula como un espacio de intercambio, participacin y construccin
de conocimientos y afectos. Actualmente es el nico mtodo que utilizan para todos los
aprendizajes escolares.

- Objetivo 4: Comprobar la eficacia del mtodo constructivista en el aumento de las
habilidades de lectura y escritura de las alumnas y alumnos que participen en el estudio.
Este es un objetivo prioritario ya que contiene la informacin sobre las evaluaciones
realizadas a lo largo de estos dos cursos, en relacin a la motivacin y efectos del mtodo
en el aprendizaje de la lectura y la escritura.
La poblacin de estudio ha sido fluctuante, por cambios de centro educativo,
limitaciones para adaptar material a las necesidades educativas especiales producidas
por algunas discapacidades fsicas, etc. Finalmente se ha realizado la evaluacin y
seguimiento de 10 alumnos, tanto individualmente fuera del contexto del aula como
dentro de la misma durante las sesiones de intervencin.
Durante las intervenciones, grabadas en vdeo, se llevaba a cabo una secuencia
didctica, planteada para todo el grupo, en la cual se propone usar el lenguaje escrito
con una intencin comunicativa, de modo que los nios usen y se sientan usuarios de
diferentes tipos de textos y discursos en distintas situaciones, mientras reflexionan sobre
la norma alfabtica del lenguaje.
A travs del anlisis de estas intervenciones hemos podido constatar la consecucin
de este cuarto y ltimo objetivo. Hemos observado un incremento tanto en cantidad como
en calidad de herramientas lingsticas empleadas para la comprensin y la expresin de
distintos tipos de textos.
En relacin a la adquisicin de la combinatoria alfabtica, los nios se encontraban
en distintas etapas del sistema de escritura. En general, inicialmente, casi todos se
situaban en las etapas de transicin silbico-alfabtica (incluir ms grafas de la slaba) y
alfabtica inicial (escribir todas las letras de la palabra pero con algunos errores), excepto
un alumno que estaba en una etapa muy primitiva (diferenciada distingue la escritura

del dibujo pero todava no la relaciona con la pauta sonora del habla). A lo largo del
periodo de intervencin, se ha registrado cierta evolucin, en algunos casos, dentro de
una misma etapa, y en otros pasando a las siguientes etapas, llegando algunos a
aproximarse a un nivel convencional.
En relacin al dominio textual, el nivel inicial de los grupos era bastante bajo en el
conocimiento estructural y funcional de los diferentes tipos de textos. A lo largo de la
intervencin han avanzado mucho en la comprensin y expresin a travs de distintos
formatos textuales de informaciones relevantes y tiles para ellos, mejorando la
adecuacin discursiva. Adems, se han ido sistematizando los diferentes procesos en la
composicin escrita: la planificacin, la redaccin y la revisin dentro de contextos
comunicativos.
As mismo, el contexto que se ha creado en cada momento ha favorecido el
desarrollo de otras competencias comunicativas relacionadas con el acto de leer y
escribir, como la bsqueda de informacin, la mejora ortogrfica, el perfeccionamiento de
la coherencia y la cohesin, etc. Aun as, por las caractersticas de estos alumnos
(discapacidades que afectan al comportamiento, la atencin o la asimilacin), el progreso
en las habilidades de lecto-escritura ha sido moderado, destacando especialmente en tan
poco tiempo su conocimiento y dominio de diferentes tramas textuales y contextos
comunicativos que antes no manejaban.
Respecto a la motivacin hacia la lectoescritura se ha observado un gran avance en
los alumnos y en las profesoras, tanto en trminos de entusiasmo y participacin, como
de iniciativa y creatividad. Nos gustara sealar que ha habido un alto grado de
implicacin por parte de los grupos a lo largo de toda esta experiencia y por parte del
profesorado. Al principio los alumnos respondieron con gran entusiasmo, debido al efecto
novedad que rompa con la rutina del aula, y a que nuestra propuesta se ha caracterizado
por dar un espacio de autonoma donde ellos fueran usuarios del lenguaje escrito,
respetando que los alumnos usaran el lenguaje primitivo con el que contaban y realizaran
actos de comunicacin autnticos.
Luego, poco a poco, las maestras han dado continuidad e impulso a este tipo de
propuestas comunicativas y constructivistas, lo que incida en la disminucin del efecto
novedad, pero en la mejora de la continuidad y coherencia pedaggica. Tambin se ha
observando que este tipo de propuestas ha ido incrementando la seguridad en s mismos
y las actitudes positivas hacia la lectura y la escritura, y como consecuencia, esto ha
permitido mantener un nivel similar de implicacin con respecto al inicio, manifestando

una alta motivacin hacia la enseanza y el aprendizaje del lenguaje escrito desde esta
perspectiva.
Por ltimo, queremos destacar que ha sido una experiencia positiva para todos los
implicados (alumnos, profesores y nosotras mismas), ya que ha posibilitado tanto la
cohesin grupal como la motivacin y la participacin activa de cada uno de los
protagonistas de aprendizaje.

4.2. Desarrollo de las fases respecto a los plazos establecidos
A continuacin se exponen los contenidos desarrollados a lo largo de las diferentes
fases de desarrollo del proyecto.
- Fase de formacin, evaluacin de conocimientos previos y toma de decisiones.
Septiembre-Diciembre 2004. El comienzo del proyecto que nos ocupa coincidi con el
comienzo del curso acadmico 2004-2005. Ya en el curso anterior habamos mantenido
contactos con el profesorado del colegio para acordar los detalles del proyecto de
colaboracin.
En los cuatro primeros meses se form al profesorado de Juno para poder abordar
conjuntamente la implementacin del enfoque constructivista en el colegio. Mientras se
llev a cabo la evaluacin del nivel inicial de conocimiento de lectoescritura y de la lengua
oral en los nios y nias para poder establecer un punto de partida y abordar la
intervencin.
En cuanto a la formacin del profesorado, como ya hemos sealado en el anterior
apartado, desarrollamos dos de los seminarios planteados en el proyecto. As mismo, se
asesor al centro para la dotacin de la biblioteca del profesorado, para que tuviesen a
disposicin volmenes relacionados con el enfoque constructivista de enseanza de la
lectoescritura. Por otra parte, la formacin se ha desarrollado de manera cotidiana a
travs del trabajo conjunto que hemos desarrollado, a partir tanto de las reuniones
conjuntas como de la prctica en el aula.
A lo largo de estos cuatro meses tambin se ha llevado a cabo la evaluacin de las
aptitudes de partida de un grupo numeroso de nias y nios del colegio Juno. En un
primer momento, decidimos hacer una valoracin global para hacer una primera seleccin
de los grupos con los que bamos a trabajar.
Se elabor un cuestionario a cumplimentar por los tutores de cada aula, con el que
pretendamos obtener una informacin general sobre los patrones comunicativos de las

nias y nios en cuanto a lengua oral y escrita, su nivel de autonoma y movilidad y otros
factores que pudiesen ser importantes para el desarrollo del proyecto.
A partir de la informacin obtenida gracias a este cuestionario y las conversaciones y
contactos informales con las tutoras y las nias y nios de las aulas, elegimos 4 de los 8
grupos de los que se compone el colegio para realizar una evaluacin en profundidad del
lenguaje, tanto oral como escrito. Evaluamos el desarrollo del lenguaje oral en el grupo de
los pequeos, puesto que consideramos esta evaluacin podra aportar informacin sobre
la relacin lenguaje oral y aprendizaje de la lectoescritura. En el caso de los mayores, la
evaluacin del lenguaje oral se realiz de forma no especfica con tareas de lectura y
escritura, considerando que podra aportarnos informacin sobre los aspectos de uso y
suprasegmentales del lenguaje. Esta decisin se fundament en que teniendo en cuenta
la edad, estos alumnos deberan tener adquiridas ciertas capacidades de abstraccin
lingstica
En el caso del lenguaje oral, se evalu slo al grupo de los pequeos ya que
consideramos el desarrollo del lenguaje ya establecido en el grupo de los mayores
La forma de evaluar nos ocup varias reuniones en las que discutimos la
conveniencia de evaluar qu capacidades y para qu nos serviran los datos que bamos a
obtener de este proceso. Finalmente, decidimos abordar la evaluacin de la lengua escrita
y la oral elaborando sendas bateras de pruebas a partir de instrumentos y tareas de
evaluacin descritos por distintos autores o extrados de pruebas de evaluacin
estandarizadas.
La evaluacin de la lengua escrita la abordamos a partir de las tareas propuestas por
Ferreiro y Teberovsky (1979) y modificadas por Maruny et al. (1995) para la evaluacin
inicial de los niveles de construccin del sistema alfabtico. Estas tareas se realizaban de
manera individual con cada nio o nia, fuera del aula.
As mismo, decidimos evaluar el uso funcional de la lengua escrita a partir de una
serie de actividades de escritura en grupo centradas en un tipo textual concreto y
alrededor de un tema significativo para las nias y nios.
La evaluacin de la lengua oral se realiz a partir de una serie de pruebas tomadas
de distintos instrumentos estandarizados. Se evalu tanto la comprensin oral como la
expresin oral. Tambin fue evaluada la atencin visual.
Una vez elaborados los instrumentos de evaluacin comenzamos a aplicarlos.
Acudimos al colegio dos das a la semana durante los meses de noviembre, diciembre y

enero. Una parte del equipo se ocup de la evaluacin de la lengua oral y otra parte de la
evaluacin de la lengua escrita.
A finales de enero ya habamos evaluado la lengua oral y habamos pasado las tareas
individuales de evaluacin de la lengua escrita. A partir de ese momento, decidimos
centrarnos en la evaluacin del uso funcional de la lengua escrita. Como ya hemos
sealado, esta parte de la evaluacin consista en la puesta en marcha en el aula de
actividades grupales en las que trabajaramos un tema alrededor de la produccin de un
tipo textual concreto. Decidimos enfocar estas actividades como parte de la intervencin.
En realidad, las tareas que bamos a desarrollar eran tareas de corte constructivista que
tenan todos los elementos del enfoque que queramos introducir en el colegio Juno.
Adems, al realizarse en el aula, con la tutora presente y participando en la actividad,
podamos considerar que el profesorado entraba en una nueva fase de formacin prctica
en el enfoque constructivista.
Hemos de sealar que, dado que esta fase de trabajo en grupo supona el registro
por distintos medios de las actividades que bamos a realizar en el aula, realizamos
reunin con las familias de los nios y nias que estaban implicados en la investigacin y
pedimos su autorizacin para poder grabar y filmar las sesiones. De esta forma las
familias han estado en todo momento informadas tanto por el centro escolar como por el
equipo investigador de la investigacin que se iba a desarrollar con sus hijos e hijas.
En febrero celebramos una reunin con el profesorado del colegio Juno para hablar
sobre los grupos con los que bamos a trabajar a partir de ese momento, las actividades
que bamos a realizar y los materiales que necesitaramos para llevarlas a cabo.
Decidimos proseguir el trabajo con tres de los cuatro grupos evaluados. El motivo de esta
decisin era doble: 1) por una parte, con los nios y nias elegidos se poda trabajar en
grupo, y 2) por otra, al haber adquirido la mayora el manejo del cdigo a nivel de
transcripcin, se poda trabajar centrndonos en la funcin textual.
No obstante, dimos pautas al profesorado para trabajar a nivel de cdigo e
individualmente con el grupo que habamos descartado para la intervencin.
En los grupos elegidos, decidimos comenzar a introducir pequeos proyectos
centrados en distintos tipos textuales, que sern descritos con ms detalle en el prximo
apartado. Decidimos, junto con el profesorado, las horas y los das en los que se
desarrollaran estas actividades. Finalmente quedamos en ir al colegio los jueves por la

maana y trabajar con uno de los grupos de 9 a 10, y con los otros dos (que estn en la
misma aula) de 10 a 11.
Adems, establecimos un da a la semana para hacer reuniones peridicas con las
tutoras de los grupos elegidos para implementar la intervencin. Estas reuniones se han
venido celebrando los martes de 14 a 15 y en ellas se ha desarrollado una colaboracin
constante y muy fructfera.
Aunque en un principio se plante una evaluacin de la lengua oral y escrita en el
mes de junio, esta no se llev a cabo por la proximidad con la realizada en enero del
mismo ao, ya que poda producir el efecto de prctica en los nios y nias del Juno.
Por ltimo, decidimos hacer la compra de materiales de lectura y escritura para llevar
a cabo los proyectos propuestos. La relacin de estos materiales aparecer en la memoria
econmica.

- Fase de implementacin del plan de trabajo. Enero-Junio 2005.
Una vez terminada la evaluacin, tuvo comienzo la intervencin propiamente dicha,
de manera que durante los meses de febrero, marzo y abril de 2005 y durante los meses
de octubre y noviembre de 2005 el equipo docente de Juno y el equipo de investigacin
de la UCLM, ha trabajado conjuntamente. As, algn miembro del equipo investigador
estara presente de forma regular durante las sesiones de intervencin, para asesorar,
apoyar, guiar, alentar, animaretc., en el proceso.
En general, para el desarrollo de la intervencin se ha realizado una sesin semanal
de una hora de duracin dentro del aula, con continuidad dentro del desarrollo curricular,
donde adems de los alumnos habituales del aula y el profesor, asista una o dos
personas del equipo investigador.
Tanto para el grupo de los pequeos (G-4) como para el grupo de los mayores (G-6),
el da elegido para la intervencin ha sido los jueves, en horario distinto. As, de 9 a 10
horas se realizaba la intervencin con los mayores y de 10 a 11 horas en el grupo de los
pequeos.
Durante las intervenciones, grabadas en vdeo y en grabadora de MP3, se llevaba a
cabo una secuencia didctica, planteada para todo el grupo, en la cual se propone usar el
lenguaje escrito con una intencin comunicativa, de modo que los nios y nias usen y se
sientan usuarios de diferentes tipos de textos y discursos en distintas situaciones,

mientras reflexionan sobre la norma alfabtica del lenguaje. Dicha secuencia se
desarrollaba en varios momentos pudiendo duran varias sesiones:
1. Creamos un campo semntico, es decir, se abre un espacio para el dilogo entre
el adulto y los alumnos respecto al tema o actividad. Es un momento fundamental, por un
lado, para trabajar capacidades relacionadas con la escucha y las normas sociales de
convivencia (respeto del turno de palabra y de las opiniones de los dems, participacin,
expresin de ideas, sentimientos, etc), y por otro, porque ayuda a la motivacin y al
proceso de planificacin, generando ideas, organizndolas, etc.
2. Se hace una propuesta de escritura y lectura con intencin comunicativa y
significativa para el alumnado (leer y escribir para conocernos y organizarnos en clase,
para hacer un proyecto, etc.) Para ello, se acuerda el tipo de texto ms adecuado y se les
muestra modelos o tipos de textos representativos para que los observen y exploren
(vamos de la comprensin a la expresin).
3. Se lleva a cabo la propuesta escrita, a veces trabajando individualmente y otras
en pequeos grupos, mediando en su proceso de aprendizaje. Partimos del conocimiento
y respeto por el proceso de adquisicin de la lengua escrita, identificando el punto de
partida real (evaluacin inicial de cada uno), valorando, en trminos de capacidades, en
que momento del proceso se encuentra. Actuamos, en trminos de Vigotsky, en su zona
de desarrollo prximo, atendiendo a las dificultades que se enfrentan, y estableciendo un
dilogo pedaggico que ajuste la ayuda didctica a las necesidades de aprendizaje de
cada alumno. As mismo, hablamos con los nios sobre las reglas y funciones del
lenguaje, abriendo procesos de mejora en todos los mbitos de la produccin escrita a
travs de la revisin (que relean, evalen y maticen o complementen) y preguntas
reflexivas que les hagan avanzar en su proceso de escritura.
4. Al finalizar se hace una puesta en comn, recordando todo el proceso y
destacando y registrando las informaciones relevantes.

En total, se han desarrollado 16 sesiones de intervencin: 7 sesiones en el grupo de
los mayores, 8 en el grupo de los pequeos y una sesin comn, donde estaban los dos
grupos en una de las aulas.
En las sesiones, se han abordado el trabajo en torno a cuatro textos: los
enumerativos, los informativos, los prescriptivos y los literarios.

