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UNIDAD CENTRAL DEL VALLE DEL CAUCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA ENCUESTA DE CARACTERIZACION FAMILIAR OBJETIVO:

Determinar la Caracterizacin familiar relacionados con las caractersticas especficas familiares y el enfoque de riesgo familiar A. IDENTIFICACIN DE LA FAMILIA Fecha de Aplicacin: Direccin: Tipo de Familia: Ciclo Vital Familiar: Nombre Entrevistado: Municipio o Ciudad: Telfono: Subsistema familiar: Presencia de SI gestante: Rol dentro de la familia:

NO

1. COMPOSICIN FAMILIAR Y RIESGOS INDIVIDUALES


No. Nombre y apellido Gnero / Edad Rol Ocupacin Estado Civil Entidad de Salud EPS

Marque con una x 2. FACTORES CULTURALES Cul es el nivel educativo ms alto que existe en su familia? Primaria completa Bachiller completo Tcnico completo Universitario completo

Analfabeta Primaria incompleta Bachiller incompleto Tcnico incompleto Universitario incompleto

Qu religin predomina en su familia? Catlico Protestante Cristiano Otro Judo Cual: ____________________________

Ateo

Cmo es la relacin de su familia con la comunidad donde viven? Amable Estresante Conflictiva Distante

Existe junta de accin comunal en el barrio donde viven? SI NO No sabe

Si su respuesta es SI, conoce las actividades que realiza? SI NO Porque: ___________________________

Participan de las actividades que realizan en su barrio? SI NO Porque: ___________________________

Existen redes de apoyo en su comunidad como? Grupos Religiosos Casa Comunal Grupo juvenil Guardera Otra

Grupo de la tercera edad Escuela

Cual: ___________________ Cmo es la seguridad del barrio donde viven? Inseguro

Seguro Poco seguro

3. FACTORES SOCIOECONMICOS Cul es el estrato social segn el recibo del agua donde viven? Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6

Estrato 1

Cul es el ingreso econmico que entra a su familia? Menos de 1 salario mnimo mensual 1 salario mnimo mensual 2 salarios mnimos mensuales 3 o ms salarios mnimos mensuales

B. ENFOQUE DE RIESGO FAMILIAR 1. PRCTICAS DE SALUD FAMILIAR Cules son las creencias de su familia? Salen de paseo como familia Oran juntos Cual

Comen juntos en la mesa Queman sahumerios Otro Qu valores encuentra en su familia?

Apoyo Dialogo Amor Tolerancia 2. FACTORES BIOLOGICOS:

Comprensin Confianza Comunicacin Respeto

En su familia se encuentran presentes algunas de estas enfermedades? Diabetes colesterol alto Otra Cual: ___________________________

Hipertensin Arterial Insuficiencia cardiaca Cncer

En su familia se presenta alguna discapacidad? Fsica Visual incompleta Sensorial Cognitiva Visual completa Ninguna Auditiva

Debido a que?_________________________________________________

Se ha sentido enfermo algn miembro de la familia en el ltimo ao? SI NO

De qu enfermedad: _______________________________________________

Ha muerto algn familiar en el ltimo ao? SI NO

Por qu motivo?: ___________________________________________________ 3. FACTORES AMBIENTALES: Su familia cuenta con vivienda? Propia Familiar Alquilada Otro cual: ___________________

Hay presencia de pisos resbalosos? SI NO

La vivienda se ve afectada por algunos de los siguientes riesgos: Inundacin Deslizamiento Ninguno

El material de la paredes de su casa son de: Bareque Esterilla Ladrillo Otro Cual: ______________

El material del cual est hecho los techos son: Teja de barro Otro Cartn Paja Plancha

Cual: ___________________

El consumo de agua para su casa proviene de: Acueducto Tanque Aljibe Rio Lluvia Otro Pozo Laguna

Cual: ___________________

El tratamiento casero que le dan al agua es: Hervida Filtrada Clorada Ninguno

La vivienda donde habita la familia con cuales de los siguientes servicios pblicos cuenta? Alcantarillado Energa elctrica Gas propano Agua potable Servicio telefnico Gas natural Telfono fijo

Cuentan con alumbrado pblico? SI NO

La vivienda posee cables elctricos sin entubar? SI NO

Cmo se eliminan las basuras en su casa? Carro recolector Quemada Otro Tirada Contenedor Cual: ________________________

La basura la recogen en: Caneca sin tapa Caneca con tapa Estopa Bolsa

Reciclan basura? SI NO

Tiene animales en casa? SI NO

Si su respuesta es SI, Qu tipo de animales tiene? Perro Vacas conejo Otro Gato Pjaros Cual: ________________________ Cerdo

En el hogar cocinan con: Lea Petrleo Gasolina Electricidad Pipa de gas Gas natural

Usa productos qumicos dentro de la vivienda? Insecticida Fungicida Raticida Ninguno Otro

Cual: ________________________ Dnde almacena dichos productos? Cocina Bao Lavadero Otro

Cual: ________________________ En la vivienda existe algn vector como: Zancudo Ratas Chinches Moscas Garrapatas Otros Pulgas

Cual:_______________________________________ En su casa viven en hacinamiento? SI NO

Si su respuesta es SI, marque alguna de los dos tipos de hacinamiento? Mitigable No mitigable

4. ORGANIZACIN FAMILIAR Cmo se encuentra conformada la familia? Familia singularizada Unidades domsticas Simultnea o reconstituida Familia Homosexual

Familia unipersonal Familia nuclear Familia extensa Familia monoparental

CICLO VITAL FAMILIAR En qu ciclo vital familiar se encuentra ubicada su familia?

Etapa de Formacin de pareja (Noviazgo, matrimonio, y constitucin de pareja. Embarazo) Etapa de Expansin (Nacimiento de los hijos, hijos pequeos, hijos en edad preescolar) Etapa de Consolidacin (Desde que nace el ltimo hijo hasta que se va el primer hijo)

Etapa de Apertura (Desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el ltimo) Etapa posparental (Pareja en edad madura)

Etapa de Disolucin (Viudez)

SUBSISTEMA FAMILIAR Qu subsistemas predomina en su familia? Subsistema conyugal Subsistema filial Subsistema parental Subsistema fraterno

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