Resumen: M-054

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2004

Estudio preliminar del efecto del Hidrxido de Calcio y del Fluoruro Diamino de Plata al 38% en el tratamiento de las caries dentinarias profundas en molares temporarios.
Elizondo, Mara L. Lucas, Gabriela Q. - Rosa, Guillermo Ctedra de Odontopediatra. Facultad de Odontologa. U.N.N.E. Avenida Libertad 5450 (3400) Corrientes, Argentina. E-mail: marialidiaelizondo@yahoo.com.ar - Tel-fax 03722- 410172

ANTECEDENTES De acuerdo a informes publicados recientemente, la caries dental continua siendo la enfermedad infecciosa ms comn de la niez, siendo endmica en sectores y en individuos especficos dentro de nuestra poblacin. A pesar de todos los esfuerzos realizados su incidencia continua aumentando principalmente en pases en vas de desarrollo, reportndose que aproximadamente el 45 % de los nios entre 5 y 17 aos presentan piezas afectadas por caries, siendo el problema muy severo en nios en poblaciones especficas (1). A fin de disminuir el avance del proceso de caries, se han introducido numerosos materiales, como as tambin nuevas tcnicas, surgiendo a mediados de la dcada de 1980, la Tcnica Restaurativa Atraumtica (TRA), que permiti, disminuir el nmero de extracciones de piezas dentarias, la ansiedad y el miedo tanto en pacientes peditricos como adultos. Este procedimiento no requiere aparatologa especial, por lo que puede ser empleado en zonas rurales y suburbanas (2). La TRA como procedimiento clnico, originalmente descripto, se basa en la remocin parcial de la dentina cariada, mediante la utilizacin de instrumental de mano, y posterior restauracin con cemento de Ionmero Vtreo convencional (2). Dentro de los materiales utilizados de base, para la proteccin pulpar de las piezas dentarias tenemos al Hidrxido de Calcio el cual ejerce una accin bacteriosttica y bactericida, y conjuntamente con la alcalinidad que posee podran jugar un rol importante en la detencin del proceso de caries. Se cree que el contenido mineral del tejido dentinario cariado residual podra ser aumentado por el mismo, estimulando una leve respuesta inflamatoria asociada a la presencia del material lo que llevara a la formacin de un puente dentinario (3,4). Actualmente , el Fluoruro de Diamino Plata - F(NH3)2Ag (Fluoroplat) es ampliamente utilizado en algunos pases como Japn y Australia (5,6). Es una solucin utilizada tpicamente, que inhibe la progresin de caries, disminuyendo el riesgo de exposicin pulpar en caries dentinarias profundas, y permitiendo la posterior realizacin de la restauracin definitiva. El Fluoroplat, en combinacin con la hidroxiapatita del esmalte dentario, es capaz de reaccionar rpidamente formando fosfato de plata insoluble (PO4Ag3), de tal forma que el flor actuara sobre el esmalte formando la florapatita y la Ag+ sobre las protenas del tejido dentinario, aumentando de esta manera la resistencia a las caries (5,7). Estudios histolgicos, en molares temporarios, han demostrado la formacin de un puente dentinario reparador en molares primarios tratados con F (NH3) Ag (7). Los ionmeros vtreos convencionales, tienen la capacidad de liberar y tomar fluoruros del medio, presentando un coeficiente de expansin similar a la pieza dentaria, biocompatibilidad y adhesin qumica tanto al esmalte como a la dentina (8). El Ketac Molar es un ionmero vtreo convencional que posee, adems, la capacidad de permitir un sellado marginal adecuado, previniendo la entrada de bacterias a la cavidad dentaria (9). Estudios recientes, han demostrado que adems del fluoruro, el calcio y el aluminio presentes, en estos ionmero, promoveran la remineralizacin dentinaria (10). El objetivo del presente trabajo fue: Evaluar clnica y radiogrficamente el efecto del Hidrxido de calcio y Fluoruro Diamino de Plata al 38% sobre el tejido dentinario en caries dentinarias profundas en dientes temporarios. MATERIALES Y METODOS Este estudio fue realizado en 24 nios de edades entre 5 y 7 aos (tabla 1), que concurrieron a la Clnica de la Ctedra de Odontopediatra de la Facultad de Odontologa de la U.N.N.E. Previa autorizacin por parte de los padres o tutores, a todos los nios se les realiz un examen inicial (evaluacin preexperimental) el que consisti en la realizacin de una minuciosa historia mdica y dental, seguido de un examen clnico y toma de radiografas bite wing estandarizadas de acuerdo a la tcnica modificada y descripta por Rosa y colaboradores (11). Tabla1. Pacientes incluidos en el estudio hasta el momento N DE PACIENTES MUJERES 24 13

