CONTENIDO

OBJETIVOS:

I.
II.

CONCEPTO DE TRABAJO DE PARTO.

MECANISMOS DISPARADORES DEL PARTO

III.

SIGNOS PREMONITORIOS DEL TRABAJO DE PARTO, TRABAJO DE PARTO FALSO Y VERDADERO

IV.

FACTORES ESENCIALES O CRTICOS QUE PARTICIPEN EN EL TRABAJO DE PARTO

V.

PERIODOS CLNICOS, DIVISIN FUNCIONAL FASES Y ETAPAS DEL PARTO

VI.

PRIMERA ETAPA

VII.

SEGUNDA ETAPA

VIII.

TERCERA ETAPA

IX.

CUARTA ETAPA

CONCEPTO DE TRABAJO DE PARTO

Se refiere a la serie de proceso mediante los cuales la madre expulsa los productos de la
concepcin. Es un esfuerzo fsico que se aplica para alcanzar una meta especfica. El
nacimiento real del nio se denomina expulsin.
En general, el inicio del trabajo de parto se produce cuando el feto tiene la madures
suficiente para afrontar las condiciones extrauterina, pero no demasiado grande como para
ocasionar dificultades mecnicas durante la expulsin. Es la suma de fuerzas ejercidas por
las contracciones que promueve la expulsin del producto por va vaginal.
MECANISMOS DISPARADORES DEL PARTO
FISIOLOGA DEL TRABAJO DE PARTO : Este proceso comienza, en general, en el
momento adecuado para el tero y para el feto. Si bien los investigadores han realizado
numerosos estudios para determinar la causa exacta, sta todava no se comprende con
claridad, alguna de las teoras ms aceptada son:
Teora de la estimulacin por oxitocina: A travs de la evolucin del embarazo hay un
lento aumento en la cantidad de oxitocina en la circulacin materna. Esa concentracin se
incrementa de modo ms espectacular durante el trabajo de parto y alcanza su mximo en el
perodo expulsivo. La concentracin de receptores para la oxitocina en el miometrio y la
decidua tambin aumenta, debido estos factores, el tero responde de manera creciente y es
cada vez ms reactivo frente a la oxitocina a medida que el embarazo se acerca al trmino
(38 a 49 semanas). La oxitocina tiene un efecto sobre la permeabilidad al sodio en el
miometrio y aumenta las concentraciones intracelulares de calcio, necesarias para la
contraccin muscular. Algunos autores sugieren que la oxitocina tiene una accin dual sobre
dos tipos diferentes de receptores en el tero, uno de ellos que produce contracciones
miometriales y el otro que estimula la liberacin de prostaglandinas.
A C T I V IDAD

DE L M IO M E T RIO

El estiramiento del crvix produce un incremento en la liberacin endgena de oxitocina, que

a su vez aumenta la actividad del miometrio. Este fenmeno se conoce como reflejo de
Ferguson. En el parto, el tero se divide en dos porciones. Esta divisin se conoce como el
anillo fisiolgico de retraccin:
I.
La porcin superior, que es la parte del tero que se contrae, se hace progresivamente
ms gruesa a medida que avanza el trabajo de parto.
II.
La porcin inferior, que incluye el segmento uterino inferior y el crvix, es pasiva. A
medida que el trabajo de parto contina el segmento uterino inferior se expande y
adelgaza.
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Con cada contraccin la musculatura de la porcin superior del tero se corta y ejerce una
atraccin longitudinal sobre el crvix lo cual produce su borramiento. (Se llama borramiento
a la captacin del orificio interno y el canal cervical hacia el interior de las paredes laterales
del tero). El crvix cambia progresivamente desde el principio, cuando es una estructura
larga y espesa, a una delgadez como la del papel.
El tero se alarga con cada contraccin y disminuye su dimetro horizontal. Esta elongacin
produce un enderezamiento del cuerpo fetal, lo cual comprime la parte del feto ubicada en la
porcin superior del tero contra el fondo del mismo y empuja la presentacin hacia abajo,
llevndola hacia el segmento uterino inferior y el crvix. La presin que ejerce el feto se
llama presin axial fetal. A medida que el tero se alarga, las fibras musculares
longitudinales se estiran hacia arriba, por sobre la presentacin. Esta accin, adicionada a la
presin hidrosttica de las membranas fetales, produce la dilatacin cervical. El orificio del
crvix y el canal cervical se ensanchan desde menos de 1 cm hasta aproximadamente 10 cm,
lo cual permite el nacimiento. Cuando el crvix se ha dilatado por completo, y retrado hacia
arriba, al interior del segmento uterino inferior, ya no puede palparse.
El ligamento redondo se contrae con el tero, y empuja y. tironea el fondo hacia adelante,
con lo cual alinea al feto con la pelvis sea materna.
P R E SI N

INT RAB DO M INAL

Despus que el crvix se ha dilatado por completo, la musculatura abdominal materna se

contrae y la mujer puja. Estos esfuerzos de pujos, llamados tambin esfuerzos de pujo hacia
abajo, ayudan en la expulsin del feto y la placenta.
CAMBIOS DE LA MUSCULATURA EN EL PISO PLVICO
El musculo elevador del ano y la fascia del a pelvis mueve al recto y a la vagina hacia
adelante y hacia arriba con cada contraccin siguiendo la curva del piso plvico. A medida
que la cabeza fetal desciende hacia el piso plvico, la presentacin ejerce presin sobre la
estructura del perineo, que tienen al principio un espesor de 5 cm, y lo hace cambiar hasta
transformarse una estructura cuyo espesor total es menor de 1 cm. As, se produce una
anestesia normal fisiolgica como resultado de la disminucin de la irrigacin sangunea
hacia esa zona. El ano se invierte, y queda expuesta la pared rectal interna, mientras la
cabeza fetal desciende hacia delante.
EFECTOS SISTMICOS MATERNOS Y REACCIN FETAL AL TRABAJO DE PARTO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Una contraccin fuerte disminuye mucho o detiene por
completo el flujo sanguneo en la rama de la arteria uterina que irrigan el espacio
intervelloso esto lleva a una redistribucin del flujo sanguneo hacia la circulacin perifrica
y un aumento en la resistencia perifrica, lo cual produce un aumento en la presin sistlica
y diastlica y un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca.
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El grado de cambio de la presin arterial materna y en el pulso depende de la posicin de la

madre, sise encuentra en decbito lateral la presin arterial aumenta levemente, cuando la
mujer se encuentra en de cubito dorsal, la presin arterial aumenta de manera ms
importante.
Existe un efecto adicional sobre la hemodinmica durante los esfuerzos de pujo en el periodo
expulsivo. Cuando la mujer en trabajo de parto retiene la respiracin y hace su esfuerzo de
pujo con la glotis cerrada aumenta la presin intratoracicas a medida que esta ultima
aumenta se interrumpe el retorno venoso, incrementando la presin venosa; la sangre en los
pulmones se ve forzada al interior de la aurcula izquierda llevndolo a un aumento
transitorio del gasto cardiaco, presin arterial, presin diferenciada del pulso y adems
bradicardia; el retorno venoso a los pulmones continua disminuido mientras se contiene la
respiracin producindose un decremento de la presin arterial, presin del pulso y gasto
cardiaco.
PRESION ARTERIAL: Como resultado del aumento del gasto cardiaco la presin arterial
sistlica se incrementa durante las contracciones uterinas. Entre contracciones la presin
arterial regresa a sus valores anteriores. En el puerperio inmediato la presin arterial
permanece en lo normal y el gasto cardiaco aumenta debido a la vasodilatacin perifrica. La
presin arterial puede caer precipitada cuando la mujer est en decbito dorsal provocando
un sndrome supino hipotensin, a dems aumenta la frecuencia cardiaca, nauseas, debilidad,
estos cambios se atribuyen a la disminucin del gasto cardiaco y la cada subsiguiente en el
volumen sistlico.
EQUILIBRIO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: Se produce hiperventilacin que altera
el equilibrio de lquidos y electrolitos debido a las perdidas insensibles de agua, es por esto
la importancia de la administracin de lquidos parenterales. La actividad muscular eleva la
temperatura corporal e incrementa la sudacin y la evaporacin de la piel.
SISTEMA DIGESTIVO: Se disminuye la motilidad gstrica y la absorcin de alimentos
slidos, se prolonga el tiempo de vaciamiento gstrico, pueden presentarse vmitos de
alimentos ingeridos hasta doce horas antes.

SISTEMA RESPIRATORIO: EL 20% de oxigeno que aumenta durante el embarazo, se

incrementa a un mas en el trabajo de parto. En el periodo dilatante el consumo de oxigeno
incrementa a un 40% y durante el periodo expulsivo en un 100%. La ventilacin por minuto
aumenta de 20-25 litro (normal 10 litros x). En la mujer no preparada ni medicada puede
llegar 35 litros o ms, esta hiperventilacin incrementa el pH materno en las primeras etapas
del trabajo de parto, lo cual al final de periodo dilatante regresa a los valores normales.

SISTEMA HEMATOPOYETICO: Las concentraciones de leucocitos pueden aumentar a

25000/mm3 o ms durante el trabajo de parto. Si no hay roturas de membranas, ni cualquier
otro signo de infeccin esta elevacin puede ser un proceso fisiolgico normal. El
fibringeno plasmtico aumenta y el tiempo de coagulacin disminuye. La glicemia puede
disminuir debido al aumento de la actividad de los msculos uterinos y esquelticos.
SISTEMA RENAL: La base de la vejiga se ve empujada hacia adelante y arriba cuando se
produce el encajamiento. La presin que efecta la presentacin puede llevar a edema de los
tejidos, debido a la limitacin del drenaje de sangre y linfa desde la base de la vejiga.
Alrededor de un tercio, y hasta la mitad de las mujeres en trabajo de parto, presentan una
proteinuria leve debido al agotamiento muscular producido por el ejercicio. Un aumento
hasta 2+ o cantidades mayores indica un fenmeno patolgico.
DOLOR: El dolor en el perodo dilatante se origina por: dilatacin del crvix, hipoxia de
las clulas musculares del tero durante la contraccin, estiramiento del segmento uterino
inferior, presin sobre las estructuras adyacentes.
La fuente primaria del dolor es la dilatacin o estiramiento del crvix uterino. Los impulsos
viajan a travs de los plexos uterino, hipogstrico inferior o plvico, hipogstrico medio,
lumbares y torcicas inferiores entrando a la medula espinal a travs de las races posteriores
de los nervios torcicos de los segmentos 12-11-10 y del 1 lumbar; las reas de dolor
referido incluyen la porcin inferior de la pared abdominal, las zonas ubicadas por encima de
la regin lumbar y de la sacra superior.
Durante el periodo expulsivo las molestias se deben: hipoxia de clulas musculares uterinas
contradas, distencin de la vagina y el perin y presin sobre las estructuras adyacentes. El
dolor en el tercer periodo del parto o alumbramiento se debe a las contracciones uterinas y a
la dilatacin cervical en el momento que se expulsa la placenta.
FACTORES QUE AFECTAN LAS REPUESTA AL DOLOR

Efectos de la educacin para el parto: la preparacin para el parto disminuye las

necesidades de analgesia y las experiencias subjetivas de tensin y de estrs que se
producen durante el parto.

Antecedentes culturales: los profesionales mdicos y de enfermera tienen expectativas

acerca del trabajo de parto que depende de sus propias pautas culturales, espera a que
las pacientes utilicen tcnicas de respiracin y relajacin. Se le da valor a la
conservacin del autocontrol y al conocimiento de que es lo que la propia mujer debe
esperar durante el trabajo de parto y el parto mismo

Fatiga y falta de sueo: el agotamiento puede ser tan grande que una mujer en trabajo
de parto distrae su atencin de los estmulos fsicos del nacimiento o puede tener los
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efectos opuestos; baja su capacidad de resistencia y autocontrol. La fatiga derivada de

la falta de sueo afecta la respuesta individual al dolor.

Significado personal del dolor: este se relaciona estrechamente con el auto concepto
que la mujer tiene y con las expectativas culturales. El dolor puede ser interpretado
por algunas mujeres como castigo, por lo que ellas perciben como pecado.

Experiencia previa: las experiencias previas de la mujer con dolor afecta su capacidad
para enfrentar el dolor presente y l idea futura de los dolores que padecer

Ansiedad: esta debe enfocarse a dos niveles: el que se relaciona con la anticipacin del
dolor y el que acompaa a la presencia del dolor. La ansiedad durante el parto produce
tensin y esta ltima aumenta la propia intensidad del dolor

Atencin y distraccin: la tensin y la distraccin tienen influencia en la percepcin

del dolor. Cuando la sensacin dolorosa es el foco de la tensin la percepcin de la
intensidad es mayor.
REACCION FETAL AL TRABAJO DEL PARTO
CAMBIOS DE LA FRECUANCIA CARDIACA: Pueden aparecer desaceleraciones de la
frecuencia cardiaca fetal con presiones intracraneales de 40-55 mm Hg, la explicacin para
estas desaceleraciones tempranas es la depresin hipoxica del sistema nervioso central que
est bajo control vagal.
EQUILIBRIO ACIDOBASICO EN ELTRABAJO DE PARTO: El perodo dilatante del trabajo
de parto se asocia con una lenta disminucin en el pH fetal. Tan pronto comienza el perodo
expulsivo, la cada es ms rpida debido al aumento de la contractilidad uterina y a los
esfuerzos de pujo de la mujer en esta etapa del parto. Tambin hay un aumento en el dficit
de base del feto y en la PCO2 y una cada del en la saturacin de oxigeno del feto de
alrededor del 10%.
MOVIMIENTOS FETALES: En el feto sano al trmino del embarazo, hay perodos sin
movimientos respiratorios que duran hasta dos horas. Los movimientos corporales grandes
del feto aparecen con una frecuencia de entre 20 y 50 por hora en los fetos de trmino. El
nmero de movimientos no aumenta normalmente antes o durante del trabajo de parto
ESTADOS CONDUCTUALES: El feto desarrolla estados conductuales entre las 36 y 38
semanas de gestacin. Estos estado de conducta parecen continuar durante el parto a un en
presencia de contracciones uterinas, aparecen con ms frecuencia dos estados de sueo
(tranquilo y activo), aunque los estado de vigilia tranquilo y activo se observan
ocasionalmente; el sueo tranquilo se acompaa de la disminucin de la frecuencia cardiaca
y los movimientos respiratorios fetales y cualquier otra actividad del organismo.

CAMBIOS HEMODINAMICOS : El intercambio adecuado de nutrientes y de gases entre los

capilares fetales y el espacio intervelloso depende, en parte, de la presin arterial del feto.
Esta ltima constituye un mecanismo protector para el feto normal durante los episodios
anxicos que producen las contracciones durante el parto.
CAMBIOS DE POSICIN : Para que el feto pueda pasar a travs del canal del parto tanto la
cabeza como el cuerpo del producto debe ajustarse a la pelvis materna por medio de algunos
cambios de posicin. Estos cambios tambin llamados movimientos cardinales o mecanismos
del parto se mencionaran en el orden en que aparecen: descenso, flexin, rotacin interna,
extensin, restitucin, rotacin externa, expulsin.

