Aspectos clnicos da utilizao do gel de papana e cloramina na remoo da crie dentria

Clinical aspects of the use of papain and chloramine gel for dental caries removal
Heitor Marques Honrio* Daniela Rios** Eduardo Bresciani*** Vivien Thiemy Sakai**** Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado*****

Introduo
O mtodo qumico-mecnico de remoo da dentina cariada permite preservao da estrutura dentria, pois remove a dentina infectada e mantm a afetada. Este trabalho teve como objetivo relatar, por meio de dois casos clnicos, a utilizao de um gel a base de papana em leses de crie em dentina de um dente decduo e um permanente. Nos casos clnicos apresentados, o gel de papana foi capaz de remover a dentina cariada; no entanto, sua aplicao em cavidade profunda no evitou a ocorrncia de sensibilidade dolorosa e exposio pulpar. Tambm foi necessria a utilizao de instrumentos rotatrios para obteno de acesso cavidade. Palavras-chave: Crie dentria. Dentina. Dente decduo.

A filosofia restauradora moderna tem preconizado a odontologia minimamente invasiva, na qual o tecido cariado passvel de remineralizao no removido, permitindo uma maior preservao de estrutura dentria1,2. Esta tcnica foi desenvolvida com base nos conceitos de dentina infectada e afetada3,4. A dentina infectada corresponde camada de invaso bacteriana, com consequente degenerao e dissoluo do colgeno, o que provoca uma perda de sua integridade estrutural, dando-lhe um aspecto amolecido e mido5,6. A dentina afetada no apresenta invaso bacteriana, mas recebe o estmulo dos produtos do metabolismo da dentina infectada que provocam sua desmineralizao parcial5,6. A partir de 1975, foram criados os mtodos qumico-mecnicos de remoo de crie, com os quais apenas a dentina infectada retirada1,3,7. Estes mtodos se baseiam no amolecimento por ao qumica desta dentina, favorecendo sua remoo por meio da escavao com instrumentos manuais1,3,7. O primeiro produto, lanado em 1986, foi o Caridex, cujo mecanismo de ao envolvia a clorao das fibras colgenas parcialmente degradadas, levando ruptura das ligaes de hidrognio intrafibrilares1,7,8. Apesar de alguns estudos clnicos

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Professor Adjunto do Departamento de Clnica e Cirurgia (disciplina de Odontopediatria) da Universidade Federal de Alfenas (Unifal - MG). Professora Doutora do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva (disciplina de Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Doutor em Odontologia, rea de Dentstica, pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Aluna do curso de Doutorado em Odontologia, rea de Odontopediatria, pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Professora Associada do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva (disciplina de Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

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demonstrarem sua eficcia1,9, este produto apresentou limitaes, como alto custo e falta de praticidade3. Com a finalidade de superar esses problemas, foi criado em 1998 o Carisolv (MediTeam Deantal AB, Gothenburg, Sweden) e, com ele, curetas especiais sem corte que trabalham num ngulo de 90o, possibilitando menor risco de remoo de tecido dentinrio sadio1,3,8. As vantagens propagadas por este produto so reduo da necessidade de anestesia, simplicidade e facilidade da tcnica, reduo da necessidade de utilizao de instrumentos rotatrios, preservao de tecido dentinrio afetado e conforto do paciente1,3,8. Todavia, apresenta um alto custo, alm de muitas vezes se fazer necessrio o uso de instrumentos rotatrios para acesso cavidade1,5. Na contnua busca por um mtodo eficaz de remoo qumico-mecnica da dentina infectada, foi lanado no mercado brasileiro um produto denominado Papacrie (Frmula & Ao, So Paulo, SP, Brasil). Este produto consiste num gel a base de papana e cloramina, adicionado de azul de toluidina, que age somente sobre a dentina infectada, pois seus componentes promovem a desestruturao do colgeno parcialmente degradado do tecido necrosado da leso de crie10. Segundo o fabricante, o Papacrie apresenta as seguintes vantagens: preservao da estrutura dentria sadia; dispensa de anestesia e do uso de instrumentos rotatrios; reduo do risco de exposio pulpar; possibilidade de utilizao em cries profundas sem consequncias adversas para o tecido pulpar e custo/benefcio positivo. Assim como ocorreu com seus antecessores, que despertaram grande interesse da classe odontolgica e da populao leiga, por vislumbrarem perspectivas para o tratamento da crie dentria de uma forma menos agressiva, o Papacrie surgiu com as mesmas propostas e merece ser estudado. Diante desse contexto, o presente trabalho tem como objetivo verificar e relatar a aplicao prtica deste produto em leses de crie em dentina de dentes decduos e permanentes, por meio do relato de dois casos clnicos.

