European Heart Journal (2004)

, 1-28

Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Grupul de lucru n diagnosticul i tratamentul afeciunilor pericardului al Societii Europene de Cardiologie Membrii grupului de lucru : Bernhard Maisch, preedinte (Germania), Petar M. Seferovi (Serbia i Muntenegru), Arsen D. Risti (Serbia i Muntenegru), Raimund Erbel (Germania), Reiner Rienmller (Austria), Yehuda Adler (Israel), Witold Z. Tomkowski (Polonia), Gaetano Thiene (Italia), Magdi H. Yacoub (Anglia)
Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene de Cardiologie (CPG), Silvia G. Priori (Preedinte) (Italia), Maria Angeles Alonso Garcia (Spania), Jean-Jacques Blanc (Frana), Andrzej Budaj (Polonia), Martin Cowie (Anglia), Veronica Dean (Frana), Jaap Deckers (Olanda), Enrique Fernandez Burgos (Spania), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suedia), Gianfranco Mazzotta (Italia), Joo Morais (Portugalia), Ali Oto (Turcia), Otto A. Smiseth (Norvegia). Au revizuit documentul : Gianfranco Mazzota (CPG coordonator revizuiri) (Italia), Jean Acar (Frana), Eloisa Arbustini (Italia), Anton E. Becker (Olanda), Giacomo Chiaranda (Italia), Yonathan Hasin (Israel), Rolf Jenni (Elveia), Werner Klein (Austria), Irene Lang (Austria), Thomas F. Lsher (Elvetia), Fausto J. Pinto (Portugalia), Ralph Shabetai (SUA), Maarten L. Simoons (Olanda), Jordi Soler Soler (Spania), David H. Spodick (SUA).

Cuprins :
Preambul Introducere Etiologia i clasificarea bolilor pericardice Sindroamele pericardice Defectele congenitale ale pericardului Pericardita acut Pericardita cronic Pericardita recurent Revrsatul pericardic i tamponada cardiac Pericardita constrictiv Chisturile pericardice ----------------------------------------------------Autor corespondent : Preedinte : Bernhard Maisch, MD, FESC, FACC, Decan al Facultii de Medicin, Director al Departamentului de Medicin Intern Cardiologie, Philipps University, Marburg, Baldingerstrasse 1, D-35033 Marburg, Germania. Tel.: +49-6421-286-6462; fax: +49-6421-286-8954 E-mail: bermaisch@aol.com (B. Maisch)

Forme specifice de pericardit Pericardita viral Pericardita bacterian Tuberculoza pericardic Pericardita din insuficiena renal Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune Sindromul post pericardiotomie Pericardita postinfarct Revrsatul pericardic traumatic i hemopericardul n disecia de aort Pericardita neoplazic

Forme rare de boli pericardice Pericardita fungic Pericardita indus prin iradiere Chilopericardita Pericardite cauzate de droguri i substane toxice Revrsatul pericardic n afeciunile tiroidiene Revrsatul pericardic n sarcin Mulumiri Bibliografie

Preambul
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor au ca scop s prezinte toate trsturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul s cntreasc beneficiile i riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice. Ele ar trebui s fie folositoare n luarea deciziilor din practica medical de zi cu zi. Un numr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor au fost concepute n ultimii ani de ctre diferite organizaii, Societatea European de Cardiologie (ESC) i alte societi din domeniu. Datorit posibilitii de accesare a web-site-urilor Societilor Naionale, sute de ghiduri sunt disponibile. Aceast abunden poate pune la ndoial validitatea i autoritatea ghidurilor care nu pot fi garantate dect dac au fost concepute printr-un proces de luare a deciziilor care nu poate fi contestat. Acesta este unul din motivele pentru care Societatea European de Cardiologie i alii au conceput recomandri pentru formularea i conceperea ghidurilor i documentelor elaborate prin consensul experilor. n ciuda faptului c standardele pentru conceperea de ghiduri de bun calitate sunt bine definite, studii recente asupra ghidurilor i concluziilor experilor publicate n revistele de specialitate ntre 1985 i 1998 au artat c standardele metodologice nu erau corespunztoare n marea majoritate a cazurilor. Iat de ce este foarte important ca indicaiile i recomandrile s fie prezentate ntr-o form uor de interpretat. De asemenea, i programele de implementare trebuie s fie bine coordonate. S-au fcut tentative de a se vedea dac ghidurile mbuntesc calitatea practicii clinice i utilizarea resurselor din domeniul sntii. Comitetul pentru Ghiduri Practice al ESC (CPG) supervizeaz i coordoneaz elaborarea de noi ghiduri i documente realizate prin consensul experilor de ctre grupuri de lucru, grupuri de experi sau comitete. Comitetul

este de asemenea responsabil i cu promovarea acestor ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor.

Introducere
Puterea evidenei legat de un anumit diagnostic sau opiune de tratament depinde de datele disponibile : (1) Nivelul de eviden A: Multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize ; (2) Nivelul de eviden B: un singur trial randomizat sau studii non-randomizate i (3) Nivelul de eviden C: opinia consensual a experilor. Indicaii pentru diversele analize sau proceduri au fost ncadrate n trei clase : Clasa I: Condiii n care exist evidene i/sau acord general c respectiva procedur sau tratament sunt folositoare i eficiente. Clasa II: Condiii n care exist evidene contradictorii i/sau divergente de opinie n legtur cu eficacitatea/necesitatea unei proceduri sau tratament. Clasa II a: Majoritatea evidenelor/prerilor sunt n favoarea eficacitii/necesitii. Clasa II b: Eficacitatea/necesitatea este mult mai puin bine stabilit de evidene/opinii. Clasa III: Condiii n care evidenele i/sau acordul general indic faptul c procedura/tratamentul nu este eficace/necesar, ba chiar duntor n unele cazuri.

Etiologia i pericardului

clasificarea

bolilor

Spectrul bolilor pericardului const n defecte congenitale, pericardite (uscat, lichidian, lichidianconstrictiv, constrictiv), neoplasme i chiste. Clasificarea etiologic cuprinde :percardita infectioasa, pericardita din bolile sistemice autoimune, tip 2 proces (auto)imun, sindromul postinfarct de miocard si pericarditele autoreactive ( cornice )( Tabelul 1).1-3

Sindroamele pericardice
Defectele congenitale ale pericardului
Defectele congenitale ale pericardului (1/10.000 autopsii) constau n absena pericardului parial stng (70%), dreapt (17%) sau total bilateral (rare). Anomalii congenitale adiionale apar la aproximativ 30% din pacieni.4 Marea majoritate a pacienilor cu absena total a pericardului sunt asimptomatici. Deplasare cardiac homolateral i creterea mobilitii inimii implic un risc crescut de disecie traumatic de aorta .5 Defectele pariale stngi se pot complica cu hernierea i strangularea inimii prin defect (dureri precordiale, dispnee, sincop sau moarte subit). Pericardioplastia chirurgical (Dacron, Gore-tex sau pericard bovin) este indicat n cazul strangulrii iminente.8

Pericardita acut
Pericardita acut poate fi uscat, fibrinoas sau lichidian indiferent de etiologia sa (Tabelul 1). 9 Algoritmul de diagnostic deriv din Tabelul 28-18 . Un prodrom cu febr (frecvent <39C), curbatur sau mialgii este obinuit, dar pacienii vrstnici pot fi afebrili. Simptomatologia major const n dureri retrosternale sau precordiale stngi (iradiaz la marginea trapezului, poate fi pleural sau s simuleze ischemia i variaz cu postura) i dispnee. Frectura pericardic poate fi tranzitorie, mono-, bi-, sau trifazic. Revrsatul pleural poate fi prezent. Pericardita poate fi acompaniat de miocardit (evideniat prin disfuncie miocardic global sau regional, mialgii sau rabdomioliz, creterea nivelurilor de troponin I i T, CKMB, mioglobin seric sau factor de necroz tumoral). Auscultaia zgomotului S3 nou aprut, supradenivelarea convex a segmentului J-ST pe EKG, fixarea anticorpilor antimiozin marcai cu Indium-111 i modificri structurale la RMN sunt utile9 , dar numai biopsia endomiocardic/epimiocardic este diagnostic.

Algoritmul de diagnostic este prezentat n Tabelul 2.10-21 Alura ventricular este de obicei rapid i regulat. Microvoltajul i extrasistolele sunt reversibile dup drenajul revrsatului.22 Modificrile la radiografia cardio-pulmonar, CT i RMN sunt prezentate n Tabelul 3.23,24 Ecocardiografia este esenial pentru a detecta revrsatul, precum i suferinele concomitente ale cordului sau ale altor organe. Spitalizarea este necesar pentru a determina etiologia i prezena unei eventuale tamponade precum i pentru a urmri efectul tratamentului. AINS sunt de prim alegere (nivel de eviden B, clasa I). Indometacinul ar trebui evitat la pacienii in vrst datoirt reducerii fluxului coronarian.Ibuprofenul este preferat datorit efectelor secundare reduse, efectul favorabil pe fluxul coronarian i uurinei dozrii.9 n funcie de severitatea bolii i de rspunsul la tratament se administreaz 300-800 mg la 6-8 ore i se poate continua zile sau sptmni, de preferat pn la dispariia revrsatului, sub protecie gastric. Colchicina (0,5 mgX2/zi) asociat cu un AINS sau n monoterapie este de asemenea eficient pentru puseul iniial i prevenirea recderilor (nivel de evidena B, clasa IIa).25 Este bine tolerat i cu mai puine efecte adverse dect AINS. Corticoterapia sistemic nu se indic dect n boli de esut conjunctiv, pericardita autoreactiv sau uremic. Administrarea intrapericardic evit efectele adverse sistemice i este foarte eficient (nivel de eviden B clasa IIa).2 Pentru a se scdea dozele de prednison, ibuprofenul sau colchicina ar trebui introduse devreme (nivelul de eviden B, clasa IIa). Pacienii n convalescen trebuie urmrii n vederea recderilor sau a constriciei. Dac este nevoie de anticoagulare, se recomand heparina sub observaie strict. Pericardiocenteza este indicat n tamponada cardiac, suspiciunea de pericardit purulent sau neoplazic (nivel de eviden B, clasa I) sau pentru revrsate mari sau simptomatice, n ciuda tratamentului medical efectuat cel puin o sptmn.9,26-37 (Focus Box 1).

Tabel 1 Etiologia, incidena i patogeneza pericarditelor1-3

ETIOLOGIE Pericarditele infecioase Virale (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, Urlian, EBV, CMV, Varicela, Rubeola, HIV, Parvovirus B19, etc.) Bacteriene (Pneumococ, Meningococ, Gonococ, Haemophilus, Treponema pallidum, Borelioza, Chlamidia, Tuberculoza ) Fungice (Candida, Histoplasma) Parazitare (Entamoeba histolytica, Echinococus, Toxoplasma) Pericarditele din bolile sistemice autoimune Lupus eritematos sistemic Poliartrita reumatoid Spondilita ankilozant INCIDENA % 30-50a 5-10a Rar Rar PATOLOGIE Multiplicarea i rspndirea agentului cauzator i eliberarea de substane toxice n esutul pericardic cauzeaz revrsat seros, sero-fibrinos sau hemoragic (n cele bacteriene, virale, TBC, fungice) sau purulent inflamator (n cele bacteriene)

30b 30b 1b

Interesare cardiac a bolii de baz, deseori clinic discret sau mut

Scleroza sistemic Dermatomiozita Periarterita nodoas Sindrom Reiter Febra mediteraneean familial Procese (auto)immune tip 2 Febra reumatic Sdr. postcardiotomie Sdr. post infarct miocardic Pericardita (cronic )autoreactiv Pericarditele i revrsatele pleurale n boli ale organelor nvecinate Infarct miocardic acut (P.epistenocardic) Miocardita Anevrism de aorta Infarct pulmonar Pneumonia Boli esofagiene Hidropericardul din insuficiena cardiac congestiv Pericardita paraneoplazic Pericardite n tulburri de metabolism Insuficiena renal (uremia) Mixedem Boala Addison Cetoacidoza diabetic Pericardita cu colesterol Sarcina

>50b Rar Rar ~2b 0.7b 20-50b ~20b 1-5b 23.1a Secundar, dup infecii/intervenii chirurgicale De obicei n fazele acute 10-14 zile dup operaie Dg.Dif.P.epistenocardic Forma comun

5-20b 30b Rar Rar Rar Rar Rar Frecvent Frecvent 30b Rar Rar Foarte rar Rar

La 1-5 zile dup infarct miocardic acut transmural Acompaniaz epimiocardita Disecie: revrsat pericardic hemoragic

Fr infiltrat neoplazic direct Viral/ toxic/ autoimun Seroas, bogat n colesterol Leak membranos ? Transsudat de colesterol serofibrinoas, steril ) ( revrsat pericardic

Pericardite traumatice Injurie direct (cu penetratrea toracelui, Rar perforaie esofagian, corpi strini) Injurie indirect (fr penetrarea toracelui, Rar iradiere mediastinal) Boala neoplazic pericardic Tumori primare Tumori metastatice secundare Carcinom pulmonar Carcinom mamar Gastric i de colon Alte carcinoame Leucemii i limfoame Melanom Sarcom Alte tumori Pericardite idiopatice
a

Mai puin frecvent dup introducerea iradierii topic convergente

35a Rar Frecvent 40c 22c 3c 6c 15c 3c 4c 7c 3.5a, 50a

Seroas sau fibrinoas, frecvent revrsat hemoragic Apare n timpul infiltrrii cu celule maligne

Seroase, fibrinoase, cteodat hemoragice cu posibila imunopatogenez viral sau secondar autoimun

procentul se refer la un grup de 260 pacieni care au efectuat pericardiocentez, pericardioscopie i biopsie epicardic (registrul pericarditelor al lui Marburg 1988-2001) b procentul se refer la incidena pericarditei n grupuri specifice de pacieni (de ex. cu lupus eritematos sitemic) c procentul se refer la grupuri de pacieni cu pericardit neoplazic

Tabel 2 Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
Tehnica Obligatorii (clasa I) Auscultaia: EKG Caracteristici Frecatura pericardic (mono-, bi- sau trifazic) Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n anterior i inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii ST la linia izoelectric, PR deviat Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv Stadiul III: unde T inversate generalizate Stadiul IV: revenirea la starea prepericardit Revrsate tip B-D ( Horowitz) (Fig.1) Semne de tamponad (a) ESR, CRP, LDH, leucocite (markeri inflamatorii) (b) troponina I, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf. Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat Referine 7 7,19

Ecocardiografie Snge Radiografia cardio-pulmonar:

9,10 11 12

Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate masive/recurente sau dac testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb). Pericardiocenteza i drenaj PCR i histochimie pentru clasificarea etiopatogenic a infeciilor 2,8,13 sau neoplasme Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa) CT Revrsate, peri- i epicardice RMN Revrsate, peri- i epicardice Pericardioscopie, biopsie pericardic Stabilirea etiologiei specifice
a

14 14 2,8,15,16

derivaiile tipic interesate DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST e ntotdeauna aplatizat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Cteodat stadiul IV nu mai apare i rmn permanent unde T inversate i aplatizate. Dac electrocardiograma se face prima dat n stadiul III, pericardita nu poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, restricie biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n repolarizarea precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cu unde nalte R sau T - mari n modelul din repolarizarea precoce) .Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie izoelectric) b troponina I a fost detectabil n 49% i >1,5 ng/ml n 22% din 69 pacienii cu pericardit acut (numai la cei cu supradenivelare ST pe electrocardiogram). n alt studiu, troponina I a fost detectat la 10/14 pacieni cu o concentraie medie de 21,4 ng/ml (de la 0,5 la >50 ng/ml). CK-MB a fost crescut la 8/14 pacieni cu valoare medie de 21 U/l (de la 13 la 43) corespunznd indexului relativ de 10,2% din activitatea CK total.

Pericardita cronic
Pericardita cronic (> 3 luni) include forme lichidiene (inflamatorii sau hidropericardul din insuficiena cardiac), adezive i constrictive.9 Simptomatologia este de obicei uoar (dureri precordiale, palpitaii, astenie) n funcie de gradul de compresie cardiac i inflamaie pericardic. Algoritmul diagnostic este similar cu cel din pericardita acut (Tabel 2). Descoperirea unor cauze curabile (de ex. tuberculoza, toxoplasmoza, mixedemul, boli autoimune i sistemice)

asigur terapie specific aplicat cu succes. Tratamentul simptomatic i indicaiile de pericardiocentez sunt aceleai ca i n pericardita acut. Instilaia intrapericardic de corticosteroizi sub form de cristaloide non-absorbabile este foarte eficient n formele autoreactive. Pentru recurenele simptomatice frecvente se pot lua n considerare pericardiotomia cu balon sau fenestrarea plero-pericardic (nivel de eviden B, clasa IIb).38 Pentru revrsatele persistente/recurente cronice, n ciuda terapiei intrapericardice /pericardiotomiei cu balon, se poate face pericardiectomie.

