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PERTURBAES DO SONO

Como tratar os doentes com insnia crnica? O contributo da Psicologia Clnica

VANDA CLEMENTE*

RESUMO A insnia crnica constitui um problema de sade pblica extremamente prevalente e com grave p rejuzo da qualidade de vida. Apesar dos progressos cientficos, muitos doentes permanecem sem um tratamento adequado. Neste artigo so apresentados os factores e mecanismos psicolgicos que tornam a insnia crnica uma entidade clnica autnoma e descrito o contributo da psicologia clinica na insnia atravs da interveno cognitivo-comportamental. Palavras-Chave: Insnia Crnica; Insnia Primria; Insnia Psicofisiolgica; Terapia Cognitivo-Comportamental

INTRODUO
Dormir 7 horas? Que desperdcio com tanta coisa para fazer! Eu queria tanto dormir mais, nem que fosse mais duas ou mesmo uma hora. Acho que ia sentir-me a pessoa mais feliz do mundo. raas s rpidas mudanas tecnolgicas, globalizao econmica e ambio de um estatuto de sucesso, somos sem dvida uma sociedade 24 horas em que a privao do sono nos aparece, actualmente, como uma constante.1 As alteraes nos ritmos sociais, laborais e familiares e, concomitantemente, as alteraes nos ritmos emocionais, comportamentais e biolgicos, entre os quais o ritmo sono-viglia, tm vindo certamente a contribuir para o aparecimento de novos casos de insnia. Reclamaes sobre a falta de tempo entoam como cnticos de desespero e at h pessoas cujas aspi-

*Psicloga Clnica, Mestre em Psicologia Cognitivo-Comportamental e Sistmica Membro da Equipa do Laboratrio de Estudos de Patologia do Sono, Centro Hospitalar de Coimbra

raes em dormir pouco se tornam um hbito eufrico de vida, desconhecendo porventura que um dia pagaro tal insensatez. Outros h e so muitos os que vivenciam o desespero de no conseguir dormir. Estima-se que um tero da populao geral sofre de dificuldades em dormir, que 25 a 35 % das pessoas tem insnia ligeira ou ocasional e que 10 a 15% apresenta um distrbio clnico de insnia crnica.2,3 Dormir mal ou em quantidade insuficiente tornou-se, com efeito, uma queixa de sade pblica extremamente prevalente. Embora poucas pessoas procurem tratamento especificamente para a insnia, 25 a 35% dos doentes observados em clnica geral referem insnia moderada ou grave4 e h autores que referem que a insnia ocupa, no contexto dos cuidados primrios de sade, um dos primeiros lugares dentro das queixas que motivam a consulta, imediatamente a seguir dor.5 As consequncias deste problema so preocupantes. Traduzem-se em efeitos adversos para a sade fsica, provocando fadiga diurna, um maior risco de doenas cardiovasculares,6 gastrointestinais e psiquitricas.4 Interferem significativamente com o funcionamento psquico, prejudicam o desempenho profissional e as relaes interpessoais, comprometendo por isso, gravemente,
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a qualidade de vida.7 A insnia est tambm relacionada com o aumento do uso de medicao psicotrpica e com o risco de abuso de outras substncias e tem elevada repercusso econmica devido diminuio da produtividade, ao absentismo e aos custos associados com a maior utilizao dos servios de sade.8 Infelizmente, em muitos casos, a insnia continua a ser mal compreendida e os doentes no recebem o tratamento adequado. Por estes motivos, optou-se neste artigo por: a. Apresentar, inicialmente e de forma breve, os critrios gerais e actuais para o diagnstico de insnia, tal como as categorias de diagnstico da insnia, de acordo com o mais recente sistema de classificao dos distrbios do sono International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2)9, de modo a clarificar os diversos tipos de insnia; b. Apresentar um modelo conceptual da insnia que explica como uma simples insnia transitria pode evoluir para uma complexa insnia crnica, graas ao papel de factores de ordem fisiolgica, cognitiva, emocional e comportamental, e c. Apresentar as principais caractersticas do tratamento psicolgico da insnia terapia cognitivo-comportamental, por se tratar de uma modalidade teraputica extremamente eficaz.

