Revista de la Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica

versin impresa ISSN 1139-1375

Intervenciones de enfermera para la conservacin de la funcin renal residual en dilisis peritoneal Nursing intervention for the conservation of residual kidney function in peritoneal dialysis

Jess Lucas Martn Espejo. DUE*, Antonia Concepcin Gmez Castilla. DUE**, Maria de los ngeles Guerrero Rsco. DM*

RESUMEN La conservacin de la funcin renal residual es un factor importante a tener en cuenta en los pacientes en dilisis. En este trabajo nos hemos planteado los siguientes objetivos: estudiar los factores que influyen en el deterioro de la funcin renal residual de nuestros pacientes en DP. Definir los Diagnsticos de Enfermera y los Problemas de Colaboracin en los que nuestras intervenciones contribuyen al enlentecimiento de este proceso. La muestra estaba formada por 67 pacientes, con diuresis superior a 300 ml/da al inicio en DP. Se observ la evolucin de la funcin renal residual y su relacin con la cantidad de glucosa y volumen semanal de lquido peritoneal utilizado, uso de icodextrina, tcnica utilizada y otras variables relacionadas. Seleccionamos los diagnsticos de enfermera (Perfusin tisular inefectiva renal, Manejo inefectivo del rgimen teraputico, Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos, Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto y exceso), criterios de resultados e intervenciones con las actividades aplicadas de las taxonomas NANDA, NIC, NOC interrelacionadas, as como los problemas de colaboracin. En los resultados obtenidos, la glucosa y volumen de lquido

peritoneal semanal eran inferiores en los pacientes que mantenan funcin renal residual. No encontramos diferencias en la funcin renal residual segn la tcnica de DP o el uso de icodextrina. Los pacientes que conservan diuresis utilizan menos volmenes y glucosa semanal, los parmetros nutricionales son mejores, no encontramos diferencia en el mantenimiento de la funcin renal residual segn tipo de tcnica, entre pacientes diabticos y no diabticos. Las intervenciones de Enfermera sobre los diagnsticos relacionados con desequilibrio en el volumen de lquido que consigan la normalizacin del peso, tensin arterial, ausencia de edemas, uso adecuado de glucosa en el dializado, etc. pueden favorecer el mantenimiento de la funcin renal residual. Palabras clave: Dilisis peritoneal, Intervenciones de enfermera, Funcin renal residual, Estado de nutricin.

ABSTRACT The conservation of residual kidney function is an important factor to take into account in patients undergoing dialysis. In this work we have set the following goals: to study the factors that influence the deterioration of residual kidney function in our PD patients, to define the Nursing Diagnostics and Collaboration Problems in which our interventions contribute to slowing down this process. The sample was made up of 67 patients, with diuresis in excess of 300 ml/day at the beginning in PD.The evolution of the residual kidney function and its relationship with the quantity of glucose and weekly volume of peritoneal liquid used, use of icodextrine, technique used and other related variables were observed. We selected the nursing diagnostics (Kidney-ineffective tissular perfusion, Ineffective handling of therapeutic regime, Risk of imbalance in volume of liquids, Risk of nutritional imbalance by deficiency or excess), outcomes and intervention criteria with the activities applied of interrelated NANDA, NIC and NOC taxonomies, and collaboration problems. In the results obtained, the glucose and volume of weekly peritoneal liquid were lower in patients who maintained residual kidney function. We did not find differences in the residual kidney function according to the PD technique or use of icodextrine. Patients who conserve diuresis use lower weekly volumes and glucose, nutritional parameters are better, we did not find any different in the maintenance of the residual kidney function depending on the type of technique, between diabetic and nondiabetic patients. Nursing interventions on diagnostics related to imbalance in the volume of liquid that achieve normal weight,blood pressure, absence of oedemas, adequate use of glucose in the dialysis patient, etc.can favour maintenance of residual kidney function.

Key words: Peritoneal dialysis, Nursing interventions, Residual kidney function, State of nutrition.

Introduccin

La conservacin de la funcin renal residual (FRR) es un factor importante a tener en cuenta en los pacientes en dilisis. La preservacin de parte de la funcin excretora renal de molculas grandes, medias y pequeas favorece un mejor equilibrio de electrolitos y cido-base, proporcionando al paciente una disminucin del tratamiento dialtico y un mejor estado general, a la vez que colabora en mantener funciones endocrinas que benefician al paciente en el control de la renina, anemia, metabolismo de la vitamina D o del calcio y fsforo, lo que se traduce en ms fuerza, mejor apetito (evitando as la malnutricin), menos dolores seos, mejores parmetros nutricionales, menores restricciones de lquidos, etc., en conclusin, en una mejor calidad de vida1-3. Algunos autores han confirmado que con la DP se conserva durante ms tiempo la FRR, sobre todo en las tcnicas continuas, Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) y Dilisis Peritoneal Automtica (DPA) con da hmedo, y en los pacientes que usan icodextrina (Ico) durante los primeros meses de tratamiento. Estas modalidades de dilisis son mejor to-leradas hemodinamicamente, ya que se producen menos episodios de hipotensiones y menos cambios bruscos de volemia que en HD, y, por lo tanto, menos isquemia renal. Adems, en DP existe un grado de sobrehidratacin en la mayora de los pacientes, que favorece menores variaciones hemodinmicas, asimismo,la mejor biocompatibilidad de los lquidos y membrana usada en DP (membrana peritoneal) respecto a los de HD 1-6. Otra explicacin especulativa sobre la isquemia glomerular en DP podra ser que la filtracin glomerular se afecte por la exposicin repetida del peritoneo a un liquido no biolgico en altas dosis6.Tambin hay que considerar otros factores, como la enfermedad de base, ya que algunos procesos conservan peor la FRR que otras, como la glomerulonefritis o la nefropata diabtica. Asimismo, otras incidencias que se pueden dar en DP, como la ganancia excesiva de peso, las peritonitis, la hipercalcemia, el uso de ciertos antibiticos etc., pueden influir en el ritmo de deterioro de la FRR1,3,7,8. La prdida de FRR no solo debe ser compensada en trminos de Kt/V Urea, a travs del aclaramiento peritoneal, sino incrementada para mantener una adecuada ingesta proteica, ya que no son superponibles los aclaramientos renal y peritoneal. De cualquier forma, la prdida de 1 ml en la FRR disminuye entre 0,25-0,30 el Kt/V semanal, lo que influye negativamente en la ingesta proteica 2,10,11.

La FRR es un factor predictivo independiente de la supervivencia de los pacientes en DP, incluso mejor que los aclaramientos peritoneales de pequeas molculas6. Adems, tiene un gran impacto, como ya se ha comentado, en los parmetros nutricionales y de adecuacin del tratamiento. Por otra parte, es necesario disear un Plan de Cuidados adecuado para la atencin a estos pacientes12-14. Los Diagnsticos Enfermeros y Problemas de Colaboracin sern un instrumento imprescindible en la ejecucin de dicho Plan. En este trabajo nos hemos planteado los siguientes objetivos: - Estudiar los factores que influyen en el deterioro de la FRR de nuestros pacientes en DP. - Definir los Diagnsticos de Enfermera y los Problemas de Colaboracin en los que nuestras intervenciones contribuyen al enlentecimiento de este proceso.

Material y mtodo

Se realiz un estudio observacional retrospectivo que incluy a todos los pacientes adultos de los dos hospitales de Sevilla (Hospital Virgen Macarena y Virgen del Roco) que estaban incluidos en programa de DP desde enero de 2003 a junio de 2005. La muestra estudiada la formaron 67 pacientes, 38 hombres (57%) y 29 mujeres (43%). Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, enfermedad de base, diabetes, tipo de tratamiento utilizado, tiempo en dilisis, causas de salida, nmero de peritonitis, uso y volumen de Ico, talla, peso al comienzo y al final del estudio; determinaciones analticas (basal y final): hematocrito (Hto), hemoglobina (Hb), urea, creatinina, albmina, existencia de edemas, dosis de eritropoyetina (EPO) mensual e ndice de masa corporal (IMC). Se recogieron datos cada 3 meses durante el tiempo que el paciente permaneci en el estudio de: diuresis, filtrado glomerular (FG), ingesta proteica (nPCR), Kt/V, volumen total de lquido peritoneal usado semanalmente y cantidad de glucosa usada por semana. Se excluyeron del estudio a todos aquellos pacientes procedentes de HD con diuresis inferior a 300 ml al comienzo del tratamiento y aquellos con menos de 3 meses en DP. La aplicacin de la metodologa enfermera y la estandarizacin de los cuidados en estos pacientes ha seguido las fases del proceso enfermero: - Valoracin inicial integral segn patrones funcionales de M. Gordon para la identificacin de las necesidades ms prevalentes.