SIGNOS PREMONITORIOS DEL TRABAJO DE PARTO

La mayora de las mujeres primigestas y muchas multparas sufren sntomas y signos de que
el trabajo de parto es inminente.
Alivianamiento o livianidad: (alrededor de dos o tres semanas antes del inicio del trabajo de
parto). Esta sensacin se debe a que el feto comienza a acomodarse y encajarse en la entrada
de la pelvis. Con su descenso se produce el encajamiento, el tero se mueve hacia abajo y el
fondo ya no presiona mas sobre el diafragma. La mujer puede respirar con ms facilidad. Sin
embargo, con el aumento de la haca abajo de la presentacin, la paciente puede percibir
calambres o dolores en las piernas debido a la presin sobre los nervios que pasan a travs
del orificio obturador de la pelvis; puede sentir adems aumento de la presin sobre la
vejiga, sobre la pelvis y un incremento en la estasis venosa que lleve a edema en las
porciones declives.
Las contracciones de Braxton Hicks: antes del comienzo del parto, las contracciones de
Braxton Hicks (contracciones irregulares e intermitentes que se producen durante todo el
embarazo) puede resultar incomodo. El dolor parece sentarse en el abdomen y las ingles,
pero puede ser similar a la sensacin experimentada por algunas mujeres con dismenorrea.
Cuando estas contracciones son lo suficientemente fuerte como para que la mujer crea que
esta de parto, se hable de un parto falso.
Cambios cervicales: Al comienzo del embarazo el cuello uterino es rgido y fino y debe
ablandarse para poder estirarse y dilatarse para que el feto pueda pasar. Este ablandamiento
recibe el nombre de maduracin. Al irse aproximando el trmino, las fibras de colgeno del
cuello uterino se rompen por la accin de enzimas como la colagenasa y la elastasa. Segn
cambian las fibras de colgeno, la capacidad para mantenerse unidas disminuyen por las
crecientes cantidades de acido hialurnico (que se une dbilmente a la fibrilla de colgeno)
las menores cantidades de dermatan-sulfato (que se une fuertemente a las fibrillas de
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colgeno). El contenido de agua del cuello del tero tambin aumenta. Todos estos cambios
producen un debilitamiento y ablandamiento del cuello uterino.
Tapn de moco: durante el embarazo, las secreciones cervicales se acumulan en el canal
cervical para formar una barrera llamada tapn mucoso. Con el ablandamiento y el
borramiento del cuello uterino, el tapn mucoso suele ser expulsado, producindose una
pequea prdida de sangre en los capilares cervicales expuestos. Las secreciones con tinte
rosado resultantes reciben el nombre de manchas rosadas. La expulsin del tapn de moco
est considerada como un signo de que el parto comenzara el 24- 48 horas. Un tacto vaginal
que incluye la manipulacin de cuello uterino tambin puede producir la salida de un
lquido teido de sangre que a veces se confunde con el tapn de moco.
Rotura de membranas: en aproximadamente el 12% de las mujeres a trmino (38 41
semanas de gestacin), las membranas amniticas se rompen antes del comienzo del parto.
Este hecho recibe el nombre de roturas de membranas (o de agua). Una vez que las
membranas se han roto, el 80% de las mujeres experimenta el comienzo del parto en menos
de 24 horas. Si las membranas se rompen y el parto no comienza espontneamente a las 12
24 horas, se puede inducir el parto para reducir el periodo de infeccin.
Cuando las membranas se rompen, el lquido amnitico puede expulsarse en grandes
cantidades. Si no se ha producido el encajamiento, existe el peligro de que el cordn
umbilical salga con el liquido (colapso de cordn).
Adems, el camino abierto hacia el tero aumenta el riesgo de infecciones. Debido a estas
amenazas cuando las membranas se rompen, se aconseja a la mujer que informe a su mdico
y acuda a un hospital. En algunos casos, el lquido es expulsado en pequeas cantidades y
puede ser confundido con periodos de incontinencia urinaria asociados con urgencia urinaria,
tos o estornudos. Debe revisarse el lquido para determinar su origen y el curso de accin
apropiado.
Explosin repentina de energa: algunas mujeres sufre una explosin repentina de energa
unas 24 a 48 horas antes del parto, cuya causa se ignora. Durante el asesoramiento prenatal,
la enfermera debe aconsejar a las futuras madres no excederse durante esta explosin de
energa para evitar estar agotadas cuando comience el parto.
Otros signos: otros signos premonitorios pueden ser los siguientes:

Prdida de peso de 0.5 a 1.5 Kg como consecuencia de la perdida de lquidos y

cambios en los electrolitos, producido por los cambios los niveles de estrgeno y
progesterona.

Diarrea, indigestin, nauseas y vmitos justo antes del comienzo de parto.

Aumento en el dolor de espalda y en la sensacin de presin sacro iliaca, debido a la

influencia de la hormona relaxina sobre las articulaciones de la pelvis
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TRABAJO DE PARTO
Las contracciones producen la dilatacin progresiva y el borramiento del crvix, y van
sucediendo con regularidad y aumentan en frecuencia, duracin e intensidad. Las molestias
de las contracciones, suelen comenzar en la espalda e irradiarse alrededor del abdomen. El
dolor no se alivia deambulando (de hecho esta ultima puede intensificarlo).
Las contracciones pueden ser percibirse como endurecimiento o redondeo del abdomen sin
molestia o dolor, o este ltimo puede originarse principalmente en la porcin inferior del
abdomen y las ingles.
FACTORES ESENCIALES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO DE PARTO
Cuatro factores son importantes en el proceso del trabajo de parto y el nacimiento:

Pelvis materna
El feto
Las contracciones uterinas
El estado psicolgico de la mujer.

PELVIS: La pelvis sea femenina tiene dos funciones: Sostener y proteger al contenido
plvico y constituir el eje relativamente fijo del canal de parto.
La pelvis se forma con cuatro huesos, dos huesos innominados (El ilion, el isquion y el
pubis), el sacro y el cccix. Est recubierta con fibrocartlago y se une con fuerza por medio
de ligamentos; los cuatro huesos se unen a la snfisis del pubis, las dos uniones sacro iliacas
y las dos uniones sacro coccgeas. Las articulaciones sacro iliacas tienen cierto grado de
movilidad que aumenta hacia el final del embarazo, como resultado de un deslizamiento
hacia arriba.
El piso plvico muscular funciona como un refuerzo para la salida plvica de forma irregular
y por tanto proporciona estabilidad y apoyo para las estructuras adyacentes, la fascia
profunda, el elevador del ano y los msculos coccgeos forman la parte del piso plvico que
se conoce como diafragma. Sobre este se encuentra la cavidad plvica; abajo y atrs el
perin.
Divisin Plvica: La pelvis mayor, Da apoyo al tero en la etapa tarda del embarazo y
dirige el feto hacia la pelvis verdadera en el momento adecuado.

La pelvis menor constituye el canal seo que el feto debe atravesar durante el nacimiento se
divide en tres partes una entada o reborde, una cavidad y una salida.

EXAMEN CLNICO DE LA PELVIS

El examen clnico de la Elvis, se ejecuta con los dedos ndice y medio con que se realiza el
examen vaginal; debe realizarse inicialmente cerca de la fecha probable de parto, ya que para
este momento, las articulaciones de los huesos de la pelvis se encuentran relajados gracias a
los efectos de las hormonas, principalmente de la relaxina, que han aumentado hasta en un
30% la capacidad plvica y el peso fetal es casi definitivo, de manera que la relacin fetoplvica es virtualmente la misma cuando se inicie el parto pocos das despus. En la
evolucin clnica del trabajo de parto, el feto, juzgara segn la evolucin del mismo, la real
capacidad plvica.
Aqu sucederan dos cosas, la primera, que no se alcance el promontorio, estableciendo una
distancia que supera a la longitud de los dedos que tactan, y la segunda, que al tocarlo se
impondra una distancia menor, fcilmente demostrable segn la medida reconocida en la
longitud de los dedos.
EL FETO
Cabeza fetal: Est formada por partes seas que pueden dificultar el nacimiento o hacerlo
ms fcil. El crneo fetal tiene tres partes principales: la cara, la base del crneo y la bveda
craneal.
Los huesos de la cara y de la base craneal estn bien fusionados y bsicamente fijos. La base
del crneo est compuesta por los dos huesos temporales cada uno unido a un esfenoide y un
etmoides. Los huesos que componen la bveda son los dos huesos frontales, los dos
parietales y el occipital. Estos huesos no estn fusionados, lo que le permite que esta procin
de la cabeza ajuste su forma cuando la presentacin fetal atraviesa las porciones estrechas de
la pelvis. Los huesos craneales se superponen bajo la presin de las fuerzas que realizan el
trabajo de parto y por las exigencias de la pelvis, que carece de flexibilidad. A esta
superposicin se le llama modelaje.
Las suturas de esta bveda craneal son espacios membranosos entre los huesos del crneo.
Las intersecciones de las suturas se llaman fontanelas. Dichas suturas permiten el modelaje
de la cabeza fetal y permite el modelaje de la cabeza fetal y ayudan al que practica la
exploracin fsica a identificar la posicin de la cabeza fetal durante la exploracin vaginal.
Las suturas importantes en la bveda craneal fetal son las siguientes:
1) Sutura mittica (frontal): ubicada entre los dos huesos frontales; es la continuacin
anterior de la sutura sagital.
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Sutura sagital: ubicada entre los parietales, divide el crneo en mitades izquierdas y
derecha; tiene un trayecto anteroposterior y conecta ambas fontanelas.
3) Suturas coronales : ubicadas entre el frontal y los parietales, se extienden en sentido
transverso, hacia la izquierda y la derecha, a partir de la fontanela anterior.
4) Sutura lambdoidea: ubicada entre los dos parietales y el occipital; se extiende en
sentido transverso a la izquierda y a la derecha a partir de la fontanela posterior.
2)

Las fontanelas anterior y posterior son tiles, en la clnica, para identificar la posicin de la
cabeza fetal en la pelvis y valorar el estado del recin nacido despus del parto.
La fontanela anterior tiene forma de diamante o rombo y mide 2x3 cm. Permite el
crecimiento del encfalo al permanecer sin osificacin durante 18 meses.
La fontanela posterior es mucho ms pequea y se cierra entre los 8 y 12 semanas despus
del parto. Su forma es como un pequeo triangulo y seala el punto de unin de las suturas
sagital y lambdoidea.
A continuacin se mencionan varios puntos y referencias importantes en la bveda craneal
fetal:

Sincipucio: es la zona anterior, conocida como la frente.

Bregma: es la fontanela anterior, de gran tamao y forma de rombo.
Vrtex: es la zona entre las fontanelas anterior y posterior.
Fontanela posterior: es la interseccin entre las suturas craneales posteriores.
Occipucio: es la zona de la bveda craneal ocupada por el hueso occipital, por detrs
de la fontanela posterior

Mentn: es precisamente el mentn del feto.

Los dimetros de la cabeza del feto varan de manera considerable dentro de los lmites
normales. Algunos de estos dimetros se acortan y otros se alargan, a medida que la cabeza
experimenta el modelaje durante el trabajo de parto. Por ejemplo el dimetro
suboccipitobregmatico es la distancia desde la superficie inferior del occipucio al centro del
bregma, o fontanela anterior mide 9.5cm.
Durante el parto, la cabeza experimenta una serie de transformaciones, gracias a que sus
huesos, no estn osificados entre s, y ser lo suficientemente flexibles para permitir su
deformacin doblandose sobre si adoptando la forma cilndrica o de embudo de la pelvis.
Estos cambios se conocen como fenmenos plsticos, y son propios de cada modalidad de
presentacin, lo que permite diagnosticarla a posteriori, a su vez que su intensidad refleja el
mayor o menor grado de estrechez plvica.
Los fenmenos plsticos desaparecen en el trmino de 48 a 72 horas sin tratamiento alguno
y no se acompaan de morbilidad importante.

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Nacimiento Actitud fetal: Se llama as a la relacin de las partes fetales entre s. La actitud
normal del feto es una moderada flexin de la cabeza, flexin de los brazos sobre el trax y
flexin de las piernas hacia el abdomen.
Los cambios en la actitud fetal, y en particular los que afectan a la posicin de la cabeza,
hacen que el feto presente dimetros mayores de la cabeza fetal a la pelvis materna. Estas
desviaciones de una actitud fetal normal muchas veces contribuyen a hacer difcil el trabajo
de parto.
Situacin fetal: Se llama as a la relacin entre el eje cefalocaudal del feto y el eje, tambin
cefalocaudal, de su madre. El feto puede tener una situacin longitudinal o transversa. La
situacin longitudinal ocurre cuando el eje cefalocaudal del feto (su columna vertebral) es
paralelo al de la madre. Se produce una situacin transversa cuando el eje cefalocaudal del
feto forma un ngulo recto con la columna vertebral de la madre.
Presentacin fetal: La presentacin fetal se ve determinada por la situacin fetal y por la
parte del feto que entra primero a la pelvis materna. A esta porcin del feto se le llama
presentacin. Esta presentacin puede ser ceflica, plvica o de hombro.
La presentacin ms frecuente es la ceflica. Cuando aparece es ms probable que el trabajo
de parto y el nacimiento evolucionen con normalidad. Las presentaciones plvicas y de
hombro se acompaan de dificultades durante el parto y no evolucionan de manera normal;
por eso se llaman mal presentaciones.
V A R IE DAD

DE PR E SE NT AC IN

La cabeza fetal es la que se presenta al canal en aproximadamente 97% de los partos de

trmino. Esta presentacin ceflica puede clasificarse de manera adicional de acuerdo con el
grado de flexin o extensin de la cabeza fetal (actitud).
Presentaciones podlica: Esta presentacin hace que las piernas fetales se extiendan sobre
el abdomen y el trax, y lo nico que se presenta a la pelvis son las zonas glteas. Los
glteos y los genitales son palpables en la exploracin vaginal cuando el feto se encuentra en
una presentacin plvica franca. Todas las variaciones de las presentaciones plvicas usan,
como referencia que debe tomarse en cuenta, al sacro.
Presentacin de hombro: El feto tiene una presentacin de hombro, la que suele llamarse
situacin transversa, cuando su eje cefalocaudal es perpendicular a la columna vertebral
materna. El feto parece ubicarse, "al travs" en el tero.
C O N T RACCIO NE S
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UT E RINAS

Existen fuerzas llamadas primarias y secundarias que trabajan juntas para expulsar al feto, a
las membranas fetales y a la placenta desde el interior del tero hacia el ambiente externo.
Se llaman fuerzas primarias a las contracciones musculares uterinas que producen los
cambios caractersticos de la primera etapa del parto: borramiento completo y dilatacin del
crvix. Se llama fuerza secundaria al uso de los msculos abdominales para realizar
esfuerzos de pujo durante la segunda etapa del parto. Estos pujos agregan su fuerza a los de
las fuerzas primarias despus que se ha producido la dilatacin completa. En el trabajo de
parto las contracciones uterinas son rtmicas pero intermitentes. Entre estas contracciones
existe un periodo relajacin. Este periodo permite al msculo uterino descansar y tambin da
un respiro a la paciente en trabajo de parto, tambin permite la recuperacin de la
circulacin tero-placentaria, lo cual es importante para la oxigenacin del feto y para la
adecuada circulacin en los vasos sanguneos uterinos.
Cada contraccin presenta tres fases: a) incremento, que es cuando se est "armando" la
contraccin (es la fase ms larga); b) acm, es decir el valor mximo o "pico" de la
contraccin y c) de decremento, esto es, la progresiva disminucin de la contraccin. Cuando
describen las contracciones uterinas durante el parto, quienes atienden a la madre utilizan los
trminos intervalo, tono, frecuencia, duracin e intensidad.
Intervalo : es cundo el Tiempo entre dos contracciones de la misma duracin Se
acortan ms frecuentes.
Tono: Presin ms baja entre las contracciones, Val. Normal 8=12 mm Hg, Hipertona
leve: 1320 mm Hg, Hipertona moderada: 20- 30 mm Hg, Hipertona grave: >30 mm
Hg.
Frecuencia : numero de contracciones en 10 min, Avanza el trabajo. De parto ms
frecuentes, 3-5 contracciones sobre 10 mnima.
Duracin: es el Tiempo de inicio y del fin de las contracciones, el
Inicio
dura15segundos, y el final 45 segundos, si dura 90 segundos puede referirse a una
hipoxia.
Intensidad: Fuerza durante el acm, En la mayor parte de los casos esa intensidad se estima
palpando la contraccin, pero puede medirse de manera directa con un catter intrauterino.
Cuando se estima la intensidad por medio de la palpacin la enfermera determina si se la
puede llamar leve, moderada o fuerte para lo cual juzga el grado en que se puede deprimir la
pared uterina durante el acm de la contraccin. Si la pared uterina puede deprimirse con
facilidad se considera a la contraccin "leve". Cuando no se puede deprimir la pared uterina
se considera que la intensidad es "fuerte". Las intensidades moderadas estn en el intervalo
entre ambos extremos. Cuando la intensidad se mide con un catter intrauterino, el tono
normal de reposo entre contracciones es de alrededor de 10 a 15 mm Hg de presin. Durante
el acm de la contraccin la intensidad vara de 30 a 50 mm Hg de presin. La onda
contrctil se propaga desde el fondo al resto del miometro a partir marcapaso a razn de 2cm
por segundo e invade al rgano en 15 segundos.
13

 Triple gradiente descendente: Es una caracterstica de una onda contrctil normal del
parto y consta de tres componentes.
Funciones de las contracciones : Propicia el borramiento y la dilatacin del cuello, Hace que
el feto se encaje y gire, Hace que el feto sea expulsado, Desprende y elimina la placenta.
PSICOSOCIAL
Ya ha sido aceptado que la psique forma parte del proceso de nacimiento, pues, por ejemplo,
la ansiedad y el miedo suelen disminuir la habilidad de una parturienta para sobrellevar el
dolor durante el parto. Se sabe que las catecolaminas de la madre, hormonas de la tensin
secretadas cuando la mujer se encuentra ansiosa o temerosa, inhiben la contractibilidad del
tero y el flujo sanguneo placentario, pero la relajacin favorece el proceso natural del
parto.
Los cuidados y curso prenatales preparan a la madre para enfrentar el proceso del parto. Las
responsabilidades de enfermera durante el trabajo de parto incluyen la aplicacin de
estrategias que disminuyan la angustia y estimulen la relajacin. La conservacin de la
energa hasta que se necesite para la fase de expulsin evita la fatiga y el desequilibrio
electroltico, que puede presentarse por hiperventilacin y transpiracin profusa.
La cultura, las expectativas, las experiencias previas, las barreras del idioma y la presencia
de una persona que brinde apoyo son elementos que influyen en la capacidad de la paciente
para afrontar la experiencia del trabajo y nacimiento de su hijo.