ou, embora com menor frequncia, por uma queixa de sono no restaurador ou de m qualidade. Para diagnosticar uma insnia ainda necessrio, para alm da dificuldade persistente de dormir, que haja oportunidade e condies adequadas para dormir e que o doente apresente problemas no seu funcionamento durante o dia (Quadro I). A insnia pode ser tambm leve, moderada ou grave, aguda ou crnica, primria ou secundria. A insnia leve no ocorre todas as noites, embora seja frequente, e prejudica minimamente o desempenho profissional e relacionamento social. A insnia moderada e grave, ocorrem ambas todas as noites, provocam muitos sintomas diurnos mas na insnia grave o prejuzo profissional e social so graves, podendo o doente deixar de trabalhar.10

QUADRO I CRITRIOS GERAIS PARA O DIAGNSTICO DE INSNIA (ADULTO)

DEFINIO E CLASSIFICAO DA INSNIA

A insnia, embora sendo uma queixa extremamente subjectiva experimentada de forma nica por cada doente, pode ser definida, de acordo com a ICSD-2, como uma dificuldade em iniciar o sono (insnia inicial), dificuldade em manter o sono (insnia intermdia), acordar muito cedo (insnia terminal)
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Uma queixa de dificuldade em iniciar o sono, dificuldade em manter o sono ou acordar muito cedo ou uma queixa de um sono cronicamente no restaurador ou de m qualidade. A dificuldade de dormir ocorre apesar de haver oportunidade e circunstncias adequadas para dormir. O doente refere pelo menos uma das seguintes formas de prejuzo do funcionamento diurno relacionada com a dificuldade de dormir durante a noite: Fadiga ou mal-estar Prejuzo da ateno, concentrao e memria Disfuno social ou ocupacional ou fraco desempenho escolar Alterao do humor ou irritabilidade Sonolncia diurna Diminuio da motivao, energia ou iniciativa Propenso a erros ou acidentes de trabalho ou na conduo Tenso, cefaleias ou sintomas gastrointestinais em resposta falta de sono
Adaptao da ICSD 2

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A insnia aguda tem uma durao inferior a 1 ms e geralmente atribuda a uma causa directa e conhecida como jet lag, medicao ou factores ambientais. A insnia que dura entre 1 e 6 meses considerada de curta durao ou sub-aguda. A insnia crnica tem uma durao geralmente superior a 6 meses e pode ser recorrente ao longo de vrios anos. A insnia primria uma entidade independente de outros distrbios ou condies e pode ser idioptica, psicofisiolgica ou paradoxal. Os factores comportamentais, cognitivos e fisiolgicos tm um papel etiolgico predominante na insnia primria. A insnia secundria causada por outros distrbios mdicos ou mentais, por dependncia de drogas ou outras substncias, por stress psicossocial ou por hbitos de vida incompatveis com o sono. O Quadro II apresenta as vrias categorias de diagnstico da insnia com base na ICSD-2 mas agrupadas em primria e secundria. A queixa de insnia pode ainda ter como causa subjacente outros distrbios do sono, como distrbios respiratrios relacionados com o sono (ex: sindroma de apneia do sono), distrbios do movimento relacionados com o sono (ex: movimentos peridicos das pernas), distrbios do ritmo sono-viglia (ex: sindroma do atraso de fase do sono) e parassnias (ex: terrores nocturnos). Estes distrbios, pela sua especificidade, so porm classificados na ICSD-2 em outras seces, enquanto distrbios primrios do sono. Este novo sistema de classificao dos distrbios do sono ICSD-2, tem a vantagem de apresentar critrios semelhantes aos de outros dois sistemas de classificao, designadamente a DSM-IV-TR e a ICD-10, para a definio de insnia primria crnica.11 Por outro lado, esta classificao da insnia poder assegurar uma melhor comunicao entre os profissonais e da resulta-

QUADRO II CLASSIFICAO DA INSNIA DO ADULTO

(INSNIA PRIMRIA) Insnia Idioptica Insnia que surge na infncia com uma evoluo persistente e no remissiva Insnia Psicofisiolgica Insnia causada por uma resposta condicionada mal adaptativa Insnia Paradoxal (percepo distorcida do estado do sono) Insnia caracterizada por uma discrepncia entre a descrio da durao do sono pelo doente e os dados objectivos polissonogrficos (INSNIA SECUNDRIA) Insnia de Ajustamento Insnia associada a factores de stress psicossocial Higiene Inadequada do Sono Insnia associada a hbitos de vida que interferem com o sono Insnia secundria a um Distrbio Mental Insnia causada por um distrbio psiquitrico, como ansiedade ou depresso Insnia secundria a uma Doena/Condio Mdica Insnia causada por dor crnica, dispneia, asma, etc. Insnia secundria a uma Droga ou uma Substncia Insnia causada por consumo ou descontinuao de medicao, abuso de droga, lcool ou cafena
Adaptao e modificao com base na ICSD 2