- Seleccin de los diagnsticos de enfermera, criterios de resultados e intervenciones con las actividades aplicadas de las taxonomas NANDA, NIC, NOC interrelacionadas, as como los problemas de colaboracin o interdisciplinares recogidos en el Plan de Cuidados estandarizado aplicado de forma individualizada y evaluado de forma peridica por el enfermero referente11-13. Las fuentes de datos utilizadas fueron: historia mdica, el programa PD-Adequest y los registros de Enfermera de cada paciente. El estudio estadstico se efectu con el programa SPSS.12. Se analizaron los datos con distintos test no paramtricos: U de Mann-Withney para comparar variables cuantitativas no relacionadas en dos grupos, chi cuadrado para comparar proporciones y Kruskall-Wallis para comparar variables cuantitativas en tres o ms grupos. Las correlaciones entre diversas variables se analizaron mediante correlacin lineal utilizando el coeficiente Rho de Spearman.

Resultados

La muestra estaba compuesta por 67 pacientes, 38 hombre (57%) y 29 mujeres (43%) con una edad media de 5818 aos (rango 20-93). Los diferentes tra-tamientos utilizados por los pacientes fueron: 30 pacientes en DPCA,29 pacientes en DPA con da hmedo y 8 pacientes en DPA con da seco. El tiempo medio en dilisis fue de 23,714 meses (rango 5-84). Usaron icodextrina,28 pacientes, con un volumen medio de 9,93,9 litros por semana, la diuresis media fue de 1467718 ml/24 horas (rango 300-3200), el filtrado glomerular medio fue de 6,332,74 ml/mi (rango 1,47-12,98), el Kt/V medio de 2,520,62 y se registraron 35 episodios de peritonitis. La patologa de base causante de la IRC se distribuy de la siguiente manera: 11 poliquistosis renal, 8 nefropata vascular, 5 enfermedades sistmicas, 16 nefropata diabtica, 16 glomerulonefritis y 11 IRC no filiada. Del total 18 pacientes eran diabticos. Las causas de salida del programa fueron: 14 pacientes por trasplante y 15 por fallecimiento; pasaron a HD 5 pacientes y continan en DP 33 pacientes. En la tabla 1 se exponen los datos clnicos ms significativos en el periodo basal y final. En la tabla 2 se exponen el nmero y porcentaje de pacientes que han conservado una diuresis superior a 300 ml en los diferentes periodos del estudio, el volumen de la diuresis mantenida y el FG.

Glucosa y volumen de LP semanal Mediante el test no paramtrico de la U de Mann-Witney se compararon en pacientes con y sin FRR, en los diferentes puntos de corte estudiados: 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses. Nuestros resultados son: En el mes 6, no haba diferencias significativas En el mes 12, los pacientes que mantenan diuresis haban utilizado menos lquido y menos glucosa semanal a lo largo de todo el tiempo de tratamiento, si bien solo la glucosa semanal alcanzaba una diferencia estadsticamente significativa basal (391347 vs 717330 gr) p=0,01 en el mes 6 (470476 vs 1085657 gr) p=0,01, y en el mes 12 (556580 vs1145785 gr) p=0,02. En el mes 18 no encontramos diferencias significativas. En el mes 24, en los pacientes que mantenan FRR, encontramos diferencia estadsticamente significativa en la glucosa semanal (313400 vs 580405 gr) p= 0,04. En el mes 30, los pacientes que mantenan FRR haban utilizado menos lquido y menos glucosa

se-manal a lo largo de todo el tiempo de tratamiento, si bien solo la glucosa semanal (242275 vs 790620 gr) p=0,01 alcanzaba una diferencia es-tadsticamente significativa. En el mes 36,los pacientes que mantenan diuresis haban utilizado menos lquido y menos glucosa semanal a lo largo de todo el tiempo de tratamiento, si bien solo el volumen de lquido de dilisis semanal alcanzaba una diferencia estadsticamente significativa en el mes 18 (6230 vs 11325 l) p=0,02, mes 36 (7431 vs 13813 l) p= 0,02. Comparacin pacientes con/sin Icodextrina Al comparar mediante el test de la U de Mann-Wittney para muestras independientes, el volumen de lquido semanal (litros) y la glucosa semanal (gramos) utilizados a lo largo de todo el tiempo en DP, no se encontraron diferencias significativas segn se utilizara o no Icodextrina. Comparacin segn diabetes La proporcin de pacientes con diuresis superior a 300 ml fue superior entre los pacientes no diabticos, si bien solo a los 36 meses encontramos diferencias estadsticamente significativa (p=0,03). No encontramos diferencias al aplicar el Test de la U de Mann-Withney, entre la glucosa, litros de lquido semanal, FG, diuresis y tiempo de tratamiento entre los pacientes fueran o no diabticos a lo largo del estudio. Comparacin segn la enfermedad de base Los pacientes con glomerulonefritis tenan una diuresis y FG superiores, si bien solo fue significativo a los 6 meses (p=0,04). El pequeo nmero de pacientes que forman los otros grupos de enfermedades, no permite comparar la proporcin de pacientes con y sin FRR Comparacin segn la tcnica de dilisis empleada Cuando se ha comparado la FRR (Kruskal- Wallis), segn las diferentes tcnicas utilizadas en los distintos periodos analizados solo encontramos diferencias estadsticamente significativa en la diuresis basal (p=0,02) y a los 3 meses (p=0,03), manteniendo un mayor volumen de diuresis los pacientes de DPA con da seco (tabla 3).

Correlacin lineal entre diuresis y FG con diversas variables Se estudi la correlacin con: tiempo de tratamiento, nmero de peritonitis, PCR, volumen de icodextrina, glucosa semanal y volumen de lquido peritoneal (LP) semanal en los distintos cortes (6, 12,18,24,30 y 36 meses) obtenindose los siguientes resultados: El nPCR en el mes 24 se correlacion negativamente con el nmero de peritonitis (p=0,04, r= -0,35) y el volumen de lquido semanal (p=0,009, r=-0,45). En el corte del mes 6 (n=60): La diuresis se correlacion con el tiempo de tratamiento (p=0,03, r=0,23) y la glucosa se-manal (p=0,001 r= -0,44) El FG se correlacion igualmente con el tiempo de tratamiento

(p=0,02,r=0,29) y la glucosa semanal (p=0,02,r= -0,30). En el corte del mes 12 (n=52): La diuresis se correlacion con la glucosa semanal (p=0,006,r= 0,38) El FG se correlacion con el tiempo de tratamiento (p=0,02,r= 0,30) y la glucosa semanal (p=0,04, r= -028). En el mes 18 (n=40): la diuresis se correlacion con la glucosa semanal (p=0,03,r= -0,34). En el corte del mes 24 (n=36): la diuresis se correlacion con la glucosa semanal (p=0,01, r= 0,41) y el FG con el volumen de Ico utilizado a la semana (p=0,01,r= -0,39). En el mes 30 (n=24): la diuresis se correlacion con la glucosa semanal (p=0,02,r= -0,46) y el FG con el tiempo de tratamiento (p=0,02,r=0,46). En el mes 36 (n=14): la diuresis se correlacion con el tiempo de tratamiento (p=0,001,r=0,75) y el volumen de Ico (p=0,02,r= -0,32). Plan de Cuidados Respecto a los cuidados integrales, aplicados de forma metodolgica12,14 es preciso resaltar el plan de enseanza individualizada que recibieron estos pacientes cuando fueron incluidos en el programa de DP contemplando entre otros los siguientes temas: manejo de los diferentes lquidos de dilisis, la dieta prescrita, los medicamentos, el proceso de la enfermedad, los cuidados del catter, etc y evaluando de forma peridica los conocimientos sobre dichos temas con actividades de la valoracin del nivel de conocimientos en cada momento, para detectar lagunas a los errores o necesidades de refuerzo para fomentar un dominio gradual de la situacin. Pretendamos conseguir la: Adaptacin psicosocial: cambio de vida (NOC:1305) y poder solucionar el frecuente Deterioro de la adaptacin. En este proceso de enseanza por parte del enfermero referente se realizaron intervenciones como: Facilitar el aprendizaje (5520), Enseanza individual (5606) y Disminucin de la ansiedad (5820), que son determinantes para que el paciente domine los contenido del programa de aprendizaje que deben realizarse ante el evidente diagnstico enfermero Dficit de conocimientos. Los criterios de resultados y las intervenciones puestas en marcha para solucionar, medir, controlar los cambios o detectar precozmente los problemas (diagnsticos enfermeros/problemas de colaboracin) relacionados con la prdida de la FRR dentro del Plan de Cuidados ms destacados fueron: 1. PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA RENAL

Criterios NOC: equilibrio electroltico y cido-base. Indicadores: sodio, potasio, urea, creatinina, etc. Intervenciones NIC (2150): Terapia de dilisis peritoneal incluyendo monitorizacin y cuidados en la dilisis peritoneal (todas las actividades descritas en esta intervencin tienen relacin directa o indirecta con la FRR y los factores que influyen en su deterioro as como con la contribucin de enfermera en retrasar su prdida). 2. MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO Criterios NOC: Conducta de cumplimiento (1601) Conocimiento: rgimen teraputico (1813) Participacin: decisiones sobre asistencia sanitaria (1606) Conducta de fomento de la salud (1602) Indicadores: Modifica la pauta orientada por el profesional (160106) Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual (181302) Utiliza tcnicas de resolucin de problemas para conseguir resultados deseados (160608) Utiliza conductas para evitar los riesgos (160201) Intervenciones NIC: Modificacin de la conducta (4360) Seguimiento telefnico (4920) Escucha activa (8190) Establecimiento de objetivos comunes (4410)

3. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LQUIDOS Criterios NOC: Deteccin del riesgo (1908) Control del riesgo (1902) Hidratacin (0602) Indicadores: Reconoce los signos/sntomas que indican riesgo (190801) Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (190208) Ausencia de edemas perifricos (060203) Ausencia de dificultad respiratoria (060207)

Intervenciones NIC: Manejo de lquidos/electrlitos (2080) (actividades como control de peso y evolucin, ajustes de electrlitos en las bolsas, registro de balances, restricciones, evaluar signos de prdidas, etc). 4. RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO Y EXCESO Criterios NOC: Estado nutricional:ingestin de nutrientes (1909) Control de peso (1612) Indicadores: Ingestin proteica (100902) Ingestin mineral (Ca,P,K,Na) (100906) Mantiene el peso ptimo (161222) Intervenciones NIC: Manejo de la nutricin (1100) Facilitar la auto responsabilidad (4480) 5. RIESGO DE INFECCIN Criterios NOC: Control de riesgo (1902) Integridad del acceso de dilisis (catter peritoneal) (1105) Indicadores: Reconocer el riesgo (190201) Ausencia de supuracin local (110503) Intervenciones NIC: Control de infecciones (6540) Mantenimiento de dispositivo para dilisis (catter peritoneal) (2440) Vigilancia de la piel (3590) Cuidado de las heridas (3660) En cuanto a las complicaciones potenciales hemodinmicas y metablicas en las que debemos actuar en la deteccin precoz de signos y sntomas, destacamos las siguientes intervenciones relacionadas con la prdida de la FRR:

Manejo de la hipovolemia (2380) Manejo de la hipervolemia (4170) Manejo de la hiperglucemia (2000) Manejo de la hipoglucemia (2130) Cuidados cardacos (4040) Oxigenoterapia (3320) Manejo de la medicacin (2380)

Discusin

En el grupo estudiado, un alto porcentaje de los pacientes conservaba un volumen de diuresis que hemos considerado significativa (superior a 300 ml) en todos los cortes (aunque va disminuyendo a lo largo de los meses), posiblemente porque la prdida de la FRR se asocia con frecuencia a fallo de tcnica por dosis de dilisis y/o ultrafiltracin (UF) insuficientes, y obliga al paso del paciente a HD. Asimismo, tambin en nuestra serie, la prdida de la FRR se asocia a mayor mortalidad6, que puede contribuir a que los pacientes que siguen vivos y en DP son los que mantienen FRR (en el presente trabajo haba una correlacin positiva entre la diuresis y el FG con el tiempo de tratamiento). Los resultados obtenidos en nuestro estudio ponen de manifiesto que los pacientes que conservan una diuresis significativa utilizan menos glucosa semanal y menor volumen de lquido peritoneal a lo largo de su seguimiento. El uso excesivo de concentrados hipertnicos y de lquido peritoneal para conseguir UF elevadas se ha considerado una de las causas que acelera la prdida de la FRR1-5. Sin embargo, en nuestro trabajo observamos que los pacientes con diuresis inferior parten de entrada de valores significativamente ms bajos de diuresis y de FG, por lo que el uso de mayor volumen de lquido peritoneal y glucosa no podra considerarse causa sino consecuencia de una menor FRR que obliga a un mayor aclaramiento peritoneal para compensar y conseguir una dosis de dilisis y UF adecuados. Otra consecuencia del aumento de glucosa en el LP, que se asocia a su vez a una FRR inferior, es la disminucin de la ingesta proteica, al aumentar el aporte energtico por el LP, lo que disminuye el apetito9. Corroborando estos hechos, en nuestro trabajo hemos observado peores valores de ciertas variables relacionadas con la nutricin en los pacientes con diuresis inferior a 300 ml. como la albmina, ingesta proteica medida por nPCR e IMC. Un factor que se piensa puede ser importante en la perdida de FRR es la incidencia de peritonitis, que puede influir negativamente no solo por el posible efecto del estado inflamatorio, sino tambin por el tratamiento con antibiticos nefrotxicos10. En nuestro estudio, la incidencia de peritonitis se correlacion con el tiempo de tratamiento, como es de esperar, pero no con la diuresis, FG, ni volumen o concentracin de

glucosa en el LP; tampoco era distinto el nmero de peritonitis en los pacientes con o sin diuresis significativa, por lo que parece que no influy en el mantenimiento de la FRR directa o indirectamente. No hemos observado diferencias entre el grupo que utilizaba icodextrina y el que no, en cuanto al volumen de LP o glucosa empleada; s se ha observado que en el grupo de pacientes con icodextrina haba un mayor nmero de pacientes sin FRR, significativo en el mes 18 y con valores muy parecidos en los otros meses. Por lo que parece que, en nuestro grupo, la icodextrina ha influido poco en el mantenimiento de la FRR. En estudios previos se ha comunicado un efecto protector de esta sustancia sobre la FRR4. Nuestros resultados no concuerdan con los de otros autores1-3 que aconsejan las tcnicas continuas como ms favorecedora de la conservacin de la FRR, ya que no hemos encontrado diferencias segn la tcnica utilizada a lo largo de la evolucin en el porcentaje de pacientes con diuresis. Hemos de tener en cuenta que los pacientes con DPA y da seco partan de valores de diuresis y FG superiores, que se van igualando a las otras tcnicas a lo largo del seguimiento, posiblemente porque los pacientes que siguen en DP son los que mantienen superior FRR. El uso de mayor volumen de lquido utilizado y las concentraciones ms altas de glucosa que hemos encontrado en nuestro estudio en los pacientes que van perdiendo la diuresis, puede guardar relacin con diagnsticos enfermeros detectados frecuentemente en nuestros pacientes como: Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso/defecto, Desequilibrio de volumen de lquidos, Deterioro de la eliminacin urinaria, Exceso de volumen de lquidos y Manejo inefectivo/efectivo del rgimen teraputico12-14, donde intervenciones de Enfermera como Manejo de la nutricin, Manejo de los lquidos y electrolitos (ingesta de lquidos, sal y uso de las concentraciones del dializado), Manejo de la diuresis y medicacin, Manejo del peso, Modificaciones de la conducta, Identificacin de riesgos, Enseanzay Seguimiento telefnico, son imprescindibles para evitar el uso inadecuado de las concentraciones de glucosa del dializado que pueda facilitar la isquemia glomerular y deteriorar de forma prematura la FRR. En las evoluciones del plan de cuidados pudimos observar cmo los pacientes que antes perdieron la FRR haban tenido un retroceso en las escalas de los indicadores del plan de cuidados sobre todo en los relacionados con una modificacin de la conducta o el estilo de vida enfocada a nuestras enseanzas y recomendaciones. En los procesos de empeoramiento del estado de salud de estos pacientes que precisan ingreso hospitalario: edema agudo de pulmn, peritonitis, angor, etc. conoceremos a travs del cuaderno de continuidad de cuidados el grado de afectacin de

la FRR y de los diagnsticos relacionados as como del resto de los patrones funcionales que tendremos que revalorar para ayudar al paciente y cuidador a afrontar y manejar el nuevo rgimen teraputico. Podemos concluir que, en nuestro estudio, los pacientes que conservan diuresis utilizan menos volmenes y menos glucosa semanal, los parmetros nutricionales han sido mejores en paciente con diuresis, no hemos encontrado diferencia en el mantenimiento de la FRR segn tipo de tcnica y no hemos encontrado diferencias entre pacientes diabticos y los que no lo son. En cuanto al segundo objetivo del estudio, las intervenciones de enfermera sobre los diagnsticos relacionados con desequilibrio en el volumen de lquido que consigan la normalizacin del peso y la tensin arterial, la ausencia de edemas, el uso adecuado de glucosa en el dializado, etc. pueden favorecer el mantenimiento de la FRR.

Agradecimientos

a Da. Trinidad Lpez Snchez y D. Francisco Cirera Segura, por su colaboracin en la elaboracin de este trabajo.

1. VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA 2.

3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin Evidenciado por gasometra arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (plida cenizo), hipercapnea, hipoxemia o META: o Paciente mejorara el intercambio gaseoso o NOC: o 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso o Indicadores : o PaO2 >90mmHg o PaCO2 35-45mmHg o P.H 7.35-7.45 o Sat O2 >90mmHg o HCO3: 16-24 m eq/lt o Equilibrio entre ventilacin perfusin. o 1910 Manejo acido base o Mantener un acceso IV permeable o Controlar el estado hemodinmico: PVC, PAM o Colocacin optima para una ventilacin adecuada: va area despejada, elevar cabecero de la cama. o Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria: niveles de PaO2 bajos, PaCO2 altos, fatiga de msculos respiratorios. o Controlar los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular: PaO2, SaO2 y Hb, GC. o Controlar el estado neurolgico. o Hipoxemia o Alcalosis acidosis o Respiratoria o Insuficiencia respiratoria o Mdico intensivista

Neumlogo Laboratorio Radiologa 4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin Evidenciado por gasometra arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (plida cenizo), hipercapnea, hipoxemia o 0403 Estado Respiratorio: o Ventilacin o Indicadores: o Frecuencia respiratoria 16-20 o RPM o Ritmo respiratorio ERE o Profundidad de la respiracin o Ausencia de ruidos o Hallazgos en la RX Trax por ERE o 3350 Monitorizacin respiratoria o Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. o Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las areas de disminucin/ ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. o Determinar la necesidad de aspiracin. o Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. o Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados . o Controlar las lecturas del VM, anotando las variaciones. o Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos. 5. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin Evidenciado por gasometra arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (plida cenizo), hipercapnea, hipoxemia o 3300 Ventilacin mecnica o Consultar con otros cuidadores para la seleccin del modo de ventilacin. o Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. o Asegurarse que las alarmas del VM estn activadas. o Adm agentes paralizantes musculares, sedantes y anlisis narcticos prescritos, segn proceda. o Vigilar la eficacia de la VM sobre el estado fisiolgico del paciente. o Vigilar regularmente las conexiones del ventilador. o Vigilar las lecturas del ventilador y los sonidos respiratorios. o Observar si se producen efectos adversos de la VM: infeccin, barotrauma, GC. o Colaborar con el medico el uso de PEEP para minimizar la hipoventilacin alveolar. o Monitorizar los efectos de los cambios del VM en la oxigenacin: AGA, SaO2. 6. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la poscarga evidenciado por piel fra y plida, llenado capilar > 3, disminucin de los pulsos perifricos, PAM 63mmHg o Paciente mejorar gasto cardiaco o NOC o 0400 Efectividad de la bomba cardiaca o Indicadores : o PAM >90mmhg o F.C. 70-90 lpm o Pulsos perifricos fuertes o Coloracin de la piel adecuado o Piel tibia o 4040 Cuidados cardiacos o Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica. o Registrar disritmias cardiacas. o Tomar nota de los signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco o Controlar el equilibrio de lquidos. o Controlar si los valores de laboratorio son correctos o Reconocer la presencia de alteraciones de la presin sangunea. o 2380 Manejo de la medicacin o Determinar los frmacos necesarios y adm de acuerdo a prescripcin medica y/o protocolo. o Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. o Observar si hay signos de toxicidad de la medicacin. o Observar si se produce interacciones no teraputicas por la medicacin. o Arritmias o Insuficiencia cardiaca

o o o

Shock cardiognico Paro cardiaco Medico intensivista. Medico cardilogo Cirujano cardiovascular Laboratorio 7. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS O METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la poscarga evidenciado por piel fra y plid a, llenado capilar > 3, disminucin de los pulsos perifricos, PAM 63mmHg o 4250 Regulacin hemodinmica o Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea. o Auscultar los pulmones en busca de ruidos adventicios. o Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos. o Vigilar los niveles de electrolitos. o Monitorizar gasto cardiaco e ndice cardiaco. o Adm medicamentos inotrpicos. o Evaluar efectos secundarios de los frmacos inotrpicos. o Observar los pulsos perifricos, llenado capilar, T, color de la extremidades. o Observar si hay edema perifrico, distensin de la vena yugular. o Mantener el equilibrio de lquidos. 8. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Exceso de volumen de lquidos R/C disminucin de la capacidad renal para regular la excrecin de lquidos y electrolitos evidenciado por edema de MMSS, anuria y uremia BHE + o Paciente mantendr equilibrio hidro-electroltico adecuado. o NOC o 0600 Equilibrio electroltico y Ac. bsico o Indicadores : o F.C. 60-90 lat/min o Ritmo cardiaco sinusal o F.R. 16-20 rpm o R.Resp. ERE o Sodio srico 135-145 meq/l o K srico 3.5-4.5meq/lt o Cl srico 90-110 o Ca srico 8.5-10.2mg/dl o Magnesio srico o 1.7-2.2ng/dl o P.H Srico 7.35-7.45 o Abmina srica o 3.9-5.0mg/dl o Creatinina srica o HCO3 srico o 21-25 meq/lt o BUN 7-20 mg/dl o 2080 Manejo de lquidos/ electrolitos o Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales. o Administrar lquidos si esta prescrito. o Controlar los valores de laboratorio relevantes para el para el equilibrio de lquidos Hcto, albumina, protenas totales, osmolaridad del suero. o Monitorizar el estado hemodinmico. o Llevar un registro de preciso de ingestas y eliminaciones. o Proceder a la restriccin de lquidos de ser necesario. o vigilar los signos vitales. o Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos. o Proporcionar la dieta prescrita. o Congestin pulmonar o Edema generalizado o Mdico intensivista o Mdico nefrlogo o Nutricionista o Laboratorio 9. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Exceso de volumen de lquidos R/C disminucin de la capacidad renal para regular la excrecin de lquidos y electrolitos evidenciado por edema de MMSS, anuria y uremia BHE +

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0602Hidratacin Indicadores : Hidratacin cutnea Membranas mucosas hmedas Ausencia de edema perifrico Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos. 2120 Terapia de hemodilisis Extraer muestras de sangre para realizar un anlisis bioqumico: urea, creatinina, Na, K. Registrar los signos vitales de referencia antes de la dilisis. Utilizar tcnica estril para iniciar la hemodilisis y las conexiones de los catteres. Utilizar guantes, proteccin ocular y vestimenta que evite el contacto directo con la sangre. Comprobar los monitores del sistema: frecuencia del flujo, presin, T, nivel de pH, conductividad, cogulos, detector de aire, presin negativa para la ultrafiltracin y sensor sanguneo; para garantizar la seguridad del paciente. o Vigilar los signos vitales durante la dilisis. o Poner en practica el protocolo correspondiente si baja la presin del paciente. o Suspender dilisis segn protocolo. o Comprobar los signos vitales y la bioqumica sangunea posterior a la dilisis. 10. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Riesgo de infeccin R/C presencia de vas invasivas evidenciado por SNG, TQT, CVC, CAF, CVP o Paciente permanecer sin signos de infeccin o NOC o 0702 Estado inmune o Indicadores: o Ausencia de o Infecciones o recurrentes o Temperatura o corporal 36.5-37 C o Ttulos de o anticuerpos DLN o Recuento o leucocitario 5000o 10000 o Control de riesgo o Indicadores: o Reconocer el o riesgo o Supervisar los o factores de riesgo o medio ambiental o Desarrollar o estrategias de control de riesgo efectiva o Seguir las o estrategias de control o de riesgo o seleccionado o 6540 Control de la infeccin o Mantener tcnicas de aislamiento. o Limitar el numero de visitas. o Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos. o Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente. o Poner en practica las precauciones universales. o Llevar bata durante la manipulacin de material infeccioso. o Usar guantes estriles para los procedimientos que lo ameriten. o Mantener un ambiente asptico optimo durante la insercin de lneas centrales. o Cambiar los sitios de lnea IV perifrica y de lnea central segn protocolos. o Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV o Adm terapia de antibiticos segn prescripcin. o Hipertermia o Infeccin o Shock sptico o Enfermera o Mdico intensivista o Laboratorio

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11. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en regin sacra y talones o Paciente mejorara integridad cutnea o NOC o 0204 consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas o Indicadores: o ulcera de presin. o Disminucin de la fuerza muscular. o Trombosis venosa o Disminucin del tono muscular. o . o 0840 Cambio de posicin o Colocar al paciente sobre un colchn/cama teraputica. o Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus del cambio de posicin. o Colocar en la posicin teraputica especifica. o Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. o Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente. o Girar mediante la tcnica de hacer rodar troncos. o 1750 Cuidados perineales o Ayudar con la higiene. o Mantener el perineo seco. o Limpiar el perineo exhaustivamente a intervalos regulares. o Mantener al paciente en posicin cmoda. o Proporcionar frmaco para el dolor de estar indicado. o Infeccin o Eritema cutneo o Hematomas o Shock sptico o Enfermera o Mdico intensivista o Terapia fsica y rehabilitacin 12. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en regin sacra y talones o 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas o Indicadores: o Temperatura tisular 36.5-37C o Sensibilidad conservada o Elasticidad adecuada o Hidratacin conservada o Coloracin de la piel adecuada o Perfusin tisular o Ausencia de lesin tisular o Piel intacta o Cuidados de la piel: tratamiento tpico o Evitar el uso de ropa de cama de textura spera. o Realizar la limpieza con jabn antibacteriano. o Proporcionar soporte en las zonas edematosas. o Aplicar lubricante para humedecer los labios. o Colocar los paales sin comprimir. o Dar masaje alrededor de la zona afectada. o Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. o Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. o Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente. o Aplicar protectores para los talones. o Aplicar un apsito oclusivo limpio de ser necesario. o Aplicar antibiticos tpicos en la zona afectada de ser necesario. 13. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en regin sacra y talones o 3520 Cuidados de las ulceras por presin o Describir las caractersticas de la ulcera a intervalos regulares: longitud, anchura y profundidad, estadio.

