ESTUDIO GENETICO: CUANDO Y PORQUE SOLICITARLO

El enorme desarrollo de la gentica est suponiendo una autntica revolucin en todas las reas de la medicina. Los continuos avances nos permitirn conocer mejor los mecanismos de las enfermedades, establecer diagnsticos ms precisos, predecir el nivel de riesgo, desarrollar estrategias preventivas y disear tratamientos acordes con el perfil gentico de un individuo. Sin embargo, cuanto ms se desarrolle la tecnologa molecular, ms importante es la orientacin clnica precisa hacia la realizacin de pruebas genticas, muchas veces laboriosas, costosas y de difcil interpretacin. El genetista clnico (GC) se dedica al diagnstico de pacientes con enfermedades genticas. Esta especialidad conlleva una visin absolutamente integral del paciente dado que contempla enfermedades que pueden afectar a cualquier rgano o sistema (o a varios a la vez). Adems no existen lmites de edad: abarca desde la poca prenatal (o incluso pre-concepcional), la infancia, la adolescencia y la patologa del adulto. Asimismo, no trata slo a individuos sino a familias. Debido a que los pacientes con enfermedades genticas o anomalas congnitas, requieren generalmente ser vistos por varios especialistas, es como de gentica molecular. 1. ETAPAS DEL ESTUDIO GENTICO 1.1. HISTORIA CLINICA Y CONSTRUCCIN DEL PEDIGR. Antes de comenzar a realizar la historia clnica es muy importante disponer de los informes que tiene el paciente u otros miembros de la familia afectados. El paciente afectado se denomina probando. Debe obtenerse una historia clnica del probando y de todo aquel familiar que est afecto. La forma ms prctica de recoger la historia familiar es la construccin de pedigr, tambin conocido como rbol genealgico. El pedigr, es simplemente un diagrama esquemtico de la familia que nos proporciona de forma grfica la relacin entre los diferentes miembros de la familia y un resumen breve de algunas enfermedades que podran tener un significado gentico. La ventaja principal del pedigr es su interpretacin fcil y su formato compacto. Su mayor inconveniente es la confusin a que puede dar lugar por utilizar smbolos, que deben ser universalmente admitidos. Tras la realizacin del rbol familiar es necesario completar la historia familiar.

1.2. PUNTOS QUE DEBEMOS VALORAR EN LA HISTORIA FAMILIAR. 1. Historia parental - Edad de los padres al momento de la concepcin. - Ocupacin y hbitos de los padres - Salud general de los padres - Historia y evolucin de embarazos anteriores 2. Historia gestacional - Factores maternos - Factores fetales 3. Parto - Trabajo de parto, duracin, distocias. - Sufrimiento fetal, reanimacin, test de APGAR. 4. Periodo neonatal

- Estado neonatal - Alimentacin - Ganancia ponderal - Signos neurolgicos de alerta - Olores especiales de la orina - Infecciones 5. Historia evolutiva del paciente - Salud general - Crecimiento y desarrollo: fsico y motor. - Comportamiento - Personalidad Debe seguirse una sistemtica ordenada, para evitar olvidos que pueden ser importantes para el diagnstico y posterior consejo gentico. 1.3. EXAMEN CLINICO: EXPLORACIN FISICA: Una vez que hemos realizado la historia clnica, el paso siguiente debe ser una exploracin fsica completa. La exploracin debe ser estrictamente ordenada. Aunque toda exploracin fsica en medicina debe ser realizada de manera ordenada, en dismorfologa debe serlo todava ms. En segundo lugar, esta exploracin, adems de la habitual debe ir acompaada de una definicin precisa de posibles rasgos dismrficos (que son aquellas caractersticas fsicas que no estn dentro del rango normal de los individuos sanos normales). Por ltimo, la impresin clnica (datos cualitativos) debe ser comprobada por una serie de medidas antropomtricas, que posteriormente son valoradas segn tablas de percentiles. El rango normal de cada medida, vara con la edad y sexo. Habitualmente todas las medidas estn aproximadamente situadas en el mismo percentil. Cuando esto no es as, significa que esa medida puede indicar una anomala. . La exploracin fsica se inicia por una valoracin del aspecto general (estado general, color, nutricin, etc.) Posteriormente comenzamos con una descripcin de la cabeza y cara. Despus valoramos sucesivamente cuello, trax, abdomen, genitales externos, extremidades y terminamos con la exploracin neurolgica bsica y de la piel. Una vez que hemos terminado con el examen fsico detallado, podemos concluir con el peso y talla del paciente (otra posibilidad es hacerlo al comienzo de la exploracin, pero en los pacientes pequeos, es mejor realizarlo al final) y colocarlos en sus correspondientes percentiles segn edad y sexo. 2. INDICACIONES PARA EL ESTUDIO CITOGENETICO: El estudio gentico consiste en una historia clnica dirigida, una exploracin clnica general (destinada a la valoracin de rasgos dismrficos) y una serie de exmenes complementarios destinadas al diagnostico y estudio de las enfermedades genticas. Periodo Prenatal Cules son las indicaciones del diagnostico prenatal citogentico? Cuando existe riesgo de anomala cromosomica fetal mayor que en la poblacin general, como ocurre en las siguientes situaciones:

- Edad materna igual o mayor de 35 aos. - Antecedentes familiar de anomala cromosomita. - Anomala cromosmica balanceada (translocaciones) en uno de los progenitores. - Hallazgos ecogrficos o bioqumicos sugestivos de anomalas cromosomica. - Otros signos que surjan de la historia personal o familiar de cada caso en particular. Periodo Neonatal - Malformaciones mayores aisladas. - Presencia de 3 o ms defectos congnitos menores. - Recin nacido con rasgos dismrficos. - Recin nacido con genitales ambiguos. - Parto con producto muerto de causa inexplicable. - Muerte neonatal de causa inexplicada. Lactancia - Nios con dificultades para el aprendizaje. - Nios con rasgos dismrficos. - Nios con retraso psicomotor. Niez - Trastornos del creicimiento. - Retraso psicomotor. - Rasgos dismrficos. Adolescencia - Ginecomasta - Falta de desarrollo puberal. - Amenorrea primaria o secundaria. - Retraso mental. - Rasgos dismrficos Edad adulta -Padres de nios con anomalas cromosmicas estructurales. -Abortos de repeticin. -Infertilidad inexplicable. -Diagnostico prenatal (liquido amnitico y biopsia de corion). -Rasgos dismrficos. Interrumpcin del Embarazo Existen dos instancias importantes en esta situacin: Cuanto ms temprano es el aborto, mayor es la frecuencia de anomalas cromosmicas detectadas. Cuanto mayor es la edad materna, la frecuencia de abortos espontneos y las anomalas cromosmicas aumentan.

El estudio cromosmico del material de aborto permite, en algunos casos, poner en evidencia alteraciones cromosmicas que pueden ser heredadas o no, aportando informacin para futuros embarazos. El estudio citogentica est indicado en los parentales con dos o ms abortos espontneos, ya que podran ser portadores de translocacin; si es posible, est recomendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos.

3. DIAGNOSTICO Cuando terminamos con la exploracin fsica debemos tener presente diversas consideraciones. En pacientes con rasgos dismrficos mltiples es necesario considerar un sndrome. Un sndrome es la ocurrencia no al azar en un mismo individuo de 2 o ms anomalas que estn relacionadas etiolgicamente. La mayora de los sndromes tienen muchos hallazgos, algunos de los cuales son patognomnicos (por ejemplo el fenmeno miotnico en la distrofia miotnica de Steinert), y otro son inespecficos tales como la talla corta o el paladar elevado que pueden presentarse en pacientes con retraso mental de cualquier etiologa. Por otra parte, el patrn de rasgos dismrficos y de otros hallazgos, es ms importante que un signo aislado. Adems, algunos rasgos dismrficos estn relacionados con la edad, por lo que los pacientes deben ser evaluados peridicamente. La historia clnica y la exploracin fsica pueden indicarnos un diagnstico o la necesidad de exploraciones complementarias. A veces por la historia clnica y la exploracin fsica podemos tener ya una orientacin diagnstica (ver algoritmo1).

