Rev Sade Pblica 2007;41(6):1013-22

Daniela SchoepsI Marcia Furquim de AlmeidaII Gizelton Pereira AlencarI Ivan Frana Jr.II Hillegonda Maria Dutilh NovaesIII Arnaldo Augusto Franco de SiqueiraII Oona CampbellIV Laura Cunha RodriguesIV

Fatores de risco para mortalidade neonatal precoce

Risk factors for early neonatal mortality

RESUMO
OBJETIVO: Avaliar os fatores de risco da mortalidade neonatal precoce. MTODOS: Estudo caso-controle de base populacional com 146 bitos neonatais precoces e amostra de 313 controles obtidos entre os sobreviventes ao perodo neonatal, na regio sul do municpio de So Paulo, no perodo de 1/8/2000 a 31/1/2001. As informaes foram obtidas por meio de entrevistas domiciliares e pronturios hospitalares. Foi realizada anlise hierarquizada em cinco blocos com caractersticas: 1) socioeconmicas das famlias e das mes; 2) psicossociais maternas; 3) biolgicas e da histria reprodutiva materna; 4) do parto; 5) do recm-nascido. RESULTADOS: Os fatores de risco para a mortalidade neonatal precoce foram: Bloco 1: baixa escolaridade do chefe da famlia (OR=1,6; IC 95%: 1,1;2,6); domiclio em favela (OR=2,0; IC 95%: 1,2;3,5), com at um cmodo (OR=2,2; IC 95%: 1,1;4,2); Bloco 2: mes com unio recente (OR=2,0; IC 95%: 1,0;4,2) e sem companheiro (OR=1,8; IC 95%: 1,1;3,0), presena de maus tratos (OR=2,7;1,1-6,5); Bloco 3: presena de intercorrncia na gravidez (OR=8,2; IC 95%: 5,0;13,5), nascimento prvio de baixo peso (OR=2,4; IC 95%: 1,2;4,5); pr-natal ausente (OR=16,1; IC 95%: 4,7;55,4) ou inadequado (OR=2,1; IC 95%: 2,0;3,5); Bloco 4: presena de problemas no parto (OR=2,9; IC 95%: 1,4;5,1), mes que foram ao hospital de ambulncia (OR=3,8; IC 95%: 1,4;10,7); Bloco 5: baixo peso ao nascer (OR=17,3; IC 95%: 8,4;35,6), nascimento de pr-termo (OR=8,8; IC 95%: 4,3;17,8).

Programa de Ps-Graduao. Faculdade de Sade Pblica (FSP). Universidade de So Paulo (USP). So Paulo, SP, Brasil FSP-USP. So Paulo, SP, Brasil Faculdade de Medicina. USP. So Paulo, SP, Brasil Epidemiology Unit. London School of Hygiene and Tropical Medicine. London, UK

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CONCLUSES: Alm dos fatores proximais (baixo peso ao nascer, gestaes de pr-termo, problemas no parto e intercorrncias durante a gestao), identicou-se a participao de variveis que reetem excluso social e de fatores psicossociais. Esse contexto pode afetar o desenvolvimento da gestao e dicultar o acesso das mulheres aos servios de sade. A assistncia pr-natal adequada poderia minimizar parte do efeito dessas variveis. DESCRITORES: Mortalidade neonatal precoce. Fatores de risco. Fatores socioeconmicos. Assistncia perinatal. Servios de sade maternoinfantil. Estudos de casos e controles.

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Correspondncia | Correspondence: Daniela Schoeps Faculdade de Sade Pblica da USP Av. Dr. Arnaldo, 715 01246-904 So Paulo, SP, Brasil E-mail: schoeps@usp.br Recebido: 18/8/2006 Revisado: 11/5/2007 Aprovado: 13/8/2007

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Schoeps D et al.

ABSTRACT
OBJECTIVE: To assess risk factors for early neonatal mortality. METHODS: A population-based case-control study was carried out with 146 early neonatal deaths and a sample of 313 controls obtained among survivals of the neonate period in the south region of the city of So Paulo, in the period of 8/1/2000 to 1/31/2001. Information was obtained through home interviews and hospital charts. Hierarchical assessment was performed in ve groups with the following characteristics 1) socioeconomic conditions of mothers and families, 2) maternal psychosocial conditions, 3) obstetrical history and biological characteristics of mothers, 4) delivery conditions, 5) conditions of newborns. RESULTS: Risk factors for early neonate mortality were: Group 1: poor education of household head (OR=1.6; 95% CI: 1.1;2.6), household located in a slum area (OR=2.0; 95% CI: 1.2;3.5) with up to one room (OR=2.2; 95% CI: 1.1;4.2); Group 2: mothers in recent union (OR=2.0; 95% CI: 1.0;4.2), unmarried mothers (OR=1.8; 95% CI: 1.1;3.0), and presence of domestic violence (OR=2.7; 95% CI: 1;6.5); Group 3: presence of complications in pregnancy (OR=8.2; 95% CI: 5.0;13.5), previous low birth weight (OR=2.4; 95% CI: 1.2;4.5), absence of pre-natal care (OR=16.1; 95% CI: 4.7;55.4), and inadequate pre-natal care (block 3) (OR=2.1; 95% CI: 2.0;3.5); Group 4: presence of clinical problems during delivery (OR=2.9; 95% CI: 1.4;5.1), mothers who went to hospital in ambulances (OR=3.8; 95% CI: 1.4;10.7); Group 5: low birth weight (OR=17.3; 95% CI: 8.4;35.6) and preterm live births (OR=8.8; 95% CI: 4.3;17.8). CONCLUSIONS: Additionally to proximal factors (low birth weight, preterm gestations, labor complications and unfavorable clinical conditions in gestation), the variables expressing social exclusion and presence of psychosocial factors were also identied. This context may affect the development of gestation and hinder the access of women to health services. Adequate prenatal care could minimize the effect of these variables. KEY WORDS: Early neonatal mortality. Risk factors. Socioeconomic factors. Perinatal care. Maternal-child health services. Case-control studies.

