ACTUALIZACIN

Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST

T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Romn y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- SCA - SCASEST - Dolor torcico - Angina - Troponina - Antiagregantes - Revascularizacin miocrdica

Resumen
Bajo el trmino sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST) se engloban los cuadros clnicos de angina inestable e infarto de miocardio sin elevacin del ST. Dos situaciones de riesgo vital a corto plazo a la que nos enfrentamos con alta frecuencia en los Servicios de Urgencias. Por esto, el manejo adecuado de esta patologa, especialmente en su fase inicial, reviste una gran importancia no slo para el cardilogo. Esta actualizacin est destinada a repasar la fisiopatologa del proceso, la clnica y las herramientas diagnsticas disponibles y pretende realizar una actualizacin de las estrategias teraputicas basadas en las ltimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) sobre este tema.

Keywords:
- ACS - NSTE-ACS - Chest pain - Angina - Troponin - Antiplatelet agents - Myocardial revascularization

Abstract
Acute coronary sndrome without persistent ST segment elevation
The term acute coronary sndrome without persistent ST segment elevation (NSTE-ACS) refers to two clinical entities, the unestable angina and the non-ST-elevation myocardial infarction. Both are life threatening conditions we normally assist in emergency deparments. So, its a priority to know how to manage correctly this pathology, not only for cardiologists. This text aims to offer a review of physiopathology, clinical presentation and diagnostic tools of this entity. It also would like to offer an update on therapeutic strategies, based on recommendations of the European Society of Cardiology about this issue.

Concepto
El sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST) engloba aquellos procesos que se presentan con sintomatologa sugestiva de isquemia miocrdica, generalmente dolor torcico, sin que ste se acompae de una elevacin persistente del segmento ST. El mecanismo fisiopatolgico subyacente es un defecto de perfusin miocrdica. En la amplia mayora de los casos est producido por distintos grados de trombosis parcial de las arterias coronarias producidas sobre lesiones aterosclerticas, y/o embolizacin trombtica distal (no tendrn esta traduccin electrocardiogrfica las oclusiones comple2240Medicine. 2013;11(37):2240-7

tas de arterias de calibre importante, ya que stas s presentarn una elevacin persistente del segmento ST), aunque tambin lo pueden producir un exceso de vasoconstriccin, disecciones endoteliales y procesos arterticos de las coronarias. Clnicamente, el SCASEST comprende dos procesos: angina inestable (AI) e infarto subendocrdico (o infarto no Q). La diferencia entre ambos en la prctica clnica diaria obedece a la elevacin en plasma de los marcadores de lesin miocrdica, que traducen la existencia de necrosis miocrdica y clasifican el proceso como infarto de miocardio (IM), mientras que, en ausencia de elevacin de marcadores, un SCASEST ser clasificado como AI.

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Paralelamente, el diagnstico de IM tambin est sujeto a continua revisin. No siempre la deteccin de marcadores de lesin miocrdica (MLM) en sangre son sinnimo de infarto. En las ltimas guas publicadas se establecen como definiciones de IM las siguientes1: 1. Elevacin de MLM que se acompaa de al menos uno de los sntomas siguientes: a) sntomas de isquemia; b) alteraciones en el electrocardiograma ECG (en segmento ST, onda T, aparicin de bloqueo de rama izquierda del haz de His BRIHH); c) evidencia de alteraciones de la motilidad regional o prdida de miocardio por tcnicas de imagen; d) identificacin de trombo intracoronario en angiografa o autopsia; e) trombosis del stent identificada por coronariografa o autopsia. 2. Muerte de causa cardiolgica acompaada de sntomas de isquemia miocrdica y alteraciones electrocardiogrficas, pero que se produce antes de que puedan elevarse los MLM.

Factores desencadenantes
Como se ha comentado previamente, la causa desencadenante de un SCA suele ser la rotura seguida de trombosis aguda sobre las placas aterosclerticas existentes en las arterias coronarias, que en el caso de los SCASEST ser generalmente no oclusiva. Si bien los SCA pueden aparecer en cualquier circunstancia, el dolor anginoso tpico aparece con el esfuerzo y cede con el reposo2. En cambio, existen tambin circunstancias que pueden desencadenar la aparicin de dolor torcico de un perfil anginoso en pacientes con lesiones estables o incluso sin le siones, por provocar incremento de las demandas metablicas del miocardio. Son por ejemplo la anemia, las infecciones, la fiebre, arritmias, as como trastornos metablicos o endocrinos.

