Abordagem sndrome de insuficincia cardaca no co e no gato
I. REVISO BIBLIOGRFICA 1. DEFINIO DE INSUFICINCIA CARDACA O sistema cardiovascular tem como funo primordial a manuteno da presso arterial e do dbito cardaco, de forma a providenciar presses venosas e capilares normais quer em exerccio quer em repouso. A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome em que o corao no capaz de responder s necessidades metablicas do organismo, ou s o consegue fazer a presses de enchimento elevadas (Strickland, 2008). A existncia de IC pressupe a existncia de uma doena cardaca subjacente, sendo que o inverso no se verifica (Kittleson, 1999). Para uma melhor compreenso, as causas desta sndrome podem ser agrupadas, embora esta classificao varie entre os autores. Assim, podemos considerar como possveis causas: (i) insuficincia miocrdica, (ii) sobrecarga de presso, (iii) sobrecarga de volume, (iv) diminuio da complacncia ventricular, (v) alteraes do ritmo cardaco e (vi) situaes de aumento do dbito cardaco (Dukes-McEwan, 1998). A insuficincia miocrdica caracterizada por uma funo contrctil diminuda. Pode ser primria, devida a cardiomiopatia dilatada (CMD) idioptica, ou secundria a um aumento crnico de volume, presses elevadas crnicas, taquicardias sustentadas, toxicidade por frmacos (ex. doxorubicina), deficincia em taurina nos gatos, miocardite e enfarte do miocrdio. As presses elevadas nas cmaras cardacas surgem quando os ventrculos tm de gerar maior presso sistlica do que o normal para ejectar o sangue. Por exemplo, no caso da estenose artica, o ventrculo esquerdo (VE) tem de ultrapassar uma maior resistncia devido obstruo do tracto de sada do fluxo sanguneo, precisando de uma maior presso sistlica para o fazer. Tipicamente o VE desenvolve hipertrofia concntrica das suas paredes aumentando a espessura e a contractilidade das mesmas. Contudo, apenas as clulas miocrdicas sofrem este processo hipertrfico, enquanto a vasculatura coronria no aumenta proporcionalmente, no conseguindo responder s exigncias das clulas cardacas, aumentando o risco de isquemia do miocrdio e arritmias ventriculares (Kittleson, 1988). Outras causas importantes de sobrecarga de presso incluem a estenose pulmonar, a hipertenso sistmica e pulmonar e a Dirofilariose. O aumento de volume ocorre quando a pr-carga ventricular maior do que a sua capacidade de ejecco. Como resultado, o aumento do volume telediastlico leva dilatao venticular, com aumento do stresse da parede levando a hipertrofia excntrica das clulas 2 miocrdicas de forma a normalizar o stresse. Se o ventrculo em causa desenvolve ou no insuficincia miocrdica vai depender das presses a que est sujeito. Por exemplo, no caso da regurgitao mitral, o trio esquerdo (AE) funciona como uma cmara de baixas presses e no leva, por isso, a um aumento exagerado de stresse miocrdico enquanto no caso da insuficincia artica em que o VE ejecta sangue para um compartimento de presses elevadas, o stresse miocrdico grande, sendo comum a insuficincia miocrdica (Braunwald, 1992). A regurgitao tricspide, o defeito do septo ventricular e o ducto arterioso persistente so outras causas de sobrecarga de volume nas cmaras cardacas. A complacncia ventricular est relacionada com a capacidade de relaxamento do ventrculo, entendendo-se como a alterao de volume do ventrculo para uma determinada alterao na presso. Deste modo, quanto menor o volume da camra ventricular para uma determinada presso de enchimento, menor a sua complacncia e menor volume de sangue recebido, o que determina um menor dbito cardaco (Morais, 2005). As causas de diminuio da complacncia ventricular incluem a cardiomiopatia hipertrfica (CMH), a cardiomiopatia restritiva e o tamponamento cardaco. Tanto as bradiarritmias como as taquiarritmias graves podem levar a diminuio do dbito cardaco e ao aparecimento de sinais de IC. Os estados hipermetablicos e hipercinticos condicionam frequncias cardacas elevadas que, em casos crnicos, levam exausto dos mecanismos homeostticos compensatrios e dilatao e hipertrofia miocrdica podendo, em casos extremos, desenvolver sinais de IC. 2. FISIOPATOLOGIA DA IC A prioridade do sistema cardiovascular manter a presso arterial dentro dos limites homeostticos do organismo, e para garantir esta funo conta com uma srie de mecanismos neuro-humorais compensatrios capazes de o fazer a curto prazo. No entanto, a estimulao crnica e exagerada destes mecanismos acaba por se tornar inefectiva e entra num ciclo vicioso prejudicial ao sistema cardiovascular (Strickland, 2008). Destes mecanismos, os principais incluem a estimulao do sistema nervoso simptico (SNS), a diminuio do tnus vagal, a estimulao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e a libertao de vasopressina. Independentemente da causa primria, uma diminuio da funo ventricular diminui o dbito cardaco levando diminuio da presso arterial e activao dos mecanismos neuro- humorais supracitados. A curto prazo o dbito cardaco normalizado e os sinais estabilizados devido ao trabalho extra desempenhado pelo corao. Porm, este aumento do trabalho cardaco 3 tem efeitos deletrios a longo prazo, pois reflecte-se num aumento da ps-carga e aumento das necessidades em oxignio pelas clulas miocrdicas, resultando em remodelagem cardaca, morte celular e fibrose intersticial, disfuno ventricular, desenvolvimento de sinais clnicos e morte (Kittleson, 1999). Em pequenos animais a IC normalmente um problema crnico (Morais, 2005). A diminuio sbita da contractilidade ventricular pouco comum em Medicina Veterinria, embora o nmero de animais apresentados consulta com sinais de IC aguda significativo, provavelmente pelo facto dos proprietrios no identificarem os sinais clnicos mais subtis at que estes se tornam demasiado graves (Kittleson, 1999). O estmulo inicial subjacente ao desenvolvimento de remodelagem cardaca crnica pode ocorrer anos antes das evidncias clnicas de IC (Ware, 2003). Actualmente, a IC abordada do ponto de vista de uma alterao circulatria, e no apenas cardaca. A IC desenvolve-se, no quando o corao afectado, mas quando os mecanismos hemodinmicos e neuro-humorais compensatrios se esgotam (Packer, 1992). 2.1. Sistema Nervoso Simptico A activao do SNS desencadeada pela hipotenso secundria alterao da funo cardaca. Os barorreceptores arteriais identificam a queda na presso arterial, e provavelmente tambm identificada a hipoperfuso tissular consequente (Dukes-McEwan, 1998; Morais, 2005). A activao inicial do SNS ajuda a manter o dbito cardaco, a presso arterial e a reperfuso tissular pelo aumento do retorno venoso ao corao (vasoconstrio dos vasos esplnicos), vasoconstrio de vrios leitos vasculares e pelos efeitos cronotrpico e inotrpico positivos no corao (Strickland, 2008). Pelo mecanismo de Frank-Starling um aumento na pr- carga determina um aumento do dbito cardaco pela maior distenso das clulas miocrdicas e recrutamento de maior nmero de sarcmeros (Dukes-McEwan, 1998; Morais, 2005). A sensibilidade dos barorreceptores atenuada pela sua estimulao crnica, o que contribui para a activao sustentada dos mecanismos neuro-humorais na IC crnica. Todavia, esta disfuno dos barorreceptores pode melhorar com a reverso da IC, aumento da contractilidade miocrdica e inibio da angiotensina II (AngII) (Ware, 2003). A estimulao adrenrgica crnica leva ao aumento da ps-carga (vasoconstrio arterial), aumento da necessidade em oxignio por parte das clulas miocrdicas, arritmias ventriculares e favorece a progresso da disfuno ventricular, assim como a remodelagem cardaca (Morais, 2005). Por outro lado, esta activao crnica est associada a nveis 4 plasmticos elevados de noradrenalina, diminuio dos nveis cardacos de noradrenalina, diminuio e dessensibilizao dos receptores -adrenrgicos e funo barorreflexa anormal. (Strickland, 2008). A diminuio e a dessensibilizao dos receptores -adrenrgicos cardacos leva diminuio da sensibilidade s catecolaminas que consequentemente no podem exercer a sua funo e estimular a contractilidade cardaca. A partir deste ponto o organismo precisa encontrar outras formas de aumentar o dbito cardaco (Kittleson, 1999). 2.2. Tnus Vagal A diminuio da estimulao parassimptica (diminuio do tnus vagal) promove uma reduo dos seus efeitos inibitrios no n sinusal levando a um aumento da frequncia cardaca e a uma diminuio da sua variabilidade. Esta diminuio do tnus vagal acarreta um mau prognstico (Morais, 2005). 2.3. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona A libertao de renina pelo sistema justaglomerular desencadeada por vrios mecanismos: perfuso arterial renal diminuda, estimulao -adrenrgica e diminuio da chegada de sdio mcula densa do tbulo contornado distal renal. A renina vai facilitar a converso de angiotensinognio em angiotensina I que, pela aco da enzima de converso da angiotensina (ECA), presente principalmente nos pulmes, convertida em AngII, forma biologicamente activa da angiotensina. A ECA tambm responsvel pela degradao de certas cininas vasodilatadoras como o caso da bradicinina (Ware, 2003; Morais, 2005). Os efeitos directos da AngII incluem a vasoconstrio, o aumento da libertao de noradrenalina, a reteno renal de sdio, o aumento da ingesto de gua, a remodelagem vascular e cardaca (crescimento e hiperplasia das clulas musculares lisas, hipertrofia e apoptose, activao de citocinas, fibrose dos micitos e das paredes vasculares), a libertao de vasopressina e a libertao de aldosterona. A aldosterona libertada no crtex adrenal e induz a reteno de sdio e cloro, a secreo de potssio e ies hidrognio e a consequente reteno de gua. Outras aces da aldosterona incluem a vasoconstrio e a fibrose do miocrdio e da musculatura lisa vascular (Kittleson, 1999; Morais, 2005; Strickland, 2008). A vasopressina, hormona libertada na pituitria posterior, causa vasoconstrio directa alm de promover a reabsoro de gua na parte distal dos nefrnios (Kittleson, 1999; Ware, 2003; Morais, 2005). 5 2.4. Outros mecanismos homeostticos Tm sido identificadas vrias substncias cujas concentraes plasmticas e cardacas se encontram elevadas na IC. Algumas delas desempenham um papel importante na remodelagem e hipertrofia cardacas como o caso de algumas citocinas (ex. factor de necrose tumoral ) e endotelinas. Estas ltimas, uma famlia de pptidos vasoactivos libertados das clulas endoteliais, exercem um papel importante na regulao do tnus vascular e na presso arterial. A endotelina-1 um pptido com efeito vasoconstritor potente (Morais, 2005). Existem tambm algumas substncias que, de alguma forma tentam contrariar os efeitos vasoconstritores dos mecanismos referidos. Os pptidos natriurticos so libertados pelas clulas miocrdicas. O pptido natriurtico auricular (ANP) produzido e libertado pelos micitos auriculares, sendo o estmulo para a sua libertao a dilatao destas cavidades. O pptido natriurtico do tipo B (BNP) tambm sintetizado no corao, principalmente nos ventrculos. Estes pptidos causam dilatao arterial e venosa, diurese e natriurese. A libertao de prostaglandinas intrarrenais vasodilatadoras tambm um mecanismo que se ope aco da AngII. Apesar dos efeitos benficos destas substncias, o seu efeito no suficiente para contrariar os mecanismos que provocam vasoconstrio na IC (Dukes-McEwan, 1998; Kittleson, 1999). Na figura 1 est patente um esquema representativo dos mecanismos homeostticos activados na IC. Todos estes mecanismos so indispensveis e permitem manter a vida em situaes de hipovolemia aguda por choque hemorrgico. A fisiopatologia da IC assenta na m adaptao crnica desses mecanismos tornando-se numa interaco complexa multissistmica na tentativa de restaurar o dbito cardaco e a presso arterial (Strickland, 2008). Importa salientar que a IC pode estar associada incapacidade do corao em ejectar sangue (disfuno sistlica), ao enchimento ventricular inadequado (disfuno diastlica) ou a uma combinao das duas situaes. O resultado final em qualquer dos casos uma reduo no dbito cardaco levando a uma diminuio da presso arterial (Morais, 2005). 6 Doena cardaca D.C. P.A. SNS Perfuso renal Tnus Vagal Libertao Renina Freq. Cardaca Vasoconstrio Angiotensinognio AngI AngII ECA Bradicinina Endotelina I Vasopressina Aldosterona Remodelagem Cardaca Ingesto H2O Na+ Reabsoro H2O Presso Venosa Pr-carga Ps-carga Figura 1 Esquema representativo da fisiopatologia da insuficincia cardaca. DC, dbito cardaco; PA, presso arterial; SNS, sistema nervoso simptico; ECA, enzima conversora da angiotensina; AngI, angiotensina I; AngII, angiotensina II; ET-1, endotelina-1; Na + , sdio; H 2 O, gua. 3. DISFUNO SISTLICA A funo sistlica permite ejectar o sangue presente nos ventrculos no final da distole para as artrias pulmonar e aorta. O volume ejectado determinado pela contractilidade das clulas miocrdicas, pela pr-carga e ps-carga e aumenta com o aumento da pr-carga e da contractilidade e diminui com o aumento da ps-carga (Hamlin, 1988). Tanto a pr como a ps- carga so factores dependentes de variaes vasculares e no directamente dependentes do trabalho cardaco. A pr-carga a fora que actua de forma a distender as clulas ventriculares no fim da distole e que determina a distenso mxima dos sarcmeros. A ps-carga a fora que se ope ejeco ventricular. A contractilidade a capacidade do corao exercer a sua funo com pr-carga, ps-carga e frequncia cardaca constantes (Morais, 2005). 7 A disfuno sistlica caracterizada pelo enchimento normal dos ventrculos e uma diminuio do volume ejectado que, por sua vez, pode resultar de uma diminuio na contractilidade (insuficincia miocrdica), ou de uma sobrecarga de presso ou volume, causas estas j discutidas anteriormente (Dukes-McEwan, 1998). 