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Abril-Junio 2011
Dr. Alejandro Franco Inurreta
1
Dra. Ma. del Rosario Garca Caldern
2
Dra. Mara Teresa Gorrez de la Mora
3
Dr. Hermenegildo Ramrez Jimnez
1
Biopsias de mama con aguja
gruesa guiada por estereotaxia.
Experiencia en el CMN 20 de
Noviembre del iSSStE
1
Servicio de Radiologa e Imagen,
2
Servicio de Mastografa y
3
Servicio de Anatoma
Patolgica del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Av. Coyoacn y Flix Cuevas, Col. Del
Valle, Mxico, D.F.
Copias (copies): Dr. Alejandro Franco Inurreta E-mail: cmn20noviembre@live.com
rESUMEN
objetivo. Reportar la expe-
riencia con la biopsia de mama
con aguja gruesa guiada por
estereotaxia.
Material y mtodos. Se
realizaron biopsias con aguja
gruesa dirigida por estereotaxia
a 58 lesiones. Los resultados
fueron validados con biopsia por
escisin o mastectoma en 17
lesiones. 41 lesiones se corre-
lacionaron radiolgica e histol-
gicamente o se dio seguimiento
de imagen a las pacientes por al
menos 18 meses.
resultados. El diagnstico
histolgico con biopsia con
aguja gruesa dirigida por es-
tereotaxia fue posible en 58
lesiones con una sensibilidad
de 91% para el diagnstico de
cncer de mama y con una es-
pecifcidad de 100%. Durante el
procedimiento ocasionalmente
se presentaron complicaciones
menores.
Conclusin. La biopsia de
mama con aguja gruesa dirigida
por estereotaxia es suficien-
temente precisa para obtener
pruebas histolgicas de las
lesiones observadas en los es-
tudios de mastografa y ultraso-
nido, por lo que puede cambiar
y agilizar el plan teraputico de
la paciente.
Palabras clave. Cncer de
mama, mastografa, biopsia,
estereotaxia.
Contina en la pg. 70
artCulo original Anales de Radiologa Mxico 2011;2:69-74.
introduccin
La mastografa y el ultrasonido juegan un papel vital
en la deteccin oportuna del cncer de mama a escala
mundial.
1,2
Es un mtodo relativamente econmico, de
gran utilidad para la deteccin oportuna del cncer y
es aceptado y reconocido por la OMS. Esto adquiere
mayor relevancia cuando se revisan las estadsticas
de cncer de mama y se reconoce una elevada mor-
bimortalidad. Mxico no es ninguna excepcin ya que
el cncer de mama es la principal causa de muerte
por cncer en las mujeres desde 2005, sobrepasando
al cncer cervicouterino que era reportado como la
principal causa de cncer en Mxico en aos previos.
1
La mastografa y el ultrasonido, en conjunto con
el BI-RADS, nos ayudan a clasifcar las lesiones ma-
marias con respecto al riesgo de presentar cncer de
acuerdo con los hallazgos morfolgicos radiolgicos y
nos orientan respecto de la conducta a seguir, ya sea
el control anual, la vigilancia a corto plazo o la biopsia
mamaria.
3
Sin embargo, una vez encontrada una lesin
mamaria sugestiva de malignidad la comprobacin por
histopatologa no es fcil de conseguir;
4,5
uno de los
abordajes utilizados consiste en realizar un marcaje de
lesin dirigido por gua radiolgica; esto se realiza con
relativa frecuencia en la prctica clnica.
2
La desven-
taja de este plan diagnstico es que requiere ciruga
posterior y por lo tanto se le asocia con altos costos
por hospitalizacin, tiempo quirrgico, incremento en
la morbilidad y un esfuerzo logstico combinado para
coordinar el tiempo de colocacin del marcaje con el
tiempo quirrgico.
La biopsia de mama con aguja gruesa se ha es-
tablecido como una maniobra segura y econmica
para obtener una certeza histolgica de lesiones no
palpables a la exploracin fsica, lo que permite evitar
la biopsia por escisin.
6-8
Las primeras imgenes de la mama con tcnica de
estereotaxia fueron obtenidas en 1930, cuando Warren
7 0
Abril-Junio 2011
Viene de la pg. 69
aBStraCt
Purpose. Report the expe-
riment with stereotactic core-
needle breast biopsy.
