DOI: 10.

5712/rbmfc6(20)216

ARTIGOS ORIGINAIS

Tabagismo: a percepo dos fumantes em um grupo de educao em sade

Smoking: the perception of smokers on a health education group Tabaquismo: la percepcin de los fumadores en un grupo de educacin en la salud
Noely Soares Veloso1*, Carlos Alberto Quinto Rodrigues2, Masa Tavares de Souza Leite3, Julimary Larissa Mendes Ottoni4, Geane Christie do Carmo Veloso5, Rosiane Mendes Rodrigues6, Gabriela Alencar Bandeira7

Palavras-chave: Tabagismo Ateno Primria Educao em Sade Fatores de Risco Sade da Famlia

Resumo
Estudo qualitativo que objetivou compreender o significado dos grupos antitabagismo desenvolvidos em uma unidade de Sade da Famlia do municpio de Montes Claros, em Minas Gerais. Utilizou-se como referencial terico-metodolgico a pesquisa-ao. Os sujeitos foram usurios tabagistas que vivenciaram as sesses do grupo de educao em sade. Os instrumentos para coleta de dados foram: observao no-participante, observao participante e entrevistas semiestruturadas. Os dados foram submetidos tcnica da anlise do discurso com identificao de duas categorias: o significado do tabagismo e o significado dos grupos de apoio antitabagismo na percepo dos sujeitos participantes do grupo. Emergiram as ideias e os sentimentos dos fumantes, bem como a representatividade do cigarro para os sujeitos. O estudo demonstrou a relevncia dos grupos de apoio, durante o processo de cessao do tabagismo, e a necessidade de melhor capacitao profissional e estruturao dos servios para o enfrentamento do problema. Este estudo tambm se constituiu numa forma de divulgao do tratamento do tabagismo na rede pblica de sade e do seu impacto na populao beneficiada, servindo de parmetro e estmulo a outros cenrios.

Keywords: Smoking Primary Care Health Education Risk Factors Family Health

Abstract
This is a qualitative study which aimed to understanding the meaning of anti-smoking groups developed in a unit of Family Health Care in the city of Montes Claros, in Minas Gerais State. The action-research was used as a theoretical and methodological reference. The subjects were smokers who experienced group sessions on health education. The data collection tools were: the non-participant observation, the participant observation, and the semi-structured interviews. The collected data were submitted to the technique of discourse analysis with the identification of two categories: the meaning of smoking and the meaning of anti-smoking support groups in the perception of the subjects who were part of the group. Smokers expressed ideas and feelings as well as the representation of the cigarette. This study showed the relevance of support groups during the process of quitting smoking, and the need of better professional training and service structure in order to face the problem. This study was also a way to promote the anti-smoking treatment in the public health system and its impact on the population who had this benefit, being a parameter and encouragement for other scenarios.

Palabras clave: Tabaquismo Atencin Primaria Educacin en Salud Factores de Riesgo Salud de la Familia

Resumen
Estudio cualitativo que tuvo como objetivo la comprensin del significado de los grupos contra el tabaquismo, desarrollados en una unidad de la Salud de la Familia del municipio de Montes Claros, en Minas Gerais. Ha sido utilizado como material referencial tericometodolgico la investigacin-accin. Los individuos fueron usuarios de tabaco que participaron de las sesiones del grupo educacin en
Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). noely.veloso@yahoo.com.br PET-sade Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). carlosquintao@hotmail.com 3 Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes); PET-sade Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). mtsiv@terra.com.br 4 ESF Vila Telma; PET-sade Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). julyottoni@yahoo.com.br 5 Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). drachristie@hotmail.com 6 Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). rosemendesrodrigues@yahoo.com.br 7 Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). gabriela.bandeira02@hotmail.com *Autor correspondente. Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesses: declararam no haver. Recebido em: 30/03/2011 Aprovado em: 28/10/2011
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Tabagismo: a percepo dos fumantes la salud. Los instrumentos para la colecta de datos fueron la observacin no participante, la observacin participante y las entrevistas semiestructuradas. Los datos han sido sometidos a la tcnica del anlisis de discurso con la identificacin de dos categoras: el significado del tabaquismo y el significado de los grupos de apoyo antitabaquismo en la percepcin de los participantes del grupo. Surgieron las ideas y sentimientos de los fumadores, bien como la representatividad del cigarrillo para los individuos. El estudio ha demostrado la pertinencia de los grupos de apoyo, durante el proceso de cese del tabaquismo, y la necesidad de una mejor formacin profesional y estructuracin de los servicios para el enfrentamiento del problema. Este estudio tambin se constituye en una forma de divulgacin del tratamiento del tabaquismo en la red pblica de la salud y de su impacto en la poblacin beneficiada, sirviendo de parmetro y estmulo a otros escenarios.