4. DISFUNO DIASTLICA A fase de enchimento do ciclo cardaco to importante como a fase de ejeco (Dukes- McEwan, 1998). Uma disfuno diastlica resulta num compromisso do enchimento ventricular o que leva a uma diminuio do volume ejectado e, consequentemente, do dbito cardaco, aumentando as presses atriais. A distole mais complexa que a sstole e compreende 4 fases: relaxamento isovolumtrico (desde o encerramento da vlvula artica at abertura da vlvula mitral), enchimento passivo (rpido), distese (pausa) e contraco atrial (sstole atrial e a sua contribuio para o enchimento ventricular) (Dukes-McEwan, 1998; Morais, 2005). As duas principais propriedades do corao que permitem a distole so a capacidade de relaxamento e a complacncia das cmaras cardacas. O relaxamento um processo dinmico e dependente de energia, que comea no fim da contraco cardaca e dura durante o relaxamento isovolumtrico e o enchimento ventricular passivo. A diminuio de ATP, o relaxamento assncrono, o aumento da ps-carga, a hipertrofia ventricular e as alteraes no fluxo de clcio nas clulas miocrdicas alteram o relaxamento. A complacncia a variao de presso resultante de uma determinada variao no volume, e aumenta com a fibrose, doenas infiltrativas ou isquemia miocrdica, com a hipertrofia e com o tamponamento cardaco (Kittleson, 1999). Assim, como causas de disfuno diastlica inclumos a hipertrofia ventricular (CMH, estenose artica e pulmonar, hipertenso pulmonar e sistmica), isquemia miocrdica, cardiomiopatia restritiva, CMD, doenas miocrdicas infiltrativas (neoplasias, entre outras), fibrose miocrdica ou endocrdica, doenas pericrdicas (derrame e pericardite constritiva), taquiarritmias e obstrues ao enchimento ventricular (estenose mitral e tricspide, neoplasias intracardacas). 8 5. SINAIS CLNICOS A IC uma sndrome crnica e progressiva e, como tal, o desenvolvimento de sinais clnicos inevitvel. Contudo, a sintomatologia associada IC no obrigatoriamente o resultado de uma sbita descompensao da situao cardaca ou de uma progresso da doena em causa. Em muitos pacientes a causa precipitante dos sinais clnicos pode nem estar associada directamente funo cardaca. Complicaes extracardacas responsveis pelo aumento do trabalho de um corao j de si fragilizado, tal como condies que levem a um aumento da circulao sangunea (anemia, hipertiroidismo, febre), aumento do consumo de oxignio pelas clulas miocrdicas, aumento do tnus simptico, hipertenso arterial sistmica (aumento da ps- carga), stresse fsico, ambiental ou emocional, ou doenas secundrias, como a insuficincia renal crnica podem levar descompensao e ao aparecimento do quadro clnico. Em humanos a causa mais comum para a sbita deteriorao da condio clnica a reduo inapropriada da terapia. Em clnica de animais de companhia, as alteraes na teraputica so mais comuns quando o animal deixado com algum que no est familiarizado com a sua condio clnica ou quando o co ou gato esto muito tempo sem apresentar sinais clnicos e o dono assume que est curado (Morais, 2005). Causas cardacas so tambm responsveis pela ocorrncia de descompensao na IC. As duas causas cardacas mais comuns so o desenvolvimento de regurgitao mitral e arritmias. A causa mais preocupante em termos clnicos a ruptura das cordas tendinosas em animais com endocardiose (Morais, 2005). 5.1. Classificao da IC Como dito anteriormente, doena cardaca no sinnimo de IC, por isso foram propostos sistemas de classificao de modo a facilitar a compreenso da gravidade da IC independentemente da etiologia. 9 Tabela 1 Sistemas de classificao da IC (Fonte: adaptado de Dukes-McEwan, 1998). Classificao1-New York Heart Association modificada Classe de IC Sinais clnicos Classe 1 Evidncias clnicas de doena cardaca Sem sinais de IC Tolerncia ao exerccio normal, excepto com exerccio intenso Classe 2 Sinais de IC em exerccio/excitao Normal em repouso Com ou sem evidncias radiogrficas de cardiomegalia Classe 3 Confortvel em repouso mas com exacerbao de sinais de IC com exerccio mnimo Evidncias radiogrficas de cardiomegalia Classe 4 Sinais graves de IC em repouso Compensaes posturais (ortopneia, etc) Classificao2-The International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC, 1995) Classe de IC Sinais clnicos I A Dilatao cardaca ausente ou mnima Classe I Assintomtico Sinais de IC no exame clnico (p.ex. sopro) I B Dilatao cardaca ligeira Classe II IC ligeira a moderada Sinais de IC: intolerncia ao exerccio, tosse, dispneia, ascite III A Possvel tratamento em ambulatrio Classe III IC avanada Dispneia marcada e grave, ascite III B Hospitalizao obrigatria; edema pulmonar grave, derrame pleural Os sinais de IC podem ser divididos em sinais de IC congestiva esquerda e/ou direita e de baixo dbito cardaco. A IC congestiva a acumulao de fluido em tecidos associada a presses hidrostticas capilares, intra-atriais e intraventriculares telediastlicas elevadas. Os sinais de congesto observados reflectem o ventrculo insuficiente, embora frequentemente haja afeco biventricular, quer por um processo comum aos dois ventrculos (ex. CMD), quer pelo aumento das presses pulmonares devido a insuficincia esquerda que leva ao aumento das presses no ventrculo direito (VD), com o aparecimento de sinais de IC esquerda e direita (Kittleson, 1999). A IC de baixo dbito cardaco a diminuio da capacidade do corao de ejectar sangue a presses adequadas para a circulao sangunea, resultando numa diminuio da perfuso tecidular e oxigenao tecidular inadequada (Morais, 2005). De notar tambm a diferente tendncia para manifestao de sinais clnicos entre as espcies. Os ces com IC por norma apresentam-se consulta com tosse, dispneia, intolerncia ao exerccio, aumento do permetro abdominal ou sncope. Os gatos, por outro lado, normalmente apresentam-se devido a dificuldades respiratrias, por derrame pleural ou edema 10 pulmonar, ou devido a paralisia dos membros posteriores (tromboembolismo artico) (Morais, 2005). 5.2. IC congestiva direita A IC congestiva direita resulta do aumento das presses de enchimento do VD associado a insuficincia valvular, doena pericrdica, obstruo do tracto de sada do VD, hipertenso pulmonar ou doena miocrdica (Kittleson, 1999). A sobrecarga de presso ou volume no trio direito (AD) transmitida circulao venosa sistmica levando a congesto e hipertenso venosa sistmica, provocando hepatomegalia, ascite, derrame pleural e edema subcutneo. No exame fsico, este aumento na presso venosa pode ser detectado pela distenso das veias jugulares. A associao de ascite e distenso jugular altamente indicativa de IC direita. Nos animais com elevaes ligeiras das presses de enchimento do AD pode ser efectuado o refluxo hepatojugular. Este consiste em aumentar o fluxo de sangue para o AD recorrendo compresso do abdmen craneal; se as presses no AD estiverem j aumentadas, este aumento de fluxo provocar a distenso jugular temporria (Fuentes, 1998). A caquxia cardaca (perda de gordura corporal e massa muscular associada a doena cardaca) mais comum na IC direita do que na IC esquerda (Fuentes, 1998; Morais, 2005). A activao neuro-humoral com o consequente aumento de factor de necrose tumoral , interleucina-1, noradrenalina e cortisol e a resistncia insulina parecem ser factores importantes para o desenvolvimento da caquxia cardaca. Em casos muito crnicos e graves de IC congestiva direita, a hipertenso mesentrica pode levar a edema e alterao da funo gastrointestinal que pode tambm contribuir para o desenvolvimento da caquxia cardaca (Morais, 2005). 5.3. IC congestiva esquerda A IC congestiva esquerda o resultado de um aumento nas presses de enchimento do lado esquerdo do corao associado a aumento de volume, da presso sistlica, ou a doena miocrdica que leva a disfuno diastlica. Este aumento da presso transmitido circulao pulmonar que, por ser uma circulao de baixa presso e menor volume que a circulao sistmica, evidencia sinais de congesto mais cedo que a congesto venosa sistmica, apresentando tambm consequncias mais srias. O aumento da presso hidrosttica nos vasos pulmonares leva a transudao de fluido, inicialmente para o espao intersticial e, numa fase 11 mais avanada para os alvolos, com formao de edema pulmonar. Assim, os sinais tpicos de IC congestiva esquerda esto relacionados com dificuldades respiratrias tais como taquipneia, dispneia, ortopneia e tosse (Cobb, 1998). O derrame pleural nos gatos pode ser devido a IC esquerda pura, embora por norma seja resultado de uma afeco biventricular causando tambm dispneia (Morais, 2005). A tosse pode tambm surgir por compresso do brnquio principal esquerdo devida dilatao do AE, sendo neste caso seca e no significar obrigatoriamente a existncia de IC (Cobb, 1998). 5.4. IC de baixo dbito A IC de baixo dbito resulta de uma funo sistlica m, incapaz de ejectar sangue na quantidade e presso necessrias para manter uma perfuso e oxigenao tecidular adequadas. Geralmente os sinais de baixo dbito cardaco tendem a aparecer numa fase mais adiantada da IC e incluem intolerncia ao exerccio, fraqueza, fadiga, extremidades frias, diminuio do tempo de repleo capilar, membranas mucosas plidas e hipotermia. Todos estes sinais, com excepo da intolerncia ao exerccio, apenas se tornam evidentes quando a IC grave (Dukes-McEwan, 1998). Episdios de sncope podem ocorrer aps uma sbita diminuio do dbito cardaco, incapacidade do corao em aumentar o dbito em situaes de maior exigncia (exerccio, stresse, etc), arritmias, associados a tosse ou ao uso de medicao que provoque hipotenso (ex. vasodilatadores ou -bloqueadores) (Morais, 2005). A morte sbita provavelmente mais comum em animais com CMD mas possvel em qualquer animal com doena cardaca estrutural (Dukes-McEwan, 1998). 6. TRATAMENTO A estratgia teraputica ideal na IC identificar e tratar a doena primria. Procedimentos cirrgicos podem ser curativos em algumas situaes (ex. ducto arterioso persistente), algumas doenas podem ser tratadas medicamente (ex. deficincia em taurina em gatos), no entanto o tratamento mdico da IC , na maioria dos casos, apenas paliativo e tem como objectivo prolongar e melhorar a qualidade de vida do animal (Kittleson, 1999). O principal objectivo do tratamento da IC o de aliviar a sintomatologia decorrente da congesto venosa sistmica ou pulmonar. A existncia de edema pulmonar grave ou derrame pleural a principal causa dos sinais clnicos e da ocorrncia de morte por IC (Kittleson, 1999). Os sinais de congesto podem ser controlados com frmacos que reduzem a pr-carga, 12 diminuindo assim as presses de enchimento, como o caso dos diurticos, e frmacos que melhoram a funo cardaca, como so os inotrpicos positivos e os vasodilatadores arteriais. Porm, a terapia da IC deve ser individualizada e para isso importante determinar a sua etiologia e gravidade (Kittleson, 2005). Nas ltimas duas dcadas a compreenso da fisiopatologia da IC tem evoludo, o que permitiu alterar o seu tratamento de forma a modular os mecanismos compensatrios que promovem a exacerbao da sintomatologia (Martin, 2003). A terapia exclusiva com diurticos e restrio de sal na dieta j no aceite e sabe-se que leva activao dos mecanismos responsveis pela IC (Moneva-Jordan, 2003). Assim, a abordagem moderna ao tratamento da IC crnica engloba trs objectivos independentemente da doena primria: (i) diminuio das presses de enchimento, de forma a diminuir os sinais de congesto, (ii) melhoria do trabalho cardaco para aumentar o dbito cardaco, e (iii) modificao do processo de activao dos mecanismos neuro-humorais (Bright, 1998). A diminuio das presses de enchimento obtida atravs da diminuio da pr-carga. Os diurticos so, para este fim, os frmacos de eleio e dentro destes, os diurticos da ansa so os mais eficazes, sendo a furosemida a primeira escolha, pela sua potncia mesmo com perfuso renal diminuda e porque estimula a produo de prostaglandinas vasodilatadoras renais e pulmonares (Bright, 1998). Nos casos com edema refractrio furosemida a adio de outro diurtico como uma tiazida ou espironolactona est indicado de forma a estimular a diurese em diferentes zonas do nefrnio (Kittleson, 2005). Em animais com ascite ou derrame pleural muito marcado, em que a acumulao de lquidos interfere com a capacidade respiratria, est indicada a drenagem parcial do lquido em excesso. No aconselhada a drenagem da totalidade do exsudado pois este contm uma grande quantidade de protena que estaria a ser removida com o lquido. No entanto, isto raramente relevante do ponto de vista clnico, apenas em animais com insuficincia heptica concomitante ou com anorexia, que no sejam capazes de repor os nveis proteicos sanguneos (Kittleson, 2005). Podem ser associados aos diurticos frmacos venodilatadores para aumentar a capacidade da circulao venosa e assim diminuir a pr-carga e os sinais de congesto (Bright, 1998; Strickland, 2008). A forma de melhorar o trabalho cardaco, ao contrrio da diminuio da pr-carga, varia de acordo com a doena primria. A nica recomendao para aumentar o volume de ejeco a de optimizar o ritmo e a frequncia cardaca. Assim, um animal com disfuno sistlica 13 beneficia da administrao de um agente inotrpico positivo e de um vasodilatador arterial, enquanto um com disfuno diastlica, por outro lado, beneficia da utilizao de agentes lusitrpicos positivos (Bright, 1998). Os mecanismos neuro-humorais activados na sndrome da IC so, a curto prazo benficos, mas quando activados de forma crnica tm efeitos deletrios no sistema cardiovascular como visto anteriormente. Intervenes teraputicas que interrompam estes mecanismos e consequentemente os seus efeitos tm, por isso, um efeito benfico no tratamento da IC (Bright, 1998). A classe de frmacos mais importante e com maior efeito comprovado neste campo so os inibidores da enzima de converso da angiotensina (iECAs), outros exemplos incluem a furosemida, pelo seu efeito na estimulao de prostaglandinas vasodilatadoras, a espironolactona, inibidora da aldosterona, e os -bloqueadores pela inibio do SNS e diminuio do tnus vagal (Kittleson, 2005). O controlo das arritmias, sejam causa ou consequncia da IC, tambm uma parte essencial do tratamento. Outras estratgias a ter em conta no tratamento da IC incluem o maneio nutricional (contedo em sal e suplementos) e comportamental (diminuir o stresse e exigncias fsicas), anticoagulantes como preveno ou tratamento de tromboembolismo, broncodilatadores, antitssicos, sedativos, suplementos de potssio e oxignio. Na figura 2 esto representados os principais grupos de frmacos usados no tratamento da IC e o local de actuao destes nos mecanismos homeostticos activados nesta sndrome. 