INTRODUO No Brasil, a taxa de mortalidade infantil vem apresentando tendncia de declnio, com queda mais expressiva do componente ps-neonatal nas regies norte e nordeste. Nas regies sul e sudeste, h tambm um declnio expressivo do componente neonatal* e, como conseqncia, h uma concentrao de bitos infantis nos primeiros dias de vida. A importncia dos fatores de risco associados morte neonatal precoce, tais como os nascimentos de pr-termo, baixo peso ao nascer e presena de intercorrncias na gestao e no parto encontram-se largamente descritos na literatura.1,2,8,14 No entanto, a rede desses fatores complexa, articulando caractersticas biolgicas maternas e do recm-nascido com condies de vida da famlia, da ateno sade e seu contexto social.2,7,12,18 Nos ltimos anos, aumentaram os estudos sobre os fatores de risco da mortalidade neonatal no Brasil devido melhoria da qualidade e do acesso aos dados dos sistemas de informao de mortalidade e nascidos vivos e ao emprego de tcnicas de vinculao de bases de dados. Alm dos fatores de risco que expressam as condies mais propriamente biolgicas do desenvolvimento da gestao e dos recm-nascidos, tm sido includas variveis que expressam a dimenso socioeconmica, a escolaridade materna e as condies de assistncia pr-natal e no parto.1,16

* Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para Sade. Indicadores de mortalidade: C.1 Taxa de mortalidade infantil. 2005. [Acesso em 3/5/2007]. Disponvel em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2005/c01.htm

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Com o avano do conhecimento da rede de fatores de risco envolvidos na mortalidade neonatal, dois desdobramentos tm mostrado importncia. O primeiro a incluso de outras variveis que expressam a dimenso socioeconmica, alm da escolaridade materna, tais como ocupao do pai, renda e tipo de habitao.2,5,14 O segundo desdobramento a identicao e incluso nos estudos de fatores considerados como psicossociais. Tais fatores atuariam na mortalidade neonatal como situaes geradoras de estresse, podendo inuir sobre as condies da gestao (ausncia de companheiro,11,21,22 presena de violncia domstica,13 hbito de fumar19 e consumo de drogas11). O presente estudo teve como objetivo identicar os fatores de risco associados mortalidade neonatal precoce na regio sul do municpio de So Paulo. MTODOS Os dados analisados foram extrados de uma pesquisa3 sobre mortalidade perinatal no municpio de So Paulo com o objetivo de explorar os fatores de risco para mortalidade neonatal precoce. Entrevistas com mes e levantamento de pronturios hospitalares levaram ao detalhamento de informaes socioeconmicas e sobre o contexto psicossocial em que se desenvolveram as gestaes. Dessa forma, foi possvel uma melhor compreenso da rede de fatores de risco para a mortalidade neonatal precoce em grandes centros urbanos no Brasil, principalmente quanto s condies da assistncia pr-natal e fatores de risco mais proximais aos bitos neonatais precoces. Como parte dessa pesquisa, realizou-se estudo do tipo caso-controle. Foram considerados como caso os bitos neonatais precoces (menores de sete dias) e como controle os sobreviventes ao perodo neonatal, obtidos por meio de amostra aleatria. Todos os nascimentos no perodo de 1/8/2000 a 31/1/2001 compuseram uma coorte de nascidos vivos de mes residentes na regio sul do municpio de So Paulo, obtida por meio de linkage dos bancos de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (Sim) e do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc). na na Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade). Foram considerados todos os bitos neonatais precoces ocorridos no perodo de referncia na rea de estudo e os controles representaram o perl dos sobreviventes ao perodo neonatal. Foram excludos os nascimentos provenientes de partos no hospitalares. A amostra inicial foi denida para o estudo de mortalidade perinatal, porm a anlise preliminar dos resultados indicou diferenas entre fatores de risco para bitos neonatais precoces e fetais. Assim, decidiu-se realizar a anlise desses eventos em separado, mantendo-se o nmero de controles previamente estabelecido. Foram includos 146 bitos neonatais precoces e 313 controles.

