AMPUTASI

Amputasi dapat berarti suatu keadaan ketiadaan sebagian atau seluruh anggota gerak atau menunjukkan atau menunjukkan suatu prosedur bedah. Karena itu mputasi dikelompokkan atas dua kelompok yaitu amputasi kongenital dan amputasi bedah. Pada amputasi kongenital ketiadaan anggota gerak disebabakan gangguan oleh pembentukan organ yang dibawa sejak lahir, sedang amputasi bedah adalah prosedur pemotongan yang memeotong tulang. Ini berbeda dengan disartikulasi dimana garis pemotongannya adalah melewati sendi. Namun dalam tulisan ini istilah amputasi dianggap sama dengan disartikulasi dan amputasi yang akan dibicarakan disini adalah amputasi bedah. Di Amerika Serikat data statistik menunjukkan prevalensi amputasi yang bervariasi mulai dari 350.000-1 juta, dengan insiden antara 20.000 sampai 30.000 pertahun. Terdapat kecenderungan peningkatan jumlah amputasi tiap tahun yang disebabkan oleh semakin meningkatnya jumlah populasi manula yang umumnya menderita penyakit degeneratif seperti diabetes mellitus dan penyakit pembuluh darah perifer lainnya. Usia puncak insiden amputasi adalah 50-75 tahun dan terutama berkaitan dengan penyakit pembuluh darah dengan atau tanpa diabetes mellitus. Pada kelompok usia muda amputasi disebabkan karena trauma atau sekuelenya. Pada anak-anak, 60% disebabakan oleh karena amputasi kongenital dan amputasi bedah umumnya disebabkan karena trauma atau keganasan. Sekitar 75% amputasi terjadi pada pria. Baik amputasi yang terjadi karena pekerjaan, penyakit dan penyebab lain, insidennya lebih tinggi pada pria. 85% amputasi terjadi pada ekstremitas bawah. INIDKASI Indikasi amputasi adalah 3D 1. dead (dying), penyakit pembuluh darah perifer bertanggung jawab terhadap hampir 90% dari seluruh amputasi. Penyebab lainnya adalah trauma parah, luka bakar, dan frost bite. 2. dangerous, penyakit yang tergolong berbahaya adalah tumor ganas, sepsis yang potensial lethal dan crush injury. Pada crush injury pelepasan torniquet atau penekanan lain akan berakibat pada kegagalan ginjal (crush syndrome). 3. damn nulsance, ada keadaan dimana mempertahankan anggota gerak dapat lebih buruk daripada tidak mempunyai anggota gerak sama sekali. Hal ini mungkin dapat disebabkan oleh nyeri, malformasi berat, sepsis berulang atau kehilangan fungsi yang berat. Kombinasi antara deformitaas dan kehilangan sensasi khususnya merupakan masalah yang berat dan pada alat gerak bawah cenderung untuk menyebabkan ulserasi karena tekanan. JENIS Berdasrkan tujuannya amputasi dibagi atas 1. Amputasi sementara. Amputasi ini mungkin diperlukan jika penyembuhan primer tidak mungkin terjadi. Alat gerak diamputasi sedistal mungkin, kemudian dibuat flap kulit yang djahit secara longgar diatas gumpalan kasa. Re-amputasi kemudian dilakukan saat kondisi stump memungkinkan.

