Fundamentos de Anestesia: Monitorizacin Respiratoria CAPNOGRAFA Y CAPNOMETRIA VOLUMTRICA

Dra. Cristina Elena Crisan; Dr. Javier Cervera Planells Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia

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INDICE
Aspectos fisiolgicos: cintica CO2 Mtodos de medicin de CO2 Factores que afectan la espectrografa IR Tipos de monitores de CO2 ----------------------------------------------------------------- Recomendaciones y terminologa Anlisis de la curva capnografica Capnografia estndar Capnometria volumtrica Aspectos clnicos
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Aspectos fisiolgicos:

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PRODUCCIN DE CO2 METABOLISMO

Lpidos Carbohidratos + O2 + ADP ENERGIA + CO2+ H2O + ATP Protenas

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TRANSPORTE DE CO2 PERFUSIN PULMONAR

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ELIMINACIN DE CO2 DIFUSIN Y VENTILACIN

MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR

ALVEOLOS NORMOFUNCIONANTES(V/Q): PACO 2 = PaCO 2 = 40 mm de Hg

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Mtodos fsicos de medicin de CO2

1. Espectrografa de masa 2. Espectrografa Raman (laser de Argn) 3. Espectrografa de infrarrojos : absorcin selectiva de rayos IR con longitud de onda especifica de 4.3 ym

4. Espectrografa foto acstica

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Factores que afectan la espectrografa IR

1. Presin atmosfrica 2. xido nitroso 3. Oxigeno 4. Agentes inhalatorios 5. Vapor de agua
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Cmo afecta la presin atmosfrica la

medicin de CO 2 ?
P atmosfrica N molculas de CO2 que absorben IR Fuerzas intermoleculares Aumento en los valores EtCO 2

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xido nitroso
Espectro de absorcin IR de N20 = 4,5 ym Espectro de absorcin IR de C0 2 = 4,3 ym RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS DE CO2 Correccin: filtro de banda estrecha IR Efecto de ampliacin de la colisin: interaccin entre las molculas de N20 y las molculas de CO2

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Oxgeno y los agentes inhalatorios El O2 no absorbe la luz IR pero amplia el fenmeno de la colisin Los agentes inhalatorios no afectan la medicin de CO 2

Cmo afecta el vapor de agua las lecturas de CO2? 1. Efecto del agua condensada en la ventana del sensor: lecturas falsamente elevadas de CO2. 2. Efecto del vapor de agua: En los sensores de flujo lateral, los cambios de T entre la va area del paciente y la unidad de medida puede disminuir la PP del vapor de agua: aumento aparente en el PCO2 de 1.5-2%.
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Tipos de capngrafos
MAINSTREAM: sensor de flujo en el circuito principal
Tcnica adecuada para RN y nios EtCO2 en tiempo real No le afectan los cambios en la P del vapor de agua ni la cada de P en el circuito

VENTAJAS

Quemaduras faciales Sesgos del sensor por las secreciones Difcil en posiciones inusuales del paciente
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DESVENTAJAS: Traccin del TET y cable elctrico largo

 SIDE-STREAM: sensor de flujo en el

circuito lateral

VENTAJAS:
Sujetos no intubados , incluso despiertos Fcil de conectar No hay problemas con la esterilizacin Adecuado en posiciones inusuales

DESVENTAJAS:
Retraso en la grabacin Obstruccin del tubo de muestreo No recomendado en nios
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INDICE
Aspectos fisiolgicos: cintica CO2 Mtodos de medicin de CO2 Factores que afectan la espectrografa IR Tipos de monitores de CO2 ----------------------------------------------------------------- Recomendaciones y terminologa Anlisis de la curva capnografica Capnografia estndar Capnometria volumtrica Aspectos clnicos
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Recomendaciones
AARC Clinical Practice Guideline

Onda de capnografia correcta colocacin TET PEtCO2 guiar el manejo del ventilador Capnometria Volumetrica: CO2 eliminado y la relacin VD/VT optimizar VM
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ASA Standards for Basic Anesthesic Monitoring

Normas de Control Anestsico Bsico: CO2 expirado = requisito obligatorio 3.2.1 Capnografa, norma para todos los pacientes que reciben anestesia general 3.2.2 Identificacin continua del CO2 espirado, para verificar la correcta colocacin de un TET o mascarilla larngea hasta extubacin, cambio o durante el traslado del paciente 3.2.3 Seal acstico que permite la deteccin de desconexiones del circuito ventilatorio en paciente con VM
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CAPNOMETRIA :

Terminologa

Medida del dixido de carbono en el gas respiratorio de un paciente Representacin numrica de la concentracin o la presin parcial de CO2 inhalado y exhalado

CAPNOGRAFIA:

Representacin grfica de la medida del CO2 en funcin del tiempo o del volumen espirado Mide y visualiza parmetros bsicos de CO2: - CO2 al final de la expiracin (ETCO2) - CO2 inspirado - Capnograma

CAPNOGRAMA=curva capnogrfica:

Formas de onda de CO2; pueden ser de dos tipos: 1. FCO 2 /volumen espirado (SBTCO 2 ) durante un ciclo respiratorio 2. FCO2 /tiempo
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Anlisis de la curva capnogrfica

Basada en el tiempo CAPNOGRAMA ESTANDARD

Basada en el volumen: CAPNOGRAMA VOLUMETRICA O SINGLE BREATH TEST * SBT-CO2=volumen expirado en cada ciclo respiratorio
Volumen (ml)
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CAPNOGRAMA ESTNDARD

CAPNOGRAMA VOLUMTRICA

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Como se construye el Capnograma Volumetrico?

Capnograma Convencional Capnograma Volumetrico

+
Curva de Flujo

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Componentes de un capnograma
Capnograma volumtrico: Capnograma tiempo:

Segmento espiratorio

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Segmento espiratorio + Segmento inspiratorio

Fase I

Fase II

II

Representa gas libre de CO2 de las Fase de transicin desde las vias vas respiratorias aereas superiores a las inferiores Indicador de espacio muerto Mezcla de aire del espacio muerto con anatmico gas alveolar Indicador de la perfusin alveolar
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Fase III: meseta alveolar

EtCO2: PCO2 al final

de la espiracin

III
Representa el gas proveniente nicamente del espacio alveolar, rico en CO2 Indicador de la distribucin del gas a nivel alveolar

La produccin de CO2 y su transporte La perfusin pulmonar La ventilacin pulmonar

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Factores responsables de la pendiente de la fase III

A) Variacin cclica alveolar de CO2 B) El vaciado final de los alvolos con una relacin V / Q menor

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La pendiente de la fase III es el resultado de.

Patrones diferentes de vaciado alveolar (V/Q) Excrecin continua de CO2 en los alveolos Angulo alfa OTROS FACTORES:

* Gasto cardiaco * Produccin de CO2 * Capacidad funcional residual * Resistencia de las vas respiratorias
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Capnografa basada en el tiempo: utilidades clnicas

Deteccin de apnea Intubacin esofgica Hipo/hipercapnea (tendencia del EtCO2) Obstruccin de vas areas (broncoespasmo) Reinhalacin CO2 Fallos en el circuito del sistema respiratorio Adaptacin del paciente al ventilador Monitorizacin en pacientes no intubados Monitorizacin durante la RCP
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Interpretacin: tres fuentes de informacin

NUMEROS: EtCO2 LINEAS Y CURVAS: formas de capnogramas

ESPACIOS MUERTOS: gradiente (a-Et) CO2

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Analizamos la curva?
Deben ser evaluadas 5 caractersticas: Frecuencia Ritmo Altura Base Forma
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Ondas capnogrficas ms frequentes: elevacin lnea de base

1. REINHALACIN: sal agotada

2. Sensor CO2 contaminado

3. Vlvula inspiratoria defectuosa

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Ondas capnogrficas ms frequentes : prolongacin de la fase II y III

BRONCODILATADORES

BRONCOESPASMO

CURARIZACIN

CESREA
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Otras formas anormales de onda de CO2

Oscilaciones cardiognicas: efecto mariposa

Hiperventilacin

Hipoventilacin
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Ventilacin espontnea

Intubacin endobronquial

Enfisema severo

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Capnografa estndar: OTROS ASPECTOS CLINICOS

Supervisin de la respiracin durante la anestesia Adecuada respiracin espontnea Monitor de apneas !! I. Respiratoria crnica con riego de narcosis

Intubacin esofgica accidental

La ingestin de bebidas gaseosas antes de la anestesia

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Capnografia estndar: OTROS ASPECTOS CLINICOS Integridad de los aparatos de anestesia

Fugas del circuito Incompetencias valvulares

Cierre incompleto vlvula inspiratoria

Vlvula espiratoria atascada abierta V.inspiratoria incompetente

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Capnometria volumtrica : utilidades clnicas

Depura TODOS los datos ofrecidos por una capnografa en funcin del tiempo, adicionando el anlisis de:

1. 2. 3. 4. 5.

