653

ARTIGO ARTICLE

Apoio matricial como dispositivo do cuidado em sade mental na ateno primria: olhares mltiplos e dispositivos para resolubilidade Matrixing support as an instrument of primary healthcare in mental health: multiple views and devices for resolution

Antonio Germane Alves Pinto 1 Maria Salete Bessa Jorge 2 Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos 3 Jos Jackson Coelho Sampaio 2 Glucia Posso Lima 4 Valria Carneiro Bastos 4 Helena Alves de Carvalho Sampaio 4

Universidade Regional do Cariri. Rua Cel. Antnio Luiz 1161, Pimenta. 63105-000 Crato CE. germanepinto@hotmail.com 2 Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Cear 3 Ncleo de pesquisa Sade Mental, famlia, prticas de sade e enfermagem, Universidade Estadual do Cear 4 Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Cear

Abstract The scope of this paper is to analyze the articulation of the mental health services between the teams of the Family Health Strategy and Psychosocial Care Center by the matrixing process with emphasis on comprehensive care and case resolution. The subjects included 32 users and 22 family members attended in the matrixing in mental health, 46 health professionals from the Family Health Strategy and 15 from the Psychosocial Care Centers in two cities in the state of Ceara. It is a study of a qualitative nature based on critical hermeneutics. As dictated by the results, the integration of mental health services in Primary Healthcare establishes innovative approaches for shared psychosocial care between staff, family members and users. The matrixing activities in mental health ensure broadened access and diversification of healthcare to achieve comprehensive care. Case resolution is defined by the acknowledgement of the social conditions of demand by the teams and overcoming medicationbased health practices. Key words Mental health, Primary Healthcare, Matrixing support, Unified Health System

Resumo Objetiva-se analisar a articulao das aes de sade mental entre as equipes da Estratgia Sade da Famlia e do Centro de Ateno Psicossocial pelo processo de matriciamento com nfase na integralidade do cuidado e resolubilidade assistencial. Participaram 32 usurios e 22 familiares atendidos no matriciamento em sade mental, 46 profissionais de sade da Estratgia Sade da Famlia e 15 dos Centros de Ateno Psicossocial de dois municpios do Estado do Cear. Trata-se de um estudo de natureza qualitativa pautado na hermenutica crtica. Conforme os resultados, a integrao das aes de sade mental na Ateno Primria em Sade estabelece inovao das abordagens psicossociais pela assistncia compartilhada entre equipe, familiares e usurios. As atividades do matriciamento em sade mental disponibilizam ampliao de acesso e diversificao da ateno sade direcionada para a integralidade. A resolubilidade assistencial delimita-se pelo reconhecimento das condies sociais da demanda pelas equipes e na superao de prticas medicamentalizadas de sade. Palavras-chave Sade mental, Ateno Primria Sade, Apoio matricial, Sistema nico de Sade

654
Pinto AGA et al.

Introduo
Na consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), a Estratgia Sade da Famlia (ESF) tornou-se um dispositivo estratgico para inverso do modelo assistencial curativo e hospitalocntrico. Em suas diretrizes, focaliza a preveno de doenas, o controle de agravos e a promoo da sade. As aes devem ser operadas no contexto territorial e comunitrio com atuao multidisciplinar e participativa1,2. Concomitantemente, o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) apresenta-se como servio de sade ordenador das aes de sade mental nas redes assistenciais. Atualmente, as necessidades e demandas da populao requisitam uma articulao efetiva do cuidado em sade mental no territrio. O processo de matriciamento em sade mental ocorre na integrao das equipes de sade da famlia e ateno psicossocial para acompanhamento das pessoas com problemas psquicos leves3-5. O reconhecimento da dimenso subjetiva e social do usurio no desenvolvimento teraputico no campo da sade mental decorrente de movimentos revolucionrios no modo de olhar e de cuidar da pessoa com sofrimento psquico e/ou transtorno mental. Dessa maneira, evidencia-se o sujeito e suas singularidades em contraposio ao agir voltado para a doena, por vezes, determinando prticas manicomiais e asilares6. Evidentemente, a complexidade dos problemas de sade mental exige a articulao entre as mltiplas formas assistenciais s quais o usurio recorre como subsdio para suas demandas e necessidades de vida. No campo da sade mental, o territrio constitui o lugar onde as situaes, as pessoas ou as relaes mais complexas que envolvem o seu (des)equilbrio esto presentes6,7. Todavia, as tentativas de consolidao das redes assistenciais pelas polticas ou pelas iniciativas dos sujeitos participantes desse processo almejam a integralidade do cuidado na sua dimenso plena. Entretanto, as dificuldades mostram-se na prpria efetivao das linhas de cuidado que esto fragmentadas em seus fluxos e conexes. Com isso, os resultados so itinerrios teraputicos pontuais, superficiais e desarticulados com as demandas e necessidades de sade do usurio8-10. Nesse sentido, objetiva-se analisar a articulao das aes de sade mental entre as equipes da Estratgia Sade da Famlia e do Centro de Ateno Psicossocial pelo processo de matriciamento com nfase na integralidade do cuidado e na resolubilidade assistencial.

