DE SALUD

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS GUIA DE MANEJO SINDROME COMPARTIMENTAL DE SALUD CODIGO: AC-PQx-G033 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSIN: 02-2011 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSIN:

Introduccin

Las normas prcticas (tambin conocidas como principios clnicos, parmetros prcticos, protocolos, reglas de las necesidades mdicas, indicadores mdicos, algoritmos, criterios y patrones preferidos de prctica) han despertado en los ltimos aos un considerable inters entre los mdicos y otras personas implicadas en el sistema de salud. Se ha estimulado el inters de las organizaciones mdicas, de las empresas e instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud, de asociaciones de usuarios y de los entes gubernamentales por motivos diferentes: Variaciones significativas en la utilizacin de recursos, la inflacin en el precio de los tratamientos mdicos, informacin para los responsables de la administracin de los recursos econmicos, fsicos y humanos para tener orientacin objetiva. Tambin pueden las guas ser una gran ayuda para mejorar el tratamiento del paciente manteniendo una proporcin adecuada de la relacin costo-beneficio, pero no constituyen una panacea. El concepto de guas o normas no es nuevo. En la literatura mdica existen desde hace muchos aos referencias sobre indicaciones, contraindicaciones, eleccin de medicamentos y sobre prcticas recomendadas o estndar. En la actualidad estamos evolucionando para convertir estas ayudas en herramientas de trabajo ms activas. Estas guas se han empezado a desarrollar por parte de los mdicos en forma individual y en algunos casos en pequeos grupos. Las guas que son elaboradas y utilizadas por el grupo mdico, pero si los responsables subsidiarios, ordenadores del gasto y administradores no son conscientes del compromiso que tienen para facilitar el cumplimiento de lo propuesto con base en la evidencia mdica este trabajo no tendra sentido. Proporcionar un cuidado de la salud es un trabajo comunitario, altamente interdependiente y multiprofesional. Si las guas se realizan con el objeto de ser estndares para la calidad del tratamiento, deberan desarrollarse con el compromiso de todas las partes que tienen un inters legtimo en la evaluacin y mejora de la prctica mdica Esperamos una respuesta retroalimentadora a esta primera versin que para que las conductas mdicas aqu definidas cuenten con el aval de la administracin quien debera comprometerse a facilitar los medios necesarios para poder desarrollar adecuadamente las conductas mdicas aqu propuestas. Posteriormente estaremos desarrollando otros temas dentro de la amplitud que implica preservar y restablecer la funcin del sistema esqueltico y neuromuscular, objetivo de la ortopedia.

Elabor: JORGE GAMA, HUMBERTO QUINTANA

Revis: Dra. YANITH PIRAGAUTA GUTIERREZ

Valid: Dr. FERNANDO ANIBAL PEA DIAZ

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SINDROME COMPARTIMENTAL

I-

INCIDENCIA

Se produce cuando un aumento de presin dentro de un espacio limitado por tabiques o fascia intermuscular, provoca el compromiso de la funcin celular. Suele deberse a edema muscular, siendo tambin secundario a hematoma, oclusin venosa. Normalmente la presin dentro de un compartimiento no debe exceder los 30 mm de mercurio.

II-

MECANISMO DE LESION

El sndrome compartimental puede desarrollarse de varias maneras, entre otras en aquellos pacientes victimas de atrapamientos por desastres de la naturaleza que permanecen inmviles por mucho tiempo, en quienes sus extremidades estn soportando presiones anormales. Fracturas muy inestables que desafortunadamente desde su presentacin no han sido correctamente inmovilizadas y han sido movilizadas sin el consiguiente cuidado. Lesiones del tejido blando, es de anotar aqu, pacientes quienes hacen lesiones por autoagresin, inyectndose sustancias como rgano fosforados dentro del antebrazo. Lesiones oclusivas vasculares que por va retrograda van ocasionando trastornos a nivel del sistema arterioso-capilar. Vendajes e inmovilizaciones (yesos) muy apretados los cuales van ocasionando compresin e isquemia progresiva. Tambin las quemaduras pueden dar lugar a un sndrome compartimental.