rem melhores prticas nos cuidados prestados aos doentes. Entre os vrios tipos de insnia, a insnia psicofisiolgica a que mais tem sido estudada nas investigaes psicolgicas no domnio da patologia do sono.12,13 Pelo facto de ser mediada por mecanismos de ordem psicolgica, constitui, por excelncia, o mbito da interveno da psicologia clnica no tratamento da insnia. Contudo, ainda pouco conhecida pelos mdicos de clnica geral e familiar.

A INSNIA PSICOFISIOLGICA
Os critrios da insnia psicofisiolgica so essencialmente clnicos e por esta
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razo o diagnstico baseia-se, frequentemente, na histria clnica e s feito aps todas as causas possveis terem sido despistadas. tambm referida como insnia aprendida ou condicionada. Caracteriza-se por dois aspectos fundamentais: um aumento da activao (arousal) hora de deitar quando o doente se prepara para dormir e pela presena de associaes aprendidas impeditivas do sono, que podem ser quer cognies, quer estmulos externos (Quadro III). Alm disso, um doente com insnia psicofisiolgica est quase sempre excessivamente focado no problema do sono, sendo este o principal motivo, e muitas vezes o nico motivo, das suas preocupaes, contrariamente ao que

QUADRO III CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE INSNIA PSICOFISIOLGICA

Os sintomas do doente preenchem o critrio para insnia. A insnia est presente h pelo menos 1 ms. O doente apresenta uma dificuldade condicionada de dormir e/ou aumento da activao na cama que se traduz em um ou mais dos seguintes: Focalizao excessiva ou elevada ansiedade sobre o sono Dificuldade em adormecer na cama hora desejada ou durante sestas planeadas, mas sem dificuldade em adormecer durante actividades montonas em que no tem inteno de dormir Capacidade para adormecer melhor fora de casa Activao mental na cama caracterizada quer por pensamentos intrusivos, quer por uma percepo de incapacidade para interromper voluntariamente a actividade mental impeditiva do sono Tenso somtica elevada na cama resultante de uma percepo de incapacidade para relaxar o corpo suficiente para permitir o incio do sono O distrbio do sono no explicado por outro distrbio do sono mdico, neurolgico, mental, uso de medicao ou de outras substncias.
Adaptao da ICSD - 2
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acontece, por exemplo, no distrbio de ansiedade generalizada. Diversos aspectos permitem distinguir a insnia psicofisiolgica de outras insnias primrias (Quadro II). Na insnia idioptica, o incio das dificuldades em dormir surge na infncia e mantm um padro muito mais persistente de m qualidade do sono ao longo do ciclo de vida e, contrariamente insnia paradoxal, a insnia psicofisiolgica no est associada a queixas de sono extremas ou pouco provveis ou em que h uma grande discrepncia entre medidas objectivas e subjectivas do sono. Relativamente insnia secundria, a insnia psicofisiolgica diferencia-se do distrbio de higiene inadequada do sono, na medida em que, neste caso, os doentes se envolvem em actividades que so incompatveis com uma boa qualidade ou quantidade de sono mas no apresentam ou apresentam pouco arousal condicionado, no contexto habitual de dormir. A distino entre estes dois tipos de insnia assume grande relevncia no plano teraputico, uma vez que, para o distrbio de higiene inadequada do sono, pode ser suficiente a aplicao de medidas educacionais sobre higiene do sono, no sendo isso verdadeiro para a insnia psicofisiolgica. Diferencia-se tambm, claramente, da insnia causada por distrbio mental. Esta distino , habitualmente, uma tarefa simples, embora por vezes tambm surjam sintomas de ansiedade ou de alterao do humor, estando a diferena na gravidade desses sintomas. A insnia psicofisiolgica pode ocorrer, ainda, como comorbilidade de diagnstico, quando a insnia surge antes do distrbio mental (ou de um abuso de substancias), quando segue uma evoluo independente ou quando parece ser mantida, em parte, por factores condicionados. A prevalncia da insnia psicofisiolgica de 1 a 2 % na populao geral

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mas entre os doentes que procuram ajuda nos centros de medicina do sono tem uma prevalncia de 12 a 15%.14 Num doente com uma insnia psicofisiolgica por tratar, os sintomas podem persistir durante dcadas, na medida em que o doente fica condicionado a no dormir. Embora a condio inicial que originou a insnia pertena ao passado, cria-se habitualmente um ciclo vicioso que perpetua a insnia, tornando-a num distrbio crnico. Como pode, ento, evoluir uma insnia transitria para uma insnia crnica?