Durante la primera mitad de la intervencin (meses de febrero, marzo y abril del
2005), las sesiones eran dirigidas tanto por el profesor como por uno de los miembros del
equipo investigador que acuda a las sesiones, resultando que a veces el profesor casi no
participaba. Esto suceda sobre todo en el grupo de los mayores, adems de no olvidar
que ha sido en este grupo donde ms dificultades ha habido (por el tipo de alumnado tan
diverso con el que cuenta), as como por que no ha habido una continuidad en el
profesorado, producindose varias bajas laborales. Aspectos que han dificultado la buena
marcha de la intervencin e incluso de la motivacin tanto de los nios como de los
profesores.
Por el contrario, en el grupo de los pequeos desde el momento inicial de la
intervencin ha existido una continuidad en el profesorado y una gran motivacin e
inters por su parte, lo que ha posibilitado que la intervencin se haya podido llevar a
cabo.
Con la llegada de las vacaciones estivales, la intervencin se vio interrumpida,
aunque a la vuelta de estas, se retom la intervencin, si bien, desde el equipo de
investigacin de la UCLM se vio la necesidad de ir dejando ms protagonismo al equipo
docente del Juno, y que fuera el profesorado el que de manera ms autnoma, dirigiera y
mediara en las sesiones, sin contar con nuestra orientacin en el aula.
Esto no signific que no asistiramos a las sesiones de intervencin comprometidas,
sino que nuestra funcin iba a ser diferente, de manera que fuera el profesorado el que
poco a poco, orientara a sus alumnos. Se entreg al profesorado una serie de
orientaciones en relacin a la aplicacin del mtodo constructivista en el aula (Anexo 5).
Adems se programaron actividades de corte constructivista en las que las profesoras
planificaban, analizaban y ponan en prctica de forma autnoma el mtodo, partiendo de
los intereses de los nios y nias.
Una de las actividades que ha tenido una gran repercusin implicando a todos los
nios y nias de la escuela ha sido la creacin de una tienda de chucheras. Esta idea
parti del grupo de los pequeos y se desarroll en su aula con la colaboracin de todas
las clases que se acercaron con sus nios y nias para comprar sus chucheras.
Esta actividad conllev mucho trabajo de planificacin y organizacin por parte de los
nios y nias lo que supuso el abordaje de temticas muy diferentes en las sesiones, por
ejemplo se program una salida a las tiendas para comprar las chucheras que

posteriormente se iban a vender as como la planificacin del presupuesto, infraestructura
y distribucin de funciones de cada uno de los nios y nias del aula.
Esta actividad tuvo su efecto sobre el grupo de mayores que no haban participado en
la elaboracin de la tienda, as este grupo, gestion y planific una fiesta de cumpleaos
para varios de los nios y nias del colegio. Esto supuso nuevamente una serie de
actividades planificadas previamente para el desarrollo de la fiesta tales como: realizar
las invitaciones, decorar y organizar el aula, comprar los alimentos y elaborar
felicitaciones para los homenajeados.
Adems de las sesiones de intervencin propiamente dichas, se han llevado a cabo
otras acciones como la elaboracin de un cuestionario de evaluacin a cumplimentar por
el profesorado de Juno participante en el proyecto para tener una idea de la repercusin
del mismo en opinin de los profesores y profesoras del colegio.
Se realiz una visita por parte de los miembros del equipo pertenecientes a la UCLM
durante el mes de mayo de 2005 al Centre d'educaci especial Escola Rel, en Barcelona.
As mismo, el grupo de profesoras del Colegio Juno acudi a este Centro en la segunda
parte del proyecto, en el mes de febrero de 2006. Ambas visitas han sido valoradas muy
positivamente por todos los miembros del equipo, tanto a nivel personal como profesional
puesto que se trata de un centro con 12 aos de experiencia desde el enfoque
constructivista. (Anexo 7)
- Fase de evaluacin y proyeccin de futuro.
Esta ltima fase se ha llevado a cabo el periodo comprendido entre los meses de
enero y abril de 2006. En el mes de enero se realizaron las evaluaciones finales de la
lectura y escritura de los nios y nias a nivel individual fuera del contexto de aula.
Las ltimas reuniones del equipo de investigacin se han destinado a la elaboracin
de la memoria final y al anlisis de los datos obtenidos.
En la reunin de equipo del da 23 de febrero de 2006 se decidi el establecimiento
de un periodo de reflexin por parte del grupo. Periodo que servir para terminar de
asentar la implementacin del mtodo en el colegio y el enfrentamiento del profesorado a
nuevas situaciones que enriquecern un posible proyecto de futuro.


Metodologa utilizada
La metodologa que ha guiado el presente proyecto es una metodologa de
investigacin-accin participativa. Desde nuestro punto de vista, este es el mtodo idneo
para abordar un proyecto como el presente, en el que entramos en contacto con un
Centro de Educacin Especial que tiene su propia historia y funcionamiento. El objetivo
principal de la investigacin-accin es la indagacin y el cambio en mbitos de prctica
social concretos.
En este sentido, la investigacin se lleva a cabo como un medio de conocer el mbito
de prctica, reconocer los problemas que se producen en el mismo e intervenir a partir de
este conocimiento.
Una caracterstica esencial de esta metodologa es que requiere la participacin
activa de las personas que integran el grupo de prctica social en el que se pretende
intervenir, en este caso las profesoras y profesores del colegio. En el mbito de la
investigacin-accin se plantea que el cambio no es posible sin esta participacin.
Como afirma J. M Escudero (1987), la filosofa que subyace a la investigacin en la
accin y las condiciones que pretende crear para el desarrollo profesional de los
profesores, puede representar en el futuro inmediato uno de los senderos ms
prometedores para la mejora de la calidad de la enseanza. Se hace necesario matizar,
no obstante, esta afirmacin, pero como programa de investigacin educativa, la
investigacin en la accin est llamada a representar una de las estrategias ms
fructferas para la transformacin reflexiva y crtica del conocimiento pedaggico en
prcticas educativas.
En este proyecto concretamente, la participacin y cooperacin entre los diferentes
miembros del equipo docente ha tenido lugar en forma de espiral de ciclos de accin
reflexin, que han permitido la comprensin de las prcticas y sus efectos. Por un lado los
miembros del equipo de investigacin de la UCLM se han reunido semanalmente para
establecer vas de trabajo. Por otro lado, tambin semanalmente, se han realizado
reuniones entre el equipo investigador y las profesoras del colegio Juno para planificar las
diferentes acciones en el aula.
Aunque inicialmente fue el equipo de investigacin quien particip en la intervencin
de manera ms activa, a lo largo del proyecto se fue haciendo la transicin a la autonoma
del profesorado. Al final del proyecto, las profesoras del Juno de forma autnoma han sido

capaces de planificar y realizar las actividades en el aula, con y sin la orientacin de las
investigadoras de la UCLM.
En este proceso de transicin, cabe destacar el momento en el que ambos equipos
visitan el Centre D'educaci Especial Rel, en Barcelona. Esta visita supuso un importante
cambio a nivel metodolgico, pedaggico, didctico e incluso motivacional. Ambos
equipos vieron materializada una metodologa que hasta el momento haba sido
excesivamente terica y de investigacin.
Por ltimo, queremos destacar que ha sido una experiencia positiva para todos los
implicados (alumnos, profesores y nosotras mismas), porque se han experimentado y
disfrutado los beneficios de la implementacin del mtodo constructivista de
lectoescritura

5. CONCLUSIONES

Tras todo estos dos aos de trabajo conjunto entre el equipo docente del Juno y el
equipo investigador de la UCLM, donde se ha introducido el mtodo constructivista en el
aprendizaje de la lectoescritura en alumnos con necesidades educativas especiales,
hemos observado grandes logros tanto para los nios y nias como para el profesorado,
as como algunas lagunas o aspectos a mejorar, reforzar y/o cambiar en lo sucesivo.
Tras la intervencin y de cara a hacer un anlisis ms objetivo de las sesiones de
intervencin, se vio la necesidad de hacer una hoja de registro para la visualizacin de las
sesiones de intervencin grabadas en vdeo (Anexo 8). Esta ha facilitado el registro,
anlisis y discusin de todo lo que ha ocurrido en cada una de las distintas sesiones.
En general, tras el anlisis de los videos de las sesiones de intervencin, podemos
sacar algunas conclusiones:
Es el profesor y/o el investigador de la UCLM quien debe dar una consigna para
que se inicie el espacio de dilogo entre los alumnos respecto al tema a trabajar. A veces
incluso, se ha visto la necesidad de dirigir la sesin haciendo preguntas directas y
cerradas a los alumnos o a un nio o nia en concreto para que se exprese, ya que no
hablaban (p.ej: qu es esto?, para que sirve un peridico?, quin sabe para que
hemos hecho un lista?, etc).
Tambin, al principio de cada sesin de intervencin los alumnos permanecan
callados, pasivos, tardaban tiempo en responder, les costaba empezar la sesin, si bien,

en cuanto que se empleaban las preguntas directas por parte del profesor y/o del
investigador, los alumnos y alumnas reaccionaban.
Al principio, las actividades han sido muy dirigidas por el profesor y/o el
investigador de la UCLM, pero poco a poco se ha ido ganando en autonoma y son los
alumnos y alumnas quienes se van autorregulando entre s (ayudndose, corrigindose,
cooperando, negociando, etc). Incluso, el profesor ha ido ganando en independencia y
autonoma, sin la necesidad de la orientacin del equipo investigador.
Hemos observado, sobre todo en las primeras sesiones, que a los nios y nias
les cuesta trabajar en grupo, de forma que en la interaccin con el compaero, realizaban
cada uno lo suyo pero agrupados sin negociar un contenido comn, delegaban en el que
saba escribir y los dems estaban a lo suyo, etc. Aunque, poco a poco, a travs de
diferentes propuestas grupales y la intervencin adulta han ido ponindose de acuerdo,
colaborando ms y corrigindose entre ellos, de manera cada vez, ms efectiva.
Cuando se han mostrado los diferentes formatos de textos comunicativos (por
ejemplo: men del comedor, planning, mapa, receta, lista de la compra, agenda de
telfono, revistas, peridicos, diccionarioetc.), los alumnos y alumnas tenan un
conocimiento previo muy exacto del uso y funcin de cada uno de los distintos materiales,
siendo en algunos casos sorprendente, lo significativo que poda llegar a ser para cada
nio, as por ejemplo una nia supo explicar para que serva un planning, porque a ella le
serva para apuntar cuando aparecan sus crisis epilpticas.
Por tanto, en general la motivacin de los nios y nias es muy alta, sobre todo
cuando los materiales presentados en la sesiones de intervencin son significativos, ya
que los alumnos perciben y comprenden que tales materiales son importantes y tiles
para ellos (por ejemplo: hacer una lista de cosas que necesitamos para ir a la playa, hacer
nuestra silueta del cuerpo humano, el horario de los autobusesetc), y por tanto trabajan
muy bien.
Este aspecto ha repercutido muy positivamente en la motivacin, entusiasmo e
inters del profesorado, sobremanera en el profesorado del grupo de los pequeos. As,
poco a poco, las maestras han dado continuidad e impulso a este tipo de propuestas
comunicativas y constructivistas, lo que incida en la disminucin del efecto novedad, pero
en la mejora de la continuidad y coherencia pedaggica.
Cuando se han mostrado los textos literarios e informativos (por ejemplo: noticias,
peridicos, cuentosetc), el nivel inicial de los grupos era bastante bajo en el

conocimiento estructural y funcional de stos, debido a la dificultades en la produccin y
en la comprensin.
El contexto que se ha creado en cada momento ha favorecido el desarrollo de
otras competencias comunicativas relacionadas con el acto de leer y escribir, como la
bsqueda de informacin, la mejora ortogrfica, el perfeccionamiento de la coherencia y
la cohesin, el acceso al conocimiento y la informacin, la mejora de la memoria, etc. Aun
as, por las caractersticas de estos alumnos (discapacidades que afectan al
comportamiento, la atencin o la asimilacin), el progreso en las habilidades de lecto-
escritura ha sido moderado, destacando especialmente como en tan poco tiempo su
conocimiento y dominio de diferentes tramas textuales y contextos comunicativos que
antes no manejaban.
A lo largo de las sesiones, y sobre todo al final de la intervencin, los alumnos y
alumnas del Juno, han sido capaces de generalizar lo aprendido, de manera que han visto
como el aprendizaje previo de la realizacin de listas puede ser til para saber gestionar
y/o detectar las necesidades para realizar otras actividades, como por ejemplo una tienda
o una fiesta de cumpleaos.
Asimismo, podemos concluir que los beneficios de la introduccin del mtodo
constructivista pueden relejarse a nivel de centro, a nivel de aula y a nivel de
establecimiento de redes con otros centros que tambin adoptaron en su momento este
tipo de metodologa.

6. FUTURAS LNEAS DE INVESTIGACIN

Respecto a la continuidad del proyecto, consideramos til continuar el trabajo con las
profesoras a travs de la formacin continua y el asesoramiento concreto respecto a
como trabajar con algunos alumnos o algunas propuestas. Tambin se podra evaluar a
los alumnos sobre la comprensin y produccin de las distintas tipologas textuales de
forma ms concreta y especfica (la evaluacin que hemos hecho ms sistemtica era
ms a nivel de cdigo, realmente no se ha evaluado cmo anticipan significados,
reconocen estructuras textuales, adecuan la entonacin al tipo de discurso, utilizan los
recursos lingsticos propios de cada texto, el proceso que siguen para elaborarlo, las
mejoras, etc.). Por ltimo tambin podra iniciarse la evaluacin e intervencin a nivel de
cdigo con aquellas aulas en las que se decidi no implementar el mtodo constructivista.


7. BIBLIOGRAFA

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TEBEROSKY, A. (1993) Aprendiendo a escribir. Barcelona: ICE, Horsori.
TOLCHINSKY LANDSMAN, L (2002) Procesos de aprendizaje y formacin docente en condiciones de extrema
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TOLCHINSKY LANDSMANN, L. (1993). Aprendizaje del lenguaje escrito: procesos evolutivos e implicaciones
didcticas. Barcelona: Anthropos.

Correspondencia:
Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermera
Universidad de Castilla la Mancha
Avda. Real Fbrica de Sedas s/n
45600 Talavera de la Reina
Toledo, Espaa
www.uclm.es

PRCTICA LOGOPDICA EN UN CENTRO GERITRICO

ENRIQUE GONZLEZ MARTN
Logopeda y Maestro de Audicin y Lenguaje

Centro Mdico de Rehabilitacin y Lenguaje
Valladolid

1- INTRODUCCIN

Para el mundo de la logopedia, el trabajo con la tercera edad es an un gran
desconocido. As, para abrir las puertas, necesarias es bsico superar ciertas barreras que
encontramos en diferentes agentes:
- En los propios logopedas: Durante los periodos de prcticas realizados en la
Titulacin de Logopedia, acudir a centros geritricos no es lo ms demandado.
Antiguos alumnos exponen que durante sus prcticas en los centros geritricos no
desempeaban ninguna labor del mbito de la logopedia; otros comentan que no
les gusta trabajar con ancianos porque stos estn muy cercanos a la muerte y
cuando se est consiguiendo logros desde el mbito comunicativo-lingstico
pueden morir. Verdaderamente en la profesin que hemos elegido una alta
proporcin sern pacientes de riesgo. Vindolo desde la ptica negativista,
tampoco trabajaremos con los pacientes con Esclerosis Mltiple porque en
cualquier momento tendrn un brote de su enfermedad y perdern todo lo
adquirido, ni con nios con Parlisis Cerebral Infantil porque sus progresos son
escasos y nunca llegarn a tener un nivel como los nios normales, ni con los que
padecen Sndrome de Down porque son propensos a padecer enfermedades
cardiovasculares y suelen morir tempranamente, y as muchos de los colectivos
con los que desarrollamos nuestra labor. Algunos, no consideran a los ancianos
como sujetos de intervencin. As, los primeros que debemos concienciarnos de
que la logopedia es un recurso enriquecedor, necesario y favorecedor para los
ancianos somos los propios logopedas. Por este motivo nunca debemos olvidar
que la profesin que hemos elegido est basada en atender a personas con
problemas de la comunicacin y el lenguaje, sean del grado que sean. En este
captulo se pretende dar respuesta a estas afirmaciones y corresponder al lector

formarse su propia opinin sobre si en una residencia de ancianos se puede y es
til desarrollar la labor logopdica o no.
- En los ancianos: Debemos, por un lado, concienciar al anciano de su alteracin a
tratar en el mbito de la comunicacin y el lenguaje, ya que en muchos casos no
le dan ninguna relevancia, mostrando una preferencia casi absoluta a su
rehabilitacin fsica (les interesa caminar y estar giles y no prestan atencin a su
principal vehculo de relacin con los dems). As, debemos dar a la logopedia la
importancia que tiene en ellos, y hacrselo ver explicndoles las ventajas de su
rehabilitacin o los inconvenientes de no hacerlo. Una vez concienciados,
debemos buscar su estima, su valoracin y respeto. Esto podemos conseguirlo,
siendo estrictos en la rehabilitacin, y aunque en alguna ocasin se puedan
realizar comentarios distendidos durante las sesiones que nada tienen que ver
con la intervencin, debemos saber quines somos y hacia dnde nos dirigimos.
- En los familiares de los ancianos: Debemos demostrar a los familiares la
importancia de la logopedia en el tratamiento de sus parientes. Les haremos
partcipes de esta rehabilitacin, ofrecindoles una serie de pautas o
recomendaciones para la mejora de su ser querido.
- En el resto de profesionales que atienden a esos ancianos: La residencia de
ancianos cuenta con un trabajador social, un fisioterapeuta, un terapeuta
ocupacional, las enfermeras, los mdicos,.... Debemos buscar la colaboracin y
respeto de estos profesionales, realizando en ocasiones tratamientos compartidos
(sobre todo con el terapeuta ocupacional y fisioterapeuta). En definitiva, se trata
de buscar una intervencin interdisciplinar que implique a todos los profesionales
que a menudo trabajan con el anciano, buscando as su desarrollo ntegro y
evitando actuaciones contradictorias o el intrusito profesional.

