Art 01 - Adm Medicamentos - Pág 201

ISSN 1415-2762
E
Revista Mineira de Enfermagem
Nursing Journal of Minas Gerais Revista de Enfermera de Minas Gerais
V O L U M E
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N M E R O
A B R
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EDITORA GERAL
Adelaide De Mattia Rocha Universidade Federal de Minas Gerais
DIRETOR EXECUTIVO
Lcio Jos Vieira Universidade Federal de Minas Gerais
EDITORES ASSOCIADOS
Andra Gazzinelli C. Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Edna Maria Rezende Universidade Federal de Minas Gerais Francisco Carlos Flix Lana Universidade Federal de Minas Gerais Jorge Gustavo Velsquez Melndez Universidade Federal de Minas Gerais Marlia Alves Universidade Federal de Minas Gerais Roseni Rosngela de Sena Universidade Federal de Minas Gerais Tnia Couto Machado Chianca Universidade Federal de Minas Gerais

Isabel Amlia Costa Mendes Universidade de So Paulo RP Jos Vitor da Silva Universidade do Vale do Sapuca Ldia Aparecida Rossi Universidade de So Paulo RP Luiza Akiko komura Hoga Universidade de So Paulo RP Magali Roseira Boemer Universidade de So Paulo RP Mrcia Maria Fonto Zago Universidade de So Paulo RP Marga Simon Coler University of Connecticut USA Maria Ambrosina Cardoso Maia Faculdade de Enfermagem de Passos FAENPA Mara Consuelo Castrilln Universidade de Antioquia Colombia Maria Flvia Gazzinelli Universidade Federal de Minas Gerais Maria Gaby Rivero Gutierrez Universidade de So Paulo SP Maria Helena Larcher Caliri Universidade de So Paulo SP Maria Helena Palucci Marziale Universidade de So Paulo RP Maria Imaculada de Ftima Freitas Universidade Federal de Minas Gerais Maria Itayra Coelho de Souza Padilha Universidade Federal de Santa Catarina Maria Jos Menezes Brito Universidade Federal de Minas Gerais Maria Lcia Zanetti Universidade de So Paulo RP Maria Miriam Lima da Nbrega Universidade Federal de Paraba Raquel Rapone Gaidzinski Universidade de So Paulo SP Regina Aparecida Garcia de Lima Universidade de So Paulo RP Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues Universidade de So Paulo RP Rosngela Maria Greco Universidade Federal de Juiz de Fora Silvana Martins Mishima Universidade de So Paulo RP Snia Maria Soares Universidade Federal de Minas Gerais Vanda Elisa Andrs Felli Universidade Federal de So Paulo SP
remE
CONSELHO EDITORIAL
Adriana Cristina de Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Alacoque Lorenzini Erdmann Universidade Federal de Santa Catarina Alba Lcia Bottura Leite de Barros Universidade Federal de So Paulo SP Aline Cristine Souza Lopes Universidade Federal de Minas Gerais Andr Petitat Universit de Lausanne Suia Anzia Moreira Faria Madeira Universidade Federal de Minas Gerais Carmen Gracinda Scochi Universidade de So Paulo RP Cludia Maria de Mattos Penna Universidade Federal de Minas Gerais Cristina Maria Douat Loyola Universidade Federal do Rio de Janeiro Dacl Vilma Carvalho Universidade Federal de Minas Gerais Deborah Carvalho Malta Universidade Federal de Minas Gerais Elenice Dias Ribeiro Paula Lima Universidade Federal de Minas Gerais Emlia Campos de Carvalho Universidade de So Paulo RP Flvia Mrcia Oliveira Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais Goolan Houssein Rassool University Of London Inglaterra Helmut Kloos Universit of Califrnia, San Fransico USA
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

Publicao da Escola de Enfermagem da UFMG
Escola de Enfermagem Wenceslau Braz MG Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Fundao de Ensino Superior de Passos MG Universidade do Vale do Sapuca MG Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais MG Universidade Federal de Juiz de Fora MG
Em parceria com:
CONSELHO DELIBERATIVO
Maria Imaculada de Ftima Freitas Presidente Universidade Federal de Minas Gerais Lucyla Junqueira Carneiro Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Rosa Maria Nascimento Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca Girlene Alves da Silva Universidade Federal de Juiz de Fora Tnia Maria Delfraro Carmo Fundao de Ensino Superior de Passos Sandra Maria Coelho Diniz Margon Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais
Indexada em: BDENF Base de Dados em Enfermagem / BIREME-OPAS/OMS CINAHL Cumulative Index Nursing Allied Health Literature CUIDEN Base de Datos de Enfermera en Espanhol LILACS Centro Latino Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade REV@ENF Portal de Revistas de Enfermagem Metodologia SciELO/Bireme - OPAS/OMS LATINDEX - Sistema Regional de Informacin en Linea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espan y Portugal Formato eletrnico disponvel em: www.enfermagem.ufmg.br www.periodicos.capes.ufmg.br Projeto Grco, Produo e Editorao Eletrnica Brgida Campbell Iara Veloso CEDECOM Centro de Comunicao da UFMG Editorao Saitec Editorao (Eduardo Queiroz) Impresso Editora e Grca O Lutador Normalizao Bibliogrca Jordana Rabelo Soares CRB/6-2245 Reviso de texto Maria de Lourdes Costa de Queiroz (Portugus) Mnica Ybarra (Espanhol) Mariana Ybarra (Ingls) Secretaria Geral Mariene Luiza Lopes Pereira Secretria Mateus Aparecido de Faria Bolsista da Fundao Universitria Mendes Pimentel (FUMP) Escola de Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Revista Mineira de Enfermagem Av. Alfredo Balena, 190 Sala 104, Bloco Norte Belo Horizonte - MG Brasil CEP: 30130-100 Telefax: (31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br/reme@enfermagem.ufmg.br Assinatura Secretaria Geral Telefax: (31) 3409 9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br/reme@enfermagem.ufmg.br Revista liada ABEC Associao Brasileira de Editores Cienticos Periodicidade: trimestral Tiragem: 400 exemplares
REME Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997. Belo Horizonte: Coopmed, 1997. Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003. Trimestral, v.8, n.1, jan./mar. 2004 sob a responsabilidade Editorial da Escola de Enfermagem da UFMG. ISSN 1415-2762 1. Enfermagem Peridicos. 2. Cincias da Sade Peridicos. I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem. NLM: WY 100 CDU: 616-83
Sumrio
157 159 159 Editorial Pesquisas
ESTADO NUTRICIONAL E CONSUMO ALIMENTAR DE PACIENTES PORTADORAS DE SNDROME DE OVRIOS POLICSTICOS / NUTRITIONAL STATUS AND FOOD CONSUMPTION OF PATIENTS WITH OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME / ESTADO NUTRICIONAL Y CONSUMO ALIMENTAR DE PACIENTES PORTADORAS DE SNDROME DE OVARIOS POLICSTICOS Cludia Fernanda dos Santos Calixto Thas de Mrici Domingues e Paula Ana Lcia Cndido Ana Maria dos Santos Rodrigues Luana Caroline dos Santos Adaliene Versiani Matos Ferreira
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OCORRNCIA DE LCERA POR PRESSO EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL PBLICO DE FORTALEZA-CE/ THE OCCURRENCE OF PRESSURE ULCER IN PATIENTS ADMITTEDTO A PUBLIC HOSPITAL IN FORTALEZACE / INCIDENCIA DE LCERAS POR PRESIN EN PACIENTES INTERNADOS EN UN HOSPITAL PBLICO DE FORTALEZA-CE Ldia Samara de Castro Sanders Francisco Jos Maia Pinto
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PERFIL DAS GESTANTES ATENDIDAS NO SERVIO DE PR-NATAL DAS UNIDADES BSICAS DE SADE DE FORTALEZA-CE / PROFILE OF PREGNANT WOMEN ATTENDING THE PRENATAL SERVICE OF THE BASIC UNITS OF HEALTH OF FORTALEZA-CE / PERFIL DE LAS MUJERES EMBARAZADAS QUE ACUDEN A LOS SERVICIOS PRENATALES DE LAS UNIDADES BSICAS DE SALUD DE FORTALEZA-CE Catharina Rocha Peixoto Thais Marques Lima Camila Chaves da Costa Lydia Vieira Freitas Amanda Souza de Oliveira Ana Kelve de Castro Damasceno
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DESAFIOS DA POLTICA, DA GESTO E DA ASSISTNCIA PARA A PROMOO DA SADE NO COTIDIANO DOS SERVIOS / MANAGEMENT, ASSISTANCE AND POLICY CHALLENGES FOR HEALTH PROMOTION IN THE DAILY PRACTICES / PROMOCIN DE LA SALUD EN LOS SERVICIOS COTIDIANOS: RETOS DE LA POLTICA, DE LA GESTIN Y DE LA ASISTENCIA Knia Lara Silva Roseni Rosngela de Sena Clarissa Terenzi Seixas Maria Elizabeth Oliveira Silva
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ANLISE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM EM PRONTURIOS DE PACIENTES EM UM HOSPITAL DE ENSINO / ANALYSIS OF NURSING NOTES ON PATIENTSMEDICAL RECORDS IN A TEACHING HOSPITAL / ANLISIS DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN REGISTROS MDICOS DE PACIENTES EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO Luana Nayara Maia Barral Las Helena Ramos Maria Aparecida Vieira Orlene Veloso Dias Lus Paulo Souza e Souza
194
SINTOMAS DEPRESSIVOS EM GESTANTES ABRIGADAS EM UMA MATERNIDADE SOCIAL / DEPRESSION SYMPTOMS AMONG PREGNANT WOMEN CARED FOR IN A MATERNITY SHELTER / SNTOMAS DE DEPRESIN EN MUJERES EMBARAZADAS ALOJADAS EN UNA CASA DE MATERNIDAD SOCIAL Marcella Murata Marlise de Oliveira Pimentel Lima Isabel Cristina Bonadio Maria Alice Tsunechiro
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FATORES QUE PREDISPEM DISTRAO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DURANTE O PREPARO E A ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS / FACTORS THAT PREDISPOSE TO THE DISTRACTION OF THE TEAM OF NURSING DURING THE PREPARATION AND THE ADMINISTRATION OF MEDICINES / FACTORES QUE PREDISPONEN A LA DISTRACCIN DE LOS ENFERMEROS DURANTE LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS Natlia Romana Ferreira Lemos Vagnra Ribeiro da Silva Maria Regina Martinez
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O CUIDADO PERIOPERATRIO AO PACIENTE ORTOPDICO SOB O OLHAR DA EQUIPE DE ENFERMAGEM / PERIOPERATORY CARE OF THE ORTHOPAEDIC PATIENT FROM THE NURSING TEAM PERSPECTIVE / CUIDADO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ORTOPDICO DESDE LA PERSPECTIVA DEL EQUIPO DE ENFERMERA Jessica Mayumi Hayashi Mara Lcia Garanhani
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VIVNCIAS PERANTE A MORTE: REPRESENTAES SOCIAIS DE FAMILIARES DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADES DE CURA / EXPERIENCES ON FACING DEATH: SOCIAL REPRESENTATIONS OF RELATIVES OF PATIENTS THAT HAVE NO POSSIBILITY OF A CURE / EXPERIENCIA ANTE LA MUERTE: REPRESENTACIONES SOCIALES DE FAMILIARES DE PACIENTES SIN POSIBILIDADES TERAPUTICAS Moema da Silva Borges Nayara Mendes
225
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO NA ATENO PRIMRIA: PERCEPO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM / NURSES PERCEPTION ON HOSPITAL WELCOMING CLASSIFIED AS PRIMARY HEALTH CARE RISK / ACOGIDA CON CLASIFICACIN DE RIESGO EN LA ATENCIN PRIMARIA: PERCEPCIN DE LOS ENFERMEROS Paloma Morais Silva Kelly Pereira Barros Helosa de Carvalho Torres
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PERFIL SOCIOECONMICO E DE SADE DOS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM DA POLICLNICA PIQUET CARNEIRO / SOCIO-ECONOMIC AND HEALTH PROFILE OF THE NURSING STAFF OF THE PIQUET CARNEIRO POLYCLINIC / PERFIL SOCIOECMICO Y DE SALUD DEL PERSONAL DE ENFERMERA DE LA POLICLNICA PIQUET CARNEIRO Norma Valria Dantas de Oliveira Souza Luana dos Santos Cunha Ariane da Silva Pires Francisco Gleidson de Azevedo Gonalves Liana Viana Ribeiro Suelen da Silva Loureno Felippe Silva
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SENTIDOS DA DOR DO PARTO NORMAL NA PERSPECTIVA E VIVNCIA DE UM GRUPO DE MULHERES USURIAS DO SISTEMA NICO DE SADE / MEANING OF PAIN IN A NORMAL DELIVERY IN THE PERSPECTIVE AND EXPERIENCE OF A GROUP OF WOMEN TREATED AT THE UNIFIED HEALTH SYSTEM / SENTIDO DEL DOLOR DEL PARTO NORMAL DESDE LA PERSPECTIVA Y EXPERIENCIA DE UN GRUPO DE MUJERES USUARIAS DEL SISTEMA NICO DE SALUD Nilza Alves Marques Almeida Marcelo Medeiros Marta Rovery de Souza
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AUTONOMIA PROFISSIONAL E SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: PERCEPO DE ENFERMEIROS / PROFESSIONAL AUTONOMY AND NURSING CARE SYSTEMATIZATION: THE NURSES PERCEPTION / AUTONOMA PROFESIONAL Y SISTEMATIZACIN DE LA ATENCIN DE ENFERMERA: PERCEPCIN DE LOS ENFERMEROS Fernanda de Oliveira Florentino dos Santos Juliana Helena Montezeli Aida Maris Peres
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PERCEPO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM SOBRE A IMPLEMENTAO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM EM UMA UNIDADE DE UM HOSPITAL UNIVERSITRIO / NURSING STAFFS PERCEPTION ON THE IMPLEMENTATION OF A NURSING PROCESS AT A UNIVERSITY HOSPITAL UNIT / PERCEPCIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA SOBRE LA IMPLEMENTACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA EN UNA UNIDAD DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO Clia Maria de Oliveira Dacl Vilma Carvalho Eline Rezende de Morais Peixoto Lidyane do Valle Camelo Mrcia Eller Miranda Salviano
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Reviso terica
POLTICA DE REGIONALIZAO DA SADE: DAS NORMAS OPERACIONAIS AO PACTO PELA SADE / POLITICS OF HEALTHS REGIONALIZATION: FROM THE TRANSACTION RULES TO THE PACT FOR HEALTH / POLTICA DE REGIONALIZACIN DE LA SALUD: DE LAS NORMAS OPERACIONALES AL PACTO POR LA SALUD Angela Maria Weizenmann Sauter Nara Marilene Oliveira Girardon-Perlini guida Wichrowski Kopf
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DISPOSITIVO INTRAVASCULAR PERIFRICO CURTO MAIS SEGURO PARA INFUSO DE QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSTICOS VESICANTES: O QUE A LITERATURA DIZ / A SAFER SHORT PERIPHERAL INTRAVASCULAR DEVICE FOR INFUSION OFVESICANT ANTINEOPLASTIC CHEMOTHERAPY:WHATTHE LITERATURE SAYS / DISPOSITIVO INTRAVASCULAR PERIFRICO CORTO MS SEGURO PARA INFUSION DE QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSTICOS VESICANTES. QU DICE LA LITERATURA Cludia Densia de Brito Elenice Dias Ribeiro de Paula Lima
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AVALIAO DOS SERVIOS DE ASSISTNCIA EM SADE MENTAL BRASILEIROS: REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA / ASSESSMENT OF MENTAL HEALTH SERVICES IN BRAZIL: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW / EVALUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN BRASIL: UNA REVISIN INTEGRADORA DE LA LITERATURA Nathlia dos Santos Silva Juliana Macedo Melo Elizabeth Esperidio
289 289
Artigo reexivo
PRTICAS INTEGRATIVAS E O EMPODERAMENTO DA ENFERMAGEM / INTEGRATIVE PRACTICES AND NURSING EMPOWERMENT / PRCTICAS INTEGRATIVAS Y EMPODERAMIENTO DE ENFERMERA Viviane Peixoto dos Santos Pennafort Consuelo Helena Aires de Freitas Maria Salete Bessa Jorge Maria Veraci Oliveira Queiroz Clayre Anne de Arajo Aguiar
297 299 301
Normas de publicao Publication norms Normas de publicacin
Editorial
RECURSO PARA ASSISTNCIA E EDUCAO EM ENFERMAGEM
TELENFERMAGEM
Eliane Marina Palhares Guimares1 Solange Cervinho Bicalho Godoy2
A rea da tecnologia aplicada sade dispe de ferramentas e instrumentos que servem de apoio organizao de informaes, armazenando e processando os dados, contribuindo, assim, para a construo do diagnstico, orientao teraputica e o acesso a informaes para os diversos prossionais. Essa ao, alm de divulgar o conhecimento na rea da sade, torna disponvel o acesso, onde e quando ele for necessrio, contribuindo para a resoluo dos problemas de sade nas diferentes reas de abrangncia. Esse recurso global que conecta diversos computadores, criando uma rede de informaes, permite colaborar para o desenvolvimento e o aperfeioamento das prosses da sade. A tecnologia da informao colabora para que o processo de ateno sade resulte em benefcios tanto para o usurio como para os prossionais que prestam assistncia. O acesso informao torna-se relevante para as reas distantes dos centros urbanos que no possuem uma equipe de sade especializada, limitando, dessa maneira, a resolutividade do servio e aumentando, consequentemente, a demanda para os nveis de ateno secundria e terciria da sade. Acresa-se a essa situao a escassez de oportunidades de capacitao dos prossionais nas regies distantes dos grandes centros e, ainda, a adoo de metodologias de ensino que exigem a presena fsica do prossional. Diante desse cenrio, a promoo de educao em sade via mediatizada pela internet est cada vez mais se consolidando como uma prtica comum. A tecnologia de informao uma oportunidade para diminuir as barreiras geogrcas ou mesmo elimin-las, promovendo uma extenso do processo de atendimento praticado nos grandes centros onde se localizam os servios especializados. O emprego da telessade, entendida como o uso da tecnologia nos processos de ateno sade, torna-se signicativo, pois abrange a prestao de servio de sade, alm de prover informao, por meio da educao permanente, para os prossionais que dela necessitam no desempenho dirio de suas atividades nas unidades bsicas de atendimento. O Projeto Telenfermagem parte integrante do Programa Nacional de Telessade, promovido pelo Ministrio da Sade, e tem como nalidade visualizar novas formas de prestar a assistncia, considerando as necessidades locais e, com isso, colaborar para a transformao das realidades prticas, uma vez que oferece a possibilidade de educao a distncia (EAD) para a equipe de sade. Nessa estratgia de ensino-aprendizagem so utilizados os recursos tecnolgicos de informao, por meio da interligao via rede dos pontos de acesso, para melhorar a prestao da assistncia nas unidades de sade e contribuir para a formao permanente dos prossionais de enfermagem. No cenrio das unidades de sade, o emprego da Telenfermagem vem contribuindo no processo de educao no trabalho, permitindo que os prossionais da sade, especialmente os da enfermagem, realizem sua capacitao prossional no prprio local de trabalho. As ferramentas empregadas pelo Telenfermagem para a EAD envolvem a videoconferncia, que consiste em um sistema de comunicao entre pontos geogracamente afastados, possibilitando a troca de imagens, vdeos e udios entre as partes conectadas em tempo real, e a teleconsultoria on-line e off-line, que permite ao prossional obter uma segunda opinio para auxiliar na tomada de deciso de casos clnicos e de gesto em sade. O Telenfermagem prioriza a utilizao de tecnologias de comunicao e informao de fcil acesso e manuseio, alm de custo baixo, utilizando a rede de informao criada entre os municpios integrantes do Programa Nacional de Telessade em cada Estado e a interligao entre os Ncleos de Telessade dos demais Estados participantes no Pas. Para o desenvolvimento das atividades do Telenfermagem, os prossionais contam com recursos como equipamentos de hardware um microcomputador com recursos de multimdia e webcam, alm da assistncia tcnica da equipe do Ncleo de Telessade da UFMG para manuseio do sistema. Desde o incio do seu desenvolvimento, o Telenfermagem obteve avanos signicativos na consolidao de uma nova estratgia para a capacitao dos prossionais de sade inseridos nas unidades de servio, constituindo-se um modelo para a educao permanente. A possibilidade de atingir simultaneamente um grande nmero de prossionais
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenadora do Projeto de Telenfermagem/Nutel/UFMG. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Subcoordenadora do Projeto de Telenfermagem/Nutel/UFMG.
remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012
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e a participao deles na denio de temas para abordagem nas videoconferncias so fatores relevantes para a manuteno da relao de proximidade com a realidade vivenciada na ateno sade. Quinzenalmente, so realizadas discusses temticas que contam com a participao de prossionais da Universidade e dos servios de sade, com reconhecida competncia na rea, para uma preleo sobre o tema e posterior discusso. Nas oportunidades de educao permanente, de forma individual, por meio da segunda opinio como recurso para esclarecimento de dvidas e auxlio na tomada de deciso, os prossionais utilizam os recursos tecnolgicos para descrever a situao-problema, com possibilidade de anexar imagens digitais para melhor detalhamento da situao. Os teleconsultores, tambm docentes da Escola de Enfermagem da UFMG, divididos de acordo com sua rea de atuao, respondem s dvidas, em tempo real ou off-line, diretamente ao prossional solicitante. De 2009 at a presente data, o Projeto Telenfermagem tem sido incorporado como mais um recurso do internato rural, disciplina curricular do curso de graduao que permite a participao dos alunos nas discusses temticas como atividade disciplinar. Alm disso, a presena dos alunos nas unidades de sade tem incentivado o uso do recurso de teleconsultoria pelos prossionais do servio. Para tanto, so cadastrados no sistema e podem acessar as ferramentas por meio de login e senha. O Projeto Telenfermagem representa um modelo de utilizao da tecnologia. Constitui uma rede que promove educao, assistncia, pesquisa e monitoramento a distncia das principais doenas e problemas regionais, contribuindo para o desenvolvimento das habilidades e competncias necessrias para intervir no processo sadedoena nas comunidades, segundo os pressupostos do Sistema nico de Sade.
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Pesquisas
ESTADO NUTRICIONAL E CONSUMO ALIMENTAR DE PACIENTES PORTADORAS DE SNDROME DE OVRIOS POLICSTICOS
NUTRITIONAL STATUS AND FOOD CONSUMPTION OF PATIENTS WITH OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME ESTADO NUTRICIONAL Y CONSUMO ALIMENTAR DE PACIENTES PORTADORAS DE SNDROME DE OVARIOS POLICSTICOS
Cludia Fernanda dos Santos Calixto1 Thas de Mrici Domingues e Paula1 Ana Lcia Cndido2 Ana Maria dos Santos Rodrigues3 Luana Caroline dos Santos4 Adaliene Versiani Matos Ferreira4
O objetivo com esta pesquisa foi caracterizar o estado nutricional e o consumo alimentar de pacientes com sndrome de ovrios policsticos (SOPC). Trata-se de estudo transversal, realizado com portadoras de SOPC atendidas pela Equipe de Nutrio em servio de ateno secundria sade. Foram obtidas informaes sociodemogrcas e perl de sade, medidas antropomtricas, dados bioqumicos e do consumo alimentar. Participaram do estudo 54 mulheres, com mdia de 31,31 5,76 anos, sendo 63% classicadas com algum grau de obesidade, 74,1% com risco cardiovascular segundo a razo cintura-quadril e 90,8% com circunferncia de cintura aumentada. Houve correlao positiva entre a resistncia insulina, mensurada pelo ndice HOMA-IR, e ndice de massa corporal (r=0,729; p=0,028). Alm disso, houve elevada prevalncia de consumo insuciente de calorias (73,6%), carboidratos (54,7%) e micronutrientes (clcio 96,2%; ferro 98,1%), contrastando com 71,7% de ingesto excessiva de lipdeos. No houve associao entre estado nutricional, parmetros bioqumicos e consumo alimentar (p>0,05). Concluiu-se que pacientes diagnosticadas com SOPC apresentam alta prevalncia de obesidade e inadequaes nutricionais, denotando a importncia de medidas de interveno nutricional como parte do tratamento no farmacolgico. Palavras-chave: Sndrome de Ovrios Policsticos; Resistncia Insulina; Estado Nutricional; Consumo de Alimentos. The present study aims at characterizing the nutritional status and food intake of patients with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). It is a cross-sectional study performed in patients with PCOS treated in secondary health care service by nutrition specialists. Socio-demographic information, health prole, anthropometric measurements, biochemical and food intake data were obtained. The study included 54 women with an average age of 31.31 5.76 years: 63% were classied as obese at dierent levels; 74.1% presented cardiovascular risk according to waist-hip ratio, and 90.8% an increased waist circumference. Correlations between insulin resistance, measured by HOMA-IR index, and body mass index (r = 0.729, p = 0.028) were observed. Evaluation of nutritional intake revealed an insucient amount of calories (73.6%), carbohydrates (54.7%), and micronutrients (calcium, 96.2%; iron, 98.1%). However 71.7% presented an excessive intake of lipids. There was no association between nutritional status, biochemical parameters and food intake (p> 0.05). PCOS patients present a high prevalence of obesity and nutritional inadequacies. Therefore, nutritional intervention strategies constitute important tools as a non-pharmacological treatment. Keywords: Polycystic Ovary Syndrome; Insulin Resistance; Nutritional Status; Food Consumption. Este estudio busc caracterizar el estado nutricional y consumo alimentario de las pacientes con Sndrome de Ovario Poliqustico (SOPQ). Se trata de un estudio transversal realizado con pacientes con SOPQ atendidas por el Equipo de Nutricin en servicios de atencin secundaria de la salud. Se obtuvieron informaciones sociodemogrcas y el perl de salud, medidas antropomtricas, datos bioqumicos y del consumo alimentario. En el estudio participaron 54 mujeres con edad promedio de 31,31 5,76 aos: 63% clasicadas con algn grado de obesidad; 74,1% con riesgo cardiovascular segn la relacin cintura-cadera y 90,8% con aumento de la circunferencia de cintura. Hubo correlacin positiva entre la resistencia a la insulina, mensurada por el ndice HOMA-IR, y el ndice de masa corporal (r=0,729, p=0,028). Adems, hubo elevada prevalencia de consumo insuciente de caloras (73,6%), carbohidratos (54,7% y micronutrientes (calcio 96,2%; hierro 98.1%, en contraste con el 71,7% de ingesta excesiva de lpidos. No hubo asociacin entre el estado nutricional, parmetros bioqumicos y consumo de alimentos (p>0,05). Pacientes diagnosticadas con SOPQ presentan una alta prevalencia de obesidad y deciencias nutricionales. Por lo tanto, las medidas de intervencin nutricional son herramientas importantes como parte del tratamiento no farmacolgico. Palabras clave: Sndrome de Ovario Poliqustico; Resistencia a la Insulina; Estado Nutricional; Consumo de alimentos.
1 2 3 4
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Endocrinologista do Hospital das Clnicas da UFMG. Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP). Mestranda da Escola de Enfermagem da UFMG. Professora adjunta do curso de Nutrio, Escola de Enfermagem da UFMG. Grupo de Pesquisa de Intervenes em Nutrio. Endereo para correspondncia Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Bsica, 2 andar, sala 206, Av. Professor Alfredo Balena, 190, Santa Egnia, CEP: 30130-100 Telefone 3409-9858, fax 3409-9853, E-mail: adaliene@gmail.com.
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Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos
INTRODUO A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) uma das desordens endocrinolgicas mais frequentes em mulheres na idade reprodutiva, com prevalncia de 4% a 10%. Caracteriza-se, frequentemente, por hiperandrogenismo laboratorial e/ou clnico, que pode se manifestar por: hirsutismo, acne, alopecia, seborreia, irregularidade menstrual e cistos ovarianos.1 A sndrome multignica e est associada a alteraes na biossntese, regulao e ao dos andrgenos, ao e secreo da insulina, secreo e ao das gonadotronas e sntese e metabolismo do cido retinico.2,3 A SOP associa-se com vrios fatores de risco para o desenvolvimento de doena cardiovascular (DCV), como dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertenso arterial sistmica (HAS), disfuno endotelial, sndrome metablica (SM) e marcadores pr-inflamatrios crnicos. 4 Pelo menos, 50% das mulheres com SOP apresentam obesidade central e a maioria apresenta resistncia insulnica (RI) intrnseca SOP e independentemente da obesidade, alm de hiperinsulinemia. Destaque-se que tanto a RI como a hiperinsulinemia compensatria parecem desempenhar papel importante na etiopatogenia da SOP.2,4 A RI pode ser detectada em 50% a 90% das portadoras de SOP, com maior prevalncia entre aquelas com obesidade associada. Embora o risco de desenvolver intolerncia glicose ou DM2 aumente de acordo com o grau de obesidade em pacientes com SOP, ele est presente, tambm, nas no obesas e maior nas pacientes com histria familiar de DM2.5 A prevalncia de SM (segundo critrios do NCEP-ATPIII) nas pacientes com SOP varia de 33% a 43%, sendo duas vezes maior que a observada em mulheres da populao geral, mesmo aps pareamento por idade e ndice de massa corporal (IMC).5 Estudos prvios tm demonstrado que a perda de peso auxilia na melhora da sintomatologia e restaurao da funo ovariana e metablica de mulheres portadoras de SOPcomsobrepesoouobesidade.Umapequenareduo do peso (5%) capaz de melhorar o hiperandrogenismo e o padro de anovulao presentes nas portadoras dessa sndrome.6 Dessa forma, a avaliao do estado nutricional e do consumo alimentar de portadoras de SOP torna-se uma ferramenta importante para nortear estratgias de interveno nutricional.7 Diante do exposto, o objetivo com este trabalho foi caracterizar o estado nutricional e o consumo alimentar de pacientes com SOP atendidas em um servio de ateno secundria sade. MATERIAL E MTODO Tipo de estudo Trata-se de um estudo transversal cuja populao constituiu-se de 54 mulheres com diagnstico de
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SOP, em acompanhamento regular pelo servio de endocrinologia em um ambulatrio do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), localizado na regio metropolitana de Belo Horizonte, Brasil. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG, sob o Parecer n ETIC 0244.0.0203.000-10, e todos os sujeitos foram includos no estudo aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Coleta de dados O critrio de incluso abrangeu todas as pacientes encaminhadas pelo servio de endocrinologia do ambulatrio com diagnstico de SOP para o atendimento nutricional, no perodo de maio de 2009 a janeiro de 2011. Pacientes grvidas, menores de 18 anos ou com idade superior a 50 anos foram excludas do estudo. Utilizou-se uma anamnese nutricional contendo informaes da histria clnica e sociodemogrfica (idade, estado civil, nmero de lhos, diagnstico de doena ou agravo no transmissvel, antecedentes familiares desses agravos, prtica de atividade fsica, dentre outros), dados antropomtricos e de consumo alimentar. Alm disso, foram investigados parmetros bioqumicos, descritos a seguir. A avaliao antropomtrica compreendeu a aferio de peso, estatura, circunferncias da cintura (CC) e quadril (CQ), segundo critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS).8 Para o peso e estatura, utilizou-se balana mecnica com estadimetro acoplado da marca Filizola, com capacidade de 150 kg e preciso de 100 g. A obteno dessas medidas possibilitou o clculo do ndice de massa corporal [IMC= peso (kg)/ altura2 (m)], classicado segundo os limites sugeridos pela OMS.9 As CC e CQ foram obtidas utilizando-se ta mtrica no extensvel de preciso milimtrica. A CC foi classicada em gordura visceral normal (< 80 cm), em excesso grau I ( 80 cm) e em excesso grau II ( 88 cm)9. A RCQ (CC/CQ) foi calculada e classicada conforme pontos adotados para a populao brasileira, que compreendem: sem risco para doenas cardiovasculares (< 0,80) e com risco para doenas cardiovasculares (> 0,80).10 Todas as medidas antropomtricas foram realizadas por um nico avaliador treinado, em triplicata, sendo registrado o valor mdio obtido. O consumo alimentar foi avaliado com base em dois recordatrios alimentares de 24 horas (R24h) com uma semana de intervalo entre si, alm de um questionrio de frequncia alimentar (QFA) abrangendo os hbitos alimentares dos ltimos seis meses, que contemplou 19 alimentos, avaliados com as periodicidades dirio, semanal, mensal e raro/nunca. O nmero dirio de refeies e o hbito de beliscar tambm foi investigado. Quanto aos parmetros bioqumicos, foram avaliadas as concentraes sricas de colesterol total (desejvel: <200
mg/dL; limtrofe: 200-239 mg/dL; elevado: >240 mg/dL) e fraes (HDL desejvel: >40 mg/dL; LDL desejvel: 100-129 mg/dL; elevado: >160 mg/dL; VLDL desejvel: <40 mg/dL ), triglicerdeos (desejvel: <150 mg/dL; limtrofe: 150-199 mg/dL; elevado: >200 mg/dL), insulina e glicose jejum (desejvel: 70-99 mg/dL; intolerncia: 100-125 mg/dL; diabetes mellitus : >126 mg/dL) 8 obtidas dos pronturios que continham tais registros. A prevalncia de RI nesse trabalho foi avaliada pelo ndice Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (HOMAIR) [insulina (mUI/L) x glicemia (mmol/dL)/ 22.5],11 sendo indicativo de RI quando superior ou igual a 2,5.8 Anlise de dados O R24h foi analisado utilizando o software de Nutrio Dietwin Prossional (2006), no qual foram acrescidas informaes nutricionais provenientes de tabelas de alimentos e rtulos de produtos industrializados, quando necessrio. Analisou-se, de maneira qualitativa, o consumo calrico (VCT valor calrico total), o percentual de carboidratos (ideal: 45-65% VCT ), protenas (ideal: 10-35% VCT), lipdeos (ideal: 20-35% VCT) e bras (Adequate Intake AI: 25 g/dia), bem como o de clcio ( Estimated Energy Requirement EAR: 800 mg/dia) e ferro (EAR: 8,1 mg/dia), segundo recomendaes propostas pelo Institute of Medicine.12,13 Para tal, obteve-se a mdia dos nutrientes calculados com base nos dois R24h. A anlise estatstica dos dados obtidos foi realizada com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences for Windows Student Version (SPSS), verso 15.0 e constou de anlise descritiva, mediante o clculo das distribuies de frequncias, mdias, medianas, e percentuais. As variveis com distribuio normal, verificada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov, foram apresentadas na forma de mdia (desviopadro) enquanto as demais se encontram sob a forma de mediana (intervalo de conana de 95%). Foram utilizados, tambm, os testes t de Student simples, para comparao de mdias, e correlao de Pearson para avaliar as possveis relaes existentes entre as caractersticas bioqumicas e antropomtricas das pacientes em estudo. Considerou-se 5% como nvel de signicncia estatstica. Para ns de algumas anlises a amostra foi dividida em dois grupos, conforme o estado o nutricional (obesidade e sobrepeso). Como apenas duas das participantes apresentavam eutroa, foram excludas dessas anlises. RESULTADOS Participaram do estudo 54 mulheres com mdia de 31,315,76 anos, sendo 38,9% casadas e 87% sem filhos. Verificou-se que 29,6% relataram apresentar algum tipo de doena ou agravo no transmissvel (DANT), associada SOP, e 87% possuam antecedentes familiares desses agravos (TAB. 1).
TABELA 1 Caractersticas sociodemogrficas de pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos Belo Horizonte-MG, 2011
Caracterstica Idade 18-24 anos 25-30 anos 31-35 anos Acima de 35 anos Estado civil Solteira Casada/Unio estvel Separada Nmero de filhos Nenhum 1-2 lhos 3 ou mais lhos Trabalho fora do lar Sim No Diagnstico clnico Apenas SOP SOP + DANT Antecedentes familiares de DANT % 11,1 38,9 22,2 27,8 11,1 71,1 27,8 87,0 9,3 3,7 57,4 42,6 70,4 29,6 87,0
SOP = Sndrome de ovrios policsticos; DANT= Doena e agravo no transmissvel (hipertenso, diabetes, dislipidemia, sndrome metablica). Fonte: Dados da pesquisa
Identicou-se que 96,3% das mulheres tinham excesso de peso, 90,8% tinham gordura visceral em excesso e 74,1% corriam risco aumentado para o desenvolvimento de doena cardiovascular, segundo antropometria (TAB. 2). Ademais, 55,6% das mulheres relataram que praticavam algum tipo de atividade fsica. TABELA 2 Caracterizao do estado nutricional de pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos Belo Horizonte-MG, 2011
Dados antropomtricos e de composio corporal
Peso (kg) ndice de massa corporal (kg/m2) Classificao Eutroa Sobrepeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III Circunferncia da cintura (cm) Classificao Gordura visceral normal Gordura visceral em excesso grau I Gordura visceral em excesso grau II Razo cintura-quadril Classificao Sem risco para doena cardiovascular Com risco para doena cardiovascular Fonte: Dados da pesquisa
(n) 54 54 2 18 19 11 4 54 5 9 40 54 14 40
Mdia DP ou % 85,37 16,96 32,57 5,27 % 3,70 33,30 35,20 20,40 7,40 94,68 11,17 % 9,30 16,60 74,10 0,84 0,06 % 25,90 74,10
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Osparmetrosbioqumicosavaliadosemumasubamostra da populao estudada (n=5 a 18) evidenciaram 100% de normalidade da concentrao srica de glicose e 44% de inadequao do ndice HOMA-IR. O colesterol total e VLDL apresentaram concentraes alteradas em 42,86% e 57,14% das pacientes, respectivamente (TAB. 3). O ndice HOMA-IR, cuja mdia foi 5,64 7,91, relacionouse ao IMC (r= 0,729; p= 0,026) (FIG. 1). Quanto ao consumo alimentar, identicou-se mediana de ingesto de 1339,74 (589,7 3159,9) kcal, sendo que 73,6% das participantes apresentaram aporte energtico insuciente. De modo similar, o consumo de carboidratos e protenas foi insuciente em 54,7% e 18,9% da amostra, respectivamente. O consumo de fibra, ferro e clcio tambm se mostraram insucientes em 94,3%, 98,1% e 96,2% da amostra, respectivamente (TAB. 4).
FIGURA 1 Correlao entre ndice HOMA-IR e IMC (n = 9) em pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos Belo Horizonte-MG, 2011.
Fonte: Dados da pesquisa
TABELA 3 Concentraes e adequaes das dosagens sricas de pacientes portadores de sndrome de ovrios policsticos Belo Horizonte-MG, 2011
Parmetro bioqumico Glicose (mg/dL) ndice HOMA-IR Colesterol total (mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) VLDL (mg/dL) Triglicrides (mg/dl) Mdia DP 81,5 7,33 5,64 7,91 183,71 42,22 46,08 16,01 115,33 36,96 26,07 9,82 127,71 51,50 Desejvel n 18 5 8 9 8 6 10 % 100,00 55,56 57,14 69,23 66,67 42,86 71,43 n 4 1 3 Limtrofe % 28,57 8,33 21,43 Inadequado n 4 2 4 3 8 1 % 44,44 14,29 30,77 25,00 57,14 7,14
DP: desvios-padro; HOMA-IR: homeostasis model assessment; HDL: high density cholesterol; LDL: low density cholesterol; VLDL: very low density cholesterol. Fonte: Dados da pesquisa
TABELA 4 Caracterizao do consumo de energia e nutrientes de pacientes portadores de sndrome de ovrios policsticos. Belo Horizonte-MG, 2011
Energia e nutrientes NEE (kcal) VCT (Kcal) CHO (%VCT) PTN (%VCT) LIP (%VCT) FIBRA (g) CLCIO (mg) FERRO (mg)
Mdia / mediana 2139,74 1339,74 45,71 17,68 35,86 13,01 299,25 6,26
DP ou IC 95% 278,26 589,7 3159,9 11,46 7,54 9,60 5,90 70,90 1443,0 3,60
Insuciente n 39 29 10 4 50 51 52 % 73,6 54,7 18,9 7,5 94,3 96,2 98,1
Adequado n 8 22 29 11 1 1 1 % 15,1 41,5 54,7 20,8 1,9 1,9 1,9
Excessivo n 6 2 14 38 2 1 0 % 11,3 3,8 26,4 71,7 3,8 1,9 0,0
CHO: carboidratos; IC: intervalo de conana; LIP: lipdeos; PTN: protenas; NEE: necessidades energticas estimadas; VCT: valor calrico total.
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Obteve-se uma mdia de 3,98 1,29 refeies por dia. J o hbito de beliscar alimentos entre as refeies foi relatado por 70% da amostra, e os alimentos mais comumente consumidos eram biscoitos, massas, carnes, balas, salgadinhos e doces. Vericou-se prevalncia insuciente de consumo dirio de frutas, legumes e verduras, contrastando com relato do hbito dirio de ingerir caf, sucos articiais. Alimentos fritos tambm estiveram presentes entre as pacientes (FIG. 2).
DISCUSSO A SOP confere s mulheres maior risco de desenvolver obesidade, hiperinsulinemia, RI e DANT.2,4 Na literatura e neste estudo denota-se que cerca de 60% das mulheres com SOP apresentam algum grau de obesidade, bem como aumento de medidas antropomtricas e evidncias de reduo da sensibilidade insulina.8,14 Poy et al. (2001) demonstraram que o achado mais frequente nas pacientes com SOP foi a obesidade abdominal.15 Neste estudo, a CC e a RCQ evidenciaram gordura visceral em excesso e risco para DCV. Tal caracterstica est associada a um estado de RI, hiperinsulinemia compensatria, hiperandrogenismo e prejuzo da funo reprodutiva normal.6,15,16 Alm disso, a obesidade frequentemente associada a um perfil lipdico mais aterognico em pacientes com SOP. 17 As mulheres, na casustica estudada, apresentaram, em sua maioria, mdia de nveis sricos de High Density Lipoprotein (HDL), colesterol total (CT), Low Density Lipoprotein (LDL) e triglicrides (TG) normais, contrariando os resultados de outro estudo que relatou diminuio dos nveis de HDL e aumento dos nveis de LDL e CT como as alteraes lipdicas comumente descritas em portadoras de SOP, independentemente da presena de obesidade.7 Essa diferena pode se relacionar ao tamanho amostral, diferenas tnicas, genticas e ao estilo de vida das pacientes recrutadas.18 A correlao positiva entre IMC e RI, aqui identicada, j foi descrita por outros autores2,14 e pode se associar ao desenvolvimento de DANT.19 Alm disso, a RI est associada DCV independentemente de todos os fatores de risco j estabelecidos.20 Cabe destacar que
FIGURA 2 Frequncia de consumo de alimentos em pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos Belo Horizonte-MG, 2011
No houve diferena significativa entre o consumo alimentar e parmetros bioqumicos entre as pacientes com sobrepeso e obesidade (TAB. 5).
TABELA 5 Comparao do consumo alimentar e parmetros bioqumicos de pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos, segundo estado nutricional (sobrepeso ou obesidade) Belo HorizonteMG, 2011
Parmetro VCT (Kcal) CHO%VCT PTN%VCT LIP%VCT Fibra (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Glicose (mg/dL) Colesterol total (mg/dL) Triglicrides (mg/dL)
Sobrepeso n 18 18 18 18 18 18 18 4 3 2 Mdia DP 1408,32 391,64 47,67 12,92 15,12 5,92 32,36 8,90 12,81 5,55 382,83 257,50 6,56 3,74 78,75 5,12 184,33 36,69 156,50 34,65 n 33 33 33 33 33 33 33 12 10 10
Obesidade Mdia DP 1464,02 531,64 45,64 10,27 19,41 8,04 36,37 8,17 13,43 6,17 350,04 277,46 6,08 3,58 83,17 7,59 183,50 47,70 125,50 58,18
VCT: valor calrico total; CHO: carboidrato; LIP: lipdeo; PTN: protena.
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alguns estudos revelam que, independentemente do IMC, mulheres com SOP apresentam maiores nveis de RI.5 Essa condio parece colaborar de forma decisiva para a patognese da sndrome.2,21 Isso porque a RI progride para o desenvolvimento de hiperinsulinemia compensatria que impulsiona a hiperandrogenemia ovariana em portadoras de SOP. A insulina pode aumentar a esteroidognese ovariana diretamente, sozinha e/ou pelo aumento da produo de andrgenos mediados pelo hormnio luteinizante (LH). Alm disso, pode atuar de forma indireta, reduzindo a biossntese heptica da globulina ligadora de hormnios esteroides (SHBG), acarretando aumento de testosterona livre.22 Quanto ao consumo alimentar, destacou-se elevada prevalncia de ingesto insuciente de calorias e de carboidratos, bem como excesso de lipdeos. Esses dados, porm, podem no reetir a ingesto real, em virtude de provvel subnoticao de alguns alimentos no momento da realizao do R24h. Alguns autores sugerem que a maior subestimao do consumo alimentar por parte da populao com obesidade e sobrepeso se deve cultura das dietas de culto magreza e ao sentimento de culpa e/ou vergonha ao ingerir determinados alimentos sabidamente classicados como no saudveis.23,24 H, tambm, os alimentos especcos cujo consumo mais comumente sub-relatado, como bolos, guloseimas, refrigerantes, bebidas alcolicas, salgadinhos e sanduches,25 os quais foram raramente citados durante a coleta dos R24h, embora seu consumo habitual fosse frequente nos QFAs. Tais alimentos apresentam alto ndice glicmico (IG) e possuem um teor de bras inferior ao recomendado pelo Institute of Medicine.12 Ressaltese que o consumo adequado de bras importante para as pacientes com SOP, pois pode contribuir para a diminuio do risco de doenas coronarianas e DM, bem como oportunizar melhor controle glicmico.26,27 Achados similares foram relatados por Toscani et al. (2009), que identicaram, em 47 mulheres com SOP, insuciente consumo de carboidratos e bras e alto consumo de gorduras e de alimentos com elevado ndice glicmico. 16 Destacou-se que o excessivo consumo de lipdios pode comprometer o estado nutricional e de sade das portadoras na SOP tendo REFERNCIAS
em vista sua associao com alteraes metablicas e cardiovasculares que incluem menor sensibilidade insulina, dislipidemia e hipertenso arterial. O consumo de ferro, clcio e bra tambm se mostrou insuciente no clculo dos R24h, corroborando os dados obtidos no QFA. Esses resultados so preocupantes, tendo em vista a implicao desses nutrientes para a sade, sobretudo feminina. O consumo insuficiente de ferro, por exemplo, relaciona-se ao incremento dos riscos gestacionais.28 J a inadequao de clcio pode propiciar alteraes na secreo de insulina e agravar a RI, comumente vericada em portadoras de SOP.29,30 Ademais, a ingesto insuciente desse nutriente e de bras parece contribuir para o menor controle do peso corporal, da glicemia, da insulinemia e da lipidemia, j alterados em portadoras de SOP, e notadamente fatores de risco para as DANTs.25,26 Este estudo contribuiu para a caracterizao nutricional de portadoras da SOP, mas apresentou algumas limitaes, como a provvel subestimao do consumo alimentar, j referida, alm da falta de avaliao detalhada da atividade fsica e escassez dos dados bioqumicos. Apesar disso, os achados so relevantes, pois denotam a importncia do aconselhamento nutricional no mbito da ateno secundria sade para as mulheres com SOP. CONCLUSO As portadoras de SOP atendidas no servio de ateno secundria sade caracterizaram-se pela elevada prevalncia de excesso de peso, adiposidade abdominal, hbitos alimentares errneos e inadequaes dietticas, sobretudo no tocante ao consumo de energia, ferro, clcio e bra. Esses achados evidenciam a importncia da interveno nutricional como parte do tratamento no farmacolgico da sndrome e das alteraes metablicas associadas. A perda de peso ponderal e a adoo de hbitos alimentares mais saudveis podem ser alternativas importantes para a melhoria da sintomatologia e restaurao da funo ovariana e metablica nas pacientes com SOP.
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OCORRNCIA DE LCERA POR PRESSO EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL PBLICO DE FORTALEZACE