EVOLUO E MANUTENO DA INSNIA: MODELO CONCEPTUAL

Sabe-se que existem certas pessoas mais predispostas a desenvolver insnia do que outras. Um estado de arousal (activao), relativamente estvel, constitui talvez o principal factor predisponente da insnia.15 Julga-se mesmo que a activao (ou hiperactivao) seja um trao comportamental comum entre os doentes que desenvolvem insnia. Diversos estudos demonstraram que os insnes, quando comparados com pessoas que no sofrem de insnia, distinguem-se claramente uns dos outros por haver um aumento do arousal, fundamentalmente no perodo que antecede o sono mas tambm durante o dia.15,16 Existem, todavia, outros factores como ter uma idade avanada, ser mulher, possuir uma histria familiar positiva de insnia ou de depresso recorrente que tambm podem actuar como factores predisponentes da insnia.17 Quando um limiar crtico necessrio para desencadear a insnia excedido, cria-se, segundo Spielman e Glovinsky,18 a condio ptima para que esta se manifeste, caso ocorram determinadas circunstncias temporais ou ambientais que actuem como factores precipitantes. Ou seja, uma pessoa

pode ser mais vulnervel do que outras para a insnia mas, se nunca estiver exposta a certos factores, pode nunca ter uma insnia. Contrariamente, uma noite de insnia pode ser desencadeada se num dado momento surgir um episdio de stress como um problema profissional, um conflito conjugal ou a perda de um amigo. Habitualmente, na maioria das pessoas essa insnia aguda ou mesmo de curto prazo, tende a extinguir-se aps eliminao do factor de stress ou aps a pessoa se adaptar a essa situao mas existem outras pessoas em que a insnia evolui para um padro crnico. Esta cronicidade deve-se actuao de um conjunto de factores factores de manuteno que no esto, geralmente, presentes no incio da insnia e surgem como consequncia da forma de lidar com o problema. Charles Morin, um conhecido psiclogo e investigador na rea da insnia, props um modelo multifactorial que explica detalhadamente como se instala o ciclo vicioso da insnia e como a insnia se pode tornar independente ou funcionalmente autnoma daquilo que a precipitou (Figura 1).5 Existem, assim, quatro grandes categorias de factores de manuteno: (1) Activao; (2) Cognies disfuncionais; (3) Hbitos maladaptativos e (4) Consequncias da insnia. A activao pode ocorrer no sistema fisiolgico, cognitivo ou emocional. Pode predominar num deles ou ocorrer em simultneo nos vrios sistemas. A activao fisiolgica resulta da actuao de mecanismos ligados ao sistema nervoso, que podem ser mecanismos centrais ou perifricos. Podem ocorrer problemas ao nvel dos processos do SNC que promovem e inibem o estado de sono e de alerta ou pode haver um aumento da actividade vegetativa que mantm o arousal, por exemplo, um estado de tenso muscular que inibe o sono. Esta activao incompatvel com um estado de relaxamento deRev Port Clin Geral 2006;22:635-44

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COGNIES DISFUNCIONAIS Preocupao sobre a falta de sono Ruminao sobre as consequncias Expectativas irrealistas Falsas crenas para lidar com o sono

ACTIVAO Fisiolgica Cognitiva Emocional INSNIA

HBITOS MALADPATATIVOS Tempo excessivo na cama Horrios sono-viglia irregulares Sestas Activ. incompatveis com o sono

CONSEQUNCIAS Perturbaes do humor Fadiga Diminuio do desempenho Desconforto social

