Manual de Planeamiento

UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA
Lic. Elke Pastor Pastor
MANUAL PRACTICO
..
PLANIFICACION DE TRATAMIENTOS
CONTENIDO
PLANEAMIENTO DE PELVIS
POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE

LOCALIZACION Y SIMULACION DE TRATAMIENTO CA DE CUELLO UTERINO ANATOMIA DRENA E LIN!ATICO PLANEAMIENTO CAMPOS DE TRATAMIENTO PLAN CA DE ENDOMETRIO CAMPOS" SIMULACION DEL ANTERIOR Y LATERAL PLANEAMIENTO DE CA DE PROSTATA POSICIONAMIENTO
LOCALIZACION DEL #LANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO PLAN TECNICA DE CUATRO CAMPOS TERAPIA EN ARCOS VOLUMEN DE TRATAMIENTO PLANEAMIENTO DE CA DE VE I$A LOCALIZACION DEL #LANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DE CA COLO-RECTAL
LOCALIZACION DEL #LANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL

LOCALIZACION DEL #LANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DE CA DE PANCREAS
CAMPO DE CA#EZA DE PANCREAS CAMPOS DEL CUERPO Y COLA DE PANCREAS
PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES PLANEANIENTO DE TORAX

POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION PLANEAMIENTO DE CA DE PULMON

PLANEAMIENTO DE CA DE ESO!A$O DRENA E LIN!ATICO PLAN PLANEAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ANATOMIA ETIOLO$IA VIAS DE E&TENSI'N INCIDENCIA !ACTORES DE RIES$O" E&TRINSECOS !ACTORES DE RIES$O" INTRINSECOS DETECCION Y DIA$NOSTICO DETECCION CLINICA PROCEDIMIENTO DIA$NOSTICO CLASI!ICACION CARCINOMA DUCTAL IN SITU ESTADIO ANATOMICO TNM MODALIDADES DE TRATAMIENTO" CIRU$(A )UIMIOTERAPIA *ORMONOTERAPIA RADIOTERAPIA PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO ESTADIO TIS+ TUMORES T1 Y T2 MANE O $ENERAL
Tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ MANE O DEL CANCER INVASIVO DE MAMA TRATAMIEMTO CONSERVADOR MANE O DE LOS $AN$LIOS A&ILARES MAMA LOCALMENTE AVANZADO ,T% Y T-.+ IN!LAMATORIO Y TUMORES RECURRENTES CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO RADIOTERAPIA *ISTORIA DE RT EN CA DE MAMA INTRODUCCION POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION

SIMULACION
S/0racla1ic/lar 2 Ca3e4a Ma5aria I4ter4a S/0racla1ic/lar 2 ta46e4ciales Ta46e4ciales 2 S/0racla1ic/lar A46/lo 3e rotaci74 3e la 5esa" PARRILLA COSTAL TERAPIA DE ELECTRONES EN ARCO SIMULACION TAC VOLUMENES DE TRATAMIENTO MAMA ENTERA MAMA 8 $AN$LIOS #OOST EN EL SITIO DEL TUMOR DOSIS Ma5a o Parrilla Costal S/0racla1ic/lar A9ilar Ca3e4a Ma5aria I4ter4a #oost DOSIMETRIA APLICACI'N DE #OLUS SALA DE TRATAMIENTO PLANEAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION Ra3iocir/6:a Estereot;csica Ra3iotera0ia Estereot;csica Irra3iaci74 Cr;4eo A9ial" CRANEO TOTAL CRANEO EN TRATAMIENTO LOCALIZADO IRRADIACION NEURA&IAL PLANEAMIENTO DE CABEZA Y CUELLO POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACI'N POSICIONAMIENTO SISTEMAS DE INMOVILIZACI'N T<CNICAS DE TRATAMIENTO SIMULACI'N DE TRATAMIENTO

CALCULO DE DOSIS TRATAMIENTO CAVIDAD ORAL Lengua anterior Piso de la boca Labio Trgono Retromolar- Pilar facial Anterior M/cosa >/cal Re>or3e al1eolar NASO!ARIN$E DRENA E LIN!ATICO LOCALIZACION VOLUMEN DE TRATAMIENTO ORO!ARIN$E DRENA E LIN!ATICO LOCALIZACION To4sila #ase 3e la le46/a Pare3 lateral ?ari46ea Pala3ar >la43o 2 @1/la *IPO!ARIN$E DRENA E LIN!ATICO RADIOTERAPIA PREOPERATORIA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA Se4o 0iri?or5e Pare3 ?ar:46ea 0osterior 2 re6i74 0ostAcricoi3es LARIN$E DRENA E LIN!ATICO $lotis S/0ra6lotis S/>6lotis CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES TECNICAS DE RADIOTERAPIA E&TERNA LOCALIZACION CAVIDAD NASAL A4ato5:a SENO ETMOIDAL

SENO MA&ILAR VESTI#ULO NASAL
ORBITA
LOCALIZACION T/5ores s/0er?iciales. T/5ores e9traco4ales si4 co50ro5iso oc/lar. T/5ores co4 3es0laCa5ie4to 3el 6lo>o T/5ores 0osteriores O?tal5o0at:a 3e $ra1es DOSIS PRESCRITA T/5ores 3e cDl/las >;sales 2 esca5osas Reti4o>lasto5a Reti4o0at:a le/cD5ica $lio5as 70ticos Ra>3o5iosarco5as Li4?o5as Pse/3ot/5or or>itario Mela4o5as Carci4o5a 3e la 6l;43/la lacri5al O?tal5o0at:a De6e4eraci74 5ac/lar
PLANEAMIENTO DE PELVIS POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE
Posicin confortable y reprod cible! s al"ente en s pino! sin e"bar#o $ay sit aciones % e a"eritan ser tratados en dec&bito 'entral( )n soporte deba*o de las rodillas! ay da a sentirse "as rela*ado( Para reprod cir la posicin de los pies! se p ede tili+ar in"o'ili+ador de tobillos! de tecnopor( En pacientes obesos! con #ran 'ol "en p,l'ico! la posicin en dec&bito 'entral! en ca"illas % e per"itan e-cl ir parte de ese 'ol "en! ade".s en posicin 'entral se $ace " y dif/cil la reprod cibilidad por la presencia de plie# es( MOLDES DE INMOVILIZACION o )sados para trata"ientos con pe% e0os ".r#enes! donde es e-tre"ada"ente i"portante la reprod cibilidad! y na 'i#orosa in"o'ili+acin! para reprod cir la posicin d rante la to"o#raf/a! la si" lacin y el trata"iento o E*(1 Alfa Cradle! la % e es "arcada! para el posiciona"iento! en los lados y entre las piernas(
o Los ca"pos posterior y lateral in#resan por el accesorio! se san fotones de 23MV( PA4A EVITA4 EL INTESTINO DEL5ADO o Debido a las co"plicaciones % e se prod cen al incl ir #ran cantidad de 'ol "en del intestino del#ado! en los pacientes " y obesos! " c$os ",todos! con la finalidad de e'itar $an sido descritos! co"o la co"presin del abdo"en inferior! en dec&bito 'entral! donde el paciente se co"pri"e s s intestinos! ",todos % ir&r#icos y la ca"illa de s spensin del 'ol "en intestinal! 6I5! % e nos per"ite e-cl ir! e'itando in#resar por n ca"po anterior! el paciente es bicado dec&bito 'entral(
o La eleccin del "e*or ",todo debe ser co"parado por las si" laciones en lateral en na y otra posicin( La efecti'idad del la in"o'ili+acin del paciente! depende se s colaboracin! y s $abilidad para cooperar( 7ay otros factores % e infl yen en el alinea"iento paciente8$a+ obser'ado en las placas de si" lacin( Se reco"ienda e'itar la ropa! la calibracin del siste"a de alinea"iento del to"#rafo! si" lador y "a% ina de trata"iento! as/ "is"o co"o la "etic losidad del tecnlo#o de trata"iento( La $abilidad de reprod cir los ca"pos p,l'icos! es " y i"portante en el planea"iento tridi"ensional(
LOCALIZACION 9 SIM)LACION DE T4ATAMIENTO CA DE C)ELLO )TE4INO : CA DE ENDOMET4IO ANATOMIA D4ENA;E LIN6ATICO
PLANEAMIENTO CAMPOS DE T4ATAMIENTO Los ca"pos de trata"iento para estas enfer"edades son si"ilares! y son dise0ados para incl ir el t "or pri"ario y los #an#lios re#ionales( La t,cnica s al es la ca*a de c atro ca"pos1 o Ca"po Anterior1 )s al"ente se e-tiende cef.lica"ente $asta el interespacio L38S2! en los estadios iniciales y desde L<8L3! par estadios "as a'an+ados( El "ar#en ca dal debe e-tenderse $asta el fora"en obt rador! si tiene enfer"edad 'a#inal debe e-tenderse 2(3 : =c"! de "ar#en Los ".r#enes laterales deben e-tenderse 2(3 : =c" ".s all. del $ eso p,l'ico( o Ca"po Lateral Debe tener la "is"a e-tensin cef.lica y ca dal( El "ar#en anterior incl ye toda la s/nfisis p&bica( El "ar#en posterior en el interespacio S=8S>(
1H
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA ANTE4IO4
LATE4AL
Todos estos ".r#enes deben ser sados co"o # /a! por e*e"plo en pacientes con Ca de C,r'i- con conocida enfer"edad parartica o iliaca co"&n! los ca"pos deben e-tenderse incl yendo los #an#lios pararticos! asi"is"o! c ando e-iste co"pro"iso del tercio inferior de la 'a#ina! se debe! incl ir los #an#lios in# inales y toda la lon#it d de la 'a#ina( Apro-i"ada"ente 2 $ora antes de la si" lacin! el paciente debe to"ar s lfato de bario! para 'er la locali+acin del intestino del#ado con respecto a los ca"pos de trata"iento(
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C ando es posible se debe blo% ear intestino! para no incl irlo en el 'ol "en de irradiacin( La paciente debe ser bicada pre'ia"ente en la posicin de trata"iento y colocarle n "arcador 'a#inal( Se debe insertar n t bo rectal o "edio de contraste( El ca"po anterior es bicado por "edio del fl oroscopio! #eneral"ente en isocentro! el % e inicial"ente ser. colocado en la l/nea "edia de la paciente( Sin "o'er a la paciente el #antry del si" lador rotara ?@A! a n lado y a otro! se debe a* star los ".r#enes con ay da del fl oroscopio! si la posicin de la "esa $a ca"biado considerable"ente! los ".r#enes en al ca"po anterior deben ser a* stados( Se to"an las placas y se "arca ala paciente( Si solo se sa ca"pos anterior y posterior! bastar/a na sola placa(
PLAN Las ener#/as ideales para tratar pel'is! debido a s espesor! son fotones "ayores de 2@MV! ellos dis"in yen la dosis en el te*ido circ ndante! en este caso 'e*i#a y recto y consi# en na distrib cin de dosis central "as $o"o#,nea( Con fotones de ba*a ener#/a BCo8C@! fototes de < y CMVD! el arre#lo de los ca"pos res lta "as co"ple*o( La presencia de prtesis fe"orales! % e se incl ir.n en los ca"pos laterales! p ede res ltar dis"in cin de dosis de apro-i"ada"ente =E para fotones de =3MV y a "ento de =E para fotones de 2@ y 3E para Co8C@( La t,cnica de c atro ca"pos anterior"ente descrita! se sa con fotones de alta ener#/a! por e*e"plo1 o En la fi# ra co"para"os el "is"o plan de trata"iento en BAD sando fotones de alta ener#/a 23MV( En la fi# ra BFD! sando <MV! lo % e res lta altas dosis en la +onas laterales de la pel'is! el "is"o plan! en la fi# ra BCD! res lta de de red cir los pesos de los ca"pos laterales! dis"in yendo notable"ente la dosis en la re#in lateral de la pel'is( El so de solo ca"po anterior y posterior esta li"itado a pacientes de trata"iento paliati'o de enfer"edad "etast.sica o en sit aciones la e-tensin del t "or es incierta( 5eneral"ente a pacientes con Ca de C,r'i-! se co"bina radioterapia e-terna y bra% iterapia( Lo % e re% erir/a! d rante la radioterapia e-terna el so de na blo% e de proteccin central! incl ir. c,r'i- y b.sica"ente 'e*i#a y recto! donde se presentan las co"plicaciones( 6i#( D
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6I5)4A A! F y C
6I5)4A D
1%

