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Arch Bronconeumol. 2009;45(6):291296

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n Revisio

n en decu bito prono para el tratamiento del s ndrome Evidencias de la posicio s respiratorio agudo: una puesta al d a de distre
scar Mart nez, Nicola s Nin y Andre s Esteban O
a Servicio de Cuidados Intensivos, CIBER de Enfermedades Respiratorias CB06/06/0044, Instituto de Salud Carlos III, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espan

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 6 de mayo de 2008 Aceptado el 29 de mayo de 2008 On-line el 29 de abril de 2009 Palabras clave: ndrome de distre s respiratorio agudo S n pulmonar aguda Lesio n meca nica Ventilacio bito prono Decu

n pulmonar aguda y del s ndrome de distre s respiratorio agudo La incidencia y la mortalidad de la lesio a de los nuevos tratamientos no han mejorado el prono stico de los pacientes con (SDRA) son altas. La mayor n pulmonar aguda/SDRA, de modo que se ha observado una mortalidad similar en los u ltimos an os. lesio n con el decu bito prono durante la ventilacio n Varios estudios han evidenciado un aumento de la oxigenacio nica en pacientes con SDRA. Actualmente existe una fuerte evidencia de que el decu bito prono en meca as de ventilacio n meca nica. Por lo tanto, a pacientes con SDRA no mejora la supervivencia ni disminuye los d ctica cl nica puede utilizarse dicha posicio n para mejorar la hipoxemia refractaria en pesar de que en la pra tica en estos pacientes. pacientes con SDRA, no hay evidencia para recomendarla de forma sistema a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan

Prone Position for the Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome: a Review of Current Literature
A B S T R A C T

Keywords: Acute respiratory distress syndrome Acute lung injury Mechanical ventilation Prone position

Acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) have high incidence and mortality rates. Most of the recently introduced treatments have failed to improve the prognosis of patients with ALI or ARDS or to reduce mortality. Several studies have shown improved oxygenation in the prone position during mechanical ventilation in patients with ARDS. However, current evidence strongly suggests that placing ARDS patients in prone position does not improve survival or reduce the duration of mechanical ventilation. Therefore, though in clinical practice this position may improve refractory hypoxemia in patients with ARDS, there is no evidence to support its systematic use. a, S.L. All rights reserved. & 2008 SEPAR. Published by Elsevier Espan

n Introduccio ndrome de distre s respiratorio agudo (SDRA) fue descrito El s en 1967 por Ashlaugh et al1 en un grupo de 12 pacientes con an en comu n la diferentes enfermedades subyacentes que ten presencia de insuciencia respiratoria de inicio brusco, caracterizada por disnea intensa, hipoxemia refractaria e inltrado alveolar bilateral difuso. En 1976 el grupo dirigido por Katzenstein2 la alteracio n histolo gica que es caracter stica del SDRA, describio con la presencia inicial de edema intersticial e intraalveolar, seguida de membranas hialinas, hiperplasia de neumocitos tipo II olo y, en caso de no cesar el est mulo nocivo, brosis en el alve n de broblastos. Este conjunto de intersticial por proliferacio gicos se denomina dan o alveolar difuso. cambios histolo

Autor para correspondencia.

nico: aesteban@ucigetafe.com (A. Esteban). Correo electro

En 1992 la Conferencia de Consenso Americana-Europea una denicio n de consenso del SDRA3, para la que se establecio nicos: a) comienzo agudo; b) precisa que se cumplan 4 criterios cl n inspiratoria de n presio n arterial de ox geno (PaO2)/fraccio relacio geno (FiO2) igual o menor de 200; c) inltrados bilaterales en la ox a de to rax, y d) presio n de oclusio n de la arteria radiograf nicos de pulmonar de 18 mmHg o menor o ausencia de signos cl n de la aur cula izquierda. En esa misma conferencia se hipertensio una entidad cl nica denominada lesio n pulmonar aguda, denio stico eran ide nticos a los del SDRA, a cuyos criterios de diagno n del criterio de oxigenacio n, pues en este caso la relacio n excepcio a ser igual o menor de 300. PaO2/FiO2 deb n no fue validada frente a la presencia de Esta denicio gicas caracter sticas de dan o alveolar difuso alteraciones histolo que los criterios os4. En este estudio se encontro hasta hace 4 an nicos de la Conferencia de Consenso ten an una sensibilidad cl o alveolar del 76% y una especicidad del 75% para detectar dan difuso en pacientes con factores de riesgo. Si se consideraba

