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SECCIN 2

ESFAGO

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Introduccin

La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


Javier Alcedo1, Fermn Mearin2
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato Digestivo Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca 2 Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos Centro Mdico Teknon. Barcelona
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OBJETIVoS DE ESTE CAPTULo Denir la enfermedad por reujo gastroesofgico y conocer sus distintas formas de expresin clnica. Revisar los mecanismos siopatolgicos implicados en su patogenia. Proporcionar recursos para un acercamiento coste-efectivo al manejo de esta entidad y de sus complicaciones. REFERENCIAS CLAVE 1. Richter JL. The Many Manifestations of Gastroesophageal Reux Disease: Presentation, Evaluation, and Treatment. Gastroenterol Clin N Am 2007;36: 577-599. Richter JL, Friedenberg FK. Gastroesophageal Reux Disease. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal And Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 9. edition. Saunders Elsevier. Philadelphia, 2010:705-726. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE). Gua de Prctica Clnica. Actualizacin 2007. Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 1. http://www.guiasgastro.net.

La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es un trastorno altamente prevalente, tanto en el mbito de la atencin primaria, como en el entorno especializado. Su fisiopatologa y clnica son muy heterogneas y justifican variadas formas de presentacin con y sin dao tisular esofgico, reflujo cido patolgico o manifestaciones extraesofgicas. El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida de los pacientes y el elevado coste que representa su manejo (incluyendo el seguimiento del esfago de Barrett) justifican la necesidad de realizar un abordaje efectivo y eficiente basado en la mejor evidencia disponible.

Definicin
La definicin de Montreal1 concibe la ERGE como una condicin que ocurre cuando el reflujo del contenido gstrico provoca sntomas molestos o complicaciones. Esta definicin es poco concreta con respecto a la fisiopatologa del problema y a sus consecuencias, pero tiene la ventaja de incluir tanto a los pacientes que desarrollan una esofagitis pptica y sus complicaciones, como a aquellos que no han desarrollado lesiones pero manifiestan sntomas que deterioran su calidad de vida; y todo ello con independencia de la naturaleza del material refluido (cido, dbilmente cido, alcalino o gaseoso). 2.

3.

Clasificacin: sndromes que constituyen la enfermedad


La ERGE se considera hoy una entidad constituida por numerosos sndromes de patogenia variada, que son diferenciables en funcin de su modo de

E S FAG O

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Seccin 2. Esfago
presentacin clnica (figura 1). El tipo de sntomas permite establecer la primera distincin entre sndromes esofgicos (con manifestaciones del tipo pirosis o regurgitacin y dolor torcico), y extraesofgicos (incluyen sntomas larngeos, respiratorios, tos, etc.). Otras clasificaciones posibles las aportan los signos proporcionados por la endoscopia y los hallazgos de la pH-metra convencional de 24 h y la impedancia esofgica (tabla 1). La endoscopia permite clasificar a los pacientes con ERGE en funcin de la presencia o ausencia de esofagitis, mientras que la combinacin de pH-metra e impedancia determina si el paciente presenta un reflujo cido o no cido patolgico, y establece su correlacin con el sntoma. En un grupo aparte se incluye a los pacientes con pirosis funcional, enfermos que no presentan esofagitis, ni signos de reflujo patolgico, pero que padecen reiteradamente este sntoma. Su calidad de vida puede verse tan alterada como la de los individuos con reflujo patolgico y/o esofagitis erosiva, y a menudo responden peor al tratamiento. sexos, la esofagitis es dos veces ms frecuente en el varn. A su vez, el esfago de Barrett y el adenocarcinoma son 2 y 7 veces ms frecuentes en el hombre que en la mujer, respectivamente. Se han observado igualmente diferencias raciales, hasta el punto de que en los EE.UU., los individuos de raza blanca poseen un riesgo de esfago de Barrett y de adenocarcinoma 7 y 9 veces superior que los individuos de raza negra. En cuanto a la edad los datos no son definitivos pero parece que la ERGE podra ser ms prevalente en ancianos, y en todo caso presenta mayor ndice de complicaciones2,5.

Etiopatogenia
La fisiopatologa de la ERGE es compleja y obedece a un modelo multifactorial en el que parecen estar implicados mecanismos digestivos, respiratorios, neuroendocrinos y psicolgicos diversos. Desde un punto de vista didctico, deben clarificarse las siguientes cuestiones:

Epidemiologa
En el mundo occidental se estima que entre el 10% y el 30% de la poblacin presenta sntomas tpicos de ERGE al menos una vez por semana2. En Espaa la ltima tasa calculada en poblacin general es del 15%, y en este grupo los sntomas provocan deterioro grave de la calidad de vida en 1 de cada 10 pacientes3,4. Aunque la ERGE afecta por igual a ambos

Qu es el reflujo gastroesofgico (RGE)?


El RGE es el escape del contenido gstrico o duodenal hacia la luz del esfago a travs de un esfnter esofgico inferior (EEI) incompetente. A lo largo del da, todas las personas presentan relajaciones transitorias del EEI, un fenmeno que debe ser considerado como fisiolgico y que ordinariamente no produce sntomas ni lesiones.

Sndromes esofgicos Sd. sintomticos Sd. con lesin esofgica - Esofagitis por reflujo - Estenosis por reflujo - Esfago de Barrett - Adenocarcinoma esofgico ERGE erosiva y complicada (35% y 5%) - - - -

Sndromes extraesofgicos Asociacin establecida Tos por reflujo Laringitis por reflujo Asma por reflujo Erosin dental por reflujo Asociacin propuesta - Faringitis - Sinusitis - Otitis media recurrente - Fibrosis pulmonar idioptica

- Sd. tpico - Sd. dolor torcico por reflujo ERGE no erosiva (60%)

Manifestaciones atpicas

Figura 1. Clasicacin actual de la ERGE y su correspondencia con la nomenclatura previa. (Adaptado de referencia 1).