uma crie aguda, profunda, classe II, no dente 85 (Fig. 1), e o exame radiogrfico mostrou proximidade da leso polpa (Fig. 2). Diante do quadro clnico e das indicaes da bula, o Papacrie foi utilizado para a remoo da crie sem uso de anestesia local.

Figura 1 - Leso de crie extensa, classe II no dente 85 (OD)

Figura 2 - Radiografia interproximal do dente 85, mostrando proximidade da leso polpa (cavidade profunda)

Relato dos casos clnicos

Antes da execuo dos atendimentos clnicos, as responsveis pelos menores atendidos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido autorizando a realizao dos procedimentos necessrios, bem como a sua documentao para posterior publicao.

Caso clnico 1
Paciente do gnero masculino, de sete anos, compareceu Clnica de Ps-Graduao da FOBUSP com a queixa principal de sensibilidade dolorosa durante a mastigao. O exame clnico revelou

Aps o isolamento relativo do campo operatrio, o produto foi aplicado na cavidade; seguindo as orientaes do fabricante, aps 30s, o gel, que inicialmente apresentava colorao verde translcida, tornou-se turvo (Fig. 3). Primeiramente, foi realizada apenas a curetagem das paredes circundantes e a dentina cariada misturada ao gel foi facilmente removida com uma cureta sem corte (cureta n 4 do Carisolv). Aps a remoo de todo o gel, verificouse que a cavidade ainda apresentava tecido cariado amolecido. O fabricante orienta que devem ser realizadas quantas aplicaes forem necessrias para remover todo o tecido cariado infectado, sendo este estgio caracterizado pela ausncia na mudana de cor do gel. Decorridos 30s da segunda aplicao, o gel j apresentara mudana em sua colorao e a dentina cariada foi ento raspada. Neste momento, houve queixa de sensibilidade dolorosa e o paciente pediu para ser anestesiado. Aps a remoo delicada de todo o gel, pde-se verificar um ponto de exposio pulpar no ngulo linguopulpar da cavidade (Fig. 4),
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momento em que foi modificado todo o plano inicial de tratamento.

Figura 5 - Leses de crie pequenas, classe I, na face oclusal do dente 46 (O) Figura 3 - Aspecto turvo do gel de papana e curetagem das paredes circundantes da cavidade com cureta sem corte

Figura 4 - Ponto de exposio pulpar aps segunda aplicao do gel de papana

Como no caso anterior, no foi feita anestesia local, sendo todos os procedimentos realizados sob isolamento relativo. O gel de papana foi aplicado nas duas cavidades seguindo as orientaes do fabricante; assim que houve sua mudana de cor, as cavidades foram delicadamente raspadas com as curetas do kit Carisolv, removendo-se, ento, todo o gel misturado parte da dentina cariada. Verificando que ainda havia tecido dentinrio amolecido nas cavidades e que boa parte ainda permanecia socavado, no sendo possvel o acesso direto com as curetas utilizadas, foi necessrio fazer uso de instrumentos cortantes rotatrios como forma de convenincia para a ampliao da cavidade distal para acesso leso (Fig. 6). Aps esta etapa, bastou uma aplicao do gel para que o restante da leso de crie fosse integralmente removido (Fig. 7 e 8).