THE OCCURRENCE OF PRESSURE ULCER IN PATIENTS ADMITTED TO A PUBLIC HOSPITAL IN FORTALEZACE INCIDENCIA DE LCERAS POR PRESIN EN PACIENTES INTERNADOS EN UN HOSPITAL PBLICO DE FORTALEZACE
Ldia Samara de Castro Sanders1 Francisco Jos Maia Pinto2
Com este estudo, objetivou-se investigar a ocorrncia de lcera por presso (UP) em pacientes internados em um hospital pblico, referncia em trauma de Fortaleza-CE. Trata-se de estudo transversal, documental e analtico de natureza quantitativa, realizado no perodo de 1 a 31 de agosto de 2010, aps aprovao pela Comisso de Regulao e Normas ticas da instituio. Para anlise estatstica, foi utilizado o teste de qui-quadrado de Pearson, sendo considerado signicante o valor de p<0,05. Dos 75 pacientes avaliados, 27 apresentaram UP, resultando numa ocorrncia de UP de 36%. A amostra estudada caracterizou-se por um perl com predomnio de pacientes idosos 15 (55,5%); do sexo masculino 16 (59%); 18 (66,7%) foram internados na unidade 16; 20 (74,1%) tiveram como causa de internao patologias referentes ao trauma; 31 (67,4%) eram portadores de lceras por presso classicadas como estgio II, com destaque para a regio sacral com 18 pacientes (66,7%). Dentre os fatores de risco identicados neste estudo, destacam-se a idade avanada (a partir de 60 anos) e o longo perodo de internao (a partir de 16 dias). Encontrou-se uma associao altamente signicativa (p<0,001) entre o tempo de internao e a presena de UP. Esses resultados demonstraram risco elevado de desenvolver UP na populao, sendo, portanto, primordial o investimento na preveno e atuao multidisciplinar para a reduo desse agravo e melhorar a qualidade do cuidado prestado aos pacientes com esse tipo de leso. Descritores: lcera por Presso; Fatores de Risco; Hospitalizao; Enfermagem. This study aimed at investigating the occurrence of pressure ulcer in patients admitted to a public tertiary referral centre for trauma in Fortaleza. It is a cross-sectional, quantitative, documentary, and analytical study carried out from 01 to 31 August 2010.The study was approved by the institutions Regulations and Ethical Standards Committee. Statistical analysis was performed using Pearsons chi-square test. P-value p <0.05 was considered statistically signicant. Of the 75 patients studied, 27, that is, 36% of the patients presented pressure ulcer.The sample prole was characterized by the predominance of elderly patients in which 15 (55.5%) were male and 16 (59%) were female patients; 18 (66.7%) were admitted to the unit 16th; 20 (74.1%) died because of pathologies related to trauma; 31 (67.4%) patients presented stage II pressure ulcers, 18 patients (66.7%) in the sacral region. An advanced age (over 60 years old) and a long hospitalization period (from 16 days) are among the risk factors identied in this study. A highly signicant association (p <0.001) between the hospitalization period and the presence of pressure ulcer was observed.These results demonstrated the risk of developing pressure ulcers is high; therefore, investment in prevention as well as a multidisciplinary approach aiming at reducing the condition and improving the quality of care provided to patients with pressure ulcers is essential. Keywords: Pressure Ulcer; Risk Factors; Hospitalization; Nursing. Este estudio tuvo como objetivo investigar la aparicin de lceras por presin (UP) en pacientes ingresados en un hospital pblico, centro de referencia en trauma, en Fortaleza-Ce. Estudio transversal, documental, analtico y cuantitativo llevado a cabo del 1 al 31 agosto de 2010, tras la aprobacin del Reglamento y Normas ticas del hospital. El anlisis estadstico se realiz mediante la prueba de chi cuadrado de Pearson. Se consider estadsticamente signicativo cuando p <0,05. De los 75 pacientes estudiados, el 36%, es decir, 27 pacientes, presentaron UP. La muestra se caracteriz por un perl con predominio de pacientes de edad avanzada: 15 (55,5%), del sexo masculino: 16 varones (59%); 18 (66,7%) fueron ingresados en la unidad; la causa de internacin de 20 (74,1%) fue de patologas relacionadas con el trauma; 31 (67,4%) pacientes tenan lceras por presin clasicadas como lesiones en el grado II, especialmente en la regin sacro: 18 pacientes (66,7%). Entre los factores de riesgo identicados en este estudio se destacan la edad avanzada (ms de 60 aos) y el largo perodo de internacin hospitalaria (ms de 16 das). Se encontr una asociacin bastante signicativa (p <0,001) entre el tiempo de internacin y la presencia de UP. Estos resultados demuestran que el riesgo de desarrollar lceras por presin es alto. Para reducirlo y mejorar la calidad de la atencin brindada a estos pacientes con UP la inversin en prevencin primaria y el enfoque multidisciplinario son fundamentales. Palabras clave: lcera por Presin; Factores de Riesgo; Hospitalizacin, Enfermera.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira Estomaterapeuta pela Universidade Estadual do Cear (UECE). Mestranda do Programa de Mestrado Acadmico em Sade Pblica da Universidade Estadual do Cear (UECE). Doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Docente do Centro de Cincias da Sade: Curso de Medicina, Mestrado Acadmico em Sade Pblica e Mestrado Prossional em Sade da Criana e do Adolescente (UECE). Endereo para correspondncia Rua 66, casa 430, terceira etapa, bairro Jos Walter, Fortaleza-CE, CEP: 60750-800. E-mail: lidiasamara82@yahoo.com.br. Fone: (85) 8721-1816.
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INTRODUO A lcera por presso (UP) denida como uma leso cutnea que se desenvolve quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um prolongado perodo.1 A ocorrncia de UP em pacientes hospitalizados constitui um grande problema de sade, pois essa ferida pode acarretar desconforto fsico e emocional para o paciente, aumento de custos no tratamento, necessidade de cuidados intensivos de enfermagem, internao hospitalar prolongada, aumento dos riscos para complicaes adicionais e altos ndices de incidncia e prevalncia, e, consequentemente, aumento da sua morbidade.2,3 A prevalncia de UP medida pela frequncia de sua ocorrncia ou pelo seu coeciente apresentado como ndice de pacientes com UP em determinada populao em um certo perodo.4 De acordo com o National Pressure Ulcer Advisory (NPUAP), a prevalncia em hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14%, sendo de 15% a 25% em servios de pacientes crnicos e 7% a 12% em atendimento domicilirio.5 No Brasil, so poucos os estudos sobre a prevalncia das lceras por presso, porm sabe-se que a prevalncia no ambiente hospitalar muito alta. Pacientes tetraplgicos (60%) e idosos com fraturas de colo de fmur (66%) atingem as mais altas taxas de complicaes, seguidos por pacientes criticamente doentes (33%). De modo geral, aproximadamente 40% dos pacientes com leses medulares que completaram o tratamento desenvolveram uma lcera por presso.6,7 Diante da complexidade do problema e conhecendo a magnitude da UP, tanto para o cliente quanto para a famlia e para a instituio de sade, realizou-se este estudo. O objetivo foi investigar a ocorrncia de lcera por presso em pacientes internados em um hospital pblico, referncia em trauma de Fortaleza-CE. MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo transversal, documental e analtico de natureza quantitativa. Foi realizado em um hospital pblico de nvel tercirio, referncia em trauma de Fortaleza-CE, no perodo de 1 a 31 de agosto de 2010, aps aprovao pela Comisso de Regulao e Normas ticas da instituio. A populao foi composta de todos os (75) pacientes internados na Unidade 16 (clnica mdica e vascular) e na Unidade de Tratamento Intensiva 4 (UTI 4). A amostra foi obtida por convenincia e englobava todos os (27) pacientes que apresentaram UP durante o perodo da pesquisa. Os dados foram coletados por meio de um formulrio semiestruturado, contemplando dados clnicos do paciente, informaes sobre as caractersticas da ferida
e fatores de risco para o desenvolvimento de lcera por presso, com base na Escala de Braden. Esses dados foram obtidos por meio dos pronturios dos pacientes e da observao no participante. A anlise dos dados foi realizada, inicialmente, usandose o Excel e o programa estatstico Predictive Analitics Software for Windows (PASW), verso 17.0. Realizou-se uma anlise estatstica descritiva frequencial, alm do estudo analtico, por meio do teste de qui-quadrado de Pearson, no nvel de signicncia de 5%. A pesquisa foi encaminhada ao Comit de tica e Pesquisa do hospital em estudo, e a coleta de dados foi realizada aps aprovao da Comisso de Regulamentao e Normas ticas da instituio, de acordo com os aspectos tico-legais da pesquisa com seres humanos, sob o Parecer n 64628/09. RESULTADOS Foram pesquisados 75 pacientes internados nos dois setores de estudo (Unidade 16 e UTI 4), dos quais 27 (36%) apresentaram lcera por presso e compuseram a amostra. A unidade 16 composta de 24 leitos, distribudos entre clnica mdica e vascular. Dos 49 pacientes internados nessa unidade, 18 (36,7%) apresentaram lcera por presso. A UTI 4 composta por sete leitos. Nesse setor, foram internados 26 pacientes, dentre os quais 9 (34,6%) apresentaram UP. Os pacientes desenvolveram UP na prpria unidade onde foi realizada a pesquisa. Foram identicadas 46 lceras, com a mdia de 1,74 UP por paciente, sendo que a maioria dos pacientes, 18 (66,7%) apresentou uma lcera e 3 (11,1%) apresentaram cinco lceras por presso. Quanto localizao das UPs, vericou-se que a maioria das leses 44 (95,6%) estava localizada na metade inferior do corpo, com destaque para a regio sacral, que apresentou 23 (50%) do total das UPs. Dos 27 pacientes portadores de UP, expressiva maioria 26 (96,3%) desenvolveu a leso no hospital, durante o perodo de internao. Quanto imobilidade dos pacientes, todos os 27 (100%) apresentavam restrio de atividade ao leito, sendo que 26 (96,3%) tomavam banho no leito e 1 (3,7%) tomava banho em cadeira. No que diz respeito nutrio dos pacientes, 10 (37%) eram alimentados por dieta geral, enquanto a maioria 17 (63%) alimentava-se por dieta enteral. Quantoseliminaessiolgicasdospacientes,16(59,3%) realizavam-nas em fraldas, apresentando incontinncia urinria e anal concomitantes, enquanto 11 (40,7%) tinham diurese eliminada por cateter vesical de demora. Em relao ao estadiamento das UPs, foi observado que 31 (67,4 %) eram do estgio II e somente uma (2,2%) UP foi classicada como estgio IV.
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Ocorrncia de lcera por presso em pacientes internados em um hospital pblico de Fortaleza-CE
De acordo com a Escala de Braden aplicada nos 48 pacientes que no foram acometidos por UP, observou-se que 27 (56,2%) foram classicados como alto risco para desenvolver UP e 8 (16,7%) apresentaram baixo risco. No entanto, para os 27 pacientes que apresentaram UP, os escores da escala de Braden apresentados foram: 8 (29,6%) pacientes apresentaram risco moderado de desenvolver UP, enquanto a maioria 19 (70,4%) apresentou alto risco para desenvolver lcera por presso. TABELA 1 Distribuio dos pacientes com lcera por presso segundo as caractersticas demogrcas Fortaleza, 2010
Caractersticas demogrcas Sexo Feminino Masculino Idade Menor de 60 anos A partir de 60 anos
Evidenciou-se que houve predomnio de pacientes com UP na unidade 16, correspondendo a 18 (66,7%). Por se tratar de uma enfermaria de clnica mdica e vascular, os pacientes internados, em sua maioria, eram portadores de patologias crnicas. Nesses casos, o tempo de internao prolongado, o que favorece o desenvolvimento de UP. No entanto, observou-se a no existncia de associao estatstica entre o local de internao e a presena de UP pelo teste de quiquadrado (p=0,856). (TAB. 2) Em relao ao tempo de internao, houve uma variao de 15 at 373 dias, tendo uma mdia de 56,8 dias com desvio-padro de 73,8 dias. A maioria 25 (92,6%) dos pacientes tinha tempo de internao a partir de 16 dias. Pelo teste de qui-quadrado, encontrou-se uma associao altamente signicativa (p<0,001), no nvel de signicncia de 5% entre o tempo de internao e a presena de UP. (TAB. 2) Em relao causa de internao, vericou-se que a maioria foi aquela que se referia a causas externas, com 20 (74,1%) casos. Nesta, encontram-se inseridas patologias de trauma, como enforcamento, ferimento por arma de fogo (FAF), ferimento por arma branca (FAB), fraturas diversas, trauma cranioenceflico (TCE), politraumatismo, amputaes e queimaduras. Todas essas so causas referenciveis para o hospital em estudo, o que aumenta a prevalncia de UP em pacientes hospitalizados com esses diagnsticos. (TAB. 2) DISCUSSO Neste estudo, a ocorrncia de UP foi apresentada em dois setores: na Unidade 16 e na UTI 4. No setor referente Unidade 16, encontrou-se um ndice de ocorrncia de 36,7%, enquanto para a UTI 4 foi de 34,6%. A ocorrncia total encontrada neste estudo foi de 36%. Prevalncias variveis foram encontradas na literatura internacional, conforme a clientela e a instituio, variando de 3% a 14% em Hospitais Gerais, de 5% a 25% em servios de pacientes crnicos e de 7% a 12% em atendimento domicilirio.1 Em achados da literatura nacional, encontraram-se estudos como os de Rogenski e Santos, 6 que por trs meses observaram 211 pacientes em risco de desenvolverem lcera por presso em um hospital universitrio e concluram que 39,8% desses pacientes apresentaram a enfermidade. Camargo,8 em pesquisa realizada em um hospital de infectologia, encontrou a prevalncia de 13,6%; Cardoso4 encontrou a prevalncia de 25,6% em um Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um hospital universitrio. Neste estudo, a presena de UP em pacientes hospitalizados mostrou-se mais elevada entre os homens (59,3%) do que entre mulheres (40,7%). Isso pode ser atribudo aos principais diagnsticos que levaram internao: causas externas (traumas decorrentes de violncia urbana) e doenas do aparelho circulatrio,
N=27
P 0,340
11 16
41,0 59,0 0,083
12 15
44,5 55,5
Dos pacientes que apresentaram UP, 16 (59%) eram do sexo masculino. A mdia de idade encontrada foi de 55,52 anos, com desvio-padro de 23,3 anos. A menor idade foi de 19 anos e a maior, de 89 anos. Houve predomnio de portadores de UP em pacientes na faixa etria a partir dos 60 anos de idade. Porm, pelo teste de qui-quadrado, no houve associao estatstica entre o sexo e a faixa etria com o desenvolvimento de UP nos pacientes hospitalizados. (TAB. 1) TABELA 2 Distribuio dos pacientes com lcera por presso segundo as caractersticas clnicas Fortaleza, 2010
Caractersticas clnicas Local de internao Unidade 16 UTI 4 Tempo de internao At 15 dias A partir de 16 dias Causa da internao Causas externas Outras causas
N=27
P 0,856
18 9
66,7 33,3 <0,001
2 25
7,4 92,6 0,913
20 7
74,1 25,9
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os quais so de elevada prevalncia entre os homens. Em pesquisas nacionais, tambm foi observado predomnio de UP no sexo masculino.4-9 Em relao faixa etria, observou-se que houve predomnio (55,5%) de pacientes idosos (idade acima de 60 anos). Esses achados coincidem com os da literatura, estudo realizado por Sousa e Santos,10 indicando maior prevalncia de UP em pacientes na faixa etria acima de 60 anos. na populao idosa que se encontram 70% de todas as lceras por presso. A prevalncia dessas feridas aumenta rapidamente com a idade, sendo que de 50% a 70% delas desenvolvem-se em pessoas com mais de 75 anos, pois o idoso mais susceptvel ao desenvolvimento de leses de pele, dadas as caractersticas causadas pelo envelhecimento.11 Demogracamente, os pacientes com UP caracterizamse por idade mdia elevada (acima dos 60 anos), significantemente superior queles tambm pertencentes ao grupo de risco, porm sem UP. Alm disso, os pacientes idosos acamados que desenvolveram UP encontravam-se, coerentemente, inseridos na unidade 16, aquela com maior prevalncia de pacientes com UP, e tambm tinham a pele mais exposta umidade. Vale ressaltar que a idade apontada por diversos autores como um dos mais relevantes fatores envolvidos na fisiopatognese da UP, principalmente quando associada aos outros fatores de risco como mobilidade e umidade.12 Considerando os fatores de risco para UP, avaliados pela escala de Braden, a imobilidade e a umidade estavam presentes em todos os 27 (100%) pacientes que desenvolveram a leso. Esses achados corroboram estudos realizados por Sousa e Santos13 e por Rogenski e Santos,12 que encontraram associao estatisticamente signicativa entre a umidade e a presena de UP. Neste estudo, 14 (51,9%) dos pacientes com UP apresentavam incontinncia urinria e anal concomitantes, pois realizavam suas eliminaes em fraldas, tornando-os extremamente vulnerveis ao desenvolvimento de UP. A umidade decorrente da exposio da pele pela incontinncia urinria e anal um fator de risco importante na gnese da UP. O excesso de umidade macera e enfraquece as camadas superciais da pele, tornando-a mais suscetvel s leses, principalmente quando associada frico e ao cisalhamento.2,14 Outro fator de risco para desenvolver UP encontrado neste estudo foi a imobilidade dos pacientes hospitalizados, considerada o fator de maior importncia no desenvolvimento de UP. A manuteno da posio corporal, assim como mudanas no posicionamento, determina gradiente gravitacional que age no sistema cardiovascular e no pulmonar e pode afetar a oxigenao e o fluxo sanguneo, pois a gravidade influencia diretamente o volume e a capacidade pulmonar.2,11
Com relao ao tempo de internao, neste estudo foram encontrados os seguintes resultados: o tempo mdio de internao foi de 56,8 dias, variando de 15 at 373 dias, sendo que a maioria 25 (92,6%) desenvolveu UP a partir de 16 dias de hospitalizao. Esses achados comprovam outros estudos que demonstram que o tempo prolongado de internao est relacionado ao maior desenvolvimento de UP. Relatos na literatura internacional apontam uma mdia de tempo de internao acima de dez dias e que associam o tempo prolongado de internao com o desenvolvimento de UP.15,16 Na anlise da localizao das lceras por presso, encontrou-se a maior prevalncia na regio sacral 18 (66,7%), o que explicado por este ser o segmento da pele submetido a maior presso na posio dorsal. Diversos estudos internacionais mostram que 60% de todas as lceras por presso esto localizadas na regio sacral.11, 17, 18 A regio sacral considerada uma das mais suscetveis para o desenvolvimento de UP, em razo das proeminncias sseas e da proximidade de reas de incontinncia, por isso deve ser constantemente avaliada.19 Neste estudo, em relao ao estadiamento da UP, observou-se que 31 (67,4%) das feridas eram do estgio II. Esse achado confirma os de inmeros autores, como Camargo8 (34%), Moro et al.17 (58,5%), Pvoa20 (50%), Rogenski e Santos12 (53%), uma vez que esto intrinsecamente relacionados prpria definio e etiognese desse tipo de leso. De acordo com a escala de Braden, a amostra estudada classicou 19 (70,4%) dos pacientes com alto risco de desenvolver UP, 8 (29,6%) com risco moderado e no foram encontrados escores relacionados ao baixo risco de desenvolver a leso. Em relao aos pacientes que no apresentaram UP, 27 (56,2%) foram classicados com alto risco, 13 (27,1%) com risco moderado e 8 (16,7%) com baixo risco de desenvolver UP. Os resultados obtidos sugerem que a escala de Braden deveria ser utilizada em todos os pacientes acamados durante a hospitalizao, a fim de predizer aqueles com alto risco de desenvolver UP e, ento, prov-los de cuidados intensivos apropriados, possibilitando intervenes prolticas o mais precoce possvel. A recomendao de utilizar escalas, como a de Braden, para avaliao do risco de desenvolver UP baseada em evidncias cientficas ou em entre consenso de especialistas e deve ser a base para uma prtica de qualidade.21 O desao atual a implementao dessas evidncias na prtica. CONCLUSO Neste estudo, demonstrou-se uma ocorrncia total de UP de 36% em pacientes internados em um hospital pblico de Fortaleza-CE. Esse resultado sugere a
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Ocorrncia de lcera por presso em pacientes internados em um hospital pblico de Fortaleza-CE
necessidade de treinamentos da equipe multidisciplinar dessa instituio em relao aos aspectos preventivos e curativos das lceras por presso. Dentre os fatores de risco identificados neste estudo, destacam-se a idade avanada (a partir de 60 anos), o longo perododeinternao(apartirde16diasdehospitalizao), a imobilidade e a incontinncia anal e/ou urinria. REFERNCIAS
Esses achados reforam a importncia de que novos estudos epidemiolgicos e de interveno sejam elaborados para a preveno de UP em populaes sob risco de desenvolver essa ferida, sendo fundamental adotar medidas profilticas adequadas, baseadas em evidncias, principalmente durante o perodo de internao prolongado.
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PERFIL DAS GESTANTES ATENDIDAS NO SERVIO DE PRNATAL DAS UNIDADES BSICAS DE SADE DE FORTALEZACE
PROFILE OF PREGNANT WOMEN ATTENDING THE PRENATAL SERVICE OF THE BASIC UNITS OF HEALTH OF FORTALEZACE PERFIL DE LAS MUJERES EMBARAZADAS QUE ACUDEN A LOS SERVICIOS PRENATALES DE LAS UNIDADES BSICAS DE SALUD DE FORTALEZACE
Catharina Rocha Peixoto1 Thais Marques Lima2 Camila Chaves da Costa2 Lydia Vieira Freitas3 Amanda Souza de Oliveira4 Ana Kelve de Castro Damasceno5
Objetivou-se com esta pesquisa caracterizar as gestantes usurias do servio de pr-natal nos Centros de Sade da Famlia (CSFs) da cidade de Fortaleza-CE. Trata-se de um estudo descritivo, transversal e quantitativo, o qual foi realizado em seis CSFs no perodo de agosto a outubro de 2009, tendo como populao 310 gestantes. As gestantes, em sua maioria, tinham entre 20 e 34 anos (67,5%); possuam renda de at um salrio mnimo (90,9%); vivenciaram a menarca entre 9 e 13 anos (71,6%); iniciaram a vida sexual entre 11 e 19 anos (88,4%); tiveram de 2 a 5 parceiros sexuais (54,6%); negaram a realizao de tratamento prvio para IST (66,1%); e no realizaram o exame preventivo durante a gestao (82,9%). Encontrou-se relao estatstica signicante entre a idade da menarca e a idade da sexarca, bem como entre o nmero de parceiros sexuais e a idade delas. Concluiu-se que as gestantes possuem peculiaridades que devem ser destacadas no momento das consultas de pr-natal. Com base no conhecimento do perl dessas gestantes, os prossionais de sade podem repensar as aes direcionadas para essa populao-alvo, em especial na realizao de atividades educativas que auxiliem o desenvolvimento de uma gestao saudvel. Palavras-chaves: Cuidado Pr-Natal; Gravidez; Enfermagem. This study aimed at characterizing pregnant women treated at the antenatal care service of the Family Health Care Centre (in Portuguese, CSF) in the city of Fortaleza. This is a descriptive, cross-sectional and quantitative study carried out in six CSFs, from August to October 2009, with 310 pregnant women. The results revealed that 67.5%, were aged between 20 to 34 years; 90.9% had a monthly income up to one minimum wage; 71.6% experienced menarche between the ages of 9 to 13; 88.4% had had their rst sexual intercourse between the ages of 11 and 19; 54.6% had between 2 to 5 sexual partners; 66.1% were not previously treated for STIs; and 82.9% had not had a screening test performed during pregnancy. A statistically signicant relationship between timing of menarche and the rst sexual intercourse and between the number of sexual partners and age was observed. In conclusion pregnant women have peculiarities that should be taken into account at antenatal consultations. Information on these womens prole could aid health professionals to rethink actions directed to this target population, particularly in educational activities to maintain a healthy pregnancy. Key words: Antenatal Care; Pregnancy; Nursing. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar el servicio de atencin prenatal de la mujer embarazada en el Centro de Salud Familiar (CSF) de la ciudad de Fortaleza. Se trata de un estudio descriptivo cuantitativo transversal que se realiz en seis CSF de agosto a octubre de 2009 con 310 mujeres embarazadas. Se encontr que 67,5% tenan entre 20 y 34 aos; 90,9% contaban con un ingreso mensual de hasta un salario mnimo; 71,6% experimentaron la menarqua entre 9 y 13 aos; 88,4% tuvieron la primera relacin sexual entre 11 y 19 aos; 54,6% tenan entre dos y cinco parejas sexuales; 66,1% no haban realizado el tratamiento previsto para ETS y 82,9% no haba realizado la prueba preventiva durante el embarazo. Se encontr una relacin estadsticamente signicativa entre la edad de la menarqua y de la primera relacin sexual al igual que entre el nmero de parejas sexuales y su edad. Se concluye que las mujeres embarazadas tienen particularidades que deben considerarse en el momento de la consulta prenatal. A partir del conocimiento del perl de las mujeres embarazadas, profesionales de la salud pueden repensar acciones dirigidas a esta poblacin objeto, sobre todo realizar actividades educativas que ayuden al desarrollo de un embarazo sano. Palabras clave: Atencin Prenatal; Embarazo; Enfermera.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira da Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Mdico. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear. Enfermeira. Integrante do Projeto de Pesquisa Enfermagem na Promoo da Sade Materna. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta III da Universidade Federal do Cear. Tutora do Programa de Educao Tutorial PET/SESU/ Enfermagem/UFC. Coordenadora do Projeto de Pesquisa Enfermagem na Promoo da Sade Materna. Endereo para correspondncia Avenida Sargento Hermnio Sampaio, 2755. Apt 201, Bl N. Vila Ellery. CEP: 60320-504. Fortaleza-CE. Email: milinha_ita@yahoo.com.br.
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Perfil das gestantes atendidas no servio de pr-natal das unidades bsicas de sade de Fortaleza-CE
INTRODUO A gestao, apesar de ser um processo fisiolgico, gera mudanas de ordem fsica, psicolgica e social na mulher. Tais alteraes inerentes gravidez e ao parto so influenciadas por mltiplos fatores, desde os de natureza biolgica at as caractersticas socioeconmicas e culturais da populao.1 Portanto, a gestante necessita de acompanhamento qualicado para que intercorrncias sejam evitadas e prevenidas. O incio precoce do pr-natal e a regularidade das consultas so essenciais para garantir uma boa evoluo da gravidez. No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, estima-se que 73% da populao feminina brasileira em idade frtil no possui plano de sade ou convnio mdico, destacando-se que a taxa de fecundidade total dessa populao encontra-se em torno de 1,8 lho por mulher e que o acesso ao pr-natal tende a diminuir com o aumento do nmero de lhos.2 Nesse sentido, deve ser fornecida uma assistncia prnatal de qualidade que vise preservar a sade da mulher e do concepto, bem como que favorea a adeso s consultas de forma peridica, assegurando a prolaxia e a deteco precoce das complicaes prprias da gestao e o tratamento adequado de doenas maternas preexistentes, auxiliando na reduo dos ndices de morbimortalidade materno-infantil.3 Diante do exposto, evidencia-se que as gestantes necessitam de acompanhamento qualificado para que as intercorrncias nesse perodo sejam evitadas e prevenidas. Para isso, os prossionais atuantes nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia devem estar cientes do perl da clientela que iro atender, possibilitando o desenvolvimento de estratgias especcas e adequadas que garantam a efetividade do atendimento. Em estudo realizado em hospital universitrio do Rio de Janeiro que objetivava traar o perl epidemiolgico das gestantes, encontrou-se que a maioria da populao estudada concentrava-se na faixa etria de 1925 anos (47; 39,8%), teve o incio do ciclo menstrual entre 12-14 anos (73; 61,8%), com sexarca ocorrida entre 16-20 anos (64; 54,2%). Em relao aos mtodos contraceptivos, grande parte (54; 45,7%) faz uso de anticoncepcionais hormonais orais e (47; 39,8%) no utiliza nenhum mtodo. Com base nesse conhecimento, houve relatos de resultados positivos na ampliao de aes especcas para a populao, por meio de trabalho consciente e criterioso, de acordo com a clientela especca atendida.1 O principal papel dos prossionais envolvidos nesse atendimento a escuta das clientes, transmitindo-lhes apoio e conana necessrios para que possam conduzir com autonomia suas gestaes. E relevante que se efetuem trocas de experincias entre as mulheres e os profissionais por meio de aes educativas, que facilitam a compreenso do processo gestacional, sendo o enfermeiro um desses prestadores de servio a gestantes, principalmente no atendimento de baixo risco.4
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Torna-se de fundamental, assim, identicar de forma adequada e precoce o perl das pacientes, objetivando conhecer caractersticas que podem interferir na evoluo natural da gestao, permitindo uma estruturao no acompanhamento realizado pelos prossionais de sade. Diante disso, objetivou-se caracterizar as gestantes usurias do servio de pr-natal nos Centro de Sade da Famlia (CSF) da cidade de Fortaleza-CE. METODOLOGIA Este tudo do tipo descritivo, de corte transversal e abordagem quantitativa, realizado no perodo de agosto a outubro de 2009, em um CSF de Fortaleza-CE. Dado o fato de Fortaleza ser administrativamente dividida em 6 Secretarias Executivas Regionais (SERs), foram selecionados 2 CSFs de cada regional, onde foram realizadas 5 visitas e entrevistadas as gestantes de acordo com a demanda do acompanhamento pr-natal de cada servio de sade, totalizando uma amostra de 310 gestantes nos 12 CSFs acompanhados. Os dados foram coletados por meio de um formulrio estruturado, aplicado em uma entrevista individual com as gestantes, abordando caractersticas socioeconmicas, aspectos gineco-obsttricos e histria da gestao atual. Os dados obtidos foram armazenados no programa Excel for Windows e analisados por meio do programa Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS-PC), verso 17.0. Durante a anlise dos dados, utilizou-se a estatstica simples, com frequncias absolutas e relativas, o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher, considerando correlaes estatisticamente signicativas s que obtiveram p < 0,05. Foram considerados os aspectos ticos da pesquisa envolvendosereshumanos,deacordocomopreconizado pela Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade-Ministrio da Sade, ressaltando-se a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) de todas as participantes do estudo.5 Este projeto foi submetido a avaliao pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear e aprovado sob o Protocolo n 242/09. RESULTADOS E DISCUSSO Na TAB. 1, pode-se observar que a maioria das entrevistadas encontrava-se na faixa etria recomendada para gestar, ou seja, 20 a 34 anos (209; 67,5%), no entanto, vale ressaltar que a segunda faixa etria com maior porcentagem foi entre 13 e 19 anos (82; 26,5%), o que demonstra alto percentual de gestantes adolescentes, ultrapassando os 10% a 15% preconizados pela Organizao Mundial de Sade (OMS).6 Corroborando o presente estudo, verificou-se, com base em uma pesquisa de campo realizada com 77 purperas, a qual objetivava avaliar a assistncia pr-
TABELA 1 Distribuio das gestantes atendidas nos CSF segundo suas caractersticas sociodemogrcas Fortaleza-CE, ago/nov. 2009
Variveis (n=310) Idade 13 a 19 anos 20 a 34 anos 35 a 42 anos Ocupao Estudante Do lar Trabalha (autnoma) Trabalha (contratada) Trabalha e estuda Renda per capita Sem renda At salrio mnimo De a 1 salrio mnimo De 1 a 2 salrios mnimos De 2 a 3 salrios mnimos De 3 a 5 salrios mnimos No sabe Escolaridade Analfabeta 1 a 4 anos de estudo 5 a 8 anos de estudo 9 a 12 anos de estudo Mais de 12 anos de estudo Estado civil Casada Solteira Unio consensual Divorciada Viva F 82 209 19 36 181 33 57 3 3 187 95 20 2 2 1 3 30 115 146 16 65 72 170 2 1 % 26,5 67,5 6,0 11,6 58,4 10,6 18,4 1,0 1,0 60,3 30,6 6,5 0,6 0,6 0,3 1,0 9,7 37,1 47,0 5,2 21,0 23,2 54,8 0,6 0,3
Em relao renda familiar, pode-se afirmar que as mulheres possuem baixo poder econmico, visto que a maioria relatou renda de at um salrio mnimo (282; 90,9%) e algumas relataram que no tinham nenhum tipo de renda (3; 1,0%), o que considerado um fator de risco para o aparecimento de complicaes durante a gravidez e de terem lhos com baixo peso ou prematuros.10 Quanto escolaridade, predominou a faixa de 9 a 12 anos de estudo (146; 47,0%). O nvel de instruo deve ser analisado durante a consulta pr-natal, pois pode inuenciar na compreenso das informaes fornecidas durante a consulta, inclusive sobre os hbitos de vida saudvel, reetindo no cuidado com a famlia e com a gestao. Pesquisa realizada em Cuiab, relacionada a determinantes da amamentao no primeiro ano de vida, revela que a interrupo do aleitamento materno exclusivo em crianas com idade inferior a 180 dias mostrou-se associada baixa escolaridade da me, relao identificada tambm nos menores de 120 dias.11 Os resultados sobre o estado civil das participantes foi bem diversicado, encontrando-se a maioria das gestantes (170; 54,8%) em unio consensual. Observou-se em um estudo do tipo caso-controle, com mes de nascidos vivos realizado em Londrina, que a varivel me que reside com o companheiro h no mximo dois anos o que se considerou unio instvel foi entendida como um possvel fator de insegurana da me e apresentou associao signicativa com o nascimento pr-termo.12 Em relao TAB. 2, pode-se vericar que a maioria das entrevistadas (222; 71,6%) apresentou a menarca na faixa etria entre 9 e 13 anos, havendo concordncia com um estudo de reviso no qual se revela que os aspectos tnico-raciais, ambientais e econmicos inuenciam na idade da menarca. A idade da menarca continua a diminuir tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, sendo 12 anos a mdia da menarca no Brasil.13 Em relao idade da sexarca, vericou-se que a primeira relao sexual estava ocorrendo precocemente, pois a maior parte das entrevistadas (274; 88,4%) relatou ter iniciado a vida sexual entre os 11 e 19 anos. Encontrou-se uma relao estatisticamente signicante entre a idade da menarca e a idade de ocorrncia da sexarca das participantes do estudo (rs= 0,226; p<0,001). Com isso, pode-se armar que quanto mais tarde ocorre a menarca, mais tardiamente tende a ocorrer a sexarca. Esse um dado preocupante, j que a menarca tem ocorrido cada vez mais cedo entre as adolescentes, podendo ocasionar relaes sexuais precoces, que muitas vezes ocorrem de forma no planejada e desprovida dos cuidados necessrios, acarretando uma gravidez precoce ou, ainda, a ocorrncia de doenas sexualmente transmissveis.14
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Fonte: Pesquisa direta dos autores. Fortaleza-CE, 2009.
natal no municpio de Francisco Morato-SP, que as participantes, em sua maioria, eram jovens, sendo 26% de adolescentes.7 A gravidez no perodo da adolescncia acarreta uma srie de processos mrbidos tanto sade da me como sade do lho, tais como partos cesreos, parto frceps, ocorrncia de trabalho de parto pr-termo, frequncia aumentada de pr-eclmpsia, dentre outros.8 Em relao ocupao, a maioria das gestantes armou dedicar-se a cuidar do lar (181; 58,4%), refletindo na diminuio da renda familiar. Em contrapartida, essa caracterstica favorece o aleitamento materno, pois a insero da mulher no mercado de trabalho considerada um dos motivos para o desmame precoce, tendo em vista que a licena-maternidade, geralmente, de quatro meses, e as tcnicas de ordenha e armazenamento do leite materno no so largamente divulgadas e ensinadas s mes.9
TABELA 2 Caracterizao sexual das gestantes atendidas nos CSFs Fortaleza-CE, ago./nov. 2009
Variveis (n=310) Idade da menarca 9 a 13 anos 14 a 18 anos No souberam responder Idade da sexarca 11 a 19 anos 20 a 30 anos Parceiro na sexarca Marido Namorado Parceiro casual Noivo Nmero de parceiros sexuais na vida 1 parceiro 2 a 5 parceiros 6 a 10 parceiros Mais de 10 parceiros Utilizao de mtodo contraceptivo Sim No Mtodo contraceptivo utilizado (N=238) Anticoncepcional oral Camisinha Injetvel Tabelinha Laqueadura tubria Associaes entre mtodos Outros Tratamento prvio para IST No Sim IST acometida (N=105) Candidase Vaginose bacteriana HPV / NIC Tricomonase Outros Mais de 01 IST No sabe Exame preventivo prvio No Sim Realizou exame preventivo nesta gestao Sim No F 222 86 2 274 36 46 237 19 08 % 71,6 27,8 0,6 88,4 11,6 14,8 76,5 6,1 2,6
Comprovando essas informaes, neste estudo, tambm, encontrou-se signicncia estatstica na relao existente entre a idade da menarca e a idade da primeira gestao (rs= 0,156; p=0,006) e entre a idade da sexarca e a idade da primeira gestao (rs= 0,716; p<0,001). Em um estudo sobre abortamento com 3.822 mulheres em 13 Estados brasileiros, a idade na primeira relao sexual destacou-se como um importante fator associado de forma independente ao relato de aborto induzido. Iniciar a vida sexual com 15 anos ou menos ou entre 16 e 17 anos aumentou signicativamente a chance de relato de aborto induzido.15 Entre as entrevistadas, a maioria relatou ter iniciado a vida sexual com o namorado (237; 76,5%). Ressalte-se, ainda, que algumas mulheres (19; 6,1%) afirmaram ter tido a primeira relao com parceiro casual, o que, provavelmente, aumenta o risco de relaes sexuais sem proteo e multiplicidade de parceiros. Em relao quantidade de parceiros sexuais na vida, a maior parte das mulheres (169; 54,6%) informou ter tido de 2 a 5 parceiros, destacando-se que houve relato de at 30 parceiros sexuais. Nesse estudo, encontrou-se relao estatisticamente signicante entre o nmero de parceiros sexuais durante a vida da mulher e sua idade (rs=0,193; p=0,001), de formaqueissopodesugeriramudanadeparceirosaolongo da vida dessas gestantes. Pode-se relacionar esse fato ocorrncia de mltiplos parceiros simultaneamente, o que um signicativo fator de risco para adquirir uma infeco sexualmente transmissvel (IST). Em uma anlise secundria sobre riscos para aborto induzido, observou-se que o nmero de parceiros sexuais surgiu fortemente associado realizao de abortos. Diante disso, mulheres que relataram ter tido trs ou mais parceiros sexuais apresentaram uma proporo maior de aborto induzido comparativamente quelas com apenas um parceiro sexual.15 A respeito da utilizao de mtodos contraceptivos, a maioria armou que usa algum tipo de mtodo (238; 76,8%), de forma que entre as que o utilizavam, boa parte citou o anticoncepcional oral combinado (ACO) (116; 48,6%) e outras mulheres faziam associao entre os mtodos contraceptivos (20; 6,5%), dentre os quais os anticoncepcionais injetveis predominaram como uma das partes da associao, havendo casos em que estes estavam associados camisinha e/ou ao ACO. Em uma pesquisa com universitrios em So Paulo, observou-se que o mtodo contraceptivo mais frequentemente utilizado foi o preservativo masculino, pormnofoiutilizadocomomtodonico,associando-o a outros mtodos, tais como o ACO, fato que demonstra a preocupao tanto com a gravidez indesejada quanto com as IST.16 Em relao realizao de tratamento prvio para IST, a maioria das gestantes (205; 66,1%) referiu no ter realizado nenhum tratamento. Vale ressaltar que algumas das entrevistadas no tinham conhecimento
111 169 23 7
35,8 54,6 7,4 2,2
238 72
76,8 23,2
116 65 23 02 01 20 11 205 105 60 20 10 6 1 8 2 60 250
48,7 27,3 9,7 0,8 0,4 6,5 4,6 66,1 33,9 57,2 19,1 9,6 5,6 0,9 7,6 1,9 19,4 80,6
53 257
17,1 82,9
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sobre o que seria esse tratamento. A mesma situao aplica-se ao tipo de IST acometida, pois surgiram vrios relatos de tratamento sem o conhecimento da patologia, demonstrando a falta de comunicao entre prossional e paciente e a no participao ativa da paciente na promoo da sua sade. Alm disso, essa falta de informaes dedignas diculta a realizao de pesquisas semelhantes. Dentre as mulheres que afirmaram histria de IST anterior, a maioria no sabia o nome da patologia da qual foi acometida. Por isso, a classicao foi realizada pelos pesquisadores de acordo com a sintomatologia e tratamento referidos pela mulher. Quanto realizao de exame preventivo Papanicolau prvio, grande parte das gestantes (250; 80,6%) j havia se submetido a ele. Tal resultado pode estar relacionado ao fcil acesso para a realizao do exame ginecolgico nos CSFs e incentivo por parte dos prossionais. Esse resultado corrobora um estudo realizado em So Luiz com 465 mulheres, onde 82,4% haviam realizado o exame preventivo alguma vez na vida.17 Em estudo realizado no Rio Grande do Norte observouse como principais barreiras para a realizao do exame citopatolgico do colo uterino: o descuido, a falta de solicitao do exame pelo mdico e a vergonha. Em contrapartida, o trabalho fora de casa, a frequncia com que a mulher vai ao ginecologista, a paridade e a vida sexual ativa inuenciam apenas na prtica do exame.18 A respeito da realizao do exame preventivo durante a atual gestao, a maioria (287; 82,9%) no o realizou. Esse fato pode estar relacionado ao possvel medo das gestantes em submeter-se ao exame, por acreditar que h algum prejuzo para ela ou para o feto, tornando-se necessria a insero de atividades educativas com as gestantes explicando a nalidade e o procedimento realizado durante a consulta pr-natal. Constatou-se signicncia estatstica entre a escolaridade das gestantes e o fato de elas j terem realizado o exame de preveno do cncer cervicouterino alguma vez na vida (x2=14,774; p<0,001), podendo-se inferir que quanto maior a escolaridade, maior a probabilidade de essa mulher ter realizado o exame de preveno do cncer do colo uterino pelo menos uma vez na vida. Entretanto, no houve relao entre a escolaridade e a realizao do exame durante a gestao (x2=2,566; p=0,109), fato que pode estar relacionado cultura errnea de que gestantes no podem realizar o exame, dado o risco de aborto ou parto prematuro. Com base na TAB. 3, pode-se inferir que a maioria das gestantes entrevistadas (268; 86,5%) teve de uma a trs gestaes, destacando-se que 137 (44,2%) mulheres eram primigestas e uma entrevistada relatou 11 gestaes. Em 1970, a mdia de lhos por mulher brasileira em perodo frtil era de 5,8 e diminuiu para 1,8 em 2006, resultando em uma reduo de 4 lhos por mulher. No perodo de 1970 a 2006, as taxas especficas de fecundidade, por grupos de idade das mulheres no perodo reprodutivo, diminuram acentuadamente,
TABELA 3 Caracterizao dos antecedentes obsttricos das gestantes atendidas nos CSFs Fortaleza-CE, ago/nov. 2009
Variveis (N=310) Nmero de gestaes 1a3 4a7 Mais de 7 Nmero de partos Nenhum parto 1a3 4a7 Mais de 7 Nmero de abortos 1 aborto 2 ou 3 abortos Nenhum aborto Idade da primeira gestao 13 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 37 anos Amamentou anteriormente Sim No No tem outros lhos Tempo de amamentao (n=140) 0 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 12 meses 13 a 24 meses Mais de 24 meses F 268 41 1 161 140 8 1 55 7 248 174 123 13 140 11 159 % 86,5 13,2 0,3 51,9 45,1 2,5 0,3 17,7 2,3 80,0 56,1 39,7 4,2 45,1 3,5 51,2
25 32 27 34 22
7,9 22,8 19,2 24,2 15,7
especialmente nas faixas etrias a partir de 30 anos, com queda de mais de 70%. O nico grupo que teve aumento da taxa especca de fecundidade nesse perodo foi o de 15 a 19 anos de idade.19 Neste estudo, no se encontrou signicncia estatstica entre o nmero de gestaes e a idade da sexarca (rs= 0,097; p=0,087), contudo, existe uma tendncia de relao inversa entre essas duas variveis, de forma que quanto mais cedo a mulher inicia sua vida sexual, mais gestaes ela poder vivenciar, o que demonstra a necessidade de estudos posteriores para investigar essa relao. Pode-se armar, no entanto, que existe uma correlao direta entre o nmero de parceiros que essa mulher possuiu na vida e o nmero de gestaes (rs= 0,118; p=0,038). Isso gera uma inquietao, visto que ao mesmo tempo em que esto expostas ao risco de gravidez, sendo esta planejada ou no, esto expostas ao risco de contrair doenas, principalmente com mltiplos parceiros, simultneos ou no.
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Dentre as entrevistadas, houve relatos de um a trs abortos (62; 20,0%). Sobre abortos espontneos, parte das mulheres (49; 15,8%) armou interrupo natural de uma a trs gestaes, havendo concordncia com um estudo realizado no Rio Grande do Sul, em que a prevalncia de abortos espontneos das mulheres entrevistadas (n=412) foi de 17,7%.20 Quanto aos abortos provocados, algumas mulheres (15; 4,8%) assumiram a utilizao de algum mtodo abortivo, no entanto, existe possibilidade de falta de sinceridade das participantes em armar a provocao do aborto e at mesmo da meno do assunto, dada a polmica que esse tema acarreta. Encontrou-se signicncia estatstica entre o nmero de parceiros sexuais na vida da mulher e o nmero de abortos que esta sofreu (rs=0,128; p=0,024) e, ainda, com o nmero de abortos provocados (rs=0,147; p=0,010). Pode-se inferir, portanto, que quanto maior o nmero de parceiros sexuais na vida das mulheres que participaram deste estudo, maior a chance de esta ter sofrido um aborto e de este ter sido intencional. Em uma pesquisa realizada no Esprito Santo com 83 mulheres atendidas em uma maternidade pblica, foram identicados como principais motivos que levaram induo do abortamento: falta de condies nanceiras, falta de apoio do pai do concepto, ter uma relao conjugal instvel, limitao da prole, medo de perder o emprego e/ou ter que parar de estudar, medo da famlia e no querer a criana.21 Em relao ao nmero de partos normais e cesreos, a maioria parte das gestantes que tm histria de partos anteriores referiu partos normais, totalizando 109 (35,1%) mulheres. Em 1997, os partos cesreos equivaliam a 40,0% do total de partos. As menores propores de nascimentos realizados por parto cesreo foram encontradas nas regies Norte e Nordeste, 32,1% e 25,3%, respectivamente. Esses resultados contrariam a recomendao da OMS de que os partos cesreos no ultrapassem 15% do total de nascimentos.22 Quando questionadas sobre a idade na primeira gestao, a maioria das entrevistadas (174; 56,1%) respondeu que engravidaram pela primeira vez durante a adolescncia. Fato condizente com o estudo realizado em So Paulo, no qual se encontrou que das 4.108 internaes no centro obsttrico do hospital, 24,4% eram adolescentes. Esse fato demonstra uma iniciao sexual cada vez mais precoce e um nmero estarrecedor de gravidez na adolescncia.23
Em relao ao aleitamento materno, as gestantes foram questionadas sobre a prtica da amamentao em suas experincias anteriores, e apenas 11 mulheres (3,5%) referiram no ter amamentado. As gestantes que referiram ter amamentado (140; 45,1%) foram questionadas a respeito do tempo, e a maioria (34; 24,2%) armou ter amamentado de 13 a 24 meses, estando de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade. Por meio da Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio de Pernambuco (PESN), vericou-se que em 15 anos a durao mediana do aleitamento total duplicou de 89 dias em 1991 para 183 dias em 2006. No mesmo perodo, o aleitamento materno exclusivo aos seis meses aumentou de 1,9% para 8,5%.24 CONSIDERAES FINAIS Baseando-se neste estudo, tornou-se possvel reconhecer as caractersticas sexuais e obsttricas das gestantes, identicando fatores de risco no processo de gestar e intercorrncias que podem ser evitadas ou tratadas. Pode-se inferir, tambm, que as gestantes acompanhadas nos CSFs possuam perfil de mulheres jovens, com baixa renda, com escolaridade relativamente alta, no exerciam atividade remunerada e viviam em unio consensual. Em relao caracterizao sexual dessas mulheres, destaque-se que a menarca e a sexarca ocorreram precocemente, havendo, ainda, relao estatisticamente significante entre a idade da menarca e a idade da sexarca; assim, quanto mais cedo ocorre a menarca, mais precocemente tende a ocorrer a sexarca. As mulheres possuam parceiros mltiplos e casuais, sendo encontrada tambm associao estatstica entre idade da mulher e os nmeros de parceiros durante a vida. As gestantes utilizavam mtodos contraceptivos, com a predominncia do anticoncepcional oral combinado (ACO), camisinha e associaes com o anticoncepcional injetvel. Vericouse a presena de IST, inclusive em associaes, e uma signicante parcela de mulheres que nunca se submeteu ao exame ginecolgico preventivo. Conclui-se que as gestantes possuem peculiaridades que devem ser destacadas no momento das consultas de pr-natal. Conhecendo o perl dessas gestantes, os profissionais de sade podem repensar as aes direcionadas para essa populao-alvo, em especial na perspectiva de atividades educativas individuais e coletivas que auxiliem o desenvolvimento de uma gestao saudvel.
REFERNCIAS
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DESAFIOS DA POLTICA, DA GESTO E DA ASSISTNCIA PARA A PROMOO DA SADE NO COTIDIANO DOS SERVIOS
MANAGEMENT, ASSISTANCE AND POLICY CHALLENGES FOR HEALTH PROMOTION IN THE DAILY PRACTICES PROMOCIN DE LA SALUD EN LOS SERVICIOS COTIDIANOS: RETOS DE LA POLTICA, DE LA GESTIN Y DE LA ASISTENCIA
Knia Lara Silva1 Roseni Rosngela de Sena2 Clarissa Terenzi Seixas3 Maria Elizabeth Oliveira Silva4 Las Aparecida Melo Freire5
Neste estudo, so analisadas as polticas pblicas de promoo da sade e sua repercusso na gesto distrital e local, com foco nas aes de promoo da sade no cotidiano das prticas na rede bsica de sade. Este estudo caracteriza-se como descritivo-exploratrio de abordagem qualitativa, realizado nos municpios de Belo Horizonte e Contagem-MG. Para a coleta dos dados, foram utilizadas a anlise documental e entrevistas com gestores, prossionais da ateno bsica e usurios e acompanhamento de prticas bem-sucedidas de promoo da sade, reconhecidas e indicadas pelos prossionais nos servios nos quais atuam. Os resultados revelam que, no cotidiano dos servios, as iniciativas de promoo da sade so incipientes e se sustentam em concepes que as aproximam da viso de negao da doena. signicativa a distncia entre a denio das polticas e a intencionalidade dos gestores de sade no que se refere promoo da sade e s prticas cotidianas de gesto, assistncia, participao e controle social dos servios. A articulao intersetorial, condio para a promoo da sade, incipiente e representa um desao. Conclui-se que a promoo da sade constitui uma agenda com descontinuidades Da a necessidade de aes estratgicas intersetoriais para sua efetivao, por meio das articulaes que se estabelecem na poltica, na gesto e nas prticas prossionais. Palavras-chave: Promoo da Sade; Sistema nico de Sade; Gesto em Sade; Polticas Pblicas de Sade. This study aims at analyzing health promotion policies and their impact on local and district management. It focuses on the daily actions in health promotion in primary healthcare centers. It is a descriptive and exploratory study with a qualitative approach carried out in the municipalities of Belo Horizonte and Contagem, Minas Gerais. Data collection tools included document review and interviews with managers, primary healthcare professionals and users, as well as the following up of health promotion practices recommended by the professionals. Results demonstrate that initiatives for health promotion are incipient and based on conceptions that associate it with the denial of illness. There is a signicant gap between denition of policies and the health managers intentions with regards to health promotion, management practices, care, social participation and services control. Although it is an essential condition for health promotion, intersectional articulation is still incipient and represents a challenge. To conclude, health promotion remains a discontinuous agenda. Strategic intersectional actions that articulate policies, management and professional practices are essential for its implementation. Keywords: Health Promotion, Unied Health System, Health Management, Health policy. El presente estudio analiza las polticas pblicas de salud y su impacto en la gestin local y distrital. Enfoca las acciones de promocin de la salud en las prcticas cotidianas del sistema bsico de salud. Se trata de un estudio exploratorio descriptivo, de enfoque cualitativo, realizado en las ciudades de de Belo Horizonte y Contagem, Estado de Minas Gerais. La recogida de datos incluy anlisis de documentos y entrevistas a gestores, profesionales de la atencin bsica y usuarios y el seguimiento de prcticas de promocin de la salud reconocidas y recomendadas por los profesionales. Los resultados revelan que, en los servicios cotidianos, las iniciativas de promocin de la salud son incipientes y se basan en conceptos que las acercan a la idea de negacin de la enfermedad. La brecha entre la denicin de las polticas y la intencin de los gestores es grande en cuanto a la promocin de la salud y las prcticas cotidianas de gestin, asistencia, participacin y control social de los servicios. La articulacin intersectorial, condicin para la promocin de la salud, es incipiente y representa un reto. Se concluye que la promocin de la salud es una agenda discontinua y que, para su implementacin, se precisan acciones estratgicas intersectoriales que articulen poltica, gestin y prcticas profesionales. Palabras clave: Promocin de la salud, Sistema nico de Salud, Gestin en Salud, Polticas Pblicas de Salud.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Emrita da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda do Programa de Sociologia da Universit Paris Descartes, Frana. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora do Curso de Enfermagem da PUC Minas Enfermeira. Mestranda do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da UFMG. Endereo para correspondncia Rua Furtado Nunes, 131/101, Padre Eustquio. Belo Horizonte/MG. CEP: 30730-090. E-mail: kenialara17@yahoo.com.br
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INTRODUO Neste artigo, so apresentados resultados da pesquisa Promoo da Sade: estratgia poltica, assistencial, educacional e gerencial para a construo do modelo tecnoassistencial em sade * , desenvolvida pelo Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prtica de Enfermagem (Nupepe) da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. A poltica, a gesto, a assistncia e o controle social so componentes do quadriltero necessrio para a conformao do modelo tecnoassistencial.1 Esses quatro campos foram, ao longo da histria das polticas pblicas de sade no Brasil, terreno de avanos e retrocessos, dados os interesses diversos no processo de construo de um sistema de sade pblico democrtico e de qualidade.2 No Brasil, na segunda metade da dcada de 1970, existia um descontentamento com relao ao modelo mdicoassistencial privatista com nanciamento estatal do setor, privatizao dos servios de ateno mdica, conformao de um complexo mdico-industrial, de investimento de capitais internacionais e da chamada universalizao excludente. nesse contexto que foras sociais, impulsionadas por debates sobre a inadequao do modelo assistencial em vigor s necessidades de sade da populao brasileira, do incio ao movimento de democratizao do setor sade, o que possibilitou a congurao da Reforma Sanitria brasileira e contribuiu para a formulao do Sistema nico de Sade (SUS).3,4 O movimento adotou o conceito ampliado de sade, rompendo com a abordagem tradicional que a traduzia somente em oferta de servios, buscando superar o conceito de sade como ausncia de doenas, para conceb-la como produo social inerente aos modos de nascer, viver, trabalhar e morrer nas sociedades.5 A sade passou a ser vista como um objeto concreto e complexo, sntese de mltiplas determinaes.6 A promulgao da Lei n 8.080, de 1990, regulamentou e deniu o marco operacional do SUS, que teve como um de seus eixos organizativos a municipalizao dos servios de sade e a articulao entre as trs esferas de governo: federal, estadual e municipal.7 A Lei n 8.142, de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos nanceiros na rea de sade.8 A descentralizao regulamentada pelas Leis Orgnicas da sade foi um mecanismo poltico, administrativo e nanceiro que rompeu com a tradio do planejamento centralizado no governo federal, transferindo poder, responsabilidades e recursos para os governos estaduais e municipais, permitindo aos municpios o planejamento em sade, orientado pelas especificidades de suas realidades.9
No entanto, apesar do avano que representou o processo de municipalizao, de descentralizao e do reconhecimento da autonomia de gesto dos municpios, a realidade da sade no Pas ainda marcada por decises unilaterais e verticalizadas que, frequentemente, desconsideram a realidade dos municpios e estados. Assim, predominam as polticas nacionais, definidas na esfera federal, acarretando relativa uniformizao da organizao da ateno sade em todo o territrio nacional.2 No campo da organizao dos servios, busca-se superar aqueles com aes de carter emergencial, dirigidas aos grupos vulnerveis da populao e que se sustentam em polticas pblicas de cunho compensatrio e descontnuo, gerando organizaes e programas muitas vezes superpostos.6 Na reordenao do sistema de sade, porm, permanece o desao de implantar novas formas de ateno em que promoo da sade e preveno de agravos sejam atividades prioritrias. Prevalecem prticas que privilegiam o atendimento individual, com enfoque na doena e na relao queixa-conduta, com verticalidade na abordagem sade, massicao de condutas com uma viso reduzida do processo sade doena e com foco na doena coletiva.2,10 Nesse contexto, a promoo da sade entendida como uma possibilidade para a transformao do modelo tecnoassistencial em sade, incorporando novos elementos nos domnios da poltica, da gesto, da assistncia e do controle social. No campo da formulao poltica e da gesto, a promoo da sade pressupe um movimento de construo de polticas pblicas capazes de articular diferentes setores sob uma orientao que leve em conta a complexidade inerente a problemas com mltiplas determinaes. Pressupe integrao e articulao de saberes e experincias no planejamento, na realizao e na avaliao de aes, com o objetivo de alcanar resultados em situaes complexas, visando ao enfrentamento dos problemas de sade e sua resoluo. Considera-se, nesse campo conceitual, a articulao entre polticas pblicas para subsidiar o enfrentamento das situaes complexas da produo social da sade.11 Contudo, poltica e gesto enfrentam o desafio da articulao prpria do federalismo brasileiro, dada a permanente tenso entre polticas governamentais nas reas econmicas e sociais na definio do destino do nanciamento, da gesto descentralizada na proviso de servios pblicos, constituindo um entrave incorporao da promoo da sade. 12 Consequentemente, setorializao e focalizao passam a constituir caractersticas centrais na definio de polticas pblicas.
Projeto nanciado pelo Programa de Pesquisas para o SUS (PPSUS), em parceria com a Secretaria de Cincia e Tecnologia (SCIT) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais, sob processo n EDT 3239/06.
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Desafios da poltica, da gesto e da assistncia para a promoo da sade no cotidiano dos servios
No campo da assistncia e do controle social, entende-se a promoo da sade como possibilidade de estruturar aes que permitam um conceito ampliado de sade, entendendo-a como um recurso para a vida, construda pelas pessoas em seu dia a dia, no cuidado de cada pessoa consigo mesma e com os outros e, por isso, dependente de fatores sociais, polticos, econmicos, culturais, ambientais.13 O conceito remete noo de que produzir sade permitir que sujeitos e coletividades exeram sua autonomia e estejam aptos a assumir a responsabilidade sobre os limites e riscos impostos pela doena e pelos contextos social, econmico, poltico e cultural em que vivem.14 fundamental reconhecer que as aes estratgicas de promoo da sade devem efetivar-se a partir das articulaes da poltica, da gesto, das prticas assistenciais e das relaes com a populao com enfoque interinstitucional e intersetorial. Desse modo, a intersetorialidade torna-se fundamental para o desenvolvimento das aes de promoo da sade, ao permitir aos diferentes setores pensar a complexa questo da sade e se corresponsabilizarem por sua garantia como direito fundamental do cidado. Esse processo permite a ampliao das capacidades de anlise e a transformao dos modos de intervir na sade. Na reorientao do sistema de sade, questiona-se o que de fato foi possvel avanar no processo de partilhamento de responsabilidades entre as entidades governamentais na conduo da poltica de promoo da sade. Como as polticas denidas na esfera municipal so efetivadas nas prticas locais de gesto e de ateno da rede bsica de servios de sade? Que desaos se opem articulao dos diferentes mbitos de governo no que se refere gesto para a promoo da sade? Diante dessa problemtica, o objetivo com o estudo foi analisar as polticas pblicas de promoo da sade no mbito municipal e sua articulao nos mbitos estadual e federal, as concepes de promoo presentes nos planos municipais de sade e nas polticas estadual e municipal, bem como sua repercusso na gesto distrital e local. Tambm foi foco de anlise a concretizao das aes de promoo da sade no cotidiano das prticas, na rede bsica de sade. METODOLOGIA O estudo caracteriza-se como descritivo-exploratrio, com abordagem qualitativa, orientado pela concepo terico-metodolgica da dialtica. As questes ticas foram observadas em todas as etapas da pesquisa, sendo o projeto aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o Parecer n 463/06, em 13 de fevereiro de 2007. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes de iniciar a coleta de dados. O cenrio do estudo foi constitudo pelos municpios de Belo Horizonte e Contagem, em Minas Gerais. Os
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dados foram obtidos por meio de entrevistas individuais, com roteiro semiestruturado. Foram entrevistados um formulador de polticas de sade no mbito estadual e dois dirigentes do mbito municipal nos cenrios da pesquisa. Entrevistou-se, ainda, um informante-chave indicado pelo gestor municipal de um dos cenrios que ocupa uma posio estratgica de assessoria para a intersetorialidade no municpio. Aos formuladores de polticas do mbito municipal foi solicitada a indicao de experincias de promoo da sade no mbito distrital. Os gerentes dos distritos indicados em cada municpio foram entrevistados e indicaram uma unidade local de sade com prticas de promoo da sade que, na opinio deles, fossem bemsucedidas. Essas prticas foram tomadas como casos traadores no estudo. Casos traadores conguram-se como uma estratgia de investigao utilizada tanto em estudos quantitativos (por exemplo, marcadores biolgicos, marcadores clnicos) como em estudos qualitativos em cincias sociais, polticas, educao e sade.15 Tais casos podem ser desenhados prospectivamente ou identificados retrospectivamente (como marcadores para analisar processos de cuidado, de mudana ou educacional).16 Nesta pesquisa, foram utilizados casos traadores como exemplos de prticas de promoo da sade indicadas pelos gestores e prossionais participantes do estudo. O carter de caso traador foi determinado por caractersticas como o fato de ser uma situao de sucesso boa prtica que prescindia da atuao intersetorial para sua ocorrncia e marcava a equipe em sua atuao. Permitiu, portanto, avaliar o processo de trabalho e gesto mediante a reconstituio de um caso, possibilitando a captao, a interpretao e o aprofundamento do objeto de investigao in loco. A anlise do caso permitiu, tambm, examinarem situao as maneiras como se concretizam na prtica processos de trabalho complexos, possibilitando, na cena concreta ou em ato, captar valores, conceitos e tecnologias que no necessariamente seriam revelados em uma entrevista na qual os participantes falam sobre o deve ser. Foram casos traadores, no estudo, as prticas de Lian Gong, meditao, Reiki e grupos operativos de hipertensos realizadas nas unidades locais, cenrios da pesquisa. A vericao in loco das prticas implicou a realizao de entrevistas com sete prossionais das equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), dois usurios dos servios de sade e um informante-chave, parceiro em uma prtica de promoo da sade na unidade local de sade. Para a coleta dos dados de fonte secundria, foram utilizados os recursos metodolgicos da anlise documental segundo as orientaes de Ldke & Andr, 17 tendo como fonte documentos do Ministrio da Sade, da Secretaria Estadual e Municipal de Sade, que denem polticas pblicas de promoo da sade e os planos municipais de sade dos municpios cenrio, assim como outros documentos indicados pelos entrevistados.
As entrevistas transcritas e os dados dos casos traadores foram analisados apoiando-se nas proposies para anlise de contedo apresentadas por Minayo.18 RESULTADOS E DISCUSSO A anlise temtica orientou a construo de duas categorias empricas: Promoo da sade no cotidiano dos servios: concepes, prticas e desaos; e Promoo da sade como poltica pblica: a deciso poltica e a gesto intersetorial. Promoo da sade no cotidiano dos servios: concepes, prticas e desaos Aanlisedosdadospermitiucompreenderosdesaospara a incorporao das concepes e prticas de promoo da sade no cotidiano dos servios, bem como reconhecer, no discurso dos entrevistados, que a promoo da sade expressa como um conceito amplo, envolvendo aes intersetoriais e interinstitucionais. Entretanto, no cotidiano dos servios, as aes desenvolvidas e relatadas pelos entrevistados indicam uma concepo centrada no adoecimento e nos riscos de adoecer com uma abordagem coletiva da doena. Em alguns discursos, a promoo da sade vista como um conjunto de aes em que se reconhece o estilo de vida dos usurios, enfatizando os aspectos do cotidiano no que se refere ao trabalho e descanso, e s relaes na famlia e vizinhana. Expressam, assim, elementos que superam a viso de preveno de agravos sade.
Pra definir promoo de sade, voc tem que pensar como voc encara a sade e a doena. Ento claro que dentro da definio do processo sade-doena como voc pensando a sade, qualidade de vida e um processo multifatorial. Ento promoo de sade so prticas, so atividades que vo trabalhar para melhorar a qualidade de vida das pessoas e a melhorar uma srie de fatores pra que v mais pro lado da sade e no pro outro lado. (Gerente de unidade local, municpio 1) Bom, promoo pra mim a gente t abordando com a comunidadetodososfatoresquepodemtparticipando do processo de adoecer, de maneira que a gente possa t interrompendo essa cadeia que leva doena. [] A gente ento discute, porque se pessoa no tem lazer, se a pessoa t sobrecarregada de trabalho, de tenso, se o ambiente que ela vive um ambiente com [...] favorvel ao estresse, violncia. Ento o jeito dela reagir a isso a defesa. Ento a gente aborda todo esse mecanismo do adoecer e onde que a gente pode t atuando pra que isso no se concretize. (Prossional de equipe de sade da famlia, municpio 1)
Entre os elementos informados pelos entrevistados, os que se relacionam com a promoo referem-se aos aspectos relativos nfase no social, traduzida pelas aes comunitrias, participao social e poltica, com nfase na intersetorialidade. A qualidade de vida tambm apontada nos discursos como base do conceito ampliado de sade. Prevalece um discurso que sinaliza a dualidade entre o conceito positivo de sade e a negao da doena. Mas, ao se referirem s prticas consideradas bem-sucedidas no campo da promoo da sade, os entrevistados tendem a retomar a noo biomdica e clnico-epidemiolgica, ao revelarem uma noo de promoo da sade relacionada interveno sobre o adoecimento ou os riscos de adoecer. A anlise dos dados permite inferir que a diculdade de conceituar a promoo da sade e exemplicar sua concretizao est associada, em parte, ao modelo de formao prossional. Refora-se, assim, que a mudana nos modelos de ateno exige novos prossionais de sade ainda no disponveis no mercado de trabalho, pois as mudanas no foram objeto dos processos de formao nas universidades que se voltaram para o abastecimento do mercado do especialista.1,19 Essa diculdade pode ocorrer, tambm, pelo fato de que a Poltica Nacional de Promoo da Sade, proposta pelo Ministrio da Sade, tem seu enfoque no mbito do controle de doenas crnicas no transmissveis, na poltica de controle de doenas, podendo essa ser uma das causas,para a baixa prioridade e uma viso reducionista que contribui para manter a promoo da sade restrita preveno de risco ou doenas.20 No cotidiano dos servios, os entrevistados vinculam a implementao local de prticas de promoo da sade a aes de carter coletivo e indicam, em especial, atividades como ginstica, acupuntura, grupos de relaxamento, dentre outras. importante destacar que, embora citem atividades grupais, as prticas referidas se distinguem em concepo e metodologia daquelas em que os grupos se organizavam em torno de patologias especcas e se caracterizavam por aes reiterativas e tradicionais, ou seja, prticas nas quais os usurios so submetidos a aes que pregam a reproduo de tarefas e possuem carter instrumental e pouco inovador.21,22 Para os gestores entrevistados, as prticas de promoo da sade, embora em alguns casos destinadas a grupos com patologias especcas, no constituam, a priori, uma alternativa que buscava racionalizar o trabalho dos prossionais por meio da diminuio de consultas mdicas e de enfermagem, mas como uma nova forma de fazer o trabalho em sade, que proporciona mudanas nos aspectos psicossociais e na qualidade de vida. O trabalho de campo, com observao e entrevistas a usurios e prossionais vinculados s experincias consideradas bem-sucedidas de promoo da sade nas unidades locais dos dois municpios cenrio conrmam essa armativa. Em um dos municpios cenrio, os gestores indicaram as prticas integrativas da Medicina Tradicional Chinesa
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De modo geral, os discursos revelam uma impreciso conceitual sobre a temtica da promoo da sade, educao em sade e preveno de agravos. Os entrevistados citam aspectos ou eixos que se relacionam com a promoo da sade sem, de fato, precisarem o conceito.
(MTC), tais como Liang Gong, Reiki, Tai Chi Chuan e outras prticas relacionadas medicina complementar (MC), tais como acupuntura, meditao, homeopatia, relaxamento e grupos de Unibitica como experincias bem-sucedidas de promoo da sade. Esse resultado permite confirmar o atendimento ao proposto na Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC), promulgada pelo Ministrio da Sade em 2006, que apresenta como um dos seus objetivos incorporar e implementar as prticas integrativas e complementares no SUS na perspectiva da preveno de agravos e da promoo e recuperao da sade.23 No outro municpio cenrio, as experincias indicadas se relacionavam com a prtica intersetorial, envolvendo parcerias no desenvolvimento de cursos de culinria por grupos de mulheres, reunies de Conselhos de Sade, caminhadas ecolgicas, experincias de gerao de trabalho e renda como iniciativas de promoo da sade. A anlise das prticas de MTC e MC revelaram sua adoo como uma opo inovadora nos servios de sade, especialmente para a abordagem dos agravos crnicos sade, como hipertenso e diabetes. Tanto na fala dos prossionais que executam essas aes como na dos usurios, os benefcios implicam a melhora da qualidade de vida. Dentre elas, so destacadas a diminuio do consumo de medicamentos e de consultas mdicas, melhora do humor, da autoestima, compromisso com o autocuidado e aumento da disposio para executar as atividades dirias:
Emrelao ao Reiki, uma medida depromoo sade. Ela age, ela atua no organismo como um todo. Ento ela promove um bem-estar, promove harmonia, de uma maneira geral no seu organismo. uma medida simples, no requer muito aparato, no implica alta tecnologia. E uma coisa que bem possvel de ser realizado. (Usurio de servio de sade, municpio 1) Unibitica prega, assim, muita alimentao natural, comer menos carne, mais verduras e tomar bastante gua, principalmente na parte da manh. E a ginstica, l, ginstica de solo e aerbica, uma ginstica com msica animada. (Usurio de servio de sade, municpio 1)
tem essas parcerias do ponto de vista de culinria. A gente tem tambm parcerias com a educao, que vai discutir principalmente a questo da exposio a DST/ aids. (Gestor municipal, municipio 2) Eu acho que a gente tem feito por onde, a gente tem pelo menos tentado, quando voc trabalha com a questo de mediao de conflitos que o Fica Vivo, que do Estado [governo estadual] e que est aqui com parceria conosco e que voc tem reunio com as mulheres do distrito e que elas tm uma abertura pra t falando do dia a dia delas das agresses fsicas ou no. Ento eu acho que isso tambm uma promoo pra sade no emocional e no mental. (Gerente distrital, municpio 2) Tem as atividades como ioga, ginstica, tem tambm uma srie de atividades, de aes, artesanato, bordado, pintura. E tem tambm a Parquia, onde tem a pastoral. Inclusive a gente, este ano mesmo que eu j agendei pra eu conhecer melhor o que eles oferecem, pra gente trabalhar junto, procurar ter uma parceria com o pessoal da Pastoral. E tem tambm uma associao, sindicato, uma associao sindical que algumas vezes oferece algumas atividades pra essas pessoas. (Gerente de unidade local, municpio 1)
Pode-se inferir que as prticas analisadas nos dois casos contribuem para a promoo da sade. No caso das prticas de MTC e MC, evidencia-se o potencial desmedicalizante das aes nos servios de sade que reposicionam o sujeito/usurio como centro das aes.24 Embora as experincias analisadas tenham como pblico-alvo, majoritariamente, pessoas portadoras de agravos crnicos, a nfase nos grupos no se restringe ao adoecimento. Entretanto, no foram ainda capazes de criar um novo signicado para o processo sade-doena que rompa com a heteronomia e a medicalizao.24 Assim, o potencial para a promoo da sade se limita ampliao do enfoque para uma abordagem multifatorial, mas ainda tradicional, do processo sadedoena, restrita ao campo da sade e na perspectiva do indivduo, sem incorporar as condies sociopolticas dos sujeitos e das comunidades na reorientao de hbitos e comportamentos25 e, portanto, que atendam ao proposto na PNPIC de promover o desenvolvimento sustentvel de comunidades.23 As prticas de grupos comunitrios, analisadas no municpio cenrio 2, apontam para uma nova concepo de sade ao aproxim-la de seus determinantes. Ao incorporar trabalho, renda, participao social, educao e meio ambiente como fatores determinantes para a sade, sinalizam a construo do paradigma da produo social da sade. Entretanto, preciso destacar que as prticas citadas referem-se a uma pequena parcela da populao aquela mais vulnervel nos territrios de atuao na busca pelos servios de sade, o que tambm pode signicar heteronomia e dependncia das polticas sociais.11 Aamplitudeeacomplexidadedasquestesapresentadas nos dois casos analisados prescindem de uma gesto que consiga trabalhar de forma adequada os desaos para a implementao das prticas de promoo da
A anlise do enfoque intersetorial das prticas descritas, no municpio cenrio 2, permitiu evidenciar a promoo da sade como opo vivel e necessria para criar demandas de parcerias dos servios de sade com os equipamentos sociais existentes no territrio. Essa constatao se torna ainda mais evidente nos servios que atendem populaes com grande risco social, nas quais as prticas de promoo da sade se revelaram estratgicas para superar as situaes de desigualdades e iniquidades a que esto expostas tais populaes, ampliando as parcerias estabelecidas:
At porque, por ser uma comunidade muito carente, voc acaba construindo parcerias locais. A gente tem parcerias, alm desta questo da casa de apoio que 182
sade no cotidiano dos servios. Um dos entrevistados analisa esses desaos no mbito da mudana do modelo assistencial centrado no mdico para um modelo de vigilncia sade. Refere-se, tambm, necessidade de resgatar o conceito de cidadania:
H vrios desafios. Primeiro, a mudana do modelo assistencial, voc sair do modelo mdico centrado, de uma ateno demanda espontnea para um modelo de vigilncia sade. [...] O segundo desafio como os cidados entendem a sade. Aqui a gente tem uma histria de uma cidadania que foi construda meio s avessas. [...] As pessoas esperam do setor de sade uma resposta sua demanda individual numa prtica de muito clientelismo, a cultura da ddiva impera. E a questo de promoo da sade ela traz um outro conceito, que o conceito da autonomia do usurio, do autocuidado[...]. E o terceiro desafio a articulao de aes intersetoriais. (Gestor municipal, municpio 2)
necessidades evidenciadas e vivenciadas pela populao. Na Poltica Nacional de Promoo da Sade ressaltamse a promoo da qualidade de vida e a diminuio da vulnerabilidade e dos riscos sade, relacionados a seus determinantes e condicionantes.27 A anlise das entrevistas confirma esse achado, ao revelar que os programas das Secretarias de Sade dos municpios cenrio, em sua maioria, so reprodues de programas nacionais e tendem a ser programas localizados e focais:
A promoo da sade quanto auma atitude, quanto a uma posio de fundo, de modo geral no SUS, ela ainda no est impregnada nem na gesto, nem nas equipes nem nas pessoas. A Secretaria da Sade, a atual gesto, vem trabalhando com aes de promoo da sade. Colocar na pauta, a questo da promoo, especificamente em relao secretaria, fora o que tradicional no SUS, que na avaliao da atual gesto que tem muito pouco impacto, mas que continua sendo feito no SUS, nos acordos de relao da secretaria com o Ministrio, que so aquelas campanhas. Ento se tem a o Agita Minas foi por esses dias... (Gestor estadual) Com o governo federal eles de alguma maneira induziram foi aprovada uma Poltica Nacional de Promoo da Sade baseada em acordos internacionais, com foco nas doenas crnicas no transmissveis. Mas uma coisa da maior relevncia para o quadro epidemiolgico brasileiro: eles tambm esto financiando pontualmente algumas academias na cidade. [...] Tem uma discusso: qual o papel direto que a sade deveria ter nisso? O nosso papel mais estmulo e induo, e no de ao direta. Mas essa no uma coisa resolvida, tanto que o Ministrio est financiando academia. Mas, de qualquer maneira, a ideia um pouco efeito demonstrativo pra estimular polticas nessa rea. (Gestor municipal, municpio 1) Bom... polticas de promoo sade, existe um eixo nacional do Ministrio da Sade que define as polticas. (Gestor municipal, municpio 2)
Fica evidente a importncia atribuda participao dos usurios nas aes realizadas para reforar a autonomia, a autoestima e o conhecimento dos usurios sobre o prprio corpo. Os entrevistados percebem como imprescindveis, na construo da promoo da sade, a necessidade de ampliar a autonomia e a corresponsabilidade de sujeitos e coletividades no cuidado sade:
Promover sade partilhar com todos os atores da sociedade, os parceiros pblicos, os parceiros privados e, especialmente, a populao, uma nova forma de ver a vida e ver a sade. Ento eu acho que partilhar, promover a sade um partilhamento. Mas promover sade tambm uma conscincia tambm de riscos... s vezes as pessoas promotoras da sade no gostam de falar de riscos, mas riscos existem... Riscos tambm so determinados. Ento, a no culpabilizao e a construo coletiva so fundamentais. (Coordenador de assessoria estratgica de intersetorialidade, municpio 1)
Com essa colocao, refora-se que a sade no assegurada apenas pelo indivduo, tampouco pelo setor sade. Ao contrrio, depende de um amplo leque de estratgias por meio de aes articuladas e coordenadas entre os diferentes setores sociais, aes do Estado, da sociedade civil, do sistema de sade e outros.26 Promoo da sade como poltica pblica: a deciso poltica e a gesto intersetorial Os Planos de Sade dos municpios cenrio, instrumentos que definem as polticas de sade adotadas nos municpios, indicam as aes de promoo da sade como prioridade e reconhecem a ateno primria como lcus privilegiado dessas aes de sade. Essa definio vai ao encontro da Poltica Nacional de Promoo da Sade, na qual se estabelecem o trabalho em conjunto com a sociedade civil organizada e a produo das aes de sade de acordo com as
A anlise permite afirmar, ainda, que as aes de promoo da sade desenvolvidas no eixo da gesto ficam restritas ao nvel central definido na Poltica Nacional de Promoo da Sade e reproduzem estratgias numa relao vertical e centralizada. Sem negar a necessidade de um Estado indutor, articulador e agregador de condies estruturantes para a promoo da sade no territrio, esse achado permite rearmar o predomnio das polticas denidas na esfera federal, o que acarreta a uniformizao da organizao da ateno sade no Pas, desconsiderando as particularidades de cada Estado e de cada municpio. Por outro lado, preciso reconhecer que as denies da Poltica Nacional de Promoo da Sade se apresentam como estratgia potente que coloca a promoo da sade na agenda do nanciamento das polticas pblicas. Ao mesmo tempo, sinalizam o movimento da promoo da sade, subsidiando as decises polticas e gerenciais em sade. Um dos municpios cenrio tem investido em aes estratgicas para a promoo
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da sade, com nanciamento externo e a elaborao de um programa de assessoria estratgica para a intersetorialidade, com a implementao de espaos para a prtica de atividade fsica orientada e planejada. O programa uma parceria das Secretarias Municipais de Sade, Abastecimento, Esportes e Educao e oferece aulas gratuitas para homens e mulheres encaminhados pelos Centros de Sade.28 Os dados permitem reconhecer os avanos na organizao da ateno bsica com a ESF nos dois municpios cenrio. Tais avanos so possibilidades de implementao das aes de promoo da sade, quando comparados s prticas em unidades sem implementao da ESF. A anlise dos documentos e das entrevistas com os gestores mostram que a opo pela ESF representa uma denio poltica que aciona elementos para a mudana do paradigma assistencial, porm se faz necessria a compreenso de que essas aes devem ultrapassar os limites da ateno bsica e ocorrer em toda a rede de cuidados em sade. Em um dos cenrios, a deciso poltica de inverso do modelo assistencial com a implementao em larga escala da ESF foi citada nas entrevistas como um fator que desencadeia a anlise crtico-reflexiva sobre as aes de promoo da sade no cotidiano dos servios. Contudo, identica-se, nos discursos dos prossionais do nvel local, a expresso de uma prtica que reitera o modelo tradicional centrado nos prprios prossionais e ainda com pouca capacidade de superar o modelo biomdico, curativista e preventivista. As entrevistas com os gestores revelaram que, no mbito da gesto distrital, h a manifestao da noo de territrio e do conceito ampliado de sade como elementos constitutivos das estratgias de promoo da sade e da qualidade de vida, construo que se efetiva na percepo dos entrevistados com a parceria de diversos setores, especialmente de Assistncia Social, Habitao, Gerao e Distribuio de Renda. A parceria entendida, pelos entrevistados, como um potencializador das aes da sade para fazer frente aos problemas socioeconmicos e culturais que afetam a produo da sade pelos diferentes sujeitos. A anlise evidencia a dificuldade na realizao das aes de promoo da sade pela insuficincia de nanciamento, reforando que a promoo da sade constitui uma agenda com descontinuidades. No setor sade, os entrevistados apontam um direcionamento prioritrio do financiamento para as aes de alta complexidade, para aes curativas e para os problemas de organizao da rede de servios. Desse modo, apesar de se reconhecer a importncia das aes de promoo da sade, no h direcionamento de discusses, planejamento e investimento para essas aes. Esse um desao importante para a consolidao das polticas de promoo da sade. Um dos entrevistados aponta como maior desafio para a promoo da sade a concepo que perpassa as decises dos gestores locais, que, muitas vezes,
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no traduz a definio poltica do municpio. Essa afirmao mostra o distanciamento entre a deciso poltica e as prticas no nvel local, o que contribui para a fragmentao do sistema de sade e se reproduz no processo de trabalho dos prossionais. Os gestores entrevistados indicam uma dificuldade em gerenciar os recursos escassos e diferenas na distribuio dos recursos nanceiros entre as diversas secretarias que deveriam atuar intersetorialmente para a promoo da sade:
O problema que investimento ainda um problemo pra ele [o programa de promoo da sade], sabe? Por causa disso que eu te falei: as polticas pblicas, o financiamento, pra esporte, pra cultura, pra assistncia social ainda muito problemtico. (Coordenador de assessoria estratgica de intersetorialidade, municpio 1) Eu acho que mudar hbitos de vida no uma questo individual, uma questo social mesmo. Muda quem pode, no s quem quer. Claro que tem gente que t na mesma posio e no muda; e querer, por exemplo, ter acesso a alimento saudvel barato, porque alimento saudvel mais caro do que o alimento no saudvel. A prefeitura tem aes tipo ABC que so fundamentais pra dar acesso a verduras, frutas e legumes. Esta ao, sistemtica por si, junto indstria de alimentos, contra a indstria do tabaco, o municpio se ele tivesse articulao de polticas maiores tambm favorecia. Temos cho pra correr. Muito, muito cho... (Gestor municipal, municpio 1)
Os gestores relatam que entendem que o direcionamento do nanciamento do setor para a promoo da sade deveria ocorrer no sentido de induzir aes, e no no de ser a nica fonte para as aes na rea. Refora-se, assim, a prtica da intersetorialidade que se constri nas aes locais, mas tambm no campo das decises macropolticas, incluindo o nanciamento.
Outro ganho tambm a percepo de que, isolada, nenhuma poltica pblica vai dar conta sozinha das questes da populao. A sade no d conta sozinha de promover a sade, a educao no d conta sozinha, a assistncia tambm no d. E essa intersetorialidade possibilita a gente entender que, isolada, nenhuma polticavaidarcontadosproblemasdacomunidade.Tem que ser integrada. (Gerente distrital, municpio 1)
Foi possvel perceber que os gestores entrevistados reconhecem a importncia das parcerias e das articulaes intersetoriais para a construo da promoo da sade de modo a aumentar a capacidade dos servios de sade em atender diversidade de situaes em toda a sua complexidade, no cotidiano dos servios. Reconhecem que a intersetorialidade representa um desao para a construo de polticas pblicas e para a gesto integrada do sistema de servios sociais: sade, educao, assistncia social, entre os demais:
Hoje existe um projeto desenhado, eu acredito que ainda no t na rede mesmo, com uma fora de uma
proposta institucional, mas ele j suficiente para levar a articulaes intersetoriais, especialmente em relao s doenas crnicas no transmissveis. Tem articulao com a Secretaria de Educao, tem articulao com a Secretaria de Esporte, pra se ir criando um modo de funcionamento na rede pra, do ponto de vista macro, e pra dentro, do ponto de vista na ao direta dos trabalhadores de sade, e tambm das equipes, unidades de sade, ir se desenhando instrumentos pra que esta poltica se insira como uma prtica rotineira na rede. (Gestor municipal, municpio 1)
participao e controle social dos servios. Revelou-se o predomnio de aes sustentadas na concepo do modelo mdico-centrado:
Olha, a gente percebe assim um enfoque mais da gesto mesmo. A gesto defende isso, acredita nisso, mas a assistncia, a gente ainda tem uma dicotomia. A gesto quer, mas a assistncia, o pessoal da assistncia, no todo mundo que acredita. Que seria at pra desafogar mesmo a assistncia... a promoo da sade vem pra desafogar esse 'boom' que a gente tem de consultas, consultas..., acolhimento, oitenta pessoas no acolhimento, noventa pessoas no acolhimento por dia numa unidade. A gente v que a assistncia ainda tem uma coisa, uma resistncia de entender que a promoo da sade desafogaria tudo isso. (Gerente distrital, municpio 1)
A compreenso da intersetorialidade compartilhada entre todos os participantes da pesquisa que ocupam cargos de gesto, embora exista, entre os gestores distritais e locais e entre os profissionais da ESF, o entendimento de que as aes intersetoriais so efetivamente percebidas apenas na parceria sadeeducao, o que se soma diculdade de mobilizao de agentes capazes de contribuir para a consolidao de polticas pblicas sociais e em sade. Um dos gestores municipais reconhece que a articulao intersetorial vem ocorrendo no mbito federal com a parceria entre diversos Ministrios, inuenciada por um movimento internacional. Reconhece, ainda, que os mecanismos de dilogo e cooperao entre as instncias estaduais e municipais so incipientes, apesar de estarem expressos, nos Planos de Sade dos municpios cenrio, como prioridade. Assim, a anlise permite constatar o distanciamento entre a formulao e a execuo das polticas de promoo da sade. Fica expressa, na anlise dos dados, a insucincia de mecanismos e indicadores de avaliao das prticas de promoo da sade apontadas como inovadoras e bem-sucedidas, o que constitui um desao para gestores e prossionais de sade que procuram avaliar os resultados dessas prticas.29 Apenas um prossional da ESF cita a avaliao dos usurios, mesmo sem sistematizao, como estratgia que tem garantido a continuidade das aes de promoo da sade no servio. Os gestores apontam a materializao e a capilarizao das prticas bem-sucedidas j implementadas nos servios como um desao para a promoo da sade. Revelam a necessidade de incorporao de novas concepes de sade e de promoo da sade, na gesto, nas prticas das equipes e nas dos usurios em relao aos servios de sade:
As equipes Sade da Famlia e as Unidades de Sade esto realizando inmeras aes de promoo da sade muito interessantes, muito diversificadas. Falta uma entrada institucional mais sistemtica pra dar, inclusive, suporte ao trabalho destas equipes. (Gestor municipal, municpio 1)
Os entrevistados reforam a armao da incipincia da incorporao do referencial terico e metodolgico da promoo da sade nas trs esferas de governo, sendo mais evidente entre os prossionais da ESF, que, embora reconheam a importncia de tais aes, desconhecem a existncia de uma poltica que as legitime. Assim, apesar de as aes de promoo da sade terem sua importncia reconhecida nas polticas pblicas nas trs esferas de gesto do sistema, ainda se apresentam mais no plano das intenes do que nas prticas de gesto e no cotidiano dos servios. Considera-se que a capacitao dos gestores e dos prossionais pode contribuir para a implementao de aes de promoo da sade. Dentre as possibilidades, destaca-se a necessidade de discutir os mecanismos de gesto que garantam relaes democrticas e exveis e que criem a possibilidade da intersetorialidade, da participao dos prossionais e dos usurios na gesto compartilhada e colegiada. Pode-se armar que as aes estratgicas de promoo da sade devem ocorrer por meio das articulaes que se estabelecem na gerncia, nas prticas assistenciais e na relao com a populao. Essa anlise refora a importncia do papel do gestor como agente de articulao que concretiza a poltica nas prticas de gesto, de assistncia e de controle social. Ao mesmo tempo, evidencia iniciativas interessantes desenvolvidas no territrio, que podem ser tomadas como boas prticas, mas que no ganham visibilidade na gesto municipal nem na formulao das polticas. preciso dar visibilidade e sustentabilidade s aes que se capilarizam em nvel local. Os dados indicam que, pela complexidade das aes de promoo da sade e pela necessidade de implicao dos usurios, tais aes no podem car restritas ao campo da deciso poltica da gesto. Devem ser objeto de uma articulao em toda a Rede, com outros setores e com a populao. A construo da promoo da sade, logo, no pode ocorrer sem a devida articulao entre as faces do quadriltero: poltica, gesto, assistncia e controle social.
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Assim, pode-se indicar a distncia entre a denio das polticas e a intencionalidade dos gestores de sade dos dois municpios cenrio, no que se refere promoo da sade e s prticas cotidianas de gesto, assistncia,
CONSIDERAES FINAIS Os resultados permitiram reconhecer que, no mbito da gesto, a promoo da sade se sustenta numa viso ampliada do conceito de sade que incorpora as dimenses sociais em sua determinao. Entretanto, essa concepo no foi capaz, ainda, de inuenciar a implementao de prticas que alterem o signicado do processo sade/doena para o sujeitos envolvidos e rompam com a medicalizao social. Assim, mesmo nas prticas analisadas como potencializadoras da promoo da sade, prevalece o enfoque multifatorial sobre o adoecimento e os riscos de adoecer e poucos elementos que sinalizam para uma mudana de concepo que incorpore as condies sociopolticas dos indivduos e, sobretudo, das comunidades na reorientao de hbitos e comportamentos em sade. Os Planos Municipais de Sade, instrumentos que denem aspolticasdesadeadotadasnomunicpio,indicamaes de promoo da sade e sua articulao nas trs esferas de governo como prioridade. Essa denio, porm, no tem sido suciente para garantir a implementao de prticas em sade no sentido da articulao intersetorial e da construo de aes estratgicas de promoo da sade. No cotidiano dos servios, as aes de promoo da sade so ainda incipientes e partem de iniciativas pontuais, de cada servio ou prossional, no estando sistematizadas ou documentadas. Ocorrem sem apoio poltico-institucional nem financiamento especfico, REFERNCIAS
cando, assim, atreladas ao perl do gerente ou dos prossionais do servio, comprometendo a continuidade e a potencialidade das aes. Pode-se armar que, para a efetivao da promoo da sade no cotidiano dos servios, so necessrias a reorganizao do processo de trabalho, a capacitao e a formao dos prossionais nos aspectos polticos, conceituais e metodolgicos da promoo da sade. Entende-se que as prticas de promoo da sade devem promover a participao da sociedade de forma aberta e democrtica em um movimento que represente, em si, o exerccio da cidadania, da capacidade de regular e administrar o poder, de compartilhar os interesses e as responsabilidades. Conclui-se que tem sido incipiente a articulao entre poltica, gesto, assistncia e controle social na consolidao das aes de promoo da sade. Para ampliar a potencialidade do SUS, no campo da promoo da sade, necessrio repensar os mecanismos que assegurem a continuidade das conquistas sociais, com propostas concretas na estruturao dos servios. Os achados da pesquisa indicam que esses so temas de relevncia para os formuladores de polticas, para os gestores do SUS, em todas as esferas e para todos os atores implicados na construo democrtica da sade no Pas. Indicam, igualmente, que esses temas contribuem para uma agenda da promoo da sade e da qualidade de vida como poltica pblica na gesto integrada do sistema de sade.
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ANLISE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM EM PRONTURIOS DE PACIENTES EM UM HOSPITAL DE ENSINO

ANALYSIS OF NURSING NOTES ON PATIENTS MEDICAL RECORDS IN A TEACHING HOSPITAL ANLISIS DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN REGISTROS MDICOS DE PACIENTES EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO
Luana Nayara Maia Barral1 Las Helena Ramos2 Maria Aparecida Vieira3 Orlene Veloso Dias4 Lus Paulo Souza e Souza5
O objetivo com esta pesquisa foi avaliar os registros efetuados pela equipe de enfermagem referentes admisso de pacientes internados na clnica mdica de um hospital de ensino. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e documental, realizado na clnica mdica de um hospital de ensino, em Montes Claros-MG, no perodo de janeiro a dezembro de 2008. A coleta foi realizada em 253 pronturios pela amostragem probabilstica, tendo como instrumento roteiro construdo com referenciais tericos e legislao vigente. Os registros encontravam-se em conformidade com normas do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais: possuam data (96,8%); hora (90,5%); letra legvel (87,4%); identicao prossional completa (76,3%); ausncia de espao em branco (94,1%); ausncia de comentrio e rasuras (98%); informaes no relacionadas ao cliente (0,4%); correes adequadas quanto a erros ortogrcos (86,2%) e abreviaturas no padronizadas (5,1%). Foram observadas inadequaes nos histricos de enfermagem/ exame fsicos, comprometendo a funcionalidade do registro como instrumento de comunicao. Espera-se, com este estudo, propiciar novas estratgias relativas educao, monitoramento e avaliao sistematizada dos registros para melhoria da assistncia. Palavras-chave: Registros de Enfermagem; Pronturios; Equipe de Enfermagem. This study aims at assessing nursing notes on patients admission at the clinic of a Teaching Hospital in Montes Claros, State of Minas Gerais. It is a quantitative, descriptive and documentary study carried out from January to December 2008. Data collection was conducted in 253 medical records through probability sampling guided by theoretical references and the current legislation. The analyzed notes were in accordance with the standards of the Regional Nursing Council of Minas Gerais. The records conveyed date (96.8%), time (90.5%), in a legible handwriting (87.4%), a full professional identication (76.3%). There was absence of blank spaces (94.1%), comments or erasures (98%), and information unrelated to the client (0.4%). Misspellings were adequately corrected (86.2%) as well as nonstandard abbreviations (5.1%). There were gaps in the nursing notes and/or physical examination records that could jeopardize the medical record functioning as a communication tool. The present study is expected to provide new strategies on education, monitoring and the records systematized assessment to improve care. Keywords: Medical Records; Nursing Notes; Nursing Sta. Este estudio tiene como objetivo la evaluacin de las notas de enfermera en el ingreso de los pacientes en la clnica mdica de un hospital universitario de Montes Claros, Estado de Minas Gerais. Se trata de un estudio cuantitativo, descriptivo y documental realizado entre enero y diciembre de 2008. La recogida de datos fue realizada en 253 registros mdicos por muestreo probabilstico guiado por referencias tericas y de la legislacin actual. Los resultados indican que las notas se encontraban en conformidad con las normas del Consejo Regional de Enfermera de Minas Gerais: 96,8% tenan fecha; 90,5% hora; 87,4% letra legible; 76,3% identicacin profesional completa; 94,1% ausencia de espacios en blanco; 98% ausencia de comentarios y rasuras; 0,4% informaciones no relacionadas al cliente; 86,2% correcciones adecuadas en cuanto a errores ortogrcos; 5,1% abreviaciones no estandarizadas. Hay deciencias en las notas de enfermera y /o registros de exmenes fsicos que podran comprometer la funcin del expediente mdico como herramienta de comunicacin. Se espera que este estudio proporcione nuevas estrategias en materia de educacin, seguimiento y evaluacin sistemtica de los registros para mejorar la atencin. Palabras clave: Registros mdicos, notas de enfermera; personal de enfermera.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira. Especialista em Sade Pblica, graduada pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes)-MG, Brasil. Enfermeira. Doutora. Professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo-SP, Brasil. Enfermeira. Mestre. Professora do Departamento de Enfermagem da Unimontes. Enfermeira. Mestre em Cincias. Professora do Departamento de Enfermagem da Unimontes. Acadmico do curso de graduao em Enfermagem da Unimontes. Membro do Grupo de Pesquisa de Enfermagem da Unimontes. Endereo para correspondncia R. Santa Terezinha, 303, Todos os Santos Montes Claros-MG Brasil. CEP: 39400-116. Tel. (38) 3223-2631. E-mail: orlenedias@yahoo.com.br.
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INTRODUO Os registros de enfermagem consistem em uma forma de comunicao escrita de informaes pertinentes ao cliente e aos cuidados recebidos pela equipe de enfermagem. So elementos essenciais na documentao do cuidado humano, considerando que, quando redigidos adequadamente, possibilitam a comunicao e tm como nalidades estabelecer efetiva comunicao entre a equipe de enfermagem e os demais profissionais envolvidos no cuidar; servem de base para a elaborao do plano assistencial ao paciente; fornecem subsdios para a avaliao da assistncia prestada; acompanham a evoluo do paciente; favorecem a auditoria de enfermagem; e colaboram com o ensino e pesquisa em enfermagem.1 Por meio dos registros possvel estabelecer a continuidade do cuidado, uma vez que possibilita a todos os membros da equipe de sade informaes sobre os problemas de sade identicados, aes e resultados dos cuidados prestados.2,3 Os registros de enfermagem so frequentemente realizadosnoshospitaisportodaaequipedeenfermagem: enfermeiros,tcnicoseauxiliares.realizadonodecorrerdo Processo de Enfermagem (PE), instrumento metodolgico que indica um conjunto de aes executadas em face das necessidades da pessoa, da famlia ou da coletividade humana, em determinado momento do processo sade e doena, que demandam cuidado profissional. Sua documentao possibilita a anlise do custo-benefcio das aes e intervenes realizadas e evidencia a contribuio da enfermagem na ateno sade da populao,aumentandoavisibilidadeeoreconhecimento profissional. 4 organizado em cinco etapas interrelacionadas, interdependentes e recorrentes: Coleta de dados de enfermagem, Diagnstico de enfermagem, Planejamento de enfermagem, Implementao e processo de enfermagem, que constituem instrumentos para implementar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE).5 No Brasil, os registros de enfermagem vm sendo considerados para pagamentos na assistncia sade prestada ao cliente pela anlise dos pronturios, garantindo justa cobrana e pagamento adequado.6 Constituem, ainda, importante instrumento, que deve ser consultado em situaes que envolvem aspectos legais e/ou ticos, cientcos, educacionais e da qualidade do cuidado.1 Para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem em suas diferentes fases, o registro deve constar de impressos devidamente identicados com dados do paciente, com data e horrio especcos, ser claro, objetivo, com identicao do autor, feitodeformalegvel,semrasuras,fazerpartedopronturio do cliente e favorecer elementos administrativos e clnicos para a auditoria de enfermagem7. Obedecendo aos requisitos tico-legais, a equipe de enfermagem deve realizar o Histrico de Enfermagem (HE), que deve conter: procedncia do cliente, descrio
do acompanhante, condies de locomoo e condies gerais.8,9 A enfermagem produz, diariamente, muitas informaes inerentes ao cuidado dos pacientes. possvel estimar que ela seja responsvel por mais de 50% das informaes contidas no pronturio do paciente. Assim, indiscutvel a necessidade de registros adequados e frequentes no pronturio.10 Entretanto, apesar das consideraes sobre a importncia dos aspectos legais e assistenciais, com muita frequncia, os registros no contm todas as informaes necessrias que atendam aos requisitos tico-legais relativos ao processo de trabalho da enfermagem e da instituio.11 Nessa perspectiva, fundamental que se realizem pesquisas que identiquem demandas de capacitao para aprimorar o trabalho de enfermagem.12 O objetivo com este estudo foi avaliar os registros efetuados pela equipe de enfermagem referentes admisso dos pacientes internados na clnica mdica de um hospital de ensino, em Montes Claros-MG, no perodo de janeiro a dezembro de 2008, diante conformidades e no conformidades luz da deliberao do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (Coren-MG), que regulamenta o Registro de Enfermagem. METODOLOGIA Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo e documental, realizado na unidade de clnica mdica de um hospital de ensino, localizado em Montes ClarosMG, no perodo de janeiro a dezembro de 2008. A coleta de dados ocorreu nos pronturios dos pacientes internados na referida clnica e que se encontravam no Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (Same) do Hospital. No perodo de estudo, foram localizados 649 pronturios e, para determinar o tamanho da amostra, utilizou-se o mtodo probabilstico pelo software Epi Info 6.0. A amostra foi composta de 241 pronturios, com tolerncia de 5% de erro, grau de conana de 96% e proporo da caracterstica de interesse na populao de 0,5. Calculou-se a subamostragem, proporcional ao nmero de pronturios de cada ms de 2008 por frmula prpria, para melhor representao de todo o perodo em estudo, constituindo-se em amostragem aleatria estratificada. 13 Isso possibilitou selecionar aleatoriamente os pronturios da lista previamente fornecida pelo Same, sendo avaliados 241. O instrumento utilizado para a coleta de dados nos pronturios foi um formulrio elaborado para esse fim, composto por dados de identificao e itens de classificao dos registros, com base nas linhas gerais consideradas no referencial terico e legislao referida.14 Anteriormente sua aplicao, foi avaliado por especialistas e, aps, por estudo piloto, cuja principal funo foi testar o instrumento quanto a possveis avarias e praticidade para validao.13 Os dados coletados foram agrupados em um banco de dados do software SPSS 16.0 for Windows, que viabilizou a construo de tabelas e
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Anlise dos registros de enfermagem em pronturios de pacientes em um hospital de ensino
grcos, possibilitando a anlise estatstica descritiva, considerando a tendncia e a variabilidade de cada varivel. Ressalte-se que o projeto deste estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros por meio do Parecer n 1353/09, atendendo Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade. RESULTADOS Foram analisados 253 registros de admisso de enfermagem nos 241 pronturios examinados de pacientes internados na clnica mdica do hospital em questo. Verificou-se que os autores desses registros so: tcnicos de enfermagem 65,6% (166); prossionais no identicados 16,6% (42); auxiliares de enfermagem 11,5% (29); enfermeiros 5,1% (13); e acadmicos de enfermagem 1,2% (3) (GRF. 1).
TABELA 1 Frequncia de conformidades e no conformidades dos itens avaliados nos registros de enfermagem presentes em pronturios de pacientes internados na clnica mdica de um hospital Montes Claros-MG, 2008
Itens avaliados Data Hora Erro Nmero de erros Alternativas Sim No Sim No Sim No Um Dois Nenhum Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No n 245 8 229 24 29 224 25 3 225 15 238 5 248 221 32 225 28 13 240 1 252 % 96,8 3,2 90,5 9,5 11,5 88,5 9,9 1,2 88,9 5,9 94,1 2.0 98,0 87,4 12,6 88,9 11,1 5,1 94,9 0,4 99,6
Espao em branco Comentrio e/ou crtica Letra ilegvel Palavra generalizada / evasiva Abreviatura no padronizada Informaes no relacionadas diretamente com o cliente Identicao prossional Erro ortogrco
GRFICO 1 Autores dos registros de admisso presentes nos pronturios dos pacientes internados na clnica mdica de um hospital de ensino Montes Claros-MG, 2008
Fonte: Same, 2008.
Completa Incompleta Inexistente Sim No
193 48 12 35 216
76,3 19,0 4,7 13,8 86,2
Quanto ao sexo dos autores dos registros de admisso, observou-se que 55,7% (141) eram do sexo feminino, 36,4% (92) do masculino; e 7,9% (20) sem identicao, dada a ausncia de assinatura e carimbo (TAB. 1). Ao analisar a TAB. 1, vericou-se que 96,8% (245) das admisses de enfermagem foram datadas. Quanto presena e/ou ausncia de hora, em 90,5% (229) foi anotado o horrio de sua realizao. Os erros de redao nas anotaes estavam presentes em 11,5% (29) pronturios, sendo que, dentre esses, 1,2% (3) das anotaes teve dois erros no mesmo registro. A categoria que apresentou maior percentual de erros de redao foi a de acadmico de enfermagem, com 33,33% (1), e em 100% (13) registros analisados e realizados pelo prossional enfermeiro no houve erro. Apesar de os acadmicos de enfermagem apresentarem maior percentual de erros de redao, esse foi corrigido adequadamente pela expresso recomendada pela deliberao especca do Coren.5
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Fonte: Same, 2008.
Tambm os tcnicos de enfermagem, em 7,83% (13) dos seus registros, realizaram correo de forma adequada, maior que o percentual de rasuras 6,02% (10); enquanto os auxiliares de enfermagem utilizaram maior percentual de rasuras 6,9% (2) que o uso de expresso corretiva, de 3,45% (1) dos pronturios (GRF. 2). Observou-se que em 5,9% (15) houve a presena de espao em branco e em 2% (5) dos registros de admisso analisados foram relatados comentrios e/ou crticas. A varivel letra legvel no esteve presente em 12,6% (32) dos registros. A palavra generalizada/ evasiva foi encontrada em 88,9% (225) dos registros de enfermagem e houve, ainda, 5,1% (13) de abreviaturas no padronizadas. As informaes no diretamente relacionadas com o cliente foram registradas em 0,4% (1).
Os resultados da TAB. 2 mostram que em 51% (129) dos registros no h a descrio da procedncia do usurio, 35,2% (89) no apresentam as condies de locomoo e 30% (76) no tm condies gerais registradas. Em relao varivel orientaes dadas ao paciente e famlia, verificou-se que 1,2% (3) dos registros a possua. Quanto entrevista clnica, 50,6% (128) encontravamse incompletas e em 1,2% (3) dos pronturios, inexistente. Observou-se que 48,2% (122) continham quase todos os itens preconizados: histria da molstia atual, histria pregressa, histria familiar, histria medicamentosa e histria socioeconmica. Constatouse que o exame fsico foi registrado de forma completa em 1,6% (4) pronturio, contendo dados vitais, ectopia, inspeo, ausculta e palpao; foram registrados de forma incompleta em 95,3% (241); e em 3,2% (8), inexistentes. DISCUSSO Os resultados relativos aos registros com data (96,8%) e hora (90,5%) comprovam a sensibilizao dos profissionais de enfermagem da importncia de tal informao, considerando que o registro constitui um instrumento para gerenciar a assistncia e avaliar a qualidade do atendimento realizadas pela equipe de enfermagem.10 Ao analisar os erros de redao, no foi constatado o uso de corretivos, adesivos ou borrachas em nenhum registro. As rasuras encontradas constituram-se de traos ou rabiscos caneta, sobrepondo-se palavra ou expresso, tentando substitu-la, anul-la ou consertla. interessante ressaltar que a maioria das formas de correo, consideradas no total, foi realizada pela expresso corretiva digo e/ou melhor, compatvel com o preconizado.1 Os poucos espaos em branco encontrados nos registros (5,9%) demonstraram que os profissionais tinham conhecimento sobre o recomendado pela literatura, ou seja, espaos em branco podem propiciar incluso de informaes inverdicas, resultando no comprometimento dos processos de apurao legal ou tica.3,14,15 Vericou-se, tambm, que em cinco registros houve a presena de comentrios relacionados no realizao da medicao, dada a falta de medicamentos. Nesse sentido, o registro cumpriu a nalidade de fornecer informaes a respeito da assistncia, assegurando a comunicao entre os membros da equipe e a garantia da continuidade 24 horas, indispensvel para a compreenso do paciente de modo global.8 A ilegibilidade, encontrada em 32 admisses (12,6%), constitui desrespeito ao cliente, a quem pertence o pronturio, caracterizando falta de responsabilidade dos prossionais da equipe e da instituio, por desfavorecer processos administrativos, clnicos, legais, de ensino e pesquisa.7 Quando o pronturio est corretamente
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GRFICO 2 Percentagem de no conformidades e correes aplicadas nos registros de enfermagem, segundo categorias profissionais, presentes nos pronturios dos pacientes internados na clnica mdica de um hospital Montes Claros-MG, 2008
Fonte: Same, 2008.
Em relao identicao do prossional ao nal do registro nos pronturios, foram encontradas vrias situaes: completa assinatura e carimbo contendo nome, categoria prossional e nmero de inscrio no Coren; incompleta somente a assinatura, ou a assinatura do nome e da categoria profissional e inscrio sem carimbo, ou s com carimbo; e inexistente nenhuma identicao. A maioria dos autores se identicou de forma completa, representando 76,3% (193), e de forma incompleta, 19% (48), sendo que 4,7% (12) no realizaram nenhuma forma de identicao. O erro ortogrco foi encontrado em 13,8% (35) dos registros (TAB. 2). TABELA 2 Caractersticas dos registros de enfermagem requeridos na admisso e presentes nos pronturios dos pacientes internados na clnica mdica de um hospital Montes Claros-MG, 2008
Caractersticas Procedncia Condies de locomoo Condies gerais Orientaes dadas ao paciente e famlia Entrevista Clnica Alternativas Sim No Sim No Sim No Sim No Inexistente Incompleta Completa Completa Incompleta Inexistente n 124 129 164 89 177 76 3 250 3 128 122 4 241 8 % 49,0 51,0 64,8 35,2 70,0 30,0 1,2 98,8 1,2 50,6 48,2 1,6 95,3 3,2
Exame fsico
Fonte: Same, 2008.
Anlise dos registros de enfermagem em pronturios de pacientes em um hospital de ensino
preenchido com letra legvel e assinado, torna-se a principal pea de defesa da equipe, nos casos de denncia de atendimento comprometido por indcios de impercia, imprudncia ou negligncia.15 As palavras generalizadas/evasivas (88,9%), como pacientesecliente, constituem desperdcio de espao e so desnecessrias, uma vez que o pronturio do cliente individual e as descries so referentes somente a ele.8 As palavras generalizadas encontradas foram parcialmente, bem, hipocorado, normofgmico, pouca. Tais descries so abertas a mltiplas interpretaes, baseadas no ponto de referncia do leitor.14 Havia, ainda, termos prolixos como dor lgica, admitido nesta unidade, admitido neste setor, sem especicar qual a unidade e admitido, pela central de leitos, informaes supruas, que comprometem a objetividade do registro. O uso de abreviaturas no padronizadas em 13 dos registros (5,1%) inaceitvel, sendo que as abreviaturas devem estar circunscritas quelas padronizadas na literatura e/ou na instituio, pois, certamente, resultam em diferentes interpretaes, gerando dvidas e riscos ao cliente, bem como prejudicam o processo seguro de comunicao.14 O Decreto n 5.0387, de 28 de maro de 1961, que regulamenta o exerccio da enfermagem e suas funes auxiliares no territrio nacional, em seu artigo 14, enfoca que dever de todo pessoal de enfermagem manter perfeita anotao nas papeletas clnicas de tudo quanto se relacionar com o doente e com a enfermagem.16 Considerando a importncia tico-legal da identicao prossional nos registros, vericou-se a presena de identicaes incompletas (19%) e inexistentes (4,7%), porm obrigao do prossional assinar os registros imediatamente aps a ltima frase de cada um deles.13 Ressalte-se que, o fato de alguns prossionais no se identicarem ao realizar os registros nos pronturios pode ocasionar, em caso de aes jurdicas, prejuzos tanto instituio quanto aos trabalhadores e clientes.11 O Cdigo Penal brasileiro, em seu artigo 299, classica a omisso de informaes em documento pblico ou particular como falsidade ideolgica.3 Constatou-se, tambm, ausncia de registros referentes procedncia do usurio (51%), condies de locomoo (35,2%), condies gerais (30%) e falhas quanto a orientaes dadas ao cliente e famlia (1,2%). O fato de o paciente e a famlia no serem orientados sobre REFERNCIAS
os cuidados de sade compromete a reabilitao do cliente, visto que a famlia deve ser considerada parte integrante desse processo, pois, aps a alta, sero os familiares quem realizaro os cuidados.3 Pode-se perceber que, no cenrio deste estudo, na admisso, na qual se realiza o Histrico de Enfermagem, primeira etapa do Processo de Enfermagem, no continha todos os requisitos necessrios, dispostos pela literatura.8,9 Esse fato resulta em prejuzos na qualidade da assistncia de enfermagem, aspecto agravante por se tratar de um local de ensino. A falta de sistematizao foi identicada na maioria dos registros incompletos relacionados entrevista clnica (50,6%) e exames fsicos (95,3%). Quanto entrevista clnica, o registro correto ocorreu em 48,2% e em 1,6% dos exames fsicos.Vale ressaltar que, em nenhuma entrevista clnica, foi encontrado registro relacionado aos aspectos espirituais e culturais do cliente, desconsiderando sua individualidade e integralidade, o que contraria o Processo de Enfermagem, que possui enfoque holstico, assegurando que as intervenes devem elaboradas para o indivduo, e no apenas para a doena.17 Os registros da equipe de enfermagem nos pronturios, se bem feitos, representam uma das contribuies mais valiosas para a assistncia ao paciente.18 Espera-se que esta investigao possa reforar a importncia de qualicar os registros de enfermagem como subsdio para o ensino, auditoria, pesquisa e de defesa legal e, principalmente, ser um instrumento indicador de qualidade. CONCLUSO Neste estudo, a maioria dos registros encontrava-se em conformidade com as normas do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais. Fazem-se necessrias investigaes para identificar quais fatores ou condies atuam como dicultadores do registro de enfermagem no cenrio deste estudo, a m de realizar investimentos em educao continuada e permanente. Esforos devem ser envidados pela instituio e pela equipe de enfermagem na busca de regularizar seu processo de trabalho, adotando a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em toda sua plenitude e complexidade, para garantir a continuidade e a qualidade do cuidado prestado aos usurios.
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SINTOMAS DEPRESSIVOS EM GESTANTES ABRIGADAS EM UMA MATERNIDADE SOCIAL

