TECNICAS DE EXPOSICIÓN EN TRASTORNO DE PÁNICO.

AUTORES
Cerecedo Pérez, Maria Jesús
Médico de Familia. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc
Servicio Galego de Saude. A Coruña.
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Dapena Barros, José María

Médico de Familia.
Centro de Salud Fingoi. Servicio Galego de Saude. Lugo

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TECNICAS DE EXPOSICIÓN EN TRASTORNO DE PÁNICO.

A partir de los años 80, al clarificarse que lo que teme el paciente con pánico
son las sensaciones internas, se hace posible el tratamiento psicológico eficaz
del trastorno de pánico mediante técnicas de exposición.
Actualmente existe consenso clínico en que el paciente puede beneficiarse, en
su evolución, de técnicas de psicoterapia asociadas a los grupos
farmacológicos que han demostrado utilidad terapéutica.
Como en todo programa terapéutico, para establecer una buena relación
médico-paciente y, por tanto, una buena adherencia al tratamiento es
importante conocer algunas peculiaridades de estos pacientes como “la
desconfianza inicial” al plantearle el médico que sus crisis no responden a una
enfermedad “orgánica” o “la mala tolerancia “a las incomodidades de la
terapia, como pueda ser la ansiedad secundaria a las técnicas de afrontación.
Los objetivos que se plantean desde la psicoterapia, como en cualquier otro
proceso, los delimita el paciente y hemos de lograr una concordancia entre los
de éste y los del terapeuta, buscando la disminución de la frecuencia e
intensidad de las crisis, de la ansiedad anticipatoria y de la conducta evitativa
agorafóbica.
Los tratamientos psicológicos deben apoyarse en una base de evidencia
empírica, existiendo ya una lista de tratamientos validados para distintos
trastornos aunque el trabajo de investigación no ha hecho más que empezar.

La mayoría de los tratamientos eficaces utilizan la exposición y la

reestructuración cognitiva. El objetivo del tratamiento de los modelos
conductuales es la eliminación del miedo a través de la habituación
(exposición); a diferencia de esto, en la terapia cognitiva el objetivo perseguido
no es la habituación sino la modificación de las creencias catastrofistas
distorsionadas, típicas del pánico.
La Psicoterapia Cognitivo Conductual (TCC) se ocupa del funcionamiento
emocional del paciente e intenta modificar las respuestas comportamentales,
emocionales y cognitivas desadaptadas que caracterizan el trastorno de

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pánico. Es la más estudiada porque, por su formato de trabajo, permite una
mayor evaluación de resultados y se ha demostrado como la más eficaz
(evidencia A). Tiene elevada tasa de éxito, claridad con respecto a los
componentes específicos de la intervención, disponibilidad de manuales de
tratamiento para el terapeuta y disponibilidad de manuales de autoayuda para
los pacientes.

ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO EN LA CONSULTA DE

ATENCION PRIMARIA.

El abordaje del Trastorno de Pánico desde la TCC incluye en sus protocolos

varios elementos, algunos de los cuales pueden ser utilizados, si estamos
familiarizados con su uso, en el ámbito de la Atención Primaria, como:

COMPONENTE EDUCATIVO
Pretende informar al paciente de qué es la ansiedad y el pánico; de que sus
sentimientos de miedo, si bien intensos y vivenciados como severos, no son
peligrosos, aportándole estrategias que le ayuden a afrontar el pánico (Tabla
1).
Se trata de trasmitir al paciente que cuando percibe un peligro (real o
imaginario), automáticamente se pone en marcha todo un sistema de alarma
que provoca cambios fisiológicos con los que se prepara para afrontarlo. Así,
su organismo:
-libera adrenalina y noradrenalina (que produce sensación de nerviosismo e inquietud)
-aumenta la frecuencia y la fuerza de los latidos del corazón (los músculos disponen
de más sangre y eliminan mejor las toxinas)
-hiperventila (respira más cantidad de aire y más deprisa) y esto provoca que tenga
más oxígeno en la sangre.
-su sangre se concentra en las áreas del cuerpo donde podría ser más necesaria y,
por tanto, queda menos en otras zonas (en las manos puede dar lugar a temblor,
hormigueo)
-sus pupilas se dilatan (se detecta mejor cualquier estímulo que pudiera ser peligroso
pero puede hacer que perciba las cosas en forma extraña)
-siente miedo y tiende a huir para ponerse a salvo.

