ENFOQUE DIAGNSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL EN ADULTOS

Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado. INTRODUCCIN - Dolor abdominal puede ser un reclamo difcil para atencin primaria y mdicos especialistas, ya que es con frecuencia una queja benigna, pero tambin puede heraldo grave patologa aguda. Dolor abdominal est presente en el interrogatorio del 75 por ciento de los estudiantes adolescentes sanos y en aproximadamente la mitad de todos los adultos. La prevalencia del dolor abdominal es siempre alta a travs de diversas regiones geogrficas y grupos de edad, y es con frecuencia el resultado del sndrome del intestino irritable. Desde la gran poblacin de pacientes con causas benignas de dolor abdominal, los mdicos son responsables de tratar de determinar qu pacientes se pueden observar o tratar con seguridad sintomticamente y que requieren una mayor investigacin o derivacin a un especialista . Esta tarea se complica por el hecho de que el dolor abdominal es a menudo una queja no especfica que se presenta con otros sntomas [ 6 ] . Por lo tanto, la sensibilidad y la especificidad de la historia y examen fsico en el diagnstico de las diferentes causas de dolor abdominal es pobre [ 7 ] , especialmente para condiciones benignas [8,9] . Afortunadamente , los estudios sobre la veracidad de la historia y el examen fsico de las causas ms graves de dolor abdominal (por ejemplo , apendicitis aguda) , solo o en combinacin con investigaciones focalizadas , han dado mejores resultados. En este tema se revisa una aproximacin a la clasificacin y el diagnstico de los adultos con dolor abdominal no traumtica aguda o crnica. Un diagnstico diferencial ms completa de dolor abdominal y su fisiopatologa se examina por separado . TRIAJE Y DISPOSICIN - El dolor abdominal agudo con frecuencia requiere de investigacin y gestin urgente. Algunos pacientes pueden requerir la evaluacin de las vas respiratorias , la respiracin y la circulacin, seguido de reanimacin adecuados . Muchos pacientes requerirn analgsicos, que se pueden administrar juiciosamente sin comprometer la evaluacin fsica de signos peritoneales. Los pacientes con sospecha de abdomen quirrgico deben ser transferidos a una instalacin de cuidados intensivos, donde la consulta y el tratamiento quirrgico de urgencia estn disponibles. Los pacientes que requieren reanimacin o analgesia parenteral tambin deben ser trasladados a un centro de cuidados intensivos donde los centros de atencin de enfermera y de laboratorio y radiologa ms apropiados estn disponibles. Los pacientes con enfermedades menos graves pueden requerir de consulta o referencia para su posterior gestin a raz de una historia ms detallada y una evaluacin inicial, tal como se describe a continuacin. Una vez que el paciente est estable , o mientras se est logrando la estabilidad , el diagnstico diferencial puede ser considerada en trminos de " grupos de sntomas " con el fin de orientar mejor la gestin y la investigacin. HISTORIA - Los pacientes deben preguntar primero sobre el curso temporal del dolor, tanto como parte de la evaluacin para un abdomen quirrgico y porque una vez que un abdomen quirrgico ha sido excluida del resto de la evaluacin se guiar por la cronicidad de los sntomas , junto con el ubicacin del dolor . La historia debe incluir: Localizacin del dolor La irradiacin del dolor Factores que agravan o mejoran los sntomas , tales como alimentos , los anticidos , el esfuerzo , la defecacin. Los sntomas asociados , incluyendo fiebre , escalofros , prdida o aumento de peso , nuseas , vmitos , diarrea , estreimiento, hematoquecia , melena , ictericia , cambios en el color de la orina o en las heces , cambios en el dimetro de las heces.