Metodologia
Trata-se de pesquisa com abordagem qualitativa numa perspectiva crtica e reflexiva11. Como cenrios da pesquisa constaram dois municpios do Estado do Cear, no Nordeste do Brasil. O cenrio 1 a capital do Estado, detentora de uma populao de 2.505.552 habitantes e considerada a quarta capital do Brasil em densidade demogrfica12. No sistema municipal de sade existem cinco redes assistenciais: bsica, hospitalar, especialidades, sade mental e urgncia/emergncia. Enquanto a cobertura da ESF de 34%, o nmero de CAPS de quatorze, distribudos nas seis reas de sade das Secretarias Executivas Regionais (SER)13,14. J o cenrio 2 localiza-se no interior do Estado, na zona norte, e sua populao de 182.430 habitantes. O sistema municipal de sade detm uma cobertura da ESF acima de 95% e os servios de sade mental compem a Rede de Ateno Integral em Sade Mental (RAISM) com CAPS Geral, CAPS AD, Residncia Teraputica e Leitos Psiquitricos em Hospital Geral, bem como, estratgias de articulao comunitria. Segundo mencionado, no cenrio 1 os participantes foram 20 usurios, 10 familiares, 9 profissionais de sade do Centro de Ateno Psicossocial e 22 da Estratgia Sade da Famlia. No cenrio 2, participaram 12 usurios, 12 familiares, 6 profissionais de sade do Centro de Ateno Psicossocial e 24 da Estratgia Sade da Famlia. Entre os profissionais, foram 19 mdicos, sendo 7 psiquiatras, 21 enfermeiros, 10 psiclogos, 5 assistentes sociais, 4 terapeutas ocupacionais, 1 farmacutico e 1 fisioterapeuta. No total, participaram 115 pessoas de ambos cenrios. A seleo dos grupos representativos do estudo ocorreu pela implicao deles na realidade investigada e a composio final do nmero de participantes respalda-se na saturao terica sobre o objeto de estudo15. Para a coleta dos dados, utilizaram-se as tcnicas de grupo focal, a entrevista semiestruturada e a observao sistemtica. Em cada tcnica aplicada respaldaram-se o dilogo e a conduo compartilhada para o reconhecimento da intersubjetividade e da implicao de cada participante. De acordo com o determinado, cumpriramse os preceitos ticos da pesquisa envolvendo seres humanos16 conforme parecer do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear (UECE). Para a anlise dos dados trabalhou-se com base nos pressupostos da hermenutica crtica11.

655
Cincia & Sade Coletiva, 17(3):653-660, 2012

O processo de evidenciao das snteses convergentes, divergentes e diferentes bem como suas complementaridades foi discutido e articulado com a literatura disponvel na rea de conhecimento.