Introduo
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), o uso do tabaco responsvel por 4,9 milhes de mortes ao ano, sendo a maior causa de morte evitvel identificada. Ainda, segundo a OMS, ao ano, quatro milhes de homens e um milho de mulheres morrem devido aos malefcios do fumo e, caso a expanso permanea, esses nmeros podem chegar a dez milhes de mortes anuais, em 20201. Estima-se que, em 2030, oito milhes de pessoas morrero por doenas ligadas ao tabaco; destas, mais de 80% ocorrero em pases de baixa e mdia rendas2. O Ministrio da Sade enfatiza que os prejuzos sade pelo uso dos derivados do tabaco no se limitam ao cncer de pulmo e a outros cnceres, mas tambm incluem o enfisema; a bronquite crnica; as doenas cardiovasculares, como o infarto do miocrdio; e os acidentes vasculares enceflicos, grandes causas de morbimortalidade no Brasil, alm do envelhecimento prematuro da pele, entre outras doenas3. O desgaste econmico com o tabagismo muito grande, envolvendo indivduos, servios e a sociedade como um todo. H gastos pblicos com o tratamento das doenas associadas ao tabagismo e com a diminuio de produtividade dos fumantes acometidos por essas doenas. O gasto familiar se compromete com o hbito de fumar (10% do oramento global em famlias pobres), e o uso de tabaco exacerba a pobreza e a falta de escolaridade4. A Ateno Primria, enquanto cenrio maior de promoo da sade, tem produzido iniciativas relevantes no combate ao tabagismo, porm ainda com produo cientfica escassa relatada. Considerando o fator da interdisciplinaridade, ainda poucos resultados so encontrados. Como afirma Oliveira5, percebe-se que a pesquisa interdisciplinar em sade fundamental para a progressiva construo de um modelo, no qual a sade coletiva seja abordada de maneira profunda. Dessa forma, busca-se uma integrao e a construo do conhecimento, articulando o servio e o ensino. Esta pesquisa teve como objetivo a compreenso do significado do tabagismo para usurios de uma unidade de Sade da Famlia (SF), bem como o significado dos grupos antitabagismo, que foram implementados para esses

mesmos indivduos envolvidos, com integrao entre professores e estudantes das reas da medicina, enfermagem e odontologia, tendo em vista a integralidade do cuidado, a viso multiprofissional e o desenvolvimento de aes interdisciplinares. O presente estudo visa ainda colaborar para a divulgao do tratamento do tabagismo na rede pblica de sade Sistema nico de Sade (SUS), e para o impacto dessa estratgia na populao beneficiada, o que servir de parmetro e estmulo a outros cenrios.