2. Ddefenitive end bearing amputation. Amputasi ini dilakukan jika kemudian akan diberikan beban berat badan pada ujung stump. Pada keadaan ini parut amputasi tidak boleh terletak diujung stump dan tulang harus padat tidak berongga. Untuk itu tulang harus dipotong melewati sendi atau mendekati sendi. Contohnya adalah amputasi melewati sendi lutut dan Symes amputation. 3. Defenitive non-end bearing amputation. Ini merupakan amputasi yang paling sering dilakukan. Seluruh amputasi anggota gerak atas dan kebanyakan amputasi anggota gerak bawah termasuk dalam jenis ini. Karena beban berat badan tidak akan ditumpukan pada ujung stump, maka parut luka dapat terletak terminal. Berdasarkan teknik yang dipakai secara garis besar amputasi dibagi atas : 1. closed amputation pada amputasi jenis ini, ujung stum ditutup dengan flap kulit. Amputasi jenis ini memerlukan pemasangan drain yang biasanya dibiarkan selama 48-72 jam setelah operaasi. Ujung stump akan memiliki bentuk yang lebih baik dengan letak parut yang diatur tidak pada ujung stump sehingga memudahkan pemakaian prostesis kemudian. Amputasi seperti ini dilakukan pada keadaan yang tidak disertai infeksi berat dengan kerusakan jaringan lunak atau kontaminasi yang minimal. 2. open amputation ujung stump tidak ditutup dengan flap kulit dan amputasi ini dilakukan sebagai tindakan sementara yang akan diikuti dengan penjahitan sekunder, re-amputasi, revisi, dan rekonstruksi plastik. Open amputation bertujuan untuk mencegah atau menghilangkan infeksi sehingga penutupan stump dapat dilakukan tanpa resiko terbukanya kembali jahitan. Indikasinya adalah bagi luka yang terinfeksi dan kerusakan jaringan lunak luas atau kontaminasi tinggi. Open amputation terbagi dua jenis, yaitu open amputation with inverted skin flaps dan circular open amputation. Pada jenis yang pertama penutupan luka dilakukan kemudian setelah 10-14 hari tanpa memerlukan pemendekan stump. Pada jenis kedua penyembuhan luka sering lama dan dipengaruhi oleh tarikan kulit terus menerus diujung stump yang cenderung menarik seluruh jaringan ke ujung stump. Circular open amputation juga diikuti oleh pembentukan parut diujung stump yang akan menyulitkan pemasangan prosthesis. Untuk menghindari penyembuhan yang lama dan letak parut yang tidak baik, circuler open amputation sering diikuti dengan re-amptation yang lebih proksimal. LOKASI Kebanyakan amputasi pada anggota gerak bawah dilakukan pada lokasi dibawah dari tempat paling distal dimana pulsasi arteri masih teraba. Kadangkala, khususnya pada amputasi transtibial (below knee) level dapat dimodifikasi dengan pengukuran transcutaneus oxygen pressure. Lokasi amputasi dilakukan oleh tuntutaan desain prothesis dan fungsi lokal. Stump yang terlalu pendek akan membuat prosthesis cenderung tergelincir, stump yang terlalu panjang akan mendapatkan sirkulasi yang tidak adekuat dan akan terasa nyeri atau mengalami ulserasi , disamping itu juga akan menyulitkan pemasangan prosthesis. Namun dengan semakin meningkatnya ketrampilan para ahli prosthesis, amputasi ini dapat dilakukan pada lokasi dimanapun.

PRINISP TEKNIK AMPUTSI Torniquet selalu digunakan kecuali jika terdapat insufisiensi arterial. Flap kulit dibuat sedemikian rupa sehingga panjang gabungan keseluruhan flap sama dengan 1,5 x lebar anggota gerak pada level amputasi. Sebagai suatu ketetapan, flap anterior dan posterior dengan panjang yang sama dipakai untuk amputasi pada anggota gerak atas dan amputasi transfemoral (above knee), uhntuk amputasi below knee falp posterior dibuat lebih panjang. Otot dipotong distal dari tempat pemotongan tulang, kelompok otot yang saling berhadapan kemudian dijahit