14 Doena cardaca D.C. P.A. SNS Perfuso renal Tnus Vagal Libertao Renina Freq. Cardaca Vasoconstrio Angiotensinognio AngI AngII ECA Bradicinina Endotelina I Vasopressina Aldosterona Remodelagem Cardaca Ingesto H2O Na+ Reabsoro H2O Presso Venosa Pr-carga Ps-carga Diurticos Antagonistas Aldosterona IECAs IECAs Vasodilatadores Venodilatadores Bloqueadores -adrenrgicos Bloqueadores -adrenrgicos Figura 2 Esquema representativo do local de actuao dos principais grupos farmacolgicos utilizados no tratamento da insuficincia cardaca. DC, dbito cardaco; PA, presso arterial; SNS, sistema nervoso simptico; ECA, enzima conversora da angiotensina; iECA, inibidor da enzima de converso da angiotensina; AngI, angiotensina I; AngII, angiotensina II; ET-1, endotelina-1; Na + , sdio; H 2 O, gua. 6.1. Tratamento da IC aguda Episdios repetidos de IC aguda descompensada que requerem hospitalizao e diurese intensiva so relativamente comuns em doentes com IC crnica progressiva (Ware, 2003). Os episdios de IC aguda so caracterizados por edema pulmonar cardiognico fulminante, acompanhados ou no de derrame pleural ou abdominal, ou diminuio do dbito cardaco (Ware, 2003). O tratamento deve ser institudo de forma a diminuir rapidamente o edema pulmonar, melhorar a oxigenao e a funo cardaca. Os animais em choque cardiognico devem ser manipulados com muito cuidado e calma, pois esto sujeitos a grande stresse respiratrio, devendo ser confinados em jaula e evitadas medicaes orais. A suplementao em 15 oxignio pode ser feita por mscara, cateter nasal, tubo endotraqueal ou jaula de oxignio desde que o mtodo escolhido no incomode o animal (Kittleson, 2005). A rpida diurese conseguida pela administrao de furosemida a doses e frequncia elevadas (at 8 mg/Kg/h em ces e 4 mg/Kg/h em gatos) ou em infuso endovenosa contnua. Assim que a frequncia respiratria tenha diminudo, a dose e a frequncia de furosemida so diminudas de forma a evitar desequilbrios electrolticos. Os vasodilatadores venosos podem ajudar a diminuir o edema pulmonar pois aumentam a capacidade do sistema venoso reduzindo assim a presso venosa pulmonar. Podem ser administrados por via tpica (2% nitroglicerina) ou endovenosa (nitroprussiato de sdio em infuso contnua a 0.5-1g/Kg/min) (Kittleson, 1999). A administrao de vasodilatadores arteriais diminui a resistncia arterial sistmica diminuindo assim a ps-carga e aumentando o dbito cardaco. A hidralazina o vasodilatador arterial mais usado no tratamento de situaes agudas uma vez que tem um incio de aco rpido em relao amlodipina ou aos iECAs (Ware, 2003). Os sedativos ajudam a reduzir a ansiedade melhorando, deste modo, a frequncia respiratria. O butorfanol tem tambm propriedades antitssicas, enquanto a morfina (contra- indicada em gatos) induz uma respirao mais lenta e profunda, tambm antitssica e leva redistribuio do sangue para o bao, diminuindo assim o volume sanguneo nos pulmes. A acepromazina, alm do efeito tranquilizante tambm um bloqueador -adrenrgico, diminuindo a resistncia vascular perifrica (Kittleson, 2005). Nos casos de disfuno sistlica est indicada a administrao de um agente inotrpico positivo por via endovenosa. A dobutamina prefervel dopamina pois tem menor efeito na frequncia cardaca e na ps-carga. Outros exemplos incluem a amrinona e a milrinona. Contudo, devem ser administradas com precauo pois as catecolaminas podem aumentar a resistncia vascular pulmonar, aumentando a acumulao de lquidos (Ware, 2003). Em animais com disfuno diastlica, principalmente gatos com CMH, introduzido o diltiazem ou um - bloqueador aps a resoluo da dispneia (Bright, 1998). aconselhada a monitorizao da presso arterial e dos electrlitos, creatinina e ureia srica de forma a evitar diurese excessiva, desequilbrios electrolticos e hipotenso (Ware, 2003). 16 6.2. Maneio diettico No passado o tratamento da IC significava dietas baixas em sdio. Hoje em dia conhece- se o papel de outros nutrientes importantes quer na sua fisiopatologia, quer no tratamento. Tanto a deficincia como o excesso de certos nutrientes na dieta podem causar ou contribuir para o desenvolvimento da IC. Outro aspecto importante em questes nutricionais relacionadas com doenas cardacas prende-se com a condio corporal do paciente, quer pelo excesso de peso (obesidade) quer pela carncia em massa muscular (caquexia cardaca). 6.2.1. Caquxia cardaca A caquxia cardaca a perda de massa muscular relacionada com a IC congestiva crnica grave. mais frequente em ces com CMD, principalmente naqueles com afeco do lado direito, sendo pouco comum em gatos (Moneva-Jordan, 2003). um indicador de mau prognstico pois est associado a situaes graves de fraqueza, diminuio da funo imune e tempo de sobrevida reduzido (Ware, 2003). uma sndrome multifactorial que envolve inapetncia, malabsoro, m digesto e profundas alteraes no metabolismo. Os pacientes com caquexia cardaca tm elevados nveis de citocinas, factor de necrose tumoral e interleucina-1. Sabe-se que estes mediadores inflamatrios causam directamente anorexia, aumento das necessidades energticas e perda de massa muscular. O aumento do esforo respiratrio e os efeitos adversos da medicao podem tambm contribuir para a anorexia (Ware, 2003; Moneva- Jordan, 2003). A terapia nutricional de animais com caquxia cardaca consiste num suporte nutricional com uma dieta equilibrada e com nveis calricos e proteicos adequados, e modulao nutricional da produo de citocinas. No caso de animais caqucticos mais importante uma dieta mais palatvel, sem restrio em sal, e altamente digervel do que uma dieta que o animal se recuse a comer. Podem ser adoptadas estratgias de forma a melhorar a ingesto de alimentos como aquecer a comida, adicionar pequenas quantidades de comida humana, alimentar mo e fornecer pequenas refeies vrias vezes ao dia (Ware, 2003; Slupe et al, 2008). A suplementao da dieta com cidos gordos mega-3 demonstrou diminuir a produo de citocinas em ces com IC, melhorar o apetite e aumentar a massa muscular (Freeman et al, 1998; Moneva-Jordan, 2003; Slupe et al, 2008). tambm importante, no caso de animais caqucticos evitar frmacos que levem anorexia. 17 6.2.2. Obesidade Nos animais, a obesidade no aumenta o risco de doena arterial coronria, mas pode ter efeitos adversos no dbito cardaco, funo pulmonar e presso arterial. A obesidade aumenta o trabalho cardaco e o metabolismo, alm disso a gordura acumulada na regio torcica pode interferir mecanicamente com a respirao e contribuir para cor pulmonale (Moneva-Jordan, 2003; Ware, 2003; Slupe et al, 2008). Por isso geralmente recomendada a perda de peso em animais com doena cardaca, se possvel antes do aparecimento de sintomatologia relacionada com IC, numa altura em que ser mais fcil alterar a dieta do animal. No entanto, em Medicina Humana, vrios estudos tm mostrado que a obesidade est associada a um maior tempo de sobrevida em pacientes com IC. A esta relao entre o ndice de massa corporal e o tempo de sobrevida d-se o nome de paradoxo da obesidade. Teorias propostas para este paradoxo incluem um componente benfico no sistema cardiovascular das medicaes usadas para tratar doenas relacionadas com a obesidade, tais como a hipertenso, e factores neuroendcrinos produzidos pelo tecido adiposo. Outra hiptese ser a de que pacientes obesos se apresentam consulta numa fase inicial de IC devido aos sintomas mais proeminentes resultado do excesso de peso, dando origem a um grupo de insuficientes cardacos mais saudveis (Horwich, 2001; Curtis, 2005). Em Medicina Veterinria, o tempo de sobrevida tambm est relacionado com alteraes no peso corporal, com os animais que ganham peso a terem um maior tempo de sobrevida. Num estudo recente, os animais emaciados apresentaram o menor tempo de sobrevida, enquanto os animais obesos tinham um maior tempo de sobrevida quando comparados com os animais com peso ideal. No entanto, importa referir que o grupo de animais obesos usado neste estudo era pequeno e no atingiu significncia estatstica (Slupe et al, 2008). 6.2.3. Sdio e cloro Os mecanismos neuro-humorais activados na IC levam reteno de sdio, cloro e gua nos nefrnios de forma a aumentar o volume sanguneo circulante. Classicamente recomenda-se uma dieta baixa em sal a doentes cardacos de forma a reduzir o cloro e sdio totais sanguneos e contrariar esses mecanismos. No entanto, a administrao crnica de dietas baixas em sal leva a uma maior conservao de sdio e cloro pela activao do SRAA, levando a uma maior progresso da IC. No existem evidncias de que a administrao de uma dieta baixa em sal a um animal com doena cardaca mas sem sinais de IC seja benfica (Kittleson, 1999; Moneva-Jordan, 2003; 18 Strickland, 2008). Porm, uma aproximao mais moderna sugere que uma reduo moderada do contedo de sal na dieta pode contribuir para a reduo das doses de diurtico usadas para o controlo dos sinais clnicos (Kittleson, 1999; Moneva-Jordan, 2003; Ware, 2003). Outra desvantagem das dietas baixas em sal a falta de sabor que leva frequente rejeio por parte do animal. Assim, em animais assintomticos, o controlo do contedo de sal na dieta restringe-se retirada de comida humana e biscoitos, limitando-se rao habitual. Em animais com sinais de IC, a substituio da rao habitual por uma rao snior ou renal, com menor contedo em sal est recomendada. As dietas formuladas para doentes cardacos, com contedo em sal muito reduzido estariam assim reservadas para os casos refractrios aos diurticos (Kittleson, 1999; Moneva-Jordan, 2003; Ware, 2003). 6.2.4. Taurina e L-carnitina A taurina um nutriente essencial nos gatos. No passado, a deficincia em taurina em gatos era uma causa comum de CMD, no entanto a suplementao das dietas com este aminocido depois de 1987 reduziu drasticamente a incidncia deste tipo de cardiomiopatia nutricional. Apesar disso, em gatos com CMD devem ser medidos os nveis de taurina pois ainda h dietas com baixos nveis deste nutriente. Foram tambm identificadas cardiomiopatias responsivas taurina no Cocker Spaniel Americano e no Golden Retrivier (Moneva-Jordan, 2003). A l-carnitina encontrada em elevadas concentraes nos msculos esqueltico e cardaco e essencial para o metabolismo dos cidos gordos e para a produo de ATP. A deficincia em l-carnitina foi associada CMD numa famlia de Boxers (Keene et al, 1991), depois foi tambm identificada noutras raas incluindo o Cocker Spaniel Americano e o Doberman (Moneva-Jordan, 2003). O diagnstico definitivo de deficincia em l-carnitina feito por bipsia endomiocrdica pois os nveis sanguneos no reflectem os nveis intracelulares de l- carnitina. Assim, recomenda-se a suplementao com 2 a 3g de l-carnitina cada 12 horas em Boxers com insuficincia miocrdica grave durante 2 a 4 meses para determinar se respondem ao tratamento. A principal desvantagem desta suplementao o elevado custo. 19 6.2.5. cidos gordos mega-3 e Coenzima Q-10 Os cidos gordos mega-3, encontrados em leos de peixe, demonstraram exercer efeitos antihipertensivos e, possivelmente, reduzir a mortalidade na doena coronria em humanos (Bonaa et al, 1990). O papel destes cidos gordos na dieta do doente cardaco veterinrio continua ainda pouco claro. Foram encontrados nveis baixos de cidos gordos mega-3 e evidncias de maior stresse oxidativo em ces com IC. A suplementao com cidos gordos mega-3 leva normalizao dos seus nveis sanguneos e a um efeito anti-oxidante quer directo, quer pela diminuio da produo de citocinas tais como o factor de necrose tumoral . Levam, ainda, ao aumento da massa muscular e, em alguns animais, ao aumento do apetite (Freeman et al, 1998). A Coenzima Q-10 tambm um potente anti-oxidante e importante na produo de energia celular. Alguns estudos em Medicina Humana demonstraram uma melhoria nos parmetros ecocardiogrficos e diminuio da morbilidade com a administrao de coenzima Q- 10 (Langsjoen et al, 1990; Munkholm et al, 1999; Mortensen, 2003), no entanto estes resultados ainda no so consistentes e carecem tambm da sua transposio para a Medicina Veterinria. 