Distrib cin de dosis! con fotones de <MV! y proteccin central(
Al# nas 'eces p ede ser necesario eli"inar los ca"pos anterior y posterior debido a la presencia de de$iscencias! n arre#lo de ca"pos oblic os! seria na sol cin( 6i#( E
6i#( E C ando e-iste e'idencia de enfer"edad parartica! los ca"pos se e-tienden toda la cadena parartica! $asta T=8L2! al# nos a tores s #ieren el trata"iento '/a ca"po anterior y posterior y otros a c atro ca"pos para "ini"i+ar el ries#o de enteritis! con na relacin de pesos de =12 a fa'or del ca"po anterior y posterior(
Vista sa#ital y coronal de los ca"pos p,l'ico pararticos(
Distrib cin de dosis a ni'el p,l'ico y parartico(
1-
T "ores pri"arios de la ' l'a o Ca de c,r'i- % e in'ol cra el tercio distal de la 'a#ina! retra! pene! canal anal! p eden $acer "et.stasis a los in# inales! re% iriendo de n c idadoso planea"iento( o El protocolo especifica! % e los #an#lios in# inales se les debe prescribir na dosis de 3@@@c5y a >c" de prof ndidad! reco"ienda % e el 3@E ser. tratado con electrones de 2=8 2> MeV! para red cir la dosis en las cabe+as fe"orales( P ede $aber na falla en la prof ndidad de los in# inales! la % e 'aria! sobretodo en pacientes obesos( o El trata"iento con la t,cnica de ca*a de c atro ca"pos es dif/cil! debido a % e incl ir/a #randes ca"pos anterior y posterior! dise0ados para irradiar los #an#lios in# inales! y en los ca"pos laterales no c bre los in# inales! debe a0adirse dosis con electrones de na adec ada ener#/a para no prod cir sobredosis en prof ndidad(
Para e'itar sobredosis en prof ndidad c ando se tili+an ca"pos anteriores de electrones para tratar los #an#lios in# inales! los ca"pos laterales deben ser blo% eados! tal % e ellos se nan en prof ndidad( En direccin trans'ersa! donde no es posible "odificar las c r'as de isodosis! se debe "odificar la s perficie anterior
o Peterit describi na t,cnica sando sola"ente ca"pos anterior y posterior dise0ados para incl ir los #an#lios in# inales( Ellos saron pesos =12 a fa'or del anterior y con fotones de CMV en el ca"po anterior y 2@MV en el posterior(
Distrib cin de isodosis res ltado de n trata"iento de n ca"po p,l'ico anterior sando fotones de CMV y n posterior de 23MV i# al"ente pesados( El otro e*e"plo es la "is"as condiciones! pero con peso de =12 para el ca"po anterior(
1=
o Dise0o na t,cnica de trata"iento '/a ca"pos anterior y posterior! donde el anterior incl ir. pel'is y #an#lios in# inales y el ca"po posterior solo pel'is( Se consi# e la dosis en in# inales a na prof ndidad dada a tra',s del ca"po anterior! se sa n aten ador del $a+ en el ca"po anterior! de tal "odo % e la dosis del ca"po anterior y posterior sea i# al en la l/nea "edia( En a sencia de co"pensador! t,cnicas "enos sofisticadas p eden sarse! co"o dar ca"pos in# inales por separado! o sando ca"pos #randes anterior y posterior con peso =12 a fa'or del anterior! o con n ca"po anterior #rande y posterior solo p,l'ico con peso =12 a fa'or del anterior(
C
A( Distrib cin de Isodosis de ca"po p,l'ico anterior y posterior #randes! con i# al peso CMV F( Las "is"as condiciones pero con peso =12 a fa'or del ca"po anterior( C( Con el ca"po p,l'ico posterior pe% e0o(
ENDOMET4IO CAMPOS1 SIM)LACION DEL ANTE4IO4 9 LATE4AL
1B
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA PLANEAMIENTO DE CA DE P4OSTATA POSICIONAMIENTO
LOCALIZACION DEL FLANCO 9 SIM)LACION DE T4ATAMIENTO Se tili+a la t,cnica de ca*a de c atro ca"pos1 o Ca"po anterior ! en el trata"iento de enfer"edad a'an+ada1 El "ar#en ca dal2(38=c" deba*o de las t berosidades is% i.ticas( El "ar#en cef.lico L<8L3 Los ".r#enes laterales 2(3 : =c" por f era del $ eso p,l'ico(
o El ca"po lateral1 Deben tener los "is"os ".r#enes cef.lico y ca dal El "ar#en debe incl ir la s/nfisis p&bica( El "ar#en posterior incl ir. la pared posterior del recto(
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La irradiacin total de pel'is es se# ida por n boost a ca"pos pe% e0os! co"o el #rafico! dada en dos "o"entos( o La irradiacin radical de prstata es s al"ente dada en ca"pos pe% e0os! se debe incl ir la prstata! 'es/c la se"inal y te*ido peri prost.tico! #eneral"ente con ca"pos de 2@ -2@ o 2= - 2=( En a sencia de planea"iento tridi"ensional re% iere de na b ena in"o'ili+acin o dar ".r#enes #enerosos debido a la dific ltad en precisar el 'ol "en(
Si" lacin del ca"po anterior! c yo "ar#en s perior esta >83c" por enci"a del acet.b lo! el "ar#en ca dal en las t berosidades is% i.ticas! el "ar#en anterior 2(3c" "as posterior de la corte+a del p bis y el posterior =c" "as posterior de la "arca rectal(
Pre'io al proceso de locali+acin y si" lacin es posible insertar n clip de "etal para "arcar el aspecto inferior y posterior de la prstata( Al# nos a tores reco"iendan n pro#ra"a e-cretor para definir el "ar#en ca dal del ca"po de trata"iento( Se debe poner "edio de contraste a la 'e*i#a antes de to"ar las placas de si" lacin B2@ccD y colocar la sonda foley con el baln con contraste "enos dil ido! la locali+acin de la prstata es in"ediata"ente deba*o de c ello de la 'e*i#a y rodeando la retra pro-i"al(
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UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA PLAN TECNICA DE C)AT4O CAMPOS
C
A( La distrib cin de dosis para #l.nd la! 'es/c las se"inales y te*ido peri prost.tico( F( Para el "is"o plan de trata"iento pero solo la prstata( C( Inte#rado o s "a de los dos "o"entos del trata"iento( 5eneral"ente <3@@c5y en la pri"era parte y solo a la prstata $asta lle#ar a G@@@c5y(
TE4APIA EN A4COS Se tili+an arcos laterales de 2=@A E'itando C@ #rados en la parte anterior y posterior! o rotatorio
1G
La s "a de dos "o"entos de trata"iento! pri"ero en c atro ca"pos y l e#o en arcos(
PLANEAMIENTO >D DE P4OSTATA
Dise0o de los ca"pos para na planificacin tridi"ensional de prstata(
VOL)MEN DE T4ATAMIENTO
Estadio A2 A= F2 F= C2JC= 5TV Prstata Prstata Prstata Prstata y 'es/c las se"inales Prstata y 'es/c las se"inales y e-tensin peri prost.tica CTV H 5TV "as @(@c" "ar#en @(3c" "ar#en @(3c" "ar#en @(Ic" "ar#en! posterior @(Gc"( PTV H CTV "as @(3c"( @(Ic"( @(Ic"( @(Ic"( @(Ic"(
@(3c"
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PLANEAMIENTO DE CA DE VE;I5A LOCALIZACION DEL FLANCO 9 SIM)LACION DE T4ATAMIENTO La t,cnica de trata"iento #eneral"ente consiste! entres ca"pos no anterior y dos laterales paralelos y op estos! en pacientes " y obesos! p ede re% erir la adicin de n ca"po posterior! con poco peso( o El ca"po anterior de toda la pel'is1 El "ar#en ca dal se e-tiende $asta el borde inferior de los obt radores( El "ar#en cef.lico L<8L3 Los laterales de 2(3c" a =c" por f era del $ eco p,l'ico( o El ca"po lateral Mantiene los ".r#enes cef.lico y ca dal( El "ar#en anterior incl ye toda la 'e*i#a "as 2(3c" de "ar#en El "ar#en posterior debe >c" posterior a la 'e*i#a deli"itada por el "edio de contraste o to"o#raf/a( La t,cnica de si" lacin es si"ilar a la descrita para enfer"edades #inecol#icas( Se coloca na sonda foley con 2@cc de s stancia de contraste en el baln y a la 'e*i#a C@"l de contraste dis elto "as 2@cc de aire! con el propsito de 'er la parte s perior de la 'e*i#a( Se coloca ade".s en la " *eres n "arcador 'a#inal! en ca"pos p,l'icos #randes! ta"bi,n se debe dar bario = $oras antes de la si" lacin para poder e-cl ir el intestino del#ado de los ca"pos( Ta"bi,n de debe poner contraste rectal! para dise0ar los ca"pos con los te*idos % e se p edan e-cl ir( L e#o de <3 : 3@ 5y! se debe red cir el 'ol "en del contraste en la 'e*i#a "as =c" de "ar#en( Se debe tener en c enta! las 'ariaciones % e p ede $aber en la posicin 'e*i#a! c ando se enc entra llena d rante la si" lacin y los si# ientes d/as de trata"iento(
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PLAN DE T4ATAMIENTO Ve*i#a #eneral"ente es tratada con tres ca"pos! no anterior! % e debe ser el de "ayor peso y dos laterales y dos laterales con c 0a! con el propsito se a "ente la dosis en direccin posterior del "is"o "odo % e dis"in ye en direccin anterior( Es necesario el so de $aces de alta ener#/a! con el propsito de "ini"i+ar la dosis en los te*idos adyacentes( La "ayor dosis debe ser por el ca"po anterior! para e'itar " c$a colaboracin por los ca"pos laterales y e'itar dosis e-cesi'a por los e-tre"os del#ados de la c 0a( Se debe conse# ir n b en balance entre los pesos y las c 0as! sin ca sar #randes dosis en el recto! por el ca"po anterior( Al# nas 'eces para conse# ir na adec ada distrib cin es necesario a0adir n ca"po posterior con poco peso(
A( El preciso peso y c 0a depende de la ener#/a del $a+! espesor y for"a del paciente( En este plan de trata"iento! el ca"po anterior es pesado @(3 y los laterales @(=3 con c 0as de <3A( La dosis en la pel'is lateral en el e-tre"o del#ado de la c 0a es partic lar"ente alto en este plano! dependiendo de la for"a del paciente p ede a n ser "ayor en otros planos( F( En este plan se $a adicionado n ca"po posterior con la finalidad de dis"in ir la dosis en los p ntos calientes en los e-tre"os del#ados de la c 0a( El ca"po anterior es @(3! los laterales @(=3 y el posterior @(2@( Los p ntos calientes dis"in yen de G@ a 3@E! la dosis en el recto $a a "entado li#era"ente(
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Distrib cin de dosis de n ca"po anterior y dos laterales con c 0a de 23A y fotones de 2@MV( Distrib cin de isodosis para ca"pos paralelos y op estos con i# al peso! para fotones de 3MV(
2%
Distrib cin de Isodosis en ca"pos paralelos y op estos con fotones de =@MV! co"pare con los de 3MV( Distrib cin de isodosis con le t,cnica de tres ca"pos! con fotones de 2@MV y c 0a de <3A(
T,cnica de tres ca"pos! sando n anterior y dos oblic os posteriores(
2-
PLANEAMIENTO DE CA COLO84ECTAL LOCALIZACION DEL FLANCO 9 SIM)LACION DE 9 T4ATAMIENTO Incl ye la irradiacin de de toda la pel'is! al# nas 'eces con n boost al t "or pri"ario( C ando el boost es planeado es &til si el blanco es "arcado con clips % ir&r#ica"ente( En a sencia de los clips! es necesario n ene"a con contrate para locali+ar el blanco( Los ca"pos de trata"iento1 o Ca"po anterior1 El "ar#en cef.lico L<8L3 El "ar#en ca dal! 'ariara de ac erdo al procedi"iento % ir&r#ico! pero debe incl ir los obt radores! l e#o de na reseccin abdo"inoperineal! el "ar#en inferior debe incl ir toda la cicatri+ y el perine( Los ".r#enes laterales 2(3 : =c" del $ eco p,l'ico( o Ca"po lateral1 Los ".r#enes cef.lico y ca dal deben ser los "is"os El "ar#en anterior debe c brir el t "or "as =c" de "ar#en El "ar#en posterior 2(3c" posterior al aspecto anterior del sacro( El procedi"iento de si" lacin es si"ilar al de los anterior"ente descritos! solo se debe a0adir n ala"bre de plo"o en "ar#en anal y perine(
2=
PLAN DE T4ATAMIENTO Consiste en tres ca"pos! no posterior y dos laterales! con las condiciones si"ilares al plan de tres ca"pos para 'e*i#a! re% erir. n "ayor peso por el posterior y c 0as en los ca"pos laterales( De preferencia! s #ieren! el paciente en posicin prono! esta posicin red ce el ries#o de e-cesi'a reaccin en los plie# es #l&teos for"ados c ando el paciente esta dec&bito s pino(
2B
F
A( La distrib cin de Isodosis para c.ncer de recto sando n ca"po posterior con peso @(3 y ca"pos laterales con c 0a de <3A y n peso de@(=3! co"o en 'edi*a se presentan p ntos calientes deba*o de la porcin del#ada del c 0a( F( La adicin de n ca"po anterior! di"in ye considerable"ente la dosis en la porcin deba*o de la c 0a( Se san pesos en el posterior @(3! en los laterales @(=3 y @(2 en el anterior(
2E
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA PLANEAMIENTO DEL AFDOMEN S)F8TOTAL
Incl ye t "ores locali+ados en el esto"a#o! d odeno! intestino del#ado! '/as biliares! p.ncreas! colon! ri0ones y r,teres( La tolerancia a la dosis de radiacin de estoa r#anos es " y li"itada y s 'ecindad! $acen dif/cil el planea"iento(
LOCALIZACION DEL FLANCO 9 SIM)LACION DE T4ATAMIENTO Los t "ores de esta re#in son locali+ados con ay da de 'arios est dios de contraste( La si" lacin con ad"inistracin de bario 2 $ora antes! de"ostrara la posicin de del esto"a#o y d odeno( La inyeccin de "edio de contraste debe ser considerad d rante la si" lacin para deli"itar los ri0ones( La presencia de clips % ir&r#icos en el lec$o t "oral! prod cir a n a "ento de confian+a en la locali+acin del blanco( 4M y TAC! " estran la posicin de los ri0ones! $/#ado y ",d la espinal(
PLANEAMIENTO DE CA DE PANC4EAS La intencin de la irradiacin en la enfer"edad es "era"ente paliati'a( Se p ede tili+ar n ca"po anterior y posterior $asta la tolerancia de la ",d la <3@@ c5y! si se re% iere adicionar dosis! p ede ser '/a ca"pos laterales( El ta"a0o y locali+acin del ca"po depende de la locali+acin del t "or! #eneral"ente es e la cabe+a del p.ncreas( El 'ol "en blanco es el pri"ario o r "or resid al y .reas #an#lionares de ries#o! las % e incl yen los #an#lios pancreatod odenal! porta $ep.tico! s prapancreaticos y celiacos(( Se re% iere de ".r#enes #enerosos! por la incertid "bre de la locali+acin y "o'i"ientos ca sados por la respiracin( T "ores de la cabe+a de p.ncreas1 o El ca"po anterior y posterior 1 Mar#en cef.lico1 T22 Mar#en ca dal1 L>( o Ca"po Lateral1 Tiene el "is"o "ar#en c,falo ca dal El "ar#en anterior debe ser de 2(3 a =c"( anterior al 5TV El "ar#en posterior debe e-tenderse apro-i"ada"ente 2(3c" posterior a la porcin anterior del c erpo 'ertebral! para incl ir los #an#lios pararticos( Los ca"pos son confor"ados con blo% es para e'itar % e los ri0ones reciban de"asiada dosis(
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Para t "ores del c erpo y cola de p.ncreas! se debe incl ir ade".s los #an#lios espl,nico biliar! y el "ar#en inferior desciende n poco ".s( CAMPO DE FAEZA DE PANC4EAS
Ca"pos dise0ados con ay da de na to"o#raf/a y si" lacin con "edios de contraste(
CAMPOS DEL C)E4PO 9 COLA DE PANC4EAS
2G
Ca"po anterior incl yendo los #an#lios espl,nicos! con el dise0o de las protecciones( El lateral es i# al % e para tratar cabe+a de p.ncreas(
PLAN 5eneral"ente e tili+an ca"pos anterior y posterior y dos laterales! c ya co"binacin e-acta de c 0as y pesos $acen el ,-ito del trata"iento( La eleccin de la c 0a y el peso esta deter"inada por cada caso(
Distrib cin de isodosis res ltado para tratar n t "or pancre.tico( Los ca"pos son i# al"ente pesados y se san fotones de 23M'! la dosis en el $/#ado es entre 3@ y C@E! y res lta alta dosis en el ri0n derec$o! % e c yo tercio anterior #eneral"ente es incl ido(
La dosis en los ri0ones se p ede dis"in ir sando solo tres ca"pos! es decir o"itiendo el posterior(
%H
Plan tili+ando tres ca"pos! en donde a los ca"pos laterales se les an# la para red cir la dosis renal(
A( )sando na t,cnica de tres ca"pos i# al"ente pesados! n anterior y dos ca"pos laterales! la dosis en el $/#ado es " y alta BKC@ED! el #radiente de dosis dentro del t "or es pobre( F( La adicin de c 0as en los ca"pos laterales e incre"ente de peso en el ca"po anterior B3@D! red ce la dosis en el $/#ado y "e*ora el #radiente de dosis( Los ca"pos laterales son pesados =3(
%1
PLANEAMIENTO DE CA DE VESCIC)LA 9 VIAS FILIA4ES Los t "ores en esta re#in son " y infrec entes! Son tratados si"ilar"ente a los t "ores pancre.ticos( 5eneral"ente recibe na dosis inicial de <@@@ a <3@@c5y! ! % e es se# ida de n boost! % e se p ede planificar de 'arias "aneras
Alternati'as de plan de trata"iento! pri"ero esta el de c atro ca"pos para tratar el pri"ario #an#lios! l e#o para en boost en arcos con c 0as in'ertidas y dos ca"pos perpendic lar con n par de c 0as(
%2
A( Foost '/a tres ca"pos si"ilares a los de p.ncreas! pero con los pesos laterales >@! para el derec$o y =@ para el i+% ierdo( F( Foost con arcos B=D con c 0as! % e son #iradas
%%
PLANEANIENTO DE TO4AL Los t "ores "ali#nos del tra- incl yen carcino"a de esfa#o! ti"o"a! t "ores #er"inales! enfer"edad "etast.sica y el "as co"&n el Ca de p l"n( POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION El trata"iento de t "ores intrator.cicos re% iere dosis s periores a la de la tolerancia de la ",d la! por lo tanto se saran ca"pos anteriores! posteriores! oblic os y laterales( El paciente en posicin s pina! #eneral"ente! y debe tener los bra+os sobre la cabe+a! as/ "is"o co"o en todas las otras sit aciones se debe de conocer anticipada"ente la orientacin de los $aces para dise0ar n adec ado in"o'ili+ador( El Alfa Cradle! es el accesorio para in"o'ili+ar! pero se p ede sar las bolsas al 'ac/o! o tecnopor co"o es es% e"a si# iente(
PLANEAMIENTO DE CA DE P)LMON )s al"ente Se re% iere tratar el t "or pri"ario! as/ co"o los #an#lios $iliares! "ediastinales y al# nas 'eces s pracla'ic lares! co"&n"ente son c biertos con ca"pos anterior y posterior! $asta la tolerancia de la ",d la! l e#o se tili+an $aces oblic os( 6i#( A
%-
Es s al % e se de =c" de "ar#en alrededor del t "or pri"ario y 2c" alrededor de los #an#lios( La 'enta*a de sar ca"po anterior y posterior es no incl ir "ayor 'ol "en p l"onar! la des'enta*a es el #radiente de dosis res ltado de la oblic idad del tra-! ori#inando n a "ento de dosis en la re#in cef.lica del ca"po! con respecto a la re#in ca dal! este diferencial de dosis depende de la oblic idad del tra-! del OC4 y de la ener#/a del $a+( 6i#( F
A Dise0o de loas ca"pos de trata"iento de Ca de p l"n( Plan con blo% e en el ca"po posterior! de" estra la s b( 8 dosis en el "ediastino posterior(
F( )so de co"pensador para corre#ir el #radiente de dosis % e ocasiona la oblic idad del tra-(
%=