Criterios de sospecha y diagnsticos

Historia clnica y factores desencadenantes
Resulta fundamental atender a los antecedentes personales del paciente, especialmente a la presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ya que estos incrementan la probabilidad de SCA en el paciente. La presencia de un dolor anginoso de caractersticas tpicas deber levantar la sospecha de un posible SCA, es decir, el incremento de intensidad con el esfuerzo y el alivio con el reposo o tras la administracin de nitratos. Tpicamente un dolor anginoso se alivia antes de los 5 minutos tras la administracin de nitroglicerina sublingual. No obstante existen, como hemos comentado, cuadros atpicos de presentacin, por lo que deberemos prestar especial atencin para la deteccin de equivalentes anginosos, especialmente la presencia de disnea en pacientes ancianos y en diabticos. En la mayora de las ocasiones estos sntomas tambin se exacerban con el esfuerzo y ceden con el reposo o la administracin de nitratos. Se deber realizar una anamnesis dirigida a conocer las circunstancias que desencadenan y alivian el dolor, no slo para reforzar nuestra sospecha diagnstica, sino tambin para tomar en consideracin otros diagnsticos diferenciales que cursan tambin con dolor torcico (neumona, sndrome cons titucional, contusiones).

Manifestaciones clnicas y formas de comienzo

La presentacin clnica clsica del SCASEST es el dolor anginoso. Tpicamente aparece una sensacin de opresin retroesternal, irradiado a brazo, cuello o mandbula, que puede ser intermitente o persistente2. La angina se puede acompaar de otros sntomas asociados, tradicionalmente agrupados bajo el trmino cortejo vegetativo, referido a sudoracin, nusea, molestias abdominales, disnea o sncope. Existen otras formas de presentacin del SCASEST distintas al dolor anginoso, calificadas como atpicas aunque relativamente frecuentes. Comprenden desde el dolor epigstrico, indigestin, sensacin de aire atrapado en el pecho que se alivia al eructar, disnea, e incluso dolor torcico de caractersticas pleurticas pueden observarse en los SCA. Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en pacientes de edad avanzada, en mujeres, as como en diabticos y pacientes con enfermedad renal crnica (ERC). Segn las caractersticas de la angina y su contexto de aparicin, la AI adquiere distintas denominaciones3,4: 1. Angina de reposo: aparece en reposo, sin una relacin con el esfuerzo. 2. Angina de reciente diagnstico: en pacientes previamente asintomticos. 3. Angina progresiva: desestabilizacin de una cardiopata isqumica crnica estable (angina estable). 4. Angina posinfarto: aparece en el primer mes tras un IM. 5. Angina de Prinzmetal (vasoespstica). Los sntomas isqumicos pueden acompaarse de signos de disfuncin cardiaca en distintos grados. Segn la gravedad de la insuficiencia cardiaca (IC) asociada al SCA ste adquiere una denominacin segn la clasificacin de Killip-Kimball: Killip I: pacientes sin IC asociada al SCA. Killip II: pacientes que asocian IC leve. Killip III: pacientes que se presentan con edema agudo de pulmn. Killip IV: pacientes con SCA en shock cardiognico.

Exploracin fsica
La exploracin fsica es habitualmente normal, aunque existen algunos signos caractersticamente asociados a la sintomatologa isqumica como son la palidez y el incremento de la sudoracin (formando parte del llamado cortejo vegetativo). Se debe prestar atencin a la existencia de sntomas congestivos, y a signos de inestabilidad hemodinmica, que guan el diagnstico y la urgencia del tratamiento.
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Tambin deberemos tener en cuen ta que pueden desarrollarse episodios de bloqueo de rama durante los periodos de isquemia transitoria.

Biomarcadores (marcadores de lesin miocrdica)