Resultados e discusso
As prticas em sade mental: o uso das tecnologias leves acolhimento, vnculo, corresponsabilizao e autonomia Na rede de ateno sade do SUS, a produo do cuidado recorre hegemnica prtica assistencial fundamentada na operacionalizao de procedimentos de cunho biologizante, quase sempre voltados para a cura ou a reabilitao. Dessa forma, o modelo de ateno baseado na promoo da sade, preconizado na formulao das polticas pblicas, contrasta com a realidade vivenciada no cotidiano das relaes teraputicas. A consulta mdica ainda uma prtica requisitada na gesto das demandas como nica resoluo. Para usurios e familiares, o atendimento mdico significa um caminho para melhoria de sua condio de sade. Consoante evidenciado, o cuidado operado no cotidiano da ESF se revela nas medidas prescritivas, procedimentos de controle e intervenes programticas do processo sade-doena, tais prticas incorporam ainda uma resistncia para o atendimento de pessoas com problemas psquicos. Uma grande dificuldade que ns temos na questo da participao dos profissionais [...] principalmente dos mdicos. [Devido demanda de atendimentos clnicos], para alguns coordenadores da unidade de sade, tirar o mdico da consulta o fim do mundo! O mundo vai acabar! Vo morrer todos os pacientes! Ento, ns temos uma dificuldade de fechar as agendas dos mdicos no matriciamento, principalmente pela demanda da populao que muito grande e o acesso j difcil. E a consulta psiquitrica demanda um tempo bem maior e nem todo profissional tem essa disponibilizao de tempo. (Profissional de sade da ESF Cenrio 1) A maior dificuldade ainda uma certa resistncia de alguns profissionais [da ESF] em atender a demanda de sade mental. Talvez por conta j do dia-a-dia mesmo dos programas, que toma muito tempo, programa de hipertenso, de diabetes, de gestante e do idoso. Leva muito tempo, mesmo (Profissional do CAPS Cenrio 1) Eu gosto porque eles [mdicos] passam medicamentos, mas a melhora pouca. (Familiar Cenrio 2)

O atendimento muito bom. Esse pessoal a [equipe do matriciamento] j est com duas vezes que eu venho pra eles, na primeira vez, eles passaram um remdio e tenho ficado bem. Tenho conseguido dormir. Eu vim dessa vez porque o meu medicamento acabou, mas agora eu j estou com a receita (Usurio - Cenrio 1) Logicamente, os riscos e as vulnerabilidades da composio fisico-orgnica da vida humana em sociedade determinam o funcionamento dos servios de sade de modo relevante. Assim, as demandas de sade da populao prevalecem no dficit patolgico do viver, ou seja, nos agravos, doenas e crises. Por conseguinte, as redes assistenciais so interpostas nesta premissa emergente de cuidar na dor e na enfermidade, reduzindo, por vezes, o espectro da preveno e da promoo em sade, mantendo a condio de psiquiatrizado do usurio17. Concomitantemente, o usurio depara-se com entraves no fluxo de ateno nas redes assistenciais caracterizados como dificuldades para a integralidade do cuidado em sade. Consoante divulgado, as filas e as listas de espera para atendimento individual e, muitas vezes, de avaliao inicial emperram a possibilidade de superao da concepo hierarquizada do conjunto de servios de sade do SUS. Fica difcil para as equipes concretizar uma abordagem mais integralizada, pois precisam dar conta de inmeras demandas significativas para a sade da comunidade5,18. Em virtude de possuir um conjunto de atividades cotidianas pautadas na programao de reas de ateno, a ESF constri um espao delimitado de atuao que prima pela ateno integral. No entanto, as particularidades encontradas em cada rea tcnica precisam interagir com interseces no campo clnico comum a todo indivduo, so ou doente3. Especificamente, na abordagem dos casos de sade mental o foco tende a ser o desequilbrio psquico demarcado pelos comportamentos no comuns para a vida. Os transtornos e seus nveis de gravidade entornam o atendimento segundo o qual tais sintomas assumem uma ordem de resoluo ou encaminhamento. Sumariamente, as aes so voltadas para a manuteno do equilbrio, se o caso for leve; ou, para o encaminhamento direto a servios especializados, tais como o CAPS, para casos moderados ou graves. Diante da articulao entre as aes de sade mental e o processo assistencial da ESF, algumas transformaes ocorrem neste formato de atendimento. O usurio se mantm privilegiando a consulta especializada por um lado, mas reco-

