Preventiva

Respuestas Comentadas
T1
P143
Niveles de prevencin. Salud Pblica
P227 (MIR 99-00) Tipos de prevencin de la enfermedad en epidemiologa

MIR 2003-2004

Pregunta bsica sobre los niveles de prevencin. Las actividades de prevencin primaria son aquellas que se realizan en el perodo prepatognico de la enfermedad (actan sobre factores de riesgo antes de que aparezca la enfermedad). La mamografa es una prueba de screening que permite hacer un diagnstico precoz, pero nunca va a evitar la aparicin de la enfermedad.

P143 (MIR 03-04) Historia natural de la enfermedad

El tratamiento hipolipemiante en individuos con antecedentes personales de angina de pecho (respuesta 4) encuadra mejor en el concepto de prevencin terciaria.

Epidemiologa y prevencin de las enfermedades transmisibles. Cadena epidemiolgica

T2

P191 P227 MIR 1999-2000

MIR 2000-2001F

Para poder responder esta pregunta es necesario recordar los tipos bsicos de prevencin en epidemiologa, que los tienes en la siguiente figura. Entre las opciones que te ofrece la pregunta puedes reconocer cuatro ejemplos de prevencin primaria: Inmunizacin activa (vacunas, respuesta 1). Campaas antitabaco (respuesta 2). Prevencin de riesgos laborales (uso de guantes en el manejo de txicos, respuesta 3). Fluoracin de las aguas para la evitar la caries, respuesta 5.

Pregunta que puede parecer difcil, pero que es sencilla si se piensa un momento y se tienen ciertos conceptos sobre la manera de transmitirse las distintas enfermedades infecciosas. Las enfermedades trasmisibles pasan de una fuente de infeccin a un husped susceptible, y en esta relacin se definen los siguientes conceptos: Contagiosidad: capacidad de propagacin del agente, que se mide por la tasa de ataque. Dentro de la contagiosidad es importante conocer la va de transmisin del agente, pues unas u otras harn ms fcil o difcil la transmisin en segn que contextos (por ejemplo, una enfermedad de transmisin por sangre ser ms fcil de contagiarse entre personal sanitario que entre administrativos.

Desgloses

425

Medicina
Infectividad: capacidad del agente infeccioso de instalarse y multiplicarse. Patogenicidad: capacidad del agente infeccioso de producir enfermedad. Virulencia: grado de patogenicidad. En esta pregunta, por lo que nos estn preguntando, es por el grado de contagiosidad de distintas infecciones en un contexto determinado, que es el de las guarderas. Si valoramos las vas de transmisin de cada una de ellas, veremos la respuesta clara: Otitis media aguda: por aire, muy fcil el contagio entre nios en una misma sala. Hepatitis A: fecal-oral. Entre nios que an no han desarrollado hbitos de higiene, y jueguen con sus deposiciones, no sera raro. Infeccin VIH: sangre, ms complicado. Adems sera una enfermedad que, por su gravedad, se conocera en el nio y se guardaran medidas especiales de seguridad (respuesta correcta). Varicela: de contacto, muy contagiosa. Gingivoestomatitis herptica: de contacto, muy contagiosa.

P244

MIR 1999-2000

El perodo de incubacin se define como el tiempo que media entre la invasin o contagio y la aparicin de los primeros sntomas de la enfermedad (respuesta 4 cierta). Es un perodo en el que el agente se multiplica y se adapta al organismo invadido, por lo que, ante una determinada infeccin, su perodo de incubacin depende de varios factores como la cantidad de microorganismos invasores, su tasa de multiplicacin y la respuesta inmune propia de cada individuo. En la siguiente tabla se adjuntan otros perodos de inters.
P244 (MIR 99-00) Perodos de importancia en una enfermedad infecciosa

P243

MIR 1999-2000

Por portador se entiende aquel individuo que, sin padecer sntomas ni signos de la infeccin, elimina microorganismos por sus secreciones y humores, con lo que puede transmitir un patgeno a un sujeto sano. La base biolgica de este estado es el establecimiento de un equilibrio y tolerancia entre el agente infeccioso y su husped. Segn el tiempo en el que un individuo es portador se clasifica este estado en: Agudo: eliminacin del microorganismo por un perodo inferior a seis meses. Crnico: eliminan microorganismos durante ms de seis meses. Permanente: eliminan microorganismos de por vida. Existe otra forma de clasificacin que se basa en la historia natural de una enfermedad infecciosa y que se resume en la siguiente tabla.
P243 (MIR 99-00) Tipos de portadores

P204

MIR 1999-2000F

En un caso clnico en el que se habla de la afectacin de un grupo de personas relacionada con una comida comn hay que pensar en una toxiinfeccin alimentaria, que son las producidas por la ingesta de alimentos contaminados por microorganismos patolgicos. El estudio de estos procesos ha de ser, en primer lugar, determinar el alimento implicado para, despus, poder analizar una muestra y determinar as el agente causal. La determinacin fiable del alimento implicado precisa saber qu alimentos se ingirieron durante el almuerzo y ello se consigue encuestando a cada uno de los 100 comensales. A continuacin, se analizan los alimentos ms frecuentemente ingeridos en afectados comparndolos con los alimentos ingeridos por no afectados. De todos modos, no nos basta slo con conocer los alimentos ingeridos nicamente por los afectados (como se refleja en la segunda opcin). En la mayora de las veces, tanto las muestras de los alimentos como el estudio de coprocultivos sern positivos; por el contrario, los hemocultivos suelen ser negativos. Por ltimo, decir que entre los factores que facilitan, en Espaa, la toxiinfeccin alimentaria, el ms importante es dejar a temperatura ambiente los alimentos, seguido en segundo lugar, de la preparacin de los mismos con antelacin y, en tercero, la fuente de contaminacin surgida mediante la produccin y manipulacin de los alimentos (de ah el estudio necesario de los cocineros y los pinches).

Como puedes ver, la opcin que mejor se ajusta al concepto de portador es la nmero 3, que encaja con la definicin de portador precoz.

426

Desgloses

Preventiva
P216 MIR 1998-1999F
Las enfermedades transmisibles pueden presentarse de las siguientes formas: Espordica: en su incidencia no influyen ni el tiempo ni el lugar. Endemia: es la situacin en que la enfermedad se presenta con una incidencia constante. Aparece cuando los factores determinantes de la enfermedad estn enraizados en el ambiente y no se modifica su incidencia si no se cambian esos factores endmicos. En funcin del grado de presentacin en una comunidad tenemos: - Holoendemia, cuando afecta a >75% de la poblacin. - Hiperendemia, si afecta al 50-75% de la poblacin. - Mesoendemia, cuando afecta al 10-50% de la poblacin. - Hipoendemia, si afecta a <10% de la poblacin. Epidemia: se define como el aumento natural de la incidencia (casos nuevos) de una enfermedad transmisible en una comunidad determinada. El aumento de la incidencia que define una epidemia depende del nivel endmico (por ejemplo, un solo caso de clera en Espaa sera una epidemia). Pandemia: es la extensin de una epidemia a la totalidad o gran parte del mundo. incluso slo durante la dilatacin y el parto; o nevirapina en el momento del inicio del trabajo del parto y otra dosis al neonato en las primeras 72 horas (opcin 4 correcta). Hay que recordar que las embarazadas no han de dejar la triple terapia si esta est indicada, a pesar de que el nivel de evidencia de teratogenicidad no est totalmente definido para todos los antirretrovirales. S est constatado el efecto teratgeno del efavirenz. Aunque la mayora de las transmisiones materno-fetales se producen durante el embarazo y, especialmente, durante el parto, la lactancia materna es responsable de en torno al 5-15% de infecciones postparto de los lactantes (opcin 3 verdadera). El peligro de contagio es mayor en los primeros meses ante la presencia de mastitis, niveles bajos de CD4 o dficit de vitamina A. En los pases desarrollados se desaconseja la lactancia, pero en el tercer mundo la lactancia materna es la nica fuente nutricional en gran nmero de casos. Antes de realizar un trasplante los tejidos de los donantes se deben someter a pruebas de deteccin sistemtica para descartar la infeccin por VIH (opcin 5 verdadera).

P112

MIR 1998-1999

T3
P194

Epidemiologa y prevencin del SIDA

El riesgo de contraer la infeccin por VIH para un profesional sanitario es reducido, pero existe, as como el de adquisicin del VHB, que es muy superior. La mayora de las infecciones que se producen en el medio sanitario tienen lugar por pinchazos con agujas contaminadas. Se estima que el riesgo de infeccin por VIH postraumatismo percutneo con aguja hueca contaminada por el virus es de un 0,3%, siendo menor en el caso de agujas de sutura. Si se respetaran las normas para el uso de los objetos punzantes, se reduciran mucho estas infecciones, ya que la mayora se producen por manipulacin inadecuada (hasta un 20% a la hora de reintroducir la aguja en su capuchn). Por eso, se recomienda seguir las directrices de la CDC (julio 1991) para disminuir el riesgo al mnimo. Estas normas son las siguientes: Cumplir las precauciones universales, donde lo ms importante es manipular cualquier muestra como si procediera de un sujeto infectado por un patgeno transmitido mediante la sangre. Para esto se contemplan ciertas medidas: introducir muestras en una doble bolsa, usar guantes para las extracciones sanguneas y desinfectar inmediatamente con leja cualquier vertido que se produzca. Evitar el tratamiento directo del paciente si el profesional sufre lesiones exudativas o dermatitis supurativa. Desinfectar y esterilizar los utensilios reutilizables usados en tcnicas invasivas. De modo que la respuesta correcta es la 5. Fjate tambin en que las dems respuestas no son correctas: la 1 porque no se puede hacer serologa para VIH sin tener el consentimiento del paciente; la 2 puesto que puede haber pacientes seropositivos asintomticos que no den su consentimiento; la 3 porque hay casos de VIH en personas no consideradas con prcticas de riesgo; y la 4 tampoco, ya que un paciente VIH que desconozca que est infectado puede no haberse hecho ninguna prueba diagnstica previa a una intervencin quirrgica.

MIR 2001-2002

El principal mecanismo de transmisin del VIH en todo el mundo es el contacto heterosexual, sobre todo en los pases en vas de desarrollo donde el nmero de varones y mujeres infectados es similar. La epidemia en los pases ms desarrollados se present entre varones homosexuales y en determinados pases como Espaa, entre los ADVP. Pero actualmente se est produciendo un cambio, de tal manera que los nuevos casos de SIDA son ms elevados entre los heterosexuales y los ADVP que en los varones homosexuales. Este mismo patrn se sigue en varias zonas de auge econmico como el Sudeste asitico (opcin 2 verdadera). En cuanto a la trasmisin sexual del VIH entre heterosexuales, durante el coito vaginal es ocho veces ms eficaz del varn a la mujer, debido al volumen de fluidos infectantes (opcin 1 falsa). A las mujeres infectadas por el VIH se les debe aconsejar que eviten el embarazo, puesto que la tasa de transmisin materno-fetal es del 10-30%. La administracin de AZT va oral (100 mg/5 veces da) comenzando entre las semanas 14 y 34 de gestacin junto con AZT i.v. durante la dilatacin y el parto, ms AZT va oral al lactante durante 6 semanas, redujo la tasa de transmisin a menos del 8%. La combinacin de esta pauta junto a la cesrea ha disminuido la transmisin vertical a menos del 2%. No obstante, estas pautas son realmente costosas y difcilmente aplicables en pases del tercer mundo, por lo que se estn desarrollando pautas alternativas, como AZT sola o con lamivudina durante las ltimas semanas de gestacin o

Desgloses

427

Medicina
Recuerda tambin que, adems, de la prevencin con medidas fsicas, existen medidas farmacolgicas: Para el VIH, ante exposicin percutnea accidental del profesional, aunque todava es un tema debatido, se aconseja limpiar y tratar la herida con antisptico y hacer tratamiento con triple terapia. Para el VHB existe la profilaxis preexposicin con la vacuna y, postexposicin con inmunoglobulina especfica con o sin vacuna (en los no vacunados o en los que lo estn con ttulo anti-HBgs <10 UI/l ).
P191 (MIR 01-02) Profilaxis postexposicin de la infeccin por VHB

T4
P126

Hepatitis vrica
En la exposicin a la hepatitis B se recomienda inmunizacin pasiva con inmunoglobulina hiperinmune o especfica anti-VHB (respuesta 3 incorrecta).

MIR 2003-2004

Fcil. Es necesario saberlo tanto en Medicina Preventiva como en Digestivo. La vacuna contra el VHB est compuesta de antgenos vricos recombinantes de la cpside del virus, por lo que la respuesta inmune se basa en anticuerpos contra antgenos de la superficie viral, es decir, anti-HBs.

En heridas tetangenas cuando el individuo no est inmunizado o se desconoce el estado de inmunizacin, se administra inmunoglobulina especfica antitetnica junto con la vacuna en un lugar distinto (respuesta 4 incorrecta). Despus de la exposicin a la rabia, aparte de limpiar la herida con agua y jabn abundante y del tratamiento de soporte, se administra gammaglobulina humana especfica antirrbica y vacunacin con cinco dosis (respuesta 1 incorrecta). En cuanto a la exposicin a citomegalovirus, no hay tratamiento eficaz (respuesta 5 incorrecta).

P048

MIR 2002-2003

Esta pregunta es ms sencilla de lo que a primera vista pueda parecer, a pesar de ser una pregunta puramente terica. Para el MIR las hepatitis por VHA y por VHE son de transmisin por va fecaloral. Si bien es cierto que se han descrito casos de transmisin percutnea de VHA, sobre todo en ADVP, pero se trata de algo excepcional dado el corto perodo de viremia que presenta. Con ello descartamos las opciones 2 y 5. De entre las otras 3 opciones, el orden de mayor a menor riesgo de transmisin tras un pinchazo accidental es VHB (20-30%) > VHC (1,2%) > VIH (0,3%). Hay que recordar que el VHC es la causa ms frecuente de hepatitis postransfusional. Por tanto, la opcin correcta es la 3. Es conveniente para el MIR, en general, aclarar este tipo de conceptos y elaborar listas de lo ms frecuente, lo ms tpico, etc. A colacin de esta pregunta recordaros que, como ya ha cado en el MIR (MIR 98-99, pregunta 112), las medidas destinadas a evitar contagios consisten en considerar potenciales portadores a todos los pacientes y se ha de actuar en consecuencia.

P236

MIR 1999-2000

Para responder esta pregunta analicemos una a una las opciones: En la actualidad, no se dispone de inmunizacin activa frente al VHC, as pues, no es posible vacunar a las personas en riesgo (respuesta 1 falsa). La profilaxis de la hepatitis B en recin nacidos hijos de madres infectadas portadoras de HBsAg se hace con el siguiente protocolo (respuesta 2 falsa): - Se administrar una dosis de 0,5 mg de inmunoglobulinas especficas frente al VHB (HBIG) en las primeras horas tras el nacimiento. - Adems, se le suministrarn tres dosis de 0,5 ml de vacuna frente al VHB, la primera en la primera hora de vida, la segunda dosis al mes y la tercera a los 6 meses. - La primera dosis de la vacuna y la inmunoglobulina se administran con una jeringuilla distinta y en sitio diferente. Existe indicacin de vacunar frente al VHB a personas que previsiblemente van a estar en contacto con el virus: - Trabajadores sanitarios u otros profesionales en riesgo (respuesta 3 cierta). - ADVP. - Sujetos promiscuos. - Hemodilisis o transfusiones peridicas. - Exposicin perinatal. - Deficientes mentales ingresados en instituciones cerradas y personal que cuida de ellos.

P191

MIR 2001-2002

De todas las opciones que nos plantean, la nica en la que se utiliza una gammaglobulina inespecfica es la hepatitis A (respuesta 2 correcta). En los contactos ntimos o domsticos de los pacientes con hepatitis A se recomienda profilaxis pasiva con inmunoglobulina inespecfica, siendo eficaz hasta dos semanas despus de la exposicin. Puede no evitar la enfermedad, pero s atenuarla. Tambin se recomienda en las personas que van a viajar a pases endmicos cuando no se puede administrar la vacuna.

428

Desgloses

Preventiva
P236 (MIR -99-00) Medidas higienicas y profilaxis recomendadas para cada tipo de hepatitis viral

- Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos HBsAg (+). La profilaxis frente a la hepatitis B se hace mediante vacunas o gammaglobulinas. En ningn caso se utiliza tratamiento farmacolgico (respuesta 4 incorrecta). El VHB no slo se transmite parenteralmente (respuesta 5 falsa). Los mecanismos de transmisin son bsicamente tres: transmisin parenteral, transmisin sexual y transmisin perinatal (que ocurre, sobre todo, durante el parto). En la tabla de la parte superior te recordamos las principales medidas en la profilaxis de las hepatitis virales.

En las personas no vacunadas que han sufrido exposicin a VHB, se recomienda profilaxis postexposicin que combina inmunoglobulina anti-HB y vacuna.

Tuberculosis

T5

P119

MIR 2006-2007

P074

MIR 1997-1998

En la actualidad, la vacunacin contra la hepatitis B est introducida en el calendario de vacunaciones, y todos los recin nacidos reciben tres dosis de vacuna recombinante: al nacer, al mes y a los seis meses. Adems, est especialmente indicada la profilaxis preexposicin en determinados grupos de riesgo: Trabajadores sanitarios expuestos a sangre. Pacientes en hemodilisis. Ingresados en instituciones para deficientes y personal de las mismas. Adictos a drogas por va parenteral (ADVP). Presidiarios con condenas largas. Homosexuales varones y heterosexuales promiscuos. Hemoflicos. Convivientes o personas que mantienen relaciones sexuales con portadores de HBsAg. Viajeros a zonas endmicas.

Pregunta acerca de las indicaciones de quimioprofilaxis con isoniazida de la tuberculosis. Los pacientes con test de Mantoux negativo que requieren quimioprofilaxis son los contactos con bacilferos (no estara indicado en paciente con Mantoux negativo y candidatos a tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF alfa). Tambin se administra quimioprofilaxis en los pacientes con Mantoux positivo y algn factor de riesgo como VIH, inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo crnico, alcoholismo, ADVP,
P119 (MIR 06-07) Esquema de un caso de tuberculosis

Esta profilaxis preexposicin se realiza, tambin, mediante vacunacin en los meses cero, uno y seis. El embarazo no contraindica la vacunacin si sta es necesaria, pero no es propiamente una indicacin de profilaxis preexposicin.

Desgloses

429

Medicina
P201 MIR 1998-1999F P184 MIR 2004-2005
Para plantearte el poner o no quimioprofilaxis tuberculosa ten en cuenta la edad, el riesgo por contactos estrechos y el estado inmunitario del paciente. En la mayora de los casos, los candidatos para la quimioprofilaxis con isoniacida se identifican mediante el Mantoux. Esta prueba consiste en medir la induracin (no el eritema) tras inyectar 5 UI de tuberculina intradrmica. La reaccin se considera positiva cuando es mayor o igual a 5 mm (14 mm si existe vacunacin previa). Recuerda que un Mantoux positivo slo indica contacto con el bacilo tuberculoso (no necesariamente enfermedad activa). Adems, para instaurar quimioprofilaxis con isoniacida es necesario demostrar que no existe enfermedad mediante una radiografa de trax. Si sta no fuera normal, lo correcto sera tratar al paciente (con tres frmacos). Algunas personas con Mantoux negativo tambin seran candidatos de quimioprofilaxis: lactantes y nios que convivan con pacientes bacilferos, en VIH positivos con anergia en otras pruebas (falsos negativos) o en inmunodeprimidos que convivan con pacientes bacilferos (recuerda que aqu se incluyen pacientes con tratamiento crnico con inmunodepresores, corticoides,...). Recuerda que la isoniacida no es totalmente inocua, de forma que no se puede prescribir a la ligera. Existe importante riesgo de hepatitis que aumenta en mayores de 35 aos, por lo que, a partir de esta edad, no basta con el Mantoux positivo; es necesaria, adems, la coexistencia de otro factor de riesgo (EPOC, diabetes, inmunodepresin). El tratamiento de la meningitis meningoccica consiste en cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona). Esta ltima, administrada por va intramuscular, puede emplearse tambin como quimioprofilaxis. Es una alternativa a la rifampicina. Dado que la ceftriaxona es un betalactmico, es la quimioprofilaxis de eleccin en embarazadas. De las opciones mencionadas, la ltima que deberas haber elegido es la vancomicina. Recuerda que alcanza concentraciones muy pobres en LCR, aparte de que no cubre gramnegativos, como es el caso de N. meningitidis.

P191

MIR 1998-1999

Como se trata de un meningococo, es necesario hacer profilaxis antibitica a los contactos ntimos segn el esquema que se muestra a continuacin, tanto para nios como para adultos. Se utiliza rifampicina a dosis de 10 mg/kg (hasta 600 mg) cada 12 horas durante dos das, en adultos y nios mayores de un ao de edad. En nios menores de un ao, la dosis es de 5 mg/kg cada 12 h durante dos das.
P191 (MIR 98-99) Contactos ntimos de un caso

P082

MIR 1997-1998

No olvides que un Mantoux se considera positivo si la induracin alcanza los cinco milmetros o los 14 si est vacunado con BCG. Un contacto con Mantoux positivo nos obliga a estudiar si existe enfermedad tuberculosa, para lo cual debemos hacer una radiografa de trax y un Ziehl de esputo. En caso de ser positivos, estaremos obligados a tratar como cualquier enfermedad tuberculosa y, si son negativos, a hacer quimioprofilaxis con isoniacida. En este ltimo caso, se ha de comenzar la quimioprofilaxis de inmediato, ya que el paciente es un conversor reciente (<2 aos).

T6
P124

Meningitis

MIR 2004-2005

La vacuna de H. influenzae precisamente es para el serotipo B (respuesta 3 falsa). Esta vacuna no ofrece proteccin frente a las cepas no capsuladas. Sobre esta bacteria habra que recordar que las cepas no capsuladas se limitan a producir infecciones locales en las mucosas (otitis, traqueobronquitis). En cambio, el H. influenzae B puede causar enfermedad invasiva (meningitis, sepsis, traqueobronquitis,...).