Tabelul 3 Modele de modificri pericardice, vizualizarea lor i interpretarea pe radiografia cardiopulmonar , tomografie computerizat (CT) i rezonan magnetic nuclear (RMN)
Model Grosime normal Baza anatomopatologic Radiografie cardio-pulmonar Vedere lateral ntre grsimea mediastinal i subepicardic CT Linie subire n faa atriului drept i ventriculului drept ntre grsimea mediastinal i subepicardic +++ Valori CT pentru DD +++ RMN Linie fr semnal n jurul cordului pe poriunea n care este prezent grsimea subepicardic i mediastinal Semnale MR pentru DD ++ Interpretare (diagnostic diferential) Fr patologie

ngroat i neted

Proces inflamator acut, revrsat Proces inflamator cronic

Linie pericardic ngroat n inciden lateral Contururi neregulate ale siluetei cardiace

ngroat neregulat ngroat neregulat, calcificat

+++

+++

Stadiul final al Densitate crescut injuriei + inflamatorii a procesului hemoragic +, vizibil; ++, bun; +++, vizualizare optim

Valori CT nalte +++

Semnal slab ++

Pericardita acut, subacut, revarsatul pericardic, DD lichid, semilichid, hemoragic, purulent, solid Pericardita cronic, fibroza pericardic, tumori, metastaze postchirurgicale Pericardita calcar, tumori calcificate

Pericardita recurent
Termenul de pericardit recurent include (1) tipul intermitent (intervale asimptomatice fr tratament) i (2) tipul continuu (ntreruperea tratamentului cu AINS determin recdere). Mecanismele posibile ale recurenei: (1) doza insuficient i/sau durata insuficient a tratamentului cu AINS sau corticosteroizi ntr-o boal pericardic autoimun (2) tratamentul cu corticosteroizi nceput prea devreme poate crete replicarea viral ADN/ARN n esutul pericardic rezultnd o expunere prelungit la antigenele virale (3) reinfecia i (4) exacerbarea bolii de esut conjunctiv. Revrsatul pericardic masiv, tamponada sau constricia sunt rare. Dovezi ale unui proces imunopatologic ar fi: (1) perioada latent poate dura i luni de zile; (2) prezena Ac anticardiaci i (3) rspunsul rapid la corticosteroizi i asemnarea sau coexistena cu alte boli autoimune (LES, boala serului, poliserozite, sindromul postcardiotomie /post infarct miocardic, boala celiac, dermatita herpetiform, artralgii frecvente, eozinofilie, reacii alergice la medicamente, sau istoric de alergii). Au mai fost raportate asocieri cu boli genetice: transmiterea autosomal dominant cu penetran incomplet39 i legat de sex (pericardita recurent asociat cu hipertensiunea ocular).40 Durerea precordial, de obicei cu o component pleuritic este caracteristic. Mai pot apare febra, frecatura pericardic, dispneea, creterea VSH i modificri electrocardiografice.

Tratamentul simptomatic const n repaus i acelai regim ca i n pericardita acut. Colchicina inhib mitozele nucleare, se leag de tubulin, inhib diverse aciuni ale polimorfonuclearelor, interfereaz cu micarea trascelular a colagenului. Colchicina poate fi eficient atunci cnd AINS i corticoterapia nu pot controla recderile.25,41-43 Timp de 1004 luni de tratament cu colchicin n numai 13,7% din cazuri au aprut recderi.25 n 2333 luni de urmrire 60,7% din pacieni nu au avut recderi. Doza recomandat este de 2 mg/zi pentru 1-2 zile apoi 1 mg/zi (nivel de eviden B, clasa I). Corticosteroizii trebuie folosii numai la pacienii cu stare general precar sau recderi frecvente7 (nivel de eviden B, clasa IIa). O eroare frecvent o reprezint folosirea unei doze prea mici pentru a fi eficient sau scderea prematur a dozei. Regimul recomandat const n Prednison 1 1,5 mg/kgc pentru cel puin o lun. Dac rspunsul nu este adecvat se pot aduga Azathioprina 75 100 mg/zi sau Ciclofosfamida.44 Doza de corticosteroizi trebuie redus ntr-un interval de 3 luni. Dac simptomele recidiveaz se revine la doza care a controlat simptomele iniial, i se menine 2 3 sptmni, apoi se rencepe scderea dozei. Spre sfritul tratamentului se introduc i AINS sau colchicina. Tratamentul o dat renceput trebuie s dureze cel puin 3 luni. Pericardiectomia se indic n recurene frecvente i cu simptomatologie sever rezistente la tratament medical (nivel de eviden B, clasa IIa).45 naintea pericardiectomiei pacientul trebuie s ntrerup tratamentul cu corticosteroizi cteva

sptmni.46 Pot exista i recurene post pericardiectomie

probabil datorate rezeciei incomplete a pericardului.

Focus box 1

Pericardiocenteza

Pericardiocenteza este salvatoare n tamponada cardiac (nivel de eviden B,clasa I)27i indicat n revrsate >20mm n diastol la ecocardiografie, dar i n revrsate mai mici n scop diagnostic ( analiza lichidului i esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic)(nivel de eviden B, clas IIa) 2,10,18,19 Disecia de aort reprezint o contraindicaie major.28 Contraindicaii relative: coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant, trombocitopenie <50000/mm3, revrsate mici, posterioare sau localizate. Drenajul chirurgical este preferat n hemopericardul traumatic i pericardita purulent. Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu monitorizare EKG. Monitorizarea direct EKG a acului de puncie nu este o msur de siguran adecvat.30 Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan, prevenind constricia. Este prudent s drenm fluidul n etape de mai puin de 1 litru pentru a evita dilatarea acut a ventriculului drept.24 Abordul subxifoidian este cel mai frecvent folosit, cu ajutorul unui ac lung cu mandren (Tuohy sau ac de puncie 18 G), direcionat spre umrul stng la un unghi de 30 de grade cu pielea. Acest traseu este extrapleural i evit arterele coronare, pericardiale i mamare interne. Operatorul ncearc intermitent s aspire fluid i injecteaz mici cantiti de substan de contrast. Dac fluidul hemoragic se aspir cu uurin, civa mililitri de substan de contrast pot fi injectai sub control fluoroscopic (un mic strat inferior indic faptul c acul este corect poziionat). Un ghid moale tip J va fi introdus, iar dup dilataie se schimb cu un cateter pigtail.. Este esenial s se verifice poziia sondei n cel puin 2 incidene angiografice naintea inseriei cateterului de dilatare i drenaj. Ghidarea ecografic a pericardiocentezei are mai puine cerine tehnice i poate fi realizat i la patul bolnavului.16 Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar anterioar). Drenajul pericardic prelungit se realizeaz pn cnd volumul revrsatului obinut prin aspiraia percardic intermitent (la 4-6 ore) scade la mai puin de 25 ml/zi.32 Fezabilitatea este mare (93%) la pacienii cu revrsat anterior de 10 mm n timp ce rata de succes este de numai 58 % la revrsatele mici situate posterior. Monitorizarea fluoroscopic i hemodinamic mbuntete fezabilitatea (93,1% vs. 73,3%) n comparaie cu puncia pericardic de urgen fr control imagistic.33 Abordarea tangenial utiliznd fenomenul de halou epicardic n inciden lateral34 crete semnificativ fezabilitatea pericardiocentezei ghidate fluoroscopic la pacienii cu revrsate mici ( 200 300 ml) (92,6% vs. 84,9%) i cu revrsate foarte mici (<200 ml) (89,3% vs. 76,7%). Pericardiocenteza cu ghidare ecografic a fost fezabil n 96% din revrsatele pericardice localizate.35 Pericardiocenteza salvatoare ghidat ecocardiografic a ndeprtat tamponada dup perforaia cardiac la 99% din 88 de pacieni i a fost terapia definitiv la 82%.36 Cele mai serioase complicaii ale pericardiocentezei sunt ruptura i perforaia miocardului i a vaselor coronariene. Alte complicaii pot fi embolia gazoas, pneumotoraxul, aritmiile (de obicei bradicardia vaso-vagal) i puncia cavitii peritoneale sau a viscerelor abdominale.33 Foarte rar au fost raportate fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar acut i pericardita purulent. Sigurana a fost mbuntit cu ajutorul ghidrii ecocardiografice sau fluoroscopice. Studii recente ecocardiografice raporteaz o incidena a complicaiilor majore de 1,3 1,6%.16,32,35,36 n pericardiocenteza percutan ghidat flouroscopic,30 perforaia cardiac a aprut n 0,9% din cazuri, aritmiile severe n 0,6% din cazuri, sngerrile arteriale n 1,1% din cazuri, pneumotoraxul n 0,6% din cazuri, infeciile n 0,3% din cazuri, i o reacie vagal grav n 0,3% din cazuri. Incidena complicaiilor majore a fost ulterior redus utiliznd fenomenul haloului epicardic n ghidarea fluoroscopic.34

Revrsatul pericardic i tamponada cardiac

Revrsatul pericardic poate fi transsudat (hidropericard), exsudat, piopericard sau hemopericard. Revrsatele masive se asociaz de obicei cu neoplasme, tuberculoz, pericardite cu colesterol, pericardite uremice, mixedem i parazitoze.47 Revrsatele ce se instaleaz insidios pot fi asimptomatice, n timp ce altele mai mici dar care se instaleaz mai rapid pot prezenta tamponad. Revrsatele localizate sunt frecvente pe cicatrici (de ex. postchirurgicale, posttraumatice, pericardite purulente). Revrsatele pleurale masive cronice sunt rare (2 3,5% din totalul revrsatelor mari).48 Tamponada cardiac reprezint faza decompensat a compresiei cardiace datorat acumulrii lichidului i creterii presiunii intrapericardice. n tamponada cardiac chirurgical presiunea intrapericardic crete rapid n timp de minute sau ore (ex. hemoragia) n timp ce n cele inflamatorii trec

zile sau sptmni pn se produce compresia (tamponadele cardiace medicale). Volumul lichidului care cauzeaz tamponada este invers proporional cu rigiditatea i grosimea pericardului parietal (150 2000 ml). Prin compresiunea local pot apare dispnee, disfagie, rgueal (nervul laringeu recurent), sughi (nervul frenic) sau greaa (diafragm). Zgomotele cardiace sunt asurzite. Compresiunea bazei plmnului determin matitate sub scapula stng (semnul Bamberger Pins Ewart).9 Sunt prezente ortopneea, tusea, disfagia, chiar i lipotimii ocazionale. Tamponada cardiac dezvoltat insidios poate debuta direct prin simptomatologia complicaiilor sale (insuficiena renal acut, pletor abdominal, insuficiena hepatic i ischemia mezenteric). La 60% din bolnavi cauza revrsatului pericardic poate fi o condiie medical deja cunoscut .49 Tamponada cardiac fr dou sau mai multe simptome de inflamaie (durere specific, frectura pericardic, febra, supradenivelarea difuz ST) este de obicei asociat cu un revrsat malign. EKG-ul poate arta

QRS microvoltat, unde T diminuate, subdenivelare PR, modificri ST-T, bloc de ramur, sau alternane electrice (rareori aprut n absena tamponadei cardiace).50 La radiografia cardio-pulmonar revrsatele masive determin cardiomegalie global cu marginile ascuite (imaginea de caraf).15 Pe radiografiile laterale cu regim de raze puternic sau cinefilme, lichidul pericardic e sugerat de linii luciose n conturul cardiopericardic (haloul epicardic).15,51,52 Acest semn este util pentru ghidarea fluoroscopic a pericardiocentezei.34 ndeprtarea foielor pericardului poate fi fi observat i la ecocardiografie cnd lichidul pericardic este peste 15 35 ml. (Fig. 1)50 Revrsatele se clasific din punct de vedere cantitativ n (1) mici (spaiu eco-free n diastol <10mm); (2) moderate (10 20 mm); (3) mari(> 20 mm) sau (4) foarte mari (>20 mm i semne de compresie cardiac). n incidena parasternal ax lung lichidul e prezent la nivelul anului atrio-ventricular posterior n timp ce lichidul pleural se continu sub atriul stng posterior de aorta descendent. n revrsatele pericardice mari inima poate pluti n cavitatea peircardic (swinging heart) inducnd pseudoprolapsul valvei mitrale precum i falsa micare sistolic anterioar a acesteia, micarea paradoxal a septului interventricular i nchiderea mezosistolic a valvei aortice.53 Mrimea revrsatelor pericardice reprezint un indicator al prognosticului: revrsatele masive indic de obicei boli grave.9 Ecografia 2 D aduce informaii despre natura lichidului sugernd prezena de fibrin, cheaguri, tumori, aer sau calciu. Benzi intrapericardice combinate cu ngroarea pericardului visceral sau parietal se ntlnesc deseori dup iradieri la nivelul toracelui.54 Rareori pot fi gsite mase tumorale,uneori conopidiforme, n sau n jurul pericardului ce pot chiar simula tamponada cardiac.55 Alte diagnostice difereniale se fac cu revrsate localizate, hematoame, chiste, hernie prin gaura lui Morgagni, hernia hiatal, lipodistrofia cu grsime paracardiac, vena pulmonar inferioar stng, revrsatul pleural stng, calcificarea inelului mitral , atriu stng gigant, grsime epicardic (cel mai bine difereniat n CT) i pseudoanevrismul de ventricul stng.55 Infiltraia metastatic a pericardului poate simula ecografic tamponada pericardic la pacienii fr revrsat pleural.56 Acestea pot fi interpretate ca mixom atrial sau alte tumori cardiace.57 Cnd are loc sngerare n pericard i se dezvolt tromboza , suprafeele ecolucente tipice pot disprea i astfel nu se observa tamponada cardiac. Ecografia transesofagian este aici foarte util n special pentru identificarea revrsatelor pericardice localizate, sau a chegurilor intrapericardice precum i n identificarea metastazelor i a ngrorii pericardului.59 Mai pot fi folosite pentru identificarea mrimii i extinderii revrsatelor simple sau complexe i CT spiral, cine RMN.24,60 Revrsatele msurate cu ajutorul CT/RMN pot aprea mai mari dect la ecocardiografie. Pn la o treime din pacienii asimptomatici cu revrsat pericardic cronic masiv pot dezvolta tamponad cardiac.23 Factorii declanatori ai tamponadei cardiace pot fi hipovolemia, tahiaritmii paroxistice i pericardite acute intermitente ; o parte din triggeri nu pot fi identificai.61 Criteriile de

diagnostic ale tamponadei cardiace sunt prezentate n tabelul 462-70 i Focus box 2.71,72 Pericardiocenteza nu e necesar cnd diagnosticul poate fi stabilit i altfel sau cnd revrsatul e mic sau se resoarbe sub tratament medicamentos. Cnd exist dubii pot fi valoroase pericardiocenteza, pericardioscopia i biopsia pericardic (inclusiv PCR, imunocitochimia i imunohistochimia) (nivel de eviden B, clasa IIa).2,10,18,19 (Focus box 1, 3 5). Decompensarea hemodinamic i tamponada cardiac sunt indicaii absolute de drenaj Pacienii deshidratai sau hipovolemici pot beneficia de lichide intravenos. Cnd este posibil tratamentul afeciunilor concomitente, acesta trebuie efectuat. Chiar i n revrsatele idiopatice drenajul masiv pe cateter (32 zile, interval maxim 1-13 zile)s-a asociat cu o rat sczut a recurenelor (6% vs 23%) fa de cele fr drenaj n decursul unei urmriri de 3,8 4,3 ani.32 Procesele neoplazice rezistente necesit tratament intrapericardic,89 pericardiotomie percutan cu balon,38 i rareori, pericardiectomie. Intervenia chirurgical e recomandat numai la pacienii cu revrsate cronice mari la care pericardiocentezele i/sau terapiile intrapericardice repetate nu au avut succes.99 Figura 1 Clasificarea Horowitz a revrsatelor pericardice. Tipul A, fr revrsat; Tipul B, separarea epicardului i pericardului (3 16 ml )Tipul C1, separarea sistolic i diastolic a pericardului (revrsat mic > 16 ml ); Tipul C2, separare sistolic i diastolic a epicardului i pericardului cu micare pericardic atenuat; Tipul D, separare pronunat a epicardului i pericardului cu spaiu mare ecotransparent; Tipul E, ngroare pericardic (> 4 mm). (Horowitz, Circulatia 74). Copyrights American Heart Association

Pericardita constrictiv
Pericardita constrictiv este o complicaie rar, dar sever a inflamaiei cronice a pericardului ducnd la o umplere deficitar a ventriculilor i la insuficien ventricular. Tuberculoza, iritaia mediastinal i procedurile chirurgicale anterioare sunt cauzele cele mai frecvente ale bolii care poate prezenta mai multe forme anatomopatologice.23 (Fig. 2). Pericardita constrictiv poate aprea rar numai n sacul epicardic, la pacienii cu pericardul parietal rezecat.100 Pericardita constrictiv tranzitorie este atipic, dar important deoarece la aceti pacieni nu este indicat pericardiectomia.68 Pacienii acuz oboseal, prezint edeme periferice, dispnee, meteorism abdominal,simptome ce poate fi agravate de o enteropatie cu pierdere de proteine. De obicei exist un interval mare ntre inflamaia iniial a pericardului i instalarea constriciei. Congestia venoas, hepatomegalia, revarsatele pleurale, i ascita pot aprea la pacienii decompensai. Decompensarea hemodinamic poate fi agravat suplimentar de disfuncia sistolic datorat fibrozei sau atrofiei miocardice. Parametrii clinici, ecocardiografici i hemodinamici sunt prezentai n Tabelul 5.23,59,103-106 Diagnosticul diferenial include dilataia acut cardiac, embolismul pulmonar, infarctul de ventricul drept , revrsatul pleural, bronhopneumopatia cronic obstructiv,102 i cardiomiopatia restrictiv. Cea mai bun metod de a diferenia pericardita constrictiv de cardiomiopatia restrictiv este analiza gazelor respiratorii, eventual precedat de eco Doppler i / sau eco Doppler tisular,107 , dar i clinica, electrocardiografia, radiografia cardio-pulmonar, CT, RMN, statusul hemodinamic i biopsia endomiocardic pot fi folositoare ( tabelul 6).9 Pericardiectomia este singurul tratament pentru constrictia permanent. Indicaiile se bazeaz pe simptome clinice, ecocardiografie, CT/RMN, i cateterism cardiac. Exista 2 abordri standard, amndou cu scopul de a rezeca pericardul afectat de ct mai de departe posibil:108-111 (1)Toracotomia anterolateral (sp. V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la aort i atriul drept pentru circulaie extracorporeal). Bypass-ul cardiopulmonar fcut direct nu este recomandat ( sngerari difuze n urma heparinizarii sistemice). Dac sunt prezente aderene calcificate ntre peri- i epicard sau o afectare generalizat a epicardului (inima de porelan) atunci acestea sugereaz risc nalt chirurgical sau lezare sever miocardic. O alternativ n astfel de cazuri poate fi laser shaving folosind un laser Excimer.109 Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense pot fi lsate ca nite insule pentru a evita sngerari

masive. Pericardiectomia pentru pericardita constrictiv are o rat de mortalitate de 6-12%.109,111 Normalizarea complet hemodinamic este raportat la 60% dintre pacieni.108,110. Timpul de decelerare (TD) poate rmne prelungit112 i variaiile postoperatorii respiratorii ale fluxului la nivelul valvelor mitrale/tricuspide se gsesc n 9-25% din cazuri.110,113. Fracia de ejecie a ventriculului stng poate crete datorit umplerii ventriculare mai bune.110,112 Complicaii majore pot fi insuficiena cardiac acut perioperatorie i ruptura peretelui ventricular.114 Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardiectomie sunt cauzate de necunoaterea preoperatorie a atrofiei sau fibrozei miocardice. (Fig. 2).23 Atrofia miocardic n CT se caracterizeaz prin : (1) subierea septului interventricular i peretelui postero-lateral (mai mic de 1 cm) (2) reducerea ngrorii peretelui n timpul ciclului cardiac (mai puin de 40%) i (3) reducerea raportului mas muscular ventricul stng/volum telediastolic ventricul stng (<1). Fibroza miocardic trebuie luat n considerare ori de cte ori pericardul ngroat/calcificat nu este separat de miocard prin grsime subepicardic i cnd peretele miocardic arat micri ondulatorii cu subierea peretelui. Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv i/sau atrofie reduce mortalitatea la 5%.23 Scderea postoperatorie114 a debitului cardiac poate fi tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze mari de digital, i balon de contrapulsaie intraaortic n cazurile mai severe. Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme, supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din populaia general.109,110 Totui dac simptomele severe au fost prezente cu mult timp naintea interventiei chirurgicale chiar i cu o pericardiectomie complet nu se obine o recuperare total.