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Le transmitiremos que todos estos cambios, que son útiles y beneficiosos ante
un peligro real, ante una situación realmente no peligrosa hacen que se ponga
más nervioso y los interprete como “prueba” de que algo malo le está pasando,
lo que aumenta más aún su ansiedad y las sensaciones derivadas de ella: es la
espiral o círculo vicioso que puede acabar en un ataque de pánico.

Después de experimentar un ataque de pánico, el paciente puede quedar en un

estado de temor a que se repita y estar atento para captar cualquier sensación
interna similar a las que notó. Esa focalización de la atención en sus
sensaciones internas aumenta la probabilidad de que las capte; por ejemplo, es
más fácil que note los latidos de su corazón, si centra su atención en ellos.
Ante la reaparición de las sensaciones temidas (taquicardia, disnea…), tiende a
repetir la interpretación catastrofista y puede producirse otra vez el círculo
vicioso que da lugar a otro ataque; se pondrá en marcha su sistema de alarma
y su cuerpo y su mente reaccionan como si estuviese ante un peligro real.

REGISTRO DE SÍNTOMAS Y REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Dado que el pánico se produce y mantiene por creencias catastrofistas, el
principal objetivo de la terapia será enseñar al paciente a identificar y a
modificar dichas creencias así como los pensamientos asociados con ellas.
Para que se haga consciente de estos pensamientos y aprenda a modificarlos,
los cuestionarios más utilizados son los autorregistros, en los que se anotan y
analizan los pensamientos catastrofistas y los alternativos (realistas, no-
catastrofistas, positivos) y el grado de probabilidad en que cree que ocurrirán
(tabla 2).
Así, cada vez que el paciente empiece a sentir ansiedad, observará qué
pensamientos negativos están pasando por su mente, y los sustituirá por
pensamientos realistas. Poco a poco, este proceso se irá convirtiendo en algo
automático hasta que desaparezca su tendencia a hacer interpretaciones
catastrofistas.
La reestructuración cognitiva actúa sobre dichos miedos y las interpretaciones
erróneas de las sensaciones de pánico, que le llevan a exagerar la probabilidad
de que ocurra lo que teme (el paciente debe reconocer que la mayoría de las
veces no ocurre lo que teme), a exagerar las consecuencias negativas que

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tendría si ocurre lo que teme (debe acostumbrase a decirse “¿y que?”) y a
minimizar su capacidad de afrontar lo que teme.
También tendrá tendencia a los pensamientos inútiles y negativos que le crean
ansiedad y malestar (“nunca me voy a curar”) y debe habituarse a preguntarse
a si mismo ¿de qué me sirve pensar esto?
Para ayudar a los pacientes a manejar estos pensamientos puede serle útil
pensar en lo que quiere, más que en lo que no quiere; los pensamientos o
emociones no deseados son difíciles de apartar de la mente si nos centramos
en luchar contra ellos (decirse a uno mismo que no debe estar ansioso centra
su atención en su ansiedad y hace que ésta aumente) porque sus
pensamientos catastróficos siguen dominándole.
Debe habituarse a detener los pensamientos negativos en cuanto aparezcan
pudiendo recurrir a la distracción observando algo externo (escuchar sonidos,
sentir texturas, olores, realizar actividades repetitivas como contar baldosas,
cantar una canción, etc.)

TÉCNICAS DE MANEJO DE LA ANSIEDAD

Han sido ampliamente aplicadas en el tratamiento del pánico y siguen siéndolo
como adyuvante de las técnicas de exposición y la reestructuración cognitiva.
Permiten al paciente manejar los síntomas que se desencadenan durante la
crisis. Las más utilizadas son:

1- Técnicas de control de respiración

Pretenden que, en una situación de estrés, se pueda controlar de forma
automática la respiración consiguiéndose así una mejor oxigenación del
organismo, un menor gasto energético, proporcionando al paciente una
sensación de control que disminuye la ansiedad anticipatoria.
La respiración diafragmática lenta es una de las técnicas más eficaces para
reducir la ansiedad y las sensaciones temidas en el pánico (tabla 3).
Se le pide al paciente que haga una inspiración profunda y purificadora por la
nariz utilizando el diafragma en lugar de los músculos intercostales, que
mantenga el aire un momento y que luego lo exhale lentamente por la boca con
los labios fruncidos. Cada ciclo inspiración/espiración debe durar de 7 a 10
segundos. Al paciente se le dice que observe sus sensaciones mientras

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realizan la técnica y se les recomienda que practique en casa varias series a lo
largo del día.