DEPRESSION SYMPTOMS AMONG PREGNANT WOMEN CARED FOR IN A MATERNITY SHELTER SNTOMAS DE DEPRESIN EN MUJERES EMBARAZADAS ALOJADAS EN UNA CASA DE MATERNIDAD SOCIAL
Marcella Murata1 Marlise de Oliveira Pimentel Lima2 Isabel Cristina Bonadio3 Maria Alice Tsunechiro4
A presena de sintomas depressivos na gestao tem importantes efeitos na sade materna, fetal e na criana. Objetivouse com esta pesquisa identicar a prevalncia de sintomas depressivos em gestantes abrigadas em uma maternidade social e vericar as variveis sociodemogrcas, obsttricas e psicossociais associadas. Trata-se de estudo transversal com 75 gestantes maiores abrigadas em uma maternidade social da cidade de So Paulo, entre outubro de 2009 e agosto de 2010. A prevalncia de sintoma depressivo foi avaliada pela Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) considerando a pontuao 10 a 12 sintomas menores e 13 sintomas maiores. A conabilidade desse instrumento foi vericada pelo Alpha de Cronbach. Foram usados os testes de correlao de Pearson e de Spearman para vericar os fatores que inuenciam a presena de sintomas depressivos. As gestantes apresentaram as seguintes caractersticas: mdia da idade 25,1 anos; 52% no caucasianas; escolaridade 8,5 anos; religio 41,4% catlicas; 73,3% sofreram violncia fsica; 62,7% violncia emocional; 58,7% fumantes; 46,7% usavam bebida alcolica eventual; 57,3% trs ou mais lhos; 74,7% duas ou mais queixas obsttricas, mediana da idade gestacional 25 semanas; 86,7% aceitaram a gestao. Apenas 25,3% de gestantes no apresentaram sintomas depressivos; 12,0% apresentaram sintomas menores e 62,7% sintomas maiores. A idade gestacional foi a nica varivel que apresentou associao estatstica signicante com sintomas depressivos. A alta prevalncia de gestantes com sintomas depressivos evidencia a necessidade de ateno sade mental desde o incio da gestao, sobretudo para preveno da depresso ps-parto. Palavras-chave: Depresso; Gestantes; Sade Mental; Assistncia Social. The occurrence of depression symptoms during pregnancy presents signicant eects on maternal, fetal, and infant health. This study aims at identifying the prevalence of depression symptoms in pregnant women cared for in a maternity shelter as well at verifying the socio-demographic, obstetric and psychosocial factors associated with it. It is a cross-sectional study with 75 women over 18 years old sheltered in a maternity hospital at Sao Paulo. Data was collected between October 2009 and August 2010. The prevalence of depression symptoms was assessed by the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) considering the score 10 to 12 for minor symptoms and 13 for major ones. Reliability was calculated by Cronbachs Alpha. Pearsons and Spearmans correlation test were used to identify factors that inuence the presence of depression symptoms. The pregnant women presented the following characteristics: the average age was 25.1 years; 52% were non-Caucasian; an average of 8.5 years of schooling, 41.4% were Catholic; 73.3% experienced physical violence and 62.7% emotional abuse; 58.7% were smokers; 46.7% used alcoholic beverages occasionally; 57.3% had three or more children; 74.7% reported two or more obstetric complaints; median gestational age was 25 weeks; 86 7% accepted the pregnancy. Only 25.3% of the pregnant women did not present depression symptoms; 12.0% presented minor symptoms and 62.7% major symptoms. The gestational age was the only variable that indicated a statistically signicant association with depressive symptoms. In conclusion, the high prevalence of pregnant women with depression symptoms highlights the need for mental health care from the beginning of pregnancy for the prevention of postpartum depression. Key words: Depression; Pregnant Women; Mental Health; Social Work. La incidencia de los sntomas de depresin durante el embarazo tiene efectos signicativos en la salud de la madre, del feto y del nio. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de los sntomas de depresin en mujeres embarazadas alojadas en una casa de maternidad social y observar las variables sociodemogrcas, obsttricas y los factores psicosociales asociados. Se trata de un estudio transversal con 75 mujeres embarazadas mayores de 18 aos alojadas en una casa de maternidad social en la ciudad de San Pablo, entre octubre de 2009 y agosto de 2010. La prevalencia de los sntomas de depresin se evalu con la Escala de Edimburgo (EPDS) considerando de 10 a 12 como sntomas menores y 13 sntomas mayores. La conabilidad de la herramienta fue comprobada por el coeciente Alpha de Cronbach. Se utiliz la prueba de correlacin de Pearson y Spearman para identicar los factores que inuyen en la incidencia de los sntomas de depresin. Las embarazadas presentan las siguientes caractersticas: edad promedio de 25,1 aos; 52% de raza no caucsica; 8,5 aos
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMN
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Enfermeira. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Bolsista de Iniciao Cientca USP/CNPq 2009/2010. E-mail: marcellamurata@yahoo.com.br. Enfermeira Obstetra. Doutora. Coordenadora do curso de Ps-Graduao em Enfermagem Obsttrica do Centro Universitrio Adventista de So Paulo (Unasp). E-mail: moplima@uol.com.br. Enfermeira Obstetra. Prof. Dr. do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP. E-mail: ibonadio@usp.br. Enfermeira Obstetra. Prof. Dr. do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP. E-mail: tamnami@usp.br. Endereo para correspondncia Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar 419, Cerqueira Csar, So Paulo-SP CEP 05304 000. E-mail: tamnami@usp.br.
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de escolaridad; 41,4%, catlica; 73,3% sufre de violencia fsica; 62,7% de violencia emocional; 58,7% fumadoras; 46,7% beban alcohol eventualmente; 57,3% con tres hijos o ms; 74,7% con dos quejas obsttricas o ms; promedio de edad gestacional de 25 semanas; 86 7% acept el embarazo. Slo el 25,3% de las mujeres embarazadas no tena sntomas de depresin; 12,0% tenan sntomas menores y un 62,7% sntomas mayores. La edad gestacional fue la nica variable que mostr una asociacin signicativa con los sntomas depresivos. La alta prevalencia de mujeres embarazadas con sntomas depresivos pone en evidencia la necesidad de darle atencin a la salud mental desde el comienzo del embarazo, especialmente para prevenir la depresin posparto. Palabras clave: Depresin; Mujeres Embarazadas; Salud Mental; Asistencia Social.
INTRODUO A gravidez comumente associada a um estado de felicidade e faz pouco tempo acreditava-se que a gestao tinha efeito protetor sobre a sade mental da mulher, porm as pesquisas cientcas diferem desse senso comum, pois o perodo perinatal no as protege dos transtornos do humor.1 A gravidez exerce enorme efeito psicobiolgico e siolgico sobre o corpo e a mente da mulher, dadas as dramticas mudanas nos nveis de estrgeno e progesterona, bem como pela signicante supresso do eixo hipotlamo-hiposrio-ovariano.2 Tais mudanas endcrinas tm suscitado a hiptese de que, em decorrncia dessas modicaes, a gestante tenha uma vulnerabilidade maior depresso.3 Na gravidez, a prevalncia da depresso varia, dependendo da forma de triagem e do diagnstico das mulheres. Estudos apontam a prevalncia de depresso, na gestao de 7,4% no primeiro trimestre a 17,0% no ltimo1, podendo chegar at a 20,0%.4 Os fatores de risco mais frequentes associados depresso no perodo gestacional so estresse na vida diria, falta de suporte social e violncia domstica.5 Os estudos mostram a associao entre depresso gestacional e repercusses negativas na sade maternofetal e da criana, portanto so de suma importncia informaes sobre a prevalncia e fatores associados depresso gestacional, especialmente no Brasil, onde os estudos so escassos. Ao participar das atividades no servio de pr-natal de uma maternidade que atende majoritariamente gestantes em situao de risco social, despertou nosso interesse estudar alguns aspectos relacionados sade mental, em especial de mulheres que procuram e necessitam de abrigo durante a gestao. Nesse sentido, este estudo justifica-se, dada a tendncia de maior prevalncia de sintomas depressivos em gestantes que apresentam esses fatores de risco. Os objetivos com este estudo foram identificar a prevalncia de sintomas depressivos em gestantes abrigadas em uma maternidade social e vericar as variveis sociodemogrcas, obsttricas e psicossociais associadas.
MTODO Estudo transversal realizado no Alojamento Social do Amparo Maternal, instituio lantrpica localizada no municpio de So Paulo. A instituio foi fundada em 1939, com a nalidade de abrigar mulheres grvidas sem moradia na cidade e sem local para dar luz. A amostra foi de convenincia, composta por 75 mulheres que estavam abrigadas no Alojamento Social entre outubro de 2009 e agosto de 2010 e que atenderam aos seguintes critrios de incluso: serem gestantes, independentemente da idade gestacional e do tempo de abrigamento na instituio, e terem idade mnima de 18 anos. No foram includas gestantes com decincia mental e aquelas com acompanhamento em outro servio por gestao de alto risco, alm das adolescentes com menos de 18 anos de idade. Dada a alta rotatividade, grande variao no tempo de permanncia (de um dia a vrios meses) e diculdade na sistematizao dos registros de entrada e sada do alojamento, no foi possvel determinar a populao total de mulheres abrigadas no perodo do estudo. Sabese, no entanto, que a instituio tem capacidade para abrigar 100 mulheres por ms, gestantes ou purperas e seus recm-nascidos, e que a mdia diria tem sido de 40 mulheres. Na coleta de dados foram usados dois instrumentos: um destinado obteno de dados sociodemogrcos, obsttricos e psicossociais da gestante com base nas variveis de interesse para o estudo, e o outro, um questionrio de avaliao dos sintomas depressivos Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)6 , que pode ser utilizado tambm para triagem de depresso na gestao. Foi utilizada a adaptao brasileira da escala realizada por Santos, Martins e Pasquali7. Trata-se de um instrumento de resposta simples e de pontuao, projetado para ser empregado por profissional no especializado em sade mental. A EPDS um instrumento de autoavaliao e autoexplicativo, composto por dez enunciados, cujas opes so pontuadas de acordo com a presena ou intensidade do sintoma. Seus itens cobrem os seguintes sintomas: humor deprimido ou disfrico, distrbio do sono, perda do prazer, ideias de morte e suicdio, diminuio do desempenho e culpa.
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Sintomas depressivos em gestantes abrigadas em uma maternidade social
Os dados foram coletados por meio de entrevista e aplicao da EPDS, em dia determinado pela assistente social, o que limitou o tamanho da amostra. As entrevistas foram conduzidas em sala privativa, aps a leitura, esclarecimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A anlise dos dados foi realizada no programa estatstico SPSS 13.0TM para Windows. As variveis do estudo foram analisadas por meio de estatstica descritiva por frequncia absoluta e relativa e medidas de tendncia central mdia, mediana e desvio-padro , conforme sua natureza, se quantitativa ou categrica. Para a avaliao do EPDS, cada item do questionrio teve a pontuao de 0 a 3, sendo, no conjunto total, o escore mximo de 30. Na anlise da presena de sintomas depressivos, foram considerados os seguintes pontos de corte: a pontuao 10 a 12, presena de sintoma depressivo menor e 13, depresso maior.6 A conabilidade do instrumento foi testada pela anlise da consistncia interna dos itens, utilizando-se o coeciente Alfa de Cronbach.8 Os testes de correlao de Pearson e/ou de Spearman foram usados para anlise das associaes entre as variveis psicossociais e obsttricas com a pontuao da EPDS. Este estudo parte da pesquisa denominadaQualidade de vida de mulheres com sintomas depressivos no perodo gestacional, financiada pelo Conselho Nacional do Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq), Processo n 479016/2007-0. Foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo sob o Processo n 844/2009/CEP-EEUSP), e a coleta de dados autorizada pela instituio mediante assinatura do Termo de Compromisso para Realizao de Pesquisa. RESULTADOS Os resultados se referem a 75 gestantes abrigadas no Alojamento Social do Amparo Maternal que atenderam aos critrios de incluso no estudo. Nas TAB. 1, 2 e 3, mostram-se as caractersticas sociodemogrficas, obsttricas e psicossociais das gestantes. Houve predomnio de gestantes com mais de uma gestao (72,0%), variando de uma a oito, e com um ou mais lhos (66,7%). A maioria das gestantes (74,7%) encontrava-se na segunda metade da gravidez.
TABELA 1 Distribuio das gestantes segundo variveis sociodemogrcas So Paulo, 2009-2010

Variveis Idade (anos) < 20 20 a 29 30 Mdia (DP) Etnia Caucasiana Negroide Amerndio Escolaridade (anos) 14 58 9 Mdia (DP) Religio Catlica Evanglica No tem Esprita Batista Testemunha de Jeov Congregao Crist Total 31 27 11 3 1 1 1 75 41,4 36,0 14,7 4,0 1,3 1,3 1,3 100 6 29 40 8,5 (2,5) 8,0 38,7 53,3 36 36 3 48,0 48,0 4,0 n 14 42 19 25,1 (5,7) % 18,7 56,0 25,3
TABELA 2 Distribuio das gestantes segundo variveis obsttricas So Paulo, 2009-2010

Variveis Gestaes Uma Duas Trs ou mais Mdia (DP) Paridade Nenhuma Uma Duas ou mais Mdia (DP) Idade gestacional (em semanas) At a 20 21 a 30 31 a 40 Mediana Total 19 32 24 25 semanas 75 25,3 42,7 32,0 100 25 15 35 1,5 (1,6) 33,3 20,0 46,7 N 21 11 43 2,9 (1,7) % 28,0 14,7 57,3
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TABELA 3 Distribuio das gestantes, segundo variveis psicossociais So Paulo, 2009-2010

Variveis Fumo No Sim Ex-fumante Etilismo Eventual No Frequente Ex-etilista (parou h 1 ms ou mais) Drogas No Sim Violncia fsica No Sim Violncia psicolgica/emocional No Sim Aceitao da gestao Sim Em processo de aceitao No Total n 6 44 25 35 25 7 8 32 43 20 55 28 47 65 7 3 75 % 8,0 58,7 33,3 46,7 33,3 9,3 10,7 42,7 57,3 26,7 73,3 37,3 62,7 86,7 9,3 4,0 100
A EPDS mostrou-se consistente para a amostra, apresentando um coeciente Alfa de Cronbach de 0,82. Os resultados relativos ocorrncia de sintomas depressivos, segundo a idade gestacional, encontramse na TAB. 4. No foram observados sintomas depressivos em apenas um quarto das gestantes, enquanto 74,7% obtiveram pontuao da EPDS igual ou superior a 10, indicando a presena de sintomas depressivos menores ou maiores, revelando alta prevalncia. As maiores frequncias de sintomas depressivos, em geral (84,2%) e maiores (73,7%), ocorreram naquelas com at 20 semanas de gravidez. A associao entre as variveis sociodemogrficas, obsttricas e psicossociais e a pontuao da EPDS so mostradas na TAB. 5. TABELA 5 Coeficientes de correlao entre a pontuao da EPDS e variveis sociodemogrcas, obsttricas e psicossociais So Paulo, 2009-2010
Variveis Idade Escolaridade Etnia Religio Idade gestacional Nmero da gestao Paridade Queixas Aceitao da gravidez Violncia fsica Violncia emocional Fumo Etilismo Drogas ilcitas
*
EPDS 0,055* -0,011* -0,099 -0,100

*
valor p 0,642 0,923 0,398 0,393 0,003 0,725 0,510 0,541 0,187 0,826 0,528 0,755 0,259 0,992
-0,340 0,077 0,073
0,041*
*
Houve predominncia de gestantes fumantes, etilistas, usurias de drogas ilcitas, que sofriam de violncia fsica e psicolgico-emocional antes ou durante a gestao e que aceitavam a gravidez. Apenas trs gestantes (4,0%) no referiram queixas ao longo da gestao, enquanto 74,7% citaram duas ou mais queixas, dentre as quais as mais citadas foram: nuseas e vmitos, dor em baixo ventre, lombalgia, dor em membros inferiores e azia. Alm dessas, tambm foram citadas: sonolncia, insnia, dor ao urinar, cansao, cibra, cefaleia, falta de ar, ansiedade, inquietao e tontura.
0,154 -0,026
-0,074 0,037 0,132 -0,001
Correlao Pearson Correlao de Spearman p=0,01
TABELA 4 Prevalncia de sintomas depressivos em gestantes abrigadas segundo a idade gestacional So Paulo, 2009-2010
Pontuao da EPDS < 10* 10 12 13
Idade gestacional (semanas) At 20 n 3 2 14 19 % 15,8 10,5 73,7 100 n 7 5 20 32 21 a 30 % 21,9 15,6 62,5 100 n 9 2 13 24 31 a 40 % 37,5 8,3 54,2 100 n 19 9 47 75
Total % 25,3 12,0 62,7 100
Total
*
< 10 pontos = nenhum sintoma depressivo 10 12 pontos = sintomas depressivos menores 13 pontos = sintomas depressivos maiores
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Houve associao negativa entre idade gestacional e presena de sintomas depressivos, ou seja, o progredir da gestao diminui a frequncia de sintomas depressivos, sendo verificado empiricamente nas frequncias menores a partir da 20 semana de gestao (TAB. 5). DISCUSSO Este estudo pautou-se pela convico de que conhecer a prevalncia de sintomas depressivos entre gestantes em situao de abrigamento poder auxiliar os prossionais de sade no delineamento adequado da conduta a ser seguida no pr-natal, atendendo-lhes as necessidades de forma individualizada, calcada na realidade socioeconmica e cultural das gestantes. A triagem de sintomas depressivos na gestao importante para a melhoria da assistncia perinatal. A deteco precoce pode facilitar o tratamento oportuno e contribuir para a reduo dos efeitos adversos sade materna e do concepto. O sintoma depressivo na gestao, se no for detectado e tratado precocemente, poder ter repercusso negativa sobre a sade materna e infantil, que permanecer mesmo aps o nascimento.4 Os estudos sobre a depresso e seus efeitos no perodo pr-natal so recentes, datando das duas dcadas passadas, havendo um incremento a partir de ento. Em sua totalidade, a maioria das publicaes referese a estudos no perodo puerperal, o que indica a importncia e a relevncia de novos estudos que resultem em conhecimentos da sade mental da gestante ao longo do perodo gravdico, promovendo novos instrumentos e informaes para capacitao da equipe multidisciplinar. A informao sobre a prevalncia de sintomas depressivos deve ser valorizada, pois demonstra a magnitude do problema na populao e no sistema de sade. As estratgias para o manejo da depresso exigem o conhecimento de sua predominncia ao longo de todas as fases de vida da mulher. Tal conhecimento pode permitir a identicao dos fatores de risco, modos de preveno, intervenes e tratamento.9 Esperava-se elevada prevalncia de sintomas depressivos, pois estudo qualitativo realizado na mesma instituio mostrou que as mulheres abrigadas caracterizam-se pela gravidez no aceita pelos familiares, so vtimas de violncia domstica, tm situao econmica desfavorvel, moram em outros Estados e vm a So Paulo na expectativa de obter emprego, mas a gravidez inesperada inviabiliza a manuteno de seu vnculo empregatcio. 10 Entretanto, os dados deste estudo mostram a prevalncia extremamente alta de sintomas depressivos (74,7%). (TAB 4) A prevalncia da depresso gestacional pode variar por questes metodolgicas como forma de triagem e de diagnstico nas mulheres. Existem estudos transversais realizados com mulheres no incio da gestao, ou apenas no terceiro trimestre, e estudos longitudinais com diferentes etapas de coleta
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dos dados ao longo da gestao e puerprio. De igual forma, existem diferentes instrumentos para triagem,15 e, em um mesmo instrumento, autores podem utilizar diversos pontos de corte para a avaliao da presena de sintomas depressivos na gestao.6,11-16 No Brasil, no existe ainda uma validao dos pontos de corte para triagem e diagnstico da depresso na gravidez utilizando a EPDS. Assim, neste estudo, foram adotados os pontos de corte determinados pelos autores da escala na lngua inglesa. Alguns fatores, como o fato de o estudo ter sido realizado com gestantes em situao de risco e de diferentes idades gestacionais, no apenas em um trimestre especfico, associado ao ponto de corte adotado (mais baixo que utilizado por outros autores), podem ter levado a uma superestimativa da prevalncia de sintomas depressivos nesta pesquisa. Ainda assim, mesmo considerando o ponto de corte mais elevado (>13), a prevalncia permanece extremamente alta (62,7%) quando comparada a outros estudos nacionais e internacionais realizados com gestantes em geral. Estudos realizados no Brasil utilizando a EPDS na gestao, embora tendo utilizado o mesmo ponto de corte (>13) para o diagnstico de depresso, tambm apresentaram uma variao na prevalncia encontrada. No estudo realizado em So Gonalo-RJ com 33 mulheres, a prevalncia foi de 37,9% de depresso gestacional no terceiro trimestre.12 J no Sul do Brasil, em estudo com 1.264 grvidas atendidas no sistema pblico de sade, a prevalncia de sintomas depressivos foi de 21,1%, e os autores concluram que a histria psiquitrica, baixo suporte e eventos estressores aumentam a probabilidade de depresso na gestao.13 No Canad, a prevalncia encontrada foi de 29,5% em um estudo com mulheres de alto risco social utilizando a EPDS. 17 Em So Paulo, em estudo com 103 mulheres de baixa renda, utilizando o Inventrio de Depresso de Beck (BDI), a prevalncia foi de 20,4%18, e em Piracicaba-SP19 a prevalncia foi de 20,8%, em uma amostra de 120 adolescentes, utilizando a subescala da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso. Em uma reviso de literatura, 15 a prevalncia de depresso gestacional encontrada nas pesquisas provenientes de pases desenvolvidos oscila entre 5% e 30%. Poucos estudos encontraram prevalncia abaixo de 10%, sendo mais frequentes taxas em torno de 10% e 15%. As taxas de prevalncia da depresso durante a gravidez, encontradas nos estudos de pases em desenvolvimento, incluindo os estudos nacionais, estiveram, em sua maioria, por volta de 20%. A proporo de sintomas depressivos encontrada neste estudo tambm foi muito superior s taxas de 8,5% e de 12,8%, obtidas em duas revises publicadas em 2004 e 2005.9,20 Outro resultado de destaque a proporo de sintomas depressivos maiores, encontrada em todas as faixas de
idade gestacional, com predomnio naquelas mulheres abrigadas que estavam no incio da gestao (73,7%). (TAB 4). Em Seatle, nos Estados Unidos da Amrica, em um estudo prospectivo com 1.888 gestantes que receberam cuidado pr-natal em uma clnica obsttrica universitria, no perodo de 2004 a 2009, a prevalncia de sintomas depressivos gestacional foi de 9,9%, sendo 5,1% de probabilidade de depresso maior e 4,8% para sintomas menores.21 A queda na prevalncia dos sintomas depressivos com o avanar da gestao tambm foi observada em estudo longitudinal realizado em Hong Kong com 357 mulheres grvidas, embora a prevalncia tenha sido bem menor ao longo dos trimestres (22,1%; 18,9% e 21,6%).22 So fatores de risco para a depresso na gravidez: a histria pessoal ou familiar de depresso, pertencer a uma classe socioeconmica menos favorecida ou a minorias tnicas, ter sofrido abuso na infncia, sofrer violncia domstica, ser solteira, bem como a falta de apoio do parceiro, falta de suporte social, baixa escolaridade, desemprego e uso de drogas lcitas ou ilcitas.4,16 Uma reviso sistemtica encontrou entre os fatores de risco para depresso gestacional o tabagismo e a gestao no planejada.5 De forma anloga, outros estudos apontam para dependncia de substncia e gestao no desejada15,22 e o etilismo. Os resultados sociodemogrcos evidenciaram mulheres jovens que, em sua maioria, se declararam no brancas (52,0%), com predomnio daquelas que faziam uso de tabaco (58,7%), lcool, eventual ou, frequentemente (56,0%), drogas ilcitas (57,3%) e que sofriam violncia fsica (73,3%) e emocional (62,7%) antes ou durante a atual gravidez. Pressupe-se que essas caractersticas, por constiturem eventos estressores, influenciaram na ocorrncia de sintomas depressivos nas gestantes deste estudo. As propores de gestantes abrigadas que faziam uso de tabaco, lcool e drogas ilcitas so muito superiores s obtidas em diversos estudos: 11,6% e 5,6% tabaco,22,23 2,6%23 e 9,1% lcool,24 e 6,0% drogas ilcitas.25 Em um dos estudos citados,24 houve relao entre o consumo de lcool e maior mdia de pontuao nas escalas de ansiedade, depresso e lcool do Questionrio de Morbidade Psiquitrica, porm sem diferena signicativa. REFERNCIAS
Em estudo sobre a continuidade do uso de lcool e depresso na gestao, foram encontrados os seguintes fatores associados: tabagismo, idade mais avanada, baixa escolaridade e uso de substncias ilcitas.26 Em relao violncia fsica e emocional, os resultados deste estudo corroboram os de diversos autores,15,21,23,27 que as relataram como um fator de risco para a ocorrncia de depresso no perodo gestacional. Estudo com adolescentes, em So Paulo, demonstrou que o risco para a depresso foi mais elevado para as mes que tinham experimentado a violncia fsica ao longo da vida, mas associaes com ameaas da violncia fsica, sexual e durante a gravidez no apresentaram relaes signicativas.28,29 Das vrias caractersticas sociodemogrcas, psicossociais e obsttricas analisadas neste estudo, apenas a idade gestacional mostrou-se associada presena de sintomas depressivos na gestao. Acredita-se que tal fato tenha ocorrido porque as frequncias de variveis psicossociais foram to elevadas, como tabagismo, etilismo, violncia fsica e mental, que no permitiram uma discriminao estatstica entre os grupos de depressivas e no depressivas. O tamanho da amostra uma limitao deste estudo, que pode ter inuenciado a anlise de relao entre as variveis. Novas pesquisas com amostras maiores e mais representativas precisam ser realizados. CONCLUSO Os resultados revelam uma proporo expressiva de gestantes com sintomas depressivos maiores, sobretudo naquelas com idade gestacional precoce, o que evidencia a necessidade de ateno direcionada sade mental desde o incio da gestao, visando melhoria dos desfechos maternos e perinatais. A experincia de longa data na prtica clnica com gestantes abrigadas na instituio campo do estudo j indicava sua complexidade e motivou a realizao desta pesquisa. Cabe esclarecer que a instituio conta com prossionais de vrias reas do conhecimento, especialmente assistentes sociais, enfermeiras obsttricas e psiclogas, alm do mdico obstetra. A despeito da complexidade da assistncia a esse especco grupo de gestantes, o trabalho integrado de sua equipe de prossionais tem beneciado muitas mulheres e seus lhos, que conseguem atingir condies de reintegrao social.10
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FATORES QUE PREDISPEM DISTRAO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DURANTE O PREPARO E A ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS
FACTORS THAT PREDISPOSE TO THE DISTRACTION OF THE TEAM OF NURSING DURING THE PREPARATION AND THE ADMINISTRATION OF MEDICINES FACTORES QUE PREDISPONEN A LA DISTRACCIN DE LOS ENFERMEROS DURANTE LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS
Natlia Romana Ferreira Lemos1 Vagnra Ribeiro da Silva2 Maria Regina Martinez3
Nesta pesquisa, props-se testar a hiptese de que a distrao, durante o preparo e a administrao de medicamentos, pode conduzir ao erro. No Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um hospital lantrpico, foram realizadas observaes no participantes e diretas das atividades do processo medicamentoso desempenhadas pela equipe de enfermagem em todos os plantes. No perodo de observao, foram administrados 136 frmacos, totalizando 43 erros, dentre os quais omisso, velocidade de infuso, via, dose, diluio e horrio. Durante a coleta de dados, foram identicados 100 fatores que poderiam causar distraes da enfermagem predispondo seu erro: telefone xo da instituio ou celular tocando, interrupo por outros prossionais, mudanas no padronizadas de prescries mdicas, sobreposio de diferentes tarefas pelo mesmo prossional nos horrios padronizados para medicao e ausncia de planejamento formal da assistncia. Embora 21% dos erros de medicao relacionados ao preparo e administrao de medicamentos em horrio errado tenham sido induzidos pelo evento que causa distraomudanas no padronizadas de prescries mdicas, no houve correlao signicativa entre os erros identicados e os fatores que poderiam conduzir distrao. Portanto, pode-se inferir que, na condio estudada, no existe relao direta entre os possveis fatores que causam distrao e os erros relacionados ao preparo e administrao de medicamentos. Palavras-chave: Equipe de Enfermagem; Erros de Medicao; Gerncia. This research intended to exam the theory that distraction, during the preparation and administration of medication, can lead to errors. Direct and non-participant observations of the medication process (performed by nursing team in all nursing shifts) were carried out in the Intensive Care Unit of a philanthropic hospital. During observation stage 136 drugs were administered totaling 43 mistakes, namely: dose omission, infusion speed, duct, dose, dilution and schedule. During data collection 100 factors causing the nursesdistraction and that could lead to errors were identied: telephone or mobile phone ringing; interruption by other professionals; non-standardized changes of medical prescriptions; overlapping job tasks in standardized medication times; and lack of formal care planning. Although 21% of the errors related to the wrong preparation and administration times of medication were caused by the distracting event nonstandardized changes of medical prescriptions, there was not a signicant correlation between the identied errors and the factors that could lead to distraction. Therefore it can be inferred that there is no direct link between the possible distracting factors and the errors related to the preparation and to the administration of medication. Key words: Nursing Team; Medication Errors; Management. En esta investigacin se propuso analizar la hiptesis que afirma que la distraccin durante la preparacin y administracin de frmacos puede conducir a errores. Se realizaron observaciones directas no participantes del proceso llevado a cabo por los enfermeros de todas las guardias de la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital lantrpico. Durante el perodo de observacin se administraron 136 frmacos y se comprobaron 43 errores, entre ellos: omisin, velocidad de infusin, va, dosis, dilucin y horario. Durante la recogida de datos se identicaron 100 factores que podran causar distraccin de los enfermeros y predisposicin a la equivocacin: el telfono jo o celular que suena, interrupcin de otros profesionales, cambios no estandarizados de recetas mdicas, superposicin de distintas tareas del mismo profesional en los horarios estandarizados para la medicacin y ausencia de planicacin formal de la asistencia. El 21% de los errores de la medicacin relacionado a la preparacin y a la administracin de frmacos en el horario equivocado se debi a cambios no estandarizados de recetas mdicas; sin embargo, no hubo ninguna correlacin signicante entre los errores identicados y los factores que podran llevar a la distraccin. Por consiguiente puede deducirse que, en la condicin estudiada, no hay relacin directa entre los posibles factores de distraccin y los errores relacionados a la preparacin y administracin de frmacos. Palabras clave: Equipo de Enfermera; Errores de Medicacin; Gerencia.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG). Bolsista do Programa de Educao Tutorial (PET/SESu). Enfermeira pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG). Professora adjunta da disciplina de Administrao de Enfermagem III do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG). Endereo para correspondncia: Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700. CEP: 37130-000. Alfenas-MG. Fone: 35-3299-1380/1381. martinez@unifal-mg.edu.br.
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Fatores que predispem distrao da equipe de enfermagem durante o preparo e a administrao de medicamentos
INTRODUO Nas instituies de sade, o processo medicamentoso envolve profissionais qualificados de diferentes reas. A prescrio de responsabilidade mdica, assim como a dispensao tarefa farmacutica e o preparo e a administrao so funes da equipe de enfermagem.1 O objetivo com o uso de medicamentos no tratamento do cliente obter melhoria no seu quadro clnico. 1 No entanto, se houver falhas na sua realizao, as consequncias podero ser diversas tanto para o prossional quanto para o paciente, que poder sofrer danos irreparveis.1,2 Define-se como erro de medicao qualquer falha em qualquer fase do processo de medicao, que compreende a prescrio, a transcrio, a dispensao e a administrao, podendo ser decorrente das atitudes de vrios prossionais diferentes, uma vez que se trata de uma atividade multidisciplinar.3,4 Como erros na prescrio esto includos omisses do nome da droga, da formulao da droga, da via, da dose, do regime de dosagem, da data, da assinatura e do dia de tratamento para os antibiticos. Nos erros relacionados transcrio esto includas as discrepncias entre a prescrio mdica e as cpias relativas ao nome da droga, formulao da droga, dose, regime de dosagem, omisso da droga ou incluso de droga no prescrita3. A caligraa ilegvel, o excesso de abreviaes e a mistura de nomes genricos com comerciais nas prescries mdicas podem resultar na incompreenso das outras equipes de prossionais.4 Quanto dispensao, incluem-se os erros de entrega de droga no prescrita, dose no prescrita, omisso de dose ou erro na formulao da droga3. Alm disso, nessa fase do processo, pode haver outras decincias, tais como falta de polticas para reviso das prescries mdicas e ausncia de dupla conferncia na dispensao e de cdigo de barra para identificao digital do medicamento, o que pode acarretar em erros caso o enfermeiro no realize prvia avaliao do material que possui.4 Nos erros relativos administrao, agrupam-se falhas na tcnica de administrao, principalmente de injetveis, vias erradas, horrios com erro de 60 minutos para mais ou para menos e entrega no direta da dose ao paciente.3 Alguns autores trabalham com categorizaes mais simples de erro no processo de medicao, codicandoos como: paciente errado, droga errada, dose errada, via errada, hora errada e omisso5; ou, como previsto pela American Society of Hospital Pharmacists (ASHP), erro de omisso, erro de droga no autorizada, dose errada, via errada, razo errada, formulao errada e tcnica incorreta de administrao.6 Alguns autores incluem, ainda, erro na velocidade de infuso de medicaes endovenosas.7 Dentre os erros detectados pelos autores de trabalhos cientficos mais recentes, que esto relacionados competncia da equipe de enfermagem, podem ser citados: erros na diluio (volumes inadequados
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de diluente ou reconstituio incorreta); tcnica errada de administrao (por exemplo, passagem de medicao por sonda nasogstrica de maneira incompleta, cando medicao na sonda e velocidade de infuso endovenosa acima ou abaixo do desejvel); erros no horrio da medicao prescrita; via errada; paciente errado; erro de omisso, erro na dosagem; e medicamento errado.1,5,6,8,9 Ao serem investigados os fatores que conduzem a esses erros, em diversos trabalhos, tem-se demonstrado que pode ocorrer sobrecarga de trabalho, dada a deficincia no nmero de funcionrios. 1 Ademais, deve-se ressaltar a falta de domnio nas operaes matemticas, principalmente com clculos envolvendo nmeros decimais.5 Outros fatores importantes podem ser acrescentados tambm, como baixo conhecimento sobre as medicaes administradas, dificultando a ateno para dosagens discrepantes e aumentando o risco da realizao de diluies inadequadas; qualidade das prescries, que, por vezes, no contm o registro correto do nome da droga, da via a ser utilizada, da dose a ser administrada, o regime de dosagem, bem como o registro de drogas a que o paciente alrgico; alm de distraes e de interrupes durante o preparo e a administrao de medicamentos.6 As consequncias clnicas de um erro de medicao podem ser classificadas como: potencialmente no signicantes, quando no h nenhuma relevncia clnica; potencialmente signicantes, quando h a necessidade demonitorizaodopacienteemboranosejanecessrio nenhum tratamento corretivo; potencialmente srias, quando resultam em efeitos colaterais srios que requerem tratamento e prolongamento da internao hospitalar, gerando trauma fsico ao paciente e encargos para a instituio; e potencialmente fatais, quando podem resultar em morte.3 Recentemente, em uma pesquisa envolvendo as clnicas mdica e cirrgica de um hospital, foram considerados erros de administrao de medicao aqueles relacionados omisso da dose ou administrao de dose no prescrita, erro na tcnica de administrao e no horrio e perda de controle da identidade da droga e paciente.3 Desses erros, 52% foram categorizados como potencialmente srios ou signicantes, demonstrando a importncia da minimizao desses erros no que se refere integridade fsica do paciente e aos encargos econmicos para as instituies3 A equipe de enfermagem, composta pelo enfermeiro e pelo tcnico de enfermagem, como responsvel pela etapa final da complexa atividade medicamentosa, frequentemente sofre as punies atribudas ao erro no processo de medicao.10 So apresentadas na literatura como medidas disciplinares tardias: orientao e advertncia verbal, advertncia escrita e noticao de ocorrncia, suspenso e demisso, sendo que a penalizao escolhida depende da gravidade, da repetio do erro e da consequncia dele para o paciente.8 Por causa dessas intervenes, geralmente ocorre subnoticao dos erros por parte da equipe
de enfermagem. Portanto, mais importante do que penalizar, a instituio deve adotar uma poltica de reciclagem e educao continuada como mtodo preventivo de novos problemas, no entanto, esses treinamentos raramente so os preferidos.10 Ao deparar-se com a realidade dos profissionais de enfermagem no que tange execuo das tarefas, ao relacionamento com seus pares e os pacientes e sua insero no ambiente, levando em considerao a situao do trabalho, verica-se que a distrao um importante elemento que pode conduzir o prossional ao erro no preparo e na administrao de medicamentos.10 Essa situao pode ser evidenciada quando o prossional interrompido por outras pessoas, como o paciente ou o prprio colega de trabalho, pelo telefone tocando, por uma criana chorando, dentre outros barulhos e fatores que desviam a ateno no momento da preparao e administrao do medicamento.4,6 Considerando-se a distrao como um importante causador dos erros de medicao e diante dos poucos trabalhos que abordam o tema, nesta pesquisa apresenta-se como objeto de estudo a investigao da presena de fatores que poderiam distrair o prossional de enfermagem durante o preparo e a administrao de medicamentos e conduzi-lo ao erro em uma unidade de internao. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo do tipo exploratrio com abordagem de anlise quantitativa, realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), cujo propsito foi identificar fatores que poderiam levar a equipe de enfermagem a distrair-se durante o preparo e a administrao de medicamentos e colaborar para a ocorrncia de erros de medicao. A populao estudada constituiu-se de enfermeiros e tcnicos de enfermagem responsveis pelo preparo e administrao de medicamentos em uma instituio hospitalar na cidade de Alfenas-MG. Todos os sujeitos da pesquisa trabalhavam 42 horas semanais. A amostragem foi por convenincia, considerando-se que a escolha dos sujeitos foi baseada no maior nmero de atividades de administrao de medicamentos que eram executadas na unidade assistencial.11 Foram definidas como variveis importantes para o estudo a ocorrncia de erros durante o preparo e a administrao de medicamentos e de fatores que poderiam distrair o prossional de enfermagem durante essa atividade. Foi considerado erro de medicao qualquer procedimento que resultasse na administrao de medicamentos a pacientes errados, na omisso de dose ou na dosagem errada, pela via errada, em horrio superior ou inferior a 60 minutos do prescrito, com velocidade de infuso diferente do preconizado na prescrio ou na literatura, na diluio errada ou utilizando-se tcnica errada durante seu preparo e administrao.
Na ocorrncia de um erro foi observado todo o contexto em que esse ocorreu, e buscou-se identicar se algum fator relacionado ao ambiente, equipe ou ao cliente poderia ter distrado a equipe de enfermagem durante o procedimento de preparo e administrao da medicao, favorecendo, assim, a ocorrncia do erro. Para a coleta dos dados, foram realizadas observaes no participantes e diretas, durante quatro meses, seguindo roteiro de observao sistematizado. As observaes abrangeram os diferentes turnos de trabalho, ou seja, os plantes da manh, tarde e noite, sendo possvel a descrio das atividades de administrao de medicamentos durante as 24 horas de assistncia. A observao no participante e direta foi realizada pelas prprias pesquisadoras, treinadas previamente para tanto, e obedeceu ao mtodo de coleta de dados em que o pesquisador no oculta sua participao e posio de observador, revelando sua identidade e obtendo o consentimento livre e informado do sujeito da pesquisa que foi observado. O observador, nesse caso, no interveio tentando provocar ou mudar o comportamento do sujeito participante.11 O roteiro de observao continha campos para preenchimento do nome do observador, data e horrio de incio e trmino da observao, nome dos pacientes internados e suas prescries medicamentosas, contendo o nome dos medicamentos que deveriam ser administrados, bem como sua dose, via e horrio. Continha, ainda, campos que descreviam o processo realizado de fato durante a administrao dos medicamentos para os pacientes; ou seja, campos para o preenchimento do medicamento administrado e para qual paciente, dose administrada, via de administrao utilizada, horrio exato daadministraodomedicamentoedescriodequalquer erro no procedimento tcnico de preparo e administrao. Finalmente, eram descritos todos os fatores que poderiam causar distrao que ocorressem durante o processo de preparo e administrao dos medicamentos. Para a identicao de erros no procedimento tcnico de preparo e administrao de medicamentos, utilizouse um roteiro que descrevia de modo sistemtico os passos a serem seguidos pelos profissionais para o correto preparo e administrao de medicamentos. Esse roteiro foi elaborado pelas pesquisadoras com base na literatura,12-15 contendo regras gerais sobre o preparo e a administrao dos medicamentos, bem como a tcnica correta de administrao de medicamentos pelas vias oral, ocular, sublingual, retal, vaginal, otolgica, nasal, cutnea, intradrmica, subcutnea, intramuscular (deltoideana, dorsogltea, ventrogltea, regio da face anterolateral da coxa) e endovenosa. O roteiro foi considerado um modelo para as observadoras; assim, quando o sujeito observado realizava alguma atividade diferente do procedimento preconizado, as pesquisadoras consideravam a ocorrncia como um erro de tcnica de medicao e o anotavam no roteiro de observao. Aps a coleta e a organizao dos dados, procedeu-se anlise por meio de estatstica descritiva. Os dados foram apresentados em forma de tabelas e guras.
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Para a realizao da pesquisa, na Unidade de Tratamento Intensivo, encaminhou-se uma solicitao instituio hospitalar, por meio de ofcio com o projeto de pesquisa. A pesquisa somente teve incio aps a autorizao da direo da instituio. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG), de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa em Seres Humanos, Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) n 196/96.16 RESULTADOS A pesquisa foi realizada em um hospital de mdio porte lantrpico, localizado na regio sul de Minas Gerais. Foram observadas as atividades de preparo e administrao de medicamentos pela equipe de enfermagem durante os diferentes plantes. A Unidade conta com quatro leitos, cuja mdia mensal de internaes durante o perodo de coleta de dados foi de, aproximadamente, 19 internaes de pacientes que necessitavam de cuidados semi-intensivos ou intensivos, totalizando uma taxa de ocupao de 62,50%. A rea fsica composta por dois quartos de internao com dois leitos e um banheiro cada, um posto de enfermagem com um banheiro e uma sute de descanso mdico. O quadro de profissionais da equipe de enfermagem composto por oito tcnicos de enfermagem e seis enfermeiros, que se dividem nos diferentes turnos manh, tarde e noite , de modo a manter a cobertura nas 24 horas de toda a semana. Alm desses prossionais, a Unidade conta com a presena peridica de acadmicos e docentes supervisores (em superviso direta ou a distncia) do curso superior de Enfermagem da Unifal-MG. A responsabilidade do preparo e da administrao de medicamentos nessa Unidade dos enfermeiros, dos tcnicos e dos acadmicos de enfermagem (quando em superviso direta do docente ou do enfermeiro). Durante o perodo de observao, foram administrados, no total, 136 medicamentos, sendo 25% deles anticoagulantes/antiagregantes plaquetrios/ trombolticos, 23% anticidos/antiemticos, 14% antibiticos, 10% anti-hipertensivos/diurticos, 5% antiinamatrios, 4% anticonvulsivantes, 4% antidiabticos, 3%antiarrtmicos,3%vasopressores,3%broncodilatadores e 7% outros medicamentos no pertencentes s classes farmacolgicas citadas (GRF. 1). Os diferentes medicamentos foram administrados pelas vias endovenosa (53%), subcutnea (22%), oral (15%), sonda nasoentrica ou nasogstrica (8%) e nasal (2%) (GRF. 2). Com relao ao preparo e administrao de medicamentos, registrou-se a ocorrncia de 43 erros de medicao, divididos em erros de omisso (2,33%), velocidade de infuso (6,98%), via (6,98%), dose (11,63%), diluio (27,91%) e horrio (44,19%) (GRF. 3).
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GRFICO 1 Categorias de medicamentos mais comumente administradas durante o perodo de observao na UTI
Fonte: Dados obtidos a partir da aplicao dos instrumentos utilizados na pesquisa
GRFICO 2 Vias mais utilizadas para administrao de medicamentos na UTI

GRFICO 3 Frequncia relativa dos tipos de erros de medicao observados na administrao de medicamentos na UTI
Alm desses erros, foram constatadas algumas irregularidades na tcnica do preparo das medicaes. Foi detectada a ocorrncia de 186 irregularidades em tcnicas bsicas de preparo de medicaes. Observou-se ausncia de lavagem de mos antes do incio do preparo das medicaes (50% das ocorrncias), ausncia de assepsia de ampolas (48,79% das ocorrncias) e ausncia do procedimento de lavagem de sondas nasoentricas antes ou depois da administrao de medicamentos (1,61% das ocorrncias; GRF 4).
tarefas de assistncia. No entanto, em 21% dos erros de medicao relacionados administrao de medicamentos em horrio errado, a mudana da prescrio mdica em horrio no padronizado pode ser considerada um fator que distraiu o prossional e ocasionou o erro. TABELA 1 Distribuio da ocorrncia de fatores que levaramdistraodaequipedeenfermagemdurante o preparo e administrao de medicamentos
FATORES DE DISTRAO Ausncia de planejamento formal da assistncia de enfermagem Telefone celular pessoal tocando Sobreposio de diferentes tarefas Mudanas no padronizadas de prescrio mdica No 3 8 14 20 21 34 100 % 3,00 8,00 14,00 20,00 21,00 34,00 100,00
GRFICO 4 Frequncia relativa de falhas em procedimentos bsicos de preparo e administrao de medicamentos na UTI
Interrupo por outros prossionais Telefone institucional tocando TOTAL
Durante o perodo de coleta de dados, foram identicados 100 eventos que foram considerados fatores que poderiam causar distrao da equipe de enfermagem predispondo ao erro durante o preparo e a administrao de medicaes. Observou-se que a ausncia de planejamento formal da assistncia, contendo um plano sistematizado de cuidado de enfermagem e uma sequncia preestabelecida de assistncia, foi capaz de distrair o prossional durante o procedimento de preparo e administrao de medicamentos em 3% das ocasies. As chamadas telefnicas, advindas do telefone institucional ou de telefone celular do prprio prossional, tambm foram capazes de distrair a ateno do preparo da medicao em 34% e 8% das vezes, respectivamente. A execuo de atividades de assistncia diferentes do preparo de medicao, com consequente sobreposio de tarefas, distraiu o prossional em 14% das vezes. Interrupes do processo medicamentoso por interferncia de outros prossionais totalizaram 21% das vezes que o prossional de enfermagem se distraiu no preparo e administrao de medicamentos e a mudana no padronizada da prescrio mdica interferiu em 20% dos casos em que o prossional desviou sua ateno do processo de medicao (TAB. 1). No houve associao entre a ocorrncia de erros de medicao e a distrao do prossional de enfermagem quando o fator que o distraiu estava relacionado com a ausncia de planejamento formal da assistncia, toque de telefone, institucional ou pessoal, interrupes por outros profissionais ou sobreposio de diferentes
DISCUSSO As UTIs, pelas suas caractersticas de alta complexidade e alta tecnologia, poderiam ser os lugares mais seguros de tratamentodetodoohospital,noentanto,acomplexidade dos processos de tratamento e o comprometimento clnico dos seus pacientes tornam esses ambientes mais vulnerveis e suscetveis ocorrncia de erros.17,18 Grande parte dos eventos adversos a que os pacientes internados em UTIs esto suscetveis est relacionada ao processo medicamentoso. Em geral, as teraputicas medicamentosas so complexas, com o uso concomitante de mltiplas drogas e alterao constante do esquema medicamentoso, dada a melhora ou piora de quadro clnico dos pacientes, aumentando o risco de ocorrer erros no preparo e na administrao da medicao.17 Vrios estudos da literatura relatam a ocorrncia de erros no preparo e na administrao de medicamentos. Apesar de ter-se encontrado uma porcentagem pequena de erros de omisso na administrao de medicamentos na unidade estudada, alguns trabalhos relatam porcentagens maiores desse tipo de erro.5,19 A no realizao de uma droga para um paciente em terapia semi-intensiva ou intensiva pode causar consequncias desastrosas, uma vez que pode haver piora considervel do seu quadro clnico em um perodo de tempo muito pequeno. Observou-se neste estudo que, embora no muito frequente, dentre os erros observados, h pouca rigidez no
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controle da velocidade de infuso de algumas medicaes endovenosas. Outros autores corroboram esses achados, identificando esse mesmo erro em 6% dos erros de medicao que encontraram.9 A velocidade de infuso, dependendo do medicamento a ser utilizado, pode trazer diversos problemas para o paciente, como necrose tecidual, perda do acesso venoso, dentre outros.15 Dos erros de medicao relacionados via de administraoobservou-searealizaodeinjeessubcutneas em vez de intramuscular e mudanas sem autorizao de via nasoenteral para via oral. Situao semelhante j foi observada na literatura, sendo responsvel, em alguns estudos, por 28% dos erros de medicao encontrados.1 Foram observadosalgunserrosnadosagemdamedicao prescrita que estavam estreitamente relacionados com sua tcnica de preparo e administrao, uma vez que o prossional, por vezes, no realizava a diluio correta, alterando a dose que deveria ser ministrada. Outra situao comum de erro de dose foi em ocasies de triturao de medicao para posterior passagem na sonda nasogstrica ou nasoentrica, em que a equipe de enfermagem, por vezes, no utilizava todo o comprimido triturado, deixando resqucios dele na bancada de trabalho. Os erros relacionados dose so comumente descritos na literatura, estando presentes em cerca de 20% dos erros de medicao encontrados.1,5,19 Foram encontrados, neste estudo, vrios erros relacionados diluio de medicamentos. Observou-se troca do diluente prescrito ou preconizado na literatura por outro disponvel mais facilmente na instituio, como gua bidestilada, e tambm a mistura de duas ou mais medicaes no mesmo sistema fechado sem critrio cienticamente estabelecido, favorecendo o risco do surgimento de interaes qumicas desfavorveis entre os medicamentos. Trabalhos recentes descrevem a ocorrncia de mais de 10% desse tipo de erro9,19 durante o processo de preparo e administrao de medicaes. Os horrios das medicaes foram considerados errneos quando a diferena entre a hora prescrita e ministrada foi de + 60 minutos.3 Foi o erro mais frequente encontrado e o nico que, em parte, pode estar relacionado a fatores que poderiam desviar a ateno do prossional durante o preparo e a administrao de medicao, uma vez que 21% desses erros ocorreram concomitantemente a trocas em horrio no padronizado da prescrio e no comunicadas pela equipe mdica. Na literatura, podemse notar resultados divergentes sobre esse mesmo erro. Alguns trabalhos mostram esse tipo de ocorrncia em menosde10%dos casos,9,19 enquanto outros demonstram que este erro acontece mais de 30% das vezes.5,20 Chamou a ateno das pesquisadoras a grande incidncia de falhas relacionadas a tcnicas bsicas durante o preparo e a administrao de medicamentos. Foram observadas falhas na lavagem de mos antes do incio do preparo das medicaes, ausncia de assepsia de ampolas e do procedimento de lavagem de sondas nasogstricas e nasoentricas antes ou depois da administrao de medicamentos. A literatura considera essas situaes como de consequncia insignicante, entretanto esses so procedimentos bsicos que devem ser respeitados, sendo que o ltimo, mesmo sendo
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um fator que no leva ao erro, considerado falha no processo medicamentoso. Os erros na tcnica de preparo e administrao de medicamentos tambm foram referidos em pesquisas, no entanto com uma ocorrncia bem menor.9,19 No foram encontrados erros de trocas de medicao ou de pacientes durante o perodo de observao. Essa situao pode ser decorrente da ateno dos trabalhadores na sua funo e do reduzido nmero de pacientes internados nesse setor. No entanto, so erros mostrados em trabalhos anteriores, correspondendo a 17% relativos administrao de medicamento errado e 8% relacionados a troca de pacientes.5 Durante o perodo de coleta de dados, foram identicados 100 eventos que puderam ser considerados como fatores que poderiam causar distrao da equipe de enfermagem, predispondo ao erro durante o preparo e a administrao de medicao, tais como: telefone xo da instituio ou celular pessoal tocando; interrupo por outros prossionais; mudanas no padronizadas das prescries mdicas; sobreposio de diferentes tarefas desempenhadas pelo mesmo prossional, como cuidados de higiene e conforto, nos horrios padronizados para administraodemedicaes;eausnciadeplanejamento formal da assistncia, como rotinas escritas de admisso e sistematizao da assistncia de enfermagem. O telefone tocando, embora no tenha se mostrado um fator desencadeante de erro neste estudo, foi citado por outros autores como um efeito que pode levar ao erro.6 As mudanas no padronizadas na prescrio foram citadas em outros trabalhos como uma falha na comunicao entre as equipes mdica e de enfermagem, uma vez que, aps a mudana da prescrio, o medicamento continuava sendo administrado conforme prescrio anterior.10 Embora tenham sido observados vrios fatores capazes de distrair os profissionais durante o preparo e administrao da medicao, os erros aconteceram de modo independente, no se caracterizando como uma consequncia. CONCLUSO Os resultados apresentados permitem inferir que, na condio estudada, no existe relao direta entre os fatores que podem ocasionar a distrao da equipe de enfermagem e os erros relacionados ao preparo e administrao de medicamentos. Assim, faz-se necessrio a continuidade deste trabalho a m de serem conhecidos quais fatores podem estar levando aos erros de preparo e de administrao de medicamentos por meio do relato dos indivduos observados, visto que h erros, porm no correlacionados a fatores de distrao. AGRADECIMENTOS Ao Programa de Educao Tutorial (PET Enfermagem) da Unifal-MG; direo da instituio hospitalar, que aceitou a realizao da pesquisa; e aos prossionais do CTI, que permitiram ser observados.
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O CUIDADO PERIOPERATRIO AO PACIENTE ORTOPDICO SOB O OLHAR DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

