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Seguro de enfermedad. Pliza de asistencia sanitaria.

condiciones generales

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Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales, que quedan formadas por las Clusulas Jurdicas y Clusulas Descriptivas de Cobertura, las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apndices que recojan las modicaciones de todo ello acordadas por las partes.

ndice
CLUSULAS JURDICAS (condiciones generales)
1. Clusula preliminar. 2. Objeto del Seguro. 3. Pago de Primas.

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4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado. 4 5. Documentacin a facilitar por el Asegurador. 6. Duracin del Seguro. 7. Prdida de derechos, rescisin del contrato. 8. Tratamiento de datos de carcter personal. 9. Estado y autoridad de control del asegurador. 5 6 6 6 7 7 8 8

10. Instancias de reclamacin. 11. Comunicaciones y jurisdiccin. 12. Prescripcin.

13. Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la Pliza. 8

CLUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA (condiciones generales) 9

1. Deniciones. 2. Cartera de servicios con cobertura. 3. Exclusiones. 4. Forma de obtener la cobertura de los servicios. 5. Periodos de carencia. 9 11 13 14 15

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Clusulas Jurdicas (condiciones generales)

1) Clusula preliminar
1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros est sometida al control de las autoridades del Estado Espaol siendo el rgano competente para ello la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economa y Hacienda. 2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso, Especiales del propio Contrato, sin que tengan validez las clusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean especcamente aceptadas por el Tomador, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirn dicha aceptacin las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.

2) Objeto del Seguro

Dentro de los lmites y condiciones estipulados en la Pliza, y mediante el pago de la Prima y franquicias que en cada caso corresponda, La Aseguradora se compromete a facilitar al Asegurado la cobertura econmica de la asistencia mdica, en rgimen de consulta ambulatoria en el listado de prestaciones sanitarias referentes a las especialidades indicadas en la clusula 2 (Clusulas Descriptivas de Cobertura), as como la realizacin de las pruebas diagnsticas que se relacionan en la indicada clusula, asumiendo el Asegurador su coste mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestacin. En el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrn concederse indemnizaciones optativas en metlico, en sustitucin de la prestacin de asistencia sanitaria.

3) Pago de Primas
3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artculo 14 de la Ley, est obligado al pago de la Prima. 3.2. La primera Prima o fraccin de ella, ser exigible conforme al artculo 15 de la Ley una vez rmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, La Aseguradora tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en va ejecutiva con base en la Pliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedar liberado de su obligacin, salvo pacto en contrario. 3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de sta, la cobertura quedar suspendida un mes despus del da del vencimiento del recibo, y si La Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entender que el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del da en que el Tomador pague la Prima. En cualquier caso, cuando el Contrato est en suspenso, el Asegurador slo podr exigir el pago de la Prima del periodo en curso. 3.4 El Tomador del Seguro perder el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Prima total acordada para el periodo de Seguro que reste.
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3.5. La Aseguradora slo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se entender realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregara al Tomador del Seguro el Recibo de Prima emitido por el Asegurador. 3.6. En Condiciones Particulares se establecer la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de Prima. 3.7. En caso de extincin anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima anual no consumida corresponder al Asegurador.

4) Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro y/o del Asegurado
4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Declarar a La Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que sta le someta, todas las circunstancias por l conocidas que puedan inuir en la valoracin del riesgo. Quedar exonerado de esta obligacin si el Asegurador no le somete al cuestionario o cuando, an sometindoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo inuir en la valoracin del riesgo, no estn comprendidas en l. El Asegurador podr rescindir el Contrato mediante declaracin dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Correspondern al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta declaracin. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaracin a la que se reere el prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, el Asegurador quedar liberado del pago de la prestacin. b) Comunicar a La Aseguradora, durante el curso del Contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el Cuestionario de Salud del Asegurado presentado previamente, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por La Aseguradora en el momento de la perfeccin del Contrato, no lo habra celebrado o lo habra concluido en condiciones ms gravosas. c) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. d) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de asegurados que se produzcan durante la vigencia de la Pliza, tomando efecto las altas el da primero del mes siguiente a la fecha de la comunicacin efectuada por el Tomador y las bajas el da 31 de diciembre de dicho ao, procedindose a la adaptacin del importe de la Prima a la nueva situacin. e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la maniesta intencin de perjudicar o engaar a La Aseguradora, liberar a sta de toda prestacin derivada del siniestro. f) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro Seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, La Aseguradora, si hubiere cubierto la asistencia, podr ejercitar las acciones que procedan para