Chistele pericardice
Chistele pericardice congenitale sunt rare, pot fi unice sau multiple, cu diametrul de 1-5 cm.115 Chistele pericardice inflamatorii cuprind i pseudochiste i revrsate pericardice ncapsulate sau localizate, cauzate de pericardita reumatic, infecii bacteriene, tuberculoz n particular, traumatisme sau chirurgie cardiac. Chistele de Echinococcus rezult de obicei din ruptura chistelor hidatice din ficat i plamn. Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici i chistele sunt detectate accidental pe radiografia cardio-pulmonar ca nite opacitai ovale, omogene, de obicei n unghiul cardiofrenic drept.116 Totui pacienii pot prezenta disconfort toracic , dispnee, tuse, palpitaii, datorit compresiei inimii. Ecocardiografia e folositoare dar CT sau RMN sunt deseori necesare.117 Tratamentul chistelor congenitale i inflamatorii se realizeaz prin aspiraia percutan i scleroza cu etanol.84,85 Dac acestea nu sunt fezabile poate fi necesar toracotomia video asistat sau rezecie chirurgical. Excizia chirurgical a chistelor echinococice nu este recomandat. Aspiraia percutan i instilaia de etanol sau nitrat de Ag dup tratament prealabil cu Albendazol (800mg/zi 4 sapt) poate fi eficient.

Focus box 2

Determinarea pulsului paradoxal

Pulsul paradoxal este definit ca fiind o scdere a tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg n timpul inspirului, n vreme ce tensiunea arterial diastolic rmne constant. Este uor detectabil palpnd pulsul.61,62 n timpul inspirului pulsul poate dispare sau diminua semnificativ. Pulsul paradoxal este clinic semnificativ cnd pacientul respir normal. Cnd apare doar n inspir profund trebuie interpretat cu pruden. Amplitudinea pulsului paradoxal se msoar cu sfigmomanometrul. Dac pulsul paradoxal e prezent, primul zgomot Korotkoff se aude numai n expir. Maneta tensiometrului se umfl peste tensiunea arterial sistolic a pacientului. n timpul desumflarii primul zgomot Korotkoff e intermitent. Corelnd cu ciclul respirator al pacientului se identific un punct n care sunetul e audibil n timpul expirului i dispare n inspir. Pe msur ce se desumfl se atinge alt punct n care primul zgomot devine audibil pe toata durata ciclului respirator. Diferena reprezint mrimea pulsului paradoxal.

Figura 2

Forme anatomo-patologice n pericardita constrictiv vs cardiomiopatia restrictiv. (a) forma inelar de pericardit constrictiv cu ingroare bilateral a pericardului de-a lungul anturilor atrio-ventriculare cu configuraie normal a ambilor vaentriculi si mrirea ambelor atrii. (b) forma stng a pericarditei constrictive cu pericardul ingroat de-a lungul ventriculului stng i curbarea spre dreata a septului interventricular cu configuraie tubular a aproape intreg ventriculului stng si cresterea ambelor atrii ( se indica sternotomie lateral i pericardiectomie partial). (c) forma dreapt a pericarditei constrictive cu pericardul ingroat de-a lungul ventriculului drept si curbarea spre stnga a septului interventricular cu configuraie tubular a aproape intreg ventriculul drept si mrirea ambelor atrii ( se indica sternotomie mediana si pericardiectomie parial). (d) forma atrofic miocardic si pericardita global constrictiv cu ingroare bilateral a pericardului de-a lungul ambilor vantriculi separata din peretele miocardic drept de un strat subire de grsime subepicardic. Configuraia tubular a ambilor ventriculi si mrirea ambelor atrii,totui subierea septului interventricular si peretelui postero-lateral al ventriculului stng sub 1 cm sugereaz atrofie miocardic (pericardiectomia este contraindicat). (e) forma cu fibroz perimiocardic si pericardita global constrictiv cu ingroarea bilateral a pericardului de-a lungul ambilor ventriculi, totui pericardul ingroat din dreapta nu poate fi separat de forma ondulat a peretelui ventriculului drept sugernd fibroza perimiocardica (pericardiectomia este contraindicat). (f) forma global a pericarditei constrictive cu ingroarea bilaterala a pericardului de-a lungul ambilor ventriculi separat de pertele miocardic drept de un strat subire de grsime subepicardic. Configuraie tubular a ambilor ventriculi i mrirea ambelor atrii ( se indica sternotomie median i pericardiectomie). (g) cardiomiopatia restrictiv cu pericard de grosime normal de-a lungul ambilor ventriculi ce au configuraie normal i mrirea ambelor atrii.

10

11

Tabelul 4 Diagnosticul tamponadei cardiace

Clinic Factori precipitani EKG Radiografie cardiopulmonar Ecografia n modul M sau 2D Eco Doppler Modul M Dopller color Cateterism cardiac

Creterea presiunii venoase sistemicea, hipotensiune,b puls paradoxal,c tahicardie,d dispnee sau tahipnee cu plmni curai Medicamente (ciclosporina, anticoagulante, trombolitice,etc), intervenie chirurgical cardiac recent, proceduri invazive, traumatism toracic, neoplazii, boli de esut conjunctiv, insuficien renal, septicemiee. Poate fi normal sau poate arta modificri nespecifice (ST-T), alternan electric(QRS, rar T), bradicardie(n stadiile finale), disociaie electromecanic (faza agonic) Silueta cardiac mrit cu plmni curai Colaps diastolic al peretelui liber anterior VD,62 f colaps AD,63 AS 64 i foarte rar VS,65 creterea grosimii diastolice a peretelui VS pseudohipertrofie,66 dilatarea venei cave inferioare, (fr colaps n inspir), swinging heart Crete fluxul tricuspidian i scade fluxul mitral n timpul inspirului (invers n expir). Debitele sistolice i diastolice sunt reduse n venele sistemice n expir i debitul diastolic e crescut68 Fluctuaii respiratorii mari n fluxurile mitral/tricuspidian69

Nu se vizualizeaz grsimea subepicardic de-a lungul ambilor ventriculi, ceea ce arat aspectul tubular i mpingerea anterioar a atriilor a distensia venoas jugular este mai puin observabil la pacienii hipovolemici sau la cei n tamponada chirurgicala. O cretere inspiratorie a presiunii n venele gtului ( semnul Kussmaul) cnd tamponada este prezent sau dup drenaj pericardic indic prezena unui revrsat constrictiv. b alura ventricular este de obicei > 100/min., dar poate fi mai mic n hipotiroidie sau la pacienii uremici c pulsul paradoxal este absent n tamponadele ce complic defectul septal atrial71 i la pacienii cu regurgitare aortic semnificativ. d uneori, pacienii prezint hipertensiune, mai ales la cei cu hipertensiune preexistent72 e tamponada febril poate fi greit diagnosticat ca oc septic f colapsul ventriculului drept poate fi absent n cazurile cu presiune ventricular dreapt crescut i hipertrofia73 ventriculului drept sau n infarctul ventriculului drept g dac dup drenajul revarsatului pericardic presiunea intrapericardic nu scade sub cea atrial trebuie luat n considerare un revrsat constrictiv.

Angiografia VD/VS Angiografie coronara CT

(1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea deficitului hemodinamic70 Presiunea n atriul drept este crescut (x sistolic descendent prezent i y diastolic descendent absent sau diminuat) Presiunea intrapericardic e crescut i identic cu cea din AD (amndou scad n inspir) Presiunea mezodiastolic a VD crescut i egal cu cu cea din AD i pericard Presiunea diastolic din artera pulmonar e uor crecut i poate corespunde cu cea din VD PCP crecut i aproape egal cu cu cea intrapericardic i AD Presiunea sistolic VS i Aopot fi normale sau reduse (2)Verific dac aspiraia pericardic e urmat de o mbuntire hemodinamicg (3)Detecteaz tulburrile hemodinamice coexistente (insuficiena ventricular stng, constricie, hipertensiune pulmonar) (4) Detecteaz boli cardiovasculare asociate ( cardiomiopatii, boli ale arterelor coronare) Colaps atrial i caviti ventriculare mici, hiperactive Compresie coronar n diastol

12

Tabel 5
Clinic EKG

Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive

Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, astenie Normal sau voltaj QRS sczut , unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificri tip pseudoinfarct Calcificri pericardiace, revrsat pleural

Ingroare pericardic sau calcificaria ca i semne indirecte de constricie Mrire AD/AS cu ventriculi normali aparent i functie sistolic normal Micri premature anterioare i posterioare a septului interventricular (fenomenul dipplateau)102 Micri ale peretului posterior VS Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb Doppler Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii>25% la nivelul valvele atrioventriculare103 c TEE Msurarea grosimii pericardului59 CT/RMN Pericard ngroat/calcificat .Configuraie tubular a unuia sau ambilor ventriculi .Ingustarea unuia sau ambelor anuri atrio-ventriculare .Congestia venelor cave23 .Mrirea unuia sau ambilor atrii Cateterism cardiac Curba presiunii din VS/VD n dip and plateau sau square route Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o marj de 5 mmHg sau mai puin102 d Angiografie VS/VD Micorarea mrimii VD/VS i creterea dimensiunilor AD/AS Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau) Angiografie coronarian La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst. a ngroarea pericardului nu nseamn totdeauna constricie (absent n 18% din 143 cazuri dovedite chirurgical). Cnd trsturile clinice. ecocardiografice sau invazive hemodinamic indic constricia, pericardiectomia poate fi fcut n ciuda grosimii pericardice normale.104 b diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i cnd velocitatea nu este revelatoare.103 c pacienii cu presiuni atriale crescute sau cu constricie i restricie prezint < 25% modificri respiratorii.102 Un test de provocare n poziie seznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv.105 d n stadiul iniial sau n formelor oculte aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare. e n bronhopneumopatia cronic obstructiv velocitatea fluxului n mitral va scade cu aproape 100% n timpul inspirului i va crete n timpul expirului. Velocitatea E mitral atinge maximum la sfritul expirului (n pericardita constrictiv velocitatea E mitral atinge maximum imediat dup startul expirului).106 n plus, fluxul prin vena cava superioar crete n inspir n bronhopneumopatia cronic obstructiv, n timp ce nu se modifica semnificativ cu respiraia n pericardita constrictiv.

Radiografia cardiopulmonar Modul M/2D

13

Tabelul 6 Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv

Metoda Examen fizic EKG Radiografie cardiopulmonar Eco 2D Cardiomiopatia restrictiv Semnul Kusmaul +/-, impuls apical +++, S 3 (stadiu avansat), S 4 ( boal timpurie), sufluri de regurgitare ++ Voltaj sczut, pseudoinfarct, deviaia axei spre stnga, AF, tulburri de conducere Fr calcificri Cavitate mic a ventriculului stng cu atriu mrit, cteodat grosimea crescut a pereilor (n special ngroarea septului interatrial n amiloidoz), valve ngroate i precipitat granular (amiloidoza) Fr variaii respiratorii ale undei E de velocitate a fluxului mitral sau a IVRT, E/A >= 2, DT scurt, regurgitare diastolic Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i proeminent, fr variaii respiratorii, unda D Uoare variaii respiratorii ale undei E de velocitate tricuspidian, raportul E/A >=2, velocitate maxim TR, fr modificri respiratorii semnificative, DT scurt n inspir, regurgitare diastolic Raport S/D sczut, revers respirator crescut Pletoric Propagare diminuat a fluxului Umplere precoce cu velocitate scazut (<8 cm/s) Vrf precoce de velocitate a expansiunii longitudinale (vrf Ea) de >=8cm/s (sensibilitate 89% i specificitate 100%) Dip and plateau, PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate fi identic, PSVD>50mmHg , PTDVD<1/3 PSVD Poate decela cauze specifice de cardiomiopatie restrictiv Pericard de obicei normal Pericardita constrictiv Semnul Kusmaul +, impuls apical -, oc pericardic +, sufluri de regurgitare Voltaj sczut (< 50%) Pot fi prezente calcificri (valoare diagnostic sczut) Grosime normal a peretelui ngroare pericardic, umplere diastolic precoce important cu poziionare defectuoas a septului interventricular Inspir : unda E de velocitate sczut, IVRT prelungit ; expir : modificari inverse, DT scurt, regurgitare diastolic Raport S/D=1, inspir : undele PV S i D micorate ; expir : modificari opuse Inspir : unda E de velocitate tricuspidian crescut, velocitatea maxim TR crescuta, Expir : manifestri opuse, DT scurt, regurgitare diastolica Inspir : creterea minim a S i D din venele hepatice Pletoric Propagare accelerat a fluxului (>=100cm/s) Umplere precoce cu velocitate crescut (>=8cm/s) Negativ Dip and plateau PTDVS de obicei egal cu PTDVD, inspir : crete PSVD, scade PSVS, expir : invers Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau fibroza nespecifice Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat

Studii Doppler ale fluxului mitral Vena pulmonar Fluxul tricuspidian Venele hepatice Vena cava inferioar Modul M color Micarea inelului mitral Eco Doppler tisular Cateterism cardiac Biopsia endomiocardic CT/MRI

Forme specifice de pericardit

Pericardita viral
Pericardita viral este cea mai frecvent infecie a pericardului. Modificrile inflamatorii sunt provocate direct de ctre virus, de rspunsul imun (antiviral sau anticardiac) sau de amndou.3, 120, 121 Replicarea viral precoce n esutul pericardic i epimiocardic stimuleaz rspunsul imun celular i umoral ndreptat mpotriva virusului i/sau esutului cardiac. Fragmentele din genomul viral de la nivelul esutului pericardic, chiar dac nu se replic, pot s reprezinte surs antigenic i s stimuleze rspunsul imun. Depozite de IgM, IgG i uneori IgA pot s

persiste la nivelul pericardului i miocardului mai muli ani. 3,120 Diverse tupuri de virusuri pot s produc pericardit (entero-, echo-, adeno-, citomegalovirus, virusul Ebstein Barr (EB), herpes simplex, gripal, parvo B19, virusul hepatitic C, HIV, etc.). Episoadele de pericardit enteroviral urmeaz epidemiilor sezoniere de infecii cu virusul Coxsackie A+B i Echovirus.122 Pericardita cu Citomegalovirus are inciden crescut la persoanele imunodeprimate i cu infecie HIV.123-125 Mononucleoza infecioas se poate de asemenea nsoi i de pericardit. Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa) (Focus box 3-5). O cretere de patru ori a nivelurilor

14

serice de anticorpi este sugestiv, dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de eviden B, indicaie de clas IIb). Tratamentul pericarditei virale vizeaz dispariia simptomelor (vezi paricardita acut), prevenirea complicaiilor i eradicarea virusului. La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare: (1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele 12 i 16; (2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau : 2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe sptmn; (3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19: tratament cu imunoglobuline: 10 g intravenos n zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.126 Afectarea pericardului n infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) poate s fie de cauz infecioas, non-infecioas i neoplazic (sarcom Kaposi

i/sau limfom).(Mio)pericardita infecioas este produs de infecia HIV local i/sau de celelalte coinfecii virale (citomegalovirus, herpes simplex), bacteriene (S. aureus, K. pneumoniae, M. avium i tuberculoz) i fungice (Cryptococcus neoformans).127-130 n boala avansat incidena detectrii ecocardiografice a revrsatului pericardic este de pn la 40%131, 132 Tamponada cardiac este rar.133 n timpul tratamentului cu antiretrovirale, se poate produce lipodistrofie (cel mai bine detectat prin RMN) cu depunere masiv de grsime paracardiac care determin insuficien cardiac. Tratamentul este simptomatic, iar n cazul revrsatelor mari i a tamponadei cardiace este necesar pericardiocenteza. Utilizarea corticosteroizilor este contraindicat, cu excepia pacienilor cu pericardit secundar tuberculoas unde sunt adjuvani ai tratamentului tuberculostatic (nivel de eviden A, indicaie de clas I).134