Eficiencia ventilatoria Intercambio gaseoso alveolar Estabilidad hemodinmica (perfusin pulmonar) Relacin ventilacin/perfusin Evaluacin del metabolismo
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CAPNOMETRIA VOLUMTRICA
1. Espacio muerto: ventilacin 2. (a-Et)PCO2: intercambios gaseosos alveolares + VD alveolar 3. PEtCO2: perfusin pulmonar 4. Pendiente de la fase III: relacin V/Q 5. VCO2: metabolismo

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Definicin de los espacios muertos: Ventilacin ineficaz

porcin del VT que no est en contacto con alvolos perfundidos VDphys = Vdaw + Vdalv 1. VD anatmico o de la va area (VDaw) se
extiende desde el extremo del TET hasta la interfase entre los transportes de CO2 por conveccin-difusin 2. VD alveolar (VDalv) es el VD distal a la interfase

VD instrumental parte del VD anatmico.

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Clculo del espacio muerto (VD)

Concepto de Fowler

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Clculo del espacio muerto

Frmula de Bohr: V D Bohr / V T = (P A CO 2 - PE CO 2 ) / PA CO 2 Frmula de Enghoff: V D B-E / V T = (PaCO 2 - PECO 2 ) / PaCO 2
**Donde PE CO 2 =presin de CO2 mixto espirado PE CO 2 = V TCO (BP - PH 2 O) / V T

** Sobreestimacin del VD en shunt algoritmos de correccin

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Por qu es importante medir la relacin VD/VT?

Valor pronstico de riesgo de mortalidad en ARDS La fraccin VD/VT fue marcadamente elevada (0.580.09) en la fase temprana de ARDS

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 VD/VT se correlaciona con la severidad de la injuria pulmonar

VD/VT como predictor de extubacin Asociacin significativa entre el Vd / Vt y el fracaso de la extubacin, con OR = 1.52 (IC 1.11 a 2.9, p = 0.008 95%).
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Eficiencia del intercambio gaseoso

La (a-ET)PCO2 es un ndice de intercambio de carbnico a travs de la membrana alvolo-capilar es un indicador del espacio muerto alveolar

PaO2 PAO2 PETCO2 PaCO2

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Interpretacin (a-ET) PCO 2

Los valores normales de (a-ET) PCO 2 son de 2-5 mmHg Relacin positiva entre el espacio muerto alveolar y (a-Et) PCO 2 UNICAMENTE cuando la fase III es plana o tiene una mnima pendiente

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 (a-Et)PCO2 depende de

Espacio muerto alveolar + Factores que modifican la pendiente de la fase III

(a-ET) PCO 2 aumenta con

Edad Enfisema Estados de bajo gasto cardaco Hipovolemia Embolia pulmonar Embarazo Nios
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(a-Et) PCO 2 disminuye

 Aumento del espacio muerto alveolar no siempre se asocia con un aumento de la (a-Et) PCO2 Ejemplo: ciruga cardiaca

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Valor negativo ( a- Et) PCO2

Mayores de 30 a. 12%: IPPV + VT altos + FR bajas 50%: embarazadas -Aumento GC y produccin CO2 -Reduccin de FRC 50%: nios 8.1%: ciruga cardiaca Obesos

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El gasto cardaco y la (a-Et) PCO2

Los aumentos del GC y del flujo sanguneo pulmonar resultan en un aumento de la PEtCO 2 y una disminucin en (a-ET) PC02 = disminucin de espacio muerto alveolar Mejor perfusin partes superiores de los pulmones

 Ciruga cardiopulmonar: relacin PEtCO2- flujo sanguneo AP PETCO 2 > 30 mmHG, GC> 4 L / min (IC > 2 L/min) PETCO 2 > 34 mmHg, GC> 5 L / min (IC> 2,5 L/min)

En condiciones de ventilacin pulmonar constante, la monitorizacin de PEtCO2 se puede utilizar como estimacin del flujo sanguneo pulmonar y del GC
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Capnometria volumtrica en la deteccin del TEP

Oclusin APR: aumenta V/Q y VDalv Capnometria volumtrica + positividad Dimero-D = indicador altamente sensible de TEP Calculo de los espacios muertos > gradiente (a-Et)PCO2 Monitorizacin de la trombolisis en pacientes con TEP masivo

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Capnometria volumtrica para la optimizacin del PEEP

PEEP optima (a-Et)PCO2 mnimo (a-Et)PCO2 VDalv VD/VT

mejor oxigenacin indicadores tiles para detectar colapso pulmonar y titular el PEEP optimo despus de una MR en pacientes con EPA y ALI
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Conclusiones
Indicador de eficiencia ventilatoria y sinnimo de seguridad, la capnografa se ha convertido en un componente esencial del arsenal estndar de vigilancia anestsica Ofrece informacin instantnea del estado ventilatorio del paciente y permite la evaluacin inmediata de las maniobras que realizamos Ayuda a identificar situaciones corregibles y nos orienta a actuar rpidamente antes de producirse daos irreversibles La capnometria volumtrica nos aporta informacin valiosa sobre el estado hemodinmico, ventilatorio y metablico del paciente con VM y nos ayuda a optimizar sus condiciones
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