A ocorrncia de perdas nas entrevistas domiciliares foi de 3,6% (casos) e 2,2% (controles) e, no levantamento de pronturios, 5,7% (casos) e 5,4% (controles). As recusas foram poucas no domiclio (3,0% e 2,4% para casos e controles, respectivamente) e pouco mais elevadas no hospital (5,7% e 6,2% para casos e controles, respectivamente). As variveis foram agrupadas em cinco blocos hierrquicos de acordo com o modelo conceitual. Bloco 1: caractersticas socioeconmicas das famlias e das mes ocupao do chefe da famlia (adaptada da classicao britnica5), escolaridade do chefe da famlia e da me. Foram consideradas as seguintes caractersticas do domiclio: localizao em rea de favela, tipo de habitao (material de construo), nmero de cmodos e densidade de pessoas por cmodo. Foram includas tambm as variveis: trabalho da me durante a gestao e posse de plano de sade durante a gestao. A etnia foi auto-referida pelas mes. Bloco 2: caractersticas psicossociais maternas tempo e tipo de unio, composio familiar foi estabelecida com base na relao da me com o responsvel pelo domiclio, percepo do estado de sade pr-gestacional foi auto-referido pelas mes, planejamento da gravidez, reao da me, do pai e famlia gravidez. A presena de violncia domstica durante a gestao foi medida pelo Abuse Assessment Screning.17 Me adolescente foi analisada no bloco das caractersticas psicossociais a m de se observarem fatores sociais e comportamentais possivelmente associados gravidez na adolescncia. Considerou-se tambm se houve tentativa de aborto durante esta gestao. Bloco 3: caractersticas biolgicas e histria reprodutiva materna A varivel intercorrncias durante a gravidez foi obtida com base no relato das mes, considerando-se a presena de pelo menos uma das condies: ameaa de parto pr-maturo, doena renal, diabetes, sangramento e estado hipertensivo durante a gestao. O pr-natal foi considerado adequado quando a primeira consulta ocorreu no primeiro trimestre da gestao com no mnimo quatro consultas e em pelo menos uma das consultas foi medida a presso arterial materna e auscultado o corao do beb, alm de exames de urina e de sangue pelo menos uma vez. Este bloco incluiu tambm a histria reprodutiva materna: paridade anterior, presena de bito anterior de crianas menores de um ano e de nascimento anterior de baixo peso (<2500g). Foram includas tambm: agresso dirigida regio abdominal durante a gravidez, consumo de cigarro e de bebida alcolica durante a gestao, altura materna, IMC20 e intervalo interpartal. Bloco 4: caractersticas do parto realizao do parto no primeiro servio de sade procurado pela me,

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tipo de parto, presena de problemas durante o parto (auto-referido pelas mes), meio de transporte para o hospital no momento do parto e tempo gasto entre a me sair do domiclio e ser atendida no hospital para realizao do parto. Bloco 5: caractersticas do recm-nascido sexo e peso ao nascer, obtidos nos pronturios hospitalares. A maioria dos estudos utiliza a data da ltima menstruao (DUM) como padro para estabelecer a idade gestacional, obtida por meio do seguinte algoritmo: 1) DUM registrada no pronturio obsttrico (79,7%); 2) DUM obtida na entrevista domiciliar (12,6%) e idade gestacional do pronturio peditrico denida por diferentes mtodos (Dubowitz, Ballard e Capurro) hospitalares (7,7%). Foi realizada anlise univariada para seleo de variveis. Posteriormente foi realizada regresso logstica contemplando as variveis previamente selecionadas para cada um dos cinco blocos, considerando-se o nvel descritivo p<0,20. A seguir, foi realizada uma anlise multivariada com as variveis pr-selecionadas na etapa anterior em cada bloco, de acordo com a hierarquizao apresentada no modelo conceitual; o critrio estabelecido nesta etapa de anlise para as variveis permanecerem no modelo foi de p<0,05. O projeto foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica USP. RESULTADOS As perdas e recusas foram inferiores a 10%, no comprometendo os resultados obtidos. Quase todos os bitos neonatais precoces ocorreram no mesmo hospital onde foi realizado o parto (97,9%), poucos recm-nascidos foram transferidos para hospitais de maior complexidade (1,4%) e somente um recm-nascido recebeu alta aps o parto (0,7%) e posteriormente foi a bito. Apresentam-se nas tabelas apenas as variveis selecionadas na anlise univariada (p<0,20) para a etapa de ajuste com as demais variveis de cada bloco. As caractersticas socioeconmicas (bloco 1) que apresentaram associao com o desfecho aps o ajuste com as demais variveis do bloco foram: escolaridade do chefe da famlia, nmero de cmodos e localizao do domiclio (Tabela 1). Variveis usualmente estudadas para avaliar caractersticas socioeconmicas, como trabalho materno, etnia, posse de plano de sade e tipo de habitao no se mostraram relacionadas ao desfecho (p>0,20) na anlise univariada (resultados no mostrados nas tabelas). Outras variveis apresentaram forte ajuste na anlise do bloco, sendo excludas dos

