1 DETECCIN DE CASOS DE TRASTORNOS DEL NIMO EN UN CENTRO RESIDENCIAL CON ENTORNO CONTROLADO POR MEDIO DE UN INSTRUMENTO DE TAMIZAJE: Cuestionario

de Trastornos del nimo (CTA).

INVESTIGACIN PRESENTADA EN EL CONGRESO INTERNACIONAL DE LOS CENTROS DE INTEGRACIN JUVENIL (CIJ), OCTUBRE DEL 2011 (Nacional), CENTRO ESTATAL DE SALUD MENTAL.

Carlos Ren Rubio Snchez1 1.- Resumen............................ 2.- Antecedentes.................... 3.- Metodologa...................... 4.- Resultados........................ 5.- Discusin. 6.- Referencias....................... 1.- RESUMEN Las pruebas de tamizaje tienen la enorme ventaja de ser en su mayora pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser rpidas, con un costo mnimo y fcilmente reproducibles por cualquier personal de salud no necesariamente mdico. Reconocer alguna caracterstica de inters en un conjunto en el que se presentan muchas otras caractersticas es lo que en espaol denominamos cribado, tamizado o escrutinio; el trmino anglosajn para describir lo anterior es screening. El Cuestionario de Trastornos nimo (CTA) fue desarrollado hace algunos aos para poder cubrir la necesidad de afinar los procedimientos de evaluacin que identifiquen a los pacientes portadores de trastornos afectivos y del trastorno bipolar, la bsqueda en lugares donde existan altas posibilidades de encontrar a estos pacientes y a travs del tamizaje aplicado en la clnica psiquitrica y psicolgica. Los trastornos del estado de nimo estn divididos en trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiologa: trastorno del estado del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Actualmente se dispone de poca informacin respecto a la poblacin de pacientes en un Centro Residencial con
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Entorno Controlado y que adems son indicados como consumidores de sustancias psicoactivas, por ello es importante detectar los casos que presenten trastornos del nimo. La muestra fue formada con 56 pacientes ingresados al centro con entorno controlado, masculinos, de ms de 18 aos de edad, indicados como consumidores de sustancias psicoactivas. Se utiliz el Cuestionario de Trastornos del nimo (CTA): El CTA (MDQ por sus siglas en ingls) es un instrumento auto aplicable, breve y sencillo, que puede calificarse fcilmente. Refiere sobre sntomas manacos o hipomanacos a lo largo de la vida, con el uso de 13 preguntas dicotmicas (S/No), elaboradas a partir de los criterios diagnsticos para Trastornos Bipolares del DSM IV y de la experiencia clnica. Antes de iniciar la recoleccin de los datos, a los pacientes se les inform que la administracin del (CTA) que forma parte del estudio como del tratamiento indicado, posteriormente se les explica los trminos del tratamiento, informndoles de los objetivos y posibles resultados a esperar, obteniendo el consentimiento informado o de participacin al tratamiento, hacindoles saber que la informacin recopilada tendra un tratamiento estadstico segn las leyes mexicanas que protegen sus datos generales, y que en ningn caso sera usado para algn proceso jurdico. En caso de obtener caso positivo se aplic el BDI Depresin de Beck y Eciryc de control de impulsos de Ramn y Cajal. Los resultados que se obtuvieron fueron para las variables continuas, la edad promedio ( DE) del total de pacientes fue de 32.13 ( 9.45) aos (rango de 19 - 55 aos); la estada en meses fue de 15.57 (10.65) meses (rango de 3 - 61 meses), el

Psiclogo Clnico, Clnica de Adultos, Centro Estatal de Salud Mental, Quertaro 2011.