PERIODOS CLNICOS, DIVISIN FUNCIONAL FASES Y ETAPAS DEL PARTO

El parto se divide clsicamente en tres periodos clnicos:
1. Primer periodo: de dilatacin y borramiento; se inicia con las primeras contracciones
uterinas y finaliza cuando la dilatacin y borramiento cervical son mximas (dilatacin
de 10 cm y borramiento del 100%)
2. Segundo periodo, o expulsivo: se inicia donde finaliza el anterior y termina con la
expulsin del feto; el parto propiamente dicho.
3. Tercer periodo o alumbramiento: se inicia desde el nacimiento del producto y concluye
con la expulsin de la placenta y las membranas ovulares; tambin se le conoce como
periodo placentario. Ante la aparicin de las hemorragias graves en las primeras dos
horas que siguen a este periodo, algunos autores proponen llevar la finalizacin de
este periodo hasta el final de las mismas.

14

DIVISION FUNCIONAL DEL TRABAJO DE PARTO

Tradicionalmente el proceso de parto se divide en dos unidades funcionales: en la primera se
produce la dilatacin cervical y la segunda, el descenso y expulsin del feto. El concepto que
la apoya es fsicomecanico, basado en la existencia de una fuerza generada por las
contracciones uterinas que propulsan al mvil fetal venciendo una resistencia que se opone,
en este caso el crvix y el canal del parto.
FASES DEL PARTO
El partograma es la representacin grafica en un plano cartesiano de la evolucin de la
dilatacin cervical y del descenso fetal en relacin con el tiempo transcurrido de trabajo de
parto. Es el registro clnico de la evolucin pronostica del trabajo de parto.
En las escuelas donde se utilizan se incluyen en el primer periodo del parto (de dilatacin y
borramiento) dos fases, la fase latente y la fase activa.
Fase latente: es la primera fase del primer periodo del trabajo de parto. Comprende el
intervalo que transcurre desde que se inicia las contracciones uterinas regulares, hasta que se
inicia la fase activa; el borramiento es el cambio predominante en esta etapa sobretodo en las
nulparas; clnicamente se aprecia su final cuando el borramiento es casi total y la dilatacin
es de 4 cm o ms.
Caractersticamente es lineal, casi horizontal, reflejando el lento progreso de la dilatacin
cervical y donde predomina fundamentalmente el borramiento del crvix. Su final esta
demarcado por el ascenso brusco de la lnea de dilatacin.
Durante este tiempo se contraindica el uso de analgsicos y de anestesia. La duracin de esta
fase, aisladamente no es pronostica del curso del pato, pero s lo es cuando su prolongacin
se asocia a otras alteraciones de la curva.
Fase activa: esta ultima subdividida a su vez en tres etapas: de aceleracin, de mxima
pendiente y desaceleracin; durante la cual ocurre los fenmenos propios del parto, como
son las contracciones uterinas enrgicas y regulares que producen dilatacin cervical
progresiva y el descenso fetal, finaliza cuando el borramiento y la dilatacin cervical son
mximas.

15

Se inicia cuando existen modificacin cervicales avanzadas sobretodo en relacin con el

borramiento. En general es aceptado que cuando la dilatacin es de 3 cm y un borramiento
del 100% la paciente est en fase activa, independientemente de su paridad.
La confusin suele surgir cuando el borramiento no es total; para definir esto, se ha
propuesto considerar que aquella nulpara que presente una dilatacin de 3 cm y un
borramiento de 50% o ms est en trabajo activo; en las multparas se considera una
dilatacin mnima de 5 cm. Actualmente se tiene a considerar que toda paciente que presente
80% de borramiento ya est en fase activa, independientemente de su dilatacin.
Etapa de aceleracin: es la primera etapa de la fase activa. Es corta, con una
inclinacin aguda que la diferencia de la latente y la contrasta con la etapa siguiente
de mxima pendiente. Su duracin es variable pero relativamente breve y segn la
mayora de los autores es la mejor determina la duracin ulterior del trabajo de parto
teniendo en cuenta que su iniciacin est determinada por unas contracciones uterinas
eficientes junto con un crvix maduro y una adecuada proporcionalidad pelvicofetal.
Por ello es de suma importancia en la prctica determinar exactamente su inicio y
duracin, sin agregarle parte de la latente, pues esta confusin o su desatencin
conduciran a una intervencin peligrosa o a desatender un importante signo de
desproporcin maternofetal.
Etapa de mxima pendiente: refleja la eficacia global del tero, seala la potencia y
eficacia del trabajo uterino. En la fase activa, la velocidad de dilatacin en nulparas
es superior a 1.2 cm/h, y de 1.5 cm/h en nulparas. Cifras inferiores indican un trabajo
uterino anormal.
Etapa de desaceleracin: es la ltima del primer periodo y refleja bsicamente la
relacin feto-plvica. Una vez alcanzada la mxima dilatacin, el crvix fijado por los
ligamentos y por la traccin del cuerpo uterino, es franqueado por el descenso ahora
rpido y progresivo del feto. Su duracin a veces es breve en aquellos casos de
adecuada relacin plvica-fetal y buena actividad uterina, presentacin eutcica y poca
resistencia del piso plvico. La velocidad de descenso es de 1 cm/h tanto en mujeres
nulparas como multparas.

PRIMERA ETAPA
DILATACIN Y BORRAMIENTO CERVICAL: El trabajo de partos se divide en cuatro
etapas, cada una con cambios propios que la distingue de las dems. Son varios los
elementos que influyen en la progresin del trabajo de parto y que deben tomarse en
consideracin en cada etapa:
16

Primera etapa: es la ms larga y la ms variable. Comienza con el inicio de las

contracciones peridicas (los cambios cervicales ya han empezado) y culmina cuando el
cuello uterino se encuentra totalmente dilatado y borrado; se conoce como la etapa de
dilatacin y borramiento. Las contracciones provocan dos cambios importantes en el cuello
uterino:
1.
Borramiento total del cana cervical (100%): el borramiento del crvix es
acortamiento y adelgazamiento del cuello de la matriz durante la primera etapa del parto;
tener de 2 a 3 cm de longitud y casi 1cm de espesor, prcticamente desaparece por
acortamiento de las clulas del musculo uterino. Al terminarse el borramiento (100%) solo
palpa un delgado borde.

el
de
el
se

2.
Dilatacin completa del crvix (10 cm): dilatacin completa del crvix es la
ampliacin de la abertura del cuello uterino, de 0 a 10 cm, para permitir dar a luz al feto a
trmino. Cuando se ha delatado totalmente, ya no es palpable al hacer la palpacin vaginal.
Conforme avanza la dilatacin, se presenta una mayor cantidad de flujo sanguinolento.
La primera etapa del trabajo de parto se divide en fase latente, fase activa y fase de
transicin, cada una caracterizada por cambios fsicos y psicolgicos; puede durar de 8 a 20
horas en las primparas y de 5 a 14 horas en la multparas.
Fase Latente. Es la parte temprana y lenta del parto; empieza con la aparicin de
contracciones regulares y se prolonga hasta que el crvix se ha dilatado 4 cm. Durante esta
fase, las contracciones se estabilizan y generalmente son leves, se presentan cada 10 o 15
minutos con una duracin de 15 a 20 segundos. En este momento la madre siente que puede
tolerar la molestia. A menudo charla y sonre y se siente aliviada por que al fin el parto se ha
iniciado
Al comienzo del parto la membrana amnitica se abomban a travs del cuello uterino,
adquiriendo una forma cnica. La rotura espontanea de las membranas (REM) generalmente
se produce durante el pico de una contraccin intensa, saliendo de la vagina un chorro de
liquido. En muchos casos, las membranas son rotas por las matronas o el mdico utilizando
un instrumento llamado gancho amnitico. Este procedimiento recibe el nombre de
amniotomia o rotura artificial de membranas.
Fase activa: provoca molestias de diferente intensidad. Las contracciones son ms fuertes y
largas, de modo que la dilatacin cervical avanza de 4 a 7 cm. La dilatacin cervical media
es de 1.2 cm por horas en la mujer nulparas y de 1.5 por horas en la mujer multparas. El
descenso fetal contina, la duracin de las contracciones aumenta de 30 a 45 segundos y
cada 5 minutos, con intensidad de moderada a fuerte. Durante esta fase se puede asistir a la
paciente en sus tcnicas de respiracin y relajacin. Al incrementarse las contracciones,
tambin aumenta la ansiedad y las molestias.
17

Fase de transicin: ltima parte de la primera etapa. La dilatacin cervical contina a paso
lento (de 8 a 10 cm), pero alcanza su punto mximo. Las contracciones se vuelven ms
frecuentes, ms largas (de 60 a 90 segundos) y ms intensas. Con una serie de caractersticas
en la mujer como inquietud, cambios frecuentes de posicin, sentimiento de abandono
eructos o hipos, sudoracin en rostro, irritabilidad, entre otros, es crucial que la enfermera
permanezca con ella para brindar apoyo y recodar como relajarse y concentrarse en cada
contraccin.
Durante las fases activas y de transicin las contracciones se hacen ms frecuentes,
duraderas e intensidad. Al final de la fase activa, las contracciones tienen una frecuencia de
2 a 3 minutos, una duracin de 60 segundos, y una intensidad fuerte. Durante las fases de
transicin, las contracciones suceden cada dos minutos aproximadamente, con una duracin
de 60 a 90 segundos y una intensidad fuerte. La dilatacin cervical se hace mas lenta segn
progresa de 8 a 10 cm y la velocidad de descenso fetal aumenta bruscamente; cuando la
dilatacin se acerca a 10 cm la parturienta puede existir un aumento de la presin rectal y un
deseo incontrolable de defecar, sensacin de estar partindose en dos por la fuerza de las
contracciones y la cabeza del feto. Al descender la cabeza del feto es probable sentir ganas
de pujar por la presin de esta en los nervios sacros. Mientras puja los nervios abdominales
ejercen presin que favorecen el descenso del feto.
Cuando ya se puede ver la cabeza del nio, el perin empieza abultarse y aplanarse, y al
poco tiempo
es posible verla en la abertura de la vagina. Cuando se presenta el
coronamiento el nacimiento es inminente; la primera etapa del trabajo del parto culmina
cuando el cuello uterino est totalmente borrado y dilatado.
VARIABLES MATERNO PERINATALES EN PARTO DE BAJO RIESGO EN VRTICE
La vigilancia y control clnico que se lleva a la paciente en el trabajo de parto est
fundamentada en la evaluacin del riesgo del mismo. Este puede ser conocido si se trata de
una paciente la cual se evalu durante el control prenatal o al momento del ingreso al
hospital, en las que tenemos:

Edad entre los 18 y 35 aos

Talla mayor de 155 cm

Paridad menor de 5

Evaluacin plvica que muestre

signo sin estrecheces

Ausencia
de
enfermedades
que
compliquen el embarazo

Ausencia de cirugas previas a nivel

uterino y canal del parto

Antecedentes
negativos
de
mortinatos, muerte neonatal o RN con
lesin en SNC

Antecedentes
de
parto
y
alumbramiento normal

Hemoglobina mayor de 10 y Rh +

Gestacin nica

Presentacin
ceflica,
vrtice,
occipital izquierda anterior
18


Embarazo con edad gestacional entre
37 y 42 semanas

Peso feta entre 3000 y 3500 gr

Membranas ovulares intactas o ndice

de liquido amnitico mayor de 8

Altura uterina no mayor de 35 cm

ADMISIN-ENTREVISTA
Admisin
Dado que la decisin de admisin es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre
por un medico capacitado. Si la conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de
parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de la mujer al servicio y, en
consecuencia, indicar de ambulacin y un nuevo examen, en un periodo no superior en dos
horas o segn criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son
adecuadas (o no estn garantizadas) las gestantes se deben hospitalizar.
Quienes no estn en trabajo de parto deben recibir informacin. Dicha informacin debe
incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar
cuando ocurran estos cambios (actividad uterina, sangrado vaginal, amniorrea, disminucin
de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, tinitus, cefalea intensa)
Entrevista
Elaboracin de la historia clnica completa
Identificacin
Anamnesis que incluye:
Fecha probable de parto
Inicio de las contracciones
Percepcin de movimientos fetales
Expulsin de tapn venoso y ruptura de membranas y sangrado
Antecedentes
Personales:
patolgicos,
quirrgicos,
ginecolgicos
Familiares: hipertensin, diabetes, etc.

alrgicos,

ginecolgicos,

obsttricos

EXAMEN FSICO
Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin, estado de conciencia,
valoracin del estado nutricional, toma de signos vitales, examen completo por sistemas
incluida la valoracin neurolgica, valoracin del estado mental, valoracin ginecolgica,
valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posicin,
19

la situacin y estacin del feto, fetocardia, altura uterina, tamao del feto, numero de feto,
valoracin de genitales externos, estado de las membranas, polvimetra clnica
Exploracin abdominal: Se realiza una vez culminada la anamnesis y el examen fsico
general de la paciente. Debe aportar los siguientes aspectos:
1.
Del tero
1.1
Orientacin del eje uterino: el mdico colocando de frente a la paciente, ubica entre
las palmas de sus dos manos el cuerpo uterino tratando de enderezarlo, apreciando
fcilmente si el eje mayor de este rgano es paralelo o no al eje longitudinal de la madre. La
orientacin normal es longitudinal. Cuando es transversal se debe pensar en la posibilidad
que el feto est en posicin transversa.
1.2
Altura uterina: Se realiza con la ayuda de una cinta mtrica graduada en centmetros.
Su extremo inicial se toma entre los dedos ndice y medio de la mano derecha y se fija en el
borde superior de la snfisis pbica, llevndola centralmente, sobre la lnea alba del abdomen
de la paciente, hasta el fondo uterino, el cual es referente por la mano colateral colocada
sobre su borde cubital inmediatamente despus del mismo. Se anota el valor que alcance el
fondo. Se le pide a la paciente que se espiche o espire mientras se ejecuta esta maniobra
para que el dato obtenido sea ms confiable.
Por cada centmetro de la cinta se asigna una semana de embarazo, restndole a la cifra final
4 cm (que correspondera al primer mes de embarazo cuando itero intraplvico para a ser
abdominal); un embarazo a trmino el valor promedio es de 33 cm, si el valor es menor de 30
cm, se considerara que hay una gestacin pretermino, un retardo del crecimiento
intrauterino, oligoamnios o un feto pequeo para la edad. Cuando es superior a 35 cm se
piensa de un feto grande; y cuando supera los 38 cm hay que descartar una gestacin
mltiple o un polihidramnios.
1.3

Presencia y caracterstica de las contracciones uterinas y del tono uterino

Contractilidad uterina: colocando la palma de la mano sobre el abdomen de la paciente, a

nivel del fondo uterino hacia la derecha, se percibe el endurecimiento progresivo y uniforme
que presenta el tero. La actividad uterina se toma durante 10 min y durante este tiempo
debe juzgarse los siguientes parmetros:
1.
La contraccin debe invadir todo el tero y alcanzar el acm de la contraccin
simultneamente: con una mano en el fondo y la otra en la mitad del segmento uterino, se
aprecia si en el instante de la mxima intensidad de la contraccin esta invade por igual o
sincrnicamente la totalidad del rgano, descartando la presencia de contracciones
focalizadas ineficaces para adelantar una adecuada dilatacin cervical.