Mtodos
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, cujo referencial terico-metodolgico foi a pesquisaao. Essa metodologia foi escolhida por ser adequada a um problema complexo, de natureza social e cultural, como o tabagismo. De acordo com Thiollent6, a pesquisa-ao [...] um tipo de pesquisa social com base emprica que concebida e realizada em estreita associao com uma ao ou com a resoluo de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes representativos da situao ou do problema esto envolvidos de modo cooperativo ou participativo. Ainda, segundo o mesmo autor, para uma pesquisa ser qualificada como pesquisa-ao, deve haver ativa participao por parte das pessoas ou grupos implicados no problema sob observao. Alm disso, preciso que a ao seja uma ao no-trivial, ou seja, uma ao problemtica, que merece investigao para ser elaborada e conduzida. O cenrio deste estudo foi a rea de abrangncia de uma unidade de SF em Montes Claros, no estado de Minas Gerais, de maio de 2009 a fevereiro de 2010. Os sujeitos do estudo foram usurios tabagistas cadastrados na referida unidade, que manifestaram espontaneamente o desejo de parar de fumar ou foram identificados pelos agentes comunitrios de sade. Foram utilizados os seguintes critrios de incluso: fazer parte da rea de abrangncia daquela unidade de SF; encontrar-se no chamado

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perodo de ao, ou seja, com desejo de cessao do tabagismo dentro de 30 dias; e estar disponvel para frequentar as reunies. Os aspectos ticos desta pesquisa foram considerados de acordo com a Resoluo 196 de 10/10/1996, da Comisso Nacional de tica em Pesquisa do Ministrio da Sade, que estipula normas ticas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Desse modo, este projeto foi submetido apreciao e aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP n 1.521/09) da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), antes da coleta dos dados. Foram utilizados como instrumentos para coleta de dados: observao no-participante (primeira sesso), observao participante (demais sesses) e entrevistas semiestruturadas. No decorrer deste estudo, foram realizadas duas entrevistas semiestruturadas aps o segundo e quarto encontros, de durao de aproximadamente 40 minutos, com o intuito de responder s seguintes questes norteadoras: Qual o significado do tabagismo para voc? e Qual o significado do grupo para voc?. Novas questes foram utilizadas quando houve a necessidade de esclarecer as reais representaes para os sujeitos. A anlise foi feita em etapas, de forma gradativa e qualitativa, com a avaliao das diferentes fases, por meio da anlise do discurso dos participantes. Durante as etapas, houve participao multiprofissional (medicina, enfermagem e odontologia) que, conforme defende Marques7, favorece a discusso e a articulao de saberes. Acadmicos destes trs cursos da UNIMONTES tambm participaram ativamente nesse processo. A anlise do discurso tem como objetivo bsico fazer uma reflexo geral sobre as condies de produo e apreenso da significao das falas. Dessa forma, fundamental a relao entre a linguagem e o contexto de sua produo8. Para se alcanar a interpretao dos sujeitos em uma dimenso mais ampla, foi necessria, alm da anlise das falas, a observao constante dos gestos, das expresses corporais e dos comportamentos. Objetivando a fidedignidade dos relatos, foram utilizados dispositivos de gravao de udio e anotao escrita. No decorrer da anlise, foram identificadas duas categorias: o significado do tabagismo na percepo dos sujeitos e o significado dos grupos antitabagismo para os mesmos. Visando manter o anonimato, as falas foram identificadas por cdigos que distinguem o participante e o momento da coleta do dado. Por exemplo, P4 E1: participante nmero 4 na entrevista de nmero 1; ou P5 S2: participante nmero cinco na sesso de nmero 2.

O presente trabalho recebeu apoio logstico e financeiro do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET- Sade), que firmou convnio com a referida universidade.

Resultados e Discusso
Diante da necessidade de uma estratgia de combate ao tabagismo em uma unidade de SF, adotou-se uma sequncia de aes sugeridas pelo Ministrio da Sade e pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA) Abordagem e Tratamento do Fumante9, que obedeceu aos seguintes passos: Capacitao dos profissionais das reas de odontologia, medicina e enfermagem, assim como dos estudantes das respectivas reas, para conhecimento do programa e da abordagem cognitivo-comportamental. Triagem com o objetivo de identificar as condies clnicas dos interessados, histria tabagstica e o grau de motivao. Sesses com os participantes definidos na fase anterior, sendo quatro semanais, duas quinzenais e mensais de manuteno no decorrer do ano, todas com participao interdisciplinar (com professores e estudantes dos cursos de enfermagem, medicina e odontologia). As sesses obedeceram sequncia sugerida pelo Ministrio da Sade, sendo as quatro primeiras com as seguintes temticas: entender por que se fuma e como isso afeta a sade; os primeiros dias sem fumar; como vencer os obstculos para permanecer sem fumar; e os benefcios obtidos aps parar de fumar. Em todas as sesses, procurou-se dar nfase ateno individual.