Figura 1. Modelo Microanaltico da Insnia (Adapt. Morin, 1993 in Clemente et al., 200119)

sejado para a induo do sono, perturbando por isso o sono normal. A activao cognitiva consiste num estado de alerta mental que pode incluir pensamentos intrusivos, por exemplo, relacionados com problemas familiares ou profissionais, relacionados com a planificao do dia seguinte ou reviso do dia anterior ou simplesmente com uma experincia de vida doente. A activao emocional pode decorrer de um estado permanente de stress desencadeado por um acontecimento de vida ou traduzir o resultado do tipo de personalidade do doente, como traos de ansiedade, perfeccionismo e neuroticismo em geral. Pode tambm dever-se presena de psicopatologia, nomeadamente, de um distrbio depressivo. A privao do sono (insnia) potencia o aumento do estado de activao e vai assim actuar como factor de manuteno da insnia. Por exemplo, caso surjam emoes negativas como tristeza, desespero e irritabilidade por no se conseguir dormir, essa activao emocional pode contribuir para a manuteno da insnia.
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As cognies disfuncionais que interferem com o sono consistem em preocupaes sobre a falta de sono e respectivas causas (e.g. Se no durmo porque tenho uma doena grave na cabea), ruminaes sobre as consequncias da insnia (e.g. Se no dormir no vou conseguir trabalhar), expectativas irrealistas (e.g. Tenho que dormir sempre 8 horas para funcionar bem durante o dia) e em falsas crenas sobre o sono e sobre como promover o sono (e.g. Quando no durmo as horas suficientes, tenho que ficar mais tempo na cama para compensar). O doente tenta assim fazer um esforo para dormir, agravando o estado de activao que mantm a insnia. Os hbitos maldaptativos incluem uma srie de comportamentos que o doente, habitualmente, utiliza para lidar com a insnia como, por exemplo, ficar mais tempo na cama para ver se dorme, deitar-se e levantar-se a horas variveis, fazer sestas para compensar a falta de sono ou realizar actividades na cama que o mantm em estado de alerta, como ler ou ver televiso.

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As consequncias da insnia so geralmente a perturbao do humor, a fadiga, a diminuio do desempenho e as dificuldades no plano social. A constatao destes problemas refora as cognies disfuncionais, aumenta a activao e potencia a insnia. Este modelo, ao explicar a insnia crnica, nomeadamente, os factores de manuteno da insnia e os mecanismos de influncia bidireccional entre esses factores que se perpetuam num ciclo vicioso, determina, igualmente, uma modalidade diferente de tratamento da insnia: Uma terapia psicolgica no orientada para distrbios psicolgicos mas, em vez disso, uma terapia destinada a modificar hbitos de sono inadequados, regular horrios de sono-viglia, reduzir a activao pr-sono, corrigir atitudes sobre o sono e a ajudar o doente a desenvolver estratgias de coping adaptadas para lidar com problema de sono.11

TRATAMENTO PSICOLGICO DA INSNIA CRNICA: A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A terapia cognitivo-comportamental inclui um conjunto de diversas tcnicas e procedimentos19 que visam modificar os factores de manuteno da insnia, em que se destacam as apresentadas no Quadro IV. A educao e higiene do sono tem como principais objectivos, para o doente, adquirir noes correctas sobre o sono, compreender como se perpetua a insnia, modificar os factores extrnsecos que prejudicam o sono (e.g. temperatura, rudo e luz), evitar substncias (e.g. cafena, tabaco e lcool) e comportamentos (e.g. ver filmes excitantes ou trabalhar no computador antes de ir para a cama) que causam um aumento da activao pr-sono e promover factores que aumentam a propenso para

dormir e disciplinar o ritmo do sono-viglia (e.g. horrios de sono-viglia e exerccio fsico regulares). Esta componente do tratamento pode realizar-se individualmente ou em sesso de grupo. A terapia de controlo de estmulo20 baseia-se na premissa de que a insnia resulta de um processo de condicionamento entre o ambiente de dormir (cama-quarto) e a hora de deitar e a activao provocada por determinados comportamentos como, por exemplo, ver TV na cama e planificar o dia seguinte. O objectivo desta terapia recondicionar o sono cama, ou seja, reforar a associao entre comportamentos de dormir e estmulos ambientais e temporais, eliminando comportamentos incompatveis com o sono. Para que isso seja possvel, necessrio aplicar um conjunto de procedimentos descritos no Quadro IV. A terapia de restrio do tempo na cama21 tem como objectivo aumentar a eficincia do sono atravs da induo temporria de privao do sono, sendo para isso reduzido voluntariamente o tempo passado na cama. A terapia de relaxamento pretende reduzir o estado de hiperactivao que causa e mantm a insnia. Podem ser aplicadas tcnicas diferentes, conforme o tipo de activao seja predominantemente somtico ou cognitivo, respectivamente treino neuromuscular progressivo ou treino autognico e imaginao guiada. Esta terapia requer uma prtica diria, no sendo os resultados imediatos. A terapia cognitiva5 envolve tnicas de restruturao cognitiva que permitem a identificao, o debate e a correco de atribuies distorcidas sobre as causas e consequncias da insnia, de expectativas irrealistas sobre o sono e de falsas crenas sobre como lidar com a insnia. Alm disso, podem ser aplicadas tcnicas de controlo cognitivo como o desvio sistemtico da ateno.
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QUADRO IV TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA INSNIA