20

2.
Poseer el triple gradiente descendiente (TGD): las contracciones uterinas se inician
en el fondo uterino ene l cuerno derecho, se propagan en sentido descendente a una
velocidad de 2 cm por seg invadiendo la totalidad del rgano en 15 seg, siendo ms intensas
y duraderas en el cuerpo del tero que en el segmento.

3.
Intensidad: es el mayor valor de presin registrado en una contraccin y se expresa en
mmHg. La intensidad normal de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto est
comprendida entre los 25 y 45 mmHg. Las de menor intensidad no alcanzan a producir
cambios cervicales apreciables y las mayores alcanzan a provocar dao fetal al disminuir la
perfusin itero-placentaria. Clnicamente la intensidad se clasifica en buena, la cual durante
una contraccin de 40 mmHg o mas, el tero se palpa uniformemente duro y no puede
deprimirse, la FCF durante el acm es inaudible; las de mala intensidad producen una dureza
despreciable, el tero se deja deprimir totalmente cuando la intensidad es menor de 20
mmHg, es de corta duracin; las de intensidad regular poseen caractersticas intermedias. (5)
4.
Duracin: la duracin real de una contraccin uterina es de 200 seg, medida mediante
registros de presin intrauterina. La contraccin clnica de una contraccin normal es entre
40 y 70 seg la cual corresponde al tiempo en que la presin intraamniotica permanece por
encima del umbral de percepcin.
5.
Frecuencia: es el nmero de contracciones que se presentan durante 10 min. Durante
el trabajo de parto, la frecuencia normal es de 2 a 5 contracciones en 10 min, estando
ntimamente ligada a la progresin del trabajo de parto. El intervalo entre los picos de las
contracciones oscilan entre los 2 y 4 min y deben mostrarse una rtmica regularidad en el
mismo. El intervalo es el tiempo que trascurre entre los picos de dos contracciones. Si el
intervalo es mayor de 4 min, la retraccin cervical durante las contracciones lo hace volver
al valor de la dilatacin que tena antes de la contraccin y el parto no progresa; cuando el
intervalo es menor de 2 min, se compromete la recuperacin del feto entre las contracciones,
originando hipoxia aguda.
6.
Relajacin completa entre contracciones: la relajacin de la fibra uterina normal
debe apreciarse totalmente entre contracciones.
7.
Tono uterino: es la presin ms baja registradas entre las contracciones. Se aprecia
palpando el fondo y cuerpo uterino durante el intervalo; se debe encontrar un cuerpo uterino
relajado, depresible y blando. El tono uterino normal es de 3 a 8 mmHg durante todo el
embarazo y en la fase inicial del primer periodo del parto; llega hasta 12 mmHg al final del
primer periodo y durante el expulsivo. Entre 13 y 20 mmHg se habla de hipertona severa, en
esta no se pueden reconocer clnicamente las contracciones uterinas y dolor manifestado por
la paciente es notable.
21

2.
Del feto
2.1
Numero, situacin, presentacin, ubicacin del dorso y estacin fetal: para identificar
la orientacin, actitud y grado de descenso fetal durante la gestacin y al inicio del trabajo
de parto, se recomienda realizar las maniobras de leopold, estas se enumeran de la primera a
la cuarta:
La primera maniobra tiene como objetivo hacer el diagnostico de la situacin y
presentacin fetal. Tcnica colocarse de frente al paciente, colocar ambas manos a lado y
lado del fondo uterino, comprimiendo suavemente hasta abarcarlo todo y tratando de tomar el
polo fetal que lo ocupa, apreciando tamao, dureza y contorno; el polo ceflico es duro,
esfrico, regular y pelotea; el podlico siempre es irregular, blando, resistente y no pelotea.
Debe juzgarse cul de los ejes uterinos es el que predomina y referenciar el fondo con la
cicatriz umbilical para aproximarse a la edad gestacional en meses.
Segunda maniobra su objetivo es averiguar en qu lado se encuentra el dorso fetal. Tcnica
las manos de deslizan hacia abajo siguiendo las partes fetales a uno y otro lado, haciendo
presin alternada. El dorso se identifica como una superficie lisa, plana, convexa y
resistente. La mano que se encuentra en el dorso va a encontrar ms resistencia que la otra
que tiende a hundirse. Cuando su identificacin se dificulta se presiona el fondo del tero
hacia la pelvis materna, para producir un aumento de la convexidad del dorso fetal. Del lado
del dorso se localiza con mayor facilidad la FCF.
Tercera maniobra confirma la presentacin. Es una tcnica unimanual, con la mano diestra,
entre el pulgar y el dedo ndice y medio abierto en forma de arco, se trata de tomar el polo
fetal que est ocupando el estrecho superior de la pelvis.
Cuarta maniobra permite confirmar la presentacin y orientacin sobre el grado de
descenso de la misma pelvis. Tcnica dando la espalda a la paciente, se llevan ambas manos
hacia el estrecho superior desde ambas fosas iliacas, tratando que ambas se junten en el
centro del abdomen inmediatamente por encima de la snfisis pbica. Durante el embarazo,
estacin fetal, se define como la relacin existente entre la presentacin y el estrecho
superior de la pelvis, definindose en cuatro: flotante: cuando la presentacin no est en
contacto con el mismo. Insinuada: si la presentacin en contacto con el estrecho superior es
fcilmente desplazada
durante la ejecucin de esta maniobra; fija: ya un poco mas
descendida, es imposible desplazarla del estrecho, pero permite reconocer las inminencias
parietales por encima de la snfisis pbica y la encajada: es aquella cuya circunferencia
parietal a conseguido franquear el plano del estrecho superior, no se desplaza y no se
reconocen las eminencias parietales, incluso con vejiga vaca.
5.3. Estacin:
El parto es el descenso progresivo del mvil fetal en la pelvis; consecuentemente es de suma
importancia apreciar objetivamente este descenso. Para ello se necesita relacionar el punto
22

ms declive de la presentacin con estructuras anatmicas fijas de la pelvis materna que

permitan apreciar este progreso. Las formas ms utilizadas universalmente en la actualidad,
aplicadas al trabajo de parto, son dos: los planos de Hodge y la Estacin fetal (DeLee).

b. Estacin Fetal segn DeLee .

Es la relacin que existe entre el punto ms declive de la presentacin con las espinas
citicas. Cuando este se halla al nivel de aquellas se dice que la presentacin est en el plano
cero (0) o Encajada. A partir de este plano 0 de referencia se enumeran planos paralelos de 1
cm tanto por encima como por debajo de las espinas. Las estaciones por encima de las
espinas se designan con el signo menos (-) y a las inferiores con el signo (+) describindose
5 planos hacia arriba y cinco hacia abajo, donde el -5 corresponde al primer plano de Hodge
y el +5 cuando la presentacin cumple el tiempo de desprendimiento.
Recurdese que la profundidad de la pelvis es en promedio 14 cm y que se considera que las
espinas se encuentran justo en la mitad de la pelvis, equidistantes del promontorio como del
coxis.
El Encajamiento se diagnostica realmente por el tacto vaginal, y suele expresar que la
presentacin sorte el primer segmento de la pelvis, el estrecho superior; dicho en otros
trminos, el dimetro biparietal fetal sobrepas exitosamente al plano de entrada, pues, la
distancia existente entre el punto ms declive de la presentacin hasta el dimetro biparietal
es ms corto que el existente entre las espinas citicas y el promontorio. Lo anterior se
refiere explcitamente a la modalidad de vrtice en OIA, pues en las variedades posteriores
el encajamiento se concreta realmente cuando la estacin se halla en +1, por la deflexin
leve de la presentacin en este caso.
La tcnica correcta es la identificar primero que todo a la presentacin y la modalidad de
presentacin, se reconoce entonces su punto ms declive descartando la presencia de
fenmenos plsticos asociados, sobre este se coloca el pulpejo del dedo ndice y con el del
dedo medio se referencia la espina citica juzgando entonces la distancia entre estas. Con la
prctica, la valoracin llega a hacerse rpidamente, pues se identifica la parte ms declive de
la presentacin con el plano interespinoso lo cual llega a realizarse casi en forma mecnica.
2.2
auscultacin de la FCF y de ella: la FCF basal y la FCF post contraccin anotando la
presencia o ausencia de variaciones de la misma relacionada o no con las contracciones
uterinas.
2.3
Tacto vaginal: el tacto vaginal se realiza una vez terminado el examen abdominal y el
de los rganos genitales externos por inspeccin y palpacin.
23

Es ejecutado por la mano ms diestra del examinador, enguantada y lubricada cumplindose

las ms estrictas exigencias de asepsia. Con la paciente en posicin ginecolgica ubicndose
el mdico en el medio entre las piernas de aquella, el pie homologo a la mano que tacta
descansando en una escalerilla de 30 cm de altura que facilita descansar el codo sobre el
muslo.
El codo a su vez debe estar ms bajo que la mano, pues de esta forma no aumenta la tensin
muscular mejorando la sensibilidad y se disminuye la fatiga del mdico, lo que permite
realizar exmenes sin temor a que esto se prolongo o que se realicen repetidamente. El tacto
obsttrico ser unimanual y bidigital utilizando siempre los dedos medio e ndice, de los
cuales el examinador conocer previamente la longitud entre el pulpejo del dedo medio y la
articulacin metacarpo-falngica del ndice.
Tcnica: previa asepsia de los genitales externos de la paciente, con la mano enguantada y
lubricada con los dedos pulgares e ndices se separan los labios mayores y menores
exponiendo ampliamente el vestbulo vaginal evitando de esta forma introducir a estas
estructuras y algo de vello pubiano, lo que causa dolor en la paciente y dificulta al
examinador para llegar a los formix vaginales. Seguidamente se lleva el pulpejo del dedo
medio por dentro del himen, deprimiendo hacia abajo la pared vaginal posterior aumentando
la amplitud del introito; en este momento se invita a la paciente a que se relaje; el rechazo
de la pared vaginal posterior debe ser lo suficiente para que permita la introduccin rpida
del dedo ndice y mediano a vagina, lo cual se har con la mano en leve supinacin y en
direccin del eje vaginal, hacia abajo y atrs, hasta alcanzar el fondo del saco posterior o la
presentacin si ella est bien descendida.
En la realizacin de este procedimiento debe apreciarse:
Tonicidad del piso plvico, altura y elasticidad en la cua perineal.
El piso plvico no est exento a la inhibicin general que por el embarazo sufre el
organismo materno; durante la gestacin, los msculos se hipertrofian, se torna menos rgido
y ms distensible. La mayor o menor tonicidad de los mismos se aprecia objetivamente al
tactar el pubococcigeo, que se reconoce como una resistencia lateral en forma de V de
vrtice inferior en el tercio medio de vagina.
Suele notarse aumento de su tonicidad en la primigestas aosas, y en aquellas pacientes
ansiosas y tensas bien sea por temor al parto o por su propia constitucin psicolgica.
La tonicidad y la altura de la cua perineal se valora para tener en cuenta cuando se llegue a
la expulsin y decidimos si es necesario la episiotoma y su orientacin; cuando la altura del
mismo es inferior a los 5 cm en reposo se prefiere ejecutar la medio lateral para evitar su
prolongacin al esfnter del ano o al recto.
24

En las pacientes multparas, frecuentemente se encuentra frecuentemente un piso plvico

relajado que opone poco o ninguna resistencia al descenso de la presentacin, lo que se
tendr en cuenta para pronosticar una duracin breve del final del primer y segundo periodo
del parto y probablemente obviar la episiotoma.
Elasticidad, longitud, amplitud y temperatura de la vagina.
El conducto vaginal aumenta su amplitud y longitud por hipertrofia excntrica de sus fibras
musculares. Al final es normal reconocer una mucosa trfica, violcea, elstica,
congestionada y con abundante secrecin. Al tacto se percibe un conducto elstico,
notablemente ensanchado que permite con facilidad palpar las paredes plvicas. (5)
Como consecuencia de la formacin y adelgazamiento del segmento inferior del tero, los
fondos de saco vaginales tambin se modifican hacindose ms profundos, mas netos y
delgados permitiendo que la presentacin penetre un poco en la vagina arrastrando con ella
al canal cervicosegmentario; esto permite muchas veces reconocer la presentacin a su travs
incluso sin haber ocurrido dilatacin. (5)
Las anomalas congnitas de vagina, son reconocidas en la inspeccin por especuloscopio y
se confirman mediante el tacto.
Caractersticas del crvix: situacin, consistencia, dilatacin y borramiento
El reconocimiento del progreso de los cambios de las caractersticas del crvix es
importante, pues reflejan con bastante precisin el final de la gestacin y el progreso normal
o no del curso del parto. Mide entre 2 a 3 cm de longitud y entre 2 a 2.5 cm de dimetro. En
la nulpara es de forma crnica un poco ms pequeo en su extremo distal que en su base y el
orificio cervical externo circular normalmente est cerrado. En las multparas es de forma
cilndrica, ms gruesa, con el orificio externo transversal normalmente entreabierto y el
orificio interno cerrado lo que le da la forma de un embudo abierto a la vagina.
Durante la gestacin su funcin es evitar la salida del producto de la gestacin, funcin
totalmente opuesta a la que debe cumplir en el parto. Por ello esta estructura sufre una serie
de modificaciones progresivas destinadas a que el desempeo de estas dos acciones se d sin
perjuicio futuro de su funcin. Estos cambios se inician das a semanas antes al comienzo del
parto.
Los datos que se deben reconocer y describir del crvix son:
Situacin: el primer cambio que se presenta es la modificacin de su orientacin con
relacin al eje vaginal, como consecuencia del ascenso del orificio cervical externo a su vez
jalonado por el segmento inferior del tero que lo lleva a una situacin posterior a ser
central, pasando por una situacin intermedia. Tales cambios son fcilmente reconocidos al
tacto y se expresa como situacin posterior, intermedia o central y anterior.
25

