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El asma y su tratamiento
El Asma bronquial es una enfermedad crnica y como tal requiere un tratamiento prolongado. Tambin siendo una enfermedad multifactorial (producida por distintos mecanismos y provocada por numerosas causas), su tratamiento debe adecuarse a cada paciente.

Su tratamiento vara segn la causa que la produce y segn su grado de intensidad: leve, moderada y severa. Debemos considerar cuatro puntos bsicos en el tratamiento del Asma:

a) La educacin: el paciente debe conocer su enfermedad, sus caractersticas, el grado de intensidad de la misma, qu provoca sus crisis, y cmo prevenirlas y comenzar a tratarlas, an antes de consultar a su mdico. b) El control ambiental: en el Asma alrgico (lo son la mayora), es de suma importancia que el paciente evite el contacto con las sustancias a las que es alrgico, y con los irritantes de las vas areas, en especial el tabaco. La importancia del Control Ambiental nos obliga a dedicarle al mismo un cuadernillo de FUNDALER. C) La inmunoterapia (vacunas): de suma utilidad en el Asma alrgico, ya que permiten disminuir especficamente la sensibilidad alrgica de los pacientes. Las vacunas por va subcutnea han demostrado su efectividad en numerosos trabajos cientficos. Disminuyen despus de un tiempo las crisis y el consumo de medicamentos, pero no son un calmante del espasmo bronquial; incluso debe evitarse su aplicacin durante una crisis. En los ltimos aos se han logrado vacunas , por va sublingual, tambin efectivas las que tienen la ventaja de ser mejor aceptadas por los nios y por algunos adultos, ya que las mismas son indoloras. Estas vacunas deben ser indicadas exclusivamente por el alerglogo y su aplicacin y duracin controladas por el mismo. d) El tratamiento farmacolgico es cada vez ms efectivo debido a los modernos medicamentos. Segn el Consenso Internacional para el Tratamiento del Asma, para que ste sea exitoso debe alcanzar los siguientes objetivos:

-Mantener el control de los sntomas.

-Evitar las crisis.

-Mantener el funcionamiento pulmonar dentro de los lmites normales, en lo posible.

-Mantener una calidad de vida normal, permitiendo un buen descanso y la prctica de ejercicios y deportes.

-No producir efectos adversos.

-Prevenir complicaciones del Asma.

-Prevenir la mortalidad por Asma.

En todas las enfermedades alrgicas y tambin en el Asma debemos diferenciar el tratamiento preventivo, de la crisis y el tratamiento de la crisis. Medicamentos preventivos: son aquellos que se toman en forma continuada y con los que se busca evitar la aparicin de crisis de asma. Son ms efectivos en los nios. Tenemos medicamentos con accin broncodilatadora, para el tratamiento de las crisis, pero que tambin suele usrselos como preventivo. Los ms utilizados son el Salbutamol, elFenoterol y el Salmoterol. El Salbutamol por su accin rpida es el que ms se utiliza en la crisis de asma mientras que el Fenoterol y el Salmeterol se utilizan ms bien como preventivos. Los anticolinrticos (Bromuro de Ipratropio) tienen una menor accin broncodilatadora que los citados anteriormente pero son de utilidad cuando el asma est asociada a una bronquitis crnica o a una fibrosis pulmonar.

En nuestro pas existen asociaciones de estos medicamentos, que potencian la accin de los mismos y que en algunos pacientes pueden ser de suma utilidad.

Estos medicamentos se administran en aerosol , con la ventaja de actuar directamente sobre el bronquio, absorbindose muy poco y actuando en forma ms rpida que por va oral. Tambin existen inhaladores de polvo seco, que son ms fciles de usar que los aerosoles habituales.

Los aerosoles para ser bien utilizados requieren un APRENDIZAJE de la tcnica correcta. En un estudio reciente se observ que el 80% de los asmticos lo usaban incorrectamente. La tcnica correcta es la siguiente: 1- Sacar la tapa y sacudir el inhalador, colocndolo hacia arriba.

2- Colocar la cabeza levemente hacia atrs y expulsar el aire lentamente.

3- Colocar el inhalador, en una de las siguientes posiciones:

a) Boca abierta y el inhalador de 2 a 5 cm. de la boca.

b) Usando un espaciador.

c) Cerrando los labios alrededor de la boquilla.

4- Presionar el inhalador para que libere la medicacin, en el momento en que comienza la inhalacin.

5- La inspiracin debe ser lenta y profunda.

6- Retener la inspiracin durante unos 10 segundos para permitir que la mediacin llegue a los pulmones.

7- En caso de estar indicado un segundo disparo, esperar 1 minuto para permitir que el segundo disparo llegue mejor a los pulmones.

En nios menores, en ancianos y en aquellos que no coordinen adecuadamente la inspiracin con el disparo del aerosol, o cuando el mismo les hace toser, es de suma utilidad el uso de losEspaciadores. La manera correcta de usarlos es la siguiente: 1- Correcta colocacin del aerosol presurizado en el espaciador.

2- Sacudir el inhalador antes de usarlo.

3- Colocar correctamente el espaciador en la boca, cerrando los labios alrededor de la boquilla. En los nios pequeos usar el espaciador con mascarilla.

4- Exhalacin adecuada antes de hacer el disparo.

5- Presionar el aerosol e iniciar la inspiracin que debe ser lenta y profunda, reteniendo el aire unos pocos segundos. Repetirla 2 veces ms.

6-Si tiene indicado dos disparos del medicamento, esperar un minuto y repetir los pasos.