diatas ujung tulang dan juga keperiosteum (myoplasty) sehingga memberikan kontrol otot yang lebih baik dan juga sirkulasi yang lebih baik. Saraf dipotong proksimal dari tempat pemotongan tulang. Harus benar-benar diperhatikan agar ujung saraf yang terpotong tidak mendapatkan tekanan karena tumpuan berat badan. Tulang dipotong pada tempat yang telah ditentukan. Pada amputasi transtibial bagian depan tibia biasanya dibuat serong dan dikikir agar terbentuk tepi yang halus dan membulat. Fibula dipotong 3 cm lebih pendek. Pembuluh darah utama diikat, dan setiap sumber perdarahan diikat dengan baik. Pada closed amputation kulit dijahit tanpa tegangan, drain dipasang dan kemudian stump dibalut erat. Jika terbentuk hematoma, ini harus segera dievakuasi. Pembalutan berulang dengan pembalut elastis dilakukan untuk membantu pengerutan stump dan menciptakan bentuk ujung yang konikal. Otot-ortot harus tetap dilatih, sendi tetap dijaga agar bergerak dan pasien diajarkan untuk menggunakan prosthesisnya. LEVEL AMPUTASI Interscapulathoracic (forequarter). Amputasi ini hanya digunakan bagi avulsi traumatik anggota gerak atas (jarang terjadi), untuk terapi eradikasi tumor ganas, dan paliasi nyeri yang tidak dapat ditangani dengan cara lain. Disartikulasi sendi bahu. Amputasi ini jarang diindikasikan dan jika kaput humerus dapat ditinggalkan, maka penampilan setalah amputasi akan lebih baik. Jika 2,5 cm humerus bisa ditinggalkan dibawah lipatan aksila depan, maka posthesis masih dapat dipasang. Amputation transradial. Stump lengan bawah terpendek yang masih memungkinkan pemasangan prosthesis adalah 2,5 cm yang diukur didepan dari siku dalam keadaan fleksi. Namun stump yang lebih pendek juga masih bermanfaat sebagai kail tempat menggantungkan barang. Amputasi pada tangan. Jari diamputasi hanya jika tidak dapat sembuh, nyeri, merupakan gangguan (yaitu jika tidak dapat diluruskan, dibengkokkan atau merasa terbebani dengan jari tersebut), atau jika repair tidaak memungkinkan atau tidak ekonomis. Khusus untuk ibu jari, setiap milimeter harus sedapat mungkin diselamatkan, bahkan ibu jari yang telah kaku atau dengan deformitas tetapi harus dipertahankan. Jari tengah dan jari manis tidak boleh diamputasi melalui buku jari karena secara kosmetik tidak baik dan benda-benda kecil akan terjatuh melalui celah yang terbentuk. Jika phalanx proksimal bisaa dipertahankan, maka penampilan setelah amputasi akan tetap abnormal namun fungsinya akan lebih baik.

Tendon fleksor tidak boleh dijahit pada tendon ekstensor karena akan menjadi pengait bagi venter komunis otot fleksor digitorum profundus dan menghalangi jari-jari lain untuk fleksi penuh (efek Quadriga). Jika phalanx medial diamputasi distal dari insertio otot fleksor digitorum superficialis, maka tendon profundus akan terus menarik namun melalui otot lumbricalis sehingga menyebabkan sendi interphalangeal proksimal secara paradoks berekstensi bukannya fleksi. Anomali seperti ini dapat dihindari dengan menjahit stump flexor superficial kefleksor shealth atau denagn memotong otot lumbrical. Untuk cedera yang lebih proksimal, seluruh jari beserta tulang metacarpal dapat diamputasi. Tangan menjadi lebih lemah, tetapi penampilannya biasanya akan tetap baik. Jika jari tengah diamputasi hingga ke metacarpal, maka jari telunjuk dapat menyilanginya dalam posisi fleksi dan hal ini dapat diatasi dengan memotong tulang metacarpal jari telunjuk disampingnya dan mentransposisinya ke stump dari metacarpal jari tengah. Hemipelvectomy (hindquarter amputation). Operasi ini hanya dilakukan untuk keganasan. Disartikulasi melalui hip. Ini jarang diindikasikan dan pemasangan prosthesis akan