Hemorragia digestiva alta

Realizado por: Patricia Levitskiy de Miguel Yasmina Gey Barroso Ana Beln L pez Prez Mar!a Gonz"lez Moreno Mar!a #olores Lora Guzm"n $ara Guisado $"nc%ez Al&a Gutirrez 'lvarez $ilvia (imnez $"ez Marina Barona Alcalde Mar!a de los Resyes Pasadas $"nc%ez)

ndice:
*) +oncepto de %emorragia digestiva &a,a -HB#.) /) 0tiolog!a de la H#B relacionado con la edad del paciente) 1) +lasi2icaci n de la H#B en 2unci n de la prdida de volemia y su 2orma de presentaci n) 3) 4aloraci n de en2ermer!a) 5) Mtodos diagn sticos) 6) Principales intervenciones tanto en el "rea de cola&oraci n -medidas teraputicas. como en la independiente de en2ermer!a) 6)* Medidas teraputicas) 6)/ #iagn sticos en2ermeros) 6)1 7ntervenciones de en2ermer!a)

1. Concepto de hemorragia digestiva baja (HBD).

La %emorragia digestiva &a,a -H#B. es la prdida de sangre por el ano y su origen va desde el "ngulo de 8reitz -2inal del duodeno y principio del yeyuno. %asta el ano inclusive) $u magnitud var!a desde el sangrado leve %asta la %emorragia e9sanguinante) $eg:n la evoluci n e instalaci n se clasi2ica en H#B: Aguda: %emorragia de menos de 1 d!as de duraci n; <ue puede ser moderada o masiva) +r nica: prdida de sangre continua -varios d!as o semanas. o intermitente) =culta: corresponde a las prdidas digestivas <ue no modi2ican las caracter!sticas macrosc picas de las %eces; por lo tanto se reconocen s lo por la positividad de los e9"menes <u!micos de detecci n de sangre en %eces) $eg:n el grado de compromiso %emodin"mico: Moderada: cuando %ay una compensaci n en la %emodin"mica inicial; con restauraci n gradual del volumen y contenido plasm"tico; aun<ue pueda necesitar varios d!as antes de restaurar la %omeostasis) Masiva: la presencia de ta<uipnea; ta<uicardia e %ipotensi n ortost"tica; nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangu!nea superior al 1>? del volumen total o a una velocidad superior a *>> ml@%r) 0n la mayor!a de los casos; la H#B se autolimita y s lo en un pe<ueAo porcenta,e tiene car"cter persistente o recidivante) La incidencia anual de la H#B grave es entorno a los 1> casos@*>>)>>> %a&itantes y su mortalidad glo&al in2erior al 5 ?) Predomina ligeramente en el var n y se presenta por lo com:n en edades avanzadas; por encima de los B5 aAos; asoci"ndose con 2recuencia a en2ermedades graves o antecedentes de intervenciones <uir:rgicas) 0s de 1 a 5 veces m"s 2recuente <ue la H#A y suele tener un curso menos grave)

0n la gran mayor!a de los casos; la H#B tiene su origen en el colon; mientras <ue la %emorragia de intestino delgado es muc%o menos 2recuente) Adem"s; en comparaci n con la %emorragia de colon; la %emorragia de intestino delgado representa m"s 2recuentemente un pro&lema diagn stico y presenta en general: una peor evoluci n cl!nica; con gastroscopias y colonoscopias repetidas normales) mayores re<uerimientos de trans2usi n sangu!nea) %ospitalizaciones m"s 2recuentes y prolongadas

8odo lo anterior conlleva al impacto negativo en la calidad de vida del paciente; adem"s del elevado coste econ mico) Por este motivo; recientemente se %a propuesto el trmino %emorragia digestiva CmediaD para de2inir la %emorragia <ue tendr!a su origen entre la segunda porci n del duodeno y la v"lvula ileocecal y su separaci n dentro de la %emorragia digestiva &a,a tradicional de la %emorragia de colon)

2. Etiolog a de la HDB relacionado con la edad del paciente.

La etiolog!a de la H#B es varia&le seg:n el grupo de edad) 09cluida la patolog!a anorrectal &enigna; en niAos y , venes las causas m"s %a&ituales son el divert!culo de Meckel; los p lipos ,uveniles y la en2ermedad in2lamatoria intestinal; mientras <ue en adultos y ancianos los divert!culos y la angiodisplasia de colon son las causas m"s comunes) 0l E>? de los casos tienen su origen a nivel colorrectal; y se estima <ue s lo un *>? se localiza en el intestino delgado) Apro9imadamente en un *>? de los casos no se consigue esta&lecer el diagn stico de certeza) +ada vez se da mayor importancia al posi&le papel etiol gico del "cido acetilsalic!lico -AA$. y de los A7F0 en la H#B) +AG$A$ M'$ HR0+G0F80$ #0 H#B: F7I=$ #ivert!culo de Meckel P lipos (uveniles A#=L0$+0F80$ #ivert!culo de Meckel 0)7)7) +olitis Glcerosa A#GL8=$ 0)7)7) +olitis Glcerosa 0n2) #e +ro%n 0n2) diverticular de +olon A#GL8=$ -J65. 0n2) diverticular de +olon Angiodisplasia del +olon

Reduplicaci n intestinal Mal2ormaciones 4asculares

Hie&re 8i2oidea Mal2ormaciones 4asculares

+"ncer +olorrectal H) 8i2oidea Angiodisplasia del +olon

+"ncer +olorrectal

087=L=GKA #0 LA$ H#B: Divert c!lo de "ec#el

0s un &ulto en la parte in2erior del intestino delgado <ue se encuentra presente al nacer -congnito. y es un so&rante del cord n um&ilical) 0s la anomal!a congnita m"s 2recuente del tu&o digestivo) $%lipos j!veniles

Los p lipos ,uveniles son la causa m"s 2recuente de sangrado rectal en la in2ancia) $on tumores &enignos; no %ereditarios; cuya m"9ima incidencia se da entre los 5 y ** aAos) $e localizan %a&itualmente en rectoLsigma y colon descendente y potencial de malignizaci n es &a,o) $e suele mani2estar con rectorragia; diarrea; enteropat!a; prdida de prote!nas y 2racaso del desarrollo) 0l potencial de malignizaci n; aun<ue e9iste; es &a,o) "al&ormaciones vasc!lares

$on de 1 tipos: angiodisplasias: aparecen en la en2ermedad de 4on Mille&rand y en pacientes con insu2iciencia renal con di"lisisN telangiectasias: se o&servan en el s!ndrome de RenduL=slerLMe&er; de 8urner y en el seudo9antoma el"sticoN %emangiomas cavernosos di2usos: son las mal2ormaciones vasculares <ue con m"s 2recuencia causan %emorragia digestiva) Pueden ocurrir en el s!ndrome de Blue Ru&&er Ble& Fevus; de Ma22ucci y en el de OlippelL8renaunayLMe&er) Colitis 'lcerosa

0s una en2ermedad cr nicaN sin em&argo puede cursar con per!odos de actividad -&rotes. e inactividad)

0sta en2ermedad pertenece a las 0n2ermedades 7n2lamatorias 7ntestinales <ue incluyen tam&in la 0n2ermedad de +ro%n) La in2lamaci n normalmente comienza en el recto y en la porci n in2erior del intestino -sigmoide. y se propaga %acia arri&a por todo el colon) La a2ectaci n del intestino delgado s lo se produce en la zona 2inal de este; llamada !leon; y como in2lamaci n de vecindad) En&ermedad de Crohn

Proceso in2lamatorio cr nico enterocol nico; de distri&uci n e9tensa y salteada por todo el tu&o digestivo; con capacidad para a2ectar a todas las capas de la pared intestinal) (iebre )i&oidea

0n2ermedad in2ecciosa de origen entrico; provocada por la &acteria $) 8yp%a; <ue puede cursar con complicaciones graves; como enterorragia y per2oraci n) En&ermedad divertic!lar del colon

Los divert!culos de colon son %erniaciones de porciones de la parte interna -mucosa. de la pared de este rgano; <ue emergen a travs de su capa muscular; 2orm"ndose como pe<ueAos glo&os o dilataciones en la pared del intestino grueso) C*ncer colorrectal

0l c"ncer colorrectal; tam&in llamado c"ncer de colon; incluye cual<uier tipo de neoplasias del colon; recto y apndice) $e piensa <ue muc%os de los casos de c"ncer colorrectal nacen de un p lipo adenomatoso en el colon) 0stos crecimientos celulares en 2orma de %ongo son usualmente &enignos; pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo) +ngiodisplasia de colon

$e trata de ectasias vasculares de la mucosa y la su&mucosa de la pared intestinal) 8ienen por consecuencia el aumento de la presi n intracapilar; causando dilataci n de las paredes de venas y capilares %asta llegar a la ruptura y provocar una %emorragia)

,. Clasi&icaci%n de la HDB en &!nci%n de la p-rdida de volemia . s! &orma de presentaci%n.

$eg:n la cuant!a de la %emorragia se clasi2ica en e9sanguinante o masiva; grave; moderada y leve -siguiendo la clasi2icaci n de la American +ollege o2 $urgeons -*PP3..: o /rado 0 o leve) La prdida de sangre es menor al *5? -%asta B5> cc). de la volemia) Fo %ay cam&ios %emodin"micos o son m!nimos) 0l pulso y la presi n sangu!nea normal) #e no continuar la prdida estos pacientes se e<uili&ran con la ingesta l!<uida oral o la administraci n de 5>> ml) de soluci n salina isot nica) o /rado 00 o moderadaL La prdida de la volemia est" entre *5 a 1>? -B5> a *5>> cc).) 0sto trae repercusi n %emodin"mica; aumento de la 2recuencia card!aca -J *>> Q minuto.; con pulso de amplitud disminuida y la presi n arterial por mecanismos compensadores est" dentro de ci2ras normales) Hrecuencia respiratoria aumentada entre /> y 1> por minuto y la diuresis algo disminuida -/> a 1> ml@%ora.) Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posici n ortost"tica) o /rado 000 o grave) La prdida es del 1> a 3>? de la volemia -*5>> a />>>cc).) 0l paciente est" ansioso o con2uso; en dec:&ito; con palidez de piel y mucosas; y aumento de la 2recuencia respiratoria -Ja 1> @minuto.) La 2recuencia card!aca aumentada -J a */> Q minuto.; presi n arterial disminuida -+a!da de 3> mm) Hg) o m"s de su presi n normal o menos de *>> mm) Hg).; ta<ui2igmia con pulso de amplitud disminu!da) 0l relleno capilar es lento) o /rado 01 o masiva) La prdida es mayor al 3>? de la volemia -J a />>>cc).) 0l paciente est" con2uso o en coma) Hay palidez de piel y mucosas y %asta cianosis) La 2recuencia card!aca es mayor a *3> por minuto) 0l pulso es 2ili2orme y ta<ui2!gmico) 0l relleno capilar de la piel est" ausente) La presi n arterial muy disminuida siendo di2!cil esta&lecer la diast lica) La oliguria es 2ranca)

(23"+ DE $3E4E5)+C065: var!a en 2unci n de la localizaci n; cuant!a del sangrado y de la velocidad del tr"nsito intestinal) R Melena: deposici n de color negro; &rillante; ad%erente y maloliente; resultado de la degradaci n de la %emoglo&ina) Re<uiere una permanencia mayor de E %oras en el

tu&o digestivo y vol:menes superiores a *>>L/>> cc) o Generalmente se de&e a lesiones del tramo digestivo superior; si &ien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tr"nsito lento) o Hay 2"rmacos -%ierro; &ismuto. y alimentos -espinacas; tinta de calamar; remolac%a; etc. <ue pueden oscurecer las %eces -2alsa melena.) R Rectorragia y %emato<uecia: e9pulsi n de sangre ro,a rutilante -o m"s oscura.; con o sin co"gulos; de 2orma aislada -rectorragia. o mezclada con las %eces -%emato<uecia.) o Procede normalmente del recto o colon; pero un /L**? de las %emorragias de tramos altos se mani2iestan as!; si el sangrado es masivo -J *>>> cc. y el tr"nsito acelerado) R Anemia 2erropnica: traduce una prdida cr nica de sangre)

7. 1aloraci%n de en&ermer a.
D+)24 4'B8E)0124: Por patrones 2uncionales de salud: $ercepci%n . manejo de la sal!d: Antecedentes personales previos: %epatopat!as; %emorragias digestivas; gastritis aguda y cr nica; y estrs) Alergias conocidas a 2"rmacos) 8a&a<uismo) Alco%olismo) 7ngesta de alimentos <ue tiAen de negro las %eces -%ierro; &ismuto; regaliz; espinacas; calamares en su tintaS.) 8ratamiento 2armacol gico: 70+A; antiagregados -AA$ y clopidogrel.; diurticos; y anticoagulantes) 5!trici%n9 metab%lico: Prdida de peso) #ia&etes)

Eliminaci%n: #eposiciones 2recuentes; a&undantes y negruzcas o %emat:ricas) $udoraci n a&undante)

+ctividad9 ejercicio: La actividad 2!sica se ve disminuida)

Cognitivo9 percept!al: +onsciente y orientado)

4!peraci%n . tolerancia al estr-s: Hactores estresantes agudos o cr nicos)

3ol9 relaciones sociales 0st"n disminuidas por esta patolog!a; puede aparecer aislamiento)

D+)24 2B8E)0124: 09ploraci n 2!sica: /eneral: de&ilidad y malestar general) )eg!mentario: palidez de piel y mucosas) 3espiratorio: respiraci n r"pida y super2icial) Cardiovasc!lar: ta<uicardia; %ipotensi n ortost"tica; pulso d&il; %ipovolemiaS /astrointestinal: rectorragias) 5e!rol%gico: consciente y orientado) $r!ebas complementarias: an"lisis donde se o&serva la disminuci n de la H& -6T5 g@dl. y del %ematocrito -/>?.) Las pla<uetas est"n dentro de los l!mites de la normalidad) 0l tiempo de coagulaci n alargados 7FRJ 5)

:. "-todos diagn%sticos.
Colonoscopia La colonoscopia es en general la e9ploraci n inicial en esta situaci n por su sensi&ilidad y seguridad y por su potencial teraputico) Para o&tener un &uen rendimiento diagn stico es imprescindi&le conseguir una &uena limpieza del colon; lo <ue se puede lograr mediante la administraci n de soluci n evacuante oral en un per!odo de 1L3 %) 0l colonoscopio se introduce a travs del ano) $e desplaza suavemente %asta el comienzo del intestino grueso y se lleva de 2orma lenta %asta la parte m"s &a,a del intestino delgado) $e insu2la aire a travs del colonoscopio para &rindar una me,or vista) $e puede utilizar la succi n para retirar l!<uidos o %eces) +rteriogra& a mesent-rica La arteriogra2!a mesentrica es un e9amen de los vasos a&dominales <ue se realiza inyectando un medio de contraste y posteriormente se realizan radiogra2!as <ue nos permiten ver las di2erentes estructuras) 0l e9amen se realiza cuando despus de %a&er realizado una endoscopia no se llegue a una conclusi n y no se logre localizar la 2uente del sangrado en el sistema intestinal o cuando otros estudios demuestren ser inadecuados para evaluar crecimientos anormales) 0s%topos radiactivos La gammagra2!a con %emat!es marcados con PPm8c re<uiere <ue e9ista %emorragia activa -m!nimo de >;5 ml@min.) $u venta,a principal viene dada por la larga vida media intravascular del marcador; lo <ue permite repetir la e9ploraci n a lo largo de /3 %) Puede orientar so&re la localizaci n del origen del sangrado) /ammagra& a con pertecnetato de ;;m)c 0s la tcnica de elecci n para el diagn stico del divert!culo de Meckel) 8iene una sensi&ilidad del E5 al P>? en niAos y del 6>? en adultos; pro&a&lemente en relaci n con una menor presencia de mucosa g"strica ect pica en el divert!culo en adultos) C*ps!la endosc%pica

La c"psula endosc pica es un dispositivo de reducidas dimensiones <ue; a travs de la ingesti n oral; permite la o&tenci n de im"genes del tu&o digestivo durante su recorrido 2isiol gico a travs de este) 0n pacientes con H#B y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia; la +0 %a mostrado tener una e2icacia diagn stica -55LB6?. signi2icativamente superior a otras tcnicas) $us principales inconvenientes derivan de las limitaciones tcnicas <ue todav!a tiene la c"psula; como son la incapacidad de localizar e9actamente la lesi n; la imposi&ilidad de conseguir un diagn stico de2initivo al no poder o&tener &iopsias; la invia&ilidad de realizar procedimientos teraputicos; y su alto precio) Enteroscopia de doble bal%n La enteroscopia de do&le &al n consiste en la introducci n; por v!a oral o anal; de un endoscopio m"s largo y delgado <ue los tu&os normales ,unto a un so&retu&o; am&os con un sistema de &alones in2la&les; <ue posi&ilitan ir en%e&rando el intestino para alcanzar toda su e9tensi n y permitir as! la o&servaci n y tratamiento de esta secci n del tu&o digestivo) 0s de gran utilidad en el estudio de pacientes con lesiones intestinales como sospec%a de en2ermedad de +ro%n; poliposis y tumoresN alteraciones radiol gicas en el intestino delgado o <ue presenten %emorragias digestivas de origen indeterminado) +ngiogra& a con tomogra& a comp!tari<ada helicoidal La 8+ puede demostrar la %emorragia activa al identi2icar la e9travasaci n de contraste o puede demostrar lesiones potencialmente sangrantes como el c"ncer de colon; tumores de intestino delgado o en2ermedad in2lamatoria intestinal; y tam&in lesiones vasculares como la angiodisplasia de colon; <ue previamente re<uer!an arteriogra2!a percut"nea para su diagn stico) La angiogra2!aL8+ ser!a una alternativa atractiva para el diagn stico de la %emorragia digestiva aguda por<ue esta disponi&le en la mayor!a de %ospitales y por<ue se puede realizar r"pidamente sin preparaci n y sin retrasos desde el inicio del episodio de %emorragia)

=. $rincipales intervenciones tanto en el *rea de colaboraci%n (medidas terap-!ticas) como en la independiente de en&ermer a.
=.1 "edidas terap-!ticas. ))2 >'03?3/0C2 LSoporte y reseccin quirrgica del segmento intestinal afectado -pacientes con %emorragia masiva o persistente en los <ue %a 2racasado otras intervenciones terape:ticas.) ))2 E5D24C2$0C2 -Electrocoagulacin monopolar: Permite &iopsia de las lesiones y coagularlas pero puede producir per2oraci n -Electrocoagulacin bipolar: 8iene una alta e2icacia %emostatica; &a,o coste y riesgo descendido de per2oraci n) (unto con la monopolar son las m"s usadas) LInyeccin de sustancias esclerosantes: $encilla y &arata) Puede producir resangrado de la lesi n; :lcera postratamiento y posi&ilidad de <ue la inyecci n penetre en la cavidad peritoneal) LLser de Nd-Y !: 0s el m"s usado en angioplastias) +ontrola el sangrado inicial; pero las recidivas %emorr"gicas aparecen si %ay trastornos en la coagulaci n y alteraciones cardiovasculares) LLser de rgn: Menor daAo tisular y de per2oraciones) L"oagulacin con argn-plasma: Aplicaci n al te,ido de energ!a producida por la ionizaci n del gas arg n) Menor riesgo de per2oraci n; 2"cil mane,o y coste econ mico signi2icativamente menor) LLigaduras con bandas elsticas: aspiraci n de la lesi n y del te,ido adyac ente mediante li&eraci n de una &anda el"stica <ue 2orma un pseudop lipo <ue se li&era

por necrosis tisular) 0s de di2!cil mane,o y &a,o coste pero puede generar una :lcera tras ca!da de pseudop lico) ))2 +5/02/3@(0C2 L#erfusin de $asopresina: 7ntraarterial E>? e2icacia) 0levado porcenta,e de recidivas) LEmboli%acin: 0levado riesgo de in2arto col nico) ))2 (+3"+C2A6/0C2 L&ratamiento 'ormonal: +om&inaci n de estr genosLprogest"genos <ue previene la recidiva %emorr"gica por angiodisplasia) L(tros tratamientos farmacolgicos: &etaL&lo<ueantes)

=.2 Diagn%sticos en&ermeros. Los diagn sticos en2ermeros en el paciente con sangrado del tracto G7 superior incluyen; aun<ue no est"n limitados a; los siguientes: 4olumen de l!<uido insu2iciente relacionado con prdida aguda de sangre; as! como de secreciones g"stricas) Per2usi n ine2icaz de los te,idos relacionada con la prdida del volumen circulatorio) Ansiedad relacionada con el sangrado G7 in2erior; la %ospitalizaci n; la evoluci n incierta y la 2uente del sangrado) 7ncapacidad de superaci n relacionada con la situaci n de crisis y la vulnera&ilidad personal) Riesgo de aspiraci n relacionado con sangrado activo y nivel de conciencia alterado) #isminuci n del gasto card!aco relacionada con la prdida de sangre)

=., 0ntervenciones de en&ermer a.

1BC7 +D'D+ C25 A24 +')2C'0D+D24: +4E2.

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Proporcionar intimidad durante la eliminaci n) Higiene despus de la eliminaci n) 0nseAar la rutina del aseo) Proporcionar dispositivos de ayuda -orinal. si procede) A,ustar un nivel de 2lu,o de per2usi n 74 adecuado) Registro preciso de entradas y salidas) 4igilar signos vitales) +olocar monitor card!aco) =&servar si e9iste prdida de l!<uidos -%emorragia; v mitos; diarrea; sudoraci nS. 0valuar la medicaci n: e2ectos secundarios gastrointestinales) $olicitar al paciente@2amiliar; <ue noti2i<ue el color; volumen; 2recuencia y consistencia de las %eces) =&servar si %ay signos y s!ntomas de diarrea) +ompro&ar el es<uema de sueAo del paciente y o&servar las circunstancias 2!sicas -dolor; molestias; 2recuencia de las deposicionesS. y@o 2isiol gicas -miedo o ansiedad.; <ue interrumpe el sueAo) A,ustar el am&iente -luz; ruido 8U; cama.; para 2avorecer el sueAo 0scuc%ar con atenci n) Administrar medicamentos <ue reduzcan la ansiedad; si est"n prescritos) 4aloraci n del dolor: localizaci n; caracter!sticas; aparici n; duraci n; 2recuencia; intensidad; etc) =&servar gestos no ver&ales de molestias) Asegurarse de <ue el paciente reci&e los cuidados analgsicos correspondientes) 0valuar el nivel actual de conocimiento del paciente) #escri&ir los signos y s!ntomas comunes de la en2ermedad) 7denti2icar las etiolog!as posi&les; si procede) =&servar si %ay signos y s!ntomas de %emorragia persistente -presencia de sangre 2ranca y@o oculta en %eces.) Mantener reposo en cama durante la %emorragia activa) Administrar productos sangu!neos -si procede.) Fo trans2undir sangre ,unto con soluci n %ipert nica al 5? por<ue se destruyen los

2CBC "+5E82 DE A>'0D249EAEC)32A)0C24.

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C7=C "+5E82 DE A+ D0+33E+.

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1B:C "E823+3 EA 4'EE2.

:B2C D04"05'C065 DE A+ +540ED+D. 17CC "+5E82 DEA D2A23.

L L

L L L

:=C2 E54EE+5F+: $32CE42 DE A+ E5(E3"ED+D.

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7C1C $3E1E5C065 DE A+ HE"233+/0+.

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%emat!es) Fo administrar muc%a cantidad de %emoderivados ya <ue aumenta muc%o la precarga y el paciente puede entrar en insu2iciencia card!aca)

Biblio&ra& a:
L Liliana Foem! Romero; Mariela Ale,andra Montes; $ilvana 4anessa Montes; #r) Arturo Andrs 4izca!no: H0M=RRAG7A #7G0$874A BA(A: Revisi n) Revista de Posgrado de la 47a +"tedra de Medicina L FV *56 W A&ril />>6 X%ttp:@@med)unne)edu)ar@revista@revista*56@5Y*56)%tmZ L =) Fantes +astille,o; 0) Boro&io Aguilar; H) Borda +elaya) $ervicio Aparato #igestivo) Hospital de Favarra) Xsede Me&Z H0M=RRAG7A #7G0$874A BA(A -H#B. X5Z Accesi&le en GRL: %ttp:@@[[[)c2navarra)es@salud@PGBL7+A+7=F0$@Li&ro ?/>electronico?/>de?/>temas?/>de?/>Grgencia@5)#igestivas?/>y ?/>\uirurgicas@Hemorragia?/>digestiva?/>&a,a)pd2 L Heu +a&alle; $aperas Hranc%N Hemorragias digestivas: %ttp:@@[[[)elsevierinstituciones)com@2ic%eros@&ooktemplate@PBEE3B5P/B//>@2iles@+apit ulo13)pd2 L Medlineplus; 7nstituto nacional de salud) %ttp:@@[[[)nlm)ni%)gov@medlineplus@spanis%@ency@article@>>1EE6)%tm L Hemorragia #igestiva Ba,a) Li&ros 4irtuales 7ntramed ]7nternet^)]+onsulta el /B de Marzo de />*3^) #isponi&le en: %ttp:@@[[[)intramed)net@sitios@li&rovirtual*@pd2@li&rovirtual*Y15)pd2 L Le[is $M; Heitkemper MM; #irksen $R) 0n2ermer!a medico<uir:rgica: valoraci n y cuidados de pro&lemas cl!nicos) 6U ed) Madrid etc): 0lsevierN />>3) L A0G) 8ratamiento de las en2ermedades gastroenterol gicas) $ecci n 777) 7ntestino) +ap!tulo 13) Hemorragia digestiva &a,a) H) Heu +a&all y 0) $aperas Hranc%) - +onsultado el d!a /* de Marzo de />*3.) #isponi&le en: %ttp:@@[[[)manualgastro)es@ei@ctlYservlet_Y2`*>16idYcontenido`B13 L A0G) 8ratamiento de las en2ermedades gastroenterol gicas) $ecci n 777: 7ntestino) +ap!tulo 13) P"gina 3>*) Hemorragia digestiva &a,a) H) Heu +a&all y 0) $aperas Hranc%) #isponi&le en: %ttp:@@[[[)elsevierinstituciones)com@2ic%eros@&ooktemplate@PBEE3B5P/B//>@2iles@+apit ulo13)pd2

L Aller de la Huente R)) 0n2ermedad diverticular del colon) Rev) esp) en2erm) dig) Xrevista en la 7nternetZ) />>5 (un Xcitado />*3 Mar /PZ N PB-6.: 35EL35E) #isponi&le en: %ttp:@@scielo)isciii)es@scielo)p%p_script`sciYartte9tapid`$**1>L>*>E/>>5>>>6>>>>P L Prez Hol<us () 0); Hern"ndez Moreno (); 4"z<uez Ruiz (); +ivera MuAoz H) (); Mansilla Molina #); Guirao Manzano () et al ) #ivert!culo de Meckel como causa de %emorragia digestiva &a,a en el adulto) Rev) esp) en2erm) dig) Xrevista en la 7nternetZ) />>E $ep Xcitado />*3 Mar /PZ N *>>-P.: 5P6L5PB) #isponi&le en: %ttp:@@scielo)isciii)es@scielo)p%p_script`sciYartte9tapid`$**1>L >*>E/>>E>>>P>>>*5alng`es) %ttp:@@d9)doi)org@*>)31/*@$**1>L>*>E/>>E>>>P>>>*5

L Ballestero (imnez ()A) Actuaci n de en2ermer!a ante %emorragia digrstiva) #G0 $GH) Hospital santa B"r&ara) Puertollano) +iudad Real -pd2.) -+onsultado el d!a /* de Marzo de />*3.) #isponi&le en: %ttp:@@[[[)gapllano)es@en2ermeria@gu!as@Hemorragia ?/>digestiva)P#H