CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUMICA: CONCEPTO, HERRAMIENTAS Y EJEMPLOS DE APLICACIN

CURSO DE FORMACIN CONTINUADA A DISTANCIA 2011-2012

TALLER DEL LABORATORIO CLNICO N 6

I.S.S.N.- 1988-7469 Ttulo: Taller del Laboratorio Clnico Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica Maquetacin: AEBM Fecha de Distribucin: abril de 2012

Calidad en el laboratorio de bioqumica: concepto, herramientas y ejemplos de aplicacin

Myrna Hilda Condori Arenas.- Residente de segundo ao de Anlisis Clnicos. Luis Javier Morales Garca.- Facultativo Especialista de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario de Fuenlabrada.

1. QU ES CALIDAD? Quizs la ms sencilla definicin de Calidad est inspirada en el trabajo de W. Edwards Deming, un pionero del movimiento hacia la Calidad en la industria quien en su enunciado dice, proveer calidad significa: Realizar las cosas correctas de manera correcta (1). La Norma Estndar ISO E 8402:1994 de la Organizacin Internacional para la Estandarizacin (ISO) define a la calidad como: La totalidad de rasgos y caractersticas de un producto o servicio, que conllevan la aptitud de satisfacer necesidades preestablecidas o implcitas (2, 3). Conociendo esta definicin y an si todas esas necesidades pudieran ser identificadas y adecuadamente definidas, qu sucedera con el llamado Nivel Aceptable de Calidad, es decir, con el mximo porcentaje de unidades de servicio o productos fallados que podran ser considerados como aceptables para el proceso promedio? Dicho en otras palabras, cuntos errores podemos cometer y estar todava produciendo un servicio o producto de calidad? 670

Un error del 0,1%, que es 1 en 1000, a nivel de la industria podra ser aceptable; pero el laboratorio de bioqumica difiere completamente, porque nuestros clientes (mdicos-pacientes), son receptores pasivos de nuestros servicios, no slo la satisfaccin y la excelencia dependen de la calidad de los resultados, sino tambin la salud y algunas veces la vida misma, motivo por el que el error debe ser minimizado al mximo, teniendo en cuenta sus implicaciones (4). Una medida de la calidad en el laboratorio de bioqumica, seran los mximos valores de error tolerables que no inducirn al mdico a interpretar errneamente los datos de laboratorio. 2. GESTION DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUMICA En el concepto de Gestin de la Calidad se distinguen tres grados de evolucin: Control de Calidad, Aseguramiento de la Calidad y Gestin de la Calidad Total. Control de Calidad: es el conjunto de tcnicas y actividades, de carcter operativo, utilizadas para verificar los requisitos relativos a la calidad del producto o servicio. En el Laboratorio Clnico el mecanismo bsico consiste en el anlisis de muestras de control entre los especimenes de los pacientes. Aseguramiento de la Calidad: es el conjunto de actividades planificadas y sistemticas que son necesarias para garantizar un nivel continuo de la calidad del producto o servicio proporcionado de acuerdo con los requisitos establecidos de calidad. Sus objetivos son satisfacer al cliente, evitar productos defectuosos, reducir costes y ser competitivo.

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Gestin de la Calidad Total: es una estrategia global de gestin de toda la organizacin. Sus principios fundamentales son satisfaccin del cliente (interno y externo), procesos de mejora continua, compromiso de la direccin, participacin del personal, identificacin y gestin de procesos claves y la toma de decisiones basadas en hechos objetivos.

Los sistemas de Gestin de la Calidad se basan en la espiral de Mejora Continua de la Calidad PDCA (Plan, Do, Check, Act)

propuesto por Deming. En ellos intervienen los siguientes procesos: Planificar: - Identificar el proceso que se quiere mejorar - Recopilar datos para conocer el proceso - Anlisis e interpretacin de los datos - Establecer los objetivos de mejora - Detallar las especificaciones de los resultados esperados - Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos Hacer: - Ejecutar los procesos definidos en el paso anterior - Documentar las acciones realizadas Chequear: - Volver a recopilar datos de control y analizarlos - Comparar con objetivos y especificaciones iniciales 672

- Evaluar si se ha producido mejora esperada - Documentar las conclusiones Actuar: - Modificar los procesos segn las conclusiones del paso anterior para alcanzar los objetivos con las especificaciones iniciales - Aplicar nuevas mejoras - Documentar el proceso Todo Sistema de Calidad propuesto para Laboratorios Clnicos, se podra dividir en cuatro niveles de acuerdo a lo propuesto por J.C Libeer en la figura 1 (5).