sulit dilakukan. Jika terdapat pelayanan prostetik yang baik, disartikulasi dan moulding torso lebih disukai. Amputasi transfemoral. Stump yang lebih panjang akan memberikan kontrol yang lebih baik terhadap prosthesis, tetapi paling tidak 12 cm harus disisakan dibawah stump untuk memungkinkan mekanisme mulut. Jika panjang stump kurang dari 18 cm dari puncak trochanter mayor maka akan sulit mempertahankan stump dalam socket. Around the knee. Operasi Stokes-Gritti (dimana patella yang dikikis ditempelkan ke condylus femur yang dikikis) jarang dilakukan karena tulang mungkin tidak akan menahan beban berat jarang memuaskan dan tidak terdapat mekanisme lutut yang baik. Amputasi melalui lutut sering dilakukan, terutama pada keadan defesiensi vaskular. Dapat dibuat flap anterior panjang atau flap medial dan lateral yang sama panjang. Patella dibiarkan pada tempatnya dan ligamentum patella dijahit ke ligamentum cruciatum. Amputasi melalui lutut juga baik pada anak-anak karena tidak mengganggu lempeng pertumbuhan femur bagian bawah. Amputasi below knee yang terlalu pendek (kurang dari 3 cm) adalah lebih buruk dari amputasi melalui lutut dan harus dihindari. Amputasi transtibial (below knee). Stump yang sehat dibawah lutut akan terpasang dengan baik pada prothesis sehingga memungkinkan fungsi yang baik dan gait yang mendekati normal. Bahkan stump sepanjang 5-6 cm akan memberi hasil yang baik pada pasien yang kurus, semakin panjang srtump semakin mudah pemasangan prothesis, tetapi tidak ada gunanya meninggalkan stump yang lebih panajng dari panjang yang biasa yaitu 14 cm. Dengan flap posterior panjang dan suction drainage penyembuhan dapat berlangsung meskipun terdapat gangguan aliran darah. Above the ankle. Amputasi syme kadangkala memberi kan hasil yang sangat baik selama sirkulasi tungkai baik. Amputasi seperti ini memberikan fungsi yang sangat baik selama sirkulasi tungkai baik. Amputasi seperti ini memberikan fungsi yang baik pada anak-anak, dan dapat diterima dengan baik oleh pria, namun bagi wanita masih sulit diterima karena

pertimbangan kosmetik. Indikasi amputasi syme hanya sedikit, dan operasinya sulit dilakukan dengan baik. Karena ujung stump dimaksudkan untuk menahan beban berat badan, maka dibuat flap posterior yang panjang. Flap tidak hanya terdiri dari kulit tumit, tetapi juga seluruh jaringan fibroadiposus agar dapat menjadi tumpuan berat badan yang baik karenanya saat membuat flap, tulang harus diperlakukan dengan bersih. Tulang dipotong sedikit diatas malleoli untuk memisahkan suatu daerah luas tulang cancellous sebagai tempat flap merekat erat, jika tida jaringan lunak mudah cenderung akan menggelantung. Amputassi pirogoff pada prinsipnya sama dengan amputasi syme tetapi jarang dilakukan. Pada amputasi ini bagian belakang tulang calcaneus keujung tibia da fibula yang dipotong. Partial food amputation. Permasalahan disini adalah tendon achiles akan cenderung menarik kaki ke posisi equinus, tetapi hal ini dapat dihindari dengan pembidaian, tenotomy atau transfertendon. Kaki dapat dipotong pada level manapun, misalnya melalui sendi midtarsal, melalui sendi tarsometatarsal, melalui tulang-tulang metatarsal, atau melalui sendi metatarsophalangeal. Namun yang terpenting adalah bagaimana menyelamatkan kaki sedistal mungkin selama posisinya plantigrade dan terdapat flap kulit plantar yang cukup. Prothesis yan diperlukan kemudian adalah sandal yang dibentuk khusus dan dipakai didalam sepatu biasa. In the food. Jika memungkinkan, lebih baik untuk melakukan amputasi melalui basis dari phalang proksimal dari pada melalui sendi metatarsophalangaeal. Pada gangren diabetikum, artritis septik