A Psicologia em Hospital Geral.

Prof. Dr. Fernando Antnio Feitosa dos Santos

Prof. Dr.Jos Henrique Valentim
Prof. Dr. Paulo Mattos
Tomando como referncia as premissas apresentadas no texto intitulado "O Trabalho Psicolgico em
Hospital Geral: Uma Leitura Possvel" fica claro que o atendimento psicolgico em hospital geral se reveste
de caractersticas particulares, as quais exigem que o mesmo seja constantemente reavaliado e adequado s
necessidades emergentes, conjugando, ao mesmo tempo, a trade ensino, assistncia e investigao. Neste
sentido, o servio de atendimento psicolgico ao paciente cirrgico foi implantado no Hospital Universitrio
Antnio Pedro em 1987. Atualmente suas atividades abrangem formalmente as disciplinas de Cirurgia
Cardiovascular, Cirurgia Torcica, Cirurgia Urolgica e Cirurgia Geral, do Departamento de Cirurgia Geral e
Especializada, o que significa que os pacientes que se encontram sob a responsabilidade dessas reas recebem
assistncia sistemtica dos elementos do nosso grupo. O contato inicial de um membro da equipe com o
paciente tem como objetivo servir de suporte para o discurso deste ltimo e fazer um recorte da situao que o
indivduo est vivendo, visando captar o emergente. A partir da avaliao e discusso dos casos em
superviso, a equipe decide que pacientes devero ser atendidos e qual o projeto de interveno mais
adequado a cada situao especfica.
Entendemos que uma interveno se faz necessria sempre que , a partir das situaes orgnicas de
internao e/ou de tratamento, abre-se uma questo que tem impacto sobre o projeto de vida do sujeito e
implicaes nvel de sua prpria estruturao mental. Tais situaes podem ser ilustradas atravs dos
seguintes exemplos:
1- Paciente de 37 anos, internada na clnica cirrgica feminina do HUAP e portadora de esofagite grau
1, patologia esta que, em princpio, no demanda uma interveno cirrgica. Entretanto, o quadro apresentado
era de tal ordem que levou parte da equipe mdica a optar pela cirurgia, deciso esta que, ao mesmo tempo,
corroborava as expectativas cirrgicas da paciente para a resoluo de seus males. A partir da solicitao de
um dos integrantes da equipe mdica que questionava o benefcio que a paciente poderia vir a ter com a
interveno cirrgica, um dos elementos da nossa equipe foi designado para intervir na situao, quando ento
formalizamos o vnculo com a disciplina de Cirurgia Geral a fim de que pudssemos realizar um trabalho
efetivo tambm junto a equipe mdica. Por esta vertente, foi possvel concluir que esta ltima, ao cogitar a
possibilidade de uma interveno cirrgica, respondia a um apelo da paciente que tinha suporte na estrutura
biolgica, mas que, no sentido implementado por ela, no poderia ser reduzido a esta dimenso. Durante seu
acompanhamento verificou-se que a paciente desejava imediatamente se submeter cirurgia, pois precisava
voltar para sua casa e cuidar de seu filho excepcional, tarefa esta que ocupava a maior parte do seu dia a dia, e
que se encontrava prejudicada devido ao seu estado de sade. A medida que os atendimentos prosseguiram,
outros sentidos se produziram a ponto da paciente verbalizar o quanto se sentia incomodada com seu filho, o
qual tinha tambm a dimenso de estorvo em sua vida. A possibilidade de verbalizao desta sua condio
permitiu que a paciente se recolocasse frente s dificuldades que enfrentava, viabilizando, inclusive, a
retomada do tratamento ambulatorial que parecia j ter se esgotado, e que, no entanto, era o indicado. Seus
sintomas diminuram de intensidade a partir da retomada do atendimento ambulatorial, do atendimento
psicolgico e das interconsultas.
Neste caso, importante reafirmar que o andamento do ponto de vista estritamente mdico estava por
esgotar todas as possibilidades teraputicas que se apresentavam, caracterizando um ponto de impasse que
levou parte da equipe mdica a submeter-se s exigncias da paciente. Nosso trabalho procura no se
restringir, portanto , em reduzir a complexidade da situao hospitalar a uma estratgia de psicoterapia que
desconecte o paciente do contexto que, de uma certa forma, o produz.