VARONES 11

EDAD (rango) 5-7

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2004 Criterios de inclusin establecidos: 1) Pacientes que presentaron una o ms piezas dentarias con caries oclusales profundas y/o cercanas a la cmara pulpar, pudiendo haber antecedentes de sintomatologa dolorosa provocada, de corta duracin. 2) Nios colaboradores y con buena conducta. 3) Nios con padres colaboradores que se hayan comprometido, en forma escrita, a participar en este estudio. 4) Nios sanos con ausencia de enfermedad sistmica que contraindique la terapia pulpar indirecta. 5) Piezas dentarias con ausencia de sintomatologa clnica, que sugirieran la posibilidad de la presencia de pulpa irreversiblemente inflamada como ser: dolor espontneo, presencia de fstula, edema, movilidad y dolor a la percusin. 6) Piezas dentarias con ausencia radiogrfica de: reabsorcin radicular fisiolgica avanzada, signos de necrosis pulpar por la presencia de zonas radiolcidas en la furcacin, engrosamiento del ligamento periodontal y/o reabsorcin radicular interna. Las piezas dentarias seleccionadas en la evaluacin pre-experimental, fueron distribuidas aleatoriamente a cada uno de los siguientes tratamientos o grupos experimentales: Grupo 1: Denominado grupo Control: Conformado por 11 piezas dentarias a las cuales se coloc como material de terapia pulpar indirecta (TPI) hidrxido de calcio (Dycal L.D. Caulk Co., Division of Dentsply International Milford, Del.) Oxido de Zinc Eugenol Reforzado (I.R.M) (Dentsply/Caulk, Milford, DE, USA). Grupo 2: Conformado por 10 piezas dentarias a las cuales se les coloc como material de TPI Fluoruro Diamino de Plata 38% (Fluoroplat ), obturndose la cavidad con Oxido de Zinc Eugenol Reforzado (I.R.M) (Dentsply/Caulk, Milford, DE, USA). Grupo 3: Conformado por 10 piezas dentarias a las cuales se les coloc como material de TPI Fluoruro Diamino de Plata 38% (Fluoroplat ), obturndose la cavidad con ionmero vtreo (Ketac Molar ESPE). Tcnicas de anlisis y medicin de las radiografas digitalizadas: Para su anlisis todas las radiografas fueron convertidas a imgenes digitales en forma estandarizada. Las imgenes digitalizadas fueron analizadas utilizando el programa: UTHSCSA Image Tool 2.0 (University of Texas Health Science Center at San Antonio; ftp://maxrad6.uthsca.edu) (12-14). Las radiografas fueron presentadas en pantalla como imgenes magnificadas 9.7 veces en un monitor de 15 (SyncMaster 550s, Sansung, Ledgewood, NJ, USA) con una resolucin de 800 por 600 pixeles, ubicado a 50 cm del operador en una habitacin con luz tenue. No se realizaron modificaciones en los ajustes de brillo y contraste del monitor. Todas las imgenes fueron analizadas por un nico operador que desconoca el grupo al que pertenecan las imgenes a analizar, ya que se utiliz una codificacin para identificar las imgenes que se abri luego del proceso de anlisis (anlisis a ciego). Medicin del espesor dentinario: Se realiz teniendo en cuenta la distancia lineal (mm) desde el piso cavitario (PC) al techo de la cmara pulpar (TCP) llevndose a cabo la medicin en 3 puntos. En cada imagen se marc con el puntero del mouse, un punto correspondiente al PC, y a continuacin el TCP. Se midieron tres sitios en cada pieza dentaria, para cada sitio se calcularon las diferencias entre las mediciones de la imagen inicial y la de seguimiento (evaluacin II), utilizndose el trmino medio de las diferencias registradas en los 3 sitios como valor correspondiente al diente (unidad experimental). Anlisis Densitomtrico de Imgenes Asistido por Computadora (C.A.D.I.A): El Anlisis Densitomtrico de Imgenes Asistido por Computadora (CADIA) (15-18) fue realizado mediante el software UTHSCSA Image Tool 2.0 (maxrad6.uthsca.edu) (24). En la imagen radiogrfica digitalizada de cada pieza dentaria, optimizada mediante el procedimiento estiramiento de histograma, se analizaron tres sitios de dentina denominados regiones de inters (RDI) (19) de forma cuadrangular y de 16 X 16 pixeles, ubicados entre el PC y el TCP. El programa calcul el promedio de valores de gris en cada RDI lo que fue registrado como valores CADIA, que reflejaron la densidad radiogrfica de la imagen y la densidad del tejido dentinario (15). Un valor CADIA alto, represent un tono de gris claro en la imagen digital y por lo tanto una mayor densidad dentinaria/radiogrfica, en cambio un valor CADIA bajo represent un tono de gris oscuro en la imagen digitalizada y por lo tanto una baja densidad dentinaria/radiogrfica. Para cada RDI se obtuvo la diferencia entre las imgenes de