Antecedentes mdicos y quirrgicos Pasado, incluyendo los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y los detalles de las cirugas abdominales previas Antecedentes familiares de trastornos intestinales El consumo de alcohol El consumo de medicamentos, incluyendo medicamentos de venta libre , como acetaminofeno , aspirina y los AINE

Menstruales

de

la

historia

de

anticonceptivos

en

las

mujeres

Una revisin ms detallada de la historia de un paciente con dolor abdominal se examina por separado . EXAMEN FISICO - El examen fsico puede variar dependiendo de la ubicacin y la cronicidad de los sntomas del paciente . Sin embargo , un examen tpico incluir : Medicin de la presin arterial, el pulso y la temperatura El examen de los ojos y la piel para la ictericia Auscultacin y percusin del pecho La auscultacin del abdomen de los ruidos intestinales La palpacin del abdomen de masas , sensibilidad y signos peritoneales (ver " peritonitis " ms adelante) El tacto rectal incluyendo las pruebas de sangre oculta en heces Examen plvico en mujeres con dolor abdominal bajo Un examen ms detallado de la exploracin fsica de un paciente con dolor abdominal se examina por separado . AGUDA VERSUS EL DOLOR CRNICO - Mientras un intervalo arbitrario , como las 12 semanas, se puede utilizar para aguda separado de dolor abdominal crnico , no hay perodo de tiempo estricto que clasificar el diagnstico diferencial indefectiblemente . A juicio clnico debe ser hecho que considera si se trata de un proceso acelerado , que ha alcanzado una meseta , o uno que es de larga data pero intermitentes : Dolor de menos de unos pocos das de duracin que ha empeorado de forma progresiva hasta el momento de la presentacin es claramente " aguda". El dolor que se ha mantenido sin cambios durante meses o aos se pueden clasificar de manera segura como crnica. Dolor que no encajan claramente una u otra categora podra denominarse subaguda y requiere la consideracin de los diagnsticos diferenciales para el dolor agudo y crnico. El dolor en un paciente enfermo o inestable en general, debe ser manejado como agudo, ya que los pacientes con dolor abdominal crnico pueden presentar una exacerbacin aguda de un problema crnico o un nuevo problema y sin relacin . El dolor abdominal agudo

Abdomen quirrgicas - Los primeros diagnsticos que deben ser considerados en pacientes con dolor abdominal agudo son los que pueden requerir una intervencin quirrgica urgente. El ' abdomen quirrgico ' puede ser tilmente define como una condicin con un pronstico rpido empeoramiento en ausencia de la intervencin quirrgica [ 20 ] . Dos sndromes que constituyen derivaciones quirrgicas urgentes son la obstruccin y peritonitis . Este ltimo abarca la patologa abdominal ms severa desde la hemorragia intraperitoneal o perforacin de vscera tpicamente se presentan con caractersticas comunes de la peritonitis. Los pacientes con abdomen agudo quirrgico a menudo tienen una rpida evolucin de los sntomas, pero los pacientes que han evolucionado a partir de parcial a completa obstruccin intestinal pueden presentarse con semanas de dolor abdominal vago , seguido de un repentino deterioro . El dolor es tpicamente severa en todas estas condiciones , y puede estar asociada con signos vitales inestables , fiebre y deshidratacin . Situacin y evolucin de los sntomas son tiles para reducir el diagnstico diferencial , como en la evolucin clsica de dolor visceral y periumbilical , con fuerte dolor en el cuadrante inferior derecho , en la apendicitis aguda ( ver " Apendicitis aguda en adultos : Manifestaciones clnicas y diagnstico ") . A nivel particularmente alto de sospecha debe mantenerse para la patologa severa en pacientes inmunodeprimidos (incluidos los que toman agentes inmunosupresores o con comorbilidades que afectan la funcin inmune, como diabetes o insuficiencia renal ) y los ancianos , en los signos clsicos de la inflamacin peritoneal puede ser atenuado .

Slo despus de que el mdico est convencido de que la presentacin abdominal no es una lata consideracin emergencia quirrgica aguda de otras posibilidades diagnsticas empezar. Los pacientes no deben comer ni beber durante el diagnstico de un abdomen quirrgico sigue siendo objeto de examen. La obstruccin - obstruccin generalmente se presenta como dolor junto con la anorexia , distensin abdominal, nuseas , vmitos (que pueden ser biliosos o feculenta dependiendo del nivel de la obstruccin ) , y estreimiento .

