PREVENCION DE PANCREATITIS POST-CPRE

Nuestra Experiencia (9 Aos)

5564 Procedimientos de CPRE
- Morbilidad 2.2% Mortalidad 0.3%

Canulacin: 97% Extraccin de Clculos: 90%

Dr. Rafael Angel G. Ciruga General Endoscopia Teraputica Universidad de Caldas Servicios Especiales de Salud Manizales

Utilizacin de Precorte (1902) 34.2%

Definicin de Pancreatitis Post-CPRE:

Elevacin de la amilasa al menos 3 veces el lmite superior de lo normal, 24 horas luego del procedimiento, acompaado de dolor abdominal y la necesidad de hospitalizacin no planeada.

Severidad:
Leve - Hospitalizacin hasta de 3 das. Moderada - Hospitalizacin de 4 -10 das. Severa - Hospitalizacin mayor de 10 das, intervencin quirrgica o drenaje percutneo, aparicin de necrosis o pseudoquiste.
Cottton PB. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383

Cottton PB. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383

Incidencia de Pancreatitis Post-CPRE:

2 9% en estudios prospectivos con pacientes no seleccionados. 0.3 0.6% de Pancreatitis Severas. Nuestra Experiencia:
- Pancreatitis Post-CPRE 34 (0.6%) - Severas: 0.2% Leve 18 Moderada 7 Severa 9 Muertes 5

Mecanismos Implicados:
Obstruccin del flujo pancretico secundario a edema de la papila por trauma mecnico durante la canulacin. Hidrosttico al inyectar el conducto pancretico. Qumico por medios de contraste. Infeccioso. Lesin del conducto pancretico por instrumentacin directa, guas, catteres. Trmico.

Factores de Riesgo
Relacionados con el Paciente. Relacionados con el Procedimiento. Relacionados con el Endoscopista.

Predictores de Pancreatitis Post-CPRE El Paciente

+
Jvenes Sexo Femenino. Sospecha de disfuncin del esfnter de Oddi. Pancreatitis post-CPRE previa. Pancreatitis recurrente. Ausencia de pancreatitis crnica.
*Significativos en anlisis multivariados o en meta-anlisis.

Predictores de Pancreatitis Post-CPRE El Paciente

Predictores de Pancreatitis Post-CPRE El Procedimiento

+ Bilirrubina normal. Ausencia de Coledocolitiasis.

Va biliar normal. Papila peridiverticular. Pncreas Divisum. Alergia al medio de contraste. CPRE previa fallida
Significancia inconsistente en estudio univariado o no significativos en estudios Multivariados.

+
Dilatacin con baln de la papila. Canulacin difcil. Esfinterotoma pancretica. Inyeccin de contraste en el conducto pancretico. Utilizacin del Precorte.
*Significativos en anlisis multivariaado o en meta-anlisis.

Significativos en anlisis univariado o un solo estudio multivariado.

Predictores de Pancreatitis Post-CPRE El Procedimiento

+ Ascinarizacin Pancretica. Citologa por cepillado del Wirsung. Dolor durante la CPRE. Bajo volumen del endoscopista. Prtesis biliares grandes sin papilotoma
Significativos en anlisis univariado o un solo estudio multivariado.

Inyeccin de contraste intramural. Esfinterotoma biliar. Procedimiento diagnstico vs teraputico. Manometra del esfinter de Oddi.

Significancia inconsistente en estudio univariado o no significativos en estudios multivariados.

Freeman M.L. Gastrointest Endosc 2004; 54(4): 425

La Experiencia del Endoscopista:

A mayor volumen menor frecuencia de complicaciones globales.

QUE PODEMOS HACER?

Estar conciente de los factores de riesgo del paciente. No realizar procedimientos innecesarios o pobremente indicados. Una Tcnica de canulacin cuidadosa y atraumtica. Utilizacin de Prtesis pancreticas. Prevencin Farmacolgica?

Esto no ha podido demostrarse en cuanto a la Pancreatitis Post-CPRE.

Centros con mayor volumen tienen ms casos de alto riesgo.

Indicacin del Procedimiento:

La CPRE en general no est indicada en la evaluacin del dolor abdominal de origen oscuro en ausencia de hallazgos objetivos que sugieran patologa biliar o pancretica.
(ASGE guidelines).

Existen modalidades imagenolgicas alternas, seguras y confiables, que hacen cuestionable la realizacin de una CPRE diagnstica.