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11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


TABLA 1. Clasificacin de la ERGE en funcin del resultado de las pruebas diagnsticas
EE* ENE con reflujo cido patolgico Endoscopia Patolgica Normal pH-metra Anormal Anormal Impedancia Anormal Anormal
*

ERGE con reflujo NO cido patolgico Normal Normal Anormal

Pirosis funcional (sin reflujo patolgico) Normal Normal Normal

EE: ERGE erosiva. ENE: ERGE no erosiva. Incluye los conceptos de reflujo dbilmente cido (pH: 4 a 6,5), alcalino, duodenal y gaseoso. No causa lesin tisular en esfago. Por endoscopia patolgica se entiende aquella que muestra lesiones inflamatorias y/o sugestivas de metaplasia en esfago distal.

Cundo se produce una esofagitis por reflujo?


La esofagitis erosiva por reflujo es la consecuencia de un desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa. Entre los primeros debe citarse la secrecin clorhidropptica y la presencia de sales biliares y enzimas pancreticos. Se ha postulado que stos ltimos podran desempear un papel importante en la patogenia del esfago de Barrett y del adenocarcinoma. Debe aclararse que el cido, por s solo, no es el responsable de la lesin mucosa, sino un factor permisivo necesario para la activacin de la pepsina. La accin proteoltica de esta ltima explica la solucin de continuidad que aparece en la mucosa. Aunque no se ha demostrado una buena correlacin entre la magnitud de la secrecin gstrica de cido y la severidad de las lesiones, es obvio que en algunas condiciones (por ej.: sndrome de Zollinguer-Ellison), la hipersecrecin cida juega un papel determinante. Los elementos defensivos incluyen la barrera antirreflujo, el aclaramiento esofgico y los factores defensivos intrnsecos del epitelio. Se detalla a continuacin cada uno de ellos, as como los diferentes mecanismos que pueden desbordarlos y dar lugar a la ERGE6,7. La barrera antirreflujo est constituida por una zona de alta presin (10-30 mmHg) localizada en la unin esfago-gstrica que opone una resistencia natural al RGE. En algunas entidades como la esclerodermia existe una hipotona del EEI que justifica la presencia de un reflujo significativo. Sin embargo, en la mayora de los pacientes con ERGE la patogenia de la enfermedad se relaciona ms con un incremento en el nmero de relajaciones transitorias espon-

tneas del EEI (RTEEI) que con una hipotona propiamente dicha. Aunque la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento no es una condicin necesaria para el RGE, la disrupcin anatmica del anclaje del EEI constituye un factor coadyuvante en algunos casos, habindose relacionado con un aumento de RTEEI y de relajaciones prolongadas tras la deglucin, con hipotona esfinteriana y con formas complicadas de ERGE (figura 2). Finalmente, el retraso en el vaciamiento gstrico podra favorecer el RGE en algunos pacientes, especialmente si el vaciamiento est seriamente comprometido como ocurre en la estenosis pilrica o en la diabetes con disautonoma avanzada. El aclaramiento esofgico del cido es la capacidad del rgano para eliminar el volumen refluido y restaurar el pH esofgico normal tras un episodio de reflujo. Depende de una adecuada peristalsis, del efecto de la gravedad y de una adecuada secrecin salivar. El aclaramiento esofgico es importante porque condiciona la duracin de los episodios de reflujo. De hecho, el tiempo que la mucosa permanece expuesta a los efectos de la secrecin cido-pptica es ms importante que la frecuencia de los episodios de RGE en la patogenia de la esofagitis. Los factores defensivos epiteliales incluyen una serie de elementos morfolgicos y fisiolgicos que impiden la retrodifusin de hidrogeniones. Todo ello depende de un adecuado flujo sanguneo, de una correcta salivacin, de la integridad de las tight junctions (uniones estrechas intercelulares) y de la produccin de moco y bicarbonato por las clulas epiteliales.

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Seccin 2. Esfago

Ligamento frenoesofageal Cruce cardioesofageal Cardias Diafragma Estmago Saco peritoneal Ligamento frenoesofageal normal Peritoneo parietal Esfago abdominal Peritoneo visceral

Esfago abdominal

Ligamento frenoesofageal atenuado Fundus Peritoneo

Pleura parietal Cardias

Figura 2. Hernia hiatal por deslizamiento y hernia parahiatal.

Los AINE deterioran estos mecanismos al inhibir la produccin local de prostaglandinas con efecto mucoprotector.

Cul es la patogenia de las manifestaciones extraesofgicas y del dolor torcico?


La fisiopatologa en estos casos es compleja y la vinculacin etiopatognica con el reflujo es cuestionable en muchos casos, especialmente en ausencia de sintomatologa tpica. La tos podra deberse a una irritacin de la laringe por la secrecin cida, a fenmenos de aspiracin del tracto respiratorio inferior y/o a hipersecrecin de moco mediada por el vago. Pero a su vez la tos, que suele responder de forma deficiente o tarda al tratamiento antisecretor, podra estar vinculada al reflujo por procesos centrales y ser causa y no consecuencia del mismo. El asma se explicara por la accin aislada o conjunta de tres mecanismos; un reflejo mediado por el vago y precipitado por la presencia de cido en el esfago distal, un aumento de la reactividad bronquial y/o la microaspiracin del contenido gstrico8. El dolor torcico debido al reflujo podra deberse a contracciones sostenidas de la fibra longitudinal o ser el resultado de una hipersensibilidad visceral.

Qu factores ambientales se han relacionado con la aparicin de sntomas por reflujo?


La obesidad central, propia de los varones, se ha asociado a mayor frecuencia y severidad del reflujo, lo que podra explicar que complicaciones como el esfago de Barrett y el adenocarcinoma sean ms prevalentes en el sexo masculino9. Algunos alimentos, ciertos hbitos y determinados frmacos contribuyen a disminuir la presin del EEI favoreciendo el RGE (tabla 2).

