PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA LLEVAR A CABO LA DS El procedimiento bsico se divide en las siguientes fases Presentacin de la tcnica al cliente

Entrenamiento en la respuesta incompatible (antagnica) de la ansiedad Elaboracin de la jerarqua de ansiedad Presentacin de los tems

La DS es adecuada para la eliminacin de miedos y ansiedades en todos aquellos casos en que se den estmulos condicionados de ansiedad, pero previamente hemos de asegurarnos de que la eleccin de este procedimiento sea la acertada, y por lo tanto, hemos de evaluar si se dan las siguientes condiciones: El miedo y la ansiedad del sujeto no estn justificados por creencias o ideas sobrevaloradas fuertemente asentadas. Ej. Un cliente con miedo a subir en ascensores porque esta convencido de que si se queda encerrado se asfixia. En estos casos, se ha de aplicar tcnicas que modifiquen estas creencias (reestructuracin cognitiva) antes de aplicar DS El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situacin o no existe objetivamente un peligro. Ej. El caso de una persona que tiene miedo a hablar en pblico y se observa en role-playing que su tono de voz, miradas, gestos, contenido expositivo son claramente inadecuados, habr que aplicar entrenamiento para dotarle de habilidades precisas antes de aplicar DS El cliente presenta un nmero de fobias reducido (inferior a 4) as como no presenta ansiedad generalizada alta. Casos como agorafobia con o sin pnico, o trastornos obsesivos quedaran descartados para DS

PRESENTACIN DE LA TCNICA

Se trata de hacerle comprender la estrategia bsica y los principios de la eficacia de la tcnica. Una adecuada presentacin debera incluir los siguientes aspectos: A) Explicacin de la lgica y funcionamiento de la tcnica: El problema de ansiedad ante ______ (la fbia que presente el cliente) se debe a una serie de experiencias propias y/o vistas en otras personas. Igual que aprendi esas asociaciones entre ____ y malestar o miedo, puede desaprenderlas Se trata de romper la secuencia actual y conseguir cambiar las sensaciones de ansiedad por otras de tranquilidad En primer lugar, tendr que aprender una respuesta antagnica a la ansiedad, y para ello le entrenar en relajacin Cuando consiga relajarse completamente, le ir exponiendo en imaginacin a las situaciones que le provocan ansiedad de forma gradual al mismo tiempo que se relaja Empezaremos por situaciones que apenas le provocan ansiedad para ir avanzando a situaciones que le resulten ms dificultosas

Se trata de que llegue a asociar las situaciones de _____ (donde se da la fobia) con la relajacin en lugar de las sensaciones de miedo que estn asociadas en este momento Para ello buscaremos las situaciones en que usted se siente mal y las intentaremos ordenar de menor a mayor malestar Despus usted tendr que imaginar lo ms vvidamente posible cada una de esas escenas mientras se encuentra en estado de relajacin Imaginarse una escena vvidamente provoca cambios fisiolgicos de forma semejante a los acontecimientos reales quiere hacer una prueba? B) Explicacin de su ejecucin en cada fase de la tcnica. Debemos remarcar la enorme importancia que tiene la ejecucin del sujeto en la eficacia de la intervencin, y el papel que debe cumplir en cada momento, asegurndonos de que: o Necesita practicar la relajacin en casa para aprender correctamente o Relevancia de la bsqueda de tems y su correcta graduacin para la creacin de una jerarqua de situaciones de ansiedad adecuada o Conseguir imaginar vvidamente y de forma concreta las situaciones o Explicar el esquema de funcionamiento de un tem y practicar con alguno

ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD

La relajacin progresiva (procedimiento reducido Jacobson que permite trabajar con todos los grupos musculares en una sola sesin) es la resp incompatible que con ms frecuencia se ha utilizado en la DS. Entre las ventajas de la resp de relajacin se puede sealar el que en el plano fisiolgico y subjetivo produce efectos contrarios e inhibidores de la ansiedad, y es fcil de generar a voluntad, y utilizable en prcticamente todo tipo de ambientes o situaciones. Se le ensean los ejercicios al sujeto, tras lo cual ha de llevar a cabo una prctica diaria del ejercicio de relajacin en casa durante una semana Generalmente en la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique relajacin evocada o inducida, es decir, identificando y reduciendo la tensin muscular sin los ejercicios de tensin Si el sujeto se ha entrenado correctamente podr relajarse en la fase final en un periodo de aprox siete o diez minutos, que es lo que necesitamos para llevar a cabo la presentacin de los tems Los ejercicios de respiracin y las sugestiones hipnticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento No es necesario que el cliente alcance una relajacin muy produnca para llevar a cabo la DS Se pueden utilizar otras resp diferentes de la relajacin como inhibidores de la ansiedad, con la consideracin de que ya estn instauradas en el repertorio del sujeto o que sean ms fciles o idneas de aplicar que la relajacin en una situacin dada (resp asertivas, de activacin sexual, tranquilizantes o hipnosis)

CONSTRUCCIN DE LA JERARQUIA DE ANSIEDAD

En primer lugar se presentan los detalles que dan forma a cualquier jerarqua en una DS, para posteriormente indicar algunas estrategias de creacin de las mismas Jerarqua de ansiedad. Los estmulos tienen que ser * Realistas (el sujeto identifica como atemorizantes y le pueden suceder) * Concretos (claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar) * Incluir estmulos relevantes para el problema en cuestin, hayan sido o no experimentados por el sujeto * Los elementos de la jerarqua han de ser aportados y evaluados por el cliente, con la ayuda del terapeuta, pero no conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la seleccin de los tems para su graduacin. No ordenar los tems sobre bases lgicas, sino a criterio del sujeto La jerarqua se cuantifica en USAS (Unidades Subjetivas de Ansiedad) en un rango de 0 a 100 en adultos y en escala ordinal para nios menores de 9 aos Podemos distinguir jerarquas espaciotemporales (distancia tanto fsica como en el tiempo del estmulo respecto al sujeto) o temticas (versan sobre lo mismo), aunque tambin se pueden dar de tipo mixto y social El tem se puede elaborar en base a proposiciones de Estmulo (Ej, 15 personas te estn mirando) o proposiciones de Respuesta (Ej, ponerse colorado cuando va a hablar). Estas ltimas hay que incluirlas, cuando uno de los elementos fbicos es la propia respuestas Una jerarqua adecuada suele tener entre 10 y 20 (segn manual 10-15) Estrategias para la construccin de jerarquas de ansiedad Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la ev conductual, se procede a la construccin de la jerarqua (si hubiera ms de una fobia habra que desarrollas las jerarquas pertinentes adicionales). Para ello conviene introducir la escala USA al cliente y pedirle que ordena las situaciones generadoras de ansiedad, empezando por establecer el anclaje superior, el inferior y el medio A continuacin se le va pidiendo que indique situaciones de distintos niveles, entre 50 y 100 y entre 1 y 50 (generalmente son ms difciles estas ltimas de generar). Las puntuaciones obtenidas se pondrn en el reverso de la tarjeta donde el cliente no las podr ver Continuar hasta disponer de unas 10 situaciones de modo que no haya escalones de ms de 15 USAS