430

Desgloses

Preventiva
En la actualidad, existen vacunas para los serotipos A y C pero, desafortunadamente, no se dispone de vacuna para el B (el ms frecuente en Espaa). La vacunacin estara indicada en el caso de una epidemia por meningococo A o C con preferencia en menores de 15 aos y, de manera habitual, como parte del calendario de vacunacin espaol (a los dos meses y los seis aos). El ciprofloxacino y el ofloxacino (una nica dosis oral de 500 o 400 mg, respectivamente) suponen una alternativa adecuada para los adultos, pero no se recomienda a nios ni embarazadas. En estos casos, se recomienda una nica dosis intramuscular de 250 mg de ceftriaxona (en los nios menores de 12 aos se pueden administrar 125 mg de ceftriaxona). En lo referente a la profilaxis preexposicin, recuerda que la vacuna de polisacrido capsular de H. influenzae est indicada en todos los nios a los 2-4-6-18 meses. La vacuna frente al meningococo est aconsejada en nios mayores de dos aos de alto riesgo (asplenia anatmica o funcional, dficit de factores finales del complemento, etc.). No olvides que esta vacuna cubre los serotipos A, C,Y y W-135, mientras que en Espaa el serotipo ms frecuente es el B (aunque la frecuencia de meningitis C est aumentando).

P065

MIR 1997-1998

P190

MIR 1998-1999F

A la hora de estudiar el tema de las meningitis bacterianas existe un punto al que debes prestar especial atencin, la etiologa segn los distintos grupos de edad: Menores de un mes: - Estreptococo agalactiae (betahemoltico del grupo B). - Gramnegativos. - Listeria. Entre un mes y 20 aos: - N. Meningitidis. - H. Influenzae. - S. Pneumoniae: si patologa ORL. Mayores de 20 aos: - S. Pneumoniae. - N. Meningitidis. Recuerda que en Estados Unidos se considera al H. influenzae tipo B como el agente causal ms frecuente de meningitis entre los dos meses y los dos aos. En nuestro medio, sin embargo, son ms frecuentes los casos originados por meningococo. Otro punto en el que debes fijarte es en el tratamiento y profilaxis de la meningitis, ya que ha sido un tema bastante preguntado en las ltimas convocatorias del examen MIR. En cuanto al tratamiento emprico, los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de 3 generacin, especialmente la ceftriaxona y la cefotaxima. Posteriormente, y si tenemos el cultivo de LCR, podremos cambiar el antibitico en funcin de la sensibilidad del germen. En cuanto a la quimioprofilaxis, el antibitico de eleccin tanto para el Haemophilus como para el meningococo es la rifampicina. Haemophilus influenzae tipo B: rifampicina 20 mg/kg/da durante cuatro das. Ha de administrarse a todos los contactos domsticos, incluidos adultos, si hay familiares cercanos menores de cuatro aos. La profilaxis no sera necesaria si todos los familiares fueran mayores de cuatro aos. Fjate que en la pregunta la respuesta 4 no hace referencia a la edad de los convivientes. A pesar de eso, es la ms adecuada de las cinco que se plantean. Meningococo: ha de realizarse quimioprofilaxis en todos los contactos estrechos con el caso testigo independientemente de la edad y el estado de inmunizacin. La dosis empleada debe ser 10 mg/kg/12h durante dos das.

El diagnstico etiolgico de este cuadro menngeo es presumiblemente bacteriano (H. influenzae / meningococo). Las petequias pueden apuntar ms hacia el meningococo, pero ser el cultivo quien nos dar el diagnstico de certeza.

P065 (MIR 97-98) Procedimiento diagnstico de la meningitis

Cuando se trata de un meningococo, es necesario hacer profilaxis antibitica a los contactos ntimos, tanto nios como adultos, con rifampicina (10 mg/12 h dos das, en nios y 600 mg/12 h dos das en adultos). Si se tratara de meningitis por H. influenzae, habra que hacer profilaxis si hubiera otros nios menores de cuatro aos en la misma casa con rifampicina (20 mg/12 h cuatro das). En la actualidad, se dispone de vacunas del meningococo de polisacridos A y C. Sin embargo, desgraciadamente no se dispone del B (el ms frecuente en Espaa). La vacunacin slo estara indicada en el supuesto de una epidemia por meningococo A o C con preferencia en menores de 15 aos.

Desgloses

431

Medicina
T7
P192
Ttanos
dos cuyo contenido vara en funcin de las cepas que circularon en la temporada gripal anterior (respuesta 4 correcta). El resto de las opciones son falsas por las siguientes razones: R1: las pandemias gripales se deben a variaciones mayores en dos componentes del virus: la hemaglutinina y la neuraminidasa. Lgicamente, no cabe esperar de la vacuna que prevenga la aparicin de estas pandemias, ya que la cepa mutante no estara incluida en ella, puesto que no exista durante la temporada anterior. R2: la administracin es anual. R3: en ancianos, la vacuna antigripal es menos efectiva que en jvenes. Los ttulos de anticuerpos que produce es menor en pacientes mayores. No obstante, se ha visto que es til para disminuir la gravedad de la enfermedad. R5: hoy da, los brotes epidmicos anuales por el virus gripal se producen por dos subtipos del virus A (H1N1, H3N2) y por el virus B. La opcin 5 es falsa porque la vacuna no contiene H5N1.

MIR 1998-1999

sta es una tpica pregunta MIR. La paciente recibi su ltima dosis de vacuna hace cuatro aos; por tanto, independientemente de si la herida es limpia o sucia, no es necesario hacer nada aparte de los cuidados locales de la misma. Recuerda que la vacuna del ttanos es un compuesto proteico antignico de la toxina tetnica modificada por calor y formol. Se puede presentar sola (monovalente T), asociada a la anatoxina diftrica (bivalente DT) y tambin unida al antgeno de la tos ferina (trivalente DTP). Recuerda que, en determinados tipos de vacunas, la asociacin de distintos antgenos favorece la actividad inmunognica del producto. A continuacin, te presentamos una tabla que te ayudar a decidir la actividad profilctica ante una herida potencialmente tetangena.
P192 (MIR 98-99) Pautas de actuacin en caso de herida

P218

MIR 2004-2005

Vamos a revisar la razn por la que se administra la vacuna en cada caso: Se ha demostrado que, en nios que toman aspirina, es ms frecuente la aparicin de sndrome de Reye cuando coexiste con la gripe. Por ello, si es necesario que sigan crnicamente con aspirina (por ejemplo, artritis crnica juvenil), habr que esforzarse en disminuir al mnimo el riesgo de gripe (respuesta 1 cierta). En el anciano y/o paciente cardiorrespiratorio, la gripe es considerablemente ms grave que en una persona sana de base (respuestas 2 y 4 correctas). Por el mismo motivo, es importante vacunar al personal sanitario, puesto que si contraen la gripe podran transmitrsela a los enfermos que tratan (respuesta 3 correcta). En la paciente embarazada, la indicacin sera cuando el SEGUNDO o TERCER trimestre del embarazo coincida con temporada de gripe (respuesta 5 incorrecta). Como sabes, en el embarazo se producen una serie de cambios a nivel respiratorio que durante el primer trimestre son prcticamente inexistentes. Es en el 2-3er trimestre cuando son ms acusados, por lo que, la gripe sera ms grave.

En Espaa, el toxoide se administra a los 2, 4, 6 y 18 meses en forma de DTP; a los seis aos, como DT y a los 14 se puede dar en forma dT. En adultos no vacunados previamente, se proporcionan dos dosis (T) por va intramuscular separadas por un mes y una dosis de refuerzo 12 meses despus. Aunque la vacunacin con toxoide tetnico de antgeno vrico es til y fiable, se recomienda, preferentemente, el toxoide adsorbido combinado del ttanos y la difteria para adultos (Td) por tener mayor poder inmungeno. Tanto en adultos como en mayores de 14 aos, la proteccin activa deber mantenerse suministrando nuevas dosis cada cinco o diez aos.

