Introduccin a la Ventilacin Mecnica

Introduccin
La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marc el comienzo de la ventilacin mecnica (VM) con presin positiva. Hasta entonces, slo ten a !so cl nico la ventilacin con presin ne"ativa, la c!al se #a$ a pop!larizado con el %amoso &p!lmn de %ierro& de %ines de los a'os 2(. )ste consist a en !n "ran tam$or en el c!al se introd!c a el paciente *!edando slo s! ca$eza al e+terior , !n compresor "enera$a !na presin ne"ativa en el interior *!e %acilita$a el %l!-o de aire a los p!lmones. )n 195., Lassen descri$e el !so de la ventilacin con presin positiva en 25( pacientes a%ectados de polio, llevada a e%ecto por al!mnos e internos de medicina con m*!inas de anestesia, lo *!e red!-o la mortalidad de /(0 a 1(0 en a*!ellos pacientes *!e presenta$an ins!%iciencia respiratoria , re*!er an soporte ventilatorio. Desde entonces el !so de la VM con presin positiva #a "anado en pop!laridad , comple-idad, mientras la VM con presin ne"ativa est #o, limitada a !n seleccionado "r!po de pacientes, #a$it!almente portadores de patolo" as crnicas. )n este art c!lo nos re%eriremos slo a aspectos de la VM con presin positiva , s! !so en pacientes con ins!%iciencia respiratoria.

La clasi%icacin act!al considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, , si 4ste es aplicado d!rante la inspiracin, la espiracin, o todo el ciclo respiratorio. )l ma,or detalle en la nomenclat!ra act!al se aplica a la %ase inspiratoria, por ser entonces c!ando oc!rre la ma,or parte del tra$a-o respiratorio. Determinamos as la varia$le % sica *!e determina la 5657587596, la L5M5:87596 , el 757L8;) de la %ase inspiratoria. <sicamente, son c!atro las varia$les % sicas *!e !tilizamos para eval!ar el %l!-o de "ases= V9L>M)6, ?L>;9, @A)3596 , :5)M@9. 3lo como e-emplo para ver como se !iliza esta nomenclat!ra *!e p!ede res!ltar al"o complicada para *!ienes *!e no tra$a-an en >nidades de 7!idados 5ntensivos, nom$raremos la ventilacin controlada por vol!men (V7V)= iniciado por tiempo o presin, limitado por vol!men, ciclado por vol!men o tiempoB la ventilacin controlada por presin (V7@)= iniciado por tiempo o presin, limitado por presin, ciclado por presin o tiempoB , la presin de soporte (@3 o presin asistida)= iniciado , limitado por presin, ciclado por %l!-o (%i" 1). La "ran ma,or a de los modos ventilatorios p!eden ser derivados de estos tres modos $sicos. 8s , la ventilacin mecnica intermitente (5MV), !no de los modos ms !sados, p!ede realizarse con !na mezcla de las anteriores (p.e. @3CV7V).

Clasificacin de la ventilacin mecnica )+isten m!c#as clasi%icaciones desde la aparicin de la ventilcain con presin positiva. La ms !sada por m!c#o tiempo %!e a*!ella *!e se re%er a a la varia$le *!e determina$a el cam$io de la %ase inspiratoria a la espiratoria. )sto dividi a los ventiladores en a*!ellos de presin , de vol!men, se"2n si la %ase inspiratoria termina$a al lo"rarse !na presin o !n vol!men predeterminado respectivamente. 3in em$ar"o, esta clasi%icacin es a$sol!tamente ins!%iciente para la n!eva "eneracin de ventiladores, todos con microprocesadores incorporados, los c!ales permiten !na manip!lacin casi total del ciclo respiratorio.