Material and methods. Ste-
reotactic core-needle biopsies
were taken from 58 lesions.
The results were validated with
excisional biopsy or mastectomy
in 17 lesions. Forty-one lesions
were radiologically and histologi-
cally correlated or patients were
given image follow-up for at least
18 months.
results. The histological
diagnosis with stereotactic core-
needle biopsy was possible in 58
lesions with 91% sensitivity for
diagnosing breast cancer and
100% specificity. Minor com-
plications occasionally arose
during the procedure.
Conclusion. Stereotactic co-
re-needle breast biopsy is preci-
se enough to obtain histological
samples of lesions observed
mammography and ultrasound
studies, and the patients thera-
peutic plan can be changed and
expedited accordingly.
Key words. Breast cancer,
mammography, biopsy, stereo-
tactic.
la utiliz para la obtencin de mamografas in vivo. No
obstante, el mtodo cay en desuso debido a las altas
dosis de radiacin necesarias para la obtencin de las
imgenes.
En 1977 el equipo de Bolgren construy un instru-
mento de estereotaxia para la obtencin de material
mediante la aspiracin con aguja fna; este instrumento
se compona de un tubo de rayos X, una mesa con una
apertura circular para que la paciente se acomodara
en decbito prono y dejara pasar la mama a travs
de la apertura, un equipo de compresin de la mama,
un sistema de medida, un instrumento para practicar
biopsia y un calculador. El tubo de rayos X estaba
montado sobre un brazo articulado que giraba sobre un
eje, permitindole una inclinacin de hasta 20 grados
con respecto a un punto determinado 0. Los equipos de
estereotaxia utilizados en la actualidad son similares al
descrito, con la salvedad de que existen equipos que
pueden ajustarse, para la realizacin del procedimiento,
a un equipo de mastografa convencional con la pacien-
te sentada. Las imgenes pueden ser obtenidas con
placa, sustraccin digital o placa analgica.
La biopsia de mama dirigida por estereotaxia se
realiza en las pacientes con lesiones mamarias sos-
pechosas de malignidad, se prefere realizarla cuando
la mama es de tipo graso y tiene el tamao adecuado
para la compresin en las paletas de estereotaxia. La
lesin deber ser delimitada adecuadamente por va
mastogrfca, por lo que se preferen las lesiones de
microcalcifcaciones, asimetras en la densidad y dis-
torsiones en la arquitectura.
9
Material y mtodos
El presente estudio es de tipo no experimental, lon-
gitudinal, la muestra incluida en el estudio fue de 54
pacientes con un total de 58 lesiones a las que se les
realizaron biopsias de mama dirigidas por estereotaxia
en un periodo que comprendi desde agosto de 2007
hasta julio de 2009. A las pacientes incluidas se les dio
seguimiento durante 18 meses. Se excluy a las que no
contaron con expediente en el hospital que permitiera
dar seguimiento al caso. Tambin se eliminaron las pa-
cientes con reporte histolgico de muestra insufciente.
Las 54 pacientes tenan una edad promedio de
54.7 aos de edad (rango de 22 a 70 aos). A todas
se les realiz mastografa con dos proyecciones (ade-
ms de proyecciones adicionales cuando los casos
lo ameritaron), as como ultrasonido con transductor
lineal multifrecuencia de alta resolucin. La decisin
de recomendar biopsia con aguja gruesa dirigida por
estereotaxia fue tomada para las pacientes con una o
ms lesiones de mama y clasifcadas, al menos, en la
categora 4A en la escala de BI-RADS y cuando sus
lesiones se pudieron delimitar en la mastografa, ya sea
por distorsin de la arquitectura, ndulos radioopacos
o microcalcifcaciones. La solicitud de biopsia fue rea-
lizada por el mdico tratante.
En 54 pacientes se identifcaron 58 lesiones sospe-
chosas con mastografa y ultrasonido. En 2 pacientes se
reportaron lesiones benignas por imagen; sin embargo,
por sus antecedentes personales y familiares, se les
realizaron biopsias de las lesiones a peticin de las
propias pacientes y para obtener certeza histolgica.
En las 52 pacientes restantes se realiz biopsia dirigida
por estereotaxia para confrmar la naturaleza maligna
sospechada en los estudios de imagen.