seguimiento y la inicial, y se calcul el valor medio de la diferencia para cada pieza dentaria (unidad experimental). Anlisis Cualitativo de Imgenes Radiogrficas de Sustraccin Digital: La tcnica de sustraccin digital consisti en procesar digitalmente dos imgenes radiogrficas, una inicial (evaluacin I) y otra de seguimiento (evaluacin II), para obtener una tercera imagen (imagen de sustraccin) que mejor la visualizacin de los cambios de densidad ocurridos entre la imagen inicial y la de seguimiento (15,19-21). Evaluacin clnica de las restauraciones definitivas: Se realiz la evaluacin clnica de los grupos 1, 2 y 3, siguiendo el criterio clnico para la evaluacin de la integridad marginal de acuerdo a la modificacin de la metodologa del U.S. Public Health Service, teniendo en cuenta los siguientes criterios mutuamente excluyentes (22): Alfa: A (clnicamente ideal): Cuando la restauracin utilizada se mantuvo en su totalidad sin perdida de sustancia y sin evidencia de filtracin marginal.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2004 Bravo: B (clnicamente aceptable): Cuando la restauracin utilizada se elimin parcialmente con perdida de sustancia y evidencia de filtracin marginal. Charlie: C (clnicamente inaceptable): Cuando la restauracin utilizada se elimin totalmente con presencia de caries recurrente. A su vez en todos los casos se evalu la sintomatologa de la pieza dentaria, preguntndole al paciente y a la madre/ padre y/o tutor la presencia y/o ausencia de sintomatologa de la pieza dentaria restaurada, en los sucesivos controles longitudinales, clasificando la restauracin en una de dos categoras mutuamente excluyente: Sin sintomatologa: Ausencia de dolor provocado o espontneo y/o molestias en la pieza dentaria restaurada. Con sintomatologa: Presencia de dolor provocado o espontneo y/o molestias en la pieza dentaria restaurada. DISCUSION DE RESULTADOS Los resultados obtenidos, correspondientes al primer control realizado a los tres meses de tratamiento con Hidrxido de calcio y Fluoroplat, se presentan en la tabla II , donde se observan las diferencias medias en la medicin del espesor y densidad del tejido dentinario entre las evaluaciones I y II en los grupos 1, 2 y 3 encontrndose un aumento de los mismos, no siendo estas diferencias estadsticamente significativa, mediante ANOVA (p< 0.05). En la tabla III se expresan los resultados del anlisis de las imgenes radiogrficas de sustraccin digital obtenidas de las radiografas tomadas en las evaluaciones I y II. En cada imagen de sustraccin se clasific a cada pieza dentaria en una de las siguientes tres categoras mutuamente excluyentes: Sin Cambio (SC), Con Ganancia (CG) o Con Prdida (CP) de densidad dentinaria radiogrfica. Se registraron con CG, en el grupo 1, seis piezas, seguidas por 4 en el grupo 2 y por 3 en el ultimo grupo, a los tres meses de evaluacin. Al evaluarse clnicamente los materiales restauradores, se observ en relacin a la integridad marginal, que el I.R.M. reforzado (grupo 2) present un mayor porcentaje de xito (Alfa (A) - 100%) que el grupo 1 y 3(tabla IV). Hasta el presente los tres grupos han demostrado, ausencia de sintomatologa clnica de las piezas dentarias tratadas (tabla V). Hasta el presente, podemos concluir que tanto el Hidrxido de calcio como el Fluoroplat utilizados como proteccin pulpar y los materiales restauradores como el IRM y el Ionmero Vtreo, son efectivos para ser utilizados en la prctica odontopeditrica, al disminuir el avance de la caries Estudios realizados por Bjorndal et al (23), establecen que para la detencin del proceso de caries, los parmetros mas importantes a considerar, son la colocacin de un material estimulante para la dentina y el correcto sellado marginal , permitindonos as, mantener la vitalidad de las piezas dentarias temporarias, evitando de sta manera, la realizacin de tratamientos pulpares a edades tempranas y como consecuencia de estos, exfoliaciones tempranas de las piezas dentarias primarias (24).
Tabla II. Diferencias medias observadas en la medicin del espesor dentinario y el Anlisis Densitomtrico de Imgenes Asistido por Computadora (CADIA) entre las radiografas de las evaluaciones I y II en los distintos grupos experimentales (media E.S.M.). ANLISIS DENSITOMTRICO DE MEDICION DEL ESPESOR IMGENES ASISTIDO POR DENTINARIO GRUPOS COMPUTADORA (CADIA) (expresados en milmetros) (expresado en valores CADIA) 0.23 0.08 7.20 8.9 GRUPO 1 (HIDROXIDODE CALCIO + IRM) GRUPO 2 (FLUOROPLAT + IRM) GRUPO 3 (FLUOROPLAT + IV) 0.22 0.12 0.27 0.11 11.0 17.9 18.9 15.0