Focus box 3 Analiza lichidului pericardic

Analiza lichidului pericardic poate stabili diagnosticul de pericardit viral, bacterian, tuberculoas, fungic, colesterolotic i malign.9 Aceasta trebuie s fie diferit n funcie de tabloul clinic. Citologia i markeri tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein (AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD25, etc.) trebuie s fie efectuai dac se suspecteaz o boal malign. Dac se suspecteaz tuberculoza, trebuie s fie practicate coloraia acid-alcoolo rezistent, cultura pentru mycobacterium sau detectarea radiometric a creterii (de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum i analiza PCR pentru tuberculoz (indicaie de clas I, nivel de eviden B).14, 61, 73-84 Diferenierea ntre epanamentul tuberculos i neoplazic este clar cnd exist niveluri sczute de ADA i niveluri crescute de CEA.78 n plus, niveluri foarte mari de ADA au valoare prognostic pentru pericardita constrictiv.79 Totui, trebuie amintit c PCR este la fel de sensibil (75% vs. 83%), dar mai specific (100% vs. 78%) dect dozarea ADA pentru pericardita tuberculoas.83 Dac se suspecteaz infecie bacterian sunt necesare cel puin trei culturi din lichidul pericardic pentru aerobi i anaerobi, precum i hemoculturi (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun (indicaie de clas IIa, nivel de eviden B).2 Determinarea greuttii specifice a lichidului pericardic (>1015), a concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat= 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7 mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostic (clasa IIb).14 Totui, coleciile purulente care prezint culturi pozitive au concentraie semnificativ sczut de glucoz (47,3 25,3 vs. 102,5 35,6 mg/dl) i raportul lichid/ser (0,28 0,14 vs. 0,84 0,23 mg/dl), dect revrsatele lichidiene noninfecioase.14 Numrul de leucocite este mai mare n afeciunile inflamatorii, n special n cele de cauz bacterian i reumatismal. Un numr foarte mic de leucocite se gsete n mixedem. Cel mai mare numr de monocite este n revrsatele neoplazice i hipotiroidism (79 27% i 74 2 6%), n timp ce revrsatele reumatismale i bacteriene au cel mai mare procent de neutrofile (78 20% i 69 23%). Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacterian i malign au niveluri mai mari de colesterol (49 18 vs. 121 20 i11733 mg/dl).14 Caracterele reale ale celulelor gsite n lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut. Coloraiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate de doar 38% pentru excluderea infeciei comparativ cu culturile bacteriene.14 Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util pentru a distinge celulele mezoteliale reactive i de adenocarcinom.85 Anticorpii antimiolem i antisarcolem, precum i reacia de fixare a complementului au fost gsite n special n pericarditele virale i autoimune.10 In vitro, cardiocitoliza determinat de revrsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord de obolan, cu sau fr adugarea de surs de complement, a fost observat n primul rnd n pericardita autoimun.75,86 O valoare de 200 pg/l a IFN- are sensibilitate i specificitate de 100% n diagnosticul pericarditei tuberculoase.84

15

Pericardita tuberculoas Pericardita bacterian

Pericardita purulentla aduli este rar, dar totdeauna fatal dac nu este tratat.Rata mortalitii la pacienii tratai este de 40%, datorat n principal tamponadei cardiace, toxicitii i constriciei.Este de obicei o complicaieo unei infecii cu punct de plecare altundeva n organism, diseminat hematogen sau prin contiguitate. Factorii predispozani sunt :revrsat lichidian pericardic, imunodepresie, boli cronice (etilism cronic, artrit reumatoid, etc), chirurgie cardiac i traumatism toracic. Boala se manifest ca o afeciune infecioas acut, fulminant, de scurt durat. Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat de urgen. Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat de urgen prin coloraie Gram, acid-alcoolo-rezistent i fungic i apoi trebuie s se efectueze culturi din lichidului pericardic i s se recolteze hemoculturi (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Este obligatoriu lavajul cavitii pericardice combinat cu tratament antibiotic sistemic eficient (combinaie de antibiotic antistafilococic i aminoglicozid, urmat de tratament antibiotic intit n funcie de rezultatele analizelor lichidului pericardic i hemoculturilor).136 Instilarea intrapericardic de antibiotice (de ex. Gentamicin) este util, dar nu suficient. Lavajul frecvent al cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exsudatul purulent,137,136 dar este de preferat drenajul chirurgical prin pericardiotomie subxifoidian.135 Pericardiectomia este necesar la pacienii cu revsat pericardic purulent gros, floconos, cu multiple aderene, n caz de tamponad recurent, infecie persistent i progresie ctre constricie.136 Pentru pericardiectomie combinat cu tratament antibiotic a fost raportat o mortalitate legat de intervenia chirurgical de pn la 8%, dar mortalitatea total este mai mare. n ultima decad, n rile dezvoltate, pericardita TBC a fost detectat n principal la pacienii imunodeprimai (SIDA).140 Rata mortalitii n pericardita TBC lichidian acut, netratat este de aproape 85%. Pericardita constrictiv apare n 30-50% din cazuri.139, 142 Tabloul clinic este variabil: pericardit acut cu sau fr revrsat lichidian; tamponad cardiac, revrsat pericardic asimptomatic, frecvent n cantitate mare, cu tendin la recidiv, simptome date de infecie precum febr persistent, pericardit acut constrictiv, subacut constrictiv, exsudativ-constrictiv sau cronic constrictiv i calcificri pericardice.3, 73 Diagnosticul este confirmat de identificarea Mycobacterium tuberculosis n lichidul sau esutul pericardic i/sau de prezena de granuloame cazeoase la nivelul pericardului. Pericardita la un pacient diagnosticat cu tuberculoz extracardiac, este cel mai probabil de cauz TBC (trebuie s fie efectuate mai multe culturi din sput).3, 143 Testul cutanat la tuberculin poate s fie fals negativ la 25-33% din pacieni139 i fals pozitiv la 30-40% (pacieni vrstnici).140 Recent, a fost introdus un test imuno-enzimatic (enzyme-linked immunospot ELISPOT),150 care are o acuratee mai mare, detectnd celulele T specifice pentru antigenul Mycobacterium tuberculosis. Afectarea TBC perimiocardic se asociaz, de asemenea, cu titruri serice crescute de anticorpi antimiolem i antimiozin.151 Diagnosticul de pericardit TBC stabilit prin pericardiocentaz variaz ntre 30-76% n funcie de metoda aplicat pentru analiza lichidului pericardic.139, 144 Lichidul pericardic prezint densitate mare, niveluri crescute de proteine i numr mare de leucocite (ntre 0,7-54 x 109/l).140 Important, prin PCR se poate identifica rapid ADN-ul Mycobacterium tuberculosis din doar 1 l de lichid pericardic. 144, 145 Activitatea crescut a adenozin deaminazei i concentraia mare de interferon sunt de asemenea diagnostice, avnd sensibilitate i specificitate mare (Focus box 3): De asemenea pericardioscopia i biopsia pericardic au ameliorat acurateea diagnosticului pericarditei TBC.18

Focus box 4 Pericardioscopia i biopsia epicardic/pericardic

Tehnicile avansate de instrumentare, introducerea pericardioscopiei i tehnicile contemporane de histopatologie, virologie i de biologie molecular au mbuntit valoarea diagnostic a biopsiei epicardice/pericardice.2, 10, 18, 19, 87-62, 90-93 Pericardioscopia efectuat cu aer n loc de lichid, face posibil inspectarea unor zone mari ale suprafeei pericardice, selectarea locului de biopsie i prelevarea n siguran de numeroase probe.19 Biopsia epicardic/pericardic intit n timpul pericardioscopiei a fost util n special n diagnosticul pericarditei neoplazice.18, 19, 87, 88, 89 Studiile efectuate n cazul pericardioscopiei flexibile nu au evideniat nici o complicaie major n timpul acestei proceduri. Mortalitatea raportat n studiile cu endoscop rigid a fost de 2,1%18 i 3,5%88 din cauza necesitii efecturii anesteziei la pacienii cu revrsate pericardice n cantitate foarte mare.

16

Tabelul 7 Diagnosticul diferenial al formelor specifice de pericardit118-130

Ageni microbieni cu tropism cardiac Virale Entero-, echo-, adeno, citomegalo-, Ebstein Barr, herpes simplex, gripal, parvo B19 , virusul hepatitic A, B, C, HIV PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie clasa IIa) Bacteriene Stafilococ, pneumococ, streptococ, Neisseria, proteus, bacili gram negativi, Legionella Coloraie Gram, cultur bacterian, PCR pentru Borelia i chlamydia pneumoniae (nivel de eviden B, indicaie clasa I) 5-10 5 la 100000 pacieni 1:1 Consum cronic de alcool, imunodepresie Febr septic, fulminant, tahicardie, frectur pericardic Variabil 80% Nu Rar Purulent Ridicat >> 10000/ml Granulocite i macrofage (numeroase) ADAnegativ Epicardit leucocitic 100% Drenaj i lavaj (salin) cu gentamicin 80 mg i.p. Necesar de urgen (nivel de eviden B, indicaie I) Antibiotice i.v. Frecvent Tuberculoas Mycobacterium tuberculosis Autoimun Procese autoimune n absena agenilor virali i bacterieni Fixarea Ig de peri- i epicard, PCR negativ pentru agenii cu cardiotropism, epicardit (nivel de eviden B, indicaie clasa IIa) 20-30 1:1 Asociere cu tulburri autoimune Subfebrilitate, cronic Variabil Nu apare frecvent Rar Frecvent; >25% Seros Intermediar Intermediar < 5000/ml Limfocite activate i macrofage (rar) ADA- negativ Peri-/epicardit limfocitic, PCR negativ n tamponada netratat Drenaj, triamcinolon i.p. (eviden B, indicaie IIa) Rareori necesar AINS, colchicin, prednisolone/ azathioprin Rar

Decelarea cauzei prin

Ziehl-Nielsen, coloraie auramin 0, cultur, PCR (nivel de eviden B, indicaie clasa I) <4 (mult mai mare n Africa i America de Sud) 1:1 Abuz de alcool, infecie HIV Subfebrilitate, cronic Variabil, cel mai frecvent mare Frecvent Nu Frecvent Serosanguinolent Ridicat/ intermediar Intermediar > 8000/ml Granulocite i macrofage (intermediar) ADApozitiv (>40 U/ml) Granulom cazeos, PCR 85% Drenaj, dac este necesar

Incidena (%) n rile din Europa de Vest Raport brbai: femei Predispoziie Tablou clinic Cantitatea de lichid Tamponada Remisie spontan Rata recurenei Aspectul lichidului pericardic Coninut de proteine Numr de leucocite (lichid pericardic) Analiza lichidului pericardic Biopsie peri- i epicardic Mortalitate n absena tratamentului Tratament intrapericardic Pericardiotomie/ pericardiectomie Tratament sistemic Constricie

30 3:1 Necunoscut Identic cu pericardita acut, frecvent subfebr Variabil, cel mai frecvent mic Nu apare frecvent Frecvent 30-50% Seros/ serosanguinolent > 3g/dl > 5000/ml Limfocite activate i macrofage (rar) Adenozindeaminaza (ADA)- negativ Peri-/epicardit limfocitic, PCR pozitiv pentru virusurile cu cardiotropism Dependent de agent i de tamponad Drenaj, dac este necesar, nu se administreaz corticosteroizi intrapericardic Rareori necesar Imunoglobuline i.v., IFN (n pericardita enteroviral) s.c. Rar

Rareori necesar Tuberculostatic + prednison Frecvent (30-50%)

17

Biopsia pericardic permite un diagnostic mai rapid cu sensibilitate mai mare dect pericardiocenteza (100 vs. 33%). Au fost testate diferite scheme de tratament antituberculos cu durat variabil (6, 9, 12 luni).78, 139, 140, 143 Cu toate acestea, ar trebui s fie tratai doar pacienii cu pericardit TBC dovedit sau foarte probabil. Prevenirea dezvoltrii constriciei n cazul revrsatelor pericardice cronice cu etiologie incert prin administrarea ex iuvantibus de tratament antituberculos nu a avut succes. 152 Utilizarea steroizilor rmne controversat. 143, 147, 153 O meta-analiz efectuat la pacienii cu pericardit exsudativ i constrictiv TBC154 a sugerat faptul c tratamentul tuberculostatic combinat cu steroizi se asociaz cu mai puine decese, cu necesar mai sczut de pericardiocentez sau pericardiectomie (nivel de eviden A, indicaie de clas IIb).143, 146 Dac se administreaz, prednisonul trebie s fie dat n doze mari (1-2 mg/kg pe zi) deoarece rifampicina este un inductor enzimatic al metabolizrii hepatice a acestuia.9 Aceast doz se menine timp de 5-7 zile i se reduce progresiv timp de 6-8 sptmni, dup care se ntrerupe. Dac, dei se administreaz terapia combinat, se dezvolt constricie, se indic pericardiectomie (nivel de eviden B, clas de indicaie I).

Pericardita n insuficiena renal

Insuficiena renal este o cauz frecvent de afectare pericardic, determinnd revrsat lichidian pericardic n cantitate mare la pn la 20% dintre pacieni.155 Sunt descrise dou forme: (1) Pericardita uremic la 6-10% din pacienii cu insuficien renal avansat (acut sau cronic) nainte de instituirea dializei sau la scurt timp dup nceperea acesteia.156 Este produs de inflamaia pericardului visceral i parietal i se coreleaz cu nivelul azotemiei (BUN>60 mg/dl). (2) Pericardita secundar dializei la pn la 13% din pacienii cu hemodializ de ntreinere,157 i ocazional la cei cu dializ peritoneal cronica din cauza dializei necorespunztoare i/sau suprancrcrii cu lichid.158 Examinarea histopatologic al pericardului evideniaz aderene ntre foiele pericardice care sunt ngroate (aspect de tartin cu unt). Manifestrile clinice pot include febr i durere toracic de tip pleuritic, dar muli pacieni sunt asimptomatici. Frectura pericardic poate s persiste i n revrsatele lichidiene n cantitate mare sau poate s fie tranzitorie. Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate s fie sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n condiii de febr i hipotensiune. Anemia, produs de rezistena la eritropoietin 159 poate s agraveze tabloul clinic. ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze de segment ST-T observate n pericarditele acute de alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice.160 Dac ECG-ul este tipic pentru pericardita acut, trebuie s fie suspectat o intercuren infecioas.

Majoritatea pacienilor cu pericardit uremic rspund rapid la hemodializ sau dializ peritoneal cu dispariia durerii toracice i a revrsatului pericardic. Pentru a evita producerea hemopericardului, trebuie s se efectueze hemodializ fr heparin. Hemodializa trebuie s fie efectuat cu pruden, deoarece eliminarea rapid a lichidului poate s determine colaps cardiovascular la pacienii cu tamponad i pretamponad. Hipokaliemia i hipofosfatemia trebuie s fie prevenite prin suplimentarea soluiei de dializ atunci cnd acest lucru este posibil.161 Dializa intensiv determin n mod obinuit rezoluia pericarditei n mai puin de 1-2 sptmni.162 Dializa peritoneal, care nu necesit heparinizare, reprezint alternativa de tratament atunci cnd pericardita este rezistent la hemodializ sau atunci cnd nu poate fi efectuat hemodializ fr heparin. AINS i corticosteroizi sistemici au succes limitat atunci cnd dializa intensiv este ineficient.163-165 Tamponada cardiac i revrsatele cronice n cantitate mare rezistente la dializ trebuie s fie tratate cu pericardiocentez (nivel de eviden B, clas de indicaie IIa). Revrsatele lichidiene n cantitate mare, simptomatice, nerezolutive trebuie s fie tratate prin instilarea de corticosteroizi intrapericardic dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian (triamcinolon hexacetonid 50 mg din 6 n 6 ore timp de 2-3 zile).157, 166 Pericardiectomia este indicat doar la pacienii refractari, intens simptomatici din cauza riscului su crescut de morbiditate i mortalitate. n intervalul de dou luni dup transplant renal, pericardita a fost raportat la 2,4% din pacieni.167 Cauzele pot fi uremia sau infecia (CMV).

Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune

Diagnosticul de pericardit autoimun se stabilete utiliznd urmtoarele criterii:2 (1) numr crescut de limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie autoimun mediat de anticorpi); (2) semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2; (3) excluderea infeciei active virale n lichidul pericardic i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz nici un virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ pentru principalele virusuri cu cardiotropism); (4) excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae i celelalte bacterii; (5) absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n prelevrile pentru biopsie; (6) excluderea unor dezechilibre metabolice sistemice i a uremiei. Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon este foarte eficient avnd inciden redus a efectelor adverse.2 Pericardita, cu sau fr lichid, apare n cadrul poliserozitei din bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza

18

sistemic, polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza.9 Este indicat tratamentul intensiv al

bolii de baz i cel simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Tratamentul trebuie s vizeze simptomele pericardice, rezoluia lichidului pericardic i a bolii de baz.