Algumas consideraes a respeito do grupo

O grupo se constituiu de usurios, em sua maioria, do gnero feminino (sete mulheres e dois homens), todos alfabetizados, com incio do uso do tabaco variando entre 13 e 25 anos de idade. O nmero de participantes se definiu pela demanda espontnea e pelo preenchimento dos critrios de incluso. No questionrio de triagem, verificou-se que sete dos participantes j haviam tentado interromper o tabagismo por uma a trs vezes. Dois participantes j haviam tentado a cessao por mais de trs episdios. Ainda foi verificado, pelo Teste de Fagerstm10, que a maioria dos participantes apresentava grau de dependncia de mdio a elevado.

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Significado do tabagismo na percepo dos participantes do grupo

Com o passar do tempo, o tabaco j apresentou inmeras conotaes culturalmente positivas, reforadas pela mdia e convenientes para uma sociedade produtora de uma carga progressivamente alta de tenso, competitividade e imediatismo. O cigarro j significou instrumento de poder, seduo, intelectualidade e rebeldia. Atualmente, com todos os conhecimentos a respeito do seu uso, persiste frequente no cotidiano das pessoas, causando tantos danos populao geral. Que significado, ento, esse to relevante agravo sade tem para os indivduos? No cenrio em que foi realizado este estudo, os sujeitos demonstraram um significado ambguo e paradoxal para o tabaco. Ao mesmo tempo eles o consideram uma fonte de alvio e de apoio, e, de outro lado, destruio. Parte dos entrevistados relatou uma forte relao do tabagismo como uma forma de alvio para as tenses e situaes de estresse enfrentadas no decorrer de suas vidas: O cigarro era um amigo. Ele me acalmava quando estava nervosa. (P1 E1) Tudo na minha vida [...] Resolve meu nervosismo [...] (P6 E1) um prazer, um apoio emocional. (P8 E1) Pensava que quando fumava resolvia os problemas. (P4 S3) Isso confirma as reflexes de um estudo11 recente direcionado ao tabagismo feminino, em que o cigarro foi considerado um suporte para momentos de intenso sofrimento. Essa ligao entre o uso do tabaco e a ansiedade tambm confirma a pesquisa realizada por Malbergier e Oliveira12, que verificaram maior incidncia e prevalncia de doenas mentais entre os fumantes. Por outro lado, outros usurios sinalizaram uma ambivalncia em relao ao tabaco, com manifestao ao mesmo tempo de prazer e raiva direcionadas ao uso. Alguns relataram sintomas fsicos e insatisfao: Muita raiva, nervoso, mal-estar, dor de cabea. (P4 E1) Falsa impresso de prazer, alegria falsa. Achava que no fazia mal, mas causa dor no estmago, perda de cabelo, dente, peso[...] envelhecimento precoce. (P3 E1) Muita dificuldade na minha vida. Cansao, dor nos ossos. (P7 E1) Escravido, dependncia mesmo. (P9 E1) Assim, percebe-se uma dupla conotao atribuda ao tabagismo, que j havia sido percebida em outros estudos11:
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o cigarro lembrado de forma contraditria, amigo, d apoio, mas tambm inimigo e leva morte. Focchi et al.13 afirmam que lidar com dependncia qumica tarefa rdua, como enxugar gelo. Observou-se tambm na fala dos participantes o j conhecido carter tirnico da dependncia do tabaco, considerada uma das mais difceis de romper: A necessidade do fumo igual necessidade de comer. (P5 S1) No sei explicar, uma vontade que me deixa louca. (P5 S1) J tentei parar, mas no consigo. Consegui diminuir, mas parar no. (P9 S1) Acho bom demais. Os vizinhos fumam e de longe cheira. Fiquei um ano sem fumar, mas tinha dias que eu ficava louca [...]. (P5 S2) Ficou evidente a dificuldade de rompimento com a dependncia do tabaco, com enorme disparidade entre o querer parar e a ao de fato. Vrios fatores esto envolvidos com o abandono desse vcio, sendo que a motivao parece ser o principal. A motivao, no entanto, sofre influncia de muitas variveis, tais como contexto social, familiar, apoio profissional e at espiritual14. Uma das participantes, por exemplo, relacionou explicitamente a sua recada com a enfermidade grave do marido. Deve ser considerado o contexto econmico e social dos entrevistados, que constitui outro fator fragilizador em suas situaes. Estudos apontam maior prevalncia do tabagismo em populaes menos favorecidas15, e possvel imaginar o quanto pior o impacto dessa dependncia na vida de pessoas com baixa renda. O cigarro teve ainda o significado de vlvula de escape, fuga e at revolta: O nervosismo, os problemas da vida[...] desconto tudo no cigarro. (P6 S1) O que tudo? Os problemas, as limitaes, as decepes, as oportunidades perdidas, o sonho interrompido, as insatisfaes, as consequncias de uma sociedade desigual ou de uma psique perturbada; tudo isso pode significar o uso do tabaco. Ento, se dessa forma tudo descontado no cigarro, em quem esse amigoinimigo vai descontar? O tabagismo ganha assim um significado paradoxal para seus usurios, um instrumento de prazer, alvio e suporte; e, do outro lado da balana, uma fonte impiedosa de dano social e humano que precisa e deve ser enfrentada.