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Controlar el color, T, edemas humedad y apariencia de la piel circundante. Limpiar la piel alrededor de la ulcera. Limpiar la ulcera con solucin salina con movimientos circulares, desde el centro. Aplicar un apsito adhesivo permeable a la ulcera. Observar si hay signos i sntomas de infeccin en la herida. Controlar el estado nutricional.

PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON DIALISIS PERITONEAL M. Luz Terrn, M. Jos Fernndez Senso
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres INTRODUCCION La Dilisis Peritoneal es un procedimiento que permite por depuracin extrarrenal eliminar indirectamente de la sangre el exceso de agua, sales y toxinas por difusin y smosis utiliando como membrana dializante el peritoneo. La enfermedad, cualquiera que sea su tipo, se considera generalmente como un elemento negativo, que llega a desestabilizar de manera ms o menos importante la normalidad de la vida tanto individual como social de la persona. Para modificar el entorno de renuncia que el ambiente social-familiar tiende a desarrollar alrededor de los enfermos nefrolgicos, enfermos de evolucin lenta con grandes secuelas generalmente, nos planteamos desde el punto de vista de enfermera proporcionarles una mejor calidad de vida a travs de los cuidados. A travs del trabajo y la prctica diaria hemos podido detectar los cuidados que demanda y precisa el enfermo durante la fase aguda y a lo largo de la dilisis previniendo las complicaciones. Por ello se elabor un Plan de Cuidados estandarizados. Este plan debe ser utilizado de forma individual: - Se debe utilizar como punto de partida y no como conclusin; como gua de principios no como plan establecido. - No se deben emplear a ciegas, lo que ira en detrimento del paciente, ya que en ellos no se pueden abordar todos los problemas especficos del mismo. Componentes de un Plan de Cuidados: 1 . Diagnsticos o Problemas reales o potenciales. 2. Resultados esperados. 3. Acciones de Enfermera. OBJETIVOS GENERALES - Mantenimiento de las funciones vitales. - Administrar cuidados que aseguren la correcta realizacin de la dilisis y evitar complicaciones.
MATERIALES Y METODOS Proceso de Atencin de Enfermera basado en el modelo de Dorothea Orem. 1. Cuidados estandarizados: Encaminados a resolver los problemas ya existentes y evitar los problemas potenciales relacionados con la dilisis peritoneal. 2. Continuidad en los cuidados. Asegura que todos los miembros del equipo sepan lo que se pretende conseguir, quin ha de conseguirlo, cundo y cmo. 3. Proporciona informacin: Comunica a todos los miembros del equipo los problemas, objetivos y actividades especficas que se han identificado en el paciente. 4. Evaluacin: Sirve de gua para ser estudiado posteriormente y para evaluar los cuidados prestados. RESUMEN El plan de Cuidados se centra en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Actuando desde la fase aguda pasando por la respuesta humana ante la enfermedad hasta el trmino de la dilisis. La base de este plan de Cuidados es el Proceso de atencin de enfermera, como mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, atendiendo las necesidades de cada paciente, determinando las acciones para reducir o eliminar los problemas identificados en la valoracin. CONCLUSION Este plan de Cuidados identifica los problemas habituales que suelen acompaar a un diagnstico dado, estableciendo los objetivos-criterios de resultados y determinando las acciones de enfermera. Con el plan de Cuidados estandarizados conseguimos: - Proporcionar informacin bsica y especfica del paciente para emprender el proceso de planificacin. - Ahorrar tiempo en la elaboracin de Plan de Cuidados individualizados. - Potenciar la calidad de la atencin prestada. - Potenciar la calidad de los registros. 6

PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON DIALISIS PERITONEAL

DIAGNOSTICO RESULTADO ACCIONES DE ENFERMFRIA PROBLEMA ESPERADO 1.- Dficit en el autocuidado -El Paciente est en perfectas-Valoracin del paciente. Comprobar si tiene en relacin con falta de condiciones de higiene y informacin sobre la D.P.

conocimientos. asepsia. -Intormar al paciente sobre las tcnicas de D.P. -Aseo del paciente. -Rasurado y aseptizacin de la zona de inscicin. -Control de constarites, peso y diuresis 2.-Potencial de lesin en -Evitar inteccin (Peritonitis)-Vaciado de vejiga previa insercin de catter, no relacin a conexin D.P. tendr urgencias frecuentes para miccionar o defecar -Conexin asptica enfermo-ciciador -Observar aspecto de lquido Peritoncal ( No hay evidencia de rnaterial fecal o hemoriagia persistente. 3.-Incapacidad total para el -El paciente est en perfectas-Prestar ayuda cuando lo requiera autocuidado en relacin con condiciones de higiene ,-Ayuda total para la higiene , eliminacin y la movilidad disminuida nutricin e didratacin alimentacin. mientras persiste la inmovilidad. 4.-Riesgo de lesin en -No se produzcan -Cambios, Posturales relacin con la movilidad -Observacin de lneas y catter disminuida 5.-Alteracin en el equilibrio -Prdida de lquidos correcta-Vigilar drenajes y anotar balances lquido y electrolito -Evitar desequilibrio -Observar alteracin en relacin con prdida de electroltico Ca -T,A, dentro de sus lmites y K, ( Avisar Nefrlogo) normales. -Toma de corLstantes cada 3 pases. 6.-Alteracin de la funcin -Consegui r una t'uncin -Administrar 02 segn pautas respiratoria por sobrecarga de respiratoria normal.-Elevar la cabecera de la cama lquidos ( disnea ) -Comprobar disminucin de -Facilitar el mximo drenaje posible disnea -Intundir menor cantidad de lquidos

7 PLAN DE CIJIDADOS EN PACIENTES CON DIALISIS PERITONEAL

DIAGNOSTICO RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA PROBLEMA ESPERADO 7.-Alteracin en el bienestar. -Minimizar las molestias -Calentar el dializador a la temperatura corporal Dolor agudo en relacin a la abdominales. antes de empezar la perfusin. entrada de lquido en el -Cambiar la posicin del paciente con abdomen frecuencia. -Disminuir la frecuencia de la perfusin -Evitar entrada de aire en el equipo. -Tendr unos sonidos intestirtales normales -Mantendr un patrn de eliminacin intestinal normal -Notificar al mdico si el dolor persiste 8.-Dficit Nutricional en -Fomentar un aporte -Planificar un men que incorpore las relacin con la anorexia, Nutricional adecuado. preferencias del paciente relacionado con su distensin abdominal, dieta. estomatitis o naseas -Evitar la manipulacin del equipo y drenaje a la hora de la comida -Ofrecer la comida cuando la cavidad abdominal esta vaca. -Ofrecer poca cantidad de comida con frecuencia. -Estimular una higiene oral frecuente 9.-Alteracin metablica a -Evitar descompensacin -Control glucemias. consecuencia de la diabetes metablica -Poner insulina pautada. 10.- Proceso infeccioso. -No aparece durante la -Utilizar tcnicas aspticas estrictas en toda Peritonitis hospitalizacin signos y manipulacin durante la dialisis sntomas de infeccin -Observar orificio pericateter (Enrojecimiento, exudado o fuga de lquidos) -0bservar aspecto del lquido drenado. -Tomar temperatura cada 8 horas -Observar al paciente para defectar signos de peritonitis -Avisiar al Nefrlogo si existe algn problema y comenzar protocolo de peritonitis 1 1.-Temor en relacin con -Aliviar el estado de ansiedad -Animarle informandole de que esto puede ser la entrada en programa de producida por su nueva una situacin transitoria. Dilisis Peritoneal. situacin -Averiguar cuales son sus experiencias previas en su entorno respecto a enfermedad -Intentar aclararse en todo lo posible lo referente a esta situacin.

COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA DILISIS PERITONEAL

Rafael Casas Cuestas
Enfermero de Nefrologa, Unidad de C.A.P.D, Hospital Reina Sofa, Crdoba

El estudio de las diferentes complicaciones que pueden aparecer en los pacientes sometidos a dilisis peritoneal, es fundamental para la enfermera que desarrolla su actividad en el mbito de la nefrologa. Por un lado, de su conocimiento depender en gran medida la calidad de los cuidados de enfermera que reciba el paciente cuando se presenta alguna complicacin y acude a nuestras unidades, y por otro lado, mientras mejor conozcamos estas complicaciones y sus causas, podremos prevenirlas con mayor facilidad, resultando esta prevencin una de las mejores aportaciones que podemos hacer al mantenimiento de la calidad de vida de nuestros pacientes. Para un mejor estudio de las diferentes complicaciones, las clasificamos en dos grandes grupos. Segn su momento de aparicin tendremos complicaciones precoces o tardas. Como complicaciones precoces, nos encontramos con las derivadas de la implantacin del catter, y con las que ocurren durante el periodo de cicatrizacin del mismo, estando todas ellas muy relacionadas con el catter recin implantado. COMPLICACIONES PRECOCES: A.- DURANTE LA IMPLANTACIN DEL CATTER: a.1.- Perforacin o laceracin de una vscera o vaso sanguneo. B.- DURANTE EL PERIODO DE CICATRIZACIN: b.1.-Fuga de lquido b.2.-Falta de flujo b.3.-Dolor b.4.-Erosin del cuff a.1.- PERFORACIN O LACERACIN DE UNA VSCERA O VASO SANGUNEO: La perforacin o laceracin de una vscera o vaso sanguneo, es la primera complicacin que nos podemos encontrar en un paciente sometido a dilisis peritoneal, como consecuencia de un acto cruento como es la implantacin del catter. La incidencia de esta seria complicacin, vara segn la tcnica empleada, siendo menos frecuente en la implantacin quirrgica que en el abordaje percutneo con trocar de tenckhoff. El diagnstico de esta situacin no siempre es fcil, siendo necesaria en ocasiones la exploracin quirrgica para confirmarlo.