?i"!ra 1. Dr%ico *!e m!estra la presin , el %l!-o d!rante tres modalidades distintas. 8 la iz*!ierda tenemos ventilacin controlada por vol!men (V7V), con !n %l!-o %i-o , c!adran"!larB al centro, la ventilacin controlada por presin (V7@), con s! t pEco %l!-o desacelerativo , varia$leB , a la

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derec#a la ventilacin con presin de soporte (@3), limitada por presin , ciclada c!ando el %l!-o del paciente cae al 250 del %l!-o m+imo. D!rante la %ase espiratoria tam$i4n se p!de dar asistencia e+terna. La ms ampliamente di%!ndida es la presin positiva al %inal de la espiracin (@))@), *!e se consi"!e aplicando !na resistencia en la vlv!la espiratoria. 3! principal !tilizacin es en pacientes con dismin!cin de la distensi$ilidad esttica p!lmonar, ,a *!e al prod!cir !n a!mento la capacidad resid!al %!ncional, a trav4s del recl!tamiento de !nidades alveolares, me-ora el intercam$io "aseoso , dismin!,e el tra$a-o respiratorio. 9tra clasi%icacin $astante !tilizada en cl nica es a*!ella de soporte ventilatorio total , parcial. 3i $ien es !na distincin prctica *!e !tilizamos %rec!entemente en la cl nica, s!s l mites son am$i"!os, ,a *!e !n mismo patrn ventilatorio, incl!so en !n mismo paciente, p!ede ser en !n momento !n soporte parcial , en otro total. @or e-emplo, !n 35MV con vol!men corriente de F(( ml , %rec!encia respiratoria de /+G, es !n soporte ventilatorio parcial en !n paciente con patolo" a s4ptica, pero si le rela-amos prod!ciendo !na apnea %armacol"ica, ese mismo modo pasar a ser !n soporte total.

o lec#o esplcnico , alteraciones meta$licas derivadas de estos compromisos. 8 nivel p!lmonar la VM tiende a a!mentar la ventilacin al espacio m!erto e #ipoventilar en las zonas con ma,or per%!sin san"! nea de$ido a las di%erencias de distensi$ilidad de los alv4olos, llevando a alteraciones VHI, so$redistensin de alv4olos #iperventilados , atelectasias en las zonas #ipoventiladas (%i" 2). )stas alteraciones son de poca trascendencia cl nica en pacientes con p!lmn sano , son corre"idas, al menos parcialmente, con el !so de vol2menes corrientes "randes (/ a 12 mlHJ") o la adicin de @))@. 3in em$ar"o, en pacientes con patolo" a p!lmonar p!eden ser de ma,or importancia , re*!erir de monitoreo , tratamiento ms a"resivos. La ventilacin espontnea es %isiol"icamente ms venta-osa al permitir !na ma,or ventilacin en las zonas me-or per%!ndidas, no o$stante 4sto no es vlido para retardar la instalacin de la VM c!ando 4sta est indicada como veremos ms adelante. 3in em$ar"o, de$e #acerse todos los e%!erzos posi$les para mantener al paciente en !n soporte ventilatorio parcial

Efectos fisiolgicos mecnica

de

la

ventilacin

@ara entender me-or la VM es importante recordar !n par de #ec#osB primero, los ventiladores 69 son ni de$en ser llamados &respiradores&, son slo !n soporte ventilatorio , no intercam$ian "ases a di%erencia de los o+i"enadores !tilizados en circ!lacin e+tracorprea. 3e"!ndo, la VM no es c!rativa per se sino *!e, como ,a se mencion, es !n soporte %rente a !n c!adro reversi$le o potencialmente reversi$leB si s! indicacin es perentoria, 4sta no de$e poster"arse, pero tampoco de$e prolon"arse innecesariamente !na vez *!e #a revertido la ca!sa ori"inaria *!e llev a instit!ir la VM. Mencionaremos los e%ectos %isiol"icos ms importantes a nivel p!lmonar , card aco, pero #a, otros sistemas *!e tam$i4n son o p!eden verse a%ectados como renal, cere$ro