Juega algn papel el Helicobacter pylori?


Los estudios epidemiolgicos poblacionales sugieren un papel protector de la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) en la ERGE, e incluso en complicaciones tales como el esfago de Barrett y el adenocarcinoma esofgico. Sin embargo un reciente metaanlisis que incluy ensayos de alta calidad metodolgica no pudo demostrar una mayor incidencia de ERGE en pacientes sometidos a terapia erradicadora eficaz10. Por lo tanto, no existe evidencia suficiente que sustente la necesidad de

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11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


TABLA 2. Alimentos, hbitos y frmacos que pueden provocar disfuncin del EEI
Alimentos.
Grasas. Dulces. Chocolate. Cebolla. Especias. Menta. Bebidas carbonatadas. Ctricos. Cafena. Alcohol. Hbitos. Tabaquismo. Ingestas voluminosas. Comer deprisa. Ejercicio fsico intenso. Decbito postprandial. Decbito lateral derecho. Anteflexin del tronco. Frmacos. Benzodiacepinas. Anticolinrgicos. Agonistas b. Antagonistas a. Calcioantagonistas. Dopamina. Teofilina (aminofilinas). Nitratos. Serotonina. Morfina. Prostaglandinas E2 e I2. Alendronato. Progesterona. Secretina.

TABLA 3. Manifestaciones clnicas de la ERGE

Sntomas tpicos.

Pirosis. Regurgitacin. Sntomas atpicos. Tos. Disfona. Asma. Dolor torcico. Sntomas de alarma. Disfagia. Odinofagia. Prdida de peso. Anemia. Hematemesis o melenas. Manifestaciones atpicas asociadas a los efectos del RGE 1. Laringitis pptica. Neumonitis. Sinusitis. Laringoespasmo. Caries. Faringitis. SAOS. Otitis. Rinitis. Otros sntomas gastrointestinales frecuentemente observados en los pacientes con ERGE2. Sialorrea. Hipo. Eructacin. Nuseas. Vmitos. Dolor epigstrico. Alteraciones del ritmo intestinal. Requieren un alto ndice de sospecha clnica para relacionar su patogenia con los efectos del RGE. 2 Sntomas caractersticos de otros trastornos funcionales digestivos, incluyendo dispepsia funcional e intestino irritable, con los que existe solapamiento.
1

un cambio de actitud en el manejo de la infeccin por Hp en estos enfermos.

Manifestaciones clnicas
En primer lugar, se ha de tener en cuenta que la severidad de la sintomatologa (tpica o atpica) no es un buen predictor de la intensidad del reflujo, ni de la existencia de lesiones. Sin embargo, la aparicin de la denominada clnica de alarma s puede orientar de manera fiable hacia la presencia de una complicacin, y obliga a la realizacin de una endoscopia digestiva. Otro hecho de singular importancia es que aproximadamente un tercio de los

pacientes con pirosis presentan manifestaciones extraesofgicas relacionadas con el reflujo. Un listado de todos estos sntomas y manifestaciones se expone en la tabla 3. A continuacin se definen y comentan algunos de los ms importantes: Pirosis: sensacin de ardor o quemazn que asciende desde el estmago hacia el cuello. Junto con la regurgitacin es el sntoma ms frecuente

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Seccin 2. Esfago
de la ERGE. Se estima que cuando ambos estn presentes la probabilidad de que el paciente presente un reflujo cido patolgico es del 70%. Regurgitacin: retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago, o incluso hasta la boca. Disfagia esofgica: dificultad para la deglucin a lo largo del rgano. Cuando es intermitente, e indistintamente para lquidos y para slidos, sugiere un origen motor; mientras que cuando es progresiva y exclusiva para slidos obliga a descartar una causa mecnica (estenosis). Odinofagia: dolor con la deglucin. Si aparece en zona retroesternal suele traducir la presencia de ulceracin. Dolor torcico de causa esofgica: puede ser indistinguible del coronario, e incluso no es infrecuente que coexistan. Por lo tanto es importante recordar que la demostracin de un reflujo gastroesofgico no excluye por s misma la existencia de isquemia miocrdica. Sntomas y manifestaciones respiratorias: son muy variados y enormemente prevalentes. Para el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva existen estudios de calidad que avalan la asociacin con el reflujo, sin embargo, la evidencia de la asociacin es ms dbil para la tos crnica, la laringitis y la disfona11. A menudo, los pacientes con ERGE presentan sntomas propios de otros trastornos funcionales, incluyendo la dispepsia funcional y el sndrome del intestino irritable, entidades que han sido tratadas en otras secciones de esta obra.

Calidad de vida en la ERGE


La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto que enfatiza el modo en que la enfermedad es percibida por el paciente y las consecuencias que de ella se derivan en su entorno sociolaboral, afectivo y personal. Hoy en da existen cuestionarios (tabla 4) que permiten mensurar todas estas dimensiones y evaluar no solo el impacto de la enfermedad sobre la CVRS sino tambin el resultado de las distintas opciones teraputicas. Este ltimo aspecto resulta primordial, en los casos de ERGE sin lesiones endoscpicas. Distintos estudios coinciden en sealar que la CVRS es peor en los pacientes con ERGE que en la poblacin general, y tambin, en algunas dimensiones, cuando se compara con otras enfermedades altamente prevalentes como la diabetes mellitus, la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardiaca e incluso la depresin. Es un hecho bien contrastado que la ERGE puede interferir con el sueo nocturno y ocasionar una prdida de productividad laboral. El grado de lesin mucosa o la presencia de esfago de Barrett no parecen ser determinantes en el grado de deterioro de CVRS referido por el paciente. Sin embargo, otros factores como el sexo femenino, la obesidad, la intensidad con que se perciben los sntomas, la presencia de

TABLA 4. Principales cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud en la ERGE