Analizar muy bien la clnica, el laboratorio y la ecografa del paciente. Un solo parmetro bioqumico alterado no es indicacin de CPRE. La CPRE es ms peligrosa en aquellos que menos la necesitan.
(Cotton PB. Gastrointest Endosc 200; 54(4): 535)

- Colangiografa Intraoperatoria - Colangio-Resonancia Magntica - Endosonografa

La Tcnica
Canulacin atraumtica. - Guas Hidroflicas Evitar inyectar el conducto pancretico cuando no es necesario. Utilizacin juiciosa del precorte.
Si uno de estos mtodos muestra una obstruccin, como por ejemplo un clculo, entonces una CPRE teraputica est claramente indicada.

Prtesis Pancreticas

Que hacemos para canular:

Utilizacin de Guas Hidroflicas

1.- Canulacin libre con esfintertomo. 2.- Utilizacin de guas hidroflicas. 3.- Precorte

Precorte Modalidades: Papiltomo de Aguja desde el poro. Dr. Huibregste Infundibulotoma o Diseccion de la Papila. Dr. Liguory Dr. Hashiba Papilotomo con alambre lateral de Precorte. Dr. Soehendra
Aunque el precorte tiene el potencial de lesionar el conducto pancretico, su utilizacin temprana por un endoscopista experto es preferible a intentos repetidos y fallidos de canulacin.

Prtesis Pancreticas:
Evitan la obstruccin del conducto pancretico por edema a nivel de la papila. Mayor beneficio si se colocan antes, en contraposicin, a despus de la esfinterotoma. El riesgo de pancreatitis severa necrotizante practicamente se evita utilizando este procedimiento. Indicada en pacientes a quienes se realiza ampulectoma, esfinterotoma del Wirsung o papila menor y en pacientes de alto riesgo con canulacin difcil, con trauma papilar e inyecciones repetidas del conducto pancretico

Prtesis Pancreticas: Problemas

La colocacin falla en un 5 a 10%, conductos delgados y tortuosos u orificio pancretico pequeo, y pone a estos pacientes a un riesgo elevado de pancreatitis. Se mejora su colocacin utilizando guas pequeas, 0.18 0.32 y colocando prtesis cortas, 2 a 3 cmts, lo que evita la necesidad de pasar las guas hasta el cuerpo y cola del pncreas. Cambios del conducto, se minimizan utilizando prtesis sin aletas buscando su paso espontneo. Tambin utilizando prtesis de dimetro pequeo, 3 French, y no dejndolas ms de 2 semanas.
Freeman ML. Gastrointest Endosc 2004; 59(8): 8-14

Prevencin Farmacolgica
Mecanismo
Espasmo del Esfinter

Mecanismo
Cascada Inflamatoria

Frmaco
Corticoides Allopurinol

Evidencia A B A B A B A A

Resultados
Inefectivo Inefectivo Inefectivo Inefectivo Inefectivo Posiblemente Efectivo Inefectivo Infusin 6hr Efectivo Infusin 12hr

Frmaco
Bloqueadores del Calcio Lidocaina Tpica Nitroglicerina

Evidencia Resultados B B B A B Inefectivo Inefectivo Posiblemente Efectivo Inefectivo

Inhibidores PAF IL-10 Heparina NSAID Gabexate

Medios de Contraste Infeccin

Contraste No-Inico Antibioticos

Posiblemente Efectivo

Gabexate

Freeman ML. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845

Freeman ML. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845

Prevencin Farmacolgica
Mecanismo
Secrecin Pancretica

Estrategias en la Prevencin de Pancreatitis Post-CPRE - El Paciente: Evitar procedimientos diagnsticos y no indicados, en especial en pacientes de alto riesgo. En estos casos utilizar mtodos alternos como la Colangio Resonancia Magntica, la Colangiografa Intraoperatoria y la Endosonografa.

Frmaco
Otcreotido

Evidencia

Resultados
Inefectivo Inefectivo 6 horas Posiblemente Efectivo Infusin 12-24 hr.

Somatostatina

Somatostatina

Freeman ML. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845

Estrategias en la Prevencin de Pancreatitis PostCPRE - El Procedimiento:

Tcnica de canulacin cuidadosa evitando traumatismo o inyeccin del conducto pancretico. - Utilizacin de guas hidroflicas para canular. - Cambiar rpidamente de mtodo si no hay resultados. - Precorte cuando est indicado:
Falla de mtodos ms sencillos. Anatoma favorable La indicacin Teraputica es clara.

Estrategias en la Prevencin de Pancreatitis Post-CPRE - Medicamentos:

Administracin de Somatostatina o Gabexate antes o despus procedimientos de alto riesgo. Costo-beneficio?

Corriente de corte para la esfinterotoma. Prtesis pancreticas en casos de alto riesgo.