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reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrn obligados a facilitar a La Aseguradora los datos y la colaboracin necesarios para ello. g) El Asegurado deber facilitar al Asegurador durante la vigencia del Contrato cuanta documentacin e informacin mdica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso de otorgamiento de cobertura quedar en suspenso hasta la completa obtencin de la informacin. El Asegurador tambin podr reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de cualquier prestacin cuya improcedencia haya quedado manifestada a posteriori por la informacin mdica facilitada por el Asegurado. 4.2. La tarjeta sanitaria personal, propiedad de La Aseguradora y que sta entregar a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de prdida, sustraccin o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligacin de comunicarlo al Asegurador en el plazo de setenta y dos horas. En tales casos, La Aseguradora proceder a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que gura en la Pliza, anulando la extraviada, sustrada o deteriorada. Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a La Aseguradora la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Pliza. El Asegurador no se responsabiliza de la utilizacin indebida o fraudulenta de la tarjeta sanitaria. 4.3 El Tomador del Seguro podr reclamar a La Aseguradora, en el plazo de un mes desde la entrega de la Pliza, que se subsanen las divergencias existentes entre sta y la proposicin de Seguro o las clusulas acordadas, segn dispone el artculo 8 de la Ley.

5) Documentacin a facilitar por el Asegurador

La Aseguradora entregar al Tomador las condiciones generales y particulares de la Pliza. En caso de extravo de la Pliza, el Asegurador, a peticin del Tomador del Seguro y, en su defecto, del Asegurado, expedir copia de la misma que tendr igual ecacia que la original. La peticin se har por escrito y el solicitante se compromete a devolver la Pliza original si sta apareciese. Igualmente entregar al Tomador la tarjeta sanitaria personal correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la Pliza. Dicha tarjeta contendr los siguientes datos: - Nmero de Tarjeta - Nombre y apellidos del Asegurado - Fecha de nacimiento - Sexo - Fecha de alta - Fecha de caducidad En el momento de suscribir la Pliza, La Aseguradora tambin facilitar un ejemplar del Cuadro Mdico correspondiente a su provincia de residencia. El Cuadro Mdico podr ser actualizado por La Aseguradora, mediante el alta o baja de los facultativos, profesionales y otros establecimientos que lo integran. Ser obligacin del Tomador y/o Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrn solicitar en las ocinas de La Aseguradora la entrega del Cuadro Mdico actualizado.

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6) Duracin del Seguro

El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artculo 22 de la Ley, se prorrogar tcitamente por periodos anuales. No obstante cualquiera de las partes podr oponerse a la prrroga mediante noticacin escrita a la otra, efectuada con antelacin no inferior a dos meses a la fecha de la conclusin del periodo de Seguro en curso. La noticacin del Tomador deber realizarse a La Aseguradora. Realizada la comunicacin en la forma aqu establecida, el contrato expirar al nalizar el periodo pactado en las Condiciones Particulares o a la nalizacin del periodo anual de prrroga en que se encuentre, segn el caso.

7) Prdida de derechos, rescisin del contrato

7.1. El Asegurado pierde el derecho a la cobertura de la prestacin garantizada: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud. El Asegurador podr rescindir el Contrato mediante declaracin dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Correspondern al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta declaracin. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaracin a la que se reere el prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Tomador del Seguro o del Asegurado, el Asegurador quedar liberado del pago de la prestacin. b) En caso de agravacin del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican a La Aseguradora y han actuado con mala fe (artculo 12 de la Ley). c) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artculo 15 de la Ley). d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (artculo 19 de la Ley). 7.2. Si el Tomador, al solicitar el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el ao de nacimiento de alguno o algunos Asegurados, La Aseguradora slo podr rescindir el Contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la Pliza, excediere de los lmites de admisin establecidos por La Aseguradora. En el supuesto en que, como consecuencia de una declaracin inexacta del ao de nacimiento, la Prima pagada hubiese sido inferior a la que correspondera haber pagado, el Tomador vendr obligado a abonar a La Aseguradora la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a sta en concepto de Prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiere correspondido pagar segn su verdadera edad. Si la Prima pagada hubiese sido superior a la que debera haberse abonado, el Asegurador estar obligado a reintegrar al Tomador el importe correspondiente al exceso percibido.