2- Técnicas de relajación
Las personas pueden aprender a reducir sus niveles de tensión emocional a
través de la relajación física aun cuando persista la causa que origina dicha
tensión.
Entre los distintos métodos destaca la relajación progresiva o diferencial de
Jacobson, que consiste en entrenar al paciente en la realización de ejercicios
físicos de contracción-relajación que le permitan identificar la diferencia entre la
sensación de tensión y la de relajación de los músculos así como tener
recursos para relajar dichas zonas cuando estén tensionadas.
Se enseña a los pacientes a contraer los músculos durante unos segundos
para, a continuación, relajarlos. Se realiza de forma sistemática desde las
manos y los dedos hasta las piernas y los pies durante unos 15 minutos. A lo
largo del entrenamiento se intercala la respiración diafragmática para
maximizar la respuesta de relajación (tabla 4).
Es importante informar al paciente del porqué de la eficacia de la técnica (base
fisiológica), así como los resultados esperados. Desde la premisa “no es
posible estar relajado físicamente y tenso emocionalmente”, le explicamos que
la tensión y la relajación son estados del organismo que corresponden a dos
partes del sistema nervioso autónomo: el simpático y el parasimpático. Cuándo
estamos nerviosos, asustados, enfadados, etc., nos hallamos bajo el control del
sistema nervioso simpático. Es el llamado sistema de alarma, huida o
emergencia que implica los cambios fisiológicos ya comentados.
Por el contrario, cuando nos hallamos en estado de relajación, o cuando
estamos dormidos, es el sistema parasimpático el que toma el control en
nuestro organismo; la frecuencia cardiaca disminuye, la respiración se vuelve
más lenta, la tensión muscular disminuye y se nota una sensación de relajación
o, incluso, de pesadez muscular.
La activación del sistema nervioso simpático es incompatible con la activación
del parasimpático, y viceversa. Por eso, si uno esta relajado no puede estar
tenso.

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El objetivo del entrenamiento en relajación muscular es conseguir que el
paciente se relaje con rapidez en cualquier situación en que lo desee.

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
La exposición sirve para ayudar a los pacientes a desarrollar respuestas
emocionales y comportamentales alternativas ante situaciones que producen
temor, permitiendo que las respuestas desadaptativas se disipen mediante la
exposición a la situación o al acontecimiento problema.
La exposición se puede realizar de un modo gradual y por etapas o bien de
modo brusco y extenso (inmersión), siendo la gradual la preferida por la mayor
parte de los profesionales, comenzando por situaciones que le produzcan poca
ansiedad e ir avanzando hasta llegar a las situaciones más ansiógenas y
evitadas.

Exposición imaginaria: Exposición a pensamientos que producen temor

mediante técnicas de imaginación; podemos prescribir la tarea de que el
paciente imagine una crisis y que verbalice todo lo que siente, aconsejándole
que cuando se presente la ansiedad desarrolle mecanismos que le permitan
acostumbrarse a ella y controlarla.
Es muy útil que el paciente anote los pensamientos negativos que obstaculizan
la exposición y los pensamientos positivos alternativos: por ejemplo “debería
haberlo hecho mejor” frente a “con el tiempo lo conseguiré; ahora haré lo que
pueda” (tabla 5).

Exposición “In vivo”: También llamada de “inmersión” o “inundación”, consiste

en realizar una exposición directa a las situaciones temidas. Es de gran eficacia
pero presenta la dificultad de que, en la mayor parte de las ocasiones, ha de
realizarse fuera de la consulta y se necesita la ayuda de un co-terapeuta.
Se trata de demostrarle al paciente que es posible hacer frente a una situación
temida al ir desmenuzándola, con la explicación teórica de que la ansiedad
aumenta de intensidad hasta llegar a un punto máximo a partir del cual
comenzará a descender ineludiblemente.