PERIOPERATORY CARE OF THE ORTHOPAEDIC PATIENT FROM THE NURSING TEAM PERSPECTIVE CUIDADO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ORTOPDICO DESDE LA PERSPECTIVA DEL EQUIPO DE ENFERMERA
Jessica Mayumi Hayashi1 Mara Lcia Garanhani2
RESUMO Estudo qualitativo-descritivo cujo objetivo foi revelar o signicado do cuidado perioperatrio para a equipe de enfermagem desenvolvida com pacientes ortopdicos de um hospital universitrio. A coleta de dados foi por meio de entrevistas semiestruturadas, gravadas, totalizando 15 entrevistados, 6 enfermeiros e 9 tcnicos de enfermagem. A anlise apoiou-se nos procedimentos adotados por Martins e Bicudo, o que possibilitou a formulao de quatro categorias temticas: 1. Necessidades de cuidado do paciente ortopdico; 2. Cuidado ao paciente ortopdico; 3. Significado do cuidado; e 4. Autocuidado praticado pela equipe de enfermagem. Os resultados demonstraram a valorizao das necessidades individuais dos pacientes, nos mbitos biolgico, psicolgico, social e espiritual. Os entrevistados reetiram sobre o signicado polissmico da palavracuidado, por meio do silncio e dvidas, e expressaram signicados como zelo, ateno, preocupao e oferecimento de ajuda ao outro. Eles consideraram a importncia do autocuidado na prpria vida, pois acreditam que primeiramente necessrio o cuidado de si para que possam realizar o cuidado do outro. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Enfermagem Perioperatria; Enfermagem Ortopdica.
Qualitative and descriptive study aimed to reveal the meaning of the orthopaedic patients perioperative care developed by the nursing sta of a university hospital. Data was collected through recorded semistructured interviews totalling 15 respondents, six nurses and nine nursing technicians. The analysis was supported in the procedures adopted by Martins and Bicudo and enabled the development of four thematic categories: 1) orthopaedic patient caring needs; 2) orthopaedic patient care; 3) meaning of care, 4) the self-care practiced by nursing sta. The results demonstrated appreciation of individual needs of patients at a biological, psychological, social, and spiritual level. Respondents reected on the meaning of the polysemic word care through silence and doubt, and expressed meanings such as zeal, attention, concern and oering help to others. They considered the importance of self-care in their own lives for they believe it is necessary to know how to care for themselves rst before caring for others.
Key words: Nursing Care; Perioperative Nursing; Orthopaedic Nursing. Estudio cualitativo descriptivo con el objetivo de revelar el signicado del cuidado peri operatorio para el equipo de enfermera llevado a cabo con pacientes ortopdicos de un hospital universitario. La recogida de datos fue realizada por medio de entrevistas semiestructuradas grabadas, totalizando 15 entrevistados: seis enfermeros y nueve tcnicos de enfermera. El anlisis sigui los procedimientos de Martins y Bicudo lo cual permiti establecer cuatro categoras temticas: 1) Necesidades de cuidado del paciente ortopdico; 2) Cuidado del paciente ortopdico; 3) Signicado del cuidado y 4) Autocuidado practicado por el equipo de enfermera. Las entrevistas revelaron el valor de las necesidades individuales de los pacientes a nivel biolgico, psicolgico, social y espiritual. Los entrevistados reexionaron sobre el signicado polismico de la palabra cuidado, con silencio y dudas, y expresaron signicados como inters, atencin, preocupacin y ofrecimiento de ayuda al otro. Adems, consideraron la importancia del auto cuidado pues piensan que primero hay que cuidarse para despus cuidar a los dems. Palabras clave: Atencin de Enfermera; Enfermera Perioperatoria; Enfermera Ortopdica.
ABSTRACT
RESUMEN
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Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Professora Doutora Associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina. Endereo para correspondncia Rua Doutor Alberto Romi n 95. Jd. Dom Bosco. Londrina-PR, CEP: 86060-390. e-mail: jessica_mayumi88@hotmail.com.
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INTRODUO O trauma considerado um problema de sade pblica dada a morbimortalidade com prevalncia na populao economicamente ativa. No Brasil, as causas externas representam a terceira causa de morte (14,14%).1 As leses traumticas do sistema musculoesqueltico representam raramente risco de morte, porm podem determinarperdasfuncionaisimportantes.2 Ainterveno ecaz para o restabelecimento das estruturas afetadas, muitas vezes, a cirurgia ortopdica. Em 1741, a palavra ortopedia derivada do grego orthos, que signica reto, e paidios, que signica criana foi utilizada pela primeira vez por Nicholas Andr para intitular seu livro, no qual discutia a preveno e a correo de deformidades sseas em crianas. J em 1982, o American Board of Orthopaedic Surgery deniu a cirurgia ortopdica como especialidade mdica que inclui a investigao, a preservao e a restaurao da forma e da funo dos membros, da coluna vertebral e de outras estruturas.3 Os pacientes ortopdicos necessitam de ateno especial, seja na fase que antecede a cirurgia, dados os sentimentos de ansiedade e medo, seja no perodo ps-operatrio, pois muitas vezes caro limitados nas atividades de vida diria, necessitando do auxlio dos cuidadores. Como a cirurgia ortopdica est em constante transformao por causa dos avanos tecnolgicos, exigem da enfermagem perioperatria os conhecimentos de anatomia e siologia, bem como dos equipamentos e instrumentos cirrgicos especficos, materiais de prteses e rteses para a compreenso dos cuidados necessrios para com o paciente ortopdico. O perodo perioperatrio compreende o momento pr-operatrio, o transoperatrio e o ps-operatrio ou; seja, desde o momento em que o paciente sabe de seu diagnstico e decide pela cirurgia at sua recuperao e reabilitao. O cuidado deriva de latim cura, usado no contexto de relaesdeamoreamizade;expressaaatitudedocuidado, desvelo, preocupao e inquietao pela pessoa amada ou por um objeto querido4. Existem duas possibilidades de cuidado: o assumir pelo outro, fazer pelo outro dessa forma o outro pode tornar-se dominado e dependente; j a segunda possibilidade favorece ao outro em suas potencialidades para vir a ser, ou seja, ajuda o outro a cuidar do seu prprio ser, preservando-lhe a autonomia.5 A complexidade da aplicao do cuidado apresenta-se na atuao multiprossional, na preservao da autonomia e na dividualidade do ser humano.6 O processo de trabalho na rea de sade inicia-se no momento do encontro entre prossional e usurio. Essa relao de ambos deve almejar a produo do cuidado, que se concretiza por tecnologias, vigentes no processo atual de trabalho por meio da tecnologia leve que envolve as relaes usurio/prossional; tecnologia levedura, relacionada ao conhecimento tcnico adquirido
e tecnologia dura, que compreende os procedimentos realizados, associados ao uso de equipamentos e instrumentos.7 Dessa maneira, imprescindvel que a humanizao esteja diretamente ligada ao cuidado, uma vez que inerente ao ser humano. Est na essncia do indivduo, pelo reconhecimento mtuo entre prossional e usurio do direito de cuidar e ser cuidado com qualidade, respectivamente.8 Durante a fase de internao hospitalar, a equipe de sade responsvel pelo cuidado ao paciente, e a enfermagem, considerada a prosso do cuidado, busca assegurar uma assistncia integral e individualizada com qualidade ao paciente. Assim, interroga-se: Como a equipe de enfermagem percebe o desenvolvimento da assistncia ao paciente cirrgico-ortopdico? Qual o signicado de cuidado para eles? O objetivo com esta pesquisa, portanto, foi compreender o signicado do cuidado perioperatrio com pacientes ortopdicos para enfermeiros e tcnicos de enfermagem, bem como suas prticas de autocuidado. CAMINHO PERCORRIDO PARA A COLETA DE DADOS Trata-se de uma pesquisa qualitativa na modalidade da estrutura do Fenmeno Situado.9 A coleta de dados foi realizada no perodo de maro e abril de 2010, nos setores de internao, feminino e masculino, bem como no centro cirrgico. Os entrevistados foram escolhidos aleatoriamente por meio da escala de trabalho, incluindo prossionais dos perodos matutino, vespertino e noturno de cada um dos setores, e conforme disponibilidade pessoal. Dessa forma, foram entrevistados 6 enfermeiros e 9 tcnicos de enfermagem, totalizando 15 participantes do estudo. Todos leram e assinaram oTermo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e aceitaram participar da pesquisa. Buscou-se com esta configurao de participantes apreender o signicado de cuidado perioperatrio sob o olhar de diferentes prossionais de enfermagem. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas utilizando as seguintes questes: Descreva para mim a sua rotina de cuidado com o paciente cirrgico da ortopedia. Quais os cuidados mais frequentes realizados com este paciente? Quais as necessidades de cuidado que voc considera que o paciente cirrgico da clnica de ortopedia apresenta? Voc compartilha o cuidado do paciente cirrgico da ortopedia com outros membros da equipe? Quais e em que situaes? (quando, como). Existem situaes no seu cotidiano que voc se sente cuidado? Quem voc identica que cuida de voc como equipe de sade, aqui no hospital? O que signica cuidado para voc? Como voc se cuida na sua vida? Essas questes foram norteadoras para o pesquisador entrevistador e foram feitas na totalidade de acordo com o desenvolvimento das entrevistas. Ocorreram ocasies em que o entrevistado j respondia a mais de
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O cuidado perioperatrio ao paciente ortopdico sob o olhar da equipe de enfermagem
uma questo ao mesmo tempo, e nesses casos no foi necessrio utilizar todas as questes propostas. As entrevistas foram gravadas, transcritas e analisadas, buscando revelar o signicado de cuidado perioperatrio para a equipe de enfermagem. Para manter o anonimato dos profissionais participantes desta pesquisa, as entrevistas esto identificadas com as letras E para enfermeiros e T para os tcnicos de enfermagem, seguidas de um nmero colocado aleatoriamente, no seguindo a ordem de realizao da entrevista e omitindo a informao do setor e turno de trabalho. A etapa da anlise foi apoiada nos procedimentos adotados por Martins e Bicudo9 e consistiram em dois momentos. No primeiro momento foi realizada a anlise individual ou ideogrca. Essa anlise refere-se inteligibilidade dos significados presentes que se articulam nas suas inter-relaes e na sua unidade estrutural. Nessa etapa, foram feitas leituras utuantes e exaustivas, seguidas da identicao de unidades de signicados em cada discurso transcrito das 15 entrevistas realizadas. Aps a seleo das unidades de signicados foi realizada a interpretao dessas unidades, buscando evidenciar as convergncias internas nos discursos e suas possveis contradies. No segundo momento, foi feita a anlise geral ou anlise nomottica, cujo objetivo foi alcanar a estrutura geral psicolgica, proporcionando um movimento de convergncias e divergncias que se mostraro nos casos individuais. Nesse procedimento, buscou-se a aproximao das unidades de signicados interpretadas nos 15 discursos individuais dos profissionais de enfermagem. Essa aproximao permitiu identificar as convergncias presentes nos discursos. No houve divergncias explcitas entre os entrevistados. Assim, a anlise geral possibilitou a construo de quatro categorias temticas: 1. Necessidades de cuidado do paciente ortopdico; 2. Aes de cuidado perioperatrio com o paciente ortopdico; 3. Significado de cuidado para a equipe de enfermagem; e 4. O autocuidado praticado pela equipe de enfermagem. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica do Hospital Universitrio do Norte do Paran com Parecer n 122/08. RESULTADOS E DISCUSSO So apresentadas, a seguir, as categorias construdas que revelam o fenmeno estudado: o signicado do cuidado perioperatrio ao paciente ortopdico para a equipe de enfermagem. Ressaltamos que, como os participantes envolviam trabalhadores das unidades de internao e do centro cirrgico, cada um contribuiu com seu olhar e sua experincia na construo das quatro categorias. 1. Necessidades de cuidado do paciente ortopdico Na primeira categoria trata-se das necessidades do paciente ortopdico cirrgico durante sua hospitalizao.
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Em seus discursos, enfermeiros e tcnicos de enfermagem destacaram a importncia da analgesia como necessidade de cuidado ao paciente ortopdico. As intervenes relacionadas para o controle da dor foram o uso de escala correspondente e a administrao de medicamentos.
Para mim a necessidade dele analgesia porque ele tem muita dor, ento eu fico sempre muito atenta e sempre pergunto: Est com dor? Se tiver com dor, por favor, avisar qual a sua dor: numero trs, cinco? Ento, a gente usa a escala da dor, ento muitas vezes eles falam: Minha dor nove, uma dor quase insuportvel, porque a gente tem aqui a escala da dor e geralmente a gente aplica no paciente ortopdico; eu, pelo menos, quando examino o paciente, costumo perguntar. (E1) O que ele mais necessita que a gente faz o que eu falei para voc mais a dor; esses pacientes queixam muito de dor, ento a gente tem que medicar eles para eles no terem dor. (T3)
Quanto ao perodo ps-operatrio, as cirurgias ortopdicas esto diretamente associadas com a dor de intensidade moderada a intensa, por isso uma ateno especial para a analgesia a ser administrada. Alm disso, deve-se vericar a presena de dcits motores, sangramento e a imobilizao precoce, pelo alto risco de tromboembolismo.10 Alm do controle da dor, os discursos, tanto de tcnicos quanto dos enfermeiros, apontaram que o paciente ortopdico apresenta necessidades relacionadas s causas de sua hospitalizao. Entre esses cuidados destacam-se a estabilizao de fraturas, o alinhamento dos membros e o posicionamento correto:
Geralmente mais alinhamento, colocar travesseiro e deixar tudo certinho ... (T6) Normalmente ele vem para ns e se tiver uma fratura exposta tem que estabilizar. (E1)
A equipe de enfermagem responsvel pelo estabelecimento e desenvolvimento de diversas aes de cuidado de acordo com a especicidade cirrgica;11 para tanto, no caso da especialidade da cirurgia ortopdica, os cuidados que merecem destaque foram a estabilizao de fraturas, o alinhamento e o posicionamento corretos. Outra necessidade de cuidado revelada pelos entrevistados diz respeito autonomia do paciente, apesar das limitaes impostas no momento da hospitalizao:
Na parte do cuidado de enfermagem, se for ferida de brao, o paciente j mais independente; [...] se no for a mo dominante. ele at consegue fazer a higiene oral sozinho, mas muitas vezes a enfermagem tem que assistir. (E1)
A perda da autonomia do paciente e a ruptura com as atividades de vida diria geradas pelo fato da internao hospitalar propiciam os sentimentos desconfortveis.12 Portanto, vale ressaltar que os cuidados prestados
durante a hospitalizao devem permitir a estimulao da independncia do paciente ortopdico conforme as necessidades individuais, pois cada pessoa tem seu histrico de vida, que deve ser respeitado. Os entrevistados tambm descreveram necessidades humanas bsicas, tais como alimentao, eliminaes, repouso e conforto:
[...] como caf da manh, almoo e jantar auxiliando [...]. Na verdade o conforto. Assim, s vezes, o paciente est nervoso e nunca passou por uma cirurgia, ento o que eu vejo mais na ortopedia realmente. (E4) [...] e assim a diurese, se ele tem diurese; a eliminao intestinal. (T3)
A necessidade da ateno com particularidades ao idoso no perodo perioperatrio evidencia que ele requer cuidados especiais, considerando a fragilidade imposta pela doena, pelo envelhecimento e pela prpria situao cirrgica, que provoca estresse fsico e psicolgico, propiciando o maior risco de complicaes perioperatrias.14 2. Cuidado ao paciente ortopdico A segunda categoria trata das rotinas de cuidados ao paciente ortopdico cirrgico e est dividida nos perodos pr-operatrio, transoperatrio e psoperatrio. Perodo pr-operatrio Os discursos identificaram a rotina de cuidados ao paciente ortopdico no perodo pr-operatrio, que se inicia no momento da admisso; realizao de procedimentos como sonda vesical de demora, tricotomia, vericao do jejum e puno de acesso venoso calibroso:
Esse plano a gente segue geralmente depende a cirurgia a gente faz a tricotomia no local que o mdico daquela rea do ato cirrgico, da a gente j prepara o paciente, a a gente v mais ou menos a hora que vai ser a cirurgia, e faz a tricotomia, se s oito faz as seis horas. (T3) Outro cuidado se a anestesia for raqui, dependendo do tempo da cirurgia, vai ter que passar uma sonda, raramente so aqueles que vm j do setor. (T7)
De acordo com os discursos, pode-se perceber que no desenvolvimento da enfermagem as necessidades humanas bsicas so consideradas orientadoras de suas aes de cuidado. Indo ao encontro do que os entrevistados colocaram, alguns autores13 salientam que as necessidades humanas bsicas fazem parte do cuidado de enfermagem, pois, quando se compreende os aspectos biolgico, psicolgico e social que norteiam o tipo de relao, o ser humano reage com uma resposta para cada estmulo, buscando a adaptao da nova situao. A associao desses nveis e suas relaes adaptativas de forma satisfatria direcionam para a existncia saudvel do indivduo. Outra necessidade de cuidado apontada pelos tcnicos de enfermagem e enfermeiros foi o cuidado para que o procedimento cirrgico acontea no menor tempo possvel, diminuindo o tempo de internao:
Elesficammuitotempointernadosantesdeoperar,ento j entram em quadro de infeco e pneumonia. (T6) Outra coisa que me preocupa tambm que por muitas vezes eles ficam muito tempo internados aguardando a cirurgia. Eles ficam colonizados, ento, se o paciente que est internado aqui internou, ele tinha que fazer cirurgia no dia seguinte e no outro j poder ir embora. Se tivesse o procedimento sem intercorrncias, ficariam de trs a quatro dias internados, mas s vezes eles ficam aguardando a cirurgia durante sete dias. (E1)
Justicaram que o tempo de espera propcio para a colonizao da ora da pele, o que, consequentemente, aumenta a probabilidade de infeco. Essa percepo do tempo de internao antes da cirurgia diretamente proporcional ao risco de infeco do stio cirrgico.11 Destaque-se que eles relataram, tambm, necessidades especiais ao idoso, em razo da fragilidade da pele, da ateno na alimentao e da suscetibilidade a complicaes como pneumonia e infeco.
Paciente ortopdico, principalmente idoso, que o problema maior no a fratura, e sim a pneumonia e as infeces, tanto que h pacientes com 90 anos e interna para fazer alguma cirurgia ortopdica; muitos que nem conseguem fazer a cirurgia, morrem antes, pela pneumonia. (E2)
A assistncia de enfermagem pr-cirrgica, de maneira geral, abrange o preparo sociopsquico-espiritual e o preparo fsico. No primeiro envolve os aspectos quanto assinatura do termo de responsabilidade, a explicaes aos familiares e pacientes sobre a cirurgia, buscando tranquiliz-los em caso de ansiedade e medo do desconhecido, fortalecendo-lhes a autoestima e promovendo o entrosamento deles com o ambiente hospitalar. O preparo fsico envolve realizar consulta de enfermagem; preparar o paciente para a realizao dos exames laboratoriais; iniciar o jejum; vericar sinais vitais; administrar medicao pr-anestsica, se prescrita; realizar tricotomia do membro a ser operado; remover adornos; promover o esvaziamento vesical, colocar roupa cirrgica apropriada, transport-lo de maca at o centro cirrgico com pronturio; e exames realizados. Podemos identificar que os cuidados referentes ao paciente cirrgico variam de acordo com o tipo de cirurgia e necessidades individuais, com o objetivo de atender aos aspectos psquicos e fsicos demonstrados durante esse perodo.11 Portanto, vale destacar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Perioperatria (SAEP) como ferramenta norteadora das aes de cuidado de enfermagem, que compreende um ato privativo do enfermeiro por meio das etapas: visita pr-operatria, diagnsticos de enfermagem,prescriodeenfermagem,implementao
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e visita ps-operatria para contemplar as distintas fases do cuidado perioperatrio para a qualidade da assistncia de enfermagem. Vericou-se, tambm, nos discursos, quanto especificidade dos cuidados em relao cirurgia ortopdica,
se o paciente da ortopedia tem uma restrio. Paciente com fratura deve ficar imobilizado com tala gessada. (T2) Se est em trao, ver os cuidados com a trao, que s vezes o pessoal manda com o peso sobre a cama e a gente tem que ter o cuidado para tracionar o membro novamente. (E6)
O posicionamento do paciente na mesa cirrgica um procedimento que varia de especialidade para especialidade, exigindo da equipe conhecimento de anatomia, siologia e patologia humana na assistncia ao paciente cirrgico. Na cirurgia ortopdica, o posicionamento deve proporcionar exame adequado da rea operada, manter alinhamento corporal, minimizar a tenso ou a presso sobre nervos e msculos. Dessa maneira, a seleo do posicionamento depende de vrios fatores, inclusive do tipo de procedimento, da localizao da leso e da preferncia do cirurgio.17 Outro cuidado mencionado diz respeito conferncia do pronturio, uma ao simples, mas que tem grande importncia no contexto da unidade de centro cirrgico, pois envolve a conferncia dos exames pr-operatrios que inuenciaro diretamente no ato cirrgico.
A o pessoal v todos os exames, a os residentes falam para j mandar para sala. (T7)
Dessa maneira, h as necessidades especcas de cada cirurgia relacionadas ao posicionamento no perodo perioperatrio, preparo cutneo, equipamentos, instrumentao e suprimentos;15 cuidados esses que tambm foram relatados nos discursos, como o uso dos aparelhos ortopdicos, trao e a tala gessada para o sucesso do tratamento e reabilitao do paciente. Perodo transoperatrio Durante o transoperatrio, os enfermeiros e tcnicos relataram que o paciente admitido e direcionado sala operatria,ondesevericaseuposicionamentoadequado, seu conforto trmico e, aps o procedimento cirrgico, o encaminhamento sala de recuperao anestsica.
E, depois, o que o mdico recomenda mesmo, a posio que ele tem que ficar, [...] e quando o paciente est anestesiado a gente tenta dar o maior conforto possvel. [...] Cabe a ns o conforto trmico do paciente porque os cirurgiesacabamsepreocupandocomelesporcausado jaleco que eles esto usando, e a cirurgia muito longa. Quando termina a cirurgia, o paciente est totalmente gelado e voc no sabe se ele est tremendo por causa de dor ou por causa, realmente, da sensao trmica. (T8)
Aps a realizao do ato cirrgico, tanto tcnicos quanto enfermeiros ressaltaram os cuidados realizados na recuperao anestsica:
O momento que ele volta da operao para a sala de recuperao [...] tambm tem a mesma caracterstica dos outros pacientes. Uma anestesia geral que vai precisar colocar oxigenoterapia, verificar vias areas, capacidade pulmonar, sinais vitais, dor, perfuso do membro operado, dreno, quantidade de sangramento e bloqueio em anestesia geral, nvel de bloqueio e verificar sinais vitais at ser encaminhado para a unidade. Como eu fico na sala de recuperao, eu atendo da mesma forma: recebo o paciente, [...] fazendo aquela entrevista na admisso. (E6)
Quanto ao ambiente fsico na sala de operao, destacase que embora seja importante a manuteno de temperaturas baixas por meio do ar condicionado, com o objetivo de manter o ambiente assptico e visando ao conforto da equipe cirrgica, relevante atentar para as diferentes formas de perda de temperatura s quais o paciente cirrgico ca exposto. Assim, refora-se que se deve manter o zelo em relao sensao trmica do paciente. Portanto, observando a manuteno de uma temperatura confortvel, necessrio ateno equitativa entre as necessidades voltadas para paciente e as voltadas para a equipe e ambiente.16 Entre os tcnicos de enfermagem o que ressaltou foram os procedimentos realizados na sala de operao, como posicionamento cirrgico e a instrumentao:
A gente v o posicionamento que vai ficar na sala, se vai precisar de posicionador... (T7) Eu instrumento cirurgia. (T9) 212
Os pacientes permanecem na sala de recuperao anestsicaatomomentodaestabilizaohemodinmica. Nesse perodo, realiza-se a avaliao dos sistemas cardiovascular, respiratrio, nervoso central e muscular dos pacientes que foram submetidos ao de drogas anestsicas. Dessa forma, ressalta-se a importncia da ateno ao paciente com instabilidade orgnica e emocional decorrente do trauma anestsico-cirrgico.18 Considerando os diferentes portes dos procedimentos cirrgicos ortopdicos, muito importante que a enfermagem, na recuperao anestsica, verifique constantemente a condio siolgica do paciente, dada a instabilidade hemodinmica aps o ato cirrgico. Perodo ps-operatrio No ps-operatrio, os entrevistados direcionaram ateno especial ao exame fsico, escala de dor, observao de sangramento e procedimentos como curativos, aparelho ortopdico, sinais de complicaes, intervenes em relao alimentao e eliminao. Quanto higienizao, mudana de decbito, sinais vitais e cabeceira elevada foram cuidados referidos como constantes com o paciente ortopdico.
Ele vem do centro cirrgico no ps-operatrio com dor, sangrando. Ento, uma coisa que tem que persistir quando eu percebo que no est comendo evita de passar sonda, mas se ele no estiver comendo tem que passar sonda nasoenteral e continua alimentando pela boca para ele no se desnutrir, ento eu costumo ver o que podemos fazer no transito intestinal. (E1) Se tiver curativo, a gente vai ver o curativo. (T3) A gente costuma deixar a cabeceira elevada no mnimo 45, principalmente noite, para evitar as broncoaspiraes. (E4)
No ps-operatrio, independentemente da especificidade do ato cirrgico, so realizados cuidados gerais, como a transferncia do paciente da maca para a cama da enfermaria; posicionamento; adequado conforme a cirurgia; controle trmico; manuteno da funo respiratria; observao do estado geral; vericao de anormalidadesnocurativo;observaodofuncionamento de sondas, cateteres e drenos; controle dos sinais vitais; promoo de conforto e segurana atravs de meio ambiente adequado; realizao de mudana de decbito; promoo de movimentao ativa e passiva; deambulao; e orientao da famlia para a alta.11 Assim, ressalte-se a importncia de individualizar a assistncia ao paciente ortopdico, atentando-se para no cair na sequncia rotineira de cuidados gerais aos pacientes cirrgicos. Dentre os cuidados especcos, descreveram os relacionados tala gessada, aparelho ortopdico e deambulao:
Tala gessada cuidado para ver se no est apertando, lesionando, porque s vezes faz leso. (T4)
Ainda nessa categoria, os entrevistados revelaram as maneiras como eles compartilham o cuidado ao paciente ortopdico no perodo perioperatrio. O compartilhamento do cuidado est inserido no processo de trabalho por meio da equipe multidisciplinar com mdicos, nutricionista, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, residentes e internos de enfermagem. Destaque-se que o trabalho em equipe um processo em desenvolvimento e com muitos desaos a vencer. Os prossionais de enfermagem ressaltaram aspectos vivenciados nesse processo de trabalhar com o outro na buscar da solidariedade e da cooperao:
Eu fico feliz porque na ortopedia a gente tem uma liberdade muito grande em trabalhar. (E1) A nossa escala bem complicada, se o colega t ai e voc precisa ele te ajuda e voc retribui. (T2)
Dessa maneira, a atuao do trabalho em equipe est em constante transformao, permitindo tanto as relaes entre os prossionais, quanto na dimenso das relaes com os usurios e familiares. Este trabalho em sade deve ser prestado ao ser humano ou coletividade conforme as especicidades individuais.21 3. Signicado do cuidado A terceira categoria versa sobre o signicado de cuidado para a equipe de enfermagem. Foram percebidos nos discursos, quando solicitados sobre o signicado do cuidado, diversas reaes dos entrevistados, desde o silncio, susto e falta de reflexo em relao complexidade desse conceito:
Cuidado, o que significa para mim? Cuidado ... ai eu no sei... Silncio (pensativo) Eu no sei colocar isso. No sei. Apesar de j ter ouvido, o que realmente o cuidado eu no sei. (T1) O cuidado? Ai meu Deus o cuidar! (Silncio). (E5)
A assistncia ps-operatria visa melhor reabilitao do paciente cirrgico. Observou-se que a assistncia diferenciada dada a especificidade do local onde foi realizado o procedimento. 11 Alm disso, com os avanos tecnolgicos na rea ortopdica, a utilizao de dispositivos implantveis tem minimizado o desconforto do paciente, melhorando a qualidade de vida em relao ao dcit de mobilidade.19 No auxlio do cuidado integral ao paciente so utilizados instrumentos como a prescrio mdica e de enfermagem para se adequar no processo de trabalho.
Ns prescrevemos os cuidados pertinentes patologia do paciente: se uma trao, se um gesso, uma tala gessada, um colar cervical. (E3) Ento olho a prescrio mdica, vejo a analgesia e volto s depois para ver sinais vitais e dar mais um remate final na assistncia. (E1)
O termo "cuidado" considerado polissmico e complexo, possibilitando que cada um manifeste de maneira individual sua concepo e seus signicados de acordo com suas experincias vividas. Fundamenta-se na sensibilidade do indivduo, e para tanto, ao reconhecer e observar o outro e tambm a si mesmo, sempre se tem a possibilidade de criar um ambiente simblico de cuidado, expressando sua complexidade e singularidade.22 Dessa maneira, os entrevistados da pesquisa, aps reetirem, revelaram signicados de cuidado como zelar pelo outro, ter ateno, ter preocupao e oferecer ajuda.
o zelar para a pessoa que precisa. (E3) para gente prestar ateno. (T7) O cuidado a gente se prevenir. a preveno. Voc sempre ficar alerta para alguma coisa que poder acontecer a qualquer momento, Eu acho que mais a preveno. (T3)
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O processo de enfermagem envolve diagnstico, intervenes e resultados importantes para o raciocnio clinico, de forma a serem executados pelos tcnicos de enfermagempormeiodaprescriodeenfermagem,inuenciando na organizao e otimizao da assistncia.20
O cuidado se concretiza na sociedade com signicado de desvelo, solicitude, diligncia, zelo, ateno, colocar-se no lugar do outro, empenhar esforos transpessoais. O cuidado em enfermagem revela duas premissas: uma objetiva que se refere aos procedimentos e tcnicas; e outra subjetiva, na sensibilidade, criatividade e intuio de cuidar do outro23:
Fazer curativo, o que ele est precisando. (T1) Fazer um carinho. (T4)
4. O autocuidado e a equipe de enfermagem A quarta categoria representa as formas de autocuidado exercidas pela equipe de enfermagem. Vericamos nos discursos que os entrevistados elegeram como forma de autocuidado a atividade fsica, a alimentao, a tranquilidade, o lazer e o tempo para si.
Sou uma pessoa que pratica esporte, como bem. (E3) Ter certos cuidados para no passar mal, alimentao... (T6) Eu tento ficar tranquilo, sem estresse, sem me preocupar com as coisas (E2)
Os entrevistados tambm relacionaram signicado de cuidado com necessidades humanas bsicas e com autocuidado.
Como um todo, preocupar com a alimentao, com o sono, com as eliminaes de verdade, se preocupar com as angstias. Nem sempre possvel a gente fazer alguma coisa, mas se voc ficar alguns minutinhos conversando com o paciente, isso j muda. Esse o meu cuidado. (E2) Eu acho assim, voc ter um tempo para voc. (E5)
Outra forma de autocuidado, tanto para tcnicos como para enfermeiros, a distino do ambiente de trabalho e domiciliar:
Ah, eu sou assim, o que daqui deixo aqui, o que de casa deixo em casa, o que eu posso fazer eu fao aqui. [...] Eu procuro equilibrar tudo, porque no d para ficar s para trabalhar chegar, dormir e vir aqui. (T5)
Os entrevistados expressaram, tambm, signicado de cuidado relacionado qualidade de vida e integralidade da assistncia ao indivduo no mbito biopsicossocial, bem como ao auxlio no restabelecimento da autonomia dele:
O cuidado para mim est relacionado com a qualidade de vida do ser humano. (E1) Para mim o cuidado tudo. No s a parte fsica, quanto a parte mental. (T9) Cuidado para mim atender o indivduo conforme suas necessidades. A se abre um leque tanto do ponto de vista familiar, psicolgico, relacionado com a prpria patologia, as necessidades individuais dele, tendo em vista que ele tem toda uma rotina de vida l fora que voc no consegue conhecer ela por completo. (E4) Cuidado para mim voc ver a pessoa como um todo, no como uma trao ou ah o membro elevado lembrar que acima do membro, da fratura de mero, de rdio, sei l ou de tbia, existe uma pessoa. (E2)
Identificou-se nos discursos, tambm, a sade do trabalhador, tais como a ergonomia e a realizao exames de rotina como formas de autocuidado:
[...] at na nossa formao profissional ns temos algumas orientaes sobre a nossa prpria preservao, seja nos paramentando para atender o paciente, postural ou de esforo fsico muito comum para transportar paciente dependente, acamado, leso de coluna por esforo muscular seja algum tipo de hrnia. (E3)
Vericou-se nos discursos que o modelo da medicina do trabalho se mantm na concepo do prprio trabalhador, pela viso eminentemente biolgica e individual por meio da realizao dos exames de rotina.26 Por fim, outra maneira de autocuidado, segundo a equipe de enfermagem, so os estudos:
Que eu fao para mim? Eu fao uma ps-graduao que me d prazer, dois sbados por ms, eu vou para sala de aula, vou estudar mais um pouco o centro cirrgico. Ento nessa hora eu estudo, sento, relaxo e aprendo um pouco. (T9)
Essa maneira de integrao dos aspectos fsico, psquico, social e/ou espiritual reete que o cuidado no se limita aos procedimentos tcnicos ou apenas a uma simples interveno prossional.24
Voc tem que fazer o cuidado pensando na capacitao do prprio cuidado do paciente, ento eu acho que tem que trabalhar em cima dele. (E1)
Observou-se que os entrevistados percebem a importncia do autocuidado, reforando que para o cuidador cuidar do outro primeiramente necessrio seu olhar interior, cuidando de si antes de cuidar dos outros, ou seja, ateno ao self.27 Finalizando os resultados deste trabalho, percebeu-se que, no perodo perioperatrio, o paciente ortopdico necessita da interao da equipe multidisciplinar para o atendimento integral. A equipe de enfermagem est diretamente inserida no processo de trabalho, cuja
Alm de o cuidado envolver os aspectos fsico, psquico, social e/ou espiritual, para que o cuidado teraputico seja efetivo de extrema importncia o comprometimento com o desenvolvimento pessoal e o respeito autonomia do sujeito.25
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nalidade o cuidado. A qualidade da assistncia ao indivduo envolve a associao da interao prossional/ usurio, o conhecimento cientco e os procedimentos tcnicos. O comprometimento dos profissionais em relao ao cuidado individualizado, integral e subjetivo proporciona a efetividade na ateno de forma humanizada ao paciente ortopdico. CONSIDERAES FINAIS Pormeiodestapesquisa,vericou-sequeosentrevistados valorizam as necessidades individuais dos pacientes nos mbitos biolgico, psicolgico, social e espiritual. Quanto necessidade da especicidade do paciente ortopdico, ressaltaram a importncia da analgesia, estabilizao de fraturas e o posicionamento correto. Foi possvel compreender as distintas faces do cuidado no perodo perioperatrio, tanto de forma generalista, com a admisso, jejum, conforto, proteo trmica e os procedimentos de tricotomia, sondagem vesical de demora e curativos, como tambm os cuidados especcos ao paciente cirrgico ortopdico em relao ao posicionamento e o uso de aparelho ortopdico.
Essa assistncia adequada ao paciente s possvel pela atuao da equipe multiprofissional composta por mdicos, nutricionista, equipe de enfermagem, residentes e internos de enfermagem. Os entrevistados reetiram sobre o signicado polissmico da palavra cuidado por meio do silncio e dvidas e expressaram signicados como zelo, ateno, preocupao e oferecimento de ajuda ao outro. Eles consideraram a importncia do autocuidado na prpria vida, pois, primeiramente, necessrio o cuidado de si para que possam realizar o cuidado do outro. Nestapesquisademonstrou-sequeocuidadoaopaciente ortopdico est sendo realizado de maneira adequada, conforme as condies da realidade do ambiente de trabalho. Sugere-se que a sade do trabalhador deve ser revista pela instituio para oferecer melhor qualidade de vida aos prossionais. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao PIBIC/CNPq-UEL por conceber a Bolsa de Iniciao Cientca.
REFERNCIAS
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VIVNCIAS PERANTE A MORTE: REPRESENTAES SOCIAIS DE FAMILIARES DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADES DE CURA
EXPERIENCES ON FACING DEATH: SOCIAL REPRESENTATIONS OF RELATIVES OF PATIENTS THAT HAVE NO POSSIBILITY OF A CURE EXPERIENCIA ANTE LA MUERTE: REPRESENTACIONES SOCIALES DE FAMILIARES DE PACIENTES SIN POSIBILIDADES TERAPUTICAS
Moema da Silva Borges1 Nayara Mendes2
O objetivo com esta pesquisa foi conhecer as representaes sociais de familiares de pacientes fora de possibilidades de cura. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa de natureza exploratrio-descritiva. Participaram da pesquisa cinco familiares com idade entre 19 e 45 anos. Utilizou-se a tcnica de entrevista guiada, com roteiro semiestruturado. O campo de estudo foi um hospital-escola no Distrito Federal. Da anlise das entrevistas, emergiram dois eixos distintos. No primeiro, foi possvel apreender o arcabouo psicossocial que forja as representaes sobre o processo da morte e do morrer. No segundo, vericou-se que os familiares avaliam o cuidado recebido como humanizado ou desumanizado, dependendo da atitude do prossional e das condies fsicas e materiais da instituio. De forma geral, os resultados sinalizam a fragilidade do grupo familiar diante de um acontecimento doloroso. Eles reclamam da ausncia de apoio da equipe de sade, de uma comunicao efetiva que poderia fortalecer os vnculos que favorecem a emergncia de mecanismos de adaptao no auxilio ao enfrentamento da doena e luto, podendo-se concluir, portanto, que os prossionais de sade no esto preparados para atender s necessidades desse tipo de paciente. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Estresse Psicolgico; Assistncia Paliativa; Educao em Enfermagem. This study aimed at determining the social representations of relatives of patients that have no possibility of a cure. It is a descriptive and exploratory study with a qualitative approach. Five family members, aged between 19 and 45 years, participated in the survey. Data was collected through guided, semi-structured interviews. The eld study was a hospital school in the Federal District. Two distinct lines emerged from the analysis of the interviews: a) the psychosocial framework that forges the representations concerning the process of death and dying; and b) the relatives health care evaluation as humanized or dehumanized, depending on the attitude of the professional and on the institutions physical and material conditions. The results revealed the weaknesses of a family group in the face of a painful event. The patientsrelatives complained about the lack of support from the healthcare team. According to them an eective communication approach could strengthen links that encourage the emergence of mechanisms of adaptation to confront disease and grief. The study revealed that health professionals are not prepared to attend to the needs of this kind of patient. Keywords: Humanization of Care; Psychological Stress; Palliative Care; Nursing Education. El objetivo de este estudio fue conocer las representaciones sociales de familiares de pacientes sin posibilidades de cura. Se trata de un estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo del cual participaron cinco familiares de 19 a 45 aos. Los datos se recogieron en entrevistas semiestructuradas; el hospital-escuela del Distrito Federal constituy el campo de estudio. Dos Desde el anlisis de las entrevistas haban emergido dos rboles distintos. En el primer fue posible aprehender el andamiaje terico psicosocial que forja las representaciones referentes al proceso de la muerte y de morir. En el segundo rbol se veric que los familiares evalan el cuidado recibido como humanizado o deshumanizado dependiendo de la actitud del profesional y las condiciones fsicas y de sustancias de la institucin. De modo general, los resultados sealan la fragilidad del grupo familiar enfrente un acontecimiento doloroso. Se quejaron de la falta de apoyo del equipo sanitario, de una comunicacin ecaz que podra fortalecer los vnculos que alentar el surgimiento de mecanismos de adaptacin en ayuda para combatir la enfermedad y el dolor. Todava ellos permiten concluir que los profesionales de salud no estn preparados para tomar el cuidado de las necesidades de este tipo de paciente. Palabras clave: Humanizacin de la Atencin; Estrs Psicolgico; Atencin Paliativa; Educacin en Enfermera.
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
1 2
Enfermeira docente do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia. Braslia, Brasil. Enfermeira do Hospital de Santa Maria-DF. Bolsista voluntria de Iniciao Cientca do programa de 2007 da Universidade de Braslia. Braslia, Brasil. Endereo para correspondncia: Moema da Silva Borges. SQN 205, Bloco G, apt. 301. 70843-070 Braslia-DF. Braslia, Brasil. mborges@unb.br.
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Vivncias perante a morte: representaes sociais de familiares de pacientes fora de possibilidades de cura
INTRODUO No jogo existencial do ser humano no qual guram a vida e a morte, esta ltima um problema dos humanos vivos, pois, embora compartilhem o nascimento, a doena, a juventude, a maturidade, a velhice e a morte com os animais, apenas os seres humanos, dentre todos os seres vivos, sabem que morrero1. Nesse contexto, a morte de algum sempre foi um desao para o esprito humano. No Ocidente, antes do surgimento da medicina moderna, e em grupos no ocidentais, o adoecimento e a morte eram atribudos a causas variadas, como pecado, vontade divina, bruxaria, a possibilidade de retorno de um ancestral que pretendia levar um membro da comunidade, dentre outras.2,3 Nas sociedades primitivas, morria-se em pblico, pois nunca se estava s, sicamente, no momento da morte. Esse aspecto favorecia que fossem construdos sistemas de defesa contra a angstia da morte. Os ritos e as crenas da poca no concebiam a morte como ausncia ou separao irreparveis3. Assim, as sociedades vivenciavam a morte de modo mais familiar, e os prprios parentes cuidavam dos preparativos do corpo e do enterro. Naturalmente, essa prtica no constitua uma experincia tranquila, uma vez que a morte era frequentemente associada a sentimentos de culpa e medo do castigo.4,5 Dessa forma, a perda e o luto quase sempre eram vividos e compartilhados por todos, incluindo-se as crianas e os vizinhos. Fechavam-se as persianas do quarto do agonizante, acendiam-se as velas, usava-se gua-benta; a casa enchia-se de vizinhos, de parentes, de amigos srios e de outros que cochichavam. O sino tocava na igreja. Esse modelo de gesto familiar do morrer foi denominado de morte tradicional.5 Ao longo do sculo XX, a medicina passou a desempenhar importante papel na administrao da morte. Seu progresso tcnico logrou a reduo da taxa de mortalidade, sobretudo da mortalidade infantil e neonatal, alm de prolongar a expectativa de vida. Aliado a esse fato, o crescente movimento de industrializao, a demanda por mo de obra, o xodo rural, a falta de disponibilidade da comunidade para cuidar dos enfermos [e] a necessidade de um corpo saudvel para o trabalho favoreceram o deslocamento dos doentes para locais apropriados para o seu tratamento, ou seja, os hospitais6. Esse novo modelo de gesto da morte foi denominada de morte moderna.4 Na dcada de 1960, o progresso do conhecimento na rea do intensivismo mdico deslocou, denitivamente, a morte da casa para o hospital. Assim, a morte passou terminantemente do domnio familiar para o domnio dos tcnicos de sade e os familiares passaram de agentes a espectadores da morte de seus entes queridos.2 Essa mudana trouxe consequncias para o mago familiar, pois, sendo a famlia o ncleo bsico social, nele que se fundamentam e fomentam as relaes de
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afeto, intimidade e consanguinidade que forjam os laos entre seus membros. Como uma unidade interacional, a famlia afetada por cada um dos membros, que, por sua vez, inuenciam uns aos outros. Desse modo, a famlia exerce papel mediador no processo sadedoena, mantendo a sade, e, na doena, participando do processo de cura, reabilitao e morte. 7 Logo, acontecimentos de ordem natural e acidental com um dos membros afeta o corpo familiar e a possibilidade de ruptura de um vnculo pela morte causa intensa desestruturao emocional, psicolgica e espiritual. No processo de adoecimento de uma pessoa querida, o cotidiano da famlia se modica e busca se adaptar, entender e ressignicar a nova experincia. O desequilbrio existente entre os recursos do sistema familiar e a vivncia da doena por parte da famlia tm sido apontados como aspectos importantes e desencadeadores de crise, que se desenvolvem em trs fases fundamentais: desorganizao: dado o impacto que produz o diagnstico e o prognstico da doena, inesperadamente, interrompem-se as dinmicas habituais da famlia, desagregando a rede de relaes interpessoais, produzindo isolamento e confinamento a um ambiente reduzido; recuperao-adaptao: a famlia inicia sua adaptao em aspectos concretos (redistribuio de tarefas) e no nvel relacional (redenio das relaes interpessoais), em uma atitude mais ativa aps o choque inicial; reorganizao: comea a elaborao de um novo equilbrio, que ser mais complexo em casos de enfermidades terminais. O equilbrio se encontrar medianteoatendimentonosomentedasnecessidades do doente, mas tambm da independncia e da autoarmao de cada um dos membros da famlia.7 Diante do diagnstico de uma doena sem possibilidade de cura, o corpo familiar pode vivenciar um luto antecipatrio, especialmente o familiar cuidador. Ele ca no o da navalha, pois, se por um lado precisa se preparar para a morte que se avizinha, por outro precisa dedicar sua presena, amor e carinho ao seu ente querido.8 Nesses momentos, a abordagem espiritual encoraja a famlia e produz sentimentos de esperana ou de aceitao da condio imposta pela doena.9 No obstante isso, a dor, apesar de provocar tenso, pode tambm instigar a reviso de todo o modo de viver e ver a vida, favorecendo o amadurecimento humano.10 Diante do exposto, questiona-se: Como os familiares de pacientes fora de possibilidades de cura encaram a proximidade da morte de seus entes queridos? Quais so as suas crenas e seus valores? O que vivenciam frente doena terminal? Para a enfermagem, essas discusses e reexes so muito importantes, pois, alm de ser a categoria prossional que mais diretamente est envolvida com
o paciente e seu familiar, tambm aquela que planeja as aes de cuidados a serem dispensados pela equipe de sade. Portanto, essencial conhecer os fatores estressantes e as crenas de cada famlia diante da doena terminal de seu ente querido, possibilitando respostas concretas em relao s suas atitudes e comportamentos da equipe. Nessa linha de argumentao, neste estudo buscou-se apreender as representaes sociais dos familiares de pacientes fora de possibilidades de cura em situao de hospitalizao. Pretendeu-se, ainda, conhecer, com base na perspectiva dos familiares, os sentimentos, as angstias, diante da iminncia da morte de um ente querido. Espera-se contribuir com a reflexo sobre as dimenses da humanizao para o cuidado em enfermagem e sade. MTODO Para atingir o objetivo proposto, optou-se por um estudo exploratrio-descritivo qualitativo, com enfoque na fundamentao terico-metodolgica da abordagem do contedo das representaes sociais. No momento da entrevista, os familiares acompanhavam seus respectivos parentes hospitalizados e em processo de morrer. Eles foram selecionados de acordo com os seguintes critrios de incluso: ter idade maior ou igual a 18 anos e grau parental de proximidade com a pessoa doente. Todos os participantes atenderam ao convite de pronto, por entenderem que a entrevista proporcionaria um momento para falar sobre o que estava sendo vivido. Utilizou-se a tcnica de entrevista guiada, com roteiro semiestruturado dividido em quatro blocos temticos: buscou-se identicar as representaes sociais sobre a morte e o morrer, o grau de afetividade com o paciente, a percepo sobre o cuidado recebido e o conhecimento sobre a Portaria Ministerial n 19/GM, de janeiro de 2002, que regula o cuidado paliativo. Para auxlio na anlise do material verbal, utilizou-se o software Alceste11 (anlise lexical por contexto de um conjunto de segmentos de um texto), por meio do qual se analisam quantitativamente os dados textuais. Com base nesses dados, buscou-se, no contexto dos depoimentos, identicar aspectos signicativos da temtica da morte na viso dos familiares, por agrupamento de palavras, permitindo a conformao da anlise quantitativa em categorias que possibilitassem a apreenso das crenas, valores e vivncias do grupo em questo. O campo de estudo foi um hospital-escola em Braslia, e as entrevistas foram realizadas no perodo entre abril e maio de 2008. Aps a transcrio das entrevistas, os sujeitos tiveram acesso leitura do manuscrito e puderam raticar ou reticar as informaes ali contidas. Todos concordaram integralmente com o contedo transcrito. Ao longo do texto, as falas dos sujeitos so identicadas de acordo com grau de parentesco. Obedecendo Resoluo n 196/96, o protocolo de pesquisa foi submetido apreciao do Comit de
tica em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia, tendo sido aprovado sob o Parecer n 006/2008. Os participantes do estudo, aps concordarem em participar da pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Informado. RESULTADOS E DISCUSSO Participaram do estudo cinco familiares entre 19 e 45 anos. O grupo foi constitudo da seguinte forma: me de uma criana de 7 anos, irmo de adulto, lho de uma mulher jovem, neto de uma mulher idosa e esposo de mulher de meia-idade. Dentre eles, trs professavam a religio catlica, um era protestante e outro no professava nenhuma religio, embora afirmasse acreditar em Deus. Todos residiam no Distrito Federal e na regio do entorno. Da anlise do contedo das falas emergiram dois blocos temticos, compostos por cinco categorias. O primeiro bloco formado pelas categorias [A conscincia da morte]; [A aceitao/ funeral] e [a busca de apoio] foi denominado de Vivncias com a morte e o morrer. Nesse bloco, foi possvel apreender as representaes sociais sobre o processo do morrer e da morte, assinalando-o como o processo de preparao e enfrentamento das questes relativas perda do familiar. O segundo bloco composto pelas categorias [A viso do familiar acerca dos recursos humanos] e [A viso do familiar acerca dos recursos materiais] foi denominado de Avaliao do atendimento recebido, que desvela a percepo dos familiares quanto qualidade do cuidado dispensado ao seu ente querido. Vivncias com a morte e o morrer A conscincia da morte Essa categoria refere-se tomada da conscincia da morte do familiar e marca o incio da crise com a fase de desorganizao familiar. Pde-se vericar que tanto o diagnstico mdico quanto o esgotamento dos recursos teraputicos de uma doena incurvel remetem certeza da nitude da vida do ente querido e apontam para o grupo a tomada de conscincia da morte:
O mdico falou que no pode fazer mais nada por ela. (Filha) Minha me fala que o mdico j disse que ela no tem muita chance, no. O transplante para ela no d mais certo porque ela j est muito velha. (Neto)
Estudiosos apontam que a apropriao da conscincia da morte signica, sem sombra de dvida, uma das maiores conquistas da essncia humana. No se trata mais de uma questo de instinto, mas j da aurora do pensamento humano, que se traduz por uma espcie de revolta contra morte.4,10 As autoras raticaram que, com a morte diante dos olhos, a questo do signicado da vida torna-se inevitvel 10. O familiar, ao tomar
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conscincia da nitude da vida do ente querido, altera sua maneira de ver a vida e, ao mesmo tempo, avalia a relao com a pessoa que vai morrer.A morte nos expe, nos desnuda por completo. Frente a ela somos impelidos a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo.10 Nessa linha de raciocnio, os fragmentos de discurso dos entrevistados conrmam que a tomada de conscincia da morte remete a certo grau de humanizao e/ou sensibilizao do prprio ser humano.
Meu marido est arrasado. Vai trabalhar o dia todo e quando volta passa a noite com ele no colo. Faz carinho, abraa, beija. Trata-o como nunca tratou desde que ele nasceu. Ele muito duro, no mostra o que sente. [choro]. (Me)
Quando ouo a palavra morte tenho medo demais, nem gosto de falar sobre ela. Na verdade, quando as pessoas falam de morte perto de mim, tenho medo. (Filha) Achoquemedoetristeza.Omorrerquandoagentedeixa nosso corpo e vai morar com Deus no paraso. (Irmo)
Constatou-se que dois fatores inuenciam diretamente o enfrentamento da morte: o grau de afetividade com o ente querido e as experincias acumuladas anteriormente com o fenmeno. Em relao ao primeiro fator, sabe-se que h uma relao direta entre a vinculao afetiva entre a pessoa que vai morrer e o estresse psicolgico. O enfrentamento do luto pode ser favorecido ou dicultado pelos sentimentos em relao vivncia com aquele que morre como o grau de parentesco, a proximidade da relao, o tipo de doena... etc.8:
Ns dois somos muito prximos. Tudo dele comigo. A gente era irmo de f mesmo. (Irmo)
Ao buscar consolar a me da criana, a entrevistadora, comovida com a situao, tambm chorou, e as duas se abraaram. No se deve entender o choro da entrevistadora como fraqueza. Aqui esse fato proporcionou alvio da angstia de ambas, bem como o estreitamento do vnculo de conana, pois o contato e apoio entre a me e a entrevistadora se mantiveram ao longo de todo o processo de perda e luto. Durante as entrevistas, ocorreram alguns momentos (quatro registros) referentes a comportamentos de choro em resposta a fortes emoes que dominaram os entrevistados. Nesses momentos, invariavelmente, a entrevista era interrompida e o sujeito apoiado, de acordo com as necessidades. Comunicava-se que a entrevista poderia ser adiada, mas, aps o tempo de recomposio, o familiar sempre preferia seguir adiante, mesmo sendo informado que a entrevista poderia continuar em outro momento. Raticou-se pelo discurso dos familiares a ideia de que a conscincia da morte abre uma passagem pela qual vo transitar foras notveis, que transformaro a maneira humana de ver a vida, a morte e o mundo.12 Prpria da fase de desorganizao, essa passagem parece ser permeada por transformaes que afetam a perspectiva tanto do presente quanto do futuro.
Para ser sincera, mudou tudo. Nunca mais minha vida foi a mesma. A gente era acostumada a ter minha me l em casa todos os dias fazendo comida e farturana. Ela nunca tinha ficado doente. Foi um choque para gente. [...] Meu pai j emagreceu muito. (Filha) A gente tem 21 anos de casados e se no fosse o problema dela a gente teria um futuro lindo. Tenho quatro filhos para criar e um amor muito grande por ela, mas t difcil. (Esposo)
Quando o nvel de estresse alto e o sofrimento se torna insuportvel, pode-se lanar mo do mecanismo de defesa da negao. Assim, apesar de o familiar cuidador acompanhar a situao cotidiana do paciente, o diagnstico nada a fazer difcil de ser assimilado.13
Eu acredito que minha me vai viver e essa doena no vai levar ela no, de jeito nenhum. Ela vai ficar bem. Vai morrer no. De jeito nenhum. O mdico falou que no pode fazer mais nada por ela... Mas Deus vai ajudar. Confio nEle. (Filha)
No que se refere ao segundo fator, ou seja, as experincias acumuladas, apreendeu-se que, com a certeza da morte, emergem lembranas armazenadas ao longo da vida do familiar, o que acentua o processo de reproduo das representaes sobre a morte. Esse fato pode maximizar ou minimizar o sofrimento do grupo em questo. Quando as experincias acumuladas foram negativas, difcil ser a forma de enfrentar o processo de morrer. Caso a experincia tenha sido positiva, o enfrentamento ser mais bem compreendido e melhor ser a aceitao da perda. Os termos usados no tempo verbal passado, como: era entendi; aceitei, permitiram inferir que, apesar do sofrimento e da revolta pela morte de seus entes, os sujeitos do estudo j consideravam essa possibilidade como algo inevitvel.
A gente est triste, mas j aceitei. (Me) Quando ele adoeceu, eu quei meio abalado, meio triste. Mas j entendi que as coisas so assim mesmo. (Irmo)
Observou-se que numa sociedade de consumo como a nossa, o carter individualista e a busca do prazer a qualquer custo tornam a morte ainda mais temida e menos compreendida. Os sentimentos em relao morte do ente querido so, em geral, confusos, um misto de medo, tristeza, negao e aceitao, sobretudo quando h crena sobre uma vida ps-morte.
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A aceitao/a preparao para o funeral Estudos apontam que aps um perodo de sofrimento intenso torna-se possvel aceitar a morte como algo que ir acontecer para nalizar um estgio de dor e tristeza para todos.3,13,14
Alguns familiares desejam que a morte acontea em casa e que o ente querido esteja cercado de carinho, amor e compaixo. Outros entendem que no hospital h mais recursos, e essa atitude parece transparecer um ltimo o de esperana que a vida seja prolongada. Independentemente do local, na morte do ente querido os familiares manifestam uma obrigao moral de expressar o reconhecimento do valor de quem parte. Por isso, o corpo requer ateno especial e justica os ritos e as prticas funerrias, que no podem ser explicados exclusivamente sob o ponto de vista sanitrio.12 Na verdade, para os familiares, o funeral signica um rito de passagem, aps a consumao da morte. Ele representa a oportunidade de despedida, manifestao da tristeza e marca a passagem da expectativa de cura da ferida do vazio interacional:
Os funerais representam, ao mesmo tempo, em todas as sociedades, uma crise, um drama a sua soluo, pois articulam a transposio do desespero e da angstia ao consolo e esperana.14
Busca de apoio Nessa categoria foi manifestada a necessidade de apoio que os familiares demandam da equipe de sade. Quanto mais o familiar se sente fragilizado diante da iminncia da morte de ente enfermo, mais elevaloriza e busca em sua relao com o prossional, apoio e conana, tanto por meio dos procedimentos tcnicos, quanto por meio de uma ateno e escuta diferenciada.13 Anal,
a recuperao de um acontecimento que gerou muito sofrimento frequentemente implica ajuda, e possvel que quem perdeu parte de si possa ser mantido pelas qualidades pessoais de outras pessoas, at que sua parte perdida se recupere.15
Nessecontexto,osritosfunerrioscomeamcomaagonia, fato universal que a vida urbana levou-nos a esquecer e que redescobrimos hoje com o acompanhamento dos doentes terminais. Continuam com o velrio, as exquias, as condolncias e o luto pblico.14 Prolongam-se com as visitas ao cemitrio e o culto aos mortos no Dia de Finados. Em sntese, pode-se dizer que os ritos funerrios encenam, passo a passo, o caminho a ser seguido entre a fase de desorganizao e perturbao para a fase de reorganizao da nova ordem familiar. Da, o rito fnebre proporciona: 1. um resgate simblico aplacando a culpa entre os sobreviventes sobretudo os parentes que, ao presenciarem a decadncia do ente querido, desejam-lhe a morte; 2. resgata a funo comunial, pois mobiliza todos os familiares e amigos distantes para a despedida. Esses reencontros assumem o sentido na exaltao vida, o que estabelece a funo teraputica; 3. Inscreve a marca da esperana, aludindo promessa de sobrevivncia entre os presentes.14 As expresses dos familiares quanto ao processo de morte e o funeral j traduzem a aceitao da morte do ente querido:
T sendo um sofrimento pra todo mundo. A gente l de casa acha que at pra ele vai ser melhor morrer. [...] A gente acha melhor ele morrer em casa. Pelo menos a gente vai cuidar dele at o final e ver tudo que acontece. A gente mais cuidadosa. Porque a gente ama... E quando ele morrer a gente chama a funerria e pronto. (Irmo) Quando minha me morrer, quero que ela morra no hospital. No quero que ela fique sem remdio, por isso tem que ser no hospital. Meu pai disse que ele quer que ela fique l em casa. Disse que melhor para ela, mas eu no acho, no. Vai ser menos dolorido at para o enterro. (Filha)
Entretanto, nem sempre a equipe de sade se encontra preparada emocional, psicolgica e espiritualmente para prestar o amparo que os familiares requerem. A questo que na formao prossional h um investimento na preservao da vida a todo custo, na ideia de luta contra a morte e no enfoque na graticao da cura16. Esse modo de cuidar reduzido perspectiva biolgica e est relacionado ao contexto da formao dos prossionais de sade, bem como da organizao dos servios, que ainda no do conta de subsidiar a construo de um modelo assistencial integral, humano16. fato que, durante a formao e na prtica cotidiana, os elementos subjetivos, como intuio e percepo, cam em segundo plano, desumanizando a relao entre prossional de sade e paciente. Estudos pioneiros sobre as prticas cotidianas da morte em hospitais revelaram uma atitude defensiva da equipe institucional diante da morte.2;6 Apontaram, ainda, como questes centrais o processo de despersonalizao dos doentes, o grande poder mdico e a consequente desumanizao do cuidado ao enfermo, sobretudo quando o paciente no responde mais aos tratamentos e possui um prognstico de terminalidade.6 Alm disso, o tabu da morte favorece que na atmosfera hospitalar reine certa banalizao do processo da morte e do morrer. O distanciamento e o endurecimento das relaes diante da morte e do paciente terminal acabam por se tornar rotineiros e usuais.13 Entretanto, pacientes e familiares esperam do prossional o compromisso de que tudo que puder ser feito para defender e qualicar sua vida e morte.17 Esse cenrio desaador, permeado pela dualidade vida/ morte exige que a equipe tenha tido a oportunidade de elaborar as questes relativas morte a ao morrer para si mesma. Se isso no aconteceu, o apoio ao familiar ca inteiramente prejudicado.18 Nessa perspectiva, para os participantes do estudo, duas possveis razes so atribudas diculdade do prossional no manejo das habilidades interpessoais. Para eles, pesam: 1. a ausncia de empatia:
Acredito que eles no se importam com ela. J devem ter ficado frios de tanto trabalhar com ela. No esto
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Parece que o funeral como ritual de passagem ajuda a famlia a ressignicar a perda pela morte do ente querido, como parte do sentido que dado prpria vida.
nem a. A dor no neles, com o outro. O corpo no o deles. A famlia no a deles. Eles no sabem a dor que . (Filha) As pessoas estudadas pensam que ningum deles vai morrer. Mas um dia vai. Ah! Tudo poderia ser diferente. Eles podiam tratar a gente como gente. No como bicho. Ah, como eles fazem um doente igual meu irmo esperar mais de quatro horas pra ser atendido... No consigo aceitar, nem entender. (Irmo)
O eixo da avaliao do atendimento recebido A viso do familiar sobre os recursos humanos Nessa categoria foram agrupados discursos que avaliam o atendimento dispensado aos doentes pelos profissionais de sade e distinguem sentimentos negativos e positivos. Embora o familiar cuidador tenha seu papel reconhecido nahospitalizao,seelenoreceberoapoioespecializado para lidar com seus sentimentos e dificuldades, entender que seu processo de auxlio ao enfermo foi dicultado, o que pode gerar sentimentos de raiva, frustrao e impotncia.13 Nesse canrio, com base nas falas dos sujeitos do estudo, pde-se apreender certo sentimento negativo motivado, dentre outras questes, pela ineficcia no processo de comunicao. O uso de termos tcnicos tem sido apontado como um fator dicultador da comunicao no cuidado em sade. Uma enfermeira na condio de acompanhante comprovou esse fato: Durante aqueles longos dias observei que a terminologia mdica era utilizada todo o tempo, independente do grau de entendimento do usurio20:
Ainda falam com a gente com uns nomes que a gente no conhece. (Irmo)
2. a impossibilidade de aceitar a morte:

Eu acredito que deve ser muito frustrante para os mdicos quando isso acontece. (Neto)
Apreendeu-se que tanto um argumento quanto outro espelham a fragilidade da dade (familiar-prossional) diante da morte e revelam que ambos precisam ser considerados em sua subjetividade. O prossional de sade necessita compreender que a fragilidade humana no unilateral. Ele to frgil em sua humanidade quanto aquele que est ao seu lado (sua equipe) e sua frente (o paciente/famlia/ comunidade).19 Nessa linha de argumentao, preciso considerar que a fragilidade associada falta de preparo favorece que alguns prossionais neguem o
envolvimento emocional, por acreditarem que uma relao mais intima entre eles propiciar o compartilhamento de sentimentos negativos, e, em consequncia, o contato com o doente reduzido, o que em verdade representa uma estratgia de defesa.7
Assim, observou-se que, a m de fazer face tanto ao desamparo quanto sensao de vulnerabilidade pela tomada da conscincia da morte, familiares se apoiaram em crenas espirituais. Na iminncia da morte, a transcendncia tem sido apontada como a forma mais ecaz de ultrapassar o sofrimento causado pela perda. Nesse enfoque, para os entrevistados, na maior parte das vezes, o apoio necessrio foi encontrado na espiritualidade e na religio:
A cada dia Deus me d a fora necessria para lutar e acreditar que a vida para ele pode ser melhor . (Me) Depois que ela adoeceu, comeamos a buscar na igreja e na bblia as foras para superarmos. (Esposo)
Dessa forma, com base em suas vivncias durante a hospitalizao, os familiares tecem a avaliao da ateno dispensada a si e ao seu ente querido como positiva (humanizada) ou negativa (desumanizada). A ao humanizada faz referncia aos prossionais que possuem habilidades interpessoais em alto grau, acolhem o sofrimento e apoiam seus pacientes. Uma mdica foi efusivamente citada por ser capaz de transformar sua consulta em um momento bom e agradvel:
A gente no fala apenas de doena, mas tambm de esperana, de vida. (Irmo)
Ento, o prossional que respeita os sentimentos dos pacientes e de seus familiares e no os v como apenas mais um caso clnico far sempre a diferena e ser reconhecido por no ser comum e por agir de forma humanizada. Da se pode armar que o prossional que atua to somente como bom tcnico deixa de utilizar boa parte do seu potencial teraputico: a sua dimenso humana21. Nessa linha argumentativa, verica-se que o prossional que no desenvolve sua competncia relacional mutilase e despoja-se do seu carter humano, realizando aes repetitivas e robotizadas. Nesse enfoque, a avaliao negativa diz respeito postura e atitude dos prossionais que se denominou de mecnicos, pois agem apenas para cumprir regras e protocolos. Na percepo dos entrevistados, os profissionais mecnicos so pouco atenciosos, desumanos e apressados:
Esse aspecto corroborado por especialistas em luto que armam que se pode considerar que a experincia do luto est intimamente ligada espiritualidade, e ser por meio do acolhimento proporcionado pelos outros, com quem se partilham as crenas, que se desenvolve uma estratgia de enfrentamento..8
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L onde a gente tava no tratam a gente bem, no. A gente fica jogado pras cobras. O povo nem olha na nossa cara. Faz tudo por obrigao. (Irmo) Nas consultas e nas internaes, os mdicos conversam. Mas no do a ateno que seria necessria para ns, no tiram todas as nossas dvidas. Acho os mais novos um pouco apressadinhos. Esto sempre correndo. Para eles, eu acho que s um a menos, no deve fazer muita diferena no. (Esposo)
Os Cuidados Paliativos prescrevem que o ltimo perodo de vida deve ser assistido por uma equipe interdisciplinar voltada para atotalidade biopsicossocial-espiritualdo doente e de seus familiares. Assim, o principal objetivo com a assistncia paliativa propiciar melhor qualidade de vida ao doente e a seus familiares, quando no h mais possibilidade de cura. Nessa abordagem, a expresso dos desejos dos doentes e de seus familiares veicula a ideia de que o acompanhamento de uma pessoa em processo de morte propicia o desenvolvimento da inteligncia emocional dos envolvidos, o que inclui os prossionais. O desconhecimento do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos22 pode ser atribudo sua baixa difuso, o que diculta que a sociedade saiba do que se trata e tome cincia de seus direitos. Essa proposta ainda caminha a passos lentos, pois h poucos Programas de Cuidados Paliativos e de Servios de Internao Domiciliar implantados e efetivados. Essa realidade vai ao encontro da nfase que ainda se d tecnologia, impulsionando a ocorrncia da morte na instituio. Alm disso, o Programa de Cuidados Paliativos do Brasil tem seu principal foco no controle da dor e dos sintomas fsicos, que se apresentam na terminalidade da vida, alm de estar voltado somente para o paciente terminal oncolgico.22 Para uma entrevistada, assim foi expressa a revolta pela falta de conhecimento:
No sei. E para ser sincera de nada me adianta saber. No agora. Se tivesse de saber de alguma coisa tinha que ter sido antes. (Me).
Outro aspecto avaliado como negativo foi a ausncia de um prossional de referncia, ou seja, o prossional responsvel pelo doente:
No sei quem o mdico de minha me de verdade. Nunca chegaram para mim e falaram de verdade o que ela tem e o que pode ser feito e como ela pode melhorar. (Filha)
Segundo os familiares, ao longo do dia, diferentes profissionais chegam, examinam e realizam procedimentos, porm no se identificam e raramente retornam para explicar o procedimento efetuado. A falta de um prossional de referncia gera ansiedade, desconforto e causa frustrao famlia e ao paciente. A viso do familiar sobre os recursos materiais Aqui so apontadas as diculdades materiais e de espao fsico da instituio. Assim, os familiares lamentam e requerem:
Medicaes mais eficazes para o controle da dor. (Me) Mais recursos de exames no hospital. (Filha) Mais profissionais atendendo, mais locais para acomodao de pacientes e familiares. (Irmo) Menos demora nas filas de atendimento e mais facilidades na marcao de consultas (Esposo).
Os desaos implantao dos cuidados paliativos no Brasil so expressivos, dentre os quais se pode apontar
a necessidade de aumento de oferta de centros especializados e de um forte investimento na qualicao de recursos humanos, tanto do ponto de visa tcnico quanto de capacitao para lidar com as questes referentes terminalidade.23
Apesar das dificuldades materiais apontadas, os entrevistados ratificam enfaticamente a ausncia de atendimento humanizado como o aspecto mais importante:
Eu acho que esses profissionais deveriam ser mais humanos com esse tipo de paciente e acompanhante (Irmo). Acho que o problema no o hospital, no. Mas o povo que trabalha nele (Filha)
CONCLUSO A perda de um familiar signicativo envolve sofrimento e angstia e, apesar das particularidades de cada famlia, as vivncias so expressas por sentimentos semelhantes. Neste estudo, observou-se que os sujeitos, durante o processo de adoecimento de um familiar, manifestaram dores, dvidas e dificuldades que raramente foram identificadas e atendidas pela equipe de sade. Queixaram-se da ausncia de um apoio, de uma comunicao efetiva e do fortalecimento dos vnculos que favorecessem a emergncia de mecanismos de adaptao para auxiliar o enfrentamento da situao. Privados do apoio capaz de transmutar a dor causada pelo vazio interacional em emoes de equilbrio, mecanismos de adaptao para o enfrentamento da
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Questionados quanto ao conhecimento do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos,22 implantado no Brasil em 2002 pelo Ministrio da Sade, os entrevistados armaram que o desconhecem:
Deve ser uma lei como outras nesse pas que no funciona. (Irmo) Deve falar de jeitos para melhorar a dor, de remdios, no sei (Me)
situao, os familiares buscaram dar sentido vida por meio da religio. Avaliaram a ateno dispensada a seus parentes como humanizada ou desumanizada, a depender das condies materiais e fsicas do ambiente hospitalar, mas, sobretudo, da expectativa de uma atitude prossional humana e compassiva. Conclui-se que fortemente aconselhvel que as intuies que cuidam de pacientes fora de possibilidade de cura implantem um servio de cuidados paliativos, REFERNCIAS
favorecendo a formao de uma equipe multidisciplinar para o cuidado integral dos pacientes e familiares, integrando-se poltica de humanizao do SUS. Diante do desao da experincia do cuidado com a morte, sugere-se que os servios de sade ofeream uma opor tunidade especial de crescimento a familiares e prossionais, integrando a possibilidade de ressignicao da dor dos familiares na busca de sentido e coerncia para a vida deles e o estmulo reexo subjetiva do prossional cuidador.
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ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO NA ATENO PRIMRIA: PERCEPO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
NURSES PERCEPTION ON HOSPITAL WELCOMING CLASSIFIED AS PRIMARY HEALTH CARE RISK ACOGIDA CON CLASIFICACIN DE RIESGO EN LA ATENCIN PRIMARIA: PERCEPCIN DE LOS ENFERMEROS
Paloma Morais Silva1 Kelly Pereira Barros2 Helosa de Carvalho Torres3
Trata-se de estudo descritivo-exploratrio, com abordagem qualitativa, realizado em uma Unidade Bsica de Sade, cujo objetivo foi analisar a percepo dos enfermeiros em relao classicao de risco na Ateno Primria Sade em Belo Horizonte-MG. Foram realizadas ocinas com os enfermeiros da unidade abordando temas inerentes ao acolhimento e classicao de risco e posteriormente entrevistas com roteiro semiestruturado. Os dados foram analisados pela tcnica de Anlise de Contedo, possibilitando a identicao de trs categorias empricas: Capacitao dos profissionais de sade sobre classificao de risco; A implementao da classificao de risco na ateno primria; Desafios para a implementao da classificao de risco na ateno primria. Vericou-se que os enfermeiros reconhecem a classicao de risco como uma ferramenta para sistematizar o atendimento, permitindo a avaliao dos usurios de acordo com o agravo sade, no levando em considerao a ordem de chegada na unidade de sade. Apontaram que sero encontrados facilitadores e dicultadores para a implementao da classicao de risco. Concluiu-se que a proposta de trabalhar com o tema classicao de risco no acolhimento na ateno primria por meio de ocinas educativas favoreceu a troca de conhecimentos entre os prossionais de enfermagem, alm de contribuir para atualizao, conscientizao e motivao dos prossionais para o atendimento. A modalidade de ocina foi considerada uma estratgia pedaggica, de fcil compreenso, interativa, ldica e motivadora pelas equipes de enfermagem . Palavras chave: Capacitao; Acolhimento; Classicao; Enfermagem; Ateno Primria Sade. This is a descriptive and exploratory study using a qualitative approach carried out in a Basic Health Unit. Its goal was to analyze the nurses perception on risk classication in the Primary Health Care in Belo Horizonte-MG. Workshops were held with the unit nurses approaching topics inherent to hospital welcoming and risk classication, followed by semi-structured interviews. Data were analyzed using Content Analysis which allowed the identication of three empirical categories: training of health professionals on risk classication; the implementation of risk classication in primary care; challenges to the implementation of risk classication in primary care. The study revealed that the nurses acknowledge risk classication as a tool for the systematization of nursing care as it allows the patients evaluation according to a health problem, not taking into consideration the time of arrival at the clinic. According to the nurses the implementation of risk classication system will meet support as well as opposition. The study concludes that tackling such issue in the primary health care sector through workshops enabled the exchange of information among nurses. It contributed as well to the professional updating, conscientization, and sta motivation. The type of workshop was considered, by the nursing sta, as a pedagogical strategy, easily understood, interactive, playful and motivating. Key words: Training; Welcoming; Classication; Nursing; Primary Health Care. Se trata de un estudio descriptivo exploratorio con enfoque cualitativo realizado en una Unidad Bsica de Salud. Su objetivo fue analizar la percepcin de las enfermeras respecto a la clasicacin de riesgo en la Atencin Primaria de Salud en Belo Horizonte-MG. Se realizaron talleres con las enfermeras de la unidad sobre temas inherentes a la acogida y clasicacin de riesgo y luego entrevistas con guin semi-estructurado. Los datos fueron analizados segn la tcnica de anlisis de contenido, permitiendo la identicacin de tres categoras empricas: Capacitacin de los profesionales de la salud en clasificacin de riesgo; Implementacin de la clasificacin de riesgo en la atencin primaria; Retos para la implementacin de la clasificacin de riesgo en la atencin primaria. El estudio demostr que las enfermeras reconocen que la evaluacin de riesgo es una herramienta para sistematizar la atencin pues permite evaluar al paciente por su problema de salud y no por el orden de llegada a la clnica. Sealaron que seguramente se habr apoyo y tambin obstculos para implementar el sistema.Se concluye que la propuesta de tratar dicho tema en la atencin primaria a travs de talleres educativos permite el intercambio de conocimiento entre las enfermeras. Adems, contribuye a la actualizacin, sensibilizacin y motivacin del personal. Este tipo de taller fue considerado como estrategia pedaggica, de fcil comprensin, interactiva, ldica y motivadora. Palabras clave: Capacitacin; Acogida; Clasicacin; Enfermera; Atencin Primaria de la Salud.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Aluna do 9 perodo do Curso de Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG) Brasil. E-mail:palomamorais@ymail.com. Aluna do 9 perodo do Curso de Graduao da EE/UFMG. E-mail: kellypbarros@gmail.com. Enfermeira. Professora adjunta da EE/UFMG. E-mail: heloisa@enf.ufmg.br. Endereo para correspondncia Av. Alfredo Balena, n 190, Bairro Santa Egnia,Belo Horizonte-MG. CEP: 30130-100. E-mail: heloisa@enf.ufmg.br.
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Acolhimento com classificao de risco na Ateno Primria: percepo dos profissionais de enfermagem
INTRODUO Considerando-se que o Sistema nico de Sade (SUS) objetiva promover uma abordagem integral do indivduo e que h uma crescente demanda nos servios de ateno bsica, necessrio buscar alternativas que priorizem o atendimento queles usurios com maior gravidade, no sentido de diminuir os riscos advindos do tempo de espera para o atendimento.1 Ressalte-se, assim, a importncia da implementao da classicao de risco, que consiste em um processo dinmico que visa identicar os usurios que necessitam de cuidados imediatos, de acordo com o potencial de risco, os agravos sade ou o grau de sofrimento, viabilizando um atendimento rpido e efetivo. A classicao de risco uma ferramenta que, alm de garantir atendimento imediato do usurio com grau de risco elevado, propicia informaes aos usurios sobre sua condio de sade e o tempo de espera; promove o trabalho em equipe; melhora as condies de trabalho aos prossionais de sade por meio da discusso da ambincia e implantao do cuidado horizontalizado; aumenta a satisfao dos usurios e fomenta a pactuao entre os servios da rede assistencial.2 Em 2004, o Ministrio da Sade (MS) lanou a cartilha da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), na qual aponta o acolhimento com avaliao e classicao de risco como dispositivo de mudana no trabalho da ateno e produo de sade, em especial nos servios de urgncia.1 Nos servios de emergncia, deve-se levar em considerao, tambm, o nvel de complexidade, otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, acolhendo o usurio segundo sua necessidade especca.2 Os servios de sade da ateno bsica ainda so organizadosdeformaburocrtica,emqueosatendimentos so realizados por ordem de chegada, e no pelo risco do usurio.1 Com a nalidade de sistematizar o atendimento nas unidades de Sade, a Secretria de Estado de Sade de Minas Gerais (SESMG) objetiva implementar em todas as unidades de ateno sade a classicao de risco por meio do Protocolo de Manchester, para uniformizar os critrios de avaliao e propiciar atendimento da demanda espontnea em menor tempo, alm de integrar os servios de sade, minimizando a fragmentao da rede assistencial.3 Dessa maneira, a SESMG pretende fortalecer a Rede Regional de Ateno s Urgncias e Emergncias do Estado de Minas Gerais. O enfermeiro tem sido o profissional indicado para avaliar e classicar o risco dos usurios que procuram os servios de urgncia, devendo ser orientado por um protocolo direcionador.4 Destaque-se que o enfermeiro que atua na classificao de risco deve possuir habilidades para promover escuta qualicada, avaliar, registrar correta e detalhadamente a queixa, o trabalho em equipe, o raciocnio clnico, a agilidade mental para a tomada de decises, assim como ter a capacidade para fazer os devidos encaminhamentos na rede assistencial para que se efetive a continuidade do cuidado.5
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Assim, faz-se necessrio que gestores e prossionais de sade valorizem e favoream a educao em servio, mobilizando seus funcionrios para a formao de grupos de estudos locais, funcionando regularmente, de forma a reetir sobre a prtica da educao com base na necessidade de organiz-la em razo dos objetivos que se quer alcanar.6,7 Ressalte-se, assim, a importncia da capacitao prossional para o atendimento com classicao de risco, e tal objetivo pode ser alcanado pela capacitao das equipes de enfermagem por meio de estratgias educativas. Tendo a educao em sade como base terica e metodolgica para a realizao das atividades do projeto, procura-se, nesta pesquisa, valorizar os saberes e prticas, buscando estabelecer uma relao dialgica entre enfermeiros, comunidade acadmica e usurios.8 Diante do exposto, o objetivo com este estudo analisar a percepo dos enfermeiros em relao classicao de risco na Ateno Primria Sade em Belo Horizonte-MG. METODOLOGIA Este estudo parte do projeto de extenso Ocinas de formao em Classicao de Risco no Acolhimento em uma Unidade de Sade, cuja nalidade facilitar a sistematizao do acolhimento realizado pelos enfermeiros. Trata-se de um estudo descritivo-exploratrio que se apoiou na abordagem qualitativa e foi orientado pelo referencial terico-metodolgico da dialtica. Foi realizado em uma unidade bsica do Distrito Sanitrio Leste, em Belo Horizonte-MG, em 2011. O trabalho ocorreu em duas etapas: construo e implementao da proposta de interveno e entrevista com os profissionais enfermeiros que participaram das ocinas. A primeira etapa trata-se da insero das acadmicas de enfermagem, realizado na disciplina Estgio Supervisionado em Enfermagem I, ofertada no 8 perodo do curso de graduao em enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE/UFMG), no processo de trabalho da Unidade Bsica de Sade, e a realizao de um diagnstico situacional da unidade. Foi realizada uma reunio com a gerente e o subgerente do Centro de Sade e, com base na discusso do diagnstico situacional da unidade e dos recursos disponveis, chegou-se concluso da necessidade de aprimorar o acolhimento. Assim, procedeu-se elaborao de uma proposta de interveno no acolhimento, que foi discutida em seminrio com os prossionais do servio, procurandose apreender quais as reais necessidades em relao a esse tema. Solicitou-lhes que manifestassem suas opinies a respeito do assunto e dessem sugestes de temas para fazerem parte da capacitao. Utilizou-se a tcnica de ocinas para abordar o Acolhimento com Classificao de Risco, garantindo aos
prossionais de enfermagem espaos de promoo da aprendizagem e reexo sobre o cotidiano do servio de sade.8 Foram realizadas seis ocinas, com durao de uma hora cada, coordenadas pelas acadmicas, docentes e enfermeiros. contando com a participao de nove prossionais de enfermagem. Os temas versaram sobre os seguintes aspectos: TABELA 1 Temas abordados e estratgias utilizadas nas ocinas
Ocinas/Tema Reexo do que acolhimento Tcnicas facilitadoras Prtica de relaxamento: Automassagem. Desenvolvimento do tema: Reexo dos participantes sobre o acolhimento realizado na unidade de sade e o que o Ministrio da Sade preconiza para o acolhimento partindo da leitura de um estudo de caso. Sntese das discusses realizadas em grupo. Prtica de relaxamento: Hata yoga. Desenvolvimento do tema: Reexo e elaborao conjunta dos participantes sobre como deve ser realizado o exame fsico geral e mensurao dos sinais vitais. Sntese das discusses realizadas em grupo. Prtica de relaxamento: Meditao. Desenvolvimento do tema: Construo conjunta da semiotcnica da ausculta pulmonar e cardaca, por meio de lbum seriado. Sntese das discusses realizadas em grupo. Aquecimento: Dinmica A carruagem. Desenvolvimento do tema: Dinmica Roda viva. Desenvolvimento do tema: Exposio do tema por uma enfermeira sobre classicao de risco. Exposio do tema: Palestra com enfermeiro da Secretaria de Sade
Na segunda etapa, foram entrevistados nove enfermeiros da unidade bsica de sade estudada, seguindo entrevistas com roteiro semiestruturado abordando as seguintes questes: Como que voc percebe a implementao da classicao de risco no seu processo de trabalho? Quais os facilitadores e os dicultadores que voc percebe na implementao da classicao de risco no seu cotidiano de trabalho? Como voc planeja a replicao do processo de capacitao dos prossionais das equipes para fazer o atendimento com classicao de risco? O que representou para voc participar das ocinas realizadas pelas acadmicas de enfermagem? Os dados oriundos das entrevistas foram submetidos anlise de contedo proposta por Bardin,9 da qual emergiram trs categorias empricas: Capacitao dos profissionais de sade sobre classificao de risco; A implementao da classificao de risco na ateno primria; Desafios para a implementao da classificao de risco na ateno primria. A pesquisa foi desenvolvida respeitando as determinaes da Resoluo n 196/96, do Ministrio da Sade,10 sendo aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa Prefeitura de Belo Horizonte sob o Parecer n 0024.0.410.203-09Ad3A. RESULTADOS A anlise dos dados provenientes das avaliaes das oficinas demonstrou que, em relao ao contedo abordado, 49% dos participantes o consideraram timo; 43%, muito bom; e 8%, bom. Quanto ao tempo, 33% dos participantes responderam que foi timo; 45%, muito bom; 18%, bom; e 4%, ruim, apontando que deveria haver mais tempo dedicado s oficinas. Em relao ao material didtico utilizado nas oficinas, 46% dos participantes o consideraram timo; 40%, muito bom; e 14%, bom. Com referncia s dinmicas de exposio dos temas, 54% as consideraram timas; 38%, muito boas; e 8%, boas. Observou-se que durante as discusses os enfermeiros se envolveram no debate dos temas, alm de apontarem a insatisfao e a frustrao geradas nas situaes cotidianas do servio, bem como a necessidade de delineamento de solues para os problemas apresentados. A anlise dos dados empricos permitiu captar a percepo dos enfermeiros sobre os seguintes aspectos: Capacitao dos prossionais de sade sobre classicao de risco Os enfermeiros relataram que as ocinas representaram um movimento de articulao teoria e prtica e ensinoservio, permitindo a coconstruo do conhecimento entre acadmicos e profissionais, o que propiciou aproximao e complementao entre os contedos tericos abordados na academia e a prtica clnica nos servios de sade. Alm, disso apontaram que
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Exame fsico geral e mensurao de sinais vitais
Ausculta pulmonar e cardaca
Classicao da dor Classicao de risco Feridas e coberturas
Fonte: Pesquisa direta dos autores
Ao nal de cada encontro, foi aplicado um instrumento de avaliao das ocinas com os participantes, centrado em cinco questes: metodologia, contedo, tempo de durao, material didtico e aproveitamento das ocinas. Os dados provenientes das avaliaes das ocinas foram agrupados, ordenados, transferidos para um banco de dados (Excel) e, ento, processados.
nem sempre a prtica acompanha no mesmo ritmo as inovaes que ocorrem no campo cientco:
O grande valor das oficinas aproximao da faculdade com a prtica, porque quem esta no dia a dia tem a percepo das mudanas das prticas e quem est na faculdade tem as inovaes. Ento, a aproximao da parte do ensino com a parte prtica a parte fundamental para a melhoria. (P6)
e de acordo com as necessidades apresentadas pelos usurios, alm de trazer melhorias para o servio:
um instrumento para ajudar, para facilitar na classificao de risco, a gente sair um pouco do bom senso e ter pelo menos uma diretriz de como classificar, como fazer corretamente essa distino [...] uma forma de voc dar prioridade a quem tem uma maior necessidade naquele momento sem excluir as pessoas, dar uma prioridade a quem tem a necessidade maior(....) Alm de trazer melhoria para o servio. (P6) [...]A princpio a gente pensa em agilidade, quando a gente tem uma mquina que nos direciona de acordo com o que o paciente te queixou. (P1)
Os enfermeiros relataram que a capacitao foi importante, por possibilitar a transformao das prticas prossionais baseada na reexo e no conhecimento cientco, alm da reviso e atualizao dos contedos tericos.
Foi muito importante, porque na prtica a gente vai habituando a ser mecnico em determinadas aes; as alunas trazendo a parte terica nos permite recordar algumas coisas da faculdade que esquecemos. (P4)
Ressaltaram que os momentos das ocinas conguraram-se como espaos para a aproximao entre os prossionais das equipes de enfermagem, sensibilizao para a melhoria da prtica e discusso dos problemas da unidade e da assistncia prestada no servio:
Foi um momento que a gente relembrou, agora quando a gente faz exame fsico a gente relembra, foi excelente, enriqueceu nosso dia a dia aqui. (P3) Acho que alm do mais melhorar o relacionamento tambm. [...] A gente no v a importncia de subir, parar e estudar que isso vai reverter para melhorar para o usurio e melhora tambm a percepo do trabalhador, de que ele deve ter um tempo para reformular a prtica diria. Alm de ser um espao para as pessoas conversarem, colocar as dvidas, fazer as crticas ao servio. (P6)
Os entrevistados apontaram, tambm, facilitadores para a implementao da classicao de risco, dentre os quais se destaca a estruturao das equipes j existente na unidade, em que cada equipe se responsabiliza pelo atendimento demanda espontnea em um dia especco da semana:
Os facilitadores eu acho que o ajuste das equipes que j esto ajustadas para fazerem o atendimento ao agudo sem distino de onde vem a pessoa, mas j focado no quadro agudo das pessoas. (P6)
Foram referidos como facilitadores o treinamento e o Protocolo de Manchester, que sero disponibilizados pela Prefeitura de Belo Horizonte, alm do aparelho TRIUS (oxmetro, termmetro auricular e computador com software Alert), que ser utilizado na classicao:
Facilitador eu acho que j tem o protocolo j facilita, a prefeitura j ta disponibilizando treinamento. Pelo que eu sei, j tem gente que ta treinando acho que isso facilita bastante. (P3)
Colocaram, tambm, que o processo de capacitao para o acolhimento com classificao de risco foi iniciado pelas acadmicas de enfermagem por meio das ocinas. Alm disso, apontaram estratgias para realizar capacitao, como reunies, estudos de caso, educao permanente, educao em servio; entretanto, ainda no pensam em uma maneira de sistematizar essa replicao:
A forma seria a mais comum mesmo, atravs de reunies nos capacitar, treinar os colegas, uns aos outros no dia a dia. (P1) Eu acho que tem que ser simultneo ao trabalho, o que a gente fala de educao em servio e tem que ocorrer sempre e sempre que houver uma dificuldade do profissional. (P2)
Enfatizam a importncia de serem considerados no somente os dados fornecidos pelo aparelho TRIUS, mas tambm a percepo e o conhecimento terico-prtico do prossional:
A clnica ainda soberana, ento o que a mquina d no a resposta final, pois o paciente pode alterar num mnimo tempo, principalmente criana que tem uma evoluo rpida, ento a gente tem que ter esse olhar clnico, mais aguado do que qualquer mquina, qualquer sistema ou qualquer classificao que venha a ter. (P1)
Desaos para a implementao da classicao de risco na ateno primria Os entrevistados apontaram a existncia de desaos para a implementao da classicao de risco no processo de trabalho. Os enfermeiros colocaram a diculdade de aceitao dos prossionais como dicultadores para a implementao da classicao de risco na ateno primria, uma vez que receiam perder a autonomia previamente conquistada nos atendimentos aos usurios da demanda espontnea:
A implementao da classicao de risco na ateno primria Os entrevistados relataram que a classificao de risco possibilitar um atendimento humanizado, gil
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A aceitao dos profissionais em perceberem isso como uma melhoria no processo de trabalho um dificultador importante, pois nem todos percebem que a classificao de risco vai facilitar o trabalho de todo mundo no centro de sade. (P5)
prossionais e, assim, propor estratgias para superarem esses obstculos, para que seja possvel realizar a educao permanente como um mtodo de mudana no processo de trabalho.15 Os achados demonstraram que as ocinas representaram um movimento de articulao teoria e prtica e ensinoservio, corroborando a ideia de autores que destacam a importncia dessa articulao, introduzindo o conceito de quadriltero da formao, ensino-gesto-atenocontrole social, destacando que uma proposta de ao estratgica de transformao da organizao dos servios e dos processos formativos, das prticas de sade e das prticas pedaggicas envolve articulao entre o sistema de sade e as instituies de ensino.16 Assim, articulao ensino-servio possibilita a reexo sobre a realidade da assistncia, a transformao das prticas prossionais e a necessidade de transformao do modelo assistencial vigente.17 Vericou-sequeosenfermeirosreconhecemaimportncia da capacitao como uma forma de aprimorar o saber tcnico-cientco e permitir a reexo crtica sobre o trabalho realizado, alm de consideram que a capacitao propicia a sensibilizao do trabalhador aprimorando a qualidade da assistncia prestada aos usurios.18 A organizao das equipes de sade na realizao do acolhimento demanda espontnea por meio de revezamento dos prossionais para atender os usurios sem distinguir rea de abrangncia, como ocorre no cenrio estudado, prope a estruturao do acolhimento voltado para as queixas agudas dos usurios.19 Dessa maneira, mostra-se como um facilitador para a implementao da classicao de risco na qual uma equipe ser responsvel por realizar atendimentos demanda espontnea em determinado dia da semana. A classicao de risco foi ressaltada pelos entrevistados como uma estratgia para sistematizar o atendimento, permitindo a avaliao dos usurios de acordo com o agravo sade, no levando em considerao a ordem de chegada na unidade de sade e o bom senso dos prossionais, conforme preconizado pelo Ministrio da Sade.2 Evidenciou-se nos discursos dos enfermeiros a compreenso de que para implementar a classicao de risco sero encontrados facilitadores e dicultadores, sendo importante a capacitao prossional para esse atendimento, assim como o envolvimento da populao no processo de implementao do protocolo. A implementao de um protocolo direcionador e a utilizao de um aparelho para realizar a triagem dos pacientes dar respaldo legal ao prossional para classicar os usurios que procuram os servios de sade.5 Os enfermeiros passaram a ter maior autonomia aps a implmentao do acolhimento nos servios de sade, visto que realizam atendimentos resolutivos, alm de decidirem a conduta a ser realizada diante das queixas mais frequentes dos usurios.20,21 Entretanto, observou-se que os enfermeiros temem perder essa autonomia
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Tambm foi colocado como dificultador o no envolvimento da populao com o processo, sendo importante esclarec-la sobre a classificao de risco na ateno primria:
A populao tem que ser envolvida dentro desse processo, para entender que no uma excluso, mas sim uma forma de voc dar prioridade a quem tem uma maior necessidade naquele momento. (P6)
Os entrevistados enfatizaram que a ausncia de tempo para a capacitao constitui um dos maiores desaos para a implementao da classicao de risco, sendo as limitaes do estudo relacionadas diculdade de mobilizao dos prossionais para participarem das ocinas:
Ento s vezes a gente tem essa grande dificuldade de parar um momento que seja trinta minutos, vinte minutos para sentar com um nmero maior de colegas para discutir sobre aquele assunto ou sobre aquela coisa nova que ta chegando. (P1)
DISCUSSO O acolhimento tem sido um tema amplamente debatido na rea da sade por ser uma atividade direcionadora, cujos objetivos so recepcionar, triar, acolher de forma humanizada e ser a porta de entrada para os usurios nas unidades de sade.10 Tem-se discutido, tambm, a implementao da classicao de risco na ateno primria como preconizado pelo Ministrio da Sade.11 Neste estudo apreendeu-se, durante as oficinas de capacitao em classicao de risco, que os enfermeiros reconhecem a importncia desse processo como uma forma de transformao das prticas profissionais baseada na reexo crtica, alm de possibilitar a reviso e a atualizao dos contedos que so inerentes prtica clnica no acolhimento. Entretanto reconhecem que no dedicam muito tempo atualizao terica. Vericou-se que o mtodo de ocinas uma estratgia eficaz para debater e capacitar os profissionais de sade sobre a implementao da classicao de risco na ateno primria, por formar espaos de discusso, propiciando aprendizagem, fomentando a participao coletiva, alm de contribuir para construo de conhecimento.12,13 Aponta-se o desao de promover a educao permanente nos espaos de trabalho, estimulando a conscientizao dos prossionais sobre o seu contexto, dada a responsabilidade deles no processo permanente de capacitao.14 Deve-se considerar que os prossionais de sade possuem vises diferentes sobre seu trabalho e a forma de entender os processos de capacitao, sendo necessrio compreender as frustraes desses
e resolutividade adquirida quando for implantada a classicao de risco na ateno primria. Deparou-secomadiculdadedemobilizarosprossionais para participarem das ocinas de capacitao e vericouse que os prossionais entrevistados no planejam uma maneira de sistematizar a replicao do processo de capacitao iniciado pelas acadmicas de enfermagem. Esses achados vm de encontro aos resultados de outro estudo que demonstrou a existncia de diculdades para implementar aes de educao permanente voltadas para as equipes de enfermagem, dada sua complexidade e exibilidade, sendo apontados como motivos para a baixa adeso dos trabalhadores, a sobrecarga de trabalho, desmotivao e resistncia mudana.22,23 Muitas vezes a diculdade dos prossionais em participar do processo de capacitao est relacionada ausncia de planejamento dos gestores, que no remanejam os horrios das atividades dos prossionais. Dessa maneira, eles cam divididos entre as atividades do servio e as atividades de capacitao, optando por REFERNCIAS
no participar das capacitaes a m de no prejudicar o trabalho nas unidades de sade.12 CONSIDERAES FINAIS A proposta de trabalhar com o tema classificao de risco no acolhimento na ateno primria por meio de oficinas educativas favoreceu a troca de conhecimentos entre os prossionais de enfermagem, alm de contribuir para atualizao, conscientizao e motivao dos prossionais para o atendimento. A modalidade de ocina foi considerada pelas equipes de enfermagem como uma estratgia pedaggica de fcil compreenso, interativa, ldica e motivadora. O estudo contribui com reexes a respeito da educao permanente nos servios de sade e a discusso sobre a necessidade de capacitao dos profissionais de enfermagem para a classicao de risco na ateno primria visando qualicao do cuidado e melhoria das condies de trabalho.
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PERFIL SOCIOECONMICO E DE SADE DOS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM DA POLICLNICA PIQUET CARNEIRO