Genricos
SF-36 SIP PGWB GSRS GIQLI Medical Outcomes Study Short-Form-36 Health Survey Sickness Impact Profile Psychological General Well-Being index Gastrointestinal Sympton Rating Scale Gastrointestinal Quality of Life Index GastroEsophageal Reflux Disease-Health-Related Quality-Of-Life Gastro-Oesophageal Reflux Questionnaire Heart- Burn-Specific Quality of Life Quality of Life in Reflux and Dispepsia Reflux Quality of Life Score (Reflux Questionnaire) Quality of Life Questionnaire in Gastroesophageal Reflux

Especficos para sntomas gastrointestinales

Especficos para ERGE


GERD-HRQL GORQ HBQOL QOLRAD RQLS Reflux-Qual

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11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


clnica nocturna y el estrs psicolgico parecen jugar un papel ms relevante12. La hemorragia digestiva derivada de la ERGE suele ser leve, aunque sostenida en el tiempo. Habitualmente se manifiesta por el hallazgo de una anemia microctica y/o la positividad de un estudio de sangre oculta en heces. Raramente debuta como melenas o hematemesis. El esfago de Barrett (EB) supone una sustitucin del epitelio escamoso que recubre el esfago normal por otro columnar especializado, de tipo intestinal. Obedece a un reflujo gastroesofgico grave y de larga evolucin, en el que parece poseer un papel determinante el contenido bilio-pancretico. Adems, suelen presentar disfuncin esfinteriana y descenso en la amplitud de las ondas peristlticas esofgicas de forma ms acusada que el resto de pacientes con reflujo pero sin metaplasia. Su principal inters estriba en su capacidad de generar cambios displsicos que conducen a la aparicin de un adenocarcinoma. La prevalencia de esta lesin premaligna en sujetos sintomticos (con pirosis) es de un 4% para segmentos superiores a 3 cm (EB largo) y de un 15% para segmentos de menor longitud (EB corto), aunque la presencia de estos ltimos podra ser independiente de la existencia de sntomas. En poblacin no seleccionada la prevalencia de EB oscila entre el 1% y el 7%. El riesgo de adenocarcinoma en estos pacientes es 40-50 veces superior que en el resto de la poblacin, estimndose que el 0,5% maligniza anualmente14 (figura 3). El adenocarcinoma esofgico y/o de de la unin esfago-gstrica ha incrementado notablemente su incidencia en las ltimas dcadas. Se admite que ms de la mitad de los adenocarcinomas de la unin, y prcticamente la totalidad de los esofgicos asientan sobre segmentos metaplsicos, por lo que la secuencia de malignizacin mayoritariamente aceptada es reflujo esofagitis e. de Barrett displasia

Historia natural y complicaciones


Inicialmente se ha de considerar a la ERGE como una enfermedad crnica de curso benigno y patrn clnico recurrente. Es controvertido que el grado de lesin tisular sea estable en el tiempo. Aunque existen datos discordantes, parece que la mayor parte de los pacientes sin esofagitis en el momento del diagnstico no la desarrollarn nunca, pocos de los que presentan lesiones sufrirn un agravamiento de las mismas en el futuro y una parte sustancial de los que presentaron lesin tisular al inicio del cuadro regresarn hacia formas no erosivas. Sin embargo, en un porcentaje de los casos, que vara segn diferentes estudios (0-25%)13 y segn el fenotipo con el que debuta la enfermedad (ERGE no erosiva, esofagitis o esfago de Barrett) se produce una progresin de la enfermedad y pueden surgir complicaciones. La lcera pptica esofgica es la complicacin ms frecuente. Suele asentar en el tercio inferior, sobre islotes de mucosa metaplsica, y se caracteriza por ser bastante ms profunda que las que asientan sobre epitelio escamoso. Esta particularidad le confiere la capacidad de causar hemorragias graves, e incluso de perforar la pared del rgano. La estenosis pptica esofgica se produce cuando el reflujo cido es grave y prolongado. En las fases iniciales se debe sobre todo al edema mucoso y al espasmo asociado, pero cuando el proceso inflamatorio alcanza la submucosa, se produce una estenosis fibrtica anular. Clnicamente se manifiesta por la aparicin de disfagia mecnica y por la mejora de la pirosis.

Figura 3. Esfago de Barrett largo (A) vs. corto (B) y circunferencial (C) vs. longital (D).

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Seccin 2. Esfago
carcinoma. Varios estudios poblacionales y un metaanlisis reciente15 han demostrado que la clnica de reflujo frecuente, grave y de larga evolucin es un importante factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma esofgico. sensibilidad es del 75-80%, y su especificidad del 55-85%, si bien el mayor valor diagnstico del test se alcanza con dosis altas de IBP y en ensayos sobre pirosis o dolor torcico. En todo caso, se considera de primera eleccin en los pacientes sin clnica de alarma que presenten tanto sintomatologa tpica como atpica. Endoscopia digestiva alta (EDA): posee una baja sensibilidad en el diagnstico de ERGE, aunque resulta de eleccin para determinar la presencia de esofagitis. Sus hallazgos no se correlacionan con la intensidad de la clnica percibida por el paciente. Su indicacin es incuestionable cuando existen sntomas o signos de alarma y recomendable si se interpreta que el paciente va a requerir un tratamiento prolongado o cuando ste fracasa, pero no debe recomendarse de forma sistemtica a todos los pacientes con sntomas de ERGE. Las lesiones endoscpicas se estratifican segn su gravedad mediante el empleo de diversas clasificaciones. Las ms empleadas son la de Savary-Miller y la de Los ngeles, que posee menor variabilidad interobservador (tabla 5, figura 4).