5 /a de s #erencias del dise0o de ca"pos para Ca de p l"n(

Si el pri"ario es el lb lo s perior se debe incl ir en el ca"po la fosa s pracla'ic lar! el "ar#en inferior debe estar deba*o de la carina( Si el pri"ario esta locali+ado en el lb lo "edio e inferior y no $ay e'idencia de enfer"edad "ediastinal! no $ay necesidad de tratar el .rea s pracla'ic lar( Si e-iste na #rosera enfer"edad "ediastinal s perior! de"ostrado por na to"o#raf/a o "ediatinoscopia! se debe incl ir los #an#lios s pracla'ic lares( Si el t "or esta locali+ado en el lb lo inferior o el borde inferior del lb lo "edio! el ca"po de c brir la lon#it d total del "ediastino inferior $asta el diafra#"a( El $ilio ipsilateral es sie"pre incl ido! el contra lateral! no(
boost es dado '/a pe% e0os ca"pos anterior y posterior con proteccin "ed lar! pero " c$as 'eces esta proteccin blo% e el t "or! $aciendo necesario los ca"pos oblic os o laterales(
Plan de trata"iento % e de" estra el e-ceso de dosis en el p l"n con el so de ca"pos laterales par el boost(
%B
E*e"plo del incre"entar del .n# lo de los $aces! con la finalidad de e'itar la ",d la! incre"enta el 'ol "en de p l"n a irradiar(
Ca"pos laterales! con fotones de alta ener#/a (
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Plan de trata"iento BFoostD! para t "ores el la arte posterior del p l"n( A( V/a tres ca"pos de i# al peso! res ltando el G3E de dosis en la "ed la( F( Tres ca"pos pero con diferente peso! red ce la dosis en la ",d la! pero a "enta en el p l"n(
Distrib cin de dosis co"binada en n plano trans'erso! y sa#ital! $abiendo recibido <@@@ c5y '/a ca"pos paralelos y op estos! se# idos de n boost de I@@c5y( Con correccin por in$o"o#eneidad(
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UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA PLANEAMIENTO DE CA DE ESO6A5O D4ENA;E LIN6ATICO
La Irradiacin de esfa#o #eneral"ente re% iere de ca"pos lar#os! ya % e re% ieren ".r#enes #enerosos B38Cc"D por s e-tensin a lo lar#o de la " cosa! el "ar#en lateral debe ser de =8>c" por f era de la enfer"edad! el ta"a0o es obtenido por "edio de la to"o#raf/a( Para el Ca de esfa#o de los dos tercios s periores! es necesario incl ir la cadena #an#lionar s pracla'ic lar bilateral! '/a ca"pos anterior y posterior! l e#o na dosis adicional e'itando la ",d la( La locali+acin del blanco! y estr ct ras circ ndantes! debe ser por "edio de la to"o#raf/a! pero en a sencia! se deben obtener radio#raf/as orto#onales con bario(
Debido a la oblic idad del tra-! el trayecto del esfa#o! re% erir. "ayor c idado en la deter"inacin del isocentro
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PLAN 5eneral"ente es '/a ca"pos anterior y posterior! $asta los >@@@c5y! se# idos de tres ca"pos( T,cnica de tres ca"pos1 o Con el propsito de c$e% ear % e la locali+acin $a sido correcta! tres contornos! son s perp estos! to"ando co"o l/nea de base la "esa( o Si el 'ol "en es paralelo a la "esa( Los tres centros est.n en el "is"o ni'el y p eden se s perp estos! si el 'ol "en esta en .n# lo con respecto a la "esa! el centro de cada ni'el BD! F! ED! no p ede ser s perp esto( o Esto es decidido desde arre#los #eo",trico! "ostrados en la 6i#( 2?(3! para n 'ol "en an# lado! tri.n# los i# ales confir"an % e la distancia 'ertical de E y D desde el centro F es la "is"a BLD( o El 'ol "en blanco es inicial"ente planeado en el contorno central( Para esfa#o "edio e inferior! se san ca"pos anterior y oblic os posteriores( El .n# lo del #antry es s al"ente 2238 2=@A( Mn# los "ayores dis"in yen la dosis en el p l"n! pero a "enta la dosis a la "ed la espinal! el tecnlo#o debe conocer la ".-i"a dosis aceptable para la ",d la y el p l"n( o )sando los "is"os arre#los! n e'os isocentros deben ser constr idos para los ni'eles s perior e inferior para los ca"pos oblic os( o Para n ca"po oblic o el isocentro en F Bni'el "edioD! la posicin de los NisocentrosO para los ni'eles s perior e inferior son "o'idos a A y C respecti'a"ente B 6i#( 2?(GD o Se debe $acer correccin por in$o"o#eneidad de p l"n( o Si la 'ariacin de la dosis en los tres ni'eles es s perior al 2@E es necesario n co"pensador( )na c 0a lon#it dinal! 23A p ede ser bicada en el ca"po anterior! con el espesor "ayor bicado s perior"ente( Alternati'a"ente n co"pensador de na aleacin de al "inio p ede ser dise0ada( o Para el tercio s perior del esfa#o! se sa n ca"po anterior abierto y dos oblic os anteriores con c 0a! s al"ente con >@8 <3A( El #antry es an# lado 3@8C@A! debido a % e .n# los "ayores pasan a tra',s de la cabe+a del $ "ero! los isocentros son corre#idos y se debe calc lar el .n# lo del coli"ador( Se debe sar co"pensador de la c r'at ra del c ello( o C.lc lo del .n# lo del coli"ador1 Si el 'ol "en es an# lado a la $ori+ontal! se debe #irar el coli"ador a los ca"pos oblic o posteriores( Si el n# lo f era ?@A! entonces el #iro del coli"ador f era t % e el 'ol "en $ace con la $ori+ontal( Este p ede ser calc lado con la si# iente for" la tan tH$Jl donde $ es la distancia
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'ertical entre el isocentro s perior e inferior! y l i# al lon#it d( Debido a % e los ca"pos son oblic os! el .n# lo del coli"ador se red ce y esta dado por tan tH$ distancia 'ertical entre los isocentros Ay C di'idido entre l! donde la distancia AC p ede ser "edida de los contornos s perp estos 6i#( 2?(2@(
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Distrib cin de la isodosis! con correccin de p l"n! en el ni'el s perior y "edio del 'ol "en para n Ca de esfa#o "edio o inferior! con el isocentro corre#ido(
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Distrib cin de dosis con correccin de p l"n del esfa#o s perior(
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Distrib cin con correccin en el ni'el "edio e inferior! del esfa#o cer'ical(
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UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA PLANEAMIENTO DEL CANCE4 DE MAMA ANATOMIA I I I I I I I
Sit ada sobre los "&sc los pectoral serrato y oblic o "ayor( Se e-tiende desde la se# nda $asta la s,pti"a costilla! y del esternn a la l/nea a-ilar "edia Be-tensin o cola a-ilarD( El par,n% i"a consta de 23 a =@ #l.nd las al'eolares co"p estas o lb los cada no de ellos con n cond cto lact/fero a #alactforo Los cond ctos est.n rodeados de te*ido conecti'o especiali+ado! % e se $alla ba*o control $or"onal y es diferente del estro"a #eneral de la "a"a( El estro"a consta de te*ido adiposo y fibroso entre"e+cl.ndose con el par,n% i"a epitelial( Por delante se enc entran las prolon#aciones fibrosas lla"adas li#a"entos s spensorios % e per"iten la "o'ilidad de la propia "a"a( El pe+n pro"inencia sit ada en el c arto espacio intercostal rodeado de piel circ lar pi#"entada BareolaD! % e contiene fibras " sc lares lisas contr.ctiles para facilitar la contraccin del pe+n( 2( =( >( <( 3( C( G( I( Pe+n Areola Cond ctos #alactforos Lb los #land lares Piel Li#a"entos de la "a"a Ple ra P l"n
D ctos e-tendidos detr.s del pe+n cada "a"a
no definiendo
n lb lo de la
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UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I I I
La "ayor/a de los d ctos arbori+ados c l"inan en la nin de n lb lo ter"inal C biertos por na capa epitelial El c.ncer esta presente en los d ctos e-tralob lares ter"inales(
D4ENA;E LIN6ATICO I 6or"ada por na red linf.tica sobre la s perficie del c ello y el abdo"en $aci,ndose ".s densa deba*o de la areola( I Los linf.ticos de la #l.nd la se inician en los espacios interlob lillares o pre8lob lillares y ter"inan en la red s bareolar de los linf.ticos de la piel( I Vasos linf.ticos c t.neos de la "a"a! % e 'an de la red s bareolar a los #an#lios a-ilares y s pracla'ic lares! por "edio de anasto"osis c t.nea! y a las re#iones dorso l "bar y abdo"inal y a los #an#lios in# inales(
Los c rsos principales de drena*e linf.tico #eneral"ente ori#inados en la base de la "a"a son1 2( C rso a-ilar o principal( =( C rso transpectoral( >( C rso "a"ario interno(
-B
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA ETIOLO5IA I Defectos #en,ticos I 6actores a"bientales I Estilos de 'ida I A#entes f/sicos! % /"icos y biol#icos
VIAS DE ELTENSIPN Los t "ores "a"arios se e-tienden por tres '/as1 I Por conti#Qidad: J De for"a lenta! a "enta s ta"a0o al ir in'adiendo los cond ctos #alactforos 'ecinos( J C ando los t "ores son de lar#a e'ol cin se prod ce la in'asin c t.nea! lcer.ndose la piel y apareciendo nd los sat,lites c t.neos co"o consec encia de la presencia de c,l las neopl.sicas en los 'asos linf.ticos d,r"icos( I Linf.tica 1 J En el c.ncer de "a"a es preco+ y se reali+a a las .reas de drena*e re#ionales Ba-ila! s pracla'ic lar y cadena "a"aria internaD( I 7e"at#ena 1 J Menos frec ente! pero en ocasiones se prod ce "et.stasis a distancia en pacientes sin afeccin #an#lionar! en especial en casos % e e-iste in'asin 'asc lar por c,l las t "orales( INCIDENCIA1 6ACTO4ES DE 4IES5O1 ELT4INSECOS I Edad( 6ibroadeno"as1 23 a >? a0os I Los ca"bios fibro% /sticos de =@ a <? a0os( I Papilo"as intrad ctales y las ectasias d/ctales (de >3 a 33 a0os( I N&"ero de $i*os Bprote#e Ca de "a"a pero facilita Ca de c ello terinoD( I Edad del pri"er parto antes de los =@ es capa+ de dis"in ir el ries#o y a "entar c ando es "as tard/o I Ad"inistracin de estr#enos( I 6actores de alto ries#o Antecedentes de n c.ncer de "a"a 6a"iliar de pri"er #rado 7iperplasia 6ACTO4ES DE 4IES5O1 INT4INSECOS I Ta"a0o del t "or y estadio cl/nico I M lticentricidad I Locali+acin del t "or pri"ario I 6actores $istol#icos y #rado del t "or I T "or y co"pro"iso a-ilar I 5rado n clear
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UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I I
4eceptores $or"onales de estr#eno y pro#esterona de la c,l las t "orales Onco#enes(
DETECCION 9 DIA5NOSTICO
DETECCION CLINICA( I 2( Presentacin t/pica( )n nd lo en la "a"a % e en estadios te"pranos per"anece aislado "'il e indoloro a "edida % e el c.ncer a'an+a p ede prod cir fi*acin! retraccin de la piel del pe+n! lceracin! dolor! erite"a y p ede aparecer adenopat/as a-ilares palpables( I =( Deteccin te"prana depende del a to e-a"en de la "a"a por el paciente en inter'alos "ens ales y e-."enes an ales por ",dicos P4OCEDIMIENTO DIA5NOSTICO I )n c idadoso e-a"en de "a"a! palpacin en diferentes posiciones b&s% eda de adenopat/as a-ilares! s pracla'ic lares etc( I Ma"o#raf/a! t,cnica de deteccin % e p ede dia#nosticar neoplasias no palpables( I Eco#raf/a! I Fiopsia e-cisional de t "ores pe% e0os e incisin al de lesiones "ayores con biopsia por con#elacin( I Al# nos cir *anos reco"iendan la biopsia por aspiracin para ciertos t "ores operables de "a"a y #an#lios linf.ticos positi'os( I E*e"plo! na "a"o#raf/a1
CLASIFICACION
DUCTAL I Intrad ctal Bin sit D I In'asi'o con predo"inio al co"ponente intrad ctal I Co"edo I Infla"atorio I Med lar con linfoc/tico infiltrante I M cinoso o coloide I Papilar I Escirroso I T b lar LOBULAR I In sit
-F
I In'asi'o con predo"inio in sit in'asi'o DEL PEZON I Enfer"edad de Pa#et I Enfer"edad de Pa#et con carcino"a intrad ctal I Enfer"edad de Pa#et con carcino"a d ctal in'asi'o CLASI6ICACION1 7alla+#o radiol#ico
I I I I
2(Enfer"edad de Pa#et con "arcado en#rosa"iento de la areola "a"aria =(Co"edocarcino"a! "asa retroareolar con calcificaciones a"orfas !borde posterior "al definido >( Escirro! "asa con bordes irre# lares y "al definidos con espec laciones lle#ando $asta la piel % e esta infiltrada( <( Carcino"a coloide(
CA4CINOMA D)CTAL IN SIT)