Consistencia: este cambio al contrario del borramiento ocurre del orificio cervical externo
hacia arriba. Ocurre como consecuencia de la degradacin proteica de la matriz extracelular
por accin de los estrgenos, las prostaglandinas, la fibronectina fetal y la gelasina. La
consistencia aguda presente en el crvix del tero no gestante, se reblandece durante el
embarazo, similar a la consistencia de la punta al cartlago nasal, hasta alcanzar un
reblandecimiento total cerca del final de la gestacin, muy parecido al que se percibe cuando
se toca la mucosa de los labios o el lbulo inferior del cartlago auricular. Se describe
como consistencia dura o fija, intermedia y blanda.
Borramiento: se expresa en trmino de porcentaje, que va desde 0 % a 100%, cuando se
considera que es total. Para valorarlo se tiene en cuenta la desaparicin de esta estructura
en trminos de longitud y grosor con relacin a sus dimensiones normales. Para apreciar
esto, se llevan los dedos que tactan hasta el orifico cervical externo dejando all el extremo
del pulpejo del dedo ndice y de la misma forma se lleva el dedo medio hasta el fondo del
saco vaginal lateral apreciando la longitud cervical; seguidamente se mide su dimetro
transverso a nivel de la comisura lateral del cuello, estimando la prdida del grosor del
mismo.
En trminos prcticos y a manera de ejemplo, se considera un borramiento del 0% cuando sus
dimensiones corresponden al de un crvix normal, no modificado; y es del 100% cuando ha
perdido toda su longitud y el grosor es de escasos milmetros, como el de una hoja de papel.
Entre estos extremos se presentan los diversos porcentajes de restantes.
Dilatacin: se valora por el tacto vaginal y se mide teniendo en cuenta el numero de dedos
que pueden introducirse en el crvix, cuando permite tan solo insinuar el pulpejo del dedo
corresponde a 1cm; 6 y 8 cm la distancia comprendida en 3 y 4 dedos.
Los 10 cm se estiman de igual forma que cuando los dedos ndices y medianos abarcan la
distancia que hay al medir el borde cubital de una mano extendida (entendindose que los
10cm ser la dilatacin mxima marcando el final del primer periodo del parto).
A partir de los 4cm los dedos debern colocarse a nivel de las comisuras cervicales; e
recomienda no juzgar la dilatacin durante la contraccin, pues durante esta y por accin de
la misma se aumenta hasta 2cm, para luego en el intervalo mostrar la dilatacin para ese
momento determinado.
Presencia y caractersticas de las membranas ovulares
Actualmente se denominada como bolsa de las aguas o cmara anterior a la porcin del
saco amnitico contenido entre el crvix y la presentacin.
Al iniciarse el trabajo de parto se orientan como un cono al interior del crvix.
26

En etapas de dilatacin ms avanzadas adopta una forma ligeramente convexa o de cristal

de reloj, que sobresale por el orificio externo, pero siempre bien aplicada sobre la
presentacin permitiendo reconocer las caractersticas de la parte fetal que se presenta; con
cada contraccin las membranas se torna tensas, relajndose hasta ser poco perceptibles
entre las mismas.
Cuando la presentacin es distcica y permanece alta en la pelvis permitiendo mayor paso
del liquido amnitico a la cmara, esta adoptara una forma cilndrica o piriforme que
desciende mucho en la pelvis dificultando el reconocimiento de la aparte que se presenta y
favoreciendo su ruptura, que en estas circunstancias a veces suele acompaarse de prolapsos
de partes fetales o del cordn umbilical.
Cuando la presentacin es eutcica y el parto se desarrolla sin complicaciones, la bolsa
acompaa a la presentacin durante todo el primer periodo, rompindose en forma
espontanea normalmente durante el segundo periodo del parto. La ruptura de las membranas
permite la salida del liquido amnitico que contiene (hidrorrea), el cual posee caractersticas
peculiares que permiten reconocerlo.
Cuando esta rotura se origina por causas naturales, se denomina espontanea, para
diferenciarla de la provocada de manera artificial o amniotoma.
En la gestacin de trmino el lquido es claro grumoso, por los productos de descamacin de
la epidermis, principalmente el untus sebceo; cuando es cristalino sin grumos es propio del
pretermino.
Se dice meconiado cuando su color es verdoso, a su vez puede ser antiguo, color verde
claro de tonos variados y diluidos en el lquido, indicando un grado variable de hipoxia fetal
durante la gestacin; el meconio reciente y fresco negro verdoso, espeso que de presentarse
durante el parto indica sufrimiento fetal agudo excepto en la presentacin podlica. Si es
claro con tincin rojo oscuro negruzca, caracterstica el DPPNI; cuando es de color rojo
vinoso, es propio de muerte fetal con feto macerado y retenido por ms de 7 das. Cuando el
rojo rutilante significa el desgarro de un vaso placentario.
Ruptura espontanea de las membranas: Cuando ocurre antes que se inicie de trabajo del
parto y despus de la vigsima semana de gestacin. Cuando se presenta antes de esta edad
gestacional se considera como aborto inevitable. Es la primera causa de prematurez.

Ruptura precoz de membranas: cuando se presenta durante el primer periodo del

parto.
Ruptura oportuna: cuando ocurre durante el segundo periodo del parto.

27

Ruptura tarda: cuando no se da durante el nacimiento o bien posterior al mismo y el

nio nace con la cabeza cubierta por estas. Popularmente se refiere a este caso, el nio
viene envuelto en un zurrn.

SEGUNDA ETAPA
La segunda etapa, de expulsin, empieza cuando el cuello uterino est totalmente dilatado
(10 cm) y termina con el nacimiento del nio. En este momento la mujer suele sentir la
necesidad de empujar debido a la presin de la cabeza del feto sobre los nervios sacro y
obturador. Al empujar, se ejerce una presin intraabdominal debido a la contraccin de los
msculos abdominales maternos. A medida que la cabeza fetal contina el descenso, el
perin comienza a abultarse, aplanarse y moverse en direccin anterior. La cantidad de
lquido sanguinolento puede aumentar. Los labios comienzan a separarse con cada
contraccin. Entre las contracciones la cabeza fetal parece retroceder. Con las contracciones
sucesivas y el esfuerzo de empuje de la mujer, la cabeza fetal sigue descendiendo. El
coronamiento se produce cuando la cabeza fetal est rodeada por el orificio vaginal externo
(introito), y significa que el nacimiento es inminente.
Una mujer preparada para dar a luz puede sentir cierto alivio del dolor agudo que sinti
durante la fase de transicin. Tambin puede sentir alivio al sentir que el nacimiento esta
cercano y que puede empujar. Algunas mujeres sienten que tiene un objetivo ahora que
pueden involucrarse activamente. Otras, particularmente aquellas sin preparacin para dar a
luz, pueden asustarse y luchar contras las contracciones. Este comportamiento suele causar
estupor a los acompaantes de la mujer. La mujer puede sentir que ha perdido la capacidad
para enfrentarse al parto y sentirse avergonzada, o puede demostrar una irritabilidad extrema
hacia el personal sanitario y sus acompaantes al tratar de recuperar el control sobre las
fuerzas externas sobre las que se siente impotente. La mayora de las mujeres sienten un
dolor agudo de intensidad creciente y una sensacin de quemazn cuando el perin se dilata.
Nacimiento espontaneo (presentacin de vrtice): A medida que la cabeza fetal dilata la
vulva con cada contraccin, el perin se adelgaza de forma extrema y el ano se estira y
protruye. Con el tiempo, la cabeza supera la snfisis del pubis y se produce el nacimiento.
Cuando el hombro anterior se encuentra bajo la snfisis del pubis un suave empujn de la
madre ayuda a los hombros. Luego aparece el cuerpo.
Relacin del feto con lo la pelvis: Es importante estimar la capacidad plvica de la
embarazada. Tambin nos apreciar las dimensiones plvicas, sus caracteres de forma y
relacionar estas con la presentacin, la actitud y el peso fetal para al final diagnosticar su
capacidad de permitir o no el nacimiento por va vaginal. Para esto hay que tener los
28

conocimientos bsicos de la anatoma plvica fetal, el curso clnico del trabajo de parto y de
los tiempos del mecanismo de parto.
El mecanismo del parto se define como : conjunto de movimientos y cambios de
orientacin, parcial o general, que ejecuta pasivamente el feto al atravesar el conducto del
parto. Ocurren como consecuencia de las contracciones uterinas, y se ejecutan por un lado
siguiendo los ejes de los planos plvicos y las paredes plvicas y a la resistencia de las
estructuras musculares y aponeurticas por el otro. El feto debe volverse y girar para
localizar la senda ms sencilla para la expulsin. La serie de movimientos de adaptacin de
la cabeza y hombros se describen segn su orden de aparicin.

Descenso

Flexin

Rotacin interna

Extensin

Rotacin externa (restitucin)

Expulsin
Grado de descenso: Es la relacin de la parte de presentacin con unan lnea imaginaria
entre las espinas citicas de la pelvis materna. (figura 7-7), en otras palabras, cuanto ha
bajado la parte de presentacin en la pelvis de la madre. El grado de descenso define el
avance de la cabeza del feto hacia el suelo de la pelvis. Se mide por los centmetros que hay
por encima o por debajo del as espinas citicas. Si la aparte que se presenta est por arriba
de las espinas citicas, el grado de descenso es negativo, con -5 de la entrada. Cuando la
parte de presentacin est 1 o 2 cm debajo de las espinas, el grado de descenso es + 1 o + 2.
El grado +4 es en la salida. Cuando la parte que se presenta est a la altura de las espinas
citicas, se dice que su grado de descenso es 0, en cuyo caso la cabeza se ha encajado. Este
avance es importante, porque cuando ha ocurrido el encajamiento, el dimetro biparietal (que
es el mas grande) de la cabeza del nio est en la entrada, es decir, ha entrado en el estrecho
medio del la pelvis. Antes de que la cabezas e encaje, se dice que est flotando. Cuando el
grado de descenso ha alcanzado +2 o +3, el perineo de la madre empieza a abultarse. El
coronamiento tiene lugar cuando la cabeza fetal es forzada contra el suelo de la pelvis y
puede verse durante las contracciones. Durante el parto, la parte de la presentacin debe
moverse del grado negativo al positivo. Si no hay descenso de la parte que se presenta
cuando hay contracciones poderosas, la causa podra serla desproporcin entre la pelvis
materna y la parte de presentacin del feto. El aligeramiento ocurre una vez que ha ocurrido
el encajamiento.
El descenso: no puede aislarse de los otros movimientos de adaptacin. Mientras la cabeza
se mueve hacia la entrada plvica, se dice que flota; una vez que el dimetro biparietal pasa
a travs de la entrada, la cabeza se encaja. Esta podra ocurrir antes o despus del inicio del
parto debido a la presin de las contracciones y del lquido amnitico.
29

La flexin : ocurre mientras desciende la cabeza del feto, que se flexiona para que la barbilla
descanse sobre el trax, de modo que se alcanza el dimetro fetal ms reducido para que pase
por el conducto del parto. Esto ocurre normalmente cuando la cabeza encuentra la resistencia
de la pelvis y los tejidos blandos del suelo plvico.
La rotacin interna : ocurre cuando la cabeza del feto gira de una posicin transversa a una
anteroposterior, alinendose con el dimetro anteroposterior de la pelvis materna. La presin
del suelo de la pelvis obliga a la cabeza del feto a girar en sentido anterior y reposar por
debajo de la snfisis pbica.
Extensin : comienza cuando la cabeza del feto llega al suelo de la pelvis, donde rodea la
snfisis pbica y avanza hacia arriba como resultado de una combinacin de presin de las
contracciones uterinas, la presin abdominal ejercida por la madre y la resistencia del suelo
de la pelvis. Al presentarse la extensin, aparece primero el occipucio en la apertura vaginal
(coronamiento) seguido de la frente, seguida de la frente, nariz, boca y mentn. La extensin
se considera completa cuando ha emergido toda la cabeza.
Restitucin: los hombros del feto entran a la pelvis en direccin oblicua y permanecen as
cuando la cabeza rota hacia el dimetro anteroposterior por medio de la rotacin interna.
Debido a esta rotacin el cuello permanece girado. Una vez que la cabeza emerge y esta libre
de la resistencia plvica, el cuello retrocede de su giro y lleva la cabeza hacia uno de los
lados (restitucin) y se alinea con la posicin de la espalda en el canal del parto.
La rotacin externa : con frecuencia llamada restitucin, se presenta una vez ha sido
expuesta la cabeza, pues gira inmediatamente a su posicin transversal, mientras los hombros
se alinean con el dimetro anteroposterior de la salida plvica.
La expulsin: generalmente procede de la siguiente manera: en hombro anterior gira primero
hacia adelante por debajo de la snfisis pbica y emerge, seguido del hombro posterior. El
parto del resto del
cuerpo del lactante es rpido. La expulsin o nacimiento es la
culminacin de la segunda etapa del trabajo de parto.
(El alumbramiento o expulsin de la placenta no es uno de los mecanismos del parto, pero
sucede normalmente entre 5 y 30 minutos despus de que el nio ha nacido).

Primer tiempo: acomodacin al estrecho superior.

La cabeza se orienta en el plano oblicuo, generalmente el izquierdo (O.I.A.) y adems
cambia su actitud flexionndose. De otra forma se orienta en el plano ms conveniente y de
una actitud intermedia en la que presenta el dimetro occipito-frontal de 12 cm y una
circunferencia de 34 cm se flexiona presentando el dimetro suboccipitofrontal de 10,5 cm y
30

una circunferencia de 33 cm. El dimetro transverso ser el biparietal de 9,5 cm, que se
orienta en el oblicuo opuesto.
Diagnostico: encontraremos la presentacin en una estacin de -2, con la sutura sagital
orientada en un plano oblicuo, con la fontanela posterior y el occipital que se palpa
netamente cerca de la lnea innominada, y la fontanela anterior aunque con dificultad logra
palparse su triangulo posterior, ubicado en el extremo opuesto, hacia el seno sacro iliaco.
Segundo tiempo: es el descenso o encajamiento.
Se realiza en la excavacin. La presentacin desciende orientada en el mismo dimetro en el
que se oriento en el primer tiempo.
Diagnostico: se confirma apreciando que el punto ms declive de la presentacin esta en
estacin 0, a nivel de las espinas citicas.
Esto significa que el ecuador de la cabeza fetal sortea con xito el plano del estrecho
superior. La sutura sagital se presenta equidistante del promontorio a la snfisis pbica,
palpndose por igual a ambos parietales, pues el descenso normal se cumple en forma
sinclitica. La circunferencia de la cabeza fetal se palpara uniforme sin la presencia de
fenmenos plsticos.
Tercer tiempo: acomodacin de la cabeza fetal al estrecho inferior y acomodacin de los
hombros al estrecho superior.
La cabeza fetal en su descenso llega al piso plvico, a la rodilla del parto lo que la obliga
a reorientarse, rotando hasta hacer coincidir sus dimetros anteroposteriores con los de la
pelvis blanda, pues la hendidura perineal es alargada en sentido anteroposterior y estrecha
trasversalmente; los movimientos realizados pareceran los de un tornillo. A medida que
desciende, se flexiona y rota.
Los hombros se orientan y acomodan al estrecho superior en el oblicuo opuesto a del
dimetro ceflico. Recurdese que la profundidad de la pelvis es en promedio de 14 cm,
mientras que la que existe desde el vrtice hasta los hombros es de 7 cm.
Diagnostico: se aprecia una progresin del descenso de la presentacin y de su flexin, pues
el dimetro suboccipiofrontal va a ser reemplazado poco a poco por el suboccipitobregmatico
de 9.5 cm y la sutura sagital rota, en su mismo cuadrante, poco a poco y cada vez ms hacia
el plano anteroposterior llevando la fontanela posterior a ser generalmente subpubica
(occipitopubica) y por la flexin centro plvica. Recuerde que la rotacin que cumplir una
variedad posterior es de 135 ms que la trasversa 90 y mucho ms que las variedades
anteriores en las que esta se cumple a los 45.
Cuarta tiempo: desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros a la excavacin.
31