656
Pinto AGA et al.

nhecendo a importncia da escuta, por outro. J os profissionais reconhecem que as prticas so processuais por serem modificadas com as experincias vividas no matriciamento a cada dia. Ento o nosso usurio muito ligado no especialista. [...] o usurio j vem se consultar pedindo pra ir para o psiquiatra. Da a gente ter condies de fazer um vnculo com ele e comear o tratamento com um transtorno leve; uma coisa que pra gente mesmo meio desgastante, porque a gente v a nsia do usurio de querer falar s com o psiquiatra, por causa da nossa prpria cultura, a cultura do mdico especialista. (Profissional de sade da ESF Cenrio 2) [No matriciamento] o paciente tem a unidade prxima de casa e pode ser assistido como um todo. Pode ser assistido de uma forma geral, tanto da parte clnica como nessa parte [psicossocial] que antes era vista separada. [...] s vezes chega um hipertenso e a presso dele est alterada. No nem o fator orgnico, no porque o remdio no est funcionando, porque s vezes ele est precisando ser ouvido, ele est com algum problema, preciso ouvir e perguntar o que est acontecendo, como est sua vida, ou seja, d uma abertura para ele comear a falar [...] estabelecendo a confiana [...] ento a cada dia ele vai se abrindo mais, vai melhorar, vai depois expor certos problemas que antes ele no tinha coragem de falar. (Profissional de sade da ESF Cenrio 1) At agora estamos sendo bem tratados e bem acompanhados. O mdico bem atencioso. Conversou, explicou e perguntou o que a gente achava que ele (usurio) tinha. Disse que era para ele ser acompanhado tambm pela terapeuta ocupacional, pela psicloga, e at pela fonoaudiloga porque no consegue falar direito. E isso t acontecendo. muito bom. (Familiar Cenrio 2) Eu acho assim: esse apoio matricial muito bom porque vm muitos profissionais. Vem a psicloga, o mdico, tem uma lourinha que eu num sei o que ela [terapeuta ocupacional] e ainda tem tambm o pessoal daqui [Equipe da ESF]. (Familiar Cenrio 1) bom, n. O pessoal vem de fora. Atende a gente. muita gente para ser atendido, mas eu fiquei esperando e depois pronto. Foi tudo muito tranqilo, eles me deixaram bem a vontade e eu contei tudo, falei o que eu achava que era [problema de sade mental]. (Usurio Cenrio 1) possvel exercer uma clnica solidificada em saberes e prticas inovadoras com vistas a abordar de modo complexo os problemas emanados no sujeito-usurio em relao sua subjetividade. Como proposto, o encontro entre a necessi-

dade de se equilibrar psiquicamente, interagir socialmente com maior autonomia e efetivar projetos teraputicos integrais pode ser possibilitado pela interposio de arranjos de trabalho e gesto que se transversalizem pela subjetividade e pela cultura4,19. Inicialmente, as prticas voltadas para sade mental na ateno primria em sade so as atividades transversais. Assim, o enfoque dado aos problemas psquicos deve permear as demais abordagens programadas para cada grupo populacional, situao de risco ou vulnerabilidade. Na rotina das equipes da ESF, este trabalho realizado com dinmicas em sala de espera, nas discusses coletivas e no dilogo individual em cada atendimento. No contedo de cada atendimento com nfase nos aspectos da subjetividade e no equilbrio mental do indivduo esto as situaes que o envolvem nas suas relaes sociais e no enfrentamento do estresse cotidiano. Apoio matricial em sade mental: arranjos e dispositivos no territrio da ESF Pauta-se no matriciamento em sade mental um conjunto de concepes e modelos para a organizao da ateno sade no SUS. Neste estudo, enfocam-se as unidades de anlise discutidas pela literatura5,18-20 que facilitam o entendimento sobre este processo de consolidao das aes psicossociais na ESF, postas em destaque. A demanda do SUS reflete as condies de vida da populao e seus mecanismos de resoluo. Por diversos determinantes, a relao oferta-demanda tensa e conflituosa, pois a baixa cobertura dos servios e a delimitada atuao regem uma fragmentao contnua do cuidado em sade18,21,22. Nos CAPS e na ESF, a triagem da demanda tenta equalizar o fluxo entre a chegada, a permanncia e a sada do usurio dentro do servio. Este processo, denominado de acolhimento, enfatiza uma escuta qualificada, mas com foco na situao clnica e na sua gravidade para resoluo e/ou encaminhamento22. Inegavelmente, muitas pessoas esto ausentes dos servios, por diversos motivos que impedem sua entrada. Caracterizam a demanda reprimida pelo sistema. Para tanto, a ateno integral mobiliza a equipe para uma aproximao intersubjetiva, observando questes e condies da dimenso psicossocial, tanto nos aspectos socioeconmicos como tambm na condio clnica que facilitem o acesso e efetivem a resoluo de queixas e necessidades.