2- CON QU PATOLOGAS SE TRABAJA? DESCRIPCIN

A continuacin, se exponen las principales patologas que se pueden encontrar en un
centro geritrico respecto a la comunicacin y el lenguaje y que por lo tanto, se deben
controlar a la perfeccin:


1. Problemas del habla:
1.1. Dislalias: Trastorno del habla que consiste en la dificultad de articular
determinados fonemas o grupos de fonemas por una funcin anmala de los rganos
perifricos del habla: mala posicin de los rganos articulatorios, defectuosa coordinacin
de los movimientos necesarios para su pronunciacin, o bien, un mal resultado sonoro
final, pero sin problema orgnico de base.
1.2. Disartrias: Trastornos de la expresin verbal causada por una alteracin en el
control muscular de los mecanismos del habla. Existen varios tipos de disartrias, y
hacemos especial mencin a la disartria por lesin del sistema extrapiramidal por
hipocinesia, que es caracterstica de la enfermedad de Parkinson que ser una de las
posibles patologas que deben ser tratadas.
1.3. Tartamudez: Disfluencia del habla originada por la incoordinacin de los rganos
fonadores. Es un trastorno de la fluidez y estructuracin temporal del habla.

2. Problemas de la voz:
2.1. Disfonas: Alteraciones en una o ms de las caractersticas acsticas de la voz
que se traduce como prdida parcial de la voz.
2.2. Laringuectomizados: Pacientes con extirpacin total o parcial de la glotis y que
requieren un tratamiento para adquirir una dinmica fonatoria alternativa.

3. Problemas del lenguaje a nivel comprensivo y/o expresivo:
3.1. Afasia: Trastorno del lenguaje a nivel expresivo y/o comprensivo que se produce
siempre despus de haber adquirido el lenguaje porque se lesionan reas del SNC que
estn destinadas a la elaboracin del lenguaje.

4. Trastornos de la comunicacin: Generalmente los pacientes ancianos tienen problemas
para comunicarse entre s. Las residencias de ancianos no fomentan la comunicacin
entre ellos y para hacerlo, se realizan diferentes grupos de los que hablaremos ms
adelante.
5. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias: La demencia es la prdida global de la
funcin cognitiva que interfiere en las actividades habituales de la persona, tanto en su
relacin social como laboral. Se caracteriza por la disminucin de la memoria reciente y

retrgrada junto a otros dficits, como por ejemplo, alteraciones del pensamiento
abstracto, juicio, coordinacin, planificacin y organizacin, habla, escritura y clculo. La
demencia ms frecuente en nuestro mbito es la enfermedad de Alzheimer.

6. Discapacidades Auditivas: Engloban tanto a las hipoacusias, que son aquellas en las
que el paciente posee restos funcionales con o sin prtesis, como las sorderas en las que
estos restos no son funcionales.
Muchas de estas patologas son producidas por accidentes cerebro vasculares (ACV)
debidos a derrames cerebrales, isquemias cerebrales, trombosis, embolias, traumatismos
craneoenceflicos (TCE),... que producen cuadros complejos. As, encontramos muy
frecuentemente la asociacin de la afasia y la disartria en la inmensa mayora de las
historias clnicas de los pacientes.

3- QU HACER? ACTUACIN.

En este apartado se explica el proceso desde que un paciente ingresado en una
residencia de ancianos entra en la sala de logopedia para ser rehabilitado hasta el
momento del alta.

A. EVALUACIN INICIAL:
- Se deben dedicar varias sesiones a la evaluacin inicial del paciente comenzando por
la observacin directa como una medida muy til y eficaz para la obtencin de
informacin. Dedicaremos el tiempo que sea necesario para esta labor y
observaremos todos aquellos aspectos que nos aporten una informacin relevante
para nuestra futura actuacin. Entre estos aspectos podemos citar los siguientes:
cmo interacta con nosotros en la sala, si posee intencionalidad comunicativa, si
inicia las conversaciones o slo se limita a contestar a las preguntas que le
realizamos, la modalidad comunicativa que utiliza (vocal, gestual, sistema
alternativo,), cmo interacta con sus iguales en los lugares de ocio, Es muy til,
anotar todos estos datos en la ficha o cuaderno dedicado a cada paciente.
- Tambin debemos recabar informacin procedente de todos aquellos profesionales
que trabajan habitualmente con el paciente, es decir, los auxiliares clnicos,
cuidadores, fisioterapeutas, mdicos, enfermeras,... Ellos nos informan sobre el

estado del paciente, es decir, cmo se comporta el paciente cuando est con ellos,
cuando habla (si lo hace),... Si tenemos opcin, podemos leer su historia clnica para
conocer sus antecedentes personales ms relevantes. Al igual que en el punto
anterior debemos recoger todos los datos obtenidos en su cuaderno o ficha.
- Se deben valorar otros factores que sin ser directamente lingsticos inciden
directamente en su lenguaje, como son diferentes cualidades tales como la
percepcin visual y auditiva, la discriminacin auditiva, el ritmo, la percepcin espacio-
temporal,...y lo haremos mediante fichas o ejercicios corporales. Nuevamente la
informacin obtenida se anota en el cuaderno o ficha del paciente.
- Por ltimo, utilizamos diferentes pruebas estandarizadas y no estandarizadas para la
evaluacin. Algunas de estas pruebas son:
Mini-examen cognoscitivo de Folstein et al., 1975: Es una prueba muy sencilla
en la que a travs de consignas se trabaja la orientacin, fijacin, concentracin
y clculo, memoria y lenguaje y construccin. Nos ofrece el nivel cognitivo del
paciente, para observar si existe deterioro o no. El resultado del test es un valor
numrico, que se ha de contrastar con la plantilla de resultados para saber si su
deterioro es grave, moderado, leve, lmite o no hay deterioro.
Fluencia verbal: Consiste en la evocacin de nombres de animales en el plazo
de un minuto, para establecer la existencia de trastornos verbales y semnticos.
El resultado parte del nmero total de animales evocados, de tal manera que 10
se considera bajo, 12 medio y 13 alto.
Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia: Adaptacin Espaola (1998,
Garca-Albea y cols.). Prueba para pacientes con afasia, pero nos puede servir
para evaluar determinados niveles en un anciano aunque no posea dicho
diagnstico. Este test es utilizado por los logopedas a nivel criterial, obteniendo
una orientacin muy eficaz y fiable sobre el nivel de afectacin en los diferentes
mbitos evaluados. De esta manera, se pueden aplicar la/s prueba/s que
interesen entre las siguientes: habla de conversacin y exposicin, comprensin
auditiva (discriminacin de palabras, identificacin de partes del cuerpo,
rdenes, material ideativo complejo), expresin oral (agilidad oral, secuencias
automatizadas, recitado, canto y rimo, repeticin de palabras, repeticin de
frases y oraciones, lectura de palabras, respuesta de denominacin,
denominacin por confrontacin visual, denominacin de partes del cuerpo,

nombrar animales, lectura de oraciones en voz alta), comprensin del lenguaje
escrito (discriminacin de letras y palabras, asociacin fontica, emparejar
dibujo-palabra, lectura de oraciones y prrafos), escritura (mecnica de la
escritura, recuerdo de los smbolos escritos, encontrar palabras escritas,
formulacin escrita).
Protocolo de disartrias: A pesar de tener este nombre, se utiliza para valorar
diferentes caractersticas de los rganos fonoarticulatorios en cualquier
patologa del habla y lenguaje. Este protocolo es de elaboracin personal con la
colaboracin de la logopeda Pilar Lzaro Martn. Est compuesto por las
siguientes partes: exploracin de los mecanismos motores del habla
(musculatura facial, lengua, labios, paladar, dientes, praxias bucofonatorias),
respiracin (tipo de respiracin), soplo, fonacin, articulacin y prosodia. A
continuacin, se presenta dicho protocolo:

PROTOCOLO DE DISARTRIAS
NOMBRE:
EDAD:
EXPLORACIN DE LOS MECANISMOS MOTORES DEL HABLA.

1. MUSCULATURA FACIAL.
En ausencia de movimiento.
En movimiento voluntario (habla).
Musculatura que eleva la mandbula (Palpando los msculos maseteros y
temporales).
- Durante la masticacin.
- Oclusin mandibular contra resistencia.
Musculatura que deprime la mandbula.
- Apertura contra resistencia.

2. LENGUA.
En reposo:
- Forma:
- Presencia de movimientos anormales:
- Arrugas por prdida de masa:
- Fasciculaciones:
- Otros :

Durante el movimiento voluntario:
- Desviaciones:
- Otros:

Contra resistencia:
- Fuerza:
- Asimetra en la fuerza:

3. LABIOS.
En reposo:
- Forma:
- Presencia de movimientos anormales:
- Cicatrices por prdida de masa:
- Otros:

Durante el movimiento voluntario:
- Desviaciones:
- Otros:

Contra resistencia:
- Asimetras en la fuerza:
- Otros:

4. PALADAR.
Posicin en reposo de los arcos:
Durante el movimiento ( Observar su forma al emitir el fonema /a/ ):
Provocacin del reflejo nauseoso ( para valorar la integridad neuromuscular del
paladar blando):
Otros:

5. DIENTES:
Presencia / Ausencia:
Otros:

6. EXPLORACIN DE LAS PRAXIAS BUCOFONATORIAS:

A) EJERCICIOS DE LENGUA:

1. Sacar la lengua lo mximo posible:
2. Sacar la lengua sin tocar los labios:
3. Sacar la lengua y moverla a los lados:
4. Sacar la lengua y moverla arriba y abajo:
5. Recorrer los labios con la lengua por dentro y por fuera:
6. Con la lengua tocar los incisivos superiores e inferiores:
7. Doblar la lengua hacia arriba y hacia abajo:
8. Tocar con la lengua el paladar y recorrerlo hasta lo ms atrs posible:
9. Presionar con la lengua la parte interior de los carrillos:
10. Hacer el sonido de la negacin, chasquear con la lengua:
11. Recorrer con la lengua los dientes manteniendo los labios cerrados:
12. Sacar la lengua y mantenerla mordida:

B) EJERCICIOS DE LABIOS:

1. Posicin pavo real: Sacar el cuello y los labios hacia delante:
2. Tirar besos sonoros:
3. Sonrer estirando los labios lo mximo posible sin ensear los dientes:
4. Sonrer enseando los dientes y tensando la musculatura del cuello:
5. Morder el labio superior e inferior:
6. Llevar los labios hacia delante para decir /u/ y despus hacia atrs para decir /i/:
7. Poner los labios en posicin de decir las vocales, exagerando la posicin y hacindolo
cada vez ms rpido:
8. Poner los labios en posicin de soplar y silbar:
9. Hinchar los carrillos lo mximo posible y sellar los labios, dejando escapar el aire dando
pequeos golpes en las mejillas:
10. Pedorretas:

C) EJERCICIOS FACIALES Y MANDIBULARES:

1. Abrir y cerrar la boca lo mximo posible:
2. Abrir y cerrar la boca lo ms deprisa posible y despus lo ms despacio posible:
3. Masticar exageradamente:
4. Apretar la mandbula superior y la inferior fuertemente y despus abrir la boca:
5. Bostezo:
6. Mover la mandbula inferior hacia la derecha-izquierda y delante-atrs:
7. Abrir y cerrar los ojos.
8. Guiar los ojos alternativamente:
9. Fruncir la frente fingiendo un enfado:

RESPIRACIN:

TIPO DE RESPIRACIN:
- Torcica:
- Diafragmtica:
- Cuando es consciente:
- Nasal:
- Oral:
- Audible:
- Silenciosa:
- Observaciones:

SOPLO:
Fuerza de soplo:

Observaciones:

FONACIN:
Tiempo mximo de fonacin:
- Alargando vocales, consonantes y slabas:

- Durante el habla:

Coordinacin fono-respiratoria:

Tipo de fonacin:
- Normal:
- Disfona:
- Voz destimbrada:
- Cambios de tono:
- Cambios de intensidad:
- Entrecortada:
- Otros:

ARTICULACIN:

Coordinacin de los rganos fonoarticulatorios:

Inteligibilidad del habla:

PROSODIA:

Acentuacin de palabras y frases:
Ritmo del habla:
Duracin de los sonidos:
Situacin y duracin de las pausas:


Estas pruebas nos ofrecen datos sobre el estado cognitivo y comunicativo-lingstico
del paciente por lo que es muy importante tenerlas perfectamente registradas en su
cuaderno o ficha, para que nos sirva de punto de partida y poder con el tiempo realizar
comparaciones con el estado inicial.

B. INTERVENCIN LOGOPDICA: Una vez realizada la anterior evaluacin inicial del
paciente, y obtenidas a travs de ella las principales necesidades del lenguaje o de tipo
logopdico que padece, el siguiente paso ser la intervencin logopdica propiamente
dicha. Esta intervencin debe estar estrictamente relacionada con las necesidades
detectadas, por lo que siempre programaremos teniendo en cuenta las caractersticas
individuales. En esta exposicin, no se desarrollar la intervencin de cada una de las
alteraciones a trabajar por no ser ese el objetivo de la misma. Sin embargo, s que
queremos destacar que el programa de intervencin deber contar con una serie de
apartados tales como: objetivos, contenidos, actividades, metodologa, recursos,
temporalizacin, orientaciones a los familiares, evaluacin y seguimiento.

C. EVALUACIN CONTINUA: Se realiza de manera similar a la evaluacin inicial,
observando directamente la progresin o no del paciente, hablando con el resto de
profesionales que le atienden y por ltimo, utilizando HOJAS DE REGISTRO como elemento
fundamental de evaluacin, ya que en ellas quedan recogidos los progresos del paciente
a lo largo del tiempo. Lo ideal es realizar una evaluacin escrita cada dos semanas. Estos
registros pueden ser muy diferentes y los ms tiles son los ms sencillos.
Otra forma de realizar la evaluacin continua es teniendo un cuaderno donde apuntamos
lo que hacemos a diario con los pacientes. As tendremos registradas todas las
actividades que se han realizado con ellos, cmo las han desarrollado y otras posibles
observaciones como comportamiento, motivacin, inters, etc.
El llevar a cabo una evaluacin con carcter continuo, nos permite realizar sobre el
programa de intervencin todos aquellos ajustes que creamos oportunos en el momento
en el que lo programado no puede ser cumplido por falta de motivacin del paciente,
carencia de materiales especficos,


D. EVALUACIN FINAL: Se revisan las diferentes hojas de registro y se puede realizar una
hoja de registro final con los objetivos especficos que queran conseguirse con el
paciente. Al lado de cada objetivo, colocaremos tres casillas en las que se expondr si el
objetivo est conseguido (C), no conseguido (NC) o en vas de conseguir (EVC), explicando
en el ltimo caso cules son aquellos elementos que domina del objetivo y cul le faltan.
Un ejemplo de formulacin de este registro sera el siguiente:

OBJETIVO C NC EVC (Especificar)

Todos los datos obtenidos a travs de estas tcnicas desarrolladas, nos servirn para
desarrollar el Informe Final del paciente, que recoger cul ha sido la evolucin del mismo
durante un ao de trabajo (o el tiempo que se haya temporalizado su intervencin).
Dependiendo del estado en el que se encuentre el paciente, se le dar el alta si se estima
que ha conseguido todos los objetivos propuestos o ha llegado al mximo nivel funcional
de desarrollo de sus capacidades, o se estimar que contine con la intervencin durante
otro periodo de tiempo.