Tabelul 8 Revrsatul pericardic posttraumatic 167-194

Cauza Iatrogen Puncie transseptal Perforarea arterei coronare n timpul PTCA (doar cu ghidul de dilatare) Secionarea arterei coronare n timpul PTCA Inciden (%) 1-3 Destul de frecvent 0,3-3,2 Mortalitate <1% Nu exist date Nu exist date Tratament Pericardiocentez de salvare, dac este necesar Ateptare cu atenie la retragerea ghidului Montarea unui stent (cel mai bine) sau ocluzia cu balon a vasului perforat, dac este necesar puncie pericardic se reintroduce sngele recuperat pe ven pentru a preveni anemia. Vezi mai sus Vezi mai sus Vezi mai sus Vezi mai sus Ecocardiografie de rutin dup biopsie, pericardiocentez, dac este necesar; reversia anticoagulrii Ecocardiografie de rutin dup biopsie, pericardiocentez, dac este necesar; reversia anticoagulrii Ecocardiografie de rutin postimplantare, pericardiocentez dac este necesar Direct: chirurgie (vezi text) Indirect: pericardiocentez sau chirurgie Ecografie transesofagian, CT sau RMN, chirurgie de urgen n special n De Bakey I+II = Stanford tip A203,208 Comentarii/ referine Se utilizeaz angiografie biplan190 Reversia anticoagulrii Tratament chirurgical doar dac >30% din miocard este afectat sau dac hemoragia nu poate fi oprit191,192

Rotablaia Transluminal extraction atherectomy (atherocath) Excimer laser angioplasty High pressure stenting Valvuloplastia mitral Biopsia ventricului stng

0,1-3 0-2% 1,7-3% <2% (?) 1-3% 0,1-3,3%

Nu exist date Nu exist date Nu exist date Nu exist date <1% 0%

Vezi mai sus 191,192 Vezi mai sus Vezi mai sus 192 Vezi mai sus 192

190,198

199,200,213

Biopsia ventriculului drept

0,3-5%

0-0,05%

199,200,213

Sonde de stimulare

0-3-3,1%

0,1%

Revrsat pericardic cu/fr tamponad209,210, sindrom postpericardiotomie 211, pericardit constrictiv212

Alte cauze Injurie (direct: de ex. njunghiere indirect: compresie, masaj cardiac extern) Disecie aortic

Nu exist date 48% post mortem, 17-45% n studiile clinice

Frecvent letal

Letal dac nu este operat

19

Sindromul postinjurie cardiac: sindromul postpericardiotomie

Sindromul postinjurie cardiac apare n zile-luni dup o leziune cardiac, pericardic sau dup amndou.9, 168 Este asemntor cu sindromul post-infarct miocardic, ambele prnd s fie variante ale aceluiai proces imunopatogenetic. Spre deosebire de sindromul postinfarct miocardic, sindromul postinjurie cardiac declaneaz o reacie acut mai intens de eliberare de anticorpi anticardiaci (antisarcolem i antifibrile), probabil datorat unei eliberri mai mari de material antigenic.168, 169 Revrsatul pericardic apare, de asemenea, dup transplant cardiac ortotopic (21%). Este mai frecvent la pacienii care primesc acid aminocaproic n timpul operaiei.170 Tamponada cardiac dup chirurgia pe cord deschis apare mai frecvent dup chirurgia valvular (73%) dect dup by-pass-ul aorto-coronarian (CABG) (24%) i este legat de utilizarea preoperatorie de anticoagulante.171 De asemenea, dup chirurgia cardiac poate s apar pericardit constrictiv. Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat lichidian pericardic aprut precoce postoperator are un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.172 Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut (AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau luni, chiar i dup dispariia revrsatului).173 Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt opiunile terapeutice n formele refractare. Reintervenia chirurgical i pericardiectomia sunt rareori necesare. Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie utiliznd tratament steroid perioperator pe termen scurt sau colchicin este n curs de investigare.174

sindromul precoce post-infarct miocardic n timp ce lipsa evoluiei sau revenirea undelor T anterior inversate este puternic sugestiv pentru pericardita din infarctul miocardic.180, 181 Revrsatul pericardic postinfarct > 10 mm se asociaz mai frecvent cu hemopericard i dou treimi dintre aceti pacieni pot s dezvolte tamponad/ ruptur de perete liber.182 Tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Totui, dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau e contraindicat, pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de fibrin este o alternativ n tamponada subacut.182, 183 Este necesar spitalizarea pentru urmrirea evoluiei, diagnosticul diferenial i adaptarea tratamentului. Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie.184 Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes. Celelalte antiinflamatoare nesteroidiene prezint risc de subiere a zonei de infarct.185 Terapia cu corticosteroizi se poate utiliza doar n caz de simptome refractare, dar poate ntrzia vindecarea infarctului miocardic (nivel de eviden B, clas de indicaie IIa).

Pericardita posttraumatic i hemopericardul din disecia de aort

Injuria pericardic direct poate fi provocat de leziuni accidentale sau iatrogene.9, 186-189 Hemoragia, vasoconstricia i hemotorax-ul care determin hipotensiune sever i oc pot masca pulsul paradoxal. 189 Trebuie s se efectueze toracotomie i sutur chirurgical pentru stabilizare hemodinamic. Tamponada iatrogen apare cel mai frecvent n cazul valvuloplastiei mitrale percutane, n timpul sau dup puncia transseptal, n special, atunci cnd nu este disponibil un laborator de cateterism biplan i cnd atriul stng este mic. n timp ce puncia septului interatrial este asimptomatic, penetrarea peretelui liber provoac durere toracic imediat. Dac sunt puncionate structuri de nalt presiune, apare deteriorare rapid. Totui, dac doar peretele atrial este perforat, debutul simptomelor i apariia tamponadei poate ntrzia 4-6 ore. Pericardiocenteza de salvare este realizat cu succes n 95-100% din cazuri avnd mortalitate mai mic de 1%36 (Tabelul 8). Secionarea arterei coronare i tamponad cardiac acut sau subacut se poate produce n timpul interveniilor coronariene percutane.191, 192 O soluie de tratament al perforaiei arterei coronare este implantarea de stent acoperit cu membran. 196, 197 Perforarea arterei coronare cu un ghid de dilatare nu este rar i poate s determine rareori hemoragie pericardic semnificativ. n timpul biopsiei endomiocardice a ventriculului drept, din cauza rigiditii reduse a miocardului, cateterul poate perfora miocardul, n

Pericardita post-infarct
Se disting dou forme de pericardit postinfarct: o form precoce (pericardita epistenocardiac) i o form tardiv (sindromul Dressler).175 Pericardita epistenocardiac, produs prin exsudaie direct, apare n 5-20% din infarctele miocardice transmurale, dar este rareori descoperit clinic. Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn-cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri clinice asemntoare sindromului postinjurie cardiac. Nu presupune prezena unui infarct transmural176 i poate de asemenea s reprezinte o extensie a pericarditei epistenocardiace. Incidena acestuia este de 0,5-5%177 i este chiar mai sczut la pacienii trombolizai (<0,5%),178 dar apare mai frecvent n cazurile de hemoragie pericardic dup tratament antitrombotic.175, 179 In plus, modificrile ECG sunt frecvent acoperite de modificrile date de infarctul miocardic. Modificrile ECG din stadiul I sunt neobinuite i sugereaz

20

special atunci cnd bioptom-ul nu a fost deschis nainte de a ajunge la marginea endocardului. Rata perforaiei a fost raportat a fi ntre 0,3-5%, determinnd tamponad i colaps circulator n mai puin de jumtate din cazuri.199, 200, 213 Incidena hemopericardului n timpul biopsiei endomiocardice a ventriculului stng este mai sczut (0,1-3,3%). Perforaiile cardiace par s se nsoeasc de bradicardie i hipotensiune cu debut brusc.199 Complicaiile severe, care determin decesul legat de procedur, au aprut n doar 0,05% ntr-un studiu mondial pe mai mult de 6000 cazuri200 i la nici unul din cei 2537 din pacienii nregistrai ntr-un centru experimentat de referin.213 Sondele generatorului de puls care perforeaz ventriculul drept sau electrozii fixai epicardic pot provoca pericardit cu tamponad, adeziuni sau constricie. Un prim indiciu poate fi apariia unui bloc de ramur dreapt n locul blocului de ramur stng care este indus n mod obinuit.209-212 Traumatismul penetrant toracic reprezint riscul major al unui accident rutier. Fora de decelerare poate s determine contuzie miocardic cu hemopericard, ruptur cardiac, ruptur pericardic sau herniere. Trebuie s fie efectuate de urgen ecocardiografie transesofagian n camera de gard202 sau tomografie computerizat. Lezarea indirect a pericardului este mai dificil de detectat. De asemenea, dup leziune poate s se produc ruptura pericardului i prolabarea parial a cordului n mediastin i spaiul pleural.187 n disecia de aort ascendent, revrsatul lichidian pericardic poate aprea la 17-45% dintre pacieni i n 48% din autopsii (Tabelul 8).203 Intr-un studiu clinic pe disecia de aort, tamponada pericardic a fost gsit prin examen CT,204 RMN, 205 sau ecocardiografic206 la 17-33% din pacienii cu disecie de tip I i 18-45% n tipul II de disecie i 6% n tipul III de disecie.204 Pericardiocenteza este contraindicat, din cauza riscului de agravare a hemoragiei i extensie a diseciei.207, 214 Intervenia chirurgical trebuie s fie practicat imediat dup stabilirea diagnosticului prin ecocardiografie i/sau CT/RMN, chiar dac nu pot fi efectuate coronarografie sau aortografie (nivel de eviden B, indicaie e clas I).

Pericardita neoplazic
Tumorile primare ale pericardului sunt de 40 de ori mai puin frecvente dect cele metastatice.9 Mezoteliomul, cea mai frecvent tumor primar, este aproape ntotdeauna incurabil. Tumorile metastatice ale pericardului au fost decelate n 15-30% din toate autopsiile efectuate la pacienii cu neoplazii i n 4% din autopsiile generale.215 Cauzele cele mai frecvente de tumori maligne secundare sunt neoplasmul bronhopulmonar, cancerul mamar, melanomul malign, limfoame i leucemii. Revrsatul pericardic poate fi n

cantitate mic sau mare cu iminen de tamponad (recurene fecvente) sau constricie. Poate fi chiar manifestarea iniial a afeciunii maligne.216 Majoritatea pacienilor cu revrsat pericardic malign n cantitate mic sunt asimptomatici, mai ales atunci cnd acumularea lichidului pericardic se produce treptat. Apariia simptomelor dispnee, tuse, durere toracic, tahicardie, turgescen jugular se observ atunci cnd volumul de lichid este mai mare de 500 ml. De asemenea, pot s apar ortopnee, fatigabilitate, disfagie, sincop, palpitaii, frectur pericardic, sughi, diminuarea zgomotelor cardiace, revrsat pleural, hepatomegalie, oligurie i edeme.9 Pulsul paradoxal, hipotensiunea, ocul cardiogenic i micarea paradoxal a pulsului venos jugular sunt semne importante de tamponad cardiac. Diagnosticul se bazeaz pe confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul sacului pericardic. Pe lng aceasta, la aproximativ dou treimi dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs de cauze nonmaligne, de ex. pericardit secundar iradierii sau infeciilor oportuniste.87, 88 Radiografia toracic, ex. CT i RMN pot evidenia lrgire mediastinal, mase hilare i revrsat pleural. 9 Analiza lichidului pericardic, biopsia pericardic i epicardic sunt eseniale pentru confirmarea pericarditei neoplazice (nivel de eviden B, indicaie de clas I) (Focus box 3-5). Pericardiocenteza are indicaie de clas I n tratamentul tamponadei cardiace. Urmtoarele etape sunt recomandate n caz de revrsat pericardic fr tamponad la care se suspecteaz origine neoplazic: (1) terapia de baz este reprezentat de tratament sistemic antineoplazic putnd s previn recurenele n pn la 67% din cazuri216 (nivel de eviden B, indicaie de clas I); (2) pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa); (3) instilarea intrapericardic de ageni citostatici/ sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Drenajul pericardic este recomandat, atunci cnd este tehnic posibil, la toi pacienii cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie de clas I).217-223 Prevenirea recurenelor, poate fi realizat prin instilarea intrapericardic de: ageni sclerozani, citotoxici sau imunomodulatori. Tratamentul intrapericardic n funcie de tipul de tumor a indicat faptul c administrarea de cisplatin este mai eficient n cazul tumorilor secundare cancerului bronhopulmonar i instilarea intrapericardic de thiotepa este mai eficient n metastazele din cancerul mamar.224-226 Nici un pacient nu a prezentat semne de pericardit constrictiv (pentru ambii ageni nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). De asemenea, tetraciclina ca agent sclerozant controleaz revrsatul pericardic malign n aproximativ 85% din cazuri, dar efectele adverse i complicaiile sunt destul de frecvente: febr (19%), durere toracic (20%) i aritmii atriale

21

(10%) (nivel de eviden B, indicaie de clas IIb).216, 222, 223 Dei scleroterapia clasic dup instilare intrapericardic de tetraciclin, doxiciclin, minociclin i bleomicin reprezint o procedur eficient, pericardita constrictiv secundar fibrozei rmne o problem grav la supravieuitorii pe termen lung.223 Dei administrarea intrapericardic de radionuclizi a avut rezultate foarte bune, nu este n totalitate acceptat din cauza problemei logistice legat de radioactivitatea acestora 227 (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlarea revrsatului pericardic malign (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa) la pacienii cu tumori radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radioterapia la nivelul cordului poate produce, de asemenea, miocardit i pericardit.216 Pericardiotomia subxifoidian este indicat atunci cnd pericardiocenteza nu poate s fie efectuat (nivel de eviden B, indicaie de clas IIb).228 Procedura poate fi efectuat cu anestezie local, dar pot s apar complicaii cum sunt ruptura miocardic, pneumotorax-ul i decesul.216, 229-233 Pleuropericardiotomia permite drenajul revrsatului pericardic malign n spaiul pleural (nivel de eviden C, indicaie de clas IIb). Se asociaz cu rat mai mare de complicaii i nu prezint avantaje comparativ cu pericardiocenteza i pericardiotomia subxifoidian. Pericardiectomia este rareori indicat, n special n caz de pericardit constrictiv sau complicaii la procedurile anterioare.216 Pericardiotomia percutan cu balon creeaz o comunicare direct pleuro-pericardic, care permite drenajul fluidului n spaiul pleural (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Aceasta pare s fie eficient (9097%) i sigur38, 224 n revrsatele maligne mari i tamponada recurent, dar prezint risc de diseminare a celulelor neoplazice.

Forme rare de pericardit Pericardita fungic

Pericardita fungic apare n principal la pacienii imunodeprimai sau n timpul endemiilor cu infecii fungice.235 Tabloul clinic cuprinde toate tipurile de afectare pericardic, inclusiv miocardit fungic.3 Pericardita fungic este determinat n principal de fungi care au caracter endemic (Histoplasma, Coccidioides) sau non-endemic oportuniti (Candida, Aspergillus, Blastomyces) i semifungi (Nocardia, Actinomyces).236238 Diagnosticul se stabilete prin coloraia i cultura lichidului sau esutului pericardic. Dozarea anticorpilor antifungici din ser sunt de asemenea utili n stabilirea diagnosticului infeciei fungice.3 Tratamentul antifungic cu fluconazol, ketoconazol, itraconazol, amfotericina B, amfotericina B lipozomal sau complexul lipidic amfotericin B este indicat la pacienii cu pericardit fungic documentat (nivel de eviden B, indicaie de clas I). La tratamentul cu medicamente antifungice se pot aduga corticosteroizi i AINS (nivel de eviden C, indicaie de clas IIa). Pacienii la care apare pericardit n contextul histoplasmozei nu necesit terapie antifungic, dar rspund la tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene administrat timp de 2-12 sptmni. Sulfonamidele reprezint medicamentul de elecie n nocardioz. n actinomicoz trebuie administrat o combinaie de trei antibiotice care include penicilin (nivel de eviden C, indicaie de clas I). Pericardiocenteza sau tratamentul chirurgical sunt indicate n caz de instabilitate hemodinamic. Pericardiectomia este indicat n pericardita constrictiv fungic (nivel de eviden C, indicaie de clas I).

Focus box 5 Analiza esutului epicardic/ pericardic

Histologia biopsiilor epicardice/pericardice poate stabili diagnosticul la pacienii cu pericardit neoplazic i tuberculoz.19,89,91 Diagnosticul pericarditei virale poate fi stabilit prin tehnici PCR care au sensibilitate i specificitate mai mare comparativ cu izolarea virusului din lichid i esut.93,94-97Imunohistochimia, n special reacia de fixare a IgG, IgM i IgA i complementului contribuie semnificativ la valoarea diagnostic a biopsiei epicardice.2 Specificitatea reaciei de fixare a imunoglobulinelor este de 100% n pericardita autoimun. Reacia de fixare a complementului apare n principal la pacienii cu form autoimun i rareori la pacienii cu pericardit neoplazic.10 Mezoteliomul malign poate fi difereniat de adenocarcinomul pulmonar prin coloraie imunohistochimic pentru ACE, apoproteina surfactantului, antigenele Lewis a i Tn.98 Majoritatea (78%) mezotelioamelor maligne exprim keratin, iar ACE i apoproteina surfactantului nu au fost detectate n nici un tip de mezoteliom. Pe de alt parte, adenocarcinoamele pulmonare nu exprim doar keratin (100%), ci i ACE (62%) i apoproteina surfactantului (62%). Exprimarea antigenului de grup sanguin Lewis a i antigenului Tn a fost detectat n 76% i 62% din adenocarcinoamele pulmonare, n timp ce doar n cazul unui mezoteliom a fost detectat antigenul Lewis a.

22

Tabelul 9 Pericardita indus de medicamente i substane toxice

A. Lupusul eritematos indus medicamentos Procainamid Metildopa Izoniazid Tocainid Mesalazin Hidantoin Hidralazin Rezerpin B. Reacie de hipersensibilitate Penicilin Triptofan Cromolin de sodiu C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate Metisergid Amiodaron Ciclofosfamid Minoxidil Streptokinaz Ciclosporin Practolol Acid p-aminosalicilic Mesalazin Bromocriptin Tiazide 5-fluorouracil Psicofuranin Streptomicin Vaccinuri (variol, malarie) Inhalarea de polimeri din gaze Tiouracili GM-CSF Cytarabin Sulfamide Fenilbutazon D. Derivai de antracicline Doxorubicin Daunorubicin E. Boala serului Antiser strin (de ex. antitetanos) Produse din snge F. Veninuri neptur de scorpion G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului) Talc (silicat de Mg) Tetraciclin/ali ageni Fier n -talasemie sclerozani Siliciu Azbest H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard Anticoagulante Ageni trombolitici I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon)

Pericardita postiradiere
Probabilitatea de apariie a pericarditei pindus de iradiere este influenat de sursa aplicat, doza de radiaii, durata i secvenialitatea terapiei, volumul expus radiaiei, forma cmpului manta terapeutic i vrsta pacientului.239 Pericardita post-iradiere poate s apar n timpul terapiei sau dup luni-ani cu o laten de pn la 15-20 ani. Revrsatul pericardic poate s fie seros sau hemoragic, ulterior poate s prezinte aderene fibrinoase i s fie constrictiv, iar n mod tipic nu prezint calcifici tisulare. Simptomele pot s fie mascate de boala de baz sau de chimioterapia administrat. Examenele imagistice se ncep cu ecocardiografie, urmat de CT sau RMN cardiac dac este necesar. Pericardita fr tamponad poate s fie tratat conservator sau se poate efectua pericardiocentez n scop diagnostic sau dac apare instabilitate hemodinamic/ tamponad. Pericardita constrictiv poate s apar la pn la 20% din pacieni, necesitnd pericardiectomie. Mortalitatea operatorie este crescut (21%) i supravieuirea postoperatorie la cinci ani este foarte sczut (1%) n principal din cauza fibrozei miocardice.