Diagnstico
En la ERGE no existe una exploracin considerada como patrn de referencia (gold standard) para el diagnstico de certeza. La principal herramienta disponible es la realizacin de una historia clnica completa. Hoy en da se considera que la presencia de sntomas tpicos (pirosis y/o regurgitacin) es suficiente para establecer el diagnstico clnico de la enfermedad y, por lo general, no es preciso recurrir a exploraciones complementarias antes de iniciar el tratamiento. Cuando el paciente presenta sntomas de alarma es obligado recurrir al examen endoscpico para excluir la presencia de una complicacin. En caso de que el paciente sea valorado por sntomas atpicos y/o manifestaciones extraesofgicas es recomendable llevar a cabo algunas pruebas diagnsticas para certificar que los sntomas guardan una relacin inequvoca con el reflujo. A continuacin se detallan las principales pruebas disponibles, as como sus indicaciones16-18. Cuestionarios de valoracin sintomtica: se han validado cuestionarios para el diagnstico de la ERGE y su gravedad, en atencin primaria y especializada. Su utilidad diagnstica es moderada, con valores predictivos similares o inferiores a los que proporciona la mera opinin clnica del mdico de familia o del gastroenterlogo. Tratamiento de prueba con IBP: consiste en la administracin durante 2 a 4 semanas (hasta 12 semanas para algunas manifestaciones extraesofgica) de un IBP a dosis estndar o superior, para valorar la respuesta clnica al mismo. Con la pH-metra como patrn de referencia su

Figura 4. Esofagitis grave (clase D de Los ngeles).

TABLA 5. Clasificaciones endoscpicas de la ERGE


Savary-Miller (1977) Los ngeles (1999)

I. Eritema o erosin nica o mltiple no confluente A. Una o ms erosiones mucosas < 5 mm que no se II. Erosiones confluentes, no circunferenciales extienden entre dos pliegues mucosos III. Lesin circunferencial B. dem con tamao > 5 mm IV. Lesiones crnicas: lceras, estenosis, metaplasia C. La lesin supera el espacio entre dos pliegues, cilndrica y braquiesfago pero no el 75% de la circunferencia D. La lesin afecta a ms del 75% de la circunferencia

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11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


pH-metra de 24 horas: no es una exploracin suficientemente sensible para obtener el calificativo de patrn oro en el diagnstico de la ERGE, aunque resulta muy til para conocer si los sntomas se correlacionan con los episodios de reflujo cido. El registro puede realizarse mediante un catter habitualmente introducido a travs de una fosa nasal, o bien mediante un sistema de cpsula con electrodo anclada endoscpicamente en el esfago, que transmite mediante ondas de radiofrecuencia los datos de pH a un receptor externo (sistema Bravo). Est indicada en los casos refractarios al tratamiento y con EDA negativa, y como paso previo a la realizacin de ciruga antirreflujo, o si reaparece la clnica tras la misma. Tambin se recomienda en los pacientes con sntomas o atpicos, aunque en este caso debiera ir precedida de una endoscopia. Los casos con laringitis pptica a menudo requieren una pH-metra con catter de dos electrodos, uno de ellos en la hipofaringe, para demostrar la presencia de reflujo a este nivel. La combinacin del registro de pH con la medicin de la impedancia esofgica intraluminal aporta tericas ventajas sobre la pH-metra aislada convencional ya que es capaz de diagnosticar adems de los episodios de reflujo cido (pH <4), otros de reflujo dbilmente cido (pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), diferenciando adems entre contenidos lquido y gaseoso. A su vez los eventos pueden correlacionarse con la presencia de sntomas. Estas prestaciones convierten a la prueba en el mtodo ms sensible para el diagnstico del reflujo gastroesofgico tanto con sntomas tpicos como atpicos; sin embargo su verdadera utilidad clnica an no ha sido bien definida. Radiologa con contraste: posee muy baja sensibilidad y especificidad, salvo para la deteccin de una estenosis pptica. Manometra esofgica: no est indicada en la evaluacin de la ERGE no complicada, pero suele recomendarse para documentar la adecuada peristalsis esofgica antes de realizar una ciruga antirreflujo. Para este fin puede ser de utilidad aadir la determinacin de la impedancia para evaluar el trnsito del bolo alimenticio por el esfago. Otros posibles usos de la manometra en el estudio de la ERGE son la localizacin del EEI previa a una pH-metra y descartar en algunos casos de pirosis funcional la presencia de anomalas motoras que pudieran invalidar el diagnstico. De acuerdo a la evidencia actual, un esquema de manejo diagnstico recomendado para el manejo de la ERGE se expone en la figura 5.

Tratamiento
En general, en el tratamiento de la ERGE se persigue un cudruple objetivo: Control de la sintomatologa. Curacin de las lesiones. Prevencin de la recidiva y de las complicaciones. Evitar la progresin hacia displasia y adenocarcinoma. Aunque la terapia ptima debera cumplir todas estas premisas, no todos los tratamientos disponibles logran el cumplimiento de estos objetivos en todos los pacientes. Se detallan las ms importantes:

Medidas higinico-dietticas
Incluyen una serie de consejos (se recogen en la tabla 6) de frecuente recomendacin entre el colectivo mdico y que, sin embargo, poseen en su gran mayora un carcter emprico, contndose con evidencias cientficas dbiles o no concluyentes acerca de su verdadera utilidad17. Parece razonable por tanto, no ser excesivamente tajante en las restricciones dietticas y solo recurrir a las mismas en subgrupos de pacientes en los que, por ejemplo, hay clara relacin entre la aparicin de la clnica de reflujo y el aumento del peso corporal, o la ingesta de determinados alimentos o frmacos. Para la modificacin de ciertos hbitos higinicos el colectivo que probablemente obtenga el mayor beneficio sea el de sujetos con reflujo nocturno o favorecido por el decbito, gracias a medidas como la elevacin de la cabecera de la cama, practicar cenas ligeras, o evitar acostarse inmediatamente tras la ingesta.