6.3. Diurticos Os diurticos so agentes fundamentais no tratamento da IC pois so os mais eficazes na diminuio da congesto venosa e da acumulao de fluidos. Apesar de outros agentes, tais como os iECAs e dietas baixas em sal serem usados com este fim, a sua capacidade para controlar a formao de edema muito menor do que a dos diurticos (Kittleson, 2005). Na maioria dos animais com IC, a existncia de um volume circulatrio excessivo contribui para a acumulao de fluidos nas cavidades corporais levando formao de edemas responsveis pelos sinais clnicos clssicos de IC congestiva. O mecanismo de aco dos diurticos, independentemente da sua classe, prevenir a reabsoro de sdio do fluido nos tbulos renais o que leva a uma maior quantidade de sdio na urina (natriurese) e por isso, a uma maior chamada de gua (diurese), resultando num maior volume urinrio. O menor volume circulatrio resulta numa diminuio das presses intraventriculares diastlicas, venosas e capilares, diminuindo a transudao de fluido atravs das membranas capilares e a formao de edema. A administrao de diurticos est indicada em qualquer paciente com sinais clnicos decorrentes da acumulao de fluidos, tais como edema pulmonar, ascite, derrame pleural ou edema perifrico (Kittleson, 1999). 20 Na IC podero ser utilizadas trs classes de diurticos: tiazdicos, de ansa e os poupadores de potssio, como o caso da espironolactona. Estas trs classes diferenciam-se pela sua capacidade de aumentar a excreo de sdio e por isso aumentar a diurese, e tambm pela regio do nefrnio em que actuam (Bright, 1998; Kittleson, 2005). Em administraes crnicas de diurticos, as regies do nefrnio no afectadas pelo diurtico em uso so capazes de compensar a baixa absoro de sdio na zona afectada. Com o tempo, o rim capaz de compensar a aco do diurtico e a resposta sua administrao diminui. A administrao de uma combinao de diurticos de diferentes classes bloqueia a capacidade de absoro de sdio em vrias zonas do nefrnio potenciando a eficcia da terapia (Boswood, 1996). A terapia diurtica tambm induz efeitos adversos, nomeadamente alteraes electrolticas, desidratao e activao do SRAA. Estes efeitos so mais comuns e marcados em animais que no comem e/ou bebem ou em animais a que se administra uma dose muito elevada de diurtico em situaes agudas (Boswood, 1996). A hipocalemia a alterao electroltica mais comum, embora a sua incidncia em animais tratados com diurticos seja baixa. Este facto deve-se reposio dos nveis de potssio pela dieta, logo ocorre mais comummente em animais em anorexia (Kittleson, 2005). Teoricamente, a hipercalemia pode tambm ocorrer quando da administrao crnica de diurticos poupadores de potssio e da administrao de suplementos de potssio. No entanto, Figura 3 Local de aco das diferentes classes de diurticos (adaptado de Ashley e colaboradores, 2004). 21 geralmente quando se usa um diurtico desta classe administra-se concomitantemente um diurtico da ansa que leva perda de potssio pelo rim, sendo o risco, deste modo, diminuto. A hiponatremia pode ocorrer em animais sujeitos administrao de doses elevadas de diurtico e dietas muito baixas em sdio, contudo tambm muito pouco comum. Alteraes nos nveis de magnsio (hipomagnesemia) foram tambm identificadas em animais tratados com diurticos, todavia o verdadeiro significado deste distrbio difcil de explicar pois o magnsio um io maioritariamente intracelular (Kittleson, 2005). A desidratao comum em animais tratados com diurticos mas normalmente subclnica. considerada normal a identificao de sinais de desidratao ligeira no exame fsico e uma ligeira azotemia pr-renal. Se um animal apresenta sinais clnicos como anorexia associados a desidratao, a dose de diurtico deve ser diminuda e, em alguns casos, iniciada fluidoterapia para repor o volume circulante (Morais, 2005). A diminuio do volume circulatrio leva a uma diminuio da perfuso renal e das presses detectadas pelos barorreceptores carotdeos e articos estimulando o SRAA, aumentando assim os nveis circulatrios de AngII e aldosterona e potenciando todos os seus efeitos negativos j discutidos anteriormente. Em pacientes humanos com IC moderada foi demonstrada uma maior estimulao do SRAA aps a administrao de diurticos (Kubo, 1990). Isto indica-nos que a diurese desnecessria numa fase inicial da doena em vez de ter efeitos benficos pode acelerar o processo de deteriorao do paciente. Alm disso, tambm nos indica da necessidade de bloquear os efeitos do SRAA quando do uso prolongado de diurticos, o que normalmente conseguido pelo uso de iECAs. Assim, a recomendao para o uso da menor dose de diurtico capaz de controlar os sinais de congesto, para que no ocorra uma diminuio exagerada das presses de enchimento, principalmente quando existe disfuno diastlica (Bright, 1998). 6.3.1. Diurticos de ansa Os diurticos de ansa incluem a furosemida, o cido etacrnico e a bumetanida. A furosemida o diurtico mais usado em Medicina Veterinria e particularmente em pacientes cardacos. A bumetanida um frmaco 40 a 50 vezes mais potente que a furosemida, que possivelmente pode oferecer vantagens clnicas, no entanto a experincia clnica tanto com a bumetanida como como o cido etacrnico muito limitada. A furosemida actua na parte ascendente da ansa de Henle inibindo o co-transporte de cloro, potssio e sdio e diminui tambm a reabsoro de sdio e cloro no tbulo contornado 22 distal, promovendo a excreo destes electrlitos. So tambm excretados juntamente hidrognio, clcio, magnsio e, possivelmente, fsforo. As perdas de hidrognio, magnsio, potssio e fsforo so mnimas, normalmente sem evidncias clnicas. A excreo de clcio aumenta at 50 vezes tornando a furosemida particularmente til em situaes de hipercalcemia (Kittleson, 1999). Para alm da aco diurtica da furosemida, esta actua como venodilatadora, principalmente quando administrada por via endovenosa, aumentando a capacidade venosa sistmica, diminuindo assim a pr-carga e a resistncia vascular renal, aumentando o fluxo sanguneo renal. Esta aco provavelmente devido libertao de prostaglandinas renais promovida pela furosemida (Kubo, 1990). A diurese comea at 5 minutos aps a administrao endovenosa de furosemida, atinge o pico de aco aos 30 minutos e dura aproximadamente 2 a 3 horas. Aps administrao oral, o incio de aco ocorre por volta dos 60 minutos, o pico de aco acontece em 2-3 horas e a durao de aco de aproximadamente 6 horas. Alguns estudos em humanos demonstraram maior efeito diurtico da furosemida sob a forma de infuso contnua (Dormans et al, 1996). Em animais, demonstrou tambm aumentar a produo de urina em relao administrao em bolus, com maior excreo de sdio e clcio e menor perda de potssio. A dose recomendada para infuso contnua de 0,66 mg/Kg/h. A dose usada deve ser mantida at que a frequncia e padro respiratrio melhorem, significando uma diminuio do edema pulmonar, e devem ser monitorizados os electrlitos sanguneos. Em ces, as alteraes electrolticas so geralmente corrigidas assim que estes comeam a beber e a comer. Em gatos, que habitualmente no comeam a beber/comer imediatamente, por vezes necessrio repor os nveis normais de electrlitos com fluidoterapia (Adin et al, 2003). 6.3.2. Diurticos poupadores de potssio A espironolactona, o triamtereno e a amilorida fazem parte da classe de diurticos poupadores de potssio. Actuam pela inibio da aco da aldosterona nas clulas dos tbulos distais ou pelo bloqueio da entrada de sdio na parte final dos tbulos distais e dos ductos colectores, promovendo a excreo de sdio e a reteno de potssio. Raramente so usados como terapia diurtica isolada uma vez que o seu poder diurtico no muito marcado. Em animais saudveis, com nveis de aldosterona normais, apenas aumentam em 2% a excreo de sdio. Em animais em IC, nos quais os nveis de aldosterona so elevados, o seu poder diurtico 23 pode ser potenciado. Normalmente so usados para potenciar outros diurticos em animais com IC avanada (Kittleson, 1999). A espironolactona estruturalmente similar aldosterona sendo seu antagonista competitivo. O incio de aco lento, entre 2 a 3 dias, sofre metabolizao heptica rpida, sendo os metabolitos activos, com durao de aco de 2 a 3 dias. H dez anos, um estudo multicntrico em Medicina Humana publicou os efeitos da espironolactona na morbilidade e mortalidade em pacientes com IC grave (Pitt et al, 1999). Na verdade, os resultados foram to positivos que o estudo foi interrompido precocemente aps 24 meses. Este estudo concluiu que o bloqueio dos receptores da aldosterona pela espironolactona, juntamente com a terapia tradicional reduz substancialmente o risco de morbilidade e de mortalidade, quer por descompensao cardaca progressiva, quer por morte sbita. A anlise de marcadores sricos de fibrose miocrdica dos pacientes tratados com espironolactona permitiu concluir que esta resposta se deve diminuio da fibrose miocrdica a partir dos 6 meses de tratamento. Verificou-se tambm que apenas os pacientes com nveis elevados destes marcadores antes do comeo da terapia com espironolactona responderam favoravelmente sua administrao, o que levou a concluir que o tratamento com este diurtico eficaz apenas em pacientes com algum tipo de doena cardaca que provoque fibrose miocrdica. Devido a estes resultados, as concluses foram rapidamente extrapoladas para Medicina Veterinria e muitos veterinrios comearam a usar a espironolactona em animais com IC, embora no existam estudos veterinrios que corroborem os resultados verificados no homem. Segundo Kittleson (1999), a espironolactona raramente produz algum benefcio clnico significantivo em medicina veterinria. Um estudo recente realizado em gatos Maine Coon com CMH familiar, no verificou qualquer efeito benfico da espironolactona sobre a funo diastlica destes animais (MacDonald et al, 2008). Devido aos escassos estudos e evidncias em Medicina Veterinria, est ainda por comprovar a eficcia dos antagonistas da aldosterona no tratamento da IC. 6.3.3. Diurticos tiazdicos Os diurticos tiazdicos actuam pela diminuio da absoro de sdio e cloro no tbulo contornado distal. Alguns actuam tambm pela inibio da anidrase carbnica no tbulo contornado proximal. Promovem apenas um aumento ligeiro a moderado do volume urinrio, sendo por isso maioritariamente usados em conjunto com diurticos da ansa em animais com IC avanada (Kittleson, 2005). 24 6.4. Inibidores da enzima de converso da angiotensina (iECAs) Os iECAs so uma ampla famlia de frmacos que produz vasodilatao pela inibio da formao de AngII, pela diminuio do tnus simptico e pela diminuio da degradao das cininas. Por esta razo so habitualmente classificados como vasodilatadores, no entanto recentemente tem sido proposto por alguns autores a sua classificao como um grupo individual. Esta situao advm do seu mecanismo de aco, caracterizado pela modulao neuro-humoral, e pelo seu vasto leque de aces para alm da vasodilatao, efeito que na maioria dos animais relativamente ligeiro em comparao com outros vasodilatadores. Os iECAs ligam-se por um grupo sulfidrilo, carboxilo ou fosforilo enzima de converso da angiotensina no mesmo lugar onde se liga a AngI, inibindo a converso desta em Ang II. Os iECAs so o grupo de frmacos em que se verifica maior inibio da aco da ECA (Haggstrom et al, 2007). A diminuio da formao de AngII diminui os seus nveis sanguneos, diminuindo assim a sua aco nos diversos tecidos, provocando vasodilatao directa, diminuio da degradao das cininas, diminuio do tnus simptico, diminuio da ingesto de gua, diminuio da hipertrofia e fibrose miocrdicas e diminuio da libertao de vasopressina e aldosterona. Para alm destes efeitos directos diminui tambm a aco de agentes como a aldosterona e a vasopressina (Kittleson, 1999). A capacidade de diminuir os nveis circulantes de aldosterona parece diminuir ou desaparecer com o tempo. Num estudo em ces da raa Cavalier King Charles Spaniels com regurgitao mitral grave, a administrao de enalapril diminuiu a concentrao de aldosterona nas primeiras 3 semanas, no entanto nos 6 meses seguintes a concentrao de aldosterona voltou a subir atingindo nveis superiores aos do incio do tratamento. De notar que estes animais estavam a ser tratados concomitantemente com furosemida, o que pode ter contribudo para este aumento (Hggstrm et al, 1996). Dentre os mltiplos frmacos que compem este grupo, destacam-se em Medicina Veterinria o benazepril, o enalapril, o captopril, o imidapril e o ramipril, todos com efeitos semelhantes (Hamlin et al, 1998; Kittleson, 1999; Amberger et al, 2004; Besche et al, 2006), recaindo a sua principal diferena na durao de aco. Os efeitos adversos dos iECAs podem incluir hipotenso, transtornos gastro-intestinais, insuficincia renal e hipercalemia. Na verdade, todos estes efeitos secundrios so pouco comuns em animais (Ware, 2003). A AngII importante para manter a constrio da arterola renal eferente, de modo a manter a filtrao glomerular. Com o bloqueio da formao de AngII e a consequente vasodilatao eferente de esperar diminuio da filtrao glomerular, resultando em azotemia. A azotemia geralmente ligeira, e a sua incidncia em cardiologia veterinria 25 clinicamente insignificante. Segundo Pouchelon e colaboradores (2004), o benazepril bem tolerado a longo prazo por ces em IC, e no parece ser necessrio tomar precaues especiais no que diz respeito s concentraes plasmticas de creatinina, ureia, ALT ou potssio. Em animais tratados com benazepril, as concentraes plasmticas de creatinina so mais baixas do que em grupos placebo, devido ao aumento da filtrao glomerular secundria ao aumento do dbito cardaco. Tambm a hipercalemia rara durante o tratamento com iECAs, incluindo durante a administrao concomitante de um diurtico poupador de potssio, como a espironolactona (Thomason et al, 2007). 