Chilopericardul
Chilopericardul reprezint o comunicare ntre sacul pericardic i ductul toracic, care rezult n urma unui traumatism, a unei malformaii congenitale sau ca o

complicaie a chirurgiei pe cord deschis,241 limfangioamelor mediastinale, hamartoamelor limfangiomatoase, limfangiectaziei i obstruciei sau malformaiei ductului toracic.242 Infecia, tamponada sau constricia pot agrava prognosticul.243 Lichidul pericardic este steril, inodor i opalescent cu aspect alblptos, iar microscopic se deceleaz picturi mici de grsime. Natura chiliform a lichidului este confirmat de pH-ul alcalin al acestuia, greutatea specific ntre 1010 i 1021,244, 245 coloraia Sudan III pentru grsimi, concentraii crescute de trigliceride (5-50 g/l) i proteine (22-60 g/l). Tomografia computerizat cu substan de contrast,246 cu sau fr limfografie poate identifica localizarea ductului toracic i conexiunile limfatice ale acestuia cu pericardul.247 Tratamentul depinde de etiologia i de cantitatea de lichid chilos acumulat.248 Chilopericardul aprut dup o intervenie chirurgical toracic sau cardiac i fr semne de tamponad se trateaz preferabil prin pericardiocentez i diet (trigliceride cu lan mediu de atomi de carbon).249,250 Dac nu poate fi oprit acumularea de lichid chilos, se impune tratamentul chirurgical (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Dac eueaz tratamentul conservator i pericardiocenteza, untul pericardioperitoneal printr-o fereastr pericardic reprezint o opiune satisfctoare.251,252 In mod alternativ, atunci cnd traiectul ductului toracic a fost identificat cu

23

precizie, ligatura i rezecia acestuia chiar deasupra diafragmului este tratamentul cel mai eficient.253 In chilopericardul secundar, de ex. tumor mediastinal, trebuie tratat boala de baz.

hormoni tiroidieni reduce revrsatul pericardic (nivel de eviden B, indicaie de clas I).

Revrsatul pericardic n sarcin

Nu exist evidene c sarcina modific susceptibilitatea pentru afeciunile pericardului. Totui, multe femei nsrcinate prezint hidropericard n cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar. Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de segment ST i modificrile undei T observate n mod normal n sarcin (Tabelul 10).260-275 Constricia ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii volumului sanguin.261 Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate ca cele din afara sarcinii. Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina nchiderea prematur a ductului arterial i al colchicinei care este contraindicat n sarcin. Pericardiotomia i pericardiectomia pot fi efectuate n siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru sarcinile urmtoare.262,263 Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm. Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate de Rh, hipoalbuminemie i reacie imun sau transmitere matern de micoplasma sau de alte infecii, i neoplazie.264

Pericardita indus de medicamente i toxice

Reacia pericardic la medicamente este rar. Totui, cteva medicamente i substane toxice pot induce pericardit, tamponad, aderene, fibroz sau constricie (Tabelul 9).9,254 Mecanismele includ reacia din lupusul indus medicamentos, idiosincrazia, boala serului, reacia fa de substane strine i imunopatogeneza. Tratamentul se bazeaz pe ntreruperea agentului etiologic i pe terapie simptomatic.

Revrsatul pericardic din afeciunile tiroidei

Revrsatul pericardic apare la 5-30% din pacienii cu hipotiroidism.9 Lichidul se acumuleaz lent i tamponada apare rareori. n anumite cazuri poate s apar pericardit cu colesterol. Diagnosticul de hipotiroidism se bazeaz pe nivelurile serie ale tiroxinei i ale hormonului stimulator tiroidian (TSH). Pot fi prezente bradicardie, microvoltaj QRS i inversare sau aplatizare de und T pe ECG, cardiomegalie la examenul radiologic i revrsat pericardic la examinarea ecocardiografic, precum i istoric de disfuncie tiroidian secundar iradierii,250 miopatie, ascit, revrsat lichidian pleural i edem uveal.255-259 Terapia cu

Tabelul 10 Abordarea diagnostic a pericarditei din sarcin260-275

Procedur Puls paradoxal Indicaii Diagnosticul tamponadei cardiace Interpretarea n timpul sarcinii Poate fi de asemenea prezent n ultima parte a sarcinii n absena revrsatului pericardic Pericardita constrictiv cronic (~50%) Astm bronic/emfizem Embolism pulmonar Obezitate extrem oc hipovolemic

Electrocardiogram

Pericardit acut Miopericardit

Modificrile ECG din pericardita acut9 trebuie s fie difereniate de modificrile normale din sarcin Deviaie axial QRS stng sau dreapt268 Subdenivelare segment ST i modificri ale undei T q i unda P inversat n DIII care variaz cu respiraia, amplitudine mai mare a undei R in V2 Tahicardie sinusal, extrasistole atriale i/sau ventriculare270

24

Radiografie toracica

Suspectarea tamponadei cardiace sau hemopericard n disecia aortic, dac nu este disponibil ecocardiografia Traumatism toracic Suspectarea tuberculozei/ neoplaziei

Cordul poate s par mrit (orizontalizare)

Ecocardiografie

Revrsat pericardic/ tamponad Hemopericard n disecia de aort Hemopericard n disecia de aort273 Confirmarea tamponadei cardiace sau a constriciei274 Pericardit constrictiv274

O cretere a marcrii plmnilor poate simula redistribuie vascular (insuficien VS n perimiocardit) Revrsat pericardic n cantitate mic se gsete frecvent precoce postpartum271, avnd rezoluie spontan n 1-2 sptmni dup natere Dilatarea cavitilor drepte (poziie lateral stng)272 Dimensiunile sistolice VS nemodificate sau uor crescute

Imagine prin rezonan magneticb Cateterizare Swan-Ganz Cateterizare cardiacc

Se prefer abordul brahial (pentru a minimaliza iradierea) Hemopericard n disecia de aort Protecie corespunztoare (expunere minim) Sub ghidaj ecocardiografic pentru a evita Pericardiocentez Doar n tamponad sau expunerea ftului la radiaii ori de cte ori este pericardiocentez diagnostic la posibil pacienii aflai n stare critic Pericardioscopie i biopsie Doar dac are indicaii vitale10,19 Expunerea ftului la radiaii este similar cu epicardic/ pericardic cea din timpul cateterismului cardiac a Iradierea estimat la nivelul uterului este joas (0,2-43,0 mrad)267, dar este mai bine s fie evitat n sarcin. b Sigurana nu este stabilit n totalitate.274 c Doze mari de radiaii (~500 mrad asupra ftului, chiar n condiiile unui scut de protecie corespunztor) (488). d Dac apare decompensare cardiac n timpul sarcinii, la pacientele cu pericardit constrictiv, n special dac se ia n considerare tratamentul chirurgical, este necesar cateterism cardiac pentru: (1) confirmarea diagnosticului i (2) excluderea asocierii bolii coronariene la pacientele cu multipli factori de risc i cu vrsta >35 ani

Mulumiri
Membrii Echipei de Lucru au plcerea de a mulumi Prof. Dr. Annalisa Angelini (Padua, Italia), Preedintele Grupului de Lucru de Dezvoltare a Anatomiei i a Histopatologiei i Dr. Steffen Lamparter (Marburg, Germania) pentru contribuia acestora la realizarea seciunii din Ghid referitoare la histopatologia pericardului i analizarea lichidului pericardic. De asemenea apreciem foarte mult asistena tehnic amabil a Dnei Veronica Dean (European Heart House). Mulumiri speciale Prof. Dr. Eloisa Arbustini pentru contribuia important la realizarea rezumatelor acestor ghiduri.

Bibliografie
1. Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine. Curr Cardiol Rep 2002;4(1):13-21. 2. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur Heart J 2002;23: 1503-8. 3. Spodick DH. Infectious pericarditis. In: Spodick DH, editor. The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York: Marcel Dekker; 1997. p. 260-90. 4. Cottrill CM, Tamaren J, Hall B. Sternal defects associated with congenital pericardial and cardiac defects. Cardiol Young 1998;8(1 ):100-4.

25

5. Meunier JP, Lopez S, Teboul J et al. Total pericardial defect: risk factor for traumatic aortic type A dissection. Ann Thorac Surg 2002;74(1 ): 266. 6. Connolly HM, Click RL, Schattenberg TT et al. Congenital absence of the pericardium: echocardiography as a diagnostic tool. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:87-92. 7. Gassner I, Judmaier W, Fink C et al. Diagnosis of congenital pericardial defects, including a pathognomic sign for dangerous apical ventricular herniation, on magnetic resonance imaging. Br Heart J 1995; 74:60-6. 8. Loebe M, Meskhishvili V, Weng Y et al. Use of polytetrafluoroethylene surgical membrane as a pericardial substitute in the correction of congenital heart defects. Texas Heart Inst J 1993; 20(3):213-7. 9. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo,: W.B. Saunders; 2001. p. 1823-76. 10. Maisch B, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum M, Schnian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy: new diagnostic tools in pericardial and perimyocardial diseases. Eur Heart J 1994; 15(Suppl C):6-73. 11. Spodick DH. Auscultatoy phenomena in pericardial disease. In: Spodick DH, editor. The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York: Marcel Dekker; 1997.p.27-39. l2. Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ et al. Implications of echocardiographically assisted diagnosis of pericardial tamponade in contemporay medical patients: detection before hemodynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol 1991 ; 17:59-65. 13. Chuttani K, Pandian NG, Mohanty PK et al. Left ventricular diastolic collapse: an echocardiographic sign of regional cardiac tamponade. Circulation 1991;83:1999-2006. 14. Meyers DG, Meyers RE, Prendergast TW. The usefulness of diagnostic tests on pericardial fluid. Chest 1997; 111 (5):1213-21. 15. Eisenberg MJ, Dunn MM, Kanth N et al. Diagnostic value of chest radiography for pericardial effusion. J Am Coll Cardiol 1993;22:588-93. 16. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002;77(5):429-36. 17. Chiles C, Woodard PK, Gutierrez ER et al. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. Radiographics 2001;21 (2):439-49. 18. Nugue O, Millaire A, Porte H et al. Pericardioscopy in the etiologic diagnosis of pericardial effusion in 141 consecutive patients. Circulation 1996;94(7):1635-41. 19. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R et al. Diagnostic value of pericardial biopsy: improvement with extensive sampling enabled by pericardioscopy. Circulation 2003; 107:978-83. 20. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Fatemi M, Chevalier P, Touboul P. Serum cardiac troponin I and

ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J 2000;21 (10):832-6. 21. Brandt RR, Filzmaier K, Hanrath P. Circulating cardiac troponin I in acute pericarditis. Am J Cardiol 2001;87(11 ):1326-8. 22. Bruch C, Schmermund A, Dagres N et al. Changes in QRS voltage in cardiac tamponade and pericardial effusion: reversibility after pericardiocentesis and after anti-inflammatory drug treatment. J Am Coll Cardiol 2001;38(1):219-26. 23. Rienmuller R, Gurgan M, Erdmann E et al. CT and MR evaluation of pericardial constriction: a new diagnostic and therapeutic concept. J Thorac Imaging 1993;8(2):108-21. 24. Rienmuller R, Tiling R. MR and CT for detection of cardiac tumors. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38(Suppl 2):168-72. 25. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation 1998;97:2183-5. 26. Zayas R, Anguita M, Torres F et al. Incidence of specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary acute pericarditis. Am J Cardiol 1995;75:378-82. 27. Chong HH, Plotnick GD. Pericardial effusion and tamponade: evaluation, imaging modalities, and management. Compr Ther 1995;21:378-85. 28. Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection: is pericardiocentesis harmful? Circulation 1994;90:2375-9. 29. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G et al. Long-term follow:up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med x1999;341 (27):2054-9. 30. Tweddell JS, Zimmerman AN, Stone CM et al. Pericardiocentesis guided by a pulse generator. J Am Coll Cardiol 1989; 14(4):1074-83. 31. Armstrong WF, Feigenbaum H, Dillon JC. Acute right ventricular dilation and echocardiographic volume overload following pericardiocentesis for relief of cardiac tamponade. Am Heart J 1984; 107:1266-70. 32. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. Am J Cardiol 2002;91 (6):704-7. 33. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R, et al. Therapeutic pericardiocentesis: up-to-date review of indications, efficacy, and risks. In: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: contemporary answers to continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, p. 417-426. 34. Maisch B, Ristic AD. Tangential approach to small pericardial effusions under fluoroscopic guidance in the lateral view: the halo phenomenon. Circulation 2001; 103(Suppl A):II-730 [abstract]. 35. Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for

26

management: Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest 1999; 116(2):322-31. 36. Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME et al. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic experience. J Am Coll Cardiol 1998;32(5):1345-50. 37. Duvernoy O, Borowiec J, Helmius G et al. Complications of percutaneous pericardiocentesis under fluoroscopic guidance. Acta Radiol 1992;33(4):309-13. 38. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J Am Coll Cardiol 1993;21(1):1-5. 39. De Line JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis with effusion and constriction in a family. Mayo Clin Proc 2002;77(1 ):39-43. 40. Erdol C, Erdol H, Celik S et al. Idiopathic chronic pericarditis associated with ocular hypertension: probably an unknown combination. Int J Cardiol 2003;87(2-3):293-5. 41. Guindo J, Rodriguez de la Serna A, Ramie J et al. Recurrent pericarditis - relief with colchicine. Circulation 1990;82:1117-20. 42. Millaire A, de Groote P, De Coulx E, Goullard L, Ducloux G. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine. Eur Heart J 1994; 15:120-4. 43. Brucato A, Cimaz R, Balla E. Prevention of recurrences of corticosteroid-dependent idiopathic pericarditis by colchicine in an adolescent patient. Pediatr Cardiol 2000;21:395-7. 44. Asplen CH, Levine HD. Azathioprine therapy of steroid-responsive pericarditis. Am Heart J 1970;80:10911. 45. Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR. Pericardiectomy: current indication, concept, and results in a university center. Ann Thorac Surg 1981;84:40-5. 46. Hatcher Jr CR, Logue RB, Logan Jr WD et al. Pericardiectomy for recurrent pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;62(3):371-8. 47. Merce J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer:Miralda G et al. Should pericardial drainage be performed routinely in patients who have a large pericardial effusion without tamponade? Am J Med 1998; 105:106-9. 48. Soler-Soler J. Massive chronic pericardial effusion. In: Soler:Soler J, Permanyer-Miralda G, SagristaSauleda J, editors. Pericardial diseases - old dilemmas and new insights. The Netherlands: Kluwer;1990. p. 153-65. 49. Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G et al. Clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med 2000; 109(l):95-101. 50. Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB et al. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation 1974;50:239-47.

51. Heinsimer JA, Collins GJ, Burkman MH et al. Supine cross-table lateral chest roentgenogram for the detection of pericardial effusion. JAMA 1987;257(23):3266-8. 52. Carsky EW, Mauceri RA, Azimi F. The epicardial fat pad sign: analysis of frontal and lateral chest radiographs in patients with pericardial effusion. Radiology 1980; 137(2):303-8. 53. D'Cruz IA, Cohen HC, Prabhu R et al. Diagnosis of cardiac tamponade by echocardiography. Changes in mitral valve motion and ventricular dimensions, with special reference to paradoxical pulse. Circulation 1975;52:460-5. 54. Martin RP, Bowdan R, Filly K et al. Intrapericardial abnormalities in patients with pericardial effusion: findings by two-dimensional echocardiography. Circulation 1980;61:568-72. 55. Come P, Riley M, Fortuin N. Echocardiographic mimicry of pericardial effusions. Am J Cardiol 1981;47:365-70. 56. Almeda FQ, Adler S, Rosenson RS. Metastatic tumor infiltration of the pericardium masquerading as pericardial tamponade. Am J Med 2001; 111 (6):504-5. 57. Kronzon l, Cohen ML, Wines HE. Cardiac tamponade by loculated pericardial hematoma: limitations of M-mode echocardiography. J Am Coll Cardiol 1983;3:913-5. 58. Berge K, Lanier W, Reeder G. Occult cardiac tamponade detected by transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 1991;67:667-70. 59. Ling LH, Oh JK, Tei C, Click RL, Breen Jf, Seward JB, Tajik AJ. Pericardial thickness measured with transesophageal echocardiography: feasibility and potential clinical usefulness. J Am Coll Cardiol 1997;29(6):1317-23. 60. Mulvagh SL, Rokey R, Vick GW et al. Usefulness of nuclear magnetic resonance imaging for evaluation of pericardial effusions, and comparison with twodimensional echocardiography. Am J Cardiol 1989;64:1001-9. 61. Soler-Soler J, Sagrista:-Sauleda J, PermanyerMiralda G. Management of pericardial effusion. Heart 2001;86:235-40. 62. Reydel B, Spodick DH. Frequency and significance of chamber collapses during cardiac tamponade. Am Heart J 1990; 119:1160-3. 63. Kochar GS, Jacobs LE, Kotler MN. Right atrial compression in postoperative cardiac patients: detection by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1990; 16:511-6. 64. Torelli J, Marwick TH, Salcedo EE. Left atrial tamponade: diagnosis by transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1991;4:413-4. 65. Fresman B, Schwinger ME, Charney R et al. Isolated collapse of left-sided heart chambers in cardiac tamponade. Demonstration by two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1991;121:613-6.