Para todas las lesiones se realiz una correlacin
histolgica y radiolgica en coordinacin con el servicio
de anatoma patolgica del hospital, que interpret los
especmenes obtenidos en la biopsia. Los diagnsticos
fueron considerados vlidos solamente si:
a) se realiz una biopsia por escisin de la lesin o
mastectoma en la mama afectada.
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En todos los casos se tomaron mltiples muestras de
las lesiones y, en el caso de microcalcifcaciones, se
procedi a tomar una radiografa confrmatoria de las
muestras obtenidas para corroborar el xito de la toma.
Imagen 3.
Procedimiento de toma de biopsia
Las pacientes se posicionaron en la unidad de es-
tereotaxia hasta obtener una postura confortable. El
seno se traccion gentilmente a travs de las paletas
mastogrfcas y se le coloc entre las dos paletas
con compresin cefalocaudal u oblicuo medio lateral
de acuerdo con la localizacin y visualizacin de la
lesin. La compresin realizada fue leve, la sufciente
para inmovilizar la mama. En el sitio de toma de la
biopsia se aplic anestesia local (lidocana) superfcial
y profunda. No fue necesaria la aplicacin de sedacin
previa a las pacientes ya que todas cooperaron con el
procedimiento.
Se revis en la mastografa diagnstica la loca-
lizacin de la lesin y se procedi a la toma de la
mastografa inicial de la mama afectada (con el equipo
de estereotaxia) para determinar las coordenadas de
localizacin de la lesin; lo que permiti calcular la
trayectoria y la profundidad de la aguja para la toma
de las muestras.
Despus de la aplicacin local de la anestesia a
niveles superfcial y profundo (10 ml de lidocana con
bicarbonato) se realiz una pequea incisin en la piel
que permitiera el paso de la aguja gruesa para la toma
de la biopsia.
Validacin de los diagnsticos por biopsia con aguja
gruesa
1. En 14 pacientes (17 lesiones) se realiz biopsia por
escisin o mastectoma.
2. A 33 pacientes (34 lesiones) con hallazgos benignos
en la biopsia con aguja gruesa se les dio segui-
miento por 18 meses. El seguimiento fue realizado
b) se dio un seguimiento de al menos 18 meses a las
pacientes con lesiones y resultados histopatolgicos
benignos.
c) el reporte de anatoma patolgica se correlacion
contundentemente con los hallazgos por imagen.
Equipo
La biopsia de mama por estereotaxia con aguja
gruesa fue realizada en un equipo de estereotaxia con
acoplamiento radiolgico de tipo analgico digitalizado.
El procedimiento consiste en colocar a la paciente
sentada con la subsecuente colocacin de la mama
entre dos paletas de compresin acopladas a un sis-
tema de imagen radiolgica por estereotaxia. Una de
las paletas presenta una hendidura cuadrada ubicada
centralmente, lo que permite el paso de la aguja para
la toma de la muestra, as como un acoplador para
pistola de aguja gruesa para la toma de las muestras.
Imgenes 1 y 2.
Para la toma de la biopsia se utiliz un sistema de
toma de muestra con aguja gruesa semiautomtica
14G 16 CM. El sistema permite la toma de la mues-
tra con un disparo nico sin necesidad de aspirado.
imagen 3. Confrmacin radiolgica de las microcalcifcacio-
nes en la muestra tomada por estereotaxia.
imagen 1. Paciente en mesa prona con compresin leve para
inmovilizar la mama.
imagen 2. Localizacin de la lesin en el equipo de este-
reotaxia.
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con estudios de imagen (mastografa-ultrasonido) y
correlacin de las imgenes con estudios previos.
3. En 7 pacientes (7 lesiones) la validacin fue obtenida
con un reporte histopatolgico que correlacion con-
tundentemente con los hallazgos por imagen. Esto
incluy a 5 pacientes con reportes histopatolgicos
de fbroadenoma que se correlacionaron con los
estudios por imagen.
En el cuadro I se pueden observar a las pacientes so-
metidas a biopsia por su clasifcacin BI-RADS en sus
estudios de mastografa diagnstica. En el cuadro II se
puede observar el tipo de lesiones sometidas a biopsia.
resultados
El dimetro promedio de las lesiones (cuando fueron
nodulares) fue de 0.5 a 1.5 cm (promedio 0.9 cm). Ocho
de las 58 lesiones correspondieron a conglomerados
de microcalcifcaciones sospechosas de CDIS.