4- QUINES SON NUESTROS ALIADOS? LA FAMILIA.
Es muy importante tener contacto con las familias de nuestros pacientes, ya que
necesitan estar informadas del estado de sus familiares. Adems, sern nuestros aliados
y actuarn como agentes generalizadores de los logros que el paciente vaya adquiriendo.
Lo ideal es dedicar un tiempo diario para atender a estas familias, teniendo siempre
en cuenta que coincida con el horario que el centro estipule para las visitas. Durante
nuestros encuentros, deberemos ofrecer a los familiares una informacin clara, precisa y
funcional del estado de su allegado, evitando terminologa muy especfica ni
procedimientos tcnicos. Algunas de nuestras competencias con ellos son:
1) En una primera reunin, lo ideal es informarles de los sntomas que su familiar
tiene a nivel de su habla, lenguaje y comunicacin, sus posibles causas y sus
posibilidades de recuperacin siendo lo ms realistas posibles. En muchas
ocasiones nos vamos a encontrar con la dificultad de que los familiares nos
preguntan sobre la evolucin en otros campos, como por ejemplo en el

fisioteraputico. Debemos ceirnos a responder que slo les podemos aportar
informacin sobre nuestro campo de actuacin teniendo que dirigirse al resto de
profesionales para conocer los aspectos que deseen. De esta manera, evitaremos
problemas y posibles dificultades.
2) Siempre hay que dar nimos a los familiares, pero reales: No les podemos mentir
sobre la posible evolucin de su allegado. As, debemos encontrar un equilibrio
que ofrezca expectativas a los familiares pero que tampoco les haga creer que su
allegado va a recuperarse y volver al estado inicial de no alteracin, si esto no va a
ser as o no estamos seguros de que sea.
3) Ofrecer ejercicios sencillos que deben realizar con el paciente: Siempre se ha
dicho que las visitas de los familiares a los pacientes han de ser para dialogar y no
para seguir trabajando. Lo cierto es que, a travs de ese dialogar los familiares
pueden conseguir el desarrollo de ms aspectos que nosotros en varias sesiones.
En periodos como Navidades, Semana Santa,... lo ideal es prestar a los familiares
el material con el que nosotros trabajamos con su allegado y que sean ellos los
que hagan, durante pocos minutos al da, la funcin de logopedas. SLO CON LA
COLABORACIN LOGOPEDA-FAMILIA POSIBLEMENTE EL PACIENTE EVOLUCIONAR POSITIVAMENTE.
4) Todas las semanas debemos citar a un familiar de un paciente (si es posible) para
explicarle cmo hemos visto a su allegado durante la semana, cmo ha trabajado,
cmo ha evolucionado... Esto, motiva a la familia y ve que la funcin que se est
realizando es positiva y til.
5) La clave principal es tener a la familia como aliado. No debemos permitir que la
familia vea la logopedia como una actividad ocupacional, sino como una
disciplina para la mejora de sus familiares, y lo mejor para esto es que nosotros
mismos veamos a la logopedia as, siendo serios y trabajando a diario, sin
descanso.

5- GRUPOS DE TERAPIA

Son muchos los grupos que se pueden llevar a cabo con los ancianos que residen en
un centro geritrico, en funcin de las caractersticas de esos pacientes. A continuacin,
expondr el Grupo de Estimulacin de la Comunicacin que se llev a cabo en el Centro

Hospitalario Benito Menni durante la realizacin de una beca de trabajo. Posteriormente
se citarn otros posibles grupos que se podran llevar a cabo con ancianos.

1) GRUPO DE ESTIMULACIN DE LA COMUNICACIN

Este grupo tuvo como finalidad primordial que los mayores se sintieran parte del
presente. Se intent conseguir que las personas que lo integraron empezaran a
comunicarse con los dems espontneamente, puesto que por lo general solamente se
comunicaban con las personas que se dedicaban a su asistencia y cuidados y su
conversacin se limitaba a expresar sus necesidades bsicas para la vida diaria, pero
raramente lo hacan para interactuar con los dems, sobre todo con las personas como
ellos.
La intervencin en grupo nos permite trabajar distintos aspectos del lenguaje.
Podemos trabajar todos los componentes del nivel cognitivo: memoria, atencin,
concentracin etc., junto con diferentes problemas de comunicacin, como no respetar
los turnos, hablar de otros temas no tratados en las sesiones, quedarse callados, etc.
En definitiva, es otra forma de intervencin ms ldica y divertida que la individual.
Recomendable y eficaz cuando las caractersticas de la persona permitan este tipo de
actuacin.
La experiencia de trabajar con pacientes en grupo es muy positiva. Es una forma
diferente de contemplar la logopedia, no slo como una ciencia encargada
especficamente de la rehabilitacin de trastornos en sujetos individuales, sino tambin
dando cabida a esa otra parte de su definicin que habla de la comunicacin, y que es tan
difcil de observar habitualmente en cualquier consulta de un logopeda.
Con este grupo, fundamentalmente se pretendi que las personas mayores que
acudieron a l, fueran capaces de conseguir una buena comunicacin con sus iguales,
aspecto en ocasiones difcil en estas edades debido a que, adems de las propias
dificultades fsicas de la edad (dificultades de audicin, de visin, dficit cognitivos), con
frecuencia tienden a aislarse, a preocuparse slo de s mismos y a evitar relacionarse con
las personas del entorno.

TEMPORALIZACIN.
El Grupo de Estimulacin de la Comunicacin se desarroll a diario, de lunes a
viernes, en sesiones de una hora, desde las 11:30 a las 12:30 de la maana.

CRITERIOS DE AGRUPAMIENTO.
Se realizaron unos criterios para incluir y excluir a pacientes en la participacin en el
grupo, basados en sus alteraciones, que son los siguientes:

CRITERIOS DE INCLUSIN.
- Demencias muy leves sin afectacin del lenguaje.
- Disartria.
- Sordera leve.
- Afasias leves a nivel expresivo.
- Personas mayores que presentan problemas de comunicacin. (falta de iniciativa
o de intencionalidad comunicativa,)

CRITERIOS DE EXCLUSIN.
- Sordera profunda.
- Afasia comprensiva o expresiva muy grave.
- Trastornos del comportamiento importantes (autolesiones, personalidades
agresivas, ...)
- Demencia severa.

OBJETIVOS DEL GRUPO:
Planificamos una serie de objetivos generales y otros especficos como son:
OBJETIVOS GENERALES:
1. Estimular la comunicacin y el lenguaje.
2. Potenciar las capacidades cognitivas de cada uno de los miembros.
3. Generalizar los progresos conseguidos en la vida diaria de cada uno de los
pacientes.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Trabajar la atencin y concentracin.

2. Favorecer la orientacin temporo-espacial.
3. Ejercitar la memoria inmediata, reciente, episdica y remota.
4. Ejercitar la percepcin auditiva y visual.
5. Potenciar el uso de lenguaje narrativo y descriptivo.
6. Ejercitar el vocabulario y la formacin de categoras semnticas.
7. Ejercitar la conversacin entre los integrantes del grupo.
8. Ensear y reeducar mecanismos de conversacin: hablar y escuchar, turnos de
conversacin, reglas de conversacin,
9. Trabajar la comprensin verbal.
10. Favorecer la imaginacin.
11. Favorecer las relaciones interpersonales.

METODOLOGA DE INTERVENCIN

Hay que destacar que se tuvieron en cuenta una serie de principios metodolgicos
que se han seguido durante todas las sesiones:
Decidimos dividir el grupo en talleres, de tal manera que cada da de la semana se
llev a cabo un taller diferente. De esta manera logramos una mayor
heterogeneidad en las actividades y un mayor inters por parte de los
componentes del grupo, que cada da preguntaban: Qu toca hoy? Estos talleres
eran los siguientes:
- Taller de actualidad.
- Taller de memoria.
- Taller de manualidades, msica y teatro.
- Taller sorpresa.
- Taller de juegos.
Las actividades a realizar son flexibles y adecuadas a su ritmo de trabajo, ya que
los diferentes componentes del grupo posean dificultades derivadas de su propio
proceso de envejecimiento.

Si surga durante las sesiones alguna conversacin espontnea entre los
componentes del grupo, se deja que ese dilogo contine, aunque eso suponga
posponer lo programado. Debemos recordar que el objetivo principal de este
grupo era el favorecer una comunicacin y utilizacin del lenguaje espontneo.
Las actividades son cortas, ya que estos sujetos no mantienen la atencin por
mucho tiempo y se corre el riesgo de perder el hilo de la actividad y desmotivarse.
Las explicaciones de las actividades son sencillas y para realizarlas se utiliza un
vocabulario sin tecnicismos para que todos puedan entenderlas.
Los ejercicios son ldicos y estimulantes de manera que los pacientes no piensen
que se les est tratando como escolares en el colegio, sino que estn pasando un
rato divertido y aprendiendo.
Todas las actividades tienen tambin la finalidad de trabajar la atencin, la
concentracin y la evocacin de conceptos. Adems, se trabajan aspectos de
carcter fontico-fonolgico, morfo-sintctico y lxico-semntico.
En todas las sesiones se les estimula para que interactuaran entre ellos y no
utilizaran al logopeda como mediador, tanto en las situaciones de demanda de
ayuda como en las de solicitar informacin.
Tambin fue importante en todo momento fomentar las habilidades sociales como
saludar y despedirse entre ellos o a la gente que pueda entrar en la sala, es decir,
el uso pragmtico del lenguaje.
Era importante darles el tiempo que necesiten para que den sus respuestas o
manifiesten lo que piensan, evitando interrupciones por parte de sus compaeros.
De forma progresiva, se va aumentando la complejidad de las actividades.
DESCRIPCIN DE UNA SESIN-TIPO Y ACTIVIDADES.

Todos los das las sesiones comienzan con la Orientacin a la Realidad ejercicio
consistente en hacer preguntas a los pacientes uno por uno, tales como: En qu da
estamos? De qu mes? De qu estacin? Y ao? Es de da o de noche? Hemos
comido ya? Dnde estamos? En qu planta? En qu ciudad? Y pas? Venimos aqu
todos los das? ... (aprx. 15 min.). El resto de la sesin se dedica a realizar una o dos
actividades del taller que corresponda. A continuacin, se exponen algunas actividades de
cada taller:

LOS LUNES: TALLER DE ACTUALIDAD
Planteamos este taller con el objetivo de mantener al da, en plena actualidad a los
componentes del grupo.
Todos los lunes se llevaba el peridico y diferentes revistas del corazn y se
comentaban las noticias importantes, siempre dirigiendo la conversacin a travs de
preguntas, como por ejemplo, Y qu opinis de la futura reina?. Otras actividades
fueron:
- Cada miembro del grupo tiene que leer la misma noticia y apuntar en un papel las
ideas que consideraban ms importantes. Luego lo ponamos en comn y deban
debatir sobre ello.
- Se realizan preguntas de actualidad a cada uno y despus se dice a los dems si
estn de acuerdo como por ejemplo: Qu nmero ha sido el Gordo de esta
Navidad?
- Se ofrece a cada miembro del grupo una noticia. Se les manda leer en voz baja
durante unos minutos. Al terminar, girar la hoja y responder a unas sencillas
preguntas sobre lo ledo.

LOS MARTES: TALLER DE LA MEMORIA
Algunas actividades realizadas fueron:
- Geografa: Localizar en un mapa de Espaa en blanco las diferentes comunidades,
provincias, pueblos... Primeramente las ciudades, y pueblos dnde ellos nacieron,
vivieron...; despus los que conocen y localizan. Por ltimo, las comunidades que
faltaban por nombrar se les deca y ellos lo situaban.
- Fichas con diferentes categoras: nombres de mujeres, animales, colores, etc.
Uno de los componentes del grupo dice una letra y tienen que completar los
distintos cuadros con palabras que empiecen por esa letra.
- Recordar y recontar cuentos infantiles conocidos por todos. Cada componente
relata un fragmento, configurando el cuento entre todos. Esta actividad se puede
complicar dndoles una frase cualquiera para que ellos inventen un cuento a
partir de esa frase.

- Dar a cada uno una foto de un objeto determinado de diferentes campos
semnticos. Primeramente, deben nombrar el que ellos tienen y ensear su foto a
los compaeros. Despus, uno de los integrantes debe recordar los objetos de
todos sus compaeros.
- Ensear una serie de fotos y colocar en la pizarra a la vista de todos. Despus,
darlas la vuelta y que los pacientes recuerden las que eran. Comenzar con dos,
tres, cuatro, ...

LOS MIERCOLES: TALLER DE MANUALIDADES, MSICA Y TEATRO.
Algunas actividades realizadas fueron:
- Qu estoy haciendo? Juego de mmica que consiste en realizar gestos y
movimientos correspondientes a una serie de dos o tres acciones. Los
compaeros deben adivinarlas y fundamentar sus respuestas.
- Juego de roles: Se proporciona un papel a cada anciano y tienen que
representarlo en una situacin concreta.
- Cantar canciones conocidas por todos los componentes del grupo.
- Analizar canciones de su tiempo. Se les pone una cancin de su poca y despus
de orla, reconocer el cantante, decir si les trae recuerdos..., se analiza la cancin
frase a frase para saber lo que significa.
- Realizar con cartulinas de diferentes colores, un mural de cada una de las
estaciones del ao.
- Dibujar frutas, animales...

LOS JUEVES: TALLER DE LA IMAGINACIN.
En este taller, se realizaron actividades de lenguaje y cualquier tipo de actividad que
haga potenciar la imaginacin de los componentes del grupo.
- Con un proyector se les van enseando diapositivas de ciudades, ros, mares, etc.,
ellos tienen que ir diciendo lo que estn viendo, a la vez que se les pregunta por
ms palabras del mismo campo semntico.

- Decir el principio de los refranes y ellos los tienen que completar, y se van
explicando.
- Ejercicios de sinnimos y antnimos: el logopeda dice una palabra y ellos, entre
otras tres escritas en la pizarra, tienen que buscar cual era el sinnimo primero y
luego el antnimo.
- Ejercicios de categoras y palabras del mismo campo semntico. Los logopedas
dicen una palabra y ellos tienen que decir por turnos otras del mismo campo
semntico o categora.
- Escuchar en el cassette diferentes sonidos para que adivinen de qu se trata.
- Ejercicios de palabras encadenadas: Consiste en decir una palabra y que el
siguiente compaero diga otra que comience por la ltima slaba de la palabra
dicha anteriormente. Ejemplo: mesa, saco, cola....
- Ofrecer a los pacientes la definicin de una palabra y tres palabras para elegir la
correcta. Hacer posteriormente una frase con esa palabra.

LOS VIERNES: TALLER DE JUEGOS.
El viernes, por ser el ltimo da de trabajo de la semana, se deja para realizar
diferentes juegos:
- Concurso de televisin Un, dos, tres: El juego consiste en decir el mayor nmero
posible de palabras que renan las mismas caractersticas que otra dicha
anteriormente por el logopeda. Ejemplo. Cosas que hay en el mar.
- Juego del Bingo: Este ejercicio se realizar con palabras, imgenes, nmeros, etc.
- Juegos de adivinanzas: Con una imagen delante, los componentes del grupo
debern describirla para que sus compaeros adivinen de qu se trata.
- Juego de domin de colores: Se les da a cada uno seis fichas y las tienen que ir
colocando por orden, casando los colores.
- Jugar a las cartas, ...

A la hora de valorar el desarrollo de este grupo de trabajo, se realiza diariamente una
sencilla HOJA DE EVALUACIN de cada miembro. Un ejemplo real de la misma es:

NOMBRE

FECHA

DISFRUTE PARTICIPACIN ORIENTACIN
Lo pasa bien y le
gusta acudir.

Participa si le preguntas,
espontneamente no.
Totalmente
desorientado en el
tiempo y en el espacio.
ATENCIN INTERACCIN CONCENTRACIN

Presta atencin a
las diferentes
actividades.

Muy buena. Muy buena.

2- OTROS GRUPOS.

Se proponen a continuacin otros grupos que se pueden llevar a cabo:
ORIENTACIN A LA REALIDAD.
Se debe realizar todas las maanas y su objetivo primordial es proporcionar al
paciente una orientacin espacio-temporal. Es tan sencillo, como por ejemplo, entre todos
los miembros recordar: da de la semana y del mes, mes, ao, estacin, lugar en el que
estamos, hora que es,... Una vez conseguido esto, se puede leer y comentar con los
pacientes el peridico diario o hablar de temas especiales como la navidad, verano,...