En ocasiones puede ser de utilidad la exploracin fsica de determinados miembros de la familia del paciente. Otras veces, los individuos afectados han fallecido o no pueden ser evaluados. Por ello siempre debemos intentar que la familia aporte informacin adicional con informes de diversos especialistas o conseguir informacin de historias clnicas de centros hospitalarios donde el paciente fue valorado previamente, o en su defecto filmaciones, fotografas, etc.

Hay dos hechos fundamentales que debemos considerar siempre en el diagnstico desde el punto de vista clnico. El primero, es conocer cules son los signos y sntomas guas o claves en algunos pacientes desde el punto de vista dismorfolgico. A veces, un signo, sntoma o dato puede ponernos en la sospecha del diagnstico (antecedente de teratgeno, brida amnitica, ciertas tumoraciones, manchas de la piel, etc.). Otras veces, debemos intentar buscar si existe relacin entre los diferentes signos y sntomas e identificar el mecanismo patognico y la causa del defecto (secuencia oligoamnios: falta de lquido amnitico, hipoplasia pulmonar, deformidades esquelticas, facies de Potter, etc.) La dismorfologa es muy amplia, y con frecuencia aparecen nuevos sndromes y enfermedades previamente no descritas. Es virtualmente imposible el conocimiento de todos los sndromes y enfermedades genticas. Para el diagnstico necesitamos en muchas ocasiones consultar con determinados especialistas, tales como cardilogos, radilogos, endocrinlogos, etc. Frecuentemente, necesitamos determinadas exploraciones complementarias. Estas incluyen, cariotipo en sangre y otros tejidos, anlisis bioqumicos de sangre y orina y de cultivos celulares, estudios radiolgicos, estudios moleculares, etc. En la tabla II describimos los principales exmenes complementarios que pueden ser tiles para el diagnstico de enfermedades de origen gentico. 3.1. SIGNOS Y SINTOMAS La comprensin de las enfermedades depende de una descripcin clara de los sntomas, los cuales son manifestaciones de los procesos vitales alterados. Pueden variar desde relatos subjetivos de dolor, como cefalea (dolor de cabeza) o lumbago (dolor de la parte inferior o lumbar de la espalda), a hechos objetivos o signos, como inflamacin o erupcin. As pues, podra decirse que un signo es una manifestacin imposible de fingir ante un mdico, mientras que un sntoma subjetivo es algo imposible de ser detectado por un mdico. No podemos fingir que tenemos fiebre o tener varicela, por ejemplo; sin embargo, un buen mdico nunca podr ver nuestro dolor de cabeza, aunque quizs con los avances tecnolgicos pueda lograrse en un futuro. Algunos sntomas subjetivos u objetivos son comunes a distintas enfermedades, por ejemplo los cambios en la temperatura corporal (como fiebre), la fatiga, la prdida o el aumento de peso, y el dolor o hipersensibilidad de los msculos u rganos internos. Por ello el profesional mdico debe realizar en muchos casos estudios ms profundos pueden poner de manifiesto, por ejemplo, la presencia de microorganismos infecciosos, mediante su crecimiento por cultivo en medios nutrientes especiales o por otras tcnicas; otros ejemplos son el descubrimiento de fracturas seas en la exploracin radiolgica; la existencia de cambios en la composicin de las clulas de la sangre; y la observacin de crecimiento canceroso al microscopio en un tejido extirpado quirrgicamente (biopsia). As pues, se trata de realizar un correcto diagnstico para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado. 3.2. FOTOGRAFIAS Ejemplo de Diabetes 3.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS PARA LOS GRUPOS DE ENFERMEDADES GENTICAS 1 2 3 Transtornos Cromosmicos Enfermedades monognicas Enfermedades multifactoriales Cariotipo Anlisis bioqumicos Estudios moleculares ADN Anlisis bioqumicos Estudios moleculares ADN

4 5

Enfermedades mitocondriales Enfermedades genticas de clulas somticas

Otras investigaciones: radiologa, neuroimagen, estudios funcionales. Estudios enzimticos Estudios moleculares - ADN Histopatologa Estudios moleculares ADN Cariotipo