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-2896/$ - see front matter & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.arbres.2008.05.010

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Tabla 1 ndrome de distre s respiratorio agudo Tratamientos probados en el s Tratamientos o) Autores (an Resultados n frente a (intervencio n control); signicacio 90 frente al 92%; NS
12

n Sistemas de oxigenacio rea extracorpo Ibuprofeno Agentes vasodilatadores xido n trico) (o Cambios nutricionales n protectiva Ventilacio Ketoconazol Lisolina y pentoxilina n l quida Ventilacio n de alta Ventilacio frecuencia Surfactante intraalveolar Corticoides Agonistas b2

Zapol et al (1979)11 Bernard et al (1997) Lundin et al (1999)13

reducir la FiO2 en 4 pacientes. Tras la colocacio n lo cual permitio a una de nuevo en supino, el aumento de la PaO2 arterial manten n media de 35 mmHg (rango: 4110 mmHg). Desde elevacio ltiples estudios con la intencio n de entonces se han realizado mu a de esta medida y evaluar si aporta entender la siopatolog nico a los pacientes con insuciencia respiratoria benecio cl aguda por SDRA.

37 frente al 40%; NS 40 frente al 44%; NS 12 frente al 19%; NS 31 frente al 39,8%; p 0,007 35,2 frente al 34,1%; NS 31,9 frente al 24,7; NS 42 frente al 36%; NS 37 frente al 52%; NS 20 frente al 33 frente al 38%a; NS 31,9 frente al 31,5%; NS 50 frente al 46,9%b; NS

Gadeck et al (1999)14 ADRS Network (2000)15 ADRS Network (2000)16 ADRS Network (200217 Hirschl et al (2002)18 MOAT study (2002)19 Spragg et al (2003)20 ADRS Network (2006)21 Manocha et al (2006)22

el decu bito prono en el s ndrome de distre s respiratorio Por que agudo? n Puede mejorar la oxigenacio s contribuye al incremento de la PaO2 es la El factor que ma a de la relacio n ventilacio n/perfusio n. Recordemos brevemejor n transpulmonar es la diferencia entre la mente que la presio n alveolar y la presio n intrapleural; por lo tanto, cuanto presio n transpulmonar, mayores son la expansio n del mayor es la presio n y la entrada de aire. En el decu bito supino el gradiente de pulmo n transpulmonar es mayor en las zonas no dependientes presio (esternal) que en las dependientes (dorsal). La consecuencia es un neo. llenado alveolar heteroge En el SDRA, a pesar de que es una enfermedad que afecta al n de forma parcheada y aparentemente difusa, la diferencia pulmo del gradiente transpulmonar entre zonas dependientes y zonas no a. El decu bito prono var a la distribucio n dependientes se acentu n transpulmonar en relacio n con la de este gradiente de presio n de los inltrados, el peso de la masa card aca, redistribucio variaciones en la distensibilidad pulmonar y el desplazamiento lico del abdomen, lo cual lleva a una ventilacio n alveolar ma s cefa nea (g. 1). homoge s, la perfusio n, que en estos pacientes es mayor en la Adema n dorsal en decu bito supino, no var a signicativamente con regio bito prono, lo que lleva a una mejor relacio n ventilacio n/ el decu n24,25. perfusio nica respiratoria Puede mejorar la meca El descenso de la distensibilidad pulmonar en pacientes con n heteroge nea de la presio n SDRA se produce por una distribucio n de las zonas no dependientes transpulmonar, con hiperinsuacio n de las zonas dependientes, acompan ada y colapso y/u ocupacio quido en el tejido intersticial24. En los pacientes de aumento de l gica del SDRA una afectacio n que presentan como causa etiolo bito prono se observa un descenso de pulmonar, en el decu cico-abdominal, pero mantenie ndose sin la distensibilidad tora n de n la del sistema respiratorio total26. Tras la colocacio variacio bito supino la distensibilidad total aumenta, los pacientes en decu a de la distensibilidad pulmonar. lo que parece implicar una mejor Puede mejorar el efecto de las maniobras de reclutamiento y de la n de la presio n positiva teleespiratoria aplicacio n de la hiperinsuacio n en decu bito prono La disminucio n de la presio n positiva teleespiratoria o permite que la aplicacio de maniobras de reclutamiento distribuya las presiones de forma s homoge nea, lo que da lugar a una expansio n ma s uniforme ma n con una m nima redistribucio n de la perfusio n24. del pulmo nica n pulmonar asociada a ventilacio n meca Puede reducir la lesio