Troponinas Su papel es imprescindible tanto para el diagnstico como para la estratificacin del riesgo. En la prctica clnica diaria permiten la diferenciacin Fig. 1. Electrocardiograma que muestra negativizacin de ondas T (simtricas) en territorio anterior, en paciente diagnstica entre SCASEST tipo AI y con dolor torcico. En cateterismo posterior se demostr una lesin suboclusiva de arteria descendente anterior. tipo IM. La deteccin de troponina (Tn) en plasma presenta mayor sensibilidad y Electrocardiograma especificidad que otros MLM tradicionales como creatinquinasa (CK), su isoforma CK-MB o la mioglobina. Su elevacin en El ECG de 12 derivaciones es la primera y principal herraplasma comienza en las primeras 4 horas tras el inicio de los mienta diagnstica en la valoracin de los pacientes en los sntomas. De ah la importancia de una correcta seriacin enzique se sospecha un SCA y ste se deber obtener en los 10 mtica, con un primer resultado disponible en la primera hora, y primeros minutos tras el primer contacto mdico (fig. 1). un nuevo anlisis a las 6-9 horas de la evaluacin inicial. En los Las alteraciones tpicas del ECG en un SCASEST son: casos en los que los resultados no sean concluyentes, y la sospedepresin del segmento ST, elevacin transitoria del segcha de SCA persista, se recomienda una tercera determinacin a mento ST y negativizacin de ondas T. las 12-24 horas. La Tn en plasma puede permanecer elevada duDebe tenerse en cuenta que el descenso del segmento ST rante 2 semanas, pero en los SCASEST tipo IM normalmente se registrado en las derivaciones V1-V2 puede corresponderse hace indetectable en 48-72 horas. con la imagen especular del territorio posterior, y por tanto Hoy en da se han desarrollado reactivos de troponina ultraindicar la existencia de un sndrome coronario agudo con sensible (Tn-US) que detectan incrementos de Tn en plasma elevacin persistente del segmento ST (SCACEST) de esta con mayor sensibilidad y cuya superioridad se establece sobre regin del miocardio5. todo para el diagnstico temprano de IM. La seriacin con estos La presencia de una elevacin del segmento ST durantest enzimticos puede realizarse a las 3 horas en lugar de a las te ms de 20 minutos clasificar al paciente dentro de los 6-9 horas. SCACEST, dirigindolos hacia un tratamiento diferente. En cualquier caso existen otras causas de elevacin de Tn en En muchos de los pacientes con SCASEST asintomtiplasma de causa no coronaria que se debern tener en cuenta a cos, el ECG es normal. Resulta esencial el obtener ECG adila hora del diagnstico diferencial. cionales, especialmente en el momento en el que el paciente desarrolle sntomas (si lo hace) para comparar dicho ECG Otros marcadores de lesin miocrdica: CK y su isoforma con los que presenta el paciente en situacin asintomtica. Se CK-MB. Mioglobina. GOT recomienda que los registros electrocardiogrficos se repitan En la figura 2 se muestra esquemticamente la evolucin tempoal menos a las 6-9 horas tras el primer ECG, a las 24 horas y ral en plasma de los principales marcadores de lesin miocrdica. en toda ocasin en la que el paciente refiera sintomatologa. A diferencia de la gua previa de SCASEST, y en consenso Se recomienda tambin realizar un ECG previo al alta hoscon las guas estadounidenses, no se recomienda el anlisis sistepitalaria (recomendacin IB) mtico de otros biomarcadores como protena C reactiva (PCR) En el diagnstico de los SCA resulta de gran valor la o pptido natriurtico cerebral (BNP) en los pacientes con soscomparacin del ECG con uno previo, especialmente en pecha o diagnstico de SCASEST. aquellos pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o IM previo, en los que el ECG basal ya est alterado3. Es importante tener en cuenta que no todos los territoTcnicas de imagen no invasivas rios estn perfectamente registrados por el ECG tradicional de 12 derivaciones. Esto tiene especial importancia en La ms relevante es el ecocardiograma por su disponibilidad y racaso de isquemia en el territorio de la arteria circunfleja, o pidez de uso en el contexto agudo. El ecocardiograma permite de isquemia aislada de ventrculo derecho (VD). Para el pridetectar alteraciones segmentarias de la contractilidad en caso de mer caso disponemos de las derivaciones V7-V8, y para el isquemia aguda, ya que el territorio afectado ser hipocontrctil, segundo de las derivaciones V3R y V4R, que debern realiaunque para ello se necesita que este sea realizado por personal zarse en caso de sospecha de SCA sin traduccin en el ECG experimentado. Su utilidad ser an mayor en caso de sospecha habitual. persistente de SCA pese a MLM y ECG negativos.
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Niveles enzimticos

Mioglobina CPK Troponina GOT

pulmonar (HTP); accidente cerebrovascular agudo (ACV); diseccin artica; miocardiopata hipertrfica; enfermedades valvulares; contusin cardiaca; procedimientos cardiacos diagnsticos y teraputicos (ablacin, cardioversin, implante de marcapasos, biopsias endomiocrdicas); quemaduras que afectan a ms del 30% de la superficie corporal; quimiotoxicidad (adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptin), rabdomilisis; as como pueden presentarse elevadas en el caso de enfermos crticos (sepsis, fracaso respiratorio).