Hallazgos de las biopsias
De las 54 pacientes con 58 lesiones que tuvieron
biopsias tcnicamente exitosas 81.03% (47 lesiones)
tuvo diagnstico histopatolgico benigno mientras que
18.9% (11 lesiones) tuvo como resultado diagnstico de
cncer de mama. En una paciente el hallazgo histopa-
tolgico de benignidad, en la muestra tomada mediante
la biopsia de mama dirigida por estereotaxia, no se co-
rrelacion con los hallazgos por imagen; por esa razn
se le realiz biopsia por escisin de cuya muestra se
obtuvo un resultado de malignidad en la lesin.
Tres de las pacientes que tuvieron cncer de mama
tambin tuvieron lesiones benignas. Entonces, cuando
se considera el nmero de lesiones en la biopsia con
aguja gruesa dirigida por estereotaxia se puede concluir
Cuadro i. Clasifcacin de BI-RADS obtenida en la masto-
grafa diagnstica de las pacientes sometidas a biopsia para
el estudio.
BI-RADS Pacientes
B 2 2
B 3 7
B 4A 17
B 4B 12
B 4C 11
B 5 2
Cuadro ii. Tipo de lesin en las biopsias por estereotaxia.
Tipo de lesin Nmero de lesiones
Microcalcifcaciones 8
Ndulos radioopacos 15
Distorsiones en la arquitectura 35
que sta ayud a identifcar 47 lesiones benignas y 11
lesiones cancergenas. Ninguna paciente tuvo cncer
multicntrico. En 3 pacientes se sospech cncer
multicntrico pero la biopsia ayudo a determinar que
las lesiones slo se encontraban en un cuadrante de
la mama.
En una paciente la biopsia por aguja gruesa dirigida
por estereotaxia revel una cicatriz radial sin datos de
cncer de mama.
En 46 pacientes fueron encontradas 47 lesiones
benignas; entre ellas se incluye a 3 pacientes con 6
lesiones sospechosas de malignidad de las cuales 3
resultaron ser benignas.
Certeza de la biopsia de mama dirigida por
estereotaxia
Es posible valorar la certeza diagnstica de la biopsia
de mama por aguja gruesa dirigida por estereotaxia
en nuestro hospital mediante las 54 pacientes con 58
lesiones con tcnica de toma de muestra exitosa. Los
resultados son los siguientes: verdaderos positivos:
10 lesiones; verdaderos negativos: 47 lesiones; falsos
negativos: 1 lesin; falsos positivos: ninguna lesin.
Por lo tanto para la biopsia dirigida por estereotaxia se
pueden calcular una sensibilidad de 91% y una espe-
cifcidad de 100%, con un valor predictivo positivo de
100% y valor predictivo negativo de 98%.
Como podemos observar en los cuadros I y II se rea-
lizaron biopsias a lesiones que, en estudios de imagen
realizados en el hospital, contaron con clasifcacin de
BI-RADS 2 y 3; lo cual no implicaba una recomendacin
radiolgica para realizar biopsia. Sin embargo, y por
los antecedentes familiares, clnicos y por la cancero-
fobia de las pacientes, el mdico tratante consider la
opcin de la realizacin de la biopsia de mama dirigida
por estereotaxia en estas pacientes. El efecto de esta
decisin se puede observar en que la mayora de las
lesiones obtuvieron resultados de benignidad.
Efecto en el tratamiento de las pacientes
Siete pacientes con lesiones con baja sospecha de
malignidad se hubieran manejado con seguimiento si
no se hubiera contado con la biopsia de mama con
aguja gruesa dirigida por estereotaxia. En una pacien-
te con una lesin clasifcada como de baja sospecha
de malignidad se obtuvo resultado histolgico de
malignidad en la biopsia, lo que cambio drsticamente
su tratamiento.
Otras 15 pacientes con lesiones con sospecha mo-
derada de malignidad por imagen habran sido tratadas
con biopsia por escisin si no se hubiera realizado la
biopsia por estereotaxia; esto evito la realizacin de un
procedimiento ms invasivo y con mayor morbimortali-
dad y, a la vez, disminuy los costos a la institucin al
evitar tiempo de quirfano y cama de hospitalizacin.