27

66. Di Segni E, Feinberg MS, Sheinowitz M et al. LV pseudohypertrophy in cardiac tamponade: an echocardiographic study in cannine model. J Am Coll Cardiol 1993;21 1286-94. 67. Feigneubaum H, Zaky A, Grabham L. Cardiac motion in patients with pericardial effusion: a study using ultrasound cardiography. Circulation 1966; 34:611-9. 68. Bansal RC, Chandrasekaram K. Role of echocardiography in Doppler techniques in evaluation of pericardial effusion. Echorcadiography 1989;6:313-6. 69. Saxena RK, D'Crus IA, Zitaker M. Color flow Doppler observations on mitral valve flow in tamponade. Echorcadiography 1991;8:517-21. 70. Singh S, Wann LS, Schuchard GH et al. Right ventricular and right atrial collapse in patients with cardiac tamponade-a combined echocardiographic and hemodynamic study. Circulation 1984; 70:966. 71. Shabetai R. Pulsus paradoxus: definition, mechanisms, and clinical association. In: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: contemporary answers to continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, p. 53-61. 72. Klopfenstein HS, Schuchard GH, Wann LS et al. The relative merits of pulsus paradoxus and right ventricular diastolic collapse in the early detection of cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation 1985;71:829-33. 73. Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, SolerSoler J. Primary acute pericardial disease: a prospective series of 131 consecutive patients. Am J Cardiol 1985;56:623-30. 74. Garcia LW, Ducatman BS, Wang HH. The value of multiple fluid specimens in the cytological diagnosis of malignancy. Mod Pathol 1994;7(6):665-8. 75. Burgess LJ, Reuter H, Carstens ME, Taljaard JJ, Doubell AF. The use of adenosine deaminase and interferon- as diagnostic tools for tuberculous pericarditis. Chest 2002; 122(3):900-5. 76. Seo T, Ikeda Y, Onaka H et al. Usefulness of serum CA125 measurement for monitoring pericardial effusion. Jpn Circ J 1993;57(6):489-94. 77. Fijalkowska A, Szturmowicz M, Tomkowski W et al. The value of measuring adenosine deaminase activity in pericardial effusion fluid for diagnosing the etiology of pericardial effusion. Pneumonol Alergol Pol 1996;64(Suppl 2):174-9. 78. Koh KK, Kim EJ, Cho CH et al. Adenosine deaminase and carcinoembryonic antigen in pericardial effusion diagnosis, especially in suspected tuberculous pericarditis. Circulation 1994;89(6):2728-35. 79. Komsuoglu B, Goldeli O, Kulan K, Komsuoglu SS. The diagnostic and prognostic value of adenosine deaminase in tuberculous pericarditis. Eur Heart J 1995; 16:1126-30. 80. Aggeli C, Pitsavos C, Brili S et al. Relevance of adenosine deaminase and lysozyme measurements in the

diagnosis of tuberculous pericarditis. Cardiology 2000;94(2):81-5. 81. Dogan R, Demircin M, Sarigul A, Ciliv G, Bozer AY. Diagnostic value of adenosine deaminase activity in pericardial fluids. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40(4):501-4. 82. Burgess LJ, Reuter H, Taljaard JJ, Doubell AF. Role of biochemical tests in the diagnosis of large pericardial effusions. Chest 2002; 121 (2):495-9. 83. Lee JH, Lee CW, Lee SG et al. Comparison of polymerase chain reaction with adenosine deaminase activity in pericardial fluid for the diagnosis of tuberculous pericarditis. Am J Med 2002; 113(6):519-21. 84. Burgess LJ, Reuter H, Carstens ME et al. The use of adenosine deaminase and interferon- as diagnostic tools for tuberculous pericarditis. Chest 2002; 122(3):900-5. 85. Chen CJ, Chang SC, Tseng HH. Assessment of immunocytochemical and histochemical stainings in the distinction between reactive mesothelial cells and adenocarcinoma cells in body effusions. Chung Huo Hsueh Tsa Chih Taipei 1994;54(3):149-55. 86. Pankuweit S, Wadlich A, Meyer E et al. Cytokine activation in pericardial fluids in different forms of pericarditis. Herz 2000;25(8): 748-54. 87. Millaire A, Wurtz A, de Groote P et al. Malignant pericardial effusions: usefulness of pericardioscopy. Am Heart J 1992; 124(4): 1030-4. 88. Porte HL, Janecki:Delebecq TJ, finzi L et al. Pericardioscopy for primary management of pericardial effusion in cancer patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16(3):287-91. 89. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur Heart J 2002;23:1625-31. 90. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y et al. Molecular detection and differentiation of enteroviruses in endomyocardial biopsies and pericardial effusions from dilated cardiomyopathy and myocarditis. Am Heart J 1996; 131 (4):760-5. 91. Cegielski JP, Devlin BH, Morris AJ et al. Comparison of PCR, culture, and histopathology for diagnosis of tuberculous pericarditis. J Clin Microbiol 1997; 35(11):315:7. 92. Pankuweit S, Portig l, Eckhardt H et al. Prevalence of viral genome in endomyocardial biopsies from patients with inflammatoy heart muscle disease. Herz 2000; 25(3):lll-6. 93. Maisch B, Pankuweit S, Brilla C et al. Intrapericardial treatment of inflammatoy and neoplastic pericarditis guided by pericardioscopy and epicardial biopsy - results from a pilot study. Clin Cardiol 1999;22(suppl 1):I17-22. 94. Maisch B, Schonian U, Crombach M et al. Cytomegalovirus associated inflammatoy heart muscle disease. Scand J Infect Dis 1993;88(Suppl 1):135-48. 95. Levy R, Najioullah F, Thouvenot D, Bosshard S, Aymard M, Lina B. Evaluation and comparison of PCR

28

and hybridization methods for rapid detection of cytomegalovirus in clinical samples. J Virol Methods 1996;62(2):103-11. 96. Satoh T. Demonstration of the Epstein-Barr genome by the polymerase chain reaction and in situ hybridisation in a patient with viral pericarditis. Br Heart J 1993;69:563-4. 97. Andreoletti L, Hober D, Belaich S, Lobert PE, Dewilde A, Wattre P. Rapid detection of enterovirus in clinical specimens using PCR and microwell capture hybridization assay. J Virol Methods 1996;62(1 ):1-10. 98. Noguchi M, Nakajima T, Hirohashi S et al. Immunohistochemical distinction of malignant mesothelioma from pulmonay adenocarcinoma with anti-surfactant apoprotein, anti-Lewis a, and anti-Tn antibodies. Hum Pathol 1989;20(1 ):53-7. 99. Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et al. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:506-12. 100. Byrne JG, Karavas AN, Colson YL et al. Cardiac decortication (epicardiectomy) for occult constrictive cardiac physiology after left extrapleural pneumonectomy. Chest 2002; 122(6):2256-9. 101. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK et al. Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol 2004;43:171-5. 102. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual. second ed. Philadelphia: Lippincott; 1999. 181-194. 103. Oh JK, Tajik AJ, Seward JB et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154-62. 104. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK et al. Constrictive pericarditis in 16 patients with histolically normal thickness. Circulation 2003; 108:1852-7. 105. Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB. Preload reduction to unmask the characteristic Doppler features of constrictive pericarditis: a new observation. Circulation 1997;95:796-9. 106. Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ et al. Comparison of mitral inflow and superior vena cava Doppler velocities in chronic obstructive pulmonay disease and constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1998;32(7):2043-8. 107. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L et al. Comparison of new Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001;87(1):8694. 108. DeValeria PA, Baumgartner WA, Casale AS et al. Current indications, risks, and outcome after pericardiectomy. Ann Thorac Surg 1991;52(2):219-24. 109. Ling LH, Oh JK, Schaff HV et al. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation 1999; 100(13):1380-6.

110. Senni M, Redlield MM, Ling LH et al. Left ventricular systolic and diastolic function after pericardiectomy in patients with constrictive pericarditis: Doppler echocardiographic findings and correlation with clinical status. J Am Coll Cardiol 1999;33(5):1182-8. 111. Ufuk Y, Kestelli M, Yilik L et al. Recent surgical experience in chronic constrictive pericarditis. Texas Heart Inst J 2003;30(1 ):27-30. 112. Sun JP, Abdalla lA, Yang XS et al. Respiratory variation of mitral and pulmonay venous Doppler flow velocities in constrictive pericarditis before and after pericardiectomy. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:119-26. 113. Meijburg HW, Visser CA, Gredee JJ, Westerhof PW. Clinical relevance of Doppler pulmonary venous flow characteristics in constrictive pericarditis. Eur Heart J 1995; 16:506-13. 114. Sunday R, Robinson LA, Bosek V. Low cardiac output complicating pericardiectomy for pericardial tamponade. Ann Thorac Surg 1999;67(1):228-31. 115. Satur CM, Hsin MK, Dussek JE. Giant pericardial cysts. Ann Thorac Surg 1996;61 (1):208-10. 116. Borges AC, Gellert K, Dietel M et al. Acute right:sided heart failure due to hemorrhage into a pericardial cyst. Ann Thorac Surg 1997;63(3):845-7. 117. Borges AC, Witt C, Bartel T et al. Preoperative two-and-three-dimensional transesophageal echocardiography in heart tumors. Ann Thorac Surg 1996;61:1163-7. 118. Kinoshita Y, Shimada T, Murakami Y et al. Ethanol sclerosis can be a safe and useful treatment for pericardial cyst. Clin Cardiol 1996; 19(10):833-5. 119. Simeunovic D, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Pericardial cysts: incidence, clinical presentations and treatment. In: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: contemporory answers to continuing challenges. Beograd: Science; 2000, p. 203-212. 120. Maisch B, Outzen H, Roth D et al. Prognostic determinants in conventionally treated myocarditis and perimyocarditis - focus on antimyolemmal antibodies. Eur Heart J 1991; 12:81-7. 121. Shabetai R. Acute pericarditis. Cardiol Clin 1990;8:639-44. 122. Saatci U, Ozen S, Ceyhan M, Secmeer G. Cytomegalovirus disease in a renal transplant recipient manifesting with pericarditis. Int Urol Nephrol 1993;25:617-9. 123. Campbell P, Li J, Wall T et al. Cytomegalovirus pericarditis: a case series and review of the literature. Am J Med Sci 1995;309:229-34. 124. Acierno LJ. Cardiac complications in acquired immunodeficiencysyndrome (AlDS): a review. J Am Coll Cardiol 1989; 13:1144-54. 125. Maisch B, Pankuweit S, Ristic AD. Detection of the infectious etiology of pericardial effusion: impact of pericardial effusion and pericardial/epicardial biopsy

29

analyses. J Am Coll Cardiol 2001 ;34(Suppl A):P1235 [abstract]. 126. Maisch B, Ristic AD, Seferovic PM. New directions in diagnosis and treatment of pericardial disease: an update by the Taskforce on pericardial disease of the World Heart federation. Herz 2000;25(8):769-80. 127. DeCastro S, Migliau G, Silvestri A et al. Heart involvement in AlDS: a prospective study during various stages of the disease. Eur Heart J 1992; 13:1452-9. 128. Nathan PE, Arsura EL, Zappi M. Pericarditis with tamponade due to cytomegalovirus and the acquired immunodeliciency syndrome. Chest 1991;99:765-6. 129. Toma E, Poisson M, Claessens MR, Vega C, Morisset R. Herpes simplex type 2 pericarditis and bilateral facial palsy in patients with AlDS. J Infect Dis 1989; 160:553-4. 130. Brivet P, Livartowski J, Herve P, Rain B, Dormont J. Pericardial cryptococcal disease in acquired immunodeliciency syndrome. Am J Med 1987;82:1273. 131. Chen Y, Brennessel D, Walters J et al. Human immunodeliciency virus-associated pericardial effusion: report of 40 cases and review of literature. Am Heart J 1999; 137:516-21. 132. Fink L, Reicheck N, Sutton MG. Cardiac abnormalities in acquired immune deficiency syndrome. Am J Cardiol 1984;54:1161-3. 133. Silva:Cardoso J, Moura B, Martins L et al. Pericardial involvement in human immunodeficiency virus infection. Chest 1999; 115:418-22. 134. Hakim JG, Ternouth l, Mushangi f et al. Double blind randomized placebo controlled trial of adjunctive prednisolone in the treatment of effusive tuberculous pericarditis in HlV seropositive patients.Heart 2000;84(2):183-8. 135. Sagrista-Sauleda J, Barrabes JA, Permanyer:Miralda G et al. Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a general hospital. J Am Coll Cardiol 1993;22:1661-5. 136. Goodman LJ. Purulent pericarditis. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2000;2(4):343-50. 137. Defouilloy C, Meyer G, Slama M et al. Intrapericardial fibrinolysis: a useful treatment in the management of purulent pericarditis. Intensive Care Med 1997;23:117-8. 138. Ustunsoy H, Celkan MA, Sivrikoz MC et al. Intrapericardial fibrinolytic therapy in purulent pericarditis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22(3):3736. 139. Sagrista-Sauleda J, Permanyer:Miralda G, Soler:Soler J. Tuberculous pericarditis: ten year experience with a prospective protocol for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol 1988; 11(4):724-8. 140. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266(1 ):99-103. 141. McCaughan BC, Schaff HV, Piehler JM et al. farly and late results of pericardiectomy for constrictive pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:340-50.

142. Long R, Younes M, Patton N et al. Tuberculous pericarditis: long-term outcome in patients who received medical therapy alone. Am Heart J 1989; 117(5):1133-9. 143. Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG et al. Controlled clinical trial of complete open surgical drainage and of prednisolone in treatment of tuberculous pericardial effusion in Transkei. Lancet 1988;2(8614): 759-64. 144. Godfrey-Faussett P. Molecular diagnosis of tuberculosis: the need for new diagnostic tools. Thorax 1995;50(7):709-11. 145. Seino Y, Ikeda U, Kawaguchi K et al. Tuberculosis pericarditis presumably diagnosed by polymerise chain reaction analysis. Am Heart J 1993; 126:249-51. 146. Strang JI. Rapid resolution of tuberculous pericardial effusion with high dose prednisone and antituberculous drugs. J Infect 1994;28: 251-4. 147. Alzeer AM, Fitzgerald JM. Corticosteroids and tuberculosis. Risks and use as adjunct therapy. Tuberc Lung Dis 1993;74:6-11. 148. Keersmaekers T, flshot SR, Sergeant PT. Primay bacterial pericarditis. Acta Cardio 2002;57(5):387-9. 149. Deng YB, Chang Q, Xiang HJ et al. Echocardiographic diagnosis and follow-up of left ventricular pseudoaneuysm complicating bacteria pericarditis. J Clin Ultrasound 2003;31 (1):48-50. 150. Ewer K, Deeks J, Alvarez L et al. Comparison of T-cell:based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet 2003; 361 (9364): 116873. 151. Maisch B, Maisch S, Kochsiek K. Immune reactions in tuberculous and chronic constrictive pericarditis. Am J Cardiol 1982;50:1007-13. 152. Dwivedi SK, Rastogi P, Saran RK, Narain VS, Puri VK, Hasan M. Antitubercular treatment does not prevent constriction in chronic pericardial effusion of undetermined etiology: a randomized trial. Indian Heart J 1997;49(4):411-4. 153. Senderovitz T, Viskum K. Corticosteroids and tuberculosis. Respiratory Medicine 1994;88:561-5. 154. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA et al. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4): CDOO0526. 155. Colombo A, Olson HG, Egan J et al. Etiology and prognostic implications of a large pericardial effusion in men. Clin Cardiol 1988; 11:389. 156. Rostand SG, Rutsky EA. Pericarditis in end:stage renal disease. Cardiol Clin 1990;8:701-6. 157. Rutsky EA. Treatment of uremic pericarditis and pericardial effusion. Am J Kidney Dis 1987; 10:2-7. 158. Lundin AP. Recurrent uremic pericarditis: a marker of inadequate dialysis. Semin Dial 1990; 3:5-9. 159. Tarng DC, Huang TP. Uraemic pericarditis: a reversible inflammatory state of resistance to recombinant human eythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1051-7. 160. Gunukula SR, Spodick DH. Pericardial disease in renal patients. Semin Nephrol 2001;21:52-7.

30

161. Emelife-Obi C, Chow MT, Qamar-Rohail H et al. Use of a phosphorusenriched hemodialysate to prevent hypophosphatemia in a patient with renal failure-related pericarditis. Clin Nephrol 1998;50:131-6. 162. Connors JP, Kleiger RE, Shaw RC et al. The indications for pericardiectomy in the uremic pericardial effusion. Surgery 1976;80: 674-89. 163. Spector D, Alfred H, Siedlecki M et al. A controlled study of the effect of indomethacin in uremic pericarditis. Kidney Int 1983;24:663-7. 164. Lindsay Jr J, Crawley IS, Calloway Jr GM. Chronic constrictive pericarditis following uremic hemopericardium. Am Heart J 1970;79: 390. 165. Ifudu O. Daily dialysis in hemodialysis patients with pericardial effusion: where are the data? Int J Artif Organs 1999;22:469-74. 166. Wood JE, Mahnensmith RL. Pericarditis associated with renal failure: evolution and management. Semin Dial 2001; 14:61-6. 167. Sever MS, Steinmuller DR, Hayes JM et al. Pericarditis following renal transplantation. Transplantation 1991; 51:1229-34. 168. Maisch B, Berg PA, Kochsiek K. Clinical signilicance of immunopathological findings in patients with post-pericardiotomy syndrome. I. Relevance of antibody pattern. Clin Exp Immunol 1979;38(2): 18997. 169. Maisch B, Schuff:Werner P, Berg PA et al. Clinical significance of immunopathological findings in patients with post-pericardiotomy syndrome. II. The significance of serum inhibition and rosette inhibitoy factors. Clin Exp Immunol 1979;38(2):198-203. 170. Quin JA, Tauriainen MP, Huber LM et al. Predictors of pericardial effusion after orthotopic heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124(5):979-83. 171. Kuvin JT, Harati NA, Pandian NG et al. Postoperative cardiac tamponade in the modern surgical era. Ann Thorac Surg 2002; 74(4):1148-53. 172. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T et al. Clinical characteristics of patients with constrictive pericarditis after coronary bypass surgey. Jpn Circ J 2001;65(6):480-2. 173. Horneffer PJ, Miller RH, Pearson TA et al. The effective treatment of postpericardiotomy syndrome after cardiac operations. A randomized placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100(l): 292-6. 174. Finkelstein Y, Shemesh J, Mahlab K et al. Colchicine for the prevention of postpericardiotomy syndrome. Herz 2002;27:791-4. 175. Sugiura T, Takehana K, Hatada K et al. Pericardial effusion after primary percutaneous transluminal coronay angioplasty in first Q-wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998;81:1090-3. 176. Spodick DH. Post:myocardial infarction syndrome (Dressler's syndrome). ACC Curr J Rev 1995;4:35-7. 177. Lichstein E. The changing spectrum of postmyocardial infarction pericarditis. Int Cardiol 1983;4:234-7.