8) Tratamiento de datos de carcter personal

Los datos personales del Tomador del Seguro, de los asegurados y, en su caso, de los beneciarios designados que guran en la presente Pliza, o cualquier dato adicional, incluidos los de salud, que se generen durante la vigencia de la misma, requieren ser tratados en los cheros

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de la entidad aseguradora con el n de contratar y gestionar el contrato de Seguro, as como para prestar los servicios relacionados con el mismo. El Tomador/Asegurado autoriza que estos datos puedan ser conservados en los cheros de la entidad aseguradora con nes estadsticos y de prevencin del fraude, an en el caso de que la Pliza no llegue a perfeccionarse o se extinga por cualquier otra causa. Tambin autoriza a que la entidad aseguradora pueda comunicar a entidades aseguradoras o de reaseguro los datos del Tomador del Seguro y de los asegurados, indicados en el primer prrafo de esta clusula, con nes de coaseguro, reaseguro, cesin o administracin de cartera y de los riesgos asegurados en la presente Pliza, as como que estos datos puedan ser comunicados entre la compaa aseguradora y los profesionales sanitarios, centros mdicos y hospitales autorizando para ello a dicha entidad a solicitar de los prestadores sanitarios la informacin relativa a los datos de salud del Asegurado y la prestacin sanitaria recibida por ste. Cuando el Tomador y el Asegurado sean personas distintas, el Tomador se obliga a informar al Asegurado o asegurados de las nalidades del tratamiento de datos antes indicada, a realizar por el asegurador, y que pueden ejercitar ante ste los derechos de acceso, recticacin, cancelacin u oposicin reconocidos en la legislacin sobre proteccin de datos. El Tomador del Seguro y el Asegurado podrn ejercitar los derechos de acceso, recticacin, oposicin y cancelacin regulados por la Ley Orgnica 15/1999 en el domicilio del asegurador, responsable del tratamiento, con domicilio en Barcelona (08014), calle Juan Gris, 20-26, o en su caso en el domicilio de las entidades cesionarias.

9) Estado y autoridad de control del asegurador

El control de la actividad del asegurador corresponde al Estado Espaol, a travs de la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones.

10) Instancias de reclamacin

10.1. El Tomador del Seguro, el Asegurado, el beneciario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrn presentar quejas o reclamaciones contra aquellas prcticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de Seguro. A tal n y de conformidad con lo dispuesto en la legislacin vigente sobre esta materia, La Aseguradora dispone de un Servicio de Atencin al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para presentar sus quejas y reclamaciones, cuando stas no hubiesen sido resueltas a su favor por la ocina o servicio objeto de las mismas. Las quejas y reclamaciones podrn ser presentadas ante el Servicio de Atencin al Cliente en cualquier ocina abierta al pblico de la entidad o en la direccin o direcciones de correo electrnico que tenga habilitada para tal n. El SAC acusar recibo por escrito de las quejas o reclamaciones que reciba y las resolver de forma motivada y en el plazo mximo legal de dos meses contados desde la fecha de presentacin de la misma. 10.2. Asimismo los interesados podrn interponer queja o reclamacin ante el Servicio de Reclamaciones de la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello debern acreditar que ha transcurrido el plazo de dos meses desde la fecha de presentacin de la queja o reclamacin ante el SAC sin que ste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisin o desestimada, total o parcialmente, su peticin.
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10.3. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que procedan conforme a la normativa de seguros, los interesados en todo caso podrn ejercitar las acciones que estimen oportunas ante la jurisdiccin ordinaria.

11) Comunicaciones y jurisdiccin

11.1. Las comunicaciones a La Aseguradora por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado, se realizarn en el domicilio social de sta que gura en la Pliza, pero si se realizan a un agente representante de ella, surtir los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a sta, conforme el artculo 21 de la Ley. Las comunicaciones de La Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realizarn en el domicilio de los mismos recogido en la Pliza, salvo que hubiesen noticado el cambio de su domicilio a aqulla. Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros en nombre del Tomador, surtirn los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicacin en contrario de ste. 11.2. Ser juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de Seguro el del domicilio del Asegurado.