657
Cincia & Sade Coletiva, 17(3):653-660, 2012

Agiliza. Sabendo fazer e sabendo se organizar. Se administrado corretamente, com certeza agiliza esse fluxo de atendimento. O matriciamento algo que veio exatamente para ajudar as pessoas no ficarem somente com aquele estmulo de CAPS, porque hoje em dia todo mundo est sujeito a ter qualquer problema mental, ningum melhor do que ningum. preciso acabar os estmulos aos preconceitos, ento, a partir do momento que a gente estiver atendendo o paciente do CAPS no matriciamento permanente nos postos de sade, vai acabar com isto. (Profissional de sade do CAPS Cenrio 1) Melhora os acompanhamentos, melhora, assim, at o nosso entendimento com relao doena, quando outros profissionais esto envolvidos a gente acaba, como enfermeiro, a gente aprende a lidar melhor com aquele paciente, a entender a doena dele de uma maneira mais satisfatria e pode dar uma qualidade de vida melhor para o paciente, ajudar no tratamento dele de vrias formas. Com certeza melhorou a viso do profissional que pode intervir na rea dele para ajudar num benefcio, numa coisa que ajuda a famlia, com o acompanhamento do psiclogo, ajudando a famlia, no tratamento do paciente, na melhoria do paciente, e acho isso superimportante, quando no tinha [o matriciamento], o paciente ficava s no tratamento medicamentoso. (Profissional de sade da ESF Cenrio 2) bom tambm porque perto, eu moro bem aqui [Perto da Unidade da ESF]. Uma vez eu fui atrs l [no CAPS], mas no d certo, no. muito longe. E a fila para ser atendido grande. (Usurio Cenrio 1) Mudou para melhor, as consultas dele [usurio] era no CAPS. Era dispendioso porque nem toda consulta, ns tnhamos dinheiro para pagar moto-taxi que era R$ 8,00. A, eu conversei l [CAPS] perguntando se podia ficar aqui no posto e eles disseram que podia. S se o caso for muito grave, que levo ele para o CAPS. E assim t dando certo. (Familiar Cenrio 2) Em contraste com a formao recebida pelas equipes de sade, conforme revelam os depoimentos, as necessidades sociais dos usurios somente so dispostas nas condutas clnicas em sade quando observadas pela dialogicidade do encontro entre eles. Nesse sentido, necessrio, ento, planejar o projeto teraputico singular e integral que conforma as intenes, estratgias e intervenes da equipe para com os agravos e problemas e, principalmente, a participao do usurio, agora sujeito, na resoluo das suas demandas e necessidades18-20,22. Tal evidncia recorre nas falas dos participantes:

Ainda falta as pessoas se conhecerem mais. Conhecer um pouco como que funcionam os dois servios. Saber o que que a rede dispe. O que a rede tem disponvel para oferecer para o usurio. Saber o que encaminhar. Porque s vezes os profissionais no sabem nem como que funciona o servio. (Profissional de sade do CAPS Cenrio 1) [...] de uma maneira geral, tanto profissionais de sade, seja mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, tcnico de enfermagem, agentes de sade, como profissionais da limpeza da unidade de sade devem aprender a respeitar os pacientes que tm transtornos mentais. Aprendam a ter uma melhor abordagem, conversar melhor recepcionlos melhor, entendeu? E olhar, realmente a relao tica que tem que ter com o paciente. (Profissional de sade da ESF Cenrio 2) tem sido bom sim. Mas eu queria era mesmo era ficar boa. Tem muita conversa, fico nervosa, pois sempre tenho que falar toda vez, at parece que eles no sabem, no tem anotado l. Eu fico nervosa porque eu tava esperando, muita gente n?! Mas eu acho que eles se comprometem sim. Eles combinam um com os outros o que que vo fazer. Eu gosto muito, uns s vezes faz pergunta e depois tambm fazem uma sugesto. J me encaminharam para a terapia, o negcio que eu nunca fui. (Usurio Cenrio 2) Olha, eu j falei at pra ele [mdico] mesmo. Eu j parabenizei ele duas vezes. um profissional muito bacana. Acolhe a gente! Porque, mas tem mdico que num se empenha tanto, num recebe direito. Mas tem aqueles que ajudam a gente resolver, n! Principalmente nesses casos [de sade mental]. (Familiar Cenrio 1) Na efetividade do seu processo de cuidado, o dispositivo da corresponsabilizao entre equipe e usurio incorpora a famlia, a comunidade e as aes intersetoriais articuladas no contexto sociocomunitrio. O diferencial deste dispositivo teraputico se pauta no compartilhamento de problemas vividos e na pactuao integrada das resolues. medida que todos assumem a responsabilidade para a melhoria das condies de vida, seja individual ou coletiva, os resultados so alcanados de modo mais resolutivo. Os familiares e usurios dispem de iniciativas mtuas juntamente com a equipe que favorecem a assistncia integral e o acesso ao servio de sade. No entanto, o envolvimento compartilhado exige a efetiva participao do usurio em seu processo de restabelecimento do equilbrio. Geralmente, os pacientes vm acompanhados da famlia, sempre tem uma responsvel pela medicao. O paciente que vem sozinho so aqueles