SOCIOECONOMIC AND HEALTH PROFILE OF THE NURSING STAFF OF THE PIQUET CARNEIRO POLYCLINIC PERFIL SOCIOECMICO Y DE SALUD DEL PERSONAL DE ENFERMERA DE LA POLICLNICA PIQUET CARNEIRO
Norma Valria Dantas de Oliveira Souza1 Luana dos Santos Cunha2 Ariane da Silva Pires3 Francisco Gleidson de Azevedo Gonalves4 Liana Viana Ribeiro5 Suelen da Silva Loureno Felippe Silva6
Os objetivos com este estudo foram identicar o perl socioeconmico e de sade dos trabalhadores de enfermagem da Policlnica Piquet Carneiro (PPC) e analisar, com base nesse perl, determinantes e condicionantes de agravos sade dos trabalhadores. Trata-se de pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa, cuja amostra foi composta por 50 trabalhadores de enfermagem. O instrumento foi um questionrio, no qual as respostas tiveram uma anlise frequencial e percentual. Os resultados revelaram que h determinantes no perl desses trabalhadores que podem levar a agravos sade: o hbito do tabagismo; a jornada de trabalho elevada; a alimentao inadequada quando os trabalhadores substituem a refeio principal por um lanche rpido; os baixos salrios, que limitam a possibilidade de lazer, de acesso educao continuada ou outros servios relevantes ao bem-estar do ser humano. O estudo possibilitou estabelecer alguns nexos causais entre as condies de trabalho e as possveis afeces sade dessa clientela. Palavras-chave: Trabalho; Sade; Enfermagem; Sade do Trabalhador. The present study aimed at identifying the socio-economic and health prole of the Piquet Carneiro Polyclinic (in Portuguese, PPC) nursing sta. Based on the obtained prole, the study analyzed determinants and constraints of those professionals health. It is a descriptive research with a quantitative approach. Sample comprised of 50 nurses. The instrument was a questionnaire which responses were analyzed using frequencies and percentages. The results revealed there are determinants in workersprole that can cause health problems: smoking habit; long working hours; inadequate diet because workers replace a balanced meal for a quick snack; low wages that limit leisure times, the access to continuing education or other services relevant to their welfare. The study helped to establish causal links between work conditions and the nurses health conditions. Keywords: Work; Health; Nursing; Occupational Health. El presente estudio busca identicar el perl socioeconmico y la salud del personal de enfermera de la Policlnica Piquet Carneiro (PPC). En base a tal perl, se pretenden analizar los factores determinantes y condicionantes de lesiones a la salud de los trabajadores. Se trata de una investigacin descriptiva con enfoque cuantitativo. La muestra estuvo compuesta de 50 enfermeros. Como herramienta se utiliz un cuestionario cuyas respuestas fueron analizadas usando frecuencias y porcentajes. Los resultados revelaron que existen determinantes en el perl de estos trabajadores que pueden conducir a problemas de salud: el tabaco, muchas horas de trabajo, alimentacin inadecuada porque remplazan la comida principal por una merienda rpida, bajos salarios que limitan la posibilidad de recreacin, acceso a la educacin permanente y otros servicios importantes relacionados con el bienestar de los seres humanos. El estudio permiti establecer algunas relaciones causales entre las condiciones de trabajo y las condiciones de salud de su clientela. Palabras Clave: Trabajo; Salud; Enfermera; Salud en el Trabajo.
Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (ENF/UERJ). Procientista da UERJ. Professora Permanente do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu da ENF/UERJ. E-mail: norval_souza@yahoo.com.br. Mestre em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e em Residncia em Enfermagem Cardiovascular pela UERJ. E-mail: luanauenf@hotmail.com. 3 Acadmica do 7 perodo do Curso de Graduao em Enfermagem da ENF/UERJ. Bolsista PIBIC/CNPq do Projeto de Pesquisa Riscos Ocupacionais no Trabalho de Enfermagem da Policlnica Piquet Carneiro. E-mail: any-carioca@hotmail.com. 4 Acadmico do 8 perodo do Curso de Graduao em Enfermagem da ENF/UERJ. Voluntrio PIBIC/CNPq do Projeto de Pesquisa Riscos Ocupacionais no Trabalho de Enfermagem da Policlnica Piquet Carneiro. E-mail: gleydy_fran@hotmail.com. 5 Acadmica do 7 perodo do Curso de Graduao em Enfermagem da ENF/UERJ. Voluntria do Projeto de Pesquisa Riscos Ocupacionais no Trabalho de Enfermagem da Policlnica Piquet Carneiro. E-mail: liana_vian@hotmail.com. 6 Mestranda da ENF/UERJ. Especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Instituto de Estudos Avanados e Ps-Graduao (ESAP). Enfermeira do Hospital Central da Marinha do Brasil. E-mail: susulourenco@yahoo.com.br. Endereo para correspondncia Rua Alexandre do Nascimento, n 45 ap. 201 Jardim Guanabara, Ilha do Governador, Rio de Janeiro-RJ/Brasil. CEP: 21940-150. E-mail: norval_souza@yahoo.com.br.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
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INTRODUO A Policlnica Piquet Carneiro (PPC) uma unidade de sade de mdia complexidade, cuja misso prestar servios de sade populao, atravs do ensino, da pesquisa e da extenso, constituindo-se um campo adequado ao desenvolvimento de modelos inovadores na assistncia e no ensino.1 Em 2008, a Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FENF/UERJ) assumiu a Coordenao de Enfermagem da PPC, objetivando uma estreita parceria entre ensino e servio. Ao estabelecer tal parceira, tinha-se o planejamento de reorganizar e qualificar a fora de trabalho da enfermagem, fortalecendo a integrao dessa Unidade Assistencial com a Academia, e a indissociabilidade entre formao e trabalho. Dessa forma, iniciou-se um processo de implementao de aes de reestruturao gerencial e administrativa, tcnica e acadmica. Dentre elas, destaca-se o diagnstico situacional sobre a fora de trabalho da enfermagem, a contratao e a redistribuio de pessoal, a reorganizao dos ambulatrios de diferentes especialidades e a capacitao prossional. O modelo assistencial da PPC ancora-se nas diretrizes poltico-pedaggicas da FENF/UERJ e na sua misso:
O compromisso com a formao de enfermeiros cidados, conhecedores dos problemas do seu estado, em nveis de graduao e ps-graduao, por meio de atividades de ensino, pesquisa e extenso para atender s necessidades de sade da sociedade, cuja responsabilidade ultrapassa os nveis puramente tcnicos, exigindo de si a adoo de posies em relao ao mundo e vida.2:8
REVISO DE LITERATURA Contexto histrico e atual do trabalho da enfermagem A enfermagem est associada, desde seu surgimento, concepo de caridade e de devoo, cuja prtica era desenvolvida primordialmente por pessoas relacionadas Igreja, ou por leigos que estavam interessados em servir ao prximo para alcanar vida eterna. Nesse contexto histrico ressaltaram-se marcas que perduram at os dias atuais, imprimindo na prosso representaes sociais ligadas subservincia e ao sacrifcio.3 Dessa forma, a ideologia que est fortemente articulada enfermagem envolve abnegao, obedincia, dedicao, o que repercute na forma como os trabalhadores reivindicam ou no melhores condies de trabalho. Para esses trabalhadores, o que mais importa so os clientes, os pacientes ou os usurios, estando eles mesmos, sua sade ou sua qualidade de vida em segundo plano, no patamar de seus interesses.3 O desejo de mudana e o pouco enfrentamento poltico e social para conquistar melhores condies de trabalho encontram-se subjugados ou embotados por sentimentos idealizados da prosso, o que, por conseguinte, vai ao encontro dos interesses capitalistas, uma vez que o trabalhador continua desenvolvendo suas atividades mesmo sob condies adversas. A lgica capitalista a da produtividade para atingir metas, que deve levar ao mximo lucro. Assim, nessa concepo, distancia-se do carter caritativo e idealizado da prosso, porm se aproveita dela para que os trabalhadores permaneam produzindo sem questionamentos ou embates.4 O trabalho em sade e em enfermagem reproduz o progresso tecnolgico e organizacional do modo de produo capitalista, porm, sendo preservadas algumas caractersticas do trabalho caritativo e rudimentar de outrora, que se traduzem em contradio e sofrimento mental para o trabalhador. Ou seja, verificam-se trabalhadores lidando com aparato tecnolgico de ltima gerao, mas, no entanto, frequentemente h carncia de insumos hospitalares elementares para prestar o cuidado (ausncia de gaze, esparadrapos, seringas, etc.). Tal situao evidencia uma organizao e um processo de trabalho equivocados que tm grande potencial para adoecer os trabalhadores.4 Nessa perspectiva, esse processo laboral, com frequncia, fundamenta-se na lgica taylorista/fordista, muitas vezes oculta pelo discurso do trabalho em equipe, mas que traz como pano de fundo algumas peculiaridades que se tornam perversas para o trabalhador por exemplo, citam-se a repartio de tarefa; a elevao do ritmo de trabalho; trabalho em turnos; a necessidade de cumprimento de metas mesmo que sejam difceis de atingir; a superespecializao de tarefas, como aqueles trabalhadores que s administram medicao, outros que apenas alimentam os clientes. A consequncia que o trabalhador sofre e adoece, comprometendo sua vida e a dos usurios de seus servios.4
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Nesse sentido, o modelo de ateno de enfermagem, nesse espao assistencial, centrado no usurio, devendo garantir assistncia integral e de qualidade. Entende-se, porm, que para garantir um atendimento de qualidade aos usurios necessrio cuidar dos trabalhadores. Premissa bsica para a fundamentao de tal cuidado aos trabalhadores de enfermagem encontra-se na necessidade de estabelecer, a priori, um diagnstico da situao socioeconmica e de sade dessa fora de trabalho, j que h determinantes e condicionantes no espao laboral, e mesmo no espao extralaboral, que interferem na sade. Assim, a falta dessas informaes dicultam a denio de prioridades para favorecer a qualidade de vida a esse coletivo prossional. Diante do exposto, o objetivo com este estudo foi identi-car o perl socioeconmico e de sade dos trabalhadores de enfermagem da PPC e analisar, com base nesse perl, determinantes e condicionantes de agravos a sade dos trabalhadores.
Perfil socioeconmico e de sade dos trabalhadores de enfermagem da Policlnica Piquet Carneiro
A entrada de novas tecnologias no representa, nesse ramo, o alvio da labuta humana, ao contrrio, o setor fundamentalmente marcado pelo trabalho massivo e estressante. Percebe-se o aumento do nmero de doenas entre os profissionais de sade, como hipertenso arterial, diabetes mellitus , distrbios gstricos e psicolgicos, dentre outras.5 O trabalho de enfermagem revela complexidades marcantes: quanto mais se estuda e se compreende sobre ele, mais se tem a certeza de que existem inmeras situaes que interferem na sade dos trabalhadores e que precisam ser transformadas para garantir qualidade de vida a essa fora de trabalho. Vericam-se condies laborais que envolvem situaes insalubres e perigosas; salrios aqum das necessidades dos trabalhadores, que os impelem ao duplo e triplo vnculo laboral, comprometendo, assim, seu lazer e o convvio com familiares; o lidar cotidiano com a dor, o sofrimento e a morte; precarizao das condies e das relaes de trabalho advinda da nova lgica capitalista o neoliberalismo; e por a vo as situaes que tm potencial para adoecer o trabalhador de enfermagem.6 A sade do trabalhador de enfermagem Para analisar a sade dos trabalhadores de enfermagem devem ser considerados aspectos que envolvem as condies de trabalho, a congurao da organizao laboral em sade, a especificidade do processo de trabalho em sade e em enfermagem, a participao no processo de gesto e na concepo da tarefa, dentre outras questes de carter macroestruturais que tambm se articulam com as situaes da vivncia cotidiana dos trabalhadores de enfermagem.7 Na maioria das vezes, o sofrimento do trabalhador de enfermagem est associado ao desgaste no trabalho, s questes socioeconmicas insucientes, ao sentimento de insegurana no trabalho e especicidade da unidade assistencial onde o prossional de enfermagem atua. Um estudo sobre a depresso avaliada em trabalhadores de enfermagem apresentou fatores de correlao direta coma sobrecarga de trabalho e o conito de interesses e correlao negativa com apoio social, entendido como o suporte oferecido pelos superiores, colegas de trabalho e familiares.8:82 A sobrecarga de trabalho e os problemas relacionados jornada laboral e ao trabalho em turnos ocasionam efeitos negativos no processo sade-doena dos trabalhadores de enfermagem, levando diminuio da satisfao, menor inteno de permanecer no emprego, o aumento da depresso e do sofrimento, alm de sintomas fsicos como perda de apetite, nervosismos, indigesto, entre outros.8:82. Entretanto, as equipes de enfermagem que possuem maior autonomia no desenvolvimento de suas atividades laborativas relatam maior vontade de permanecer no emprego e menor sofrimento psquico relacionado ao trabalho.8 A insatisfao e o sofrimento no trabalho favorecem a necessidade do trabalhador de utilizar estratgias como
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a fuga e a alienao, as quais ocasionam passividade e pessimismo, sendo considerado como principal agente desencadeador das doenas psicossomticas que muitas vezes originam doenas crnicas.8 Ao avaliar a qualidade de vida e a prevalncia de sintomas de doenas em prossionais de enfermagem, pode-se observar que os aspectos emocionais, a sade mental e a vitalidade so as dimenses mais comprometidas do estado geral de sade desses prossionais.9 Corroborando essa inferncia, percebe-se que a qualidade de vida dos trabalhadores de enfermagem frequentemente ameaada, pois, alm das situaes adversas apontadas, eles se encontram na categoria do trabalho diuturno, tornando necessrio que atuem em turnos, incluindo o noturno, ocasionando-lhes mudanas no funcionamento orgnico, como tambm na dimenso subjetiva. Igualmente, ressalte-se que esses trabalhadores lidam constantemente com o sofrimento, a dor e a morte dos clientes, os quais so eventos inerentes ao seu processo de trabalho, porm so impactados negativamente porque tais questes chocam-se com as crenas e os valores da sociedade ocidental, dentre outras questes.10 Enfatize-se que o perl socioeconmico pode ocasionar vulnerabilidade ou resistncia da enfermagem a problemas de sade.9 Em outros estudos, verificouse, tambm, que tal perl contribuiu mais do que os fatores estressores do trabalho para a variao dos nveis de motivao, sugerindo que as habilidades de enfrentamento trazidas para o trabalho so relevantes precursores dos sentimentos de realizao prossional.11,12 O perl socioeconmico, avaliado em trabalhadores de enfermagem, apresenta relao direta e positiva com o estresse, o absentesmo e a inteno de rotatividade pelo trabalhador.9 Os achados encontrados por alguns pesquisadores demonstraram que os profissionais de enfermagem vivenciam estresse e apresentam tendncia a desenvolver doenas crnicas dependendo desse perl. Esse processo favorece o estabelecimento da desmotivao no trabalho e suas consequncias disfuncionais, como o absentesmo e a rotatividade.8,9 As intervenes para a diminuio do sofrimento psquico dos trabalhadores e das doenas ocupacionais esto relacionadas
melhor e mais clara diviso do trabalho, entre os trabalhadores de enfermagem e os demais prossionais da sade; reposio dos trabalhadores faltantes, para manter a ecincia de cada time de trabalho; ao apoio do supervisor e dos colegas quando a soluo de problemas na clnica; o reconhecimento por parte dos superiores; a participao no processo de tomada de deciso; oportunidade para desenvolver suas habilidades; e s oportunidades para falarem sobre as tenses no trabalho.8:83
A diviso do trabalho deve priorizar essencialmente reduzir as cargas de trabalho e os problemas de escala.
Muitas vezes, essa diviso fica em detrimento das questes oramentrias, da assistncia a clientes crticos, da complexidades das tarefas e das tecnologias e da falta de pessoal, que podem vir a deteriorar o relacionamento entre o supervisor, a equipe e os colegas de trabalho, e, certamente aumentar a carga de trabalho.13 Assim, verifica-se a relevncia de promover a implementao de programas de ateno sade dos trabalhadoresdeenfermagemquelevememconsiderao os aspectos socioeconmicos e de sade, com base em estratgias apropriadas, objetivando a minimizao das doenas ocupacionais, a reduo do absentesmo e da rotatividade entre os trabalhadores.12 MATERIAIS E MTODOS Estudo de natureza descritiva, com abordagem quantitativa, realizado na PPC, tendo como sujeitos os trabalhadores de enfermagem. De uma populao de 80 trabalhadores de enfermagem, a amostra foi composta por 50 trabalhadores, os quais atuavam nos seguintes setores: Unidade de Cirurgia Ambulatorial (Ucamb); Central de Material Esterilizado (CME); Clnica Cirrgica; Cirurgia Vascular; Repouso e Acolhimento; Pediatria e Vacinao; Ginecologia e Obstetrcia. Os critrios de seleo dos setores deram-se pelas dinmicas de trabalho ali realizadas, caracterizadas pela demanda intensa de atendimentos, grande nmero de procedimentos envolvendo riscos ocupacionais, alm de apresentarem elevada concentrao de trabalhadores de enfermagem. Os critrios para a conformao dos sujeitos foram: que no se encontrassem afastados temporariamente de suas atividades laborais por motivo de licena ou perodo de frias e que tivessem desejo de participar da pesquisa, alm de disponibilidade de tempo para fornecerem as informaes. Nesse sentido, considerando que 23 trabalhadores estavam de licena por motivo de sade, gozo das frias, licena-prmio, alm de cinco trabalhadores se recusarem a participar do estudo, no foi possvel coletar os dados com dois trabalhadores dados os desencontros entre eles e os pesquisadores. Obteve-se, ento, o quantitativo de 50 sujeitos. Cabe enfatizar que o procedimento de escolha dos sujeitos teve apoio inicial da Direo de Enfermagem da PPC, quando foram explicados os objetivos da pesquisa e a necessidade de coletar os dados com trabalhadores que estivessem no local de trabalho, evitando que os pesquisadores se deslocassem para o espao privado dos possveis sujeitos (domiclios). Diante dessa explicao, a diretora de enfermagem forneceu uma lista com nomes de trabalhadores de enfermagem que estavam em pleno exerccio prossional, disponibilizando um local reservado para a coleta dos dados. A coleta ocorreu no perodo de janeiro a maro de 2010, mediante a aplicao de questionrios contendo 37
perguntas, as quais se referiam a dados de identicao, sociais, laborais e sobre a histria de sade. Antes da fase de coleta, o projeto foi submetido a avaliao e posterior aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, conforme exigncia da Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Pesquisa, sob o Protocolo n 2528 CEP/Hupe. Ainda com base na Resoluo n 196/96, foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), contendo dados relevantes da pesquisa e dos pesquisadores sobre a garantia do anonimato dos sujeitos e o sigilo sobre a identidade dos participantes, dentre outros aspectos que asseguram o direito e a preservao da integridade fsica, mental e social dos sujeitos. Aps serem devidamente esclarecidos sobre tais aspectos, os trabalhadores selecionados foram convidados a participar da pesquisa. Aps a concordncia da participao, assinaram o TCLE, permanecendo em posse de uma via do referido termo. Os dados foram analisados por meio de anlise frequencial e percentual, sendo discutidos luz do referencial terico da Sade do Trabalhador e da Sade Ocupacional. RESULTADOS E DISCUSSES Da amostra de 50 trabalhadores de enfermagem, 20% eram enfermeiros, 50% eram tcnicos de enfermagem, 26% caracterizaram-se como auxiliares de enfermagem e 4% revelaram-se operadores de servios gerais. A dinmica ambulatorial de mdia complexidade tem interferncia na quantidade, representativamente maior, de prossionais de nveis mdio e tcnico na instituio.14 Nessa lgica de organizao, o trabalho em equipe uma estratgia para racionalizar a fora de trabalho, sob orientao de um lder que trabalha para coordenar o grupo e com condies cognitivas de substituir qualquer um que venha a faltar. Nesse caso, o lder das equipes de enfermagem o enfermeiro. Tal congurao laboral exige que esse trabalhador seja polivalente para assumir qualquer posto que se faa necessrio, o que est em concordncia com a lgica do modelo capitalista que impera no mundo contemporneo o neoliberal.14 Nessa perspectiva, vericou-se que os gestores dessa instituio tm incorporado ao seu quadro de pessoal muito mais a mo de obra de nveis mdio e fundamental do que de nvel superior, que mais onerosa para a folha de pagamento. Essa situao vem ao encontro do modelo produtivo neoliberal, que prima pela reduo dos custos e maximizao dos resultados. Isto , mantm-se um prossional de nvel superior multifuncional e polivalente, que, no caso de faltas ou frias de funcionrios, pode amenizar ou resolver o dcit com competncia, sem aumentar os custos. Na UERJ h, predominantemente, duas formas de contratao de trabalhadores: uma por concurso pblico, na qual o funcionrio denominado como
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efetivo/concursado; e a outra forma de contratao pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CTL), quando o profissional denominado de contratado. Assim, obteve-se que 52% dos trabalhadores eram contratados, 46% concursados e 2% bolsistas de programas de pesquisa. Essa situao merece reflexo, inicialmente porque o nmero de trabalhadores contratados maior que o dos trabalhadores efetivos, o que j se caracteriza um equvoco em um servio pblico. Alm disso, registre-se que os trabalhadores contratados recebem salrios inferiores aos dos efetivos, porm executam as mesmas tarefas; no possuem alguns direitos, como auxlio-alimentao e auxlio-creche, o que retrata claramente a questo da precarizao de suas condies de trabalho. Ressalte-se que tal precarizao favorece, tambm, o surgimento da precarizao das relaes de trabalho, decorrente de vivncias laborais to desiguais e perversas.15 Nesse sentido, depreende-se que esse perfil de trabalhadores, considerando inicialmente o vnculo empregatcio, aponta para um aspecto que pode conduzir ao adoecimento, uma vez que eles no possuem alguns direitos laborais devidamente assegurados, suas condies de trabalho so diferenciadas de outros trabalhadores, surgindo ou acirrando situaes de conitos e de relaes de poder, dadas as desigualdades. Alm disso, a questo da falta de garantia de estabilidade no emprego acaba colocando o trabalhador contratado em uma situao preocupante de vulnerabilidade e instabilidade. Tal situao caracteriza-se, dentre outros aspectos, em risco psicossocial para o trabalhador. Vericou-se que 30% dos trabalhadores investigados exercem a atual atividade h menos um ano, enquanto 30% a exercem h vinte ou mais anos, o que caracteriza a discrepncia entre o tempo de servio dos jovens contratados e os trabalhadores mais idosos de vnculo estatutrio. Essa situao traz repercusses no trabalho e nas relaes laborais, porque h dois grandes grupos de trabalhadores: um que tem pouca experincia prossional, mas que provavelmente deseja aprender e transformar o espao de trabalho, e outro que est prximo de se aposentar e, possivelmente, est pouco motivado para novos empreendimentos prossionais.16 Quanto carga horria semanal, 60% trabalhavam 40 horas, 36% atuavam 30 horas semanais e 4% no revelaram a carga horria de trabalho. A jornada de trabalho desses trabalhadores caracterizou-se como: diaristas (66%), plantonistas (24%) e outros (10%). O maior nmero de funcionrios diaristas justifica-se pelo perl ambulatorial da instituio. A maioria dos entrevistados era do sexo feminino (86 %), com idade variando entre 20 e 60 anos. Quando se observa o percentual elevado de mulheres, cabe analisar que, alm da elevada jornada de trabalho, muitas vezes elas ainda assumem trabalhos domsticos e a responsabilidade pela educao dos lhos. Nesse
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sentido, o cuidado com a sade pode ser negligenciado, dada a excessiva carga de obrigaes laborativas e familiares.17 Alm disso, ressalte-se que, enquanto as entidades de classe da enfermagem lutam por uma jornada de trabalho de 30 horas semanais, o que se vericou neste estudo que 60% dos trabalhadores investigados ainda atuam com carga horria de 40 horas semanais. Considerando que a enfermagem uma prosso que gera grande estresse por lidar com vidas humanas, dor, morte e doena, essa uma situao que necessita ser modicada a m de auxiliar na preservao da sade desses trabalhadores.16 Outro aspecto que deve ser aludido que os prossionais da equipe de enfermagem, pela prpria natureza do trabalho, realizam atividades em regime de turnos, diurno e noturno.18 Essa situao auxilia na consolidao de uma cultura prossional que leva o trabalhador a assumir dois empregos, por motivos diversos: baixos salrios, facilidades em conciliar a atuao prossional em duas ou mais instituies laborais; permissividade das leis trabalhistas, dentre outros. No entanto, esse um equvoco do coletivo laboral, uma vez que a prosso possui elevada carga fsica e psquica, necessitando de pausas no trabalho e horas de descanso mais prolongadas. Dessa forma, com uma carga horria de 40 horas semanais e os afazeres domsticos, adicionados cultura de dois empregos, pode-se vislumbrar que essa situao envolvendo jornada de trabalho tem grande potencial para deteriorar a sade dos trabalhadores. Alm disso, a jornada de trabalho exorbitante, somada carga horria dos diferentes empregos e aos afazeres domsticos e familiares, no caso da trabalhadora de enfermagem, obstaculiza a busca, necessria, do aprimoramento prossional. E essa situao se reete na qualidade dos servios e na dificuldade desse trabalhador almejar melhores empregos no mercado de trabalho, pela deciente qualicao prossional. Nesse sentido, tambm h de se reforar que, enquanto no houver uma legislao que regulamente a jornada de trabalho dessa categoria prossional, os empregadores podero at exigir a jornada mxima possvel de 44 horas semanais, a no ser que haja algum acordo ou conveno coletiva do trabalho que estabelea uma carga horria menor.18 Quanto aos hbitos e estilos de vida, 54% dos trabalhadores substituam alguma refeio principal por refeies rpidas, tipo fast food, dos quais 19% tinham essa conduta esporadicamente e 35% frequentemente. Alm disso, 56% dos trabalhadores no realizavam atividade fsica. Cabe ressaltar que esse tipo de alimentao, geralmente realizadas fora de casa, caracteriza-se pelo consumo de alimentos com alta densidade energtica e baixo valor nutricional. A praticidade da fast food acarreta srias consequncias ao organismo, pois as gorduras
industrializadas, o acar e o sal presentes em altas doses nesses alimentos aumentam o risco de obesidade e doenas cardacas. Adicionado ao perigo desse tipo de alimentao, observa-se tambm um percentual elevado de trabalhadores (56%) sedentrios, potencializando ainda mais o risco de infarto agudo do miocrdio, de acidente vascular cerebral, diabetes, dentre outras enfermidades estreitamente vinculadas a hbitos de vida no saudveis.19 A prtica alimentar no saudvel entre esses prossionais, muitas vezes, justica-se pela carga de trabalho elevada, somando-se as cargas dirias dos diferentes vnculos empregatcios, o que impossibilita o trabalhador de preparar, em casa, alimentos mais saudveis para que sejam levados para o consumo no ambiente de trabalho. Ressalte-se, tambm, que o fato de a instituio no oferecer refeies diculta a alimentao diria balanceada, em termos nutricionais. H, na instituio, apenas uma cantina, que, alm de no apresentar um cardpio variado e nutritivo, oferece, diariamente, a venda de um nmero limitado de refeies, sempre menor que a demanda de procura pelos trabalhadores. Enfatize-se tambm que, assim como os hbitos alimentares deficientes, a inatividade fsica tambm requer aes prossionais multidisciplinares e integradas com o objetivo de planejar orientaes nutricionais e promoo de atividades fsicas no ambiente laboral, em prol da minimizao de fatores de risco para a doena coronariana, levando em considerao a conscientizao dos trabalhadores e tornando-os sujeitos da prpria aprendizagem.19 Reetindo sobre a utilizao de dietas do tipo fast food e do sedentarismo informado pelos sujeitos, percebeuse que havia um nmero signicativo de trabalhadores de enfermagem que evidenciava sobrepeso. Vale ressaltar, porm, que no foi mensurado ndice de Massa Corporal (IMC) para armar tal ocorrncia. Dessa forma, essa percepo poderia servir de inquietao cientfica, buscando correlacionar alimentao, obesidade e ocorrncia de patologias, vislumbrando a implementao de um programa de sade visando ao uso de alimentao saudvel, dentre outras medidas. Dos entrevistados, 12% apresentavam o hbito de fumar e 46% consumiam bebida alcolica. Os dados apreendidos sobre o uso de bebida alcolica revelam, tambm, a necessidade de estudos posteriores que deem conta da anlise da frequncia e modo de consumo dessa droga, o que pode subsidiar aes educativas voltadas para a promoo de hbitos de vida mais saudveis. Sabe-se que os hbitos de beber e fumar no so condizentes com os prossionais de sade, que, por excelncia, so educadores em sade. O descuido dos trabalhadores com a prpria sade leva-os a adotar o lema faa o que eu digo, mas no faa o que eu fao, que extremamente fraco em termos de persuaso, no sentido de induzir seus clientes a construir o prprio desejo de promover sade.
Quanto ao histrico familiar de doenas crnicas, 23 trabalhadores apresentaram histria de cardiopatia; 34, relatos de hipertenso arterial sistmica (HAS); 26 tinham histrico de diabetes mellitus; e 21 apresentaram histrico de neoplasias. A partir da dcada de 1990, observou-se a crescente prevalnciadaobesidadeedoenascrnico-degenerativas, muitasvezesdecorrentesdeumaalimentaoinadequada, a qual se caracteriza, frequentemente, como de m qualidade, e tambm do sedentarismo. Nesse sentido, tais hbitos de vida contribuem para o surgimento de doenas como cncer, diabetes mellitus tipo 2, problemas cardiovasculares, dentre outras.20-21 As organizaes de sade nacionais e internacionais, especialistas na questo alimentar, tm chamado a ateno para o baixo consumo de hortalias e frutas em todos os extratos sociais, o que igualmente predispe o surgimento de doenas crnicodegenerativas.20,21 Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o estilo de vida influencia muito no padro de riscos cardiovasculares das populaes e que a modernizao est associada ao aumento da incidncia de doenas como HAS e diabetes.22 A preferncia pelas refeies prticas, de preparo rpido e subnutritivas, pode ser justicada pelo ritmo intenso de trabalho, decorrente das mltiplas jornadas, o que no seria justicativa nica e generalizada para o fato, pois o tipo de alimentao adotado pode, tambm, reetir hbitos familiares e at mesmo padres culturais socialmente valorizados e enfatizados pela mdia. Diante desse contexto, as instituies precisam incorporar programas de educao em sade para os trabalhadores visando tanto ao cuidado de si como ao cuidado do outro, pois se entende que a capacitao desses prossionais sobre as doenas crnicas poder beneciar no somente os prprios prossionais, mas tambm as pessoas que recebem os cuidados.22 Dos 21 trabalhadores que responderam ter histrico de neoplasia na famlia, a relao de parentesco foi assim distribuda: me (9), pai (8), irm (5), avs (4) e tios (4). Estes dados revelam a importncia de fazer os exames preventivos regularmente, anal j existe, nesses trabalhadores, uma historia prvia da doena na famlia e, portanto, h maior probabilidade de desenvolv-la. Com relao histria de doenas atuais, dos 50 trabalhadores entrevistados, obteve-se que 26 apresentavam doenas osteomusculares; 17 possuam alergias; 13 relataram doenas do aparelho vascular; 10 apresentavam gastrite; 9 registraram doenas do aparelho respiratrio; 5 referiram doena da tireoide; 3 eram cardiopatas; 1 citou ter insucincia renal crnica; 7 apresentavam outras patologias. Esse perfil de sade dos trabalhadores mostra que existem patologias j instaladas e que requerem cuidados especiais, dada a possibilidade de deteriorar ainda mais a sade e a qualidade de vida dos trabalhadores. Muitas doenas apontadas podem ter nexo causal com o
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contexto laboral da enfermagem, o qual estressante e predisposto a gerar ou agravar quadros nosolgicos, como doenas osteomusculares, gastrite, alergias, doenas vasculares, dentre outras.23 A questo da gnese das doenas osteomusculares continua sendo um desao a ser superado, dados os conitos e controvrsias existentes e que envolvem pesquisadores, prossionais da sade e trabalhadores. A controvrsia, de forma geral, resultado da negao da existncia do nexo causal entre a doena e a atividade laboral desempenhada, que resulta em maior prejuzo para o trabalhador, o qual ca sem ter assegurado seus direitos referentes questo envolvendo a sade.9 Outro fator relevante a ser considerado reside no fato de que as doenas de instalao insidiosa e caracterizadas pela cronicidade, alm das doenas psquicas e das multifatoriais, causam divergncias, dificuldades e at negligncia no estabelecimento do possvel nexo causal comasatividadeslaborativas.Essefato,porsuavez,diculta os achados epidemiolgicos, as questes previdencirias e o planejamento das aes no ambiente de trabalho, em prol da minimizao da ocorrncia desses agravos. Dos entrevistados, 62% faziam uso de medicao regularmente, sendo que, dos medicamentos citados, 42% eramdasclassesdosanti-hipertensivosehipoglicemiantes orais. Estes ltimos dados tambm se correlacionam com a constatao de que 18% dos entrevistados eram portadores de doenas crnicas, sendo 14% diabticos e 4% hipertensos. Nessa perspectiva, acredita-se que as aes educativas tm papel essencial no controle dessas doenas, uma vez que suas complicaes esto estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado adequado e ao estilo de vida saudvel.23 Quanto renda obtida, 74% relataram que recebem de um a trs salrios; 16 %, de trs a cinco; 8%, acima de cinco salrios; e 2% no responderam. Infere-se que a condio econmica determinante para a sustentabilidade de hbitos de vida mais saudveis, aquisio de alimentao de bom padro qualitativo, investimento em prticas de exerccio fsico, regular acompanhamento mdico do estado de sade, realizao de lazer e investimento na capacitao prossional. Nesse sentido, h que se fazer uma anlise quanto precariedade do salrio recebido por grande parte desses trabalhadores (74%), o qual no assegura boa qualidade de vida, considerando o elevado custo de vida numa cidade tal como o Rio de Janeiro.12 Alm disso, h de se reetir, tambm, que com esses baixos salrios os trabalhadores de enfermagem podem ser impelidos a buscar outros empregos a m de garantir o mnimo indispensvel sobrevivncia e bem-estar prprio e dos seus, adicionando outras razes adoo da dupla e/ou tripla jornada laboral. Por conseguinte, as jornadas mltiplas culminam na potencializao da exposio aos riscos laborais, favorecendo a instalao do processo de adoecimento. Com relao paternidade/maternidade, 54% relataram que tinham um ou dois filhos; 12%, trs filhos ou mais; e 26% que no tinham lhos. O crescimento da
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participao da mulher no mercado de trabalho um fato evidente, e com isso o menor nmero de lhos estaria relacionado ao maior engajamento da populao feminina no mercado de trabalho.12 Em contrapartida, contextualiza-se que existe um percentual elevado de mulheres muito jovens atuando nesse espao de trabalho, algo em torno de 20 anos de idade. Assim, considera-se que essas mulheres ainda no zeram a opo pelo casamento e/ou por lhos, o que pode acontecer posteriormente.12 No tocante assistncia mdica, 66% possuam plano de sade e 32%, no. Da amostra, 68% j realizaram algum procedimento cirrgico e 66% estiveram internados. O dado apresentado anteriormente carece de reexo, uma vez que um percentual elevado desses prossionais da sade precisa recorrer assistncia privada para serem atendidos em suas demandas de sade. Alm disso, com os salrios referidos por esses trabalhadores e com o elevado valor dos planos de sade, essa situao pode causar angstia e sofrimento dados os custos que causam no oramento familiar. Na verdade, esses trabalhadores deveriam ter assistncia de sade gratuita e voltada para suas necessidades como trabalhadores e pessoas singulares.16 Outro dado relevante foi que 26% dos trabalhadores de enfermagem possuam outro vnculo empregatcio. Para o padro da enfermagem, o qual um grande quantitativo de prossionais possui duplo e at triplo vnculo laboral, considerou-se pequeno o percentual de sujeitos que tm outro emprego. Infere-se que essa situao pode estar relacionada carga horria ambulatorial exercida pelos prossionais de enfermagem, o que implica a necessidade de comparecimento instituio em vrios dias na semana, muitas vezes at de segunda a sextafeira, dicultando a manuteno de outros vnculos empregatcios. Por outro lado, importante lembrar que h forte possibilidade de uma segunda jornada de trabalho para grande parte dos entrevistados, pois, considerando que a amostra foi constituda em sua maioria por trabalhadores do sexo feminino, existem grandes chances de que essas mulheres assumam as tarefas domsticas como outra atividade laboral sem remunerao. CONCLUSO Pde-se vericar nesta pesquisa, por meio da anlise dos dados, que no perl dos trabalhadores h determinantes/ condicionantes que podem levar a agravos sade, tais como: jornada de trabalho elevada (40 horas semanais); alimentao inadequada quando esses trabalhadores substituem a refeio principal por um lanche rpido; baixos salrios, que limitam a possibilidade de lazer, de acesso a educao continuada ou outros servios relevantes ao bem-estar do ser humano. Assim, h muito que fazer por esses trabalhadores a m de preservar-lhes, resgatar e/ou promover-lhes a sade,
pois os resultados evidenciaram situaes que carecem de transformao. Para que essa transformao ocorra, faz-se mister aprofundar-se no conhecimento sobre as condies laborais e as caractersticas da organizao do trabalho, articulando-as com o perl aqui levantado. Vale enfatizar que o conhecimento do perfil desses trabalhadores deve ser constantemente pesquisado e analisado, considerando as possveis alteraes, quantitativas e qualitativas, no pessoal de enfermagem, alm das possveis mudanas no padro do atendimento e na dinmica laboral. Dessa forma, conclui-se que se faz, primordialmente, necessrio o conhecimento do referido perl socioeconmico e de sade dos trabalhadores de enfermagem da PPC, de modo a favorecer um diagnstico inicial que permita o conhecimento das reais demandas de cuidado por parte desses trabalhadores, assim como facilitar o estabelecimento de nexos causais entre as condies de trabalho e as possveis afeces sade dessa clientela. Mais do que facilitar o estabelecimento de tais nexos causais, o conhecimento do perl desses trabalhadores permite o planejamento de aes de promoo da sade no ambiente laboral que possam atender efetivamente s reais demandas de cuidado. Para que essas aes sejam efetivas, faz-se necessrio, sobretudo, fortalecer a conscincia do trabalhador para o autocuidado, pois acredita-se que, dessa forma, a busca pela adoo de hbitos de vida mais saudveis vai extrapolar os limites do ambiente laboral e esses hbitos estaro enraizados no cotidiano extralaboral do trabalhador.
Esta pesquisa permitiu contribuir com a instituio PPC, no sentido de apontar a necessidade de criao de um Ncleo Interno de Sade do Trabalhador, pois at a presente data as demandas de cuidado nessa rea so reportadas a um ncleo de Sade do Trabalhador comum a toda Universidade do Estado do Rio de Janeiro, que, apesar dos esforos empreendidos por este ltimo, permanece obstaculizada a atuao mais direta s reais demandas, manifestadas por esses trabalhadores, que so, por sua vez peculiares s caractersticas do trabalho que desempenham. Mediante o breve diagnstico obtido do perl socioeconmico e de sade dos trabalhadores de enfermagem da PPC, sugere-se que, como aes a serem desenvolvidas, esse Ncleo Interno de Sade do Trabalhador na PPC precisa voltar-se para a prtica de atividades fsicas, terapias naturais, atividades de lazer, conciliao de trabalho e repouso, orientaes quanto aos hbitos dietticos saudveis, controle e preveno das doenas crnicas, preservao da sade psicofsica dos trabalhadores, dentre outros. Assim, considera-se que esta pesquisa alcanou os objetivospropostosesetornouprimordialnodiagnstico da situao laboral e de sade dos trabalhadores de enfermagem da PPC, pressuposto essencial para o planejamento de aes futuras que contemplem a implementao de um cuidado de qualidade aos trabalhadores que sustentam sua atividade laboral na oferta cotidiana de cuidados. Cuidar de quem cuida premissa bsica para a garantia de oferta de um cuidado de qualidade aos usurios da instituio PPC.
REFERNCIAS
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SENTIDOS DA DOR DO PARTO NORMAL NA PERSPECTIVA E VIVNCIA DE UM GRUPO DE MULHERES USURIAS DO SISTEMA NICO DE SADE*
MEANING OF PAIN IN A NORMAL DELIVERY IN THE PERSPECTIVE AND EXPERIENCE OF A GROUP OF WOMEN TREATED AT THE UNIFIED HEALTH SYSTEM SENTIDO DEL DOLOR DEL PARTO NORMAL DESDE LA PERSPECTIVA Y EXPERIENCIA DE UN GRUPO DE MUJERES USUARIAS DEL SISTEMA NICO DE SALUD
Nilza Alves Marques Almeida1 Marcelo Medeiros2 Marta Rovery de Souza3
Estudo descritivo com abordagem qualitativa, cujo objetivo foi compreender os sentidos da dor do parto normal, construdos por um grupo de mulheres usurias do Sistema nico de Sade (SUS), atendidas em uma maternidade pblica de GoiniaGO, Brasil, com base em suas perspectivas durante a primeira gestao e de suas vivncias de dor no primeiro parto. Primigestas voluntrias foram entrevistadas, antes e aps o parto normal, com perguntas norteadoras sobre a temtica da dor do parto normal. As falas foram analisadas pelo Mtodo de Interpretao de Sentidos. As dez participantes estavam na faixa etria entre 18 e 31 anos, zerma o pr-natal completo e a evoluo da gravidez e do parto foi normal. Da anlise das falas emergiram as categorias temticas: Construindo os sentidos da dor do parto normal a partir das perspectivas de dor no perodopr-natal e Construindoossentidosdadordopartonormalapartirdavivnciaparturitivainstitucionalizada. No perodo pr-natal, foram construdos sentidos ambguos da dor, ora como fenmeno natural inerente ao parto, ora como fenmeno de sofrimento para a mulher, conforme retratado no meio sociocultural e na assistncia pr-natal. Baseando-se na vivncia parturitiva, como protagonista do parto, a maioria construiu sentidos de dor como fenmeno inerente ao parto natural e de domnio feminino. Esses resultados conguram relevante instrumento para os prossionais da sade, no sentido de planejar aes educativas no pr-natal e estratgias de manejo da dor que promovam conforto e satisfao s parturientes, na perspectiva de assistncia obsttrica humanizada, preconizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Palavras-chave: Dor do Parto; Parto Normal; Pr-Natal; Enfermagem obsttrica; Sade da Mulher. This is a qualitative and descriptive study that aims at understanding the meaning of pain in normal delivery for parturients treated at a public maternity hospital in Goinia, Gois, Brazil. The study considered their perspectives during the rst pregnancy and their experiences of pain during labour. Voluntary primigravida women were interviewed before and after their normal delivery. The questionstopic was normal delivery. The womens responses were analyzed by the Interpretation of Meaning methodology. The participants were aged between 18 to 31 years old, with a full antenatal assessment, and a normal pregnancy development and delivery. From the analysis of their discourses the following thematic categories emerged:the meaning of pain during a normal delivery from their expectations during antenatal and the meaning of pain in a normal delivery from an institutionalized delivery experience. The meaning of pain constructed during antenatal period was understood either as a natural phenomenon inherent to childbirth or as a source of suering. Based on their experiences as delivery protagonists the majority developed a meaning of pain as a phenomenon inherent to a natural delivery and a womens domain. These results constitute important tool for health professionals in the planning of antenatal educational activities and strategies for the monitoring and management of pain. Such activities should promote the womens comfort and satisfaction according to a humanized obstetrics perspective as recommended by the World Health Organization. Key words: Labor Pain; Natural Childbirth; Prenatal Care; Obstetrical Nursing; Womens Health. Este estudio descriptivo de enfoque cualitativo tuvo como objetivo comprender el signicado del dolor durante el parto normal para un grupo de mujeres atendidas en una maternidad pblica de Goinia, Gois, Brasil. El estudio se basa en las perspectivas de dichas mujeres durante el primer embarazo y en sus experiencias de dolor en el parto. Se entrevistaron a primigrvidas voluntarias antes y despus del parto vaginal. Las preguntas se referan al dolor en el parto normal. Sus declaraciones fueron analizadas por el Mtodo de Interpretacin de Sentidos. Las diez participantes que tenan edad entre 18 y 31 aos, tuvieron gestacin y parto normales. El anlisis de los discursos sugiri las categoras temticas:
* Artigo baseado em tese intituladaA dor do parto normal naperspectiva e vivncia de um grupo de mulheres usurias do Sistema nico deSade, Universidade de Braslia, 2009, vinculada ao Ncleo de EstudosQualitativos em Sade e Enfermagem e ao Grupo de Estudos em Sade da Mulher,Criana e Adolescente, da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois (FEN/UFG). 1 Doutora em Cincias da Sade. Professora adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois (FEN/UFG), Goinia-GO, Brasil. E-mail: nilza@fen.ufg.br. 2 Doutor em Enfermagem. Professor Associado da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois (FEN/UFG). Coordenador do Ncleo de Estudos Qualitativos em Sade e Enfermagem da FEN/UFG, Goinia-GO, Brasil. E-mail: marcelo@fen.ufg.br. 3 Doutora em Cincias Sociais. Professora associada da Faculdade de Cincias Sociais da UFG. Coordenadora do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da UFG, Goinia-GO, Brasil. E-mail: martary@gmail.com. Endereo para correspondncia Rua 227-A, n 72, Residencial Arapoema, apto. 804, Setor Leste Universitrio, Goinia-GO Brasil. CEP: 74.610-155. Fone: (62)8454-3957/(62)3261-5920. nilza@fen.ufg.br.
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
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Sentidos da dor do parto normal na perspectiva e vivncia de um grupo de mulheres usurias do Sistema nico de Sade
La construccin del sentido del dolor del parto normal desde la perspectiva del dolor en el perodo prenatal y La construccin del sentido del dolor del parto desde la experiencia del parto institucionalizado. En el perodo prenatal se construyeron signicados ambiguos del dolor, ya sea como fenmeno natural inherente al parto o como fenmeno de sufrimiento para la mujer, segn lo retratado en el entorno sociocultural y atencin prenatal. Con la experiencia del parto, como protagonista del mismo, las percepciones ms desarrolladas fueron del dolor como un fenmeno inherente al parto natural y del dominio femenino. Estos resultados son una herramienta importante para que los profesionales de la salud planiquen actividades educativas sobre el cuidado prenatal y estrategias de manejo del dolor. Desde la perspectiva de la atencin obsttrica humanizada, dichas actividades deberan promover la comodidad y satisfaccin en el parto, como lo recomienda la Organizacin Mundial de la Salud. Palabras clave: Dolor del Parto; Parto Normal; Atencin Prenatal; Enfermera Obsttrica; Salud de la Mujer.
INTRODUO O parto normal, como evento contextualizado culturalmente, reete os valores de cada sociedade humana, por meio dos sentidos atribudos a ele e ao processo doloroso como fenmenos universais que transcendem a experincia fsica.1 A dor do parto normal, como uma experincia inerente ao processo de parturio e historicamente associada ideia de sofrimento, um componente cultural que tem contribudo para que o parto normal tenha conotao e signicado de experincia traumtica para a mulher, bem como tem colaborado para a difuso do iderio de dor como sofrimento no imaginrio feminino popular.2 A dor do parto normal encontra-se em destaque no cenrio atual de discusso cientca mundial com o propsito de subsidiar a assistncia obsttrica e, com isso, aumentar a satisfao da mulher na vivncia do processo parturitivo e favorecer o resgate social da prtica do parto normal. Constitui, portanto, um desao para os programas de Sade Pblica e para os prossionais da assistncia obsttrica, por se tratar de um evento siolgico complexo e subjetivo, que envolve, em seu processo de percepo, tanto a dimenso biolgica quanto a dimenso psicolgica e sociocultural.3 Conforme a classicao geral de dor, a dor do parto pode ser denida como orgnica, aguda, transitria, complexa, subjetiva e multidimensional, resultante dos estmulos sensoriaisgerados,principalmente,pelacontraouterina.3 Nesse caso, a dor assume uma caracterstica intermitente, que se inicia com o trabalho de parto, aumentando progressivamente de acordo com o padro da contrao uterina e naliza com o processo de nascimento. Assim, representa um importante sinal do incio do trabalho de parto e norteia tanto a evoluo siolgica do trabalho de parto como do processo de nascimento. Outro fator de importante destaque a respeito da dor do parto normal ser apontada, no Brasil, como uma das causas de cesrea a pedido4 e, consequentemente, do aumento dos ndices desse procedimento acima dos 15% de taxa anual aceitos pela Organizao Mundial de Sade (OMS),5 passando a constituir um problema social e uma preocupao de sade pblica. Preocupados com essas questes, assim como com o aumento de intervenes no processo natural do parto, a
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OMS, o Ministrio da Sade (MS) e diversas organizaes no governamentais (ONGs) propuseram a mudana do paradigma de assistncia obsttrica de intervencionista para humanista.6 O paradigma humanista tem como trip a efetividade, a segurana e a qualidade e como princpio os direitos de cidadania para a garantia da satisfao da parturiente no parto.7 Para tanto, conforme a concepo desse modelo de assistncia, qualquer forma de interveno sobre a fisiologia do parto somente deve ser feita quando se provar mais segura e/ou efetiva que a no interveno. Para fortalecer o movimento de humanizao da assistncia obsttrica, a OMS e o MS preconizaram recomendaes com base em evidncias cientcas, por meio de manuais e documentos, e foi implementado o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento em 2000, objetivando o resgate da natureza feminina e a cultura do parto natural.5 Em atendimento a essa proposta, para o manejo da dor no parto, foi preconizada a utilizao de mtodos no farmacolgicos, sendo o uso de analgesia restrito apenas aos casos de indicao absoluta, quando a contrao vivenciada pela mulher determinar distcias e riscos para a evoluo do trabalho de parto e para me e lho. Entre as condutas claramente teis a serem encorajadas, esto evidenciadas as tcnicas no invasivas para manejo da dor e a liberdade de posio no parto, com o encorajamento de posturas verticais.5 Para consolidar a congregao do movimento mundial de humanizao do parto, foram realizados importantes eventos no Brasil, no Mxico e em Portugal, entre 2005 e 2010. Esses eventos cientcos representaram uma oportunidade para discutir e aprofundar propostas, ideias e experincias relevantes e provenientes de diversas regies do nosso pas e da comunidade internacional. Com tema central voltado para a temtica da dor no parto foi realizado, em 2001, o simpsio intituladoA natureza e o gerenciamento da dor no partonos Estados Unidos, cujo objetivo foi reetir sobre a importncia dos estudos realizados na rea, especialmente sobre o controle da dor do parto, com a nalidade de aumentar a satisfao da mulher na vivncia do processo de parturio e, consequentemente, a prtica do parto normal.8 Todas essas iniciativas e experincias demonstram que o movimento pela humanizao do parto em todo o mundo vem avanando e expandindo-se. Isso se deve, em regra, a aes decisivas de prossionais identicados
com esse iderio, embora rodeada de resistncias de grupos enraizados na medicalizao. Na atualidade, com essa perspectiva de amparar a prtica assistencial humanizada de manejo da dor durante o processo de parturio, respeitando o processo natural, tem-se tornado cada vez mais relevante e necessria a compreenso mais completa e ampliada de sua natureza para alm do aporte terico da neurosiologia da ao contrtil do tero. Entretanto, essa compreenso biolgica da dor precisa ser ampliada segundo outras abordagens que a interligue s dimenses sociocultural, psicoafetiva e assistencial institucional, com base na compreenso da vivncia parturitiva da dor pela mulher. Diante da relevncia dessa questo, foi proposto como objeto de estudo desta pesquisa os sentidos da dor do parto normal para a mulher primigesta, partindo do pressuposto de que a construo dos sentidos da dor para ela mediada pelo contexto de interao sociocultural e de assistncia pr-natal e ao parto, que guardam relao com contextos mais amplos de mbito social, cultural, poltico-assistencial e ideolgico. Para nortear o processo de reexo deste estudo foi levantada a seguinte questo de pesquisa: Como os sentidos da dor do parto normal so construdos pela primigesta durante o perodo pr-natal e logo aps a vivncia parturitiva? Com base nessa reexo, propsse como objetivo compreender os sentidos da dor do parto normal, construdos por um grupo de usurias do Sistema nico de Sade (SUS), atendido em uma maternidade pblica de Goinia-GO, partindo de suas perspectivas durante a primeira gestao e de suas vivncias de dor no primeiro parto. PERCURSO METODOLGICO Pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa, desenvolvida luz da pesquisa social estratgica em sade.9 Essa modalidade de pesquisa caracteriza-se por seu objeto de estudo ser essencialmente histrico, qualitativo e relacionado a problemas concretos da sociedade. Permite, portanto, que sejam evidenciados tanto interesses como vises de mundo dos sujeitos, construdos e submetidos dominao vigente. Alm disso, a abordagem qualitativa permite ampliar em profundidade a compreenso dos signicados atribudos aos fenmenos sociais.9 Com vista ao cumprimento dos aspectos ticos e legais para pesquisa envolvendo seres humanos, preconizados pela Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Pesquisa,10 o projeto foi submetido apreciao e aprovado pelo ento Comit de tica em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois (Protocolo n 104/2006) e obtida concordncia de participao voluntria das mulheres, mediante o preenchimento e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O trabalho de campo foi desenvolvido em duas etapas, sendo a primeira no perodo pr-natal, em uma
maternidade pblica de Goinia-GO, Brasil e a segunda, no perodo ps-parto, nos domiclios das participantes. Todas aceitaram voluntariamente serem sujeitos de estudo, considerando alguns critrios de seleo. Para a participao da pesquisa, no perodo gestacional, os pr-requisitos foram: ser primigesta com idade a partir de 18 anos; estar cadastrada no programa de pr-natal de baixo risco, com assiduidade s consultas desde o primeiro trimestre de gestao; apresentar exames clnicos e laboratoriais indicando a normalidade da gestao; e estar com 36 semanas de gestao ou mais. Esses critrios objetivaram incluir no estudo as gestantes com perl obsttrico favorvel para o parto normal e facilitar-lhes a participao na segunda etapa da pesquisa. J a abordagem a partir da 36 semana de gestao visou favorecer o vnculo entre a pesquisadora e as participantes e o dilogo sobre a temtica da dor com mais proximidade do parto. Foram includas na segunda etapa as primigestas que tiveram parto normal na maternidade em estudo sem induo e analgesia; sem intercorrncias clnicas e obsttricas no nal da gestao ou durante o trabalho de parto e parto; sem ocorrncia de morte fetal ou neonatal; e que aceitaram receber a pesquisadora em seu domiclio at o dcimo dia de ps-parto. Essa estratgia de visita at o dcimo dia de ps-parto visava aproveitar o vnculo estabelecido entre a pesquisadora e a participante durante o primeiro encontro. O estudo foi desenvolvido entre os meses de maro a outubro de 2007. Na primeira etapa, as participantes responderam a um questionrio sobre as caractersticas socioeconmicas, demogrcas e obsttricas do perodo pr-natal e, a seguir, a uma entrevista sobre suas perspectivas de dor do parto normal. Na segunda etapa, foram coletadas informaes obsttricas, no pronturio das participantes, relacionadas evoluo do trabalho de parto e parto, e realizada a entrevista com a purpera, no domiclio, sobre sua vivncia de dor do parto normal. As entrevistas foram individuais e gravadas por meio magntico. As questes norteadoras para a constituio dos dados empricos da investigao emergiram do referencial terico e foram validadas por professores da enfermagem e de reas ans, quanto sua pertinncia e consistncia. Elas visavam ao avano da compreenso dos sentidos da dor do parto normal, na perspectiva e na vivncia das participantes, ao propiciar-lhes a expresso livre de suas percepes, sentimentos, expectativas e signicados sobre esse fenmeno. Na primeira etapa da pesquisa, houve a participao voluntria de 48 primigestas que atenderam aos critrios de incluso. Desse total, dez primigestas que tiveram parto normal na maternidade-estudo e atenderam aos demais critrios propostos para a pesquisa foram includas na segunda etapa, sendo selecionadas para a anlise de dados das duas etapas. Embora a saturao dos dados tenha sido identificada na entrevista da stima participante, a coleta de dados foi estendida at a dcima participante, a m de garantir a qualidade do material para anlise. As outras 38 participantes no
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foram includas na anlise dos dados das duas etapas da pesquisa, uma vez que 25 delas tiveram parto cesreo, 9 tiveram parto induzido com ocitocina e 4, parto normal em outra instituio e/ou cidade. Os dados foram analisados pelo Mtodo de Interpretao de Sentidos,11 que consiste em um caminho de anlise de significados de palavras, aes, conjunto de inter-relaes, grupos, instituies, conjunturas e outros corpos analticos sob a perspectiva das correntes compreensivas das cincias sociais.11 A anlise interpretativa dos dados foi iniciada pela leitura compreensiva do material selecionado, seguida da explorao desse material e, ao nal, da elaborao da sntese interpretativa.11 Desse movimento emergiram duas categorias temticas mais abrangentes: Construindo os sentidos da dor do parto normal a partir das perspectivas de dor no perodo pr-natal e Construindo os sentidos da dor do parto normal a partir da vivncia parturitiva institucionalizada . Para garantir o anonimato e a condencialidade das participantes, fez-se a identicao por um cdigo, constitudo pela letra E, seguida por um nmero entre 1 e 10. Na etapa de elaborao de sntese interpretativa,11 procurou-se trabalhar com os sentidos mais amplos que articulavam as explicaes das participantes da pesquisa e traduziam a lgica do conjunto do material. Com base nessa sntese, na redao do texto de anlise dos dados buscou-se fazer uma articulao entre os objetivos do estudo, a base terica adotada e os dados empricos, segundo as temticas que emergiram das falas. RESULTADOS E DISCUSSO As dez primigestas participantes, na ocasio da primeira etapa da pesquisa, apresentaram-se na faixa etria entre 18 e 31 anos, idade mdia de 23,9 anos, pertencendo ao grupo considerado de menor risco obsttrico para se instalar a primeira gestao.12 Embora a escolaridade mdia das participantes fosse de 10,6 anos, com ensino mdio completo entre a maioria (6), somente trs estavam trabalhando e contribuam no oramento familiar. A renda familiar mdia das participantes era de dois salrios mnimos. Todas apresentaram gestao normal, variando entre 36 e 38 semanas, com frequncia entre 6 e 8 consultas de pr-natal, nmero previsto como o mnimo satisfatrio preconizado pelo Ministrio da Sade para o acompanhamento da gestante.13 Trs primigestas referiram ter participado de grupo de gestantes na Unidade Bsica de Sade da Famlia do setor de suas residncias, com vista ao preparo educativo para a gravidez, parto e puerprio. Oito relataram que viviam com o companheiro e desejavam a gestao. As demais eram solteiras e assumiram a gravidez no planejada e a maternidade com o apoio da famlia. A maioria era adepta da religio evanglica (6) e residia na cidade de Goinia (7). As dez participantes, ao serem admitidas na maternidadeestudo, apresentaram indicadores obsttricos em padro
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favorvel ao parto normal e de baixo risco e os partos foram assistidos por mdicos obstetras. Todos os partos foram normais sem distcias, entretanto nove tiveram parto dirigido, ou seja, com interveno ativa do obstetra por meio da episiotomia, com o objetivo de encurtar o perodo expulsivo, e uma participante teve parto espontneo, ou seja, que se iniciou com um trabalho de parto espontneo, evoluiu e terminou sem interferncia assistencial ativa do obstetra.12 No momento do parto, as primigestas apresentaram idade gestacional variando entre 37 e 39 semanas, encontrando-se todas no perodo de termo.12 Todos os recm-nascidos tambm foram classicados como a termo, apresentando peso mdio de 3,045 kg e ndice de APGAR mdio no primeiro minuto de 8,9 e no segundo minuto de 9,8. Do ponto de vista de apoio psicoafetivo, para a maioria das participantes, no foi garantida a possibilidade de compartilhar a vivncia do parto e/ou de ter o apoio de um acompanhante durante o processo de parturio, embora esse direito seja preconizado na Lei n 10.108.14 Partindo das temticas centrais deste estudo apresentadasaseguir,estabeleceu-seumdilogocomoreferencial terico em busca da compreenso fundamentada dos sentidos da dor do parto normal, no perodo pr-natal e a partir da vivncia parturitiva, para o grupo de usurias do SUS participante da pesquisa. Construindo sentidos da dor do parto normal a partir das perspectivas de dor no perodo pr-natal O caminho trilhado pelas participantes da pesquisa para construo dos sentidos da dor do parto normal, no perodo pr-natal, teve como base fundamental a rede de informao sobre a dor de seu meio sociocultural e de assistncia obsttrica do pr-natal. A maioria das participantes afirmou ter adquirido informaes sobre a dor do parto normal no perodo pr-natal e no se lembrava de haver buscado essas informaes previamente gravidez, mas uma parcela referiu lembranas de histrias familiares e do meio social:
Se eu no tivesse fazendo pr-natal, eu no ia saber de nada. Sou marinheiro de primeira viagem [suspirou]. Eu nunca pensei sobre isso. [...] Ele [mdico] acabou de falar pra mim que a barriga endurece e a gente vai sentido uma dor no p da barriga. (E1) Na poca da minha me e da minha av era s normal. [...] L na fazenda, a grvida sentia a dor, ia l pro quarto e tinha seu filho. Era a coisa mais normal do mundo! (E9)
No fragmento da fala da entrevistada 1, pode-se identicar a expresso da importncia da informao acerca da dor do parto normal para primigesta no pr-natal. Ao enfatizar, como receptora, a dimenso biolgica da dor informada pelo mdico, tambm manifesta o signicado para ela da assistncia institucionalizada. Por sua vez, a entrevistada 9 expressa a lembrana de geraes anteriores em relao naturalidade da vivncia da dor
e do parto normal, a vinculao da informao sobre a dor no seu contexto familiar e a posio assumida pela mulher como agente do parto naquele tempo. De certa forma, essas falas tambm apontam aspectos do processo social de institucionalizao da assistncia ao parto, por meio do qual houve a transferncia de cenrio do nascimento, de domiciliar para hospitalar. Essa transio social apresentada de forma mais especca pela entrevistada 9:
Minha me teve todos ns de normal, em casa e com parteira. Ela falou que era to tranquilo que a mulher engravidava e tinha seu filho l naquele local. No tinha acompanhamento e era normal, sem nenhuma complicao. Hoje em dia diferente, tem que ter acompanhamento mdico durante toda gravidez. Mesmo assim, as mulheres tm medo do parto normal.
dor. Os elementos do sentido de dor como fenmeno natural apontados foram retratados por natural, intensa, progressiva, temporria, passageira, varivel, desconfortvel, tolervel, intermitente, recorrente, semelhante clica e passvel de esquecimento:
Falam que o normal melhor e natural. (E1) Falam que a dor do parto esquecida e que varia de mulher pra mulher. (E2) As enfermeiras falaram que uma dor passageira, que di s l na hora [do parto]. (E6) Falam que a dor vem das contraes, tipo uma clica que vai e volta at a hora de nascer. (E7) Falamqueaqueladorzinhadesconfortvel!Pouquinha no comeo e intensa na hora de nascer (E9).
Essa fala sugere dois pontos de reexo: primeiro, sobre a vida reprodutiva que deixou de pertencer esfera privativa familiar e de conhecimento das mulheres com a institucionalizao da assistncia ao parto;7 segundo, sobre o papel institudo socialmente para a mulher como objeto no processo gestacional, parturitivo e de nascimento mediante a apropriao do saber e da prtica obsttrica pela medicina.6 Chama a ateno, tambm, sobre a medicalizao do parto e nascimento e, por sua vez, de sua inuncia sobre a viso da sociedade moderna em relao ao parto normal e a dor, deixando estes de ter um sentido natural para ter um sentido de sofrimento para a mulher.7 Os sentidos atribudos ao parto normal e ao processo doloroso como fenmeno refletem os valores socioculturais de cada sociedade.1 Neste estudo, as percepes da dor do parto normal reproduzidas no contexto sociocultural e de assistncia pr-natal das participantes apontam sentidos ambguos da dor. Ela retratada ora com o sentido de fenmeno natural inerente ao parto, ora com o sentido de fenmeno de sofrimento para a mulher:
Tem histria igual da minha cunhada, que foi superfeliz no parto normal. Foi abenoada! Chegou parindo, no sentiu dor de contrao, teve dilatao normal e no outro dia foi embora. Agora, j pra outras, foi supertraumtico. Teve que ficar no hospital de um dia pro outro tomando soro, esperando dilatao, tendo dor direto. (E5)
Enquantooselementosdosentidodedorcomofenmeno de sofrimento evidenciados nas falas foram retratados por tenebrosa, terrvel, insuportvel e da morte:
Mulheres que tiveram filhos de parto normal, a grande maioria, falaram que uma dor terrvel [...] insuportvel e de gritar. (E2) Falaram pra mim que a dor da morte, porque, quando est gestante, a gente est com um p na cova e outro na terra firme. (E4)
Alguns autores destacam que os processos de signicao e gerao de sentidos relacionados ao parto, dor e ao nascimento transformaram-se ao longo da histria, estando perpassadas pelas peculiaridades de cada contexto sociocultural. Estes, em muitas culturas e grupos sociais, tm sido associados ansiedade, ao medo, provao, ao terror, ao sofrimento e morte.15 Isso chama a ateno sobre a inuncia desses componentes culturais no fortalecimento do sentido de dor do parto normal como fenmeno de sofrimento para as novas geraes:
Senti medo, porque falam que di muito. Medo de doer e de dar algum problema na hora do parto. (E1) As que j tiveram filhos pelo SUS dizem que os mdicos no do importncia pra dor da mulher. [...] Isso me deixa com medo. (E4) Ficoinseguraecomdvida,porquefalammuitacoisaruim que deixa a gente com medo do parto normal. (E5)
Observa-se que ao atribuir dor o sentido de fenmeno natural inerente ao parto, ela estava relacionada vivncia de dor com carter fisiolgico; para a dor com sentido de fenmeno de sofrimento, ela estava relacionada vivncia de dor intolervel associada intercorrncia no processo parturitivo e/ou na assistncia obsttrica. No meio sociocultural e de assistncia obsttrica do pr-natal foi possvel identificar alguns elementos estruturantes desses sentidos ambguos atribudos
Esses resultados corroboram tambm a afirmativa de alguns autores16 de que a falta de preparo das gestantes para o processo parturitivo e de dilogo entre os prossionais de sade e as gestantes constitui o principal fator gerador de lacunas no processo de informao, gerando dvidas, ansiedade, insegurana, medo e insatisfao entre elas. Outros autores17 apontam a reexo sobre o paradoxo da presena de assistncia pr-natal e a falta de conhecimento da mulher sobre a gestao, parto e puerprio. Chama, tambm, a ateno dos prossionais de sade sobre a forma como as aes
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educativas tm sido realizadas, principalmente, durante a consulta pr-natal. Elementosestruturantesdossentidosambguosatribudos dor do parto normal conrmam algumas caractersticas da dor e da sua subjetividade e dimensionalidade. A subjetividade evidencia-se pela variao da interpretao fsico-qumica do estmulo doloroso e de sua interao com as caractersticas individuais, como o humor e o signicado simblico atribudo ao fenmeno sensitivo, por inuncia de fatores culturais, sociais e ambientais.18 Alm disso, a dor pode variar para a mesma pessoa de acordo com sua localizao, qualidade, intensidade, frequncia, natureza e durao.18 J a dimensionalidade do mecanismo de percepo da dor envolve, na dimenso fisiolgica, a esfera somtica da percepo dolorosa; na dimenso psicolgica, a esfera afetivo-emocional e cognitiva e na dimenso sociocultural, a esfera cultural (crenas, costumes, valores e padres familiares e comunitrios) e assistencial (sistema de sade e de assistncia obsttrica).3 A subjetividade de percepo da dor tambm foi destacada pelas entrevistadas, conforme retratado pelo grupo social, como uma vivncia que difere de uma mulher para outra em relao ao nvel de tolerncia e capacidade de enfrentamento da dor:
J ouvi falar que algumas mulheres no sentem dor, que uma coisa simples e rpida, enquanto para outras di bastante e sofre horas para ter o filho. (E7) Minha sogra fala que se a mulher for mole sofre mesmo, mas se for firme natural. [...] Porque tm umas que so mais fortes e outras que so mais fracas pra dor. Que a dor varia de mulher para mulher. (E8)
Depois da dor, acho que a mulher vai se sentir mais forte, mais importante, vitoriosa. (E9) Acredito que Deus deixou a dor pra mulher sentir, porque ela pode aguentar. uma dor natural, que no vai fazer a gente morrer, porque representa sade pra mulher e pro beb. (E10)
Essas falas confirmam, portanto, que na trajetria de construo dos sentidos da dor so evidenciados signicados, sentimentos, crenas, desejos e expectativas individuais.18 Embora estivessem diante de sentidos ambguos da dor do parto normal atribudos pelo meio sociocultural e de assistncia pr-natal, as primigestas construram sentidos da dor fortemente ligados a um fenmeno natural inerente ao parto. Esse resultado corrobora outro estudo sobre expectativas de gestantes usurias do SUS sobre o parto, em que a maioria apresentou percepo sobre a dor do parto normal como algo inerente ao processo de parturio.19 Este o sentido da dor apontado sob a expectativa de primigestas deste estudo, em construir sua histria de vida como mulher e levar sua experincia para a gerao futura:
Espero que seja normal e um momento de bastante alegria para que eu possa diz pra todos depois. (E1) Quero passar por essa experincia do parto normal e da dor, por considerar uma experincia de vida importante e pra falar depois pra minha filha que ela nasceu de normal. (E2)
Pode-se identicar nas falas acima como se evidenciam a subjetividade e a dimensionalidade da dor para essas primigestas. A dimenso biolgica se apresenta por meio da variabilidade de tolerncia individual dor e a dimenso psicolgica, por meio da capacidade de enfrentamento da dor, as quais esto associadas, sendo a variabilidade de tolerncia dor considerada uma resposta biolgica importante para o enfrentamento psicoemocional. Observa-se que, no meio sociocultural, a mulher com baixa tolerncia e diculdade para o enfrentamento da dor retratada como fraca e mole, estando vulnervel condio de sofrimento. J a mulher com maior tolerncia e facilidade de enfrentamento da dor retratada como forte e rme, estando, portanto, na condio de obter satisfao nesse processo. Essas retrataes mostram como os sentidos atribudos dor pelo meio sociocultural inuenciam na construo das percepes das participantes sobre a dor do parto normal. medida que era processada a construo da percepo das entrevistadas sobre a dor do parto normal no perodo pr-natal, a mediao sociocultural da construo dos seus sentidos tornava-se mais evidente:
Eu quero ter a minha dor pra saber como ela , porque cada mulher fala de um jeito sobre a dor. (E2) 246
Observa-se que embora a dor e o parto normal fossem abstratos para elas no perodo pr-natal, houve manifestao de curiosidade e de desejo em vivenci-los de maneira satisfatria e saudvel, com a expectativa de compartilhar futuramente suas experincias, reforando o valor social do parto normal para a mulher. Construindo os sentidos da dor do parto normal a partir da vivncia parturitiva institucionalizada O caminho trilhado pelas participantes da pesquisa para a construo dos sentidos da dor do parto normal, a partir de suas vivncias parturitivas como primparas e agentes do parto, teve como bases fundamentais a subjetividade e a dimensionalidade da dor como fenmeno e as relaes com o contexto de assistncia obsttrica hospitalar. A maioria das participantes revelou que foi certicado e consolidado, por meio da vivncia parturitiva, o sentido da dor como fenmeno natural inerente ao parto normal, sendo desmisticado o sentido de dor como fenmeno de sofrimento atribudo no perodo pr-natal:
Vivenciei a dor e posso falar que no foi exagerada igual todo mundo falava pra mim. Deu pra suportar. Foi tranquila e saudvel pra mim como mulher. (E2) A dor do parto, pra mim, no foi uma coisa de falar que pode at morrer. No foi o bicho-de-sete-cabeas que
as pessoas disseram. Foi uma dor normal e forte, mas deu pra suportar. Agora ela no mais pra mim uma dor to infinita! (E4)
Ao sentido da dor como fenmeno natural inerente ao parto normal foi agregado o elemento de domnio feminino, legitimado com a vivncia parturitva siolgica da dor e como agentes do parto:
Olha, uma dor que s mulher e me pra suportar. uma dor to forte, que ao mesmo tempo em que voc pensa que no vai aguentar, voc tem fora, porque sabe que depende de voc pra acabar. [...] Por isso, continuo pensando que a dor representa a fora que a mulher tem. (E9).
Observa-se, nesses relatos, que a funcionalidade da dor do parto normal pode constituir um fator favorvel para a construo de um signicado ligado ao prazer concreto da maternidade, principalmente pela sua subjetividade e carter siolgico pontual.3 A incorporao dos sentidos de dor como fora e triunfo da mulher, evento forticante, doao, sade da mulher, desafio e rito de naturalizao do papel materno, durante a vivncia parturitiva, foram relacionados com o empoderamento da mulher e sua repercusso histrica para as prximas geraes:
Agora, um dia, posso contar minha histria pra minha filha. Posso contar dessa vitria, dessa coisa de mulher e de me. Que ela nasceu de parto normal e que venci a dor. (E2) A dor do parto um desafio. Tem que ter esse objetivo de amor desde a gravidez, pra viver e suportar a dor (E8); Significou muito pra mim, enquanto mulher e me. [...]. Hoje, vejo que posso suportar tudo e me sinto poderosa. (E9)
Diante de caractersticas subjetivas da dor vivenciada durante o processo de parturio, foram agregados vrios outros elementos a esse sentido da dor do parto como fenmeno natural inerente ao parto normal e de domnio feminino, como: 1) evento de provenincia divina, por sua perfeio e naturalidade; 2) evento passvel de ser esquecido, por estar envolvido no processo de nascimento e cessar aps o parto; 3) fora e triunfo da mulher, por sua funcionalidade no processo parturitivo; 4) evento fortificante, por despertar o sentimento de vitria e empoderamento na mulher; 5) doao, quando vivenciado como um ato de amor; 6) sade da mulher, por ser um processo natural; 7) desao, por exigir tolerncia fsica e emocional para seu enfrentamento satisfatrio e por preparar a mulher para novos desaos; 8) rito de naturalizao do papel materno, por permear processo de parto e nascimento. Em outro estudo de abordagem fenomenolgica20 foi identicado que a dor pode ser vivenciada de maneira integradora, estando os sentidos da dor do parto normal relacionados, tambm, funo subjetiva e natural, ao sofrimento e prazer, natureza profana e sagrada, mecnica do corpo e dinmica do parto, veiculao com o outro e valorizao da vida, remisso dos pecados e emancipao do ser. Identicou-se, neste estudo, que o sentido da dor como evento de provenincia divina teve como destaque o perfeito papel funcional da dor:
coisa da natureza, que vem de Deus, por isso que muito importante pra mulher. A dor tem o momento exato de comear e terminar. [...] Depois, s alegria [risos]. (E2)
A expresso de satisfao diante da capacidade de suportar a dor pode signicar uma forma de resistncia heroica dor e pela coragem individual, permitindo mudar de uma atitude passiva para uma atitude vitoriosa.21 Em estudo realizado sobre experincias de parto de primigestas, foi identicado, tambm, que a dor do parto pode ser reconhecida como positiva e satisfatria, quando se apresenta relacionada ao fortalecimento e ao aumento da capacidade da parturiente para seu enfrentamento durante o processo parturitivo.22 Entre uma das participantes do estudo foi consolidada a construo do sentido da dor como fenmeno de sofrimento associado a lacunas da assistncia obsttrica e insatisfao em relao ao processo parturitivo. A esse sentido de sofrimento foram agregados elementos da dimenso psicoafetiva (desmotivante), sociocultural e assistencial (desnecessria) e biolgica (desconfortvel) de sua vivncia de dor:
No quero viver essa experincia da dor novamente. A dor desconfortvel e desnecessria. Antes eu achava que era necessrio ter o beb de parto normal pra mulher ser me, como minha me disse antes. Mudei totalmente de ideia, porque s de ter contato com a criana j te toca. (E5)
J o sentido de dor como evento passvel de ser esquecido foi certicado com a vivncia da contrao uterina como indicador da evoluo fisiolgica do processo de parturio:
Nem me lembro da dor da hora de colocar o menino pra fora. Senti contrao s no ltimo minuto e nem lembro mais da dor (E1); Eu senti dor na hora que eu fui pra sala de parto. Depois que nasceu chega respirei aliviada! Foi a mesma coisa que tirar a dor com a mo. J at esqueci como . (E7)
Nesse caso, no foi certicado o sentido da dor ligado naturalizao do papel materno identificado por essa participante com base na informao materna no perodo pr-natal. Somente o vnculo concreto entre me e lho aps o parto foi satisfatrio para ela, enquanto, em relao assistncia obsttrica, houve insatisfao, embora reconhecesse o parto normal como um processo natural:
Minha experincia de dor foi muito ruim, tambm pela falta de ateno adequada. Se nas maternidades tivessem um profissional por conta, uma enfermeira
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acompanhando, um mdico com mais frequncia, que no te deixasse to abandonada, j acalmava um pouco e no deixava a gente to aflita na hora da dor, porque falaram que marido, me e pai no podiam contribuir. (E5)
Diante da vitria de enfrentamento da dor, o sentido construdo foi de fenmeno natural inerente ao parto que desperta cuidado e, diante da vivncia de medo e solido sem acompanhamento assistencial no processo parturitivo, foi de dor como fenmeno de sofrimento. Conforme os relatos da entrevistada 9, a hesitao do prossional mdico quanto ao diagnstico diferencial entre falso e verdadeiro trabalho de parto na admisso hospitalar foi determinante para sua vivncia solitria do processo de evoluo do trabalho de parto, associada aos sentimentos de dvida, insegurana e medo em relao ocorrncia do perodo expulsivo sem acompanhamento obsttrico. Em contrapartida, ela vivenciou a fora da natureza da mulher, ao ser agente do parto, embora com sofrimento por falta de assistncia obsttrica naquele momento:
Quem me examinou disse que no era hora ainda. [...] Voltei pra casa, mas quatro horas da manh a dor piorou. Foi pra valer mesmo! A, quando cheguei na maternidade falaram de novo que eu ainda no estava em trabalho de parto. Eu estava sentindo que j era a hora, que eu ia ter minha filha ali de um jeito ou de outro. Mesmo assim, me passaram um medicamento pra parar a dor. Enquanto eu esperava, a dor aumentou a ponto de eu sentir que a nenm j estava saindo. A, que eles viram que no tinha mais jeito e me levaram pro Centro cirrgico, com aquela dor absurda. (E9)
Esse relato remete reexo sobre o paradoxo entre a institucionalizao da assistncia ao parto e a insatisfao da mulher quanto sua vivncia do processo parturitivo. A insatisfao foi manifestada diante da falta de acompanhamento obsttrico e de manejo da dor e da desconsiderao do seu direito de ter um acompanhante do meio familiar durante o processo de parturio. Isso foi determinante para sua mudana de opinio em relao dor do parto:
Acho que se eu no tivesse sentido dor tanto tempo e tivesse recebido uma ateno maior, talvez minha opinio no fosse to radical sobre a dor e o parto normal. (E5)
Isso aponta a importncia da atitude educada, cuidadosa e afetuosa por parte do profissional de sade e da promoo de informao durante a assistncia obsttrica individualizada para favorecer a satisfao da mulher em relao ao processo parturitivo. Em relao s lacunas da assistncia obsttrica, a entrevistada 5 destaca a inuncia delas em sua deciso de no ter outro parto normal no futuro:
Eu no quero viver isso de novo, porque a dor horrvel. Se eu fosse ter um parto de novo, preferiria cesreo. A dor em si deixa a gente totalmente desmotivada a ter novamente esse processo natural.
A verbalizao de tendncia futura de optar por no ter parto normal, geralmente, denota a vivncia de nveis mais elevados de dor reconhecida como negativa e uma experincia parturitiva insatisfatria.22 Em vista de sua insatisfao, tambm revelada a diculdade para esquecer a vivncia do processo doloroso, embora tenha a informao de que a dor pode ser esquecida aps o parto:
Falam que daqui uns dias eu vou esquecer a dor e vou querer normal de novo, mas eu acho meio difcil esquecer. (E5)
Determinados fatores do contexto institucional relacionados com a organizao assistencial podem gerar insatisfao, medo, insegurana e ansiedade na parturiente e tornar o parto normal um evento de sofrimento e de risco. Dentre esses fatores, destaca-se a ateno inadequada de profissionais de sade configurada pelo abandono na prpria maternidade.19,21 Entre a maioria das entrevistadas que certicaram com suas vivncias a construo do sentido da dor como fenmeno natural inerente ao parto, foi unnime a recomendao de realizao do parto normal para outras mulheres primigestas:
Recomendosmulheres,sfuturasmamesquetenham um parto normal. No existe isso de dizer que parto normal anormal. Voc vivencia aquela dorzinha, mas coisa suportvel e a recuperao depois boa. (E2) Eu falaria pra ela fazer parto normal, porque a mulher j preparada pra essa dor e melhor pra criana. E que, a partir do momento que ela ficar grvida tem que preparar pra enfrentar a dor. (E10)
Para outra entrevistada, o sentido da dor vivenciada durante o processo de parturio foi ambguo. Os pilares determinantes para essa certicao foram a falta de assistncia obsttrica e, ao mesmo tempo, a conquista de ter vencido a dor sem amparo assistencial:
Eu fiquei com uma experincia de duas formas: boa e ruim. Boa, porque eu consegui vencer a dor e passar por aquilo tudo sem assistncia; e ruim, pelo medo que eu passei de ficar l naquele lugar sozinha, desesperada e sem saber pra quem recorrer e com medo de perder minha nenm. (E9) 248
Para elas, compartilhar a satisfao e a vitria conquistada com a vivncia da dor e do parto natural beneciaria outras primigestas, por suscitar expectativas otimistas e segurana, afastando sentimentos como medo e sofrimento que possam inuenciar no enfrentamento da dor e no sucesso do parto. De modo geral, conforme apontam os resultados da experincia parturitiva de dor das entrevistadas deste
estudo, a dor caracterizou-se como uma experincia subjetiva e multidimensional.3 Dessa forma, os sentidos da dor construdos com a vivncia parturitiva envolveram a interligao entre as dimenses biolgica, psicolgica e sociocultural com componentes distintos do mecanismo de percepo da dor. Foram evidenciados elementos subjetivos da vivncia parturitiva e da dor de cada uma, caracterizando os pontos de interseo entre essas trs dimenses e a congurao de ampliao da construo dos sentidos da dor. CONSIDERAS FINAIS No perodo pr-natal, a construo dos sentidos da dor do parto normal foi mediada pela rede de informaes presente no contexto sociocultural e de assistncia obsttrica das participantes. Durante o processo parturitivo, essa construo foi mediada pela vivncia da dor, que manteve estreita relao com a subjetividade e a dimensionalidade da dor como fenmeno e com o contexto de assistncia obsttrica hospitalar. Os sentidos da dor construdos pelas participantes tambm mostraram uma ligao com os contextos mais amplos do sistema sociocultural, poltico-assistencial e ideolgico relacionados com a dor do parto normal. As informaes obtidas pelas primigestas no perodo pr-natal no alcanaram carter educativo que favorecesse a construo dos sentidos da dor, de forma mais ampla e satisfatria, para a promoo de segurana psicoemocional em relao futura vivncia parturitiva. Em consequncia, foram construdos sentidos ambguos da dor, ora como um fenmeno natural inerente ao parto, ora como fenmeno de sofrimento para a mulher, os quais contriburam na gerao de sentimentos tambm ambguos, como inquietao e otimismo, que perduraram at o momento do parto. Isso indica a necessidade de maior investimento por parte da instituio provedora de assistncia pr-natal, no que tange ao processo educativo da assistncia obsttrica. As informaes pr-natais poderiam ter constitudo instrumento educativo dos prossionais de sade para a promoo de segurana e cultivo de sentimentos otimistas em relao ao parto e dor pelas primigestas. Mesmo diante dessa lacuna da assistncia, elas apresentaram expectativas fortemente ligadas ao sentido da dor como fenmeno natural inerente ao parto, colocando-se disponveis para vivenciar a dor e um parto natural, saudvel e com satisfao. Com a vivncia parturitiva, as participantes apresentaram sentidos da dor com uma concepo mais ampla desse sentimento, uma vez que se transps do abstrato para o concreto. Isso quer dizer que os sentidos construdos no perodo pr-natal deixaram seu carter informativo e passaram a ter carter vivencial com a experincia parturitiva de dor. Durante essa transio de sentidos, foram expressas a subjetividade e a feminilidade das participantes como eixo norteador. A partir da, os sentidos da dor apresentaram-se mesclados de
subjetividade e da interao de vrios elementos das dimenses biolgica, sociocultural e psicolgica relacionadas com a dor especca de cada participante, e sob forte influncia dos aspectos assistenciais da instituio provedora dos cuidados obsttricos. Esse processo foi desencadeado com a evoluo do trabalho de parto, quando as participantes, na condio de agentes do parto, seja ativo, seja passivo, passaram a perceber e sentir a dor e, consequentemente, a construir os seus sentidos vivenciais. Com base na vivncia parturitiva da dor, foram agregados vrios outros elementos aos sentidos de dor construdos no perodo pr-natal. Para a maioria das participantes, a dor passou a ter um sentido de fenmeno natural inerente ao parto e de domnio feminino, sendo desmisticado o sentido de dor como fenmeno de sofrimento. Para uma das participantes, no entanto, foi certificado o sentido da dor como fenmeno de sofrimento pela forte inuncia de lacunas da assistncia obsttrica durante o processo parturitivo e de dor. Para outra participante, manteve-se ambguo o sentido da dor diante o enfrentamento vitorioso da dor como agente do parto envolvido de medo e solido pela falta de assistncia obsttrica. O sentido da dor como fenmeno natural inerente ao parto e de domnio feminino foi construdo quando houve a legitimao de cada parturiente comoagente no parto. Nesses casos, a experincia de dor favoreceu o evidenciamento de caractersticas femininas que, para elas, se encontravam adormecidas. Foi identificado que a dor do parto faz parte da natureza da mulher, sendo um elemento importante para a dinmica parturitiva e para a revelao da fora da mulher e de seu empoderamento. Mediante a compreenso dos sentidos da dor do parto normal na perspectiva e na vivncia das participantes, foi identicada, tambm, a postura que elas vo assumir diante uma nova gestao e como esses sentidos sero compartilhados futuramente no meio sociocultural e de assistncia obsttrica. Elas sero instrumento de um novo ciclo de transmisso de informaes sobre a dor do parto normal. Isso tambm aponta a responsabilidade da assistncia obsttrica no processo de construo social dos sentidos da dor do parto normal. Com essa perspectiva, os profissionais de sade responsveis pelo atendimento obsttrico necessitam atentar para a relevncia de manter uma escuta aproximada da gestante durante o perodo pr-natal e ter um olhar diferenciado para as especicidades da mulher durante o processo parturitivo e de dor. Essa atitude pode evitar que sejam suscitadas novas expectativas e novos sentimentos de inquietao em relao dor do parto normal entre as mulheres que j vivenciaram satisfatoriamente o parto normal e a dor. Esses resultados podem constituir um instrumento para a assistncia obsttrica no pr-natal e no parto, por favorecer um olhar voltado para a integralidade da mulher como ator social e agente do parto.
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AUTONOMIA PROFISSIONAL E SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: PERCEPO DE ENFERMEIROS