P071

MIR 1997-1998

T8
P220
432

Gripe

Prcticamente todos los inviernos se producen brotes de gripe, de extensin y gravedad variables, que producen una morbilidad considerable y una mortalidad (principalmente por complicaciones pulmonares) elevada en algunos enfermos de alto riesgo. De todo esto puedes deducir la importancia sanitaria que tiene la prevencin de esta infeccin. La principal medida de Salud Pblica en la prevencin de la gripe son las vacunas con virus inactivados. Las empleadas actualmente contienen tres virus que cambian cada ao que aparece una nueva cepa circulante (recuerda la capacidad de presentar variaciones antignicas que poseen estos virus, sobre todo, el tipo A en el antgeno H).

MIR 2007-2008

La vacuna antigripal se realiza con una vacuna trivalente de virus inactiva-

Desgloses

Preventiva
La vacuna se administra en otoo y est contraindicada en alrgicos al huevo, ya que ste se utiliza en su preparacin. Est especialmente aconsejada en: Mayores de 65 aos. Enfermos crnicos: cardipatas, broncpatas, nefrpatas, diabticos. Personas en riesgo por su trabajo (personal sanitario). Nios en tratamiento crnico con salicilatos (riesgo de sndrome de Reye). Portadores de VIH. Como ves, la HTA no produce un dao como para ser indicacin de vacunacin. Puede existir como efecto secundario un sndrome gripal leve hasta en el 5% de los casos. El nivel de proteccin que se puede alcanzar con la vacunacin es de un 70-80% tras la produccin de anticuerpos. Menos eficaz en la prevencin es el uso de amantadina y rimantadina.

P193

MIR 2006-2007

Las vacunas son uno de los temas ms ridos que pueden preguntar en el examen.Afortunadamente, no lo son mucho y no te preocupes si la has fallado. Un efecto secundario clsico de la polio oral es la parlisis flccida en un pequeo porcentaje de los vacunados. Este problema desapareci con la introduccin de la vacuna tipo Salk (polio parenteral), respuesta 3 correcta. Las vacunas conjugadas son inmunognicas en menores de dos aos (opcin 2 falsa). Las que son poco inmungenas son las de polisacridos en esta edad. No existe inconveniente para administrar varias vacunas simultneamente, de hecho existen varias combinaciones comerciales: triple vrica, difteria-ttanos-pertussis (DTP), (respuesta 4 falsa). La opcin 5 es una falsa contraindicacin de la triple vrica. S que debe evitarse el contacto con gestantes no inmunizadas en nios vacunados con polio oral, pero esto no es extensivo a la triple vrica (opcin 5 falsa).

P201

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad considerable sobre el manejo de las vacunas en el adulto. No debes preocuparte si la has fallado. El componente tetnico y diftrico de la vacuna DTP estara indicado, lo que no se dara es el componente anti-pertussis. La triple vrica s estara aconsejada si no est inmunizado previamente frente a los virus que la componen. En cambio, la vacuna de la poliomielitis slo se administrara en un adulto en casos de alta probabilidad de exposicin al virus (dato que no mencionan del paciente de la pregunta).

T9
P206

Inmunizaciones

MIR 2008-2009

Una pregunta fcil sobre la vacunacin frente a N. meningitidis. El meningococo es un diplococo gramnegativo, aerobio, cuya cpsula polisacrida permite dividirlo en diferentes serogrupos. Los ms importantes, desde el punto de vista de la enfermedad en el ser humano, son los serogrupos A, B y C. Respecto a esta pregunta, veamos el motivo que justifica la falsedad de cada opcin: Hasta el momento, no existen vacunas autorizadas frente al serogrupo B (respuesta 1). Aunque se estn investigando, todava se hallan en fase de experimentacin. La transmisin del meningococo se produce de persona a persona, normalmente por la exposicin a un portador asintomtico (respuesta 2 falsa). La infeccin se contrae por contacto directo y prximo con secreciones nasofarngeas. Las vacunas conjugadas son ms inmunognicas que las no conjugadas o de polisacridos (opcin 3 incorrecta). La incidencia de la enfermedad meningoccica no es la misma en las distintas partes del mundo. A este respecto, merece la pena recordar el llamado cinturn de la meningitis (frica ecuatorial, Oriente medio y Sureste asitico), donde predomina el serogrupo A. La respuesta correcta es la 3. Existen vacunas conjugadas frente al serogrupo C. Antiguamente, slo existan las basadas en polisacridos, pero actualmente han sido reemplazadas por stas, ya que las conjugadas son eficaces en nios de menos de dos aos.

P217

MIR 2005-2006

Pregunta fcil, comentada en el Manual CTO. En el momento actual en Espaa s se vacuna frente a la poliomielitis y est incluida en el calendario de vacunacin (un total de cuatro dosis a los 2, 4, 6 y 18 meses), aunque solamente se vacuna con virus inactivados de administracin parenteral (vacuna tipo Salk). Su uso sistemtico pretende evitar los casos que haba de parlisis flccida secundarios al uso de la vacuna de la polio oral con virus atenuados (vacuna tipo Sabin). Puedes ver el calendario de vacunas en la pgina siguiente.

P219

MIR 2004-2005

Pregunta anulable. Todas las vacunas que se relacionan en las opciones estn indicadas en un nio VIH siempre que se trate de una infeccin asintomtica y haya un buen nivel de inmunidad. En el caso de la vacuna de la polio, lgicamente habra que elegir la tipo Salk, puesto que la tipo Sabin es de virus vivos atenuados. La varicela y la triple vrica tambin son de virus vivos atenuados, pero aun as estn indicadas mientras el deterioro inmunolgico sea poco importante, aunque el nio est infectado por el VIH. A pesar de esto, el balance riesgobeneficio es favorable, puesto que si padeciesen estas enfermedades, las consecuencias podran ser gravsimas. Para las opciones 3 y 4 no habra ningn problema, ya que no son microorganismos vivos.

Desgloses

433

Medicina
P217 (MIR 05-06) Calendario de vacunas de la AEP. Recomendaciones 2008

434

Desgloses

Preventiva
P034 MIR 2002-2003 P193 MIR 2001-2002
Se trata de una pregunta sobre inmunizaciones, en este caso en la situacin concreta de un viaje a un pas del continente africano. El tema de las inmunizaciones se encuentra tanto en el Manual de Medicina Preventiva como en el de Pediatra; de forma general, para la preparacin del MIR, y para esta situacin en concreto, no se debe estudiar la misma materia por varias partes diferentes, lo que se ha de hacer es estudiarlo siempre por el mismo sitio y completarlo con lo que encontremos en otros lugares del Manual. Esta pregunta se contesta conociendo qu inmunizaciones se recomiendan en viajes a zonas de alto riesgo epidemiolgico. Por otro lado, se ha dejado de administrar la vacunacin anticolrica y se prefiere recomendar medidas de higiene en el consumo de alimentos y agua, lavado de manos, etc. As, la opcin que debemos elegir es la 3. En las inmunodeficiencias estn contraindicadas las vacunas vivas atenuadas. De las opciones que presentan slo se obtienen a partir de microorganismos vivos atenuados la polio oral o Sabin y la triple vrica. En ocasiones, en inmunodeprimidos, es preferible la exposicin a las cepas atenuadas que a las cepas salvajes. Por ejemplo, los nios con VIH se vacunan de la triple vrica antes que alcancen el estadio de SIDA, por lo que se requiere valorar el grado de inmunosupresin (respuesta 4 correcta). La duda en esta pregunta sera la polio oral (o Sabin), pero en este caso hay una vacuna alternativa a partir del virus inactivados, la polio parenteral o Salk, que es la que se administra a inmunodeprimidos y a las personas que conviven con l; por tanto, no hay que valorar la inmunosupresin sino sustituir una vacuna por otra. Para ver el calendario de vacunacin infantil recomendado para el 2008 acude a la pregunta 217, MIR 05-06.