4-8 horas

48 horas

7-10 das Evolucin temporal

Fig. 2. Marcadores de lesin miocrdica detectables en plasma tras necrosis de miocardiocitos. Patrn temporal.

Historia natural. Complicaciones y evaluacin del riesgo

Adems, puede ser til por proporcionar informacin acerca de posibles diagnsticos diferenciales, por ejemplo: dilatacin de cavidades derechas e incremento de la presin arterial pulmonar en casos de tromboembolismo pulmonar (TEP); o flujo de regurgitacin artica severa en casos de diseccin de aorta. En cualquier caso, si la sospecha clnica orienta hacia estas dos situaciones hay que recordar que, si bien el ecocardiograma ofrece ayuda, sta no es la tcnica diagnstica de eleccin en la mayora de las situaciones. Otras tcnicas de imagen tiles son la resonancia magntica (RM), aunque su disponibilidad es escasa; y la tomografa computadorizada (TC) de arterias coronarias. La RM permite detectar isquemia miocrdica, as como evaluar su funcin en cuanto a contractilidad. La utilidad de la TC procede de ofrecer una buena visin de las arterias coronarias y la presencia de placas de ateroma en su interior, por lo que permite descartar la existencia de enfermedad coronaria en los pacientes sin placas aterosclerticas.

Diagnstico diferencial

Existen muchas causas de dolor torcico en los Servicios de Urgencias (tabla 1). Muchas de stas tambin suponen un compromiso vital a corto plazo para el paciente, por lo que es imTABLA 1 portante descartarlas. Nos referiSituaciones que pueden cursar clnicamente de manera similar a un SCASEST mos especialmente a la diseccin de aorta y el TEP. Cardiacas Pulmonares Hematolgicas Vasculares Intestinales Se deben tener en mente las poMiocarditis TEP Anemia Diseccin artica Espasmo esofgico sibles causas de elevacin enzimtiPericarditis Infarto muscular Aneurisma de Esofagitis aorta ca no secundarias a un SCA como Valvulopata Neumona ACV lcera pptica son las siguientes: enfermedad renal Tako Tsubo Neumotrax Colecistitis crnica; insuficiencia cardiaca conCardiomiopata Pancreatitis gestiva ICC (aguda o crnica); Trauma cardiaco crisis hipertensiva; taquiarritmias; ACV: accidente cerebrovascular; TEP: tromboembolismo pulmonar. bradiarritmias; TEP; hipertensin

Como se ha explicado previamente al hablar de la fisiopatologa de los SCA, el diagnstico de SCASEST en un paciente normalmente est traduciendo la existencia de procesos agudos, con su consecuente trombosis asociada, sobre lesiones aterosclerticas, de manera que las convierte en inestables. La inestabilidad de estas lesiones entraa un riesgo, inicialmente de progresin de la isquemia, y consecuentemente de alteraciones hemodinmicas, elctricas y clnicas que pueden poner en riesgo la vida del paciente a corto plazo. Paralelamente, el tratamiento de base de los SCA se dirige a evitar la progresin de la trombosis, es decir, al tratamiento antiagregante y anticoagulante, as como los tratamientos invasivos; lo que inevitablemente asocia un riesgo de sangrado no despreciable para el clnico. Por estos motivos es muy importante valorar cuidadosamente a cada paciente y estimar en ellos el riesgo isqumico y el riesgo de sangrado que presentan, de manera que se elija el tratamiento y la dosis ptima para cada situacin clnica de las muchas que se nos pueden presentar dentro del trmino SCASEST. Para una estimacin rpida del riesgo de cada paciente disponemos de escalas validadas. Las escalas de riesgo isqumico ms utilizadas son la escala TIMI y el score GRACE. El score GRACE ofrece una mejor valoracin del riesgo, aunque para su clculo precisa de un software disponible online (www.outcomes.org/grace). Las variables que estn incluidas en

Ortopdicas Fractura de costilla Inflamacin muscular Herpes zster Discopata cervical Osteocondritis

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TABLA 2

Escala de riesgo TIMI

Parmetros TIMI Edad 65 aos FRCV 3 Enfermedad coronaria conocida (estenosis > 50%) Uso de AAS en los ltimos 7 das Desviaciones del segmento ST 0,5 mm Elevacin de MLM Angina severa (ms de dos episodios en las ltimas 24 horas) Puntuacin 1 1 1 1 1 1 1