Educao e Higiene do Sono Informao sobre o sono normal: tipos de sono, funes, durao e variao ao longo do ciclo de vida Anlise da insnia como um sintoma e debate sobre o ciclo vicioso da insnia Correco de factores extrnsecos que prejudicam o sono e apresentao de regras para uma boa higiene do sono Terapia de Controlo de Estmulo Ir para a cama s quando sentir sono Usar o quarto apenas para dormir e actividade sexual Se no for capaz de adormecer aps 15-20 minutos, levantar-se e ir para outra parte da casa. Ler ou envolver-se em tarefas calmas e voltar para a cama s quando sentir sono Se no conseguir adormecer, repetir o procedimento anterior as vezes necessrias Manter um horrio regular de levantar, independentemente da durao do sono ao longo da noite Evitar dormir durante o dia Terapia de Restrio do Tempo na Cama Reduzir o tempo na cama quantidade total de sono actual Aumentar 15 min. o tempo na cama, todas as semanas, quando a eficincia do sono for, pelo menos, 90%. Terapia de Relaxamento Treino neumuscular progressivo Treino autognico Imaginao guiada Terapia Cognitiva Tcnicas de restruturao cognitiva Tcnicas de controlo cognitivo

CONCLUSO
Apesar dos progressos cientficos, quer na compreenso, quer no tratamento da insnia, um grande nmero de doentes com insnia crnica permanece com o problema por tratar22 ou, nas palavras de William Dement,23 um dos pioneiros da medicina do sono, a maioria das pessoas que est preocupada com problemas de dormir no est a receber os beneficios do conhecimento acumulado (p.166) de anos de investigao cientifica. De facto, existem algumas barreiras ao tratamento da insnia. Em primeiro lugar, subsistem dificuldades na sua sinalizao: (a) por no constituir um problema de sade agudo por vezes negligenciado; e (b) por muitas pessoas no procurarem tratamento. Algumas
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pessoas sentem que pouco pode ser feito para as ajudar, outras sentem que a insnia no uma preocupao de sade legtima e outras no admitem ter insnia por ser sinnimo de perda de controlo. Em segundo lugar, o tratamento de escolha da insnia continua a ser a prescrio de hipnticos ou de outros medicamentos indutores do sono, apesar de no ser aconselhvel como monoterapia em alguns casos, ou ser mesmo contraindicada, por exemplo, pelo uso de outros medicamentos ou por tendncia ao abuso. Estes frmacos originam, habitualmente, uma variedade de efeitos iatrognicos e provocam, quando tomados de forma regular, tolerncia e dependncia. Alm disso, em alguns doentes, no aliviam a insnia e noutros podem produzir algum alvio inicial mas perdem gradualmente a sua eficcia. Verifica-se, no momento, que

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h tambm doentes que no pretendem simplesmente tomar esse tipo de medicamentos. Em terceiro lugar, embora a terapia cognitivo-comportamental constitua uma opo teraputica eficaz na insnia primaria crnica, estando os resultados amplamente documentados e comprovados cientificamente,24-26 continua a ser subutilizada nos contextos mdicos. Com efeito, a terapia cognitivo-comportamental da insnia (primria), aplicada muitas vezes como monoterapia, traz beneficios significativos em doentes que no obtm melhoria com outros mtodos e pode actuar, em complementariedade ou como potenciao das drogas hipnticas, em outros distrbios de insnia secundria. Os prprios doentes avaliam esta modalidade de tratamento psicolgico como mais benfico comparativamente com o tratamento farmacolgico.27,28 Por forma a ultrapassar estas barreiras e a responder mais adequadamente s necessidades dos doentes com insnia crnica, sugere-se que os mdicos de clnica geral e familiar encaminhem estes doentes para psiclogos clnicos especialistas em sono ou, em alternativa, passem a familiarizar-se com alguns destes procedimentos e tcnicas teraputicas.

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Endereo para correspondncia Vanda Clemente Laboratrio de Estudos de Patologia do Sono Centro Hospitalar de Coimbra 3041-853 Coimbra

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