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CTA teniendo una puntuacin promedio del cuestionario de 4.55 (3.32) respuestas positivas (rango de 0 - 13). Respecto a las variables categricas, al Consumo de Drogas se obtiene que marihuana 60.71%, cocana 30.36%, anfetaminas y metanfetaminas 5.36%, otros 3.57%. Ante el Nivel de Adiccin se obtiene Uso 1.79%, abuso 19.64%, dependencia 78.57%. Referente al Control de impulsos (ECIRyC), con control de impulsos 85.71%, Sin control de impulsos 14.29%. Respecto a la Depresin (BDI), sin depresin 80.36%, depresin leve 7.14%, depresin moderada 5.36%, depresin grave 7.14%. Respecto a la Impresin Diagnstica asociada a los instrumentos aplicados se tiene como Eutmico 80.36%, depresin 10.71%, tipo bipolar 7.14% y no especificado 1.79%. En discusin la muestra en la que se aplic el instrumento estuvo compuesta por pacientes indicados como consumidores de sustancias psicoactivas suponiendo que portan padecimientos dentro del grupo de los trastornos del nimo en algn tiempo, antes, durante y despus del consumo de drogas. Por lo que el CTA mide de acuerdo al punto de corte 7 y no tanto en el punto de corte 10 sugerido, asimismo ser necesario que se aplique en poblaciones abiertas donde muy probablemente el punto de corte ptimo ser menor (Corona y colaboradores 2007). Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tambin pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensin, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de nimo depresivo (DMS IV-TR), el trastorno antisocial de la personalidad en un adulto asociado a un trastorno relacionado con sustancias no se establece este diagnstico. Despus de realizar un anlisis COR indica que el punto de corte 7 es adecuado para poblaciones distintas al espectro bipolar. 2.- ANTECEDENTES Las pruebas de tamizaje son menos especficas que otras, pero tienen la enorme ventaja de ser en su mayora pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser rpidas, con un costo mnimo y fcilmente reproducibles por cualquier personal de salud no necesariamente mdico. Reconocer alguna caracterstica de inters en un conjunto en el que se presentan muchas otras caractersticas es lo que en espaol denominamos cribado, tamizado o escrutinio; el trmino anglosajn para describir lo anterior es screening (Galvn Barahona, 2009). En este sentido, la organizacin mundial de la salud (OMS), define tamizaje como el uso de una prueba sencilla en una poblacin saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patologa, pero que todava no presentan sntomas. Por su parte el servicio de fuerzas preventivas de Estados Unidos puntualiza que tamizaje son, aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen sistematizado es usado, para identificar a los pacientes que requieren una intervencin especial. El objetivo de la prueba es la poblacin o algn grupo determinado de ella por su carcter global, estamos hablando de tamizaje poblacional, mientras que si nos limitamos a los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier motivo y aprovechamos la circunstancia para ofrecerles una exploracin que nos revele si padece una enfermedad subclnica o est expuesto a un factor de riesgo, hablamos de tamizaje de bsqueda de casos (Galvn Barahona, 2009). Los tamizajes tienen dos propsitos. El primero, ayuda a determinar si hay un posible problema o trastorno. El segundo, permite dar la informacin cuando se canaliza o se remite el caso. Un tamizaje en salud mental es una serie de preguntas, que cuando son contestadas, pueden indicar la presencia o ausencia de un problema de salud mental en particular. Un tamizaje no diagnstica un trastorno mental. Estas pruebas de tamizaje siguen los lineamientos de la DSM-IV (Ministerio de la Proteccin Social, Colombia 2008) El Cuestionario de Trastornos del nimo (CTA) fue desarrollado hace algunos aos para poder cubrir la necesidad de afinar