El examen fsico puede revelar la distensin y los sonidos de tono alto o ausentes intestinales. Percusin abdominal revela timpanismo de bucles proximal intestinales dilatadas . Una masa abdominal, si est presente, puede sugerir una etiologa de la obstruccin. Peritonitis - Los pacientes con peritonitis de cualquier causa tienden a "mirar enfermo" y permanecer quieto para minimizar su incomodidad. Pueden recibir pocos beneficios de los analgsicos. Aunque la sensibilidad de rebote y sus variantes se cree clsico para reflejar la peritonitis , la rigidez de la pared abdominal y elicitable ternura por percusin o palpacin muy ligero tambin se suele pasar por alto caractersticas compatibles con un abdomen quirrgico. Otros signos sutiles de peritonitis que pueden seguirse incluyen ruidos intestinales disminuidos y el dolor empeor cuando un examinador choca ligeramente la camilla. Pruebas de diagnstico inicial - Los pacientes con un abdomen quirrgico deben tener las siguientes medidas de laboratorio : Recuento Los Las lipasa Anlisis Prueba En presencia sanguneo electrolitos aminotransferasas completo urea, fosfatasa de las , se con creatinina alcalina y y diferencial glucosa bilirrubina orina frtil y orina .

, ,

de de fiebre o

embarazo signos vitales

en inestables

mujeres deben realizar

en cultivos de

edad sangre

Si bien estas pruebas de laboratorio son importantes, no son suficientes para descartar o descartar un diagnstico de abdomen quirrgico , como un abdomen quirrgico es un diagnstico clnico. Las radiografas abdominales (incluyendo una radiografa simple y una radiografa en decbito lateral o vertical ) son un paso crucial en la toma de decisiones para el abdomen quirrgico sospecha , como bucles proximal intestinales dilatadas son el sello distintivo de la obstruccin intestinal, y el aire libre intraperitoneal pueden confirmar una sospecha de perforacin de los rganos huecos. La peritonitis en ausencia de perforacin u obstruccin pueden no di ningn hallazgos radiolgicos concluyentes . Cuando la TC est inmediatamente disponible y necesaria para una evaluacin adicional , tal como se describe a continuacin , las radiografas simples del abdomen no son necesarios, ya que no proporcionan informacin adicional . Pruebas de diagnstico posterior - Pacientes con claridad que necesitan una intervencin quirrgica urgente puede proceder directamente a la sala de operaciones para el diagnstico y la gestin , y algunos pacientes necesitan ms evaluaciones preoperatoria debido a una historia clara consonancia con enfermedad quirrgica como la apendicitis . Muchos pacientes no tienen un diagnstico firme despus de la evaluacin inicial, y en estos casos , la observacin cuidadosa de la evolucin del paciente ser el factor ms importante en su gestin , ya que la patologa severa generalmente se hace ms evidente con el tiempo y las condiciones benignas pueden mejorar espontneamente . Adems de la espera vigilante (que consideramos como una importante prueba diagnstica ) , las siguientes investigaciones adicionales tambin se pueden considerar : En el caso de sospecha de obstruccin intestinal parcial o completa, una tomografa computarizada del abdomen es ms sensible y ms probabilidades de obtener un diagnstico de las radiografas simples de abdomen (ver " Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico de obstruccin del intestino delgado mecnica en adultos ") [ 21 ] . Todos los estudios con bario deben evitarse en pacientes con sospecha de obstruccin , ya que pueden dar lugar a la retencin de bario y la interferencia con las pruebas diagnsticas posteriores. Seudoobstruccin intestinal se debe sospechar cuando los signos y sntomas de obstruccin estn presentes, pero intestino distendido en la radiografa se extiende hasta el recto . En estos pacientes, un enema con contraste hidrosoluble puede descartar con seguridad la obstruccin mecnica y potencialmente tener un efecto teraputico. Cuando los signos clnicos de peritonitis estn presentes, pero la etiologa no es clara , una ecografa abdominal es la prueba de eleccin , ya que se puede evaluar de manera efectiva para la apendicitis y absceso abdominal y obtiene vistas adecuadas de intraplvico patologa [ 23 ] .

