Laringitis Protocolo Urgencias FSH

Introduccin El termino laringitis puede ser encontrado en la literatura como CRUP, laringotraqueitis o laringitis subglotica. Todos ellos describen un cuadro caracterizado por afona, tos perruna, estridor, y dificultad respiratoria. Existen dos entidades, responsables del sndrome: la laringo traqueitis aguda viral (LAV) y el CRUP espasmdico. Se considera que la LAV es la infeccin obstructiva de la va superior ms comn en la infancia. Afecta principalmente a nios entre los 6 meses y los 6 aos. Constituye el 20% de las consultas respiratorias de Urgencias peditricas, requiriendo ingreso en hospitalizacin en el 1 - 5% de los casos. Segn la literatura, se registra un ingreso en UCI del 1% de los casos que acuden a Urgencias y del orden del 5- 6% se mantienen en observacin por unas horas. Etiologa: Etiologa Las laringitis Agudas son producidas exclusivamente por agentes virales. El agente etiolgico mas frecuente es el Virus Parainfluenza tipo 1 y 2; as como influenza A y B, virus sincitial respiratorio (VSR), adenovirus y enterovirus. Epidemiologa: Epidemiologa: La LAV aparece principalmente en nios con edades comprendidas entre 3 meses y 3 aos, con un pico de incidencia en el segundo ao de vida. Existe un predominio en Varones, con una relacin nios/nias de 2:1. Su incidencia es estacional: - Otoo: Parainfluenza tipo 1 - Invierno: Influenza A, VSR, Parainfluenza tipo 3. - Primavera Verano: Parainfluenza tipo 3, Adenovirus, Rhinovirus, De todos los agentes causales, los nicos capaces de provocar epidemias son el virus parainfluenza tipo 1 y los virus influenza; en contadas ocasiones pueden originarlo el VSR y el parainfluenza tipo 2. Patogenia: Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porcin subglotica de la va area que ya de por s es una zona mas estrecha en el nio; asociado a un aumento de la cantidad y viscosidad de las secreciones, provocando una disminucin de la luz traqueal. Inicialmente esta obstruccin puede compensarse con taquipnea. Si la obstruccin aumenta el

trabajo respiratorio puede ser mayor pudiendo producir agotamiento en el paciente. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia. Clnica Clnicamente se manifiesta como disfonia y tos ronca, con posterior establecimiento de signos de dificultad respiratoria de forma rpida en el CRUP o lenta en la LAV. Esta patologa puede ser precedida de un prdromos gripal y fiebre en las primeras 24 72 horas. Normalmente se presenta con la triada tpica del CRUP (tos perruna, afona y estridor de predominio inspiratorio); por lo general como un cuadro leve, aunque causando alarma al paciente y a su familia. Generalmente sigue una secuencia caracterstica: primero aparece la tos metlica ligera con estridor inspiratorio intermitente; posteriormente el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones costales y aleteo nasal; la agitacin y llanto agravan la sintomatologa, al igual que la posicin horizontal por lo que el nio prefiere estar sentado o de pie. Puede asociarse a fiebre moderada. Una caracterstica de esta enfermedad es su evolucin fluctuante Un nio puede mejorar o empeorar el cuadro clnico en 1 hora. El cuadro clnico del CRUP puede durar 2 o 3 das, aunque la tos puede persistir por un periodo mayor. La valoracin de la gravedad del cuadro respiratorio, se puede hacer utilizando la clasificacin de Taussig. De 0 a 6 puntos se considera de carcter leve, de 7 a 8 puntos de carcter moderado, > 9 de carcter grave. Aunque una puntuacin de 3 en cualquiera de los 5 parmetros lo clasifica automticamente como grave.
Clasificacion de Taussig 1 2 Mediano Moderada Levemente Disminuido Dismnuido Normal Normal Escasas Moderadas Decaido Deprimida

Estridor Entrada Aire Color Retracciones Conciencia

0 No Normal Normal No Normal

3 Inteso/ausente Muy Disminuido Cianosis Intensas Letargia

Diagnostico: El diagnostico es clnico, y a la exploracin se deben buscar signos clnicos de dificultad respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostales y subcostal con zonas de hipoventilacin a la auscultacin respiratoria, y ms raramente subcrepitantes y/o sibilantes, segn la gravedad del cuadro, as como la participacin de las vas respiratorias bajas. En caso de solicitar pruebas complementarias, el hemograma no suele ofrecer alteraciones significativas, as como la radiografa antero-posterior cervical se puede observar una estenosis subglotica, vindose un afilamiento de la columna area, signo descrito como en punta de lpiz o reloj de arena. La identificacin del agente causal se puede realizar nicamente para estudios epidemiolgicos, sin repercutir en la asistencia clnica. El aislamiento viral se realiza con muestra de hipofaringe, traquea y/o lavados nasales. Diagnostico Diferencial:

El diagnostico diferencial se debe realizar con el CRUP espasmdico. espasmdico En este no existen sntomas catarrales ni fiebre, la presentacin es mas brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. A nivel prctico su manejo no difiere en nada de la LAV. Estos 2 procesos deben diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstruccin de vas respiratorias altas, como epiglotitis aguda, traqueitis bacteriana, absceso retrofaringeo, aspiracin de cuerpo extrao, etc. La epiglotitis aguda se caracteriza por inflamacin del rea supraglotica, causada por

Haemophilus Influenzae B. Se manifiesta principalmente en nios de 2 a 4 aos, que

bruscamente presentan fiebre alta, disfagia, sialorrea, disfonia, estridor laringeo sin tos ronca y el nio coloca el cuello en extensin para mejorar la abertura de la va area, adoptando lo que se conoce como la postura en trpode. Este cuadro es cada vez ms infrecuente, gracias la vacunacin sistemtica antihaemophilus, pero es potencialmente grave, por lo que se debe estabilizar al paciente, iniciar cobertura antibitica y derivar al paciente de forma urgente. La traqueitis bacteriana se comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto txico, dificultad respiratoria progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofaringeo puede imitar una obstruccin de la va area superior, aunque cursa tambin con fiebre y aspecto txico. En la aspiracin del cuerpo extrao la obstruccin suele ser insidiosa, normalmente en un nio de 6 meses a 2 aos, con historia de atragantamiento, tos y no presentan fiebre. Existen otras entidades que deben descartarse como son el laringoespasmos psicogeno y el deficit de C-1 inhibidor (provoca angioedema de glotis). En este ltimo suele haber antecedentes familiares.

Diagnostico diferencial de la obstruccion de la via aerea superior en el nino Laringitis Epiglotitis Traqueitis Abceso Laringitis Viral Espasmodica Aguda Bacteriana Retrofaringeo Edad 6m- 3a 26a 2a 5a 2a 10a > 5a Catarro vias Prodromos No No Vias Altas Catarro Agudo Faringitis Aguda Altas Inicio Gradual Brusco Brusco Variable lento Disfagia +/+/+++ +/+++ Fiebre +/No Elevada Elevada Variable Estridor +++ ++ ++ +++ + Babeo No No +++ +/+++ Postura Normal Normal Sentado Variable Variable Estenosis Estenosis Supraglotis Irregularidad Retrofaringe Subglotica (o Radiografia Subglotica Agrandada Subglotica Ensanchada Normal)

Tratamiento: La LAV y el Crup espasmdico suelen ser procesos benignos, que en muchas ocasiones no requieren medidas teraputicas, sin embargo, hay un grupo de pacientes que puede beneficiarse del uso de medicamentos, siendo excepcional el uso de medidas agresivas. Humedad ambiental: Se aplica aerosoles de S. Fisiolgico nebulizado a 2 5 lit/min. No hay suficiente evidencia cientfica que apoye su uso, pero puede mejorar el cuadro, siempre que no provoque malestar en el nio que puede empeorar el proceso. Corticoides: Se pueden administrar por va oral, intramuscular o nebulizados. Son efectivos en todos los casos de laringitis (leve, moderada y grave). Mejoran la puntuacin de las escalas clnicas de laringitis y disminuyen el nmero de visitas posterior al cuadro inicial, la necesidad de hospitalizacin y el uso de adrenalina. Dexametasona: Dexametasona Dosis nica oral, es el corticoide de eleccin, por su eficacia y seguridad, facilidad de administracin, y duracin de accin mas larga. Por va oral se absorbe mas rpidamente, siendo tan efectiva como la IM, pero menos traumtica, por tanto de eleccin. La dosis ptima es de 0,15 a 0.6 mg/kg. En nuestro pas no existe la preparacin oral de dexametasona, pero si disponemos en la Fundaci Sant Hospital del preparado con frmula magistral por nuestro Servicio de Farmacia Hospitalaria, y estando depositado en el Servicio de Urgencias. Prednisolona: Prednisolona: Dosis nica de 1mg/kg, teniendo en cuenta que es menos efectiva que la dexametasona en los casos de laringitis leve a moderada. Budesonida: en nebulizacin ha demostrado ser tan efectiva como la dexametasona oral o IM, para el tratamiento de la laringitis. Se prefiere el uso de dexametasona, por ser la nebulizacin, una causa de agitacin y llanto en el menor, con empeoramiento de la dificultad respiratoria. Por otro lado requiere de 10 a 15 minutos para ser administrada por esta va, frente a los pocos segundos para un frmaco oral. Se considerara como alternativa en nios con vmitos, o dificultad respiratoria grave, en la que se podra mezclar y administrar con adrenalina simultneamente.