Frmacos
Anticidos y alginatos
Actan neutralizando la secrecin cida y creando un efecto barrera entre el contenido refluido y la mucosa esofgica. En general son menos eficaces que los antisecretores, aunque la asociacin de

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Seccin 2. Esfago

Sntomas de ERGE sin datos de alarma Test emprico IBP (dosis estndar o superior, 1 a 4 semanas) S Clnica persistente No Diagnstico clnico de ERGE

Asegurar cumplimiento, aumentar dosis de IBP o cambiar tipo de IBP

Implementar test IBP

Clnica persistente S Endoscopia* Normal pH-metra de 24 h y/o pH-impedancia con IBP Normal Sntomas no atribuibles a ERGE o pirosis funcional

No

Tratamiento

Patolgica

(vs. otros diagnsticos)

ERGE no erosiva

Patolgica

Diagnstico de certeza de ERGE

*La realizacin de endoscopia tras el fallo del tratamiento de prueba con IBP en pacientes con clnica atpica es controvertida, aunque en general suele recomendarse antes de realizar pH-metra o pH-impedancia, y tras suspender el IBP, especialmente si los sntomas son ORL. En estos casos se ha descrito una frecuencia de esofagitis del 46% [Poelmans J, Tack J. Gut 2005(54):1492-9]. La combinacin de pH-impedancia hallndose el paciente en tratamiento con IBP ha demostrado aumentar el rendimiento diagnstico con respecto a la pH-metra convencional en un 46% en los casos con sntomas tpicos y/o atpicos refractarios [Mainie et al. Gut 2006;55(10):1398-402]. Figura 5. Estrategia general de manejo diagnstico propuesta para el paciente con sntomas tpicos o atpicos de ERGE, en ausencia de sntomas de alarma.

anticido y alginato podra ser superior en la resolucin de los sntomas a los anti-H2 empleados a demanda19. Su indicacin se cie al control sintomtico en los casos leves y al alivio de la clnica que pueda aparecer de forma espordica, mientras el paciente es tratado con otros frmacos. Algunos expertos, considerando la frecuente utilizacin de anticidos fuera de prescripcin y tambin el alivio aadido que puede proporcionar su administracin a demanda, sugieren su indicacin ocasional como terapia adyuvante a los IBP, con el objetivo de mejorar el control de los sntomas tpicos en casos en los que el antisecretor presente prdidas espordicas de eficacia.

Sucralfato
Ejerce un efecto citoprotector local unindose a los cidos biliares y a la pepsina adems de facilitar la cicatrizacin de las lesiones. No posee indicacin especfica en la ERGE, aunque pudiera ser de utilidad en casos en los que interese tratar de forma especfica el reflujo alcalino.

Antisecretores
Dentro de este grupo se incluyen los antagonistas de los receptores de la histamina 2 (anti-H2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). En general son frmacos seguros y eficaces.

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11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


TABLA 6. Recomendaciones higinico-dietticas en la ERGE
Evitar comidas copiosas. Evitar exceso de grasas, cacao, chocolate, dulces,
cebolla y especias.

TABLA 7. Recomendaciones para optimizar el efecto teraputico de los IBP en la ERGE refractaria
Asegurar la adherencia al tratamiento. Aumentar dosis (dosis doble o superior). Administrar al menos la primera dosis antes del
desayuno.

Controlar el sobrepeso. Evitar el tabaco y el alcohol de alto grado. Disminuir la ingesta de caf, ctricos y bebidas
carbnicas.

Cambiar de IBP (empleo de ismeros o de IBP con


metabolismo ms lento o con mayor rapidez de accin).

Considerar el efecto negativo de ciertos frmacos en


los pacientes con ERGE (xantinas, sedantes, calcioantagonistas, nitritos, anticolinrgicos, b-agonistas, a-antagonistas, etc.).

Realizar modificaciones higinico-dietticas. Suplementar con anticidos, procinticos, sucralfato,

Evitar ejercicio fsico intenso. Evitar el decbito en las 1-2 horas postingesta. Dormir sobre el lado izquierdo y con la cabecera
elevada.

anti-H2 (dosis nocturna) y baclofeno. Para su indicacin es conveniente conocer el mecanismo que produce la refractariedad (reflujo cido residual, reflujo no cido, retraso en el vaciamiento gstrico, etc.). visceral (antidepresivos tricclicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina). Especialmente indicados cuando se sospecha una pirosis funcional.

Introducir frmacos que modulan la percepcin

Anti-H2: son menos eficaces que los IBP en el control sintomtico y en la resolucin de la esofagitis, as como en la prevencin de recidivas y complicaciones17. Mantienen su indicacin como alternativa vlida en las formas con sintomatologa leve, y asociados a un IBP cuando existen sntomas nocturnos persistentes20. Hay que sealar que su eficacia no mejora al superar la dosis estndar (300 mg/d de ranitidina, 40 mg/d de famotidina, 800-1.000 mg/d de cimetidina, 300 mg/d de nizatidina, y 150 mg/d de roxatidina). IBP: son eficaces tanto en su administracin a demanda, como de forma continua o intermitente, y con carcter emprico21. Sus tasas de curacin mucosa inicial son prximas al 90%, pero la resolucin completa de los sntomas cuando se emplean dosis estndar solo se alcanza en el 60-70% de los casos22. Las molculas que constituyen este grupo, y las dosis estndar de las mismas son: omeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, rabeprazol 20 mg/d, pantoprazol 40 mg/d y esomeprazol 40 mg/d. En algunos estudios, esomeprazol ha demostrado ser superior a omeprazol, si bien debe subrayarse la necesidad de incluir series muy largas de pacientes para detectar estas diferencias. Las pautas e indicaciones establecidas para el empleo de IBP en la ERGE son las siguientes: En la ERGE tpica no complicada con sntomas leves puede ser adecuado informar sobre recomendaciones higinico-dietticas y emplear IBP a demanda. Si los sntomas son ya moderados, lo ms coste-efectivo es dar un IBP a dosis