No in'asor % e s r#e del epitelio d ctal y % e p ede a 'eces a pro#resar a c.ncer in'asi'o( I Carcino"a Lob lar in sit es n no in'asi'o proliferati'o de c,l las epiteliales anor"ales I El carcino"a d ctal in'asi'o es el ".s co"&n estad/stica"ente BI@ED ESTADIO ANATOMICO I El creci"iento del t "or T2! T=! T> se basa en el ta"a0o del t "or B= a 3c"D y se relaciona con la a sencia de in'asin y fi*acin a la fasia pectoral y al "&sc lo( I I T1 T)MO4 P4IMA4IO J TL( T "or no deter"inado J To1 A sencia de t "or J Tis1 Carcino"a pre in'asor o in sit T21 T "or "enor o i# al a =c"( 8 T2a1 "enor o i# al a @(3c" 8 T2b1 "ayor de @(3 pero "enor 2c" 8 T2c1 "ayor de 2 pero "enor =c"( T=1 T "or "ayor de = pero "enos 3c" -G
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I I T>1 T "or "ayor de 3c" T21 T "or "enor o i# al a =c"( I T2a1 "enor o i# al a @(3c" I T2b1 "ayor de @(3 pero "enor 2c" I T2c1 "ayor de 2 pero "enor =c"( T=1 T "or "ayor de = pero "enos 3c" T>1 T "or "ayor de 3c"
I I I
T<1 T "or de c al% ier ta"a0o! pero con e-tensin directa a la parrilla costal o piel( I I I I T<a1 e-tensin a la parrilla costal T<b1 ede"a T<c1 a"bos T<d1 infla"atorio(
ESTADIO ANATOMICO1 N NOD)LOS LIN6ATICOS 4E5IONALES I N- 1 Nd los linf.ticos no deter"inados I No 1 No e'idencia de nd los I N2 1 Met.stasis ! nd los linf.ticos a-ilares ipsilaterales "o'ibles I N= 1 Met.stasis! nd los linf.ticos a-ilares ipsilaterales fi*os o con cl/nica aparente de los nd los de la cadena "a"aria interna con a sencia de e'idencia cl/nica de "etast.sica de #an#lios a-ilares( J N2a1 Met.stasis ipsilateral de nd los linf.ticos fi*os a na otra estr ct ra J N2b1 Met.stasis sola"ente en cl/nica! con nd los de la "a"aria interna ipsilateral! y a sencia de e'idencia "etast.sica a nodos linf.ticos a-ilares I N>1 Met.stasis ipsilateral de nd los linf.ticos infracla'ic lares con cl/nica e'idente de los nd los ipsilaterales de la cadena "a"aria interna! "et.stasis a-ilar o s pracla'ic lar! con o sin en'ol'er los nodos de la "a"aria interna( J N3a1 Met.stasis ipsilateral de nodos linf.ticos infracla'ic lares y ndos a-ilares J N3b1 Met.stasis ipsilateral de los nodos de la "a"aria interna y a-ilar J N3c1 Met.stasis ipsilateral s pracla'ic lar ESTADIO ANATOMICO1 M METASTASIS A DISTANCIA I M- 1 Met.stasis no deter"inada I Mo 1 Sin "et.stasis a distancia I M2 1 Met.stasis a distancia =H
I I I I
T2 H N@ T= H N2 T> H N= T< H N>
MODALIDADES DE T4ATAMIENTO1 CI4)5RA

CI4)5IA CONSE4VADO4A I L pecto"/a Bbiopsia escisional o escisin a"plia e-trae el r "or y parte del te*ido I Mastecto"/a parcial1 e-trae el t "or con parte de te*ido ".s los "&sc los del tra- deba*o del t "or con los #an#lios linf.ticos a-ilares CI4)5IA A54ESIVA O 4ADICAL I Mastecto"/a radical! e-traccin de toda la "a"a! los "&sc los del tra- y todos los #an#lios a-ilares Bslo se e"plea c ando el t "or se $a dise"inado a los "&sc los del tra-D
S)IMIOTE4APIA
I I I I )sa "edica"entos para eli"inar c,l las cancerosas Oral o por '/a endo'enosa Trata"iento sist,"ico ST ady 'ante BT2! T=D "e*ora la sobre'ida en " *eres pre"enop. sicas con #an#lios a-ilares positi'os( Esta a "entando el so en " *eres de #an#lios ne#ati'os pero con factores de alto ries#o( I ST ady 'ante e irradiacin con terapia de conser'acin( I ST ady 'ante e irradiacin loco re#ional post "astecto"/a( I ST neoady 'ante! T=! T> o T<! red cir el ta"a0o t "oral para la cir #/a y es se# ida por la irradiacin a la "a"a intacta y #an#lios linf.ticos re#ionales( I ST ady 'ante en pacientes con #an#lios ne#ati'os
=1
7O4MONOTE4APIA
I Si las c,l las del c.ncer tienen receptores de estr#eno y pro#esterona el paciente recibe terapia $or"onal! para ca"biar el co"porta"iento de las $or"onas del c erpo % e contrib yen al creci"iento del c.ncer
4ADIOTE4APIA I 4adioterapia 4adical1 Trata"iento del t "or locore#ional( A'an+ado en las recidi'as post "astecto"/a en pared costal o .reas #an#lionares( I 4adioterapia Paliati'a1 En casos dise"inados en la % e re% iere el ali'io sinto".tico! las "et.stasis seas y cerebrales son frec entes
P4INCIPIOS DE T4ATAMIENTO
I I ESTADIO TIS! T)MO4ES T2 9 T= MAMA LOCALMENTE AVANZADA BT> 9 T<D IN6LAMATO4IO 9 T)MO4ES 4EC)44ENTES(
ESTADIO TIS! T)MO4ES T2 9 T= MANE;O 5ENE4AL Tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ I CDIS debe ser indi'id ali+ado! basada en la $istoria nat ral de la enfer"edad! ta"a0o del t "or! $istolo#/a! y preferencia del paciente( I Opciones terap, ticas1 Mastecto"/a total o cir #/a conser'adora! con o sin irradiacin( I 6actores pronsticos i"portantes! s btipo $istol#ico! ta"a0o del t "or! #rado n clear! necrosis! e-tensin "icroscpica del t "or y stat s del "ar#en % ir&r#ico( I La diseccin #an#lionar a-ilar p ede ser eli"inada! por s ba*a incidencia( Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ I Se reco"ienda n se# i"iento cercano a las pacientes! por el ries#o de ser bilateral y desarrollar n c.ncer in'asi'o( I Opciones de trata"iento incl yen e-cisin local de la lesin y se# i"iento! "astecto"/a total con o sin biopsia contralateral( I Mastecto"/a total bilateral( I Co"&n"ente no $ay infor"acin del so de irradiacin a la "a"a en CLIS MANE;O DEL CANCE4 INVASIVO DE MAMA I 6 e la "astecto"/a radical o "odificada el trata"iento de eleccin! en la "ayor parte del si#lo =@ I MC T$irter pop lari+a la "astecto"/a total "as irradiacin a la parrilla costal y #an#lios linf.ticos(
=2
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I I I I
Ueynes so cir #/a de conser'acin e irradiacin definiti'a( El trata"iento debe ser basado en la e-tensin cl/nica! caracter/sticas patol#icas! factores biol#icas de pronstico edad y preferencia del paciente La terapia de conser'acin de la "a"a es preferida para pacientes con T2! T= y n selecto T>( La "astecto"/a radical es reco"endada! a n para pe% e0os t "ores! en las si# ientes sit aciones1
BaD Preferencia del paciente! BbD t "ores #randes en "a"as pe% e0as cD t "ores con alto ries#o de rec rrencia local dD dif sas "icrocalcificaciones o enfer"edad " ltic,ntrica #rosera! presencia de enfer"edad en la piel y te*ido conecti'o! debe ser se# ida de radioterapia fD pacientes % e no se p eden se# ir( I Desp ,s de la M4M! radioterapia postoperatoria a la parrilla costal y #an#lios linf.ticos est. indicado en pacientes con caracter/sticas de alto ries#o de desc ido en el estadia*e cl/nico inicial o el so de % i"ioterapia ady 'ante( I La terapia $or"onal es sada en pacientes con receptores $or"onales positi'os T4ATAMIEMTO CONSE4VADO4 4a+ones para ele#ir irradiacin de la "a"a1 I 4ed ce la oport nidad de rec rrencia local I A "enta la sobre'ida I Pre'iene la necesidad de na n e'a cir #/a I Pre'iene la necesidad de "astecto"/a y efectos colaterales aceptables
A( 4eco"endacin para la incisin sada para t "orecto"/a( F( Diseccin de nd los a-ilares
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UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA FACTOR Tamao tumoral Locali aci!n del tumor Tamao de la mama A$ariencia mamo%r#&ica *i'tolo%+a del tumor Edad del $aciente
CRITERIO Menor de 4cm Cual"uier #rea mamaria Cual"uier tamao Con calci&icacione' &ocale' remo(i)le' In(a'i(o o in 'itu Cual"uiera
MANE;O DE LOS 5AN5LIOS ALILA4ES I I La cir #/a de conser'acin "as la diseccin de la a-ila! es i"portante para " *eres pre"enop. sicas en las c ales el stat s de la a-ila indicara la % i"ioterapia ady 'ante( En pacientes con t "ores pri"arios "enores de 2c"! la incidencia de los "d los linf.ticos "etast.sicos es de 2@E! c yo "ane*o se $ace contro'ersial(
=-
MAMA LOCALMENTE AVANZADO BT> 9 T<D! IN6LAMATO4IO 9 T)MO4ES 4EC)44ENTES I La presentacin cl/nica y patol#ica del carcino"a de "a"a incl ye1 ta"a0o del t "or "ayor de 3c"! cl/nica o patol#ica"ente con nd los a-ilares positi'os! t "or de al#&n ta"a0o con e-tensin directa a las costillas! "&sc lo intercostal o piel! ede"a Bpiel de naran*aD lceracin! nd los sat,lites de la "a"a! carcino"a infla"atorio BT<dD! y "et.stasis ipsilateral de la "a"aria interna! a-ilar y nodos fi*os a otra estr ct ra( CONSIDE4ACIONES AL T4ATAMIENTO DEL CANCE4 DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO I El enfo% e terap, tico i"plica na terapia co"binada de % i"ioterapia neoady 'ante! % e consiste el descenso de estadio $asta en el G@E de los casos! se# ida de cir #/a o radioterapia! o a"bos! y terapia sist,"ica ady 'ante( Esta "odalidad de trata"iento co"binado aporta n control local apropiado! la posibilidad de conser'ar la "a"a! y probable"ente! incre"enta los /ndices de s per'i'encia( I La radioterapia * e#a n papel de resp esta al trata"iento sist,"ico! estando indicada co"o ady 'ante en a% ellos casos % e se considere la posibilidad % ir&r#ica! bien co"o radical en % e la cir #/a no sea factible( I Si tras la % i"ioterapia neoady 'ante la paciente es operable! se p ede reali+ar la cir #/a y prose# ir con radioterapia postoperatoria I Si tras la % i"ioterapia neoady 'ante persistiese inoperable se practicar/a la radioterapia con fines radicales! ree'al ando el caso para la cir #/a a los 3@ 5y( I Aplicacin de altas dosis de radioterapia! ya sea "ediante irradiacin e-terna o intersticial( I En c al% iera de las dos sit aciones terapia local definiti'a se se# ir. de % i"ioterapia ady 'ante( 4ADIOTE4APIA 7ISTO4IA DE 4T EN CA DE MAMA I En 2?=I 7olfelder desc bri los ca"pos tan#enciales de irradiacin y se definieron los 'ol&"enes de trata"iento del t "or pri"ario y las .reas #an#lionares de drena*e linf.tico I Posterior"ente a la d,cada de los <@ aparece las nidades de cobalto C@! "e*orando res ltados c rati'os y est,ticos! la perfecta t,cnica los pro#resos en dosi"etr/a( I La posibilidad de ad"inistrar dosis y la proteccin c t.nea( I En 2?C@ La radioterapia se indicada post"astecto"/a con la finalidad de dis"in ir las recidi'as loco re#ionales o co"o trata"iento preoperatorio para posibilitar la cir #/a en t "ores loco re#ionales a'an+ados( INT4OD)CCION I Presenta "ayor dific ltad debido a la co"ple*a #eo"etr/a del 'ol "en blanco de planificacin( 6i#( 23!2C I Presencia de r#anos 'itales co"o p l"n y cora+n(
==
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I
)tili+acin de 'arios ca"pos para entre#ar en el 'ol "en de trata"iento na dosis $o"o#,nea dentro de los l/"ites aceptables B3ED(
,OSICIONAMIENTO I Paciente en posicin s pina con el bra+o $o"olateral ele'ado por enci"a de la cabe+a y con la cara rotada $acia el lado op esto la posicin debe ser si",trica y alineada( I En pacientes con "a"as fl.cidas es dif/cil de irradiar( debido a la reprod cibilidad de la posicin de trata"iento( I La tili+acin de plano inclinado es &til ya % e nos per"ite dis"in ir la pendiente del esternn! considerando las 'ariaciones anat"icas del traentre pacientes es necesario tener 'arios .n# los de planosB38=3AD
)n plano inclinado deba*o del tra- del paciente ase# ra % e la "a"a cai#a ca dal"ente! por #ra'edad! ca sando "ayor incl sin del p l"n dentro del ca"po s pracla'ic lar(
,OSICIONAMIENTO E INMO-ILI.ACION
=B
Paciente de c bito lateral con distrib cin de dosis Bc 0a de 23D
=E
)na "a"a % e cae lateral"ente es ta"bi,n dif/cil de tratar sin incl ir n si#nificati'o 'ol "en de p l"n! nas tiras de "a"a p eden ser sadas para "antener la "a"a en na posicin deseada d rante el trata"iento(
I C
In"o'ili+acin de n paciente con plano inclinado con los bra+os abiertos y n accesorio en los pies(
C ando la "a"a es alta! ca sando dific ltad en la e-cl sin del bra+o y la a-ila para los ca"pos tan#enciales! la "esa p ede ser "o'ida de tal "odo % e los ca"pos tan#enciales atra'iesan el tra- for"ando n .n# lo( =F
Para "a"as 'ol "inosas p ede ser tratada en posicin sentada! colocando n soporte nido al tra-! separ.ndola de abdo"en(
SIM)LACION I Se reali+a por "edio de n si" lador! lo c al per"ite deli"itar los 'ol&"enes de trata"iento! deter"inando ta"a0o de ca"po! .n# los del #antry! y coli"ador I Fa*o fl oroscopia se 'erifica la coincidencia del e*e central del ca"po de irradiacin con la l/nea "edia anterior del paciente y la col "na 'ertebral procedi,ndose a definir los li"ites s perior! inferior! interno y posterior del ca"po( I Se reali+a n contorno del centro del 'ol "en "a"ario "arcando los p ntos de referencia( I C ando se aplica na t,cnica % e e"plee dos isocentros! para cada nos de los ca"pos tan#enciales1 I Los isocentros son deter"inados en el contorno! as/ "is"o los .n# los del coli"ador y #antry necesarios para % e los ca"pos sean paralelos en s s caras internas! para e'itar la di'er#encia en el p l"n(
=G
I I I
Ca"pos $e"iblo% eados Se colocan "arcas "et.licas en los li"ites interno y posterior! centrando el ca"po en el isocentro se #ira el #antry! teniendo % e coincidir dic$as "arcas( La prof ndidad ".-i"a de p l"n incl ida debe ser 2(3 a =c" lle#ando n CE de irradiacin al p l"n! =(3c" B2CED! >(3c" B=CED(
SIM)LACION S pracla'ic lar y Cadena Ma"aria Interna I Irradiacin de los #an#lios s pracla'ic lares y "a"arios interno con n solo isocentro(
SIM)LACION S pracla'ic lar y tan#enciales
BH
Flo% e del ca"po s pracla'ic lar! prod ce na l/nea 'ertical entre los ca"pos s pracla'ic lares y tan#enciales a tra',s del tra-(
SIM)LACION Tan#enciales y S pracla'ic lar
An# lo de rotacin de la "esa1