Tomografa computarizada del abdomen puede ser til como alternativa a la ecografa o en la clarificacin de los hallazgos ecogrficos equvocos. En las mujeres embarazadas con dolor abdominal, ecografa debe realizarse , ya que no se asocia con la exposicin a la radiacin o el contraste , y las pacientes embarazadas pueden presentar la historia atpica y los hallazgos fsicos de patologas comunes [ 24 ] .

En algunos pacientes , la intervencin quirrgica se debe considerar incluso antes de las pruebas de confirmacin . Los pacientes con una masa abdominal pulstil dolorosa , con o sin soplo , se debe sospechar de tener un aneurisma artico roto . En pacientes inestables con sospecha de rotura del aneurisma , derivacin quirrgica no debe demorarse . En pacientes estables , la ecografa abdominal es la investigacin preferente, aunque la TC es tambin aceptable. En los pacientes que presentan sntomas menos alarmantes , la laparoscopa temprana ha sido considerada como una estrategia potencial de rentabilidad diagnstica y teraputica , cuando las pruebas iniciales no ha identificado una etiologa . En un estudio aleatorizado de la laparoscopia temprana y la apendicectoma por dolor abdominal inespecfico agudo en las mujeres , sin embargo , no hubo diferencia en la recurrencia del dolor abdominal durante un perodo de seguimiento de 30 meses en que las mujeres que tenan la laparoscopa temprana fueron comparados con el grupo control que recibieron tratamiento con base en los resultados de la observacin en el hospital [ 25 ] . Dolor en el cuadrante superior derecho - El dolor que implica el hgado o el rbol biliar generalmente se encuentra en el cuadrante superior derecho , pero puede irradiarse a la espalda o en el epigastrio . Dado que el dolor heptica slo se produce cuando la cpsula del hgado se " estira ", ms dolor en el cuadrante superior derecho se relaciona con el rbol biliar . La hepatitis viral o inducida por las drogas a veces puede causar dolor en el cuadrante superior derecha aguda tambin. La evaluacin inicial de los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho debe tener en cuenta las causas y complicaciones graves : La presencia de fiebre e ictericia en un paciente con dolor en el cuadrante superior derecho conduce a un diagnstico clnico de colangitis ascendente , lo que exige la reanimacin adecuada , el tratamiento con antibiticos de amplio espectro, y la remisin a la consideracin de pruebas y tratamientos invasivos. Elevaciones de bilirrubina leves pueden no ser apreciable clnicamente , por lo que este diagnstico debe ser revisado si los estudios de laboratorio posteriores indican un aumento de la bilirrubina . La colecistitis aguda tambin puede presentarse como un paciente sistmicamente malestar con fiebre de bajo grado.

Etiologas

no

abdominales

de

dolor

abdominal

superior

deben

ser

consideradas.

Una vez que estas posibilidades se han considerado , la historia puede ser explorado con ms detalle . Dado que los clculos biliares son una causa comn de dolor tales relativamente benigna , as como las complicaciones graves mencionados anteriormente , la historia de dolor en el cuadrante superior derecho se enfoca inicialmente en factores de riesgo de enfermedad de clculos biliares y episodios anteriores de dolor similar . Pruebas de diagnstico inicial - Todos los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho aguda deben tener las siguientes medidas de laboratorio : Recuento Los Las lipasa sanguneo electrolitos aminotransferasas completo urea, fosfatasa con creatinina alcalina y y diferencial glucosa bilirrubina