estndar durante 4 semanas (doblar la dosis y prolongar otras 4 semanas si no responde) y continuar con un tratamiento de mantenimiento basado en IBP a demanda o intermitente. Si la necesidad de tratamiento intermitente es superior a 3 ciclos anuales, una alternativa puede ser la administracin de una terapia de mantenimiento a la menor dosis que resulte eficaz para el control sintomtico. En la ERGE complicada (esofagitis grave) se recomienda emplear dosis dobles de IBP durante 8 semanas, y continuar con una terapia de mantenimiento a dosis estndar o inferior, en funcin del control sintomtico. En la ERGE no erosiva la efectividad del tratamiento antisecretor es inferior con respecto a las formas con esofagitis. En caso de refractariedad a la dosis estndar de IBP es adecuado incrementar la dosis y prolongar su periodo de administracin, o cambiar de IBP. Si estas medidas no obtienen respuesta debe plantearse la posibilidad de que el paciente padezca una pirosis funcional22. En pacientes con ERGE bien definida (endoscopia o pH-metra/pH-impedancia patolgicas), pero refractaria a IBP, debe optimizarse el tratamiento mediante una serie de medidas que se recogen en la tabla 7. Si stas no obtienen el resultado deseado, se proceder a una reevaluacin diagnstica que incluya

207

Seccin 2. Esfago
nueva endoscopia (especialmente si exista esofagitis previa) y/o nuevos registros de pHmetra o pH-impedancia bajo tratamiento antisecretor, e incluso estudios de motilidad y vaciamiento gstrico20,22. Esta actitud permite conocer el mecanismo responsable del fallo del IBP y seleccionar pacientes subsidiarios de nuevas terapias mdicas (por ej.: baclofeno), o de ciruga antirreflujo. En el esfago de Barrett los IBP podran poseer algn efecto protector frente a la degeneracin neoplsica, aunque no se ha demostrado que su empleo comporte una reduccin en el riesgo de adenocarcinoma23. Se desconoce cul es la dosis adecuada de antisecretor en estos casos, ya que aquella capaz de controlar los sntomas tpicos no suele ser suficiente para normalizar el pH esofgico y an menos puede evitar el reflujo no cido y duodenal que se han implicado en la patogenia de la metaplasia y la displasia. La tendencia actual es la de proponer dosis altas de IBP ya que algunos estudios sugieren que una supresin intensa y mantenida del cido disminuye la progresin hacia displasia24.

Agentes antirreflujo: su accin se basa en contrarrestar los mecanismos fisiopatolgicos que generan el reflujo. El baclofeno es un agonista de los receptores para el GABA capaz de incrementar la presin del EEI y reducir el nmero de eventos de reflujo, tanto cido como no cido. Los cannabinoides reducen el nmero de relajaciones transitorias del EEI. Ambos han visto limitada su aplicacin por sus efectos adversos sobre el sistema nervioso central20. Moduladores de la sensibilidad visceral: no existen evidencias suficientes que permitan recomendar su empleo generalizado en la ERGE. Se piensa que los pacientes con pirosis funcional podran beneficiarse de este heterogneo grupo farmacolgico que incluye, entre otros, antidepresivos tricclicos, trazodona, e inhibidores de la recaptacin de serotonina. Quimioprevencin: la asociacin de Aspirina o AINE y antisecrecin enrgica ha demostrado ser capaz de inhibir la proliferacin celular en el esfago de Barrett. Datos preliminares con antioxidantes sugieren su beneficio sobre la prevencin del dao mucoso provocado por el reflujo biliar20. Todava es prematuro llevar a cabo una recomendacin firme en este campo.

En los casos con clnica atpica se ha recomendado el empleo de dosis doble de IBP durante largos periodos de tiempo (ms de 12 semanas), pero recientes revisiones sistemticas y ensayos randomizados24 ponen en duda le efectividad de este manejo, especialmente en ausencia de clnica tpica asociada.

Ciruga
La funduplicatura total o parcial constituye una alternativa al tratamiento mdico en grupos seleccionados de pacientes. Su efectividad es similar o incluso superior al tratamiento mdico en trminos de control sintomtico, de curacin de esofagitis, y de calidad de vida medida al ao de la intervencin25. La posibilidad de realizar la intervencin por va laparoscpica comporta ventajas aadidas en trminos de ahorro de costes, das de estancia hospitalaria y tiempo de incorporacin al trabajo26. Sus indicaciones con mayor consenso son7: Pacientes jvenes con buena respuesta sintomtica a tratamiento farmacolgico pero que, o bien prefieren la ciruga a la opcin de un tratamiento mdico crnico, o bien son intolerantes a ste. Sntomas persistentes debidos a regurgitacin, y especialmente si aparecen complicaciones respiratorias. Estenosis ppticas esofgicas recurrentes en individuos jvenes. Sin embargo, la morbilidad de este tipo de ciruga imposibilidad para eructar o vomitar, disfagia,

Procinticos: actan estimulando la motilidad esfagogstrica, aumentando el tono y reduciendo las relajaciones transitorias del EEI, y en algn caso tambin modificando el flujo y composicin de la saliva y la secrecin de bicarbonato por las glndulas esofgicas. La cisaprida es el frmaco mejor estudiado. Posee una eficacia similar a los anti-H2, pero su uso ha sido restringido por la aparicin de efectos adversos graves cardiovasculares. El tegaserod, un agonista parcial de receptores 5-HT4, con efecto sobre la motilidad y citoprotector tambin fue retirado del mercado por razones de seguridad20. El resto de procinticos (cinitaprida, levosulpirida, cleboprida, metoclopramida, domperidona y macrlidos como la eritromicina) han sido insuficientemente evaluados, aunque pudieran tener indicacin, asociados a un IBP, en el subgrupo de pacientes con predominio de la regurgitacin y con retraso del vaciamiento gstrico.

