INTRODUCCION

El acido flico y la vitamina b12 o cobalamina son vitaminas con una estrecha interrelacin metablica en la sntesis de nucletidos purinicos y pirimidinicos y en la metilacin de la homocisteina donde se obtiene la metionina. La deficiencia de cobalamina tiene mayor incidencia en los vegetarianos estrictos; en aos recientes la ingestin de carne roja en los pases desarrollados ha disminuido en el 25% o ms de la cantidad total y esta se sustituido por carne blanca que es una fuente pobre de cobalamina. La malnutricin es la causa ms comn de la deficiencia de acido flico y cobalamina. La magnitud real de la deficiencia de folato no es bien conocida y la mayora de las cifras estn derivadas de la frecuencia de anemia en el embarazo; la deficiencia de cobalamina tiene mayor incidencia en los vegetarianos estrictos; en aos recientes la ingestin de carne roja en los pases desarrollados ha disminuido en el 25% o ms de la cantidad total y esta se sustituido por carne blanca que es una fuente pobre de cobalamina. Se estima que solo la mitad del folato total de la dieta esta disponible para ser absorbido. La coccin de los alimentos en grandes volmenes de lquido destruye el folato en los vegetales verdes y de la carne, tambin se pueden perder as cantidades significativas de cobalamina. Por su implicacin la sntesis de ADN, ARN y el metabolismo de algunos aminocidos, la deficiencia de acido flico en el embarazo, principalmente antes del cierre del tubo neural, puede ocasionar daos en la formacin de la medula espinal y el cerebro conduciendo a la aparicin de anencefalia, espina bfida y encefalocele. La homocisteina como metabolito intermediario de la metionina y que requiere acido flico y cobalamina, se ha descrito como factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. El envejecimiento est acompaado por un incremento del riesgo de deficiencia de cobalamina. Muchos adultos mayores sin antecedentes de anemia perniciosa tienen deficiencia clnicas o subclinicas de cobalamina, aparentemente debido a otros problemas de absorcin.

PROBLEMA:

Cules son las causas principales de un dficit de cido flico y vitamina B12?

HIPOTESIS:
Un dficit de cido flico reside en una mala nutricin. Es tpico encontrar este tipo de anemia en personas ancianas deficientemente alimentadas, indigentes y alcohlicos. Mala absorcin de la vitamina por interferencia de determinadas sustancias, como ocurre con el consumo de alcohol o de ciertos medicamentos (pldoras anticonceptivas, algunos frmacos antiepilpticos, etc.). Un dficit de vitamina B12 puede ser causa de una insuficiencia diettica(vegetarianos estrictos o veganos, lactantes de madres vegetaras), desordenes gstricos, mixtos e intestinales. La deficiencia de vitamina B12 causa deficiencia funcional del folato (trampa del folato).

OBJETIVOS:
Determinar las diferentes causas y enfermedades dadas por el dficit de acido flico y vitamina B12. Analizar el metabolismo en el organismo del acido flico.

Definir las enfermedades a causa de un dficit de ciertas vitaminas.

Diferenciar los efectos que se producen de acuerdo a un dficit de ciertas vitaminas.

DISCUSION:
CAUSAS DE DEFICIT DEL ACIDO FOLICO: La causa posible es la mala absorcin de la vitamina por interferencia de determinadas sustancias, como ocurre con el consumo de alcohol o de ciertos medicamentos (pldoras anticonceptivas, algunos frmacos antiepilpticos, etc.). La mala absorcin puede darse tambin por enfermedades intestinales como la enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal crnica), o la enfermedad celaca (atrofia intestinal por intolerancia al gluten). No es extrao que pueda darse en estas situaciones una deficiencia combinada de cido flico y vitamina B12. Esteatorrea y sndrome de mala absorcin: Siempre que exista esta situacin en que los procesos de absorcin y de eliminacin estn alterados se van a producir prdidas importantes de nutrientes, y entre ellos el cido flico. Embarazo y lactancia prolongada. En estos casos las necesidades de cido flico se incrementan y los valores normales se convierten en deficitarios. Alcohol y cirrosis. El alcohol acta por inhibicin enzimtica, frena la intervencin de enzimas y coenzimas en las reacciones bioqumicas y conduce a la inutilizacin de molculas vitales como el cido flico. Frmacos antagonistas de cido flico. Antiepilpticos como difenilhidantona y primidona, anticonvulsivantes como fenitona y fenobarbital, y citostticos como metrotrexato disminuyen las concentraciones plasmticas de cido flico por antagonismo de accin o por inhibicin de la absorcin. Otras causas. Gastrectomas, artritis reumatoide, escorbuto o falta de vitamina C y tratamientos con salicilatos son circunstancias en las que las cifras de cido flico pueden estar reducidas por su implicacin en la gnesis de anemias. CAUSAS DE DEFICIT DE LA VITAMINA B12: INSUFICIENCIA DIETTICA

