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PROTOCOLO TERAPUTICO

DEL PACIENTE CON ALCOHOLISMO


F. Arias Horcajadas
Unidad de Psiquiatra. rea de Medicina. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.

Concepto y diagnstico del paciente con dependencia de alcohol


La dependencia de alcohol es una enfermedad altamente prevalente, de etiologa multifactorial, caracterizada por el intenso deseo de consumir alcohol, la prdida de control sobre dicho consumo y el abandono de otras motivaciones distintas a las relacionadas con el consumo, lo que repercute negativamente a distintos niveles: problemas mdicos, laborales, familiares, psicopatolgicos y sociales. Habitualmente es un cuadro infradetectado e infratratado en los distintos niveles asistenciales. En un alto porcentaje de estos pacientes, que acude a su mdico de Atencin Primaria o a otros especialistas por problemas mdicos diversos, asociados o no al consumo de alcohol, pasa desapercibido el consumo problemtico de esta sustancia y, en otras ocasiones, aunque se detecta, no se le orienta adecuadamente en la forma de manejar el problema. Por lo tanto, en primer lugar, hay que establecer preguntas de forma sistemtica en la anamnesis de cualquier paciente sobre sus hbitos de consumo de alcohol. Estas preguntas sistemticas son ineludibles en Atencin Primaria y en especialidades como Medicina Interna o Gastroenterologa. Ante la sospecha de que existan problemas con el consumo, hay que realizar una valoracin cuantitativa del mismo, determinar la existencia o no de un sndrome de dependencia de alcohol y evaluar la problemtica asociada. En Atencin Primaria de Salud es habitual la presencia de pacientes con un consu-

mo de alcohol de riesgo, es decir, aquel consumo que mantenido puede dar problemas con el tiempo, o presentar lo que se denomina un consumo perjudicial segn la CIE-10 o un abuso de alcohol en terminologa del DSM-IV, es decir, no tener criterios de dependencia de alcohol pero s problemas asociados al consumo. Estos pacientes deben ser manejados por su mdico de Atencin Primaria, siendo efectivas las denominadas intervenciones breves, consideradas como una de las medidas teraputicas ms coste-beneficiosas, medidas que todo mdico de Atencin Primaria debe conocer, existiendo recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para su implantacin generalizada en este mbito.

Desintoxicacin del alcohol


Tras el diagnstico de la dependencia, hay que proceder con la desintoxicacin del alcohol, es decir, aliviar o evitar la aparicin del sndrome de abstinencia alcohlica. Esta desintoxicacin suele ser ambulatoria, tanto en Atencin Primaria como Especializada aunque, en ciertas circunstancias, se puede recomendar el ingreso (valorar gravedad de la abstinencia y riesgo de complicaciones, apoyo sociofamiliar, comorbilidad, intentos previos ambulatorios fallidos) (tabla 1).

usarse tres tipos de frmacos para la desintoxicacin: clometiazol, benzodiacepinas o tiapride. La presencia de patologa mdica asociada puede determinar la eleccin del frmaco para la abstinencia: con epilepsia se usarn benzodiacepinas, con insuficiencia cardiorrespiratoria grave, tiapride; con insuficiencia heptica moderada-grave: loracepam. A todos los pacientes se les debe administrar inicialmente tiamina, habitualmente por va oral es suficiente (300 mg/8 h, durante una semana) en caso de manifestaciones de abstinencia graves o encefalopata de Wernicke se administrar por va intramuscular (100 mg/d, durante una semana), teniendo en cuenta que por esta va existe el riesgo de reacciones anafilcticas y dolor local. El uso de otras vitaminas del grupo B no est claramente justificado. Cuando se diagnostica al paciente de dependencia de alcohol hay que determinar la intensidad de sta, el soporte sociofamiliar, la comorbilidad mdica y psiquitrica, la motivacin y disposicin al cambio de conducta del paciente y sus expectativas sobre el tratamiento, dado que estas caractersticas van a influir en su orientacin teraputica1.
TABLA 1 Criterios de ingreso para la desintoxicacin del alcohol
Ausencia de personas responsables acompaantes durante la desintoxicacin o escaso soporte sociofamiliar Problemtica sociofamiliar grave que dificulte la desintoxicacin ambulatoria Comorbilidad mdica o psiquitrica grave Riesgo de sndrome de abstinencia complicado (antecedentes de delirium tremens o crisis convulsivas o dependencia grave del alcohol) o consumo concomitante de otras drogas Fallos reiterados en la desintoxicacin ambulatoria