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11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


saciedad precoz se sita en torno al 10-20% y la mortalidad es aproximadamente del 0,5%. En algunas series, al cabo de 5 aos ms del 50% de los pacientes requieren nuevamente frmacos antisecretores27. Por estos motivos debe subrayarse la necesidad de que el abordaje quirrgico sea llevado a cabo por un grupo con experiencia. En lo que se refiere a los pacientes con EB, comparado con el tratamiento mdico la funduplicatura no ha demostrado firmemente ser capaz de mejorar la tasa global de degeneracin neoplsica, aunque pudiera obtener ventaja en el subgrupo de pacientes en los que la intervencin es eficaz y consigue un control mantenido del reflujo20. Finalmente, la esofaguectoma es una opcin a considerar ante el hallazgo de displasia de alto grado (DAG), especialmente si sta es multifocal, debido a que las posibilidades de degeneracin carcinomatosa en este subgrupo son superiores al 50%. Ahora bien, la elevada morbilidad y mortalidad del procedimiento (40-50% y 2-15%, respectivamente)28 desaconsejan su aplicacin cuando el equipo quirrgico posee escasa experiencia y existen alternativas de tratamiento endoscpico. La ciruga ser inevitable cuando se produzca un fallo en la terapia endoscpica o se constate la presencia de invasin submucosa profunda o metstasis linfticas. resultados concluyentes sobre su eficacia a largo plazo se consideran alternativas vlidas a la esofaguectoma en el tratamiento de la displasia de alto grado y el adenocarcinoma superficial del esfago. Se precisan ms estudios para avalar su aplicacin sistemtica en pacientes con EB sin displasia31.

Seguimiento
La ERGE no complicada no se considera subsidiaria de seguimiento endoscpico peridico. El seguimiento solo debe ser clnico salvo que aparezcan sntomas de alarma o refractariedad al tratamiento. La relacin entre coste y efectividad no justifica la realizacin de esofagoscopias peridicas para evaluar el posible asiento de un esfago de Barrett o de un adenocarcinoma32. La presencia de estenosis y/o lceras profundas en el esfago, obliga, sin embargo a la realizacin de endoscopias peridicas hasta la resolucin de la lesin, con toma de biopsias repetidas para el despistaje de malignidad6. Se discute hoy en da si resulta rentable el seguimiento endoscpico de los pacientes con esfago de Barrett sin signos de displasia. Las guas de consenso proponen que se efecte, con independencia de la longitud del segmento metaplsico, cada 3-5 aos en ausencia de displasia, cada 6-12 meses si existe displasia de bajo grado, y en un plazo inferior a 3 meses si se ha detectado una displasia de alto grado33 (figura 6).

Tratamiento endoscpico
La dilatacin endoscpica de una estenosis pptica constituye un procedimiento rutinario en la mayora de las Unidades de Endoscopia. Para el tratamiento del reflujo se han ensayado una amplia variedad de tcnicas que incluyen la gastroplastia endoluminal (plicaturas y suturas), la radiofrecuencia (mtodo de Stretta), la inyeccin de polmeros, y la colocacin de prtesis expandibles de hidrogel. Ninguna ha obtenido indicacin teraputica por lo que su uso debe restringirse a un contexto de ensayos clnicos prospectivos29. El tratamiento endoscpico del esfago de Barrett incluye tcnicas de reseccin mucosa y tcnicas ablativas que pueden utilizarse de forma combinada. Entre estas ltimas estn la radiofrecuencia (mtodo HALO), la terapia fotodinmica, la termocoagulacin con argn plasma y la crioterapia. Si bien no son procedimientos exentos de efectos adversos (estenosis, fotosensibilizacin, sangrado, etc.), su seguridad es superior a la de la alternativa quirrgica, y su relacin entre coste y utilidad altamente favorable30. Aunque an no se dispone de

Resumen y conclusiones
La ERGE es una enfermedad que produce sntomas de curso crnico y recidivante. Aunque la mayora de los pacientes evolucionan de un modo benigno y se dispone de recursos teraputicos altamente eficaces para su control, el clnico no puede subestimar la importancia de este problema de salud. No en vano, el impacto que produce sobre la calidad de vida y el reconocimiento de su potencial de malignidad convierten a esta enfermedad en un problema asistencial de primer orden y justifica la necesidad de un esfuerzo investigador permanente. Solo de este modo podrn resolverse las numerosas interrogantes que sigue suscitando, tanto en el mbito de la atencin primaria, como en los foros ms especializados.

Bibliografa
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Seccin 2. Esfago

1 sospecha endoscpica Esfago de Barret (diagnstico inicial) S S Sin displasia

3 Evaluacin de displasia

CID-DBG

DAG-CIS

ACE

2 Confirmacin AP (MI)? No EDA en un ao

(solo en diagnstico inicial)

EDA en un ao

EDA en 6-12 meses

EDA en 3 meses

Confirmacin AP (MI)? No Abandonar seguimiento

Persiste sin displasia? No Manejo segn grado S

(confirmado a los 12 meses)*

Sin displasia

(DAG-CIS-ACE)

Progresin

Confirmacin

EDA cada 3 aos

Manejo segn grado

Terapia endoscpica vs. ciruga

EDA: endoscopia digestiva alta. AP: anatoma patolgica. MI: metaplasia intestinal. CID: cambios indefinidos para displasia. DBG: displasia abajo grado. DAG-CIS: displasia alto grado - carcinoma in situ. ACE: adenocarcinoma invasivo de esfago.

Ciruga
*Si tras el diagnstico de CID-DGB la EDA realizada a los 6-12 meses no encuentra displasia, el diagnstico de ausencia de displasia debe confirmarse con una EDA en 1 ao antes de pasar a seguimiento cada 3 aos.

Figura 6. Estrategia de seguimiento para el esfago de Barrett.

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11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones


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