2- Paciente de 40 anos, internado na clnica cirrgica de homens do HUAP, portador de neoplasia do
pulmo direito. Encaminhado ao centro cirrgico para ser operado, foi constatado que a extenso do seu
tumor era bastante grande, o que tornava a cirurgia invivel. Aps terem recolhido material para bipsia, o
paciente foi drenado, e nesta ocasio imaginava ter sido operado. Sabedor de seu diagnstico, encontrava-se
apavorado. Recebeu alta logo em seguida com indicao de radioterapia. Ora apresentava um medo intenso,
mostrando-se bastante confuso e ansioso, ora estava mais esperanoso, desejando que o resultado da bipsia
no fosse revelador de malignidade. Ao ser informado da possibilidade de continuar a ser atendido no nosso
Servio, solicitou, tambm, atendimento para sua esposa, de quem se compadecia por agent-lo em todos os
momentos de sua fragilidade e agressividade. Por outro lado, sua esposa procurou, ela prpria, o Servio
solicitando alguma ajuda. No estava sabendo o que fazer com seu marido, o que lhe demonstrar e o que lhe
contar de tudo aquilo que tinha conhecimento. Quanto ao paciente, retornou na semana seguinte desesperado,
pois soubera que no havia sido operado e estava realmente a par de sua gravidade. Procurava-nos ,segundo
ele, porque precisava imensamente de algum, fora da famlia, com quem conversar. Sentia que tinha medo
de explodir e perder o controle. Pedia-nos que o acompanhssemos, o que inicialmente foi feito no hospital, e
um ms e meio depois em sua prpria casa, j que no mais podia se locomover por apresentar metstases no
joelho esquerdo e abdome. Oscilava entre momentos de intenso desespero e momentos de grande esperana,
onde relatava os planos que fizera para que assim que pudesse voltar a andar e retomar suas atividades, apesar
do cncer. Seu ltimo atendimento, dois meses e meio aps o primeiro, foi realizado no CTI de um outro
hospital, onde o paciente veio a falecer no dia seguinte.
O que nos chama a ateno, neste caso, que apesar da condio de morte iminente , o paciente,
mesmo assim, reitera a sua inteno de ser escutado no seu drama, e que esta escuta no se realizava por
qualquer pessoa. Alm disso, foi possvel perceber que em sua revolta o paciente colocava em evidncia duas
questes: Por que isto veio a acontecer comigo? e Quem vai sofrer com a minha morte?. A esse respeito,
cabe registrar que o paciente se perguntava que lugar ocupava em sua rede familiar, o que significava para
cada um dos seus membros, e quais seriam as conseqncias, nesta rede, do seu desaparecimento iminente.
Preocupava-se, principalmente, com seus pais, os quais haviam perdido, h um ano atrs, o outro filho que
tinham de maneira trgica.
Tal quadro, que se repete com uma certa freqncia nos assim chamados pacientes terminais, sobretudo
naqueles cuja enfermidade evoluiu de forma abrupta, nos leva a refletir que apesar da iminncia da morte, o
paciente insiste em falar da vida, fenmeno este que captado de forma inversa, e que, portanto, condio
de produo de surdez para o outro, uma vez que assinala um horizonte que escapa ao campo da palavra, que
marca a impossibilidade de algo ser dito. Por esta razo instala-se um processo onde os profissionais de sade
progressivamente afastam-se do paciente por no suportar o horror da situao que se apresenta e pela
constatao de sua impotncia frente a morte.
Sustentamos que devemos escutar tudo o que produzido pelo paciente, posto que a escuta o
principal instrumento que dispomos para a realizao de intervenes nvel da prpria estruturao mental
do indivduo, e que tal processo no deve sofrer o impacto do fenmeno descrito acima.
3- Paciente de 35 anos, atendido pela equipe mdica do ambulatrio de urologia do HUAP, portador de
sintomas de litase renal e, consequentemente, apresentando dores intensas. No decorrer do atendimento
mdico, quando ento era questionado sobre sua sintomatologia, ocorreu o seguinte dilogo, para a surpresa
do mdico:
Mdico - Alm do que voc relatou, o que mais o incomoda? (pergunta visando esclarecer o quadro
sintomatolgico)
Paciente - Estou numa situao muito complicada l em casa, com minha mulher. Brigamos muito.
Apesar de surpreendido pela resposta do paciente, o mdico prosseguiu no atendimento prescrevendo a
medicao necessria e, posteriormente , trouxe a situao para ser discutida com a nossa equipe, acentuando
a estranheza que a resposta do paciente lhe causara.