658
Pinto AGA et al.

com problemas menores, que no tem gravidade; mas o paciente mais grave que no tem noo da medicao, do controle do tratamento, ele vem sempre acompanhado, e no entregue a medicao para ele sozinho, sempre a gente pede ao responsvel pelo paciente, tem sido sempre assim. Agora, as pessoas que tm conscincia, as pessoas que esto bem no tratamento, elas vm sozinhas. (Profissional de sade da ESF Cenrio 2) Mas a gente v que para alguns pacientes a mudana realmente grande e muito valiosa para eles. [ assim] de voc no precisar se deslocar, de voc se deslocar no meio em que voc vive, de te abrir as portas da unidade bsica de sade e de saber que l voc vai ser recebido. Ao contrrio de antigamente que era aquela coisa de colocar na ambulncia e de mandar ou pro CAPS ou para o hospital, l um espao onde voc vai ser acolhido, tambm. Para boa parte dos pacientes essa mudana grande, em todos os atendimentos. (Profissional de sade do CAPS Cenrio 2) s vezes o meu filho fica agressivo e com os medicamentos ele melhora. Os mdicos aqui se preocupam muito com a gente. Meu filho no queria tomar mais remdio, a depresso dele voltou muito forte, ele andava conversando s e eu vim pra c. No mesmo dia que vim atenderam logo e a graas a Deus ele est bem. Marcaram para eu trazer ele novamente hoje e estou aqui. Quando preciso, eles me atendem. E eu sempre acompanho meu filho. sigo as orientaes daqui. (Familiar Cenrio 2) Eu reconheo que no depende da vontade s dos profissionais, mais minha do que deles.(Usurio Cenrio 1) Pelo visto, no cotidiano da ESF relevante o nmero de situaes que revelam o uso inadequado de medicao. Ainda hoje, o processo de medicalizao e medicamentalizao na sociedade detm significativo valor na resoluo de problemas pessoais entre os usurios23. Em casos de sintomas psquicos, o equilbrio mental , por vezes, buscado pelo uso contnuo de medicamentos que requisitam uma administrao controlada e/ou supervisionada. Em situaes de crise psquica, as intervenes ainda sugeridas para o usurio remetem a uma composio institucional parcializada, ou seja, as abordagens iniciais so trocadas por resolues imediatas de transferncia e encaminhamento para unidades especializadas, principalmente para instituies hospitalares de emergncia em psiquiatria. Na ateno primria em sade, a iniciativa de acolhimento e o vnculo estabelecido na conduo teraputica j favorecem a execuo de um fluxo contnuo na assistncia requisitada.

Resolubilidade do apoio matricial em sade mental: da demanda s necessidades de sade Como observado, a dispensao de medicamentos psicotrpicos e o consequente controle requerido para tal atividade constituem o principal registro da atuao na rea psiquitrica da ESF. Acrescentam-se os registros de referncia e contrarreferncia para unidades especializadas e hospitalares. Sendo assim, a demanda atendida na ESF revela pouco da situao real vivenciada pela populao no tocante ao sofrimento psquico. Portanto, no territrio onde a populao efetiva seu cuidado e, por isso, os dispositivos assistenciais do SUS devem se articular com tais instituies para compor pactos de atuao integrada. Com o apoio matricial, a integrao incide na interlocuo entre CAPS e ESF, sobretudo. Dessa maneira, o trabalho das equipes do matriciamento compartilham informaes territoriais, demandas clnicas e de procedimentos bem como ampliam seu potencial resolutivo perante os casos clnicos de sade mental. A gente [equipe] tem um sistema nessa unidade [ESF] de renovao de receitas controladas, ento, toda vida que o paciente busca essa renovao feita uma reviso do pronturio dele pra gente ver se ele est em acompanhamento mdico ou no. Quando a gente percebe que h muito tempo ele no visto, a gente faz a busca ativa, o paciente vem pra c, a gente colhe uma nova histria, reavalia e, muitas vezes, nessa situao, a gente acaba captando pacientes da rea que so necessrios, os que tm a necessidade de serem vistos no matriciamento. (Profissional de sade do CAPS Cenrio 2) Visualizando o que a gente sempre faz aqui, que a questo da territorializao, conhecer os equipamentos existentes o passo que catalogar tudo o que existe porque pra voc desenvolver alguma coisa voc tem que saber o que existe na sua comunidade [...] um grupo da prpria associao do bairro, um grupo de idoso, de caminhada, do skate, de lazer na comunidade, ento ver o que tem e tentar ampliar fazendo parcerias. A assistncia tem comeado a se construir nos territrios. (Profissional de sade do CAPS Cenrio 2) Ento, assim, com certeza depois do matriciamento eu t mais sensibilizada, j dou mais ateno, escuto melhor, nem tudo precisa estar indo pro CAPS, realmente no, muitas vezes o paciente quer apenas ser ouvido, acolhido, e isso d pra gente fazer aqui. (Profissional de sade da ESF Cenrio 1) Assim, eu acho que melhorou bastante. Eu acho que eles [equipe] fizeram uma reciclagem, porque