12) Prescripcin
Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirn a los cinco aos desde el da en que pudieron ejercitarse.

13) Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la Pliza

La Aseguradora, anualmente, podr: a) Actualizar el importe de las Primas. b) Actualizar el importe correspondiente a la franquicia o participacin del Asegurado en el coste de los servicios, a que se reere la Condicin General 4.1. (Clusulas Descriptivas de Cobertura). Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovacin, la Prima anual se establecer de acuerdo con la zona geogrca correspondiente al domicilio de la prestacin a que se reere la Condicin General 4.2. (Clusulas Descriptivas de Cobertura) y la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de Primas que La Aseguradora tenga en vigor en la fecha de cada renovacin. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las Primas. Estas actualizaciones de Primas y franquicias se fundamentarn en los clculos tcnicoactuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema nancieroactuarial del Seguro, del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la Pliza, la incorporacin a la cobertura garantizada de innovaciones tecnolgicas de aparicin o utilizacin posterior a la perfeccin del Contrato u otros hechos de similares consecuencias. El Tomador del Seguro al recibir la noticacin de estas actualizaciones de Primas y/o franquicias para la siguiente anualidad, podr optar entre la prrroga del Contrato de Seguro, lo que supone la aceptacin de las nuevas condiciones econmicas, o poner trmino al mismo al vencimiento de la anualidad en curso. En este ltimo caso, deber noticar fehacientemente al Asegurador su voluntad en tal sentido.

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Clusulas Descriptivas de Cobertura (condiciones generales)

1) Deniciones
A los efectos de esta Pliza se entender por: Accidente: La lesin corporal sufrida durante la vigencia de la Pliza, que derive de una causa violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro. Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante La Aseguradora) entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de enfermera. Cuadro Mdico: Relacin editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por La Aseguradora en cada provincia, con su direccin, telfono y horario. A efectos de este Seguro se consideran Cuadros Mdicos de La Aseguradora tanto los de las provincias en las que sta opera directamente como los de aquellas otras en las que lo hace mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Mdico provincial se relacionan, adems de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de informacin y telfonos de atencin al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Mdico actan con plena independencia de criterio, autonoma y exclusiva responsabilidad en el mbito de la prestacin sanitaria que les es propia. Condiciones Particulares: Documento integrante de la Pliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Cuestionario de Salud: Declaracin realizada y rmada por el Tomador y/o Asegurado antes de la formalizacin de la Pliza y que sirve al Asegurador para la valoracin del riesgo que es objeto del Seguro. Enfermedad: Toda alteracin de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diagnosticada por un Mdico, que haga precisa la prestacin de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Pliza. Enfermedad, lesin, defecto o deformacin congnita: Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestacin hasta el mismo momento del nacimiento. Una afeccin congnita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente despus del nacimiento, o bien ser descubierta ms tarde, en cualquier periodo de la vida del Asegurado. Enfermedad preexistente: Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporacin (alta) en la Pliza. Franquicia: Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en la cobertura econmica de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos en su Pliza. Dicho importe es diferente en funcin de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades mdicas y su cuanta, que viene determinada en las Condiciones Particulares, puede ser actualizada anualmente. Hospital: Todo establecimiento en el que puede legalmente realizarse el tratamiento mdico o quirrgico de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en rgimen ambulatorio o de
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internamiento. Dicho establecimiento contar con la asistencia permanente de un Mdico, y slo se admitir el ingreso en el mismo de personas enfermas o lesionadas. No se considerarn hospitales, a efectos de la Pliza, los hoteles, asilos, casas de reposo o de convalecencia, instalaciones dedicadas principalmente al internamiento y/o tratamiento de adicciones e instituciones similares. Hospitalizacin: - Hospitalizacin General: El hecho de que una persona gure registrada como paciente en un hospital y pernocte o realice una comida principal en el mismo. - Hospital de Da: El hecho de que una persona gure registrada como paciente en aquellas unidades del hospital as denominadas especcamente, tanto mdicas como quirrgicas o psiquitricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la accin de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales en dicha unidad. Intervencin Quirrgica: Toda operacin con nes diagnsticos o teraputicos mediante incisin u otra va de abordaje interno efectuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilizacin de una sala de operaciones. Mdico: Profesional legalmente habilitado para ejercer la Medicina. Mdico Especialista o Especialista: Mdico que dispone de la titulacin necesaria para ejercer su profesin dentro de una de las especialidades mdicas legalmente reconocidas. Plazo o Periodo de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantas de la Pliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de la Pliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella. Pliza: El documento o documentos que contienen las clusulas y pactos reguladores del contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Pliza estas Condiciones Generales, las Particulares que identican el riesgo y las Especiales si las hubiere, as como los Apndices que recojan, en su caso, las modicaciones acordadas durante la vigencia del contrato. Prestacin: Consiste en cobertura econmica de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales. Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluir, adems, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Servicio a domicilio: Asistencia previa prescripcin de un Mdico de La Aseguradora cuando por motivos que dependan slo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido a trasladarse a la consulta mdica. Siniestro: Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilizacin de servicios sanitarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la Pliza. Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad del Asegurador que se expide y entrega a cada Asegurado incluido en la Pliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la Pliza. Tomador del Seguro: Persona fsica o jurdica que juntamente con La Aseguradora suscribe este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de las que La Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Asegurado. Urgencia: Situacin del Asegurado que hace necesaria la asistencia mdica con carcter inmediato a n de evitar un dao irreparable en su salud.