NS: sin diferencias signicativas entre los grupos. a Se establecieron 3 grupos: dosis alta (1 ml/kg), bajas dosis (0,5 ml/kg) y grupo control. b Los grupos son 2: dosis altas ( 2,2 mg/24 h) y dosis bajas (o2,2 mg/24 h).

aisladamente a los pacientes con un factor de riesgo pulmonar, an al 61 y al 69%, respectivamente. Sin estos resultados descend a los pacientes con un factor de riesgo embargo, cuando se analizo hasta el 85%, mientras que extrapulmonar, la sensibilidad se elevo la especicidad fue del 78%. En el momento actual, a la espera de sticas que permitan mejorar nuevos criterios o pruebas diagno ctica estos criterios, son los que se utilizan habitualmente en la pra nica y para la inclusio n de pacientes en los ensayos cl nicos cl sobre esta enfermedad. n se han publicado numerosos estudios que Desde su descripcio n pulmonar aguda y el SDRA tienen han informado de que la lesio una elevada incidencia, que oscila entre 13,5 y 79 casos por cada stos, entre el 75 y el 85% cumplen o57. De e 100.000 habitantes-an n para SDRA, representando criterios de deterioro de la oxigenacio n entre el 9 y el 20% de los pacientes que precisan ventilacio s, es nica en las unidades de cuidados intensivos8,9. Adema meca una enfermedad que se asocia a una elevada mortalidad, que n oscila entre el 40 y el 65%57,9 dependiendo de si la informacio nicos aleatorizados, en los que se selecciona procede de ensayos cl n, o de estudios observacionales, que reejan la a la poblacio actividad diaria en la asistencia real. Por todo esto no es de ltimos an ar que en los u os se hayan investigado numerosos extran n del SDRA (tabla 1). La tratamientos para revertir la evolucio a de ellos no ha demostrado benecio en lo que se reere a mayor n de la mortalidad o de los d as de ventilacio n disminucio nica. Tan so lo la ventilacio n protectora, caracterizada por meca menes corrientes bajos con limitacio n de la presio n meseta, volu nicos que muestran un claro benecio en cuenta con 2 ensayos cl rminos de reduccio n de la mortalidad10,17. te Uno de los tratamientos que han despertado mayores expecta n en tivas desde el primer estudio de Douglas et al23 es la posicio bito prono. La ecacia real de esta medida es lo que se va a decu n. analizar a continuacio

bito prono Decu bito prono a 6 En 1976 Douglas et al23 colocaron en decu pacientes con insuciencia respiratoria aguda, con lo que aumento la PaO2 arterial en una media de 69 mmHg (rango: 2178 mmHg),

n ma s homoge nea de la presio n transpulmonar La distribucio n y el estre s pulmonares producidos por la disminuye la tensio

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Tabla 2 n utilizando el decu bito prono Estudios que han analizado la oxigenacio Estudio N.o de pacientes o An odo de Per bito prono decu (horas) NC 20 1,5 4 2 6 8 1 6 4 1 6 2 8 4 17

Douglas et al23 Fridrich et al28 Blanch et al29 Chatte et al30 Pelosi et al31 Papazian et al32 Voggenreiter et al33 rin et al34 Gue Johannigman et al35 Dupont et el36 Johannigman et al37 Gattinoni et al38 Gainnier et al41 rin et al42 Gue Vieillard-Baron et al43 Mancebo et al44 NC: no comunicado.