AAS: cido acetilsaliclico; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; MLM: marcadores de lesin miocrdica.

esta escala de riesgo son: la edad, parmetros hemodinmicos (tensin arterial TA, frecuencia cardiaca FC, Killip al ingreso, presencia de shock cardiognico al ingreso), parmetros analticos (funcin renal y enzimas cardiacas) y pa rmetros electrocardiogrficos (alteraciones en el segmento ST). Una puntuacin en la escala GRACE superior a 140 indica alto riesgo de mortalidad hospitalaria y por tanto es criterio de ingreso en una unidad coronaria. El clculo del TIMI (tabla 2) es ms sencillo, aunque menos exacto por no incluir entre sus parmetros valores de TA, FC o Killip. Un resultado en la escala TIMI mayor de 5 clasifica el SCASEST como de alto riesgo isqumico. Para la valoracin del riesgo hemorrgico la escala de riesgo ms aceptada y comnmente empleada es el score CRUSADE. Los parmetros que incluye son: hematocrito basal, el antecedente de diabetes mellitus (DM) o enfermedad cardiovascular previa, el aclaramiento de creatinina, FC y TA, sexo (siendo el riesgo de sangrado mayor para las mujeres) y los signos de IC al ingreso. De cualquier forma, ninguna escala de riesgo reemplaza la valoracin clnica del enfermo por parte del mdico responsable.

gual, por el mejor control de la dosificacin y ajuste de la misma segn sntomas y TA. Para la administracin por va intravenosa los nitratos se diluyen en suero glucosado SG (50 mg de nitroglicerina en 250 o 500 ml de SG al 5% iniciando el ritmo de infusin a 3-5 ml/horas e incrementndolo segn sintomatologa y TA). Los nitratos actan como vasodilatadores especialmente en la circulacin coronaria y en las venas de la circulacin sistmica (aunque a dosis altas tambin ejercen un efecto vasodilatador arteriolar). Por tanto van a producir una reduccin de la precarga, con la consiguiente reduccin de trabajo cardiaco, y un aumento de la perfusin miocrdica. El riesgo asociado a su uso durante los SCA es sobre todo el de la hipotensin, especialmente en los casos de afectacin del ventrculo derecho, por lo que el ritmo de infusin de nitratos deber estar condicionado por la TA, debiendo retirarse en los casos de hipotensin (TAS menor de 90 mm Hg) y en caso necesario remontar la TA con volumen. Se deber evaluar la respuesta tanto clnica como electrocardiogrfica a la administracin de nitratos. En los casos de dolor anginoso persistente pese a nitratos se recomienda recurrir a la administracin de 3 a 5 mg de morfina por va intravenosa o subcutnea y tambin en aquellos casos en los que la TA no permita la administracin de nitratos. El tratamiento del dolor es fundamental para eliminar la descarga catecolaminrgica que asocia y que incrementa las demandas metablicas del miocardio. La oxigenoterapia constituye otra de las medidas iniciales y se recomienda en los casos en los que la saturacin arterial descienda por debajo del 90%. Desde el momento en el que el diagnstico de SCA parece probable se deben iniciar una serie de medidas destinadas a frenar el mecanismo fisiopatolgico responsable, esto es, la antiagregacin y la anticoagulacin; y en los casos en que est indicado, tratamiento con bloqueadores beta (tabla 4). Para una antiagregacin rpida y efectiva se debe administra una dosis de carga antiagregante con cido acetilsaliclico

Tratamiento inicial
Tanto la sospecha diagnstica de SCASEST como la validacin posterior del mismo deben acompaarse de una serie de medidas iniciales (tabla 3) encaminadas a aliviar la sintomatologa del paciente y al tratamiento del proceso fisiopatolgico primario. Las medidas teraputicas iniciales comprenden el alivio sintomtico, en principio mediante nitratos. En general se prefiere la administracin por va intravenosa a la va sublinTABLA 3 TABLA 4

Medidas que asegurar en el caso de probable diagnstico de sndrome coronario agudo

AAS Dosis inicial: 150-300 mg Mantenimiento: 75-100 mg/da Inhibidor P2Y12 Dosis de carga de clopidogrel o ticagrelor Anticoagulacin En funcin de la estrategia: Fondaparinux: 2,5 mg/da Enoxaparina 1 mg/kg/12 h HNF: Bolo = 60-70 UI/kg (mximo: 5000 UI); Infusin 12-15 UI/kg/h (ajustado por TTPa) Bivalirudina: slo si se planea estrategia invasiva +/ BB Indicaciones: taquicardia/ hipertensin arterial En ausencia de signos de insuficiencia cardiaca
AAS: cido acetilsaliclico; HNF: heparina no fraccionada.