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Exposición interoceptiva: Son procedimientos que buscan reproducir las
sensaciones somáticas (físicas) temidas de un modo controlado; usan técnicas
de descenso de la activación física con el objetivo de que el paciente elimine
sus miedos y sus respuestas ansiogenas ante esas sensaciones.
Así, por ejemplo, en un paciente en el que el síntoma predominante durante las
crisis sea la disnea, se intentará reproducir ésta haciéndole respirar durante
unos minutos a través de una paja sin entrada de aire por la nariz o, para
sujetos temerosos de pérdida de equilibrio o mareos, se le hará dar vueltas en
una silla giratoria (tabla 6).
La duración de la mayoría de estos ejercicios oscila entre treinta segundos y
dos o tres minutos. Deben mantenerse hasta que se provoquen las
sensaciones temidas, impidiendo en lo posible las respuestas de escape o
evitación.
Al aparecer la ansiedad y para reducir el malestar y la intensidad de los
síntomas, el paciente ha de emplear las técnicas de afrontamiento aprendidas
(respiración diafragmática lenta, cambio de pensamientos, relajación,
distracción), hasta reducirla o mantenerla en niveles aceptables. El objetivo es
hacer manejable la ansiedad, no eliminarla.

De un modo esquemático y con intención ilustrativa planteamos un ejemplo de

intervención en el que se combinan elementos cognitivos y conductuales:

1º Con los ojos cerrados se induce al sujeto a que se imagine sintiendo las
sensaciones internas (mareo, taquicardia,..) y externas (“estar en la plaza")
presentes en una crisis (exposición imaginaria).

2º Añadirá a esa imaginación la autoinducción de cogniciones negativas

personales ("me va a dar un infarto", “me voy a ahogar”, "voy a morir"…)
(circulo vicioso o espiral del pánico)

3º Podemos incrementar la tarea pidiéndole al sujeto que, a intervalos

regulares, aguante su respiración o la haga más rápida (exposición
interoceptiva).
4º Al final se incluirán autoinstrucciones de descatastrofización, retribución,

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control respiratorio, relajación muscular y prevención de respuestas de escape
(técnicas de manejo de ansiedad).

Los pasos descritos se van incrementando gradualmente del 1 al 4 a medida

que el paciente los maneja (intervalos de exposición temporales) disminuyendo
su ansiedad evaluativa en una escala de 0 a 100.

Asimismo, puede practicar en casa en momentos de mayor calma con el

objetivo fundamental de prepararse para los ataques (de habituarse y
desmontar los estímulos internos y externos catastróficos e incontrolables).

Las técnicas aquí esbozadas, validadas y de eficacia demostrada, pueden ser

útiles en la consulta del médico de Atención Primaria y formar parte de su
arsenal terapéutico para el manejo del trastorno del pánico.

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Tabla 1. ¿Cómo afrontar el pánico?
Reglas para afrontar el Pánico

▪ Lo que siente no es más que la exageración de las reacciones normales

al estrés. No añada pensamientos alarmantes sobre lo que está pasando
▪ Espere y deje que pase el temor. No luche contra él ni intente distraerse
▪ Lo principal es aprender a afrontar el temor y no evitarlo
▪ Gradúe el nivel de miedo de 0 a 10 y mire si sube o baja. Verá que no
permanece en niveles altos por más de unos segundos.
▪ Cuando se encuentre pensando qué le va a suceder, lleve a cabo alguna
tarea como contar hacia atrás desde 100 de 3 en 3.
▪ Cuando empiece a sentirse mejor, mire alrededor y piense que puede
hacer después.
▪ Cuando esté listo para continuar, comience despacio y relajado. No
necesita correr ni esforzarse.