A apreciao do caso possibilitou a ampliao do sentido normalmente atribudo dor por profissionais
de sade, mostrando que as representaes daquela acham-se vinculadas no apenas s enfermidades
orgnicas, mas tambm realidade psquica, cujas manifestaes so, na maioria das vezes, negligenciadas no
contexto hospitalar.
Os exemplos apresentados acima tornam claro que as intervenes realizadas no devem ser
produzidas a partir de um contorno plenamente definido a priori. No hospital geral h uma exigncia de
redimensionamento do trabalho psicolgico. Isto porque na situao hospitalar as questes relativas ao tempo
e ao espao devem ser pensadas em funo de suas peculiaridades.
No que diz respeito ao tempo, pensamos que o mesmo delineado a partir do discurso do paciente, o
que faz com que as intervenes psicolgicas tanto sejam produzidas durante a permanncia do indivduo na
instituio, quanto possam ocorrer mesmo que o paciente j tenha recebido alta e deixado o hospital,
conforme pode ser observado. H que se considerar ainda o elemento surpresa, o qual se presentifica via
alteraes do estado orgnico do paciente, desmarcaes de cirurgias por motivos diversos, recusa voluntria
do paciente a ser submetido a uma interveno cirrgica, morte, etc. Tais fatores , alm de serem constitutivos
do quadro psquico, interferem no prprio projeto de interveno em curso.
Quanto questo do espao, indispensvel tambm no desconsiderar o elemento surpresa que aqui
tambm se manifesta atravs das interferncias da equipe de sade (cuidados de enfermagem, exames
mdicos, alteraes sbitas do estado orgnico do paciente etc.) e atravs da interferncia de outros pacientes
que se encontram internados nas enfermarias. Diante desta realidade, interpenetrada por inmeras variveis,
fica evidente que o atendimento ao paciente na situao hospitalar no reproduz a dade encontrada nas
situaes de atendimento psicoterpico, caracterizada pela manuteno de um cenrio reservado e o mais
possvel constante. Alm disso, outro fator que diferencia a nossa prtica do modelo citado acima que o
enquadre que privilegiamos enfatiza o trabalho de equipe. Isto quer dizer que mesmo havendo uma ligao
estreita entre o paciente e um membro determinado da equipe no fica descartada a possibilidade deste
mesmo paciente ser assistido por um outro integrante, principalmente em funo de circunstncias que
possam eclodir a qualquer momento. Visa-se, com isto, realizar um trabalho em equipe atravs de uma
estruturao em que cada um saiba o que ocorre nas vrias situaes em que intervimos, alm de produzir
uma referncia ao paciente que, baseando-se em um vnculo singularizado, no desconsidera a participao de
um outro em condies de exigncias crticas, passveis de ocorrerem a qualquer tempo.
Gostaramos, no entanto, de deixar claro, que apesar de, numa primeira leitura, o contexto se apresentar
de forma conturbada, isto no implica que nos despreocupemos das condies de atendimento. Ao contrrio,
devemos trabalhar nestas condies sem deixar escapar as oportunidades de transform-las.
Freqentemente, as intervenes realizam-se atravs de interconsultas. Cabe registrar aqui que no
estamos compartilhando das idias do grupo de Luchina e colaboradores, que afirmam que entre o mdico e o
paciente estabelece-se um campo dinmico de inter-relao denominado "campo de transferncia do paciente
e de contra-transferncia do mdico" onde transita a enfermidade. Carregado de aspectos emocionais, est
tambm ligado ao automtica do mecanismo psicolgico universal de identificao, frente ao qual ou o
mdico se desliga do outro, com um maior ou menor grau de compromisso afetivo ou se identifica
maciamente com ele. Para estes autores as interconsultas se originam das crises decorrentes da estruturao
organizativa da relao mdico-paciente ou mdico-instituio, e os interconsultores devem trabalhar os
distintos nveis do ato mdico, a saber, nvel do paciente, nvel do mdico e nvel da instituio.