Desse modo, realizada a imediata anestesia da regio pelo bloqueio regional da mandbula, o dente foi isolado com dique de borracha para a realizao de pulpotomia, procedendo-se posterior restaurao provisria com cimento de xido de zinco e eugenol.

Caso clnico 2
Aps consulta de rotina na Clnica da FOB-USP de um paciente do gnero masculino, de 13 anos de idade, verificou-se a presena de duas pequenas leses de crie na face oclusal do dente 46 (Fig. 5). A opo de tratamento foi a remoo da dentina infectada utilizando o Papacrie.

Figura 6 - Utilizao de instrumentos cortantes rotatrios para a ampliao da cavidade distal para acesso leso cariosa

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Figura 7 - Nova aplicao do gel a base de papana e remoo da dentina cariada

Figura 8 - Aspecto final aps toda a remoo de crie com o gel de papana

Mesmo sabendo que um dos princpios bsicos da dentstica restauradora moderna prev a realizao de isolamento absoluto do campo operatrio para a adequada restaurao de um dente, como no foi feita a anestesia local da regio e para que o paciente no sentisse dor com a colocao do grampo para isolamento absoluto (uma vez que o dente 46 estava parcialmente irrompido), optou-se pela realizao da restaurao com isolamento relativo, seguindo os princpios do tratamento restaurador atraumtico (ART). Dessa forma, realizaram-se as seguintes etapas: limpeza da cavidade com cido poliacrlico, lavagem, secagem, insero do cimento de ionmero de vidro convencional (Fuji IX GC Corporation, Alsip, IL, EUA) nas cavidades e nas fissuras remanescentes, compresso digital, aplicao de vaselina slida, remoo dos excessos, proteo da restaurao com verniz cavitrio e checagem da ocluso.

Discusso
No atendimento odontolgico em odontopediatria, os procedimentos crticos em relao ao comportamento da criana so a anestesia e a utilizao de instrumentos rotatrios, pois estes podem desen64

cadear na criana medo e ansiedade em razo de experincias prvias desagradveis, da transmisso de sentimentos negativos pelos pais, da associao da anestesia com agulha e do medo do desconhecido6. Nestes casos, o profissional deve ter preparo suficiente para conduzir o paciente a sentir confiana, superando o medo e a ansiedade6. No entanto, como muitos profissionais apresentam dificuldades no manejo da criana, a no-utilizao da anestesia e do micromotor poderia ser a soluo para superar esses problemas de condicionamento. O mtodo de remoo qumico-mecnico da crie tem como propostas principais a diminuio/ eliminao do uso de instrumentos rotatrios e a menor necessidade de anestesia1,4,5. Salienta-se que no possui ao anestsica, mas, em razo do amolecimento da dentina infectada pela sua ao qumica, diminui a frico entre o instrumento manual e a superfcie dentinria; logo, tambm diminui a sensibilidade dolorosa1. Corra et al.11 (2007) mostraram, por meio de imagens de microscopia eletrnica de varredura, que os dois mtodos de remoo qumico-mecnica da crie testados (Carisolv e Papacrie) resultaram numa maior presena de smear layer, quando comparados ao mtodo tradicional de remoo de tecido cariado com instrumentos rotatrios, havendo maior exposio dos tbulos dentinrios neste ltimo caso. Esses resultados mostraram que, aps a remoo qumico-mecnica da crie, como a embocadura dos tbulos dentinrios no ficava exposta e os prolongamentos odontoblsticos no foram atingidos durante a remoo do tecido amolecido, isso justificaria a menor sensibilidade operatria deste mtodo quando comparado tcnica convencional. O Papacrie tem a mesma proposta de seus antecessores e, embora se apresente como uma verso melhorada destes10, na prtica isso no pde ser observado. No primeiro caso, o gel de papana foi utilizado numa cavidade profunda de um molar decduo. A criana queixou-se de sensibilidade ao toque do instrumento manual na cavidade, mostrando que dispensar a anestesia um passo que no pode ser generalizado para todos os casos. Alm disso, o procedimento no evitou a exposio pulpar e houve necessidade de anestesiar o paciente e usar instrumentos rotatrios para realizar a pulpotomia, pois, em razo da exposio por crie, no foi indicada a proteo pulpar direta12. Cabe ressaltar que Mastrantonio13 (2007) demonstrou, num estudo em tecido conjuntivo subcutneo de ratos, que tanto o Papacrie quanto o Carisolv foram considerados biocompatveis, embora tenham apresentado reaes inflamatrias moderadas nos primeiros trinta dias aps aplicao. No segundo caso, o gel de papana foi utilizado em cavidades pequenas de um molar permanente, apresentando um resultado satisfatrio. O paciente no relatou dor, mesmo sem a execuo da anestesia, e a crie dentinria foi removida com sucesso.