Medidas teraputicas iniciales

Oxigenoterapia 4-8 l/minutos (si saturacin menor de 90%) Nitratos Sublingual o intravenoso (precaucin si tensin arterial sistlica (menor de 90 mm Hg) Morfina 3-5 mg sc o iv en los casos de dolor persistente
iv: por va intravenosa; sc: por va subcutnea.

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(AAS) y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (recomendacin IA)5-7. El AAS se administra a una dosis de carga de 300 mg por va oral. En los casos en los que la va oral no est disponible se puede recurrir a una sonda nasogstrica (SNG) para su administracin, o bien a la administracin por va intravenosa de acetato de lisina (ampollas habitualmente disponibles de 900 mg, se administra media ampolla). En la actualidad se encuentran comercializados 3 antagonistas diferentes del receptor plaquetario P2Y12: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Los dos primeros son profrmacos, mientras que el tercero es directamente activo. Tradicionalmente se ha utilizado clopidogrel para completar la terapia antiagregante, con una dosis de carga de 600 mg por va oral. Pero recientemente han aparecido dos nuevos antiagregantes, que utilizando la misma diana teraputica, han demostrado ser ms eficaces en sus correspondientes ensayos clnicos, por lo que, constituyendo una novedad de las nuevas guas, el uso de clopidogrel queda relegado a aquellos pacientes que no puedan recibir prasugrel o ticagrelor (recomendacin IA)6,8,9. No obstante, esto no slo va a estar supeditado a las indicaciones y contraindicaciones que figuran en la ficha tcnica de estos frmacos, sino tambin a su disponibilidad en los distintos centros y a la familiarizacin con su uso que tenga el personal sanitario. Estos nuevos frmacos antiagregantes son: 1. Ticagrelor9. Utilizado en el SCA a una dosis de carga de 180 mg por va oral. Debe recordarse que est contraindicado en pacientes con alto riesgo de sangrado hemorrgico (CRUSADE), pacientes con antecedentes de ictus hemorrgico y pacientes con insuficiencia heptica grave. Debe utilizarse con prudencia en pacientes con EPOC o asma, ya que uno de sus efectos secundarios ms frecuentes es la disnea. 2. Prasugrel8. Su indicacin ms aceptada es para aquellos pacientes diabticos que presentan trombosis del stent. La dosis de carga en el contexto de un SCA es de 60 mg por va oral. Dadas las caractersticas del ensayo clnico que lo respalda, su uso se restringe a aquellos pacientes con anatoma coronaria conocida y que no hayan estado previamente tratados con clopidogrel. Est contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus o accidente isqumico transitorio (AIT) previo o alto riesgo hemorrgico. En rasgos generales, con limitaciones y basndose en evidencias indirectas de los grandes estudios realizados para respaldar estos nuevos antiagregantes, se intuye que prasugrel es especialmente beneficioso en diabticos tratados con intervencin coronaria percutnea (ICP) y en la prevencin de la trombosis del stent, mientras que ticagrelor, gracias al diseo y los resultados del estudio PLATO, se presenta como alternativa a clopidogrel en prcticamente cualquier paciente con SCASEST (salvo contraindicaciones)6. El uso de los antiglicoprotena (GP) IIb/IIIa (abciximab, tirofibn y eptifibatide) antes de conocer la anatoma coronaria (uso upstream) no se recomienda (recomendacin clase IIIA). Cabe destacar que los estudios que respaldan el uso de ticagrelor y prasugrel se disearon junto al uso de anti GPIIb/IIIa, y no contra ellos. Esto es especialmente importante en el caso de prasugrel, ya que parece existir un beneficio sinrgico entre ambos tratamientos.