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los procedimientos de evaluacin que identifiquen a los pacientes portadores de trastornos afectivos y del trastorno bipolar, la bsqueda en lugares donde existan altas posibilidades de encontrar a estos pacientes y a travs del tamizaje aplicado en la clnica psiquitrica y psicolgica. En este sentido, los instrumentos de tamizaje juegan un papel importante, se trata de un cuestionario autoaplicable, breve, con respuestas afirmativas o negativas, que puede identificar a pacientes con elevadas posibilidades de presentar un trastorno bipolar (Corona Rodrigo, et. al. 2007). Este instrumento fue probado originalmente, demostrando que posee suficiente sensibilidad y especificidad para la deteccin de casos. Ha sido traducido al idioma espaol, ha demostrado adecuada sensibilidad y especificidad, con puntos de corte ms bajos, en el presente estudio el punto de corte de 10 se considera adecuado debido a que el instrumento fue evaluado en una poblacin muy selectiva y exclusiva para trastornos afectivos. Debern llevarse a cabo futuras investigaciones para conocer la operatividad del cuestionario en otro tipo de poblaciones. La informacin obtenida comprueba que el CTA, en su versin en idioma espaol, es un instrumento de tamizaje de utilidad para detectar con buenas posibilidades casos positivos dentro del espectro bipolar. (Corona Rodrigo, et. al. 2007). Las caractersticas psicomtricas de la versin espaola son similares a las de la versin original. En la adaptacin espaola del MDQ, presenta un punto de corte de 7 respuestas positivas a sntomas de hipomana muestran una buena capacidad discriminativa para desorden bipolar en pacientes atendidos en consultas externas psiquitricas, por lo que se propone este punto de corte para la deteccin de desorden bipolar en pacientes psiquitricos ambulatorios (Snchez-Moreno, J, et. al. 2008). El Trastorno Bipolar tipo II generalmente se confunde con el trastorno depresivo mayor, pero la clave para su diagnstico temprano consiste en la deteccin de los episodios hipomanacos. Como consecuencia de las fallas en el diagnstico de este trastorno, particularmente debidas a la falta de identificacin de la hipomana, actualmente se recomienda el uso rutinario de instrumentos vlidos y de fcil aplicacin que permitan detectarlos, como por ejemplo el Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ). Debido a que en Venezuela no se cuenta hasta la fecha con herramientas vlidas para pesquisar el TB-II, los autores se propusieron validar el MDQ en pacientes con el diagnstico de depresin mayor en una consulta de psiquiatra general, con un punto de corte 7, el cual es el recomendado por su autor. Sobre la base de los resultados obtenidos se puede afirmar que el MDQ con un punto de corte 7 es un instrumento vlido y de fcil aplicacin para detectar el Trastorno Bipolar tipo II en una consulta general de psiquiatra a partir del trastorno depresivo mayor (Gonzlez Alfonso, et. al. 2009). Los trastornos del estado de nimo estn divididos en trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiologa: trastorno del estado del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Referente a los trastornos depresivos se ubica el trastorno depresivo mayor, trastorno Distmico y trastorno depresivo no especificado se distinguen de los trastornos bipolares al no tener una historia previa de episodio manaco, mixto o hipomanaco. Los trastornos bipolares se ubica el trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotmico y trastorno bipolar no especificado que implican la presencia o historia de episodios manacos, episodios mixtos o episodios hipomanacos, comnmente acompaados por la presencia o historia de episodios depresivos mayores (DSMIV-TR, 2002). El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores, el trastorno distmico por lo menos de dos aos en los que ha habido ms das con estado de nimo depresivo que sin l, se acompaa

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de otros sntomas depresivos que no cumplen el criterio para un episodio depresivo mayor, el trastorno depresivo no especificado se utiliza para indicar las caractersticas depresivas que no cumplen con los criterios de algn trastorno anterior. El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios manacos o mixtos, habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores, el trastorno bipolar II presenta uno o ms episodios depresivos mayores acompaados cuando menos de un episodio hipomanaco, el trastorno ciclotmico refiere al menos dos aos de numerosos perodos de sntomas hipomanacos que no cumplen con episodios de manaco y numeroso perodos de sntomas depresivos, el trastorno bipolar no especificado se ubica para indicar el trastorno bipolar que no cumple a los anteriores. El Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica se caracteriza por una acusada y prolongada alteracin del estado de nimo que se considera un efecto fisiolgico directo de la enfermedad mdica. El Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se refiere por una acusada y prolongada alteracin del estado de nimo que se considera un efecto fisiolgico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somtico para la depresin o la exposicin a un txico. El Trastorno del estado de nimo no especificado se usa para los criterios que no cumplen para ningn trastorno del estado de nimo y que es difcil de ubicar en trastornos depresivos o trastorno bipolares (DSM-IV-TR, 2002). Contar con mtodos e instrumentos clnicos que permitan detectar con mayor facilidad casos de espectro bipolar, tanto en poblaciones clnicas como en poblaciones abiertas, repercutir en una evolucin de la enfermedad con un mejor pronstico. Es necesario que estudios futuros valoren esta versin del cuestionario en espaol en otro tipo de poblaciones como pacientes del primer nivel de atencin mdica o en poblacin abierta (Corona Rodrigo, et. al. 2007). Actualmente se dispone de poca informacin respecto a la poblacin de pacientes en un Centro Residencial con Entorno Controlado y que adems son indicados como consumidores de sustancias psicoactivas, por ello es importante detectar los casos que presenten trastornos del nimo, que en un momento en particular, favorezca el consumo de sustancias psicoactivas (medicamentos controlados y/o drogas ilegales) con la idea central de controlar su estado emocional. 3.- METODOLOGA SUJETOS. La muestra fue formada con 56 pacientes ingresados al centro con entorno controlado, masculinos, de ms de 18 aos de edad, indicados como consumidores de sustancias psicoactivas, de manera aleatoria durante dos meses de 2011. INSTRUMENTO. Cuestionario de Trastornos del nimo (CTA): El CTA (MDQ por sus siglas en ingls) es un instrumento auto aplicable, breve y sencillo, que puede calificarse fcilmente. Refiere sobre sntomas manacos o hipomanacos a lo largo de la vida, con el uso de 13 preguntas dicotmicas (S/No), elaboradas a partir de los criterios diagnsticos para trastornos bipolares del DSM IV y de la experiencia clnica. Una pregunta final evala el estado anmico de ese momento y otra pregunta evala las alteraciones funcionales debidas a estos sntomas. Puede ser aplicado por cualquier miembro del equipo mdico con experiencia bsica en el manejo de pacientes. Esta versin en espaol (traducida del ingls) con ajustes y modificaciones para hacerlos similar al original, por lo que se logra una versin final. PROCEDIMIENTO. Antes de iniciar la recoleccin de los datos, a los pacientes se les inform que la administracin del CTA que forma parte del estudio como del tratamiento indicado, posteriormente se les explica los trminos del tratamiento, informndoles de los objetivos y posibles resultados a esperar, obteniendo el consentimiento informado o de participacin al tratamiento, hacindoles saber que la informacin recopilada