, ,

Es poco probable que dar mucha informacin radiografas simples del abdomen , por lo que la ecografa abdominal es la prueba de eleccin para la mayora de los pacientes , ya que su sensibilidad para detectar clculos biliares y capacidad para medir la dilatacin biliar supera a la de la TC . La principal limitacin de la ecografa abdominal en este contexto es que a menudo no es capaz de visualizar el coldoco distal , que est oculto detrs de aire duodenal. El diagnstico de la obstruccin biliar distal es , por tanto, a menudo hecha por el marcador sustituto de la dilatacin biliar ecogrfico . Los pacientes con un agudo aumento de las aminotransferasas y dolor en el cuadrante superior derecho muy probablemente tienen coledocolitiasis , sobre todo si tambin hay un aumento agudo de la bilirrubina. La fosfatasa alcalina no se eleva por muchas horas despus de la aparicin del dolor. La disponibilidad de trabajo de laboratorio anterior es muy til en este caso , por lo que las enzimas crnicamente elevados no son confundidos con un componente de la presentacin aguda . Los pacientes con una presentacin clsica de coledocolitiasis pueden ir directamente a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ( CPRE) , pero una ecografa inicial todava puede ser til para aclarar el diagnstico (ver " dilatacin endoscpica con baln para la extraccin de clculos de la va biliar ") . Cuando el dolor en el cuadrante superior derecho es vago , o asociado con la enfermedad anterior o factores de riesgo similares a la gripe para la hepatitis viral, la ecografa puede ayudar

mediante la exclusin de la dilatacin biliar y revelando el parnquima del hgado inflamado de la hepatitis aguda . Pruebas de diagnstico posterior - Donde est disponible , la ecografa endoscpica se puede realizar antes de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms invasiva (CPRE ) , con el fin de visualizar el coldoco distal. La colangiopancreatografa por resonancia magntica ( CPRM) es una alternativa no invasiva a la CPRE que tenga la sensibilidad adecuada y podra ser razonable cuando la intervencin teraputica no es necesaria de forma inmediata o en las poblaciones donde la CPER puede ser de riesgo superior al normal [ 26 ] . CPRM tambin es apropiado en pacientes en los que el rbol biliar puede ser inaccesible por va endoscpica , como los que han sido sometidos a ciruga de bypass gstrico o cualquier procedimiento quirrgico Rouxen-Y , La mayora de los casos de colangitis ascendente requerirn CPRE para el diagnstico y el tratamiento , por lo que los pacientes en quienes se considera este diagnstico deben ser referidos a un centro con capacidad CPRE tan pronto como sea posible despus de la estabilizacin . El dolor epigstrico - El dolor epigstrico que es relativamente repentino de inicio es sugestivo de pancreatitis, sobre todo cuando se irradia a la espalda y se asocia con nuseas , vmitos y anorexia. Desde pancreatitis ocurre a menudo como una complicacin de la enfermedad de clculos biliares , un paciente con tal presentacin debe ser cuestionado respecto a cualquier historia pasada o concurrente de dolor en el cuadrante superior derecho. Los otros factores de riesgo importantes para la pancreatitis son el consumo de alcohol, el trauma y reciente colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). La medicacin de la paciente debe ser revisado para una etiologa de la pancreatitis inducida por la medicacin. El dolor epigstrico que es menos aguda es difcil de evaluar en un encuentro clnico inicial. La evidencia sugiere que los mdicos no pueden diagnosticar con precisin etiologas especficas de tal dolor basadas en la historia y la exploracin fsica [ 8,9,27 ] . Una vez que el dolor de pncreas y hepatobiliar estn excluidos, dolor limitado a el epigastrio, que puede estar asociada con la hinchazn, sensacin de plenitud abdominal, acidez estomacal o nuseas pueden ser clasificados como dispepsia. Aunque los mdicos se les ensea lo general que las caractersticas especficas de la dispepsia indican su etiologa ( por ejemplo, lceras mejoran con la alimentacin , los cambios posicionales precipitan reflujo gastroesofgico) , existe controversia en cuanto a si la dispepsia puede ser tilmente categorizado basado en la historia solo. Ante esto, en la evaluacin del dolor epigstrico agudo , es ms til para definir qu pacientes con dispepsia requieren mayor investigacin y que pueden sufrir de manera segura un ensayo teraputico o espera vigilante [ 9,28,29 ] . Funciones de alarma que sugieren la necesidad de una mayor investigacin incluyen Edad ms de 50 prdida de peso vmitos persistentes disfagia anemia Hematemesis Masa abdominal palpable Antecedentes familiares de carcinoma gastrointestinal superior Patologa identificada previamente requieren reevaluacin , o antecedentes de ciruga gstrica para la patologa que podra repetirse La agudeza y la gravedad de la presentacin dictarn la urgencia de la consulta .