RECUPERAR AMISTADES.
Se basa en uno de los deseos ms potentes que acometen a las personas mayores
durante su estancia en centros geritricos, que es volverse a encontrar con viejos amigos
del pueblo, de la mili, viejas cuidadoras o auxiliares, el logopeda que se fue,...
Actividades.
1) Preguntar a cada miembro del grupo qu amistades recuerdan de su juventud o
de antes de entrar en el centro geritrico.
2) Por escrito, o bien oralmente para los que tengan problemas, realizar una
descripcin fsica de la persona a la que les gustara ver.

3) Escribir o contar cmo le conoci, cundo dej de verle, qu recuerda de l
(ancdotas,...).
4) Despus, leer lo escrito por cada uno. Deben estar atentos porque se les
preguntar quin es el amigo del que se acuerda su compaero.
5) Escribir una carta al amigo, familiar o profesional al que les gustara ver.

Estas actividades estimulan la memoria y la afectividad, ejercitan el lenguaje
narrativo y descriptivo, ejercitan el vocabulario, la conversacin y el lenguaje escrito.
3-JUSTIFICACIN DE ESTOS GRUPOS.

Las actividades que hemos descrito hasta este momento podran dar la impresin de
formar parte de actividades meramente ocupacionales. Nada ms lejos de la realidad,
puesto que dichas actividades tienen como misin la estimulacin del cerebro.
El cerebro puede deteriorarse por un traumatismo, una demencia y otras causas,
pero, se pueden recuperar despus las funciones intelectuales afectadas? No existe
acuerdo en esta pregunta entre los diferentes expertos, pero sin embargo se puede
aspirar a mantener durante ms tiempo las capacidades todava preservadas.
El cerebro es responsable de una serie de funciones cognitivas o capacidades
intelectuales, como son recordar, leer, hablar, escribir, orientarse, comprender, definir
conceptos, coordinar movimientos,... Estas funciones pueden verse disminuidas de
manera natural por la edad y por el envejecimiento, pero tambin por trastornos que
hacen que de manera prematura las neuronas disminuyan su actividad celular y mueran.
Para paliarlo, se puede recurrir a la estimulacin del cerebro mediante prcticas que lo
hagan mantenerse activo.
En la mayora de los casos, hay ms de una funcin afectada, por lo que los expertos
abogan por una estimulacin cognitiva integral, es decir, un conjunto de estrategias para
estimular el mayor nmero posible de funciones psquicas.
Gracias a la capacidad de reorganizarse del cerebro desde el aspecto de circuitos
neuronales, se puede recuperar una funcin perdida o mantenerla durante ms tiempo.


6. BIBLIOGRAFA

BOADA I ROVIRA, .M. (1999). Volver a empezar: Ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva para enfermos
de Alzheimer. Barcelona: Glosa.
FOLSTEIN et al. (1975). Estado Cognitivo: Mini-Mental State Examination.
GALLARDO RUIZ, J.R., GALLEGO ORTEGA, J.L. (2000). Manual de Logopedia Escolar. Un enfoque prctico.
Mlaga: Aljibe.
GARCA-ALBEA, J.E. y cols. (1998). Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia: Adaptacin espaola.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana.
PEA CASANOVA, J. (1999). Intervencin Cognitiva en la enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Fundacin La
Caixa.
PEA CASANOVA, J. (2001). Manual de Logopedia. Barcelona: Masson. (3 Edicin).
REQUEJO, A. (1997). Animacin sociocultural en la tercera edad. En: Trilla, J. (coord.): Animacin Sociocultural.
Teoras, Programas y mbitos. Barcelona: Ariel; 233-268.
VIDAL J.G. y MANJN D.G. (1993). Cuadernos de recuperacin y refuerzo de las tcnicas bsicas. Mtodo Eos.
Programas de Refuerzo de Memoria y Atencin I. Madrid: EOS. (2 Edicin).

Correspondencia:
Enrique Gonzlez
Centro mdico de rehabilitacin y lenguaje
C/ Nia Guapa, 7. Bajo
47004 Valladolid
Tfno: 983 20 42 23
extraordinario_4@hotmail.com


INTERVENCIN LOGOPDICA TRAS CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL

SALVADOR JIMNEZ HERNNDEZ
Logopeda

Instituto Provincial de Rehabilitacin
(Hospital Gral. Universitario Gregorio Maran)
Profesor Asociado Titulacin en Logopedia U.C.M.
Centro Mdico Carpetana
Madrid

1. INTRODUCCIN

Actualmente es posible encontrar algunos logopedas en centros hospitalarios,
generalmente adscritos al Servicio de Rehabilitacin, que asumen el tratamiento de los
pacientes con trastornos comunicativos procedentes de otros servicios (ORL, Neurologa,
Pediatra...). Pese a que an no es una prctica muy extendida, el logopeda tambin
puede abordar el tratamiento de los trastornos orofaciales que presenten los pacientes
derivados por el Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial.

Esta situacin que se da en el mbito sanitario pblico, tambin puede ser de
aplicacin al de las mutuas, compaas de seguros de salud y centros privados, con la
particularidad de que, en vez de hablar de servicios, lo haramos de profesionales
concretos.

Sin embargo, y como mencionaba anteriormente, estos tratamientos no son todava
muy frecuentes, a mi juicio por varios motivos. Por un lado, la Ciruga Oral y Maxilofacial es
una especialidad mdica relativamente joven, y pese a que en los ltimos aos ha tenido
bastante auge, no todos los centros sanitarios cuentan con un servicio de estas
caractersticas. Por otra parte, muchos de los cirujanos desconocen las posibilidades que
la Logopedia puede aportar en la rehabilitacin de sus pacientes. Finalmente, este tipo de
tratamientos an no se aborda con profundidad en los planes de estudios de las distintas
universidades que imparten la Titulacin en Logopedia y, en consecuencia, los logopedas
recin diplomados no cuentan con preparacin suficiente para abordar este tipo de casos.
Una vez ms, se constatan las actuales diferencias existentes en cuanto a conocimientos
terico-prcticos impartidos por la universidad y las necesidades reales que marca el

mercado laboral y el ejercicio profesional de la Logopedia; situacin que todos esperamos
sea corregida con la implantacin de los estudios de Grado dentro del marco de
convergencia europea.

2. CNCER ORAL. GENERALIDADES

Los tumores que se localizan en la cavidad oral suelen ser en ms del 90% de los
casos carcinomas epidermoides o escamosos. Otros mucho ms raros son
adenocarcinomas, linfomas, sarcomas etc. La mayora de los casos se localizan en la
lengua, los labios y la zona de la orofaringe.

Estos tumores tambin tienen la capacidad de extenderse a otros lugares del
organismo. En el caso del cncer oral las clulas cancerosas se suelen transportar por el
sistema linftico (a ganglios linfticos principalmente del cuello) o por la sangre
(metstasis a distancia: pulmones, hueso, hgado).

El cncer oral representa aproximadamente el 8% de los tumores malignos y se
estima que los hombres se ven afectados ms que las mujeres, especialmente aquellos
mayores de 40 aos. En ocasiones muchos de estos tumores se diagnostican tarde,
cuando el cncer est en una etapa avanzada y se ha extendido por la garganta o al
cuello. Se calcula que el 25% de las muertes por esta enfermedad se debe a una demora
en el diagnstico y tratamiento.

Segn estos datos de la SECOM (Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial),
para los tumores en estadios iniciales la tasa de curacin es alta (70-90%). Si no se
diagnostica a tiempo y la enfermedad se ha diseminado, el porcentaje de pacientes que
sobrevive desciende al 50-60%, o incluso puede resultar incurable si los rganos
afectados por las clulas malignas son vitales.

3. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

Tras ser diagnosticado, el paciente que presenta procesos tumorales en cuello y
estructuras orofaciales precisar una serie de tratamientos encaminados a erradicar el
tumor y evitar posibles vas de diseminacin, que sern aplicados por diversos
profesionales: cirujano maxilofacial, ORL, onclogo, radioterapeuta

Figura 1.- Especialistas implicados en el proceso teraputico

Tras el proceso quirrgico, oncolgico y/o radioteraputico, tambin debe recibir
otros cuidados y tratamientos, entre ellos el rehabilitador, pues debe recuperarse de las
secuelas que pudieran quedar y reintegrarse lo antes posible a su entorno socio-laboral.
Consecuentemente, es necesaria la participacin de un logopeda en el equipo, que
asuma la rehabilitacin funcional de los trastornos orofaciales resultantes. En no pocas
ocasiones, ser tambin precisa la colaboracin del fisioterapeuta para el drenaje de
linfoedemas y el tratamiento de trastornos de la regin cervical, cintura escapular y otras
lesiones osteomusculares si las hubiera.

Es importante recalcar la importancia de la comunicacin entre los integrantes del
equipo de cara a coordinar todos los tratamientos y valorar en conjunto la evolucin del
paciente.

4. SECUELAS MS FRECUENTES

Las secuelas que suele presentar el paciente intervenido de tumores en la cavidad
oral podran describirse segn el tipo o su localizacin. Atendiendo al tipo de stas y
desde la perspectiva del logopeda que debe intervenir en las mismas, cabra destacar las
siguientes:


Trastornos estticos y de la expresividad facial por modificacin de estructuras de
la boca y cara, presencia de cicatrices, edemas y parlisis facial o necesidad de
portar sonda nasogstrica para la alimentacin.

Trastornos seos y de partes blandas por necesidad de obtener hueso y otros
tejidos para la reconstruccin de estructuras orofaciales mediante injertos y
colgajos.

Trastornos msculo-esquelticos y de la movilidad cervical por afectacin
muscular y/o neurolgica de la musculatura cervical, retracciones miofasciales,
retracciones articulatorias, retracciones cicatriciales y edemas...

Incompetencia del esfnter labial, con escape de saliva y alimentos (lquidos),
adems de la afectacin de praxias y funciones labiales.

Trastornos de la movilidad y sensibilidad lingual, dando lugar a trastornos de
articulacin, dificultades para la formacin del bolo alimenticio, la deglucin y,
ocasionalmente, trastornos sensoriales.

Trastornos de la masticacin, por alteracin de la oclusin, prdida de piezas
dentarias, estructuras mandibulares o afectacin de la musculatura masticatoria y
de la ATM.

Disfagia, generalmente orofarngea de tipo motor y mecnico en fases
preparatoria y oral, por alteraciones estructurales y neurognicas, aunque tambin
pueden darse en fase deglutoria faringo-larngea. Esta secuela suele requerir una
modificacin de la dieta del paciente, ya que las dificultades para masticar y
deglutir impiden mantener los hbitos alimentarios habituales o precisan el
empleo de una sonda (SNG, PEG) como medio de alimentacin en caso de
grandes resecciones quirrgicas (gran prdida de estructuras y/o afectacin
neurolgica), inflamacin o riesgo de aspiracin.

Trastornos del habla, por afectacin de los puntos y modos de articulacin de los
fonemas y de la coordinacin y agilidad necesaria para pasar de uno a otro, con

habla distorsionada, en ocasiones poco inteligible. Los ms corrientes son la
disglosia, la disartria y la disprosodia. (tabla 1)

Tabla 1.- Trastornos del habla

Trastornos de la voz - resonancia, por afectacin del nervio vago (parlisis
larngea, disfona), granulomas post-intubacin, trastornos de la resonancia oral y
trastornos de la nasalidad (rinolalia). No debe olvidarse que el timbre de la voz
viene determinado por la forma y la posicin de los resonadores; si estos se
alteran, puede verse modificado el timbre vocal.

Trastornos psicolgicos, ya que de por s es difcil aceptar la enfermedad. Son
pacientes que deben someterse a largos y frecuentes ingresos hospitalarios para
recibir numerosos y en ocasiones agresivos tratamientos mdicos. Suelen estar
influidos por las dificultades para realizar determinadas funciones y actividades
que antes realizaban con normalidad, as como por su aspecto esttico y estado
fsico, lo que les lleva a encontrar grandes dificultades para relacionarse de forma
normal con su entorno.

TRASTORNOS DEL HABLA:

DISGLOSIA: Dificultad de la produccin oral debida a alteraciones
anatmicas y/o fisiolgicas de los rganos articulatorios y cuya causa es de
origen perifrico (Bruno, C. -1988).

DISARTRIA: Perturbacin del habla causada por parlisis, debilidad o
incoordinacin de la musculatura del habla, de origen neurolgico (Darley,
Aronson y Brown -1969).
Trastorno de la expresin verbal causada por una alteracin en el control
muscular de los mecanismos del habla.

DISPROSODIA: Trastorno del habla en la que pueden estar alterados el
tono, volumen, velocidad, acentuacin, ritmo, duracin de los sonidos y la
situacin y duracin de las pausas. Esto provoca cambios con respecto al
contexto de la expresin, lo que sumado a los trastornos de articulacin
provoca menor inteligibilidad del habla.

Figura 2.- Injerto radial en cara superior de la
lengua
Figura 3.- Injerto radial en hemilengua derecha

Figura 4.- Injerto de peron tras
hemimandibulectoma izquierda.

Figura 5.- Hemimandibulectoma derecha con
vaciamiento radical homolateral.


Independientemente de las alteraciones anatmicas que puedan quedar como
secuela, el logopeda deber intervenir en la correccin y/o adaptacin de las alteraciones
funcionales resultantes, tanto por prdida de estructuras orgnicas como por
reconstruccin de las mismas, as como por afectacin neurolgica perifrica de stas o
en rganos de vecindad, para lograr la mejor adaptacin socio-laboral posible del paciente
y en definitiva, mejorar su calidad de vida.


La evaluacin

Actualmente no existen protocolos de exploracin consensuados que unifiquen
criterios entre profesionales de la logopedia, pudindose encontrar diferentes modelos,
segn la Facultad de procedencia y experiencia profesional del logopeda en cuestin.

A pesar de ello, y teniendo en cuenta la gran cantidad de trastornos que pueden
presentarse, es imprescindible realizar una minuciosa evaluacin logopdica que nos
aporte la mayor cantidad de datos. Esta, adems de la filiacin del paciente, debe incluir:

la anamnesis, donde se detallarn los antecedentes personales y familiares, el
desarrollo de la enfermedad, las pruebas diagnsticas realizadas, todos los tratamientos
recibidos y su evolucin tras los mismos.
el examen exobucal, en el que el logopeda debe describir el aspecto facial en
general y la presencia de cicatrices, edema o parlisis si las hubiera. Este examen debe
contener una evaluacin de los labios y de los buccinadores (estado, tono, movilidad,
praxias...), sin olvidar otros elementos no menos importantes como la articulacin
temporomandibular (movilidad, desviaciones, grado de apertura...) y el cuello (movilidad,
cicatrices, edema...).
el examen endobucal, donde se evaluarn tanto los rganos articulatorios activos
(lengua, velo del paladar), como los pasivos (paladar duro, arcadas dentarias, oclusin...).
Es importante valorar tambin el estado de la mucosa oral y la salivacin, as como
detectar posibles infecciones orales.
el examen funcional orofacial, en el que se realizar una minuciosa valoracin de
todas las funciones orofaciales (respiracin, succin, masticacin, deglucin, fonacin,
habla, gestualidad...).

Un aspecto importante de la evaluacin es el correspondiente a los registros. Es
recomendable realizar registros fotogrficos y de audio al inicio del tratamiento y en
distintas fases del mismo para poder valorar objetivamente los avances conseguidos en
sucesivas revisiones. Por muy precisa que sea la descripcin que hagamos en la historia
clnica, sta no deja de ser un tanto subjetiva en funcin de la experiencia del
examinador, el tiempo dedicado a la exploracin y otros factores diversos. Por ello, los
registros facilitarn el intercambio de informacin entre profesionales y aportarn ms

informacin sobre el paciente, adems de ser un valioso material para documentar
actividades clnicas, docentes e investigadoras.

El planteamiento teraputico

Tras la evaluacin deben fijarse los objetivos y establecer prioridades a la hora de
intervenir, segn el tipo y severidad de las secuelas, de cara a utilizar las tcnicas ms
apropiadas para cada caso concreto y sus posibles alternativas. En este sentido, hay que
precisar que siempre tendrn prioridad en el tratamiento los trastornos que afecten a la
supervivencia del paciente (como por ejemplo la disfagia).

Una vez establecido el plan de tratamiento en base a los objetivos y prioridades, se
iniciar el tratamiento en s, explicando al paciente lo que se pretende con el mismo, los
cuidados que debe seguir en el domicilio y otros aspectos que se consideren de inters.
Se fijar un calendario de sesiones y se iniciarn los ejercicios de forma progresiva.