6.5. Inotrpicos positivos A contractilidade miocrdica um dos principais determinantes da funo sistlica e do dbito cardaco, tornando importante o seu controlo em animais com baixo dbito cardaco, principalmente naqueles com disfuno sistlica. influenciada maioritariamente pela estimulao simptica, pela pr-carga e pela frequncia cardaca (Bright, 1998). A contraco das clulas miocrdicas ocorre devido a um aumento da concentrao plasmtica de clcio e da ligao deste troponina-C, uma pequena protena que permite a interaco entre as cadeias das protenas contrcteis actina e miosina. A fora de contraco assim influenciada pela concentrao intracelular de clcio e pela sensibilidade da troponina-C ao clcio (Kittleson, 1999). Muitos animais desenvolvem IC secundria a disfuno sistlica devida a uma deficiente contractilidade, que pode ser primria (ex. CMD), ou secundria a um processo crnico (ex. insuficincia mitral). Durante muito tempo pensou-se que nestes pacientes seria bvia a utilizao de agentes que melhorassem a contractilidade, no entanto, um aumento da contractilidade implicava um aumento do consumo de oxignio o que, em administraes prolongadas, provocava isquemia do miocrdio. Existem vrios tipos de inotrpicos que diferem na forma como aumentam a contractilidade cardaca. 6.5.1. Digitlicos Os digitlicos so usados no tratamento de pacientes com IC devida a disfuno sistlica e para diminuir a frequncia de resposta ventricular nas taquiarritmias supraventriculares (ex. fibrilhao auricular), sendo o prottipo do grupo a digoxina. Esto normalmente contra- indicados em pacientes com CMH, doenas pericrdicas e alteraes na conduo no n auriculo-ventricular (Boswood, 1999; Kittleson, 1999; Ware, 2003). Para alm do seu efeito 26 inotrpico positivo actuam tambm nos barorreceptores, aumentando a sua sensibilidade e diminuindo, por isso, o tnus simptico. So tambm reconhecidas as suas capacidades diurticas, natriurticas e de diminuio da produo de renina (Kittleson, 1999). Embora classicamente considerados frmacos inotrpicos positivos, actualmente a sua principal indicao est relacionada com o controlo do ritmo cardaco. Os digitlicos so frmacos inotrpicos positivos relativamente fracos. A sua ligao competitiva inibe a bomba de Na + -K + -ATPase, aumentando a concentrao de sdio intracelular que, via trocador Na + /Ca ++ , leva a um aumento do clcio intracelular. Em animais com danos nas clulas miocrdicas este mecanismo pode estar alterado levando a uma acumulao exagerada de clcio intracelular o que pode predispor a instabilidade elctrica. Os efeitos antiarrtmicos dos digitlicos so devidos a um aumento do tnus parassimptico nos ns sinusal e auriculo- ventricular e tambm pelo efeito directo no n auriculo-ventricular, prolongando o tempo de conduo e o perodo refractrio. Isto leva a uma diminuio do ritmo sinusal e diminuio da resposta ventricular ao ritmo atrial, diminuindo a frequncia ventricular em casos de fibrilhao ou flutter auricular (Ware, 2003). Figura 4 Mecanismo de aco dos digitlicos (adaptado de Ashley e colaboradores, 2004). EC, extracelular; IC, intracelular. A digoxina bem absorvida por via oral e a sua metabolizao heptica mnima, o que faz com que quase a totalidade do frmaco absorvido chegue circulao. No co, o tempo de semi-vida de 23 a 39 horas. Como a digoxina administrada de 12 em 12 horas, existe acumulao sangunea at ser atingido um nvel estvel aproximadamente entre 2 a 5 dias desde o comeo do tratamento. Em gatos o tempo de semi-vida mais prolongado e mais varivel entre indivduos, entre 25 e 78 horas. A administrao oral crnica prolonga o tempo de semi-vida. A digoxina excretada maioritariamente por via renal, e uma pequena poro metabolizada no 27 fgado. Assim, em animais com insuficincia renal, a sua excreo mais lenta e as concentraes sanguneas mais elevadas, tornando-a contra-indicada nestes animais. Deve ser escolhida uma dose para comear o tratamento e medidos os nveis sanguneos 5 a 7 dias aps o incio do tratamento (8-10 horas aps a ltima administrao) de forma a determinar se a dose escolhida atinge os nveis teraputicos desejados (1-2 ng/mL). No entanto se forem atingidos os efeitos teraputicos desejados com concentraes de digoxina menores, a dose no deve ser aumentada. Esto descritas doses de carga quando se deseja atingir mais rapidamente nveis sanguneos teraputicos, no entanto habitualmente estas doses de carga levam a nveis txicos de digoxina no sangue, no estando por isso recomendadas (Boswood, 1999). Muitos factores como a idade, a presena de caquexia ou ascite, a hipoalbuminemia, a hipocalemia, as alteraes na funo da tiride e as interaces com outros frmacos (ex. quinidina) alteram a farmacocintica dos digitlicos, impondo alteraes na dose administrada (Kittleson, 2005). Os efeitos adversos da administrao de digitlicos compreendem dois grandes grupos: os efeitos gastro-intestinais e os efeitos arritmognicos. Os sinais de toxicidade gastro- intestinal incluem anorexia, depresso, vmito, borborigmos e diarreia. Os efeitos arritmognicos podem manifestar-se como qualquer tipo de arritmia supraventricular ou ventricular. De notar que a toxicidade miocrdica com possvel morte sbita pode ocorrer mesmo antes do desenvolvimento de qualquer sinal clnico de toxicidade, da que estes sinais no devam ser usados como marcador de toxicidade, mas sim os nveis sanguneos de digoxina (Ware, 2003). 6.5.2. Simpaticomimticos Os simpaticomimticos aumentam a contractilidade miocrdica, a velocidade de conduo e a frequncia cardaca por estimulao dos receptores beta-adrenrgicos. Apesar de ser uma grande famlia de frmacos, devido ao efeito arritmognico marcado, apenas alguns so apropriados para o tratamento da IC. A dopamina e a dobutamina, por terem menor poder cronotrpico positivo so tambm menos arritmognicas, estando indicadas para o tratamento de IC secundria a disfuno sistlica (Boswood, 1999). Os simpaticomimticos tm um tempo de semi-vida muito curto, de um a dois minutos, e quando administrados por via oral so rapidamente metabolizados a nvel heptico antes de chegarem a entrar na circulao sangunea. Por isso, devem ser administrados por via endovenosa, normalmente em sob a forma de infuso contnua. O seu uso a longo termo tambm no est aconselhado uma vez que a resposta aos simpaticomimticos diminui por diminuio do 28 nmero e sensibilidade dos receptores -adrenrgicos. Assim o seu uso est limitado a dois ou trs dias em infuso contnua em situaes de IC aguda (Kittleson, 1999). A dopamina estimula os receptores 1 -adrenrgicos assim como os receptores dopaminrgicos perifricos localizados principalmente a nvel renal e mesentrico, provocando vasodilatao e maior fluxo sanguneo para estas zonas, tornando-a til em animais com insuficincia renal juntamente com IC. A dobutamina um anlogo sinttico da dopamina com menor efeito arritmognico. Estimula os receptores 1 -adrenrgicos e tem uma ligeira aco de estimulao dos receptores perifricos 2 e 1 -adrenrgicos. Produz um aumento da contractilidade miocrdica, do volume de ejeco, do dbito cardaco e do fluxo nas artrias coronrias, sem alterar a presso arterial sistmica (Ware, 2003). Os simpaticomimticos devem ser usados sob monitorizao electrocardiogrfica pois podem exacerbar arritmias presentes ou levar ao aparecimento de novas arritmias. 6.5.3. Inibidores das fosfodiasterases As fosfodiasterases so enzimas que catalizam a destruio do AMP cclico, o mediador intracelular de muitos dos efeitos do SNS. A inibio das fosfodiasterases leva a um aumento do AMP cclico intracelular, mimetizando os efeitos da estimulao simptica. No miocrdio isto resulta num aumento da contractilidade, e nos vasos sanguneos em vasodilatao. Estes agentes so por isso chamados de inodilatadores (Boswood, 1999). Existem vrios tipos de compostos com este mecanismo de aco, entre os quais os compostos bipiridnicos, os agentes piridaznicos e os derivados da xantina. Os derivados da xantina, como a teofilina e a propentofilina inibem as fosfodiasterases entre uma multitude de outras aces. Devido aos seus mltiplos efeitos no sistema respiratrio, reside aqui o seu principal local de aco, no entanto notado o seu efeito inotrpico positivo e vasodilatador. Em caso de IC onde se requer apenas o efeito inodilatador, estes compostos no sero os frmacos de eleio (Boswood, 1999). A Amrinona e a milrinona so exemplos de compostos bipiridnicos com efeito inodilatador, sendo a primeira 30 a 40 vezes mais potente que a segunda. Os efeitos dos compostos bipiridnicos so idnticos aos dos simpaticomimticos, sem a desvantagem da diminuio da eficcia em administraes crnicas. Ambos os compostos tm efeitos quando administrados por via oral, no entanto apenas esto disponveis formulaes endovenosas (Kittleson, 2005). 29 O pimobendam um derivado benzimidazlico que, para alm de inibir as fosfodiasterases, tem a capacidade de aumentar a sensibilidade da troponina-C para o clcio intracelular, sendo este o seu principal mecanismo de aco. Isto resulta num aumento da contractilidade miocrdica sem aumentar o consumo de oxignio ou energia (Fujino et al, 1988; Pouler et al, 1989; Sato et al, 1999). A nvel perifrico actua como inibidor das fosfodiasterases provocando vasodilatao arterial e venosa, levando a diminuio da pr-carga e da ps-carga. Outras propriedades do pimobendam incluem o seu efeito anti-agregante plaquetrio, lusitrpico positivo, anti-inflamatrio (via modulao das citocinas), reverso da dessensibilizao dos baroreceptores e diminuio da produo de monxido de azoto (NO) (Bauman et al, 1989; Asanoi et al, 1994). Uma outra caracterstica do pimobendam o seu rpido incio de aco, atingindo o pico de aco em 1 hora quando administrado por via oral, o que o torna til tambm no tratamento de IC aguda. O pimobendan um frmaco apenas licenciado para o tratamento de IC em ces, no entanto a sua eficcia em gatos no foi ainda provada. De acordo com alguns resultados preliminares publicados, este mostrou ser eficaz e seguro nesta espcie no tratamento da IC secundria a vrias patologias, entre as quais a CMD e a CMH (Sturgess et al, 2007; Roland et al, 2008). No caso de gatos com CMH o pimobendam foi apenas introduzido em fases adiantadas da doena j com evidncias de disfuno sistlica. 6.6. Vasodilatadores Em animais com IC, tal como explicado anteriormente, ocorre vasoconstrio perifrica arteriolar de forma a manter uma presso arterial adequada, e vasoconstrio venosa para aumentar a pr-carga e assim aumentar o dbito cardaco. Apesar da vasoconstrio conseguir manter a presso arterial e o dbito cardaco a curto prazo, a longo prazo leva ao aumento da ps-carga e por isso ao aumento do trabalho cardaco acelerando a deteriorao miocrdica, e acumulao de volume sanguneo a nvel venoso resultando na formao de edema (Ware, 2003). Os vasodilatadores so frmacos usados para relaxar o msculo liso vascular de forma a causar vasodilatao. So classificados de acordo com os principais vasos em que actuam como vasodilatadores arteriais, venodilatadores ou vasodilatadores mistos. Os vasodilatadores arteriais reduzem a resistncia vascular perifrica, isto , a ps-carga, levando diminuio da presso arterial, o que facilita a ejeco de sangue, aumentando assim o dbito cardaco e diminuindo o trabalho miocrdico (Bright, 1998). Os vasodilatadores arteriais 30 so especialmente teis em animais com regurgitao mitral, defeito do septo interventricular ou ducto arterioso persistente. Nestes casos, a diminuio da resistncia vascular resulta no aumento do volume ejectado para a circulao sistmica, diminuindo o volume regurgitado. Os vasodilatadores arteriais so tambm usados em casos de hipertenso sistmica. A hidralazina e os bloqueadores dos canais de clcio, diltiazem e amlodipina, so os vasodilatadores arteriais mais utilizados em Medicina Veterinria. A hidralazina um vasodilatador arterial muito potente com aco directa no msculo liso arterial usado principalmente em animais com regurgitao mitral refractrios administrao de iECAs. A administrao de hidralazina pode produzir aumento da frequncia cardaca e transtornos gastro-intestinais (Kittleson, 2005). Os bloqueadores dos canais de clcio provocam vasodilatao coronria e sistmica, melhoram o relaxamento miocrdico e alguns tm efeitos antiarrtmicos (classe IV). Apesar de diminurem a ps-carga, estes agentes no esto recomendados em pacientes com IC devido aos seus efeitos como inotrpicos negativos. O diltiazem principalmente usado em gatos com CMH e em ces com fibrilhao auricular e a amlodipina , neste momento, o frmaco antihipertensor de eleio em animais com hipertenso sistmica (Bright, 1998). Os venodilatadores relaxam o msculo liso do sistema venoso, aumentando a capacidade venosa e redistribuindo o volume sanguneo para este reservatrio. Assim diminuem as presses de enchimento ventricular (pr-carga), a congesto venosa pulmonar e a formao de edema. A nitroglicerina e outros nitratos so exemplos de venodilatadores. Podem ser administrados por via oral, cutnea ou endovenosa, sendo a forma cutnea a mais usada. A principal indicao para o uso de venodilatadores o edema pulmonar cardiognico agudo, em que so usados conjuntamente com a furosemida. De facto, no existem muitas referncias das vantagens do uso de venodilatadores, alm disso o seu uso est restringido a situaes agudas pois situaes de uso prolongado esto associadas ao desenvolvimento de tolerncia farmacolgica (Kittleson, 1999). Entre os vasodilatadores mistos encontramos os iECAs, j discutidos anteriormente devido aos seus mltiplos efeitos neuro-humorais, e o nitroprussiato de sdio. A vasodilatao provocada pelos iECAs no muito marcada, mas a sua utilizao devido s suas variadas vantagens relega a utilizao de outros vasodilatadores para pacientes mais crticos e em estado mais avanado. O nitroprussiato de sdio um potente vasodilatador arterial e venoso com poucos estudos em Medicina Veterinria. Em humanos com IC grave, produz efeitos benficos iguais ou melhores aos atingidos com a administrao de furosemida endovenosa (Guiha e tal, 1974). administrado em infuso contnua pois rapidamente metabolizado no fgado, tendo uma semi-vida de apenas alguns minutos. O seu uso est apenas aconselhado a clnicas com 31 sistema de infuso contnua e monitorizao constante de presso arterial. A toxicidade por cianeto, um dos seus metabolitos, est descrita em humanos, mas apenas com doses elevadas (Bethesda, 1995). O principal efeito adverso dos vasodilatadores a hipotenso, da a importncia da monitorizao contnua em administraes contnuas e aquando da alterao da dose em administraes prolongadas. tambm importante ter em conta que, na maioria das vezes, quando se administra um vasodilatador tambm se administra um diurtico, aumentando os riscos de hipotenso (Ware, 2003; Kittleson, 2005). 