La cabeza descenciende y aumenta su hiperflexion (dimetrosuboccipitobregmatica) hasta el

mentn se une ntimamente con el manubrio esternal franqueando el piso plvico llegando a
apoyar el hueso occipital bajo la snfisis (punto de apoyo o hipomoclion) y la frente sobre el
cccix, al cual retropulsa; asi fija y en un movimiento de deflexin o de cornada, se
desprende de la pelvis. El desprendimiento ocurre en O.P. en el 98% de los casos.
Diagnostico: la cabeza fetal distiende el piso plvico y aparece el sincipucio a travs de la
vulva, donde se fija. El feto al realizar el movimiento de deflexin, se deja aparecer a travs
de la horquilla vulvar posterior; su frente, los ojos, la nariz, la boca, y por ultimo el mentn.
Los hombros descendiente a la excavacin en el mismo plano en que se encajaron, que como
se dijo, es el opuesto al que se utilizo suboccipitofrontal.
Quinto tiempo: acomodacin de los hombros al estrecho inferior. Las contracciones uterinas
continan con la expulsin fetal. Una vez desprendido el polo ceflico, los hombros que
estaban en la excavacin en el dimetro oblicuo son llevados al eje anteroposterior, por
rotacin de 45 0 del dorso y del hombro anterior que se hace subpbico, y as, de esta forma
orientados, desciende y franquean el estrecho inferior. Gracias a esta rotacin interna que
padecen los hombros, la cabeza fetal ubicada en la vulva y orientada en el dimetro
anteroposterior, es rotada en sentido inverso (rotacin externa) al que realizo en el estrecho
inferior (restitucin), de tal forma que el occipital se orienta en transversa, en relacin al
muslo del lado de su posicin.
Diagnostico: se observa el movimiento de rotacin externa que espontneamente realiza la
cabeza fetal a nivel vulvar, al presentarse una nueva contraccin uterina.
Sexto tiempo: desprendimiento de los hombros.
Ocurre con el dimetro biacromial, orientado en sentido anteroposterior.
Diagnostico: aparece el hombro anterior bajo el pubis y se desprende hasta el deltoides, en
este momento, e tronco fetal se flexiona provocando el desprendimiento del hombro posterior
el cual es el primero en salir. Luego, el cuerpo fetal cae nuevamente, ocurriendo el
desprendimiento del hombro anterior.
SEGUNDO PERODO
Manejo durante el Segundo Perodo:
Valoracin de la FCF cada 5 min. durante toda la duracin del expulsivo.
Instruir a la parturienta para que los pujos coincidan con el acm de la contraccin,
que no los realice entre ellas y que estos no sean tan repetitivos.
Durante el desprendimiento de la presentacin, los pujos preferencialmente se
suprimen. Practicar la amniotoma en caso de membranas intactas.
32

Dejar evolucionar espontneamente el progreso del descenso de la presentacin,

evitando los masajes y la dilatacin forzada sobre el perin.
Juzgar si definitivamente ser necesaria o no practicar la episiotoma y su orientacin,
para evitar desgarros y laceraciones perineales.
No detener el descenso de la presentacin.
Realizar las maniobras de proteccin perineal con las cuales se est ms familiarizado
y mejor se dominen.
Instruir a la parturienta para evitar los pujos durante el desprendimiento de la
presentacin. Evitar la utilizacin de maniobras de comprensin del fondo uterino.
Practicar una adecuada aspiracin de las secreciones orofaringeas del recin nacido,
solo cuando ello est indicado..
Evitar hasta donde sea posible, asir y traccionar la cabeza fetal, lo cual puede
ocasionar lesiones en su cuello, y por el contrario vigilar su desprendimiento en forma
espontanea.
Proteger el perin, durante el desprendimiento del hombro posterior con igual cuidado
que para la cabeza,
El neonato reposar a una altura mnima de 10 cm por debajo de la horquilla vulvar,
evitando el reflujo sanguneo hacia la placenta. El cordn deber pinzarse
oportunamente, esto es, despus de las primeras respiraciones espontaneas del recin
nacido, guardando las ms estrictas condiciones de asepsia para su corte y ligadura.
Motivar a la paciente y a su acompaante a mantener durante este perodo libertad de
accin y participacin, mantenindolos informados acerca de los hallazgos encontrados
y los pasos a seguir.

Proteccin del perin: Se denomina perin a la regin anatmica que engloba un conjunto
de msculos que sostienen a la vejiga, uretra, vagina, recto, ano y sus esfnteres
constituyendo el suelo plvico.
El perineo ginecolgico es la pequea regin de 3 o 4 cm comprendida entre la horquilla
vulvar y el ano. Constituye la base de la formacin conjuntivomuscular cuneiforme (por eso
se llama cua perineal) situada entre la vagina y el recto. Compuesto por: los msculos
esfnter estriado del ano, isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial del perineo
y la extremidad posterior de los manojos puborrectales del elevador del ano.
Normas generales para la asistencia del parto y proteccin perineal
La cabeza fetal se deja evolucionar en flexin espontneamente y sin ningn tipo de
intervencin, hasta que la misma corone, esto es, cuando la circunferencia
suboccipitobregmtico haya sorteado el anillo vulvar distendido. En este momento es
cuando se inician las maniobras destinadas a proteger el perin de desgarros. A
continuacin describiremos la que se considera la ms til y universalmente practicada
33

que una vez aprendida y se ejecute correctamente no tienen sobre ellas ventajas las otras
tcnicas que no consideramos indispensables.
Cuando el desprendimiento es inminente, se le solicita a la paciente suspender los pujos,
y en su reemplazo ejecute una respiracin jadeante, procurando que la velocidad de
desprendimiento sea menor y de la oportunidad de un desprendimiento suave y lento que
permita realizar las siguientes maniobras.
Lo importante en este momento y lo que procura la maniobra, es la de evitar el
desprendimiento rpido y la deflexin brusca, permitiendo la expulsin suave y lenta de
la cabeza fetal. Para ello, la mano derecha se coloca sobre el perin en forma de pinza
tratando de abarcar entre el pulgar en un extremo y los dedos restantes en el lado opuesto
la mayor cantidad de tejido posible, permitiendo su gradual distensin y procurando
constreirlo entre ellos en la medida que el desprendimiento se va dando.
La mano izquierda por su parte, permite una muy suave deflexin de la cabeza, para que
la distensin de los tejidos sea igualmente suave.
En este momento, ya expulsada la cabeza fetal, se procede a descartar la presencia de
circulares del cordn sobre el cuello fetal, que de estar presentes se reducen manualmente
sobre el occipucio, o en caso de estar muy ceidas, se pinza y cortan para poder liberarlo.
Se aspiran las secreciones orofaringeas y nasofaringeas del feto, si hay indicacin.
Se permite que ocurra espontneamente el movimiento de restitucin, o rotacin externa,
que como se ha visto, ocurre por que los hombros se orientan en el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior; Seguidamente y solo cuando este tiempo se haya
completado, se realiza una traccin suave y hacia abajo sobre la cabeza fetal exponiendo
la totalidad del hombro anterior que aparecer progresivamente bajo el pubis, para luego
elevar la cabeza fetal hasta completar la expulsin del hombro posterior. En este
momento, puede igualmente protegerse el perin, de igual forma como se realiz durante
el desprendimiento del polo ceflico.
Evtese las tracciones enrgicas sobre la cabeza fetal, sobre todo si no se ha completado
la rotacin, pues ello provocara el desprendimiento de los hombros en el dimetro
oblicuo y hasta en el transverso, obligando a tomar al feto por las axilas con el riesgo de
provocarle lesiones del plexo cervical, y a desgarros perineales en la madre.
El resto del cuerpo, es expulsado sin ningn inconveniente.

TIPOS DE DESGARROS
Los desgarros perineales se clasifican en grados que van del I al IV. Teniendo en cuenta las
estructuras que se compromete:

Grado I: compromiso de piel y mucosa vaginal.

Grado II: compromete piel, mucosas, msculos perineales superficiales, respetando el
esfnter externo. Frecuentemente suele observarse el compromiso de las paredes laterales
de la vagina, dando lugar a una lesin triangular debida a la retraccin de los msculos
perineales superficiales.
34

Grado III: compromete el esfnter externo del ano.

Grado IV: compromete mucosa anal.

La reconstruccin se realiza en orden inversa al grado, los desgarros grado I generalmente no

se suturan, pues casi nunca sangran y porque sus bordes quedan en aposicin facilitando su
ulterior cicatrizacin
EPISIOTOMA Y EPISIORRAFIA
La episiotoma es la incisin quirrgica del perin que se realiza al final del segundo
periodo. El propsito fundamental es impedir los desgarros del piso plvico y vulvo-vaginoperineales, Segundariamente, se consigue abreviar la duracin del periodo expulsivo y
disminuir la comprensin de la cabeza del feto preterminos durante el expulsivo.
Las episiotomas pueden ser tiles bajo las siguientes condiciones:
El perodo de dilatacin es demasiado rpido. Si usted no puede dejar de pujar ni frenar
su perodo de dilatacin, algunos mdicos creen que un corte en condiciones higinicas
puede ayudar a prevenir un desgarro grave.
Sufrimiento fetal o materno. Una episiotoma puede agilizar el parto si usted o su beb
estn sufriendo complicaciones.
Un beb extremadamente grande. Una episiotoma puede ayudar a garantizar un parto
seguro al ensanchar la abertura de la vagina.
En la actualidad, hay controversia en el campo mdico en cuanto a la realizacin rutinaria de
una episiotoma. Un estudio grande demostr que cortar rutinariamente una episiotoma
aumenta el riesgo de desgarramientos en la parte posterior de la vagina pero los reduce en el
frente. Basado en estos resultados, la Organizacin Mundial de la Salud, entre otros grupos,
recomienda evitar la episiotoma a menos que sea absolutamente necesaria.
TIPOS DE EPISIOTOMIA: En la actualidad se suele practicar dos tipos de episiotoma la
medio lateral (derecha o izquierda) y la mediana.
La incisin mediana: se inicia en la horquilla vulvar posterior y en direccin medial corta el
rafe medio extendindose normalmente hasta las fibras ms externas del esfnter del ano.
Entre sus ventajas encontramos que se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a
la cua perineal con sangrado escaso por ello su reparacin es ms fcil y mas anatmico. A
pesar de esto no es la ms recomendada por qu se puede presentar la prolongacin de la
incisin al esfnter o al ano.
La incisin medio lateral: se inicia igualmente desde la horquilla vulvar posterior,
orientando el sentido de la incisin (derecha o la izquierda) en Angulo de 45 en relacin
con el rafe medio extendindose a su lmite inferior hasta la interseccin formada con una
lnea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano. A pesar que hay
35

mayores perdidas de sangre es ms difcil de reparar y amerita mayor cantidad de sutura, es

la ms practicada.
Complicaciones de la episiotoma
Inmediatas: desgarros y prolongaciones, sangrados, hematomas y dolor
Mediatas: infeccin, dehiscencia, granulomas
EPISIORRAFIA
Se debe realizar una vez completado el alumbramiento y verificada la estabilidad
hemodinmica de la paciente, y segundo, tener siempre presente que una buena episiorrafia
es la que sigue a una buena episiotoma.
Se prescribe la introduccin de gasas u otros materiales en la vagina durante la realizacin
de esta ciruga, para esta se prefiere las suturas reabsorbibles utilizando el catgut cromado
2/0 para los planos de mucosa, submucosa, y muscular intermedio. El cromado 0 para el
esfnter y su fascia y el cromado intestinal 3/0 para mucosa rectal.

TERCERA ETAPA
El perodo placentario o alumbramiento, corresponde al tercer perodo del parto. Se inicia
justo despus del nacimiento y durante este son expulsadas al exterior la placenta y las
membranas ovulares. Para algunos autores, este perodo culmina con la expulsin de los
anexos ovulares, mientras que otros proponen llevarlo hasta dos horas despus de la
expulsin de los mismos, para alertar sobre la conveniencia de verificar hasta ese momento
una adecuada contractilidad y retractilidad uterina.
La gran mayora de los casos la expulsin es total y completa de manera espontanea en los
siguientes 10 minutos; La duracin mxima de espera es de 1 hora, siempre y cuando no
existan signos ni sntomas de hemorragias; sin embargo la gran mayora de los obstetras
intervienen manualmente o con drogas el alumbramiento si ste no se ha ocurrido en los
siguientes 30 minutos del nacimiento. La prdida sangunea considerada normal que se
presenta en este perodo se calcula que est entre los 300 a 500 ml, sin embargo se reconoce
la amplia variacin de esta cifra, e incluso dentro de estos lmites las repercusiones
hemodinmicas tan distintas observadas en pacientes con distinta constitucin y
circunstancias.
Durante este perodo mueren ms mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de
manera que su conocimiento y correcta asistencia son bsicos en la obstetricia.
Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el
alumbramiento. Por efectos de la contractilidad uterina, sta es desprendida y expulsada al
exterior cumpliendo unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a
36

continuacin no solo para facilitar su aprendizaje y comprensin, sino porque tambin

facilitan la vigilancia de este perodo promoviendo con bastante acierto actitudes
teraputicas y pronosticas.

Tiempos del Alumbramiento:

1. Desprendimiento de la placenta.
2. Desprendimiento de las membranas.
3. Descenso de la placenta.
4. Expulsin de la placenta.
1. Desprendimiento de la placenta.
Una vez expulsado el feto, la placenta an puede quedar unida a l por muy breve tiempo. La
disminucin del tamao uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad retrctil,
fractura los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a la decidua
por la diferencia en el rea de implantacin que surge entre estas dos estructuras. Una vez
que se presentan las contracciones uterinas, estos puentes trabeculares terminan por
romperse, inicindose el proceso de desprendimiento de la placenta.
Las contracciones uterinas, que poseen iguales caractersticas que las que ocurren durante el
parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las mismas
fenmenos de isquemia y distensin.
A medida que el tero se contrae, disminuye an ms su tamao haciendo ms notoria la
diferencia en extensin de ambas superficies a favor de la placenta la cual no posee la
capacidad retrctil del tero.
A medida que se va dando el desprendimiento placentario se exponen los vasos deciduales
desgarrados que ocasionan la formacin de un coagulo entre sta y la pared uterina y que al
crecer excntricamente contribuye a desprender el resto de la superficie placentaria.
Normalmente el plano de desprendimiento asienta en la capa ms superficial de la decidua, la
esponjosa, de esta manera parte de la decidua queda en el tero y otra se desprende con la
placenta cubriendo su superficie de implantacin, dndole un aspecto barnizado de color
pardo brillante.Teniendo en cuenta el origen inicial de la formacin del coagulo
retroplacentario, se presentaran dos mecanismos de desprendimiento:
1.a. Desprendimiento Central o de Baudelocque-Schultze.
En ste la placenta inicia su desprendimiento en el rea central de su implantacin,
disecando hacia la periferia. l coagulo es centroplacentario, y su acumulacin se da en la
misma superficie de implantacin rechazndola hacia abajo como un paraguas abierto, de
37

manera que es expulsada mostrando la cara fetal y sin presentar un sangrado externo que lo
preceda, pues la sangre queda totalmente contenida entre esta y las membranas ovulares.
Ocurre el 80 % de las veces
La placenta se inserta en fondo uterino
Es expulsada por su cara fetal
Detrs de la placenta viene sangre oscura con cogulos.
1.b. Desprendimiento Marginal o de Baudelocque-Duncan.
El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta y de all diseca en forma centrpeta.
La sangre diseca rpidamente a las membranas exteriorizndose rpidamente desde el inicio
del desprendimiento y mucho antes de su expulsin.
Ocurre en el 20 % de los casos
La placenta inserta en la porcin lateral del cuerpo uterino
El desprendimiento se inicia por el borde inferior

Prdida sangunea desde el comienzo, roja, sin cogulos

La placenta se expulsa por la cara materna

Diagnstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del tero se ubica central en el abdomen y
a la altura de la cicatriz umbilical; su forma es esfrica y su consistencia ser blanda entre
las contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordn lo ms
cercano a la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este momento no se
observa sangrado activo, y si existe debe examinarse el piso plvico y cervix para descartar
desgarros del mismo.
Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la contractilidad uterina con una
actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la paciente
quien lo manifiesta como clicos y no como dolores de parto. Si el desprendimiento es
lateral aparecer un sangrado por genitales externos que con lo anterior confirman la
iniciacin y desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento central el sangrado no se
har externo y quedar entre la placenta y la pared uterina.
En la medida que el desprendimiento se vaya totalizando y l coagulo retroplacentario sea
mayor, el fondo uterino se elevar por encima de la cicatriz umbilical y se desplazar hacia
la derecha de la lnea media y su dimetro transverso ser menor cambiado su forma de
esfrica a piriforme.
Signos clnicos del Desprendimiento :
Signo de Schreder : El tero asciende por arriba del ombligo, se lateraliza a la derecha
porque el ligamento redondo de ese lado es ms corto.
2. Desprendimiento de las membranas.
38

Este tiempo que se inicia casi simultneamente con el primero y que culmina durante la
expulsin de la placenta, se origina por la misma causa por la cual se desprende la placenta;
la retraccin uterina produce su repliegue en la superficie de contacto y las contracciones
uterinas producen su desprendimiento. A medida que la placenta desciende hacia la vagina,
por su propio peso ayuda al desprendimiento de las mismas por simple traccin.