Figura 1: Pirmide con los 4 niveles en los que se divide el Sistema dee Gestin de la Calidad.

Los dos primeros niveles que seran comunes a todos los tipos de laboratorios, pueden ser abarcados por las normas ISO 9000 e ISO 17025 (6). Un tercer nivel alcanza los aspectos profesionales abarcado por la norma ISO 15189, mientras que el cuarto nivel alcanza las normativas propias del pas o regin (7).

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Las dos normativas mencionadas serviran de gua completa para cubrir los tres primeros niveles en los Sistemas de Gestin de la Calidad de los Laboratorios Clnicos en todo el mundo y como una norma de obligado cumplimiento para alcanzar la acreditacin (7). Actualmente, la calidad en el Laboratorio incluye la gestin de todas las fases del proceso: preanaltica, analtica y postanaltica. En el presente taller nos vamos a centrar principalmente en el Control de Calidad que sera la parte del Aseguramiento de la Calidad que nos permite evaluar los procedimientos de medida que se utilizan en el laboratorio. El control de calidad es un sistema constituido por procesos y tcnicas diseadas para detectar, reducir y corregir deficiencias y as incrementar la probabilidad de que cada resultado informado por el laboratorio sea vlido y pueda ser utilizado con confianza por el mdico (8). Un elemento fundamental en la filosofa del control de calidad moderno es la utilizacin generalizada de procedimientos cientficos y mtodos estadsticos. As un sistema de control de calidad simple pero efectivo, requiere el empleo de productos de calidad como sueros de referencia o sueros control, a los que se les realiza un control estadstico bajo un conjunto de reglas que se usan para verificar la confiabilidad de los resultados (9). El objetivo general de calidad del laboratorio es alcanzar el menor error posible de medida. En este sentido los laboratorios de bioqumica tienen un largo y antiguo historial de aplicacin de control de calidad externo (interlaboratorios) e interno (intralaboratorio). Teniendo en cuenta que el laboratorio produce 674

resultados que tienen importancia sobre la salud de los pacientes, se hace necesario proponer y alcanzar objetivos de calidad. En la conferencia de Consenso Internacional de Estocolmo de 1999 se estableci un modelo jerrquico de las especificaciones de calidad analtica basndose en: a. Evaluacin del efecto de las prestaciones analticas en los resultados clnicos. b. Evaluacin del efecto de las prestaciones analticas en: - Variabilidad Biolgica - Anlisis de opiniones de los clnicos c. Especificacin mnima consensuada entre organismos reguladores y

evaluadores. Recomendaciones de expertos: Sociedades cientficas espaolas AEBM, AEFA, SEQC (10). d. Objetivos basados en recurrir al estado del arte (11,12): - Demostrados con datos de controles de calidad externa. - Encontrados en publicaciones actuales sobre metodologa.

3. ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE CALIDAD SEGN EL ERROR TOTAL. CONCEPTOS.

Error Aleatorio (EA):

Se debe a factores que afectan a la reproducibilidad, son causas accidentales difciles de determinar y que pueden influir en el resultado en cualquier sentido (positiva o negativamente). Son impredecibles e inherentes a toda medicin (intraensayo: pipetas, temperatura; interensayo-intrada: recalibraciones,

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estabilidad de los reactivos; interensayo-interda: relevo del personal). Afectan a la precisin.

Precisin Expresa la cercana de coincidencia (grado de dispersin) entre una serie de mediciones obtenidas de mltiples muestreos bajo condiciones establecidas. Define la concordancia entre la repeticin de medidas. Carece de valor numrico, por lo que se cuantifica como imprecisin.