Se debe revisar de forma peridica la evolucin seguida para ir incorporando,
rectificando o suprimiendo ejercicios, reorientando el tratamiento si fuera necesario. En
este punto, tan importante son los distintos aspectos evaluados por el logopeda como las
sensaciones y apreciaciones subjetivas del paciente, pues stas nos darn una valiosa
informacin del grado de satisfaccin de ste o de su adaptacin a las secuelas.

El logopeda debe tener en cuenta a lo largo de todo el proceso rehabilitador la edad
del sujeto, su nivel cognitivo, su motivacin y el tipo y grado de las secuelas que presenta,
por lo que debe fijar lmites a la terapia y no crear falsas expectativas, sin que por ello
deje de animarle a trabajar por su recuperacin.


Figura 6.- Tratamiento eficaz.

Tcnicas de tratamiento

Con respecto al abordaje especfico para cada trastorno en general y cada paciente
en particular, son numerosas las tcnicas que pueden ser empleadas, algunas muy
conocidas en el mbito logopdico. Por el contrario, existen otras que, por ser ms
inusuales o por tratarse de adaptaciones y modificaciones de las utilizadas en otras
disciplinas sanitarias, precisan de mayor formacin terico-prctica en las mismas antes
de ser aplicadas por el logopeda.

Complementariamente, cada tcnica requerir su aparatologa y material especfico,
si bien puede ocurrir que el habitualmente empleado en la rehabilitacin logopdica no
siempre se ajuste a las necesidades concretas del tratamiento, debiendo buscar otras
alternativas.


Figura 7.- Algunos de los utensilios y materiales habitualmente empleados en la rehabilitacin
orofacial.

En primer lugar, hay que partir de la base de que trataremos con pacientes
generalmente radiados, con posibles infecciones orales o mala higiene bucal, por lo que
es muy importante trabajar de forma casi asptica, utilizando guantes y utensilios
desechables. En el caso de que esto ltimo no sea posible, deber poderse desinfectar o
esterilizar, evitando siempre su uso indiscriminado de uno a otro paciente. Obviamente,
no hace falta recordar la importancia de la higiene que debe mantener el terapeuta antes,
durante y al final de cada tratamiento (por ejemplo el lavado de manos) o tras aplicar
determinadas tcnicas.
En no pocas ocasiones encontraremos dificultad para acceder al interior de la
cavidad oral por limitacin de apertura de la boca, y an pudiendo acceder fcilmente,
siempre es aconsejable realizar el tratamiento con una adecuada iluminacin que permita
trabajar cmodamente y detectar posibles heridas, infecciones, estado de la mucosa oral
o posibles recidivas tumorales.


Es posible que para la aplicacin de determinadas tcnicas necesitemos tener fijada
la cabeza del paciente, por lo que ser preciso tumbarle en una camilla (o en su defecto
una colchoneta, aunque sta suele resultar bastante incmoda para el terapeuta), que
tambin nos servir para realizar ejercicios respiratorios y de relajacin.

Como norma general, a la hora de trabajar con grupos musculares hipotnicos o
parsicos, se comenzar con una cinesiterapia pasiva hasta que el paciente pueda
hacerla de forma activa. En el primer caso, se podrn realizar manipulaciones o utilizar
otros elementos como depresores linguales o guialenguas. En el caso de precisar mayor
tono o resistencia muscular, posteriormente se incluirn ejercicios de cinesiterapia
resistida, bien de forma manual o utilizando utensilios diversos: depresor, pantalla oral,
botn, gomas de caucho, etc.

En caso de parlisis o paresias, adems de la cinesiterapia se podrn emplearn
diversas tcnicas de estimulacin. Algunas de ellas son:
Manual, en la que por medio de uno o varios dedos, se realizan pasadas
superficiales y rpidas o presiones por el rgano a tratar. Esta tcnica puede
complementarse con el empleo de otros utensilios (depresores, gasas,
torundas...).
Crioterapia, aplicando fro para provocar contracciones musculares o
estimulacin sensorial. Puede realizarse con hielo o con un instrumento
metlico (por ejemplo un espejillo larngeo) previamente enfriado.
Vibroterapia, aplicando vibraciones de alta frecuencia en pasadas rpidas. Para
ello podrn emplearse aparatos de vibracin especialmente diseados para este
fin.
Hidroterapia, haciendo incidir chorros de agua muy finos a alta presin por
medio de una jeringa con la aguja cortada. Puede combinarse con la crioterapia
si se utiliza agua muy fra. Esta tcnica est especialmente indicada para el
interior de la cavidad oral y est contraindicada en caso de haber riesgo de
aspiracin de lquidos a la va area.
Tapping, de forma manual o utilizando un depresor de madera.

Por el contrario, si el paciente presentara hipertona (generalmente compensatoria),
rigidez, espasticidad o retraccin de algunos grupos musculares, sern precisos ejercicios

de relajacin (manual, con vibracin, por puntos de presin...) y estiramientos. En caso de
utilizar el masaje manual, es conveniente utilizar algn tipo de sustancia que permita el
deslizamiento de la mano del terapeuta por la piel del paciente (para evitar irritaciones) y
que no provoque hipersensibilidad o alergia al producto en cuestin. Por ello es
recomendable el uso de vaselina lquida medicinal en lugar de crema hidratante,
pudindose emplear esta ltima tras el tratamiento, en zonas de cara y cuello que hayan
recibido radioterapia o estn especialmente secas. Hay que evitar masajear directamente
sobre cicatrices recientes, pues a pesar de que se hayan retirado los puntos de sutura,
durante unos das la zona estar especialmente sensible y existir riesgo de apertura en
algn punto de las mismas. Posteriormente, debern ser movilizadas de forma manual y
progresiva, para evitar adherencias y retracciones cicatriciales.

En cuanto a la rehabilitacin de las funciones orofaciales de respiracin, succin,
masticacin y deglucin, podrn emplearse diversas tcnicas habitualmente utilizadas en
Terapia Miofuncional junto con sus correspondientes utensilios y materiales: gomas de
ortodoncia, chupetes anatmicos, jeringas, pajitas, vasos, cucharas, globos, velas,
depresores de madera contrapesados, gomas de caucho, mordedores, etc. El logopeda
deber reeducar dichas funciones siempre teniendo en cuenta las alteraciones orgnico-
funcionales que presenta el paciente.

Si las disfunciones masticatorias y articulatorias vinieran derivadas de patologa o
disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM), habra que emplear adems,
diversas tcnicas de decoaptacin, descarga articular, tratamiento de puntos gatillo,
stretching (estiramientos), calor hmedo e incluso tener que recurrir a la fisioterapia
(electroterapia).

Habr que extremar an ms las precauciones si existe disfagia, por el riesgo que
entraa este trastorno y su tratamiento para el paciente y sus posibles implicaciones para
el logopeda. En este caso el enfoque teraputico vendr determinado, todava con mayor
motivo, por las alteraciones estructurales y neurognicas presentes. En numerosas
ocasiones ser preciso emplear maniobras deglutorias favorecedoras y cambios
posicionales de la cabeza que permitan una deglucin segura, sin riesgo de penetracin
de alimentos a la va area, con un adecuado manejo de diversas texturas, densidades y
volmenes del bolo a ingerir. En esta lnea de actuacin y siempre dentro de lo posible,

trataremos de lograr la retirada de la sonda de alimentacin para conseguir una funcin
alimentaria lo ms fisiolgica posible junto con una dieta variada, que permitan al
paciente tener mayor autonoma y calidad de vida.

Algunos sujetos presentan parlisis o paresia facial por afectacin del VII par craneal
o de algunos msculos y rganos faciales aislados (labios, prpados, m. Frontal...), por lo
que, adems de tener alteradas otras funciones orofaciales, ven mermada su capacidad
para gesticular, siendo la gestualidad facial un elemento importante dentro de la
comunicacin humana al que, desde mi punto de vista no siempre se le presta la atencin
debida. Para el tratamiento de este tipo de trastornos el logopeda podr emplear tcnicas
de estimulacin (como las anteriormente descritas) y de cinesiterapia pasiva y activa,
teniendo especial cuidado en controlar compensaciones musculares inadecuadas.
Finalmente, debern trabajarse ms especficamente gesticulaciones faciales voluntarias
asociadas a diversos estados de nimo (tristeza, alegra, sorpresa, sospecha, ira,
aburrimiento, desagrado, desaprobacin, etc).

Casi la totalidad de los pacientes intervenidos por tumores orofaciales van a tener
alguna secuela que repercutir en mayor o menor medida sobre el habla (disglosia,
disartria, disprosodia), la voz (disfona) y la resonancia (rinolalia). Para su tratamiento
podremos emplear tcnicas de rehabilitacin de sobra conocidas en el mbito logopdico,
con el fin de lograr:
Una fonacin cuyos parmetros vocales se encuentren dentro de la normalidad, si
bien las cualidades tmbricas de la voz pueden verse afectadas por las alteraciones
estructurales bucofarngeas. En caso de parlisis cordal deber lograrse una
compensacin adecuada de la cuerda vocal sana.
Una resonancia lo ms normalizada posible, pese a que en casos severos de
parlisis o reseccin velopalatina, esta tarea sea un tanto difcil.
Una articulacin lo ms correcta y coordinada posible, aunque la parlisis,
paresia, reconstruccin o ausencia parcial o total de algunos rganos articuladores nos
obligue a establecer articulaciones de compensacin o a emplear una velocidad de
locucin un tanto enlentecida, que doten al paciente de un habla mnimamente inteligible.


6. CONCLUSIONES

El logopeda encargado de asumir la rehabilitacin de pacientes intervenidos de
neoplasias orales y maxilofaciales debe tener amplios conocimientos de anatoma y
fisiologa, experiencia en la rehabilitacin de trastornos del habla, voz y trastornos
miofuncionales orofaciales. Debe saber trabajar en el marco de un equipo multidisciplinar,
interpretar la informacin que le aporten los facultativos u otros especialistas implicados y
manejar recursos, siendo creativo a la hora de disear o emplear material de tratamiento
y adaptaciones para las actividades de la vida diaria. Deber ser prudente a la hora de
elegir los ejercicios y administrarlos de forma progresiva, estando siempre alerta para
detectar precozmente infecciones, recidivas y estados depresivos.

La participacin del logopeda en la rehabilitacin de los trastornos orofaciales de
etiologa neoplsica abre un nuevo horizonte profesional, a la vez que brinda a los
pacientes una va para corregir o compensar los trastornos y alteraciones que han
quedado como secuela, la posibilidad de reintegrarse de forma ms adecuada a su
entorno socio-laboral y, en definitiva, mejorar su calidad de vida.

7. BIBLIOGRAFA

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WOLFGANG, B. (2004). Disfunciones orofaciales en la infancia. Barcelona: Ars Mdica.
ZAMBRANA, N. y DALVA, L. (1999). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin orofacial. Barcelona:
Masson.

Correspondencia:
Salvador Jimnez
Instituto Provincial de Rehabilitacin (HGUGM)
C/ Francisco Silvela, 40. 1 Planta (Logopedia)
28028 Madrid
Tfno.: Hospital (tardes): 91-586.89.63
Tfno: Clnica (maanas): 91 525 85 17
salvajh@hotmail.com

LA LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUTICO

ROSA EVA RABANILLO SAN SEGUNDO
RUTH GMEZ HERMOSO

Maestra de Audicin y Lenguaje. Maestra de Educacin Especial

Valladolid

1. INTRODUCCION

A finales del curso acadmico 2004-2005, una Maestra de Educacin Especial
experta en socorrismo y actividades en el medio acutico con personas con Discapacidad
Intelectual y una Maestra de Audicin y Lenguaje que habitualmente desarrolla su labor de
reeducacin logopdica tambin con este sector de poblacin, comenzaron a reflexionar
sobre la posibilidad de aunar esfuerzos, en pro de la mejora en el desarrollo del lenguaje
oral y escrito de estas personas.
Esta primera reflexin se fue transformando en el reto de encontrar el punto de
confluencia entre las actividades logopdicas y el medio acutico, y todo como vehculo
para facilitar, en la medida de lo posible, la mxima insercin social del colectivo al que se
refiere este estudio.
En un primero momento, la idea se centr en crear nuevos escenarios de actuacin
que pudieran motivar a las personas con Discapacidad Intelectual con las que se estaba
trabajando y as poder lograr los objetivos del servicio logopdico, de una manera ms
efectiva y amena. Poco a poco, se vio que no slo se poda conseguir eso, sino que
adems se potenciaban otros objetivos vinculados al medio acutico, lo cual favoreca en
gran medida el desarrollo integral de estas personas, abriendo caminos hacia la mejora en
su calidad de vida.

2. EXPERIENCIA

La actuacin se program partiendo de dos grupos de referencia, organizados
atendiendo a dos criterios fundamentales: los niveles madurativos y las patologas desde
el punto de vista logopdico, y las habilidades acuticas.
La frecuencia de actuacin fue de un da a la semana cada uno de los dos grupos. Se
valor mucho el comportamiento, la actitud que presentaron los alumnos en el campo
logopdico, y aspectos como el tono corporal, la adaptacin al entorno y a los objetos que

se utilizaron y el lenguaje en sus dos vertientes, verbal y no verbal. Todo ello se fue
sistematizando en un cuadro de observacin que sesin a sesin se fue cumplimentando,
teniendo cada semana como referencia a un sujeto en particular. (Ver Anexo, Cuadro 1).

3. DESARROLLO

El GRUPO I estuvo formado por personas con Discapacidad Intelectual y necesidad de
apoyo generalizado o extenso. Ninguno de ellos tena lecto-escritura y el trabajo que se
pretendi desarrollar, desde el punto de vista logopdico, se centr sobre todo en la
dinamizacin de los prerrequisitos bsicos del lenguaje tanto en expresin como en
comunicacin, dado que su nivel madurativo era bastante bajo. En cuanto al nivel acutico
fue un grupo que presentaba dificultades de adaptacin a este medio, con limitaciones
que atendan a aspectos como el miedo, la inseguridad o dificultades en coordinacin
motrica.

OBJETIVOS DE LOGOPEDIA
Objetivo General:
Desarrollar en los participantes, tcnicas y habilidades bsicas para la adquisicin de
un lenguaje oral y un lenguaje escrito satisfactorios.

Objetivos Especficos:
Fomentar el contacto ocular entre los participantes.
Incidir sobre el aumento paulatino de la atencin de los alumnos.
Ensear tcnicas de respiracin adecuadas, promoviendo un tipo respiratorio
costo-diafragmtico-abdominal (el ms beneficioso, completo y efectivo de cara a
la fonacin).
Aumentar la funcionalidad del soplo, trabajando tcnicas de direccionalidad e
incidiendo en el aumento progresivo de la fuerza espiratoria.
Dotar al soplo de una funcionalidad comunicativa, asociando la espiracin del aire
a la emisin de fonemas.
Fomentar dinmicas prxicas que ayuden a los participantes a movilizar de una
forma efectiva los rganos bucofonatorios.

Introducir el conocimiento de los diferentes grafemas voclicos, utilizando el agua
como un mecanismo de disfrute y conocimiento.
Favorecer que los participantes asocien Palabra con Objeto.
Potenciar la discriminacin auditiva, a la par que se trabaja la asociacin Sonido
Grafema Palabra, y tambin las categoras gramaticales.
Promover dinmicas de iniciacin conversacional con una funcionalidad
comunicativa.
Estimular el lenguaje expresivo de los alumnos, provocando construcciones
sencillas, pero correctas desde el punto de vista gramatical.
Trabajar la motricidad fina.
Promover el juego cooperativo como medio activo de socializacin para los
participantes.
Favorecer en los alumnos el manejo de la memoria a corto plazo.

OBJETIVOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ACUTICO
Objetivos Generales:
Potenciar en los participantes las habilidades bsicas necesarias para poder
desenvolverse en este medio y as poder desarrollar con facilidad los ejercicios y
juegos planteados.
Distinguir las diferentes sensaciones que nos proporciona el agua en
contraposicin con las que se experimentan en el medio areo.

Permitir que los participantes descubran el gusto por evolucionar en el agua.
Dotar a los alumnos de los conocimientos especficos, adaptados a su nivel, para
poder ejecutar adecuadamente las actividades.
Lograr una mayor autonoma dentro del agua para que los desplazamientos se
desarrollasen de forma libre, segura y natural.
Trabajar de forma pormenorizada la coordinacin visomotora.
Incidir sobre el tono corporal para adaptarse al medio acutico.