5ita3 3e la lo46it/3 3el ca50o 3ista4cia,SSD.
Tang =
SIM)LACION Tan#enciales y S pracla'ic lar I Alinea"iento de los ca"pos tan#enciales de "a"a y s pracla'ic lar! sando n isocentro y coli"adores asi",tricos(
Alinea"iento tan#encial y s pracla'ic lar
B1
Debido a la pendiente del tra-! se re% erir. rotar el coli"ador! i"plicado +onas de sobredosis(
Flo% es de Cerrobend % e confor"an la parrilla costal
Alinea"ientos Tan#enciales y Ma"aria Interna I I A Tan#enciales est.ndar B >8<c" pasando la l/nea "edia( B2
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I C / D Tan#enciales y "a"aria interna
I I I
A 4e#in fr/a entre los ca"pos tan#enciales y "a"aria interna( B La re#in fr/a p ede dis"in ir si#nificati'a"ente si el te*ido de la "a"a deba*o de la l/nea de nin dis"in ye( C Si se incl ye en los tan#enciales a "enta el 'ol "en de irradiacin p l"onar(
I I
A( )na incidencia oblic a de n $a+ de electrones( B( Opti"a representacin isodsica entre los tan#enciales y oblic o con electrones de CMI! con n correcto "atc$in#
n ca"po
PA44ILLA COSTAL I I I El so de $aces de electrones re% iere de na deter"inacin c idadosa de la prof ndidad de la re#in a tratar( La ener#/a de electrones debe c brir la ".-i"a prof ndidad del ca"po de trata"iento( Para e'itar altas dosis en .reas donde la parrilla costal es "as del#ada debe ser c bierto con bol s para i# alar la prof ndidad(
B%
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I I I
Tratar la parrilla costal con "&ltiples ca"pos de electrones es dif/cil! re% iriendo co"pensadores! debiendo 'erificar c idadosa"ente la distrib cin de la dosis( La t,cnica de arco con electrones res lta ".s adec ada( La parrilla costal p ede ser tratada con fotones en ca"pos tan#enciales con las "is"as consideraciones de tratar la "a"a intacta
I I
Deter"inacin de la prof ndidad( )so de ca"pos adyacentes de electrones
El cono de electrones debe ser bicado perpendic lar a la s perficie para e'itar #randes espacios de aire y $acer la dosis nifor"e a na prof ndidad espec/fica( I Se sa electrones de ener#/as entre ? 82= MeV PA44ILLA COSTAL1 TE4APIA DE ELECT4ONES EN A4CO I
B-
Para a"plios ca"pos de parrilla! se s #iere terapia de electrones en arco! con la finalidad de conse# ir na distrib cin $o"o#,nea de dosis(
I I I
C ando n arco con electrones es sado para trata"iento de parrilla costal! la dosis p ede ser alta c ando el radio es pe% e0o! p diendo balancearse por el incre"ento del SSD a ese ni'el( Modelando el ca"po esto p ede ser i# alado c ando el radio es pe% e0o! "e*orando la distrib cin de la dosis( Ele'ando el tra- $asta % e la parilla este $ori+ontal se p ede eli"inar a"bos proble"as de "odelar el ca"po y ta"bi,n la lon#it d del SSD(
B=
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA SIM)LACION TAC
I I
TAC para el trata"iento radiante de la "a"a % e debe ser reali+ada con "arcas "et.licas en isocentro y en los l/"ites s perior y posterior( La "a"a en s co"ple*a estr ct ra tridi"ensional! re% iere n barrido to"o#rafito de todo s 'ol "en B3""D! % e p eden de"ostrar na 'ariacin de dosis con respecto al plano "edio entre 2@ y =@E
VOL)MENES DE T4ATAMIENTO
I I I 2( Ma"a y parrilla costal s byacente =( Parrilla costal Bpost"astecto"/aD >( Ma"a! parrilla costal y .reas #an#lionares Ba-ila! fosa s pracla'ic lar! "a"aria internaD
Ma"a
Ma"a y .reas #an#lionares
VOL)MENES DE T4ATAMIENTO1 MAMA ENTE4A I El "ar#en s perior debe ser bicado en la cabe+a de la cla'/c la! incl yendo la "a"a entera I Mar#en "edial debe ser "arcado 2c" ".s all. de la l/nea "edia
BB
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA I I
El "ar#en lateral posterior debe ser "arcado =c" deba*o del te*ido "a"ario palpable * nto a la l/nea a-ilar "edia( El "ar#en inferior es "arcado =c" deba*o del plie# e s b"a"ario(
VOL)MENES DE T4ATAMIENTO1 MAMA V 5AN5LIOS Ma"a V a-ilos pracla'ic lar1 Ma"a 8 L/"ite s perior1 se# ndo espacio intercostal( 8 Li"ite lateral y "edial son deter"inados por la bicacin de la lesin pri"aria y el ta"a0o de la "a"a( 8 Li"ite inferior( =c" por deba*o del plie# e s b"a"ario(
VOL)MENES DE T4ATAMIENTO1 MAMA V 5AN5LIOS
S pracla'ic lar1 Si solo el .pe- es tratado1 El borde inferior es colocado en el WA o =do espacio intercostal El borde "edio esta a 2c" pasando la l/nea "edia( Se e-tiende en for"a ascendente por el borde esternocleido"astoideo $asta la $endid ra tirocricoidea( El borde lateral esta en el plie# e a-ilar( Se prote#e la cabe+a $ "eral I
del
"&sc lo
BE
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA Se an# la el #antry entre 23 8=@A
A-ilar Posterior J El borde "edial incl ye 2(3 a =c" de p l"n( J El borde inferior debe coincidir con el del s pracla'ic lar J Forde lateral bicado en el plie# e a-ilar J El borde s perior corta la cla'/c la Ma"aria Interna J El borde "edial es colocado en la l/nea "edia( J El borde lateral es 3 a C c"( lateral a la l/nea "edia( J El borde s perior se * nta al borde inferior del ca"po s pracla'ic lar( J El borde inferior en el -ifoides(
FOOST EN EL SITIO DEL T)MO4 I El 'ol "en del boost debe ser "arcado con la ay da de clips "et.licos colocados d rante la operacin! y la "a"o#raf/a pre'ia a la cir #/a( I El boost p ede ser dado con na co"binacin de fotones y electrones I El boost con fotones es dada en ca"pos perpendic lares entre si isoc,ntricos o tan#enciales(
BF
El boost con electrones abarca el "ar#en postoperatorio de la cicatri+ dando n "ar#en de >c" en la piel! con ca"po directo perpendic lar ala s perficie! se sa ener#/a entre ?82= MeV(
DOSIS
DOSIS1 Ma"a o Parrilla Costal I Dosis entre 3@ 8 C@5y a toda la "a"a! en cinco a seis se"anas B2(I a =5yD I <C(I5y B2(I5yD para pacientes con "a"as p,nd las o #randes o % e est,n con % i"ioterapia DOSIS1 S pracla'ic lar I Dosis total es de <C5y a =5y por d/a! calc lada a na prof ndidad de >c"( En 3 fracciones por se"ana I Otra alternati'a es 3@5y a 2(I5y por d/a( DOSIS1 A-ilar I )na dosis adicional calc lada a plano "edio de la a-ila! es ad"inistrada $asta co"pletar <C8 3@5y( B=5y por d/aD( I )n boost adicional de 2@8235y DOSIS1 Cadena Ma"aria Interna I La dosis es de <383@5y B2(I8=5y por d/aD! es calc lada de <83 c"( por deba*o de la s perficie de la piel( I Se trata con fotones <8CMV $asta na dosis 2<(<5y! se# ido de electrones de 2=82C MeV $asta na dosis de >@(C5y! a na dosis diaria de 2(I5y DOSIS1 Foost
BG
Va depender del stat s del "ar#en de escisin! del l #ar del t "or! p diendo ser entre 2@8=@5y
DOSIMET4IA1 Ma"a I En dos di"ensiones se calc la la distrib cin de la dosis! con n contorno trans'ersal de la "a"a en el e*e central del ca"po a irradiar( I La dosi"etr/a opti"i+ada "ediante el so de c 0as co"pensadoras( I Se e"plean fotones entre 2!=3 a 2IMV! dependiendo del p ente de la "a"a I La dosis es nor"ali+ada de for"a tal % e el ?3E de la dosis prescrita c bra la totalidad del PTV! considerando co"o criterio de opti"i+acin! % e el cociente entre la dosis en las entradas de los ca"pos y dosis pe+n sea se"e*ante a 2 FOL)S I En parrilla costal desp ,s de na "astecto"/a el so de bol s res lta per* dicial con el res ltado cos",tico( I Para la parrilla costal y "a"a inoperable en n Ca de "a"a EC III8F! se reco"ienda el so de bol s! por lo "enos la tercera parte del trata"iento! para c brir la dosis en la piel DOSIMET4IA1 Ma"a BC 0asD
DOSIMET4IA1 Ma"a BCorreccin por in$o"o#eneidadD A( Distrib cin sin correccin por la presencia del p l"n(B<MVD F( Distrib cin sin correccin por la presencia del p l"n(BIMVD C( Distrib cin con correccin por la presencia del p l"n(B<MVD
EH
DOSIMET4IA1 S pracla'ic lar I Distrib cin de dosis
DOSIMET4IA1 Ma"aria Interna
E1
I 6otones I Electrones SALA DE T4ATAMIENTO
E2
Se repite el "is"o posiciona"iento % e en el si" lador 'erificando todas las condiciones #eo",tricas! y se obtienen las placas radio#r.ficas 'erificadoras to"ando en c enta la cantidad de p l"n in'ol crado(
E%
PLANEAMINTO DEL SISTEMA NE4VIOSO CENT4AL Las enfer"edades "ali#nas intracraneal "as co" nes son las "et.stasis! se# idos de los #lio"as y final"ente los "enin#io"as! "ed loblasto"as! entre otros( POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION La in"o'ili+acin es si"ilar a la de cabe+a y c ello! $aciendo la diferencia en la t,cnica lla"ada radiocir #/a estereot.csica e irradiacin cr.neo a-ial( Radiociruga Estereotcsica: o Los siste"as de in"o'ili+acin sados en radiocir #/a estereot.csica! donde re% iere "ayor precisin % e en c al% ier otro trata"iento! consiste de na aro estereot.csico( Este es ase# rado a la cabe+a del paciente pre'io al procedi"iento de locali+acin del blanco y per"anece nido a el $asta % e $alla co"pletado s trata"iento( Marcas confiables Bfid cialD para la locali+acin tridi"ensional del blanco y correlacin de i".#enes est.n presente en na 'ariedad de niones fi*adas r/#ida"ente al aro( o El trata"iento consiste en na sola fraccin( Radioterapia Estereotcsica1 o C ando el trata"iento tiene % e ser entre < o 3 fracciones! y el aro debe ser des"ontado y colocado 'arias 'eces! res lta " y inco"odo el sado en radiocir #/a estereot.scica! entonces se dise0an otras for"as de in"o'ili+ar! sando el "is"o aro! con accesorios nidos al nasi " o para "order( o A"bos siste"as 'an nidos a la "esa para el trata"iento( Irradiaci n Crneo !"ial1 o Los pacientes % e reciben Irradiacin cr.neo a-ial! #eneral"ente son ni0os! M c$os tienen deficiencias ne rol#icas! siendo " y dif/cil % e per"ane+can sin "o'erse d rante n lar#o periodo de tie"po! re% iriendo estabili+acin! para % e se cai#an de la "esa( o El trata"iento consiste en ca"pos laterales op estos para el cr.neo y n o dos ca"pos posteriores para el a-is( o Se debe de conse# ir! na perfecta nin entre los ca"pos! re% iriendo rotacin del coli"ador! "esa! #antry( Debido a % e na +ona de sobredosis se trad ce en da0o en la "ed la y lo contrario en na rec rrencia( o Para el proceso de si" lacin re% iere colocar "arcas "et.licas en los cantos de los o*os( o Se les dise0a Alfa Cradle y ".scaras! para poder reposicionar el trata"iento! #eneral"ente son tratados boca aba*o! pero p eden $aber sit aciones! donde se les in"o'ili+a y trata boca arriba! y al# nas 'eces re% ieren de sedacin(
E-
C4ANEO TOTAL )sado para el trata"iento de "et.stasis! debido a s patrn " ltifocal( )san $aces c ya ener#/a Co 8C@ $asta CMV( 5eneral"ente el dise0o del ca"po es sin si" lador! debe sobrepasar toda la cabe+a! solo el inferior #eneral"ente se coloca en C=(
Los ca"pos de trata"iento de cr.neo total! dise0ados sin si" lador! al# nas 'eces el "ar#en inferior! es de"asiado inclinado Balt ra de la ce*asD! co"o el pri"er #rafico! $aciendo % e parte del enc,falo en s piso "edio no se irradie( En el se# ndo #rafico El "ar#en inferior! incl ye el o*o! % e ser. blo% eado( El tercer #rafico con ay da del si" lador! ay da al dise0o del ca"po apropiada"ente(
A y F distrib cin sa#ital de la distrib cin de dosis sando ca"pos paralelos y op estos con n pe% e0o blo% e en los o*os! en A " estra na inadec ada cobert ra del cerebro en la l/nea "edia y en F a tra',s del o*o
Se debe colocar proteccin en los o*os! ca'idad oral! artic lacin te"poro"andib lar( El procedi"iento de si" lacin es necesario para el dise0o de los blo% es de proteccin( C ando el paciente es tratara en la t,cnica isoc,ntrica! se alinea a la l/nea "edia! con el l.ser sa#ital( El #antry es rotado ?@A! al# nas 'eces es IG8IIA debido ala di'er#encia del $a+! para e'itar sal#a por el o*o contralateral( E=
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA C4ANEO EN T4ATAMIENTO LOCALIZADO
Para el procedi"iento de locali+acin! se debe tener " c$o c idado! si no se dispone de n to"#rafo si" lador para planea"iento! el so de to"o#raf/a y 4M! del "odo inadec ado! p ede lle'ar a n error(
Las i".#enes de la to"o#raf/a y 4esonancia no representan la del contorno del paciente(
PLAN C ando se tratan 'ol&"enes pe% e0os de cerebro! p ede ser dado '/a na #ran 'ariedad de t,cnicas de ca"pos "&ltiples( Los te*idos % e li"itan la dosis son el % ias"a ptico! retina! los cristalino! tronco cerebral( La direccin de los $aces y posiciona"iento del paciente deben ser respetando la tolerancia de esos r#anos( T "ores prof ndos p eden ser tratados con $aces de alta ener#/a! para li"itar la dosis al cerebro lateral( Se p ede sar ca"po anterior y posterior en adicin a los ca"pos laterales si el paciente p ede fle-ionar bien la cabe+a para e'itar los o*os y si la bicacin del t "or lo per"ite! y dis"in ir la dosis en el cerebro lateral(
EB
Plan '/a ca"pos paralelos y op estos! proporciona al#o de nifor"idad en la distrib cin de la dosis! pero tiene n #ran VT
Co"binacin de ener#/as! irradiando por n solo lado( BC8=@MVD
La t,cnica de tres ca"pos! sa dos ca"pos laterales y n tercero! % e p ede ser por el 'erte-! anterior o posterior! p ede sarse con el paciente en la posicin adec ada! co"o $iperfle-ionado! para tratar $ipfisis( C 0as so necesarias para e'itar p ntos calientes en la interseccin del tercer ca"po(
EE
T,cnica de tres ca"pos! c ando los tres ca"pos tienen i# al peso! $ay alta dosis en los te"porales! dosis de entra y salida(
EF
El los #r.ficos( La orientacin de la c 0a debe ser tal % e la oblic idad de la dosis este paralela a la direccin del ca"po por el 'erte-( La orientacin de la c 0a en el #rafico i+% ierdo re% iere na rotacin del coli"ador para $acer las c r'as de isodosis paralelas al ca"po del 'erte-( En el #rafico derec$o ya esta correcto(
)na t,cnica para e'itar para "ini"i+ar la irradiacin del cerebro contralateral! es sando ca"pos anterior y posterior con c 0a y n ca"po ipsilateral sin c 0a T "ores bicados anterior o posterior"ente $acia n lado de no de los $e"isferios p eden ser tratados con n par de ca"pos con c 0a( Las t,cnicas % e e'itan o "ini"i+a la dosis en .reas % e $an tenido altas dosis! p eden ser a tra',s de n ca"po anterior y otro posterior o por arcos(
F EG
A( Tres ca"pos! anterior y posterior con c 0a <3A! y na ipsilateral! con na relacin de pesos de >3 para los pri"eros y >@ para el se# ndo( F( Co"binacin de n par de ca"pos con c 0a(
A F 4eirradiacin de t "ores centrales! se p ede lle'ar a cabo "ediante arcos sa#itales con in'ersin de c 0as BAD Dia#ra"a de la direcciones de los arcos de trata"iento BFD M estra la e-celente "anera % e se e'ita el te*ido anterior! lateral y posterior( I44ADIACION NE)4ALIAL Para la irradiacin de "ed loblasto"a y otros t "ores ne roectoder"ales( Es por "edio de dos ca"pos craneales laterales y op estos y la "ed la '/a ca"po posterior1 o La nin de los dos ca"pos de la col "na! esta dad por el calc lo de la separacin entre estos ca"pos! debido a s di'er#encia( Se reco"ienda ca"biar esta separacin o #ap! cada 2@@@c5y( El calc lo del 5ap es1 o
GAP = d FL1 FL2 K + 2 SSD1 SSD2
Donde1 d H prof ndidad del calc loX FL1 L lar#o del ca"po de la col "na s periorX FL2 H lar#o del ca"po de la col "na inferior
FH
o La nin del "ar#en ca dal del ca"po craneal y el ca"po de la col "na es "as co"plicado1 El pri"er paso es rotar el coli"ador! de tal "odo % e la di'er#encia del ca"po posterior! coincida con el #iro del coli"ador( Se calc la1
1 l Arc ta4 = 2 SSD