Debemos sospechar que se ha producido una perforacin, cuando despus de la implantacin, el paciente comienza con diarrea lquida importante, o con una diuresis muy abundante, y la confirmaremos al encontrar niveles altos de glucosa en heces u orina. Otras veces, la salida de gas en el momento de la perforacin de la pared abdominal, nos indica que se ha producido una perforacin intestinal. La presencia de restos fecales en el lquido de drenaje, tambin nos va a indicar la misma circunstancia. Por otra parte, la presencia de sangre en el lquido de drenaje, que no se aclara despus de varios lavados, nos puede hacer sospechar que se ha daado un vaso importante. En este caso, se valorar la repercusin hemodinmica que esta prdida sangunea tiene en el paciente, y se actuar en consecuencia. El tratamiento de esta complicacin ser la reparacin quirrgica, suspendiendo la dilisis peritoneal retirando del catter, y administracin de antibiticos por va IV. En otras ocasiones, se retira el catter recogiendo muestra para cultivo, y se implanta otro en diferente lugar para la administracin de antibiticos por va I.P, mientras se valora la magnitud de la perforacin y la indicacin de reparacin quirrgica. Las medidas que adoptaremos para la prevencin de esta complicacin, sern la preparacin del paciente practicndole un enema de limpieza la noche anterior a la implantacin, RX simple de abdomen, y en el momento inmediatamente anterior a la implantacin, asegurarnos que el paciente vacie su vejiga, ya sea por miccin espontnea o por sondaje. Adems de esto, en pacientes peditricos o en individuos muy delgados, se puede hacer un llenado de la cavidad peritoneal con solucin salina o lquido de dilisis utilizando un trocar de pequeo calibre, con lo que haremos mnimo este riesgo. b.1.- FUGA DE LQUIDO: La fuga de lquido desde la cavidad peritoneal hacia el exterior a travs del tnel subcutneo, o hacia otro compartimento como tejido subcutneo o espacio pleural, es una complicacin que puede aparecer al principio de la dilisis peritoneal. La fuga de lquido pericatter, es una de las complicaciones precoces ms frecuentes, y es importante su prevencin, porque esta fuga no solo enlentece el crecimiento de tejido fibroso en los cuff subcutneos, sino que tambin proporciona un medio adecuado para el crecimiento bacteriano, siendo responsable directa de fugas de lquido tardas, y de infecciones de orificio y tnel subcutneo. Las medidas preventivas que adoptaremos, van encaminadas a disminuir la presin intraabdominal, que sin duda es la responsable de que se produzca la fuga, aunque no podemos olvidar la importancia que tiene una buena tcnica de implantacin, haciendo una incisin mnima, seguida de una buena sutura del orificio de salida. Como primera medida preventiva, se demorar todo lo posible el comienzo de la dilisis peritoneal. A ser posible hasta que el orificio de salida del catter est perfectamente cicatrizado. En este caso, solamente haremos lavados semanales del catter, con bajo volumen de lquido heparinizado. Si el paciente necesita comenzar inmediatamente la dilisis, se harn sesiones de hemodilisis mientras cicatriza el catter, o se harn sesiones de D.P.I. con volmenes de infusin no superiores a 1500 cc, realizndolas con el paciente en decbito supino. Durante estas sesiones debemos estar atentos tanto a la infusin como al drenaje, evitando que el volumen intraperitoneal supere los 1500 cc ms la ultrafiltracin. La

utilizacin de mquinas cicladoras ha simplificado esta vigilancia, ya que disponen de programas en los que no se infunde un volumen superior al volumen de drenaje del ciclo anterior. Si la fuga pericatter aparece, se debe suspender la dilisis peritoneal, dejando la cavidad peritoneal en seco hasta que el catter cicatrice perfectamente, pasando al paciente a hemodilisis por ese tiempo. Si la fuga de lquido es subcutnea, de igual forma suspenderemos la dilisis peritoneal por un periodo ms prolongado. Si al intentar de nuevo la dilisis peritoneal aparecen de nuevo los edemas en la pared abdominal, se suspender definitivamente la dilisis peritoneal, dejando al paciente en hemodilisis. Si la fuga de lquido es hacia el espacio pleural produciendo un hidrotorax, la actuacin ser drenaje de la cavidad peritoneal, drenaje pleural si su volumen lo hace necesario, pasando al paciente a hemodilisis definitivamente. b.2.- FALTA DE FLUJO: Es una complicacin que aunque suele aparecer al principio de la dilisis peritoneal, puede aparecer en cualquier momento de la vida del catter. Cuando obtenemos un volumen de drenaje sustancialmente inferior al de infusin, y no existe fuga de lquido a ningn nivel, estamos ante esta complicacin que puede tener varias causas. Por consiguiente, y segn la causa que tenga, nuestra actuacin ser distinta. Si la causa es el acodamiento del catter en el tnel subcutneo, se solucionar quirrgicamente, cambindolo por otro catter, o exteriorizando el cuff mas superficial, ya que esto suele ocurrir cuando el catter es implantado alojando los dos cuff muy prximos. Si el paciente presenta estreimiento, se solucionar administrando laxantes o enemas. De esta forma solucionaremos aproximadamente el 5% de los problemas de flujo, al ser esta una causa muy frecuente. Otra de las causas, puede ser la obstruccin del catter por su coagulacin. Para su prevencin, administraremos 250 ui de heparina Na por litro de lquido de infusin, siempre que veamos cogulos de fibrina en el dializado. Si la obstruccin ya esta establecida, utilizaremos agentes trombolticos como la uroquinasa. Si la causa es el desplazamiento del catter, se confirmar con RX, y se puede intentar su recolocacin, despus de medicacin profilctica antes de la manipulacin intraperitoneal. Si esta recolocacin no da resultado, caso que ocurre con frecuencia, ser cambiado por otro catter. b.3.- DOLOR: El dolor durante la infusin o el drenaje de lquido, es otra complicacin muy frecuente al comienzo de la dilisis peritoneal. De sus caractersticas del y de su momento de aparicin, deduciremos su causa. El dolor agudo durante la infusin puede estar producido por el chorro de lquido sobre alguna superficie de la cavidad peritoneal. Si ocurre durante el drenaje, puede estar producido por la adherencia del catter sobre alguna superficie al quedar vaca la cavidad peritoneal..

Si el dolor es ardiente, o una sensacin mas o menos intensa de escozor, y aparece durante la infusin o en los primeros momentos del tiempo de permanencia, sabemos que se debe al Ph bajo del lquido de dilisis, y podramos mejorarlo aadiendo bicarbonato al lquido de dilisis. El dolor agudo se podra mejorar, intentando cambiar la posicin del catter, aunque con frecuencia se hace necesario colocar un nuevo catter. b.4.- EROSIN DEL CUFF: El cuff ms superficial puede erosionar la piel y exteriorizarse en el curso de una infeccin del orificio de salida o en ausencia de esta, como consecuencia de haber sido colocado muy prximo a la piel. La prevencin de esta complicacin, ser en primer lugar, que durante la implantacin del catter, este cuff superficial sea alojado al menos a dos centmetros de la piel, seguido de unos cuidados adecuados del orificio de salida para evitar infecciones, con una buena fijacin del catter que evite tracciones en el punto de salida. El tratamiento de esta complicacin puede ser la retirada del catter cambindolo por otro en el mismo o en diferente sitio, o un tratamiento mas conservador que consiste en el rasurado cuidadoso de este cuff evitando de esta forma que la piel de los bordes del orificio siga macerndose. Esto en ocasiones no se consigue, ya que los restos de pegamento que quedan en el catter, irritan la piel de igual forma que el cuff que ha sido retirado. Cuando el paciente esta incluido en programa de dilisis peritoneal crnica, con el paso del tiempo, pueden aparecer una gran variedad de complicaciones, que por la repercusin clnica que tienen, y por lo que van a limitar al paciente para continuar con este tipo de dilisis, necesitarn de toda nuestra atencin para su prevencin y para su tratamiento precoz. Las complicaciones que hemos llamado tardas por su momento de aparicin, las clasificamos en los siguientes grupos: COMPLICACIONES TARDAS: A.- COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS: a.1.- MECANICAS a.2.- DEL BALANCE DE LIQUIDOS a.3.- METABLICAS B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS: b.1.- INFECCIONES DE ORIFICIO DE SALIDA b.2.- INFECCIONES DE TNEL SUBCUTNEO b.3.- PERITONITIS a.1.- COMPLICACIONES MECNICAS:

Como complicaciones mecnicas tardas, nos podemos encontrar con las complicaciones relativas al catter que se han tratado antes, donde nuestra actuacin ser bsicamente la misma. En caso de aparecer fuga de lquido tarda que produzca edemas, tendremos que distinguir entre fuga de lquido y acumulo de lquido por prdida de ultrafiltracin. En este caso se har un test de equilibrio peritoneal para excluir el fallo de ultrafiltracin como causa, y se confirmar la fuga con tcnicas radiolgicas con contraste. Otra complicacin mecnica tarda que nos podemos encontrar, es la formacin de hernias a cualquier nivel de la pared abdominal. Pueden ocasionar obstrucciones intestinales, o fugas de lquido subcutneas, produciendo edemas en la pared abdominal. Su tratamiento ser quirrgico, pasando al paciente a hemodilisis durante al menos cuatro semanas. Si la hemodilisis no se puede practicar durante el postoperatorio, se puede intentar hacer sesiones de DPI o NIPD, para disminuir la presin intraabdominal, al igual que durante la cicatrizacin del catter. El dolor de espalda es otra de estas complicaciones tardas que aparecen frecuentemente. Esta causado por el peso y el volumen del lquido de dilisis, al alterar la postura corporal. Este dolor se puede mejorar con adecuados ejercicios que fortalezcan la musculatura de la espalda y pared abdominal, aunque en ocasiones nos fuerza a pasar al paciente a CCPD, manteniendo al paciente durante el da con un volumen IP bajo, o pasarlo a NIPD, con el abdomen vaco durante el da. a.2.- COMPLICACIONES DEL BALANCE DE LIQUIDOS: Aparecen cuando se rompe el equilibrio entre prdidas y ganancias de lquido, que mantienen al paciente con un peso estable y adecuado y con una tensin arterial igualmente estable y adecuada. Las prdidas del equilibrio hdrico, nos van a suponer la aparicin de esta dos complicaciones que son la deshidratacin y la sobrehidratacin. La mejor prevencin de estas complicaciones, ser el entrenamiento del paciente para controlar tanto las prdidas de lquido, su peso corporal y su tensin arterial, anotndolas correctamente en su grfica de dilisis. El paciente debe saber interpretar los cambios en estas variables, reconociendo los desequilibrios hdricos, para que pueda solucionarlos precozmente adecuando la ingesta de lquidos y sal. Deshidratacin: La prdida de peso de varios Kg. En pocos das, acompaada de hipotensin arterial, indica que la deshidratacin se est produciendo. El paciente reaccionara aumentando la ingesta de lquidos y sal, al mismo tiempo que eliminar los intercambios hipertnicos que tenga pautados. De esta forma, en pocos das se recuperar alcanzando el estado de equilibrio. En pocas ocasiones se ven deshidrataciones severas que precisen de la administracin IV de lquidos. Sobrehidratacin:

El aumento de varios Kg. En pocos das, acompaado de un aumento de la tensin arterial, nos indica la sobrecarga hdrica. El paciente reaccionar disminuyendo la ingesta de lquidos y sal, dar mas tiempo al drenaje para intentar aumentar el balance negativo, e incluso aumentar el nmero de intercambios hipertnicos. De esta forma, si la sobrecarga es leve, en pocos das volver a la situacin de equilibrio. Si la sobrecarga es ms severa, apareciendo edemas, disnea e hipertensin, se precisar de una ultrafiltracin ms rpida , que podemos conseguir con sesiones de DPI, utilizando mayor nmero de intercambios hipertnicos. Con el paso del tiempo, algunos pacientes presentan tendencia a la sobrecarga hdrica, presentando con frecuencia episodios agudos de sobrecarga. Esto puede estar debido a un fallo de ultrafiltracin de la membrana, que valoraremos al realizar un test de equilibrio peritoneal. Si al realizar el test de equilibrio descubrimos que el fallo de ultrafiltracin se debe a un alto transporte de solutos, se puede intentar o el descanso peritoneal o reducir el tiempo de permanencia pasando al paciente a CCPD con un intercambio diurno, o a NIPD. Si el fallo de ultrafiltracin coincide con un normal o bajo transporte de solutos, la restriccin en la ingesta de lquidos y la utilizacin de mayor nmero de intercambios ms frecuentes, puede ser suficiente ya que la mxima ultrafiltracin se consigue con ciclos cortos. En muchos de estos pacientes, con el paso del tiempo, el transporte de solutos tambin se ve afectado, haciendo necesario su paso a hemodilisis. Si por el contrario el resultado del test de equilibrio es normal, debemos sospechar que el paciente practica una ingesta masiva de lquidos y sal, o que no cumple correctamente con su tratamiento de dilisis peritoneal. a.3.-COMPLICACIONES METABLICAS: Las complicaciones metablicas ms importantes, son: la obesidad, la hipertrigliceridemia, y la desnutricin proteica. La obesidad y la hipertrigliceridemia, nos aparecen como consecuencia del incremento calrico al que estn sometidos estos pacientes, por la absorcin de glucosa del lquido de dilisis. Estas dos complicaciones, suponen factores de riesgo aadidos para sufrir enfermedades cardiovasculares. Por la importancia que esto tiene, intentaremos controlarlas limitando la ingesta de hidratos de carbono en la dieta, limitando la utilizacin de lquidos hipertnicos, y con el ejercicio fsico. La desnutricin proteica, nos aparece por la prdida de protenas y aminocidos que se produce con el dializado. Esta desnutricin est muy relacionada con el aumento de la mortalidad, lo que supone que estamos ante una grave complicacin. Trataremos de prevenirla o corregirla, con suplementos proteicos en la dieta, que no siempre sern fciles de tomar, debido a la anorexia frecuente en estos pacientes. B.- COMPLICACONES INFECCIOSAS:

Las complicaciones infecciosas de la dilisis peritoneal, van a ser por su frecuencia, por lo que limitan la continuidad de la tcnica, y por lo que deterioran la calidad de vida del paciente, las complicaciones a las que mayores esfuerzos dedicamos en nuestro trabajo diario, tanto en su tratamiento como sobre todo en su prevencin. b.1.- INFECCIONES DEL ORIFICIO DE SALIDA: La infeccin del orificio de salida o sitio de salida, es la infeccin de la parte ms externa del tnel subcutneo (1 o 2 cm), y de la piel que lo rodea, siendo una complicacin muy frecuente. Los signos de infeccin del orificio, son: enrojecimiento, gran formacin de costra o supuracin, junto a los signos de inflamacin. Su tratamiento ser, la cura local con suero salino hipertnico y povidona dos o ms veces al da, con lo que suele ser suficiente en infecciones leves o tratadas precozmente. Si el tratamiento local no da resultado, se instaurar tratamiento antibitico durante al menos dos semanas, segn los resultados del cultivo y antibiograma. Los grmenes ms frecuentes causantes de infeccin del orificio, son el staphilococo epidermidis que suele responder bien al trtamiento local, y el staphilococo aureus, causante de infecciones persistentes en las que se han obtenido buenos resultados con curas locales con rifampicina. Si la infeccin del orificio se hace persistente, podra estar indicada la limpieza quirrgica del cuff ms superficial y de la zona inflamada, ya que existe un riesgo evidente de que la infeccin se extienda a lo largo del tnel subcutneo. b.2.- INFECCIONES DEL TNEL SUBCUTNEO: Al diagnstico de infeccin del tnel subcutneo se llega por la presencia de dolor, enrojecimiento e inflamacin de la piel que cubre el recorrido subcutneo que hace el catter. Tambin la fiebre puede estar presente. Las infecciones de tnel responden mal al tratamiento antibitico, produciendo adems peritonitis recurrentes. Por esto el tratamiento ms recomendado es la pronta retirada del catter, seguida de tratamiento antibitico durante al menos tres semanas. La prevencin de estas dos complicaciones va a consistir en la aplicacin de unos cuidados adecuados del orificio de salida, desde la implantacin del catter, mientras ste cicatriza, hasta el entrenamiento del paciente donde lo adiestraremos en sus cuidados, al mismo tiempo que le ensearemos a reconocer los signos de infeccin que permitan un tratamiento precoz. Despus de la implantacin del catter, la herida debe ser tratada como cualquier herida quirrgica, mantenindola seca y limpia de exudados o sangre, debiendo permanecer cubierta con gasas estriles de forma que se permita la transpiracin de la piel. Como cuidados del orificio a largo plazo, existe gran controversia acerca de cual es el mtodo ms apropiado. La mayora de los mtodos preconizan como muy necesario, el aseo corporal con ducha diaria, que el orificio permanezca siempre seco, que se eviten las zonas de friccin con la ropa, cinturones, etc., al mismo tiempo que recomiendan la sujecin del