En todos los casos debe discutirse con el sujeto la formulacin del tem e instruirle en el tipo de lenguaje descriptivo que interesa (descripcin entre lneas que incluya varias variables incluyendo elementos sensoriales) Tambin se ha de hacer notar al sujeto que los puntos de anclaje sup e inf no son algo absoluto y se le pueden ocurrir tems de mayor o igual nivel a ellos, y que han de indicarlo al terapeuta (Segn el Manual, tras haber elaborado diez tpicos o poco ms en esta sesin , se puede impartir al sujeto una tarea para casa que consiste en elaborar escenas o tems de la jerarqua, para trabajar con ellos en la siguiente sesin y escoger aquellas que nos resulten tiles y aadirlas a la baraja ya formada) Se le pide al sujeto que, sin mirarlas por detrs, vuelva a colocarlas en orden ascendente Se comparan los valores en los que se han ordenado las tarjetas para ver la coincidencia con el valor USA que previamente se le haba dado. Se discuten con el cliente los cambios oportunos a realizar, y se eliminan aquellas situaciones en las que la puntuacin USA previa diste mucho de la valoracin dada en est comprobacin Es muy importante que la frmula en que presentamos las tarjetas sea la misma en todas las situaciones (Imagina que), evitando emplear la frmula de repente Conviene repetir el proceso de clasificacin mnimo 2 veces en el intervalo de una semana Habremos conseguido una jerarqua estable cuando no haya movimientos de sitio entre las tarjetas. La baraja se guardar en consulta DESENSIBILIZACIN PROPIAMENTE DICHA Una vez que el cliente ha sido entrenado en relajacin y se ha construido la jerarqua, se proceder a presentar los tems al sujeto en imaginacin mientras se aplica la relajacin Conviene asegurarnos previamente de que el sujeto es capaz de imaginar vvidamente las escenas, y para ello se pueden realizar 2 pruebas: a) La primera con un tem neutro, cara a constatar que imagina correctamente (se le da la instruccin de que levante el dedo derecho cuando haya construido plenamente la escena y se le pregunta por detalles. Segn manual el tiempo que se le permite es de 20 segundos hasta levantar el dedo y se le dan otros 10 en los que se le dice que continua imaginando, para luego decirle que abandone la escena, abra los ojos y describa en detalle la escena). b) La segunda con un tem que suscite una reaccin de ansiedad, para comprobar si aparecen las respuestas esperadas Fallos en la primera implican un entrenamiento en tcnicas de imaginacin o la utilizacin de video, diapositivas o historias contadas Fallos en la segunda indica una desconexin entre los sist cognitivos y emocionales o una muy baja responsividad fisiolgica En ambos casos debe buscarse una tcnica de intervencin alternativa, DS en vivo u otra tcnica de exposicin.

Una vez conseguido que el sujeto imagine correctamente se pasar a la presentacin de los tems. PRESENTACIN DE LOS TEMS Daremos la instruccin al sujeto de levantar la mano derecha, si al imaginar la situacin se genera cualquier tipo de malestar TOBAL La primera exposicin ser de 5 una vez leida la tarjeta. Esperaremos como mximo 15, despus de los cuales, si no ha habido reaccin entendemos que no le ha producido ansiedad, intercalamos un perodo de profundizacin en la relajacin de 30 La segunda exposicin ser esta vez de 7 una vez leida la tarjeta Si no hay respuesta, (y dado que se han superado 2 consecutivas), esperamos 60 para profundizar en la relajacin y pasamos al siguiente tem en la escala de ansiedad Si no lo supera en la primera el tiempo de profundizacin en relajacin es 60 y se expone 5 de nuevo. En este caso, 2 fallos consecutivos llevan a buscar un tem intermedio, o volver al ltimo tem superado MANUAL Se le da tiempo al sujeto para que se relaje, dndole previamente la instruccin de levantar el dedo cuando haya alcanzado el estado de relajacin (pueden pasar varios minutos, 3 segn el ejemplo del manual) Se le indica si en algn momento se siente perturbado o preocupado que se lo indique levantando los dedos de la mano izquierda Se le presenta el tem y se le pide al cliente que indique con el dedo cuando haya visualizado vvidamente la escena (puede tardar 10 segundos hasta indicarlo con el dedo) El terapeuta se dice que siga imaginando y deja transcurrir 5 o 7 segundos ms Se le dice que sin abrir los ojos diga a qu nivel de ansiedad subi Si indica ansiedad, se le pide que repita, hasta que la ansiedad sea 0 Si la ansiedad es excesiva (ms de 25 USAs) el sujeto debe informar levantando la mano izq. Las sesiones deben terminar con tems superados En la siguiente sesin se ha de empezar con el ltimo tem superado Dentro de cada sesin se suelen trabajar 4 escenas, y la sesin suele tener una duracin de 30 a 40 1 o 2 veces por semana Con el objeto de maximizar la generalizacin se pueden disear tareas a realizar fuera de sesin que impliquen exposicin a los estmulos ansigenos reales, teniendo en cuenta que el sujeto slo ha de exponerse a estmulos de nivel jerrquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesin