INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO OTROS TRMITES R.U.P.A.

: Registro nico de Personas Acreditadas (RUPA), es la interconexin y sistematizacin informtica de los Registros de Personas Acreditadas, que son una inscripcin que permite a los particulares (personas fsicas y morales) la realizacin de trmites ante dependencias y organismos descentralizados, a travs de un nmero de identificacin nico basado en el Registro Federal de Contribuyentes. El RUPA, tiene por objetivo integrar la informacin gubernamental sobre la constitucin y funcionamiento de las empresas. Se entrega una sola vez los documentos correspondientes y se recibe un solo nmero de registro que sirve para distintos trmites en todas las dependencias del Gobierno Federal. El cual podr solicitar en la pgina http://www.rupa.gob.mx en donde encontrar toda la informacin necesaria para realizar este trmite.

Cruce con una X el tipo de trmite que va a realizar. Aviso Permiso Certificado Desvo o actividad irregular de psicotrpicos, estupefacientes, qumicos esenciales o precursores qumicos Prdida o robo de recetarios especiales con cdigo de barras para prescribir estupefacientes Uso de recetarios especiales con cdigo de barras para prescribir estupefacientes Certificado o revalidacin de la calidad del agua Anote la homoclave, nombre del trmite y modalidad conforme al siguiente listado Aviso de Desvo o Actividad Irregular de Precursores Qumicos o Productos Qumicos Esenciales Aviso de Desvo o Actividad Irregular de Materia Prima, Frmacos o Medicamentos que sean o contengan Estupefacientes o Psicotrpicos Aviso de Prdida o Robo de Recetarios Especiales con Cdigo de Barras para Prescribir Estupefacientes Solicitud de Certificado de Condicin Sanitaria de Agua para uso y Consumo Humano, Incluida la Certificacin de la Calidad Sanitaria del Pozo de Agua para Consumo Humano o para Uso Industrial Modalidad A.- Sistemas de Abastecimiento Privado Solicitud de Certificado de Condicin Sanitaria de Agua para Uso y Consumo Humano, Incluida la Certificacin de la Calidad Sanitaria del Pozo de Agua para Consumo Humano o para Uso Industrial Modalidad B.- Sistemas de Abastecimiento Pblico Solicitud de Permiso para Utilizar Recetarios Especiales con Cdigo de Barras para Prescribir Estupefacientes Modalidad A.- Primera Vez Solicitud de Permiso para Utilizar Recetarios Especiales con Cdigo de Barras para Prescribir Estupefacientes Modalidad B.- Subsecuente

Homoclave, Nombre y Modalidad Aviso:

COFEPRIS-03-009 COFEPRIS-03-020 COFEPRIS-03-007

Certificados:

COFEPRIS-07-003-A

COFEPRIS-07-003-B

Permisos:

COFEPRIS-03-006-A

COFEPRIS-03-006-B

AVISO DE: Cruce con una X el producto del cual reporta la actividad irregular: PSICOTRPICOS, ESTUPEFACIENTES, QUMICOS ESENCIALES O PRECURSORES QUMICOS. Cruce con una X la actividad irregular: VOLUMEN EXTRAORDINARIO, DESAPARICIN O MERMA INUSUAL, segn corresponda.

1.1

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Nombre o razn social. R.F.C. Domicilio Colonia Entidad Federativa Delegacin o municipio. Localidad
FORMATO OTROS TRMITES

Nombre completo, sin abreviaturas del establecimiento (Ejemplo: Farmacia Lupita, Empacadora Lpez, Distribuidora Mexicana S.A. de C.V.) El Registro Federal de Contribuyentes bajo el cual esta registrado el establecimiento ante la SHyCP Nombre completo sin abreviaturas de la calle donde se encuentra el domicilio del establecimiento Nombre completo sin abreviaturas de la colonia en donde se encuentra ubicado el establecimiento Entidad Federativa en donde radica el propietario o razn social Nombre completo sin abreviaturas de la delegacin poltica o municipio en donde se ubica el establecimiento Localidad en donde se ubica el establecimiento
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Cdigo Postal. Telfono (s) y Fax y correo electrnico R.F.C. de responsable sanitario. Nmero de licencia sanitaria.

