FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2.( Estado Ci0il

1&&'(1'()'
/oltero

2.2 A%ellidos * No!+res Co!%letos Casado

Andrade ,-ne. Car!en /0etlana

Di0orciado 2nin de 3ec3o

2.' Nacionalidad

Ec#atoriana

1i#do

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

'.1 Ci#dad '.' Tel"5ono del Do!icilio

Cotacac3i 2416)7(

'.2 Direccin Do!iciliaria '.( Correo Electrnico 8o%cional9

4 de Oct#+re * Gon.ales /#-re. Car!ita:s0etlana:'&;3ot!ail.co!

. IDENTIFICACIN DEL CN!U"E O CON#I#IENTE

(.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte (.' Acti0idad Econ!ica (.6 /e%aracin de Bienes

1&&24<7&)&
/I /I

(.2 A%ellidos * No!+res Co!%letos del 8o la9 Cn*#=e o Con0i0iente

>ern-nde. R#eda Eri? Pa l

NO NO

(.( Car=o * L#=ar de Tra+a@o (.) LiC#idacin de /ociedad Con*#=al

Ad!inistrador en FerroNorteAOta0alo /I NO X

$. DATOS INSTITUCIONALES
NODBRE IN/TIT2CIN CARGO $ F2NCIN PEREODO DE/DE8aFoA!esAdGa9 >A/TA8aFoA!esAdGa9 PRO1INCIA CI2DAD

2NIDAD H2DICIAL E/PECIALIIADA /EG2NDA DE FADILIAJ D2HERJ NIKEI , ADOLE/CENCIA DE IBARRA

Ad!inistrati0o de H#.=ado

2&1'A&1A11

2&1'A12A'1

I!+a+#ra

I+arra

%. INFORMACIN &ATRIMONIAL %.1 ACTI#OS

Re5erencia 8A9 TIPO DE BIENL casaJ de%arta!entoJ terrenoJ o5icinaJ local co!ercialJ %ro%iedad r#ralJ etc. Re5erencia 8B9 1ALOR DEL BIENL en nin= n caso el 0alor del +ien %#ede ser !enor al a0al o co!ercial !#nici%al. /i se trata de derec3os * AccionesJ el 0alor ser- eC#i0alente al %orcenta@e de %artici%acin. Re5erencia 8C9 No. DE PREDIOL Es el n !ero o cla0e catastral asi=nado %or el D#nici%io en la carta de %a=o del i!%#esto %redial.

%.1.1 BIENES INMUEBLES TIPO DE BIEN 8Re5erencia A9 2BICACIN PAE/ PRO1INCIA CI2DAD DIRECCIN FEC>A ADN2I/ICIN 8aFoA!esAdGa9
IN/CRIPCIN EN REGI/TRO DE LA PROPIEDAD

NM DE PREDIO 8Re5erencia C9

1ALOR DEL BIEN 2/D 8Re5erencia B9

8aFoA!esAdGa9

terreno

Ec#ador

I!+a+#ra

Cotacac3i

/an Dartin

1<A&'A2&1&

1<A&'A2&1&

6)61&2&1&'' 6

2<4)J17

SUBTOTAL USD

2<4)J17

%.1.2 BIENES MUEBLES

%.1.2.1 #E'(CULOS

Re5erencia 8C9 TIPO DE 1E>EC2LOL a#to!0ilJ ca!ionetaJ ca!inJ etc. Re5erencia 8D9 NODERO DE PLACAL en caso de C#e el 0e3Gc#lo no est" !atric#ladoJ de+er- in=resar el n !ero de c3asis. %.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES 1ALOR DEL BIEN 2/D 8Re5erencia E9

Re5erencia 8E9 1ALOR DEL BIENL anotar el 0alor de ac#erdo al 0alor co!ercial de !ercado 8en caso de 0e3Gc#los el 0alor no ser- in5erior al de la atrGc#la9

IDENTIFICACIN DEL 1E>EC2LO TIPO 8Re5erencia C9 NODERO DE PLACA O DATREC2LA 8Re5erencia D9 DODELO 8AFo de 5a+ricacin9 1ALOR DEL BIEN 2/D 8Re5erencia E9

TIPO DE BIEN 1. OBRA/ DE ARTEJ HO,A/J COLECCIONE/ 2. DENAHE DE CA/A '. EN2IPO DE OFICINA (. /EDO1IENTE/ 6. IN1ENTARIO/ $ DERCADEREA/ ). DAN2INARIA EN2IPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

DARCA

1&&& 1&&&&

11&&&

%.1.3 DINERO EN EFECTI#O) EN BANCOS ! EN OTROS

PAE/ DONDE /E LOCALIIA EL EFECTI1O TIPO DE C2ENTA 8a3orros $ corriente9

Todos los 0alores se re%ortar-n en dlares. /i los 0alores en la c#enta o en e5ecti0o est-n en otra !onedaJ se de+er- reali.ar la 0aloracin al ti%o de ca!+io a la 5ec3a.