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tendra un tratamiento estadstico segn las leyes mexicanas que protegen sus datos generales, y que en ningn caso sera usado para algn proceso jurdico. Se aplica el CTA, en la obtencin de casos positivos se aplic el BDI Depresin de Beck y Eciryc de control de impulsos de Ramn y Cajal. Los anlisis estadsticos se realizaron con el programa PASW 18.0 (SPSS) en estadstica descriptiva, frecuencias y graficas de referencia para las variables categricas, de media y desviacin tpica para las variables continuas, adems del anlisis discriminante y curva COR para ubicar la sensibilidad y especificidad del instrumento CTA en esta poblacin en especfico. 4.- RESULTADOS. La muestra con la que se llev a cabo el estudio se conform con 56 pacientes internos en el centro residencial con entorno controlado e indicados como consumidores de sustancias psicoactivas. La edad promedio ( DE) del total de pacientes fue de 32.13 ( 9.45) aos (rango de 19 - 55 aos); la estada en meses fue de 15.57 (10.65) meses (rango de 3 - 61 meses); El CTA fue respondido por la totalidad de los sujetos, el nmero de respuestas positivas vari desde ninguna hasta doce, teniendo una puntuacin promedio del cuestionario de 4.55 (3.32) respuestas positivas (rango de 0 - 13). Respecto al Consumo de drogas se obtienen: Opio 0.00%, herona 0.00%, marihuana 60.71%, cocana 30.36%, LSD 0.00%, anfetaminas y metanfetaminas 5.36%, otros 3.57%. Ante el nivel de adiccin se obtiene Uso 1.79%, abuso 19.64%, sndrome de abstinencia 0.00%, dependencia 78.57%. Referente al Control de impulsos (ECIRyC): Con control de impulsos 85.71%, Sin control de impulsos 14.29%. Respecto a la Depresin (BDI): Sin depresin 80.36%, depresin leve 7.14%, depresin moderada 5.36%, depresin grave 7.14%. Respecto a la impresin diagnstica asociada a los instrumento aplicados se tiene como Eutmico 80.36%, depresin 10.71%, tipo bipolar 7.14% y no especificado 1.79%. A partir del punto de corte 7 en el CTA se obtiene una (FVP) Sensibilidad de 0.8571 (85.71%), (FVN) Especificidad de 0.9524 (95.24%), (TFP) tasa de falsos positivos 0.0476 (4.76%), (TFN) tasa de falsos negativos de 0.1429 (14.29%), (VPP) valor predictivo positivo de 0.8571 (85.71%), (VPN) valor predictivo negativo 0.9524 (95.24%), (VG) valor global de 0.9286 (92.86%). En la grfica No.1 de consumo de drogas se puede observar las frecuencias ubicadas segn el tipo de droga.

En la grfica No. 2 se puede observar la frecuencia referente al nivel de adiccin.

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En la grfica No. 3 se observa la frecuencia respecto a la Depresin en relacin a distintos niveles de gravedad.

En la grfica No. 4 se observa la frecuencia referente al control de impulsos.

En la grfica No. 6 se puede observar la frecuencia respecto a la impresin diagnstica en la muestra obtenida.