Las anomalas cromosmicas pueden ser las responsables de rasgos dismrficos y diversas malformaciones. Por este motivo debemos realizar un cariotipo si estas anomalas estn presentes, sobre todo si se acompaan de retraso mental. Las indicaciones de cariotipo quedan reflejadas en la tabla III. 3.3.1. TABLA III INDICACIONES PARA REALIZAR UN CARIOTIPO
1. Citogentica convencional: Cariotipo de resolucin estndar y cariotipo de alta resolucin (AR). 2. Citogentica molecular: Hibridacin in situ fluorescente (FISH), hibridacin in situ fluorescente multicolor (M-FISH o SKY) y la hibridacin genmica comparada (CGH). Estas ltimas metodologas representan una autntica revolucin en el rea del la gentica, dado que han permitido mejorar la sensibilidad y la especificidad de los hallazgos citogenticas. Tcnicas de citogentica convencional El cariotipo de un individuo puede realizarse por diversas tcnicas de bandeo cromosmico y en diferentes tejidos, siendo el bandeo G en linfocitos de sangre perifrica la tcnica y muestra de eleccin (Figura 1). Esta metodologa de bajo costo, permite mediante el anlisis detallado de todeos los cromosomas, detectar la presencia de anomalas numricas y estructurales.

Cundo es necesario realizar un cariotipo? Las indicaciones para realizar un cariotipo quedan reflejadas en la tabla siguiente:

1) Periodo Prenatal: - Edad mayor de 35 aos. - Ansiedad materna. - Triple screening alterado. - Oligoamnios-polihidramnios. - Retraso de crecimiento intrauterino (CIR) - Arteria umbilical nica.

- Sospecha ecogrfica de cromosomopata - Antecedentes de cromosomopata balanceada en un progenitor 2) Periodo neonatal: - Malformaciones mayores aisladas. - Presencia de 3 o ms defectos congnitos menores. - Recin nacido con rasgos dismrficos. - Recin nacido con genitales ambiguos. - Parto con producto muerto de causa inexplicable. - Muerte neonatal de causa inexplicada. 3) Periodo de lactancia: - Nios con dificultades para el aprendizaje. - Nios con rasgos dismrficos. - Nios con retraso psicomotor. 4) Periodos Preescolar-Escolar: - Trastornos del crecimiento. - Retraso psicomotor. - Rasgos dismrficos. 5) Periodo de adolescencia: - Ginecomastia. - Falta de desarrollo puberal. - Amenorrea primaria o secundaria - Retraso mental. - Rasgos dismrficos. 6) Periodo del adulto: - Padres de nios con anomalas cromosmicas estructurales. - Abortos de repeticin. - Infertilidad inexplicable. - Diagnstico prenatal (lquido amnitico y biopsia de corion). - Rasgos dismrficos. 7) En todas las edades: - Procesos malignos (cariotipo constitucional y tumoral). - Control de trasplantes de medula sea. Puesto que en las mejores condiciones tcnicas, la resolucin del cariotipo de resolucin estndar no supera las 550 bandas, se deber realizar un cariotipo de alta resolucin o tcnicas de citogentica molecular en aquellos casos donde la alteracin estructural sospechada sea menor a 10 megabases. en que consiste el cariotipo de alta resolucin y como se obtiene? El cariotipo de alta resolucin (AR) consiste en el anlisis de los cromosomas en profase y prometafase, incrementando asi el numero de bandas visibles al microscopio.

En nuestro laboratorio, las clulas en profase y prometafase se obtienen a partir de un cultivo de linfocitos sincronizado mediante el agregado de los reactivos 5-fluoro-2desoxiuridina (FrdU) y 5bromo-2-desoxiuridina (BrdU). Los cromosomas en profase y prometafase pueden alcanzar una resolucin superior a las 800 bandas (figura 2)
Figura 2. Cariotipo masculino con bandeo G de alta resolucin