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2) Cartera de servicios con cobertura

LAS PRESTACIONES SANITARIAS CUYO COSTE ECONMICO SE ENCUENTRA CUBIERTO POR ESTA PLIZA SON LAS CORRESPONDIENTES A LAS SIGUIENTES ESPECIALIDADES: 2.1. MEDICINA PRIMARIA - Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio. - Pediatra y Puericultura de zona. Para nios menores de catorce aos. - Enfermera. Servicio de A.T.S./D.U.E. En consulta y a domicilio. En este ltimo caso siempre y cuando el enfermo guarde cama y previa prescripcin de un Mdico del Cuadro Mdico de La Aseguradora. 2.2. ESPECIALIDADES Quedan cubiertas exclusivamente las consultas y las pruebas diagnsticas intraconsulta de las siguientes especialidades: - Alergologa. Las vacunas sern a cuenta del Asegurado. - Anestesiologa y Reanimacin. - Angiologa y Ciruga Vascular. - Aparato Digestivo. Queda expresamente excluida la cpsula endoscpica. - Cardiologa. - Ciruga Cardiovascular. - Ciruga General y del Aparato Digestivo. - Ciruga Maxilo-Facial. - Ciruga Peditrica. - Ciruga Plstica Reparadora. - Ciruga Torcica. - Dermatologa mdico quirrgica. - Endocrinologa y Nutricin. - Geriatra. - Hematologa y Hemoterapia. - Inmunologa. - Medicina Interna. - Medicina Nuclear. - Nefrologa. - Neumologa. Aparato Respiratorio. - Neurociruga. - Neurosiologa Clnica. - Neurologa. - Obstetricia y Ginecologa. Vigilancia del embarazo por Mdico toclogo. - Odonto-Estomatologa. Incluye limpiezas de boca. A partir de la segunda limpieza de boca anual ser necesaria la prescripcin mdica. - Oftalmologa. Incluye la retinografa, la tomografa de coherencia ptica, ortptica. - Oncologa. - Otorrinolaringologa. - Psiquiatra. - Rehabilitacin y Fisioterapia, previa prescripcin de un Mdico del Cuadro Mdico de La Aseguradora. Quedan excluidos los tratamientos de sioterapia y rehabilitacin cuando
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haya conseguido la recuperacin funcional, o el mximo posible de sta o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. - Reumatologa. - Traumatologa y Ciruga Ortopdica. - Urologa. 2.3. MEDICINA PREVENTIVA Quedan incluidos los controles preventivos, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos por un Mdico del Cuadro Mdico de La Aseguradora, y realizados con medios y tcnicas cubiertas por la garanta de la Pliza. - Pediatra: incluye controles preventivos y de desarrollo infantil. - Obstetricia y Ginecologa: revisin ginecolgica anual para la prevencin del cncer de mama, endometrio y crvix. - Cardiologa: incluye la prevencin del riesgo coronario en personas mayores de 40 aos. - Urologa: revisin urolgica anual para la prevencin del cncer de prstata. - Planicacin familiar: Control del tratamiento con anovulatorios. 2.4. MEDIOS DE DIAGNSTICO Los medios de diagnstico que a continuacin se relacionan, en todos los casos, han de ser prescritos por Mdicos del Cuadro Mdico de La Aseguradora que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la Pliza. 2.4.1. Anlisis clnicos, anatoma patolgica y citopatologa. 2.4.2. Radiologa general: incluye las tcnicas habituales de diagnstico por la imagen, quedando incluida la utilizacin de medios de contraste. 2.4.3. Otros medios de diagnstico: doppler cardiaco, electrocardiografa, electroencefalograma, electromiografa, broendoscopia y ecografas. 2.4.4. Medios de diagnstico de alta tecnologa: - Inmunohistoqumica, ergometra, holter, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos. - Resonancia magntica y TAC (Scanner). - Colonografa realizada mediante TAC (exclusivamente como prueba complementaria a la brocolonscopia por intolerancia o estenosis y en pacientes con problemas mdicos que contraindiquen la prctica de brocolonoscopia convencional). - Coronariografa por TAC (exclusivamente para pacientes con enfermedad coronaria sintomtica con prueba de esfuerzo no concluyente, y en malformaciones del rbol coronario, no incluyendo bajo ninguna circunstancia la valoracin de estenosis tras implantacin de stent, la utilizacin para cuanticacin del calcio en arterias coronarias y su utilizacin como prueba diagnstica de screening). - TAC (Quedan incluidos exclusivamente los realizados con el radiofrmaco 18F-FDG y en las indicaciones clnicas establecidas en la cha tcnica del mismo y autorizadas por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios). - Pruebas genticas: Quedan cubiertas exclusivamente aquellas pruebas cuyo n sea el diagnstico de enfermedades en pacientes afectos y sintomticos. Incluye tambin las dianas teraputicas cuya determinacin sea exigida en la cha tcnica emitida por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios para la administracin de algunos frmacos. Quedan expresamente excluidos de la cobertura del Seguro, cualquier medio de diagnstico y/o tratamiento mediante terapia gnica, los estudios de farmacogentica, la determinacin del mapa gentico con nes predictivos y cualesquiera otra tcnica gentica o de biologa molecular.