Corticoides: hoy se considera el asma como una enfermedad inflamatoria y los corticoides constituyen el mejor antiinflamatorio. Existen actualmente corticoides que actan por va inhalatoria directamente sobre los bronquios, que a las dosis habituales no pasan al resto del organismo, motivo por el cual no producen los efectos secundarios de los corticoides por va general (oral e inyectable). En nuestro pas contamos con la Beclometasona, Budesonida, Fluticasona y Mometasona y Sicloserina. Con estos medicamentos hoy son muy pocos los pacientes asmticos que no pueden controlar sus sntomas de manera efectiva, permitindoles no presentar crisis.Sin embargo hay casos en que los corticoides inhalados a pesar de las dosis prescriptas no se obtienen los efectos deseados. En esos casos hay que recurrir a los corticoides por via oral inyectables hasta que hagan el efecto deseado, y una vez logrado esto, suspenderlos y volver a administrar los corticoides por va inhalatoria. Los corticoides ms usados por va oral son la Prednisona, la Betametasona, la Dexametasona y la Hidrocortisona, as como tambin el Deflazacort. De los corticoides inyectables hay uno de accin prolongada y otros de accin rpida en la crisis aguda. Ambos deben ser indicados exclusivamente por el mdico. Existen sin embargo algunos pocos pacientes corticoideo-dependientes, que deben tomar continuamente corticoides por va general. Estos pacientes requieren un control estricto del especialista para evitar los efectos secundarios de los mismos. De los corticoides inyectables hay uno de accin prolongada y otros tiles en la crisis aguda de accin rpida. Ambos deben ser indicados exclusivamente por el mdico. Manejo del asma por zonas: Se utilizan los colores del semforo. Para el mismo se requieren mediciones peridicas del Flujo Pico, y el mdico tratante debe indicar qu medicamentos deben usarse en cada una de las zonas; no es aconsejable la automedicacin. La zona verde, con valores de Flujo Pico entre el 80% y 100% de los valores habituales para el paciente, significa va libre y que el asma se encuentra bajo control. La zona amarilla, con valores entre el 50% y el 80% seala precaucin, y que es necesario ajustar la medicacin indicada por el mdico, para regresar a la zona anterior. Si esto no se consigue debe consultarse al mdico. La zona roja con valores menores al 50% significa peligro-urgencia; el paciente suele tener fatiga marcada incluso en reposo, debiendo acudir urgentemente al mdico o a un servicio de emergencia. El Tratamiento de la crisis: debe ser precoz. Cuanto ms rpidamente se haga, ms fcilmente ceder la crisis y menor ser la cantidad de medicacin necesaria. Por ello ante la aparicin de una crisis que no cede con dos disparos de un aerosol broncodilatador, repetidos a los 5 minutos, o con la medicacin que su mdico previamente le haba indicado para su tratamiento de control, debe ponerse en contacto con el mismo para que le indique la medicacin a tomar, y si no lo localiza acudir a un servicio de urgencia.

El moderno tratamiento del Asma permite asegurar a los pacientes una vida plena, sin limitaciones escolares, laborales ni deportivas Dr. Luis Daniel Cortigiani

Su Alerglogo le puede dar mas informacin

Diferencias entre resfriado, gripe, asma y bronquitis

Por Dr. Antonio Rodrguez Carrin.

RESFRIADO
El RESFRIADO es una enfermedad respiratoria que afecta fundamentalmente a la nariz, garganta, trquea y bronquios, y es producido por unos microbios llamados virus respiratorios, de los que existen muchos tipos diferentes. Los sntomasson conocidos por todo el mundo: nariz atascada o con secrecin como agua, molestias en garganta, ronquera y tos. La fiebre suele ser escasa y hay pocos dolores musculares. Eltratamiento consiste en tratar los sntomas, es decir, aspirina o paracetamol si existe fiebre o algn dolor, un descongestivo nasal y un antitusgeno si existe tos.Los antibiticos no actan contra los virus del resfriado. Todava no existen vacunas efectivas para prevenir el resfriado.

GRIPE

La GRIPE tambin es una enfermedad respiratoria producida por un virus especial, el virus de la gripe. Lossntomas son parecidos al resfriado, pero se diferencia en que suele haber fiebre elevada, tos ms intensa y rebelde, fuertes dolores musculares (el llamado trancazo) y es muy contagiosa. El

nico tratamiento es guardar cama unos das, tomar mucho lquido y alimentacin suave, y tratar la fiebre y la tos. Como ocurre con el resfriado, contra el virus de la gripe no sirven los antibiticos. En el caso de la gripe s existe una vacuna que previene la enfermedad. La vacuna de la gripe se administra en los meses de octubre y noviembre y es la principal medida para prevenir la gripe.

ASMA
El ASMA es una enfermedad respiratoria muy frecuente que se manifiesta por ahogo, tos y ruidos en el pecho en forma de pitos, pudiendo sanar de forma espontnea o con tratamiento. Es caracterstico del asma el que haya periodos de tiempo en que el paciente se encuentra bastante bien y otros periodos con mucho ahogo.

El ahogo del asma se debe a la dificultad que tiene el aire para pasar por unos bronquios estrechados. Los bronquios no dejan pasar el aire debido a la gran cantidad de moco que se produce, a la inflamacin de la piel que recubre los bronquios por dentro y a que los msculos bronquiales se contraen de forma exagerada. La tos se produce como mecanismo de defensa para expulsar el moco y las sustancias irritantes que provocan el asma. Los pitos son debidos al paso del aire por unos bronquios muy estrechados. Por qu se produce el asma?. Los asmticos reaccionan de forma exagerada a algunas sustancias como los caros del polvo domstico, el polen, el aire fro o contaminado (humo del tabaco), los mariscos, las fresas o ciertos medicamentos (aspirina, antirreumticos). Algunos asmticos sufren las crisis aguda tras un resfriado, o por tensin emocional, o al efectuar un esfuerzo (asma inducido por el ejercicio).

BRONQUITIS

La BRONQUITIS es la inflamacin de los bronquios, es decir, de los tubos por donde circula el aire dentro de los pulmones. Esta inflamacin puede estar producida por microbios u otros agentes irritantes, especialmente el tabaco, humedad, fro, polvo y sustancias qumicas. Se suele producir mucha mucosidad para envolver a los microbios y dems sustancias dainas. La tos es un mecanismo de defensa para poder expulsar esa mucosidad. En la bronquitis aguda puede producirse sntomas parecidos al asma, pero la bronquitis aguda dura unos das y se cura, mientras que en el asma los ataques suelen repetirse ms o menos espaciados en el tiempo. Adems, en la bronquitis aguda suele haber tambin dolor de garganta, fiebre y tos con mucha expectoracin. En la bronquitis crnica tambin pueden aparecer sntomas semejantes al asma pero es mucho ms frecuente en personas mayores (ms de 50 aos), especialmente varones con antecedentes de haber fumado mucho. Adems, en la bronquitis crnica suele haber infeccin de los bronquios y se expectora mucho.

ASMA
Guas americanas: guas GINA - "Asma en el servicio de urgencias"

* Nota: el uso de los contenidos del blog es libre, siempre y cuando se cite la fuente (jrminterna.blogspot.com: perlas clnica medicina interna)

Captulo 4 Componente 4: tratamiento de las exacerbaciones asmticas.

La semana pasada, mencionamos los tres primeros componentes del tratamiento del asma: Desarrollar una buena relacin mdico-paciente; identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo; evaluar-tratar y vigilar el asma.

En sta entrega final sobre el asma, mencionamos el cuarto componente: el tratamiento de la crisis o exacerbacin asmtica.

1. Qu son las exacerbaciones o crisis asmticas? Episodios de incremento progresivo en la disnea, tos, sibilancias u sensacin opresiva, o alguna de las combinaciones de dichos sntomas.

Lo anterior, se correlaciona con disminucin en las medidas de flujo expiratorio (VEF1 - flujo espiratorio pico). El incremento en los sntomas usualmente precede el deterioro del flujo espiratorio.

2. Cules son los tratamientos de primera lnea en crisis asmtica? Administracin repetitiva de broncodilatadores de rpida accin. Glucocorticoides sistmicos. Oxgeno suplementario.