Iniciar a los participantes en los pasos bsicos para conseguir llevar a cabo la
respiracin en el agua.
Potenciar en los alumnos las nociones bsicas para que desarrollen unas
destrezas slidas dentro del medio acutico, garantizando as la superacin de sus
miedos.

El GRUPO II estuvo formado por personas con Discapacidad Intelectual y necesidades
de apoyo limitado o intermitente. Todos ellos tenan adquiridas las destrezas lecto-
escritoras y el trabajo en este caso, estuvo vinculado a temas relacionados con una
correcta conducta respiratoria, con la estructuracin gramatical y con la articulacin.
Desde el punto de vista acutico, el grupo tena adquiridas las nociones principales para
desenvolverse en este medio, con libertad y naturalidad, mostrando bastante soltura en el
manejo de algunos de los estilos de natacin.

OBJETIVOS DE LOGOPEDIA
Objetivo General: Desarrollar en el grupo tcnicas y habilidades lingsticas que
garanticen mayores niveles de insercin social, por medio del lenguaje oral y del lenguaje
escrito.

Ensear a los alumnos, tcnicas de respiracin adecuadas, promoviendo un tipo
respiratorio costo-diafragmtico-abdominal (el ms beneficioso, completo y
efectivo de cara a la fonacin), aumentando la funcionalidad del soplo y la
relajacin de los rganos bucofonatorios como medio facilitador de la correcta
articulacin de los diferentes fonemas.
Realizar ejercicios de prxias bucofonatorias, utilizando el agua como un medio
dinamizador y relajante de toda la musculatura perifrica.
Promover en los participantes el dominio en el uso de las diferentes grafas del
castellano, utilizando el agua como un mecanismo de disfrute y conocimiento.
Potenciar el uso correcto de las diferentes formas gramaticales, as como la
estructuracin de oraciones, el aumento del vocabulario y la lectura sencilla,
utilizando el agua como un mecanismo de transmisin de significado.

Potenciar la discriminacin auditiva a la par que se trabajaba la asociacin entre
Sonido Grafema Palabra Oracin.
Promover dinmicas de desarrollo conversacional con funcionalidad comunicativa.
Promover el juego cooperativo como medio activo de socializacin para los
participantes.
Favorecer en los alumnos el manejo de la memoria a corto plazo.

OBJETIVOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ACUTICO
Objetivo General: Mejorar y perfeccionar el estilo de natacin de los participantes.
Trabajar el equilibrio y el control del cuerpo.
Potenciar un tono muscular adecuado.
Controlar la respiracin dentro del agua y compararla con los diferentes tipos de
respiracin que trabajan a nivel logopdico.
Coordinar la respiracin con los diferentes estilos de natacin.
Fomentar la habilidad para coordinar los movimientos y la respiracin durante el
buceo.
Mejorar los diferentes estilos de natacin.

Una vez abordada la generalidad de los objetivos planteados, en los planos logopdico
y acutico, se procedi a estructurar una serie de Fichas de Trabajo, y as se extrajeron del
comn general, una serie de objetivos que se llevaron a cabo de un modo ms concreto
con cada uno de los dos grupos.
A continuacin se sealan dos de estas fichas, una vinculada al primer grupo y la otra
al segundo, para ejemplificar de un modo grfico y detallado, lo que realmente supuso el
desarrollo de las diferentes sesiones.

FICHA DE ACTIVIDADES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUTICO PARA EL GRUPO I

Objetivos de la Sesin:
Potenciar en los alumnos el dominio de capacidades prelingsticas como medio
fundamental para el desarrollo adecuado del lenguaje oral.

Potenciar la capacidad de mantener la mirada con el interlocutor.
Aumentar los periodos de tiempo atencionales.
Desarrollar la capacidad de comunicacin oral expresiva, por medio de la mejora
en la funcin articular de los distintos fonemas del cdigo lingstico.
Potenciar la capacidad de escucha, de interpretacin y de discriminacin, de forma
adecuada, por medio de diferentes estmulos auditivos.
Favorecer la asociacin del estmulo sonoro con el estmulo grfico,
correlacionando Sonido Imagen Palabra.
Trabajar los distintos segmentos corporales en el propio cuerpo de los alumnos
dentro de la sesin, haciendo referencia tambin a nociones espaciales (arriba
abajo, derecha izquierda, delante detrs, dentro fuera).
Trabajar la coordinacin visomotora.
Afianzar el control postural y el equilibrio.
Adaptar la respiracin al medio acutico.
Perder el contacto con el suelo y sumergir todo el cuerpo tratando de coger
diferentes objetos con la mano.

Actividad:

BIENVENIDA. Cada semana se recibe al grupo en la piscina para explicarle
brevemente en qu va a consistir la actividad, tratando de relacionar la dinmica de ese
da con lo que se ha trabajado en sesiones anteriores.

ESCUCHA y BSCAME. Esta actividad consiste en escuchar una grabacin con
diferentes sonidos ambientales y sumergir los objetos que representan dichos sonidos de
manera aleatoria por toda la piscina. Paralelamente se presentan lminas con los nombres
de los objetos acompaados siempre de la imagen correspondiente. En el momento que
sonaba un sonido, los participantes deban identificarlo, visualizar la imagen y su nombre,
trabajando as la evocacin entre palabra y sonido. Seguidamente hay que buscar y coger el
objeto en cuestin, por el fondo de la piscina. Para hacerse con los objetos se puede utilizar
cualquier segmento corporal, a ser posible sumergiendo todo el cuerpo. Con este juego, los

participantes se habitan al medio, pierden el miedo al agua y afianzan su seguridad; al
tiempo, podemos trabajar con ellos los conceptos de lateralidad y esquema corporal.

MATERIALES. Grabaciones de sonidos, objetos que los producen y lminas con las
imgenes de los objetos junto con el vocablo que los designa.

DESPEDIDA. Al final de cada sesin se reserva un tiempo para valorar de forma
global la actividad realizada y explicar los aspectos positivos y negativos de cada dinmica.
Paralelamente las responsables reflexionan en detalle sobre todos los objetivos
perseguidos en la sesin que, en forma de comentarios individualizados, sirven para que
cada alumno sepa que ha trabajado, cmo lo ha hecho, sus puntos fuertes y las cosas que
debera mejorar.

FICHA DE ACTIVIDADES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUTICO PARA EL GRUPO II

Objetivos de la Sesin:

Trabajar la estructuracin gramatical de la frase por medio del juego cooperativo.
Potenciar la utilizacin espontnea de nexos gramaticales y el aumento del
vocabulario funcional.
Afianzar el control postural y el equilibrio.
Incidir sobre el control de la respiracin
Coordinar la respiracin con los movimientos propulsivos.
Poder sumergir todo el cuerpo e intentar avanzar, teniendo un control absoluto de
su cuerpo y de la respiracin.

Actividad:

BIENVENIDA. Cada semana se recibe al grupo en la piscina para explicarles en qu
va a consistir la actividad y lo que se va a hacer, tratando de relacionar la dinmica con lo
que ya se ha trabajado en sesiones anteriores.


MIRA CMO ME MUEVO, MIRA CMO TE CUENTO. Se dividi a los participantes en
dos grupos y se les dio a cada uno de ellos una tabla de natacin. En cada tabla se haba
colocado una imagen o una palabra. Los alumnos deban cruzar la piscina con la tabla
sobre la cabeza y el cuerpo recto, impidiendo que la tabla cayese al agua. Una vez en el
otro extremo de la piscina, deban coger la tabla y ver qu imagen les haba tocado. Las
personas responsables les daran los nexos de unin entre las palabras que formaban la
frase, pretendindose que entre todos formasen un mensaje, siguiendo las siguientes
directrices:

Se deban de poner en orden uno al lado del otro, con la tarjeta que tuvieran,
formando la oracin correctamente.
Una vez que la frase era correcta, se ponan en fila india (cada uno con un
componente del mensaje) manteniendo el orden de la oracin y deban de ir hasta el otro
extremo de la piscina realizando lo que comnmente se llama el gusano, es decir, el
ltimo de la frase pasaba por debajo de las piernas de sus compaeros y se colocaba en
primer lugar, el que era el antepenltimo realizaba lo mismo, y as sucesivamente hasta
llegar al otro lado, manteniendo el mismo orden de la frase.
Por ltimo se eligi a un miembro del grupo que fue quien ley la frase en voz alta
verificando si era o no correcta.

MATERIALES. Tablas de natacin y tarjetas con imgenes, palabras y nexos
gramaticales.

DESPEDIDA. Al final de cada sesin se cuenta con un tiempo de reflexin en el
cual se trata que cada participante valore de forma global la actividad realizada, explicando
los matices positivos y negativos de cada dinmica. Paralelamente las personas
responsables fueron haciendo una reflexin pormenorizada de todos los objetivos llevados
a cabo a lo largo de la sesin que, en forma de comentarios individualizados, sirvieron para
que los alumnos supieran en todo momento lo que haban trabajado, cmo lo haban
trabajado, sus puntos fuertes y tambin las cosas que deban mejorar.


OBSERVACIONES PARA SESIONES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUTICO

ESPACIO TIEMPO OBJETO SUJETO
G
E
S
T
U
A
L
I
D
A
D

Observamos cmo
se modifica el tono
corporal del alumno
al cambiar de
espacio (cmo est
su tono fuera de la
piscina y cmo est
dentro, si existe o no
algn tipo de
modificacin en l y
lo clasificamos entre
tono abierto o
cerrado)
Observamos si el
tono corporal antes
sealado, se
mantiene a lo largo
de toda la sesin, o
por el contrario va
variando conforme
el alumno se
familiariza con las
dinmicas (valorar el
tiempo que el
alumno conserva un
determinado tipo de
tono corporal)
Valorar si el tono
corporal se ve
influenciado o no,
con la presencia de
los objetos o
materiales utilizados
como complemento
en la sesin, tanto
fuera como dentro
de la piscina.
Valorar si el tono
corporal se ve
influenciado o no,
con la presencia de
algn sujeto (bien
adultos de
referencia o bien
compaeros), tanto
fuera como dentro
de la piscina.
A
D
A
P
T
A
C
I
N

Observamos cmo el
alumno manipula el
espacio. Cmo se
comporta fuera y
dentro de la piscina,
si utiliza todo el
espacio en general o
se limita a una
determinada parcela
del recinto.
Observamos el
tiempo que el
alumno invierte en
manipular el espacio
de la actividad, tanto
fuera como dentro
de la piscina. Si
prefiere pasar ms
tiempo fuera o por el
contrario, le gusta
invertir ms dentro
del agua.
Observamos cmo
manipula los objetos
o materiales de la
sesin. Si le gusta
utilizarlos, si stos
son un instrumento
comunicativo o por
el contrario elude el
contacto con ellos.
Observamos cmo
se relaciona con las
dems personas,
compaeros o
adultos de
referencia. Si
siempre se relaciona
con las mismas
personas o por el
contrario se
encuentra cmodo
con cualquier
compaa.
L
E
N
G
U
A
J
E

Observamos cmo
se utiliza el
lenguaje en el
espacio, Si el
alumno eleva el
tono de voz para
hacerse or y para
llenar con su voz el
espacio o por el
contrario se limita
a contestar
teniendo una
actitud lingstica
inhibida.
Observamos el
tiempo que utiliza
en emplear el
lenguaje oral, tanto
con compaeros,
cmo con adultos
de referencia o
consigo mismo.
Valoraremos la
diferencia de
registros utilizados,
si los hubiera.
Observamos si el
alumno utiliza el
lenguaje a la hora
de manipular los
objetos y cmo es
este tipo de
lenguaje (si se da
auto-instrucciones,
si es un lenguaje
inconexo, si con
ese lenguaje
pretende provocar
al resto)
Observamos cmo
utiliza el lenguaje
con el adulto. Si
con l busca la
provocacin, si se
relaciona
verbalmente ms
con compaeros
que con los
adultos de
referencia, en que
momentos se
expresa, si es para
pedir ayuda o
informacin o para
expresar su placer.


CUADRO DE OBSERVACIONES PARA SESIONES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUTICO

FECHA DE LA OBSERVACIN:
SUJETO OBSERVADO

ESPACIO TIEMPO OBJETO SUJETO

GESTUALIDAD

MANIPULACIN

LENGUAJE

4. CONCLUSIONES

La experiencia de aunar la reeducacin logopdica y el medio acutico supuso un
enriquecimiento personal para todos los que participamos de ella, porque no slo pudimos
comprobar que el agua es un escenario lleno de matices para el lenguaje, sino que
tambin constatamos que las actividades natatorias, unidas a la palabra, se
complementan y crecen en pro de un desarrollo mucho ms armnico de la persona con
discapacidad intelectual.
Fruto de este trabajo conjunto, surgi la necesidad de seguir investigando en esta
conversin, fragundose la idea de realizar un estudio de campo mucho ms cientfico y
exhaustivo, con el que demostrar que las alteraciones logopdicas rehabilitadas en un
medio acutico, adquieren gran efectividad para la persona con discapacidad intelectual.
Actualmente nos encontramos en ese camino de reflexin, acercamiento de posturas
y diseo de nuevos escenarios de actuacin que den a la logopedia un nuevo marco de
actuacin, eficaz, dinmico e innovador.


5. BIBLIOGRAFA

GUTIERREZ TOCA, M. (2003). Actividades sensoriomotrices para la lectura. Barcelona: Inde.
HERRERA TORRES, L. (2005). Aprendizaje de la lectura y dislexia. Granada: Comares.
MARRODAN, M.J. (2005). La conquista de las palabras. Tratamiento de dislexia y los trastornos lecto-
escritores. Primaria III. Madrid: ICCE Instituto Ciencias de la Educacin.
PASCUAL, P. (2004). Dislalia, la naturaleza, diagnstico y rehabilitacin. Madrid: CEPE.
VAZQUEZ, J. (1999). Natacin y discapacitados, intervencin en el medio acutico. Madrid: Gymnos.
ZUMBRUNNEN, R; FOUACE, J. (2001). Cmo vencer el miedo al agua y aprender a nadar. Barcelona:
Paidotribo.

Correspondencia:
Rosa Eva Rabanillo
C/ Orbigo, n 29 1B,
Valladolid
Tfno: 607679773
rosaeva28@yahoo.es

PAPEL DEL LOGOPEDA EN LA SANIDAD PBLICA

DR. JESS GARCA-CRUCES MNDEZ
DRA. AURORA SACRISTN SALGADO

Director General de Desarrollo Sanitario de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Master en Salud Pblica

Tcnico de la Direccin General de Desarrollo Sanitario de la Gerencia Regional de Salud de
Castilla y Len. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Master en Salud Pblica
Valladolid

1. INTRODUCCIN
Actualmente, y desde siempre, la comunicacin mantiene un protagonismo dominante
en la sociedad. Como se cita en el marco educativo, la oferta y la demanda de informacin
y comunicacin es tal que se hace necesario prestar mxima atencin, ya desde edades
tempranas, al desarrollo del lenguaje con la finalidad de preparar personas con aceptables
niveles de competencia lingstica. ste es el papel de la Logopedia como ciencia.
La Logopedia es una disciplina que engloba el estudio, prevencin, evaluacin,
diagnstico y tratamiento de las patologas del lenguaje (oral, escrito y gestual)
manifestadas a travs de trastornos en la voz, el habla, la comunicacin y las funciones
orofaciales, tanto en la poblacin infantil como adulta, mediante tcnicas teraputicas
propias de la misma. El logopeda es el profesional cualificado para desarrollar dicha
disciplina, el que se preocupa de aquellos problemas, deficiencias o dificultades en las
reas de la voz, del habla y del lenguaje, as como problemas de concentracin,
coordinacin, lateralidad, memoria y comprensin.
En nios, estas dificultades pueden estar producidas por alteraciones de nacimiento o
por inmadurez evolutiva alterando su desarrollo y aprendizaje.
En adultos las alteraciones vienen ligadas, en la mayora de los casos, a accidentes o
enfermedades como traumatismo craneoenceflico, traqueotomizados, derrame cerebral,
Alzheimer, Parkinson, etc. y otras enfermedades crnicas invalidantes. Las alteraciones en
adultos pueden afectar a la psicomotricidad dificultando la movilidad de las extremidades
superiores y, por tanto, la escritura, as como la capacidad de hablar o comunicar, por las
enfermedades expuestas.