P044

MIR 2002-2003

Se trata de una pregunta sencilla que se puede contestar recordando informacin bsica de Inmunologa, Infecciosas o Medicina Preventiva sobre vacunaciones en el adulto. Este subtema (9.10) es conveniente mirarlo en la separata de Medicina Preventiva, ya que en Pediatra no aparece. En concreto, es una pregunta sobre indicaciones de la vacuna antineumoccica, tema que ha cado en varias ocasiones en el MIR y por tanto, hay que dominarlo. Las principales indicaciones de vacunacin antineumoccica son: Personas mayores de 65 aos. Pacientes con insuficiencia cardaca crnica. Infeccin por VIH avanzada. Fstula crnica de LCR. Alcohlicos. Es importante recordar tambin su indicacin en pacientes esplenectomizados.

P259

MIR 2001-2002

El carbunco (ntrax) es una enfermedad infecciosa aguda que normalmente afecta a herbvoros. El ser humano se infecta cuando las esporas del bacilo pasan al organismo tras el contacto con animales contaminados o sus productos. Encontramos tres formas clnicas: El carbunco cutneo: es el ms frecuente y benigno. Consiste en una lcera con escara necrtica rodeada de intenso edema sin fvea. La lesin es indolora. En un 80-90% cura espontneamente. El carbunco por inhalacin (enfermedad de los cardadores de lana) puede confundirse inicialmente con un cuadro respiratorio vrico grave. Tras uno a tres das el cuadro puede progresar con fiebre, disnea, estridor, hipoxia e hipotensin, dando lugar a una mediastinitis hemorrgica que suele causar la muerte en 24 horas. Un dato radiolgico caracterstico de la mediastinitis hemorrgica es el ensanchamiento del mediastino. El carbunco gastrointestinal es raro y es ms difcil de diagnosticar. Estriba en un cuadro de diarrea sanguinolenta de rpida evolucin. La prevencin del carbunco por inhalacin consiste bsicamente en la descontaminacin de la lana y del pelo de cabra y mejora de las condiciones laborales de los manipuladores de productos animales. En Estados Unidos se suministran vacunas muertas con componentes extracelulares de B. anthracis no encapsulado precipitado con albmina o adsorbido en hidrxido de aluminio. La vacuna est indicada en agricultores, veterinarios y otras profesiones con riesgo de exposicin a carbunco, as como para el personal militar destinado en reas con alto riesgo de exposicin al organismo (como cuando se usa como un arma de guerra biolgica). ntrax y guerra biolgica: las esporas del ntrax son al parecer una de las mejores opciones como arma de guerra biolgica, ya que pueden produ-

De este modo, en esta pregunta la opcin que no recoge una indicacin aceptada es la 2.

P046

MIR 2002-2003

En la preparacin del tema de vacunaciones de cara al MIR es interesante estudiar las indicaciones en diversas situaciones fisiolgicas (embarazo, lactancia, edad avanzada, etc.) o patolgicas (nios y adultos inmunodeprimidos, VIH, esplenectomizados, etc.). En esta pregunta es necesario conocer que tras la esplenectoma sobreviene una inmunodepresin frente a grmenes encapsulados; por ello, ya sabemos que las opciones 1, 2 y 3 estn efectivamente indicadas. Por otra parte, tambin se administra la vacuna contra la gripe, ya que nos encontramos ante un enfermo crnico con cierta inmunodepresin y adems sabemos que la complicacin ms frecuente de la gripe es la neumona, sobre todo la causada por estos grmenes encapsulados. Por tanto, la vacuna que no est aconsejada es la que recoge la opcin 5, la hepatitis A.

Desgloses

435

Medicina
cirse fcilmente y ser guardadas en seco para permanecer almacenadas de forma viable durante dcadas, se dispersan de manera sencilla por el aire y pueden ser inhaladas por tropas indefensas permaneciendo en tierras durante mucho tiempo. Hace unos aos, las fuerzas militares de Estados Unidos fueron vacunadas contra el B. anthracis debido a la preocupacin sobre la perspectiva del uso de esporas de carbunco. De todas formas, es necesario mejorar las vacunas humanas contra el carbunco porque las actuales son impuras y complejas desde el punto de vista qumico, tardan en inducir inmunidad protectora, confieren una proteccin incompleta y producen reacciones adversas importantes. De forma pasiva, administrando directamente al individuo los anticuerpos producidos en otro husped (por ejemplo, inmunoglobulina antitetnica, respuesta 2 cierta). De forma activa, estimulando al propio organismo a producir anticuerpos, generalmente con vacunas. Las vacunas pueden proteger al individuo, pero tambin a la comunidad mediante la inmunidad de grupo, que consiste en la dificultad de transmisin de un agente infeccioso debido a que en el grupo la proporcin de individuos resistentes a la infeccin es elevada (respuesta 5 correcta). En el caso de la vacuna antitetnica, es cierto que se trata de una vacuna sistemtica, es decir, que est aconsejada para toda la poblacin; sin embargo, su objetivo es proteger al individuo, no a la comunidad, ya que en el caso del ttanos, la enfermedad no se transmite directamente entre los individuos. Por tanto, la inmunidad de la poblacin no protege a un individuo no inmunizado.

P211

MIR 2000-2001

Esta pregunta hace referencia a la vacunacin en adultos. La respuesta 4 es la falsa, ya que las dosis de recuerdo de los toxoides tetnico y diftrico deben administrarse sistemticamente cada diez aos y nicamente debe proporcionarse una dosis a los cinco aos en caso de que el paciente presente una herida sucia.
P211 (MIR 00-01) Vacunacin recomendada en adultos en Espaa

P192

MIR 1999-2000F

La vacunacin contra la poliomielitis permite dos opciones: La vacuna de virus inactivado (subcutneo, vacuna Salk). La vacuna de virus vivo atenuado (oral, tipo Sabin). El problema de la forma oral de la vacuna (Sabin, con virus vivos inactivados) es que puede provocar una enfermedad paraltica (en una de cada tres millones de dosis). Las vacunas de virus vivos atenuados como la vacuna de Sabin no deben darse nunca en inmunodeprimidos (respuestas 1 y 2 correctas). El resto de las opciones son correctas. Est aceptada la vacunacin del sarampin y la parotiditis en aquellos adultos en los que se tenga constancia de que no estn inmunizados. La respuesta 1 puede presentar alguna duda, puesto que tericamente la vacuna antineumoccica debe administrarse cada cinco aos, pero como la afirmacin no es categrica puede aceptarse como correcta. Debes recordar que se administra por va oral y que, por tanto, el virus se elimina va fecal. As, las respuestas 3 y 4 tambin son ciertas, ya que los familiares pueden transmitir una enfermedad grave en el inmunodeprimido. En los pacientes hospitalizados se proporciona como norma la forma Salk, puesto que se presupone el contacto con pacientes enfermos y, por tanto, con un sistema inmune ms dbil. Recuerda que la eliminacin de los virus por las heces es en condiciones normales una ventaja, una vez que consigue inmunizacin secundaria en los contactos. Claro que cuando stos son inmunodeprimidos, pueden padecer una forma grave de la enfermedad y la ventaja se convierte en inconveniente. La respuesta 5 es la falsa, dado que la lactancia materna sirve para aumentar las defensas del RN al pasarle inmunoglobulinas en la leche. No es contraindicacin para este tipo de vacuna.