Nmero completo del cdigo postal que corresponda Nmero (s) telefnico(s) y fax; con clave lada Registro Federal de Contribuyentes del responsable sanitario bajo el cual se encuentra registrado ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (solo en caso de psicotrpicos y estupefacientes) El nmero completo de la licencia sanitaria expedida por la COFEPRIS (Slo en el caso de psicotrpicos y estupefacientes)

1.2

VOLUMEN EXTRAORDINARIO, DESAPARICIN O MERMA INUSUAL DEL PRODUCTO: Denominacin comn internacional (DCI) o denominacin genrica o nombre cientfico Denominacin distintiva Forma farmacutica y presentacin No. De Registro Sanitario Cantidad o volumen extraordinario desaparecido o merma inusual Seale la actividad en la que se present el volumen extraordinario, la desaparicin o merma inusual Lugar, hora y fecha (DCI) o denominacin genrica o nombre cientfico. Para el caso de medicamentos, la DCI denominacin genrica es el nombre que identifica al frmaco o sustancia activa reconocido internacionalmente y aceptado por la autoridad sanitaria. La denominacin genrica es el nombre que recibe un grupo de productos Nombre con el que se comercializa el producto. (Slo para medicamentos) Escriba la forma farmacutica de la sustancia o producto terminado e Indicar la presentacin del producto (mg/cpsula, mg/ampolleta, mg/ tableta, etc.)(Slo para medicamentos) Nmero de registro sanitario bajo el cual se encuentra registrado el producto ante la COFEPRIS Indicar la cantidad o volumen extraordinario desaparecido o merma mensual con nmero, precisando las unidades de medida utilizadas (Sistema Internacional de Unidades) Precisar la actividad en la que ocurri la desaparicin o merma inusual del volumen extraordinario: 1. Adquisicin 5. Almacenamiento 2. Transporte 6. Envasado 3. Mezclado 7. Momento de la Exportacin 4. Momento de la importacin 8. Distribucin Precisar el lugar, la fecha y la hora en que ocurri la desaparicin o merma inusual del volumen extraordinario

Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, los datos o anexos pueden contener informacin confidencial, usted deber indicar si est de acuerdo en hacerlos pblicos. Nombre y firma del propietario o representante legal o responsable sanitario 2 Estampar con firma autgrafa y nombre del propietario o representante legal del establecimiento o responsable sanitario

CERTIFICADOS DE LA CALIDAD DEL AGUA Y DE LAS CONDICIONES SANITARIAS DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO: Cruce con una X la modalidad del certificado: Nuevo Emisin del certificado por primera vez Baja Cancelacin del certificado Cruce con una "X" el tipo de abastecimiento del pozo: Privado Condicin sanitaria del pozo Calidad sanitaria del agua para uso y consumo humano Y para los casos anteriores, seleccione el tipo de uso que se le dar al pozo: Uso Industrial: Cuando su uso no es para consumo humano Uso Humano: Cuando es para uso y consumo humano Pblico Condicin sanitaria del sistema de abastecimiento y calidad sanitaria del agua para uso y consumo humano

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2.1

ABASTECIMIENTO PRIVADO: Cruce con una X el tipo de uso y consumo del pozo: No de licencia Nmero de Licencia Sanitaria que otorga la COFEPRIS Nombre o razn social Nombre completo sin abreviaturas (bajo el cual se encuentra registrada la empresa ante la SHyCP) R.F.C. Registro Federal de Contribuyentes de la razn social de la empresa Domicilio Nombre de la calle, nmero y letra del domicilio de la empresa, entre que calles se encuentra Telfono, fax y correo electrnico Nmero telefnico y fax incluyendo clave lada de la empresa y anotar correo electrnico de contacto No. o clave del pozo. Nmero de pozo o clave del mismo