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico se establecer segn la gravedad del sndrome de abstinencia, si ste es leve puede no requerir tratamiento, si es moderado requerir un tratamiento farmacolgico en medio ambulatorio generalmente y, si es grave, puede ser necesario el ingreso. Suelen

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (XII)

Tratamiento de deshabituacin
En el tratamiento de deshabituacin deben usarse conjuntamente medidas farmacolgicas y psicoteraputicas. Cualquiera de ellas de forma aislada puede ser insuficiente. Los ensayos clnicos con frmacos suelen realizarse conjuntamente con alguna estrategia psicoteraputica, existiendo escasos datos sobre el uso de frmacos aisladamente. Hay que destacar respecto al tratamiento de deshabituacin los siguientes puntos: 1. No estn establecidos los factores predictores de respuesta a cada modalidad teraputica, por lo que a la hora de seleccionar una u otra hay que guiarse por las preferencias del paciente y la experiencia del profesional en cada una de las modalidades. 2. Los predictores de respuesta son generales ms que especficos, as est establecida la mayor gravedad psicopatolgica o la escasa implicacin familiar como factores de mala respuesta para la mayora de los tratamientos. 3. Apenas existen ensayos clnicos que comparen las distintas modalidades teraputicas, por lo que se disponen de escasos datos que apoyen la superioridad de una modalidad sobre otra. La dependencia leve puede manejarse en Atencin Primaria, la de intensidad moderada-grave debe manejarse en unidades especializadas (unidades de alcoholismo o programas de alcoholismo de equipos de salud mental o de hospitales generales) aunque, en estas ltimas circunstancias, Atencin Primaria debe implicarse en el seguimiento del paciente.

y puede que en muchos pacientes ste no sea el principal objetivo. En ciertos casos puede plantearse la disminucin del consumo, como en dependientes leves que desean intentar un programa de bebida controlada o en dependientes graves con mltiples intentos fallidos de abstinencia total, donde puede plantearse una estrategia de disminucin de daos.

cientes, por lo que deben recomendarse a los mismos, pero no presionarles para que asistan si no estn interesados en ello, hecho que no indica falta de motivacin o rechazo a todas las modalidades de tratamiento. Tratamiento farmacolgico Respecto al tratamiento farmacolgico, existe evidencia de una eficacia leve o moderada para el uso de naltrexona y acamprosato. En ciertos pacientes considerados individualmente los resultados son notorios. Existe menos evidencia cientfica para la eficacia de otros tratamientos farmacolgicos3. Naltrexona. La naltrexona es un antagonista competitivo de los receptores opioides. La dosis de 50 mg/da es eficaz para disminuir el consumo de alcohol y el deseo de consumir. En los ensayos clnicos destaca su capacidad para bloquear una recada tras un consumo aislado, es lo que se considera como efecto anti-priming. El priming hace referencia al aumento del deseo incontrolable por beber tras tomar una dosis inicial de alcohol. La naltrexona tiene escasas interacciones farmacocinticas, los efectos secundarios ms relevantes son molestias digestivas y est contraindicado su uso en caso de hepatopata grave. Siempre debe asociarse a otras medidas psicoteraputicas4. Acamprosato. El acamprosato parece que inhibe el exceso de actividad glutamatrgica y el descenso de actividad gabargica que se producen en la abstinencia alcohlica. Existen mltiples ensayos clnicos que sealan un efecto moderado respecto al placebo en su mayor capacidad de conseguir la abstinencia de alcohol. Su dosis generalmente es de 1.998 mg/d
TABLA 2 Principios de la entrevista motivacional
Expresar empata: aceptacin y comprensin sin prejuicios del paciente Evitar argumentaciones y discusiones que aumentan la resistencia al cambio Detectar resistencias del paciente, desarrollando alternativas de cambio Hacer ver las discrepancias del paciente, entre objetivos y su conducta actual Aliviar disconfort sobre su conducta Destacar la responsabilidad del individuo en la toma de decisiones