6 20 23 32 16 14 22 12 20 27 16 304 25 791 11 136

1976 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 2003 2004 2005 2005

n de la presio n transpulmonar y de la perfusio n Figura 1. Cambios de la distribucio bito prono. MC; peso de la masa card aca; PTr: presio n producidos por el decu n ventilacio n/perfusio n; ?: perfusio n. transpulmonar; V/Q: relacio

n meca nica27. Estos factores se han asociado al empeoventilacio n de esta lesio n. ramiento y a la aceleracio

gicos Estudios que analizan resultados siolo bito prono, la que De las posibles ventajas aportadas por el decu se ha considerado que puede reportar mayor benecio a los a de la oxigenacio n. Esto ha pacientes con SDRA es la mejor n de mu ltiples estudios que evidencian esta llevado a la realizacio a tras la colocacio n de los pacientes en decu bito prono mejor a de la (tabla 2). En 1997 Blanch et al29 demostraron la mejor n en 23 pacientes con SDRA tras colocarlos en decu bito oxigenacio n prono durante 60 a 90 min, con un aumento medio (7desviacio bito supino a ndar) de la relacio n PaO2/FiO2 de 78737 en decu esta bito prono (po0,001). Adema s, se acompan de o 115731 en decu a de la meca nica respiratoria, objetivada por un una mejor n aumento de la distensibilidad toracopulmonar y una disminucio del cortocircuito. a del SDRA parece tener tambie n importancia para La etiolog conseguir una respuesta favorable. Lim et al43 observaron que los a era extrapulmonar presentaban una pacientes en que la etiolog a a partir de los 30 min de iniciar el decu bito prono mejor a que se manten a a las 2 h. En cambio, en (155791 mmHg), mejor llos con etiolog a pulmonar la respuesta resultaba signicaaque lo a partir de las 2 h en decu bito prono (158760 mmHg). tiva so

n ar que en los estudios que analizaron la oxigenacio Cabe resen a se manten a en las primeras horas tras la colocacio n de la mejor bito supino. Si bien durante un per odo corto este nuevo en decu n en efecto persiste, en los estudios que han evaluado la oxigenacio odos de tiempo ma s largos (d as) este efecto se pierde y, por lo per n su posible benecio. tanto, tambie Los resultados de los estudios que han analizado el efecto de las maniobras de reclutamiento son dispares. En pacientes con gica es de origen pulmonar algunos SDRA cuya causa etiolo estudios no detectan diferencias entre realizar maniobras de bito prono y en decu bito supino. Sin reclutamiento en decu a de la relacio n embargo, Pelosi et al31 encontraron una mejor n/perfusio n tras la realizacio n de las maniobras de ventilacio a reclutamiento en un grupo de pacientes con SDRA cuya etiolog n era pulmonar. En estudios con pacientes que presentaban tambie gica era extrapulmonar, se observo un SDRA cuya causa etiolo rgico al colocarlos en decu bito prono y realizar posible efecto sine nea, Gainnier et maniobras de reclutamiento29,34. En la misma l n positiva al39, que administraron diferentes cantidades de presio teleespiratoria (0; 5; 10, y 15 cmH2O) a pacientes con SDRA, n de PEEP y el detectaron un efecto aditivo entre la aplicacio bito prono, con la consiguiente mejor a de la oxigenacio n, decu s marcado en los pacientes con inltrados efecto que fue ma localizados. Recientemente Mentzelopoulos et al27 han observado que los bito prono pacientes con SDRA precoz y grave presentan en decu n de la tensio n y el estre s pulmonares27. Estos una disminucio n inducida por la factores se asocian al desarrollo de la lesio n meca nica. En esta l nea, Papazian et al44, que midieron ventilacio n de citocinas en un grupo de pacientes con SDRA la concentracio proinamatorias (interleucina-8) en el lavado alveolar, encontra nicamente en ron un descenso en los pacientes ventilados meca bito prono frente a aque llos ventilados en decu bito supino. decu De todos estos posibles efectos beneciosos, en los ensayos nicos disen bito prono en ados para comprobar el efecto del decu cl lo se ha analizado el n de estos pacientes38,40,42, so la evolucio n como resultado secundario, y se efecto en la oxigenacio bito prono mejora este para metro ha conrmado que el decu s signicativas se hallaron en el (tabla 3). Las diferencias ma estudio de Mancebo et al42 (PaO2/FiO2: 175785 en supino frente a 218785 en prono; po0,001). De los 3 ensayos, es este estudio en s horas/d a en decu bito el que los pacientes permanecen ma ptimo prono; sin embargo, estas diferencias desaparecieron al se a de tratamiento. d