procedimentos de anlise posteriores: renda familiar per capita e escolaridade materna. As caractersticas psicossociais maternas (bloco 2) que apresentaram associao com o desfecho aps o ajuste com as demais variveis do bloco foram: me adolescente e presena de violncia domstica. As variveis tipo e tempo de unio e reao da famlia gestao foram selecionadas aps ajuste no bloco (p<0,20). Planejamento da gestao, percepo do estado de sade pr-gestacional e composio das famlias perderam seu efeito aps o ajuste do bloco (Tabela 2). Na anlise univariada, foram testadas, porm no selecionadas as variveis: reao da me e do pai gestao e tentativa de aborto nessa gestao. As caractersticas biolgicas e histria reprodutiva materna (bloco 3) associadas aos bitos neonatais aps ajuste foram: intercorrncias durante a gravidez, adequao de pr-natal, fumo na gestao e nascimento prvio de baixo peso. Agresso no abdmen sofreu forte ajuste e foi selecionada para etapa seguinte de modelagem (Tabela 3). A paridade foi eliminada da anlise na anlise multivariada. A varivel IMC pr-gestacional previamente selecionada na anlise univariada foi excluda. As variveis altura materna, intervalo interpartal, presena de bito anterior de crianas menores de um ano e consumo de bebida alcolica durante a gestao foram excludas na anlise univariada. As caractersticas do parto (bloco 4) como problemas no parto, meio de transporte utilizado para ir at o hospital e tipo de parto foram selecionadas para a prxima etapa da anlise (Tabela 4). A realizao do parto em outro servio de sade que no o primeiro procurado pela me e o elevado tempo gasto entre a me sair de casa e ser atendida no hospital (mais de 1 hora) foram excludos na anlise univariada (p>0,20). Todas as caractersticas do recm-nascido (bloco 5) foram selecionadas para a etapa seguinte de modelagem (Tabela 4). Vericou-se reduo das razes de odds para as variveis baixo peso ao nascer e nascimentos de pr-termo. Foi realizada regresso logstica com as variveis dos blocos 1 e 2, acrescentando-se as variveis pr-selecionadas dos blocos subseqentes e considerando apenas as variveis que apresentaram p<0,05 no ajuste entre os blocos. Na primeira etapa da modelagem, todas as variveis selecionadas do bloco 1 mantiveram associao com a mortalidade neonatal precoce (escolaridade do chefe de famlia, local de residncia e nmero de cmodos do domiclio). As variveis do bloco 2 que permaneceram no modelo foram: tipo e tempo de unio e violncia domstica (Tabela 5). Aps este ajuste, foram excludas as variveis: reao da famlia gravidez e me adolescente.

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Tabela 1. Nmero, percentual e razo de odds para casos e controles segundo variveis relativas s caractersticas socioeconmicas (bloco 1). Municpio de So Paulo, 2000. Varivel Caso % Controle % OR bruta p IC 95% OR ajust. p IC 95%

Ocupao do chefe da famlia Qualicado e semiqualicado Manual No trabalha fora Desempregado 33 95 11 7 22,6 65,1 7,5 4,8 99 177 27 10 31,6 56,5 8,6 3,2 1,0 1,6 1,2 2,1 0,04 0,62 0,15 1,0;2,6 0,5;2,7 0,7;6,0 1,2 1,6 0,9 0,4 0,4 0,9 0,7;2,0 0,5;4,7 0,4;2,2

Escolaridade do chefe da famlia (anos de estudo) Menos de 4 4 e mais Ignorada Renda per capita em SM <1 >1 Ignorada 70 76 8 47,9 46,6 5,5 175 126 12 55,9 40,2 3,8 1,0 1,3 1,7 0,14 0,28 0,9;2,0 0,7;4,3 1,0 1,1 0,87 0,86 0,7;1,6 0,5;3,3 43 98 5 29,4 67,1 3,4 129 172 12 41,2 54,9 3,8 1,0 1,7 0,2 0,03 0,69 1,1;2,6 0,4;3,8 1,6 1,0 0,03 0,94 1,0;2,5 0,3;3,3

Localizao do domiclio em rea de favela No Sim 112 34 76,7 23,3 276 38 87,9 12,1 1,0 2,2 <0,001 1,3;3,7 2,0 0,01 1,2;3,3

Tipo de habitao (construo) Alvenaria Outros materiais Nmero de cmodos >2 1 123 23 84,3 15,7 292 21 93,3 6,7 1,00 2,6 <0,001 1,4;4,9 2,39 0,01 1,26;4,53 93 53 63,7 36,3 245 68 78,7 21,7 1,00 2,05 <0,001 1,3;3,2 1,4 0,35 0,7;2,6

Densidade de pessoas por cmodo <3 >3 98 48 67,1 32,9 245 68 78,3 21,7 1,00 1,76 0,01 1,1;2,7 1,1 0,87 0,6;1,8

O mesmo processo foi realizado acrescentando-se as variveis previamente selecionadas do bloco 3 (Tabela 5). As variveis do bloco 3 que permaneceram no modelo foram: intercorrncia na gravidez, nascimento prvio de baixo peso e adequao do pr-natal e as que perderam signicncia estatstica foram: fumo na gestao e agresso no abdmen. Na etapa seguinte, acrescentaram-se s variveis signicativas dos blocos 1, 2 e 3 as variveis do bloco 4. As variveis problemas no parto e meio de transporte para o hospital mostraram-se associadas ao desfecho, enquanto tipo de parto perdeu seu efeito de proteo (Tabela 5). Na etapa nal, com a incluso das variveis do bloco 5, permaneceram associadas ao desfecho: peso ao nascer e durao da gestao. No entanto, o sexo do recm-nascido perdeu signicncia. O modelo nal compreendeu os seguintes fatores de risco: bloco 1 escolaridade do chefe da famlia (menos

de quatro anos de estudo), local de residncia (favela) e nmero de cmodos (um cmodo); bloco 2 tipo e tempo de unio (me sem companheiro e unio com menos de um ano) e presena de violncia domstica; bloco 3 intercorrncias na gestao, adequao prnatal (inadequado ou inexistente) e nascimento prvio de baixo peso; bloco 4 ter apresentado problemas na hora do parto e meio de transporte para o hospital (ambulncia, carro de polcia, bombeiro); bloco 5 peso ao nascer (<2.500g) e durao da gestao (pr-termo). A estatstica de ajustamento de Hosmer-Lemeshow9 foi 2(8gl)=9,01, uma diferena no signicativa (p=0,34) entre as probabilidades preditas e observadas, indicando um bom ajuste do modelo. DISCUSSO A taxa de mortalidade neonatal precoce na regio sul de So Paulo era de 7,9, enquanto no municpio de So