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2.5. OTROS SERVICIOS - Preparacin al parto. Asistencia impartida en cursos de preparacin que incluye los ejercicios fsicos de relajacin y de simulacin de los periodos de dilatacin y expulsin al parto, as como la psicoterapia de grupo con este objeto. - Podologa. Exclusivamente tratamientos de quiropodia en consulta. Con un mximo de seis sesiones por ao. - Psicologa: Con un mximo de veinte sesiones por ao o cuarenta sesiones en caso de trastornos alimentarios. Requerir la prescripcin de un especialista en psiquiatra concertado y la autorizacin previa de La Aseguradora.

3) Exclusiones
I. Quedan excluidos de la cobertura del Seguro: A) Los daos fsicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas ocialmente; los que guarden relacin directa o indirecta con radiacin o reaccin nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenmenos ssmicos o meteorolgicos). B) La asistencia sanitaria que est cubierta por elseguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, segn su legislacin especica. C) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, rias (salvo en caso de legtima defensa), autolesiones o intentos de suicidio. Se entiende por embriaguez la establecida en la legislacin sobre trco, circulacin de vehculos de motor y seguridad vial con independencia de que el siniestro suceda o no con ocasin de la conduccin de vehculo a motor por el Asegurado. II. Exclusiones de la cobertura de asistencia sanitaria: A) La asistencia sanitaria que precise ingreso en un centro hospitalario tanto en rgimen ambulatorio como en rgimen de internamiento. As como la asistencia sanitaria en regimen de hospital de dia. B) Las intervenciones quirurgicas, diagnosticas y/o teraputicas. C) Los actos teraputicos excepto los realizados por especialistas en rehabilitacin, sioterapia, psicoterapia y odonto-estomatologa con el alcance que se describe en la clusula 2 (Clusulas Descriptivas de Cobertura). D) La asistencia en los servicios de urgencias hospitalarios. E) Los cateterismos, la hemodinmica vascular, la radiologa intervencionista, la polisomnografa, tomografa por emisin de positrones (PET), la radioterapia y la quimioterapia. F) Los frmacos y medicamentos de cualquier clase. G) la asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crnico o la adiccin a drogas o psicofrmacos de cualquier tipo. H) La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de las lesiones producidas durante la prctica de las siguientes actividades: actividades areas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleologa, submarinismo, carreras de vehculos a motor, hpica, toreo y encierro de reses bravas; as como la asistencia sanitaria derivada de la prctica profesional de cualquier deporte o de la participacin como acionado en competiciones deportivas en general. I) Los tratamientos por esterilidad o infertilidad.