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Tabla 2. Autorregistro de crisis de pánico

REGISTRO DE CRISIS DE PANICO

Rellenar uno por cada crisis que experimente
Subraye cada una de las sensaciones que ha notado durante la crisis.
Señale, a su derecha, la primera que ha percibido y la que más miedo le ha
dado:

• palpitaciones, sacudidas del corazón o notar que late más deprisa

• temblores o sacudidas
• sensación de ahogo o falta de aliento
• sensación de atragantarse
• opresión o malestar en el pecho
• náuseas o molestias abdominales
• inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
• parestesias (sensación de entumecimiento o hormigueo)
• sudor, escalofríos o sofocaciones
• desrealización (sensación de irrealidad)
• despersonalización (sentirse como separado de uno mismo)
• sequedad de boca
• otras (señale cuales)....................………...............................................
....

Al notar estas sensaciones ¿qué es lo peor que teme que puede ocurrir?
Anote cada pensamiento catastrofista y su grado de creencia en él en el
momento de la crisis (de 0 a
10)....................................................................................................................
...............................................................................................................................
¿Qué hace para evitar que ocurra lo que teme? (por ejemplo: tomar
medicación, distraerse, rezar, sentarse...) ……………………………………..
………................................................................
...............................................................................................................................
Intensidad del ataque (entre 0 y 10)................. Duración aproximada en
minutos............. Situación en que
ocurre.......................................................................................................
¿Ha sido inesperado o esperaba
tenerlo?.............................................................................
Si esperaba tenerlo ¿por qué creía que le iba a
suceder?....................................................
........................................................................................Día y
hora………………............

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 Tabla 3.- Cómo practicar la respiración diafragmática lenta.

Ponga una mano en el pecho y otra sobre el estómago, para asegurarse de que
lleva el aire a la parte de abajo de los pulmones, sin mover el pecho

• Tome el aire, lentamente, contando de uno a 5 y llévelo a la parte

inferior de sus pulmones, hinchando un poco estómago, sin mover el
pecho
• Retenga un momento el aire en esa posición, contando de uno a 3.

• Suelte el aire, lentamente, hundiendo un poco estómago; sin mover

el pecho mientras cuenta de uno a 5.
Al empezar, practique cuando esté más tranquilo. Le resultará más fácil si está acostado o
recostado en un lugar cómodo, silencioso y con temperatura agradable.
No tome mucho aire. Recuerde que se trata de tomar poco y lentamente, para contrarrestar los
efectos de la hiperventilación.
Practique varias veces al día (al menos 2 sesiones, de 10 minutos cada una).
Cuando domine esta técnica en posición de tumbado o recostado, practíquela en diferentes
posiciones (sentado, de pie, andando,…) y en diferentes lugares, empezando por los que le
resulten más fáciles.

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Tabla 4. Procedimientos óptimos para liberar tensión en los grupos musculares
principales
Grupo muscular Método de tensión
Mano y antebrazo Apretar el puño mientras se mantiene
relajado el brazo
Brazo Presionar el codo contra la silla sin
implicar al anterazo
Frente Levantar las cejas lo mas posible
Pómulos y nariz Guiñar los ojos y arrugar la nariz
Parte inferior de la cara Apretar los dientes y empujar hacia
atrás las comisuras de la boca
Cuello Contraponer los músculos tratando de
elevar y bajar la barbilla al mismo
tiempo
Pecho, hombros y espalda Inspirar hondo, mantener el aire y
juntar los omóplatos
Abdomen Contraponer los músculos tratando de
meter y sacar tripa al mismo tiempo
Muslo Contraponer el músculo grande de la
parte superior a los dos pequeños de
debajo
Pierna Llevar hacia arriba los dedos de los
pies
Pie Llevar hacia abajo los dedos de los
pies, girar el pie hacia dentro y
flexionar los dedos suavemente
Fuente: Lehrer, P.M y Woolfolk, R.L. (Eds) (1993) Principles and practice of stress management
(2nd ed.) New York: Guilford Press, p.71.

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Tabla 5- REGISTRO DE EXPOSICIÓN A SITUACIONES TEMIDAS.