PROFESSIONAL AUTONOMY AND NURSING CARE SYSTEMATIZATION: THE NURSES PERCEPTION AUTONOMA PROFESIONAL Y SISTEMATIZACIN DE LA ATENCIN DE ENFERMERA: PERCEPCIN DE LOS ENFERMEROS
Fernanda de Oliveira Florentino dos Santos1 Juliana Helena Montezeli2 Aida Maris Peres3
O objetivo com esta pesquisa foi vericar a percepo dos enfermeiros sobre a autonomia prossional e a utilizao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) em uma instituio hospitalar. Trata-se de uma pesquisa qualitativodescritiva, cujos dados foram coletados por grupo focal, no segundo semestre de 2007, em um hospital privado de mdio porte de Curitiba-PR, com 15 enfermeiros de unidades de internao e tratados pela anlise temtica. Emergiram trs categorias: SAE como instrumento para conquistar autonomia; Questionamentos sobre SAE como instrumento para a autonomia; e Conhecimento e tomada de deciso para a autonomia. Os participantes consideraram o conhecimento propiciado pela SAE como impulso para concretizar a autonomia prossional. O estudo favorece reexes para a atuao do enfermeiro de maneira mais empoderada e com maior visibilidade. Palavras-chave: Enfermagem, Prtica profissional, Autonomia profissional, Planejamento de assistncia ao paciente. This study aims at verifying nursesperception of professional autonomy and the Systematization of Nursing Assistance (in Portuguese, SAE) in a hospital. It is a qualitative and descriptive research. Data was collected by a focus group in the second half of 2007 at a mid-sized private hospital in Curitiba-PR., and analyzed according to thematic analysis. Fifteen nurses working at inpatient units took part in the study. Three categories emerged: SAE as an instrument to reach autonomy; Queries on SAE as an instrument in order to reach autonomy; and Knowledge and decision making to attain autonomy. The participants considered the knowledge aorded by SAE as a motivation to achieve professional autonomy. The present study encourages reections on the empowerment and more visibility of nursing actions. Key words: Nursing; Professional Practice; Professional Autonomy; Patient Care Planning. El presente estudio busca analizar la percepcin de los enfermeros sobre la autonoma profesional y el uso del programa Sistematizacin de la Atencin de Enfermera (SAE) en un hospital mediano de Curitiba. Se trata de una investigacin cualitativa descriptiva con datos recogidos por el grupo focal durante el segundo semestre de 2007. Quince enfermeros de las unidades de hospitalizacin participaron en el estudio. Del anlisis temtico emergieron tres categoras: SAE como instrumento para conquistar autonoma; Cuestionamientos sobre el SAE como instrumento para la autonoma y Conocimiento y para la toma de decisin para la autonoma. Los participantes consideran que el SAE propicia conocimiento que ayuda a concretar la autonoma profesional. El estudio lleva a reexionar sobre el empoderamiento y mayor visibilidad de las acciones de los enfermeros. Palabras clave: Enfermera; Prctica profesional; Autonoma profesional; Planicacin de la atencin del paciente.
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Paran (UFPR). Integrante do Grupo de Pesquisas em Polticas, Gesto e Prticas de Sade da Universidade Federal do Paran (GPPGPS/UFPR) e do Grupo de Pesquisa Tecnologia Inovao em Sade (TIS/UFPR). Endereo: Rua Pe Ildefonso, 41, AP.3a- Batel, Curitiba PR, CEP: 80240-160. E-mail: fersalvasurfe@yahoo.com.br Enfermeira emergencista. Mestre em Enfermagem pela UFPR. Integrante do GPPGPS/UFPR. Docente da Faculdade Evanglica do Paran. Endereo: E-mail: jhmontezeli@hotmail.com. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFPR. Vice-lder do GPPGPS/UFPR. E-mail: aidamaris. peres@gmail.com. Endereo para correspondncia Rua Itajub, 644, AP.302, Bl. 1, Bairro Porto, Curitiba PR, CEP: 81070-190. Telefones: (41) 3082-9669 e (41) 9946-4889. E-mail: jhmontezeli@hotmail.com.
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Autonomia profissional e sistematizao da assistncia de enfermagem: percepo de enfermeiros
INTRODUO A autonomia do enfermeiro no seu processo de trabalho componente fundamental para a manuteno das conquistas legais da prosso e implica diretamente a tomada de deciso para a conduo do cuidado de enfermagem. No entanto, a atuao autnoma do enfermeiro, muitas vezes, visualizada de forma equivocada, apesar do seu potencial de conhecimento cientco, fato que desvela uma situao desproporcional ao saber crtico, criativo e tcnico-cientco das inmeras reas de atuao do prossional em questo. Nessa linha de pensamento, sabe-se que a ruptura de tal realidade relaciona-se intimamente denio dos saberes prprios da prosso, situao que encontra eco nas colocaes de que possvel exercer o poder de diversas formas, mas certamente o saber cientco uma das mais poderosas para faz-lo. Assim, vital que a enfermagem possua um corpo de conhecimento prprio que delimite seu campo de atuao com vista a subverter a cultura da subalternidade, sendo esse a grande mola propulsora da prosso para a visibilidade social por meio de uma identidade slida e prpria.1 A utilizao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem(SAE)viabilizaaaplicaodosconhecimentos tcnico-cientcos de maneira humanizada e tambm gera a facilitao do registro das informaes, bem como da comunicao. Ao dispor desse instrumento, o enfermeiro pode prestar assistncia ao paciente de maneira sistematizada e individualizada, o que favorece suas atividades gerenciais, alm de contribuir para a qualidade do cuidado de enfermagem.2 Como complemento, tem-se o fato de que o enfermeiro reconhece o seu modelo de atuao por meio do seu saber, com o intuito de que seu fazer possibilite visibilidade, mostre o seu ser e proporcione modicaes significativas no modo de produzir enfermagem, exercendo sua autonomia de maneira efetiva.3 Nesse contexto, a SAE emerge como um importante instrumento que permite a atuao dos prossionais de enfermagem no processo de cuidar em busca da autonomia. Nesse ponto, faz mister definir as terminologias citadas. O termo autonomia pode ser entendido como competncia humana em seguir suas prprias leis, ou, ainda, a ser exercida por pessoa capaz de xar as normas de sua conduta, sendo esta diretamente relacionada personalidade de cada um e proporcionada pela valorizao do seu trabalho.4 A SAE, por sua vez, caracteriza-se como um modelo metodolgico que permite ao enfermeiro aplicar seus conhecimentos gerenciais e de tecnologia na prtica assistencial, favorecendo o cuidado e a organizao das condies necessrias para que ele seja realizado.5 Assim, o conceito de SAE utilizado neste estudo no a reduz equivocadamente ao sinnimo de processo de enfermagem, j que este a compe. A SAE identicada como metodologia a ser utilizada no processo de cuidar,
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inclusive como ferramenta do subprocesso gerencial, voltada para o alcance do objeto do processo de cuidar o cuidado.5 A SAE uma atividade privativa do enfermeiro que permite realizar a identicao das situaes de sade e doena, subsidiando a prescrio e a implementao das aes de assistncia de enfermagem, de forma a contribuir para a promoo, a preveno, a recuperao e a reabilitao da sade do indivduo, da famlia e da comunidade, conforme dispe o art. 11 da Lei n 7.498 de 25 de junho de 1986, referente ao Exerccio Prossional da Enfermagem,6 e a Resoluo n 358/2009, do Conselho Federal de Enfermagem.7 Essa mesma resoluo rearma as bases legais anteriores, claricando a necessidade de o enfermeiro atuar no seu cotidiano alicerado pela SAE e pela implementao do processo de enfermagem.7 Sabe-se, portanto, que o exerccio da autonomia pelo enfermeiro ocorre quando este domina o conhecimento de seu campo, cria conhecimento a partir da prtica e utiliza-o de maneira apropriada no cuidado sade. Isso vai alm do saber-fazer e do fazer do enfermeiro, como noes mecnicas, e o inclui como ator-sujeito, tendo o ser-saber-fazer como embasamento da autonomia prossional.8 Destacam-se como autonomizadores do trabalho do enfermeiro, alm da assistncia organizada e prestada com base nas teorias de enfermagem, a consulta de enfermagem e a estruturao dos servios de sade para a efetivao da SAE, a insero do enfermeiro no processo de trabalho em sade e na concretizao das polticas de sade.9 Corroborando, o enfermeiro autnomo aquele que, junto com sua equipe, capaz de interferir no processo de denio das prioridades de assistncia.3 Nesse cenrio, a SAE pode ser compreendida como uma metodologia de trabalho emancipatria, expresso que signica a apreenso e a aplicao de um conjunto de conhecimentos e pressupostos que, ao serem articulados tcnica, poltica e eticamente, possibilitam aos indivduos pensar, reetir e agir. Ao se tornarem sujeitos do seu processo existencial, numa perspectiva de exerccio de conscincia crtica e de cidadania, eles tm como condio a possibilidade de experimentar liberdade, autonomia, integridade e esttica, na tentativa de buscar qualidade de vida por meio de seu trabalho, de modo que os envolvidos possam encontrar sua autorrealizao.10 Com base nas reflexes expostas e considerando a relevncia de um estudo que faa relaes entre a SAE e a autonomia prossional do enfermeiro, foi denida a seguinte questo norteadora para a construo do trabalho: Qual a percepo dos enfermeiros de uma instituio hospitalar sobre a relao entre a autonomia prossional e a utilizao da SAE? Na busca de resposta para essa indagao, a pesquisa foi conduzida com o objetivo de vericar a percepo dos enfermeiros sobre autonomia prossional e a utilizao da SAE em uma instituio hospitalar.
METODOLOGIA Para o desenvolvimento do estudo, utilizou-se a pesquisa qualitativa descritiva, que a abordagem apropriada quando o fenmeno em estudo complexo, de natureza social e no tende quantificao. A pesquisa descritiva, por sua vez, visa descrever as caractersticas de determinada populao ou fenmeno ou o estabelecimento de relaes entre as variveis por meio de tcnicas padronizadas.11 O estudo foi desenvolvido em um hospital privado de mdio porte na cidade de Curitiba-PR, durante o segundo semestre de 2007, tendo como sujeitos 15 enfermeiros das unidades de internao. Essa instituio, na poca do desenvolvimento da pesquisa, iniciava o processo de implementao da SAE informatizada. A escolha dos enfermeiros das unidades de internao deu-se pelo fato de que aqueles das Unidades de Terapia Intensiva j participavam, na ocasio, de outro trabalho sobre a SAE, o que poderia resultar em vis nesta nova investigao. Os preceitos ticos da pesquisa foram alicerados na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade.12 A coleta de dados iniciou-se somente aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do Setor de Cincias da Sade da UFPR, sob o protocolo n CEP/SD 396.076.07.07, CAAE 0004.0.089.091-07, e a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes. A tcnica de coleta de dados escolhida foi o grupo focal. Os grupos focais permitem uma aproximao com o pensar coletivo de determinado tema, que faz parte da vida das pessoas ali reunidas, o que possibilita conhecer o processo dinmico de interao entre os participantes. Permite ao investigador vericar como as pessoas avaliam uma experincia, uma ideia ou um evento, como denem um problema e quais opinies, sentimentos e signicados encontram-se associados a esse problema. Sob essa tica, o grupo focal volta-se para a compreenso de dimenses subjetivas do coletivo sobre o tema em estudo.13 Os encontros tiveram como temas disparadores a SAE e o processo de trabalho da enfermagem, com a contribuio de um roteiro contendo trs questes norteadoras: 1. O que autonomia prossional? 2. O que Sistematizao da Assistncia de Enfermagem? 3. O enfermeiro pode aumentar sua autonomia ao fazer uso da SAE? Como? Os sujeitos da pesquisa foram divididos em quatro grupos focais, compondo cada grupo um encontro com durao de 60 a 90 minutos, no qual foi discutida a mesma temtica. Um grupo foi composto por sujeitos que trabalham no turno da manh; outro, com os da tarde; e dois grupos noite, conforme escala de planto. As falas obtidas dos componentes dos grupos foram gravadas com autorizao dos sujeitos e posteriormente transcritas para viabilizar a anlise das falas. A tcnica utilizada para tratamento dos dados foi a anlise temtica, que permite classicar o contedo de anlise em temas, que podem ser interpretados em
torno de dimenses tericas sugeridas pelo material.14 Aps a transcrio, foi realizada uma pr-anlise das falas, vericando a que temas remetiam e, em seguida, o agrupamento delas, estabelecendo categorias que contemplassem as temticas identificadas. A partir da foram realizadas discusses pautadas pela reviso terica para fundamentar as reexes. RESULTADOS A anlise temtica das informaes empricas deu oportunidade para a classicao das falas dos sujeitos participantes sobre a percepo da SAE como facilitadora para o alcance da autonomia prossional, emergindo as seguintes categorias: SAE como instrumento para conquistar autonomia; Questionamentos sobre a SAE como instrumento para a autonomia; e Conhecimento e tomada de deciso para a autonomia. SAE como instrumento para conquistar autonomia Nesta categoria, os sujeitos pesquisados descreveram a SAE como importante instrumento para a viabilizao da autonomia do enfermeiro, como demonstrado a seguir:
EuachoqueaSAEuminstrumentoparaconquistarmos a nossa autonomia; no temos como buscar essa autonomia sem possuirmos um instrumento que viabilize, eu no vejo outro caminho [...]. Dessa forma, precisamos possuir um instrumento, e a SAE esse instrumento, mas precisamos aprender a trabalhar com ela. (E2)
Salientaram, ainda, que a SAE norteia com maior preciso as atividades da equipe de enfermagem e traz benefcios instituio no processo de auditoria, como ilustra este recorte da fala de um dos sujeitos:
Os pacientes so beneficiados com a utilizao da SAE, pois conseguimos estabelecer cuidados para a equipe executar, norteando o nosso trabalho. Alm disso, os planos de sade pagam conforme a prescrio, ento, dessa forma, a SAE passa a ser uma necessidade institucional. (E12)
A visibilidade do trabalho do enfermeiro em relao equipe e comunidade tambm foi salientada como facilitada pela SAE, como se verica nas falas a seguir, relatando que a autonomia profissional est interligada com a atuao dos enfermeiros ao sair da invisibilidade:
As atividades que a enfermagem exerce esto sendo documentadas, promovendo visibilidade profisso. (E13) Acho que pode aumentar a sua autonomia, sim, voc organiza as suas atividades e dessa forma o restante da equipe passa a visualizar o trabalho da enfermeira como um ser organizado e v-lo com outros olhos. (E15)
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E voc tambm consegue documentar o seu trabalho, palp-lo, pois hoje ainda chegamos ao final do dia e no conseguimos visualizar o que no fizemos durante o perodo. (E14)
escolha autnoma em determinadas situaes pautadas pelo conhecimento:

Acho que autonomia profissional voc conseguir conduzir o seu caminho profissional, norteado no conhecimento, tomada de decises, escolher onde se quer trabalhar, por exemplo, aqui ou em outro lugar. (E10)
Embora tenha sido notrio o entendimento da SAE como alicerce para a autonomia prossional, houve momentos em que surgiram alguns questionamentos por parte do enfermeiro, descritos na categoria a seguir. Questionamentos sobre a SAE como instrumento para a autonomia Esta categoria apresenta um contraponto em relao anterior, ao apresentar a percepo de alguns dos sujeitos da pesquisa que questionaram a SAE como instrumento para a conquista da autonomia prossional do enfermeiro. As falas abaixo ilustram esse fato:
EunovejoaSAEaumentandoaautonomiadaenfermeira; concordo que com a SAE voc conhece mais o paciente, mas eu no vejo relao com a autonomia. (E3) Eu acho que a SAE ainda no proporciona essa autonomia; eu considero que essa autonomia ainda deve ser conquistada. Por exemplo, na realizao dos curativos, em que a enfermeira possui bem mais autonomia, o mdico nem toma conhecimento do tratamento, ele confia que aquele grupo de estudo possui conhecimento para desenvolver esse procedimento. Eu acredito que dessa forma ainda que iremos conquistar nossa autonomia, porque no adianta implementar a SAE, pois nos teremos mais uma tarefa para cumprir, onde voc ter cotas para atingir. Ento, eu acho que por ai, eu considero que a SAE no proporciona autonomia, ela mais um trabalho, ela pode nos auxiliar no atendimento aos pacientes, agilizar o processo, mas autonomia eu acho que no. (E7)
Os resultados ora apresentados encontram anidade com achados da literatura, os quais esto expostos e discutidos a seguir. DISCUSSO A busca pela autonomia deve ser sustentada pela superao de uma prtica emprica por uma prtica cienticamente embasada. Sendo a SAE uma atribuio especfica do enfermeiro, esta se demonstra como importante fonte de sustentao para uma prtica autnoma.15 Enfermeiros com altos nveis de autonomia tm a responsabilidade e a oportunidade de contribuir e tomar decises relacionadas s suas prticas, incluindo polticas e questes pessoais que afetam o contexto do cuidado.16 Assim, com base nas falas dos sujeitos, pode-se observar que a percepo de alguns deles sobre a SAE corrobora a ideia da literatura de que esta serve como um instrumento que viabiliza a conquista da autonomia pelo enfermeiro. Ao destacarem a SAE como essencial ao planejamento da assistncia, eles nos remetem ao fato de esta ser uma atividade privativa do enfermeiro7 que norteia as atividades de toda a equipe de enfermagem, j que os tcnicos e auxiliares desempenham sua funes com base na prescrio do enfermeiro e, dessa forma, possibilita a organizao do trabalho. Nessa perspectiva, a SAE traduz-se em um instrumento cientco que proporciona ao prossional o planejamento e a sistematizao de suas aes, bem como da equipe de enfermagem.Dessamaneira,aoserutilizadacomomtodo no processo de trabalho do enfermeiro, proporciona maior visibilidade das aes desse prossional. A temtica da visibilidade do trabalho do enfermeiro, facilitada pelo desenvolvimento da SAE, interessa por se pressupor que a representao do enfermeiro na sociedade ainda equivocada, apesar da amplitude da rea de atuao das prticas de enfermagem. Corroborando, tem-se que o enfermeiro deve buscar por espao sociopoltico que o possibilite desenvolver seu potencial e, assim, conquistar o prestgio digno prosso.17 Para visualizar o enfermeiro como condutor da sua histria, capaz de se instrumentalizar, intervir coerentemente nos processos decisrios de sua prtica prossional, preciso conduzir a prosso mediante a diversidade das realidades que compem a experincia humana.18
Ao questionarem a SAE para a autonomia do enfermeiro, os sujeitos salientaram conhecimento e tomada de deciso como elementos essenciais a esta, como pode ser averiguado na categoria seguinte. Conhecimento e tomada de deciso para a autonomia As falas a seguir representam a maneira como os enfermeiros identicam o conhecimento e a tomada de deciso como possibilitadores da conquista da autonomia prossional:
A autonomia profissional voc ter conhecimento, saber a rotina profissional, as tcnicas, para voc poder ensinar, cobrar, pois no tem como voc cobrar se voc no sabe. As rotinas, tcnicas, patologias [...] voc tem que possuir conhecimento disso, para a tua equipe poder confiar em voc. (E8) O conhecimento o ponto forte para voc liderar a sua equipe. (E9)
Quanto ao processo decisrio do enfermeiro, temos a fala subsequente, que relaciona a possibilidade de
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Os relatos referentes aos questionamentos da SAE como instrumento para a autonomia do enfermeiro permitem discutir alguns aspectos relevantes do estudo, como mostra do que acontece no cotidiano do trabalho do enfermeiro vivenciado nessa realidade. Algumas suposies podem ser feitas, como a de que a situao est relacionada falta de conhecimento e/ou discusses entre a categoria e/ou ao distanciamento entre a prtica prossional e o ensino. Nota-se que existe um paradoxo entre o conhecimento utilizado na prxis, carregado de componentes culturais do prprio enfermeiro, e o conhecimento cientfico construdo na academia. Essa divergncia de discursos observada entre as instituies de ensino e a prtica profissional nas instituies de sade, por sua vez, est permeada por questes relacionadas legislao profissional, cujos rgos regulamentadores muitas vezes esto mais preocupados com o cumprimento da lei do que com sua aproximao dos saberes e fazeres prossionais.19 Reportando tal armao para a temtica em questo, considera-se que essa realidade converge para que haja uma percepo dicotmica entre a SAE e a autonomia do enfermeiro, entre as pesquisas acadmicas e a prtica prossional. As falas dos sujeitos no permitem identicar aes que transformem esse cenrio, pois aqueles que negam essa inter-relao vivenciam a necessidade da mudana, mas no se consideram capacitados para desencade-la, ou ainda acreditam que outros meios, externos ao papel deles de organizadores da assistncia, podem proporcionar a autonomia desejada pela categoria. Como complemento, temos que a busca de um espao sociopoltico que possibilite a conquista de prestgio s competncias adquiridas numa prtica social de envolvimento ntimo com o indivduo, com a sociedade e com o ambiente faz-se necessria para ampliar o horizonte de reconhecimento da enfermagem como protagonista da prxis em sade.17 Existe a percepo de que a cienticidade e a sistematizao da assistncia prestada sustentam a autonomia prossional. No entanto, a produo cientca nessa temtica, mesmo estudada progressivamente nos ltimos tempos,3,5,9 muitas vezes se restringe ao meio acadmico. Em sntese, evidencia-se a necessidade de subsidiar os prossionais que desenvolvem assistncia com relao s temticas autonomia prossional e SAE, por meio das transformaes vivenciadas no mbito da pesquisa e do ensino. Uma prtica autnoma tem sido associada com maior satisfao do enfermeiro e melhoria dos resultados do paciente, impactando positivamente na qualidade da assistncia prestada. Alm disso, h evidncias de que um ambiente de trabalho positivo, incluindo nveis mais altos de autonomia, no est relacionado com o aumento dos custos de enfermagem.16 H de se salientar, que na segunda categoria emergiu o entendimento de que a SAE mais um trabalho do
enfermeiro, o que evidencia o no entendimento dos sujeitos sobre os componentes de seu processo de trabalho. Como caracterstica marcante do processo de trabalho da enfermagem tem-se o fato de que este deve ser desenvolvido mediante a realizao hologramtica do assistir, administrar/gerenciar, ensinar, pesquisar e participar politicamente.20 Nesse contexto, a SAE, junto com os procedimentos de enfermagem, corresponde ao mtodo a ser empregado para que a nalidade e o produto do processo assistir possam ser alcanados com qualidade.20 Entende-se, dessa forma, que ao considerarem a SAE como mais um trabalho no seu cotidiano e no como o mtodo fundamental do processo assistir em enfermagem, os sujeitos contradizem a literatura. Evidencia-se, portanto, a prtica de um processo de trabalho que desarticula seus diferentes subprocessos, uma vez que a assistncia no se pauta por um mtodo, aproximando-se, assim, de uma prtica emprica. A enfermagem, assim como a sociedade em geral, passa porimportantestransformaesnasmaisdiferentesvertentes, principalmente na maneira de organizar os servios e responder s novas demandas gerenciais e cientcas19. Nesse aspecto, retomamos as colocaes anteriores de que o conhecimento cientco respalda a atuao prossional, visto que a enfermagem ainda uma cincia que necessita identicar e caracterizar seus conhecimentos prprios, vislumbrando a autonomia da prosso.1 Tem-se, ento, que o alcance da autonomia ocorre por meio de vrias experincias e situaes nas quais exigida a tomada de deciso. Para tal, a valorizao da enfermagem como profisso tambm depende da postura do prossional diante dos problemas que emergem da sua prtica. As habilidades para a tomada de deciso compem-se do pensamento crtico sobre as situaes com base na anlise e julgamento sobre as perspectivas de cada proposta de ao e de seus desdobramentos. A tomada de deciso ocorre nas diversas dimenses da atuao do enfermeiro, com nveis de complexidade diferentes e exigem que ele percorra as etapas de seu processo de forma sistematizada.21 Isso converge para o conceito de autonomia que trata da liberdade para tomar decises discricionrias e obrigatrias, consistentes no mbito de aplicao da sua prtica e da liberdade de agir sobre essas decises. Nessa perspectiva, o enfermeiro tem controle sobre o conhecimento necessrio para o processo decisrio, no precisando recorrer a outros para solicitaes ou autorizaes.22 Entretanto, cabe aqui abordar uma questo inerente histria da prosso. Desde o advento da enfermagem, ao enfermeiro sempre coube a administrao do processo de trabalho de sua equipe, cando sob responsabilidade desse prossional a atividade intelectual e a categoria a ele subordinada, a atividade manual. Com relao a essa ciso do trabalho, ela pode acarretar conitos internos, alm de reetir negativamente na assistncia
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ao paciente, culminando na interferncia do alcance da autonomia do enfermeiro, uma vez que o afasta do cuidado direto, minimizando seu potencial de ao nesse processo.3 Assim, a plena conquista da autonomia pelo enfermeiro entrelaa-se ao fato de o cuidado passar a ser visto como uma esfera privilegiada na rea da sade, tanto do ponto de vista cientco como prtico.3 Sabe-se, contudo, que a autonomia tem uma dimenso pessoal ou de atitude, bem como uma dimenso estrutural. O grau de autonomia concedido s diferentes categorias prossionais difere entre as instituies de sade. Cabe ao enfermeiro reconhecer as oportunidades de atuar autonomamente, valorizando os espaos ofertados pela instituio e galgando novos caminhos em busca de autonomia.22 Para isso, a SAE pode favorecer a prtica prossional como estratgia para diminuir a ciso entre o saber e o fazer enfermagem. As informaes obtidas por meio dos discursos permitem considerar que a SAE pode conduzir, ainda que de forma lenta, a enfermagem para a reexo sobre seu cotidiano de forma a oportunizar a partilha de suas expectativas com a equipe de sade, tendo o enfermeiro como eixo desse processo de busca contnua pela qualidade das prticas assistenciais e pela sua autonomia prossional.19 CONSIDERAES FINAIS As temticas Autonomia Prossional do Enfermeiro e Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, assuntos centrais deste estudo, proporcionaram a discusso de alguns outros temas relevantes, como o conhecimento e REFERNCIAS
a tomada de deciso na atuao do enfermeiro, os quais enriqueceram a anlise das falas dos sujeitos. No seu dia a dia, o enfermeiro convive com mecanismos de poder internos e externos ao seu fazer dirio, geralmente com gnese no modelo mecanicista e biomdico, forte inuenciador das prticas em sade e galgado em determinantes e condicionantes histricos da prosso. Sabe-se, porm, que autonomia e cidadania so conquistas fundamentais e, nessa medida, devem caracterizar a prtica social da enfermagem com vista construo de uma sociedade melhor. Com o desenvolvimento dos grupos focais junto aos sujeitos da pesquisa, verificou-se que existem divergncias nos conceitos em relao SAE como instrumento para a conquista da autonomia. Essas contradies, provavelmente, esto relacionadas ao fato de que a autonomia tende a se congurar com base na identidade prossional e que essa conquista apresentase em meio a tenses advindas do meio com os aspectos sociais, polticos, mercadolgicos e culturais nos quais os prossionais se inserem. No entanto, identicou-se que os participantes consideram o conhecimento propiciado pela SAE como impulso para concretizar a autonomia prossional. Para tal, almeja-se a articulao entre pensamento e ao, educao e prtica, de forma a aproximar os acadmicos do seu papel prossional durante a graduao. Distante de sanar a discusso sobre os temas abordados neste estudo, vislumbramos que ele possa subsidiar outras investigaes, bem como fornecer elementos a enfermeiros com o intuito de favorecer reexes que culminem em uma atuao mais empoderada e de maior visibilidade.
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PERCEPO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM SOBRE A IMPLEMENTAO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM EM UMA UNIDADE DE UM HOSPITAL UNIVERSITRIO
NURSING STAFFS PERCEPTION ON THE IMPLEMENTATION OF A NURSING PROCESS AT A UNIVERSITY HOSPITAL UNIT PERCEPCIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA SOBRE LA IMPLEMENTACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA EN UNA UNIDAD DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO
Clia Maria de Oliveira1 Dacl Vilma Carvalho2 Eline Rezende de Morais Peixoto3 Lidyane do Valle Camelo3 Mrcia Eller Miranda Salviano4
Asistematizao da assistncia de enfermagem(SAE) uma ferramenta que fornece subsdios para a organizao da assistncia e a gerncia do cuidado. Um dos grandes pilares da SAE oprocesso de enfermagem(PE), um mtodo que incorpora caractersticas da teoria de enfermagem utilizada pela instituio. O objetivo com este estudo foi identicar a percepo da equipe de enfermagem sobre a implementao do processo de enfermagem. Trata-se de um estudo descritivo-exploratrio realizado na Unidade de Internao de um hospital de Belo Horizonte. Os participantes do estudo descreveram a SAE como um instrumento que proporciona condies para a organizao e a cienticidade da assistncia, dentre outras. Foram identicados fatores facilitadores relacionados s caractersticas da unidade, ao perl da equipe de enfermagem e ao modelo adotado. Como dicultadores foram apontados a sobrecarga de trabalho, os recursos humanos insucientes e as caractersticas dos pacientes. A maioria avaliou sua participao na implementao da SAE como positiva, apesar das diculdades relatadas para a concretizao desse processo na prtica. Quanto aos princpios da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, modelo adotado na unidade, apenas dois deles foram citados. Os participantes destacaram a necessidade de educao permanente para a efetiva implementao da SAE. Palavras chave: Assistncia de Enfermagem; Equipe de Enfermagem; Avaliao; Enfermagem. Systematization of Nursing Assistance (in Portuguese, SAE) is a method that provides support for care organization and management. One of SAEs major principles is the Nursing Process (in Portuguese, PE), a method that incorporates features of the Nursing Theory employed by the institution. This study aimed at identifying the nursing stas perception about the implementation of the Nursing Process. It is a descriptive and exploratory study performed in an Inpatient Unit of a hospital in Belo Horizonte. Participants in the study described the SAE as an instrument which provides conditions for care organization and scienticity. Facilitating factors were related to the units characteristics, the nursing stas prole, and the adopted model. The hindering ones were work overload, insucient human resources, and the patients characteristics. Most nurses evaluated their participation as positive, despite the diculties to the projects completion in practical terms. Only two principles of the Theory of Basic Human Needs, model adopted by the unit, were cited. The participants highlighted the need for permanent education for an eective implementation of the method. Key words: Nursing Care; Nursing Team; Evaluation; Nursing. La Sistematizacin de la Asistencia de Enfermera (SAE) es una herramienta que proporciona informacin para la organizacin de la gestin y de la atencin. Uno de los principales pilares del SAE es el proceso de enfermera (PE), mtodo que incorpora caractersticas de la teora de enfermera empleada por la institucin. En este estudio se pretende identicar la percepcin del personal sobre la implementacin del proceso de enfermera. Se trata de un estudio exploratorio descriptivo realizado en una unidad de internacin hospitalaria de Belo Horizonte. Los participantes del estudio describen el SAE como una herramienta que proporciona las condiciones para la organizacin y cienticidad de la atencin, entre otros. Fueron identicados factores facilitadores relacionados con las caractersticas de la unidad, perl del personal de enfermera y modelo adoptado. Como dicultadores se mencionaron la sobrecarga de trabajo, falta de recursos humanos y caractersticas de los pacientes. La mayora evala su participacin en la implementacin del SAE como positiva, a pesar de las dicultades descritas para la concrecin de tal proceso en la prctica. Con respecto a los principios de laTeora de las Necesidades Humanas Bsicas, modelo adoptado en la unidad, slo dos de los principios fueron citados. Los participantes destacaron la necesidad de educacin permanente para una implementacin ecaz del SAE Palabras clave: Atencin de Enfermera; Personal de Enfermera; Evaluacin; Enfermera.
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RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira. Doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE/UFMG). Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Bsica da EE/UFMG. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da EE/UFMG. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Hospital das Clnicas da UFMG. Endereo para correspondncia Departamento de Enfermagem Bsica. Avenida Professor Alfredo Balena, 190/ sala 209, Santa Egnia Belo Horizonte-MG, Brasil, CEP 30130-100. Tel. 34099176. Email: dacle@enf.ufmg.br.
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INTRODUO A sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) pode ser compreendida como um instrumento para planejar, estruturar, otimizar e organizar o ambiente de trabalho, alm de denir atribuies aos membros da equipe de enfermagem. Portanto, a SAE uma ferramenta que fornece subsdios para a organizao da assistncia e a gerncia do cuidado.1,2 Um dos grandes pilares da SAE o processo de enfermagem (PE), e para sua viabilizao imprescindvel a definio da base terico-filosfica e os recursos envolvidos na produo do cuidado. O PE um mtodo que deve adquirir as caractersticas da teoria de enfermagem utilizada pela instituio, alm de reetir sua realidade local. O nmero de etapas em que se organiza o PE e, tambm, suas denominaes modificam-se de acordo com o modelo adotado, variando de quatro a seis fases, e devem seguir os princpios da teoria de enfermagem adotada.1,2 Dessa forma, a organizao e o direcionamento do processodetrabalhoproporcionadopelaimplementao da SAE tornam-se fundamentais para uma assistncia de enfermagem qualicada e humanizada, uma vez que permite a realizao do PE. No entanto, a SAE nas instituies de sade ainda uma prtica bastante incipiente. Tal fato pode ter origem no alto grau de diculdade para implant-la, uma vez que a estrutura organizacional da instituio de sade deve estar envolvida nesse processo.3-5 Na tentativa de reforar a importncia e a necessidade de organizao da assistncia de enfermagem, em 2002, o Conselho Federal de Enfermagem, por meio da Resoluo n 272, determinou que, a partir dessa data, a SAE deveria ser implantada em todas as instituies de sade, pblicas ou privadas.6 Diante dos aspectos legais e dos benefcios que a instaurao da SAE pode trazer para o processo de trabalho em enfermagem, a coordenao de enfermagem de um hospital universitrio de Belo Horizonte lanou o projeto Implementao de um Sistema de Assistncia de Enfermagem. Para a implementao do referido projeto, foram organizadas equipes de trabalho para estabelecimento de metas, capacitao dos enfermeiros, construo ou adequao de instrumentos para registros e incorporao deles no pronturio do paciente, implementao de todas as etapas inerentes sistematizao, alm adequao do atual processo de trabalho de enfermagem. Foi ainda escolhida como referencial a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas (NHB), de Wanda de Aguiar Horta, e denida uma unidade de internao do hospital para inicio da implementao do PE, para que esta se tornasse referncia para as demais.7 O modelo de PE apresentado por Horta8 constitudo de seis fases inter-relacionadas: histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, plano assistencial , prescrio ou plano de cuidados, evoluo e prognstico de enfermagem. No referido servio no foram
incorporadas as fases de plano assistencial e a de prognstico de enfermagem. Nesse contexto, destacamse o conceito de enfermagem e os princpios da teoria da NHB:
Enfermagem a cincia e a arte de assistir o ser humano no atendimento de sua necessidades humanas bsicas, de torn-lo independente dessa assistncia, quando possvel, pelo ensino do autocuidado, bem como de recuperar, manter e promover a sade em colaborao com outros prossionais.8;31
Princpios da Teoria de Horta8:32: A enfermagem respeita e mantm a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano. A enfermagem prestada ao ser humano, e, no, a sua doena ou desequilbrio. Todo cuidado de enfermagem preventivo, curativo e para ns de reabilitao. A enfermagem reconhece o ser humano como membro de uma famlia e de uma comunidade. A enfermagem reconhece o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado. Em nossa vivncia na referida unidade como docentes e enfermeiras, percebemos que a assistncia a alguns pacientes no estava sendo sistematizada conforme o modelo terico-metodolgico proposto pela instituio. No processo de implementao de qualquer projeto, fundamental que os fatores observados na prtica e que estejam, de alguma forma, interferindo nesse processo sejam pesquisados, para que se possa ir fazendo os reajustes necessrios. Assim, com este trabalho, teve-se como objetivo identicar a percepo da equipe de enfermagem sobre a implementao do processo de enfermagem. Espera-se, com os resultados obtidos com base neste estudo, contribuir para a reexo dos gestores e equipes envolvidas na implementao da SAE e especicamente do PE, a fim de favorecer o aprimoramento desse processo na unidade e subsidiar a implementao desse modelo assistencial em outras unidades do hospital. MTODO Trata-se de um estudo descritivo e exploratrio. Segundo Trivinos,9 a pesquisa descritiva tem como objetivo a descrio das caractersticas de populaes ou fenmenos predeterminados e a pesquisa exploratria busca a caracterizao do problema, sua classicao e sua denio, alm de proporcionar o aumento da experincia em torno dele. Este estudo faz parte de um projeto maior desenvolvido na Unidade de Transplantes de rgos Slidos e Clulas
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Percepo da equipe de enfermagem sobre a implantao do processo de enfermagem em uma unidade de um hospital universitrio
Hematopoiticas de um Hospital Universitrio de Belo Horizonte. Foi aprovado pela Instituio sob o Parecer n 018/06, do Comit de tica da Universidade (ETIC 0115/06). A unidade conta com 17 leitos, tipo apartamento, e a equipe de enfermagem dessa unidade constituda por 8 enfermeiros, 30 tcnicos de enfermagem e 5 auxiliares, distribudos nos turnos da manh (das 7 s 13 horas), tarde (das 13 s 19 horas) e noite (das 19 s 7 horas). Foram convidados os 23 membros da equipe de enfermagem dos turnos manh e tarde, por estarem mais envolvidos diretamente com a implementao do PE. No perodo da coleta de dados, 2 funcionrios se encontravam de frias e 10 (43,4%) aceitaram participar do estudo, assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para a coleta de dados foi utilizado um questionrio semiestruturado com perguntas fechadas e abertas. Esse tipo de instrumento permite o alcance de certa liberdade e certa espontaneidade que enriquecem a investigao.10 Foram abordadas questes relacionadas aos temas SAE, Processo de Enfermagem e Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de Wanda de Aguiar Horta. RESULTADOS E DISCUSSO Participaram do estudo 4 enfermeiros e 6 tcnicos de enfermagem sendo a maioria (60,0%) do sexo feminino e com 30 anos, no mximo, portanto adultos jovens. A maioria trabalhava na instituio de um a cinco anos. Os participantes do estudo descreveram a SAE como um instrumento que proporciona condies para a organizao da assistncia, cienticidade, individualidade do paciente, padronizao de rotinas, processo de enfermagem, qualidade da assistncia, capacitao profissional, teoria de enfermagem, elaborao do plano de cuidados e emprego de instrumentos validados. importante ressaltar que esses elementos no apareceram isolados, e sim simultaneamente, na maioria dos relatos, o que pode ser evidenciado nas respostas sobre a SAE:
a organizao do servio de enfermagem segundo uma teoria de enfermagem com estruturao da assistncia de modo individualizado com aplicao do processo de enfermagem. Trata-se da prestao de assistncia de enfermagem de modo sistematizado, ou seja, embasada em princpios cientficos e formalizadas atravs de instrumentos devidamente validados. a organizao dos cuidados necessrios diariamente, de forma individual atravs de um plano de cuidados. assistncia de enfermagem completa, cientfica, que abrange o fsico, o emocional e o espiritual.
souberam responder. Assim, percebe-se que no h consenso entre profissionais da unidade sobre os aspectos conceituais de PE e SAE. O emprego das expressessistematizao da assistncia de enfermagem e processo de enfermagem como sinnimos gera conitos relacionados ao entendimento e prtica de enfermagem, podendo provocar enfraquecimento e desarticulao da teoria com o exerccio prossional. Essa diculdade de articulao terico-prtica, evidenciada pelas disparidades de conceitos existentes na literatura, pode impactar na aplicao do PE pelo enfermeiro. 2 Participao dos prossionais na implementao do PE Ao avaliar sua participao, a equipe levantou algumas dificuldades inerentes implementao do PE, tais como:
Minha participao deixa a desejar. Porque sei examinar o paciente na complexidade, mas faltam estudos contnuos, e estamos atendendo de maneira no prazerosa, porque no temos nmero suficiente de enfermeiros para realizar a SAE.
A falta de educao permanente, de estmulo e de recursos humanos, que foram considerados pelos participantes, so, sem dvida, fatores limitantes ao envolvimento do profissional no processo de implementao da PE. As diculdades relacionadas SAE e operacionalizao do PE podem provocar a perda do estmulo por parte dos enfermeiros e, como consequncia, causar insatisfao e desmotivao da equipe. Portanto, o estimulo e a atualizao de conhecimentos contribuem para melhorar o desempenho da equipe e aumentar a credibilidade da enfermagem perante a equipe multiprossional. 11,12 Em outro relato, um participante descreve seu desejo de maior envolvimento da equipe multiprossional no processo:
Queria particularmente que houvesse maior participao dos membros da equipe multidisciplinar (tcnicos, auxiliares, terapia ocupacional e demais profissionais de sade).
O desejo desse participante remete ao fato de o PE favorecer a integrao e a articulao da assistncia, contribuindo para sua qualidade e continuidade. Nesse sentido, segundo alguns autores,1 apesar de ser inerente enfermagem, a operacionalizao do PE promove o estreitamento dos laos prossionais entre a equipe multiprossional. Outros participantes avaliaram positivamente sua participao no processo como
positiva, apesar de toda a dificuldade. Por ser recmformadativemaiorfacilidadeemutilizarosdiagnsticos
Dos participantes, 50% responderam que a PE sinnimo de SAE, 40% que no so sinnimos e 10% no
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de enfermagem e pude contribuir com o grupo. Por outro lado, a imaturidade me fez ter maior dificuldade nas prescries.
Os fatores tempo de formado e experincia profissional, apontados por essa participante, aparecem frequentemente nas discusses sobre PE. De um lado, os enfermeiros graduados h mais tempo so considerados despreparados para aplicar o PE, por no terem sido capacitados durante a graduao. Do outro, os enfermeiros recm-formados so considerados inseguros, dada a pouca experincia prossional, apesar de terem sido capacitados durante sua formao prossional. Em suma, 60% da amostra avaliou sua participao na implementao da SAE como positiva. Os dados, portanto, demonstram que a equipe est empenhada na implementao da SAE, apesar das diculdades relatadas para a concretizao desse processo na prtica. Os participantes identicaram 15 fatores facilitadores que interferiram na participao efetiva da equipe no processo de implementao do PE, os quais foram classificados em trs categorias: caractersticas da unidade, caractersticas do modelo utilizado e perl da equipe de enfermagem. As caractersticas da unidade apontadas como fatores facilitadores foram o fato de a unidade ser uma clnica especializada, atender pacientes com afeces crnicas e com longo perodo de internao. O fato de todos os pacientes estarem em situao de transplante de rgos ou medula, seja no pr-, seja no ps-transplante, faz com que permaneam internados por mais tempo que aqueles que se submetem a um procedimento cirrgico sem complicaes. Esse tempo permite o planejamento e execuo de todas as etapas do PE, a discusso do processo assistencial dirimindo dvidas e, ainda, propicia o estreitamento das relaes com o paciente e seus familiares. Quanto s caractersticas facilitadoras do modelo utilizado, foram detectados o fato de ser uma forma rpida e dinmica de assistir o paciente de forma holstica, ou seja, em suas necessidades biopsicossociais e espirituais, e de permitir a elaborao de impressos, utilizados para a implementao do PE. O perl da equipe de enfermagem mencionado como fator facilitador foi: prossionalismo da equipe, bom relacionamento entre componentes da equipe de enfermagem e desta com outros prossionais, interao efetiva e apoio da superviso e diretoria de enfermagem, apoio dos colegas, autonomia dos enfermeiros e o conhecimento adquirido pela capacitao especica. Os participantes tambm identificaram fatores dicultadores que interferem na participao efetiva da equipe no processo de implementao do PE, tais como dcit de recursos humanos e de educao permanente e sobrecarga de trabalho. Se por um lado a caracterstica da unidade pode ser um facilitador para a implementao do PE, pelo fato de os
pacientes carem internados por um longo perodo de tempo, por outro, por serem, frequentemente, pacientes graves ou com potencial de agravamento, causa estresse nos prossionais de enfermagem. A maior intimidade com pacientes e familiares exige do enfermeiro grande capacidade para lidar com conitos entre membros da famlia e tambm com componentes da equipe. Por se tratar de um ambiente estressante, a unidade apresenta alto ndice de absentesmo, sobrecarregando os funcionrios presentes, o que leva
falta de tempo para realizao da demanda do setor com pouco pessoal. Em alguns momentos no tenho tempo para checar os itens relacionados por falta de tempo quando a unidade esta sobrecarregada e h excessos de outras atividades gerenciais e assistncias.
Em estudos semelhantes11,13,14 tambm foram identicados fatores dicultadores para o desenvolvimento da SAE, como: preparo inadequado na graduao em enfermagem; nmero insuficiente de profissionais dado o absentesmo; rotatividade e remanejamento de pessoal; sobrecarga de trabalho; dificuldade de liderana e de organizao do servio dada a estrutura administrativa da instituio; problemas de relacionamento interpessoal; dentre outros. Destacamse, ainda, falhas na implementao da sistematizao e no acompanhamento contnuo e direto das atividades, desconhecimento da Lei do Exerccio Profissional e de que a evoluo e a prescrio de enfermagem so funes assistenciais. importante ressaltar que poucos so os achados cientcos que associam a falta de tempo ou sobrecarga de trabalhocomofatoresdicultadoresparaaimplementao da SAE. Essa situao tem sido analisada, na literatura, em um contexto de planejamento de atividades. Dessa forma, diante do fator tempo, deve-se considerar que a sistematizao da assistncia contribui para a otimizao do tempo por determinar as aes prioritrias. 1,14 Inuncia da SAE para o cuidado ao paciente e para o gerenciamento das atividades de enfermagem Todos os participantes consideram que a SAE benecia o paciente de alguma forma, como apreendido nos seguintes dizeres:
A SAE o diferencial da assistncia global do paciente. Com a SAE os cuidados ficam organizados, no que no fossem antes, porm melhor quando se segue um plano de cuidados. Permite o acompanhamento detalhado da evoluo do paciente.
Em relao ao gerenciamento das atividades de enfermagem, muitos armaram que a SAE prejudica
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Percepo da equipe de enfermagem sobre a implantao do processo de enfermagem em uma unidade de um hospital universitrio
aes de gerenciamento e superviso, como pode ser evidenciado nos relatos a seguir:
A SAE importante e beneficia o paciente, porm h, em princpio, alguns prejuzos para outras atividades de superviso, orientao e gerenciamento. Quanto aos pacientes a influncia da SAE para o cuidado muito boa, mas quanto ao gerenciamento das atividades de enfermagem no tem um resultado muito bom. A SAE proporciona um cuidado individualizado e o enfermeiro est mais prximo ao paciente sendo capaz de levantar melhor seus problemas e prescrever um cuidado individualizado. Porm isso no contnuo em funo dos problemas organizacionais.
Quanto ao recurso material, este precisa de uma ateno especial voltada para sua organizao e controle, pois, caso contrrio, a prestao da assistncia de enfermagem ser impactada negativamente, alm de provocar desgaste fsico e emocional na equipe de enfermagem. Os participantes tambm ressaltaram que existe falta de envolvimento de alguns membros da equipe em realizar os passos do PE, como pode ser exemplicado nas seguintes respostas:
Sinto que o paciente verdadeiramente observado quando a SAE realizada, mas h furos porque no todo dia que ele examinado pelo enfermeiro. Alguns tcnicos ainda no esto conscientizados da importncia das prescries de enfermagem e no as executam.
Mais uma vez ca ntida a diculdade dos participantes em diferenciar SAE de PE, pois, ao responderem sobre a importncia da SAE para o cuidado e gerenciamento das atividades de enfermagem, na realidade, responderam sobre a importncia do PE. Foi identicada, tambm, divergncia dos conceitos de cuidado ao paciente e gerenciamento das atividades de enfermagem. Gerenciar as atividades de enfermagem consiste, direta ou indiretamente, gerenciar cuidados, ou seja, supervisionar e direcionar aes que favoream o atendimento das necessidades humanas bsicas dos pacientes. A divergncia desses conceitos12 est presente, hoje, nas instituies de sade, uma vez que estas demandam do prossional enfermeiro atividades administrativas, e no o gerenciamento do cuidado. Esse fato causa conito de papis, em que o enfermeiro se divide entre o desejo de prestar a assistncia e as demandas gerencias da instituio. Independentemente desse conflito de atribuies, porm,ofatodeosparticipantesdapesquisaentenderem a SAE como um fator dicultador do gerenciamento das atividades de enfermagem evidencia que eles no a percebem como um instrumento organizador do processo de trabalho. A falta de uma metodologia de assistncia gera diculdades, pela falta de planejamento das atividades e a no determinao de prioridades, perda de um tempo signicativo no processo de gerenciamento. A desorganizao do servio est relacionada falta de padronizao de condutas dos prossionais, inexistncia ou desconhecimento de normas e rotinas, bem como a no utilizao de uma metodologia de assistncia.12 No aspecto organizacional, o recurso humano um dos mais importantes na operacionalizao da SAE e em especial do PE, tanto no que se refere funo de cada elemento na equipe quanto no aspecto quantiqualitativo. A falta de pessoal impacta negativamente na implementao dessa ferramenta, e a presena contnua de um enfermeiro na unidade uma varivel que precisa ser considerada no dimensionamento e seleo de pessoal.3
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A falta de interesse da equipe de enfermagem em implementar a SAE pode dever-se falta de orientao quanto sua relevncia, no compreenso dos seus benefcios para o trabalho da equipe, ou mesmo ao fato de no estarem envolvidos na sua elaborao.3 Com base nessas respostas, tambm foi possvel identicar que os participantes consideram fundamental a participao de toda a equipe de enfermagem para a implementao efetiva da SAE. A prtica assistencial de enfermagem necessita de uma equipe para ser viabilizada. Portanto, o envolvimento de todos na implementao da SAE deve ser estimulado. Alm do enfermeiro, os tcnicos e os auxiliares de enfermagem possuem papel de extrema importncia, pois executam as prescries de enfermagem e auxiliam na organizao dos recursos materiais necessrios para assistncia e organizao da unidade de internao, dentre outras atividades. Essa colocao pode ser resumida na resposta de um participante:
A SAE, quando bem empregada e realizada, permite equipe de enfermagem assistir o paciente com maior qualidade e de forma holstica. O tcnico entra no processo realizando as atividades prescritas e, assim, o enfermeiro consegue assistir o paciente e gerenciar o cuidado.
Conhecimento sobre a teoria de enfermagem adotada Em relao ao conhecimento da teoria de enfermagem adotada, 50% responderam corretamente sobre qual teoria utilizada e 20% no responderam questo. Apenas dois princpios da teoria de Horta foram apontados: A enfermagem reconhece o ser humano como participante ativo no seu autocuidado. A enfermagem respeita e mantm a unicidade, a autentidade e a individualidade do ser humano.
No foram mencionados, por nenhum participante, os demais princpios da teoria de Horta.8 Com base no exposto, supe-se que grande parte dos participantes apresentou dificuldades relacionadas ao entendimento ou conhecimento da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas e seus princpios. Os prprios prossionais reconhecem a necessidade de mais capacitao, de tempo e ter um suporte tcnico por mais tempo:
As dvidas e dificuldades so muitas, e acho que seria importante mais treinamento e um apoio tcnico por tempo razovel (dois a trs meses). Para a implementao da proposta de forma mais efetiva, tambm fundamental a disponibilidade de tempo para a execuo.
a necessidade de maior capacitao dos prossionais em relao aos aspectos conceituais. Os participantes compreendem que necessria uma estrutura mnima em termos de recursos humanos, de organizao do trabalho e de autonomia prossional para que se obtenha sucesso na implementao da SAE. Ficou evidente que aspectos conceituais e princpios da teoria ainda no estavam bem sedimentados por toda a equipe. A adoo de uma de uma teoria em determinado campo de ao implica que as condutas dos prossionais devem estar em consonncia com seus conceitos, proposies e princpios. Portanto, fazer a autovaliao das condutas e reetir sobre a teoria usada deve ser uma constante na vida prossional. O sucesso ou no desse processo depende de fatores essenciais, como a educao permanente, o interesse da equipe e da gerncia/coordenao de enfermagem e a garantia de condies mnimas para que a assistncia de enfermagem seja sistematizada. Contudo, entende-se que a implementao dessa metodologia um processo lento e gradual, que depende da superao dos medos, das descrenas e da mudana no modo de ser e perceber o papel do enfermeiro em sua prtica prossional.
CONCLUSO A equipe de enfermagem considera que a SAE de suma importncia para a qualidade da assistncia de enfermagem. Entretanto, as falas evidenciam que, de modo geral, no h diferenciao entre os conceitos de sistematizao da assistncia de enfermagem e processo de enfermagem. Os resultados encontrados evidenciam REFERNCIAS
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Reviso terica
POLTICA DE REGIONALIZAO DA SADE: DAS NORMAS OPERACIONAIS AO PACTO PELA SADE
POLITICS OF HEALTHS REGIONALIZATION: FROM THE TRANSACTION RULES TO THE PACT FOR HEALTH POLTICA DE REGIONALIZACIN DE LA SALUD: DE LAS NORMAS OPERACIONALES AL PACTO POR LA SALUD
Angela Maria Weizenmann Sauter1 Nara Marilene Oliveira Girardon-Perlini2 guida Wichrowski Kopf 3
Reviso de literatura cujos objetivos so: caracterizar a trajetria do processo de descentralizao e regionalizao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da legislao estruturante; conhecer as novas responsabilidades colocadas para os municpios na atual poltica de regionalizao do SUS; e identicar diculdades e desaos relatados na literatura, em relao s responsabilidades dos gestores municipais no processo de regionalizao do SUS. A base de dados utilizada na busca de artigos foi o Scientic Eletronic Library Online (Scielo) e o material publicado pelo Ministrio da Sade do Brasil. Considerando o perodo de 2001 a 2009, foram encontrados oito artigos em que se abordava gesto ou regionalizao. A anlise temtica de contedo permitiu identicar a existncia de trs temas, denidos a priori, abordando a descentralizao e a regionalizao. A anlise dos artigos e da legislao vigente permitiu compreender os avanos na consolidao do SUS, mas tambm as diculdades enfrentadas para constituir um sistema composto por servios, em todos os nveis de assistncia, que possa garantir a ateno integral sade da populao, com acesso facilitado, maior equidade e resolutividade. Palavras-chave: Sistema nico de Sade; Regionalizao; Descentralizao; Gestores de Sade. This is a literature review that aims at identifying the trajectory of the decentralization process and regionalization of the Brazilian Unied Health System, (in Portuguese, SUS) through its structuring legislation; the new municipalities responsibilities according to the SUS current regionalization policy; and the diculties and challenges reported by specic literature on the responsibilities of local managers in the process of SUS regionalization. The Scientic Electronic Library Online (Scielo) database was used as well as material published by the Brazilian Health Department. Eight articles on management or regionalization, dating from 2001 to 2009, were found. Thematic content analysis identied three topics addressing decentralization and regionalization. Analyses of articles and current legislation enabled to understand the advances in the consolidation of the SUS as well as the diculties faced for the construction of a health system that oers services encompassing all levels of care and that guarantee easy access to a comprehensive health care to the population, greater equity and resolvability. Key words: Unied Health System; Regionalization; Decentralization; Health Managers. Este trabajo es una revisin de la literatura con el objetivo de caracterizar el proceso de descentralizacin y regionalizacin del Sistema nico de Salud (SUS), a travs de la legislacin estructuradora; conocer las nuevas responsabilidades de las ciudades en la poltica actual de regionalizacin del SUS e identicar los obstculos y retos relatados en la literatura, en relacin con las responsabilidades de los gestores municipales en el proceso de regionalizacin del SUS. La base de datos empleada para buscar artculos fue la Biblioteca Electrnica Cientca en Lnea (Scielo) y el material publicado por el Ministerio de Salud de Brasil. Se encontraron ocho artculos que enfocaban estos dos asuntos entre 2001 y 2009. El anlisis de contenido permiti identicar tres temas que se referan a descentralizacin y regionalizacin. El anlisis de los artculos y de la legislacin vigente permiti entender los avances en la consolidacin del SUS y los obstculos para construir un sistema de salud que ofrezca servicios en todos los niveles de atencin y que garantice atencin integral, fcil acceso, mayor equidad y resolucin de problemas. Palabras clave: Sistema nico de Salud; Regionalizacin; Descentralizacin; Gestores de Salud.
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
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Enfermeira da Estratgia Sade da Famlia do municpio de So Jos-SC. E-mail: angelamariasauter@yahoo.com.br. Professora adjunta da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EE/USP). Professora Titular da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijui). Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz/Ministrio da Sade.aguida@unijui.edu.br. Endereo para correspondncia Rua Jos Barachini, 200, Santa Maria/RS CEP 970600. Email: nara.girardon@gmail.com.
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Poltica de regionalizao da Sade: das Normas Operacionais ao Pacto pela Sade
INTRODUO A implementao de novos modelos assistenciais no Sistema nico de Sade (SUS) vem exigindo dos gestores inmeras funes e, tambm, um conjunto de novas responsabilidades que cada municpio deve assumir no processo de regionalizao, com vista a orientar a construo de regies de sade para a obteno de recursos humanos, tecnolgicos e nanceiros, adequados e sucientes, para a garantia do direito sade. Nesse sentido, devem potencializar os processos de planejamento, negociao e pactuao capazes de estruturar um espao de cogesto, por meio do Colegiado Gestor Regional, propiciando que os gestores, de forma cooperativa, executem suas funes de planejamento, oramento, coordenao e avaliao das estratgias e dos servios regionais, garantindo populao ateno sade.1 Dessa forma, para melhor compreender os desaos e diculdades encontrados pelos municpios em relao s novas responsabilidades previstas no processo de regionalizao, faz-se necessrio aprofundar os conhecimentos sobre as polticas de regionalizao que vm sendo adotadas pelo Ministrio da Sade na trajetria de consolidao do SUS. A implementao do SUS, que inicialmente transferiu para os municpios o poder de gesto Municipalizao da Sade , paulatinamente, evidenciou, no decorrer do processo de descentralizao, a necessidade de investir na poltica de regionalizao dos servios de sade, de modo a promover maior acesso da populao sade, bem como maior equidade e racionalizao na distribuio dos recursos.2 A Lei n 8.080/90 consolidou o aparato legal da municipalizao das aes e dos servios da sade, buscando a organizao deles, apoiados nas estratgias de regionalizao e hierarquizao. Com o processo de descentralizao, a gesto do SUS, inicialmente, passou a ser regulada pelas normas operacionais bsicas, que denem as responsabilidades dos municpios, Estado e Unio3 e, mais recentemente, pelas Normas Operacionais de Assistncia Sade, e, por ltimo, pelo Pacto pela Sade.4 A regionalizao se insere no contexto e histria da sade, desde a Constituio Federal de 1988 e legislao complementar, destacando-se a Lei Orgnica da Sade Lei n 8.080/90 , que dispe, no seu artigo 7, sobre a regionalizao e hierarquizao da rede de servios e a capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia.1 Na trajetria da descentralizao e regionalizao dos servios de sade do SUS, passou-se da municipalizao regionalizao. Segundo Pestana e Mendes 3, a descentralizao dos servios de sade para os municpios, chamada pelos autores deMunicipalizao Autrquica, resultou em fragmentao dos servios e perdas na qualidade dos servios e da assistncia. A partir disso pensou-se na regionalizao cooperativa, ofertando servios com maior economia de escala e de
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escopo, alm de melhor qualidade. Essa reorientao ocorre, atualmente, por meio do Pacto pela Sade. Assim, o processo de descentralizao tem ampliado o contato do SUS com a realidade das necessidades da populao, colocando os gestores frente de desaos para organizar uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios de sade, com qualicao da gesto. Diante dessas necessidades e diculdades, a Unio, os estados e os municpios pactuaram responsabilidades na gesto do sistema e da ateno em sade por meio do Pacto pela Sade2, um instrumento que vai produzir mudanas signicativas no SUS. O Pacto pela Sade2 comporta trs dimenses o Pacto pela Vida, o Pacto de Gesto e o Pacto em Defesa do SUS. A regionalizao o eixo orientador e estruturante do Pacto de Gesto e objetiva tornar possvel acordos entre as trs esferas do sistema para promover inovaes, com instrumentos de gesto com vista maior ecincia, redenindo ainda novas responsabilidades dos gestores de acordo com as necessidades de sade da populao. O Pacto Pela Sade tem como nalidade a qualicao da gesto pblica do SUS, buscando maior efetividade, ecincia e qualidade de suas respostas.1 A relevncia deste estudo situa-se na compreenso e aquisio de conhecimento sobre a gesto da sade, para qualicar a atuao de prossionais e de gestores que se interessem pelo assunto, proporcionando maior entendimento sobre o processo de gesto e as responsabilidades previstas para os secretrios municipais. Isso se faz importante, uma vez que a gesto trata da otimizao dos recursos nanceiros, humanos, equipamentos e tecnologias que repercutem na qualidade dos servios e, consequentemente, na sade da populao. A seguinte pergunta de pesquisa orienta este trabalho: Quais as novas responsabilidades e os principais desaos previstos para os municpios, no processo de regionalizao do SUS? Este estudo tem como objetivos: caracterizar a trajetria do processo de descentralizao e regionalizao do SUS, por meio da sua legislao estruturante; conhecer as novas responsabilidades colocadas para os municpios na atual poltica de regionalizao do SUS; identicar diculdades e desaos relatados na literatura em relao s responsabilidades dos gestores municipais no processo de regionalizao do SUS. METODOLOGIA Esta pesquisa de natureza bibliogrca prope buscar publicaes sobre o processo de regionalizao e gesto, identificando, alm da trajetria, as novas responsabilidades, desafios e dificuldades desse processo como uma estratgia para a organizao da assistncia em todos os nveis de ateno sade. A opo em realizar um trabalho de reviso bibliogrca deve-se ao fato de que esse tipo de estudo possibilita conhecer e entender melhor as necessidades de
publicao de determinados assuntos. Pode-se, dessa forma, conhecer vrias opinies para formular conhecimentos e senso crtico amplos em relao ao assunto. A reviso bibliogrfica conceituada como aquela que se desenvolve por meio de materiais j elaborados, constitudos principalmente de livros e artigos cientcos, apoiando-se nas leituras exploratrias e seletivas do material de pesquisa durante a trajetria.5 Para coleta de dados foi realizada busca eletrnica com base em resumos de artigos brasileiros na rea das cincias da sade disponveis em banco de dados online que abordassem o processo de regionalizao no sistema de sade. As informaes foram coletadas mediante o levantamento de produes cientcas que tratam da temtica, utilizando a base de dados eletrnica o Scientifc Eletronic Library Online (Scielo), utilizando-se as palavras regionalizao e gesto. Para a seleo dos artigos eletrnicos, foram utilizados, como critrios de incluso, artigos publicados em peridicos da lngua portuguesa, com resumos disponveis online na base de dados selecionada, publicados entre 2001 e 2009. Considerou-se o ano de 2001 como limite para a busca de artigos, por ser nesse ano que se iniciou o processo de regionalizao, incentivado pelo Ministrio da Sade, com a publicao das Normas Operacionais de Assistncia Sade. Nessa busca, identicaram-se 48 artigos que abordavam o tema regionalizao ou gesto. Porm, aps a leitura dos resumos, foram excludos os artigos que no comportavam os critrios de incluso. Dentre esses, esto artigos que abordam aspectos relacionados aos contextos econmico, administrativo e geogrco da regionalizao e gesto, que no estavam voltados para a sade. Considerando os critrios que pretendamos explorar no estudo, selecionamos oito artigos que constituram fonte de anlise e fundamento para a elaborao deste texto, bem como o material
bibliogrfico publicado pelo Ministrio da Sade sobre a legislao estruturante do SUS, por ser de total pertinncia ao tema abordado. Para a anlise do material, foram utilizados os passos descritos por Gil5: leitura do material obtido, seleo do material e ordenao dos achados, constitudas de trs categorias temticas denidas a priori. Os artigos que compem o corpus temtico desta reviso terica esto apresentadas no QUADRO 1. RESULTADOS/DISCUSSO Descentralizao e regionalizao: descrevendo a trajetria de implementao O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas leis n 8.080/90 e n 8.142/90, sendo que, para sua implementao, foram criadas as Normas Operacionais, institudas por meio de portarias ministeriais. Essas normas denem as responsabilidades de cada esfera de governo, estratgias e movimentos que visam dar operacionalidade ao sistema e, a partir disso, realizar uma avaliao da implementao e do desempenho do SUS.6 Desde o incio do processo de implementao do SUS, foram publicadas quatro Normas Operacionais Bsicas (NOBs), e em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS/SUS 01/01). As Normas Operacionais visaram reordenao dos modelos de ateno e de gesto da sade, denindo os papis de cada esfera de governo; os instrumentos de gesto; os critrios e fluxos de financiamento; o acompanhamento, controle e avaliao do SUS; participao e controle social.7 As normas foram formalizadas pela portaria do Ministrio da Sade e seu contedo, com base na NOB 01/96,
QUADRO 1 Artigos que compe o corpus temtico da reviso terica Brasil, 2001-2009.
N 10 13 14 15 16 17 18 19 Referncia Oliveira DC, S CP, Gomes AMT, Ramos RS, Pereira NA, Santos WCR. A poltica pblica de sade brasileira: representao e memria social de prossionais. Cad Sade Pblica. 2008; 24(1): 197-206. Machado RR, Costa E, Erdmann AL, Albuquerque GL, Ortiga AMB. Entendendo o Pacto pela Sade na gesto do SUS e reetindo sua implementao. Rev Eletrnica Enferm. 2009; 11(3):181-7. Ug MA, Piola SF, Porto SM,Vianna SM. Descentralizao e alocao de recursos no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Cinc Sade Coletiva. 2003; 8(2):417-37. Schneider A. Os consrcios intermunicipais de sade no estado do Rio de Janeiro. Physis. 2001; 11(2):51-66. Neves LA, Ribeiro JM. Consrcios de sade: estudo de caso exitoso. Cad Sade Pblica. 2006; 22(10):2207-17. Souza RR. A regionalizao no contexto atual das polticas de sade. Cinc Sade Coletiva. 2001; 6(2):451-555. Teixeira CF. Promoo e vigilncia da sade no contexto da regionalizao da assistncia sade no SUS. Cad Sade Pblica. 2002; 18(supl):153-62. Vecina Neto G, Malik AM. Tendncias na assistncia hospitalar. Cinc Sade Coletiva. 2007; 12(4):825-39.
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denido de forma pactuada entre o Ministrio da Sade e a Comisso Intergestora Tripartite, que inclui, alm do gestor federal, representantes do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems).6 A primeira Norma Operacional Bsica do SUS 01/91 (NOB/ SUS 01/91), n 258, de 7 de janeiro de 1991, foi editada pelo extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inapms), e publicada no Boletim de Servio daquele Instituto6. Essa norma instituiu o pagamento por produo de servios, equiparando prestadores pblicos e privados na compra e venda de servios. Apesar de esse fato ser desfavorvel para o sistema de sade, os municpios apoiaram aquela NOB, por perceberem a oportunidade de receber recursos diretamente da Unio sem a intermediao dos estados.3 A NOB 01/92, editada pelo Inamps (PT 234/02), segue, em linhas gerais, a NOB 01/01 e mantm intocados os mecanismos de pagamento por produo de servios, exceo das internaes hospitalares. Seguiu-se a Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 NOB/SUS 01/93 , editada pela Portaria GM/MS n 545/93, que formalizou os princpios aprovados na 9 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, que teve como tema A municipalizao o caminho e desencadeou um amplo processo de municipalizao da gesto ao instituir formas de gesto municipal e estadual: Incipiente, Parcial e Semiplena. Ela tambm estabeleceu a transferncia de recursos de forma regular e automtica (fundo a fundo) do teto global da assistncia para municpios em Gesto Semiplena; habilitou os municpios como gestores; instituiu as Comisses Intergestores Bipartite (de mbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes espaos de negociao, pactuao e articulao entre os gestores das trs esferas de governo na conduo do SUS.6 Com as mudanas promovidas com a NOB/SUS 01/93, desencadeou-se ampla discusso no setor sade que levou construo de uma nova Norma Operacional Bsica NOB/SUS 01/96, que promoveu um avano no processo de descentralizao, pois criou novas condies de gesto para os municpios e estados, deniu as responsabilidades sanitrias do municpio pela sade de seus cidados e redeniu competncias de estados e municpios.6 A NOB 01/96 modificou as condies de gesto ao estabelecer duas formas de habilitao dos municpios, a Gesto Plena da Ateno Bsica e a Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade, sendo que para os estados estabeleceu a Gesto Avanada do Sistema Estadual e Gesto Plena do Sistema Estadual. O seu perodo de implementao foi marcado por uma srie de avanos no processo de descentralizao do SUS. A referida norma criou o Piso da Ateno Bsica (PAB), uma forma de nanciamento global per capita, favorecendo avanos na ampliao e no acesso nesse nvel de ateno, bem como reorientou o modelo de ateno, mediante o estabelecimento de incentivos
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de nanceiros a determinados programas, conforme a adeso de cada municpio a esses, consolidando o Programa da Sade da Famlia (PSF).7 Se, quando criado, este foi considerado como mais um programa direcionado, principalmente, a cobrir as reas mais carentes dos municpios, atualmente se consolida como estratgia prioritria de reorientao do modelo assistencial da Ateno Bsica, no mbito do SUS, ganhando a adeso crescente dos municpios e espao no debate tcnico-cientco, tanto por parte dos servios de sade como da academia.8 Em dezembro de 1997 e janeiro de 1998, o Ministrio da Sade publicou um conjunto de portarias regulamentando a implementao da NOB/SUS 01/96. De acordo com Carvalho, Martin e Cordoni Junior,9 63% dos municpios brasileiros estavam habilitados em alguma modalidade de gesto em 2006. Entretanto, segundo os autores, essa transferncia de recursos signicou, de fato, descentralizao de recursos apenas para os municpios queassumirammaisresponsabilidades,osemCondiode Gesto Semiplena (3% dos municpios), correspondendo a municpios de mdio e grande portes. Dessa forma, o processo de descentralizao, por meio da municipalizao, transferiu para os municpios recursos e responsabilidades. A descentralizao dos servios de sade para os municpios (denominada Municipalizao Autrquica) trouxe vantagens e desvantagens ao sistema de sade. Entre as vantagens, destaca-se a expanso dos servios municipais de sade, com o objetivo de prover, no municpio, o maior nmero de servios de sade.3 Para os autores, a Municipalizao Autrquica obteve fortalecimentos inquestionveis: a radicalizao do processo de descentralizao, com a consequente entrada em cena de inmeros atores envolvidos na formulao e execuo das aes; maior democratizao do setor; melhoria do acesso s aes e servios, tanto na ateno bsica quanto de servios mais complexos; e xito no controle de uma srie de doenas evitveis. No entanto, os avanos no impediram a conformao de sistemas municipais de sade fragmentados, atomizados, nem o aprofundamento das desigualdades na oferta e no acesso aos servios, comprometendo a legitimidade do SUS. As desvantagens foram a fragmentao e a baixa qualidade dos servios de sade, pois o municpio expandia a assistncia sade com pouca economia de escala e de escopo e, ainda, sem criar nenhuma articulao regional dos servios de sade.3 As Normas Operacionais Bsicas conduziram a uma poltica de investimentos na sade em que o relevante era dispor do maior nmero de unidades de sade no territrio municipal, especialmente com muitos hospitais sem condies tcnicas para funcionar, incluindo aqui a falta de Servios de Diagnstico e Terapia, levando fragmentao, inecincia e a menor qualidade dos servios prestados.3
Em dezembro de 2001, mais de 99,21% dos municpios brasileiros se habilitaram a uma das condies de gesto previstas na referida norma, sendo 89% em Gesto Plena da Ateno Bsica e 10,14% em Gesto Plena de Sistema Municipal. Em relao aos estados, cinco estavam habilitados na condio de Gesto Avanada do Sistema Estadual e sete na condio de Gesto Plena de Sistema Estadual.6 A NOB 01/96 consolidou a poltica de Municipalizao da Sade estabelecendo o pleno exerccio dessa esfera de poder, com forte centralizao do nanciamento na Unio e pouca participao dos estados, num pas com grande heterogeneidade. Com isso, vai cando evidente a necessidade de avanar na regionalizao, mediante a adoo de novas formas de organizao a ateno e de gesto.3 Em decorrncia dos problemas enfrentados com o processo da NOB/SUS 01/96, em 2001, aps a discusso entre os gestores das trs esferas de governo, ocorreu a publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade 01/01 (NOAS/SUS 01/01), com o pressuposto de ampliar as responsabilidades dos municpios para garantir acesso aos servios de sade e reorganizar a ateno, tendo como eixo norteador desse processo a regionalizao e, nela, como foco os desaos a serem superados.6 A NOAS/SUS 01/01 amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica, dene o processo de regionalizao da assistncia e cria alternativas para o fortalecimento da gesto do sistema de sade. O conjunto de estratgias apresentadas na Norma Operacional de Assistncia Sade tem por pressuposto a ampliao das responsabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios de Ateno Bsica, sendo a regionalizao e a hierarquizao estratgias para buscar a equidade na alocao de recursos e servios de sade.7 Nesse contexto, a regionalizao deve contemplar, no planejamento, noes de territorialidade, identicando prioridades de interveno nos sistemas funcionais de sade, a m de garantir o acesso dos cidados a todas as aes e servios para a resoluo dos problemas de sade, com bom aproveitamento dos recursos.7 Assim, a NOAS instituiu o Plano Diretor de Regionalizao como um instrumento de organizao do processo de regionalizao, na perspectiva de garantir o acesso aos servios de sade o mais prximo da residncia dos cidados, sendo ainda parte integrante desse processo o Plano Diretor de Investimento, com o objetivo de desenvolver estratgias de investimentos, a m de promover a assistncia em todos os nveis de complexidade.6 A organizao dos servios no mbito da ateno bsica passa a ser responsabilidade dos municpios, com as aes de ateno secundria cando a cargo da responsabilidade solidria dos municpios da microrregio e as aes de alta complexidade sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade.
Essa proposta estaria fundamentada em um sistema como estrutura piramidal, na qual a ateno primria sade menos complexa que os procedimentos de mdia e alta complexidade.3 A necessidade de reviso de alguns aspectos instituiu, em 2002, a Norma Operacional da Assistncia Sade 01/02 (NOAS/SUS 01/02), resultado das discusses da Comisso Intergestores Tripartite e que expressa os acordos relativos aos prestadores de servios de mdia e alta complexidade, com fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias intermunicipais, e no que diz respeito aos mecanismos de acompanhamento dos recursos federais referentes ao atendimento populao.6 Para esses autores, 6 o foco na oferta, a concepo hierrquica do sistema, a inadequada regionalizao, o excesso de burocracia e a deciente responsabilizao vo exigir a reviso de sua proposta. A regionalizao uma estratgia para a formao de sistemas de sade mais ecientes, em que governos levam municpios e estados a assumirem efetivamente seus papis a fim de executar suas aes em seus respectivos territrios, garantindo, por meio da ampliao e do acesso aos servios de sade, as estratgias de preveno e promoo dos servios na rea.1 O paradigma da regionalizao cooperativa prope o reconhecimentodeumespaoprivilegiado,amicrorregio de sade, onde os municpios da microrregio sanitria, em associao entre si e com apoio da Unio e da Secretaria Estadual de Sade, faro a gesto das aes de ateno primria e secundria sade.3 Oliveira et al.10 apontam que os municpios, na regionalizao da assistncia sade, devem atender populao da sua rea de abrangncia, e apenas quando o caso for mais complexo dever ser encaminhado pelo profissional da sade a outro servio de referncia. Armam, ainda, que esse princpio no muitas vezes respeitado, resultando em excesso de demanda aos servios especializados. Tambm destacam que o princpio da hierarquizao da assistncia, em que a organizao dos servios se constitui em forma de pirmide, atendendo populao conforme o grau de complexidade, apresenta dificuldade e falta de acesso para a obteno desses atendimentos mais especializados e de maior complexidade.10 Novas responsabilidades para os gestores na atual poltica de regionalizao O processo de implementao do SUS mostra que o processo de descentralizao e regionalizao das aes e servios de sade evoluiu muito. A descentralizao ampliou o contato do sistema de sade com a realidade de cada regio, mediante maior visibilidade aos gestores diante dos desaos em superar a fragmentao e a organizao de uma poltica de sade que busque melhorar o sistema por meio de uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios.2
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Em decorrncia dessas novas necessidades, as trs esferas de governo que compem a CIT, com participao do Conass e do Conasems, pactuaram responsabilidades na implementao de uma nova poltica de sade O Pacto pela Sade , denido, conforme j expresso, em trs dimenses o Pacto pela Vida, o Pacto Defesa do SUS e o Pacto de Gesto.2 Segundo o Ministrio da Sade, as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade esto consolidadas pela Portaria/ GM n 399, de 22 de fevereiro de 2006, que contempla o pacto firmado entre os gestores das trs esferas de governo do SUS e conforma-se num conjunto de reformas institucionais com o objetivo de promover inovaes no processo de gesto, com vista a alcanar maior eficincia e qualidade em relao s metas e objetivos a serem alcanados.1 Nesse sentido, conforme o Conass,11 o Pacto pela Sade uma poltica para resoluo dos desaos e diculdades do sistema de sade, tendo como nalidade a qualicao da gesto pblica e a busca de maior ecincia e qualidade. J a Portaria n 699/GM, de 30 de maro de 2006, regulamenta e orienta a implementao das Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, bem como seus processos para acompanhamento e transio dos pactos, includa a avaliao dos processos de pactuao e metas.12 O Pacto pela Vida um conjunto de compromissos e prioridades denidos pelos trs gestores, derivado da anlise da situao de sade da populao. Est estruturado em uma poltica que refora o movimento da gesto por resultados, em que h metas nacionais, estaduais e municipais a serem denidas e cumpridas no Termo de Compromisso de Gesto.2 O Pacto em Defesa do SUS envolve aes articuladas entre os trs nveis de gesto no sentido de reforar e qualicar o SUS como uma poltica de Estado, e no apenas de governo, rearmando os princpios basilares estabelecidos na Constituio Federal. Tem como objetivos apoiar a mobilizao social, com a nalidade de garantir a sade como um direito; regulamentar a Emenda Constitucional n 29, que incrementa recursos oramentrios; e, ainda, elaborar e divulgar a Carta de Direitos dos Usurios.2 O Pacto de Gesto, foco deste estudo, estabelece responsabilidades a cada ente federado, fortalecendo a gesto compartilhada e solidria do SUS; refora a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados, e destes para os municpios: incentiva a territorializao da sade como base para a organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo Colegiados de Gesto Regional.1 Para alcanar seus objetivos, o Pacto de Gesto explicita diretrizes sobre a Descentralizao, Regionalizao, Financiamento, Planejamento, Programao Pactuada e Integrada (PPI), Regulao, Participao e Controle Social, Gesto do Trabalho e Educao na Sade.2 A regionalizao o eixo estruturante do Pacto da Gesto, devendo orientar o processo de identicao e construo
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de regies de sade, que, por sua vez, devem organizar seus servios a m de garantir a integralidade das aes e servios de sade e, ao mesmo tempo, potencializar os processos de negociao e pactuao entre os gestores. Estes so os principais instrumentos do planejamento da regionalizao: o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade (PPI).2 O PDR dever identificar e reconhecer as regies de sade, com o objetivo de garantir o acesso, a promoo da equidade, a integralidade da ateno, qualicar o processo de descentralizao, racionalizar os gastos e realizar bom aproveitamento dos recursos. O PDI, referente aos recursos, dene que, em mbito regional, devero ser atendidas as necessidades de Ateno Bsica e de mdia complexidade e, na macrorregio, o que se refere alta complexidade. O referido plano tambm dever contemplar as necessidades da Vigilncia em Sade. A PPI um processo institudo no SUS que dene, com base no planejamento, as aes de sade para o atendimento das populaes residentes nos territrios.1 Paraconstituirumarededeatenosaderegionalizada, os gestores devero identicar as regies de sade que vo propiciar resolutividade nas aes de sade daquele determinado territrio. Para garantir ateno na alta complexidade, s regies devem se agregar a uma macrorregio com maior adensamento tecnolgico.1 Para qualicar o processo de regionalizao, porm, os gestores devem constituir um espao permanente de pactuao de cogesto solidria e cooperativa, por meio de um Colegiado de Gesto Regional (CGR), um espao de negociao, planejamento e deciso, mediante a identicao de prioridades e de pactuaes para organizar uma rede regional de aes e servios de sade. O funcionamento deste colegiado deve ser acordado nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB).2 Ressalte-se a importncia desse espao regional de articulao, uma vez que o CGR uma instncia de aproximao para o enfrentamento das questes do SUS no mbito regional. O CGS deve ser composto por todos os gestores municipais de sade dos municpios que integram a Regio de Sade e por representantes do(s) gestor(es) estadual(ais).1:35 Pretende-se, com o processo de regionalizao, melhorar o acesso dos usurios do SUS aos servios de sade, pelo desenvolvimento de sistemas ecientes e efetivos, resultando em melhor qualidade da ateno e construindo um processo de regionalizao ecaz, com bases territoriais para o desenvolvimento de redes de ateno sade.11 As mudanas que ocorrem com o Pacto pela Sade referem-se aos novos processos de pactuao entre os gestores, pois se extingue o processo de habilitao rmado nas Normas Operacionais (Normas Operacionais Bsicas e de Assistncia Sade), que so substitudas pelas pactuaes expressas no Termo de Compromisso de Gesto, sendo que a gesto deve realizar a repactuao anualmente, por meio de resultados.13
A pactuao refere-se, principalmente, s responsabilidades sanitrias que cada gestor dever resolver em seu mbito de atuao, no transferindo compromissos para as outras esferas de gesto. Outras mudanas referem-se s formas de repasse dos recursos nanceiros, que passam a ser por blocos: da ateno bsica, da ateno da mdia e alta complexidade, da vigilncia em sade, da assistncia farmacutica e da gesto do SUS. Dessa forma, os municpios tero maior autonomia na alocao dos recursos, de acordo com as metas e planejamento estabelecidos no plano de sade.1,13 Desaos e diculdades apresentados pelos gestores na construo do SUS Desde a implementao do SUS, apresenta-se ainda um conjunto de diculdades e desaos a serem superados pelo sistema pblico de sade, embora avanos sejam identicados e reconhecidos pelos gestores, usurios e trabalhadores da sade. Um dos desaos no processo de gesto apontado por Ug et al.,14 referindo-se ao nanciamento do SUS, com relao aos recursos destinados sade, que consideram de extrema importncia para o bom funcionamento do sistema. A NOB/SUS 01/96 criou o Piso de Ateno Bsica (PAB), denindo o repasse de recursos para Ateno Bsica, recursos que tambm so destinados ao custeio de procedimentos relativos s aes de mdia e alta complexidade em sade e de vigilncia sanitria. A Lei n 8.080/90 prev que os municpios podero constituir consrcios para desenvolver o conjunto de aes e servios de sade. Os consrcios so uma alternativa para enfrentar os problemas e gerenciar unidades de sade especializadas, sendo um importante instrumento para a consolidao do sistema de sade.11 Com a instituio da NOB/SUS 01/96, os municpios comearam a discutir sobre as diculdades oramentrias em oferecer servios de sade de maneira racional e regionalizada. Com vista a superar entraves, muitos municpios adotaram o Consrcio Intermunicipal de Sade como alternativa para a ampliao das aes de sade. A formao de Consrcios Intermunicipais de Sade tem em vista a execuo de atividades nas reas de promoo e recuperao da sade, mediante prestao de servios de forma regionalizada e hierarquizada.15 Baseando-se em um estudo sobre a experincia do Consrcio do municpio de Penpolis o mais antigo do Brasil , os autores identicaram o aumento de ofertas de servios aos municpios em diversas especialidades, com capacidade de resoluo e melhor qualidade no atendimento, o que, segundo eles, demonstra que os consrcios intermunicipais tm relao com a estratgia de regionalizao na garantia do acesso aos servios pela populao referenciada. Consideram, ainda, que tais consrcios intermunicipais constituem um modelo de organizao e de cooperao de cidades de pequeno porte para a superao de problemas
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que, sozinhos, no conseguiriam resolver. Referem, tambm, que os consrcios de sade no Brasil se organizam, prioritariamente, em torno da assistncia especializada. Por meio de uma pesquisa realizada com prossionais do sistema de sade, a m de caracterizar o contedo das representaes sociais construdas pelos prossionais de sade sobre a implementao do SUS, Oliveira et al.10 identicaram, dentre outros aspectos, a diculdade de acesso da populao aos servios de sade, com desproporo entre a oferta e a demanda, o que gera longas las de espera e desgaste fsico e emocional do usurio. Tambm constataram a diferena estrutural do atendimento entre instituies pblicas e privadas, sendo que as instituies privadas apresentaram condies mais adequadas para o suprimento dos servios, havendo uma situao de vantagem em termos da qualidade da assistncia. Ao mesmo tempo e em decorrncia disso, as unidades privadas apresentam-se como as responsveis por atendimentos especializados, e no pelo atendimento geral sade da populao, havendo, em razo dessa caracterstica, uma situao de vantagem em termos da qualidade da assistncia. Ressaltam, ainda, que, nas unidades de sade, h ausncia de recursos humanos, o que leva os prossionais a desenvolverem estratgias alternativas para a execuo do trabalho. Em outro contexto trazido por Oliveira et al.,10 ressaltamse alguns aspectos referidos pelos profissionais em relao s mudanas nas polticas de recursos humanos que, na viso dos prossionais, no perodo anterior ao SUS, propiciaram muitas conquistas, como a realizao de concursos pblicos para contratao de recursos humanos nos servios de sade, com nveis maiores de salrios e servidores atuando no sistema. No mesmo perodo, aps a implementao do SUS, houve deteriorao dos salrios, mas, por outro, teriam existido incentivos ao aperfeioamento dos prossionais. Nesse contexto, os autores ainda enfatizam que a
convenincia, em uma mesma unidade, de profissionais com vnculos distintos (municipal, estadual e federal), salrios e direitos trabalhistas diferentes e com particularidades, constitui-se em um fato tido como empecilho na constituio de uma equipe multidisciplinar integrada.10:2005
A poltica de recursos humanos tambm considerada, no Pacto pela Sade, como aquela que deve buscar a valorizao do trabalho, desenvolver aes para a construo de vnculos entre os trabalhadores da sade e, nos municpios, fortalecer as estruturas de recursos humanos para produzir mudanas no campo da gesto do trabalho, assim como no campo da educao na sade.1 Outro desao destacado pelos gestores e identicado por Oliveira et al.10 decorre da participao popular e do controle social na gesto do SUS. O controle social para os prossionais participantes deste estudo relacionase aos direitos constitucionais da populao e importncia da participao de lideranas comunitrias
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nos conselhos de sade, que aproxima os gestores da populao, favorece o melhor reconhecimento das necessidades e das demandas, melhorando, assim, a gesto estratgica do SUS. A estratgia de regionalizao apresenta um grande desao para sua implementao, por envolver aes para o atendimento da populao, que nem sempre podem ser ofertadas em todos os municpios de pequeno porte populacional, implicando certa incapacidade de planejar o sistema. Essa proposta, de certo modo, vem reforar aspectos relacionados qualicao de regies e microrregies na assistncia sade, buscando a garantia de aes mais resolutivas em todos os nveis de assistncia.17 Nesse sentido, em estudo realizado em 200218 tambm apontou se que as mudanas propostas na gesto do SUS revelavam problemas e necessidades em relao sade da populao, ou seja, a necessidade de reorientaes que favorecessem mudanas nas aes de sade. De acordo com o autor, se no houvesse o estabelecimento de prioridades e articulao entre os municpios para garantir um conjunto de servios, estes no seriam garantidos populao, sobretudo em municpios menores, por apresentarem insucincia de infraestrutura do sistema. Outro desao para a gesto do sistema de sade referese ao controle de custos e necessidade de aumento oramentrio para garantia de acesso e integralidade na assistncia. Nesse contexto,Vecina Neto e Malik19 discutem sobre os recursos do SUS destinados aos hospitais, em que cada municpio quer ter seu prprio hospital, o que requer financiamento e, como consequncia, muitas vezes, desperdcios. Argumentam que no faltam leitos no Pas nem no setor pblico nem para a medicina privada. Todavia, os hospitais menores teriam baixa resolutividade e as internaes poderiam levar a um faturamento muito baixo, cuja consequncia seria a tendncia em criar escalas econmicas mais adequadas, com oferta de servios de maior complexidade, otimizando os recursos e servios do setor. Nesse sentido, em relao aos recursos financeiros, em estudo14 sobre a alocao de recursos para sade, destacam-se as desigualdades na respectiva distribuio, que favorecem determinadas regies, desfavorecem muitos estados desenvolvidos. Defendem os autores que os investimentos do Ministrio da Sade devem ser distribudos equitativamente, levando em considerao o perl demogrco e as condies socioeconmicas de cada populao. CONSIDERAES FINAIS Comodesenvolvimentodestetrabalhoderevisoterica, evidenciou-se que o SUS, desde a sua implementao, tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de relevncia, que apresenta resultados em favor da sade da populao. Ns artigos e na legislao vigente utilizados neste estudo, abordam-se questes
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referentes consolidao do SUS, identificando os avanos conquistados ao longo dos anos e tambm os problemas a serem enfrentados, para que possa se constituir em um sistema capaz de efetivamente prestar servios e ateno sade com qualidade. As mudanas previstas nas novas diretrizes do Pacto pela Sade impem aos gestores novas responsabilidades, permitindo o fortalecimento da gesto solidria e da regionalizao, mediante a construo de redes de ateno sade, a fim de desenvolver um sistema eficiente, aperfeioando os servios e o acesso da populao. Nessa perspectiva, a regionalizao signica a oferta, de certo modo, centralizada, de tecnologia associada maior complexidade, de acordo com critrios elaborados conforme as respectivas necessidades. Assim, os recursos so utilizados com efetividade e, dessa forma, possibilitam a garantia do acesso universal dos servios e da sua utilizao. Percebe-se, com base neste estudo, que um dos maiores desaos, no momento, para os gestores, em relao ao Pacto pela Sade, consiste no desenvolvimento e no aperfeioamento dos instrumentos de gesto que auxiliem na construo e inovao do modelo de ateno e assistncia sade. Reportando-se aos desaos e diculdades identicadas nas publicaes, evidencia-se que estas se relacionam a diversos aspectos, dentre eles os recursos humanos, questo-chave para a poltica da sade, na qual aos gestores est reservado um papel signicativo. Nesse sentido, nos servios de sade em que h vnculos precrios entre os trabalhadores, ocorrem diculdades para a formao de uma equipe que trabalhe unida e atenda os pacientes com qualidade, priorizando a resoluo de seus prprios problemas. Dessa forma, necessrio garantir a participao dos trabalhadores de sade do SUS na gesto dos servios, assegurando sua valorizao prossional, de modo a fortalecer as relaes de trabalho e promover a implementao de uma poltica de qualidade para os trabalhadores. Outro aspecto identicado refere-se s diculdades na gesto hospitalar encontradas pelos pequenos municpios, o que representa uma grande diculdade aos gestores, dada a baixa resolutividade desses nosocmios, que no tm demanda para atender nem recursos nanceiros para sustent-los. Nesse contexto, implantar estratgias para melhorar o gerenciamento desses hospitais constitui, verdadeiramente, grandes diculdades e desaos a um s tempo. OSUSprope-seaefetivaroqueestabeleceaConstituio Federal de 1988, a sade como um direito de todos, o que coloca para os gestores a responsabilidade de garantir ateno sade da populao. Isso quer dizer que, alm de administrar bem as instituies e os equipamentos, devem prover e saber gerenciar adequadamente os recursos nanceiros, em princpio sempre escassos, para o bom funcionamento do sistema.Todavia, cabe destacar que o avano do SUS tambm depende de recursos nanceiros regulares e crescentes.
Dessa forma, a anlise do material estudado permite verificar que so vrios os desafios e dificuldades para os gestores, pois, alm de garantirem a sade da populao, tambm necessitam gerir e buscar novas opes para a soluo das demandas apresentadas pelos servios e pela populao, efetivando, para isso, muitas vezes, a contratao de servios que no possuem em seu municpio. A regionalizao se insere nesse contexto como uma alternativa no processo de constante negociao e pactuao para a construo de um sistema mais resolutivo. Nessa perspectiva, os Consrcios Intermunicipais de Sade vm sendo uma estratgia de regionalizao implementada por alguns municpios para garantir o atendimento s necessidades da populao. Portanto, promover a defesa do interesse pblico regulando e scalizando as operadoras do setor, bem como as relaes e o atendimento prestado aos usurios, tambm constitui ao que compete aos gestores. Outra questo importante centra-se no fortalecimento do controle social, pois a participao da comunidade no processo de gesto aponta as necessidades de cada rea de abrangncia. Diante de uma participao e avaliao comunitriamaisativa,pode-seconstruirumapolticacapaz desubsidiarefortaleceroprocessodegesto,promovendo a construo de maior conscincia populacional sobre o sistema de sade. No planejamento dos servios de sade, a gesto assumida na forma de construo coletiva abre possibilidades de organizar os servios de acordo com as verdadeiras necessidades dos usurios. REFERNCIAS
Cabe essencialmente a cada municpio o desao de assumir a gesto do sistema, realizar o planejamento das aes, estabelecer a adequao entre a oferta dos servios de acordo com as respectivas demandas identicadas na populao, alm de atuar na formulao de estratgias que viabilizem a implementao das novas diretrizes para a construo de um sistema fortalecido e com resultados positivos. Para tanto, o conhecimento dos possveis desafios e dificuldades encontrados pelos gestores, descritos neste texto, pode servir de subsdio para a reexo sobre o processo de regionalizao, o que poder, de alguma forma, ajudar os atuais gestores, contribuindo para que estes e os que no futuro os sucederem possam aprimorar os modos de gerenciamento do SUS, alm de desenvolver novas capacidades diante das responsabilidades previstas, que, cada vez mais, impem desaos e necessidades de qualicao. Conclui-se, por m, que questes envolvendo o processo de implementao do sistema de sade necessitam de constante investigao e reflexo, em razo da complexidade da temtica e da contribuio que os estudos podem propiciar aos gestores e aos prossionais que atuam nas diferentes esferas da ateno sade. As constataes neste estudo evidenciam a relevncia de conhecer e avaliar as estratgias adotadas nos diferentes contextos, bem como que estas podem servir de referncias indicativas de caminhos a serem seguidos para a implementao do processo de regionalizao e gesto da sade.
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DISPOSITIVO INTRAVASCULAR PERIFRICO CURTO MAIS SEGURO PARA INFUSO DE QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSTICOS VESICANTES: O QUE A LITERATURA DIZ
A SAFER SHORT PERIPHERAL INTRAVASCULAR DEVICE FOR INFUSION OF VESICANT ANTINEOPLASTIC CHEMOTHERAPY: WHAT THE LITERATURE SAYS. DISPOSITIVO INTRAVASCULAR PERIFRICO CORTO MS SEGURO PARA INFUSION DE QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSTICOS VESICANTES. QU DICE LA LITERATURA
Cludia Densia de Brito1 Elenice Dias Ribeiro de Paula Lima2
Trata-se de uma reviso sistemtica da literatura sobre a indicao do dispositivo intravenoso perifrico curto que oferea maior segurana ao paciente em tratamento quimioterpico. O objetivo a preveno da ocorrncia de extravasamento, principalmente, de drogas antineoplsticas vesicantes. O extravasamento poder tornar-se mais um agravante ao paciente oncolgico que, geralmente j se encontra rodeado por efeitos colaterais decorrentes do tratamento. Foi observado que no h consenso entre os autores quanto a indicao do dispositivo mais seguro para tal nalidade e conclui-se que vrios fatores devem ser considerados para sua escolha. Palavras-chave: Dispositivo Intravenoso Perifrico; Extravasamento; Antineoplsicos Vesicantes.
RESUMO
This is a systematic literature review about the indication of the short peripheral intravenous device that oers greater safety to patients undergoing chemotherapy. The objective is the prevention of extravasation, especially of vesicant antineoplastic drugs. The extravasation may become more problematic in cancer patients which, usually, have already been through the treatment side eects. It was observed that there is no consensus among authors on which is the safer catheter for the purpose. In conclusion several factors should be taken into consideration when selecting the appropriate device. Keywords: Intravascular Device; Vesicant Antineoplastic; Extravasation.
ABSTRACT
Se trata de una revisin sistemtica de la literatura sobre la indicacin del dispositivo intravenoso perifrico corto que ofrece ms seguridad a los pacientes sometidos a quimioterapia. El objetivo es prevenir la extravasacin, especialmente de los frmacos antineoplsicos vesicantes. La extravasacin puede ser ms problemtica en los pacientes con cncer que, por lo general, ya sufren los efectos secundarios del tratamiento. Se observ que no hay consenso entre los autores sobre la indicacin del dispositivo ms seguro para este propsito y la conclusin es que deben considerarse varios factores antes de elegirlo. Palabras clave: Dispositivo Intravascular; Antineoplsicos Vesicantes; Extravasacin
RESUMEN
Enfermeira do Ambulatrio de Quimioterapia do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Assistncia de Enfermagem ao Portador de Leso Cutnea e Enfermagem Hospitalar, rea oncologia. Orientadora. PhD. Professora do Departamento de Enfermagem Bsica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE/UFMG). Endereo para correspondncia Avenida Professor Alfredo Balena, 110, Santa Egnia, Belo Horizonte-MG. CEP: 34099 300. Tel. (31) 3409 9398. E-mail: claudiadenisia@bol.com.br.
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Dispositivo intravascular perifrico curto mais seguro para infuso de quimioterpicos antineoplsticos vesicantes: o que a literatura diz
INTRODUO O enfermeiro que trabalha com administrao de quimioterpicos enfrenta vrias preocupaes relacionadas com a segurana de seu paciente. Uma das maiores a questo tcnica de extravasamento das drogas antineoplsicasvesicantes.Osdanosdetalextravasamento levam ao sofrimento o paciente e sua famlia, alm de ser oneroso. Causam leses bastante dolorosas e podem resultar em perda funcional do membro. Este trabalho foi realizado para oferecer subsdios aos prossionais de enfermagem a m de que discutam e justiquem com segurana a escolha de dispositivos adequados infuso de quimioterpicos em seus pacientes. A quimioterapia antineoplsica o emprego de agentes citotxicos isolados ou em combinao, com o objetivo de tratar os tumores malignos.1 Dentre as quatro modalidades cirurgia, radioterapia, bioterapia, a quimioterapia , uma das mais importantes maneiras de combate ao cncer, pois atua em nvel sistmico, permitindo o tratamento precoce de micrometstases.2 As drogas antineoplsicas atacam indiscriminadamente as clulas de rpida diviso, cancerosas ou normais, produzindo os indesejveis e temveis efeitos colaterais. Alm das complicaes causadas pela toxicidade sistmica, ainda aquelas decorrentes da administrao das drogas.3,4 Dentre as vrias vias de administrao das drogas antineoplsicas, est e via endovenosa, a mais usada para a administrao das drogas antineoplsicas e considerada uma das mais seguras no que se refere ano nvel srico da droga e sua absoro.2 No entanto, requer cuidados especiais, principalmente quando se adimistram quimioterpicos vesicantes, denominao dada a um agente capaz de produzir grave destruio tecidual quando extravasado.5 A quimioterapia intravenosa pode ser realizada por meio de acessos venosos perifricos ou centrais. As veias perifricas podem ser puncionadas com dispositivos curtos (agulhados ou sobre agulha) e servem, tambm, como via de acesso s veias centrais por meio do PICC (cateter venoso central de implantao perifrica). O acesso vascular em pacientes que recebem quimioterapia um srio problema enfrentado pelos enfermeiros oncologistas. Existem mltiplas complicaes relacionadas administrao endovenosa dos antineoplsicos, dentre elas o extravasamento de drogas vesicantes.4 No cotidiano do Ambulatrio de Quimioterapia (servio publico) em que atuo como enfermeira, cerca de 90% dos pacientes so submetidos a venopunes com dispositivos intravenosos perifricos curtos (scalp ou jelco).Apunovenosacomqualquerumdosdispositivos mencionados oferece risco de desposicionamento, podendo ocorrer o extravasamento de quimioterpicos antineoplsicos, situao preocupante quando se trata de drogas vesicantes.
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Uma pequena porcentagem de pacientes atendidos nesse servio portadora de cateter central de longa permanncia destinados teraputica. Por se tratar de dispositivos mais onerosos (principalmente o port-a-cath), os cateteres venosos de longa permanncia ainda no so facilmente disponibilizados para a clientela que depende do SUS, ainda que possuam acesso venoso precrio, apesar da segurana oferecida por esses dispositivos aos pacientes em tratamento com drogas antineoplsicas ou outras, ou mesmo para coleta de sangue. O objetivo com esta reviso sistemtica da literatura foi buscar evidncias sobre a indicao do dispositivo intravenoso perifrico curto mais seguro para a infuso de quimioterpicos antineoplsicos vesicantes, ou seja, aquele que oferea menor risco de desposicionamento e, consequentemente, que minimize a possibilidade de ocorrncia de extravasamento. METODOLOGIA Foi realizada uma reviso bibliogrca sistemtica, por ser uma metodologia que possibilita obter informaes de diversos autores sobre o assunto. A coleta de dados foi realizada na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs), no Medline interface BVS, usando os Descritores em Cincias da Sade (DECS), alm de livros. O levantamento bibliogrco abrangeu artigos nacionais e internacionais sobre oncologia e enfermagem oncolgica. O perodo de busca compreendeu os meses de agosto de 2006 a novembro de 2007. Dentre os artigos encontrados, foram selecionados aqueles que abordavam questes que atendiam ao objetivo deste estudo. No Lilacs foram realizadas pesquisas com os descritores. Antineoplsicos/cateterismo venoso centrale Antineoplsicos/cateterismo perifrico. Foram encontradas seis referncias e, destas, selecionadas quatro. Foram utilizados, tambm, os descritores Antineoplsicos/ administrao e dosagem e encontrados 111 artigos, dentre os quais somente 1 foi selecionado. Com os descritores Cateterismo perifrico/complicaes ou Cateterismo perifrico/classificao ou Cateterismoperifrico/enfermagem foram encontrados 11 artigos sendo que somente 1 foi selecionado. Na pesquisa no Medline interface BVS com os descritores Cateterismo perifrico/complicaes ou cateterismo perifrico/classificao ou Cateterismo perifrico/ enfermagemforam encontradas quatro referncias, das quais duas foram selecionadas para o estudo. Via endovenosa como via de escolha A via endovenosa a mais comum para a administrao da teraputica oncolgica.2 O sistema circulatrio tem duas subdivises principais: a pulmonar e a sistmica. A circulao sistmica, particularmente as veias perifricas, usada na terapia intravenosa. Aproximadamente 75% do volume total de sangue est contido nas veias.6
A puno venosa requer a transposio das trs camadas de tecido que formam sua parede: as tnicas adventcias, mdia e ntima.6 um procedimento que se caracteriza pela insero de um dispositivo no interior da veia, podendo ou no ser xado na pele, e que requer cuidados e controle peridicos, em caso de sua permanncia.7 Vrias veias podem ser utilizadas para a infuso de quimioterpicos. As veias perifricas mais adequadas para a puno devem oferecer melhor proteo s articulaes, tendes e nervos, causando menor dano funcional e anatmico caso ocorra extravasamento. Recomenda-se a puno venosa na seguinte ordem de preferncia: antebrao, dorso da mo, punho e fossa antecubital.2 O acesso venoso perifrico considerado inadequado quando repetidas punes se sucedem, no somente para a administrao de drogas quimioterpicas, como tambm para outros procedimentos, tornando as veias esclerosadas e o procedimento doloroso, difcil e, muitas vezes, malsucedido. A utilizao de veias perifricas inadequadas pode aumentar o risco de extravasamento de drogas, sendo algumas delas altamente vesicantes.8,9 Dispositivos intravenosos Os cateteres venosos de longa permanncia so utilizados nas grandes veias centrais para a administrao de lquidos parenterais, derivados de sangue e medicamentos, bem como para a obteno de amostras de sangue. A principio, foram indicados para alimentao parenteral, mas se expandiram para a quimioterapia do cncer e para o suporte de pacientes submetidos a transplante de medula ssea e de fgado.10 Os cateteres intravenosos perifricos so amplamente utilizados, por serem a opo menos onerosa, rpida e comum de acesso vascular, mas requerem enfermagem
capacitada, principalmente quando utilizados em pacientes oncolgicos.2,11 Vrios tipos de cateteres perifricos so oferecidos no mercado, mas para este estudo foram abordados apenas os perifricos curtos agulhados e cateteres sobre agulha. Os cateteres perifricos curtos so constitudos por agulha de metal (scalp) ou agulha de plstico (jelco). De acordo com Phillips,6 as vantagens e desvantagens dos dispositivos de infuso perifrica esto apresentadas no QUADRO 1. Complicaes dermatolgicas do tratamento quimioterpico antineoplsico endovenoso Dentre as complicaes dermatolgicas do tratamento quimioterpico, destacamos o extravasamento, por estar correlacionado aos dispositivos intravenosos perifricos.2 Extravasamento o escape de drogas do vaso sanguneo para o tecido circunjacentes; a inltrao de medicao vesicante.6 O extravasamento acidental ocorre em cerca de 6% dos pacientes. As consequncias variam de um leve eritema e desconforto at uma dor severa, necrose de tecido, ulcerao de pele e invaso de estruturas profundas, tais como tendes, nervos e vasos sanguneos. preciso suspeitar de extravasamento quando o paciente se queixar dor durante a infuso, mesmo que no haja evidncia visual.12 Existem quimioterpicos antineoplsicos irritantes e/ou vesicantes e os no irritantes/vesicantes. Os quimioterpicos vesicantes so aqueles que provocam irritao severa, com formao de vesculas e destruio tecidual quando extravasados. Os quimioterpicos irritantes provocam reao cutnea menos intensa, dor e queimao, sem necrose tecidual ou formao de vesculas. As reaes cutneas mais graves devem-se ao
QUADRO 1 Vantagens e desvantagens dos dispositivos de infuso perifrica

CATETER AGULHADO (SCALP) Vantagens Excelente para dose nica de medicao IV, coleta de sangue, em pacientes alrgicos a nilon ou teon. As asas permitem fcil insero e xao segura. A extenso permite fcil troca do equipo. Desvantagens As agulhas aumentam o risco de inltrao. No recomendvel o uso em reas de articulao. Agulha no exvel. Possibilidade de repuno com agulha contaminada.
CATETER SOBRE AGULHA (conhecido como jelco) Vantagens Fcil insero. Permanece por mais tempo. A ponta do cateter xada previne o reencape. Caracterstica radiopaca faz com que a deteco nos raios-X seja fcil. Inltrao rara. Estvel, permite maior mobilidade do paciente
Fonte: Phillips, 2001.
Desvantagens Dependendo da conexo, algumas vezes difcil xar com uma ta. Estilete longo no exvel que aumenta o risco de perfurao acidental; marcas por presso pela conexo. Alguns cateteres apresentam difcil puno de pele. Aumento do risco de ebite.
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Dispositivo intravascular perifrico curto mais seguro para infuso de quimioterpicos antineoplsticos vesicantes: o que a literatura diz
extravasamento de drogas vesicantes, principalmente aquelas que se fixam nos cidos nucleicos do DNA tecidual, sendo considerado uma emergncia oncolgica.2,13 Quando a droga vesicante escapa da veia, o paciente pode relatar uma sensao de queimadura no local, vermelhido ou inchao.6 A gravidade da leso tecidual est relacionada ao potencial vesicante do quimioterpico, sua concentrao, quantidade extravasada, durao da exposio no tecido, ao local da puno, ao dispositivo venoso e tcnica de insero da agulha e respostas teciduais individuais.1 Dependendo do local da puno venosa, a droga vesicante extravasada poder acometer tendes, nervos e at mesmo vasos importantes. Quando esse extravasamento ocorre em articulaes e em maior quantidade, pode levar perda funcional do membro.14 Segundo Bonassa,2 os sinais e sintomas de extravasamento so: a) reduo ou parada do uxo de soro; b) queixas do paciente (dor, queimao, agulhada); c) edema e/ou eritema; d) diminuio ou parada do retorno venoso. O manuseio das leses decorrentes do extravasamento de drogas vesicantes no fcil, pois os pacientes so imunodeprimidos no apenas pela doena, mas tambm pelo tratamento. Recomendaes de uso dos cateteres perifricos na administrao de quimioterpicos vesicantes Fonseca 15 recomenda a puno venosa com scalp como medida de preveno de extravasamento de quimioterpicos. No indica a utilizao de jelco, que retarda a percepo de pequenos extravasamentos. Segundo Bonassa, o scalp apropriado para infuses de curta durao e o jelco, para aplicaes mais longas (acima de seis horas). Os dispositivos no metlicos (jelcos), embora sejam mais resistentes ao risco de desposicionamento decorrente da movimentao do membro puncionado, podem retardar a percepo de pequenos extravasamentos. O extravasamento um fato considerado grave quando se trata de drogas vesicantes. A referida autora cita que o Centers for Disease Controls (CDC) rgo americano que estabelece normas para preveno de infeces relacionadas ao uso de cateteres vasculares recomenda que se evite a aplicao de drogas vesicantes por meio de dispositivos com agulha metlica. Arma que uma das normas para a preveno do extravasamento de antineoplsico vesicante a sua no aplicao em infuso contnua prolongada (mais de 30 minutos) pela veia perifrica puncionada com scalp ou jelco, sendo, nesse caso, indicada a cateterizao venosa central. Skeel16 relata que quando as drogas vesicantes forem infundidas continuamente (por 24-96 horas), h necessidade de um acesso venoso central, sendo
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inapropriada a terapia por veias perifricas. Para infuses mais rpidas, o scalp frequentemente utilizado e o jelco, para infuses mais demoradas. Jensen, citado por Philips,6 indica o scalp para terapia de curta durao (tempo de infuso menor que 24 horas), como terapia de dose nica e administrao IV em bolus. A ponta de ao inoxidvel do scalp pode, facilmente, perfurar a veia, aumentando, assim, o risco de inltrao, da no ser recomendvel para uso em reas de exo. O jelco um dispositivo que permanece por mais tempo no vaso sanguneo e a inltrao rara. Rosenthal5 arma que, frequentemente, os scalps so utilizados por causa da facilidade de manipulao e do mnimo de leso traumtica que se inige s veias diminutas e frgeis. Indica o uso de jelcos para a infuso de quimioterpicos, pois assegurar ao doente maior mobilidade durante o tratamento. CONSIDERAES FINAIS A literatura pobre na discusso deste tema, contudo a maioria dos autores indica o uso do jelco para as infuses mais demoradas de quimioterpicos vesicantes, porm com o tempo menor do que 24 horas, e o scalp, para terapia de curta durao. Recomendam o uso do cateter venoso central para as infuses prolongadas (acima de 24 horas) dos quimioterpicos antineoplsicos vesicantes. H divergncia de opinies entre alguns autores em relao indicao do uso do scalp e do jelco, pois para uns o scalp oferece maior risco de desposicionamento e para outros o jelco pode retardar a percepo de pequenos extravasamentos. Pela literatura, no se pode afirmar que existe um dispositivo intravenoso perifrico curto (scalp ou jelco) que seja mais seguro do que o outro para a infuso de drogas vesicantes, pois h autores que indicam o scalp e outros que defendem o uso do jelco. Para a administrao segura dos antineoplascos, principalmente os vesicantes, alguns fatores devem ser considerados pela equipe de enfermagem: a) escolha do membro sem restries e de uma veia preferencialmente calibrosa; b) dispositivo perifrico compatvel com a veia selecionada (localizao e calibre); c) tempo de infuso; d) protocolo quimioterpico adotado; e) idade e peculiaridade de cada cliente. Considerando-se as variveis descritas acima, somente aps a investigao prolongada do ndice de extravasamento de antineoplsicos associado ao dispositivo venoso que poder ser possvel concluir qual cateter perifrico o mais apropriado para a administrao de quimioterpicos vesicantes. A realizao de estudos randomizados sobre a utilizao de dispositivos intravenosos perifricos curtos para a
administrao de quimioterpicos so indubitavelmente relevantes, pois os resultados encontrados podero contribuir para mudanas de atitudes que beneciaro REFERNCIAS
o cliente, prevenindo complicaes relacionadas prtica de venopuno perifrica no tratamento de quimioterapia antineoplsica.
1. Otto SE. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichmann & Aonso Editores; 2002 2. Bonassa EMA. Enfermagem em teraputica oncolgica. 3 ed. So Paulo: Atheneus; 2005. 3. Hayes DF. Atlas of Breast Cncer. London: Mosby Europe Limited; 1995. 4. Freytes CO. Indications an complications of intravenous devices for chemotherapy. Current Opinion in oncology. 2000; 12(4):303-7. 5. Rosenthal S, Carignan JR, Smith BD. Oncologia pediatrica cuidados com o paciente. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1995. 6. Phillips LD. Manual de terapia intravenosa. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 7. Torres MM, Andrade D, Santos CB. Puno venosa perifrica: avaliao de desempenho dos prossionais de enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2005; 13(3):299-304. 8. Lopes A. Cateterismo venenoso central com sistema totalmente implantvel (porta a cath) como meio auxiliar no tratamento do cncer. Acta Oncol Bra. 1988; 8(3):105-12. 9. Lopes RAM. Atuao da enfermagem na utilizao do cateter venoso totalmente implantvel (CVTI). Rev Bras Enferm. 1993; 46(2):132-5. 10. Moreira RCR, Batista JC, Abro E. Complicaes dos cateteres venosos centrais de longa permanncia: anlise de 500 implantes consecutivos. Rev Col Bras Cirur. 1998; 25(6):403-8. 11. Pereira RCC, Zanetti ML, Ribeiro KP. Motivos de interrupo da terapia endovenosa relacionada ao tempo de permanncia do dispositivo venoso perifrico in situ. Rev Gacha Enferm. 2002; 23(1):70-83. 12. Bonaventura A. Complications of cytotoxic therapy part 1. Australian Prescriber. 1995; 18:65-7. 13. Brunner LS, Suddarth DS. Tratamento de enfermagem mdico-cirrgica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 14. Lopes A. cateterismo venoso central como meio auxiliar no tratamento do cncer. Acta Oncol Bras. 1986; 6(3):118-24. 15. Fonseca SM, Machado RCL, Paiva DRS, et al. Manual de quimioterapia antineoplstica. Rio de Janeiro: Reichman & Aonso Editore; 2000. 16. Skeel RT. Manual de quimioterapia. Rio de Janeiro: MEDSI; 1993.
279
AVALIAO DOS SERVIOS DE ASSISTNCIA EM SADE MENTAL BRASILEIROS: REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA
ASSESSMENT OF MENTAL HEALTH SERVICES IN BRAZIL: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW EVALUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN BRASIL: UNA REVISIN INTEGRADORA DE LA LITERATURA
Nathlia dos Santos Silva1 Juliana Macedo Melo2 Elizabeth Esperidio3
No Brasil, a atual Poltica Nacional de Sade Mental, vigente desde 2001, visa atender os portadores de transtornos mentais, priorizando e estimulando a criao de rede de servios de ateno sade mental substitutivos ao hospital, articulada com a ateno bsica em sade. Nesse contexto, a necessidade de um processo de avaliao tornou-se fundamental na perspectiva de superar modelos tradicionais de ateno sade mental e implementar aes de controle e participao da sociedade civil, na tentativa de garantir a qualidade da assistncia, alm de alcanar as metas do movimento da Reforma Psiquitrica brasileira. O objetivo com este trabalho foi identicar, nas publicaes brasileiras, os diferentes objetos de avaliao dos servios de sade mental no Brasil, por meio da reviso integrativa da literatura, na Biblioteca Virtual de Sade. Os resultados mostram a alta prevalncia de estudos realizados nas regies Sudeste e Sul e maior nmero referente a 2008 e 2009. A maioria dos artigos analisados enfoca o processo de trabalho e da assistncia oferecida nos servios de sade mental. Nas avaliaes, relatam-se questes referentes inadequao de rea fsica, grande demanda de usurios, falta de recursos humanos, materiais e nanceiros e a necessidade de formao e capacitao de prossionais para atuarem na rea. Concluiu-se que a institucionalizao da avaliao emergente e que faltam investimentos em processos avaliativos dos servios de assistncia em sade mental pelos pesquisadores brasileiros. Palavras-chave: Servios de Sade; Sade Mental; Avaliao em Sade. In Brazil, the current National Mental Health Policy, in eect since 2001, aims at caring for patients with mental disorders prioritizing and stimulating the creation of a network of mental health care that, combined with primary health care, replaces the hospital. In this context, the need for an evaluation process is essential to change traditional mental health care models and implement control measures and participation of civil society to ensure the quality of care and to achieve the goals of the Brazilian Psychiatric Reform. The present study aims at identifying the dierent evaluation objects of the Brazilian mental health service, through an integrative literature review of Brazilian publications in the Virtual Health Library. The results showed the high number of studies carried out between 2008 and 2009 prevalently in the southern and southeast regions. Most reviewed articles focused on the work and care processes in mental health services. The evaluations highlighted issues regarding the inadequacy of the facilities, the great demand, and the lack of human, material and nancial resources, as well as the need for education and training of specialists in the area. The study concluded that the institutionalization of the evaluation is emerging and that investment in the evaluation processes of mental health care is scarce. Key words: Health Evaluation; Mental Health; Health Services. En Brasil, la Poltica Nacional de Salud Mental actual, en vigor desde 2001, tiene como objetivo atender enfermos mentales, dndole prioridad y estimulando la creacin de una red de atencin de salud que, combinada con la atencin primaria, sustituya el hospital. En este contexto, es sumamente importante el proceso de evaluacin ya que, al alterar los modelos tradicionales de atencin de salud mental y poner en prctica medidas de control y participacin de la sociedad civil, se garantice la calidad de la atencin y logren los objetivos de la Reforma Psiquitrica Brasilea. El presente estudio ha buscado identicar los objetos de evaluacin de los servicios de salud mental en Brasil a travs de una revisin integradora de la literatura de publicaciones de la Biblioteca Virtual de Salud. Los resultados muestran alta prevalencia de estudios realizados en 2008 y 2009 en las regiones sur y sureste del pas. La mayora de los artculos se centra en el proceso de trabajo y ofrece asistencia en servicios de salud mental. Las evaluaciones realzan aspectos relativos a la falta de adecuacin del espacio fsico, falta de recursos humanos, materiales y nancieros y la necesidad de educar y capacitar profesionales para trabajar en el rea. Se concluye que se vislumbra la institucionalizacin de la evaluacin y que las inversiones en tales procesos de evaluacin son escasas. Palabras clave: Evaluacin en Salud; Salud Mental; Servicios de Salud.
1 2
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Enfermeira. Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois (FEN/UFG). Aluna do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem (FEN/UFG). Enfermeira do CAPSad, Anpolis/GO. Docente de Enfermagem da Faculdade Anhanguera de Anpolis/GO. Enfermeira. Doutora. Professora adjunta FEN/UFG. Endereo para correspondncia Rua 3 n 921 ap. 1400 Setor Oeste CEP 74115-050 - Goinia-GO -Brasil. E-mail: betesper@fen.ufg.br
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INTRODUO A Organizao Mundial de Sade (OMS) conceitua sade mental como