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Tabela 2. Nmero, percentual e razo de odds para casos e controles segundo variveis relativas s caractersticas psicossociais (bloco 2). Municpio de So Paulo, 2000. Varivel Tempo e tipo de unio 1 ou mais At 1 ano Sem compromisso 96 17 33 65,7 11,6 22,6 243 22 48 77,6 7,1 15,3 1,0 2,0 1,7 0,05 0,03 1,0;3,9 1,1;2,9 1,9 1,4 0,08 0,26 0,9;3,7 0,8;2,4 Caso % Controle % OR bruta p IC 95% OR ajust. p IC 95%

Percepo do estado de sade pr gestacional Excelente ou bom Regular ou ruim Planejamento da gravidez Planejada No planejada Reao da famlia Feliz Indiferente ou contrariado No sabe 82 60 4 56,2 41,1 2,7 211 90 12 67,4 28,7 3,8 1,0 1,7 0,8 0,01 0,80 1,1;2,6 0,3;2,7 1,5 0,6 0,09 0,36 0,9;2,3 0,2;1,9 39 107 26,7 73,3 116 197 37,1 62,9 1,0 1,6 0,03 1,0;2,5 1,2 0,45 0,7;1,9 118 28 80,8 19,1 276 37 88,2 11,8 1,0 1,7 0,03 1,0;3,0 1,4 0,29 0,8;2,4

Presena de violncia domstica No Sim Me adolescente No Sim 132 14 85,2 14,8 303 10 93,4 6,6 1,0 3,2 <0,001 1,4;7,5 2,8 0,02 1,1;6,9 133 13 91,1 8,9 303 10 96,8 3,2 1,0 2,9 <0,001 1,3;7,0 2,8 0,02 1,2;6,7

Tabela 3. Nmero, percentual e razo de odds para casos e controles segundo variveis relativas s caractersticas biolgicas e da histria reprodutiva materna (bloco 3). Municpio de So Paulo, 2000. Varivel Caso % Controle % OR bruta p IC 95% OR ajust. p IC 95%

Intercorrncias durante a gravidez No Sim 42 104 28,8 71,2 239 74 76,4 23,6 1,0 8,0 <0,001 4,9;13,2 8,2 <0,001 5,2;13,9

Adequao do pr-natal Adequado Inadequado No fez 81 44 21 55,5 30,1 14,4 239 70 4 76,3 22,4 1,3 1,0 1,9 15,5 0,01 <0,001 1,2;2,9 4,8;49,8 2,1 16,3 0,01 <0,001 1,2;3,6 4,7;56,5

Paridade anterior (nmero de lhos tidos) <4 >4 122 24 83,6 16,4 283 30 90,4 9,6 1,0 1,9 0,03 1,0;3,3 0,8 0,61 0,4;1,8

Nascimento anterior de baixo peso No Sim 111 35 76,1 23,9 281 32 89,8 10,2 1,0 2,8 <0,001 1,6;4,7 1,9 0,05 1,0;3,5

Agresso na regio do abdmen No Sim Consumo de cigarro No Sim 98 48 61,1 32,9 254 59 81,2 18,8 1,0 2,1 <0,001 1,3;3,3 1,8 0,03 1,1;3,2 141 5 96,6 3,4 312 1 99,7 0,3 1,0 11,1 <0,001 1,3;97,5 6,0 0,19 0,4;89,3

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Tabela 4. Nmero, percentual e razo de odds para casos e controles segundo variveis relativas s caractersticas do parto (bloco 4) e do recm-nascido (bloco 5). Municpio de So Paulo, 2000. Varivel Bloco 4 Tipo de parto Vaginal Cesrea No Sim Carro prprio Carro emprestado ou nibus Ambulncia/polcia/ bombeiro Bloco 5 Peso ao nascer > 2500g < 2500g Sexo Feminino Masculino > 37 < 37 58 88 30 116 39,7 60,3 20,5 79,5 156 157 287 26 49,8 50,2 91,7 8,3 1 1,5 1 42,7 <0,001 18,9;96,4 10,0 <0,001 5,0;20,0 0,04 1,0;2,3 1,8 0,07 1,0;3,5 27 119 18,5 81,5 288 25 92,0 8,0 1 50,8 <0,001 21,3;120,8 15,0 <0,001 7,5;30,0 92 54 114 32 22 101 23 63,0 37,0 78,1 21,9 15,1 69,2 15,7 166 147 289 24 75 224 14 53,1 46,9 92,3 7,7 23,0 71,6 4,5 1 0,7 1 3,3 1 1,5 5,6 0,11 <0,001 0,9;2,6 2,3;13,6 1,7 5,3 0,07 1,0;2,9 <0,001 1,8;5,9 3,2 <0,001 1,7;5,7 0,04 0,4;1,0 0,7 0,06 0,4;1,0 Caso % Controle % OR bruta p IC 95% OR ajust. p IC 95%