Tabla III. Anlisis de radiografas de sustraccin digital, % de piezas dentarias sin cambio, con ganancia o con prdida de densidad dentinaria en cada grupo experimental durante la segunda evaluacin (3 meses). GRUPOS SIN CAMBIO CON GANANCIA CON PERDIDA 45% (5) 55% (6) 0% (0) 1 60% (6) 40% (4) 0% (0) 2 70% (7) 30% (3) 0% (0) 3

Tabla IV. Integridad marginal observada clnicamente durante la segunda evaluacin (3 meses), expresada en % de piezas dentarias observadas en cada categora. GRUPOS Alfa (A) Bravo (B) Charly (CH) 36% (4) 64% (7) 0% (0) 1 100% (10) 0% (0) 0% (0) 2 80% (8) 10% (1) 10% (1) 3 Alfa (A)= clnicamente ideal Bravo (B)= clnicamente aceptable Charlie (C)= clnicamente inaceptable TablaV. Sintomatologa clnica observada durante la segunda evaluacin (3 meses), expresada como % de piezas dentarias con y sin sintomatologa. GRUPOS CON SINTOMATOLOGIA SIN SINTOMATOLOGIA 0% 100% 1 0% 100% 2 0% 100% 3

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2004 CONCLUSIONES 1) Los resultados preliminares, obtenidos hasta el momento nos permiten establecer que tanto el Hidrxido de Calcio como el Fluoroplat, utilizados como materiales de base en la TRA, estimulan la remineralizacin del tejido dentinario, al producir un aumento tanto en la densidad como en el espesor del mismo, medidos en radiografas digitalizadas estandarizadas, no habiendo diferencias estadsticamente significativas entre ambos materiales. 2) El IRM y el Ionmero Vtreo utilizados como materiales restauradores conjuntamente con el Hidrxido de calcio y Fluoroplat,, demostraron, clnicamente ausencia de sintomatologa dolorosa. 3) El IRM demostr, a los tres meses de evaluacin mejor integridad marginal que el Ionmero Vtreo.

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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.