En la grfica No. 5 se puede observar la ubicacin por grupo: sanos enfermos, y falsos positivos.

En la grfica No. 7 se puede observar la tendencia de la curva COR con estado real positivo: con alteracin del estado de nimo. Un rea bajo la curva de 0.974. Indica eficacia en la medicin en esta poblacin de pacientes.

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diagnsticos ms heterogneos y en distintos escenarios clnicos. Asimismo ser necesario que se aplique en poblaciones abiertas donde muy probablemente el punto de corte ptimo ser menor, situacin que se obtiene en el presente estudio. Es necesario considerar que los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensin y estado de nimo depresivo. Pueden presentar asociacin de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de somatizacin, juego patolgico y otros trastornos del control de los impulsos. La poblacin del centro residencial con entorno controlado presenta el estigma de que sus internos tienen trastorno antisocial de la personalidad por el hecho de situarse en dicho centro. El trastorno antisocial de la personalidad en un adulto asociado a un trastorno relacionado con sustancias no se establece como diagnstico, sino que prevalece el trastorno del nimo inducido por sustancias, aunque algunos actos antisociales sean consecuencia del trastorno relacionado con sustancias por ejemplo venta ilegal de drogas o robos con el fin de obtener dinero para drogas, este es el caso de las personas en estudio de la muestra obtenida, indicando que es un poblacin heterognea en sus diagnsticos. La evaluacin de la prueba diagnstica despus de realizar un anlisis COR en donde se calibr con un punto de corte 7 se encontr que la sensibilidad y la especificidad de la prueba, gener una sensibilidad de 0.8571 y una especificidad de 0.9524, lo que le confiere un valor predictivo positivo de 0.8571 y un valor predictivo negativo de 0.9524, lo que coincide con la adaptacin espaola (Snchez-Moreno, 2008), la adaptacin venezolana (Gonzlez Alfonso, 2009), indicando que el punto de corte 7 es adecuado para poblaciones distintas al espectro bipolar.

Curva COR
1.0

0.8

Sensibilidad

0.6

0.4

0.2

0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

1 - Especificidad
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

5. DISCUSION Es necesario hacer nfasis en que la muestra en la que se aplic el instrumento estuvo compuesta por pacientes indicados como consumidores de sustancias psicoactivas suponiendo que portan padecimientos dentro del grupo de los trastornos del nimo en algn tiempo, antes, durante y despus del consumo de drogas, y que se encuentran en el centro residencial con entorno controlado. Se esperaba que en esta poblacin presentara algn tipo de trastorno del nimo como es la depresin, en el entendido que se encuentran el centro residencial con entorno controlado, sin embargo el 80.36% no presenta depresin y el 85.71% presenta buen control de los impulsos, indicando que los individuos no presentan trastornos del estado de nimo en este aspecto. El 10.71% presenta depresin en sus distintos niveles y el 7.14% dentro del espectro bipolar, por lo que el CTA mide de acuerdo al punto de corte 7 y no tanto en el punto de corte 10 en este tipo de poblacin, que es sugerido por Corona y colaboradores (2007). Estos autores comentan que es necesario corroborar los datos obtenidos en este estudio con otros que se realicen en poblaciones con