No nosso entendimento, a interconsulta visa um desdobramento de novos sentidos em relao ao que
aparece na prtica dos profissionais de sade, sem que se entenda que o que ocorre se resume a ..."descrever
simultaneamente o desenvolvimento e a organizao do "estar enfermo" dentro do vnculo de complexos
fenmenos transferenciais e contratransferenciais". (Ferrari, Luchina, N. e Luchina, I.L. ,1977, pag.17 )
Utilizamos este tipo de interveno, quando ento nos reunimos com os diversos profissionais
responsveis pelo atendimento de um determinado paciente, sempre que as possibilidades de atuao com este
ltimo se acham aparentemente esgotadas, atravessadas por dificuldades de naturezas diversas, ou ainda
quando em reunies com a equipe de sade so trazidos discusso casos de rotina que por algum motivo
despertaram a ateno do profissional. A esse respeito, podemos recorrer ao terceiro exemplo, o qual ilustra,
de forma bastante clara, uma situao que surpreendeu o mdico e possibilitou o nosso engajamento no
circuito, sem o que no teramos tido acesso ao desenrolar do caso.
Aqui no devemos perder de vista o nosso objetivo, ou seja, intervir sempre que a partir da situao
orgnica o projeto de vida do sujeito e sua prpria estruturao mental se encontrem ameaados ou se
apresentem na condio de uma questo que geralmente caracteriza um momento de crise, o qual, quando
negligenciado, pode acarretar repercusses de uma amplitude tal, que pode levar inclusive o paciente a morte.
O segundo exemplo, por ns citado, retrata outras formas de procedimentos que habitualmente
desenvolvemos na nossa prtica hospitalar, e que, portanto, balizam o enquadre que utilizamos. Neste caso,
conforme foi mencionado anteriormente, fez-se necessrio o atendimento esposa do paciente, a qual
apresentou uma demanda de ordem psquica, derivada de alguma forma, da situao vivida pelo paciente e
com possveis repercusses em seu quadro evolutivo. Alm disso, apesar de terem sido esgotadas as
possibilidades teraputicas curativas com o referido paciente, optamos pela continuidade do atendimento, em
funo das razes j expostas anteriormente, o qual passou a ser realizado em sua prpria residncia e,
posteriormente, no CTI de um outro hospital.
Em decorrncia da prpria rotina hospitalar, alguns pacientes, sobretudo quando o caso grave e/ou as
possibilidades de cura se esgotaram, tendem a perder-se nos meandros institucionais, de modo que ou acabam
sendo excludos das prioridades que se apresentam, ou permanecem no hospital mesmo sem receber uma
assistncia efetiva. Por isso, ressaltamos, conforme relatado no primeiro e segundo exemplos citados, que
alguns pacientes tem seu atendimento mantido mesmo aps a sua alta hospitalar. Esta estratgia vem a ser
adotada quando as repercusses da crise da qual emergiu o paciente ainda se fazem presentes atravs de
elementos que comprometem a retomada do curso de sua vida.
A participao nas reunies clnicas dos setores com os quais mantemos vnculos formais tambm
considerada imprescindvel. As informaes nelas recolhidas constituem um material valioso acerca de como
o mdico pensa o doente, e de como este ltimo se apresenta do ponto de vista orgnico, o que nos permite
utiliz-las de forma a promover o nosso objetivo de realizarmos intervenes que considerem a realidade
psquica. interessante mencionar que inicialmente a nossa atuao no hospital era confundida com a de
sacerdotes, havendo inclusive propostas objetivas de utilizarmos nossos conhecimentos na catequese dos
pacientes que se manifestavam em desacordo com o discurso mdico. Entretanto , a medida que
prosseguamos na nossa prtica, ficou consolidada, cada vez mais, a nossa posio relativa a um saber
especfico que no se manifesta por inteiro, mas que no se acha perdido por estar articulado com tudo aquilo
que dito.
Por outro lado, uma outra vertente de igual importncia no rol dos objetos privilegiados pelo nosso
grupo vem a ser o processo de investigao. Consideramos de vital importncia que paralelamente atuao
tcnico-profissional, se desenvolvam estudos e pesquisas que possibilitem uma melhor compreenso da
realidade prpria do universo sobre o qual atuamos, bem como repensarmos as bases tericas que se nos
apresentam como respaldo.