3. Qu grupo de pacientes puede clasificarse en asma de alto riesgo? . Historia de asma casi fatal (requerimiento de intubacin y ventilacin mecnica) . Visitas al servicio de hospitalizacin o urgencias por asma en el ltimo ao . Uso actual o reciente de glucocorticoides orales . No uso de glucocorticoides inhalados . Uso excesivo de b2 agonistas de accin rpida (aquellos que usan ms de 1 "canister" de salbutamol al mes) . Historia de enfermedad psiquitrica o limitaciones psico-sociales; uso de sedantes . Historia de pobre adherencia a las medicaciones 4. Cul es el criterio ms importante para dar egreso al paciente? la medicin del flujo espiratorio pico o VEF1. Si ste regresa a la medicin basal (previamente conocida) del paciente.

Evaluacin de la gravedad de la crisis asmtica (la palabra "severity" en ingls, se traduce en espaol como "gravedad". La palabra "severidad" en espaol, tiene otras connotaciones, como puede leerse en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola)

5. Qu criterios toma en cuenta la clasificacin? Ver figura 4.4-1 Gravedad de las exacerbaciones asmticas (pg 88)

El grado de disnea La cantidad de palabras que el paciente produce El estado de alerta La frecuencia respiratoria El uso de msculos accesorios Sibilancias Frecuencia cardaca

Pulso paradjico Flujo espiratorio pico luego de uso de broncodilatador Presin parcial de O2 (aire ambiente) y presin parcial de CO2 Saturacin de O2

6. Qu pacientes se consideran en inminencia de paro respiratorio? Aquellos con alteracin del sensorio; presencia de movimiento toraco-abdominal paradjico (con la inspiracin se observa depresin abdominal y/o torcica); ausencia de sibilancias; bradicardia; ausencia de pulso paradjico.

7. Qu pacientes se consideran con crisis asmtica grave? Aquellos que no son capaces de pronunciar frases completas, con taquicardia (>120/min), con pulso paradjico (cada de la presin sistlica mayor de 25 mmHg); presin parcial de O2 menor de 60; presin parcial de CO2 mayor de 45; pulso-oximetra <90%.

8. Cul es la dosis de B2 agonistas de accin rpida en crisis asmtica?

Crisis leve o moderada: 2-4 puffs cada 20 minutos en la primera hora. Luego: 2-4 puff cada 3-4 horas (exacerbacin leve) o 6-10 puff cada 1-2 horas (exacerbacin moderada).

Nebulizacin o uso de inhalador con espaciador? se da la misma respuesta al tratamiento (algunos expertos manifiestan que la nebulizacin se usa en aquellos pacientes incapaces de tener adecuada coordinacin al uso de inhalador o crisis asmticas graves)

9. Cul es la dosis de glucocorticoide en crisis asmtica? 0,5 - 1 mg/kg de prednisolona o dosis equivalente durante un perodo de 24 horas. La eficacia de la va oral es igual a la va sistmica. Su inicio de accin es a partir de las 4 horas de administrado.

Un curso de 7 das es tan efectivo como el 14 das.

Tambin puede usarse: metilprednisolona (60-80 mg dosis nica, e incluso 40 mg es efectiva) o hidrocortisona (100 mg cada 6 horas o incluso 50 mg cada 6 horas es igualmente efectivo)

10. Qu se recomienda en relacin al uso de O2 en crisis asmtica? Buscar saturacin de O2 cercana a 90-92%. En la literatura, se menciona mejores resultados en estos pacientes, que en aquellos que alcanzan saturacin cercana al 100%. 11. Qu papel tienen los glucocorticoides inhalados en la crisis asmtica? . La combinacin de glucocorticoide inhalado a altas dosis con salbutamol, es mejor que el salbutamol solo . Los glucocorticoides inhalados son tan efectivos como glucocorticoides orales en prevenir recadas: en un estudio, a los pacientes dados de alta con prednisolona y budesonida inhalada, tenan mejor evolucin, que los dados de alta solo con prednisolona; incluso una dosis alta de budesonida inhalada (2,4 mg/da dividido en 4 dosis), tiene mayor eficacia que 40 mg de prednisolona en ste contexto. 12. Qu ha mostrado la evidencia, en relacin al uso de magnesio? Que reduce las tasas de hospitalizacin en ciertos pacientes, incluyendo adultos con VEF1 de 25-30% al momento de su ingreso al servicio de urgencias, adultos y nios que fallen al tratamiento inicial (evidencia A) La gua asegura que el salbutamol inhalado, administrado en sulfato de magnesio isotnico, prove mayor beneficio que si es administrado en solucin salina normal (evidencia A).

13. Qu pasos se contemplan en el tratamiento de la crisis asmtica en el servicio de urgencias? (ver figura 4.4-2, pg 76 de la gua original) . Evaluacin inicial para clasificar la crisis . Tratamiento inicial: . O2 para alcanzar saturacin del 90% como mnimo; b2 agonistas continuamente (cada 10 minutos) por una ora . Glucocorticoides sistmicos: si el paciente no responde inicialmente, si recientemente tom esteroides o si el episodio es grave . NO USAR SEDACIN . Evaluar a la hora siguiente. . Si el paciente se clasifica como crisis moderada: continuar O2; continuar b2 agonistas e introducir anticolinrgico inhalado cada hora; usar glucocorticoide oral. . Si el paciente se clasifica como crisis grave: adems de las medidas anteriores, usar magnesio intravenoso.

. Nueva evaluacin (1-2 horas despus de las medidas anteriores): . Buena respuesta: saturacin > 90% y respuesta sostenida por 60 minutos despus del ltimo tratamiento y ausencia de signos de dificultad respiratoria. Considerar alta mdica. . Respuesta incompleta: existen factores de riesgo para asma casi fatal? presencia de signos de dificultad respiratoria. No hubo mejora de la saturacin de O2 ==> continuar tratamiento con vigilancia estrecha; monitorizar al paciente; usar sulfato de magnesio IV (perfusin de 2g a lo largo de 20 minutos, dosis nica) . Pobre respuesta: factores de riesgo para asma casi fatal? hipoxemia (PaO2 menor de 60mmHg o PaCO2 mayor de 45mmHg) ==> admisin en UCI. Considerar uso intravenoso de teofilina. Ventilacin mecnica? No hay evidencia para considerar el uso de epinefrina (salvo que el paciente tenga anafilaxis o angioedema).

Guas americanas: guas GINA - "Manejo del asma y prevencin"

Captulo 4. Manejo del asma y prevencin. Las recomendaciones para el tratamiento del asma, reposan en cinco componentes interrelacionados de la terapia. En sta seccin trataremos los tres primeros componentes:

1.