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)l e%ecto ms ampliamente descrito a nivel cardiovasc!lar es la ca da del d4$ito card aco. )sta es primariamente de$ida a la dismin!cin del retorno venoso *!e se prod!ce por la ventilacin con presin positiva , es ms importante en pacientes #ipovol4micos, con distensi$ilidad p!lmonar

de$er necesariamente ser por !na dismin!cin del vol!men min!to (VM) o por !n a!mento del espacio m!erto (V)M). Las ca!sas ms %rec!entes estn listadas en la ta$la 1. ?i"!ra . 8!mentos en la presin #idrosttica (con"estin p!lmonar) llevan a !n cierre de la v a a4rea en zonas dependientes del p!lmn, %avoreciendo la apricin de atelectasias. )ste e%ecto es e+acer$ado por la posicin s!pino, la distensin a$dominal, la parlisis dia%ra"mtica ,, en casos de 3DA8, por alteraciones del s!r%actante p!lmonar.

normal , con el !so de @))@. )sta resp!esta p!ede ser revertida en la ma,or a de los pacientes, al menos parcialmente, con el apo,o de vol!men o intropos. 3in em$ar"o, #a, s!-etos con reserva cardiovasc!lar dismin! da *!e toleran mal el !so de @))@ , el mane-o se #ace $astante ms di%icil, re*!iriendo monitoreo , c!idados de alta comple-idad.

7a$e destacar *!e en la de VM no est dada por sino por la aparicin compromiso de conciencia

L7?8 la indicacin el nivel de @a792, de acidosis o de pro"resivos.

Falla ventilatoria secundaria )n este caso, la %alla ventilatoria es consec!encia de la %ati"a de la m!sc!lat!ra respiratoria, la *!e se prod!ce por !n a!mento en el tra$-o ventilatorio prod!cto de a!mentos en la resistencia o elastancia del p!lmn (%i" .). La %ati"a oc!rre c!ando las demandas de ener" a son s!periores al aporte, llevando a !na deplecin del contenido de "lic"eno dia%ra"mtico , meta$olismo anaer$ico con prod!ccin de cido lctico. 8l"!nas de las ca!sas *!e llevan a la %ati"a dia%ra"mtica estn nom$radas en la ta$la 1.

Indicacin de ventilacin mecnica Falla ventilatoria primaria :am$i4n llamada %alla de $om$a, la indicacin de VM en la %alla ventilatoria primaria se $asa en !na @a792 K 5( mmH" con !n pH L M..(. La @a792 depende $sicamente de la prod!ccin de 792 e inversamente de la ventilacin alveolar=

3i s!ponemos !na prod!ccin de 792 (V792) constante, c!al*!ier a!mento de la @a792

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Ha, *!e recalcar *!e la indicacin de VM no se $asa en !n parmetro aislado, sino *!e es el conte+to cl nico del paciente el *!e prima. 8s no se va a insta!rar la VM en !n paciente con ins!%iciencia respiratoria sec!ndaria a !na carcinomatosis p!lmonarB por otra parte en pacientes con s#ocN s4ptico sin compromiso respiratorio, podemos someterlo a VM para economizar el cons!mo de 92 dia%ra"mtico *!e p!ede lle"ar #asta !n 2(0 del total, en %avor de otros r"anos.

Complicaciones de la ventilacin mecnica:

@or de%inicin, toda complicacin d!rante la VM es !na complicacin "rave por c!anto todas ellas, al comprometer la ventilacin, p!eden prod!cir la m!erte del paciente. Las podemos clasi%icar en=

La insta!racin de la VM de$e #acerse antes de lle"ar a la %ati"a. 7!ando 4sta se prod!ce, el paciente est #a$it!almente en malas condiciones, ta*!icrdico, s!doroso , %r o por mala per%!sin peri%4rica, con aleteo nasal, retraccin costal , !so de m!sc!lat!ra accesoriaB p!ede #a$er ascenso dia%ra"mtico , si"nos de o$str!ccin $ron*!ial di%!sa.

Complicaciones derivadas de los sistemas mecnicos

3e re%iere a pro$lemas con vlv!las, man"!eras, %!ente de "ases, conecciones, etc., , es tal vez la primera ca!sa de complicaciones evita$les. @ara prevenir las consec!encias desastrosas *!e p!dieran tener se re*!iere de monitores , alarmas apropiados, !n c#e*!eo peridico de la m*!ina , !n personal altamente competente , entrenado *!e sea capaz de detectar oport!namente estas complicaciones.