178. Shahar A, Hod H, Barabash GM et al. Disappearance of a syndrome: Dressler's syndrome in the era of thrombolysis. Cardiology 1994;85: 255-8. 179. Nagahama Y, Sugiura T, Takehana K et al. The role of infarction: associated pericarditis on the occurrence of atrial librillation. Eur Heart J 1998; 19:287-92. 180. Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis: ancillay observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation 1993;88: 896-904. 181. Oliva PB, Hammill SC, Talano JV. T wave changes consistent with epicardial involvement in acute myocardial infarction: observations in patients with a postinfarction pericardial effusion without clinically recognized postinfarction pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1073-7. 182. Figueras J, Juncal A, Carballo J et al. Nature and progression of pericardial effusion in patients with a first myocardial infarction: relationship to age and free wall rupture. Am Heart J 2002; 144(2):251-8. 183. Joho S, Asanoi H, Sakabe M et al. Long-term usefulness of percutaneous intrapericardial fibrin-glue fixation therapy for oozing type of left ventricular free wall rupture: a case report. Circ J 2002;66(7):705-6. 184. Spodick DH. Safety of ibuprofen for acute myocardial infarction pericarditis. Am J Cardiol 1986;57(10):896. 185. Jugdutt Bl, Basualdo CA. Myocardial infarct expansion during indomethacin or ibuprofen therapy for symptomatic post infarction pericarditis. Influence of other pharmacologic agents during early remodelling. Can J Cardiol 1989;5(4):211-21. 186. Nagy KK, Lohmann C, Kim DO, Barrett J. Role of echocardiography in the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. J Trauma 1995; 38: 859-62. 187. Buckman RF, Buckman PD. Vertical deceleration trauma: principles of management. Surg Clin North Am 1991;71:331-40. 188. Asensio JA, Berne JD, Demetriades D et al. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of variables predicting outcomes. J Am Coll Surg 1998; 186:24-34. 189. Narins CR, Cunningham MJ, Delehanty JM et al. Nonhemorrhagic cardiac tamponade after penetrating chest trauma. Am Heart J 1996; 132:197-8. 190. Morton MJ, DeMots HL. Complications of transseptal catheterization and transthoracic left ventricular puncture. In: Kron J, Morton MJ, editors. Complications of cardiac catheterization and angiography. New York: Futura; 1989. p. 77-103. 191. Jungbluth A, Dber C, Rumpelt HJ et al. Koronararterienmorphologie nach perkutaner transluminaler Koronarangioplasatie (PTCA) mit Hmoperikard. Z Kardiol 1988;77:125-9. 192. Liu F, Erbel R, Haude M, Ge J. Coronay arterial perforation: prediction, diagnosis, management, and

31

prevention. In: Ellis SG, Holmes DR, editors. Strategic approaches in coronary intervention. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 2000. p. 501-14. 193. Nakamura S, Colombo A, Gaglione A et al. Intracoronay ultrasound observations during stent implantation. Circulation 1994;89(5): 2026-34. 194. Erbel R, Clas W, Busch U et al. New balloon catheter for prolonged percutaneous transluminal coronay angioplasty and bypass flow in occluded vessels. Cathet Cardiovasc Diagn 1986; 12:116-23. 195. Meier B. Benign coronay perforation during percutaneous transluminal coronay angioplasty. Br Heart J 1985;54:33-5. 196. Welge D, Haude M, von Birgelen C et al. Versorgung einer Koronarperforation nach perkutaner Ballanangioplastie mit einem neuen Membranstent. Z Kardiol 1998;87:948-53. 197. von Birgelen C, Haude M, Herrmann J et al. Early clinical experience with the implantation of a novel synthetic coronay stent graft. Cathet Cardiovasc Interv 1999;47:496-503. 198. Mc Kay R, Grossmann W. Balloon valvuloplasty. In: Grossmann W, Baim DS, editors. Cardiac Catheterization, Angiography and Interventions. Philadelphia: Lea Febiger; 1991. p. 511-33. 199. Levine MJ, Baim DS. Endomyocardial biopsy. In: Grossmann W, Baim DS, editors. Cardiac Catheterization, Angiography and Interventions. Philadelphia: Lea : Febiger; 1991. p. 383-95. 200. Sekiguchi M, Take M. World survey of catheter biopsy of the heart. In: Sekiguchi M, Olsen EGJ, editors. Cardiomyopathy Clinical, Pathological, and Theoretical Aspects. Baltimore: University Park Press; 1980. p. 21725. 201. Bitkover CY, Al-Khalili F, Ribeiro A et al. Surviving resuscitation: successful repair of cardiac rupture. Ann Thorac Surg 1996;61 :710-1. 202. Chirillo F, Totis O, Cavarzerani A et al. Usefulness of transthoracic and transesophageal echocardiography in recognition and management of cardiovascular injuries after blunt chest trauma. Heart 1996;75:301-6. 203. Erbel R. Diseases of the aorta. Heart 2001;86:22734. 204. Hausmann D, Gulba D, Bargheer K et al. Successful thrombolysis of an aortic arch thrombus in a patient after mesenteric embolism. N Engl J Med 1991; 327:500-1. 205. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993;328:1-9. 206. Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser CM, Rennollet H. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; 1 :457-61. 207. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22(18):1642-81. 208. Erbel R, Mohr-Kahaly S, Oelert H et al. Diagnostic strategies in suspected aortic dissection: comparison of

computed tomography, aortography, and transesophageal echocardiography. Am J Cardiac Img 1990;3:157-72. 209. Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eranen HJ et al. Complications related to permanent pacemaker therapy. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22(5):711-20. 210. Matsuura Y, Yamashina H, Higo M, Fujii T. Analysis of complications of permanent transvenous implantable cardiac pacemaker related to operative and postoperative management in 717 consecutive patients. Hiroshima J Med Sci 1990;39(4):131-7. 211. Spindler M, Burrows G, Kowallik P et al. Postpericardiotomy syndrome and cardiac tamponade as a late complication after pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24(9 Pt 1 ):1433-4. 212. Elinav f, Leibowitz D. Constrictive pericarditis complicating endovascular pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25(3):376-7. 213. Maisch B. Myokardbiopsien und Perikardioskopien. In: Hess OM, Simon RWR, editors. Herzkatheter: finzatz in Diagnostik und Therapie. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 2000. p. 302-49. 214. Mellwig KP, Vogt J, Schmidt HK et al. Acute aortic dissection (Stanford A) with pericardial tamponade extension of the dissection after emergency pericardial puncture. Z Kardiol 1998;87(6): 482-6. 215. Thurber DL, Edwards JE, Achor RWP. Seconday malignant tumors of the pericardium. Circulation 1962; 26:228-41. 216. Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 1994;272:59-64. 217. Tomkowski W, Szturmowicz M, fijalkowska A et al. New approaches to the management and treatment of malignant pericardial effusion. Support Care Cancer 1997;5:64-6. 218. Tsang TSM, Seward JB, Barnes Mf. Outcomes of primay and seconday treatment of pericardial effusion in patients with malignancy. Mayo Clin Prac 2000;75:14:53. 219. Susini G, Pepi M, Sisillo f et al. Percutaneous pericardiocentesis versus subxyphoid pericardiotomy in cardiac tamponade due to postoperative pericardial effusion. J Cardiothoror Vasc Anesthes 1993;7:178-83. 220. Fagan SM, Chan KI. Pericardiocentesis. Blind no more!. Chest 1999; 116:275-6. 221. Soler-Soler J, Merce J, Sagrista:Sauleda J. Should pericardial drainage be performed routinely in patients who have a large pericardial effusion without tamponade? Am J Med 1998; 105:106-9. 222. DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ et al. Malignant effusive disease of pleura and pericardium. Chest 1997; 112(Suppl):291-5. 223. Zwischenberger JB, Sanker AB, Lee R. Malignant pericardial effusion. In: Pass HJ, Mitchell JB, Johnson DH, et al., editors. Lung Cancer Principles and Practice. Philadelphia. Lippincott: Williams and Wilkins; 2000. p. 1038-46. 224. Bishiniotis TS, Antoniadou S, Katseas G et al. Malignant cardiac tamponade in women with breast

32

cancer treated by pericardiocentesis and intrapericardial administration of triethylenethiophosphoramide (thiotepa. Am J Cardiol 2000;86(3):361-4. 225. Colleoni M, Martinelli G, Beretta F et al. Intracavitay chemotherapy with thiotepa in malignant pericardial effusion: an active and well tolerated regimen. J Clin Oncol 1998; 16:2371-6. 226. Girardi LN, Ginsberg RJ, Burt ME. Pericardiocentesis and intrapericardial sclerosis: effective therapy for malignant pericardial effusion. Ann Thorac Surg 1997;64:1422-8. 227. Dempke W, Firusian N. Treatment of malignant pericardial effusion with 31 P-colloid. Br J Cancer 1999;80:1955-7. 228. Wilkes JD, Fidias P, Vaickus L et al. Malignancy related pericardial effusion: 127 cases from Roswell Park Cancer Institute. Cancer 1995;76:1377-87. 229. Prager RL, Wilson GH, Bender HW. The subxyphoid approach to pericardial disease. Ann Thorac Surg 1981;34:6-9. 230. Krause TJ, Margiotta M, Chandler JJ. Pericardioperitoneal window for malignant pericardial effusion. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 172: 487-8. 231. Griflin S, Fountain W. Pericardio-peritoneal shunt for malignant pericardial effusion. J Cardiovoasc Surg 1989;98:1153-4. 232. Ready A, Black J, Lewis R et al. Laparoscopic pericardial fenestration for malignant pericardial effusion. Lancet 1992;339:1609. 233. Shapira OM, Aldea GS, Fonger JD et al. Videoassisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and management of pericardial effusion in patients with advanced lung cancer. Chest 1993; 104:1262-3. 234. Ristic AD, Seferovic PM, Maksimovic R, et al. Percutaneous balloon pericardiotomy in neoplastic pericardial effusion. In: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Perircardiology: contemporary answers to continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, p. 42738. 235. Canver CC, Patel AK, Kosolcharoen P et al. Fungal purulent constrictive pericarditis in heart transplant patient. Ann Thorac Surg 1998;65:1792-4. 236. Cishek MB, Yost B, Schaefer S. Cardiac aspergillosis presenting as myocardial infarction. Clin Cardiol 1996; 19:824-7. 237. Wheat J. Histoplasmosis: experience during outbreaks in Indianapolis and review of the literature. Medicine 1997;76:339-54. 238. Rabinovici R, Szewczyk D, Ovadia P et al. Candida pericarditis: clinical profile and treatment. Ann Thorac Surg 1997;63: 1200-4. 239. Kumar PP. Pericardial injuy from mediastinal irradiation. J Natl Med Assoc 1980;72(6):591-4. 240. Karram T, Rinkevitch D, Markiewiu W. Poor outcome in radiation: induced constrictive pericarditis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25(2):329-31. 241. Kentsch M, Doring V, Rodemerk U et al. Primary chylopericardium -stepwise diagnosis and therapy of a

differential diagnostically important illness. Z Kardiol 1997;86:417-22. 242. Denlield SW, Rodriguez A, Miller:Hance WC et al. Management of postoperative chylopericardium in childhood. Am J Cardiol 1989;63:1416-8. 243. Morishita Y, Taira A, Fuori A et al. Constrictive pericarditis seconday to primary chylopericardium. Am Heart J 1985; 109(l):373-5. 244. Akamatsu H, Amano J, Sakamoto T, Suzuki A. Primay chylopericardium. Ann Thorac Surg 1994;58:262-6. 245. Bendayan P, Glock Y, Galinier M et al. Idiopathic chylopericardium. Apropos of a new case. Review of the literature. Arrh Mal Coeur Voiss 1991;84:127-30. 246. Svedjeholm R, Jansson K, Olin C. Primay idiopathic chylopericardium - a case report and review of the literature. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11 :38790. 247. Kannagi T, Osakada G, Wakabayashi A et al. Primay chylopericardium. Chest 1982;8l :105-8. 248. Chan BB, Murphy MC, Rodgers BM. Management of chylopericardium. J Pediatr Surg 1990;25:1185-9. 249. Crosby lK, Crouch J, Reed WA. Chylopericardium and chylothorax. J Thorac Cardiovoasc Surg 1973;65: 935-9. 250. Martinez GJ, Marco F, Marin F et al. Chylopericardium after acute pericarditis. Rev Esp Cardiol 1996;49:226-8. 251. Scholten C, Staudacher M, Girsch W et al. A novel therapeutic strategy for the management of idiopathic chylopericardium and chylothorax. Surgery 1998; 123:369-70. 252. Groves LK, Effler DB. Primay chylopericardium. N Engl J Med 1954;250:520-3. 253. Furrer M, Hopf M, Ris HB. Isolated primary chylopericardium: treatment by thoracoscopic thoracic duct ligation and pericardial fenestration. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:1120-1. 254. Spodick DH. Drug: and toxin:related pericardial disease. In: Spodick DH, editor. The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York: Marcel Dekker; 1997. p. 411-6. 255. Tarbell NJ, Thomson L, Mauch P. Thoracic irradiation in Hodgkin's disease: disease control and long-term complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 18:275-81. 256. Zimmerman J, Yahalom J, Bar-On H. Clinical spectrum of pericardial effusion as the presenting feature of hypothyroidism. Am Heart J 1983; 106:770-1. 257. Kerber Rf, Sherman B. Echocardiographic evaluation of pericardial effusion in myxedema. Incidence and biochemical and clinical correlations. Circulation 1975;52:823-7. 258. Hardisty CA, Naik RD, Munro DS. Pericardial effusion in hypothyroidism. Clin Endocrinol 1980; 13:349-54. 259. Parving HH, Hansen JM, Nielsen SV et al. Mechanism of edema formation in myxedema:increased

33

protein extravasation and relatively slow lymphatic drainage. N Engl J Med 1981 ;301 :460-5. 260. Enein M, Aziz A, Zima A et al. Echocardiography of the pericardium in pregnancy. Obstet Gynecol 1987;69:851-5. 261. Buch CA, Stang TM, Wooley CG, Kilman J. Occult constrictive pericardial disease. Diagnosis by rapid volume expansion and correction by pericardiectomy. Circulation 1977;56:924-30. 262. Oakley CM. Pericardial disease. In: Oakley CM, editor. Heart disease in pregnancy. London: BMJ; 1997, p. 226-236. 263. Richardson PM, Le Roux BT, Rogers NM, Gotsman MS. Pericardiectomy in pregnancy. Thorax 1970;25(5):627-30. 264. Tollens T, Casselman f, Devlieger H et al. fetal cardiac tamponade due to an intrapericardial teratoma. Ann Thorac Surg 1998;66:59-60. 265. Maisch B, Ristic AD. Practical aspects of the management of pericardial disease. Heart 2003;89:1096103. 266. Ristic AD, Seferovic PM, Ljubic A, et al. Pericardial disease in pregnancy. Herz 2003;28(3):l0915. 267. Jeanty P, Romero R, Hobbins JC. Fetal pericardial fluid: a normal finding of the second half of gestation. Am J Obstet Gynecol 1984; 149(5):529-32. 268.Elkayam U, Gleicher N. The evaluation of the cardiac patient. In: Gleicher N, editor. Principles and

Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Ind ed. Norwalk: Conn., Appleton and Lange; 1992. p.759. 269. Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventricular tachycardia during pregnancy. Am J Cardiol 1995;75:521-3. 270. Widerhorn J, Rahimtoola SH, flkayam U. Cardiac rhythm disorders. In: Gleicher N, editor. Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Ind ed. Norwalk: Conn., Appleton and Lange; 1992. p.135. 271. Austin JH. Postpartum pleural effusions. Ann Intern Med 1983; 98:555-6. 272. Campos O, Andrade JL, Bocanegra J et al. Physiological multivalvular regurgitation during pregnancy: a longitudinal Doppler echocardiographic study. Intern J Cardiol 1993;40:165-71. 273. Colletti PM, Sylvestre PB. Magnetic resonance imaging in pregnancy. MRl Clin North Am 1994;2:291307. 274. Lee W, Shah PK, Amin DK, Elkayam U. Hemodynamic monitoring of cardiac patients during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N, editors. Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and fetal Disease. Ind ed. New York: Alan R. Liss Inc.; 1990. p.47. 275. Wagner CK, Leser RG, Saldana LR. Exposure of the pregnant patient to diagnostic radiation. A Guide to Medical Management. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.; 1985. p.51.

Traducere de: prof. dr. Carmen Ginghin, Roberto Haret, dr. Simona Vasile

dr. Ioana Cojocaru, dr.

34