Presena de problemas durante o parto

Meio de transporte para o hospital

<0,001 2,3;12,2

Pr-termo (semanas de gestao)

Paulo era de 7,7 por mil nascidos vivos*, em 2000. Em pases desenvolvidos essa taxa de 2,0** no Canad e de 3,7*** nos Estados Unidos por mil nascidos vivos. Os fatores de risco mais proximais da mortalidade neonatal precoce (baixo peso ao nascer, gestaes de pr-termo, intercorrncias na gestao e problemas no parto) so os mesmos que aqueles encontrados nos pases desenvolvidos. Portanto, esse excesso pode decorrer em grande parte da excluso social, uma vez que a rede causal encontrada inclui nascimentos de mes residentes em favelas, com domiclios de um cmodo e chefes de famlia com menos de quatro anos de estudo. H ainda outras dimenses da excluso social no presente estudo, representadas por ausncia de suporte social na gestao (mes sem companheiro, unies de curta durao), presena de violncia domstica e assistncia pr-natal inadequada ou ausente. O aumento de mortalidade neonatal precoce observado em nascimentos de famlias residentes em reas de

favela prximo ao obtido por outro estudo realizado em grande centro urbano, onde tambm se observou a existncia de associao entre mortalidade neonatal e domiclios localizados em reas de invaso.6 No presente estudo a associao encontrada entre a ocorrncia de bitos neonatais precoces e nascimentos em famlias cheadas por analfabetos funcionais pode expressar a baixa escolaridade materna, pois alguns estudos mostram existir associao entre ambos.6 No se encontrou associao entre escolaridade materna e a renda familiar per capita e o desfecho, variveis que tradicionalmente indicam as condies socioeconmicas das famlias. Todavia, a escolaridade do chefe da famlia pode descrever a insero social desta populao. Estudos que encontraram associao entre a escolaridade materna e a mortalidade neonatal16 geralmente utilizam dados secundrios (Sim, Sinasc e pronturios hospitalares), sendo esta a nica varivel da dimenso social das famlias dos recm-nascidos.16 Estudos em que a dimen-

* Fundao SEADE. Anurio Estatstico do Estado de So Paulo: 2002. [Acesso em 5/5/2007]. Disponvel em http://www.seade.gov.br/ produtos/anuario ** Government of British Columbia. Selected vital statistics and health status indicators. Trends of infant mortality: British Columbia and Canada, 1965 2000. [Acesso em 3/5/2007]. Disponvel em http://www.vs.gov.bc.ca/stats/annual/2000/tab04.html *** National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004: with chartbook on trends in the health of Americans. Hyattsville, Maryland: 2004.

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Fatores de risco de mortalidade neonatal precoce

Schoeps D et al.

Tabela 5. Modelo nal fatores de risco associados mortalidade neonatal precoce. Municpio de So Paulo, 2000. Varivel Bloco 1 Escolaridade do chefe da famlia (anos de estudo) Menos de 4 4 e mais Ignorado No Sim Nmero de cmodos >2 1 Bloco 2 Tempo e tipo de unio >1 <1 ano Sem companheiro No Sim Bloco 3 Intercorrncia durante a gravidez No Sim Adequao do pr-natal Adequado Inadequado No fez No Sim Bloco 4 Presena de problemas durante o parto No Sim Carro prprio Carro emprestado ou nibus Ambulncia/polcia/ bombeiro Bloco 5 Peso ao nascer >2500g <2500g 37 e mais Menos de 37 8,8 <0,001 4,3;17,8 17,3 <0,001 8,4;35,6 Pr-termo (semanas de gestao) 1,3 3,8 0,38 0,01 1,4;6,0 1,4;10,8 2,9 <0,001 1,4;5,1 Meio de transporte para o hospital 2,4 0,01 1,2;4,5 2,0 16,1 0,01 <0,001 2,0;3,5 4,7;55,4 8,2 <0,001 5,0;13,5 2,7 0,03 1,1;6,5 2,0 1,8 0,05 0,03 1,0;4,2 1,0;3,0 2,2 0,02 1,1;4,2 2,0 0,01 1,2;3,5 1,6 1,2 0,03 0,75 1,1;2,6 0,4;3,8 OR p IC 95%

