Relato de Caso

Consolo et al. Hemorragia Digestiva por Tumor Estromal Gstrico

Rev. Col. Bras. Cir.

ISSN 0100-6991

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR TUMOR ESTROMAL GSTRICO

GASTROINTESTINAL BLEEDING CAUSED BY GASTRIC STROMAL TUMOR
Francisco de Souza Consolo1; Alexandre Augusto Pinto Cardoso, ACBC- SP2; Odair Marcos Branco3; Henrique Lamego4; Laura Arruda5

INTRODUO
Em 1962 Stout1 relatou os primeiros 69 casos de tumores no epiteliais gstricos de origem no musculo liso, e referiu-se a estes tumores como leiomioblastomas. A Organizao Mundial de Sade em 1969 caracterizou os tumores mesenquimais do trato grastrointetinal como: leiomioblastomas, leiomiomas, e leiomiossarcoma, sugerindo que estes se originam do msculo liso. Entretanto, com os recentes avanos de novas tcnicas de ultra-sonografia e marcadores imunohistoqumicos, isso no foi possvel ser demonstrado. Conseqentemente, definiu-se que essas eram neoplasias de origem mesenquimal da parede do trato gastrointestinal, e passou-se ento a utilizar o termo tumores estromais gastrointestinais (GIST), classificando os tumores de origem muscular lisa, nervosa, entre outros. A incidncia de GIST rara, aproximadamente entre 0,1 a 3% de todos os tumores gastrointestinais relatados. Muitos destes so descobertos no ato cirrgico em quadros agudos. A recidiva significativamente controversa devido ao seu alto aspecto maligno. Muitos estudos tm triado a identificao de fatores prognsticos corretamente, pois no h um mtodo de acurcia para determinar pacientes de risco a recorrncia. Estes tumores representam um grupo de leso que tem uma dificuldade grande no seu diagnstico, classificao e estratgia teraputica.

RELATO DO CASO
C.R.T., 39 anos de idade, masculino, branco, solteiro, evanglico, natural de Paraso do Norte, Paran, residente na cidade de So Paulo h 15 anos. Foi resgatado, no dia 18 de setembro de 2003 em seu domiclio, e encaminhado ao Hospital da Aeronutica de So Paulo (HASP), em estado de choque hipovolmico devido hemorragia digestiva alta profusa. Paciente relatou que apresentou melena quatro dias consecutivos antes do acontecido, mas achou irrelevante, quando ento comeou a apresentar astenia. Minutos antes do resgate apresentou hematmese profusa que o levou snco-

pe. Ao exame fsico o paciente apresentava-se, confuso, informando apenas o episdio de hematmese. Em mau estado geral, afebril, anictrico, aciantico, desidratado(2+/4+) e hipocorado(4+/4+), taquipneico, taquicardico, enchimento capilar maior que 5 segundos, pulsos perifricos simtricos, porm finos. PA: 80 x 20 mmHg, FC: 148 bpm, FR: 25 irpm, To.: 36,6 oC. Aparelho respiratrio e cardiovascular sem alteraes. Abdome flcido, doloroso a palpao profunda em regio epigstrica, sem massas palpveis, com peristalse presente, sem sinais de irritao peritoneal. Membros inferiores sem alteraes. Exames Laboratoriais: (18/09/03) Hemcias: 2.500.000; Hemoglobina: 7,1mg/dl; Hematcrito: 21%; Leucograma: 17.510 cel/mm3; Metamielcitos: 3%; Bastes: 10%; Segmentados: 75%; Linfcitos: 9%; Moncitos: 2%; Basfilos: 1%. Uria: 55 mg/ dl; Creatinina: 1,4 mg/dl; Na: 136mEq/dl; K: 4,0 mEq/dl. Aps a sua estabilizao sob o ponto de vista hemodinmico, o paciente foi encaminhado endoscopia digestiva alta (EDA), que demonstrou: esfago Normal. Estmago com presena de grande quantidade de sangue no seu interior, que foi aspirado, notando-se presena de leso tumoral pulstil com ulcerao e sinais de sangramento ativo que no cessou aps esclerose local. Duodeno sem alteraes. (Figura1). Frente no responsividade esclerose da leso e nova instabilidade hemodinmica optou-se pelo tratamento cirrgico de emergncia. laparotomia exploradora foi realizada gastrotomia longitudinal anterior, identificada leso no fundo gstrico e realizada sua resseco com grampeador longitudinal tipo Auto Suture Multifire GIA 80 (Titanium). Aps o procedimento cirrgico o paciente foi encaminhado unidade de terapia intensiva (UTI), manteve-se sob ventilao mecnica, desenvolveu complicaes infecciosas que prolongaram sua permanncia nesta unidade, mas com 35 dias ps-operatrio teve alta da UTI, e com 41 dias de ps-operatrio recebeu alta hospitalar. Sem sinais de recidivas do tumor.