Etiologas no abdominales de dolor abdominal superior - Dolor abdominal superior se deben considerar siempre una posible extensin del dolor cardaco , ya que el infarto de miocardio puede presentarse con dolor referido. Deben preguntar a los pacientes acerca de los sntomas por esfuerzo o dificultad para respirar , y los pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo deben ser referidos para evaluacin y manejo urgente. Dolor abdominal superior puede tambin reflejar la patologa pleural o pulmonar cuando se presenta en la parte inferior del trax . Patologas pulmonares lbulo inferior (por ejemplo , neumona , embolia pulmonar) o efusiones pleurales inflamatorias (por ejemplo , empiema , infarto pulmonar) pueden presentar lo que parece ser el dolor abdominal debido a que ocurren en el umbral del abdomen. Estos por lo general se pueden excluir con una cuidadosa historia clnica y el examen fsico del trax para embotamiento percusin, sonidos respiratorios anormales , signos de consolidacin , o un roce pleural . Las radiografas de

trax

pueden

ayudar

excluir

muchas

patologas

torcicas

Las pruebas de diagnstico para la pancreatitis - Los pacientes con antecedentes sugestivos de pancreatitis deben tener las siguientes medidas de laboratorio : Recuento Los Las Lipasa ( sanguneo electrolitos , aminotransferasas , amilasa es una alternativa completo urea, fosfatasa menos especfica con creatinina alcalina donde la y y no diferencial glucosa bilirrubina disponible.

lipasa

est

La elevacin de la lipasa en suero en la presencia de dolor epigstrico es muy sugestiva de la pancreatitis . El diagnstico diferencial es limitado, pero incluye otros procesos , como la malignidad , que involucran el pncreas. El estudio inicial de la pancreatitis por lo general implica un ultrasonido abdominal para excluir a los clculos biliares , aunque la TC es ms sensible para el diagnstico de pancreatitis. Los pacientes con pancreatitis crnica pueden presentar exacerbaciones sugestivos de pancreatitis aguda recurrente . Estos pacientes pueden no mostrar aumentos impresionantes en la lipasa o amilasa, por lo que si los factores de riesgo para la pancreatitis crnica estn presentes , especialmente el uso excesivo de alcohol, o si el paciente tiene esteatorrea, imagen con TC o ecografa pueden jugar un papel crucial en el diagnstico. Una etiologa biliar (es decir, relacionada con los clculos biliares ) para la pancreatitis se debe sospechar , incluso en ausencia de los hallazgos ecogrficos , en los pacientes con transaminasas elevadas y pancreatitis. Estos pacientes deben ser investigados con la CPRE [ 31 ] . En los casos dudosos , la CPRM o ecografa endoscpica puede considerarse , como se describi anteriormente . Las pruebas de diagnstico para la dispepsia - Los pacientes con dispepsia y alarma sntomas (ver " El dolor epigstrico " ms arriba) por lo general se debe investigar con gastroscopia. Gastroscopia se prefiere ingestin de bario para la evaluacin de la esofagitis por reflujo , lcera pptica , cncer gstrico y de esfago, debido al potencial para la obtencin de biopsias y una mayor sensibilidad en algunas situaciones (ver " Aproximacin al adulto con dispepsia ") [ 32-35 ] . Los pacientes menores de 45 a 50 aos sin ningn sntoma de alarma se pueden manejar con un ensayo teraputico de tratamiento antisecretor sin ms investigacin . Algunos expertos recomiendan las pruebas para Helicobacter pylori en estos pacientes. La Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA ) de revisin tcnica para la evaluacin de la dispepsia [ 36 ] , as como otras normas AGA , se puede acceder a travs del sitio web de la AGA en http://www.gastro.org/practice/medical-position- declaraciones. Los pacientes que no responden a una prueba teraputica de medicamentos antisecretores , o con sntomas de alarma y una gastroscopia negativa, podran beneficiarse de la ecografa abdominal y una reevaluacin de si pueden tener pancretica o patologa biliar con una presentacin predominantemente epigstrica . La repeticin de las transaminasas en mltiples ocasiones le ayudar a identificar a los pacientes con dolor biliar intermitente.