2.2

ABASTECIMIENTO PBLICO: Estado Municipio Localidad No. de habitantes Nombre del sistema Nombre del organismo operador Inicio de operaciones Horas de servicio Poblacin servida Hidrantes Dotacin Fuentes de abastecimiento Tipo de mantenimiento Entidad Federativa Delegacin Poltica o Municipio donde se encuentra el sistema de abastecimiento Nombre completo de la localidad donde se encuentra el sistema de abastecimiento Nmero de habitantes al cual surte el sistema de abastecimiento Nombre del sistema de abastecimiento Nombre del organismo operador del sistema de abastecimiento Fecha de apertura del sistema de abastecimiento (da, mes, ao) Horario en el cual apera el sistema de abastecimiento Poblacin a la cual sirve el sistema de abastecimiento Especificar si el sistema de abastecimiento cuenta con tomas para pipas y tomas domiciliarias Anote la cantidad de litros por habitante por da Especificar las fuentes de abastecimiento y el volumen de agua abastecido (litros por segundo): 1. Superficial 2. Subterrnea Especificar el tipo de mantenimiento que se le da al sistema de abastecimiento: 1. Preventivo 2. Correctivo

2.2.1. OBRAS DE CAPTACIN: Denominacin de la presa Nmero de obra o caja de captacin Denominacin o nmero de pozo Denominacin o nmero de galera filtrante Denominacin o nmero de manantial Conduccin Nombre o denominacin de la presa Nmero de obras con las que cuenta para la captacin del agua Nombre, denominacin o nmero de pozo Nombre, denominacin o nmero de galera filtrante Nombre, denominacin o nmero de manantial Especificar el tipo de conduccin del sistema de abastecimiento: 1. Bombeo 2. Gravedad 3. Mixto Describir el proceso de tratamiento del agua y los reactivos utilizados Especificar el tipo, nmero, capacidad y funcin del (los) tanque(s) utilizado(s) en el sistema de abastecimiento: 1. Elevado 2. Superficial 3. Enterrado Especificar las caractersticas de la red Especificar las caractersticas del Material del sistema de abastecimiento Especificar las caractersticas de la Presin Mxima Especificar las caractersticas de la Presin mnima Especificar las caractersticas de la Longitud

Procesos de tratamiento Tanques

Caractersticas de la red: Material Presin Mxima Presin .Mnima Longitud

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2.2.2. CONTAMINACIN: Lugar de contaminacin Escribir el lugar en la que se identificaron los puntos de contaminacin del sistema: 1. En la fuente 2. En la conduccin 3. En los tanques 4. En la captacin 5. En el tratamiento 6. En la red Escribir el origen de la contaminacin: 1. Establecimientos industriales 2. Establecimientos comerciales 3. Establecimientos de servicio 4. Origen agrcola 5. Origen domstico Describir el tipo de contaminantes del sistema de abastecimiento Especificar el nmero de anlisis fisicoqumicos y microbiolgicos realizados en el sistema Escriba la procedencia del anlisis fisicoqumico, anlisis bacteriolgico: 1. Fuente 2. Conduccin 3. Planta 4. Tanques 5. Red 6. Domiciliarias Anotar observaciones que existan

Origen de la contaminacin

Tipo de contaminantes Nmero de anlisis fisicoqumicos y microbiolgicos realizados en el sistema Procedencia del anlisis fisicoqumicos, bacteriolgico

Observaciones

Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, los datos o anexos pueden contener informacin confidencial, usted deber indicar si est de acuerdo en hacerlos pblicos. Nombre y firma del responsable del sistema Estampar con firma autgrafa y nombre del responsable del sistema del establecimiento