Imprecisin Se expresa en trminos de desviacin estndar (DE) o coeficiente de variacin (CV). La imprecisin se identifica con el EA, que es inherente a todos los mtodos analticos y se debe generalmente al manejo inapropiado de los materiales de control. Como muestra la figura:

Figura 2: Grfica de Levey-Jennings. Imprecisin. Presin de Dixido de Carbono

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Error Sistemtico (ES): Es un error persistente. Se deben a una misma causa que se repite siempre de igual manera, usualmente es fcil de identificar, y que afecta al resultado siempre en el mismo sentido. No siempre ocurre independiente del EA. Afectan a la exactitud.

Exactitud Expresa la diferencia entre el valor que es aceptado, sea como un valor convencional verdadero (material de referencia interno), sea como un valor de referencia (material de referencia certificado o estndar) y el valor promedio obtenido al aplicar el procedimiento de anlisis un cierto nmero de veces. La falta o disminucin de la exactitud se corresponde con el ES.

Error Total (ET): Representa el efecto combinado de los errores aleatorios y sistemticos. Puede calcularse en porcentaje (%) o en unidades de concentracin, controlado o no controlado. ET(%) = 1.65 CV + ES (%) 1.65: factor que multiplica al Coeficiente de Variacin (CV) para cubrir el 95% de probabilidades

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Tendencia o Deriva Los resultados a pesar de estar dentro del rango aceptable, se van alejando del valor objetivo por lo que el instrumento muestra que en cualquier momento dar resultados incorrectos y ser necesario tomar medidas para corregir esto.

Figura 3: Grfica de Levey-Jennings. Tendencia.

Desplazamiento Pese a que los valores obtenidos se encuentran en el rango aceptable hay algo anormal, los datos se encuentran entre el valor objetivo y el lmite superior o inferior. Puede ocurrir con el cambio de los calibradores, reactivos y electrodos.

Figura 4: Grfica de Levey-Jennings. Desplazamiento

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4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIN DE CONTROL DE CALIDAD El control de calidad interno (CCI) es una herramienta reconocida

universalmente y utilizada para garantizar la fiabilidad de las mediciones en el laboratorio clnico y se ha convertido en un punto crucial en el proceso de acreditacin de laboratorios. De hecho, debe ser considerada como un proceso de validacin continua de los mtodos de medicin en anlisis clnicos y proporcionar evidencia de la maestra de la fase analtica. El CCI es necesario pero no suficiente y debe complementarse con los programas de

Aseguramiento Externo de la Calidad (EQA). La implementacin del CCI debe ser simple y proporcionar informacin clara, as como la seguridad necesaria y suficiente a un costo razonable. Tambin debe permitir la deteccin precoz de anomalas (sensibilidad) y evitar alertas innecesarias (especificidad). Un anlisis cuidadoso de los resultados del CCI es parte de la tcnica de validacin analtica en tiempo real de los resultados. Este anlisis permite la aplicacin inmediata de medidas correctivas. Adems, se aconseja la validacin semanal, mensual y anual de estos mtodos de anlisis en curso a travs de la vigilancia e interpretacin de resultados de las pruebas.

4.1 Implantacin del CCI (Figura 5) - Primero elegir la muestra control a utilizar.

- Determinar: Media ( x ), Desviacin Estndar (DE) y Coeficiente de Variacin (CV). 679

- Elaborar un grfico de LeveyJennings para cada analito determinado, despus de obtener 20 datos, se debe calcular el valor medio y la DE. - Implantar una rutina de determinaciones, y concienciar al personal tcnico responsable de la utilizacin del sistema analtico (16). - Evaluacin del grfico mediante mtodos estadsticos, por ejemplo reglas de Westgard.

Figura 5: Etapas de Verificacin del Control de Calidad Interno

Los grficos de control de calidad son una representacin visual de las medidas obtenidas y permiten determinar si el instrumento est funcionando

correctamente despus de obtener la medida y aplicar una serie de reglas para predecir el funcionamiento del instrumento. Para un procedimiento se espera que los resultados sigan una grfica gausiana (el porcentaje de resultados dentro de ciertos lmites pueden ser inferidos). Es decir, se espera que el 68.2% de los resultados observados caigan dentro de

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una DE; que el 95.5% de los datos caigan en 2 DE y que el 99.7% de los datos estn entre 3 DE (17).