P192

MIR 2000-2001F

Las vacunas con virus vivos atenuados estn normalmente contraindicadas en pacientes con compromiso inmunitario, inmunodeficiencia congnita y los que reciben tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, parece ser que en estudios sobre lactantes y nios infectados por VIH no se ha observado un incremento de efectos indeseables, de modo que es recomendable vacunarlos. De esta manera, de las vacunas que nos presentan en la pregunta, la nica de las respuestas que es de virus vivos atenuados es la 4, que sera la correcta. Las dems respuestas son vacunas de toxoides o antgenos purificados que no tienen riesgo de producir una infeccin.

P072

MIR 1997-1998

P230

MIR 2000-2001F

La inmunizacin es la provisin de inmunidad artificial (respuesta 1 cierta). Se puede realizar de dos modos:

Hay situaciones en las que est demostrada la conveniencia de no vacunar ante el riesgo de que se produzcan importantes complicaciones o que la vacuna no sea efectiva. Debes saber que no hay ninguna vacuna totalmente desprovista de reacciones adversas.

436

Desgloses

Preventiva
De todas formas, si la contraindicacin es dudosa y va a ser difcil desarrollar un calendario de vacunacin normal, debera considerarse la conveniencia de administrar la vacuna. Estudia la enumeracin de contraindicaciones verdaderas y falsas en la pgina 520 del Manual CTO, 7 edicin. El riesgo relativo para padecer cncer de pulmn en fumadores activos es 13 veces y 1,5 por la exposicin pasiva al humo de cigarrillos a largo plazo. Por otra parte, la respuesta 4 no nos parece verdadera, debido a que, cuando se produce el abandono del hbito tabquico, la probabilidad de sufrir un cncer de pulmn disminuye de forma importante despus de 10-15 aos, pero puede no volver nunca al nivel de los no fumadores. Por esto, y dado que podran considerarse dos opciones falsas, esta pregunta fue anulada.

T10
P041

Epidemiologa y prevencin de las neoplasias

P192

MIR 2001-2002

MIR 2002-2003

En esta pregunta la duda razonable est entre las opciones 2 y 3. En el resto aparece el screening del cncer de pulmn que claramente se ha demostrado que no tiene utilidad en el aumento de la supervivencia, por lo que pueden descartarse. Se recomienda la realizacin de mamografas y examen ginecolgico anual o bienal en mujeres asintomticas de 50 aos o ms. Tambin, en mujeres con factores de riesgo como antecedentes de cncer de mama u otras enfermedades benignas de la mama podra estar indicada la realizacin de mamografas antes de los 50 aos, aunque esta actitud no ha demostrado beneficio en ningn estudio realizado. Con respecto al cncer colorrectal se ha demostrado una reduccin de la mortalidad realizando colonoscopias a las personas que tuvieran un test de sangre oculta en heces positivo, de modo que se recomienda actualmente: tacto rectal anual a los mayores de 40 aos, test de sangre oculta en heces anual a los mayores de 50 aos y sigmoidoscopia cada 3-5 aos a partir de los 50 aos a los individuos asintomticos. Se ha demostrado que el screening del cncer de crvix aumenta la supervivencia recomendndose desde el inicio de las relaciones sexuales hasta los 65 aos. Sin embargo, se considera innecesario realizar examen a mujeres mayores de 60 aos con dos frotis previos negativos. En este caso, suponemos que se refiere a aquellas situaciones en las que hayan seguido sus revisiones peridicas. Respecto al cncer de prstata, a pesar de que actualmente no hay evidencia de que pruebas, tales como, la determinacin del PSA y el tacto rectal sirvan para reducir la morbimortalidad ni para mejorar la calidad de vida; hay muchos mdicos que emplean estas pruebas de determinacin sistemtica. Por esta razn, y dado que nos preguntan acerca del cribado por encima de los 65 aos, se descarta la opcin 3, quedando la 2 como correcta.

Es una pregunta sencilla que se ha de poder contestar, incluso, sin prepararnos la separata de Medicina Preventiva, puesto que trata de conceptos bsicos de Digestivo. Adems, es la tpica pregunta en la que con conocimientos generales se pueden descartar al menos dos o tres opciones (1, 2, 4). El tema de Epidemiologa y prevencin de las neoplasias es uno de los principales temas de Medicina Preventiva, junto a las inmunizaciones y la salud cardiovascular, y por tanto hay que dominarlo. En esta pregunta se trata de conocer situaciones asociadas a mayor riesgo de cncer colorrectal, que son las siguientes: endocarditis por S. bovis (se asocia, pero no es causa), ureterosigmoidostoma, tabaquismo de larga evolucin, obesidad, dieta rica en grasas e hipercalrica, enfermedad inflamatoria intestinal. De modo que la opcin falsa es la nmero 5. De hecho, puede que el consumo de aspirina disminuya el riesgo de cncer de colon.

P028

MIR 2001-2002

Se trata de una pregunta directa sobre la relacin entre el tabaco y los distintos tipos de neoplasias. La inhalacin del humo del tabaco es el principal carcingeno ambiental y es responsable de un tercio de los tumores en varones y de un 10% de los que aparecen en mujeres. El tabaco es el agente etiolgico ms firmemente asociado a los tumores de la cavidad oral (respuesta 1 verdadera). La frecuencia de aparicin del cncer de laringe est relacionada directamente con el consumo de tabaco; muchas veces se asocia tambin con hbito enlico, lo cual multiplica el riesgo (respuesta 3 verdadera). Entre los factores etiolgicos que se relacionan con el cncer de vejiga, el principal es el humo del tabaco (50-60% aparecen en fumadores) aumentando el riesgo a mayor consumo (respuesta 5 verdadera). El 90% de los pacientes con cncer de pulmn de cualquier tipo histolgico fuma cigarrillos de forma activa o ha fumado en el pasado. Por esta razn, la respuesta 2 nos parece verdadera. Sin embargo, el adenocarcinoma es con diferencia la forma ms frecuente de cncer de pulmn que se da en las personas que nunca han fumado, en las mujeres y en los menores de 45 aos, por tanto, la opcin resulta controvertida y quiz sea ste el motivo de la anulacin.

P213

MIR 2000-2001

El tabaco es el principal carcingeno ambiental y es la primera causa de muerte en nmeros absolutos en Espaa. Es responsable de una tercera parte de los tumores en varones y de un 10% de los tumores que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y el cncer de cavidad oral, labio, faringe, laringe, esfago, pulmn, pncreas (respuesta 4 correcta), hgado, estmago, rin, vejiga y crvix. Se considera que la forma de consumo menos peligrosa es fumar en pipa, mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos, aunque el cncer de labio es ms frecuente en los que fuman pipa. La relacin entre tabaco y cncer es lineal, de forma que a mayor consumo ms frecuencia de cncer. Los fumadores pasivos

Desgloses

437

Medicina
P213 (MIR 00-01) Patologa relacionada con el tabaco P213 (MIR 00-01) Otros carcingenos

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Cncer - Pulmn - Cavidad oral, labio, faringe - Laringe, esfago - Pncreas, estmago, hgado - Vejiga y rin - Crvix uterino Enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica Mayor frecuencia de infecciones respiratorias Ulcus pptico Retraso en la cicatrizacin de las heridas Estomatitis y periodontitis Inhibicin del gusto y del olfato Embarazo: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, abortos prematuros Neonatos: bajo peso al nacer tienen un riesgo superior de cncer (25% ms en cncer pulmonar respecto a los no fumadores). Al abandonar el hbito tabquico se reduce el riesgo de cncer de forma importante despus de 10-15 aos, aunque nunca se iguala.
P213 (MIR 00-01) Carcinognesis del tabaco

Adenocarnicoma de estmago

Alimentos salados, ahumados y no bien conservados. Nitratos, nitritos y nitrosaminas. H. pylori. Grupo sanguineo A. Tabaco en algunos estudios (asociacin no definitiva). Colestasis crnicas = anomalas congnitas ductales, atresia biliar, CEP y CU. Exposicin solar, piel clara, piel con pecas, ojos y pelo claro. Desconocido.