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Significado dos grupos antitabagismo para os sujeitos

A presena nos grupos de apoio foi positiva na viso dos participantes, que os consideraram um suporte a mais, alm do comportamento da famlia e de amigos: O grupo foi muito importante. Foi maravilhoso. algo fundamental, tem que continuar[...]. Acho que tem mais pessoas que precisam participar. (P3 E2) Achei o trabalho maravilhoso, porque a experincia deu certo. Parei h 15 dias e no fumo mais. Lembro do cigarro, mas no sinto vontade. Sinto um pouco de falta de apetite. (P4 S3) O grupo muito importante. Conversar com as outras pessoas d mais fora para largar o vcio. Para mim, o grupo foi muito importante, ajudou muito. (P4 E2) Foi muito bom. Ajuda muito a gente. Foi bom para conhecer as pessoas e saber que h problemas maiores que o nosso. Mas acharia melhor pelo menos dois meses toda semana para dar mais fora[...], quando fica muito tempo a gente acaba voltando. (P1 E2) O grupo foi bom. Quando estava na reunio, parecia que eu tinha mais fora. Eu tinha mais firmeza. (P5 E2) Ajudou-me a diminuir. Vi os exemplos das pessoas. Vi que difcil parar, mas que possvel. preciso se reestruturar para parar. (P9 E2) Os depoimentos confirmam o significado de apoio imbudo nos grupos e ratificam o que j foi observado por Echer e Barreto14: o grupo tem um sentido especial, porque os integrantes percebem que vivenciam um problema em comum e sabem que os demais entendem e enfrentam as mesmas dificuldades. Alm disso, o grupo apresenta tambm caminhos e orientaes, e propicia o reforo da vontade para abandonar o cigarro. Outro aspecto que ali se constitui um espao para a troca de experincias sobre o andamento da cessao, os sucessos alcanados e o enfrentamento dos sintomas de abstinncia, os quais, conforme Drea16, so fonte de grande sofrimento individual e um fator dificultador na deciso de manter o abandono: Parei de fumar abruptamente! Quatro dias aps a primeira sesso, mas ainda sinto vontade de fumar. (P8 S2) Ainda no pensei no dia para parar de fumar. (P6 S2) Parei de fumar h oito dias. (P6 S4) Estou sentindo os sintomas da abstinncia, sinto muita dor de cabea e muita falta do cigarro. (P6 S4) Os grupos significaram para os envolvidos uma fonte de fora e apoio, tambm sendo confirmada a literatu-