l L lon#it d del ca"po s perior de la col "na(
La nin de los ca"pos esta definida por el e-tre"o del coli"ador( Se reco"ienda na #ap de @(3c"! por "o'i"ientos(
Se# ndo es e'itar la sobre e-posicin % e #enera la di'er#encia del borde ca dal del ca"po lateral dentro del li"ite cef.lico de la col "na(
F1
Los pies de la "esa! son rotados $acia el coli"ador de tal "odo % e el "ar#en ca dal del ca"po craneal es paralelo al "ar#en cef.lico del ca"po de la col "na(
o Se debe tener en c enta % e espesores entre la cabe+a y el c ello para el calc lo de dosis(
( PLANEAMIENTO DE CAFEZA 9 C)ELLO Ener#/a1 Co C@ $asta C MV
F2
2( POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIPN Confort In"o'ili+acin( 2(2 POSICIONAMIENTO Eleccin de la posicin de trata"iento El .n# lo con % e in#resa en la s perficie de paciente depende por los .n# los de la ".% ina o por la posicin del paciente(
F%
A Para e-cl ir a"bos cristalinos! el $a+ debe ser paralelo a ellos( B C ando se in"o'ili+a con n .n# lo se debe an# lar el #antry $asta % e se $a#a paralelo(
C y D pacientes con proptosis! n .n# lo al #antry se $ace necesario! a n c ando la cabe+a este derec$a(
Los pacientes est.n ".s confortables en posicin s pina con la cabe+a en posicin ne tral(
F-
En pacientes de a"plio tra-! la cabe+a descansara en na posicin "as alta % e en pacientes de "enor tra-! es necesario n recostador para conse# ir na posicin ne tral(
)s al"ente lesiones de seno "a-ilar re% ieren % e la cabe+a del paciente se ten#a % e e-tender para incl ir la e-tensin cef.lica del seno "a-ilar(
A0 Para incl ir el .pice del seno "a-ilar y e-cl ir el o*o! el $a+ p ede ser 'ertical! e-tendiendo el c ello o BB y CD la cabe+a en posicin ne tral! la "esa rotada a ?@A( El #antry es an# lado apropiada"ente(
2(2(2 4ecostadores
F=