3.3.2. Analisis bioqumicos (sangre y orina) Las pruebas bioqumicas observan los niveles de substancias y enzimas especficas que son producidas por reacciones qumicas en el cuerpo. Los desrdenes metablicos con frecuencia son el resultado de una enzima que falta o que no funciona. Cuando falta una enzima, o cuando sta se presenta en cantidad reducida, o no funciona correctamente, el cuerpo no puede desempear sus reacciones qumicas usuales. Como resultado, pueden ocurrir varios cambios dainos en la bioqumica del cuerpo. Estas incluyen la acumulacin de substratos, la acumulacin de precursores, deficiencia de productos, y el redireccionamiento de substratos a vas alternas. Las pruebas bioqumicas observan los niveles de estos desordenes y pueden ser utilizadas para detectar varias condiciones metablicas diferentes. Entre los anlisis bioqumicos aplicados al diagnstico de un ECM distinguimos unos procedimientos simples que constituyen el anlisis bsico de alteraciones metablicas, que aporta una primera orientacin sobre la va afectada (glucosa, amonio, lactato). sta se confirma con la ayuda de otros anlisis especficos, que se realizan, siempre que sea posible, en las mismas muestras de sangre y orina recogidas en descompensacin y dependiendo de la sospecha clnica y de los datos aportados en los anlisis bsicos.

Si la combinacin de los datos clnicos y bioqumicos ha permitido una orientacin definitiva del defecto, se procede a la realizacin de estudios de confirmacin de la protena afectada por la mutacin del DNA que constituye el origen de la enfermedad. Estos estudios de confirmacin pueden realizarse en suero, leucocitos, eritrocitos, fibroblastos cultivados procedentes de biopsia de piel o en tejidos (msculo, hgado, rin, corazn, etc). Los estudios genticos de las mutaciones implicadas en el defecto completarn el estudio. Para ellos se extrae DNA de sangre perifrica o tejidos del paciente. 3.3.3. INDICACIONES PARA REALIZAR ESTUDIOS MOLECULARES. 1. Paciente con trastorno monognico conocido o sospechado 2. Trastorno monognico conocido (estudio familiar s se necesita estudio de ligamiento). 3. Tejidos tumorales. 4. Muerte neonatal con sospecha de trastorno metablico. 5. Algunos trastornos multifactoriales. 6. Enfermedad mitocondrial (conocida o sospechada). Las muestras para estudio de ADN, habitualmente se obtienen de 5-10 ml de sangre perifrica que se colocan en tubos de EDTA, o de otro tejido que se deposita tambin en medios para tejidos lo mismo que los estudios de citogentica. Actualmente puede extraerse ADN mediante micromtodos a partir de una muestra inferior a 1cc de sangre. En muchas ocasiones es importante obtener el ADN de determinados pacientes y almacenarlo para poder realizar estudios en un futuro, sobre todo ante pacientes fallecidos con sospecha de trastornos genticos no definidos, tales como algunas displasias seas, trastornos metablicos, etc., cuyo trastorno gentico no est precisado. 4. Asesoramiento gentico Si espera un beb o planea tener uno, el mdico puede hacerle pruebas que ayudarn a evaluar su salud y la del beb. Tambin puede referirla a un asesor en gentica. El asesoramiento gentico ofrece informacin y apoyo a las personas que tienen o pueden tener riesgos de trastornos genticos. Un genetista se reunir con usted para hablar de los riesgos genticos. Puede evaluarla con pruebas genticas. Dado que nuestros genes pueden transmitirse a travs de los vnculos familiares, los sndromes genticos y las enfermedades complejas no solo tienen efectos sobre la persona que porta la enfermedad. Otros integrantes de la familia tambin estn frecuentemente en riesgo o son afectados por la enfermedad. Un asesor gentico se reunir con una familia que posee antecedentes de una enfermedad y recopilar los antecedentes mdicos familiares en detalle. Esta informacin puede utilizarse para determinar si es posible ofrecer una prueba gentica a la familia. El asesor gentico le explicar los beneficios y las limitaciones de la prueba gentica, el impacto psicolgico de la enfermedad en la familia y ofrecer informacin y apoyo a las familias. El Consejo Gentico se define como el estudio que se realiza a travs de la valoracin clnica y pruebas especializadas (bioqumicas, citogenticas, radiolgicas, moleculares...) para saber si existe riesgo de que en una familia pueda repetirse, o bien aparecer por primera vez, alguna enfermedad hereditaria. Este Consejo Gentico puede ser previo o a posteriori.

En el primer caso, el consejo se imparte cuando, dentro de una familia, existe el antecedente de uno o ms casos con alguna alteracin que puede ser hereditaria y en relacin con la cual se consulta con el fin de evitar su aparicin. El segundo se da tras al nacimiento del nio afectado. En este caso, el estudio deber explicar cul ser la evolucin del defecto o enfermedad, as como sobre el manejo teraputico, diettico o de rehabilitacin.

Segn la American Society of Human Genetics, sus objetivos son: Informar sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento del trastorno gentico. Permitir la comprensin del mecanismo hereditario y la probabilidad o riesgo de otros familiares. Plantear las alternativas reproductivas al riesgo de recurrencia. Favorecer la eleccin individual de opciones aceptables, segn la percepcin personal del riesgo, los objetivos y valores. Facilitar la adaptacin a la presencia del trastorno y a su riesgo de recurrencia.

Definicin Se trata, por tanto, de un proceso complejo que integra componentes clnicos, psicolgicos, educativos y ticos.

La comunicacin de riesgo es un proceso educativo, por medio del cual, el consejero gentico intenta explicar cmo se hereda una enfermedad gentica y qu probabilidad hay de que pueda pasarse a los hijos. Por tanto, es fundamental que antes de la realizacin de un test para el diagnstico gentico de una enfermedad, se realice el consejo gentico con el paciente. ste tiene derecho a decidir si quiere o no saber si padece una enfermedad. Se evaluar si es correcta la aplicacin del test considerando diferentes aspectos como la relacin coste/beneficio. Tambin se informar de las consecuencias mdicas y psicolgicas que puede conllevar los resultados del test para el individuo y sus familiares (consejo gentico propiamente dicho) Motivos para solicitar el consejo gentico Cuando hay historia familiar de algn padecimiento gentico conocido o alguna condicin patolgica recurrente. Ante malformaciones que se detecten tras el nacimiento, ya sean nicas o mltiples y de cualquier parte del cuerpo. Alteraciones metablicas que se presenten en el recin nacido o en el lactante dentro de las primeras horas o semanas de vida, con manifestaciones muy diversas, como hipotonia (flacidez del cuerpo), olor poco "usual", vomito persistente, dificultad para ganar peso, dificultad respiratoria, ictericia (color amarillento de la piel), hepatomegalia (hgado aumentado del tamao), letargia, coma, sangrado sin causa aparente y, en algunas ocasiones, crisis convulsivas (movimientos anormales involuntarios) de difcil control.

Retraso mental o retraso en el desarrollo o tambin cuando este ltimo se asocia a signos dismrficos menores. Talla baja o alteraciones del crecimiento. Genitales ambiguos o desarrollo sexual anormal. Infertilidad, esterilidad o prdida fetal. Cuando una mujer pretende conseguir un embarazo con 35 aos o ms; as como ante determinados estados maternos sistmicos como la desnutricin, epilepsia y diabetes mellitus. Cuando existe consanguinidad positiva (parejas entre familiares. Cuando se sabe si se es portador de algn padecimiento gentico relativamente frecuente, como la fibrosis qustica. Enfermedades genticas degenerativas de inicio en la edad adulta, como la Corea de Huntington. Problemas de conducta de origen gentico, como la esquizofrenia. Cuando se ha estado expuesto a agentes potencialmente mutagnicos o teratgenos.

Diagnstico molecular

Est estrechamente relacionado con el consejo gentico. Una vez conocida la enfermedad, el diagnstico molecular nos ofrece informacin sobre el tipo de variable que la enfermedad tiene y, por tanto, como va a evolucionar. Es por ello muy til para el diagnstico temprano de la enfermedad. La excepcin es ocupada por los casos en los que la expresin gnica es variable, donde la definicin de la mutacin causante de la enfermedad gentica no predice la gravedad de la misma. Sin embargo, la informacin aportada por un diagnstico molecular normalmente no es usada para elegir la terapia, puesto que sta acta sobre el fenotipo y el diagnstico molecular nos ofrece informacin sobre el genotipo asociado con la enfermedad. Los genetistas tienen un papel primordial en este tipo de procesos, ya que, una vez que se obtiene el resultado de las pruebas moleculares, deben interpretar lo que esto significa para el individuo y dar la posible solucin. En muchos casos, el resultado de la prueba es dado de manera directa al individuo, y este no sabe lo que realmente significa, ni las implicaciones que podra tener.