Se ha descrito deficiencia de esta vitamina en individuos cuyas dietas tienen muchos aos de carencia de alimentos ricos en vitamina B12, como ocurre en los veganos que evitan la carne, el pescado y todos los productos animales como la leche, los quesos y los huevos. Estas restricciones dietticas son usualmente voluntarias y estn basadas en consideraciones religiosas, ticas o de salud. La ingestin de vegetales, cereales y pan es muy buena, pero estos alimentos son fuentes muy pobres de cobalaminas. No obstante, las restricciones dietticas tienen que ser de muchos aos para producir deficiencia de cobalaminas.

Los nios nacidos de madres vegetarianas estrictas tienen riesgo de desarrollar una deficiencia de vitamina B12, pues el feto obtiene cobalamina preferentemente de las reservas maternas. Este riesgo aumenta si las madres continan mucho tiempo con la lactancia materna solamente, con lo que limitan la dieta subsecuente de los nios, pues como tienen las reservas de cobalamina en el lmite, la leche materna ser una fuente pobre en cobalaminas. DESRDENES GSTRICOS

La causa ms comn de deficiencia de cobalaminas es una enfermedad gastroenterolgicamente definida cuya patognesis es la mala absorcin resultante de la prdida de la secrecin de FI en el estmago. En la anemia perniciosa clsica hay severa atrofia gstrica con aclorhidria y secrecin de FI marcadamente disminuida o totalmente perdida, producto de la atrofia de la mucosa. Estos pacientes presentan adems fenmenos inmunolgicos como anticuerpos anticlulas parietales y antiFI. La anemia perniciosa congnita se debe al fallo en la secrecin de FI, pero sin alteracin del estmago y slo en algunos pacientes se presenta hipoclorhidria. En estos casos no se han descrito alteraciones inmunolgicas y la deficiencia de cobalaminas aparece en los primeros aos de vida, aunque puede retrasarse hasta la segunda dcada o ms. ANEMIA PERNICIOSA:

La anemia perniciosa se produce cuando la deficiencia de vitamina B12 bloquea el metabolismo del acido flico, lo que origina la deficiencia del folato funcional. Esto afecta la eritropoyesis y hace que los precursores inmaduros de los eritrocitos se liberen a la circulacin (anemia megaloblastica). La causa ms frecuente de la anemia perniciosa es la falta de absorcin de la vitamina B12 y no la carencia en la dieta, este efecto puede deberse a la falta de secrecin de FI a causa de alguna enfermedad autoinmunitaria de las clulas parietales o a la generacin de anticuerpos contra el FI. EFECTOS POR EL DEFICIT DE CIERTAS VITAMINAS: ACIDO FOLICO: Sus acciones estn implicadas en procesos bioqumicos fundamentales para la vida:

Interviene en la sntesis de bases pricas y pirimidnicas5, por tanto en la sntesis de ADN, ARN, protenas, y por consiguiente, en la eritropoyesis. Es un factor antianmico por su participacin en la reaccin de sntesis de metionina, acta como coenzima transportadora de grupos metilo monocarbonados (-CH3), en forma de tetrahidroflico (FH4), necesario para la absorcin y metabolismo de protenas6, grasas e hidratos de carbono. Es imprescindible para la maduracin de los megaloblastos, precursores de eritrocitos, dando lugar al aumento del nmero de hemates y normalizando los parmetros hematolgicos en anemias megaloblsticas no perniciosas. Es factor de crecimiento para especies bacterianas y animales como Lactobacillus casei y Estreptococus fecalis. Acta como factor de maduracin hematopoytica en ratas, monos y cerdos. El dficit de cido flico en las personas adultas provoca una serie de enfermedades y trastornos: o Pancitopenia o disminucin en nmero de todas las clulas sanguneas con predominio de glbulos rojos gigantes en embarazadas, nios o personas con sndrome de malabsorcin. La cifra de hemoglobina, sin embargo, se mantiene inalterada dentro del rango normal, ya que su formacin ocurre en el citoplasma. Disminuye la secrecin cida del estmago y se producen lesiones nerviosas o neuropatas asociadas a un dficit simultneo y colateral de vitamina B12. En nios, el crecimiento se detiene y disminuye su resistencia a las enfermedades. Aparecen lesiones en los labios, lengua y mucosa bucal; anorexia, nauseas y clicos abdominales. Problemas de piel seca y eccemas. En estados carenciales prolongados (caso de los sndromes de mala absorcin) origina amenorrea en mujeres y azoospermia transitoria en varones que conduce a esterilidad por fallo en la sntesis de ADN. Anemia, palidez, cansancio, irritabilidad, insomnio, prdida de memoria y disminucin de las defensas. Una deficiencia de cido flico afecta en primera lnea al tejido de rpido crecimiento. Su efecto es especialmente crtico durante el embarazo. Determinadas malformaciones infantiles pueden verse en relacin con la deficiencia de esta vitamina en la madre.