6.7. Bloqueadores -adrenrgicos Os bloqueadores -adrenrgicos actuam bloqueando os efeitos produzidos pelas catecolaminas, ou seja, pela estimulao simptica, e reduzindo o consumo de oxignio pelo miocrdio (Kittleson, 1999). Os receptores -adrenrgicos esto classificados em sub-tipos. Os receptores 1 - adrenrgicos localizam-se maioritariamente no miocrdio e so mediadores do aumento da contractilidade e frequncia cardacas e conduo elctrica trio-ventricular, e os receptores 2 - adrenrgicos que se localizam perifericamente e so mediadores da broncodilatao, vasodilatao e libertao de renina e insulina. Os frmacos bloqueadores destes receptores so assim classificados em no selectivos, quando inibem tanto os receptores 1 como os 2 (bloqueadores -adrenrgicos de 1 gerao), e selectivos quando inibem principalmente um dos sub-tipos (bloqueadores -adrenrgicos de 2 gerao bloqueadores 1 ). Existe ainda um grupo que alm de inibir os receptores 1 e 2 -adrenrgicos, inibem tambm os receptores 1 (bloqueadores -adrenrgicos de 3 gerao). No tratamento da IC parece pouco lgica a utilizao de frmacos que diminuem o ritmo cardaco. Seria contraproducente diminuir o trabalho cardaco em animais que dependem desta resposta compensatria para manter o dbito cardaco e a presso arterial. No entanto, estudos em Medicina Humana demostram que o tratamento a longo prazo com bloqueadores - adrenrgicos melhora a funo cardaca e prolonga o tempo de sobrevida de pacientes cardacos (Waagstein et al, 1993; Olsen et al, 1995). O mecanismo exacto pelo qual o bloqueio - adrenrgico leva a uma melhoria da funo cardaca em pacientes com IC ainda desconhecido. Foram apontadas vrias teorias entre as quais uma supra-regulao dos receptores -adrenrgicos resultando num aumento da contractilidade (Waagstein et al, 1989), o controlo do ritmo 32 cardaco, o efeito lusitrpico positivo, a reduo da ps-carga e um efeito protector contra a estimulao -adrenrgica excessiva (Mann et al, 1992). Como exemplos de bloqueadores -adrenrgicos mais usados em Medicina Veterinria temos o propranolol e o sotalol (1 gerao), o atenolol (2 gerao) e o carvedilol (3 gerao). 6.8. Monitorizao Devido cronicidade e progresso caractersticas da IC a reavaliao peridica essencial. O tratamento deve ser ajustado com o evoluir da doena, alterando doses, adicionando ou retirando frmacos, modificando o estilo de vida ou a dieta. As medicaes, doses, frequncia, administrao e qualquer sinal de toxicidade deve ser avaliado com o dono em cada visita, assim como a resposta ao tratamento actual, apetite e actividade do animal (Ware, 2003). A educao do cliente um ponto fundamental no tratamento da IC. de extrema importncia que o dono compreenda a patologia em causa, as suas consequncias e o tratamento. do dono que depende a frequncia e regularidade da administrao da medicao e, por isso, o sucesso da terapia instituda, mas acima de tudo o dono o responsvel por identificar qualquer sinal de descompensao ou de evoluo da doena e julgar a eficcia do tratamento. importante a monitorizao das frequncias respiratria e cardaca em repouso em casa, pois um aumento persistente da frequncia respiratria pode significar o desenvolvimento de edema pulmonar e um aumento da frequncia cardaca um aumento do tnus simptico, significando em qualquer dos casos uma deteriorao da doena cardaca. Em cada visita deve ser efectuado um exame fsico rigoroso, dando especial nfase ao sistema cardiovascular. Dependendo da situao do animal e da doena primria, os exames complementares podem incluir electrocardiograma ou monitorizao Holter, radiografia torcica, ecocardiografia, hematologia e bioqumica sangunea, nveis de digoxina e nveis de troponina I no sangue. importante a medio peridica de electrlitos, creatinina e ureia sangunea devido ao uso de diurticos e possvel anorexia (Ware, 2003). 33 II. CASOS CLNICOS Durante os meses de Janeiro e Fevereiro de 2009 acompanhmos o Servio de Cardiologia do Small Animal Teaching Hospital da Universidade de Liverpool-Inglaterra, tratando-se de um servio de referncia da regio. Durante este perodo as doenas adquiridas no co, nomeadamente a doena valvular crnica e a cardiomiopatia dilatada, foram as que apresentaram maior prevalncia, corroborando os dados disponveis na literatura (Fox, 1999). Por este motivo, estas duas doenas so as mais investigadas nos diferentes estudos clnicos publicados. As alteraes do ritmo cardaco so tambm frequentes, sendo que na maioria dos casos representavam um maior risco de morte sbita do que de desenvolvimento de IC secundria (caso do bloqueio auriculo-ventricular de 3 grau e da taquicardia ventricular). De referir tambm a importncia da avaliao da funo cardaca antes do tratamento quimioterpico com frmacos que produzem leso miocrdica e como consequncia disso, disfuno sistlica, como o caso da doxorrubicina, epirrubicina, entre outros. No que diz respeito s doenas congnitas, h uma grande variedade e distribuio da prevalncia de cada uma, podendo ser distinguidos dois grandes grupos: displasia valvular e estenose valvular (artica e pulmonar). Durante o nosso perodo de estgio no acompanhmos nenhuma resoluo cirrgica de ducto arterioso persistente, embora esta seja considerada a doena cardaca congnita mais frequente em ces (Buchanan, 2001). Por outro lado, foram admitidos dois animais com a forma menos comum desta doena: o ducto arterioso persistente reverso. Esta condio no pode ser resolvida cirurgicamente devido hipertenso pulmonar associada, que provoca o fluxo reverso de sangue da artria pulmonar em direco artria aorta. Caso se tentasse a resoluo cirrgica, o encerramento deste canal iria provocar um fluxo sanguneo excessivo para a circulao pulmonar, incapaz de o acomodar, o que levaria a edema pulmonar fulminante e morte do animal. As opes de tratamento nestes casos focam-se na tentativa de diminuio do nmero de eritrcitos circulantes que fazem aumentar a viscosidade do sangue e, por isso, comprometem tanto a circulao como as trocas gasosas e de nutrientes com os tecidos. Estas incluem flebotomias peridicas para retirar o excesso de eritrcitos com substituio do volume retirado com fluidoterapia, hidroxiureia de forma a diminuir a produo de eritrcitos na medula ssea, e sildenafil, um vasodilatador pulmonar que, pelo aumento da capacidade da circulao pulmonar diminui a produo de eritropoietina e consequentemente de eritrcitos na medula ssea. Na Consulta de Especialidade de Cardiologia que estivemos a acompanhar, a opo recaa no uso de sildenafil, com a possibilidade de realizar flebotomias 34 caso o animal no respondesse de forma positiva ao tratamento. Ambos os casos presenciados apresentaram uma resposta muito favorvel, sem necessidade de realizao de flebotomias. A desvantagem deste tratamento o custo, uma vez que um frmaco apenas com licena para o uso em Medicina Humana para o tratamento da disfuno erctil (Viagra). Nos gatos, as doenas cardacas congnitas no so muito comuns e, dentro das doenas adquiridas de realar, em termos de prevalncia, a cardiomiopatia hipertrfica. Tabela 2 Distribuio por doenas cardacas dos casos observados no Small Animal Teaching Hospital (Legenda: M mitral; T tricspide; PDA ducto arterioso persistente; VCCE veia cava craneal esquerda persistente; DSA defeito no septo atrial; DSV defeito septo ventricular; AV auriculo-ventricular) Congnitas Adquiridas Co Displasia M + T 1 Endocardiose M + T 4 Displasia M 4 Endocardiose M 5 Displasia T 2 Arritmias 7 Estenose Artica 3 CMD 7 Estenose Pulmonar 2 Doena pericrdica 1 Defeito septo atrial 2 Endocardite 1 Defeito septo inter-ventricular 1 Pr-quimioterapia 10 PDA reverso 2 Total 17 35 Gato VCCE persistente 1 CMH 9 Defeito septum primum + DSA + DSV + incompetncia AV 1 Disfuno sistlica ps-parto 1 Total 2 10 No que diz respeito predisposio sexual no se verificou uma tendncia evidente para qualquer dos sexos quer em ces quer em gatos (grfico 1). Machos Fmeas 0 5 10 15 20 25 gatos ces Grfico 1 Distribuio dos casos observados por sexo. 35 Quanto s idades com maior representatividade, depois de separados por grupos etrios, verificou-se uma predominncia de casos em animais com idade compreendida entre 5 e 10 anos, tanto em ces como em gatos (grfico 2). Este dado justificado pela prevalncia de doenas como a CMD e a endocardiose (doena valvular crnica) nos ces, e da CMH nos gatos, que so diagnosticadas principalmente em animais neste grupo etrio. Como seria de esperar, os animais com doenas congnitas esto representados, na sua maioria, nos grupos etrios inferiores.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 <2 2 a 5 5 a 10 >10 gatos ces Grfico 2 Distribuio dos casos observados por grupos etrios. De seguida apresentamos a descrio de alguns casos clnicos de IC observados durante o nosso perodo de estgio no Small Animal Teaching Hospital, seguidas de uma breve discusso. A sua seleco prendeu-se com a sua representatividade ou interesse que nos despertaram. CARDIOMIOPATIA DILATADA Caso Clnico n1 Nero McCarthy, candeo, macho castrado, raa Doberman pinscher, 8 anos, 49 Kg. Com diagnstico de CMD desde Setembro de 2008. Na altura tinha sido referido para investigao de tosse no produtiva com 3 semanas de durao, diminuio do apetite, intolerncia ao exerccio e perda de peso. Tinha sido tambm reportada pelo mdico veterinrio assistente uma taquicardia persistente e alguma disritmia. Ao exame fsico apresentava-se alerta e responsivo, com boa condio corporal, membranas mucosas rosadas e com tempo de repleo capilar inferior a 2 segundos. A frequncia respiratria em repouso era normal (36 rpm), sem sons anormais auscultao. auscultao cardaca detectou-se um sopro sistlico grau II/VI com ponto de mxima intensidade 36 sobre o pex esquerdo; foi tambm verificada a existncia de um ritmo cardaco acelerado mas regular a 160 bpm. Os pulsos femorais eram palpveis mas subjectivamente fracos e sem deficits. Sem evidncias da presena de pulso jugular, e com refluxo hepato-jugular negativo. Como exames de diagnstico foram propostos a medio da presso arterial, anlises sanguneas incluindo hemograma completo, bioqumica, nveis de troponina I, T4 e TSH, ECG, radiografia torcica e ecocardiograma. A presso arterial estava dentro dos limites fisiolgicos a 110 mmHg e o hemograma no apresentava alteraes. A ureia estava ligeiramente aumentada a 7,8 mmol/L representando uma ligeira azotemia, provavelmente de origem pr-renal. Os nveis de ALT estavam tambm elevados, provavelmente devido a congesto passiva e hipxia. Os nveis de T4 e TSH estavam dentro dos limites fisiolgicos enquanto os nveis de troponina I sangunea se encontravam muito elevados a 1,04 ng/mL, sendo o normal inferior a 0,15 ng/mL, representando leso nas clulas miocrdicas com libertao de troponina para a corrente sangunea. O ECG mostrou um ritmo sinusal a 160 bpm com eixo elctrico mdio desviado para a esquerda. O ecocardiograma mostrou um aumento do ventrculo esquerdo (LVIDs 51,5 mm) e da aurcula esquerda (LA Diam 4,95 cm), presena de regurgitao mitral e funo sistlica marcadamente deprimida (FS 16% e LVESV_index 68,3 ml/m 2 ). A radiografia torcica evidenciou um aumento generalizado da silhueta cardaca, com nfase no AE, levando elevao do brnquio principal esquerdo, e distenso das veias pulmonares e padro intersticial pulmonar generalizado. As alteraes observadas eram consistentes com CMD e IC esquerda. Foi comeado o tratamento com Benazepril 20 mg SID, Pimobendam 10 mg BID uma hora antes da refeio, espironolactona 80 mg SID e furosemida 100 mg BID. Um ms aps o comeo do tratamento foram repetidos os nveis de troponina I que se revelaram ligeiramente mais baixos a 0,9 ng/mL. Foi tambm proposta a realizao de monitorizao Holter de forma a verificar a possvel existncia de alguma arritmia, muitas vezes associadas a este tipo de doena cardaca. A monitorizao Holter evidenciou um ritmo predominantemente de arritmia sinusal respiratria com pequenos perodos de taquicardia sinusal. Foram detectados 11450 complexos prematuros ventriculares, aparecendo de forma isolada, bigeminais, aos pares e trios, mas sem fenmenos de R-em-T ou taquicardia ventricular rpida. Foi ento adicionado sotalol 40 mg BID ao tratamento institudo anteriormente de forma a tentar controlar as arritmias ventriculares. A 12 de Janeiro de 2009 deu entrada no hospital com taquipneia secundria a edema pulmonar confirmado por radiografia torcica (figuras 5 e 6). Iniciou terapia com furosemida 100 mg cada 4 horas durante a noite. Na manh seguinte estava a respirar mais pausadamente 37 revelando menor grau de edema pulmonar e foi alterada a dose de furosemida para 100 mg cada 6 horas.