(
A Per"ite na correcta posicin( B( Per"itir. n espacio! ocasionando % e el paciente p eda "o'erse en el transc rso del trata"iento(
C ello e-tendido 8 Larin#e
C ello nor"al
C ello fle-ionado 8 7ipfisis
FB
2(2(=( I"presin dental1 Para "ini"i+ar el 'ol "en de " cosa oral en ca"po de trata"iento! por e*e"plo para el trata"iento de seno "a-ilar! len# a! piso de la boca( )sando1
2(= SISTEMAS DE INMOVILIZACIPN 2(=(2 M.scaras
2(=(= Siste"as de "orded ra
FE
UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA 2(=(> Otros siste"as
Fandas fi*adoras
6i*acin del Nasi "
6i*acin lateral
6i*acin de la barbilla
=( TYCNICAS DE T4ATAMIENTO =(2 TYCNICA FMSICA DE T4ATAMIENTO Es necesaria la irradiacin de #an#lios re#ionales! para la "ayor/a de t "ores de cabe+a y c ello(
FF
Dia#ra"a de los principales #r pos #an#lionares del c ello 2( Cer'ical posterior s perior( =( Cer'ical posterior "edio >( Cer'ical posterior inferior <( S pracla'ic lar 3( 9 # lar prof ndo s perior C( 9 # lar "edio G( 9 # lar inferior I( S bdi#.strico ?( S b"andib lar 2@( S b"entoniano
Es por "edio de dos ca"pos laterales paralelos! % e l e#o de los <3@@ c5y apro-i"ada"ente! se prote#er. la ",d la y n tercero anterior % e c brir. el c ello inferior y s pracla'ic lar(
Ca"pos laterales con e-cl sin de la ",d la l e#o de los <@@@c5y! y c,r'ico s pracla'ic lar bilateral anterior(
FG
F
E-cl sin de la ",d la por "edio de blo% e o red ciendo el anc$o del ca"po
La nin de los ca"pos es el "is"o proble"a % e en la irradiacin cr.neo a-ial y trata"iento de "a"a(
A
A El "ar#en ca dal del ca"po cer'ical di'er#e dentro del ca"po cer'ical inferior y el "ar#en cef.lico del ca"po anterior di'er#e en los ca"pos laterales! ca sando na sobre-posicin( F( Es% e"a
A
Los ".r#enes de los ca"pos son bicados adyacentes en la s perficie de la piel! y la "ed la es prote#ida en el ca"po anterior( Esto e'ita na sobre-posicin en la "ed la pero e-iste en las +onas laterales del c ello(
GH
A
A0 )n pe% e0o blo% e p ede ser sado en los ca"pos laterales donde oc rre la sobre-posicin(
F
B0 Para e'itar la sobre-posicion en ca"pos laterales! el coli"ador o e8 de ser rotada $asta % e sean parale8 los(
C( El "ar#en ca dal del ca"po lateral di'er#e dentro del ca"po anterior y el ca"po anterior di'er#e dentro de los laterales( La "esa es rotada de tal "odo % e se $acen paralelos( D y E(
G1
7a+ $e"i 8 blo% eado y n blo% e de proteccin a la ",d la en los ca"pos laterales(
2.2.1 Simulacin de t atamient! Deter"inar los ".r#enes del ca"po con respecto a los $ esos El te*ido nor"al % e debe ser e'itado! ser. indicado por "arcas radiopacas( Antes del procedi"iento de si" lacin es i"portante % e el "edico decida donde ser. la nin de los ca"pos( En pacientes con lesiones pri"arias de nasofarin#e! orofarin#e! ca'idad oral! la nin debe estar sobre tiroides( Co"o principio la nin no ser. donde e-ista enfer"edad #rosera( La posicin del paciente debe ser pre'ia a la in"o'ili+acin( Paciente in"o'ili+ado! los ca"pos laterales son pri"ero si" lados! el isocentro es bicado en la l/nea "edia de paciente! y los ".r#enes anterior! s perior! cef.lico y ca dal! son deter"inadosX se debe an# lar el coli"ador co"o corresponda por la di'er#encia del ca"po anterior( En al# nos pacientes donde la nin es relati'a"ente ba*a! es necesaria e"p *e los $o"bros $acia aba*o por "edio de bandas el.sticas( >( CALC)LO DE DOSIS La prescripcin de dosis es $ec$a a la lineal "edia en los ca"pos laterales( 5eneral"ente en el c rso del trata"iento! el e*e central ser. "o'ido na o dos 'eces( Es i"portante reconocer % e la dosis calc lada en el e*e central de no no debe s "arse con la del otro e*e central! a "enos % e se se co"pensadores(
G2
El ca"po lateral BAD! es s al"ente tratado! $asta alcan+ar la tolerancia de la ",d la! desp ,s es red cido al BFD( )n boost es dado al pri"ario BCD(
Para el cer'ical inferior y s pracla'ic lar! % e s al"ente no tiene ca"po op esto! es tratado en SSD! y la dosis es prescrita a na poca prof ndidad o al D"a-! y asi"is"o! c ando tiene ca"po op esto el e*e central esta en la l/nea "edia del paciente( El p nto de prescripcin de la dosis en el e*e central! no representa la locali+acin de los #an#lios y frec ente"ente es blo% eada para prote#er la ",d la! el p nto de c.lc lo debe $acerse en n p nto f era del e*e(
En pacientes con tra% eosto"a! +ona % e tiene na rec rrencia de 2@E! es posible dis"in ir esta frec encia! incl yendo el esto"a en el ca"po de trata"iento! o colocar n blo% e corto cerca de la nin! de*ando libre el esto"a( Se p ede colocar bol s alrededor del esto"a para a "entar la dosis! en consec encia a "entar la posibilidad de control( C ando debe atra'esar el esto"a! se debe considerar1
Al# nas 'eces es necesario tratar a tra',s de n ca"po posterior! el % e atra'esar/a el ple-i#l.s del soporte! es necesario considerar s factor de trans"isin(
G%
<( T4ATAMIENTO CAVIDAD O4AL 1. Len"ua ante i! LOCALIZACION Los pacientes sin tratados en posicin s pina con "ordedor! c ando se san ca"pos oblic os! la cabe+a debe de colocarse per"itiendo el in#reso del oblic o posterior( La linfadenopat/a palpable es "arcada y se to"an las placas anterior y lateral(
G-
Drena*e linf.tico de la porcin anterior de la len# a es principal"ente a los #an#lios s b"andib lares(
Dosis a la lesin pri"aria1 Apro-i"ada"ente <C5y! prote#iendo la "ed la y lle#ando $asta G@5y( Los ca"pos deben incl ir los #an#lios s b"andib lar! s bdi#.stricos y s b"entonianos! si esta in'ol crada la p nta de la len# a! el l/"ite s perior es =c" sobre la len# a! e'itando el paladar y la partida! el l/"ite posterior es =c" detr.s del "&sc lo esternocleido"astoideo! el l/"ite inferior en la p nta del cart/la#o tiroides( Se p ede incl ir '/a ca"po anterior los #an#lios inferiores del c ello y s pracla'ic lares bilaterales(
G=
Se debe colocar n separador de "a-ilar s perior
5an#lios cer'icales posteriores p eden a0adirse dosis por "edio de $aces de electrones Para lesiones pe% e0as se p ede sar n boost con cono intraoral! i"plantes o ca"pos anterior y lateral con c 0as! e'itando la " cositis o -erosto"/a(
2. Pi#! de la $!ca Pe% e0os t "ores p eden ser tratados con 4T e-terna y se# idos de n cono intraoral o i"plante! si el t "or esta bien circ nscrito p ede iniciar con el boost( Si el t "or no este bien definido! 4T e-terna incl yendo los #an#lios( A la dosis de =@5y! t "oritis! ay da a definir la e-tensin del t "or( GB
Pe% e0as lesiones! fi*as infiltrantes y fi*as a la "and/b la son tratada % ir&r#ica"ente se# idas de radioterapia( Dando C@5y en C se"anas( Ca"pos son1
%. La$i!
GE
Los linf.ticos del labio s perior drenan $acia la boca! cer'icales s periores y s b"andib lares( Los linf.ticos de la piel! las l/neas p nteadas! p eden cr +ar la l/nea "edia y ter"inar en los #an#lios s b"entales y s b"andib lares del otro lado(
Los linf.ticos del labio inferior drenan $acia los #an#lios s b"entoniano y s b"andib lares! al# nas 'eces la enfer"edad infiltra los linf.ticos de la piel! los de l/nea p nteada! % e drenan cr +ando la l/nea "edia $acia los #an#lios s b"a-ilares y s b"entonianos del lado contralateral(
Son #eneral"ente del labio inferior Las lesiones pe% e0as son tratadas con orto'olta*e o electrones! sando plo"os cortados para proteccin del te*ido sano( Al# nas 'eces se tili+a n plo"o intraoral para prote#er la " cosa( Estas re% ieren na dosis de <3 a 3@5y en > se"anas( Para lesiones "ayores es tratada con fotones con n boost con electrones o i"plantes( Fol s p ede ser necesario para lle'ar la dosis
GF
".-i"a a la s perficie( La dosis es de <35y '/a 4T e-terna y n boost de =@8=35y( Los #an#lios cer'icales no son s al"ente tratados en lesiones pe% e0as! pero en el caso de lesiones ".s #randes los #an#lios s b"entonianos! s b"andib lar! s bdi#.stricos! son tratados '/a ca"pos paralelos y op estos( &. T '"!n! Ret !m!la ( Pila )acial Ante i!
En lesiones te"pranas es 4T el trata"iento de eleccin! siendo la cir #/a para rescate o para falla de la irradiacin( Se prod ce t "oritis( Si el t "or esta locali+ado lateral"ente! p ede ser se# ido de <3@@ c5y a tra',s de ca"pos anterior y lateral o oblic o anterior y posterior con c 0as! asi"is"o para el boost se p ede sar cono intraoral( Para lesiones #randes % e co"pro"eten la base de la len# a e in'ade el $ eso( 4T es dada '/a ca"pos laterales paralelos y op estos y n c,r'ico8s pracla'ic lar anterior( *. Muc!#a $ucal 4T consiste de 33 a C@5y dados en Cse"anas! se# idos de n boost de =@5y! e'itando la "and/b la( +. Re$! de al,e!la La "odalidad de trata"iento 'a $a depender de de la e-tensin de t "or! co"pro"iso #an#lionar y la presencia o a sencia de co"pro"iso seo( En lesiones pe% e0as sin co"pro"iso seo! la 4T e-terna p ede ser '/a ca"pos anterior y lateral con c 0as(
GG
Lesiones #randes re% ieren altas dosis de irradiacin! p diendo ca sar osteoradionecrosis! es la cir #/a la opcin( 4T pre o post cir #/a tiene co"o finalidad erradicar la enfer"edad "icroscpica! siendo la dosis de <3 : 3@ 5y para la preoperatorio y de C@ 5y para la post operatoria( NASO6A4IN5E La nasofarin#e es na estr ct ra c&bica! anterior"ente se co" nica con la ca'idad nasal! por "edio de las coanas! el tec$o esta for"ado por el esfenoides! y el arco anterior del atlas( En las paredes laterales! encontra"os co" nicacin con los o/dos por "edio de las tro"pas de E sta% io! el piso es la s perficie s perior del paladar blando(
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UNMSM CURSO PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA D4ENA;E LIN6ATICO
Los linf.ticos de la " cosa de la nasofarin#e tienen n c rso antero posterior para nirse en la l/nea "edia( Desde all/ ellos drenan a n pe% e0o #r po de #an#lios en la base del cr.neo! en el espacio lateral y posterior de la larin#e! espacio retrofar/n#eo y son los #an#lios de 4o 'iere los "as si#nificati'o( Otro #r po % e 'iene de la nasofarin#e a los #an#lios cer'icales prof ndos posteriores( )n tercer #r po son los #an#lios y # lodi#.stricos(
LOCALIZACION El paciente es tratado en posicin s pina con el c ello e-tendido para ele'ar la "e*illa! pero "anteniendo la col "na derec$a( Las "asa #an#lionares en el c ello y las orbitas son "arcadas con ala"bre antes de la si" lacin( Los ca"pos de trata"iento son "arcados en la ".scara! los la e-acta posicin de las protecciones y l e#o se to"a las placas! la entrada del ca"po son "arcados por el siste"a de alinea"iento( VOL)MEN DE T4ATAMIENTO El 'ol "en $acer irradiado debe incl ir la nasofarin#e! el te*ido adyacente parafar/n#eo! con n adec ado "ar#en B28=c"D y todos los #an#lios linf.ticos cer'icales( Los ca"pos sados incl yen las celdas et"oidales! el tercio posterior del seno "a-ilar! ca'idad nasal! la orbita! si! lo re% iere( El c ello s perior y el 'ol "en blanco pri"ario se trata '/a ca"pos paralelos y op estos Bceldas et"oidales posteriores! seno esfenoidal! base del cr.neo! tercio posterior de la ca'idad nasal y seno "a-ilar! pared farin#e posterior y lateral $asta el polo inferior de la fosa tonsilarD! ade".s de los #an#lios cer'icales posteriores prof ndos! debe incl ir "astoides y los #an#lios cer'icales posteriores( El borde s perior 'a desde la fosa pit itaria y se e-tiende anterior"ente lo lar#o de la la"ina del esfenoides! e-terna"ente corresponde a la l/nea % e
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ne desde el canto del o*o $asta el $eli- de la ore*a! el borde anterior c bre =c" del tercio posterior de la ca'idad nasal y el seno "a-ilar y posterior"ente el cli' s es incl ido con 2c" de "ar#en! para lesiones "as #randes se " e'e los l/"ites( El "ar#en posterior debe c brir la "astoides y los nd los occipitales( El borde inferior es s al"ente colocado en el tiroides( Los #an#lios cer'icales inferiores se tratan 'ia n ca"po anterior(
Ta"bi,n c ando la e-tensin de la enfer"edad lo a"erita se debe incl ir el la parte posterior de la rbita! y los #an#lios cer'icales anteriores(
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Ta"bi,n se sa a0adir dosis a la nasofarin#e! boost! c ando se trata de lesiones #randes! por "edio de ca"pos oblic os! para e'itar el "a-ilar o rotatorio! de preferencia con fotones de alta ener#/a(
La dosis es de C@ : G@5y! se prote#e la ",d la! l e#o de <>@@c5y! y el boost p ede ser de 3 : 2@5y(El c ello inferior lle#ar. a na dosis de 3@5y calc lados a >c" de prof ndidad(
O4O6A4IN5E La orofarin#e se e-tiende desde el paladar blando $asta el $ eso $ioides( La orofarin#e p ede ser di'idida en dos re#iones1 el arco palatino y la orofarin#e propia"ente dic$a( El arco palatino o facial esta for"ado por el paladar blando y la &' la $acia arriba! anterior"ente por el pilar tonsilar! lateral"ente por s lco #losopalatino e inferior"ente por el s lco #losofar/n#eo y la base de la len# a(
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D4ENA;E LIN6ATICO Los #an#lios linf.ticos drene a los #an#lios y # lodi#.stricos! el resto de estr ct ras de la orofarin#e drena bilateral"ente a la base de la len# a a los nd los cer'icales "edios! y al paladar blando y el paladar blando y pared posterior a los #an#lios cer'icales s periores prof ndos y retrofar/n#eos( T4R5ONO 4ET4OMOLA4 B% e se incl ye act al"ente en la ca'idad oralD PILA4 ANTE4IO4 6ACIAL : PALADA4 FLANDO
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LOCALIZACION Los pacientes son tratados en posicin s pina con el c ello derec$o y sin sar "ordedor( En el si" lador ser.n "arcadas las "asas #an#lionares con plo"o! y el 'ol "en blanco es definido en el fil" lateral( 1. T!n#ila 4T consiste de ca"pos #randes % e deben incl ir estr ct ras adyacentes! tales co"o la base de la len# a! nasofarin#e inferior! farin#e y #an#lios re#ionales( Si la base de la len# a o el paladar blando esta co"pro"etido! e-iste el ries#o de co"pro"iso #an#lionar bilateral( La dosis s al para lesiones #randes es de G< a GC5y y en los #an#lios s pracla'ic lares es de 3@5y(
-OLUMEN TRATADO Para lesiones pe% e0as! sin co"pro"iso de los #an#lios! se debe tratar con 'ol&"enes pe% e0os % e deban incl ir! incl yendo el pri"ario y los #an#lios s b"andib lares y cer'icales s periores( L/"ite s perior es el paladar d ro! inferior"ente $asta al $ eso $ioides! $acia el tercio "edio de la len# a! posterior"ente delante de la ",d la espinal(
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Para lesiones "ayores deben incl ir la lesin pri"aria con =c" de "ar#en y los #an#lios del c ello s perior( El "ar#en s perior! a la alt ra del arco +i#o".tico o el piso del seno esfenoidal! el o/do interno y "edio deben ser prote#idos! teniendo en c enta de no c brir enfer"edad! li"ite posterior a la alt ra de la "astoides! a 2c" sobre el a# *ero "a#no! el li"ite inferior se bica en la tiroides! p diendo 'ariar de c erdo a la e-tensin de la enfer"edad y el "ar#en anterior debe c brir la enfer"edad "as =c" de "ar#en(
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2. -a#e de la len"ua C.ncer en la base de la len# a tiene alta propensin a "et.stasis #an#lionar! apro-i"ada"ente $ay n G@E para n T2 y I3E para T<( Los #r pos #an#lionares #eneral"ente co"pro"etidos y en orden decreciente son II! III! IV! V y VI(
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CAMPOS DE IRRADIACION
4T es el trata"iento de eleccin( Se san ca"pos #randes $asta los <35y! l e#o proteccin "ed lar! con n boost adicional de =@ a =35y '/a ca"pos pe% e0os! ca"pos con electrones p eden ser sados para tratar el c ello posterior( Ca"po c,r'ico s pracla'ic lar anterior recibe <3 a 3@5y(
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%. Pa ed late al )a in"ea El drena*e linf.tico es a los #an#lios s bdi#.stricos! y # lar "edio! retrofarin#eo B4o 'iereZsD( Las lesiones te"pranas son tratadas con cir #/a o 4T( Las lesiones a"plias co"bina a"bas o 4T sola! % e re% iere ca"pos #randes! % e incl yen la farin#e co"pleta! desde la nasofarin#e $asta el seno pirifor"e(