La gua europea deja una puerta abierta para el uso upstream de un anti-GPIIb/IIIa en pacientes de alto riesgo no premedicados con un inhibidor oral del receptor P2Y12 (recomendacin IIa C) y en pacientes que, aun tratados con doble antiagregacin oral, tengan isquemia en curso y un riesgo hemorrgico bajo (recomendacin IIb C). En la formacin del trombo que subyacen la aparicin de un SCA se encuentra directamente implicada la cascada de la coagulacin. Por tanto, es prioritario tambin aadir terapia anticoagulante al tratamiento inicial (recomendacin IA). La eleccin del anticoagulante va a depender de la estrategia que se vaya a seguir en cuanto al tratamiento del SCASEST. Por tanto, antes de aadir el tratamiento anticoagulante a la doble antiagregacin plaquetaria es conveniente haber determinado el riesgo del paciente y subsecuentemente, la estrategia a seguir. En general se recomienda fondaparinux (recomendacin IA), con administracin subcutnea de 2,5 mg/d. Es el anticoagulante que proporciona mejor perfil de eficacia-seguridad. En aquellos casos en los que se vaya a realizar ICP programada, en general su administracin se interrumpe la maana de la intervencin, y durante el procedimiento se administra un bolo adicional de HNF para evitar la trombosis de stent10. En caso de no disponer de fondaparinux se recomienda enoxaparina por va subcutnea (recomendacin IB) en dosis de 1 mg/kg/12 horas. En los casos que se manejen con ICP preferente se administrar un bolo adicional de enoxaparina si la ltima dosis se administr hace ms de 12 horas. En caso de no disponibilidad de los previos o insuficiencia renal (IR) grave se recomendar HNF. Bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina (factor de la coagulacin II a) de administracin intravenosa, al igual que ocurre con fondaparinux, el riesgo de sangrado que asocian es menor que el de enoxaparina y HNF. Slo est indicada en aquellos pacientes que vayan a ser manejados de manera invasiva, y su uso se prefiere asociado a anti GPIIb/IIIa. Es fundamental conocer cul debe ser la duracin del tratamiento antitrombtico durante el ingreso hospitalario. La terapia anticoagulante podr suspenderse en los casos en los que se realice una estrategia invasiva con resolucin de la lesin responsable, a no ser que sta est indicada por otro motivo (por ejemplo fibrilacin auricular FA). En los casos en los que se opte por una estrategia conservadora, o ante la imposibilidad para el tratamiento percutneo de la lesin responsable, se recomienda mantener la anticoagulacin hasta el alta hospitalaria. El uso de bloqueadores beta en el momento agudo en general se limita a aquellos pacientes en situacin clnica estable (Killip inferior a III) que presentan HTA o taquicardia (recomendacin IIa C).

Estrategia invasiva
Con el trmino estrategia invasiva nos referimos a la estrategia basada en realizar una revascularizacin coronaria para el tratamiento de la isquemia miocrdica. La revascularizacin
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TABLA 5

La presencia de alguno de estos criterios, as como la presencia de sntomas recurrentes indica que deber llevarse a cabo una estrategia invasiva, es decir, realizarse una coronariografa en menos de 72 horas
Criterios de alto riesgo con indicacin de manejo invasivo Criterios primarios Incremento o cada en las cifras de Tn I Cambios dinmicos en el segmento ST o en las ondas T (sintomtico o silente) Criterios secundarios Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Disfuncin ventricular Cateterismo reciente Ciruga de revascularizacin coronaria reciente Riesgo intermedio-alto en la escala GRACE Angina post infarto reciente