3. Descenso de la placenta.
Una vez completado el desprendimiento, la placenta desciende del cuerpo del tero al
segmento y posteriormente a la vagina por la accin de las contracciones uterinas y por su
propio peso ayudado por l coagulo retroplacentario que lo empuja hacia el exterior por
gravedad. Como consecuencia de la distensin de los fondos de saco vaginales, y la
contractilidad muy disminuida.de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un
tiempo a este nivel, hasta que los pujos y su peso la desciende an ms hasta su expulsin.
4. Expulsin de la placenta.
En el momento que se reconoce el descenso de la placenta a vagina se procede a facilitar su
expulsin, tirando suavemente de ella a travs del cordn (alumbramiento natural), y no se
justifica esperar su expulsin espontanea (alumbramiento espontaneo) actitud que en la
antigedad caus muchsimas muertes por sangrado post-parto ante una conducta muy
expectante.
La placenta debe sostenerse sobre su peso y descenderla progresivamente para procurar el
desprendimiento suave de las membranas; o bien se debe rotar la placenta sobre su propio eje
al tiempo que se tracciona hasta completar el desprendimiento de las mismas. Estos cuidados
sern procurados con mayor atencin cuando el desprendimiento es del tipo Duncan o lateral.
Signos clnicos de la Expulsin
Signo del descenso uterino.
Signo del globo de seguridad de Pinard.
ASISTENCIA DEL ALUMBRAMIENTO.
Hay dos protocolos para la asistencia durante este periodo: expectante y activo.
Manejo expectante: denominada tambin fisiolgico o conservador, Durante este perodo la
conducta es de vigilancia y expectacin hasta que se compruebe el descenso de la placenta al
segmento uterino inferior, momento en el cual se interviene con maniobras definidas en el
siguiente protocolo:
Posterior al nacimiento, se reparar el cordn con una pinza ubicada lo ms cercano a la
horquilla vulvar que le mostrar el progreso del descenso minutos despus. Con una
39

compresa se mantendr comprimida la zona de la episiotoma para disminuir el sangrado o

bien se realiza hemostasia directa en el caso que existan vasos importantes en la misma. (5)
El mdico se ubicar de pi al frente de la paciente observando la zona perineal y sobre todo
la forma y consistencia del tero, masajeando suavemente su fondo en caso que se aprecie
una disminucin en la misma.
Debe evitarse la realizacin rutinaria de la comprensin del fondo uterino o la traccin del
cordn umbilical, pues los mismos predisponen al desprendimiento incompleto de la
placenta, a la inversin uterina y la ruptura del cordn, convirtiendo un alumbramiento
normal en patolgico.
Al comprobar la presencia de la placenta en el segmento uterino, se le ayuda presionando el
hipogastrio en direccin ceflica corrigiendo as su latero desviacin y ayudando a la
placenta a dejar el tero; ejerciendo una traccin suave, firme y constante al cordn con la
otra mano; la placenta se expone rpidamente y se deja caer sobre la mano, cuando haya
salido el 50% de su superficie se rota suave y totalmente con las dos manos sobre su eje,
varias veces facilitando el descenso completo de las membranas.
Una vez realizada la expulsin de la placenta y de las membranas estas se colocan en una
bandeja para su revisin.
En estos momentos se vigila los signos vitales, las caractersticas del bolo de seguridad, la
estabilidad hemodinmica de la paciente, procediendo a revisar la placenta y por ltimo la
episiorrafia.
Manejo Activo del Alumbramiento:
I)
Administracin profilctica de oxitcicos despus del parto.
a. Canalizar vena perifrica con abocath grueso.
b. Cristaloide 500cc con mas oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 minutos por
minuto, una vez se produzca el nacimiento de los hombros.
II)
Pinzar y seccionar precozmente el cordn.
III) Traccin controlada del cordn umbilical.
Los datos indican que, en el entorno de una maternidad, el manejo activo se asocia con:
1. Un menor riesgo de prdida de sangre, hemorragia post-parto, tercer estadio del trabajo de
parto prolongado y anemia en la madre.
2. Un mayor riesgo de nuseas, vmitos y aumento de presin en la madre.
3. Ninguna ventaja o desventaja evidente para el recin nacido.
El "manejo activo" sistemtico es superior al "expectante" en funcin de la prdida de
sangre, la hemorragia post-parto y otras complicaciones graves del tercer estadio del trabajo
40

de parto. Sin embargo, est asociado con un mayor riesgo de efectos colaterales
desagradables (como nuseas y vmitos). Este manejo debe ser la eleccin en los casos de
mujeres con embarazo nico, que esperan un parto vaginal en una maternidad donde el
manejo activo sea la prctica de rutina. Las implicaciones estn menos claras para otros
entornos, incluidas la prctica domiciliaria (en pases industrializados y en desarrollo) y
unidades en las cuales el manejo expectante sea lo habitual.
Indicaciones de Manejo Activo del Alumbramiento.
Grandes Multparas.
Sobre distensin uterina (por embarazo mltiple, macrosmico, polihidramnios, etc.)
Fase Activa prolongada.
Periodo expulsivo prolongado.
Embarazo asociado a Hipertensin.
Corioamnionitis.
Parto Pretrmino.
Miomatosis.
Gestantes aosas.
Pacientes obesas.
Anemia.
Antecedentes de cirugas uterinas previas.
Antecedente de Alumbramiento patolgico en gestaciones anteriores.
Antecedentes de Hemorragia Post Parto.
Uso de drogas Uterorelajantes.
Luego del alumbramiento:
Verificar la formacin de un buen bolo de seguridad de pinard, pues este es el signo cardinal
de una buena contractilidad y retractilidad uterina y por tanto la hemostasia. Realizar
examen de la placenta y anexos ovulares:
Examen de la placenta: la placenta humana es de forma discoide, al trmino de la gestacin
mide entre 18 y 20 cm de dimetro y de 2,5-3,0 de grosor mximo en el centro de la misma y
pesa alrededor de 500 gr.
Cara fetal:
Longitud del cordn: su longitud promedio est entre 50 70 cm.
Insercin del cordn:
Central: se inserta en el centro de la placenta.
Marginal: se inserta en e borde de la placenta.
Velamentosa: los vasos sanguneos se ramifican antes de alcanzar a la superficie placentaria
y llegan a esta recorriendo un trayecto variables sin estar cubiertos por gelatina de wharton.

41

Continuidad de los vasos hasta el borde: normalmente el cordn posee dos arteria y
una vena, las dos arterias tienden a fusionarse formando una sola a ms o menos 5 cm
de su insercin placentaria.
Numero, peo, forma y presencia de tumoraciones placentarias.
Cara materna:
Numero de cotiledones: se asumen que deben ser entre 15 y 20.
Signos de envejecimientos: calcificaciones
Presencia y ubicacin de cogulos retro placentarios.
Membranas:
Caractersticas e insercin: el corion se presenta recubierto con algo de decidua y
llega hasta el borde de la placenta. El amnios recorre toda la cara fetal de la placenta
llegando hasta la insercin del cordn umbilical.
ALUMBRAMIENTO PATOLGICO
Es cuando el desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta no se realizan durante los
30 minutos siguientes al parto, asociado o no a la presencia de sangrado superior a los 500
ml en las 2 horas siguientes al nacimiento.
Las hemorragias del alumbramiento se incluyen en el grupo de las hemorragias posparto que
se extienden hasta las primeras 24 horas despus del parto.
Entre las patologas ms comunes se encuentra:
Atona uterina: Es la insuficiente actividad contrctil del miometro para desprender
o expulsar la placenta.
Acretismo placentario: es la insercin anormal de las vellosidades corionicas en el
miometrio
Inversin Uterina :
Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo .la
Prevencin consiste en evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn
Rotura uterina: Es un accidente grave en donde se produce solucin de continuidad
de todas las capas uterinas.
CUARTA ETAPA
CUARTA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
PUERPERIO: Se denomina puerperio a las 6 semanas inmediatamente posteriores al parto
ATENCION DEL PUERPERIO INMEDIATO
Este perodo comprende las dos primeras horas posparto; comienza tras la expulsin de la
placenta y termina cuando se estabiliza el estado fsico de la madre. La enfermera felicita al
42

padre y madre, aclara dudas con respecto a cualquier acontecimiento durante el trabajo de
parto.
Es un periodo de transicin para los nuevos padres y muchas tareas fsicas y psicolgicas de
importancia se inician en ellas. Cuando termina la expulsin y se repara la episiotoma, se
retiran los campos y sabanas sucias y se vuelve a colocar en su sitio el extremo inferior de la
mesa de expulsin. Si se emplearon estribos, se bajan las piernas de la madre de ellos para
evitar calambres o torceduras en las extremidades. Se aplica una toalla estril al perineo y se
da a la madre una bata limpia; se le tapa con una frazada para evitar que sienta frio. (1)
VALORACION
La primera valoracin materna se lleva a cabo en la sala de expulsin antes de la
transferencia. Si la expulsin se llevo a cabo en la sala del parto-expulsin-recuperacin, se
efecta tan pronto como la madre se encuentra cmoda, con las piernas fuera de los estribos
y tapada con un cobertor.
Los controles inmediatos en el puerperio, que se llevan a cabo cada 15 minutos, incluyen
presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, masaje del fondo y observacin del flujo
vaginal, examen del perineo y valoracin del grado de distencin de la vejiga. Se toma la
temperatura en la primera hora.
Se efectan valoraciones escrupulosas, ya que en este momento ella corre mayor riesgo de
hemorragia puerperal y de presentar hematomas.
ADAPTACIONES FISICAS PUERPERALES
INVOLUCION UTERINA: justo despus de la expulsin de la placenta el tero se contrae
con firmeza hasta el tamao de una toronja grande. El fondo se localiza en la lnea
media, a la mitad o dos terceras partes de la distancia entre la snfisis pbica y el ombligo.
En unas cuantas horas despus del parto el fondo uterino se eleva hasta el nivel del ombligo.
El tero permanece al nivel del ombligo alrededor de un da y luego cada da posterior al
puerperio desciende a la pelvis. Este descenso se presta con tanta rapidez que en 10 das a 2
semanas el tero es un rgano plvico otra vez y no puede palparse por va abdominal. Con
el descenso de los estrgenos y la progesterona circulante, despus de la separacin de la
placenta, las clulas uterinas se atrofian y la hiperplasia del embarazo empieza a revertirse .
LOQUIOS: es la secrecin vaginal dada despus del parto, se clasifica segn su apariencia y
contenido

Loquios hmaticos: son de color rojo oscuro, esta secrecin se presenta durante los
primeros 2 o 3 das y contienen clulas epiteliales, leucocitos, eritrocitos, fragmentos
de la decidua, y en ocasiones meconio fetal, lanugo y vermix caseoso.
43

Loquios serosos: se presentan desde el 3 hasta el 10 da, tienen color rosceo a

pardusco y se componen de exudado seroso, fragmentos de decidua degenerativa,
eritrocitos, leucocitos, moco cervical y numerosos microorganismos.
Loquios blancos: secrecin cremosa o amarillenta, que persiste durante 1 o 2 semanas
ms, se componen de leucocitos, clulas deciduales y epiteliales, grasa, moco cervical,
cristales de colesterol y bacterias.

CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO, VAGINA Y PERINEO: Disminuye el nmero de

clulas musculares en el cuello uterino despus del parto. Las laceraciones del cuello uterino
cicatrizan. El cuello recobra su tono. Retorno de la menstruacin: depende un poco de si
amantan o no a su hijo.
CAMBIOS EN LAS MAMAS: La hormona lactogena prolactina produce un aumento del
aporte sanguneo y una mayor actividad de las glndulas mamarias, produciendo la leche
materna; en madres que dan el pecho a sus hijos, la succin va a estimular la produccin de
oxitocina, la cual acta en las glndulas mamarias causando la secrecin de la leche hacia
una cmara colectora, desde la cual puede extraerse por succin del pezn.
CAMBIOS DEL ABDOMEN: los ligamentos uterinos estn estirados y requieren tiempo
para recuperarse, con ejercicios, el tono muscular abdominal mejoraran de 2 a 3 meses;
mejora la motilidad intestinal, las estras se desvanecen en forma gradual y despus de un
tiempo se observan de color plateado o blanco.
CAMBIOS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL: Para la mayora de las madres el
estreimiento es un problema causado por la relajacin de la pared abdominal y por perdida
de presin intraabdominal; el dolor de la episiotoma, cualquier laceracin y hemorroides
puede conducir a la mujer a retrasar la evacuacin por temor al aumento del dolor o al
desgarro de las suturas.
CAMBIOS DE LOS SISTEMA CIRCULATORIO, METABLICO Y URINARIO: El
volumen sanguneo vuelve a lo normal en el trmino de 2 semanas despus del nacimiento.
Los cambios metablicos en esta poca hacen que la madre sude profusamente (diaforesis)
sobre todo en la noche. El exceso de agua en la sangre y retenida por los tejidos corporales
durante el embarazo es excretada por los riones, esto causa un notable aumento de la
excrecin diaria de orina.
ENTUERTOS: se presentan con ms frecuencia en las multparas y se originan por las
contracciones uterinas intermitentes. Aunque el tero de la primpara casi siempre
permanece con una contraccin continua, la prdida del tono uterino de la multpara provoca
contraccin y relajacin alternas. Este fenmeno tambin se presenta si el tero se distendi
44