Desarrollar una estrecha relacin entre paciente y doctor: as se lograr que el propio paciente tenga pautas para su propio manejo y control individual. Adems, fomentar su participacin en los objetivos y planes de tratamiento, por medio de planes de accin dados por escrito. Estas estrategias han mostrado disminuir la morbilidad por asma. En dichas estrategias, ha de contemplarse la educacin, con unos contenidos especficos (figura 4.1-2 de la gua original). 2. Identificar y reducir exposicin a factores de riesgo: estrategia basada en evitar la exposicin a "triggers" (gatilladores o desencadenantes) como alergenos, infecciones virales, polucin y medicamentos. Dichas medidas, mejoran el control del asma y reduce la necesidad de medicacin. Existe evidencia conflictiva en torno a si un ambiente "bajo en alergenos" realmente reduce los sntomas de asma.

3. Evaluar, tratar y vigilar el asma. Cada paciente se asigna a uno de cinco "pasos en el tratamiento" del asma, dependiendo de su nivel actual de control. De esa forma, su tratamiento es ajustado en un ciclo compuesto de: . Evaluacin del control del asma (ver figura 4.3-1, pg 66): se clasifica al paciente en asma controlado, parcialmente controlado o no controlado.

Asma controlado (todas las siguientes caractersticas han de estar presentes): el paciente tiene dos o menos episodios por semana, de sntomas diurnos; no tiene ninguna limitacin para las actividades; no padece despertar o sntomas nocturnos; requiere uso de 2 o menos veces de terapia de rescate y la funcin pulmonar es normal en ausencia de broncodilatadores.

Asma parcialmente controlado (el paciente tiene cualquiera de los siguientes): ms de dos episodios de sntomas diurnos a la semana; cualquier limitacin para las actividades; sntomas nocturnos o despertar; uso de medicamentos de rescate en ms de 2 oportunidades en una semana; funcin pulmonar: VEF1 menor de 80% o menor del registro mximo que haya tenido el paciente en alguna ocasin. Asma no controlado: tres o ms caractersticas presentes del asma parcialmente controlado. Una exacerbacin en cualquier semana, clasifica al paciente como "asma no controlado" en esa semana.

. Tratamiento para alcanzar control clnico (ver figura 4.3-2, pg 67): el nivel de control actual del asma y su tratamiento, determinan la seleccin del agente farmacolgico. Si el asma no est controlado con el tratamiento actual, ste debe escalarse hasta que se alcance dicho control. Si el asma est controlado durante 3 meses, el tratamiento puede ser desmontado, con el mnimo tratamiento posible. En cada paso del tratamiento, debe ofrecerse una medicacin de rescate (broncodilatador de rpida accin, sea de corta o prolongada vida media). Antes de considerar escalar el tratamiento por pobre control de sntomas, debe verificarse tcnica inhalatoria, adherencia y confirmar que los sntomas s se expliquen por asma.

Paso 1: uso a necesidad de medicacin de rescate. Se incluyen aqu a los pacientes con sntomas ocasionales y de corta duracin. Medicamentos: B2 agonista de rpido inicio de accin (primer lnea); anticolinrgico inhalado/ teofilina de corta accin (alternativas menos recomendables)

Paso 2: es el tratamiento inicial para la mayora de pacientes no expuestos a tratamiento previo ("treatment naive"). Medicamentos: glucocorticoides inhalados, dosis bajas (primera lnea); alternativas: modificadores de leucotrienos (para que aquellos que no toleran o temen las reacciones adversas de los glucocorticoides inhalados; para aquellos que padecen disfona asociada o rinitis alrgica concurrente). Existen otras opciones disponibles, pero no son recomendables por su baja eficacia (teofilina de liberacin sostenida; cromonas).

Paso 3: es el tratamiento inicial para el paciente con asma gravemente descontrolado. Medicamentos: medicacin de rescate y uno o dos medicamentos controladores (primera lnea). Combinar glucocorticoide inhalado de baja dosis con B2 agonista de larga accin; aunque la dosis de baja de corticoide puede ser suficiente, podra considerarse aumento de su dosis a los 3-4 meses de inicio del esquema teraputico. En ste punto, es atractivo el uso de formoterol/budesonida, que provee efecto de rescate y controlador (ver seccin anterior). Alternativas: combinacin de glucocorticoides de baja accin y modificadores de leucotrienos; uso de teofilina de larga accin (tratamientos menos efectivos).

Paso 4: medicacin de rescate ms dos o ms controladores. En ste paso, es importante contar con el concepto de un especialista. Medicamento: combinar dosis intermedia o alta de glucocorticoide inhalado con b2 agonista inhalado de accin prolongada (primera lnea). Se advierte que la ganancia en eficacia al aumentar la dosis de glucocorticoide, es poca; si se toma sta opcin, el tratamiento se limita a 3-6 meses y debe existir uso previo de glucocorticoide a dosis intermedia con b2 agonista de larga accin y otro controlador (modificador de leucotrienos o teofilina de liberacin sostenida).

Paso 5: medicacin de rescate y otras opciones de medicaciones controladoras, adicionales. Si el paciente no pudo ser controlado en el paso 4 y tiene graves limitaciones a las actividades de la vida diaria, considerar uso de glucocorticoide oral, adicional a otras medicaciones controladoras (tenga en cuenta los graves efectos adversos de tal terapia). Alternativas: tratamiento anti-IgE

. Vigilar para mantener el control clnico. Busca prever el riesgo futuro de exacerbaciones, de rpido declinamiento de la funcin pulmonar y efectos adversos. Ellos incluyen: pobre contorl clnico, exacerbaciones frecuentes en el ltimo ao, admisin a cuidado crtico a causa del asma, bajo VEF1, exposicin a humo de cigarrillo, medicaciones a altas dosis. En sta fase es importante, considerar el desmonte de terapia ("step-down") si es posible. Recomendaciones al respecto incluyen: Cuando se usen glucocorticoides inhalados solos, a dosis intermedias o altas, una reduccin del 50% en la dosis, puede intentarse a intervalos de 3 meses. Cuando el control se alcanza con glucocorticoides inhalados solos a dosis bajas, puede reducirse su dosis a una vez por da. Cuando el control se alcanza con la combinacin glucocorticoide inhalado/B2 agonista de larga accin, puede ofrecerse dosificacin 1 vez al da. Puede intentarse, descontinuar B2 agonista de larga accin y dejarse al paciente slo con glucocorticoide inhalado. Si el control se obtuvo con glucocorticoide inhalado/b2 de larga accin y otro controlador adicional, el primer paso en el desmonte es la reduccin en la dosis de glucocorticoide (50%); una vez se reduzca a dosis mnima, puede intentar desmontarse uno de los controladores. Otras recomendaciones adicionales, hacer del escalamiento (step-up) de las medicaciones en asma, pueden encontrarse en la gua original. Asma de difcil tratamiento: aquellos que no alcanzan nivel aceptable de tratamiento en el paso 4. La prxima semana trataremos el tema del manejo del asma exacerbado.