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Defectos de tubos neurales y la formacin de la espina bfida:

Esta agrupa una serie de malformaciones congenitas que representan en comn y como caracterstica fundamental una hendidura congnita de la columna vertebral, acompaado con frecuencia de un prolapso de meninges, constituyendo el meningocele o tambin de la medula espinal dando lugar al mielomeningocele, siendo las formas de presentacin bastantes heterogneas. La medicina presta en los ltimos aos una gran atencin a la homocistena, compuesto homologo de aminocido. En lo que a ello se refiere, el metabolismo de la homocistena est estrechamente relacionado con el cido flico y la vitamina B12. En caso de deficiencia de estas vitaminas aumenta el nivel de homocistena en la sangre debido a que el aminocido no puede volver a transformarse en metionina. Recientes estudios muestran que un nivel de homocistena elevado est significantemente relacionado con una deficiencia de cido flico y vitamina B12. A la vez, una toma de cido flico y vitamina B12 reduce an ms los valores de homocistena incluso en personas con un nivel normal de homocistena. Los valores elevados de homocistena en la sangre han resultado ser un factor independiente de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Numerosas investigaciones recientes indican que un valor alto de homocistena eleva el riesgo de padecer infartos de miocardio, apoplejas y enfermedades vasculares perifricas. Adems se puede demostrar que entre el 20 y el 40% de los pacientes con una enfermedad cardiaca coronaria tienen un nivel alto de homocistena. Adems de la importancia del factor de riesgo cardiovascular, la homocistena podra tener tambin una importancia central en el surgimiento de la osteoporosis postmenopusica. En los estudios ms recientes ha podido demostrarse que un nivel elevado de homocistena entorpece la formacin de enlaces cruzados de fibras de colgeno provocando como consecuencia daos en la matriz sea. Por ello, en el futuro podra tener mayor importancia la toma de cido flico para la prevencin de osteoporosis. VITAMINA B12: La deficiencia de cobalaminas incluye manifestaciones no especficas: megaloblastosis, anemia, prdida de peso, y caractersticas especficas causadas por la deficiencia de cobalaminas, principalmente alteraciones neurolgicas. La trada clsica de palidez flavnica, glositis y parestesias es la forma ms habitual, aunque no constante, de presentacin. Otras formas de presentacin frecuentes derivan de la aparicin de trastornos gastrointestinales o neuropsiquitricos. Cuando la anemia es severa, pueden presentarse todos los sntomas y signos derivados de sta: palidez (con tinte flavnico y subictrica conjuntival), astenia, disnea de esfuerzo o taquicardia, soplos cardacos, etc. En estadios avanzados puede haber fallo cardaco y hepatomegalia. Las alteraciones morfolgicas de este tipo de anemia afectan a todas las lneas celulares, as podemos encontrar marcada variacin en la forma y el tamao de los eritrocitos (macroovalocitos, megalocitos), los que pueden mostrar punteado basfilos y alteraciones nucleares. Adems puede presentarse leucopenia y es caracterstica la existencia de ms

del 5 % de los neutrfilos con un ndice de lobulacin mayor a igual que 5 (hipersegmentacin), lo que constituye un signo temprano de megaloblastosis cuando la causa es nutricional. Las plaquetas pueden aparecer disminuidas y muestran gran variabilidad en cuanto a tamao. Es importante sealar que la aparicin de pancitopenia obliga al diagnstico diferencial con hemopatas malignas, fundamentalmente con las leucemias y la aplasia medular. Cuando la anemia megaloblstica coexiste con anemia microctica la morfologa puede ser normoctica o incluso microctica, pueden encontrarse en la lmina microcitos y macroovalocitos (anemia dimrfica) o microcitos solos, cuando el componente microctico es suficientemente severo. La mdula puede mostrar megaloblastos intermedios, que son menores y con menos apariencia megaloblstica que lo usual. An cuando la megaloblastosis est enmascarada por la microcitosis severa, se encontrarn rasgos caractersticos del proceso megaloblstico, como son neutrfilos hipersegmentados en sangre y metamielocitos gigantes y bandas en la mdula. En este tipo de anemia mixta el componente microctico suele ser la deficiencia de hierro, pero puede ser talasemia menor o anemia de los procesos crnicos. El componente megaloblstico puede ser pasado por alto y el paciente puede ser tratado solamente con hierro. En este caso, la anemia responder slo parcialmente a la terapia y las caractersticas megaloblsticas emergern cuando las reservas de hierro estn saturadas. Las anormalidades megaloblsticas pueden aparecer tambin en otras clulas de rpido recambio celular como los epitelios bucales, el intestino delgado y crvix uterino, donde los cambios megaloblsticos son difciles de distinguir de la malignidad. ALTERACIONES NEUROLGICAS