Desde un punto de vista general, el Logopeda es el terapeuta que asume la
responsabilidad de la prevencin, la evaluacin, el tratamiento y el estudio cientfico de los
trastornos de la comunicacin humana la cual, considerada en este contexto, engloba
todas las funciones asociadas a la comprensin y a la expresin del lenguaje oral y escrito,
as como a cualquier forma de comunicacin no verbal, definicin propuesta por el Comit
Permanente de la Unin de Ortofonistas Logopedas de la Unin Europea (CPLOL).
Las patologas sobre las que interviene el logopeda estn relacionadas con pacientes
con problemas:
De voz (disfona, afona)
En la adquisicin del lenguaje (retraso, disfasia)
En la expresin verbal, la pronunciacin (disartria, dislalia, disglosia)
De lectura y/o escritura (dislexia, disgrafia)
En el lenguaje expresivo y/o comprensivo (afasias)
De la fluidez del habla (tartamudez)
De respiracin, succin, masticacin y deglucin. El tratamiento de estos
problemas se suele denominar concretamente Terapia Miofuncional y se realiza
tanto en bebs, como en nios y adultos.
De la misma forma la figura del logopeda es fundamental, aunque no nica, en el
tratamiento de patologas tales como:
la sordera y las deficiencias auditivas en general
la deficiencia mental
la parlisis cerebral
el autismo
los pacientes con problemas de comunicacin por sndromes, enfermedades,
etc., como el Parkinson, Alzheimer, etc.
En general, el logopeda proporciona tratamiento en las siguientes reas:
Trastornos del desarrollo del lenguaje

Trastornos de la articulacin: dislalias, disartrias, etc.
Trastornos de la fluidez y de ritmo
Trastornos del habla
Trastornos de la audicin
Afasias y otros trastornos del lenguaje de origen neurolgico
Disfagias
Trastornos de la voz: disfonas
Trastornos de la comunicacin asociados a enfermedades neurodegenerativas,
edad, enfermedades mentales, etc.
Trastornos del lenguaje lecto-escrito: dislexia, disgrafa
Sealar que la funcin del logopeda no es ensear a hablar bien sino en proporcionar
a las personas que lo necesitan un sistema de comunicacin que les permita expresarse ya
sea mediante el lenguaje oral, escrito, gestual y/o pictogrfico (dibujos).
En el LIBRO BLANCO editado por la Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y
Acreditacin (publicado en el ao 2004) sobre el Ttulo de Grado en Logopedia en el que
participaron representantes de la Universidad de Valladolid y de la Pontificia de Salamanca
se realiza una exposicin clara y exhaustiva sobre el perfil de formacin acadmica y
laboral (competencias) de la disciplina de Logopedia.

2. FORMACIN ACADMICA Y REGLAMENTACIN PROFESIONAL
A travs de diferentes normativas se ha ido configurando, definiendo y reconociendo a
la Logopedia en Espaa como Titulacin universitaria, ampliando su marco de actuacin,
clasificndola como profesin regulada y posteriormente como sanitaria, as como
estableciendo el ejercicio profesional de los logopedas en centros sanitarios y en su oferta
asistencial o de servicios.
La profesin de logopeda se ha consolidado como una profesin independiente desde
el Real Decreto 1419/1991, de 30 de agosto, que establece el ttulo oficial de diplomado
en Logopedia y las directrices generales propias de los planes de estudio que conducen a
su obtencin. Dicha profesin tiene, pues, independencia acadmica de cualquier otra. Sus

actividades inciden en el mbito de la salud, principal y primordialmente, pero tambin de
forma directa en la educacin.
La Titulacin Oficial de Diplomado en Logopedia se inici, como ttulo universitario, en
el curso 1992-1993 en las Universidades de Valladolid (UVA) y Universidad Complutense de
Madrid (en el curso 1993-1994 se instaur en la Universidad Pontificia de Salamanca).
Dicho Real Decreto fue modificado por el Real Decreto 2073/1995 de 22 de diciembre,
que regula el sistema general de reconocimiento de ttulos de enseanza superior en los
estados miembros de la Unin Europea que exigen una formacin mnima de tres aos; en
el mencionado Real Decreto se incluye la titulacin de Logopedia favoreciendo, con ello la
adecuacin de la Logopedia a la normativa de la Unin Europea.
Se responda as a la necesidad de regular la formacin de los logopedas, hasta
entonces dispersa, dando un carcter oficial universitario y disear una formacin que
permitiera a los nuevos titulados adquirir un perfil profesional especfico y una
incorporacin estable al mercado de trabajo.
En esta Universidad Vallisoletana se imparte en la Facultad de Medicina. Sus
impulsores y responsables, como sealan en su pgina web, intentan ofrecer al estudiante
los conocimientos necesarios para la prevencin, evaluacin, diagnstico y tratamiento de
los trastornos del lenguaje en el ms amplio sentido. La complejidad de la comunicacin
humana obliga a la adquisicin de unos conocimientos y habilidades multidisciplinares:
mdicos, lingsticos, psicolgicos y pedaggicos; por eso, sus enseanzas dependen de
distintos departamentos ubicados en las Facultades de Medicina, Educacin y Filosofa y
Letras.
Como en otras titulaciones acadmicas, surgen problemas del hecho de que el
desarrollo acadmico no se ha visto acompaado por una situacin profesional favorable
pero a pesar de ello, la existencia de una titulacin oficial favoreci en su da y sigue
favoreciendo la implantacin de unos criterios uniformes en la profesin de logopeda, tal y
como sucede en la mayora de los pases que la ofertan.
La profesin de logopeda es una profesin sanitaria reconocida en la LOPS. La LEY
44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las profesiones sanitarias contempla en
su artculo 7, apartado f, que los Diplomados universitarios en Logopedia desarrollan las
actividades de prevencin, evaluacin y recuperacin de los trastornos de la audicin, la
fonacin y del lenguaje, mediante tcnicas teraputicas propias de su disciplina. De esta

forma aparece por primera vez especificada la prestacin logopdica en la cartera de
servicios sanitarios del Ministerio de Sanidad.
El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios seala la
oferta asistencial de los centros sanitarios anteriormente indicados que podr estar
integrada por uno o varios servicios o unidades asistenciales entre los cuales se cita
Logopedia, como unidad asistencial en la que un logopeda es responsable de realizar la
prevencin, el estudio y la correccin de los trastornos del lenguaje.
En el ao 2003 (BOCYL de 26 de agosto) se public el Censo de Logopedas Titulados
en el mbito de Castilla y Len. Su nmero ascenda a 88 logopedas, siendo Valladolid la
provincia con mayor nmero de profesionales censados (42, casi el 50%).
En el ao 2003 se cre el Consejo General de Colegios de Logopedas en Espaa. En
el marco de las competencias atribuidas a cada Comunidad Autnoma, se han ido
creando los Colegios Profesionales de Logopedas. Con rango de LEY (Ley 1/2005, de 23
de marzo), las Cortes de Castilla y Len aprueban en el ao 2005 la creacin del Colegio
Profesional de Logopedas de Castilla y Len.

3. CARTERA DE SERVICIOS
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de
Salud, en su artculo 7.1 establece que el catlogo de prestaciones del Sistema Nacional
de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones bsicas y comunes para una atencin
integral, continuada y en el nivel adecuado de atencin. Se consideran prestaciones de
atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud, los servicios o conjunto de servicios
preventivos, diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin y de promocin y mantenimiento
de la salud dirigidos a los ciudadanos; y seala, por ltimo, las prestaciones que
comprender el catlogo.
El artculo 8 de la citada ley contempla que las prestaciones sanitarias del catlogo se
harn efectivas mediante la cartera de servicios comunes que, segn prev el artculo 20,
se acordar en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y se
aprobar mediante real decreto, teniendo en cuenta en su elaboracin la eficacia,
eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad teraputicas, as como las ventajas y

alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo, las
necesidades sociales, y su impacto econmico y organizativo.
En septiembre de 2006 se aprob el REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de
septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional
de Salud y el procedimiento para su actualizacin. En esta actualizacin de la cartera de
servicios se incluye como nuevas prestaciones la rehabilitacin cardiovascular y la
logopedia; en Castilla y Len se ofertaban estas actuaciones antes de la aprobacin de
este Real Decreto.
Se consideran prestaciones de atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud los
servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores y
de promocin y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. El catlogo
comprende las prestaciones correspondientes a salud pblica, atencin primaria,
atencin especializada, atencin sociosanitaria, atencin de urgencias, la prestacin
farmacutica, la ortoprotsica, de productos dietticos y de transporte sanitario.
En esta Cartera de Servicios se contempla la Rehabilitacin en pacientes con dficit
funcional recuperable Comprende los procedimientos de diagnstico, evaluacin,
prevencin y tratamiento de pacientes con dficit funcional, encaminados a facilitar,
mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al
paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual. Se incluye la rehabilitacin de las
afecciones del sistema musculoesqueltico, del sistema nervioso, del sistema
cardiovascular y del sistema respiratorio, a travs de fisioterapia, terapia ocupacional,
logopedia que tenga relacin directa con un proceso patolgico que est siendo tratado
en el Sistema Nacional de Salud y mtodos tcnicos (ortoprtesis, reguladas en el anexo
VI de cartera de servicios comunes de prestacin ortoprotsica).
Las prestaciones de logopedia en el mbito sanitario, segn estn definidas en la
actual Cartera de Servicios, se realizan mayoritariamente en Atencin Especializada.
La atencin especializada comprende actividades asistenciales, diagnsticas,
teraputicas y de rehabilitacin y cuidados, as como aqullas de promocin de la salud,
educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se
realicen en este nivel. La atencin especializada garantizar la continuidad de la atencin
integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atencin primaria y hasta
que aqul pueda reintegrarse en dicho nivel.

La atencin sanitaria especializada comprende:
La asistencia especializada en consultas.
La asistencia especializada en hospital de da, mdico y quirrgico.
La hospitalizacin en rgimen de internamiento.
El apoyo a la atencin primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la
hospitalizacin a domicilio.
La indicacin o prescripcin, y la realizacin, en su caso, de procedimientos
diagnsticos y teraputicos.
La atencin paliativa a enfermos terminales.
La atencin a la salud mental.
La rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable.
La atencin especializada se prestar, siempre que las condiciones del paciente lo
permitan, en consultas externas y en hospital de da.

4. PRESTACIONES SANITARIAS DE LOGOPEDIA EN CASTILLA Y LEN
La Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len cuenta con profesionales de
Logopedia en la plantilla de los centros sanitarios de Sacyl (Sanidad de Castilla y Len).
Adems, al igual que en otras Comunidades Autnomas, se han firmado Contratos Marco
(conciertos) con otros centros o dispositivos asistenciales. Estos Conciertos se
contemplan ya en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad en su artculo 90
establece que corresponde a las Administraciones Pblicas sanitarias el establecimiento
de conciertos para la prestacin de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas, as
como fijar los requisitos y condiciones mnimas, bsicas y comunes aplicables a los
conciertos.
Actualmente los procedimientos teraputicos de rehabilitacin en el mbito de gestin
de la Comunidad de Castilla y Len, agrupan las siguientes tcnicas:
Tcnicas de tratamiento 1.-Rehabilitacin ambulatoria.
Tcnicas de tratamiento 2.-Rehabilitacin domiciliaria.

Tcnicas de tratamiento 3.-Rehabilitacin respiratoria ambulatoria.
Tcnicas de tratamiento 4.-Rehabilitacin cardiovascular.
Tcnicas de tratamiento 5.-Logopedia.
Los procedimientos teraputicos de Logopedia incluyen a todos los pacientes mayores
de 4 aos con alteraciones del lenguaje, de la voz y/o del habla. Segn la patologa el
criterio de inclusin por edad puede variar.
Cdigos y descripciones ms frecuentes del CIE-9-MC incluidos:
784.4 Alteracin de la voz
784.40 Alteracin de la voz no especificada
784.41 Afona 784.49 Cambio de voz, disfona, hipernasalidad, hiponasalidad,
ronquera
438.11 Afasia
438.12 Disfasia
438.19 Otros defectos del habla y del lenguaje. Se incluye la disartria
307.0 Tartamudeo y balbuceo
315.02 Dislexia
389.1 Prdida sensorioneural del odo (hipoacusia de percepcin).
524.5 Anormalidad funcional dentofacial
30.3 Laringectoma total
Implante coclear.
En definitiva, en Castilla y Len, tanto en los centros sanitarios pblicos y en los
concertados, se cubren los trastornos para cuya intervencin deben estar y estn
preparados los logopedas para su tratamiento y rehabilitacin. Sin pretender ser
exhaustivos, los grandes grupos son:
Disfona
Afasia

Disartria
Trastornos de la fluencia
Anomalas funcionales dentofaciales
Laringectoma
Implante Coclear. Pacientes Postlocutivos: sordera adquirida despus de
desarrollo del lenguaje
Implante Coclear. Pacientes Prelocutivos: sordera congnita o adquirida antes de
desarrollo del lenguaje
El papel a desempear por parte del logopeda es fundamental e imprescindible junto
al mdico foniatra/rehabilitador que realiza la valoracin mdica. El logopeda ejerce su
labor asistencial destinada al tratamiento de pacientes con patologas del lenguaje, del
habla y/o de la voz, bien con su asistencia individualizada o tratamiento de pacientes en
grupo. Asimismo, realiza tratamientos complementarios de refuerzo con programas
informticos especficos para pacientes con trastornos del lenguaje
Sus funciones en el mbito sanitario se pueden esquematizar como:
Tcnicas teraputicas (individuales y en grupo) acordes a cada proceso.
Orientacin al paciente y a la familia sobre pautas de comportamiento y tareas de
refuerzo a realizar desde su domicilio.
Estimulacin de estrategias comunicativas adecuadas a la deficiencia
En Castilla y Len, se tratan ms de 2.000 pacientes por ao. La patologa ms
frecuente es la disfona seguida de alteraciones por anomalas funcionales dentofaciales
y afasia. En Valladolid, se tratan una media de 850 pacientes/ao, siendo tambin la
patologa ms frecuente la disfona.
En Espaa, diversos estudios indican que el porcentaje mayor est realizando su
actividad en el campo de la sanidad, seguido del mbito educativo, aunque en este
apartado no existe unanimidad, pues otros estudios (Universidad Complutense de Madrid,
Universidad Ramn Llull) obtienen que el porcentaje de ocupacin es ms alto en el
campo de la educacin que en el de sanidad, mientras que el estudio de la Universidad

Autnoma de Barcelona y un estudio general del INEM de Valladolid para el conjunto de
Espaa (aos 2000-2002) indican la tendencia contraria.
La evolucin de la profesin de logopeda, refleja un aumento progresivo de las reas
de intervencin de este profesional. Actualmente no slo es una profesin limitada al
tratamiento de los trastornos del habla y de la audicin, pues se constata que los
logopedas actan en todos los sectores de edad de la poblacin y en centros educativos,
sanitarios, socio-sanitarios, y medios de comunicacin.

5. BIBLIOGRAFA
Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin. Libro Blanco. Ttulo de Grado en Logopedia.
Junio 2004.
Diplomatura de Logopedia. Gua Docente Curso 2006-2007. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid,
2006.
LEY 1/2005, de 23 de marzo, de creacin del Colegio Profesional de Logopedas de Castilla y Len (BOCYL de
31 de marzo de 2005).
LEY 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (BOE de 29 de abril de 1986)
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud.(BOE de 29 mayo de
2003)
LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias (BOE de 22 de noviembre de
2003).
REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin (BOE de 16 de septiembre de 2006).
REAL DECRETO 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre
autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios (BOE de 23 de octubre de 2003).
REAL DECRETO 1419/1991, de 30 de agosto por el que se establece el Ttulo Universitario Oficial de
Diplomado en Logopedia y las directrices generales propias de los planes de estudios conducentes a la
obtencin de aquel. (BOE de 10 de octubre de 1991).
REAL DECRETO 2073/1995 de 22 de diciembre, mediante el que se modifica el Real Decreto 1665/1991, de
25 de octubre, por el que se regula el sistema general de reconocimiento de ttulos de enseanza superior de
los estados miembros de la Comunidad Econmica Europea que exigen una formacin mnima de tres aos
de duracin. (BOE de 2 de febrero de 1996)
RESOLUCIN de 18 de agosto de 2003, de la Direccin General del Secretariado de la Junta y Relaciones
Institucionales, por la que se publica el Censo Definitivo de Logopedas en el mbito territorial de Castilla y
Len (BOCYL de 26 de agosto de 2003)

Correspondencia:
Direccin General de Desarrollo Sanitario de la Gerencia Regional de Salud.
Consejera de Sanidad de la Junta de Castilla y Len.
Paseo de Zorrilla, 1.
47007 Valladolid
Dgds@Grs.Sacyl.Es

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Los autores. Valladolid, 2010.

Seccin de Logopedia. Facultad de Medicina.

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