so social expressa por um conjunto de indicadores nem sempre encontraram associao da escolaridade materna e o risco de mortalidade neonatal.2,4,14 Considerou-se como parte das caractersticas psicossociais maternas (bloco 2) algumas variveis que outros estudos analisam como variveis sociodemogrcas. A gestao na adolescncia um fenmeno complexo e no expressa somente o risco biolgico da idade materna, mas pode expressar tambm dimenses como o estresse gerado por gestaes no planejadas e nem sempre desejadas e a diculdade de aceitao pela famlia. Ao acrescentar as variveis das caractersticas psicossociais s variveis do bloco caractersticas socioeconmicas na modelagem, o efeito das mes adolescentes sobre o risco de morte nos primeiros de vida perdeu seu efeito, possivelmente devido a sua maior freqncia nas camadas sociais de baixa renda e escolaridade.9 Algumas das variveis psicossociais associadas ao desfecho na anlise univariada perderam seu efeito aps o ajuste do prprio bloco (reao da famlia gestao, composio da famlia e planejamento da gestao). Esse fato indica a presena de associaes entre este conjunto de variveis e sugere que algumas delas podem ser mediadas pelo efeito de outras, presentes no mesmo bloco (Tabela 2). Gestaes no desejadas podem ser de difcil apreenso e, com o objetivo de se aproximar desta questo, buscou-se medir a aceitao da gestao pelas mes, pais e famlias. Somente a reao da famlia foi selecionada na anlise multivariada do bloco 2, porm foi retirada ao serem acrescentadas as variveis do bloco 3, sugerindo que a existncia de estresse pode ser mediada por variveis que expressam as condies adversas (biolgicas) na gestao (bloco 3). Outra varivel desse bloco tipo e tempo de unio pode exprimir, pelo menos em parte, a presena de suporte emocional e social na gestao (tabela 2 e tabela 5). Esse resultado consistente com outros estudos que apontam a ausncia paterna durante a gestao como fator de risco para o bito neonatal.11,21,22 As unies de curta durao podem expressar diculdades das gestantes em lidar com uma nova relao afetiva ao mesmo tempo da gestao. A presena de violncia domstica faz parte da rede causal da mortalidade neonatal precoce quando ajustada pelo tipo de unio (Tabela 5); resultado semelhante foi obtido em outros estudos relacionando a violncia domstica com os nascimentos de baixo peso ao nascer, de pr-termo e com a mortalidade neonatal.13 No bloco 3, foram incorporadas tambm variveis que poderiam ser consideradas como comportamentais, como tabagismo na gestao e agresso dirigida ao abdmen. Ambas foram includas neste bloco devido ao

Localizao do domiclio em rea de favela

Presena de violncia domstica

Nascimento anterior de baixo peso

Rev Sade Pblica 2007;41(6):1013-22

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seu conhecido mecanismo biolgico de atuao sobre a gestao. Esse conjunto de variveis expressa o que Misra et al15 denominam de variveis biomdicas. O efeito da presena de intercorrncias durante a gestao encontra-se largamente descrito na literatura.2,14 O efeito de desfechos negativos em gestaes anteriores mais freqentemente estudados19,21 so perdas fetais ou nascimentos de pr-termo anteriores e, no presente estudo, foi o nascimento prvio de baixo peso. Possivelmente, esse conjunto de variveis expressa a presena de problemas placentrios ou de condies maternas adversas que dicultam o desenvolvimento da gestao que contribuem para a ocorrncia de bitos neonatais precoces. O efeito negativo da assistncia pr-natal inadequada ou ausente sobre a mortalidade neonatal precoce pode ser resultante da no deteco e tratamento de condies adversas da gestao. Vrios estudos nacionais encontraram associao entre a ausncia ou nmero insuciente de consultas com bitos perinatais e neonatais.1,2,14 Alm do nmero de consultas realizadas, o presente estudo considerou o incio do pr-natal no primeiro trimestre, solicitao de exames complementares, medida da barriga, da presso arterial da me e do corao do feto em pelo menos uma consulta. Ainda que estes critrios representem apenas parcialmente a qualidade da assistncia, este indicador mostrou-se sensvel. Kramer et al11 discutem que a ausncia ou pouca freqncia a consultas de pr-natal tem sido apontada como fator de risco para mortalidade neonatal, perinatal e baixo peso ao nascer. No entanto, esse resultado no conrmado por meio de ensaios controlados em pases desenvolvidos, sugerindo que essa condio possa indicar a presena de gestaes indesejadas. possvel que esse fato tambm esteja expresso nos resultados do presente estudo, embora em reas mais pobres a diculdade de acesso assistncia possa ser uma das dimenses da excluso social. Foi encontrada associao entre complicaes no parto e a mortalidade neonatal precoce, semelhana de outros estudos.2,8 A associao entre o desfecho e as mes terem sido transportadas para o hospital do parto por meio de ambulncia, carro de polcia ou bombeiro

indica situaes de urgncia para realizao do parto que contribuem para a ocorrncia dos bitos neonatais precoces (Tabela 5). Outras variveis foram excludas no processo de modelagem, como o efeito protetor dos partos cesarianos e a no realizao de parto no primeiro hospital procurado pelas mes, devido ausncia de vaga (Tabela 3). A no realizao do parto no primeiro hospital procurado foi investigada com objetivo de avaliar o efeito da peregrinao das mes em busca da assistncia ao parto, situao que ocorreu em elevada parcela de casos (20,5%) e controles (17,9%), sugerindo diculdade de acesso assistncia ao parto. Contudo, as informaes obtidas podem ter sido insucientes para avaliar o efeito da peregrinao. O forte efeito das variveis proximais ao evento (nascimentos de pr-termo e baixo peso2) reete tambm a elevada prevalncia destas condies (aproximadamente 80%) nos nascidos vivos que vieram a falecer nos primeiros dias de vida (Tabela 4). O ajuste nas razes de odds destas variveis indica que parte dos nascimentos de baixo peso ao nascer tambm so prtermo (Tabela 5). O presente estudo retrospectivo e pode estar sujeito a vis de memria das mes e vis de aferio durante a coleta de dados. Algumas mes cujos nascimentos resultaram em bito podem ter se emocionado durante a entrevista e no relataram algum fato importante ou omitido informaes sobre a aceitao da gestao, condutas durante a gestao (fumo, lcool), entre outras. Alm disso, o poder do estudo pode ter sido insuciente para avaliar o efeito de algumas variveis e os resultados podem no reetir a complexidade das inter-relaes existente entre essas variveis. O estudo destaca a importncia da assistncia pr-natal na rede causal da mortalidade neonatal precoce. A ampliao do acesso e da qualidade pode ter um impacto positivo na reduo da mortalidade neonatal precoce, especial ateno deve ser dada s mes residentes em favelas, sem companheiro e com unio recente. Tambm devem ser buscadas informaes sobre nascimentos prvios de baixo peso e de violncia domstica, com objetivo de oferecer condies mais adequadas para o seguimento dessas gestantes.