No se recomienda el tratamiento combinado de dexamentasona y budesonda, por no demostrar diferencia significativa en las escalas clnicas del CRUP/LAV o de los ingresos hospitalarios. Adrenalina: La adrenalina nebulizada produce mejora en los primeros 10-30 minutos, en la escala clnica. Sin embargo este efecto no dura ms de 120 minutos; despus de esto puede volver a la lnea basal (proceso mal denominado efecto rebote). Por este motivo, al administrar este medicamento, se debe asegurar la observacin del paciente por un periodo de 3 a 4 horas. En los casos de laringitis grave se debe administrar simultneamente con el corticoide. Se puede realizar nebulizacion con 3 a 5 ml de adrenalina 1:1000, como tratamiento seguro y los efectos adversos son raros. Se recomienda monitorizacin cardiaca si se planea administrar dosis repetidas de adrenalina nebulizada.

Manejo inicial del Nio con Laringitis: 1. Intentar tranquilizar al menor 2. No se recomienda explorar la orofaringe si no hay adecuada colaboracin por riesgo de empeorar el cuadro 3. Si es un cuadro leve, se debe tranquilizar a la familia y explicar en cuadro. Se debe establecer un ambiente hmedo y fri. Valorar en cada caso la necesidad de Dexametasona dosis nica oral (0,15mg/kg) que disminuir la tos y la disfonia. 4. En la Laringitis Moderada administrar una dosis nica de dexametasona oral 0.15mg/kg 5. En la laringitis grave se debe derivar el paciente a un centro hospitalario. Previo al traslado se debe estabilizar, administrando Dexametasona oral 0,15mg/kg y Adrenalina nebulizada (3mg de adrenalina 1:1000 + 2 cc de SF) con O2 a flujos bajos (4-6 litros/min), para que las partculas de gran tamao se depositen en la laringe. Tener en cuenta el efecto de rebote y que no se deben administrar sin corticoides orales. 6. En nios asmticos se puede asociar a broncoespasmo, por lo que se recomienda administrar salbutamol inhalado. 7. La alteracin del nivel de conciencia o cianosis, son indicativos de traslado e instauracin inmediata del tratamiento. En el anexo 1 se adjunto cuadro de decisin y tratamiento a emplear segn gravedad.

FARMACOS EMPLEADOS

FARMACOS Vida media Adrenalina Nebulizada ( 1:1000) Budesonida Nebulizada 0,5mg/ml Dexametasona Prednisolona 2h

FARMACOCINETICA Actividad Actividad glucocorticoide mineralocorticoide -

Habitual

3ml + 2cc SS

DOSIS Mxima diaria 3 MNB con intervalo de 20 mins 8mg 30mg

EFECTO Pauta Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica Inicio 10 - 30 mins Duracin

2h

2 -3 h 36 54h 18-36h

25 +

Nula Nula baja

2mg + 2cc SS 0,15mg/kg/d 1mg/kg/d

1- 2h 2-6h 2-6h

24h 36-72h 12-36h

Anexo 1.

TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS AGUDA

LEVE (< 6 Taussig)

MODERADA (7-8 Taussig)

GRAVE (>9 Taussig)

- Estridor Tos Perruna - No hay tiraje o es leve - Aspecto no Toxico

- Estridor Moderado en Reposo - Tiraje intercostal moderado - Taquipnea

- Aspecto Toxico - Taquipnea y tiraje grave - Estridor Marcado - Cianosis - Alteracion Nivel de Conciencia

Humidificacion y/o Dexametasona VO (0,15mg/kg una sola dosis) o Budesonida Nebulizada

Budesonida o Adrenalina nebulizadas y Dexametasona VO/ Im (0.3 0.6 ng kg)

1. Adrenalia Nebulizada (3mg en 90 mins) 2. Budesonida Nebulizada 3. Dexametasona IV/IM (0,6mg/kg); prednisona 1mg/kg C12h VO

MEJORIA

MEJORIA

SI

NO SI
Adrenalina Nebulizada

NO

Observar 3 o 4 horas

Observar 3 o 4 horas

ALTA SI
MEJORIA

IOT e Ingreso a UCI

NO
Si se ha administrado Dexametasona no precisa ms tratamiento corticoideo en domiclio Como alternativa a la Dexametasona, se puede dar prednisona o prednisolona oral 1mg/kg dia por 3 das

Mantener en Observacin y valorar posibilidad de ingreso a hospitalizacin con Adrenalina nebulizada cada 2 horas