Dolor abdominal bajo - Dolor en la parte baja del abdomen puede estar asociada con el tracto intestinal distal , pero tambin puede irradiarse hacia abajo desde las estructuras del abdomen superior o arriba de la pelvis. Caractersticas ms sugerentes de una fuente de colon o leon incluyen diarrea o hematoquecia y sntomas rectales tales como urgencia y tenesmo. Izquierda y / o dolor en el cuadrante inferior derecho , cuando se producen junto con la diarrea , son indicativos de la colitis y / o iletis , que puede ser infecciosa , isqumica , la medicacin - asociado , o debido a la enfermedad inflamatoria del intestino . La diverticulitis se presenta con mayor frecuencia como dolor en el cuadrante inferior izquierdo de dolor en el cuadrante inferior derecho. La historia debe incluir factores de riesgo de las causas infecciosas e isqumicos , cualquier antecedente de uso de AINE y factores de riesgo para la enfermedad inflamatoria intestinal ( EII) ( consulte el apartado " Definicin , epidemiologa y factores de riesgo en la enfermedad inflamatoria intestinal ") . Se les debe preguntar a los pacientes sobre , y se examinan para , manifestaciones extraintestinales de la EII , como iritis, eritema nudoso , clubbing, aftas en la boca, o la enfermedad perianal (ver " Las manifestaciones clnicas , diagnstico y pronstico de la colitis ulcerosa en adultos " y " Las manifestaciones clnicas , diagnstico y pronstico de la enfermedad de Crohn en adultos ") . Se les debe preguntar a los pacientes sobre los sntomas urinarios , como la frecuencia , urgencia y disuria . En los pacientes de edad avanzada , una presentacin similar a la de la EII , con dolor abdominal y un cambio en los hbitos intestinales , puede ser el primer signo de cncer de colon. Presentaciones de neoplasia de colon son muy variables , por lo que

los factores de riesgo para el cncer de colon ( especialmente la edad y los antecedentes familiares ) deben considerarse en pacientes con dolor abdominal bajo. Etiologas no abdominales de dolor abdominal bajo - Dolor abdominal bajo puede reflejar la patologa retroperitoneal. Resultados de clico renal en el dolor que pueden comenzar en el flanco y migrar a travs del abdomen hasta la ingle , los testculos, o los labios . Dependiendo del sitio de la obstruccin ureteral , que puede simular un abdomen agudo . La TC puede diagnosticar con eficacia los clculos renales y la gestin de gua ( consulte la seccin " Diagnstico y tratamiento agudo de la sospecha de litiasis renal en los adultos ") . Cistitis de una infeccin del tracto urinario tambin puede producir baja del abdomen (en particular suprapbica ) dolor. Dolor abdominal bajo ( dolor plvico ) en mujeres es causada con frecuencia por los trastornos de los rganos reproductivos femeninos. Las pruebas de diagnstico - La evaluacin de laboratorio en un paciente con dolor abdominal bajo debe incluir un hemograma completo . Los pacientes mayores encontr que tenan anemia deben tener estudios de hierro , anemia por deficiencia de hierro en los adultos mayores es altamente sospechosa de malignidad gastrointestinal. Una prueba de embarazo se debe realizar en mujeres en edad frtil , incluso cuando se siente el embarazo para ser improbable. Los pacientes con dolor abdominal bajo asociado con diarrea a menudo tienen presentaciones autolimitadas y pueden estar a la expectativa , si los factores de riesgo claros para la diarrea infecciosa estn presentes o si su presentacin sigue siendo leves y se limitan a menos de una semana de los sntomas. Los pacientes con presentaciones ms graves o persistentes y pacientes inmunosuprimidos , deberan haber enviado heces para cultivo para los patgenos entricos , microscopa de huevos y parsitos , y la medicin de la toxina de Clostridium difficile. Los pacientes con enfermedad superior a dos semanas, con cultivos negativos , los pacientes sistmicamente gozan de buena salud , y los pacientes inmunodeprimidos , a menudo requieren investigacin con colonoscopia o sigmoidoscopia flexible para aclarar el diagnstico y la terapia de sastre. Los pacientes que presentan enfermedades diarreicas predominantemente (ms que prominente dolor abdominal ) se discuten en detalle por separado .

