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Determinar la Caracterizacin familiar relacionados con las caractersticas especficas familiares y el enfoque de riesgo familiar A. IDENTIFICACIN DE LA FAMILIA Fecha de Aplicacin: Direccin: Tipo de Familia: Ciclo Vital Familiar: Nombre Entrevistado: Municipio o Ciudad: Telfono: Subsistema familiar: Presencia de SI gestante: Rol dentro de la familia:
NO
Marque con una x 2. FACTORES CULTURALES Cul es el nivel educativo ms alto que existe en su familia? Primaria completa Bachiller completo Tcnico completo Universitario completo
Qu religin predomina en su familia? Catlico Protestante Cristiano Otro Judo Cual: ____________________________
Ateo
Cmo es la relacin de su familia con la comunidad donde viven? Amable Estresante Conflictiva Distante
Existen redes de apoyo en su comunidad como? Grupos Religiosos Casa Comunal Grupo juvenil Guardera Otra
3. FACTORES SOCIOECONMICOS Cul es el estrato social segn el recibo del agua donde viven? Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6
Estrato 1
Cul es el ingreso econmico que entra a su familia? Menos de 1 salario mnimo mensual 1 salario mnimo mensual 2 salarios mnimos mensuales 3 o ms salarios mnimos mensuales
B. ENFOQUE DE RIESGO FAMILIAR 1. PRCTICAS DE SALUD FAMILIAR Cules son las creencias de su familia? Salen de paseo como familia Oran juntos Cual
En su familia se encuentran presentes algunas de estas enfermedades? Diabetes colesterol alto Otra Cual: ___________________________
En su familia se presenta alguna discapacidad? Fsica Visual incompleta Sensorial Cognitiva Visual completa Ninguna Auditiva
Debido a que?_________________________________________________
De qu enfermedad: _______________________________________________
Por qu motivo?: ___________________________________________________ 3. FACTORES AMBIENTALES: Su familia cuenta con vivienda? Propia Familiar Alquilada Otro cual: ___________________
La vivienda se ve afectada por algunos de los siguientes riesgos: Inundacin Deslizamiento Ninguno
El material de la paredes de su casa son de: Bareque Esterilla Ladrillo Otro Cual: ______________
El material del cual est hecho los techos son: Teja de barro Otro Cartn Paja Plancha
Cual: ___________________
El consumo de agua para su casa proviene de: Acueducto Tanque Aljibe Rio Lluvia Otro Pozo Laguna
Cual: ___________________
El tratamiento casero que le dan al agua es: Hervida Filtrada Clorada Ninguno
La vivienda donde habita la familia con cuales de los siguientes servicios pblicos cuenta? Alcantarillado Energa elctrica Gas propano Agua potable Servicio telefnico Gas natural Telfono fijo
Cmo se eliminan las basuras en su casa? Carro recolector Quemada Otro Tirada Contenedor Cual: ________________________
La basura la recogen en: Caneca sin tapa Caneca con tapa Estopa Bolsa
Reciclan basura? SI NO
Si su respuesta es SI, Qu tipo de animales tiene? Perro Vacas conejo Otro Gato Pjaros Cual: ________________________ Cerdo
En el hogar cocinan con: Lea Petrleo Gasolina Electricidad Pipa de gas Gas natural
Usa productos qumicos dentro de la vivienda? Insecticida Fungicida Raticida Ninguno Otro
Cual: ________________________ Dnde almacena dichos productos? Cocina Bao Lavadero Otro
Cual: ________________________ En la vivienda existe algn vector como: Zancudo Ratas Chinches Moscas Garrapatas Otros Pulgas
Si su respuesta es SI, marque alguna de los dos tipos de hacinamiento? Mitigable No mitigable
4. ORGANIZACIN FAMILIAR Cmo se encuentra conformada la familia? Familia singularizada Unidades domsticas Simultnea o reconstituida Familia Homosexual
Etapa de Formacin de pareja (Noviazgo, matrimonio, y constitucin de pareja. Embarazo) Etapa de Expansin (Nacimiento de los hijos, hijos pequeos, hijos en edad preescolar) Etapa de Consolidacin (Desde que nace el ltimo hijo hasta que se va el primer hijo)
Etapa de Apertura (Desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el ltimo) Etapa posparental (Pareja en edad madura)
SUBSISTEMA FAMILIAR Qu subsistemas predomina en su familia? Subsistema conyugal Subsistema filial Subsistema parental Subsistema fraterno