o estado de bem-estar no qual o indivduo percebe as prprias habilidades, pode lidar com os estresses normais da vida, capaz de trabalhar produtivamente e est apto a contribuir com sua comunidade. Portanto, Sade Mental mais do que ausncia de doena mental.1
da lgica antimanicomial. A rede constituda tanto pela ateno bsica em sade quanto pelos servios especializados em sade mental,4 com vista integrao dos portadores de transtornos mentais na sociedade e o exerccio de sua cidadania. A reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica acontece ao mesmo tempo em que uma rede de ateno aberta e inserida na comunidade se expande. A Poltica Nacional de Sade Mental, vigente no Brasil, objetiva reduzir progressivamente os leitos em hospitais psiquitricos, expandindo, qualicando e fortalecendo a rede extra-hospitalar mediante a implementao dos servios substitutivos, como: Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Residncias Teraputicas, Ambulatrios, Hospitais Gerais, Centros de Convivncia e por meio da incluso de benecirios no Programa de Volta para Casa.4 Segundo o Ministrio da Sade, um dos principais avanos na rea tem sido o aumento regular e progressivo, nos ltimos anos, especialmente a partir de 2002/2003, da cobertura assistencial em sade mental. Os dados apresentados retratam o aumento dos servios substitutivos, a franca superao do modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico, com a significativa reduo de leitos psiquitricos nos ltimos anos, alm da mudana do perl dos hospitais psiquitricos. Ainda, os recursos nanceiros da esfera federal passaram progressiva e signicativamente das aes hospitalares para as aes extra-hospitalares.6 No Brasil, entretanto, no possvel identicar pesquisas que caracterizem os servios de sade mental de forma ampla em todas as regies brasileiras. Estudo da OMS ATLAS, em 2001, mostra de forma abrangente e sistemtica a situao da assistncia em Sade Mental em todo o mundo. Os pases que participaram do estudo, tambm, esto sofrendo de falta de informao sobre a Sade Mental, visto que mais de 27% deles no tm um sistema de recolha e comunicao dos indicadores de Sade Mental. Para muitos outros, o sistema de informao extremamente limitado com relao conabilidade e alcance da real situao em que se encontram, dicultando o desenvolvimento de polticas de sade mental. Outro agravante que, em todo o mundo, inmeros prossionais de sade no tm acesso ao menos s informaes mais bsicas sobre como detectar e tratar transtornos mentais, comprometendo o tratamento de quem precisa para acompanhar o processo da sua execuo e avaliar as alteraes pretendidas.1 Ante o exposto, surge a necessidade de avaliar a qualidade da assistncia oferecida pelos servios de sade mental nos diversos pases, considerando que a avaliao um processo extremamente importante para a obteno de informaes que possibilitem entender e explicar determinadas situaes sobre o servio e da assistncia em sade. Tais informaes so imprescindveis ao possibilitar a tomada de decises acertadas e resolutivas a m de melhorar as condies de trabalho dos prossionais e o nvel de sade dos usurios dos servios de sade mental.
281
A expresso sade mental, de acordo com Montanari, utilizada para designar o conjunto de planejamento e aes voltadas para atuar junto aos portadores de transtornos psiquitricos e seus familiares. Nessa concepo, a expresso compreende o tratamento especializado, o fornecimento de medicamentos especcos, o treinamento de pessoal, a estruturao de formas alternativas ao manicmio.2 Os transtornos mentais e comportamentais atingem cerca de 450 milhes de pessoas no mundo, submetendo-as a riscos de serem vtimas de violao de direitos humanos, isolamento e excluso social, baixa qualidade de vida, alm de elevados custos econmicos e sociais.1 No Brasil, a trajetria da assistncia psiquitrica est vinculada internao dos pacientes em manicmios, num processo de excluso e alienao.2 No entanto, a assistncia psiquitrica brasileira vem passando, desde o nal da dcada de 1960, por um movimento de reestruturao dos saberes e de suas prticas que culminaram, na dcada de 1970, na Reforma Psiquitrica. Essa reforma contou com a participao de diversos setores da sociedade e objetivou questionar o modelo de assistncia psiquitrica vigente e propor estratgias para sua transformao.3 A Reforma Psiquitrica pretende uma ampla mudana do atendimento em Sade Mental ao garantir o acesso da populao aos servios e o respeito aos direitos e liberdade dos portadores de transtorno mental. Traz na sua essncia a mudana do modelo de tratamento de isolamento para o convvio com a famlia e a comunidade.4 Nesse sentido, a OMS arma que uma legislao se congura um instrumento importante para garantir a ateno e o tratamento adequados e apropriados, a proteo dos direitos humanos de pessoas com transtornos mentais e a promoo da sade mental das populaes.1 Interessante destacar que esse processo de reforma no Brasil, hoje, amparado pela Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.5 No sentido de alcanar melhorias no atendimento na rea necessrio seguir as recomendaes da Reforma Psiquitrica, que prev a criao da rede substitutiva de ateno sade mental, requerendo a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por equipamentos abertos, que permitem a superao
Avaliao dos servios de Assistncia em Sade Mental brasileiros: reviso integrativa da literatura
No entanto, existem alguns impasses para avaliar servios de sade mental no Brasil, relacionados falta de conformao da avaliao de programas e projetos como parte da administrao pblica; ausncia de um modelo terico de avaliao que dena e preconize a forma de funcionamento dos programas e servios pblicos de sade; e, ainda, inexistncia de indicadores capazes de quanticar e/ou qualicar os programas servios de sade mental.7 Essas discusses vm ao encontro da sugesto da OMS no que tange s consideraes sobre os programas e servios de sade mental para que estes sejam avaliados e monitorados internacionalmente, na tentativa de alcanar a qualidade da assistncia e garantir o tratamento que milhes de pessoas acometidas por transtornos mentais, em todo o mundo, merecem e necessitam.1 Apesar da histria recente dos modelos substitutivos dos servios de sade mental, a necessidade de um processo de avaliao tornou-se fundamental tanto para superar modelos tradicionais quanto para o controle e participao da sociedade civil.7 Em sade, o autor que mais se aproxima de uma proposta de avaliao dos servios Avedis Donabedian, que vem publicando uma srie de importantes trabalhos para a literatura mdica nos ltimos vinte anos sobre avaliao da qualidade dos servios de sade. Para ele, seriam trs os enfoques possveis para um processo de avaliao: estrutura, processos e resultados. Estrutura corresponde s caractersticas mais estveis da assistncia mdica ou de sade: refere-se aos objetivos, recursos fsicos, humanos (nmero e qualificao), materiais (como instalaes e equipamentos), nanceiros e organizacional. Quando se trata de processo, objetivase analisar todas as atividades desenvolvidas pelos prossionais de sade, na conduo dos cuidados e na interao com os pacientes. Por m, o resultado volta-se para o estudo dos efeitos e consequncias das intervenes, utilizando taxas, indicadores, parmetros de sade e de satisfao da clientela.8 O Ministrio da Sade tem proposto avaliar continuamente todos os hospitais psiquitricos por meio do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH/Psiquiatria). Tambm foi criado o Programa Nacional de Avaliao de Centros de Ateno Psicossocial (AVALIAR CAPS), que tem como objetivos o levantamento de informao sobre esses servios, possibilitando a caracterizao dos CAPS, o acompanhamento, a estimativa de qualidade da assistncia prestada e a proposio de indicadores.4 Avaliar a assistncia dos servios de sade mental tornase relevante, pois contribuir para que os prossionais de sade, juntamente com os rgos competentes, desenvolvam aes especializadas de atendimento aos usurios dos servios de sade mental, dando-lhes condies mais humanizadas e ecazes de trabalho, visando qualidade e eficincia da assistncia. Contribuir, tambm, para o desenvolvimento de novas pesquisas na rea de sade, visto que h um vazio
282
percebido na literatura especca do Brasil referente avaliao dos servios de sade mental. Poder proporcionar, ainda, maior adequao na assistncia da sade em enfermagem aos usurios desses servios, tendo em vista o sujeito em seu contexto psicolgico, social, cultural, familiar, espiritual, biolgico e poltico. Dessa forma, levando em considerao a legislao que redireciona o modelo assistencial em sade mental, Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001,5 tendo em conta, tambm, que a avaliao dos servios de sade de competncia e ferramenta para gesto pblica e de enfermagem e, ainda, a existncia de um nico trabalho de reviso bibliogrca sobre avaliao em servios de sade mental realizada em 2001,7 o objetivo com este trabalho foi identicar nas publicaes brasileiras os diferentes objetos de avaliao dos servios de sade mental no Brasil, por meio da reviso integrativa da literatura. METODOLOGIA Estudo de natureza bibliogrfica, do tipo reviso integrativa de literatura, que permite reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre determinado tema, ou questo, de maneira sistemtica e ordenada.9 A coleta de dados foi realizada no perodo de abril a junho de 2010, utilizando os descritores: sade mental, servios de sade mental, assistncia em sade mental, avaliao em sade e avaliao de servios de sade. Os peridicos includos no banco de dados obedeceram aos seguintes critrios de incluso para este estudo: indexados em base de dados, com publicao regular e peridica de circulao nacional. Optou-se por acessar a rede da Biblioteca Virtual de Sade (BVS),4* na qual foram acessadas as bases de dados Lilacs, BDENF, Medline e Scielo. Os critrios de seleo9 dos artigos foram: referiremse a publicaes de circulao nacional, perodo compreendido entre 2001, ano da publicao da legislao que redireciona o modelo assistencial em sade mental, e 2009. Idioma portugus, ingls ou espanhol, disponibilidade de resumos para identicao e artigos na ntegra, ou dispostos do Portal de Peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) para a fase de anlise propriamente dita. Os artigos de circulao nacional que tratavam de estudos em servios estrangeiros foram excludos. Os artigos foram selecionados aps uma leitura prvia dos resumos, que era a primeira forma de incluso. Assim, aqueles que indicavam em seu contedo o assunto avaliao de servios de sade mental eram compilados para uma leitura na ntegra, comprovando a presena (ou no) do assunto determinado. Dessa forma, foram identicados 18 artigos, e as informaes extradas de cada artigo foram organizadas por meio de um protocolo elaborado pelas autoras. Os artigos includos no estudo esto destacados no QUADRO 1.
QUADRO 1 Relao dos artigos que indicavam em seu contedo o assuntoavaliao de servios de sade mental. Perodo 2001 a 2009 Goinia-GO
Autores
Wetzel C, Kantorski LP.
Ttulo do artigo
Avaliao de servios em sade mental no contexto da reforma psiquitrica
Objetivo
Discutir a avaliao de servios no campo da sade mental, atrelando-a proposta de reformulao do modelo assistencial, realizando um reexo crtica. Apresentar uma discusso preliminar sobre as ferramentas metodolgicas para pesquisa qualitativa sobre a rede CAPS.
Peridico
Texto & Contexto Enfermagem
Ano
2004
Onocko-Campos RT, Furtado JP
Entre a sade coletiva e a sade mental: um instrumental metodolgico para avaliao da rede de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Sistema nico de Sade Avaliao da satisfao dos usurios do Centro Regional de Referncia em Sade Mental (CRRESAM) da regio central de Juiz de Fora-MG Avaliao da situao atual dos Servios Residenciais Teraputicos no SUS
Cadernos de Sade Pblica
2006
Heckert U, Teixeira LS, Trindade AS
Avaliar o grau de satisfao dos usurios do CRRESAM, que atende clientela da regio central da cidade de Juiz de Fora (Estado de Minas Gerais, Brasil). Identicar e discutir questes determinantes do descompasso entre clientela potencial e oferta das Residncias Teraputicas nos diferentes municpios do Pas. Analisar o nvel de satisfao no emprego e o impacto causado nos prossionais de um servio de sade mental e possveis associaes com variveis sociodemogrcas e funcionais. Identicar a formao e as aes do enfermeiro em Sade Mental (SM), no PSF. Apresentar consideraes sobre pesquisa avaliativa qualitativa e participativa com base em investigao dessa natureza . Analisar como os usurios, familiares e trabalhadores de CAPS avaliam o trabalho da equipe e dos prossionais de referncia nesses servios. Identicar as condies da assistncia sade mental realizada nas equipes de sade da famlia; descrever a dinmica assistencial da equipe de sade da famlia nas situaes de sofrimento Mental e analisar as prticas de sade dos trabalhadores de sade das equipes de sade da famlia na abordagem aos portadores de transtornos mentais.
HU Revista
2006
Furtado JP
Cincia & Sade Coletiva
2006
Rebouas D, Abelha L, Legay LF
Satisfao com o trabalho e impacto causado nos prossionais de servio de sade mental
Revista de Sade Pblica
2007
Souza AJF, Matias GN, Gomes KFA, Parente ACM Furtado JP, OnockoCampos, R
A sade mental no Programa de Sade da Famlia Participao, produo de conhecimento e pesquisa avaliativa: a insero de diferentes atores em uma investigao em sade mental Anlise do trabalho de referncia em Centros de Ateno Psicossocial
Revista Brasileira de Enfermagem Cadernos de Sade Pblica
2007
2008
Miranda L, OnockoCampos, RT
2008
Lucchese R, Oliveira AGB, Conciani ME, Marcon SR
Sade mental no Programa Sade da Famlia: caminhos e impasses de uma trajetria necessria
2008
continua...
283
Autores
Nascimento AF, Galvanese TC
Ttulo do artigo
Avaliao da estrutura dos centros de ateno psicossocial do municpio de So Paulo-SP Avaliao de um Centro de Ateno Psicossocial: a realidade em Foz do Iguau Acesso, acolhimento e acompanhamento: trs desaos para o cotidiano da dinmica em sade mental
Objetivo
Descrever a estrutura fsica, recursos humanos e modalidades de ateno existentes CAPS. Avaliar a ambincia enquanto espao de conforto e subjetividade de um CAPS II. Apontar eixos de avaliao a ser aplicados na anlise e organizao da clnica nos CAPS e propor os eixos de acesso, acolhimento e acompanhamento para a anlise da assistncia e para a qualicao dos servios. Avaliar o processo de trabalho de um CAPS II de um municpio da regio sul do Brasil, a partir dos pressupostos de Donabedian. Analisar a organizao do trabalho em CAPS a partir da lgica da rea de gesto de servios. Conhecer o entendimento dos prossionais de um servio substitutivo sobre o cuidado em sade mental prestado neste espao. Avaliar o nvel de satisfao e o impacto que este produz sobre a sade e o bem-estar de prossionais lotados em servios de sade mental de uma rea programtica da cidade do Rio de Janeiro. Relatar o percurso tericometodolgico da avaliao dos CAPS da Regio Sul do Brasil, desenvolvida a partir da Avaliao de Quarta Gerao. Realizar a adaptao transcultural para o Brasil da escala canadense Questionnaire of Perceived Change, obtendo-se a Escala de Mudana Percebida (EMP), em duas verses: a dos pacientes e a dos familiares.
Peridico
Ano
2009
Olschowsky A, Glanzner CH, Mielke FB, Kantorski LP, Wetze C Schmidt MB, Figueiredo AC
Revista de Escola de Enfermagem da USP Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental
2009
2009
Mielke FB, Kantorski LP, Jardim VMR, Olschowsky A Silva MT, Lancman S
Avaliao de um servio substitutivo em sade mental
Cogitare Enfermagem
2009
Consequncias da intangibilidade na gesto dos novos servios de sade mental O cuidado em sade mental no CAPS no entendimento dos prossionais
2009
Mielke FB, Kantorski LP, Jardim VMR, Olschowsky A, Machado MS Rebouas D, Abelha L, Legay LF, Lovisi GM.
Cincia & Sade Coletiva
2009
O trabalho em sade mental: um estudo de satisfao e impacto
2009
Kantorski LP, Wetzel C, Olschowsky A, Jardim VMR, Bielemann VLM, Schneider JF. Bandeira M, Calzavara MGP, Costa CS, Cesari L
Avaliao de quarta gerao: contribuies metodolgicas para avaliao de servios de sade mental Avaliao de servios de sade mental: adaptao transcultural de uma medida da percepo dos usurios sobre os resultados do tratamento
Interface: Comunicao, Sade, Educao
2009
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
2009
Aps a leitura das publicaes, um banco de dados foi contitudo, destacando as ideias principais. Procedeu-se anlise dos artigos a m de caracteriz-los, seguida da anlise crtica e discusso dos resultados encontrados em cada texto, permitindo a elaborao das consideraes sobre o tema.
284
RESULTADOS Dos resultados encontrados, vericou-se alta prevalncia de pesquisas realizadas sobre avaliao dos servios de sade mental das regies Sudeste e Sul do Brasil, correspondendo a 47,37% e 21,05%, respectivamente;
seguidas de 10,53% de artigos sobre avaliao dos servios de sade mental na Regio Nordeste e 5,26% na RegioCentro-Oeste.Noforamencontradaspublicaes sobre avaliao dos servios de sade mental na Regio Norte. Por outro lado, foram encontrados trs artigos que retratam a avaliao dos servios em mbito nacional, correspondendo a 15,79% dos artigos analisados. Em relao ao ano das publicaes dos artigos sobre a avaliao dos servios de sade mental, constatou-se maior nmero referente a 2008 e 2009, com 21,05% e 47,37% respectivamente, seguidos de 15,79% de artigos publicados em 2006, 10,53% em 2007 e uma nica publicao em 2004 (5,26%). Quanto natureza do estudo, 47,37% dos artigos analisados so pesquisas qualitativas e 42,10%, quantitativas. Segundo a proposta de avaliao da qualidade dos servios de Donabedian, 63,15% dos artigos analisados correspondem ao enfoque no processo dos servios de sade mental, destacando avaliao dos servios prestados nos Programas de Sade de Famlia (PSFs), nos CAPS e outros servios substitutivos em sade mental. Os servios pesquisados, em sua maioria, foram os CAPS, correspondendo a 63,15% dos artigos analisados. Foram observadas, tambm, pesquisas sobre a avaliao dos servios em sade mental nas residncias teraputicas (5,26%) e nos PSFs (10,53%). No contedo das publicaes, destacaram-se aspectos relacionados aos avanos nos princpios da Reforma Psiquitrica e s necessidades para o fortalecimento da Poltica Nacional de Sade Mental, referentes formao e/ou capacitao de profissionais para trabalhar na sade mental, adequao dos espaos fsicos dos servios, participao efetiva de usurios e familiares na assistncia e em processos avaliativos e de adequao e/ou construo de instrumentos que permitam avaliar os servios de sade mental brasileiros. DISCUSSO A rede de sade mental complexa, diversicada, de base territorial, e o campo da ateno psicossocial na dcada de 1990 foi, gradativamente, delineando-se como um espao repleto de diversidade de linhas e propostas tericas e de objetivos.7 Entretanto, os servios de sade enfrentam problemas quanto capacitao dos trabalhadores, s questes salariais, ao escasso e inadequado investimento do SUS para os servios substitutivos, ao aumento considervel da demanda em sade mental e diminuio dos gastos com internao psiquitrica.10 Na anlise dos artigos, observou-se que, apesar das dificuldades encontradas no processo de Reforma Psiquitrica no Brasil, possvel perceber mudanas na assistncia em sade mental, mesmo que de forma lenta. Essa realidade pode ser evidenciada pelo avano na desinstitucionalizao dos pacientes com sofrimento mental mediante a criao de servios substitutivos pelo governo brasileiro. Este modo de ateno centrado
no usurio, sendo este protagonista do tratamento, possibilitando sua liberdade durante o tratamento e sua reinsero social.4 Quando se analisa a realidade da rea sade mental possvel perceber diculdades para concretizar as metas de desinstitucionalizao propostas pelo novo modelo assistencial no Brasil. As dificuldades encontram-se na reduo dessa proposta a um processo de desospitalizao sem a real desconstruo do hospital psiquitrico e o deslocamento completo da ateno em sade mental para servios substitutivos.11 Como ocorre em outros aspectos da ateno sade, a tarefa de proteger e melhorar a sade mental complexa, envolve mltiplas decises e diferenas sensveis nos recursos nanceiros e humanos disponveis aos pases inuem no modo como as questes de sade mental so tratadas. Com efeito, as necessidades manifestadas pelos usurios, familiares e prossionais dos servios de sade mental, alm dos demais trabalhadores da sade, dependem muito do contexto histrico-cultural da assistncia, sendo que as expectativas das pessoas variam consideravelmente de pas para pas.12 Atualmente, vivencia-se, no Brasil, um perodo prspero em inovaes e mudanas, dados alguns avanos conquistados na assistncia psiquitrica. Por outro lado, esse processo no pode ser refletido como simples modificaes de estruturas fsicas, mas, sim, como reelaborao de concepes, de dispositivos sob uma tica mais comprometida com os interesses daqueles a quem se presta assistncia.13 Dentre as dificuldades percebidas na reelaborao de concepes sobre a assistncia em sade mental, destaca-se a crescente necessidade de investimento em formao de recursos humanos especializados na rea e em nmero suciente para cada servio de acordo com as necessidades e demanda de cada local, garantindo, assim, a qualidade do servio prestado, a reabilitao do paciente e melhor satisfao dos diversos atores envolvidos com a sade mental.1, 11, 14, 15 No entanto, possvel perceber que h uma mudana de paradigma paulatina e que os profissionais j entendem o processo sade-doena mental como um ato complexo que deve envolver empatia, conhecimento e sensibilidade por parte do cuidador, alm da importncia da incluso dos familiares na teraputica, descaracterizando algo fragmentado como at ento est. Sobre esse aspecto, possvel apreender a articulao entre a equipe de sade, usurio e familiares como central no cuidado em sade mental, no sentido de corresponsabilizao, podendo promover mudana na evoluo do adoecimento.16 Nas publicaes includas na reviso, foi possvel identicar aspectos relacionados estrutura dos servios de sade mental, como a diversidade relacionada organizao, funcionamento e instalaes fsicas, alm de equipes heterogneas e no padronizao das atividades realizadas nos servios. Pode-se realar como fundamental a ampliao e a adequao da ambincia
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e da estrutura fsica desses servios, sendo componente importante no processo de trabalho e qualidade nos servios oferecidos.14,16 Outro ponto considerado e observado na anlise dos artigos foi a necessidade de adequar o tratamento aos usurios alm do espao institucional, dada a inexistncia de uxos apropriados para o recebimento e o encaminhamento adequados dos usurios, dificultando ou inviabilizando o acompanhamento desses pacientes fora da instituio. Os servios e as estratgias de promoo da sade mental e preveno do transtorno psiquitrico devem ser coordenados entre si e com outros servios da rede de sade, bem como com os servios de segurana social, a educao, o emprego e a habitao. As aes para a sade mental devem ser monitoradas e analisadas para que as decises possam ser constantemente ajustadas, respondendo aos desaos que se apresentam.1 Nos artigos apontou-se a importncia do trabalho interdisciplinar e intersetorial na assistncia sade mental, no processo e na formao das redes no cuidado aos usurios, uma vez que a integrao dos diversos servios que prestam atendimento em sade mental contribuir para maior adequao e responsabilizao pelo atendimento, acompanhamento e resultados dos servios prestados. O processo de reforma psiquitrica no Brasil tem possibilitado o surgimento de experincias inovadoras e bem-sucedidas, oriundas da interao entre sade mental e ateno bsica. Assim, destaca-se a existncia de trabalhos que pretendem avaliar a assistncia em sade mental nas unidades bsicas de sade vinculadas ao SUS. A realizao de parcerias entre servios de sade extremamente importante para os cuidados em sade mental no territrio e para os processos de reabilitao psicossocial, o que foi de igual forma enfocada por grande parte dos estudos que compem esta investigao. A OMS recomenda aes definidoras do modelo de ateno em sade mental e ressalta a importncia da ateno primria para garantir o tratamento na comunidade.1 No Brasil, a populao pode acessar os cuidados primrios de promoo, preveno e tratamento sade por meio do Programa Sade da Famlia (PSF).6 Nesse tocante, os CAPS so locais privilegiados para articular a relao entre a ateno bsica e os servios de sade mental.6 No entanto, apenas a estruturao de CAPS para atender sade mental na perspectiva psicossocial no suficiente, sendo necessrio que os diversos nveis de ateno sade formem uma rede que responda s demandas da sade mental em corresponsabilidade com a comunidade.17 Foi possvel apreender que ainda existe uma grande lacuna entre as diretrizes propostas pela poltica de sade mental e as prticas concretas e a operacionalizao de uma rede de cuidados, e o desenvolvimento de aes no espao social mais amplo tem encontrado impasses.15
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H, portanto, supremacia do modelo biomdico na organizao das aes em sade mental nas unidades bsicas de sade, as quais no so direcionadas de acordo com o que preconiza a OMS, apesar dos frequentes debates sobre os cuidados em sade mental na ateno bsica. Nos artigos selecionados, enfatiza-se que um dos principais limitantes das aes de sade mental no PSF est no despreparo dos profissionais para lidar com questes referentes ao sofrimento psquico e s necessidades subjetivas no cotidiano da assistncia. Ainda, as atividades desenvolvidas pelas equipes de sade da famlia no possibilitam a identicao e a descrio da demanda, e o envolvimento com a rea da sade mental no , portanto, sistemtico e planejado. Dessa forma, a assistncia realizada de forma improvisada, e tudo feito informalmente ao se estabelecer contato com a pessoa em sofrimento psquico que se apresenta no servio.17 Outras diculdades apontadas nas publicaes referemse tendncia medicalizao dos sintomas e diculdade de estabelecer de fato servios de referncia e contrarreferncia de forma resolutiva e responsiva. Entretanto, possvel perceber que as necessidades de sade mental j so visveis para as equipes do PSF, mas ainda no se incorporam como objetos de suas prticas de sade. Nas equipes de sade da famlia, so priorizados os recursos tradicionais de tratamento da psiquiatria, como consulta especializada psiquitrica ou psicolgica e medicao, em detrimento da organizao do trabalho para o atendimento em grupos ou desenvolvimento de estratgias de ateno ao usurio. Nesse tocante, compreende-se que deve ser dado o enfoque das capacitaes em sade mental ao PSF e que prossionais especializados em sade mental podem contribuir para aumentar a capacidade resolutiva das equipes, possibilitando, assim, a assistncia em sade que contemple a totalidade da vida dos sujeitos. Dadas essas consideraes, as noes de vnculo, corresponsabilizao e de acolhimento podem contribuir para uma abordagem mais compreensiva dos problemas mentais nos servios da ateno bsica.15 A avaliao dos servios entendida como um instrumento potencial para a efetivao de prticas e saberes psicossociais, no contexto da mudana de paradigma em sade mental. 16,18,19. Isso implica acompanhar a construo dos servios para que os princpios da Reforma Psiquitrica sejam atendidos. Entretanto, foi possvel perceber a dificuldade de estabelecer indicadores e processos avaliativos sobre a assistncia em sade mental no Brasil, especialmente nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Essa carncia pode estar relacionada baixa produo cientfica nessas regies ou mesmo pouca utilizao ou falta de interesse dos servios em avaliar a qualidade da assistncia ofertada aos usurios. Dada a importncia de estabelecer processos avaliativos, preciso considerar o desenvolvimento de redes ou grupos de pesquisa que desenvolvam processos
avaliativos da assistncia nessas regies, principalmente porque existem grandes diferenas locais, regionais e nacionais entre os diversos servios da rede de assistncia em sade mental. No entanto, a pesquisa erroneamente considerada como uma atividade limitada a pases com economias desenvolvidas, enquanto, muitas vezes, os pases em desenvolvimento consideram como um luxo inacessvel. Segundo a OMS, a cultura da pobreza tem contaminado a cultura de pesquisa.1 Outra questo que emergiu dos artigos a fundamental incluso dos diferentes atores envolvidos com a sade mental, usurios, familiares e prossionais do servio, nos processos avaliativos. Destaque-se a importncia da participao ativa dos usurios e seus familiares nos processos de avaliao desses servios, visto que estes so os maiores beneciados e esto diretamente envolvidos no processo de construo e aperfeioamento do modelo psicossocial. A sade mental repleta de subjetividade e de relaes intersubjetivas, dessa forma, no processo avaliativo conta-se com a participao das pessoas e so considerados seus consensos e dissensos, a histria, os interesses, as percepes e o compromisso que os envolvidos tm com a proposta dos servios.16 Assim, as diferenas so incorporadas em benefcio da construo e do fortalecimento da assistncia.18,19 A incluso da participao dos usurios e famlias possibilita minimizar eventuais prejuzos que a tomada de decises unilaterais pode causar ao grupo de interesse. Ainda, as investigaes podem ser mais signicativas e reais aos diferentes grupos.18 A avaliao de servios de sade mental deve ser, portanto, uma atividade contnua que identifique aspectos da assistncia aos pacientes e promova a melhoria do tratamento oferecido e a qualidade dos servios.1 Vale ressaltar que o ponto de partida para quaisquer intervenes em sade o real conhecimento e o diagnstico amplo e preciso em que se encontram os servios e a assistncia do SUS. Alm da recomendao de que a avaliao deve ser integrativa, incluindo a participao dos trs agentes envolvidos nos servios, o uso concomitante de medidas objetivas e subjetivas tambm deve ser considerado, pois as medidas subjetivas esto mais relacionadas com a utilizao dos servios. Sobre isso, os autores destacaram a importncia da utilizao de pesquisas qualitativas, pois estas consideram a complexidade do objeto.19 Essa reviso permitiu perceber certa inquietao por parte dos pesquisadores em criar e adequar instrumentos que possibilitem avaliao da assistncia e dos servios de sade mental. A utilizao de instrumentos de medida que tenham sido submetidos aos procedimentos de adaptao e validao permite aumentar a validade e a confiabilidade dos dados e a comparabilidade dos resultados obtidos por pesquisas realizadas em diferentes servios e contextos, e, consequentemente, o acmulo de conhecimento na rea.
CONSIDERAES FINAIS Identificou-se, nas publicaes brasileiras includas neste estudo, que a necessidade da institucionalizao da avaliao emergente e faltam investimentos em processos avaliativos dos servios de assistncia em sade mental pelos pesquisadores brasileiros. Os centros de qteno psicossocial, os programas de sade de famlia, prontos-socorros e residncias teraputicas foram objetos de avaliao. Foi possvel perceber avanos nos princpios da Reforma Psiquitrica brasileira como a desinstitucionalizao e a criao de servios substitutivos e de legislao especfica. No entanto, ainda se identificam formas mecanicistas de reproduo do cuidado. Na avaliao dos servios, de acordo com os artigos includos neste estudo, so relatadas questes referentes inadequao de rea fsica, grande demanda de usurios e falta de recursos humanos, materiais e financeiros. Sobre isso, destacou-se no somente a urgente necessidade de formao e capacitao de prossionais para atuarem na sade mental com responsabilizao, mas tambm a importncia da formao de redes no cuidado e da realizao do trabalho interdisciplinar. Metodologicamente, vale enfatizar a importncia de utilizar corretamente o Dicionrio de Descritores (DeCS), oferecido pela Biblioteca Virtual em Sade, uma vez que esse procedimento viabiliza a busca sistematizada dos artigos em revises de literatura. No entanto, esse procedimento ainda limita a quantidade de artigos relacionados aos descritores, e esta pode ter sido uma limitao do estudo. medida que os novos artigos forem publicados obedecendo aos critrios do DeCS, essa ferramenta se tornar cada vez mais um referencial importante para a pesquisa cientca. Dessa maneira, destaque-se a necessidade de os pesquisadores utilizarem o DeCS como critrio na escolha dos unitermos que caracterizam sua produo cientca. Nesse contexto, foi possvel, por meio desta reviso, identicar a necessidade de direcionar a pesquisa para a caracterizao e a avaliao dos servios brasileiros de sade mental com vista a atender s necessidades dos prossionais, usurios e familiares, principalmente nas regies brasileiras Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Assim, preciso considerar a criao de redes ou grupos de pesquisa em sade mental que estabeleam parcerias entre os pesquisadores para o desenvolvimento de processos avaliativos da assistncia nessas regies, alm de fortalecer os demais. Dessa forma, amplia-se a possibilidade de atender s demandas da Poltica Nacional de Sade Mental e de atingir a excelncia do atendimento nos servios em todo o Pas, desde que as pesquisas sejam suporte para a promoo da incluso dos usurios e seus familiares, de educao permanente ou da formao acadmica dos prossionais envolvidos e adequao dos servios.
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Vale destacar que para qualicar a assistncia sade mental imprescindvel vincular o conhecimento oriundo de pesquisas realidade prtica. A avaliao um processo que permite entender e explicar determinadas situaes sobre o servio e a REFERNCIAS
assistncia, alm de auxiliar a tomada de decises por parte da administrao pblica. Assim, fundamental a participao dos usurios, familiares e prossionais tanto na formulao como na avaliao de polticas e servios de sade mental.
1. Organizao Mundial de Sade (OMS). Relatrio Mundial da Sade. Genebra: World Health Organization; 2001. 2. Montanari AJ. Avaliao da implantao do Centro de Ateno Psico-Social em Cataguases MG. Revista Mental. 2005; 3(4):81-112. 3. Amarante P, Torres E. A constituio de novas prticas no campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquitrica no Brasil. Sade em Debate. 2001; 25(58):26-34. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Sade Mental. Braslia: MS; 2010. 5. Brasil. Lei N 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003-2006. Braslia: Ministrio da Sade; 2007. 7. Almeida PF, Escorel S. Da avaliao em sade avaliao em sade mental: gnese, aproximaes tericas e questes atuais. Sade Debate. 2001; 25(58):35-47. 8. Donabedian A. Quality assessment an assurance: unity of purpose, diversity of means. Inquiry. 1988 Spring; 25(1):173-92. 9. Mendes KDS, Pereira SRCC, Galvo CM. Reviso integrativa: mtodo de pesquisa para a incorporao de evidncias na sade e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008; 17(4):758-64. 10. Dimenstein M. O desao da poltica de sade mental: a (re)insero social dos portadores de transtornos mentais. Mental. 2006; 4(6): 69-82. 11. Amorim AKMA, Dimenstein M. Desinstitucionalizao em sade mental e prticas de cuidado no contexto do servio residencial teraputico. Cinc Sade Coletiva. 2009; 14(1):195-204. 12. OMS. Organizao Mundial de Sade. Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias. Livro de Recursos sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao. Genebra: WHO; 2005. 13. Silveira LC, Braga VAB. Acerca do conceito de loucura e seus reexos na assistncia de Sade Mental. Rev Latinoam Enferm. 2005; 13(4):591-5. 14. Nascimento AF, Galvanese ATC. Avaliao da estrutura dos centros de ateno psicossocial do municpio de So Paulo, SP. Rev Sade Pblica. 2009; 43(Supl.1):8-15. 15. Souza DPS, Takao SM, Paulo AP, Silva GPO. Parceria entre CAPS e PSF: o desao da construo de um novo saber. Cinc Sade Coletiva. 2009; 14(Supl.1):1483-92. 16. Mielke FB, Kantorski LP, Jardim VMR, Olschowsky A, Machado MS. O cuidado em sade mental no CAPS no entendimento dos prossionais. Cinc Sade Coletiva. 2009; 14(1):159-64. 17. Lucchese R, Oliveira AGB, Conciani ME, Marcon SR. Sade mental no Programa Sade da Famlia: caminhos e impasses de uma trajetria necessria. Cad Sade Pblica. 2009; 25(9):2033-42. 18. Furtado JP, Campos RO. Participao, produo de conhecimento e pesquisa avaliativa: a insero de diferentes fatores em uma investigao em sade mental. Cad Sade Pblica. 2008; 24(11):2671-80. 19. Bandeira M, Calzavara MGP, Costa CS, Cesari L. Avaliao de servios de sade mental: adaptao transcultural de uma medida da percepo dos usurios sobre os resultados do tratamento. J Bras Psiquiatr. 2009; 58(2):107-14.
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Artigo reexivo
PRTICAS INTEGRATIVAS E O EMPODERAMENTO DA ENFERMAGEM
INTEGRATIVE PRACTICES AND NURSING EMPOWERMENT PRCTICAS INTEGRATIVAS Y EMPODERAMIENTO DE ENFERMERA
Viviane Peixoto dos Santos Pennafort1 Consuelo Helena Aires de Freitas2 Maria Salete Bessa Jorge3 Maria Veraci Oliveira Queiroz4 Clayre Anne de Arajo Aguiar5
Estudo terico-reflexivo, construdo com base na leitura crtica da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC), no Sistema nico de Sade (SUS) e na necessidade de discutir a formao do enfermeiro nessa perspectiva. O objetivo foi analisar a possibilidade do empoderamento da enfermagem proposta de insero das prticas integralizantes no ato de cuidar em enfermagem. Realizou-se uma pesquisa exploratria e sistemtica em livros e documentos em formato eletrnico, com a utilizao dos descritores em cincias da sade, da Biblioteca Virtual em Sade (BVS). Foram utilizados 28 trabalhos relevantes, disponibilizados na ntegra e publicados nos ltimos dez anos. As pesquisas demonstraram que o desconhecimento dos enfermeiros em relao legislao e a falta de capacitao especca so limitaes para a atuao prossional nessa rea. Dessa forma, ser preciso, ainda, incluir na graduao disciplinas terico-prticas de terapias alternativas, e, quando egressos, os enfermeiros devem procurar ps-graduaes na rea. Palavras-chave: Terapias Complementares; Terapias Alternativas; Cuidado Centrado no Paciente; Pesquisa em Enfermagem. Theoretical and reective study based on a critical reading of the National Policy on Integrative and Complementary Practices (in Portuguese, PNPIC) in the Brazilian Unied Health System (in Portuguese, SUS) and on the need for discussing nursing education in this perspective. The objective was to analyze the possibility of nursing empowerment and the proposal of inserting integrative practices in nursing care. An exploratory and systematic research in books and documents in electronic format was carried out, using descriptors in health sciences, at the Virtual Health Library (BVS). Twenty-eight relevant and unabridged studies published in the last ten years were used. The studies demonstrated nurses were unfamiliar with the legislation and lacked specic training and that such limitations hinder professional performance in the area. The inclusion in undergraduate courses of theoretical and practical courses on alternative therapies is necessary. Graduate nurses should seek postgraduate training in the area. Keywords: Complementary Therapies; Alternative Therapies; Patient-Centered Care; Nursing Research. Investigacin terico reexiva construida en base a una lectura crtica de la Poltica Nacional de Prcticas Integrativas y Complementarias (PNPIC) en el Sistema nico de Salud (SUS) y de la necesidad de discutir la formacin del enfermero desde esta perspectiva. Su objetivo fue analizar la posibilidad de empoderamiento de enfermera a la propuesta de insercin de prcticas integrativas en el cuidado de los enfermeros. Se realiz una investigacin sistemtica exploratoria en libros y documentos en formato electrnico con palabras clave en ciencias de la salud de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). Se consideraron 28 trabajos relevantes, disponibles en su integridad y publicados en los ltimos diez aos. La investigacin demuestra que la falta de conocimiento de la legislacin y de formacin especca de los enfermeros son limitaciones para la prctica profesional en esta rea. Por lo tanto, en los cursos de grado deberan incluirse asignaturas terico - prcticas de terapias alternativas y, al egresar, los enfermeros deberan cursar un postgrado. Palabras clave: Terapias Complementarias; Terapias Alternativas; Atencin centrada en el Paciente; Investigacin en Enfermera.
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
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Mestre em Cuidados Clnicos do Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade (CMACCLIS). Professora substituta da Universidade Estadual do Cear (UECE), Brasil. E-mail: vivipspf@yahoo.com.br. Doutora em Enfermagem. Docente do CMACCLIS, da UECE, Brasil. E-mail: consueloaires@yahoo.com.br. Doutora em Enfermagem. Coordenadora do Curso de Doutorado em Sade Coletiva com Associao de IES da UECE /Universidade Federal do Cear (UFCE), Brasil. Docente do CMACCLIS. E-mail: masabejo@uece.br Doutora em Enfermagem. Docente do CMACCLIS da UECE, Brasil. E-mail: veracioq@hotmail.com. Especialista em Enfermagem Clnica. Professora substituta da UECE. Enfermeira da Estratgia de Sade da Famlia de Pacoti-CE, Brasil. E-mail: clayreanne@hotmail.com. Endereo para correspondncia. Rua dos Coelhos n 135 Bairro: Maraponga, Fortaleza-CE Brasil. CEP: 60710705. E-mail: vivipspf@yahoo.com.br.
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Prticas integrativas e o empoderamento da Enfermagem
INTRODUO H, atualmente, um crescimento exponencial do uso de medicinas alternativas e complementares (MAC), principalmente, em pases ocidentais desenvolvidos. A literatura corrente indica que, tambm em pases em desenvolvimento e pobres, a medicina no convencional permanece como um elemento significativo no tratamento.1 Assim, necessrio o resgate dos principais marcos histrico na sade que consolidaram a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC), sua relao e implicao na formao e atuao do enfermeiro como instrumento de capacitao e maior alcance da resolutividade das aes em sade e da cidadania do usurio do servio pblico de sade. O impacto da publicao da PNPIC alcana, dentre outros, os campos econmico, tcnico e sociopoltico, pois promove a incluso de prticas de cuidado subsumidas no discurso e na ao dominadora do complexo mercado de produtos e servios da racionalidade biomdica.2 Essa poltica entendida pelos gestores como uma das formas de garantir a universalizao da assistncia em sade, mediante a garantia de escolha pelo usurio do seu tratamento. Nos ltimos vinte anos, o Sistema nico de Sade (SUS) passou por extremas transformaes em sua constituio poltica, jurdica e organizacional, com expressiva expanso da assistncia mdica oferecida populao. O baixo custo no tratamento e a pouca efetividade da medicina convencional tm sido citados como os principais motivos da progressiva insero das prticas alternativas nos servios pblicos de sade, sendo a homeopatia a prtica teraputica que mais se destacou nos ltimos dez anos.3 Dado o aumento crescente da utilizao de medicinas alternativas e complementares, h necessidade de que os prossionais de sade estejam aptos a informar e atender os pacientes, reconhecer efeitos colaterais, interaes medicamentosas e praticar as medicinas complementares isoladas ou associadas s medicinas convencionais com segurana. 4 Nesse sentido, a popularidade e o interesse pelas prticas alternativas e complementares vm aumentando, medida que se verifica a incorporao crescente dos sistemas teraputicos alternativos nos servios pblicos de sade. Portanto, sugerem-se estudos e investigaes que auxiliem a analisar a relao entre formao e prtica do enfermeiro. A relao entre essas terapias e a enfermagem tem atrado crescente interesse no campo da sade no mundo. Alguns pesquisadores tm examinado esse tpico explorando os contextos social, cultural, econmico e poltico, alm das anidades especcas entre essas terapias e a enfermagem.5 contudo, a maior parte desse trabalho tem sido realizada no Reino Unido, na Austrlia, no Canad e nos Estados Unidos.6 Considerando a atual formao do enfermeiro, percebese que ainda existe uma lacuna com relao s novas maneiras, centradas no sujeito, de proporcionar sade e prestar cuidados, conhecendo a cultura e valorizando
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os saberes. Prevalece a construo do conhecimento cientco, nightingaliano, fragmentado e desarticulado com essas prticas integrativas de sade. Nessa vertente acrescenta-se que a forma excessivamente tcnica de conhecer e cuidar traduz a ausncia de um compromisso mais coletivo com a desconstruo de prticas opressivas no setor sade. 7:721 imprescindvel investir no exerccio crtico-reexivo para modicar prticas, mitos e conservadorismos, por meio do conhecimento inovador e da participao coletiva, politizando a prtica profissional e efetivando seu empoderamento nos espaos em que se insere. Coadunando essa forma de pensar a prtica da enfermagem, percebe-se que pesquisas so necessrias para incrementar essas iniciativas e, tambm, para explorar mais profundamente a relao entre as terapias alternativas e complementares e a prtica da enfermagem.6 Diante desse contexto, o objetivo com este trabalho foi analisar a possibilidade do empoderamento da enfermagem na PNPIC e no SUS, quanto insero das prticas integralizantes no ato de cuidar em enfermagem. METODOLOGIA Trata-se de um estudo terico-reexivo, construdo com base na leitura crtica da PNPIC, no SUS e em estudos cientficos mais atuais, que referenciam as prticas alternativas e complementares em sade e enfermagem. Essa construo terica aproxima-se da abordagem qualitativa, tendo em vista a interpretao e a anlise dos elementos tericos obtidos por meio do levantamento bibliogrco realizado.8 A elaborao deste artigo seguiu os pressupostos da reviso de literatura, cujo processo consiste em uma forma de sistematizar informaes sobre questes especcas em um robusto corpo de conhecimento, com o intuito de avaliar e sumarizar as informaes encontradas. 9 O percurso metodolgico incluiu, primeiramente, o levantamento bibliogrfico, por meio do qual se realizou uma pesquisa exploratria e sistemtica de documentos em formato eletrnico presentes na Biblioteca Virtual em Sade (BVS), nas seguintes bases de dados: Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-americana e do Caribe em cincias da Sade (Lilacs) e Literatura Internacional em Cincias da Sade (Medline). Foram utilizadas, tambm, outras fontes de informao, como livros, manuais, teses e dissertaes, alm de documentos ociais do Ministrio da Sade. As palavras-chave utilizadas foram:terapias alternativas, terapias complementares e empoderamento da enfermagem, nas lnguas portuguesa e inglesa. Essa busca aconteceu em maio de 2011, quando foram encontrados 188 trabalhos, conforme descrio no QUADRO 1:
QUADRO 1 Trabalhos encontrados nas bases de dados, disponibilizados pela Biblioteca Virtual em Sade (BVS), Ministrio da Sade e outras fontes primrias Fortaleza-CE, 2011
BASE DE DADOS SCIELO LILACS MEDLINE MINIST. SADE OPAS OUTRAS FONTES TOTAL TERAPIAS ALTERNATIVAS/ COMPLEMENTARES 61 29 0 04 02 07 103 EMPODERAMENTO DA ENFERMAGEM 00 06 76 __ __ 03 85 PALAVRAS-CHAVE TRABALHOS ENCONTRADOS 60 35 76 04 02 10 188
Fonte: Biblioteca Virtual em Sade (BVS); Ministrio da Sade, 2011.
A segunda etapa consistiu na seleo dos trabalhos, cujos estudos foram avaliados por meio dos critrios de incluso preestabelecidos: acessibilidade dos trabalhos escolhidos na ntegra, relevncia temtica, publicao nos ltimos dez anos (artigos, dissertaes e teses) e equivalncia ao objetivo do estudo. Assim, esta reexo terica se consolidou com a leitura minuciosa de 28 publicaes. A terceira etapa pautou-se pela construo de chamento, no qual foram extrados os resultados mais signicativos; a quarta etapa foi a estruturao preliminar, sntese das principais informaes; a quinta foi a estruturao lgica do estudo; na sexta, realizou-se a reviso, leitura cuidadosa da constituio do estudo; e, por ltimo, foram construdas as categorias, nas quais foram apontadas as principais contribuies do estudo. RESULTADO E DISCUSSO Contexto histrico no resgate das prticas alternativas Sabe-se que as terapias alternativas e complementares so milenares, no entanto perderam a consistncia com o desenvolvimento do capitalismo, quando houve a valorizao do conhecimento cientfico positivista, que exigia uma prtica cada vez mais especializada, centrada no hospital e na manipulao de equipamentos tecnolgicos. Dessa maneira, a formao dos profissionais da sade enfatizava a assistncia curativa em detrimento das prticas alternativas, da cultura, e dos saberes populares.1 A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, reunida em Alma-Ata, em 12 de setembro de 1978, expressou, segundo a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) a urgncia de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial de promover a sade de todos os povos. Nessa carta, foi abordado que os cuidados bsicos em sade devem ser operacionalizados com mtodos e tecnologias prticas, cienticamente fundamentadas e socialmente aceitveis, e, ainda, que esses cuidados devem ser
acessveis ao indivduo, familiares e comunidade, que devem assumir uma participao ativa tanto no sistema de sade quanto no desenvolvimento social e econmico da comunidade.10 Considerando as crescentes expectativas por uma nova sade pblica, nas discusses da Carta de Ottawa, realizada no Canad em 1986, focalizou-se, principalmente, a promoo da sade como o cerne da qualidade de vida da populao. Visava, assim, reforar as aes populares, por meio da capacitao e da participao da comunidade, para que esta fosse capaz de realizar aes em sade, identicar aspiraes, satisfazer necessidades e modicar favoravelmente o meio ambiente onde vivem.11 Foi nesse momento de repercusso internacional sobre a promoo da sade, bem como de ps-ditadura e abertura democrtica, que no Brasil aconteceu a 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, tambm conhecida como a Pr-Constituinte da Sade, por conduzir e subsidiar os percursos que originariam o SUS e a Constituio de 1988. Vale ressaltar que essa conferncia foi o resultado do movimento sanitrio que denunciava o fracasso do sistema vigente e as pssimas condies de vida da populao. Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. As propostas foram contempladas tanto no texto da Constituio Federal/1988 como nas leis orgnicas da sade, n 8.080/90 e n 8.142/90, que regulamentam esses princpios, reafirmando a sade como direito universal e fundamental do ser humano.12 Contudo,oBrasilcontinuavaenfrentandogravesproblemas socioeconmicos e uma situao crtica e fragilizada no mbito da sade, o que causava descontentamento da sociedade em relao ao modelo assistencial oferecido pelo SUS. Diante dessa inquietao, em 2003 foi realizada a 12 Conferncia Nacional de Sade, com o propsito de rearmar o direito sade pblica e de qualidade para toda a populao. Nesse sentido, pretendeu-se adotar um modelo centrado na sade, nas capacidades da natureza e da cincia, e no na doena e nas convenincias do mercado farmacolgico e tecnolgico.13
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Desde 1999, as consultas de homeopatia e acupuntura so oferecidas pelo SUS, mas o elevado avano ocorreu com a 12 Conferncia Nacional de Sade, quando foi discutida ocialmente a necessidade da implementao das prticas alternativas e complementares em sade nos servios do SUS, tais como toterapia, reexologia, homeopatia, acupuntura e massoterapia.13 Considerouse o direito do cidado de ter opes teraputicas, bem como o acesso a informaes sobre sua eccia e efetividade, comprovadas por meio de mtodos de investigao cientca. O intuito oferecer outras opes teraputicas para melhor atender populao, que incorporassem os princpios da cultura e saberes locais, facilitando e garantindo acesso e atendimento humanizado, integralizante e contnuo. O Ministrio da Sade publicou, em 2006, a PNPIC, que atende necessidade de conhecer, apoiar, incorporar e implementar experincias j desenvolvidas na rede pblica de muitos municpios e estados e, ainda, sugere que o desenvolvimento dessas prticas seja em carter multiprossional e em consonncia com o nvel de ateno. Estudos tm demonstrado que tais abordagens contribuem para a efetiva corresponsabilidade dos indivduos pela sade, contribuindo, assim, para a ampliao do exerccio da cidadania.14 Ao analisar esse percurso histrico, verica-se que a estratgia em busca de aes mais integralizantes so cogitadas h dcadas, mas sua efetiva operacionalizao ainda no aconteceu, ou seja, no est sendo construda de forma ampla, profunda e permanente, uma vez que h casos isolados, superciais e pontuais, sem vnculo com a comunidade. Portanto, a PNPIC mais uma situao que requer mudanas profundas do sistema de sade, e para no se perder no tempo preciso buscar parcerias intersetoriais com a comunidade, capacitar prossionais nessa rea e divulgar amplamente essa modalidade de promoo sade. Diferentes formas de cuidar centrando a ateno no usurio Considerando a armao de queas terapias alternativas diferenciam-semuitodomodelodeatenohegemnico, na medida em que se contrapem completamente especializao, tecnicizao e padronizao, 15:1 surgiram alguns questionamentos: Por que essa dicotomia? Existem diversas formas de cuidar? Quem ser melhor? Na tentativa de encontrar respostas para essas indagaes ou simplesmente compreender suas origens, explana-se o propsito das prticas alternativas e complementares como modelos integralizantes das aes em sade. Observa-se que as diversas formas teraputicas alternativas percebem a doena como um distrbio no equilbrio energtico do paciente, que antecede e determina as manifestaes mecnicas em nvel orgnico. Tal perspectiva exige uma aproximao que inclua dimenses socioculturais e emocionais, em um
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envolvimento direto do paciente na promoo da cura. Trata-se de uma postura completamente diferente da adotada pela medicina aloptica, que percebe a doena, principalmente, como resultante de um agente agressor externo.16 Embora seja inegvel o progresso cientco e tecnolgico da medicina moderna ocidental, genericamente denominada de biomedicina, contraditoriamente, nota-se o crescimento exponencial do uso de prticas teraputicas no biomdicas. Se, por um lado, a biomedicina tem seu paradigma pautado no modelo biomecnico, positivista e representacionista, por outro, as medicinas alternativas e complementares (MAC) ampliam esse modelo, oferecendo novas perspectivas para a doena e para o indivduo: reposio do sujeito doente como centro do cuidado mdico; a relao mdico-paciente como fundamental para a teraputica; a busca de meios teraputicos simples como alternativa s prticas dependentes de tecnologias caras; a construo da autonomia do paciente como princpio; e a busca da sade, e no mais a doena como centro do processo de cuidado e cura.17 A crise vivenciada pelas prticas mdicas tradicionais desvela uma lacuna em relao integralidade da assistncia prestada. Nas ltimas dcadas, a populao buscou novas teraputicas para o restabelecimento da sade, assim como a preveno e o bem-estar fsico e mental. Algumas hipteses interpretativas so levantadas para explicar a grande profuso de novas terapias e sistemas teraputicos na sociedade contempornea, dentre as quais a existncia de uma dupla crise sanitria e mdica , que afeta as relaes tradicionais existentes entre cultura e medicina, cuja cincia das patologias a base da racionalidade mdica ocidental, excluindo outros saberes.18 Corroborando essa armao, verica-se que as prticas teraputicas alternativas, complementares ou no convencionais so faces da vulnerabilidade e desamparo de grande parte da populao.19 Tais teraputicas esto sendo reivindicadas pela populao e tm-se destacado amplamente, ao iniciar mudanas em hbitos de vida e estimular a participao ativa da pessoa diante da doena. Um dos principais fatores de transformao dessas medicinas a inverso do paradigma de doena para o de sade, buscando preservar a sade, e no somente combater a doena.20 Alm disso, buscam a continuidade do processo de implementao do SUS, cooperam com o fortalecimento de seus princpios fundamentais e ainda favorece a autonomia do indivduo no cuidado com a prpria sade. Outro ponto que deve ser considerado cogitar como o SUS pode legitimar, absorver, lidar ou incorporar essas prticas no hegemnicas, mas reconhecidas pela sociedade civil como teraputicas importantes para atender s suas necessidades.15 Verica-se que ser preciso estabelecer parcerias com os gestores, com os setores envolvidos com a comunidade (como a escola), com a comunidade e o usurio, a m de viabilizar a operacionalizao dessa estratgia.
Ento, possvel relacionar a integralidade s diversas teraputicas? A integrao das prticas alternativas e complementares nos sistemas tradicionais de sade tem sido tema de constantes debates, o que pode ser percebido nos documentos da Organizao Mundial da Sade (OMS), como aEstratgia da OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005, que preconiza: polticas de integrao entre a medicina tradicional e a medicina alternativa em nvel nacional; segurana, eficcia e qualidade dessas prticas, oferecendo orientao a respeito da legislao; acesso s prticas, aumentando a disponibilidade e a acessibilidade, principalmente, da populao mais pobre; e uso racional por prossionais e consumidores.21 Qualquer que seja o ponto de vista a respeito das medicinas alternativas, estas no podem ser ignoradas, sem que de alguma maneira se possa experimentar a contribuio dessas prticas e, ao mesmo tempo, resgatar a empatia, o tempo dedicado ao paciente e o uso racional das tecnologias, pois se tenderia a uma nica medicina, sem necessidade de optar por apenas uma.22 possvel pensar nesse encontro progressivo entre as diversas formas de cuidar, e para isso necessrio discutir de que forma os enfermeiros e os outros prossionais da sade podero incorporar as prticas no convencionais de sade s suas atividades com os pacientes e suas comunidades. Terapias alternativas e complementares: como a enfermagem pode desenvolver seu empowerment diante dessa proposta? A enfermagem vivencia um conito de base ao tentar desenvolver prticas diferenciadas, construir novas teorias sobre o corpo e maneiras de cuidar. No entanto, permanece mergulhada no corpo do hospital, com quase nenhuma exibilidade na forma de pensar e de agir. Da surge o grande questionamento: At onde a enfermagem conseguir realizar algo diferente dos padres estabelecidos, uma vez que a clnica ainda que dene as aes de cuidado e de interveno? 23 Com a expanso das terapias alternativas e complementares (TACs), surge a necessidade de discutir a formao do enfermeiro, uma vez que preciso despertar a maneira dormente de cuidar, inserindo contedos e capacitaes nessa rea at ento absorvidos parcialmente pelos prossionais de sade. notria a relao que existe entre as terapias e a enfermagem, e isso tem atrado crescente interesse no campo da sade mundial. Estudo realizado em 2002, com 96 graduandos de enfermagem, evidenciou que 93,73% conhecem asTACs, contudo esse conhecimento no foi adquirido durante a graduao, mas, principalmente, por meio do senso popular, e que, embora a maioria (86,46%) recomende seu uso, sobretudo por acreditar na sua eccia, apenas cerca de um tero as utiliza.24 Embora o conhecimento terico fornea subsdios para a elaborao do conceito de integralidade entre
os estudantes, contudo, algumas dvidas poderiam ser dissipadas na prtica prossional, com a insero do estudante no contexto das atividades que estimulem a explorao de contedos com base em situaesproblema. impossvel pensar em sade sem pensar em educao no sentido mais amplo do conhecimento, em sua epistemologia, ou seja, na construo de suas implicaes.25 Dessa forma, observa-se a necessidade de inserir disciplinas terico-prticas sobre terapias alternativas e complementares ainda na graduao, a m de estimular o interesse dos estudantes por novas reas de atuao como essa, que est em expanso e permite um cuidado diferenciado, capaz de identicar outras necessidades de sade do usurio, alm de reforar os princpios SUS. Considerando essa aproximao entre a enfermagem e as prticas teraputicas, fundamental que o enfermeiro assuma a condio de apropriao de algumas prticas alternativas legalmente institudas e cienticamente aprovadas, como a acupuntura. Para que isso acontea, preciso desenvolver seu empowerment, processo que promove o poder, isto , a capacidade de executar, de decidir, nos povos em geral, para o uso na prpria vida, nas comunidades e em sociedade, atuando nas situaes denidas como importante.26 Nessa perspectiva, o enfermeiro possui o respaldo legal do Ministrio da Sade, quando em premissa arma que o desenvolvimento da medicina tradicional chinesa-acupuntura de carter multiprofissional, para as categorias profissionais presentes no SUS e em consonncia com o nvel de ateno. 15 Est, tambm, amparado pela Resoluo Cofen n 197/97, que estabelece e reconhece as terapias alternativas como especialidade e/ou qualicao do prossional de enfermagem, desde que este conclua e tenha sido aprovado em curso reconhecido por instituio de ensino ou entidade congnere, com uma carga horria mnima de 360 horas.27 Por conseguinte, torna-se fundamental ampliar os horizontes conceituais dos benefcios da tcnica da acupuntura, com expanso da teraputica para o enfermeiro nas universidades e instituies de sade, pblicas e privadas, para que se torne uma prtica multiprossional, compartilhada, tica, em benefcio da populao brasileira.28 A enfermagem deve inserir-se nesse novo espao e participar da formao nessa rea. A populao tem utilizado muito as terapias alternativas e complementares para recuperao da sua sade e, cada vez mais, tem buscado outros terapeutas que no so prossionais da sade. Os enfermeiros mostram-se interessados nas TACs e ainda, acreditam que estas podem auxiliar na melhoria da sade, porm o desconhecimento da legislao e a falta de capacitao terico-prtica os limitam para atuao nessa rea.29 A enfermagem capaz de ampliar seu campo de atuao e assumir algumas prticas integrativas e complementares como componentes do cuidado.
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No gerenciamento das prticas integrativas, faz-se necessria a participao dos enfermeiros na divulgao das possibilidades teraputicas e preventivas aos usurios. Todavia, h que se estimular essa discusso como responsabilidade de todos os envolvidos: docentes, enfermeiros dos servios e dos prprios graduandos, visto ser o cenrio das prticas integrativas um novo aspecto do mercado de trabalho, na rea da sade, promissor e em expanso.30 Ante a formao acadmica, a atualizao tcnicocientca e a anidade com as TACs, aliadas s questes ticas que norteiam a prosso, o enfermeiro estar preparado e respaldado para assumir efetivamente essa nova perspectiva de atuao profissional, com possibilidade de exercer suas aes de forma autnoma, tanto no ambiente hospitalar quanto na ateno bsica de sade ou at mesmo em seu prprio consultrio. CONSIDERAES FINAIS Diante do exposto, o enfermeiro precisa conhecer essas prticas alternativas, confrontar com a estagnao das teraputicas existentes e emancipar-se, de modo a ocupar esse espao, transformando a assistncia em um
cuidado mais amplo, humano e capaz de potencializar a autonomia do outro. mister analisar sobre as possibilidades de mudanas, benefcios e desafios inerentes a essa interao, que necessita ser experienciada tanto pelas prticas hegemnicas quanto pelas outras formas de cuidar que tm como ncleo o ser humano. Essas prticas devem se comunicar, permitindo a integrao e a inter-relao entre os sistemas ociais e alternativos de sade. Na realidade, elas se complementam e, dessa forma, conseguiro aproximar-se do atendimento e do cuidado to almejado pelo usurio, alm de favorecer a criao de vnculos efetivos na relao prossional-usurio. A enfermagem deve construir seu empowerment nessa nova perspectiva de integrao e complementaridade entre o cuidado convencional e os cuidados alternativos. Para isso, percebe-se que ser preciso, ainda, incluir na graduao disciplinas terico-prticas de mtodos alternativos, e, quando egressos, os enfermeiros devem buscar cursos de capacitao e/ou ps-graduao em TAC, alm de orientaes na Associao Brasileira de Terapias Naturais em Enfermagem (Abraten), para adquirir subsdios necessrios para a prtica e o desenvolvimento de pesquisas nessa rea.
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Normas de publicao
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUES AOS AUTORES
1 SOBRE A MISSO DA REME A REME Revista Mineira de Enfermagem uma publicao da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com Faculdades, Escolas e Cursos de Graduao em Enfermagem de Minas Gerais: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz; Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca; Fundao de Ensino Superior de Passos; Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais; Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Possui periodicidade trimestral e tem por nalidade contribuir para a produo, divulgao e utilizao do conhecimento produzido na enfermagem e reas correlatas, abrangendo a educao, a pesquisa e a ateno sade. 2 SOBRE AS SEES DA REME Cada fascculo, editado trimestralmente, ter a seguinte estrutura: Editorial: refere-se a temas de relevncia do contexto cientco, acadmico e poltico-social; Pesquisas: incluem artigos com abordagem metodolgicas qualitativas e quantitativas, originais e inditas que contribuem para a construo do conhecimento em enfermagem e reas correlatas; Reviso terica: avaliaes crticas e ordenadas da literatura em relao a temas de importncia para a enfermagem e reas correlatas; Relatos de experincia: descries de intervenes e experincias abrangendo a ateno em sade e educao; Artigos reexivos: textos de especial relevncia que trazem contribuies ao pensamento em Enfermagem e Sade; Normas de publicao: instrues aos autores referentes apresentao fsica dos manuscritos nos idiomas: portugus, ingls e espanhol. 3 SOBRE O JULGAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos recebidos sero analisados pelo Conselho Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusar os trabalhos submetidos. O processo de reviso peer review consta das etapas a seguir, nas quais os manuscritos sero: a) protocolados, registrados em base de dados para controle; b) avaliados quanto apresentao fsica reviso inicial quanto aos padres mnimos de exigncias da REME (folha de rosto com identicao dos autores e ttulos do trabalho) e a documentao; podendo ser devolvido ao autor para adequao s normas antes do encaminhamento aos consultores; c) encaminhados ao Editor-Geral, que indica o Editor Associado, que car responsvel por indicar dois consultores em conformidade com as reas de atuao e qualicao; d) remetidos a dois revisores especialistas na rea pertinente, mantidos em anonimato, selecionados de um cadastro de revisores, sem identicao dos autores e o local de origem do manuscrito. Os revisores sero sempre de instituies diferentes da instituio de origem do autor do manuscrito. e) Aps receber ambos os pareceres, o Editor Associado avalia e emite parecer nal, e este encaminhado ao Editor-Geral, que decide pela aceitao do artigo sem modicaes, pela recusa ou pela devoluo aos autores com as sugestes de modicaes. Cada verso sempre analisada pelo Editor-Geral, responsvel pela aprovao nal. 4 SOBRE A APRESENTAO DOS MANUSCRITOS 4.1 APRESENTAO GRFICA Os manuscritos devem ser encaminhados gravados em disquete ou CD-ROM, utilizando programa "Word for Windows", verso 6.0 ou superior, fonte "Times New Roman", estilo normal, tamanho 12, digitados em espao 1,5 entre linhas, em duas vias impressas em papel padro ISO A4 (212 x 297mm), com margens de 2,5 mm, padro A4, limitando-se a 20 laudas, incluindo as pginas preliminares, texto, agradecimentos, referncias e ilustraes. 4.2 AS PARTES DOS MANUSCRITOS Todo manuscrito dever ter a seguinte estrutura e ordem, quando pertinente: a) Pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo e subttulo nos idiomas: portugus, ingls, espanhol; Autor(es): nome completo acompanhado da prosso, titulao, cargo, funo e instituio, endereo postal e eletrnico do autor responsvel para correspondncia; Indicao da Categoria do artigo: Pesquisa, Reviso Terica , Relato de Experincia, Artigo Reexivo/Ensaio. Pgina 2: Ttulo do artigo em portugus; Resumo e palavras-chave; Abstract e Key words; Resumen e Palabras clave. (As Palavraschave (de trs a seis), devem ser indicadas de acordo com o DECS Descritores em Cincias da Sade/BIREME), disponvel em: <http:// decs.bvs.br/>. O resumo deve conter at 250 palavras, com espaamento simples em fonte com tamanho 10.
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Pgina 3: a partir desta pgina, apresenta-se o contedo do manuscrito precedido pelo ttulo em portugus, que inclui: b) Texto: introduo; desenvolvimento (material e mtodo ou descrio da metodologia, resultados, discusso e/ou comentrios); concluses ou consideraes nais; c) Agradecimentos (opcional); d) Referncias como especicado no item 4.3; e) Anexos, se necessrio. 4.3 SOBRE A NORMALIZAO DOS MANUSCRITOS: Para efeito de normalizao, sero adotados os Requerimentos do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma poder ser encontrada na ntegra nos endereos: em portugus: <http://www.bu.ufsc.br/ccsm/vancouver.html> em espanhol: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> em ingls: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> As referncias so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela primeira vez no texto. As citaes no texto devem ser indicadas mediante nmero arbico, sobrescrito, correspondendo s referncias no nal do artigo. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Journals Database Medline/Pubmed, disponvel em: <http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> ou com o CCN Catlogo Coletivo Nacional, do Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia (IBICT), disponvel em: <http://www.ibict.br.> As ilustraes devem ser apresentadas em preto & branco imediatamente aps a referncia a elas, em conformidade com a Norma de apresentao tabular do IBGE, 3 ed. de 1993 . Em cada categoria devero ser numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo: (TAB. 1, FIG. 1, GRF 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas devem ser sucientemente claros e compreensveis sem necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a categoria e o nmero da ilustrao. Ex. (TAB. 1). As abreviaturas, grandezas, smbolos e unidades devem observar as Normas Internacionais de Publicao. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expresso completos, salvo quando se tratar de uma unidade de medida comum. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e submltiplos. As temperaturas, em graus Celsius. Os valores de presso arterial, em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres internacionais. Os agradecimentos devem constar de pargrafo parte, colocado antes das referncias. 5 SOBRE O ENCAMINHAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos devem vir acompanhados de ofcio de encaminhamento contendo nome do(s) autor(es), endereo para correspondncia, e-mail, telefone, fax e declarao de colaborao na realizao do trabalho e autorizao de transferncia dos direitos autorais para a REME. (Modelos disponveis em www.enf.ufmg.br/reme) Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, dever ser encaminhada uma cpia de aprovao emitido pelo Comit de tica reconhecido pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS/196/96). Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo apoios nanceiros, estes devero estar claramente identicados no manuscrito e o(s) autor(es) deve(m) declarar, juntamente com a autorizao de transferncia de autoria, no possuir(em) interesse(s) pessoal, comercial, acadmico, poltico ou nanceiro no manuscrito. Os manuscritos devem ser enviados para: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte-MG Brasil Telefax.: 55(31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br 6 SOBRE A RESPONSABILIZAO EDITORIAL Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Editorial. A REME no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos. (Verso de setembro de 2007)
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Publication norms
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. THE MISSION OF THE MINAS GERAIS NURSING MAGAZINE REME REME is a journal of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais in partnership with schools and undergraduate courses in Nursing in the State of Minas Gerais, Brazil: Wenceslau Braz School of Nursing, Higher Education Foundation of Vale do Sapuca, Higher Education Foundation of Passos, University Center of East Minas Gerais, Nursing College of the Federal University of Juiz de Fora. It is a quarterly publication intended to contribute to the production, dissemination and use of knowledge produced in nursing and similar elds covering education, research and healthcare. 2. REME SECTIONS Each quarterly edition is structured as follows: Editorial: raises relevant issues from the scientic, academic, political and social setting. Research: articles with qualitative and quantitative approaches, original and unpublished, contributing to build knowledge in nursing and associated elds. Review of theory: critical reviews of literature on important issues of nursing and associated elds. Reports of experience: descriptions of interventions and experiences on healthcare and education. Critical reection: texts with special relevance bringing contributions to nursing and health thinking. Publication norms: instructions to authors on the layout of manuscripts in the languages: Portuguese, English and Spanish. 3. EVALUATION OF MANUSCRIPTS The manuscripts received are reviewed by REMEs Editorial Council, which has the right to accept or refuse papers submitted. The peer review has the following stages: a) protocol, recorded in a database for control b) evaluated as to layout initial review as to minimal standards required by REME (cover note with the name of authors and titles of the paper) and documentation. They may be sent back to the author for adaptation to the norms before forwarding to consultants. c) Forwarded to the General Editor who name an Associate Editor who will indicate two consultants according to their spheres of work and qualication. d) Forwarded to two specialist reviewers in the relevant eld, anonymously, selected from a list of reviewers, without the name of the authors or origin of the manuscript. The reviewers are always from institutions other than those of the authors. e) After receiving both opinions, the General Editor and the Executive Diretor evaluate and decide to accept the article without alterations, refuse or return to the authors, suggesting alterations. Each copy is always reviewed by the General Editor or the Executive Diretor who are responsible for nal approval. 4. LAYOUT OF MANUSCRIPTS 4.1 GRAPHICAL LAYOUT Manuscripts are to be submitted on diskette or CD-ROM in Word for Windows, version 6.0 or higher, Times New Roman normal, size 12, space 1.5, printed on standard ISO A4 paper (212 x 297 mm), margins 2.5 mm, limited to 20 pages, including preliminary pages, texts, acknowledgement, references and illustrations. 4.2 PARTS OF THE MANUSCRIPTS Each manuscript should have the following structure and order, whenever relevant: REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 103 a) Preliminary pages: Page 1: title and subtitle in Portuguese, English and Spanish. Authors: full name, profession, qualications, position and institution, postal and electronic address of the author responsible for correspondence. Indication of paper category: Research, Review of Theory, Report of Experience, Critical Reection/Essay. Page 2: Title of article in Portuguese; Resumo e palavras-chave; Abstract and key-words; Resumen e palavras clave (Key words - 3 to 6 should agree with the Health Science Descriptors/BIREME, available at<http://decs.bvs.br/>. The abstract should have up to 250 words with simple space, font size 10.
299
Page 3: the content of the paper begins on this page, starting with the title in Portuguese, which includes: b) Text: Introduction; Main body (material and method or description of methodology, results, discussion and/or comments); Conclusions or final comments. c) Acknowledgements (optional); d) References as specied in item 4.3 e) Appendices, if necessary. 4.3 REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS: The requirements are those of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Norm), which can be found in full at the following sites: Portuguese: <http://www.bu.ufsc.br/ccsm/vancouver.html> Spanish: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> English: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> References are numbered in the same order in which they are mentioned for the rst time in the text. Quotations in the text should be numbered, in brackets, corresponding to the references at the end of the article. The titles of journals are abbreviated according toJournals Database Medline/Pubmed, available at: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/ query. fcgi? db=Journals> or according to the CCN National Collective Catalogue of the IBICT- Brazilian Information Institute in Science and Technology, available at: <http://www.ibict.br>. Illustrations should be sent in black and white immediately after the reference in the text, according to the tabular presentation norm of IBGE, 3rd ed. of 1993. Under each category they should be numbered sequentially in the text. (Example: TAB 1, FIG. 1, GRF 1). Each illustration should have a title and the source. Headings and titles should be clear and understandable, without the need to consult the text. References to illustrations in the text should be in brackets, indicating the category and number of the illustration. Ex. (TAB. 1). Abbreviations, measurement units, symbols and units should agree with international publication norms. The rst time an abbreviation is used, it should be preceded by the complete term or expression, except when it is a common measurement. Length, height, weight and volume measures should be quoted in the metric system (meter, kilogram, liter) or their multiples or sub-multiples. Temperature, in degrees Celsius. Blood pressure, in millimeters of mercury. Abbreviations and symbols must follow international standards. Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography. 5. SUBMITTAL OF MANUSCRIPTS Manuscripts must be accompanied by a cover letter containing the names of the authors, address for correspondence, e-mail, telephone and fax numbers, a declaration of collaboration in the work and the transfer of copyright to REME. (Samples are available at: www.enfermagem.ufmg.br/reme) For manuscripts resulting from research involving human beings, there should be a copy of approval by the ethics committee recognized by the National Ethics Committee for Research (CONEP), according to the norms of the National Health Council CNS/196/96. Manuscripts that recived nancial support need to have it clearly identied. The author(s) must sign and send the Responsability Agreement and Copyright Transfer Agreement and also a statement informing that there are no persnonal, comercial, academic, political or nancial interests on the manuscript. Manuscripts should be sent to: ATT/REME- Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte - MG Brasil - Telefax.: 55(31) 3409-9876 REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 104 E-mail: reme@enf.ufmg.br 6. EDITORS RESPONSIBILITY Further issues will be decided by the Editorial Council. REME is not responsible for the opinions stated in articles. (September version, 2007)
300
Normas de publicacin
REME REVISTA DE ENFERMERA DEL ESTADO DE MINAS GERAIS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. SOBRE LA MISIN DE LA REVISTA REME REME Revista de Enfermera de Minas Gerais es una publicacin trimestral de la Escuela de Enfermera de la Universidad Federal de Minas Gerais UFMG conjuntamente con Facultades, Escuelas y Cursos de Graduacin en Enfermera del Estado de Minas Gerais: Escuela de Enfermera Wenceslao Braz; Fundacin de Enseanza Superior de Passos; Centro Universitario del Este de Minas Gerais; Facultad de Enfermera de la Universidad Federal de Juiz de Fora UFJF. Su publicacin trimestral tiene la nalidad de contribuir a la produccin, divulgacin y utilizacin del conocimiento generado en enfermera y reas correlacionadas, incluyendo tambin temas de educacin, investigacin y atencin a la salud. 2. SOBRE LAS SECCIONES DE REME Cada fascculo, editado trimestralmente, tiene la siguiente estructura: Editorial: considera temas de relevancia del contexto cientco, acadmico y poltico social; Investigacin: incluye artculos con enfoque metodolgico cualitativo y cuantitativo, originales e inditos que contribuyan a la construccin del conocimiento en enfermera y reas correlacionadas; Revisin terica: evaluaciones crticas y ordenadas de la literatura sobre temas de importancia para enfermera y reas correlacionadas; Relatos de experiencias: descripciones de intervenciones que incluyen atencin en salud y educacin; Artculos reexivos: textos de especial relevancia que aportan al pensamiento en Enfermera y Salud; Normas de publicacin: instrucciones a los autores sobre la presentacin fsica de los manuscritos en los idiomas portugus, ingls y espaol. 3. SOBRE CMO SE JUZGAN LOS MANUSCRITOS Los manuscritos recibidos son analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos sometidos. El proceso de revisin paper review consta de las siguientes etapas en las cuales los manuscritos son: a) protocolados, registrados en base de datos para control; b) evaluados segn su presentacin fsica revisin inicial en cuanto a estndares mnimos de exigencias de la R.E.M.E ( cubierta con identicacin de los autores y ttulos del trabajo) y documentacin ; el manuscrito puede devolverse al autor para que lo adapte a las normas antes de enviarlo a los consultores; c) enviados al Editor General que indica el Editor Asociado que ser el responsable por designar dos consultores de conformidad con el rea. d) remitidos a dos revisores especilistas en el rea pertinente, manteniendo el anonimato, seleccionados de una lista de revisores, sin identicacin de los autores y del local de origen del manuscrito. Los revisores siempre sern de instituciones diferentes a las de origen del autor del manuscrito. e) despus de recibir los dos pareceres, el Editor General y el Diretor Ejecutivo los evalan y optan por la aceptacin del artculo sin modicaciones, por su rechazo o por su devolucin a los autores con sugerencias de modicaciones. El Editor General y/o el Diretor Ejecutivo, a cargo de la aprobacin nal, siempre analizan todas las versiones. 4. SOBRE LA PRESENTACIN DE LOS MANUSCRITOS 4.1 PRESENTACIN GRFICA Los manuscritos debern enviarse grabados en disquete o CD-ROM, programa Word for Windows, versin 6.0 superior, letra Times New Roman, estilo normal, tamao 12, digitalizados en espacio 1,5 entre lneas, en dos copias impresas en papel estndar ISO A4 (212x 297mm), con mrgenes de 25mm, modelo A4, limitndose a 20 carillas incluyendo pginas preliminares, texto, agradecimientos, referencias, tablas, notas e ilustraciones. REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 106 4.2 LAS PARTES DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern tener la siguiente estructura y orden, cuando fuere pertinente: a) pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo y subttulo en idiomas portugus, ingls y espaol; Autor(es): nombre completo, profesin, ttulo, cargo, funcin e institucin; direccin postal y electrnica del autor responsable para correspondencia; Indicacin de la categora del artculo: investigacin, revisin terica, relato de experiencia, artculo reexivo/ensayo. Pgina 2: Ttulo del artculo en portugus; Resumen y palabras clave. Las palabras clave (de tres a seis) debern indicarse en conformidad con el DECS Descriptores en ciencias de la salud /BIREME), disponible en: <http://decs.bvs.br/>. El resumen deber constar de hasta 250 palabras, con espacio simple en letra de tamao 10.
301
Pgina 3: a partir de esta pgina se presentar el contenido del manuscrito precedido del ttulo en portugus que incluye: b) Texto: introduccin; desarrollo (material y mtodo o descripcin de la metodologa, resultados, discusin y/o comentarios); conclusiones o consideraciones finales; c) Agradecimientos (opcional); d) Referencias como se especica en el punto 4.3; e) Anexos, si fuere necesario. 4.3 SOBRE LA NORMALIZACIN DE LOS MANUSCRITOS: Para efectos de normalizacin se adotarn los Requisitos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma se encuentra de forma integral en las siguientes direcciones: En portugus: <http://www.bu.ufsc.br/ccsm/vancouver.html> En espaol: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacin/vancouver.htm> En ingls: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> Las referencias debern enumerarse consecutivamente siguiendo el orden en el que se mencionan por primera vez en el texto. Las citaciones en el texto debern indicarse con numero arbico, entre parntesis, sobrescrito, correspondiente a las referencias al nal del articulo. Los ttulos de las revistas debern abreviarse de acuerdo al Journals Database Medline/Pubmed, disponible en: <http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> o al CCN Catlogo Colectivo Nacional, del IBICT- Instituto Brasileo de Informacin en Ciencia y Tocologa, disponible en: <http://www.ibict.br.> Las ilustraciones debern presentarse en blanco y negro luego despus de su referencia, en conformidad con la norma de presentacin tabular del IBGE , 3 ed. , 1993. Dentro de cada categora debern enumerarse en secuencia durante el texto. Por ej.: (TAB.1, FIG.1, GRAF.1). Cada ilustracin deber tener un titulo e indicar la fuente de donde procede. Encabezamientos y leyendas debern ser lo sucientemente claros y comprensibles a n de que no haya necesidad de recurrir al texto. Las referencias e ilustraciones en el texto debern mencionarse entre parntesis, con indicacin de categora y nmero de la ilustracin. Por ej. (TAB.1). Las abreviaturas, cantidades, smbolos y unidades debern seguir las Normas Internacionales de Publicacin. Al emplear por primera vez una abreviatura sta debe estar precedida del trmino o expresin completos, salvo cuando se trate de una unidad de medida comn. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen debern expresarse en unidades del sistema mtrico decimal (metro, kilo, litro) o sus mltiplos y submltiplos; las temperaturas en grados Celsius; los valores de presin arterial en milmetros de mercurio. Las abreviaturas y smbolos debern seguir los estndares internacionales. Los agradecimientos debern gurar en un prrafo separado, antes de las referencias bibliogrcas. 5. SOBRE EL ENVO DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern enviarse juntamente con el ocio de envo, nombre de los autores, direccin postal, direccin electrnica y fax as como de la declaracin de colaboracin en la realizacin del trabajo y autorizacin de transferencia de los derechos de autor para la revista REME. (Modelos disponibles en: www.enfermagem.ufmg.br/reme) Para los manuscritos resultados de trabajos de investigacin que involucren seres humanos deber enviarse una copia de aprobacin emitida por el Comit de tica reconocido por la Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) Comisin Nacional de tica en Investigacin, en conformidad con las normas de la resolucin del Consejo Nacional de Salud CNS/196/96. REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 107 Para los manuscritos resultantes de trabajos de investigacin que hubieran recibido algn tipo de apoyo nanciero, el mismo deber constar, claramente identicado, en el propio manuscrito. El autor o los autores tambin debern declarar, juntamente con la autorizacin de transferencia del derecho de autor, no tener inters personal, comercial, acadmico, poltico o nanciero en dicho manuscrito. Los manuscritos debern enviarse a: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG, sala 104 Bloco Norte CEP 30130- 100 Belo Horizonte MG Brasil Telefax **55 (31) 3409-9876 Correo electrnico: reme@enf.ufmg.br 6. SOBRE LA RESPONSABILIDAD EDITORIAL Los casos omisos sern resueltos por el Consejo Editorial. REME no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artculos. (Versin del 12 de septiembre de 2007)
302
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remE
Revista de Enfermera de Minas Gerais
Data / Date / Fecha: _______/_______/_______
Nursing Journal of Minas Gerais
FORMULRIO PARA ASSINATURA DA REME
ASSINATURA ANUAL | ANNUAL SUBSCRIPTION | SUSCRIPCIN ANUAL

Periodicidade Trimestral | Every Quarter | Periodicidad Trimestral Nome / Name / Nombre ou Instituio assinante: _______________________________________________________________ Endereo / Adress / Direccin: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Cidade / City / Ciudad: ____________________________________Pas / Country / Pais: __________________________________ UF / State / Provincia: ________________________________________ CEP / Zip Code / Cdigo Postal: _____________________ Tel. / Phone / Tel.: _____________________ fax: ______________________ Celular / Cell Phone / Cellular: ___________________ E-mail:____________________________________________________________________________________________________ Categoria Profissional / Occupation / Profesin: _________________________________________________________________
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Encaminhar este Formulrio de Assinatura acompanhado do comprovante de depsito bancrio, por fax (31 3409-9876) ou e-mail (reme@enf.ufmg.br) Send your subscription to: Enviar la inscripcin a: Dados para depsito: BANCO DO BRASIL Agncia / Branch Number / Sucursal Nmero: 1615-2 Conta / Bank Account / Cuenta de Banco: 480109-1 Cdigo identificador/ Identification code/ Clave de identificacin: 4828011 Valores Anuais: Individual: R$100,00 ( ) US$80,00 ( ) Institucional: R$150,00 ( ) US$100,00 ( ) ESCOLA DE ENFERMAGEM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS REME Revista Mineira de Enfermagem Av. Alfredo Balena, 190 - sala 104, Bloco Norte Campus Sade, Bairro Santa Egnia - CEP: 30130-100 Belo Horizonte - MG - Brasil Telefax/Fax: +55 (31) 3409-9876 Home page: www.enf.ufmg.br/reme.php

Art 01 - Adm Medicamentos - Pág 201

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ISSN 1415-2762

Revista Mineira de Enfermagem

REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

297 299 301

Normas de publicao Publication norms Normas de publicacin

Eliane Marina Palhares Guimares1 Solange Cervinho Bicalho Godoy2

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos

Insuciente n 39 29 10 4 50 51 52 % 73,6 54,7 18,9 7,5 94,3 96,2 98,1

Adequado n 8 22 29 11 1 1 1 % 15,1 41,5 54,7 20,8 1,9 1,9 1,9

Excessivo n 6 2 14 38 2 1 0 % 11,3 3,8 26,4 71,7 3,8 1,9 0,0

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes portadoras de sndrome de ovrios policsticos

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 159-165, abr./jun., 2012

OCORRNCIA DE LCERA POR PRESSO EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL PBLICO DE FORTALEZACE

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 166-170, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 166-170, abr./jun., 2012

Ocorrncia de lcera por presso em pacientes internados em um hospital pblico de Fortaleza-CE

41,0 59,0 0,083

66,7 33,3 <0,001

7,4 92,6 0,913

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 166-170, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 166-170, abr./jun., 2012

Ocorrncia de lcera por presso em pacientes internados em um hospital pblico de Fortaleza-CE

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 166-170, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 171-177, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 171-177, abr./jun., 2012

Fonte: Pesquisa direta dos autores. Fortaleza-CE, 2009.

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 171-177, abr./jun., 2012

35,8 54,6 7,4 2,2

116 65 23 02 01 20 11 205 105 60 20 10 6 1 8 2 60 250

Fonte: Pesquisa direta dos autores. Fortaleza-CE, 2009.

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 171-177, abr./jun., 2012

7,9 22,8 19,2 24,2 15,7

Fonte: Pesquisa direta dos autores. Fortaleza-CE, 2009.

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 171-177, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 171-177, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 171-177, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 178-187, abr./jun., 2012

ANLISE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM EM PRONTURIOS DE PACIENTES EM UM HOSPITAL DE ENSINO

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 188-193, abr./jun., 2012

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 188-193, abr./jun., 2012

Anlise dos registros de enfermagem em pronturios de pacientes em um hospital de ensino

Completa Incompleta Inexistente Sim No

76,3 19,0 4,7 13,8 86,2

Fonte: Same, 2008.

remE Rev. Min. Enferm.;16(2): 188-193, abr./jun., 2012

Fonte: Same, 2008.