Eficacia de las medidas teraputicas


Respecto a la eficacia de las medidas teraputicas hay que destacar que: 1. Hay ms evidencia emprica para las terapias cognitivo-conductuales (TCC) que para otro tipo de terapias como las de apoyo o consejo inespecfico o terapias de orientacin dinmica. Existen mltiples estrategias dentro del grupo de TCC, sin existir diferencias en la eficacia entre las distintas modalidades de esta orientacin. 2. El principal ensayo clnico que compara tres tipos de psicoterapia: entrevista motivacional, tcnicas de prevencin de recadas y programa de 12 pasos, no encontr diferencias entre ellas respecto a la eficacia2. 3. Existe cierta evidencia de eficacia para las estrategias motivacionales, tcnicas de prevencin de recadas, terapia familiar y tcnicas de habilidades sociales. Las tcnicas de prevencin de recadas, altamente estructuradas, son especialmente tiles para prevenir una recada tras un consumo aislado. Las estrategias motivacionales estn especialmente indicadas cuando existe escasa motivacin por el tratamiento. La terapia familiar debe incorporarse si existen problemas familiares asociados que influyen en el mantenimiento de la dependencia. Las tcnicas de habilidades sociales se usarn si existen dficits en las habilidades sociales que son relevantes en el mantenimiento de la adiccin. Estas estrategias teraputicas se pueden utilizar de forma individual o en grupo. En la prctica clnica, con frecuencia, se utilizan estrategias que combinan elementos de distintas tcnicas (tablas 2, 3 y 4). Grupos de autoayuda Los grupos de autoayuda, tipo Alcohlicos Annimos o Alcohlicos Rehabilitados, son efectivos para un cierto nmero de pa-

Objetivos del tratamiento


Como objetivos del tratamiento deben plantearse: a) abstinencia del consumo; b) mejora en la calidad de vida; c) disminucin de los problemas asociados al consumo, y d) mejora de la comorbilidad mdica y psiquitrica. Es decir, no debe plantearse la abstinencia como nico fin ya que, aunque sta suele conllevar la mejora de muchos aspectos, deben intentar mejorarse otras reas que pueden no hacerlo con la abstinencia. La abstinencia en el consumo debe plantearse como objetivo del tratamiento, no como requisito previo necesario para iniciar el tratamiento,
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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL PACIENTE CON ALCOHOLISMO


TABLA 3 Pasos y estrategias en las tcnicas de prevencin de recadas
Pasos Identificacin de situaciones de riesgo Evaluar autoeficacia Alternativas para situaciones: evitacin (no siempre posible) o afrontamiento Estrategias Entrenamiento en habilidades de afrontamiento, consisten en estrategias conductuales y cognitivas para afrontar situaciones de alto riesgo, incluye tcnicas de asertividad, manejo de estrs, relajacin, habilidades sociales y habilidades de resolucin de problemas Reestructuracin cognitiva: desarrollo de cogniciones alternativas relacionadas con el proceso de cambio de la conducta adictiva Reequilibrio del estilo de vida: con la finalidad de fortalecer la capacidad global de afrontamiento, se trata de mejorar el estilo de vida global, mejorar el afrontamiento de factores de estrs generalizado (no slo los especficos de la recada) y potenciar actividades alternativas gratificantes

TABLA 4 Fases en el tratamiento cognitivo-conductual


Propsito: se deciden los cambios necesarios, es decir, decidir cortar el consumo. Se utiliza la intervencin motivacional Compromiso: cmo llevar a cabo la resolucin tomada. Se establecen objetivos a corto plazo, se fomenta el sentido de autoeficacia y se usan estrategias de afrontamiento Actuacin: comprende el rechazo de situaciones de peligro, tcnicas de resolucin de problemas, habilidades sociales, relajacin y manejo de estrs Mantenimiento: los factores sociales como soporte familiar o empleo son vitales en el mantenimiento del consumo, en la ltima fase se interviene en stos con cambios en estilo de vida e intervencin sociolaboral