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Tabla 3 nicos que han analizado los resultados al utilizar el decu bito prono Estudios cl Gattinoni et al40 LPA (PaO2/FiO2 300) 304 DP 152 144 10 7,0 50,7 62,5 NC rin et al42 Gue IRA+PaO2/FiO2 300 791 DP 413 140 4 8,0 32,4 43,3 14,1 Mancebo et al44 SDRA (PaO2/FiO2 200) 136 DP 76 76 10.1 17 43 62

n Criterio de inclusio N.1 de pacientes

Pacientes con SDRA n (decu bito prono) Intervencio as D as Horas/d Mortalidad en UCI (%) Mortalidad en hospital (%) n de la ventilacio n meca nica (d as) Duracio

DS 152 142

DS 378 106

DS 60 60

48,0 58,6 13,7

31,5 42,2 NC

58 50

n inspiratoria de ox geno; IRA: insuciencia respiratoria aguda: LPA: lesio n pulmonar aguda; NC; no comunicado; bito prono; DS: decu bito supino; FiO2: fraccio DP: decu n arterial de ox geno; SDRA: s ndrome de distre s respiratorio agudo; UCI: unidad de cuidados intensivos. PaO2: presio

nicos Ensayos cl a tan importante observada en los para metros Tras esta mejor gicos en algunos estudios, se han realizado ensayos cl nicos siolo ctica cl nica habitual para analizar los resultados reales en la pra n meca nica y tiempo de estancia (mortalidad, tiempo de ventilacio en la unidad de cuidados intensivos). Hasta el momento se han publicado 3 estudios que comparan el efecto que tiene n meca nica en la mortalidad de los pacientes la ventilacio bito prono con respecto a la ventilacio n meca nica en en decu bito supino. decu En el primero, llevado a cabo por Gattinoni et al38 en 2001, se a 304 pacientes con lesio n pulmonar aguda/SDRA a aleatorizo bito prono 6 h al d a durante 10 d as o permanecer en estar en decu bito supino. No se observaron diferencias signicativas en la decu as (un 21,1 frente al 25%; riesgo relativo mortalidad a los 10 d [RR] 0,84; intervalo de conanza [IC] del 95%, 0,561,27) ni al alta de la unidad de cuidados intensivos (el 50,7 frente al 48%; RR 1,05; IC del 95%, 0,881,28), y tampoco a los 6 meses (un 62,5 frente a un 58,6%; RR 1,06; IC del 95%, 0,881,28). En el lisis de subgrupos se observo que los pacientes que presentaana s baja o una puntuacio n ma s alta en el ban la PaO2/FiO2 ma an Simplied Acute Physiology Score (SAPS II), o que hab menes corrientes ma s elevados (412 ml/kg), requerido volu n del RR de fallecer al de cimo experimentaban una disminucio a, tendencia que desaparec a en el momento de recibir el alta de d n de los autores la unidad de cuidados intensivos. La interpretacio a pasajera es una posible insuciente duracio n de el de esta mejor bito prono. decu rin Similares fueron los resultados obtenidos en 2004 por Gue et al40, que no detectaron diferencias en la mortalidad de 791 pacientes con insuciencia respiratoria aguda y PaO2/FiO2 menor as (un 32,4 frente a un 31,5%; RR 0,97; IC del de 300 a los 28 d as (un 43,3 frente a un 42,2%; 95%, 0,79 1,19) ni a los 90 d RR 0,8; IC del 95%, 0,841,13; p 0,74), a pesar de haber bito prono en la diferencias signicativas a favor del grupo de decu as. Creemos que una limitacio n PaO2/FiO2 en los 28 primeros d que conviene considerar a la hora de interpretar los resultados de este estudio es que hasta un 25% de los pacientes del grupo de bito prono no permanecieron en esta posicio n las 8 h diarias decu a indicado en el disen o del estudio. que se hab ltimo estudio, realizado por Mancebo et al42 y publicado En el u a 136 pacientes con criterios de SDRA a en 2006, se aleatorizo bito prono durante 20 h al d a desde la inclusio n o estar en decu bito supino. Es el u nico de los 3 estudios en permanecer en decu un protocolo de ventilacio n meca nica, de sedacio n que se incluyo n comu n en ambos grupos. Adema s, de los 3 y de extubacio