La deficiencia de cobalaminas produce una desmielinizacin discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la mdula espinal y la corteza cerebral. Los rasgos caractersticos de la disfuncin neurolgica son su distribucin simtrica y distal, fundamentalmente en manos y pies. Los sntomas ms tempranos y comunes son parestesias, entumecimiento y prdida de la sensibilidad. Es frecuente la prdida del sentido de posicin y de la vibracin, especialmente a las altas frecuencias. Puede haber disminucin de los reflejos tendinosos profundos, pero la hiperreflexia y la espasticidad sobrevienen cuando se involucran los cordones laterales. Con frecuencia se desarrollan trastornos de la marcha que pueden llegar hasta la ataxia. Las alteraciones mentales van desde la irritabilidad a la demencia, que se asemeja a la enfermedad de Alzheimer, y pudieran aparecer psicosis, esquizofrenia paranoide (locura megaloblstica) e incluso el coma. Pueden presentarse tambin somnolencia, perversin del gusto, del olfato y de la visin, con ocasional atrofia ptica. La lista de disfunciones neurolgicas es larga y puede incluir disfuncin vesical, impotencia, hipotensin ortosttica, disturbios visuales que pueden incluir la prdida de la agudeza visual y de la visin de colores. El grado de implicacin del sistema nervioso central no se correlaciona

totalmente con el grado de anemia. En casos excepcionales se encuentra neuropata pronunciada en ausencia de cualquier anormalidad hematolgica y las afectaciones neurolgicas pueden progresar mientras los valores hematolgicos permanecen normales. En algunos casos, estos fenmenos pueden deberse al tratamiento inadecuado con cido flico. Algunos autores plantean que pacientes con niveles normales o cercanos al lmite inferior normal de cobalamina srica pueden desarrollar alteraciones neurolgicas sin macrocitosis debido a una deficiencia tisular de cobalaminas, que puede ser detectada por la elevacin de los niveles sricos de homocistena y cido metilmalnico. La anemia puede tambin acompaarse de otros sntomas como prdida de peso, que es comn en la deficiencia de cobalaminas y que usualmente revierte con el tratamiento sustitutivo al igual que la anorexia, los disturbios intestinales, la infertilidad y la hiperpigmentacin de la piel y las uas, especialmente en individuos no blancos. En el caso de la anemia perniciosa, entidad representativa de la anemia megaloblstica, se suman adems la aclorhidria histamino rresistente, la ausencia de FI, la gastritis atrfica, las endocrinopatas asociadas como la tiroiditis de Hashimoto, los anticuerpos contra FI y clulas parietales y las alteraciones en la prueba de Schilling.

CONCLUSIONES:
Recomendar la prescripcin de folnico a las mujeres que descubren que estn embarazadas y que no estn protegidas por el cido flico. El descenso de la homocistena plasmtica se hace evidente al segundo da del inicio del tratamiento con levofolnico. Pero una deficiencia de vitamina B12 desapercibida puede causar graves daos nerviosos. Algunos medicamentos (enzimas digestivas y anticidas) alteran la resorcin del cido flico en el intestino. Por ello se recomienda que cuando se tomen dichos medicamentos se aumente la ingesta de cido flico.

BIBLIOGRAFIA: Robert K. Murray, Harper. Bioqumica ilustrada, 17 edicin, LAS VITAMINAS pag: 549-550
ACIDO FOLICO Y REQUERIMIENTOS DURANTE EL EMBARAZO

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/4/4v24n01a13071463pdf001.p df. ACIDO FOLICO http://www.vitabasix.com/fileadmin/content/produktInfoPDFs/esPDF/Produktinfo_F olsaeure_ES.pdf MANEJO, PRENVENCION DE LA ANEMIA PERNICIOSA http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/3015.pdf VITAMINA B12: METABOLISMO Y ASPECTOS CLNICOS DE SU DEFICIENCIA