Colangiocarnicoma

Melanoma Sarcoma de partes blandas

Otros factores de riesgo de cncer de pncreas son la diabetes mellitus y la colecistectoma previa. No se ha asociado con el alcohol. Los factores de riesgo para los otros tipos de cncer propuestos en la pregunta los puedes ver en la tabla anterior.

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Desgloses

Preventiva
P201 MIR 1999-2000F
En general, hay que decir que, aunque en el 5-15% de los pacientes se detecta el cncer de pulmn en fase asintomtica por radiografa torcica de rutina, la mayora presentan algn sntoma. El no tenerlos puede significar un curso clnico prolongado hasta el desarrollo pleno del tumor, y la unin de ambas afirmaciones puede responder a que los cnceres detectados accidentalmente son de crecimiento ms lento; sin embargo, no existe diferencia en la tasa de supervivencia entre los grupos de varones fumadores de >45 aos en los que se hizo deteccin selectiva y aquellos en que no se practic (probablemente por existencia de metstasis silente). Por ahora, la deteccin precoz que se ha intentado instaurar en pacientes de alto riesgo (varn mayor de 45 aos fumadores de >40 cigarrillos/da) por medio de citologa de esputo y radiografa de trax no ha demostrado en absoluto su efectividad. En relacin a este punto se contesta la pregunta, puesto que no todos los medios de deteccin precoz son efectivos o rentables, y no suelen retrasar la muerte del enfermo. Nmero de intentos previos para dejar de fumar y duracin de estos perodos. Preguntas clave como el tiempo que tarda el fumador en encender el primer cigarrillo al levantarse. Cuestionarios, sobre todo el de Fagerstrm, que es el ms usado. Como ves, de las posibles respuestas, slo la opcin 1 sera realmente vlida para valorar la adiccin, siendo una pregunta especialmente til para el mdico que dispone de poco tiempo para hacer el cuestionario.

P084

MIR 1997-1998

Los determinantes genticos pueden ser un factor etiolgico para el desarrollo de neoplasias. Aunque el riesgo de cncer en un familiar de un paciente canceroso es bajo, a veces existen casos de agregacin familiar de cncer. Vamos a ir viendo una por una las opciones que nos presentan en esta pregunta. El cncer de mama puede presentar un patrn de presentacin familiar en el caso del sndrome de cncer familiar tipo 1 (sndrome de Lynch 1) que agrupa cnceres de endometrio, ovario, mama, colon, estmago, pncreas, piel y prstata. La mayora de los retinoblastomas bilaterales y un 15% de los unilaterales se heredan con carcter autosmico dominante. El retinoblastoma se asocia a una deleccin en el brazo largo del cromosoma 13 (esta alteracin se asocia tambin a mayor riesgo de osteosarcoma). La agregacin familiar en el cncer de colon puede deberse a varios sndromes diferentes: sndrome de cncer familiar tipo 1, poliposis colnicas familiares, etc. Tambin el cncer de piel puede ver su incidencia aumentada en diferentes patologas familiares: sndrome de cncer familiar tipo 1, xeroderma pigmentoso, sndrome de Gorlin (nevus basocelular), sndrome de los nevus displsicos... El cncer de laringe se ha relacionado con el consumo de tabaco, aunque hasta ahora no se ha demostrado un patrn de agregacin familiar.

P210

MIR 1999-2000F

La primera causa de muerte en Espaa son las enfermedades cardiovasculares. La segunda causa es el cncer (22% de todos los fallecimientos). De stos, los ms frecuentes en el varn son el cncer de pulmn seguido de los de estmago y prstata. En la mujer predomina el cncer de mama (16%) seguido de los de estmago y colon. En la actualidad, los programas de screening de cncer de mama se basan en el examen fsico y la mamografa bianuales (ahora se empieza a hablar de anual) a partir de los 50 aos (o los 40 en personas de riesgo). No obstante, son programas de deteccin precoz o programas de prevencin secundaria. Se ha estimado que reducen, en trminos generales, en un 30% la mortalidad por cncer de mama. La respuesta nmero 3 es la verdadera, puesto que el tabaco representa la causa del cncer en un 30% de los tumores considerando a la poblacin sin distincin de sexos. Est en ntima relacin con los cnceres de boca, faringe, esfago, laringe (estos cuatro sin distincin en la forma que se fume, cigarrillos o pipa), pulmn, vejiga, pncreas, rin, crvix y leucemia mieloctica. El principal factor etiolgico de carcinoma hepatocelular es el virus de la hepatitis B en infeccin crnica, ya que se produce la integracin del ADN-VHB en el ADN de la clula husped y la transactivacin de oncogenes. La infeccin crnica por VHC es la que ms frecuentemente produce cncer hepatocelular sobre hgados cirrticos. No se ha demostrado que el VHA produzca cncer.

Epidemiologa y prevencin de las enfermedades cardiovasculares

T11

P220

MIR 2004-2005

P195

MIR 1998-1999

La forma ms fcil de acertar esta pregunta es por exclusin, buscando al menos un error en cada respuesta. 1. Su falsedad es obvia. Estar sano no significa no tomar medidas preventivas. Se puede dejar de estarlo,... 2. Pasa por alto los factores de riesgo cardiovascular. Adems, la citologa no puede ser cada tres aos, ya que no se ha realizado ninguna desde los 18, lo que implica un seguimiento ms estrecho (anual) durante los aos siguientes.

En esta pregunta te piden que hagas un diagnstico de la adiccin al tabaco, en general y, a la nicotina, en particular. Para hacer el diagnstico existen diversas cuestiones que, por orden de la informacin que te aportan (de menos a ms), son las siguientes: Nmero de cigarrillos que fuma.

Desgloses

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Medicina
4. Observa la cantidad de pruebas que pide y con qu frecuencia (cada ao!). Una revisin tan exhaustiva y frecuente servir para hacerse amigo del mdico y para arruinar al sistema sanitario. Cmo vas a realizar un perfil tiroideo anual, con densitometra y Rx de trax inclusive? Claro, y tambin biopsia cerebral, SPECT, PET, tacto rectal,... 5. El intervalo con el que han de realizarse las mamografas son bianuales, no anuales. Por otra parte, las citologas vaginales solamente tendran que ser anuales durante los aos siguientes, pudiendo despus espaciarse si los resultados son negativos. En caso de sangrado vaginal habra que consultar, pero no se realizara rutinariamente una ECO transvaginal cada ao. Por tanto, la respuesta correcta es la 3.
P220 (MIR 04-05) Principales factores de riesgo cardiovascular (JNC-7)

Hipertensin arterial Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos Obesidad, ndice de masa corporal >=30 kg/m2 Sedentarismo Dislipemia, LDL-colesterol elevado o HDL-colesterol bajo Diabetes Microalbuminuria Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min Edad > 55 aos en varones y > 65 aos en mujeres Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores de 55 aos o mujeres menores de 65 aos

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Desgloses