659
Cincia & Sade Coletiva, 17(3):653-660, 2012

antes eu vinha e num era bem atendida no. Nem escutavam a gente direito. Ficava muito a desejar. Melhorou, agora eu venho, converso e me sinto bem melhor. (Usurio Cenrio 1) Acho que no est me ajudando porque meu filho continua quase do mesmo jeito, a melhora foi muito pouca, estou at sem trabalhar para ficar com ele porque no tem ningum que queira ficar com ele. Eu no sei o que vou fazer porque no tenho marido, tenho que trabalhar para pagar minhas contas, no tenho casa, moro de aluguel, pago gua, luz e as coisas do meu filho. At agora acho que as minhas necessidades no esto sendo resolvidas aqui porque se tivesse ajudado ele estaria um pouco mais quieto e estou achando que ele est mais inquieto. Mas s que antigamente ele no dormia bem, era agitado, agora ele est dormindo melhor. (Familiar Cenrio 2) Na execuo cotidiana, ocorrem grupos operativos e/ou aes de educao em sade onde a congruncia interdisciplinar revelada pelas atitudes comuns de cada Profissional de sade e percebida por usurios e familiares como algo positivo para sua melhoria de vida. Em processo inovador, as abordagens clnicas se horizontalizam no modo de subjetivao do usurio, reconhecendo seu lugar existencial, subjetivo e, principalmente, social. A multiplicidade proporcionada pela incluso multidisciplinar das equipes do CAPS e ESF remete a aes cada vez mais complexas e diversificadas. Neste prisma, a ampliao dos servios pelo aumento da cobertura assistencial bem como a disponibilidade de atividades teraputicas apenas possibilitou o atendimento inicial do estreito pice das demandas em sade mental. O matri-

ciamento tem como objetivo fortalecer o cuidado em sade mental no territrio24, mas para alcanar sua meta preciso resolues equnimes e resolutivas que exigem tambm polticas sociais de incluso e convivncia social saudvel na direo das necessidades de sade do usurio, estas ltimas mais complexas e abrangentes.

Consideraes finais
Na integrao do campo psicossocial no processo operacional da ESF, inegavelmente o cuidado em sade mental ocorre na assistncia direta das equipes de sade com a participao dos usurios e familiares durante o processo teraputico. A unidade de sade configura um ponto de partida, passagem ou sada para o usurio na sua trilha para a resoluo de problemas subjetivos e sociais. No entanto, as condies sociais, econmicas e culturais e o atrelamento a prticas medicamentalizadas reduzem a interlocuo intersetorial e comunitria essencial para a ateno psicossocial. Portanto, o apoio matricial em sade mental opera prticas inovadoras e focos de atuao multidisciplinar. Nos fluxos assistenciais, a melhoria da articulao entre os servios foi dinamizada entre o CAPS e as unidades de Sade da Famlia. Constituir uma ateno integral sade, reconhecendo o campo psicossocial como enfoque indispensvel em todas as aes assistenciais e de promoo exige uma composio gerencial, clnica, tica e poltica que priorize a intersubjetividade, a participao e a articulao intersetorial.

Colaboradores
AGA Pinto, MSB Jorge e MGF Vasconcelos trabalharam na pesquisa, metodologia e redao final. JJC Sampaio, GP Lima, VC Bastos e Sampaio HAC trabalharam na redao final.