Guas americanas: guas GINA - "Definicin y generalidades del asma"

Captulo 1. Definicin: La caracterstica predominante en la historia clnica es disnea episdica, especialmente en la noche acompaada por todos. El signo fsico ms comn es la sibilancia en la auscultacin. La caracterstica fisiolgica por definicin es la limitacin del flujo espiratorio; ste se relaciona con inflamacin de la va area, que puede asociarse con cambios estructurales. El asma es una condicin crnica inflamatoria de las vas areas en la cual muchas clulas y elementos celulares juegan un papel. Inflamacin crnica se ha asociado con hiperreactividad de la va area que lleva episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y todos particularmente la noche o temprano en la maana. Esos episodios se asocian usualmente con obstruccin de la va area dentro del pulmn, a menudo reversible espontneamente o con tratamiento. El adecuado tratamiento del asma, conlleva a que se controle, y como consecuencia el experimentar sntomas de recurrencia es ocasional y el presentar exacerbaciones graves es muy raro. Factores que influencian el desarrollo y la expresin del asma. Los factores de riesgo que se han definido, en relacin al riesgo de un individuo para desarrollar asma se agrupan en factores genticos y factores ambientales. En relacin a los factores genticos, se encuentra la predisposicin a atopia, la hiperactividad de las vas areas, obesidad y gnero masculino. Por parte de los factores ambientales, se contina reconociendo el papel de los alergenos, las infecciones virales, la exposicin ocupacional, el tabaquismo, la polucin e incluso la dieta.

Guas americanas: guas GINA - "Diagnstico y clasificacin"

Captulo 2. Diagnstico clnico.

Desde la historia clnica, sntomas como dificultad respiratoria episdica, pecho sibilante, tos (especialmente nocturna) y sensacin de opresin torcica, sugieren el diagnstico. stos sntomas generalmente tienen asociada la exposicin a alergenos y el cambio climtico, como desencadenantes, as como una historia familiar de asma. Algunos pacientes tienen una variedad de asma, en la que predomina la tos crnica. En estos pacientes, es fundamental la evaluacin de la hiperreactividad bronquial, as como la bsqueda de eosinfilos en esputo. Otros pueden presentar broncoconstriccin inducida por el ejercicio. Tpicamente, el fenmeno se desarrolla dentro de 5 a 10 minutos despus de completar el ejercicio y rara vez ocurre durante el mismo. Los pacientes experimentan sntomas de asma tpico, o algunas veces puede presentarse como tos persistente, sntomas que se resuelven espontneamente dentro de 30 a 45 minutos. Desde el examen fsico, generalmente es difcil sustentar el diagnstico, salvo que se examine al paciente durante sus crisis respiratorias. Algunos pacientes, pueden no tener sibilancias o solamente ser detectadas cuando exhalan de forma forzada, an en presencia de una limitacin significativa de la va area. En pacientes con grave reduccin del flujo areo, pueden no orse las sibilancias, pero observarse otros signos de falla ventilatoria. --Algunas pruebas para diagnstico y vigilancia del asma son:

- Medidas de funcin pulmonar: la demostracin de la reversibilidad de la alteracin de la funcin pulmonar, reforzar el diagnstico. A destacar, dentro de las pruebas de funcin pulmonar, encontramos la espirometra y la medicin del flujo espiratorio pico. Hablando de reversibilidad, esta se define como mejora rpida en la medicin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). Especficamente, un cambio en el 12% o 200 ml en el VEF1, luego del uso de broncodilatador, es diagnstico. Tambin ha de tenerse en cuenta que la definicin espiromtrica de obstruccin del flujo areo, proviene de la relacin VEF1/ FVC (capacidad vital forzada) (menor de <0,7) Algunos pacientes, no exhibirn reversibilidad, sobretodo si estn bajo tratamiento broncodilatador. Debe recordarse tambin que la espirometra es dependiente del esfuerzo del paciente. Es importante alertar al paciente, en relacin a la potencial identificacin de factores ocupacionales o ambientales que desencadenen los sntomas de asma. - Medicin de la reactividad de la va area. El resultado de esta prueba tiene que ver con la concentracin o dosis del agente provocador que cause una cada de al menos el 20% en el VEF1. Es una prueba bastante sensible, lo que significa que su negatividad, descartar virtualmente asma bronquial Sin embargo, una prueba positiva no necesariamente indica que el paciente padezca esta patologa. La rinitis alrgica, la fibrosis qustica, las bronquiectasias y la enfermedad pulmonar constructiva crnica, pueden provocar que esta prueba sea falsamente positiva. -- Retos diagnsticos y diagnsticos diferenciales. - Adultos. Diagnsticos diferenciales incluirn: obstruccin de va area superior, cuerpo extrao inhalado; disfuncin de cuerdas vocales; otras formas de enfermedad pulmonar obstructiva; formas no obstructivas de enfermedad pulmonar, como la enfermedad pulmonar intersticial difusa; causas no respiratorias de los sntomas como la falla cardaca. No es infrecuente, encontrar asociacin entre asma y cualquiera de las entidades mencionadas. - Adultos mayores. A menudo la falla cardaca y la EPOC se confunden con esta entidad. - Asma ocupacional. Sospecharlo en pacientes con sntomas de inicio reciente como rinitis, tos y sibilancias, particularmente en pacientes no fumadores. Es importante documentar una adecuada historia de exposicin ocupacional. La medicin del flujo respiratorio pico, al menos cuatro veces al da por un periodo de dos semanas cuando el paciente est trabajando y por un periodo similar despus de estar alejado del trabajo, proveen evidencia objetiva de esta entidad. -- Clasificacin del asma - Control del asma. Una clasificacin del asma por nivel de control, es til por las implicaciones en el manejo que ello significa. El control clnico del asma es definido por una funcin pulmonar normal o casi normal (sin administracin de broncodilatador) en ausencia de:

Sntomas diurnos (Dos o menos veces por semana) Limitaciones para las actividades de la vida diaria incluyendo el ejercicio Sntomas nocturnos o despertar a causa del asma Necesidad de tratamiento de rescate (Dos o menos veces por semana) Exacerbaciones El asma parcialmente controlada, se caracteriza por la positividad de algunas de las caractersticas mencionadas previamente. El asma no controlado se compone de tres o ms caractersticas de ellas. La gua menciona someramente otro tipo de medidas estandarizadas, que proporcionan puntajes en el grado de control del asma. Sin embargo, muchas de estas escalas, se usan en el contexto de la investigacin clnica. Adicionalmente, el recuento de eosinofilos en esputo, si bien resulta en una reduccin de las exacerbaciones y las dosis de glucocorticoides inhalados, tampoco tiene lugar, como mtodo diagnstico de rutina. - Gravedad del asma. La gua actual, expresa que la clasificacin del asma basada en gravedad (intermitente, leve persistente, moderada persistente o grave persistente), tiene varias limitaciones, como no predecir qu tratamiento puede requerir un paciente y qu respuesta puede tenerse. Por esa razn, recomiendan una evaluacin del control del asma en su presentacin inicial y de forma peridica. La recomendacin es clasificar la gravedad del asma con base en la intensidad del tratamiento requerido para alcanzar un buen control. El asma leve, por ejemplo es el asma bien controlado con un tratamiento de baja intensidad tal como glucocorticoide inhalado a bajas dosis, modificadores de leucotrienos o cromonas.

