Imprimez

PROTG A (LORSQUE REMPLI)

DEMANDE DE PERMIS D'EMBARCATION DE PLAISANCE

(A) RENSEIGNEMENTS DU DEMANDEUR
Nom(s) du/des nouveau(x) propritaire(s) Adresse Ville/prov/terr/tat Pays Numro de tlphone Date de naissance (aaaa-mm-jj) Code postal/zip Date (aaaa-mm-jj)

JE DEMANDE PAR LA PRSENTE UN PERMIS D'EMBARCATION DE PLAISANCE ET DCLARE :

(B) EMBARCATION DE PLAISANCE DJ MUNIE D'UN PERMIS
Ayant achet l'embarcation de plaisance dcrite en (D) et portant le numro de permis :

(C) EMBARCATION DE PLAISANCE NON MUNIE D'UN PERMIS

Ayant achet l'embarcation de plaisance dcrite en (D)

OU

DOMESTIQUE Raison de la demande Nouvelle Renouvellement Mise jour Transfert Duplicata Annulation

IMPORTE

Permis de commerant

Abandonne

(D) DESCRIPTION DU BTIMENT

Type de propulsion Hors-bord Voile Longueur (m) En-bord Aucun En-bord/Hors-bord Autre (prciser) Numro de srie de la coque Raction hydraulique voile aux. Hlice Manuelle

Je certifie par la prsente que je ne peux pas trouver/obtenir le numro de srie de la coque

Avis de conformit canadienne attach au btiment

Les embarcations de plaisance construites ou importes aprs le 1er aot 1981 doivent porter un numro de srie de la coque (NIC). Les embarcations de plaisance de fabrication artisanale ne sont pas tenues d'avoir un numro de srie de la coque (NIC) si elles ont t construites pour usage personnel. Matriau de la coque Type de coque

Couleur primaire de la coque

Couleur secondaire de la coque

Manufacturier et modle de l'embarcation de plaisance OU

Construction artisanale

(E) RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) PROPRITAIRE(S) PRCDENT(S)

Nom(s) du/des propritaire(s) prcdent(s) Adresse Ville/prov/terr/tat Pays Numro de tlphone Code postal/zip

(F) SIGNATURE(S) DU/DES NOUVEAU(X) PROPRITAIRE(S)

Signature(s) du/des nouveau(x) propritaire(s)

Date (aaaa-mm-jj)

Les renseignements personnels que vous fournissez sur le formulaire sont recueillis en vertu du Rglement sur les petits btiments de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada. Ces renseignements sont recueillis dans le but de dlivrer des permis d'embarcation de plaisance et d'identifier les propritaires et les utilisateurs d'embarcations de plaisance ainsi que de surveiller et de faire respecter la conformit aux dispositions sur la scurit nautique du Rglement sur les petits btiments. (Note : Un permis n'est pas considr comme un document permettant d'tablir le droit de proprit d'une embarcation de plaisance.) L'information peut tre divulgue aux parties participant aux activits de recherche et sauvetage ainsi qu'aux organismes d'application de la loi en vue de l'application des lois fdrales ou provinciales ou la tenue d'enqutes licites, notamment concernant l'obligation de payer la taxe de vente provinciale. Les renseignements recueillis sont dcrits dans le Fichier de renseignements personnels intitul Permis d'embarcation de plaisance (numro de fichier MTC PPU 044). En vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les personnes ont un droit d'accs et de protection de leurs renseignements personnels. Les instructions suivre pour obtenir vos renseignements personnels sont fournies dans Info Source dont un exemplaire se trouve dans les principales bibliothques publiques et bibliothques d'instructions d'enseignement ou en ligne l'adresse suivante : www.infosource.gc.ca.

84-0172F (1007-04)