(6 comprimidos diarios), aunque en personas con un peso inferior a 60 kg son suficientes 1.332 mg/d. No tiene interacciones medicamentosas relevantes. No est contraindicado en caso de hepatopata grave, por lo que sera de eleccin en presencia de sta, aunque s lo est en caso de insuficiencia renal, dado que se elimina principalmente por va renal. Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea5. Aversivos. Respecto al uso de aversivos (disulfiram y cianamida clcica), existe escasa evidencia de su eficacia en ensayos clnicos, pero su efecto psicolgico disuasorio los hace efectivos en un cierto nmero de pacientes, por lo que es una alternativa teraputica a considerar, siempre con el consentimiento del paciente. Estos frmacos inhiben la acetaldehdo deshidrogenasa heptica provocando la acumulacin de acetaldehdo tras la ingesta de alcohol, lo que ocasiona la denominada reaccin tipo antabs. La cianamida clcica produce una inhibicin reversible de dicha enzima, su efecto es ms rpido pero desaparece antes que el del disulfiram, siendo el aversivo de eleccin en caso de optar por su uso para momentos puntuales. La dosis de cianamida es de 50 mg dos veces al da. El disulfiram inhibe esta enzima de forma irreversible, por lo que su efecto se mantiene durante varios das. La dosis habitual es de 250 mg/d en una sola toma diaria. Adems el disulfiram inhibe otras enzimas como la dopamina beta-hidroxilasa y presenta ms interacciones farmacocinticas que la cianamida. Los pacientes deben estar informados de los riesgos de la toma de estas sustancias. La ingesta de alcohol en pequeas cantidades puede disminuir la eficacia de estas sustancias por la liberacin de acetaldehdo que desplaza a los aversivos, por lo que podra plan59

tearse la supresin del frmaco. Estos frmacos slo se usarn si el programa de tratamiento se orienta a la abstinencia absoluta de alcohol. Son recomendables medidas para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico, como la supervisin de la toma del tratamiento por parte del personal sanitario o la familia. Antidepresivos. El uso de antidepresivos est indicado si existe sintomatologa depresiva o ansiosa acompaante, por s solos posiblemente son poco eficaces para disminuir el consumo en pacientes alcohlicos sin psicopatologa acompaante. Hay estudios que demuestran cierta eficacia de los antidepresivos tricclicos, aunque son recomendables los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) por su mejor tolerancia y mayor nmero de ensayos clnicos en el alcoholismo que apoyan su eficacia en mejorar la psicopatologa asociada y, posiblemente, un efecto en disminuir el consumo, pero limitado a las primeras semanas. Tiapride. El tiapride, un antipsictico usado habitualmente en la desintoxicacin, puede ser eficaz en la deshabituacin para algunos pacientes. Ha resultado ms eficaz que el placebo para conseguir la abstinencia en algunos ensayos clnicos. Es una alternativa a considerar en caso de hepatopata. Litio. El litio resulta ineficaz. Respecto a los nuevos anticomiciales y antipsicticos atpicos existen algunos datos de una posible eficacia en la deshabituacin, pero con escasa evidencia en la actualidad. Terapia combinada. Respecto a la combinacin de frmacos, existe escasa evi-

dencia de eficacia basada en ensayos clnicos, pero encontramos datos prometedores a partir de experimentacin animal y series de casos. Puede considerarse como estrategia en pacientes con mala respuesta a un frmaco solo. Son estrategias de posible inters el uso combinado de naltrexona ms ISRS, naltrexona ms ondasetrn y naltrexona o acamprosato ms aversivos. Siempre deben utilizarse los frmacos combinados con medidas psicoteraputicas, adems de considerar que es fundamental una buena relacin emptica, ofrecer una continuidad en el tratamiento dado que son frecuentes las recadas y los consumos aislados, favorecer la actitud de apoyo y comprensin y no recriminar por consumos aislados sino valorar las circunstancias asociadas a dicho consumo para prevenir que vuelva a ocurrir. Hay que informar a la familia de la evolucin habitual del alcoholismo y de la posibilidad de dichos consumos aislados, que no deben considerarse como fracasos teraputicos.