Por otra parte, el asma grave, es el asma que requiere tratamiento de alta intensidad, para mantener un buen control.

Guas americanas: guas GINA - "Tratamientos del asma"

Captulo 3.

Tratamientos del asma

Los medicamentos para el tratamiento del asma se clasifican en controladores o aliviadores. Los primeros, se usan diariamente para mantener la enfermedad bajo control clnico por sus propiedades antiinflamatorios. Aqu se incluyen: glucocorticoides inhalados y sistmicos, modificadores de leucotrienos, broncodilatadores B2 agonistas con glucocorticoides inhalados, teofilina de liberacin sostenida, cromonas y anti Ig-E. Los segundos, son usados a necesidad y actan rpidamente por su accin broncodilatadora. Aqu incluimos los B2 de corta accin inhalados, anticolinrgicos inhalados, teofilina de corta accin y B2 agonistas de corta accin oral.

Medicaciones para asma: adultos

Medicamentos controladores - Glucocorticoides inhalados: los anti-inflamatorios ms efectivos para el tratamiento del asma persistente. Reduce sntomas, mejora calidad de vida y funcin pulmonar, disminuye hiperreactividad va area, controla inflamacin; reduce frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y reduce mortalidad. Aunque difieren en su potencia, los corticoides inhalados no han mostrado entre s, diferencias clnicamente relevantes. Lo que s se conoce, es que la dosis mnima de eficacia es equivalente a 400 microgramos de budesonida; dosis mayores no se asocian a mayor eficacia y por el contrario, pueden producir efectos colaterales. El tabaquismo reduce la eficacia de los glucocorticoides inhalados. En la pgina 31 (figura 3-1) de la gua original, encontrar las dosis diarias equipotentes estimadas para los distintos glucocorticoides inhalados. Es preferible, adicionar otro medicamento controlador, a aumentar la dosis de glucocorticoide inhalado. Efectos adversos comprenden: candidiasis orofarngea, disfona y tos por irritacin de va area superior. La candidiasis orofarngea puede reducirse con lavado de cavidad oral. Algunos corticoides, usados como prodrogas, que se activan en los pulmonares directamente (ciclesonida y beclometasona), minimizan dichos efectos. A dosis equipotentes de 400 microgramos o menos de budesonida, se reducen los sntomas sistmicos derivados del uso de corticoides inhalado (sangrado fcil, supresin adrenal, osteoporosis). NO hay clara evidencia que los corticoides inhalados aumenten el riesgo de infecciones pulmonares (como tuberculosis) y por tal motivo, su uso no est contraindicada en infeccin pulmonar activa por M tuberculosis.

- Modificadores de leucotrienos: incluyen antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1; montelukast, pranlukast y zafirlukast) e inhibidor de 5-lipooxigenasa (zileuton). Tienen un pequeo efecto broncodilatador; reduce sntomas como la tos; mejora funcin pulmonar, reduce la inflamacin de la va area y exacerbaciones. Su papel se halla en pacientes con asma leve persistente y aquellos con asma sensible a aspirina. Permiten la reduccin en la dosis de glucocorticoides inhalados (en asma moderada o grave) y el control de pacientes asmticos que no han respondido a glucocorticoides a bajas o altas dosis. Su efecto es menos potente que los glucocorticoides inhalados; estos medicamentos por tanto, no pueden sustituirlos. Efectos colaterales: toxicidad heptica (zileuton).

- Broncodilatadores de larga accin: Los beta 2 (b2) agonistas de larga accin inhalados (como formoterol y salmeterol), no deben usarse como monoterapia en asma, pues no inciden en la inflamacin que la acompaa. Mejoran sntomas, disminuyen sntomas nocturnos, mejoran la funcin pulmonar, disminuyen el uso de b2 agonistas de corta accin, reducen el nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones. Mejoran el control del asma, ms rpidamente y con necesidad de dosis menores de glucocorticoides (con comparacin con glucocorticoides inhalados solos). La combinacin formoterol-budesonida, puede ser usada como terapia de mantenimiento o de rescate (el formoterol tiene un momento de inicio ms temprano en comparacin con salmeterol). Su papel es clave para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio.

En relacin a tiotropium (broncodilatador anticolinrgico de larga accin), puede afirmarse, basados en estudios, que tiene efecto broncodilatador comparable con salmeterol; tambin, mejora la funcin pulmonar (aunque no los sntomas), en pacientes que no han alcanzado control con uso de b2 de larga accin/corticoides inhalados. No se han hallado diferencias en relacin a tiotropium vs b2 de larga accin, en cuanto a exacerbaciones se refiere. Efectos adversos: sntomas sistmicos en baja magnitud (b2 de larga accin; taquicardia, temblores e hipocalemia). El uso de regular de b2 de larga accin, puede llevar a taquifilaxia. Nunca deben ser usados sin combinacin con corticoides (aumenta la mortalidad) o reemplazando corticoides inhalados.

- Teofilina: broncodilatador. Dado a bajas dosis, tiene modestas propiedades anti-inflamatorias. Su propiedad como controlador es controvertida, pues tiene poca eficacia como terapia de primera lnea. Puede ser usado como terapia adicional (add-on) en pacientes que no se controlen con glucocorticoides inhalados (sin embargo es menos eficaz que los b2 agonistas que acompaan corticoides inhalados). La suspensin abrupta de dicho medicamento, agrava el control del asma. Efectos colaterales: a dosis mayores de 10 mg/kg, son ms dainos que beneficiosos. Algunos efectos, ceden en el tiempo. Pueden observarse sntomas gastrointestinales, arritmias, convulsiones y la muerte. Tiene numerosas interacciones medicamentosas y an, algunas condiciones pueden aumentar sus concentraciones sricas. La gestacin y las medicaciones antituberculosas disminuyen sus concentraciones, mientras que la hepatopata crnica, la falla cardaca congestiva y medicamentos como quinolonas y macrlidos, aumentan el riesgo de toxicidad.

- Cromonas: cromoglicato de sodio y nedocromil sdico. Eficacia limitada. Papel predominante en asma leve persistente y broncoespasmo inducido por el ejercicio. Efecto anti-inflamatorio dbil, siendo menos efectivos que corticoides inhalados a bajas dosis.

- B2 agonistas, orales, de larga accin. Formulaciones de liberacin sostenida de salbutamol, terbutalina y bambuterol. Se usan en muy raras ocasiones. Tienen mayores efectos sistmicos que los broncodilatadores; interaccin notable con teofilina. Su uso como monoterapia, sin corticoide inhalado, se desaconseja.