1. 2. 3. 4. 5.

Major Mdico Cirurgio Geral; Chefe do Servio de Cirurgia Geral do Hospital de Aeronutica da So Paulo. Capito Mdico Cirurgio Geral do Hospital da Aeronutica de So Paulo; Professor da Escola Paulista de Medicina. Mdico; Ex-Aluno do Curso de Medicina da Universidade Estcio de S; Ex-Interno do Hospital da Aeronutica de So Paulo. 2 Tenente Mdico do Hospital de Aeronutica de So Paulo. Mdica; Ex-aluna do Curso de Medicina da Universidade Gama Filho; Ex-Interna do Hospital da Aeronutica de So Paulo.

Recebido em 09/06/05 Aceito para publicao em 10/08/05 Conflito de interesses: nenhum Fonte de financiamento: nenhuma Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Geral do Hospital da Aeronutica de So Paulo.

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Vol. 34 - N 1, Jan. / Fev. 2007

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Figura 1 - Fotografia da endoscopia realizada de urgncia em virgncia de hemorragia digestiva alta, onde podemos observar: 1 Leiomioma gstrico com sinais de sangramento ativo; 2 - Leiomioma gstrico com mucosa normal.

O Exame anatomopatolgico apresentou macroscopicamente: fundo de estmago com material representado por formao ovide de tecido, referida como sendo proveniente de estmago, medindo 5,0x3,5x3,0cm. A superfcie externa est recoberta por mucosa castanha que apresenta rea deprimida medindo 0,8cm no seu maior eixo. A superfcie de corte castanho-brancacenta de consistncia firme elstica. Ao exame microscpico os cortes mostram estmago apresentando mucosa adelgaada e revestida por clula cilndrica de ncleos tpicos, tendo estroma com infiltrado linfoplasmocitrio, vasos congestos e hemorragia. A mucosa est sobre elevada onde a parede tem leso de crescimento expansivo e de limites ntidos, que constituda por clulas mesenquimais em diferenciao muscular lisa. No h malignidade. Laudo: Leiomioma Gstrico.

DISCUSSO
GISTs o termo preferido para leiomioma, leiomioblastoma e leiomiossarcoma, porque estes apresentam a mesma linhagem indiferenciada, so encontrados geralmen65

te entre a cinco e sete dcadas de vida com uma incidncia muito baixa, sem preferncia por sexo4. Os tumores em sua maioria so assintomticos. As manifestaes mais comuns so: hemorragias gastrointestinais (sinal de malignidade), anemia, obstruo, compresso, dor, fadiga e melena. So as mais comuns massas submucosas do estmago, e representam 60% dos casos localizados no tero mdio. O diagnstico diferencial inclui: pncreas heterotpico, tumor fibromatoso, cistos e lipomas. Eles geralmente no so encapsulados e apresentam dificuldade na diferenciao entre benigno e maligno. Caractersticas histolgicas malignas podem ser vistas em 3 a 38% destes tumores, e no passam de 68% a presena de metstase. Alguns estudos tm sugerido determinantes to bons quanto ao grau de diferenciao, ruptura do tumor, invaso por contigidade de rgos, para determinar o prognstico de sobrevida. Por enquanto no existem mtodos acurados para identificar o paciente com GIST no pr-operatrio, e nenhum sistema de estadiamento. Fatores prognsticos como diferenciao histolgica, localizao, nmero de mitoses, tamanho, DNA anaplide, frao S-fase, e atividade telomerase tem sido estudada. Assim como tambm outros estudos identificaram o c-KIT mutante em GIST sugestivos de tumores originados de clulas intersticiais simples. A investigao laboratorial no conclusiva para diagnstico preciso pr-operatrio, e marcadores especficos ainda esto em estudos. Obrigatoriamente eles tm crescimento intramural dificultando sua visualizao por via endoscpica quando de pequeno porte, o que no verdadeiro com a utilizao da ultra-sonografia por via endoscpica e puno por agulha fina guiada por esta3,5. Estudos recentes mostraram que a Tomografia Computadorizada (TC) abdominal foi o teste mais especfico, na avaliao pr-operatria1. Cheng et al.3 relataram que a resseco cirrgica para leses pequenas e clinicamente insignificantes desnecessria, e s retirar em casos de leses grandes e sintomticas.Os GIST so localizados na parede gstrica, com extenso ocasional intra e extragstrica. O mtodo recomendado para resseco, inclui 2 a 4 cm de margem de segurana para a inciso, enucleao, e resseco gstrica formal. O procedimento deve ser realizado por laparotomia ou laparoscopia . Sabe-se que a localizao da leso um importante fator para a resseco, pois para as leses situadas anteriormente utiliza-se a resseco em forma de cunha, mas se for posterior realiza-se a gastrectomia e sua resseco, quer intragstrica ou transgstrica. A tcnica intragstrica deve ser preferida se o tumor se localizar na juno gastroesofgica com 2 mm, e no recomendada para tumores situados anteriormente ou para tumores com extenso extragstrica. Estudos recentes demonstram a ampla vantagem de utilizar a laparoscopia associada com endoscopia per-operatria2,4 Com essa tcnica possibilita a resseco destes tumores tanto anteriores quanto posteriores, e com pequenas variaes dessa tcnica possvel ressecar tumores da juno gastroesofgica4. Os achados histopatolgicos relevantes so: tamanho que varia entre 0,8 23cm, mitoses (42%), ulcerao e necrose (53%), alta celularidade (20%), pleomorfismo nuclear (50%), invaso de rgos adjacentes (1%), metstase (1%)2. Os