catter a la piel, para evitar tracciones del mismo sobre los bordes del orificio que puedan producir pequeos traumatismos. De igual forma, todos desaconsejan el bao sobre todo en piscinas, ya que el riesgo de infeccin aumenta con el reblandecimiento de los bordes, y con la contaminacin del agua. En lo que no estn tan de acuerdo los diferentes mtodos, es en la conveniencia o no de un apsito, en la frecuencia de las curas, en los productos a utilizar, etc. En nuestra unidad el mtodo que aceptamos como ms acertado es la limpieza diaria con salino hipertnico. El paciente despus de la ducha que recomendamos sea diaria, limpiar suavemente con salino hipertnico el orificio, y secar con gasas estriles. Esta operacin la realizar despus de un riguroso lavado de manos, igual que el que se hace para la realizacin de los intercambios. Despus fijar el catter a la piel, a unos dos cm. del orificio , y lo dejar cubierto por una gasa estril que permita la transpiracin de la piel y evite el roce con la ropa. b.3.- PERITONITIS: La peritonitis o infeccin de la cavidad peritoneal, es una de las complicaciones ms graves de la dilisis peritoneal, siendo la primera causa de abandono de la tcnica y de hospitalizacin del paciente. Existen unos factores que favorecen la contaminacin de la cavidad peritoneal, que sin duda debemos conocer para explicarnos el porqu se produce esta complicacin. La deficiencia inmune de los pacientes en dilisis por el efecto depresor de la uremia sobre los mecanismos de defensa corporales, es uno de estos factores. Otro factor es la existencia de lquido de dilisis en la cavidad peritoneal que dificulta la fagocitosis, por su Ph bajo, su gran volumen, elevada osmolaridad, por su contenido en urea, y por tener restos de fibrina. Pero el principal factor que favorece la contaminacin, es sin duda, la presencia permanente de un cuerpo extrao, que adems est interrumpiendo la barrera natural de piel, creando una va de entrada directa de grmenes desde el exterior hacia la cavidad peritoneal. Tambin hay que decir, que aproximadamente el 30% de los pacientes en dilisis peritoneal, parecen estar protegidos de alguna manera contra las peritonitis, lo que nos hace pensar en la importancia que tienen los mecanismos de defensa contra la infeccin. Adems de los factores que favorecen la infeccin, los grmenes van a tener varias vas de entrada en la cavidad peritoneal. Estas vas son: -Va transmural o paso de grmenes desde la luz intestinal. -Va hematgena o paso de sangre contaminada. -Va retrgrada o contaminacin desde la vagina a travs de las trompas de Falopio. -Va extraluminal o pericatter por infeccin del tnel subcutneo. -Va intraluminal o a travs de la luz del catter. En la prevencin de la contaminacin por estas dos ltimas vas, la intra y extraluminal, es donde van a centrarse la mayora de los cuidados que precisan los pacientes de dilisis peritoneal. Las otras vas de contaminacin, difcilmente son susceptibles de ser modificadas por nuestra actuacin.

Por la identificacin del germen causal de la peritonitis, tendremos una idea de cual ha sido la va de entrada del germen en la cavidad peritoneal. A pesar de los factores que favorecen la infeccin, y de la variedad de vas de contaminacin, va a ser un reducido nmero de grmenes el que nos va a producir la mayora de las peritonitis. Las peritonitis bacterianas son las ms frecuentes, Son aproximadamente el 95% de los casos, siendo el 5% restante producidas por hongos, y ms raramente por micobacterias. Del 95% de peritonitis que son bacterianas, el 70% van a estar producidas por grmenes Gram + de piel y vas respiratorias altas, y el 25% restante por la flora entrica Gram -. Las peritonitis fngicas, casi siempre estn producidas por cndidas, y aparecen con mayor frecuencia en pacientes diabticos y en pacientes que han sido tratados anteriormente con antibiticos. Los grmenes Gram + ms frecuentes son: Staphilococo epidermidis: Se asocia a contaminacin intraluminal por manipulacin de las zonas de conexin sin seguir las medidas de asepsia recomendadas. Suele responder bien al tratamiento antibitico. Staphilococo aureus: Se asocia a contaminacin intraluminal al producirse contaminacin area, debido al gran nmero de portadores nasales que existen, y tambin son responsables de gran nmero de contaminaciones extraluminales por infecciones de tnel subcutneo. Produce infecciones ms graves, siendo responsable de gran prdida de catteres, ya que es capaz de colonizarlo dando lugar a reinfecciones frecuentes. Los grmenes Gram- mas frecuentes son: Pseudomonas y Serratias, siendo tambin responsables de gran prdida de catteres por su colonizacin, y por infecciones de tnel subcutneo. Si el resultado del cultivo nos descubre flora mixta, debemos sospechar la va transmural por perforacin intestinal. La peritonitis al ser una situacin que progresa rpidamente hacia la gravedad, va a precisar de un diagnstico rpido, que nos permita un tratamiento desde que aparecen las primeras manifestaciones clnicas, ya que la mayora de los desenlaces fatales , estn relacionados con tratamientos tardos. La primera manifestacin clnica, es el lquido turbio en el drenaje. El paciente est entrenado para reconocer esto, y acudir al hospital con esta bolsa de lquido turbio que ha drenado en su domicilio. El lquido turbio por s solo no es diagnstico de peritonitis. Otras manifestaciones clnicas, aunque no siempre estn presentes son el dolor abdominal y la fiebre. Lo que siempre estar presente en las peritonitis, es un recuento elevado de leucocitos en el
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lquido de drenaje. Un recuento de leucocitos superior a 100 por mm , es diagnstico de peritonitis, y hemos llegado a el rpidamente y sin grandes complicaciones tcnicas. Otro instrumento til para el diagnstico, es la observacin de grmenes en el lquido drenado por tincin de Gram. Con esta tincin podemos obtener precozmente qu tipo de germen es el causante, y as dirigir mejor el tratamiento antibitico.

El diagnstico definitivo lo tendremos con el resultado del cultivo. Como esto tiene el inconveniente de que tenemos que esperar al menos 48 horas, y que la peritonitis tenemos que tratarla como una urgencia, se impone la existencia de un protocolo que nos permita iniciar el tratamiento, aunque esto nos obligue a hacer uso de antibiticos innecesariamente. El protocolo de peritonitis pues, consistir en la asociacin de dos antibiticos de amplio espectro, que nos cubran a los grmenes Gram + y Gram ms frecuentes. Cuando tengamos el resultado del cultivo y antibiograma se modificar este tratamiento inicial si fuera preciso. Se valorar al paciente, ya que en ocasiones presenta mal estado general, con fiebre, dolor abdominal y vmitos, que hacen precisa su hospitalizacin para seguir de cerca su evolucin. Normalmente el paciente marchar a su domicilio, donde seguir con su tratamiento habitual de dilisis peritoneal, aadiendo la dosis de antibitico prescrita en cada intercambio. En este caso, se advertir al paciente que si en 48 horas el lquido no se ha aclarado, o si presenta un empeoramiento en su estado general, deber volver al hospital para ser valorado de nuevo. Si a las 48 horas de tratamiento antibitico no hay mejora y el germen causal es sensible al antibitico prescrito, se pueden hacer sesiones de DPI con concentraciones adecuadas de antibitico. Suelen ser infecciones graves, frecuentemente causadas por tratamientos tardos. Una peritonitis que no mejora a pesar de una amplia cobertura antibitica, es motivo para la extraccin del catter, ya que la causa puede estar en la colonizacin del mismo, o en la infeccin del tnel subcutneo. La persistencia de infecciones polimicrobianas, o producidas por grmenes anaerbios, tambin ser motivo para la exploracin quirrgica en busca de perforacin intestinal. La dificultad para el tratamiento de las peritonitis fngicas, explica que la medida ms generalizada sea la retirada del catter, que se supone colonizado, pasando al paciente a hemodilisis. La prevencin de las peritonitis, se centrar lgicamente en la adopcin de medidas de asepsia de obligado cumplimiento, tanto en la realizacin de los intercambios, para evitar la contaminacin intraluminal, como en los cuidados adecuados del orificio de salida del catter, para evitar la contaminacin extraluminal. El paciente durante el periodo de aprendizaje, ser entrenado para respetar el cumplimiento de estas medidas de asepsia, siguiendo un protocolo de entrenamiento basado en la asepsia y en la importancia que tiene para evitar las complicaciones infecciosas. Al final del periodo de aprendizaje, debemos de haber conseguido, un alto grado de motivacin del paciente para realizar la tcnica de dilisis peritoneal correctamente. Otra forma que tenemos de prevenir las peritonitis, ser la deteccin de errores en la realizacin de la tcnica, que podemos conseguir durante las visitas domiciliarias. En caso de aparecer estos errores, se proceder a su correccin sobre el terreno, o mediante un reciclaje en el entrenamiento del paciente. BIBLIOGRAFA: - John T. Daugirdas; Todd S. Ing. Manual de Dilisis. Editorial Masson, 1995

- Tejuca Marengo, F.; Peritonitis. Prevencin, Tratamiento y Seguimiento; Segundo Curso Andaluz de Dilisis Peritoneal para Enfermera. - Dilisis Peritoneal; Cruz, Montenegro, Olivares.