Figura 6: Campana Gausiana

Media: se calcula sumando los valores medidos y dividiendo por el total de mediciones en el grupo.

Desviacin Estndar: es la medida ms comn de dispersin. Mide cmo de dispersos estn los valores en una coleccin de datos. Se usa para establecer los lmites de aceptacin de futuros resultados de control. Resulta de: DE = ( x - x n)2/ n-1

( x - x n)2: suma de los cuadrados de la diferencia del promedio menos

cada valor individual: n= numero total de valores

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Coeficiente de Variacin: describe la desviacin estndar como un porcentaje de la media. Refleja un ndice de la DE con respecto a la concentracin: Sirve para comparar variables que estn a distintas escalas pero que estn correlacionadas estadsticamente y sustantivamente con un factor en comn. CV = (DE / x ) * 100 4.2 Reglas de Westgard Aplicar las reglas de Westgard incrementa la probabilidad de detectar errores. Se basa en principios estadsticos y consta de 6 reglas bsicas (17): 4.2.1 Regla 12s: Indica si un control evaluado excede el lmite de 2 DE. Alerta. Detecta EA.

Regla 12s

Figura 7: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 12s.

4.2.2. Regla 13s: Indica si un control evaluado excede el lmite de 3 DE. Detecta un error aleatorio inaceptable y el inicio de un posible error sistemtico. Mandatorio.

Regla 13s

Figura 8: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 13s.

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4.3.3. Regla 22s: Cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2 DE. Si se produce esto, se detecta un error sistemtico. Alerta.

Regla 22s

Figura 9: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 22s.

4. Regla R4s: Cuando dos valores consecutivos de diferentes controles se encuentra uno por debajo de menos 2 veces la DE y otro por arriba de 2 veces la DE. Si ocurre, se est en presencia de un error aleatorio. Mandatorio.

Regla R4s

Figura 10: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla R4s.

5. Regla 41s: Cuando 4 resultados de control superan 1 DE del mismo lado. Posible error sistemtico y se resuelve calibrando o mantenimiento del sistema. Alerta.

Regla 41s

Figura 11: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 41s.

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6. Regla 10x: Diez puntos consecutivos se encuentran del mismo lado por encima o debajo de la media. Para un control indica una diferencia que debe ser considerada como alerta.

Regla 10x

Figura 12: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 10x.

Las reglas 1, 3 y 5 son de alerta, o sea que si se incumple alguna de estas reglas se debe activar una revisin de los procedimientos de la prueba, chequeo de los reactivos y calibracin de los equipos. La 2 y 4 son reglas mandatorias, si alguna de ellas no se cumple se deben rechazar los resultados.

5. EJEMPLOS DE APLICACIN 1.-Grfica del control de calidad interno para el Sodio, en sus tres niveles. Vemos una curva normal en la cual los resultados del control fluctan entre la media y la primera DE. Control aprobado.

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Figura 13: Grficos de LeveyJennings. Tres niveles de control interno para el in Sodio. 2.- En la grfica se puede observar a partir de la mitad de la misma, una clara dispersin de los resultados que demuestran una imprecisin importante cuya causa debe ser valorada a travs de un razonamiento sistemtico.

Figura 14: Ejemplo Grfica de control de LeveyJennings.