ra: Echer e Barreto14 apontam o acompanhamento profissional, alm da utilizao de medicamentos em algumas situaes, como importantes fatores para o abandono. Sardinha17 encontrou relevncia das tcnicas cognitivocomportamentais em grupo para a cessao do hbito de fumar. Um estudo de reviso18 pontuou que intervenes farmacolgicas (como a terapia de reposio de nicotina e a bupropiona) e psicossociais (como a terapia cognitivocomportamental e a interveno motivacional face a face e por telefone) demonstram eficcia. Uma reviso sistemtica da Cochrane Library apontou que o aconselhamento individual ou em grupo, assim como o tratamento farmacolgico, aumentam a possibilidade de abandono do tabagismo19. No entanto, ainda no h fornecimento adequado de medicamentos antitabaco na rede pblica15. O atendimento profissional por pessoal capacitado e a estruturao em grupos de apoio tambm no so a rotina encontrada pelos usurios no sistema de sade14. Alm disso, o atendimento ainda hegemnico est calcado na busca de sinais e sintomas, ao invs da avaliao da pessoa como um todo e do seu contexto social11. Assim, ficam relegados a um segundo plano aspectos que influenciam no abandono ou no do tabagismo. H necessidade de se ampliar o foco dos profissionais de sade que enfrentam essa realidade20, pois a compreenso da representatividade que o tabaco tem para as pessoas e do contexto vivenciado por elas influencia o rompimento da dependncia. Um estudo realizado por Mattos et al.21 aponta que, durante a formao mdica, os estudantes, apesar de entrarem em contato com o tema do tabagismo dentro de um currculo estruturado, no deixam a universidade com segurana para exercer a promoo sade no que tange problemtica do tabagismo. Isso j havia sido observado em um estudo britnico22, e, segundo o mesmo, tal fato ocorre por deficincia no treinamento dos estudantes. Percebe-se, assim, a necessidade da implementao de medidas para a mudana desse quadro. Com relao experincia atual, acredita-se que tenha sido enriquecedora tanto para os graduandos em medicina como para os estudantes de enfermagem e odontologia. A troca de saberes ocorreu em todas as fases da pesquisa e propiciou um olhar diferenciado para o enfrentamento do problema do tabagismo em suas respectivas reas de atuao. Alm disso, a experincia tambm se constituiu em um estmulo aos estudantes para a iniciativa cientfica, que, apesar de estar preconizada nos diversos currculos, no uma realidade frequente na graduao23. Vale ressaltar que, a exemplo do que ocorre em muitos pases desenvolvidos, a insero da Medicina de Famlia e
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Consideraes finais
Este trabalho foi realizado por meio do convnio entre PET-Sade e a UNIMONTES e demonstrou uma possibilidade de construo de conhecimento interdisciplinar a respeito do enfrentamento do tabagismo, com a articulao ensino-servio. A anlise dos discursos de um conjunto de indivduos submetidos a um mesmo contexto permitiu identificar opinies e sentimentos ambguos dos fumantes em relao ao cigarro. Foi possvel tambm observar o benefcio da instituio dos grupos antitabagismo, os quais, para os indivduos, representaram um apoio durante a tentativa de abandono do tabaco. Conforme os relatos dos envolvidos, ficou evidente que essa alternativa de formao de grupos teraputicos no cenrio da Ateno Primria, com participao multiprofissional, associada ou no ao uso de medicamentos, vivel e pode resultar em xito. Por fim, salienta-se a necessidade de preparo e organizao do sistema de sade, assim como das instituies de ensino, para gerar uma abordagem mais completa pessoa que fuma e para possibilitar a melhora do controle do tabagismo.

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