Anotar Clave nica de Registro de Poblacin (C.U.R.P.) (dato opcional). 3 PERMISO DE RECETARIOS ESPECIALES CON CDIGO DE BARRAS PARA PRESCRIBIR ESTUPEFACIENTES: Cruce con una X la opcin a solicitar: Permiso Aviso de prdida o robo Actualizacin de recetarios
3.1

Permiso de uso de recetarios especiales con cdigo de barras para prescribir estupefacientes. Aviso de prdida o robo de recetarios especiales con cdigo de barras para prescribir estupefacientes. Actualizacin de recetarios especiales con cdigo de barras cuando exista un permiso previo.

DATOS DEL MDICO: Nombre: RFC: C.U.R.P. Domicilio Colonia Delegacin Poltica o municipio Cdigo postal Telfono Localidad
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Nombre completo sin abreviaturas del mdico responsable para prescribir estupefacientes. Registro Federal de Contribuyentes del mdico registrado ante la Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico. Clave nica de Registro de Poblacin (dato opcional). Nombre completo y sin abreviaturas del domicilio del mdico. Nombre completo sin abreviaturas de la colonia en donde se ubica el domicilio del mdico. Nombre completo sin abreviaturas de la delegacin poltica o municipio en donde se ubica el domicilio del mdico. Nmero completo del cdigo que corresponda. Nmero telefnico en donde se localice al mdico (opcional) Localidad en donde radica el mdico.
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Entidad federativa Ttulo profesional de: No. de cdula profesional Expedidos por: Especialidad Expedida por: Nmero de folio de los recetarios especiales con cdigo de barras:

Entidad federativa en donde radica el mdico. Nombre completo sin abreviaturas de la Carrera Profesional que curs el mdico responsable. Nmero completo de la cdula Profesional otorgada al mdico. Nombre completo sin abreviaturas de la dependencia escolar que expidi el Ttulo y cdula profesional. (UNAM, IPN, UAM, etc.) Nombre completo sin abreviaturas de la especialidad que curs el mdico (en su caso). Nombre completo sin abreviaturas de la Dependencia escolar que expidi el certificado de la especialidad. (UNAM, IPN, UAM, etc.) Anotar el nmero de folio de los recetarios especiales, folio inicial al folio final para el permiso (ejemplo: Folio 001 al 050; Folio 100 al 150) En caso de prdida o robo anotar los nmeros de folio inicial al folio final de(los) recetario(s) perdidos o robados. Sealar los hechos o actos de la prdida o robo. Describa las circunstancias en las que ocurri la prdida o robo.

Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, los datos o anexos pueden contener informacin confidencial, usted deber indicar si est de acuerdo en hacerlos pblicos. Nombre y firma del mdico responsable o representante legal Estampar con firma autgrafa y nombre del mdico responsable o representante legal del establecimiento.

FORMATO OTROS TRMITES

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C COMISIN FEDERAL PARA LA PROTECCI IN CONTR RA RIESGO OS SANITA ARIOS

GU UA DE LLENA ADO Y REQU UISITOS DOC CUMENTALE ES PARA EL FORMATO DE D OTROS TR RMITES

s deb bern presenta arse en el for rmato debidam mente requisita ado conforme el instructivo de llenado y adjuntar los Las solicitudes docum mentos sealados en este lis stado de anexo os. En los que e corresponda, adjuntar comp probante de pa ago de derechos formato 5 (SAT) ), Declaracin General de Pa ago de Derecho os en dos orig ginales y una copia. c Un origin nal se sellar de recibido y se e devolver al usuar rio quedando un original y cop pia en la institu ucin donde rea alice el trmite. A 1: No se le po odr exigir la pr resentacin de ms documen ntacin a la se alada en los re equisitos, salvo o los previstos en el artculo NOTA 15 de la Ley Federal de Procedimie entos Administr rativos referent te a la acreditac cin de la perso onalidad jurdic ca. A 2: La docume entacin debe presentarse p por el interesado, , representante e legal o person na autorizada, conforme a lo previsto en el NOTA artcu ulo 19 de la Ley Federal de Pro ocedimiento Ad dministrativo.