- Anti IgE (omalizumab): tratamiento limitado a pacientes con altas concentraciones de IgE. Indicado en pacientes con asma alrgica grave que no se controlan con corticoides inhalados. Algunos estudios (evidencia no unnime), han demostrado que su uso, produce menor sintomatologa, menor necesidad de medicamentos de rescate ("reliever medications"), menores exacerbaciones... Su uso est indicado como terapia adicional (add-on) a broncodilatadores de primera lnea (b2 agonistas de larga accin y corticoides), en pacientes con alto riesgo de exacerbaciones.

La suspensin de corticoide, facilitado por ste tipo terapia, ha desenmascarado la presencia de sndrome de Churg Strauss en un pequeo nmero de pacientes.

- Glucocorticoides sistmicos: Terapia a largo plazo (perodos mayores a dos semanas), puede ser requerida en pacientes con asma de muy difcil control. ste tipo de uso trae consigo notables efectos adversos. La dosificacin oral, es preferible a otras vas administracin (intravenosa o intramuscular) por su facilidad de titulacin. Sus efectos, ya conocidos: osteoporosis, hipertensin arterial, diabetes, supresin del eje hipotlamo-hipfisis adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, estras cutneas y sangrado fcil, debilidad muscular.

Estrategias clave para prevenir y diagnosticar osteoporosis inducida por corticoides.

Todo paciente con asma que reciba corticoides sistmicos a largo plazo, debe recibir tratamiento preventivo para osteporosis (ver figura 3-2, pgina 35 de la gua original). * Glucocorticoides y osteporosis: tanto dosis altas inhaladas, como tratamientos orales a cualquier dosis, se consideran de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y fracturas. No es claro que dosis inferiores de corticoides inhalados, tengan riesgo de osteoporosis. Tamizacin: Rx de torax para descartar fracturas vertebrales; un paciente con fractura tiene alto riesgo para su recurrencia.

Igualmente, debe prescribirse la densitometra sea por DXA si: a) si un paciente asmtico ha tomado ms de 7,5 mg de prednisolona por ms de 6 meses; b) mujeres postmenopusicas que tomen ms de 5 mg de prednisona/prednisolona por da por ms de 3 meses; c) cualquier paciente con asma e historia de fractura vertebral u otras fracturas relacionadas a osteoporosis; d) mujeres posmenopusicas que usen dosis inhaladas de corticoides superiores a 2 mg/da o su dosis equivalente. El estudio ha de repetirse a los 2 aos, si el estudio inicial no mostr osteoporosis pero el paciente continu con suplencia de glucocorticoides orales al ao, si el estudio inicial fue positivo para dicha complicacin. A los pacientes se les debe recomendar: evitar el tabaquismo, reforzar ejercicio regular, usar la dosis mnima eficaz de glucocorticoide, una buena ingesta de calcio.

- Compuestos anti-alrgicos orales (tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, seratrodast, amlexanox, ibudilast). Aunque su uso se ha recomendado en pacientes con asma alrgica leve a moderada, los estudios clnicos no han sido concluyentes.

La sedacin es un efecto colateral de consideracin en ste grupo de medicamentos.

- Otros medicamentos controladores: Para ste grupo de medicamentos, es recomendable que su uso se haga bajo supervisin de un especialista con experiencia en asma. La finalidad de su uso es el "ahorro de esteroides".

Algunos de ellos son: metotrexate a bajas dosis (pequeo beneficio con potencial de alto riesgo), ciclosporina y sales de oro.

- Inmunoterapia especfica para alergenos: su papel est limitado a la identificacin de alergenos clnicamente relevantes.

Son eficacies para reducir sntomas, hiperrreactividad bronquial y necesidad de medicamentos, siempre y cuando se identifique un alergeno responsable.

Su uso est indicado, despus de estrictas medidas para evitar alergenos domsticos y luego de uso de terapia farmacolgica que haya fallado para controlar el asma.

Medicamentos de rescate ("reliever medications"): actan rpidamente aliviando la broncoconstriccin y otros sntomas agudos. - B2 agonistas de rpida accin: de eleccin para aliviar el broncoespasmo durante exacerbaciones agudas y para pre-tratamiento de bronco-constriccin inducida por ejercicio.

Incluyen: salbutamol, terbutalina, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol y pirbuterol.

Debe usarse a la mnima dosis y frecuencia requeridas. Su uso regular, indica un mal control del asma.

- Glucocorticosteroides sistmicos: estrictamente hablando, no son medicamentos controladores. Sin embargo, tienen un notable rol en exacerbaciones agudas graves por asma.

Su efecto, es evidente transcurridas 4-6 horas luego de su inicio. La terapia oral es tan efectiva como la terapia intravenosa.

La dosis usual de 40-50 mg de prednisolona, diaria, por 5-10 das dependiendo la gravedad de la exacerbacin.

Su uso intramuscular no tiene ventaja sobre su uso oral a corto trmino.

- Anticolinrgicos (bromuro de ipratropium y bromuro de oxitropium):medicamentos menos efectivos, como terapia de rescate, en comparacin con b2 agonistas de accin rpida.

Se ha sugerido, que su papel se basa en mejora de la funcin pulmonar con reduccin significativa del riesgo de admisin hospitalaria, cuando se usa como terapia adjunta a b2 de corta accin para terapia de rescate.

Otro rol de este grupo de medicamentos, es ser alternativa a b2 de corta accin como terapia de rescate.

Efectos colaterales: sabor metlico, xerostoma.

Asma Bronquial
Tratamiento del asma bronquial
El tratamiento del asma en el momento actual slo pueden entenderse desde una estrategia global, que corresponsabilice al mdico y al paciente en el desarrollo del programa teraputico. El plan comprende sobre todo educacin del paciente y la combinacin de medidas generales y tratamiento farmacolgico de acuerdo al tipo y severidad del asma. De una forma general podramos resumir los objetivos fundamentales del tratamiento de una enfermedad crnica y recurrente como es el asma, en la Tabla IV.