a los pacientes con el diagno stico de estudios, fue el que incluyo s reciente (tiempo desde el diagno stico hasta la SDRA ma n: 1,2571,18 d as; rango: 06 d as). La mortalidad aleatorizacio diferencias en la unidad de cuidados intensivos no presento signicativas (un 43 frente a un 58%; p 0,12), a pesar de una n absoluta del 15% y relativa del 25%, que se mantuvo al reduccio ar la alta del hospital. En este estudio es importante resen imposibilidad de incluir a los 200 pacientes estimados; por lo al taman o muestral calculado a priori. tanto, no se llego una Como ya se ha descrito, en estos 3 estudios se observo a signicativa de la oxigenacio n no so lo durante el per odo mejor bito prono, sino tambie n posteriormente. Ante estos datos de decu la mejor a en la oxigenacio n no implica la pregunta es: por que n de la mortalidad? Recordemos necesariamente una disminucio lo en el que la hipoxemia per se es causa del fallecimiento so 927% de los pacientes con SDRA4,45,46 y que el fracaso nico es el mayor responsable del resto de las muertes multiorga n las series. segu n En ninguno de los 3 estudios hubo diferencias en la puntuacio del SAPS II a las 24 h, y tampoco en el desarrollo de nuevo fracaso rganos durante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, de o lo comunicado por el grupo france s y el espan ol. Ante estos so datos, las posibilidades son 3: a) que al no intervenir ni mejorar el rganos no mejore la mortalidad; b) la desarrollo del fracaso de o mero ma s elevado de pacientes para obtener necesidad de un nu sticamente signicativas, y c) que la unas diferencias estad n de SDRA tiene poca especicidad, por lo que muchos denicio bito prono podr an tener de los pacientes que se ponen en decu otra enfermedad de base4. un ana lisis retrospectiEl Prone-Supine Study Group47 publico n pulmonar aguda/SDRA, vo de 225 pacientes, con criterios de lesio bito prono (152 del estudio de que permanecieron en decu lisis multivariante Gattinoni et al y 73 del estudio piloto). En el ana que la reduccio n de la presio n arterial de anh drido se observo nico tras el decu bito prono se asociaba a una mejor a de la carbo as. Sin embargo, los pacientes que supervivencia a los 28 d n tanto en la primera tanda de decu bito mejoraban la oxigenacio prono como posteriormente no mostraron diferencias en la mortalidad. n incluida en los estudios no es la Por otro lado, la poblacio misma y las muestras presentan una heterogeneidad tanto en el n, lo momento de inicio del estudio como en el tiempo de aplicacio que diculta la posibilidad de comparar los resultados. s De los 3 estudios en que se evaluaron resultados de intere rin et al42 comunicaron nico, so lo los de Gattinoni et al40 y Gue cl as de ventilacio n meca nica, sin encontrar el efecto en los d diferencias entre ambos grupos.