NM. C2ENTA

IN/TIT2CIN DEL /I/TEDA FINANCIERO

/ALDO A LA FEC>A DE LA DECLARACIN 2/D

Ec#ador Ec#ador

A3orros A3orros

1&(117'<74 (&'A11A&124'6A<

Banco del pacifico Coo%erati0a at#ntaC#i ltda.

16&& 7&&

Ec#ador

A3orros

&&2)62&7'&

Banco =a*aC#il
SUBTOTAL USD

2&& 26&&

%.1. IN#ERSIONES

Re5erencia 8F9 TIPO DE IN1ER/INL de%sitos a %la.osJ %li.asJ 5ondos de in0ersin * 5ideico!isoJ acciones * %artici%acionesJ etc.

PAE/ DONDE /E LOCALIIA LA IN1ER/IN

TIPO DE IN1ER/IN 8Re5erencia F9

IN/TIT2CIN DONDE /E REALIIA LA IN1ER/IN

FEC>A DE IN1ER/IN 8aFoA!esAdGa9

DONTO DE IN1ER/IN 2/D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr"ditos %or co+rarJ con indicacin de s# !ontoJ la identi5icacin de los de#dores * de las =arantGas otor=adas a 5a0or s#*o.

%.1.$ CR*DITOS &OR COBRAR

Re5erencia 8G9 TIPO DE GARANTEAL %a=ar"J letra de ca!+ioJ contratoJ %rendaJ etc.

NM DE CPD2LAJ PA/APORTE O DEL R2C DEL DE2DOR

NODBRE O RAIN /OCIAL

GARANTEA 8Re5erencia G9

1ALOR 2/D

SUBTOTAL USD /2DATORIA DE LO/ N2DERALE/ ).1.1T).1.2.1T).1.2.2T).1.'T).1.(T).1.6 USD

%.1.% TOTAL DE ACTI#OS

1'6&&

%.2 &ASI#OS
6.2.1 DES"LOSE DE DEUDAS CONTRA(DAS
Detalle la lista de o+li=aciones %or %a=arJ con el no!+re o ra.n social del acreedorJ los res%ecti0os 0alores * =arantGas de cada o+li=acin de 3a+erlas. Re5erencia 8>9 TIPO DE CRPDITOL 3i%otecarioJ %rendarioJ %ersonalJ tar@eta de cr"ditoJ etc.

TIPO DE CRPDITO 8Re5erencia >9

PAE/ DONDE /E LOCALIIA EL CRPDITO

NODBRE DEL ACREEDOR

1ALOR ADE2DADO 2/D

ec#ador D2LTICREDITO BG A!erican eQ%ress 1isa %aci5icard Credito ed#cati0o IECE Ec#ador ec#ador Ec#ador

Eri? Pa#l >ernande. R#eda Eri? Pa#l >ernande. R#eda Eri? Pa#l >ernande. R#eda Eri? Pa#l >ernande. R#eda
SUBTOTAL USD

6&&& 4().<< 2)&& 7&&& 1)6().<<

RE/2LTADO N2DERAL ).2.1 USD

1)6().<<

+. &ATRIMONIO
TOTAL DE ACTI1O/ TOTAL DE PA/I1O/ TOTAL DE PATRIDONIO 2/D 2/D 2/D

1'6&& 1)6().<< A'&()J<<

Di5erencia entre acti0os * %asi0os

,. DETALLE DE TAR-ETAS DE CR*DITO

El detalle de las tar@etas de cr"dito incl#ir- el n !ero de la tar@etaJ 5ec3a de eQ%edicinJ 0alor !-Qi!o de cr"dito otor=ado. EDI/OR NODERO DE LA TARHETA FEC>A DE EXPEDICIN C2PO DE CRPDITO OTORGADO 2/D

(6)'671&&&&<6&&2 Banco del A#stro

&)A2&11

2)&'J&&

OBSER#ACIONES L

DI OLTIDA DECLARACIN DEL IDP2E/TO A LA RENTA LA REALICP POR EL AKOL A2TORIIO /E LE1ANTE EL /IGILO DE DI/ C2ENTA/ BANCARIA/ DECLARO NO ADE2DAR DR/ DE DO/ PEN/IONE/ ALIDENTICIA/S , DECLARO NO ENCONTRARDE INC2R/O EN NEPOTI/DOJ IN>ABILIDADE/ O PRO>IBICIONE/ PRE1I/TA/ EN LA CON/TIT2CIN DE LA REPOBLICA , EL ORDENADIENTO H2REDICO 1IGENTE.

CI2DAD , FEC>A I+arra 2&1(A&1A16

FIRDA DEL

DECLARANTE