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marcadores imunohistoqumicas positivos so: vincristina, desmiosina, actina, S-100, CD 342. Mas verificou-se que s baseado nesses dados histopatolgicos, h um equilbrio entre a malignidade e benignidade destes tumores, 53% para 47%, respectivamente. Estudos recentes revelam a presena de um anticorpo agonista direto de antgeno de proliferao (Ki67) que detectado pela tcnica PCNA, e esta correlacionada com achado mittico e necrtico, mas este restrito devido complexidade de sua tcnica2. Outros marcadores nucleares de clulas tumorais so definidos com MIB-1, que indica maior agressividade da progresso do tumor, em relao ao p53 positivo. Outro achado demonstra que a mutao do exon 11 do cKit oncognico correlaciona-se com a sobrevida. Com isso so utilizados parmetros associados para determinar o risco de sobrevida do paciente2. O baixo risco definido com achado menor que 10% de mitoses, e tamanho menor que 5 cm; um risco intermedirio pode ser considerado quando obsevar mitoses entre 10 e 20%; e alto risco quando o tumor maior que 5 cm e mais de 20% de mitose2.

A evoluo de todos estudos analisados foi significativamente satisfatria sem evidncia de recidiva da doena, com exceo de um paciente que apresentou recidiva aps 24 meses, isso porque seu tumor primrio tinha mais de 10cm de dimetro e mitose maior que 30%2; e outro paciente que teve hemorragia digestiva alta volumosa, que evoluiu com choque hipovolmico e coagulao intravascular disseminada, chegando ao bito4. A dificuldade de estabelecer um diagnstico preciso pr-operatrio refletida sobre o tipo e extenso da terapia cirrgica, e at mesmo o prognstico do curso clnico. Essa situao, foi comprovada neste relato de caso. Em contrapartida, verificamos que com o desenvolvimento de tcnicas cirrgicas eficazes, que se baseiam na resseco completa do tumor antes da localizao avanada da doena, tm se mostrado ser um mtodo de escolha de opo teraputica para esses pacientes, por ter apontado melhor sobrevida. Devemos ainda ter em mente este tipo de entidade nosolgica quando abordarmos um paciente portador de hemorragia digestiva alta.

ABSTRACT Gastrointestinal stromal tumors account for 0.1 to 3% of all resected gastric tumors and are the most common submucosal mass found in the stomach. Preoperative diagnosis is often difficult; consequently surgery is the best and only option on most cases. There are studies with different surgery techniques based on tumors location. The reported case led us at literature review with the intent of establishing preoperative diagnosis, therapeutic strategies and prognosis (Rev. Col. Bras. Cir. 2007; 34(1): 64-66). Key words: Leiomyoma; Stromal cells; Stomach neoplasms; Gastrointestinal hemorrhage.

REFERNCIAS
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