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Entretanto, na poro distal da cavidade foi necessria a utilizao de instrumentos rotatrios (brocas), uma vez que a pequena abertura no permitia o acesso adequado das curetas a toda a dentina cariada. Diante do exposto, alguns aspectos quanto indicao e utilizao do gel de papana devem ser levados em considerao. A dispensa de anestesia local no ocorre em todos os casos, pois em cavidades mdias ou profundas, dependendo do grau de exposio da embocadura dos tbulos dentinrios e do limiar de dor do paciente, poder haver sensibilidade dolorosa. Alm disso, em cavidades agudas profundas, independentemente do mtodo utilizado na remoo da crie, um simples toque de qualquer instrumento pode provocar resposta dolorosa pela polpa. O uso de instrumentos rotatrios tambm poderia ser mais bem esclarecido, pois, apesar de no haver necessidade da sua utilizao para remoo da dentina cariada, algumas vezes necessrio realizar a remoo do esmalte para abertura de cavidades, para que o gel possa ser utilizado e as curetas possam ter um melhor acesso cavidade. Dessa forma, segundo Ammari e Moliterno14 (2005), com relao aos mtodos de remoo qumico-mecnica da crie, as evidncias cientficas atuais conferem ao Carisolv maior visibilidade internacional em razo das pesquisas j publicadas, ao passo que o Papacrie necessita de um maior nmero de estudos para comprovar sua efetividade prtica e clnica14. Assim, importante ressaltar que para concluses mais definitivas acerca do gel a base de papana ainda so necessrias mais evidncias cientficas, baseadas em estudos in vitro e in vivo.

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Consideraes finais
A aplicao do gel de papana em cavidade profunda no evitou a ocorrncia de sensibilidade dolorosa e exposio pulpar, sendo necessria a utilizao de instrumentos rotatrios para a obteno de um acesso melhor cavidade.

Abstract
The chemomechanical method for removal of carious dentin allows the preservation of tooth structure, thus it removes the dentine infected and it keeps the one affected. The aim of this study is to report, by means of two clinical cases, the use of a papain gel in lesions of carious dentine of deciduous and permanent teeth. In the clinical cases presented, the papain gel was able to remove the carious dentin, however, its application in deep cavities did not avoid pain and pulp exposure. The use of rotatory instruments was necessary in order to obtain the ideal cavity access. Key words: Dental caries. Dentin. Deciduous tooth.

Endereo para correspondncia Heitor Marques Honrio Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL MG) (Departamento de Clnica e Cirurgia, Disciplina de Odontopediatria) Rua Gabriel Monteiro da Silva, n 714, Centro 37130-000 Alfenas - MG Fone: (35) 3299-1424 E-mail: heitorhonorio@yahoo.com.br Recebido: 28/02/2008 Aceito: 24/04/2008

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