RELLENAR ANTES DE LA EXPOSICIÓN. TAREA DE PREDICCIÓN

Tarea que va a realizar..............................................................................................................
Predicciones negativas (ansiedad anticipatoria)
Ansiedad máxima que cree que puedes alcanzar (entre 0 y 10)...................................….…....
Probabilidad de tener un ataque de pánico (entre 0 y 10)……..............................................….
Otras predicciones negativas..................................….................................................................
Análisis de las predicciones negativas
¿Está exagerando la probabilidad de que ocurra lo que teme?…..........................................
¿Está exagerando las consecuencias negativas que tendría si ocurre lo que teme?….………
¿Está minimizando su capacidad para hacerle frente?..........................................................…

RELLENAR DURANTE LA EXPOSICION

Señala en este gráfico el nivel de ansiedad (entre 0 y 10) al empezar, y continúa señalándolo
durante la exposición, por ej., cada 5 minutos

Nivel de ansiedad
10. .
9. .
8. .
7. .
6. .
5. .
4. .
3. .
2. .
1. .....................................................................................
0 - 5´- 10´ - 15´- 20´- 25´- 30´- 35´- 40´- 45´- 50´- 55´- 60´

RELLENAR DESPUES DE LA EXPOSICION

¿Ha usado algún tipo de ayuda como respiración, relajación, distracción u otras?
¿Cuales? ........................................................................................................................................
...............¿Las ha usado para manejar la ansiedad o para “evitar un peligro”?
……………………………...
¿Han aparecido las sensaciones internas temidas?......................................................................
¿Cuáles? …………………………………………………………………………………………………..
¿Cuál ha sido su intensidad entre 1 y 10?.....................................................................................
¿Ha sido capaz de aguantarlas sin hacer nada para reducirlas? ……………………………………
Si ha sido así, ¿durante cuanto tiempo has mantenido esa actitud? ……………………………….
¿Se han cumplido las predicciones catastrofistas? Señale cuáles y en qué grado:
-en cuanto al nivel de ansiedad máxima prevista:…………………………………………………….
-en cuanto a ataque de pánico previsto………………………………………………………………..
-en cuanto a otras predicciones negativas (cuáles)……....................................….......................
.......................................................................................................................................................
¿Cómo se siente al acabar?………....…...…………...................................................................
Fecha y hora en que ha llevado a cabo esta tarea de exposición…………………………………

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Tabla 6. Ejercicios de provocación para exposición interoceptiva

EJERCICIOS DE ESFUERZO FÍSICO

-Dar saltos durante varios minutos
-Subir y bajar escaleras o cualquier otro desnivel, corriendo
-Flexiones de piernas
-Levantar objetos pesados

-MOVIMIENTOS CORPORALES BRUSCOS

-Sacudir la cabeza de un lado a otro
-Sacudir la cabeza de arriba a abajo
-Poner la cabeza entre las piernas lo más baja posible y levantarla rápidamente
-Tensar el brazo izquierdo
-Tensar simultáneamente músculos del tórax y brazos
-Tensar otras zonas corporales: brazos, piernas, espalda, etc.
-Dar vueltas de pie
-Dar vueltas en una silla giratoria durante un minuto
-Dar vueltas de pie, saltando e hiperventilando al mismo tiempo

EJERCICIOS DE PROVOCACIÓN DE EFECTOS VISUALES

-Mirar fijamente una lámina con rayas horizontales en blanco y negro, varios minutos
-Fijar la mirada en una luz varios segundos y apartarla bruscamente
-Fijar la vista en una luz parpadeando
-Mirar fijamente a un punto, varios minutos
-Apagar y encender la luz (en habitación a oscuras)

EJERCICIOS PARA INDUCIR DESPERSONALIZACIÓN

-Mirarte fijamente a un espejo, varios minutos
-Repetir reiteradamente tu propio nombre en voz alta

OTRAS FORMAS DE INDUCIR SENSACIONES

-Mantenerte sin respirar durante 30 segundos
-Llenar al máximo los pulmones, y respirar expulsando y tomando sólo un poco de aire
-Respirar a través de una paja, durante un minuto, sin tomar nada de aire por la nariz

Practicar primero en la consulta y después como tarea para casa

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BIBLIOGRAFÍA

1. Lehrer, P.M y Woolfolk, R.L. (Ed) (1993). “Principles and practice of

stress management” (2nd ed.) New York: Guilford Press.
2. Andrade C. Molero MC ¿Qué es la ansiedad? ; ¿Qué causas orgánicas
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Psiquiatría de Cabecera. Manual para la Práctica Psiquiátrica en
Atención Primaria. Madrid: Ed. Masson; 2003.
3. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment
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