660
Pinto AGA et al.

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade (MS). Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia. Ministrio da Sade (MS); 1997. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Departamento de Ateno Bsica. Ateno Bsica e Sade da Famlia [site na Internet]. 2011 [acessado 2011 set 22]. Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/atencaobasica.php Caapava JR, Colvero LA. Estratgias de atendimento em sade mental nas unidades bsicas de sade. Rev. Gach. Enferm 2008; 29(4):573-580. Figueiredo MD, Campos RO. Sade mental na ateno bsica sade de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? Cien Saude Colet 2009; 14(1):129138. Nunes M, Juca VJ, Valentim CPB. Aes de sade mental no Programa Sade da Famlia: confluncias e dissonncias das prticas com os princpios das reformas psiquitrica e sanitria. Cad Saude Publica 2007; 23(10):2375-2384. Amarante P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007. Alves DSN, Guljor AP. O cuidado em sade mental. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, IMS-UERJ, Abrasco; 2003. p. 221-240. Matumoto S, Fortuna CM, Mishima SM, Pereira MJB, Domingos NAM. Superviso de equipes no Programa de Sade da Famlia: reflexes acerca do desafio da produo de cuidados. Interface Comun Sade Educ 2005; 9(16):9-24. Franco TB, Magalhes Jnior HM. Integralidade na assistncia sade: a organizao das linhas do cuidado. In: Merhy EE, Magalhes Jnior HM, Rimoli J, Franco TB, Bueno WS, organizadores. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2 ed. So Paulo: Hucitec; 2004. p. 125-134. Machado MFAS, Monteiro EMLM, Queiroz DT, Vieira NFC, Barroso MGT. Integralidade, formao de sade, educao em sade e as propostas do SUS: uma reviso conceitual. Cien Saude Colet 2007; 12(2):335-342. Minayo MCS. O desafio do conhecimento : pesquisa qualitativa em sade. 11 ed. So Paulo: Hucitec; 2008. Brasil. Prefeitura Municipal de Fortaleza. Informaes sobre a cidade. [site na Internet]. 2011 [acessado 2011 maio 31]. Disponvel em: http://www.fortaleza. ce.gov.br Brasil. Prefeitura Municipal de Fortaleza. Secretaria Municipal de Sade. Relatrio de Gesto 2007: Sade, qualidade de vida e a tica do cuidado . Fortaleza: Imprensa Municipal; 2009. 14. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Departamento de Ateno Bsica. Cobertura da Estratgia Sade da Famlia: credenciamento, implantao e funcionamento [site na Internet]. 2011 [acessado 2011 maio 31]. Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/historico_ cobertura_sf.php 15. Flick U. Introduo pesquisa qualitativa. 3 ed. Porto Alegre: Artmed-Bookman; 2009. 16. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 196/96 sobre pesquisa envolvendo humanos. Braslia: Editora MS; 2000. 17. Pinto ATM, Ferreira AAL. Problematizando a reforma psiquitrica brasileira: a genealogia da reabilitao psicossocial. Psicol. Estud. 2010; 15(1):27-34. 18. Arce VAR, Sousa MF, Lima MG. A prxis da Sade Mental no mbito da Estratgia Sade da Famlia: contribuies para a construo de um cuidado integrado. Physis 2011; 21(2):541-560. 19. Camuri D, Dimenstein M. Processos de trabalho em sade: prticas de cuidado em sade mental na Estratgia Sade da Famlia. Saude Soc. 2010; 19(4): 803-813. 20. Onocko Campos R, Gama CA. Sade mental na Ateno bsica. In: Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de Prticas em Ateno Bsica : sade ampliada e compartilhada. So Paulo: Hucitec; 2008. p. 209-235. 21. Pinto AGA, Jorge MSB. Prtica clnica em sade mental no cotidiano do Centro de Ateno Psicossocial. Cogitare Enfermagem 2009; 14(2):217-226. 22. Jorge MSB, Pinto DM, Quinder PHD, Pinto AGA, Sousa FSP, Cavalcante CM. Promoo da Sade Mental - Tecnologias do Cuidado: vnculo, acolhimento, co-responsabilizao e autonomia. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3051-3060. 23. Tesser CD. Medicalizao social (II): limites biomdicos e propostas para a clnica na ateno bsica. Interface Comun Sade Educ 2006; 10(20):347-362. 24. Mielke FB, Olchowsky A. Sade mental na Estratgia Sade da Famlia: a avaliao de apoio matricial. Rev. Bras. Enferm. 2010; 63(6):900-907.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Apresentado em 28/09/2011 Aprovado em 29/10/2011 Verso final apresentada em 18/11/2011