&. Palada $land! . /,ula Lesiones pe% e0as p eden ser tratadas solo con cir #/a o slo 4T! iniciando con =@5y y l e#o por "edio de n cono intraoral( Para lesiones ".s #randes es '/a ca"pos laterales con na dosis de C3 a G@5y en G se"anas! y se debe incl ir los #an#lios cer'icales inferiores y s pracla'ic lares anteriores! si la lesin lle#a a la base de la len# a! orofarin#e! lle#ando a na dosis de 3@5y(
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7IPO6A4IN5E Es el ni'el ".s inferior de la larin#e( Esta di'idida en tres porciones1 el seno pirifor"e! la pared posterior farin#ea y la re#in post cricoides(
D4ENA;E LIN6ATICO El drena*e linf.tico de la $ipofarin#e! 'a $acia los #an#lios cer'icales s periores prof ndos! lle#an a los #an#lios y # lo di#.strico y a la cadena y # lar s perior y "edia( Ade".s! tiene co" nicacin con los #an#lios accesorios espinales! y los retrofar/n#eos! siendo los de 4o 'iere! bicados en la base del cr.neo! los de "ayor incidencia( La porcin inferior de la $ipofarin#e drena $acia los #an#lios para esof.#icos y s pracla'ic lares(
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El l #ar ".s frec ente de distrib cin de "et.stasis al ni'el de c ello es el ni'el II By #olodi#.stricoD! se# ido del ni'el III! encontr.ndose "enos "et.stasis en los ni'eles I! IV y V(
4ADIOTE4APIA P4EOPE4ATO4IA Los ca"pos deben incl ir desde la base del cr.neo y "astoides $asta la fosa s pracla'ic lar! c briendo las cadenas #an#lionares cer'icales anterior y posterior( La dosis es de <3 a 3@5y en <(3 a 3 se"anas( 4ADIOTE4APIA POSTOPE4ATO4IA Con la finalidad de pre'enir rec rrencia en la re"anente farin#e! #an#lios cer'icales y tra% eosto"a( La dosis es de C@5y! con n boost donde se considere $alla % edado enfer"edad( Los ca"pos #eneral"ente1
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Los ca"pos laterales deben incl ir desde la base del cr.neo y deben incl ir los #an#lios cer'icales posteriores! y el ca"po anterior debe de c brir los cer'icales inferiores y el tra% eosto"a! este &lti"o p ede no e"plearse para e'itar la proteccin de la larin#e! te*idos para esto"a! y #an#lios linf.ticos tra% eales( Asi"is"o! se p ede sar filtros co"pensadores! por la #ran irre# laridad del c ello! c ando se san fotones de ba*a ener#/a(
1. Sen! 0i i)! me La 4T re% iere de ca"pos #randes laterales! % e deben incl ir inferior"ente $asta el .rea s b#lotica y la tr.% ea s perior( La dosis es de apro-i"ada"ente C@ a C35y( Con proteccin "ed lar( 112
C ando el paciente tiene tra% eosto"a! se p ede a0adirle n boost! 'ia electrones( 2. Pa ed )a 'n"ea 0!#te i! . e"in 0!#t(c ic!ide# 4T consiste de ca"pos a"plios % e incl yan la farin#e! esfa#o cer'ical! y e-tendi,ndose s perior"ente $acia la nasofarin#e! los #an#lios y # lar s perior "edio e inferior! #an#lios 4o 'iereZs( La dosis es de apro-i"ada"ente C@ a G@5y( Con proteccin "ed lar( LA4IN5E La larin#e esta di'idida en tres re#iones! s pra#lotis! #lotis y s b#lotis( La s pra#lotis consiste de la epi#lotis! los plie# es aritenoepi#lticos! incl yendo el aritenoides! las c erdas 'ocales falsas( Lo #lotis incl ye las c erdas 'ocales 'erdaderas y la co"is ra anterior( La s b#lotis bicada deba*o de las c erdas 'ocales(
D4ENA;E LIN6ATICO S)P4A5LOTIS
1. 1l!ti#
Para lesiones te"pranas la 4T es la eleccin! dada con ca"pos laterales centrados en la c erda 'ocal! con na l + en la s perficie para pre'enir % e la co"is ra anterior reciba "enos dosis( Debido a la oblic idad del c ello re% erir. e"plear c 0as( Ele#idas c idadosa"ente! y la ener#/a ideal es la de Co o 4- de <MV
11%
La dosis es G@5y! p diendo red cir en ta"a0o de ca"po l e#o de los C@5y( El "ar#en cef.lico es el aspecto ca dal del $ eso $ioides! el "ar#en ca dal es en el borde inferior del cricoides! el "ar#en posterior en el aspecto anterior del c erpo 'ertebral( 6I5 Para lesiones #ticas % e in'ol cren la s pra#lotis o s b#lotis! los ca"pos de trata"iento deben incl ir los #an#lios s bdi#.stricos y y # lar "edio! $asta los <35y( C ando la lesin se entiende a la s b#lotis! de debe incl ir los #an#lios cer'icales inferior! los s pracla'ic lares y "ediastino s perior 6I5 ?(>> 2. Su0 a"l!ti# La 4T es considerada para lesiones iniciales( Para lesiones "as a'an+adas cir #/a con 4T pre o post 6I5 %. Su$"l!ti# Los ca"pos de irradiacin deben incl ir la lesin pri"aria la tr.% ea s perior! los #an#lios y # lares inferiores! y "ediastinales s periores! estos lti"as '/a ca"pos anterior y posterior( Dosis G@ 5y( CAVIDAD NASAL 9 SENOS PA4ANASALES Las particiones osean entre la ca'idad nasal senos paranasales rbita y base del cr.neo son " y del#adas y ofrecen poca resistencia al c.ncer(
La l."ina papir.cea entre la rbita y las celdillas et"oidales posteriores y "edia es del#ada! porosa y frec ente"ente inco"pleta( Las celdillas et"oidales se e-tienden anterior"ente 2c" por deba*o de la s perficie de la re#in del canto "edio( El seno esfenoidal derec$o e i+% ierdo esta di'idido por el sept "! considerado co"o no para planea"iento(
11-
En ad ltos y ni0os "ayores! el piso del seno "a-ilar es s al"ente ca dal al piso de la ca'idad nasal! especial"ente en pacientes edentolo s( El borde inferior del ca"po de irradiacin debe e-tenderse al ni'el de la co"is ra labial! para ase# rar na adec ada cobert ra( T "ores % e se entienden a tra',s de la pared posterior de seno "a-ilar! $acia el .rea pteri#oides! el .pe- de la orbita! p ede ser inco"pleta"ente resecable! por ra+ones t,cnicas! debido a % e el c.ncer r.pida"ente se e-tiende! desde esos l #ares a la base del cr.neo
( C Las rbitas son cnicas y si las 'e"os en proyeccin directa antero posterior! el piso del seno "a-ilar Bpiso de la rbitaD(Se ori#ina por enci"a del rim de la rbita( Las paredes laterales de los senos et"oidales son paralelas en s porcin s perior! pero posterior e inferior"ente di'er#en lateral"ente para for"ar el piso "edio de la rbita( TOO 1TTI2*T planea"iento alrededor de los o*os prod ce error #eo#r.fico de o"isin( Es necesario tratar na porcin de la orbita! el paciente es s al"ente instr ido de "antener los o*os abiertos "irando de frente al cabe+al( Las #l.nd las lacri"ales! % e son responsables del fl ido y las l.#ri"as( )n despla+a"iento cef.lico del p.rpado s perior! con n retractor! p ede per"itir e'itar parte las #l.nd las( La #l.nd la lacri"al "ayor esta bicada en la porcin latero s perior de la orbita y p ede ser blo% eada( El ner'io ptico descansa en el "is"o ni'el del piso del seno et"oides 6i#( A! F y C( No es posible irradiar el seno et"oides y esfenoides sin irradiar el ner'io ptico( El ple-o linf.tico de la ca'idad nasal esta bien desarrollado sobre los cornetes "edio e inferior! en la re#in olfatoria y alrededor de las coanas! $ay " y pocos linf.ticos en la re#in inferior del sept "( Los linf.ticos de los senos paranasales! son pocos! contrib yendo a n poco incidencias de "et.stasis para t "ores confinados a los senos paranasales( TECNICAS DE 4ADIOTE4APIA ELTE4NA Las t,cnicas para irradiar ca'idad nasal! seno "a-ilar y seno et"oidal son si"ilares(
11=
El trata"iento se enfati+a en p ertas anteriores con no o dos ca"pos posteriores laterales! frec ente"ente sando c 0as( A n c ando la lesin esta aparente"ente locali+ada! se prefiere tratar #randes 'ol&"enes inicial"ente! p diendo red cirse l e#o de los <3:3@ 5y(
LOCALI.ACION La cabe+a es s al"ente in"o'ili+ada con na li#era e-tensin! para % e el piso de la rbita este paralelo al $a+! y e'itando irradiacin al #lobo( C ando se ten#a % e irradiar parte de la orbita! se debe instr ir al paciente "antener la "irada de frente al cabe+al! ya % e na rotacin $acia arriba o lateral del #lobo! incl ida el ner'io ptico y retina a 'ol "en tratado( Se debe sar n corc$o y ba*a len# a para e-cl ir la "and/b la y la len# a( Los ca"pos #eneral"ente sados! para neoplasias de ca'idad nasal y senos paranasales! son los si# ientes
BAD Ca"po para na e-tensa lesin % e in'ade rbita! la % e se debe tratar BFD Ca"po para na li"itada in'asin a la orbita! se debe blo% ear las #l.nd la lacri"al "ayor BCDP erta lateral % e es an# lada 3A posterior"ente para e'itar el o*o contralateral
CAVIDAD NASAL Anato"/a La ca'idad nasal esta for"ada del 'est/b lo! antro nasal y t rbinas( El par de ca'idades es separada por n cart/la#o septal( El 'est/b lo nasal! es la re#in trian# lar de la ca'idad nasal! for"ado por el proceso palatino del "a-ilar inferior! el sept " "edial y lateral son lla"adas a la nasal! de es cart/la#o rec bierto e-terna"ente por piel! interna"ente por fol/c los pilosos y #l.nd las " cosas( El antro nasal representa la porcin restante de la ca'idad nasal y contiene los cornetes s perior! "edio e inferior( Los cornetes s periores y "edios est.n co"p estos de ab ndante te*ido 'asc lar! descansando sobre fr.#iles proyecciones sea las % e est.n intercaladas dentro de las celdillas et"oidales(
11B
La ca'idad nasal drena $acia los #an#lios s b"andib lares! retrofar/n#eos laterales y parot/deos(
El 'ol "en debe incl ir seno "a-ilar! $asta s porcin "edial! seno et"oidal! porcin "edial de la rbita! nasofarin#e! seno esfenoidal y base del cr.neo(
La dosis in#resa en "ayor porcin en el ca"po anterior! para e'itar e-cesi'a irradiacin del o*o contralateral! se san c 0as para conse# ir na adec ada distrib cin( )n ca"po anterior red cido es incorporado al plan para concentrar la dosis en el b l[ de la enfer"edad Para lesiones de la ca'idad nasal % e no in'aden la orbita el li"ite de ca"po es bicado el li"bo "edio(
SENO ETMOIDAL
11E
Los t "ores del seno et"oidal % e in'aden la rbita! si es poca se p eden prote#er las #and las lacri"ales! p.rpado s perior( )n e*e"plo para tratar enfer"edad a'an+ada de ca'idad nasal o seno et"oides! con in'asin de las rbitas! se " estra en la si# iente fi# ra(
Si el seno et"oidal esta e-tensa"ente co"pro"etido! pero no $ay e'idencia cl/nica ni radio#r.fica de co"pro"iso orbital! na porcin de la orbita debe ser irradia B2J= o =J> de la rbitaD! apro-i"ada"ente $asta <@8<35y! por posible enfer"edad "icroscpica( M.r#enes de"asiado pe% e0os prod cen falla en el trata"iento( El ca"po anterior debe entenderse de 2(3 a =c" cr +ando la l/nea "edia para c brir toda la ca'idad nasal y el co"ple*o esfeno8et"oidal y la parte "edial de la orbita contralateral( El "ar#en s perior debe c brir la la"ina cribifor"e e incl ir todo o parte del seno frontal( El "ar#en inferior B s al"ente en la co"is ra labialD incl ye el piso de la nari+ y piso del seno "a-ilar y reborde al'eolar(
SENO MALILA4 El ca"po anterior para seno "a-ilar es si"ilar al sado para lesiones de ca'idad nasal y seno et"oidal( El borde inferior debe c brir la enfer"edad( Si la fosa te"poral es in'adida! el borde lateral del ca"po anterior esta per"itido % e sobresal#a del paciente( Los ca"pos laterales son si"ilares para ca'idad nasal! seno et"oidal y seno "a-ilar( El borde anterior es bicado en el canto e-terno! con na an# lacin para e'itar el o*o contralateral( El borde s perior esta a* stado de ac erdo a la e-tensin de la enfer"edad! s al"ente es 2c" sobre el tec$o del seno et"oidal! p diendo entenderse =8 > c"(! por conocida o sospec$a de in'asin intracraneal( El borde inferior es s al"ente bicado en la co"is ra labial! para c brir #enerosa"ente el piso del seno "a-ilar(
11F
)s al"ente el borde posterior! san protectores de "ed la y tronco cerebral! y cae en el tra# s( El li"ite postero s perior es dib *ada =8>"" posterior al cli' s(
Si la "ed la espinal y el tronco son c biertos! por el ca"po lateral(((
VESTIF)LO NASAL P ede ser dada '/a radioterapia e-terna o por co"binacin de esta con intersticial
11G
ORBITA
( El #lobo oc lar! los "&sc los rectos! el ner'io ptico y el te*ido conecti'o descansa dentro de n espacio pira"idal! de paredes seas
Los linf.ticos solo est.n presentes en los p.rpados! la con* nti'a y la #l.nd la lacri"al! drenando principal"ente a los #an#lios pre8a ric lares y s b(8"andib lares(
12H
Es% e"a del o*o
El 'ol "en blanco depende de la e-acta posicin del t "or dentro de la rbita! s e-tensin local! s s patrones de e-tensin( La irradiacin de la cornea y cristalino debe ser e'itada en lo posible( Dosis por enci"a de 3@5y en la crnea prod cen dolor y ce# era( La irradiacin por enci"a de >@5y a las #l.nd las lacri"ales y secretoras! prod cen o*o seco( Cataratas se prod cen por dosis de "as de \5y en los cristalinos! y el ner'io ptico se da0a si recibe "as de 335y( Estos li"ites corresponden a n fracciona"iento diario de =5y(
LOCALIZACION 2( Los pacientes ser.n tratados en posicin s pina con el "entn 'ertical(
121
=( Los ".r#enes laterales de los $ esos de la orbita son "arcados en el in"o'ili+ador( >( El 'ol "en blanco es ele#ido en n contorno trans'erso to"ado en el centro del 'ol "en( <( La posicin de la rbita y s s ".r#enes se dib *a en el contorno con la ay da de i".#enes TAC y placas en AP y Lat( del si" lador(
Tumore' 'u$er&iciale'( Lesiones pe% e0as linfo"atosas! p eden ser tratadas con n ca"po anterior directo! sando rayos L entre 23@8>@@U'! con n blo% e cil/ndrico en la cornea( Los electrones no son #eneral"ente sados debido al scatter lateral al o*o contralateral! % e p ede ser red cido con na la"ina de plo"o de >8<"" de espesor sobre el otro o*o
Tumore' e3traconale' 'in com$romi'o ocular. 5eneral"ente linfo"as! pse dot "ores! rabdo"iosarco"as y t "ores de la #l.nd la lacri"al! tienen ori#en e-traconal! y son tratados con n ca"po anterior y otro lateral con c 0a(
Distrib cin de dosis para n trata"iento de orbita con n ca"po anterior y lateral
122
La cornea y cristalino p eden ser son blo% eados d rante la irradiacin(
Desp ,s de la e-centracin! debe tenerse c idado en la preser'acin del o*o! ner'io ptico contralateral y asi"is"o del % ias"a( 4etinoblasto"a bilateral
12%
Tumore' con de'$la amiento del %lo)o La t,cnica anterior no p ede ser &til para pacientes con #rosera proptosis o despla+a"iento lateral del #lobo! por t "ores sit ados antero"edial"ente( Se p eden tili+ar ca"pos oblic os s perior e inferior con c 0as sando n plano sa#ital( La cornea p ede ser blo% eada dependiendo de la bicacin del t "or(
BAD Trata"iento en n plano sa#ital con ca"pos s perior e inferior con c 0a BFD Distrib cin de dosis(
Tumore' $o'teriore'
12-
Para linfo"as intraconales! retinoblasto"as! "et.stasis coloidales y pse dot "ores o e-oftal"os "ali#nos! donde la enfer"edad esta li"itada a la orbita posterior! se p ede sar n ca"po lateral o n par de ca"pos laterales op estos! teniendo c idado con los lentes! lo % e i"plicara an# lar el cabe+al o el so de $aces $e"iblo% eados(
F
BAD Distrib cin de dosis en el ca"po lateral BFD Posicin del ca"po para e l trata"iento de la orbita posterior(
C ando se tratan t "ores intraconales radioresistentes! tales co"o sarco"as o "elano"as! % e re% ieren de dosis altas! es &til tratar en plano sa#ital para e'itar el o*o contralateral! y ner'io ptico(
12=
Trata"iento en n plano sa#ital sando ca"pos con c 0a oblic os s perior e inferior(
Oftal"opat/a de 5ra'es
DOSIS ,RESCRITA
Tumore' de c4lula' )#'ale' / e'camo'a' <38C@ 5y en =@ fracciones dadas en < se"anas Retino)la'toma <@ 5y en =@ fracciones dadas en < se"anas >=(3 a <3 5y en fracciones de >!>> : <5y tres 'eces por se"ana <@ : <3 5y tiene el "is"o res ltado de >=(3 a >3 5y Retino$at+a leuc4mica 2@823 5y en <83 fracciones 2lioma' !$tico' 3@5y con dosis fraccin de 2(I a = 5y para ad ltos y de 2(C a 2(I para ni0os( Ra)domio'arcoma' <3 8 3@ 5y en 3 8 G se"anas <3 5y en =3 fracciones dadas en 3 se"anas Lin&oma'
12B
>@ 5y en 23 fracciones dadas en > se"anas Bba*o #radoD <@ 5y en =@ fracciones dadas en < se"anas Balto #radoD ,'eudotumor or)itario =< 5y en 2= fracciones dadas en =(3 se"anas Melanoma' 3@ 5y en =3 fracciones dadas en 3 se"anas Carcinoma de la %l#ndula lacrimal C@ 5y en >@ fracciones dadas en C se"anas 3@ 5y en =@ fracciones dadas en < se"anas O&talmo$at+a =@ 5y en 2@ fracciones dadas en = se"anas De%eneraci!n macular 2=82I 5y en C8? fracciones dadas en = se"anas
12E

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