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El no identificar adecuadamente la naturaleza del trastorno del nimo en este tipo de pacientes que consumen sustancias psicoactivas, con frecuencia lleva a la aplicacin de tratamientos inapropiados y de baja eficacia ante la expectativa del paciente. Esto tiene implicaciones en la prctica clnica cotidiana, en el desarrollo de estudios de investigacin, y en general, en las polticas de salud pblica referente a un centro residencial con entorno controlado. Por lo tanto, contar con mtodos e instrumentos clnicos que permitan detectar con mayor facilidad casos con algn trastorno del nimo en este tipo de poblacin repercute en una evolucin del tratamiento con un mejor pronstico de xito. 6.- REFERENCIAS
1.- Corona Rodrigo, Berlanga Carlos, Gutirrez-Mora Doris, Fresn Ana, La Deteccin de casos de trastorno bipolar por medio de un instrumento de tamizaje: el cuestionario de trastornos del nimo versin en espaol, Ed. Rev. Salud Mental, vol30, No.2, marzo-abril 2007, pg. 50 57. 2.- Snchez-Moreno J, Villagran JM, Gutirrez JR, Camacho M, Ocio S, Palao D, Querejeta I, GascnJ, Snchez G, Vieta E; Adaptacin y validacin de la versin espaola del Mood Disorder Questionnaire para la deteccin de trastorno bipolar. Ed. EDHIPO (Hypomania Detection Study) Group. Bipolar Disord. 2008;10(3):400-12. (Ref.16-01) 3.- Galvn Barahona, Jos Luis, Pruebas de tamizaje, Ed. RED CIB, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina, Departamento. de Bioqumica, Mxico, D. F. 04510. huetamomich@hotmail.com 4.- Gonzlez Alfonso, Arias Astrid, Mata Salvador y Lima Lucimey: Validez de la versin venezolana del cuestionario de trastornos del estado de nimo (MDQ) para detectar al trastorno bipolar tipo II en pacientes con depresin mayor. Ed. Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Investigacin Clnica 50(2): 2009 . 5.- Ministerio de la Proteccin Social: Conjunto de Instrumentos para realizar tamizajes en Salud Mental en el nivel territorial, ED. MPS, Borrador para revisin, Colombia 2008. 6.- Ramos Brieva J. A., utirrez-Zotes A. G y Siz Ruiz J.: Escala de Control de los Impulsos Ramn y Cajal (ECIRyC). Desarrollo, validacin y baremacin, Ed. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Universidad de Alcal. Madrid, Espaa, Actas Especiales de Psiquiatra 2002;30(3):160-174 7.- Sanz Jess y Vzquez Carmelo: Fiabilidad, validez y datos normativos del inventario para la depresin de beck, Ed. Universidad Complutense de Madrid, Espaa, Psicothema, 1998. Vol. 10, n 2, pp. 303-318 ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG Bibliografa: 1.- Fresn Arellana Ana, Fundamentos y aplicaciones de la estadstica en la investigacin psiquitrica (curso bsico para profesionales de la Salud Mental) Instructor. Ed. SSA-SESEQ-CESAM, compendio de artculos de investigacin (documento digital), Mxico Quertaro, del 24 al 26 de marzo de 2010. 2.- Lpez-Ibor Alio Juan J., et. al., DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, Texto revisado. Ed. Masson, Espaa 2002, p. 387 476. 3.- Rubio Snchez, Carlos Ren, Tratamiento Cognitivo Conductual para el Control de la adiccin del Interno en un Centro de Readaptacin Social , Ed. Mecanograma, Mxico 2008. Entregado al CESAM el 19/11/2008. Actualizado y registrado ante la STPS el 22/10/2009, Mxico. 4.- Laporte JR. Principios bsicos de investigacin clnica. 2 ed. Barcelona: Comunicacin en ciencias de la salud. Divisin de Biomedical System Group, S.A.: 2001. Tomado de Julin Prez Pea , Revista Cubana de Salud Pblica 2004. http://bvs.sld.cu 5.- Monografas.com, Bases Neurobiolgicas del abuso y dependencia de sustancias , Ed. Monografas.com, Argentina 2008. www.monografias.com 6.- Pita Fernndez Salvador, Elementos bsicos en el diseo de un estudio, Ed. Unidad de epidemiologa clnica y bioestadstica, Corua Espaa, 2001. 7.- Secretaria de Salud, NOM-028-SSA2-2009. Para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones , Ed. Secretaria de Salud, Mxico, DOF 21/08/2009. 8.- Secretaria de Salud, Ley General de Salud, Ed. Congreso de la Unin, Mxico, DOF 27/04/2010. 9.- Sergio A. Strejilevich, Diego Martino, Ana Igoa: Trastornos bipolares en el envejecimiento, Ed. avances en Psiquiatra Biolgica vol. 9, p. 105 122, Argentina 2008 10.- Gutirrez Villafuerte, Csar: Evaluacin de la validez de pruebas diagnsticas, Ed. Facultad de medicina - UNMSM, presentacin de transparencias 137, Per 2006. ---------------------------------------------------------------------------AUTOR: CARLOS REN RUBIO SNCHEZ PROFESIN: PSICLOGO CLNICO - SALUD EN EL TRABAJO, UNAM. LUGAR: QUERTARO, MXICO 2011. CATEGORA: PSICOLOGIA CLNICA, SALUD EN EL TRABAJO, DE LAS ADICCIONES, TAMIZAJE DE ADICCIONES, PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ADICCIN DEL INTERNO EN CENTRO RESIDENCIAL CON ENTORNO CONTROLADO. ------------------------------------------------------------------------------