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Complicaciones n de estas caracter sticas en Antes de introducir una intervencio ctica cl nica habitual, hay que preguntarse si es una medida la pra segura para el paciente. Las posibles complicaciones analizadas n de u lceras por presio n, el desplazamiento del han sido la aparicio cico y cate ter vascular, extubacio n accitubo endotraqueal, tora n del tubo endotraqueal, aumento de necesidad dental, obstruccio n y relajacio n, desarrollo de neumon as asociadas a la de sedacio n meca nica y la intolerancia de la nutricio n enteral. ventilacio Gattinoni et al38 fueron los primeros en describirlas en un nico aleatorizado, en el que encontraron so lo un ensayo cl n o empeoramiento de u lceras de presio n aumento de la aparicio bito prono (1,971,3 frente a 2,771,7; en el grupo de decu lceras se distribuyeron de forma heteroge nea: p 0,004). Las u un 46% de los pacientes las presentaron en la pelvis, el 21% en el rax y el 19% en las piernas. Gue rin et al40 observaron asimismo to n de u lceras, adema s de un incremento un aumento de la aparicio de las obstrucciones y desplazamientos del tubo endotraqueal. Mancebo et al42 comunican una tasa elevada de complicaciones, a no pueden considerarse graves para el pero en su mayor paciente. n enteral precoz en los pacientes en Con respecto a la nutricio bito prono, e stos presentan ma s episodios de intolerancia decu menes de nutricio n48. Los (el 82 frente a un 49%) con menores volu ticos y las sondas nasoyeyunales son 2 opciones agentes procine que deben tenerse en cuenta para mejorar estas complicaciones.

analizaba el efecto sobre la mortalidad, sin encontrar diferencias bito prono y el supino, como ya se ha comentado38, entre el decu n entre estos resultados y el por lo que parece haber una relacio n. Posteriormente se han publicado 2 descenso de su utilizacio s con resultados similares40,42, de modo que no cabe estudios ma suponer que vaya a producirse un incremento de su uso.

Conclusiones ltimos 20 an os numerosos estudios han demosDurante los u a de la oxigenacio n con el decu bito prono en trado la mejor pacientes que presentan SDRA. En la actualidad existe una fuerte bito prono no mejora la mortalidad y evidencia de que el decu as de ventilacio n meca nica en estos tampoco disminuye los d ctica cl nica habitual, y ante situaciones pacientes. Si bien en la pra de hipoxemia grave refractaria, es una medida que se aplica, no se n sistema tica en los pacientes con SDRA. recomienda su utilizacio

a Bibliograf
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n Evolucio lo se han realizado 2 estudios que han Hasta el momento so n del decu bito prono en la comunicado la frecuencia de la aplicacio un ctica cl nica habitual49,50. En 1998 nuestro grupo realizo pra n de la ventilacio n meca nica mediante estudio sobre la utilizacio gico en 365 unidades de un ensayo observacional epidemiolo bito prono se utilizaba ses49. El decu cuidados intensivos de 20 pa ctica en el 13% de los pacientes con SDRA. Es probable que esta pra estuviera relacionada con los resultados de estudios que analiza metros siolo giban fundamentalmente su efecto sobre los para cos. el estudio en 349 unidades de cuidados En 2004 se repitio ses con un me todo similar50. Los resultados intensivos de 23 pa n de su utilizacio n, que descendio mostraron una clara reduccio odo de tiempo comprendido entre hasta el 7% (g. 2). En el per lo se publico un ensayo cl nico que ambos estudios tan so
14 12 10 Porcentaje 8 6 4 2 0 Poblacin total SDRA 1,6 1,2 5 1998 2004 13

n del uso del decu bito prono entre los an os 1998 y 2004, en la Figura 2. Variacio n total y en los pacientes con s ndrome de distre s respiratorio agudo poblacio (SDRA), en las mismas unidades de cuidados intensivos.

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