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Fatores de risco de mortalidade neonatal precoce

Schoeps D et al.

REFERNCIAS
1. Almeida MF, Novaes HND, Alencar GP, Rodrigues LC. Mortalidade neonatal no municpio de So Paulo: inuencia do peso ao nascer e de fatores scio-demogrcos e assistenciais. Rev bras epidemiol. 2002;5(1):93-107. 2. Almeida SDM, Barros MBA. Ateno sade e mortalidade neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev bras epidemiol. 2004;7(1):22-35. 3. Almeida MF, Alencar GP, Novaes MHD, Frana-Jr I, Siqueira AA, Schoeps D, et al. Partos domiciliares acidentais na regio sul do Municpio de So Paulo. Rev Saude Publica. 2005;39(3):366-75. 4. Basu AM, Stephenson R. Low levels of maternal education and the proximate determinants of childhood mortality: a little learning is not a dangerous thing. Soc Sci Md. 2005;60(9):2011-23. 5. Borrel C, Cirera E, Ricart M, Passarn MI, Salvador J. Social inequalities in perinatal mortality in a Southern European city. Eur J Epidemiol. 2003;18(1):5-13. 6. Cesar CLG, Carandina L, Alves MCGP, Barros MBA, Goldbaum M. Sade e condio de vida em So Paulo: inqurito multicntrico de sade no Estado de So Paulo; ISA-SP. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; 2005. 7. Cohen DA, Farley TA, Masson K. Why is poverty unhealthy? Social and physical mediators. Soc Sci Med. 2003;57(9):1631-41. 8. Cunha AA, Reis AFF, Luz TP, Torres TZG. Complicaes da gestao e do parto como fatores de risco de bito perinatal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2000;22(1):19-26. 9. Gama SGN, Szwarcwald CL, Leal MC. Experincia de gravidez na adolescncia, fatores associados e resultados perinatais entre purperas de baixa renda. Cad Saude Publica. 2002;18(1):153-61. 10. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: Wiley; 1989. 11. Kramer MS, Sguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly? Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;14(3):194-210. 12. Leal MC, Gama SGN, Campos MR, Cavalini LT, Garbayo LS, Brasil CLP, et al. Fatores associados morbi-mortalidade perinatal em uma amostra de maternidades pblicas e privadas do Municpio do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cad Saude Publica. 2004;20(supl 1): S20-33. 13. Lipsky S, Holt VL, Easterling TR, Critchlow CW. Impact of police-reported intimate partner violence during pregnancy on birth outcomes. Obstet Gynecol. 2003;102(3):557-64. 14. Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R, Oliveira ALB. Fatores de risco para mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. Rev Saude Publica. 1998;32(3):209-16. 15. Misra DP, OCampo P, Strobino, D. Testing a sociomedical model from preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15(2):110-22. 16. Morais Neto OL, Barros MBA. Fatores de risco para mortalidade neonatal e ps-neonatal na regio Centro-Oeste do Brasil: linkage entre banco de dados de nascidos vivos e bitos infantis. Cad Saude Publica. 2000;16(2):477-85. 17. Reichenheim ME, Moraes CL, Hasselmann MH. Equivalncia semntica da verso em portugus do instrumento Abuse Assessment Screen para rastrear a violncia contra a mulher grvida. Rev Saude Publica. 2000;34(6):610-6. 18. Reime B, Ratner PA, Tomaselli-Reime SN, Kelly A, Schuecking BA, Wenzlaff P. The role of mediating factors in the association between social deprivation and low birth weight in Germany. Soc Sci Med. 2006;62(7):1731-44. 19. Surkan PJ, Stephansson O, Dickman PW, Cnattingius S. Previous preterm and small-for-gestational-age births and the subsequent risk of stillbirth. N Engl J Med. 2004;350(8):777-85. 20. Wang PD, Lin RS. Perinatal mortality in Taiwan. Public Health. 1999;113(1):27-33. 21. Zeitlin JA, Saurel-Cubizolles MJ, Ancel PY, EUROPOP Group. Marital status, cohabitation, and risk of preterm birth in Europe: where births outside marriage are common and uncommon. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002;16(2):124-30. 22. Zhang J, Klebanoff MA. Small-for-gestational-age infants and risk of fetal death in subsequent pregnancies. N Engl J Med. 2004;350(8):754-6.

Artigo baseado na dissertao de mestrado de D Schoeps, apresentada Faculdade de Sade Pblica da USP, em 2005. Financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp - Proc. n.o 99/11985-9) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq - Proc. n.o 403335/2004).