pada sendi bukanlah hal yang panjang karena itu seluruh ray (jari dan tulang metatarsal) harus diamputasi KOMPLIKASI Komplikasi Dini Disamping komplikasi operasi yang lazim (khususnya perdarahan sekunder karena infeksi), terdapat 3 komplikasi khusus yaitu hematoma, terbukanya kembali flap dan gangren gas. Hemostasis yang baik sebelum penutupan luka serta pemakaian suction drainage akan memperkecil frekwensi terjadinya hematoma. Hematoma dapat memperlambat penyembuhan luka dan menjadi media yang baik bagi pertumbuhan bakteri. Hematoma harus diaspirasi, dan kemudian dibalut dengan erat. Terbukanya kembali skin flap dapat disebabkan oleh iskemia, jahitan yang terlalu tegang, atau (pada amputasi below knee) disebabkan oleh tibia yang ditinggalkan terlalu panjang dan menekan flap. Clostridia dan spora penyevbab gangren gas yang berasal dari perineum dapat menginfeksi amputasi above knee yang terletak tinggi (atau re-amputasi) khususnya jika dilakukan pada jaringan yang sudah iskemik. Komplikasi Lanjut Komplikasi lanjut dapat terjadi pada kulit, otot, arteri, saraf, sendi, dan tulang. Pada kulit komplikasi yang sering terjadi adalah eksim yang disertai pembengkakan purulen yang nyeri di inguinal. Pada keadaan ini diindikasikan untuk tidak memakai prothesis untuk sementara.

Ulserasi biasanya terjadi karena sirkulasi yang tidak baik, dan untuk itu diperlukan amputasi pada level yang lebih tinggi . jika sirkulasi baik dan kulit disekitar ulkus sehat, maka eksisi 2.5 cm tulang yang dilanjutkan dengan penjahitan kembali sudah memadai. Jika terlalu banyak otot yang disisakan diujung stump, efek bantalan yang tidak stabil akan menyebabkan pemakaian prothesis terganggu. Pada keadaan ini jaringan lunak yang berlebihan harus dibuang. Sirkulas yang tidak baik akan menyebabkan stump yang dingin dan kebiruan yang mudah membentuk ulkus. Masalah seperti ini sering terjadi pada amputasi below knee dan karenanya diperlukan amputasi ulang. Saraf yang terpotong selalu membentuk gumpalan (neuroma) dan kadangkala ini terasa nyeri. Dengan mengeksisi 3 cm saraf diatas neuroma kadangkala akan menghilangkan keluhan. Cara lain adalah dengan mengelupas seluruh epidural dan fasikulus saraf sepanjang 5 cm. Dan kemudian ditutup dengan perekat jaringan sintesis atau ditanam kedalam otot atau tulang jauh daari titik yang mendapat tekanan. Phantom limb adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu sensasi dimana kaki yang telah dipotong masih dirasakan keberadaannya. Pasien harus diberitahukan tentang kenyataan sebenarnya dan pada akhirnya sensasi tersebut akan berkurang dan menghilang. Phantom limb yang teraas nyeri akan sulit ditanagani. Menekuk-nekuk ujung limb secara intermiten dapat dilakukan untuk mengatasi gangguan phantom limb dan nyeri karena neuroma. Sendi diatas level amputasi mungkin akan kaku atau mengalami deformitas. Deformitass yang sering terjadi adalah fixed flexion atau fixed abduction pada sendi panggul karena amputasi above knee (disebabkan otot adduktor dan hamstring yang telah dipotong). Deformitas ini dapat dicegah dengan melakukan latihan. Jika deformitas ini telah terlanjur terjadi, osteotomy subtrochanteric mungkin diperlukan. Fixed flaxion pada lutut juga dapat akan menyebabkan kesulitan berjalan dan karenanya harus dicegah. Spur sering terbentuk diujung tulang, tetapi biasanya tidak nyeri. Jika terdapat infeksi spur mungkin akan berukuran besar dan nyeri sehingga mungkin diperlukan eksisi ujung tulang bersaama spur. Jika tulang akan menyebabkan sedikit pembebanan maka akan terjadi osteoporosis yang dapat menimbulkaan fraktur. Fraktur seperti ini paling baik ditangani dengan fiksasi interna.