Estrategias teraputicas
Hay que sealar distintas estrategias teraputicas de inters en la dependencia de alcohol: Programas de bebida controlada El objetivo no es la abstinencia absoluta, sino la disminucin en el consumo. Existe escaso apoyo emprico sobre su eficacia, aunque el existente hace que sea una estrategia a considerar en pacientes muy
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (XII)

Consumo de alcohol (valorar cantidad, sndrome de dependencia, problemas asociados)

Consumo de riesgo

Consumo perjudicial Dependencia leve

Dependencia moderada-grave

Dependencia grave con mala evolucin

PDD

APS Intervencin breve

AE PBC

Desintoxicacin

Criterios ingreso?

Vitaminas; BDZ o clometiazol o tiapride

AE Psicoterapia y frmacos

No disminuye consumo

Valorar: Preferencias de paciente Motivacin Disposicin al cambio Gravedad Comorbilidad mdica y psiquitrica Preparacin profesional en tcnicas No existen predictores claros para una modalidad Psicoterapia Preferibles TCC

Intervencin ms estructurada Disminuye deseo de consumo Efecto anti-priming Dosis segn peso Disminuye deseo de consumo De eleccin con hepatopata grave Efecto disuasorio Con preferencia del paciente Con deseo intenso en ciertas situaciones Informar al paciente Con presencia de ansiedad o depresin

Frmacos siempre asociados a psicoterapia Medidas de supervisin del cumplimiento

Naltrexona 50 mg/d

Motivacin escasa

Estrategias motivacionales

Acamprosato 2 g/d

Motivacin adecuada

Tcnicas prevencin de recadas

Aversivos (disulfiram o cianamida

Problemas familiares

Intervencin familiar

ISRS

Escasas habilidades sociales

Habilidades sociales

Cambio de frmaco o combinacin

Evolucin desfavorable

Evolucin desfavorable

Intensificar y combinar medidas psicoteraputicas

Fig. 1. Algoritmo teraputico del alcoholismo crnico. APS: Atencin Primaria de Salud; AE: Atencin Especializada; PBC: programas de bebida controlada; PDD: programas de disminucin de daos; BDZ: benzodiacepinas; TCC: terapia cognitivo-conductual; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Evolucin desfavorable: si recadas reiteradas o consumo persistente.

seleccionados y motivados. Tiene unos criterios de inclusin y exclusin estrictos que se deben respetar. Estn indicados en pacientes con dependencia leve, sin problemas mdicos o psiquitricos relevantes.
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Programas de disminucin de daos Tienen como objetivo disminuir los daos asociados al consumo, con pautas de reduccin gradual del consumo pero con

bastante nfasis en mejorar otras reas de funcionamiento del individuo, siguiendo el modelo surgido a raz de la expansin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en pacientes he60

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roinmanos. Estn indicados en dependientes graves, con frecuentes fallos en la consecucin de la abstinencia absoluta. Programas orientados a la abstinencia Frente a stos se consideran los programas orientados a la abstinencia, en los que se incluyen la mayora de los pacientes. Programas de tratamiento integrado Hacen referencia a programas realizados por el mismo equipo profesional multi-

disciplinar para el manejo de pacientes con dependencia de alcohol y comorbilidad psiquitrica asociada. Dicho equipo tratar de forma simultnea y conjunta ambos problemas, utilizando las tcnicas teraputicas sealadas anteriormente para la dependencia de alcohol y las tcnicas adecuadas para la patologa psiquitrica concomitante. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actitud teraputica en el paciente con dependencia de alcohol.

BIBLIOGRAFA 1. American Psychiatric Association. Directrices para la prctica clnica en el tratamiento de pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Alcohol, cocana, opioides. Barcelona: Edika Med, 1997. 2. Project Match Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH post-treatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997;58:7-29. 3. Garbutt JC, West SL, Carey TS, Lohr KN, Crews FT. Pharmacological treatment of alcohol dependence. A review of the evidence. JAMA 1999;281:1318-25. 4. Streeton C, Whelan G. Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: A metaanalysis of randomized controlled trials. Alcohol Alcohol 2001;36:544-52. 5. Wilde MI, Wagstaff AJ. Acamprosate. Drugs 1997;53: 1038-53.

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