Modalidades de revascularizacin
Las opciones de revascularizacin miocrdica son dos: el ICP y la ciruga de revascularizacin coronaria12. En la revascularizacin percutnea se introduce un catter desde una arteria perifrica (generalmente arteria radial o femoral) y se progresa hasta las arterias coronarias. Al inyectar contraste radioopaco se identificarn la lesiones aterosclerticas y sobre ellas se puede dilatar la arteria al inflar un baln que reduce la obstruccin que supone la placa (angioplastia simple), as como implantar un stent que se ajusta a las paredes de la arteria y la mantiene expandida. Los stent que se utilizan en hemodinmica son de dos tipos: convencionales y recubiertos (farmacoactivos). Estos ltimos estn recubiertos de un frmaco antiproliferativo que evita que la actividad endotelial que se produce de manera fisiolgica para endotelizar el stent en la luz de las arterias coronarias se exagere convirtindose en patolgica, de manera que termine ocluyendo la luz endotelial. Su empleo est especialmente indicado en diabticos y en el tratamiento de las lesiones de un vaso principal (por ejemplo descendente anterior). En la ciruga de revascularizacin coronaria se deriva cir culacin arterial hasta la zona distal a la oclusin coronaria mediante injertos, bien de arterias (fundamentalmente de arteria mamaria interna AMI) o bien venosos (fundamentalmente de vena safena interna). Los injertos de AMI tienen mayor permeabilidad a largo plazo que los injertos venosos, por lo que se prefieren en caso de que sea posible. En la actualidad existen algunos casos en los que esta ciruga se puede realizar sin cardiopleja ni circulacin extracorprea. A la hora de elegir la opcin de revascularizacin ms adecuada en cada paciente se deber estudiar cada caso individual. En pacientes estabilizados tras un SCA, la estrategia de revascularizacin una vez observadas las lesiones en la coronariografa, puede realizarse de manera similar a la que se realiza en los casos de angina estable. En un tercio de los pacientes la coronariografa revela un nico vaso lesionado, por lo que estara indicada la ICP en ese momento. En cambio, un 50% de estos pacientes presentar enfermedad multivaso, con lo que se abre un abanico de opciones teraputicas. stas incluyen: ICP sobre la lesin inestable responsable del SCA, ICP sobre los vasos que presentan lesiones angiogrficamente significativas (ya que no est indicada la revascularizacin de las lesiones no significativas), la ciruga de derivacin coronaria o la combinacin de ambas tcnicas en algunos casos. La ICP presenta la ventaja de ser menos invasiva, y por tanto tener un menor nmero de complicaciones. Pero la ciruga de revascularizacin coronaria sigue ocupando un papel muy relevante, siendo de eleccin en los casos de lesin de tronco coronario izquierdo (TCI) mayor del 50%, enfermedad de tres vasos y en caso de enfermedad de dos vasos cuando uno de ellos es la arteria descendente anterior (DA), especialmente si estos supuestos se acompaan de mala funcin ventricular, ya que en estos casos la estrategia quirrgica s ha demostrado aumentar la supervivencia respecto a la ICP. Se recomienda que la decisin sea consensuada entre el equipo cardiovascular (heart team, cardilogos y cardiociru-

consiste en restablecer el flujo en las arterias lesionadas, que se identificarn mediante cateterismo. Es importante recalcar que aquellas lesiones identificadas en el cateterismo que no sean significativas no van a ser subsidiarias de intervencionismo en fase aguda (recomendacin III)3. La realizacin o no de cateterismo, es decir, el seguimiento de una estrategia invasiva, depende del riesgo de cada paciente, por lo que, como se ha explicado anteriormente, la valoracin del riesgo es fundamental. Existen una serie de criterios clnicos, analticos, as como propios del paciente, que marcan la puesta en marcha de una estrategia invasiva (tabla 5). Aquellos pacientes en los que no se decide realizar sistemticamente una coronariografa se englobarn dentro de una estrategia conservadora, y la realizacin posterior de cateterismo se realizar en funcin de las pruebas de deteccin de isquemia11. Segn el momento en el que se lleve a cabo la revascularizacin sta se denomina urgente, precoz o preferente (recomendaciones clase I que se citan a continuacin)3. 1. Coronariografa urgente (menos de 2 horas). Indicada en los casos de angina refractaria, sntomas de insuficiencia cardiaca asociados, inestabilidad hemodinmica o arritmias de alto riesgo. La mayora de los pacientes responden favorablemente una vez se instaura el tratamiento antianginoso y antitrombtico, pero presentan alto riesgo (tabla 5) y necesitarn coronariografa seguida de revascularizacin en las siguientes 72 horas. 2. Coronariografa precoz (menos de 24 horas). Indicada en los casos de puntuacin en la escala GRACE mayor de 140 o un criterio primario de la tabla 5. 3. Coronariografa preferente (menos de 72 horas). Indicada en los casos de riesgo agudo menor sin recurrencia de sntomas. En estos casos la coronariografa se realizar tan pronto como sea posible dependiendo de las circunstancias locales. En resumen, las ltimas guas respaldan el uso sistemtico de una estrategia invasiva en pacientes de moderado y alto riesgo. Para aquellos pacientes de bajo riesgo se recomienda realizar una prueba de deteccin de isquemia no invasiva, y en funcin de sus resultados se optar o no por realizar cateterismo.
2246Medicine. 2013;11(37):2240-7

SNDrOme cOrONariO aguDO siN eleVaciN Del segmeNtO ST

janos), para decidir la mejor estrategia en funcin de los hallazgos angiogrficos, y las caractersticas y comorbilidades del paciente.

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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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