Neste sentido, o terceiro exemplo citado em pargrafos anteriores, personifica o sentido de
indissolubilidade terico-prtico que imprimimos ao nosso trabalho. Naquela oportunidade ,alm da verdade
caracterizada pela interveno atravs da interconsulta, conforme j descrito, tambm no plano da
investigao, tal fato gerou um projeto de pesquisa que tem por objetivo analisar o significado e a
representao que a doena tem para o paciente e com a qual estabelece um modo de convivncia. Para tal, foi
elaborada uma estratgia de entrevista que busca levantar as impresses que o paciente tem acerca de sua
enfermidade, a qual est sendo realizada em duas oportunidades. Na primeira delas, antes que o paciente
tenha seu primeiro contato com o mdico. A seguinte, entretanto, se d no seu retorno, aps a segunda
consulta mdica. Pretendemos confrontar os relatos obtidos em ambas as situaes, buscando verificar o
quanto o discurso mdico determina a concepo que o paciente estabelece sobre a sua patologia. Em
decorrncia, contamos enfocar um pouco mais prximo da realidade este ponto, de importncia inegvel, que
compe nosso quadro de atuao.
Ainda no sentido de repensarmos e balizarmos o nosso enquadre, encontra-se em andamento um outro
estudo que busca testar uma nova modalidade de atendimento no contexto hospitalar. Nesta concepo, o
material alvo de anlise nas discusses de grupo provm dos atendimentos individuais realizados por
integrantes da nossa equipe, pelo mdico responsvel, e tambm pelos atendimentos efetuados em conjunto
por ambos, psiclogo e mdico. Este tipo de atuao privilegia, nesta etapa, pacientes ambulatoriais cujas
questes orgnicas e psquicas correm em paralelo, alm de se constituir numa forma especial de
trabalharmos a questo da interconsulta, j que agora alm do relato do profissional de sade, passamos a
contar, tambm, como elemento de anlise, com o relato do psiclogo, e daquele compartilhado pelo
psiclogo e o mdico, decorrente de sua atuao conjunta.
Cabe ressaltar que os estudos anteriormente descritos no ocupam compartimentos distintos. Ao
contrrio, buscam, atravs das contribuies que vierem a oferecer, realimentar a reflexo demandada pelo
tipo de dinmica com que se constitui a questo do atendimento psicolgico em hospital geral.
Esta dinmica pode ser sublinhada por um outro tipo de engajamento do grupo, que o projeto de
transplante renal. A equipe tem colaborado nos casos de transplante de doador vivo, atravs do
acompanhamento tanto do doador quanto do receptor, bem como de sua famlia. No presente momento est
sendo avaliada a possibilidade de nossa participao nos transplantes cujos rgos so provenientes de
cadveres. Trata-se de um ponto que merece ateno especial, dada sua natureza crtica, pelo envolvimento de
familiares em um momento de perda, na maioria dos casos, ocorrida de forma abrupta, e pelo tipo de
envolvimento que isto causa aos profissionais engajados na situao. Nosso cuidado se justifica pela
possibilidade de, na urgncia da situao, no se definir um espao de atuao condizente com a
especificidade da tarefa psicolgica. H que se considerar que neste caso, invivel se proceder a um trabalho
sem que antes se defina uma equipe multidisciplinar onde a interveno do psiclogo no seja definida como
sendo o de obteno do rgo atravs de estratgias persuasivas. A prpria discusso dos procedimentos a
serem levados adiante, bem como a forma com que cada um dos integrantes da equipe se situa em relao a
mesma, parece-nos ser uma etapa que no pode ser ultrapassada sem conseqncias drsticas. Em outras
palavras, a construo de um grupo de trabalho o passo inicial a ser dado, visando a elaborao do respaldo
necessrio a este tipo de atuao.
Gostaramos de ressaltar ainda, que freqentemente estamos sendo solicitados a colaborar nos setores
de Cirurgia Gastroenterolgica, Cirurgia Ortopdica, Cirurgia Plstica e Neurocirurgia, setores estes cujo
acompanhamento se encontra em processo de sistematizao. Alm disso, na Pneumologia tambm so
realizados atendimentos situacionais quando h possibilidade cirrgica, o que faz com que os pacientes sejam
assistidos pela equipe de Cirurgia Torcica.
A inteno precpua , procurando escapar de uma situao puramente assistencial, produzir uma
atuao constantemente checada a nvel dos efeitos que produz e do saber que a sustenta.

BIBLIOGRAFIA



Ferrari, H; Luchina, N. e Luchina, I. L. La interconsulta mdico - psicolgica en el marco hospitalario,
Ediciones Nueva Vision, Bueno Aires, 1977