Figuras 5 e 6 Imagens radiogrficas torcicas das projeces latero-lateral e dorsoventral do Nero. Foi repetida a ecocardiografia que mostrou algum progresso da condio cardaca (LVIDs 55,4 mm, LVESV_index 87,5 ml/m 2 e LA Diam 5,15 cm), silhueta cardaca globide, com hipomotilidade e assincronia das paredes do VE. Foi tambm detectada a presena de regurgitao mitral (figura 7) e tricspide e insuficincia pulmonar, sem evidncia de hipertenso pulmonar. Figura 7 Imagem ecocardiogrfica em corte longitudinal na posio paraesternal direita do Nero mostrando a dilatao das cmaras cardacas e a regurgitao mitral com Doppler cor.
No fim do dia o Nero teve alta com alterao da dose de furosemida para 100 mg TID e de benazepril para 20 mg BID, mantendo as doses de pimobendam, espironolactona e sotalol. 38 O pimobendam um frmaco relativamente novo, principalmente em Medicina Veterinria, mas parece ser j consenso de que o frmaco ideal no tratamento da IC secundria a CMD, doena com marcada disfuno sistlica (Fuentes et al, 2002; OGrady et al, 2008). Um estudo recente demonstrou que os animais tratados com furosemida, benazepril e pimobendam apresentavam tempo de sobrevida duas vezes superior ao dos animais tratados com furosemida, benazepril e placebo (OGrady et al, 2008). No que diz respeito introduo do sotalol na terapia do Nero, este foi proposto de forma a controlar as arritmias ventriculares. Como referido anteriormente, em Medicina Humana estes so usados como terapia da IC. Em Medicina Veterinria existem ainda muito poucos estudos sobre a eficcia dos bloqueadores -adrenrgicos em animais com problemas cardacos, e todos apontam para a falta de eficcia em ces com IC quer por CMD quer por endocardiose da mitral (Marcondes-Santos et al, 2007; Oyama et al, 2007). Todavia, todos os estudos efectuados englobaram uma amostra pequena de animais e desenvolveram-se num curto perodo de tempo, sempre inferior a 4 meses. Em Medicina Humana sabe-se que os efeitos positivos da administrao de bloqueadores -adrenrgicos apenas se notam em perodos superiores a estes. De notar que um estudo a longo prazo em ces com CMD parece tambm pouco provvel uma vez que o tempo necessrio para se notarem os efeitos destes frmacos corresponde esperana de vida destes animais. Outra limitao dos estudos em ces com IC a incerteza quanto dose a ser usada. At agora todos os estudos efectuados foram feitos com doses baixas de bloqueadores - adrenrgicos. Por extrapolao da Medicina Humana sabe-se que estas doses devem ser aumentadas substancialmente de acordo com a tolerncia de cada paciente, de forma a obter os resultados esperados. A utilizao destes bloqueadores deve ser feita sob grande precauo, para alm do aumento gradual da dose, quando se pretende terminar a terapia com estes frmacos tambm a sua retirada deve ser gradual de forma a evitar a excessiva estimulao simptica devida elevao do nmero de receptores. Os bloqueadores -adrenrgicos esto contraindicados em animais com IC descompensada, no entanto quando o Nero comeou o tratamento com sotalol estava compensado. No caso de animais com IC descompensada a prioridade resolver a sintomatologia com diurticos, vasodilatadores e inotrpicos positivos, e ento, se entender necessrio, retirar o bloqueador -adrenrgico gradualmente depois de resolvidos os sinais de descompensao cardaca. 39 ENDOCARDIOSE
Caso Clnico n2 Talula Jones, candeo, raa caniche miniatura, fmea esterilizada, 8 anos, 2.8 Kg. Referida para investigao de sopro detectado h 3 anos pelo veterinrio assitente e episdios recentes de tosse, principalmente nocturna. A proprietria referiu que no fazia muito exerccio, de interior, mas um animal muito nervoso. Ao exame fsico apresentava-se alerta e responsiva, com boa condio corporal, membranas mucosas rosadas e tempo de repleo capilar inferior a 2 segundos. Frequncia e padro respiratrio normais sem sons anormais auscultao do campo pulmonar. Presena de sopro cardaco apical sistlico grau IV/VI bilateral e pulsos perifricos regulares. A presso arterial encontrava-se ligeiramente aumentada a 150 mmHg nas primeiras medies, subindo depois para 190 mmHg. No apresentava qualquer anormalidade nas anlises sanguneas e o ECG mostrava um ritmo sinusal a 120 bpm. A ecocardiografia evidenciou o espessamento moderado das vlvulas mitral e tricspide, com presena de regurgitao mitral (figuras 8 e 9) e tricspide e ligeira insuficincia pulmonar. A velocidade da regurgitao tricspide era ligeiramente elevada (3,35 m/s) indicando algum grau de hipertenso pulmonar. Apresentava boa funo sistlica (FS 39%) e diastlica, sem evidncia de presses de enchimento elevadas ou IC eminente.
Figuras 8 e 9 Imagens ecocardiogrficas em corte longitudinal na posio paraesternal direita da Talula mostrando o espessamento da vlvula mitral (seta) e a regurgitao mitral com Doppler de cor (imagem de mosaico colorido). Na radiografia torcica, a silhueta cardaca no se apresentava muito aumentada, apenas um ligeiro aumento na zona de projeco do AE, com ligeira elevao da traqueia, no entanto no parecendo razo suficiente para explicar os episdios de tosse. O campo pulmonar 40 apresentava um ligeiro padro brnquico considerado normal em animais idosos (figuras 10 e 11).
Figuras 10 e 11 Imagens radiogrficas torcicas das projeces latero-lateral e dorsoventral da Talula. Estes achados eram consistentes com endocardiose mitral e tricspide compensada, com ligeira hipertenso pulmonar. Neste momento no justificava tratamento porque no h evidncias de que o tratamento da endocardiose subclnica quer com iECAs quer com pimobendam seja benfica e leve ao atraso do aparecimento dos sinais clnicos ou ao aumento da esperana ou qualidade de vida. Foi apenas proposto proprietria a medio da presso arterial no veterinrio, com a dona, de forma a mant-la mais calma uma vez que um animal muito nervoso, e assim obter valores mais reais de presso sangunea. Como os episdios de tosse eram muito espordicos optou-se por no dar um broncodilatador. Foi proposta a reviso em seis meses ou quando for notado algum sinal de insuficincia cardaca descompensada. Caso Clnico n3 Blu Grundy, candeo, raa Retriever do Labrador, fmea esterilizada, 9 anos e 3 meses, 25Kg. Chegou de urgncia ao hospital devido a dispneia e abdmen dilatado com hepatomegalia palpvel. Ao exame fsico encontrava-se em boa condio corporal, com membranas mucosas rosadas, boa qualidade de pulso perifrico, hiperpneica e taquipneica (48 rpm), com frequncia cardaca regular a 180 bpm. Inicialmente no foi detectado qualquer sopro cardaco pois os sons cardacos estavam mascarados devido presena de crepitaes pulmonares inspiratrias indicando a presena de edema pulmonar. Mais tarde foi detectado um sopro holosistlico ligeiro grau II/VI. Como exames complementares foram realizados radiografia torcica em duas projeces, que evidenciou uma cardiomegalia generalizada e edema pulmonar, medio da presso arterial, 41 que se encontrava dentro dos limites fisiolgicos a 110 mmHg; ECG evidenciando uma taquicardia sinusal e onda P mitral e pulmonal consistente com dilatao atrial bilateral, anlises sanguneas que demonstraram uma elevao dos nveis das enzimas hepticas e ecocardiografia. O exame ecocardiogrfico mostrava o AE muito dilatado com septo interatrial abaulado para a direita, as veias pulmonares encontravam-se distendidas, o VE dilatado e hipocintico. Foi tambm apreciado um espessamento nodular da vlvula mitral com a valva anterior prolapsada e regurgitao mitral moderada (figuras 12 e 13). A partir das regurgitaes das vlvulas tricspide e pulmonar foram determinadas as presses arteriais pulmonares, que se encontravam elevadas (> 70/56 mmHg), facto tambm confirmado pela distenso da artria pulmonar.