La hipercapnia y acidosis

son elementos

tard os , la respiracin parado-al antecede en pocos min!tos al alza de la @a792 por lo *!e es necesario disponer de parmetros ms precoces al inicio de la %ati"a (ta$la 2).

Complicaciones derivadas de la va area artificial

Le si"!e en %rec!encia a los pro$lemas mecnicos. @!ede oc!rrir d!rante la int!$acin (tra!ma, aspiracin de contenido "strico, arritmias, etc.), d!rante la VM propiamente tal (malposicin ! o$str!ccin del t!$o, e+t!$acin accidental, etc.) o posterior a la e+t!$acin (compromiso de los re%le-os de la v a a4rea , sec!elas larin"otra*!eales principalmente).

Infeccin pulmonar
9c!rre en #asta ms del F(0 (#a$it!almente .(0) de los pacientes con VM prolon"ada, con !na mortalidad entre 5( , /(0. )l dia"nstico es comple-o , se $asa en tres aspectos cl nicos= si"nos de sepsis

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(ta*!icardia, %ie$re, le!cocitosis), des"arro p!r!lento, , A+ :ra+ con !na som$ra p!lmonar compati$le , persistente en el tiempo. )l aislamiento de !n "4rmen pat"eno merece !n comentario especial ,a *!e es di%icil distin"!ir c!ando !n "4rmen es pat"eno de c!ando est slo colonizando la v a a4rea. 3e #a demostrado *!e so$re el M(0 de los pacientes en las !nidades de c!idado intensivo tiene s! %arin"e , v a a4rea colonizada por "4rmenes Dram (O), Dram (C) , #on"os, siendo los principales pat"enos en la ne!mon a nosocomial.

@ara iniciar el destete se re*!iere re"resin parcial o total del c!adro *!e llev a insta!rar la VM, esta$ilidad #emodinmica , !na ?i92Q (,5 con @))@ Q 5 en s!s parmetros de apo,o ventilatorio. Los criterios ventilatorios para desconectar al paciente de la VM son, en "eneral, los op!estos a a*!ellos de coneccin (ta$la 2).

Barotrauma
)s !na complicacin "rave, c!,a mortalidad en VM alcanza !n 1(O.50 , a!menta al #a$er retardo dia"nstico. )l $arotra!ma en"lo$a !na serie de patolo" as (en%isema intersticial alveolar, en%isema s!$c!tneo, pne!momediastino, pne!moperitoneo , pne!motra+) *!e tienen en com2n la presencia de aire %!era de las v as a4reas. 3i $ien se #a asociado a !n a!mento en las presiones de v a a4rea, !so de @))@ , dismin!cin con ciertos modos de VM, no #a, nivel de presin o modo de VM *!e nos ase"!re *!e no va,a a oc!rrir, por lo *!e es !na complicacin *!e de$e ser tenida en c!enta siempre %rente a c!al*!ier desadaptacin del paciente, a!mento en las presiones de v a a4rea o #ipo+ia sin ori"en claro. Ho, en d a, la "4nesis del $arotra!ma est $astante ms est!diado, especialmente en pacientes con %alla respiratoria "rave, , es !no de los componentes $sicos del da'o ind!cido por la ventilacin mecnica.

Liberacin de ventilacin mecnica

)l Peanin", tam$i4n llamado destete, es la desconeccin del paciente del ventilador del c!al #a estado dependiente. )s !n proceso *!e se lleva a ca$o sin ma,ores di%ic!ltades, c!mpliendo ciertos re*!isitos, en la "ran ma,or a de los pacientesB sin em$ar"o, e+iste !n pe*!e'o "r!po, 1( a 2(0, *!e ,a sea por #a$er estado en VM prolon"ada o tener !n compromiso de la reserva p!lmonar, re*!iere de !n tratamiento ms "rad!al, con e-ercicios ventilatorios pro"resivos , apo,o de $roncodilatadores como la amino%ilina.