Clusulas Descriptivas de Cobertura

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Bsico

J) En psiquiatra y psicoterapia; psicoanlisis, hipnosis, test neuropsicolgicos y psicomtricos, sofrologa, narcolepsia ambulatoria, cualquier mtodo de asistencia psicolgica no-conductal, la psicoterapia de grupo y la rehabilitacin psicosocial. K) La asistencia sanitaria del S.I.D.A. y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeciencia humana (V.I.H.). L) Los gastos de transporte del Asegurado al centro sanitario y viceversa en casos de rehabilitacin y sioterapia. M) Asistencia al parto y cesrea. N) Cualquier tratamiento o prueba diagnstica cuya utilidad o ecacia no est contrastada cienticamente o sean considerados de carcter experimental o no hayan sido raticadas por las agencias espaolas de evaluacin de tecnologas sanitarias.

4) Forma de obtener la cobertura de los servicios

Las garantas cubiertas por la presente Pliza se facilitarn exclusivamente a travs de los centros sanitarios, facultativos, otro personal sanitario, y profesionales incluidos en el Cuadro Mdico de La Aseguradora. El acceso a las coberturas se realizar de la siguiente manera: 4.1. El Asegurado podr acudir libremente a cualquiera de los proveedores concertados sin ms requisitos que la previa exhibicin de su tarjeta sanitaria y la rma del correspondiente justicante de la asistencia recibida, una de cuyas copias le ser entregada como comprobante. Si el profesional que atiende al Asegurado ordenase la realizacin a ste de pruebas diagnsticas de alta tecnologa (TAC, resonancia magntica, inmunohistoqumica, ergometra, holter, medicina nuclear, pruebas genticas, amniocentesis y cariotipos ) y/o broendoscopia, el Asegurado deber presentar la correspondiente prescripcin en las ocinas de La Aseguradora para obtener su conformidad y la emisin de la autorizacin. El Asegurador abonar directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasin de la asistencia recibida. El Asegurado abonar por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o participacin en el coste de los mismos, se establece en las Condiciones Particulares. A estos efectos, La Aseguradora, peridicamente remitir al Tomador del Seguro un extracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la Pliza, junto con el importe de las franquicias correspondientes a los mismos. El cobro de la cantidad total que resultare se efectuar mediante recibo domiciliado en la cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la Prima. El importe de las franquicias podr ser actualizado por La Aseguradora, de conformidad con lo establecido en la Clusula 13 (Clusulas Jurdicas). 4.2. La visita domiciliaria de Medicina General y ATS/DUE, se solicitar, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10 horas, para ser realizada en el da. Cuando reciba dicha asistencia deber presentar su tarjeta sanitaria y rmar el correspondiente justicante de la asistencia recibida, una de cuyas copias le ser entregada como comprobante. Esta cobertura se facilitar exclusivamente en el domicilio del Asegurado que gura en la Pliza, y nicamente en las zonas geogrcas donde La Aseguradora tenga concertado tal servicio. Cualquier cambio de domicilio deber noticarse al asegurador por cualquier medio fehaciente con una antelacin mnima de ocho das al requerimiento de una prestacin en el mismo.

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Clusulas Descriptivas de Cobertura

Adeslas

Bsico

5) Periodos de carencia
Todas las prestaciones que en virtud de la Pliza asume La Aseguradora sern facilitadas desde la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados. SE EXCEPTAN DEL ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONES SIGUIENTES: - Medios de Diagnstico de alta tecnologa: tendrn un periodo de carencia de TRES MESES.

Clusulas Descriptivas de Cobertura

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N PLIZA El Tomador El Asegurador

atencin 24 h

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