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En 13 pacientes con lesiones con alta probabilidad
de malignidad la biopsia por estereotaxia revel CA de
mama en 8 casos. Debido al diagnstico histolgico de
cncer de mama, en 10 de las pacientes con muestras
obtenidas mediante biopsia de mama dirigida por es-
tereotaxia, se pudo planear el esquema teraputico de
manera ms oportuna en todas las pacientes.
Problemas especfcos y complicaciones
El procedimiento fue bien tolerado por todas las
pacientes y ocurri sin incidentes. Las complicaciones
menores en nuestras pacientes fueron hematomas e
infamacin, que se resolvieron sin tratamiento espe-
cifco. Otras complicaciones fueron lipotimias durante
el procedimiento.
No se presentaron problemas tcnicos al acoplar
la aguja gruesa con el equipo de estereotaxia. En el
caso de las microcalcifcaciones se procedi a la toma
de una radiografa de control a la muestra para com-
probar que las microcalcifcaciones se encontraran en
el tejido estudiado.
El tiempo completo para la realizacin de la biopsia
fue de 30 minutos; las mastografas diagnsticas pre-
vias se les solicitaron a las pacientes para corroborar
la localizacin de la lesin.
discusin
La localizacin y la toma de biopsia con aguja gruesa
de lesiones no palpables ni detectables por ultrasonido,
va radiogrfca y otros mtodos de imagen, ha sido
estudiada en numerosas ocasiones en el extranjero,
pero no lo ha sido sufcientemente en nuestro medio.
La biopsia con aguja gruesa ayuda al diagnstico
histopatolgico y a aclarar la naturaleza defnitiva de
las lesiones sospechosas. Debido a que el objetivo de
estos procedimientos es identifcar el cncer de mama
en estadios ms tempranos la necesidad de diagnos-
ticar lesiones clnicamente ocultas se hace cada vez
ms apremiante.
Una vez que una lesin sospechosa no palpable
se identifica se debe conseguir prueba histolgica
lo antes posible para optimizar el manejo terapu-
tico de la paciente. Es clara la responsabilidad
del radilogo no slo para identificar las lesiones
subclnicas sino tambin para asegurarse de con-
seguir suficiente tejido para realizar un diagnstico
histopatolgico.
Radiolgicamente est descrito que los estudios
de mastografa diagnstica con recomendacin para
biopsia son aquello estudios con BI-RADS de 4A (riesgo
de malignidad desde 3 hasta 49%) hasta 5 (> 95% de
riesgo de malignidad); de esta manera los recursos eco-
nmicos son mejor aprovechados. Christiane K. Kuhl y
sus colaboradores han descrito, en un estudio publica-
do en 2001, la realizacin de biopsias a pacientes sin
indicacin de la misma por estudios de imagen, ms
bien por antecedentes clnicos y familiares.
2
A pesar
de no ser ideal la biopsia de mama por estereotaxia
ha demostrado ser una alternativa confable, segura y
econmica para el diagnstico defnitivo de las lesiones
mamarias, brindando tranquilidad emocional en nuestro
medio donde la atencin a la paciente debe ser con un
acercamiento biopsicosocial.
El sistema de biopsias por estereotaxia cambia y
evoluciona continuamente; al mejorar los equipos y
nuestra experiencia en el uso de los mismos se mejoran
la sensibilidad y especifcidad de los estudios, obtenin-
dose una menor cantidad de falsos negativos y una
cantidad de tejido de muestra sufciente para una mejor
caracterizacin histolgica. En nuestra unidad hoy en
da contamos con una mesa prona de estereotaxia y
sistema de aguja gruesa con aspiracin, lo que hace
ms rpidos y efcientes los procedimientos. Mientras
las unidades de salud cuenten con mejores equipos y
experiencia en su uso se podrn obtener diagnsticos
precoces y tratamientos oportunos para una mayor
cantidad de pacientes en el territorio nacional.
Conclusin
Existi una adecuada correlacin entre los resul-
tados histopatolgicos obtenidos de la muestra de la
biopsia de mama dirigida por estereotaxia y la prueba
confrmatoria utilizada para cada caso en particular:
en la muestra se observ una sensibilidad de 91% y
una especifcidad de 100%. Las complicaciones fueron
menores, se manej a las pacientes de manera ambu-
latoria por lo que se demostr que la biopsia de mama
con aguja gruesa dirigida por estereotaxia es un mtodo
confable para establecer el diagnstico histolgico en
las pacientes con sospecha de cncer de mama.
7 4
Abril-Junio 2011
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