mucho, en los embarazos mltiples o con hidramnios. Estos entuertos pueden provocar gran
molestia a la madre durante los 2 o 3 das despus del parto. La administracin de oxitocina
estimula la contraccin uterina y aumenta la molestia de los entuertos. Ya que se libera
oxitocina cuando el lactante succiona, el amamantamiento tambin aumenta la intensidad del
dolor. Disminuye el dolor cuando la madre se acuesta en decbito ventral haciendo presin
sobre el abdomen. Es til tomar analgsico 1 hora antes de alimentar a su hijo o antes de
acostarse.
DEPRESION PUERPERAL: consiste en un periodo transitorio depresivo que se presenta
durante la 1 semana o 2 despus del parto, hasta en el 70% de las mujeres pueden
manifestarse por cambios de nimo, llanto, anorexia, sueo difcil y una sensacin de
decepcin. Por la prctica del egreso temprano a menudo la depresin se presenta en el
hogar; se cree que la causa principal son: la adaptacin psicolgica y los cambios
hormonales, embarazos no deseados, problemas financieros, aunque la fatiga, molestia y
sobre estimulacin pueden influir. La depresin puerperal se resuelve de forma natural con el
apoyo; en caso de persistir se recomienda la valoracin por el problema.
INTERACCIONES CULTURALES: muchas culturas hacen nfasis en ciertas rutinas
puerperales o rituales para la madre y el gestante con frecuencia se disean para restaurar la
armona o el equilibrio del frio y el calor en el cuerpo. Muchos norteamericanos de origen
mexicano, afroamericanos y asiticos evitan el frio despus del parto. Esta prohibicin
incluye aire frio, viento y el agua. Los cambios dietticos tambin reflejan la necesidad de
evitar alimentos fros y restaurar el equilibrio entre el calor y el frio.
VALORACION DE LA CUARTA ETAPA
Signos vitales.
Fondo uterino.
Cantidad de loquios, presencia de cogulos.
Perineo.
Distencin de la vejiga. (si es palpable y la paciente no orina, est indicada la colocacin
de sonda vesical).
Interaccin familiar.
CONTROL DE COMPLICACIONES POTENCIALES
REACCIONES HIPOTERMICAS: Con frecuencias se producen escalofros acompaados de
temblores incontrolables en el periodo temprano despus del parto. Esto resulta incomodo y
en ocasiones es penoso o causa miedo en la paciente, pero desparecen por si solos en un
lapso no mayor a 15 minutos y no se consideran signos de peligro. A un no se determina la
etiologa exacta de este frio, aunque se ofrecen diversas explicaciones, que incluyen la
liberacin repentina de la presin intraabdominal despus del parto, respuesta nerviosas y de
45

agotamiento en relacin con la tensin del parto, desequilibrio en la temperatura externa e

interna del cuerpo por los materiales de desecho producidos por el desgaste muscular, falla
en la tcnica asptica( que predisponen a infecciones), Embolias diminutas de liquido
amnitico en la circulacin.
Para prevenir o controlar el fenmeno se usa batas y frazadas limpias, secas y calientes
manteniendo un medio agradable, se administran lquidos orales tibios que proporcionen
hidratacin y energa a la paciente
HEMORRAGIA PUERPERAL : El masaje constante en el tero durante el periodo del parto
es necesario pero no en forma constante. Sin embargo, si el rgano muestra cualquier
tendencia a relajarse debe masajearse de inmediato con firmeza, en crculos suaves hasta que
se contraiga de manera eficaz; ya que la relajacin del tero es una de las principales causas
de hemorragias en el puerperio. Se valora la cantidad, color y presencia de cogulos o mal
olor. Se anota la cantidad de hemorragia: Escasa, ligera, moderada o abundante.

ESCASO: Solo aparece sangre cuando se limpia la regin o se produce mancha menor de
2.5 cm en la toalla.
LIGERO: Mancha menor de 10 cm en la toalla.
MODERADO: Mancha menor de 15 cm en la tolla.
ABUNDANTE: Toalla saturado en una hora.
Los factores para predecir mayor riesgo de hemorragia puerperal son:
Edad materna avanzada y alta paridad.
Trabajo de parto rpido.
Expulsin asistida (Extraccin con frceps).
Sobre distencin del tero (Hidramnios, embarazos mltiples, feto grande).
Otras complicaciones hemorrgicas como: desprendimiento prematuro de placenta o
placenta previa.
La enfermera debe tener a la mano una solucin IV con oxitcicos para administrarlo de
inmediato en caso de que se sospeche de una hemorragia inminente.
CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES: la asistencia prestada a la paciente y a sus
familiares tiene como finalidad apoyar el estado fisiolgico de la madre y el hijo, satisfacer
sus necesidades de bienestar y apoyar la interaccin familiar.
REACCIONES EMOCIONALES: Inmediatamente despus del parto, la madre alivia su
tensin mediante algunas expresiones emotivas, como risa, llanto o pltica incesante.
Estas emociones suelen ser inesperadas y la enfermera debe aceptarla de forma tranquila sin
emitir juicios para evitar que la paciente se sienta incomoda. La enfermera debe tener
presente que la paciente se encuentra fsica y emocionalmente agotada por el parto y tiene
46

riesgo potencial de perturbaciones del sueo y del reposo. Pueden emplearse varias medidas
para ayudarla a relajarse y a tranquilizarse para que descanse y se duerma. Un masaje de
espalda es tranquilizante, al igual que el cambio de bata y sabanas, adems si estuvo estable
en la primera hora, se le puede ofrecer una bebida tibia para ayudar a relajarse.
INTERACCIONES CON LA FAMILIA: La vinculacin de los padres se inicia antes de la
concepcin y contina durante el embarazo; aumenta al producirse el parto y se intensifica
en la semana siguiente. La enfermera que ayuda al parto y suministra cuidados de
recuperacin puede ayudar a la pareja en las primeras interacciones si colabora con la madre
la primera vez que esta alimente al nio con el seno, o con el padre para que abrace al nio
por primera vez. Estas interacciones son importantes y constituyen los fundamentos sobre los
cuales la relacin familiar contina su desarrollo.

CUIDADOS DE LA EPISIORRAFIA
No aplicar ningn antibitico por fuera, ni cremas, ni antispticos.
No hacer duchas vaginales
Lavado genital durante el bao 2 o 3 aseos locales al da con agua y jabn en especial
despus de orinar y defecar.
Todos los das deber tocar suavemente con sus dedos la lnea de la sutura (durante el
bao y los lavados) en busca de algn punto doloroso, enrojecimiento o pinchazos se debe
notificar inmediatamente al mdico, esto es un signo precoz de infeccin.
Se indica tratamiento con antibiticos y analgsicos de esta manera se previenen
infeccin, inflamacin.
Evitar hacer grandes esfuerzos y si hay estreimiento utilizar medicamentos que te hagan
evacuar con mayor facilidad para evitar los pujos que podran conducir a sangrados y
hematomas de la herida operatoria.
Alimentacin adecuada (fibra, dieta blanda)
Calor local, hielo local (episiorrafia las primeras 24 horas).
Se debe intentar mantener la zona genital seca para acelerar la cicatrizacin.
Hay que cambiar a menudo las toallas que se usan para secar la zona.
El secado debe hacerse a base de golpecitos, sin frotar, ya que puedes retirar algn punto
y causara dolor.
Evite las relaciones sexuales mientras el proceso de cicatrizacin y hasta no sentir
molestias.
No usar ropa ajustada (prendas de algodn) para prevenir infecciones en genitales.

47

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Primera Etapa
OBJETIVO GENERAL: Crear intervenciones encaminadas a brindar cuidados holsticos a la paciente
proporcionndole comodidad y bienestar en las diferentes etapas del trabajo de pato y parto.
DIAGNOSTICO

ACTIVIDADES
Valorar la escala del dolor
Mejorar posicin de la paciente para disminuir el
dolor.
Ensear tcnicas de respiracin
Cambiar sabanas si es necesario
Recurrir a medidas que brinden comodidad:
caminar, recibir masajes
Acompaamiento permanente.
Explicar a la madre el origen de su incomodidad.
Elogios, nimos.
Vigilar signos vitales y necesidades de la
paciente.
Monitoreo fetal o se toma el tiempo de duracin
de las contracciones.
Verificar FCF
Evitar posicin supina
Acompaamiento a la paciente
Charlar con la paciente
Brindar educacin sobre lo que est viviendo
Transmitir una actitud de inters por ella
Indicar tcnicas de relajacin

Brindar comodidad a la paciente

Disminuir los factores estresantes fsicos

Administrar medicamentos profilcticos segn

sea necesario.
Lavarse las manos escrupulosamente y usar
guante durante todo el proceso de trabajo de
parto.
Mantener normas de bioseguridad.

Dolor agudo r/c contracciones

regulares secundario a trabajo
de parto

Alteracin en la irrigacin a los

tejidos placentarios s/c a
posicin materna
Ansiedad R/c el curso
desconocido del trabajo de parto
y la capacidad personal de
enfrentarse a este y al parto.
Perturbacin del patrn de
sueo r/c el trabajo de parto

Riesgo de infeccin para la

madre y el feto

48

EVALUACIN

Que con la realizacin de

las actividades la mujer
mejore su comodidad.

Las signos vitales deben

estar entre los lmites
normales, al igual que la
FCF y que el trabajo de
parto progrese.
A travs de las actividades
controlar o disminuir el
grado de ansiedad de la
paciente.

Durante el trabajo de parto

la paciente no adquiera
sobre infecciones

SEGUNDA ETAPA
DIAGNOSTICO
Dolor agudo R/C el descenso
del feto secundario al trabajo
del parto.

Ansiedad R/C resultado

desconocido del proceso del
trabajo de parto.

Alteracin de la integridad
cutnea perineal R/C
episiotoma y episiorrafia

Agotamiento fsico R/C la

intensidad de las contracciones
e incapacidad de descansar en el
trabajo de parto.

Adaptacin individual ineficaz

R/C agotamiento fsico
secundario al trabajo de parto.

Riesgo de lesin perineal R/C

los esfuerzos de pujo.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Valorar la escala del dolor
Mejorar posicin de la paciente para
disminuir el dolor.
Reforzar tcnicas de respiracin
Acompaamiento permanente.
Acompaamiento a la paciente
Brindar educacin sobre lo que est
viviendo
Transmitir una actitud de inters por ella
Indicar tcnicas de relajacin.
Elogios y apoyo emocional
Vigilar estado de la piel
Vigilar zonas enrojecidas
Mantener esta zona seca
Curacin diaria

Vigilar los efectos del aumento de la

actividad y la fatiga, manifestada por
sudoracin debilidad muscular y temblores.

Brindar apoyo, instituir tcnicas de

relajacin.

Facilitar el reposo y sueo entre las

contracciones.

Animar a la parturienta a iniciar la

contraccin.
Control de signos vitales ( FC 15 minutos
Bajo riesgo- 5 m alto riego)
Colocar a la paciente en buena posicin
fomentar la participacin activa del
familiar de apoyo
educacin sobre el descanso entre las
contracciones
proporcionar un medio tranquilo
Proteccin del perin.
Explicarle a la parturienta los beneficios y
riesgos de pujar al momento de la
contraccin y no antes.
Observar los esfuerzos de expulsin de la
paciente y ayudarla a colocarse y
efectuarlos de modo que faciliten el

49

EVALUACION
Con la realizacin de las
actividades la mujer tendr un
mejor manejo en el periodo
expulsivo.
A travs de las actividades
controlar o disminuir el grado de
ansiedad
de
la
paciente,
favoreciendo
el
progreso
adecuado del parto.

La capacidad del tejido perineal

para recuperarse

Control de la parturienta sobre el

trabajo de parto

capacidad de adaptacin al
trabajo de parto y su manejo
adecuado

Se lograr que el perin conserve

su integridad fsica.

Riesgo del entorno seguro R/C

complicaciones durante el
trabajo de parto

trabajo de parto.
Proporcionar las medidas necesarias, para
evitar
episodios
hemorrgicos,
La paciente estar en un entorno
hipoglucemia, coma diabtico
seguro sin complicaciones
Control de signos vitales
Estar pendientes de signos de alarma

TERCERA Y CUARTA ETAPA

Diagnostico

Sangrado R/C
alumbramiento
del parto.

Dolor R/C
traumatismos
perineales

Alteracin de la
eliminacin
urinaria y fecal
R/C edema
perineal.

Malestar R/C
inicio de la
lactancia
materna.
Fatiga R/C la
privacidad de
alimentos y
reposo

Actividades
Valorar sangrado, cantidad, color, olor.
Reposicin de electrolitos.
Cambio de toalla.
Vigilar presencia de hemorragias
Tranquilizar a al paciente.
Realizar masajes del fondo uterino si es necesario.
CSV.
Registrar y reportar la cantidad y carcter del sangrado.
Valorar la escala del dolor conforme sea necesario.
Aplicar compresas heladas al perineo para aliviar la tumefaccin y
fomentar el bienestar.
Inspeccin visual frecuente de reas lastimadas o adoloridas.
Dar confianza y explicar los eventos conforme se vayan
presentando.
Dieta rica en fibra para mejorar el estreimiento.
Educacin a la paciente respecto al proceso de recuperacin e
informarle sobre tcnicas de relajacin y distraccin para aliviar el
dolor.
Mantener la higiene perineal para evitar complicaciones.
Valorar la orina, cantidad, color y olor.
Fomentar la miccin.
aplicar medios fsicos para reducir el edema.
Ayudar a la paciente a ir al sanitario y permanecer con ella hasta
que orine, aplicar tcnicas para estimular la miccin.
Vigilar la distencin vesical.
Colocar sonda vesical, si la paciente no puede orinar.
Control y registro de lquidos ingeridos y eliminados.
Aplicar compresas tibias, para aliviar malestar.
Aumentar la frecuencia de las tomas.
Debe alternarse las mamas en cada toma.
Recomendar el uso de un sostn especial.
Mantener la higiene de los pezones.
No aplicar lociones o cremas que produzcan irritacin.
Educacin a la madre.
Valorar los signos y sntomas de deshidratacin y agotamiento.
Proporcionar nutrientes segn sea necesario.
Valorar signos verbales y no verbales de conducta que revelen

50

Evaluacin
Se
controlara
el
sangrado
y
se
proporcionara bienestar
y seguridad
a la
paciente.

Por medio de estas

actividades se pueda
disminuir el dolor.

Se lograra estabilizar la
miccin y reducir el
edema proporcionando
comodidad a la paciente.

Por medio de los

cuidados
la
mujer
mejora las tcnicas de la
lactancia.

Se lograra la capacidad
adaptativa de la paciente
durante el trabajo de
parto.

Baja autoestima
R/C alteracin de
la imagen
corporal
posparto.
Deficiencia de
conocimientos
por falta de
informacin
sobre los signos
de hemorragia
postparto
temprana o tarda

Riesgo
Hemorragia
uterina excesiva
R/C atona
uterina.

Riesgo de
Infecciones
vaginal y del
perineo, por
invasin
bacteriana
segundario a
traumatismos
durante el trabajo
de parto y la
expulsin.
Riesgo de
alteracin en la
atencin materno
infantil R/C
prolongacin del
trabajo de parto,
ansiedad y
molestias.

agitacin, ansiedad posturas tensas y presencia de dolor

Asistencia en el Autocuidado.
Observar patrones de conducta.
Vigilar a la paciente y asegurar su integridad.
Proporcionar un ambiente de interaccin familiar.
Brindar a poyo a la paciente y recomendar la expresin de sus
emociones y pensamientos.
Ofrecer informacin sobre los cambios y alteraciones que se
pueden presentar durante estas etapas.
Explicar el progreso y los posibles tratamientos en trminos
simples.

Se lograra a travs de las

intervenciones
estabilizar y aumentar el
autoconcepto de
la
madre y una pronta
aceptacin.
La
paciente
estar
informada de cada uno
de los procedimientos
que se le est realizando.

Valoramos la hemorragia, cantidad, color y olor.

Palpar el tero y dar masajes cada 15 minutos hasta que
involucione.
Verificar la magnitud de la hemorragia, si es pasa los 300ml,
requiere intervencin mdica.
ADM oxitcicos segn sea ordenado.
Posicin de trendelemburg invertido para facilitar el retorno
venoso.
ADM de lquidos E.V.
Aplicar oxigeno.
Control de signos vitales cada 15 min.
Recomendar Deambulacion precoz.
Disponer de pruebas cruzadas, para posible transfusin.
Registrar.
Valorar rea de lesin.
Mantener tcnica asptica.
Retirar la toalla sanitaria de adelante hacia atrs.
Registrar la cantidad y el carcter del sangrado.
Control de signos vitales.
Educacin a la paciente sobre la higiene de genitales.
Mantener ropa limpia y seca.

Se estabilizara a la
paciente y se mejorara
su
proceso
de
recuperacin.

Inspeccin y fomento de la relacin entre madre e hijo lo ms

pronto posible
Apoyo emocional
Acompaamiento

No se presentara ningn
problema en el trabajo
de parto

51

Durante el trabajo de
parto no se presento
ningn
tipo
de
infeccin.