1 AVISO: 1.
COFEPRIS-03 3-009 COFEPRIS-03 3-020

LAVE HOMOCL

NOMBR RE, MODALIDAD D Y GUA RPID DA DE LLENAD DO Avis so de Desvo o Actividad A Irregula ar de Precursore es Qumicos o Productos P Qumicos Esenciales Avis so de Desvo o Actividad Irregular de Materia Prima, Frmac cos o Medicame entos que sean o contengan Estu upefacientes o Psicotrpicos P

1.1

1.2

OS DOCUMENT TALES REQUISITO Presen ntar la document tacin con la que se tenga el motivo fundado para considerar que q pueda habe er desvi de dich has sustancias. (Artculo 60 Reglamento de Insumos para p la Salud) HOMOCL LAVE COFEPRIS-0 03-007 NOMBR RE, MODALIDAD D Y GUA RPID DA DE LLENAD DO Avis so de Prdida o Robo de Receta arios Especiales s con Cdigo de Barras para Pre escribir Estupefa acientes.

3.1

REQUISITO OS DOCUMENT TALES Acta le evantada ante el ministerio pblico de la prdida a o robo del rece etario. 2 2. CERTIFICA ADOS DE LA CA ALIDAD DEL AG GUA Y DE LAS CONDICIONES S SANITARIAS DEL D SISTEMA DE ABASTECIM MIENTO: HOMOCLAVE NOMBR RE, MODALIDAD D Y GUA RPID DA DE LLENAD DO n Sanitaria de Agua A para uso y Consumo Humano, Incluida la Certificacin COFEPRIS-07-003-A Solicitud de Certificado de Condici aria del Pozo de e Agua para Con nsumo Humano o para Uso Industrial de la Calidad Sanita dalidad A.- Siste emas de Abastec cimiento Privado o. Mod

2
REQUISITO OS DOCUMENT TALES d derechos. Pago de

2.1

FO ORMATO OTRO OS TRMITES

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HOMOCLAVE COFEPRIS-07-003-B

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO Solicitud de Certificado de Condicin Sanitaria de Agua para uso y Consumo Humano, Incluida la Certificacin de la Calidad Sanitaria del Pozo de Agua para Consumo Humano o para Uso Industrial Modalidad B.- Sistemas de Abastecimiento Pblico.

SECCIONES: 2.1; 2.2.1; 2.2.2

REQUISITOS DOCUMENTALES No se requieren documentos anexos. 3. PERMISO DE RECETARIOS ESPECIALES CON CDIGO DE BARRAS PARA PRESCRIBIR ESTUPEFACIENTES: HOMOCLAVE COFEPRIS-03-006-A NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO Solicitud de Permiso para Utilizar Recetarios Especiales con Cdigos de Barras para Prescribir Estupefacientes Modalidad A.- Primera Vez

3.1

REQUISITOS DOCUMENTALES Recetarios. Identificacin oficial: pasaporte o credencial de elector. Escrito en el cual se especifique la designacin de los profesionales responsables de la prescripcin, en papel membretado y firmado por el director de la institucin, cuando se trate de instituciones hospitalarias (original y dos copias). Copia certificada de la cdula profesional que los acredite como profesionales en alguna de las ramas a que se refiere el artculo 50 del Reglamento de Insumos para la Salud (R.I.S.). HOMOCLAVE COFEPRIS-03-006-B NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO Solicitud de Permiso para Utilizar Recetarios Especiales con Cdigos de Barras para Prescribir Estupefacientes Modalidad B.- Subsecuente

3
REQUISITOS DOCUMENTALES Recetarios

3.1

FORMATO OTROS TRMITES

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