Patologa ileal puede presentarse con diarrea aguda o subaguda, masa en el cuadrante inferior derecho o dolor, y prdida de peso o fiebre. Cuando se sospecha patologa ileal , el leon terminal puede ser visualizado por el seguimiento de intestino delgado a travs , as como por el enema de bario , pero la colonoscopia tiene la ventaja de permitir biopsias . Izquierda aguda por dolor en el cuadrante inferior con fiebre y recuento elevado de glbulos blancos es sugestivo de diverticulitis. La diverticulitis tambin puede presentar dolor en el cuadrante inferior derecho tan . Los pacientes con sospecha de diverticulitis deben ser sometidos a una TC abdominal para ayudar en el diagnstico. Dolor abdominal bajo en mujeres - Dolor abdominal bajo en mujeres debe ser considerado como un espectro con causas de dolor plvico . Historia adicional debe centrarse en la regularidad y el calendario de los perodos menstruales, posibilidad de embarazo , y la presencia de flujo vaginal o sangrado . Una historia reciente de la dispareunia o la dismenorrea tambin es sugestivo de patologa plvica .

Adems de las causas de dolor abdominal bajo discutido anteriormente (ver " Dolor abdominal bajo " ms arriba) , las etiologas ms comunes de dolor abdominal bajo agudo en las mujeres son: la enfermedad inflamatoria plvica (EIP ), quistes o masas anexiales con hemorragia , torsin , o la ruptura , el embarazo ectpico , y dolor uterino debido a la infeccin (endometritis ) o debido a la degeneracin , infarto o torsin de los leiomiomas . Un examen plvico es parte del examen fsico siempre que la patologa plvica es en el diagnstico diferencial . El tamao y simetra del tero se determinan ; ampliacin simtrica sugiere embarazo intrauterino ( o adenomiosis ) , mientras que la ampliacin irregular es ms indicativo de leiomiomas , aunque el agrandamiento asimtrico tambin puede ser causada por el intestino o los anejos masas adherente al tero . El tero normal no es tierna , la presencia de dolor uterino sugiere infeccin o patologa relacionada con leiomiomas ( torsin, la degeneracin , de miocardio) . Las reas anexiales se comprueban la presencia de ovarios de tamao apropiado , mviles ( por ejemplo, aproximadamente 2 por 3 cm) , que son normalmente licitar ligeramente tras la compresin . Las masas ovricas tanto ampliar el ovario y hacen ms globular. Neoplasmas ovricos y embarazos ectpicos generalmente no son dolorosas a menos sangrado, ruptura , o torcida , en cuyo caso el dolor plvico se ve agravada por el coito o el examen bimanual del anejos . A, masa anexial dolorosa fijo es sugerente de un endometrioma o absceso tuboovrico

Dolor severo provocado por el movimiento del cuello uterino y palpacin de la anejos sugiere peritonitis plvica de PID. Masas anexiales no estn tpicamente presentes a menos que haya abscesos o hidrosalpinges tuboovrico . Uno o ms de los siguientes es sugestivo de endometriosis : la sensibilidad localizada en el cul-de - sac o ligamentos tero sacros ; tierna palpable ndulos en el cul-de - sac, ligamentos tero , o en el tabique rectovaginal ; dolor con el movimiento uterino ; tierno ampliada masas anexiales , o la fijacin de sus anexos o el tero en una posicin de retroversin .