Figuras 12 e 13 Imagens ecocardiogrficas em corte longitudinal na posio paraesternal direita e Modo-M do VE da Blu mostrando o espessamento da vlvula mitral e a regurgitao mitral com Doppler cor e a hipocinsia das paredes do VE. Estes dados eram compatveis com edema pulmonar grave com IC congestiva bilateral relacionada com endocardiose mitral, tambm com evidncias de disfuno miocrdica com funo sistlica um pouco comprometida, hipertenso pulmonar e hepatomegalia. Como tratamento da situao de IC aguda foi instituda a furosemida IV, nitroglicerina tpica e Pimobendam PO. Com a melhoria dos sinais clnicos foram adicionados a espironolactona e o benazepril. Teve alta com furosemida 40 mg TID, pimobendam 5 mg BID, benazepril 10 mg BID e espironolactona 20 mg SID. A endocardiose , de longe, a doena cardaca adquirida mais comum em ces adultos, e causada pela degenerescncia mixomatosa progressiva das vlvulas trio-ventriculares (Haggstrom et al, 2004). As leses degenerativas valvulares ocorrem principalmente na vlvula mitral, mas por vezes ambas as vlvulas trio-ventriculares esto afectadas, sendo pouco comum 42 a doena degenerativa da vlvula tricspide isolada. A afeco das vlvulas artica e pulmonar rara. Tm sido atribudos vrios nomes a esta doena na literatura veterinria, incluindo doena degenerativa da vlvula mitral ou doena valvular crnica. Muitos dos animais afectados eventualmente necessitaro de terapia para a IC descompensada, morrem ou so eutanasiados devido a IC refractria. Assim, o tratamento da endocardiose centra-se na tentativa de atrasar o desenvolvimento de IC e de melhorar a qualidade de vida do animal. Os estudos efectuados tanto em Medicina Humana como em Veterinria tm demonstrado os efeitos benficos dos iECAs quer na morbilidade, quer na mortalidade de pacientes cardacos. Em Medicina Veterinria, observaram-se melhorias significativas dos sinais clnicos em ces com IC devida a doena valvular crnica ou CMD. Os estudos COVE (1995), IMPROVE (1995) e de Kitagawa e colaboradores avaliaram a eficcia dos iECAs, enalapril e benazepril, em ces com IC secundria a endocardiose da mitral ou a CMD. Todos concluram que a administrao do iECA juntamente com a terapia habitual tem efeitos hemodinmicos e clnicos benficos. Estes trs estudos determinaram as significativas melhorias de animais tratados com iECAs num curto perodo de tempo, entre 21 dias do estudo IMPROVE e 4 semanas do estudo por Kitagawa et al. Em 1998, no estudo LIVE, Ettinger e colaboradores, avaliaram o tempo de sobrevida a longo prazo de ces com IC (secundria a CMD ou a endocardiose da mitral) tratados com enalapril juntamente com a terapia habitual (furosemida com ou sem digoxina). Neste estudo verificou-se que os animais tratados com enalapril, independentemente da doena cardaca subjacente, tiveram um tempo de sobrevida duas vezes superior ao observado no grupo placebo (157,5 dias e 77 dias, respectivamente) (LIVE, 1999). Resultados idnticos foram publicados um ano depois no estudo BENCH, em que os animais tratados com outro iECA, o benazepril, tiveram um tempo de sobrevida 2,7 vezes superior do que os animais do grupo placebo (428 dias e 158 dias, respectivamente) (Pouchelon et al, 1999). Nos animais assintomticos com doena cardaca a situao menos clara. Kvart et al, 2002, num estudo com ces da raa Cavalier King Charles Spaniel com endocardiose da mitral assintomtica, comparando animais tratados com enalapril com um grupo placebo, no demonstraram benefcios significativos no tratamento com o iECA. No entanto, Atkins et al, num estudo publicado em 2007, apesar de no ter atingido significncia estatstica, demonstraram um atraso mdio do desenvolvimento de IC de 4 meses em animais tratados com 43 enalapril quando comparados com o grupo placebo. Em 2008, Pouchelon et al, reportaram efeitos benficos do tratamento com benazepril de animais com endocardiose da mitral assintomtica. O tempo mdio de sobrevida foi de 3,3 anos em animais tratados com benazepril, e de apenas de 1,9 anos no grupo placebo. Uma concluso importante deste estudo foi de que estes efeitos foram observados em todas as raas em estudo excepto em Cavalier King Charles Spaniels e King Charles Spaniels. reconhecida que a histria natural da insuficincia da mitral e do SRAA nestes animais diferente das outras raas, por isso este achado pode ajudar a compreender os resultados diferentes dos estudos de Kvart et al, que foi realizado com Cavalier King Charles, e de Atkins et al, realizado com animais de raas distintas. Ficam a faltar mais estudos que ajudem a compreender os efeitos dos iECAs em ces assintomticos com endocardiose da mitral ou outras doenas cardacas. Neste servio de cardiologia, como verificado pelos casos apresentados, a opo recaa pela no medicao dos pacientes com endocardiose em fase pr-clnica da doena. No que diz respeito utilizao do pimobendam em animais com endocardiose existe ainda alguma controvrsia. No estudo VetSCOPE, os autores concluram que o pimobendam um frmaco de primeira escolha no tratamento de IC secundria a endocardiose, com tempos de sobrevida de 415 dias em animais tratados com pimobendam contra 128 dias em ces tratados com benazepril (Lombard et al, 2006). Tambm Hggstrm et al, 2008 determinaram que o pimobendam seguro no tratamento da IC secundria a endocardiose e prolonga o tempo de sobrevida quando comparado com o benazepril, enquanto Kanno e colaboradores (2007) verificaram a utilidade deste frmaco no tratamento da regurgitao mitral ligeira. No entanto, Chetboul et al, 2007 alertaram para os efeitos adversos do pimobendam em animais com endocardiose assintomtica. Segundo o estudo levado a cabo por estes autores, o pimomendan tem efeitos cardacos adversos quer funcionais, quer morfolgicos, levando ao desenvolvimento acelerado da patologia. Este foi um estudo muito criticado por vrios autores que reclamam a segurana do frmaco e as razes comerciais dos resultados deste estudo. 44 CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA Caso Clnico n4 Caspar Grzelka, felino, raa Persa, macho castrado, 5 anos, 3.8 Kg. Veio consulta para reviso de CMH obstructiva diagnosticada previamente e episdios de IC biventricular e tromboembolismo arterial. A ltima reviso tinha sido h trs meses verificando-se uma deteriorao da condio cardaca. Segundo os proprietrios tem estado estvel em casa, tm monitorizado a frequncia respiratria em repouso, que parece estvel a 25-30 rpm, com episdios de taquipneia aps exerccio. Ao exame fsico apresentava-se com boa condio corporal, taquipneico (64 rpm), com pulsos femorais fracos, mas outros sinais de bom dbito cardaco (caso das membranas mucosas). auscultao pulmonar notava-se sons pulmonares harsh mas sem sons adventcios indicativos de edema pulmonar. auscultao cardaca evidencia-se a presena de um sopro apical sistlico de grau II/VI no hemitrax esquerdo e sons de galope diastlicos marcados, com frequncia cardaca a 140-190 bpm, geralmente regular mas com alguns batimentos prematuros detectados. Foi realizada medio da presso arterial que se revelou um pouco baixa a 85 mmHg, anlises sanguneas que apenas mostraram uma ligeira azotemia e ecocardiografia. A ecocardiografia mostrou um pequeno derrame pericrdico, com seio coronrio dilatado, indicando algum nvel de IC direita. O AE estava muito aumentado mas menor que na ltima reviso (AE diam 3,05cm, antes 3,25cm; LA:Ao 2,90, antes 3,19). Sem evidncia de trombos, no entanto havia smoke no trio e aurcula esquerda, significando estase sangunea e indicando risco continuado de trombo-embolismo. Ainda apresentava obstruo dinmica ao fluxo de sada do VE (figura 14), regurgitao mitral e tricspide e insuficincia artica. A presso sangunea pulmonar estava ligeiramente aumentada (diastlica 17 mmHg), o que reflecte o aumento das presses no AE. Ainda mostrava disfuno diastlica marcada, com um padro restritivo de enchimento. A funo sistlica agora tambm parecia estar alterada, com hipocinsia grave e movimento assncrono dos segmentos da parede livre do VE. Isto pode reflectir isquemia que pode levar a esclerose das arterolas coronrias em gatos com CMH. 45 Figura 14 Imagem ecocardiogrfica em corte longitudinal na posio paraesternal direita do Caspar mostrando a hipertrofia concntrica das paredes do VE, a dilatao do AE e do seio coronrio, o fluxo turbulento no tracto de sada do VE com Doppler cor e o derrame pericrdico. Estes achados eram idnticos aos da ltima visita, representando uma certa estabilizao da condio cardaca do Caspar. Foi ento mantida a medicao que inclua furosemida 10 mg de manh e 5 mg tarde, benazepril 2.5 mg SID, atenolol 6.25 mg SID, espironolactona 6.25 mg SID, pimobendam 1.25 mg BID, cido acetilsaliclico 6.25 mg duas vezes por semana, clopidogrel 18.25 mg SID e deltaparina 10000 unidades/4ml 0.15 ml SC BID. Foi tambm proposta a reviso da presso arterial em duas semanas, que se revelou normal a 110 mmHg, e reviso ecocardiogrfica em trs meses. A CMH refere-se a uma doena miocrdica primria caracterizada por um VE hipertrfico no dilatado (Liu et al, 1981; Fox et al, 1995), no qual a hipertrofia no pode ser atribuda a outras causas sistmicas, congnitas ou infiltrativas (Haggstrom, 2002). Ecocardiograficamente, os gatos com CMH podem evidenciar um espessamento das paredes do VE (parede livre e septo interventricular), obstruo do tracto de sada do VE devida hipertrofia do septo interventricular, movimento anterior sistlico da vlvula mitral, dilatao do AE com velocidades do fluxo sanguneo na aurcula esquerda diminudas (smoke), por vezes com evidncias de trombos organizados e presena de derrame pericrdico (Ferasin e tal, 2002). Uma das principais preocupaes em gatos com CMH a incidncia de morte sbita ou de episdios de tromboembolismo artico em gatos aparentemente saudveis (Haggstrom, 2002). Assim, o tratamento da CMH centra-se na optimizao da funo diastlica do VE, conseguida principalmente pelo uso de bloqueadores -adrenrgicos, e na preveno da ocorrncia de tromboembolismo. No caso do Casper, a introduo do pimobendam justifica-se AE VE Ao 46 pois j se encontava numa fase muito avanada da doena em que j se verificava algum nvel de disfuno sistlica. ESTENOSE DA VLVULA PULMONAR Caso Clnico n5 Diesel Duncan, candeo, raa Rottweiller, macho inteiro, 1 ano e 4 meses, 39.1 Kg, com diagnstico de estenose pulmonar ligeira a moderada desde Janeiro de 2008. Desde ento tem sido acompanhado devido possibilidade de progresso da estenose pois estava em fase de crescimento. Na reavaliao em Fevereiro de 2009 ao exame fsico apresentava-se em boa condio corporal, com boa qualidade de pulsos perifricos, frequncia cardaca a 140 bpm, arritmia sinusal respiratria e presena de sopro holosistlico de grau IV/VI na base esquerda do corao, irradiando por todo o hemitrax esquerdo e pela base direita. Auscultao pulmonar normal. A ecocardiografia mostrou a presena de ligeira hipertrofia concntrica do ventrculo direito, funes sistlica e diastlica do ventrculo esquerdo normais (LVESV_index 16.2 ml/m2 e EF 65.73%). As valvas da vlvula pulmonar estavam subjectivamente espessadas, com uma banda hiperecica na base e hipocinticas. O fluxo atravs da vlvula pulmonar atingia os 5 m/s indicando estenose grave (figuras 15 e 16). Na visita anterior, 6 meses antes, a velocidade mxima era de 4.25 m/s indicando evoluo da condio.
Figuras 15 e 16 Imagens ecocardiogrficas em corte transversal na posio paraesternal direita do Diesel mostrando a estenose da vlvula pulmonar, a insuficincia pulmonar com Doppler cor e as velocidades do fluxo sanguneo atravs da vlvula pulmonar em doppler espectral contnuo. 47 O tratamento aconselhado foi o balonamento da vlvula pulmonar de forma a dilatar a estenose. Entretanto foi instituda a terapia com atenolol, um bloqueador -adrenrgico para evitar a progresso do dano miocrdico no VD provocado pelo stresse do aumento da ps-carga. A estenose pulmonar um estreitamento do tracto de sada do VD. Existem vrios graus de estenose pulmonar, desde subtil, nodular ou banda fribrosa extensa. Os bloqueadores -adrenrgicos, como antagonistas dos efeitos do SNS e lusitrpicos positivos, so usados em Medicina Veterinria principalmente no tratamento da IC secundria CMH, obstrues do tracto de sada ventricular, hipertenso sistmica, cardiomiopatia secundria a hipertiroidismo, taquiarritmias supraventriculares e ventriculares e outras doenas que levam estimulao simptica (Kittleson, 2005). O tratamento de eleio e definitivo o balonamento de forma a optimizar o fluxo desde o VD para a artria pulmonar. 48 BIBLIOGRAFIA Adin DB, Taylor AW, Hill RC, Scott KC, Martin FG. Intermittent bolus injection versus continuous infusion of furosemide in normal adult greyhound dogs. J Vet Intern Med. 2003;17:632-636 Amberger C, Chetboul V, Bomassi E, Rougier S, Woehrl F, Thoulon F. Comparison of the effects of imidapril and enalapril in a prospective, multicentric randomized trial in dogs with naturally acquired heart failure. 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Anexos Frmaco Dose Frequncia Via Observaes cido docosahexanico 25 mg/Kg SID PO cido eicosapentanico 40 mg/Kg SID PO L-carnitina 2-3 gr BID PO ces Suplementos alimentares Taurina 250-500 mg 500-1000 mg BID PO gatos ces Espironolactona 2-4 mg/Kg SID PO Furosemida 1-4 mg/Kg 1-2 mg/Kg 0,66 mg/Kg/h cada 2 dias a QID cada 3 dias a TID infuso contnua IV, PO ces gatos Diurticos Hidroclorotiazida 2-4 mg/Kg 1-2 mg/Kg BID PO ces gatos Benazepril 0,25-0,5 mg/Kg SID PO Enalapril 0,5 mg/Kg SID, BID PO iECAs Ramipril 0,125-0,25 mg/Kg SID PO Amrinona 1-3 mg/Kg bolus lento 10-100 g/Kg/min infuso contnua IV bolus seguido de infuso contnua Digoxina 0,005-0,011 mg/Kg 0,22 mg/m 2 BID PO gatos e ces<20 Kg ces>20 Kg Dobutamina 5-40 g/Kg/min 5-15 g/Kg/min infuso contnua IV ces gatos Dopamina 1-10 g/Kg/min infuso contnua IV comear com dose mais baixa e aumentar at atingir efeito desejado Milrinona 0,5-1 mg/Kg BID PO Inotrpicos positivos Pimobendam 0,25 mg/Kg BID PO Amlodipina 0,13-0,33 mg/Kg SID PO Diltiazem Hidralazina 0,5-3 mg/Kg BID PO Vasodilatado- res Nitroglicerina 5 g/min infuso contnua IV tpico aumentar 10-20 g/min at atingir efeito desejado 56 Nitroprussiato de Sdio 2-25 g/Kg/min infuso contnua IV Atenolol Carvedilol 0,3 mg/Kg BID PO Bloqueadores -adrenrgicos Sotalol