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Los aspectos a tener en cuenta ante un cambio de comportamiento o patrn de un control de calidad interno seran: 1. Examinar los ltimos 20 datos de cada nivel de control sin excluir los valores extremos. 2. Registrar la fecha en que comenz el cambio. 3. Registrar la proporcin de controles con alarmas en cada nivel. 4. Verificar si existen otros ensayos afectados. 5. Verificar si en los instrumentos alternativos se da el mismo problema. 6. Verificar las fechas en que se produjo algn cambio en: el lote de reactivo, el envase de reactivo, el lote de calibrador, nuevo vial o conjunto de calibradores, nuevo vial o envase de control, mantenimiento del instrumento, nuevo software, nuevo procedimiento en el proceso analtico, nuevo operador. Ante el hecho de tener resultados FUERA DE CONTROL: - Inspeccionar las graficas de control o reglas afectadas para determinar el tipo de error. - Relacionar el tipo de error a causas potenciales. - Considerar factores comunes en sistemas multiprueba. - Relacionar el origen del problema a cambios recientes. - Verificar la solucin. - Documentar el remedio.

Causas potenciales de errores aleatorios - Burbujas en el sistema de lneas, pipetas y jeringas de toma de los reactivos o de las muestras. 686

- Fluctuacin de corriente elctrica. - Fluctuacin de lecturas o clculos. - Fluctuaciones de temperatura.

Causas potenciales de errores sistemticos Las causas se relacionan con problemas de reactivos, calibracin y controles. - Reemplazo de reactivos, nuevo lote o descomposicin de los mismos. - Calibracin reciente. - Cambio de control, nuevo lote o descomposicin. - Deterioro lento del instrumento o partes del mismo. Es un mal hbito: Repetir el control mltiples veces sin verificar la causa mediante los pasos anteriores.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- Gonzlez Arvalo C. Calidad segn Edwards Deming. Calidad y gestin de la Calidad. www.scribd.com/sitemaps/docs/970.xml. 03-2007 2.- ISO 8402: 1994, Quality management and quality assuranceVocabulary ISO 31: 1992, Quantities and units. www.iso.org/iso/iso. 3.- ISO/IEC Guide 2: 1996, General terms and their definitions concerning standardization and related activities. www.iso.org/iso/catalogue_detail. 4.- Molinero L M. Control de calidad. Revista de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial 2006; 2: 55-59. 5.- Libeer J C. Role of external quality assurance schemes in assessing and improving quality in medical laboratories. Clin Chem Acta 2001; 309:173-7. 6.- ISO 17025, General requirements for the competence of testing and calibrating laboratories. www.iso.org/iso/iso_catalogue/. 7.- ISO 15139 5/81: Calibration and testing laboratory accreditation system General requirements for operation and recognition. American Association for Laboratory Accreditation. www.nepis.epa.gov/. 8.- Canalias F. Comisin metrologa SEQC. Clin Chem 2003; 2: 63-65. 9.- Westgard J, Hunt M. Use and interpretation of common statistical tests in Method-Comparison Studies. Clin Chem 2008; 19: 49-57. 10.- Esteve S, Bosch E, Ortuo M. Implementacin de la variabilidad biolgica como objetivo de la calidad en un laboratorio clnico. Rev Lab Clin 2010; 3(4): 153-160. 688

11.- Ricos C et al. Aplicacin del Modelo Seis Sigma en la mejora de la calidad analtica del laboratorio clnico. Rev Lab Clin 2009;2(1):2-7. 12.- Fuentes-Arderiu X, Mir-Balagu. State of the art instead of biological variation to set requirements for imprecision. J Clin Chem 2000; 46:1715-6. 13.Rodrguez Cantalejo F. Caractersticas metrolgicas de los test

diagnsticos. Curso Congreso Nacional de Laboratorio Clinico. Octubre 2010. 14.- Navajas Luque F. Validez diagnstica de un test. Unidad de Gestin de Laboratorio Clnico. Curso Congreso Nacional de Laboratorio Clinico. Octubre 2010. 15.- Buo Soto A. et al. Consenso sobre especificaciones mnimas de calidad analtica. Lab Clin. 2009; 1(1):35-39. 16.- Migliarino G. Eslabones de Calidad en el laboratorio. Revista Bioanlisis 2001; 1: 4-5. www.revistabioanalisis.com. 17- Westgard J. QC Selection Grids. What's New on Westgard. Feb/March 2011 www.westgard.com/quality.2011.html. 18.- Libeer J C. Total Quality Management for medical Laboratories: a European point of view 2009; www.westgard.com.

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