III-

ANATOMIA

En el antebrazo por su cara anterior existen 4 compartimientos, en su cara posterior un solo compartimiento, en algunos libros de texto se hace referencia a un tercer compartimiento mvil formado por los msculos radiales primero y segundo y el supinador largo. En el muslo existen tres compartimentos, el medial, (aductores) anterolateral, (cuadriceps) y posterior (isquiotibiales). En la pierna existen cuatro compartimentos, el anterior, (tibial anterior, extensor del hallux) lateral, (peroneros) posterior superficial y profundo gastrocnemios). IVDIAGNOSTICO

Este es inminentemente clnico y requiere de un alto grado de sospecha en base a la anamnesis y examen fsico. Se han descrito desde hace mucho tiempo en los libros de texto las cuatro P (PAIN-PAILOR PULSESLESS-PARESTHESIAS). El dolor es de caractersticas inconmensurables, es constante con la extensin pasiva de dedos o artejos,, es un dolor resistente a la analgesia, de grado mucho mayor al problema inicial, (por

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ejemplo luego de la reduccin e inmovilizacin de una fractura) no cede a la elevacin de la extremidad o aplicacin de medidas locales. La parestesia suele ser el primer signo en aparecer, casi siempre est presente; se debe a la isquemia del nervio, la cual progresa a franca anestesia. La palidez o cianosis de la extremidad se debe a la compresin sobre los vasos arteriales con el siguiente retardo en el llenado capilar. Las deficiencias del pulso se producen en forma tarda y no siempre pueden estar presentes. El anterior cuadro clnico y de diagnstico es objetivo y de alta significancia en pacientes concientes y colaboradores; diferente es el caso frente a un paciente sin historia clnica clara, poco colaborador, (ebrio) o inconsciente, caso en el cual es necesario llevar a cabo la medida de la presin dentro del compartimiento, insertando una aguja o catter conectada a un manmetro dentro del compartimiento. Una pequea cantidad de lquido se inyecta dentro del compartimiento. La presin con la cual lquido entra dentro del compartimiento es la presin intracompartimental.

V-

TRATAMIENTO

El tratamiento inmediato es la fasciotomia que debe realizarse frente a las siguientes condiciones: 1. 2. Empeoramiento del cuadro clnico en un paciente colaborador. En un paciente no colaborador (ebrio, inconsciente) compartimental excede los 30 mm de mercurio. Hipotensin e isquemia prolongada (4-6 HRS). Lesiones arteriales y venosas combinadas. Traumatismo grave hacia el tejido blanco o hueso. Tumefaccin distal de la extremidad (indicacin relativa). cuya presin

3. 4. 5. 6.

A nivel del antebrazo se realizan dos incisiones, una dorsal longitudinal y otra volar curvilnea, incluyendo a nivel distal la liberacin del tnel del carpo y a nivel proximal la liberacin de la expansin aponeurtica del bceps. En el muslo la fasciotomia se realiza en la cara interna para el compartimiento medial y a travs de la incisin lateral se descomprimen los compartimientos anterior y posterior. A nivel de la pierna se utilizan incisiones medial y lateral, esta ltima a mita de camino entre la difisis del peron y la cresta tibial. La incisin medial se realiza 2 cms por detrs del borde tibial respetando la vena safena interna. El compartimiento posterior profundo se descomprime a travs de la insercin del msculo soleo en el borde posterior de la tibia y el superficial a travs de una incisin paralela sobre su fascia. Luego de la fasciotomia las incisiones deben quedar abiertas con el objeto de disminuir el edema muscular, observacin de la herida con respecto a la infeccin. En la medida que se disminuya el edema, se practica cierre de la herida, no antes de 7 das por mnimo, en ocasiones este lapso

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puede ser ms largo y a veces se requiere el uso de injertos cutneos o cierre por segunda intencin.

VI-

COMPLICACIONES

Debido A la anoxia celular secundaria a la comprensin prolongada sobre el tejido neural, vascular y los compartimientos musculares, la complicacin ms funesta es la contractura isqumica de Volkman, que es una imposibilidad funcional total o parcial de la extremidad, tanto desde el punto de vista motor como sensitivo.

VII-

CONCLUSIN

Tener en cuenta los factores predisponentes, un alto ndice de sospecha, llevar a cabo un minucioso examen fsico y observacin del paciente, hacia su empeoramiento. Frente a un diagnostico evidente no retardar la fasciotomia. En situaciones en las cuales el desarrollo del sndrome compartimental es por reduccin de una fractura, no dudar en dejar libre la extremidad, retirando el yeso y el algodn o vendajes elsticos, sin importar el riesgo de perder la reduccin.

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