Tabla IV. Objetivos generales del tratamiento del asma

Suprimir los sntomas de las crisis lo ms rpida y eficazmente posible Prevenir la aparicin de las crisis Mantener la funcin respiratoria lo ms cerca de la normalidad (tambin en el ejercicio) Mejorar la calidad de vida (posibilitando la actividad laboral, cultural y social plenas) Evitar el desarrollo de obstruccin irreversible Disminuir la mortalidad Todo lo anterior, con el menor posible efecto secundario de la medicacin

Medidas generales Entre las medidas generales se incluyen los aspectos de educacin del paciente y los consejos para evitar los factores desencadenantes. Cada vez se insiste mas en los consensos de tratamiento (Guidelines) elaborados por diferentes Asociaciones para tratamiento del asma, en la educacin del paciente. Este es un punto de crucial importancia para la colaboracin en el tratamiento de su enfermedad, aceptacin de la misma y mejor comprensin de su naturaleza. Son muchos los estudios que inciden la importancia de la "compliance" (cumplimiento del tratamiento) que podra diferenciarse en dos tipos: 1) falta de cumplimiento involuntario o accidental, por la no comprensin del mismo y que tiene que ver con la comunicacin medico-paciente, nivel socio-cultural del enfermo, complejidad del tratamiento y dificultad de las tcnicas de aplicacin; y 2) falta de cumplimiento voluntario: cuando el paciente consciente de su enfermedad suspende el tratamiento o no lo cumple de forma ptima por falta de corresponsabilidad con su enfermedad. Todos los estudios sobre la compliance mejoran cuando lo hace la educacin del paciente. Como hemos dicho es fundamental que la informacin facilitada sea lo ms completa y asequible para el paciente y familiares, y en este punto son importantes tanto el especialista como el medico de Atencin Primaria y el personal de enfermera. Para el paciente, los aspectos que deben quedar claros son fundamentalmente: que el tratamiento del asma debe ser continuado y cuando el tratamiento est fracasando debe acudir a consulta mdica o a un servicio de urgencias. Hay que eliminar posibles factores desencadenantes inespecficos: evitar irritantes (humo de tabaco, humo de lea, productos de limpieza irritantes) o medicamentos del tipo del cido acetil-saliclico, AINE, IECA o frmacos betabloqueantes o colinrgicos (incluidos colirios oculares). El reflujo gastroesofgico produce hiperreactividad bronquial en algunos pacientes asmticos y es muy conveniente diagnosticarlo y tratarlo en pacientes con mala evolucin. En el caso de asma de ejercicio debe de conocer las medidas y la medicacin indicada para prevenirlo. Tratamiento etiolgico del asma Hasta la actualidad los dos nicos tratamientos verdaderamente etiolgicos disponibles lo estn para el asma alrgico, y seran la desalergenizacin y la inmunoterapia.

Desalergenizacin Los factores etiolgicos desencadenantes de las crisis que el paciente debe conocer son: dnde est el alergeno, cuando ste se conoce y es posible evitarlo. Cuando es posible evitar la exposicin con el agente de forma completa, esta sola medida ha logrado la remisin de la enfermedad. Cuando esto no es posible, como ocurre en un numero importante de casos, se puede reducir la exposicin con medidas generales de eliminar fuentes de polvo en el domicilio (en caso de caros), evitar las salidas al campo en tiempo de floracin de la especie sensibilizante (en polnicos) o en el caso de asma ocupacional puede obtenerse el xito con el cambio del puesto de trabajo. Terapia hiposensibilizante (inmunoterapia) La terapia con vacunas hiposensibilizantes para el tratamiento del asma no ha sido uniformemente aceptada, dependiendo de los especialistas (neumlogos, internistas o alerglogos) que tratan al paciente. En los casos con rinitis o asma extrnseca demostrada, mediada por IgE, la inmunoterapia puede tener sus indicaciones precisas. En un metanlisis del papel de la inmunoterapia, publicado en la "Cochrane Library" se ha demostrado la mejora sintomtica y la reduccin de la hiperreactividad bronquial. Estos datos objetivos han llevado a establecer unas indicaciones y contraindicaciones precisas por la OMS (1998).

Medidas farmacolgicas Agonistas beta-2 Los agonistas beta actan especficamente sobre el receptor beta-2 de la musculatura lisa bronquial produciendo relajacin de la misma y son los mas efectivos broncodilatadores disponibles hoy en da. Adems de la broncodilatacin como accin primordial, tambin su efecto beta-2 puede mejorar la funcin pulmonar en el paciente asmtico por mejora del aclaramiento mucociliar, por reducir la permeabilidad vascular pulmonar e inhibir la liberacin de mediadores de la inflamacin por parte de los basfilos y mastocitos.
Los agonistas beta clsicos se conocen como agonistas beta-2 "de accin corta" (vida media de 3 a 6 horas) y son: terbutalina y salbutamol. Todos estn disponibles por va inhalada, oral o parenteral (subcutnea o intravenosa). Representan la piedra angular del tratamiento inicial de la crisis asmtica en todos los protocolos. Existen diferentes formas y sistemas de administracin inhalada: a) solucin para nebulizador (mediante chorro de oxigeno o en nebulizadores ultrasnicos; b) inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI o metered dose inahalers), que pueden usarse solos o con cmara espaciadora, y c) inhaladores de polvo seco (DPI o dry powder inhalers), no necesitan propelentes y que estn montados en dispositivos autodisparados con la maniobra de inspiracin (los actualmente existentes en el mercado son los turbuhaler y accuhaler). Estos ltimos sistemas no precisan de coordinacin mano-inspiracin y facilitan la eficacia de la administracin sobre todo en nios y en ancianos. Para mayor informacin ver elanexo 1. No existen evidencias de mayor efectividad de la terapia parenteral frente a la inhalada cuando ha sido estudiada en las crisis de asma. Adems, la va parenteral (subcutnea o iv.) produce significativamente mayores efectos secundarios que la va inhalada: acidosis lctica, hipopotasemia y taquiarrtmias. As, la va parenteralno es la primera indicacin en la crisis de asma, como podra parecer a primera vista y debe reservarse para aquellos pacientes que no responden a la terapia inhalada, aunque no hay evidencia de mayor eficacia. En los pacientes ms crticos que no pueden colaborar en los movimientos sincronizados para inhalar el producto se utilizan las soluciones para nebulizador con gran rendimiento y eficacia. La va oral en la actualidad no tiene ninguna utilidad. Los efectos secundarios de los agonistas beta son: a) alteraciones hidroelectrolticas del tipo hipopotasemia e hipomagnesemia, las cuales son leves y transitorios y sin repercusin clnica, b) temblor y c) taquicardia. El Salmeterol y formoterol son una reciente adquisicin teraputica broncodilatadora, denominados agonistas beta-2 de "accin sostenida". La prolongada vida media del salmeterol depende de su estructura molecular con una cadena N-terminal lipoflica que hace que persista dentro de la membrana celular en contacto con el beta adrenoceptor. En comparacin con salbutamol es 15 veces ms potente y 60 veces mas selectivo sobre el receptor beta-2. A dosis de 50 microgr. produce un efecto broncodilatador sostenido con un pico de accin mxima a las 3-4 horas y una accin prolongada hasta 12 horas. Salmeterol ha demostrado su eficacia en atenuar la broncoconstriccin provocada por ejercicio, inhalacin de metacolina o alergeno. Estudios realizados con Formoterol a lo largo de 8 semanas han demostrado mejora de las medidas ambulatorias del PF y una reduccin de la sintomatologa diurna y nocturna. La ventaja terica para Formoterol sera un comienzo ms rpido de accin que Salmeterol (en una hora) y la persistencia de su accin sostenida, por lo que puede tener cierta utilidad tambin en crisis leves. Tambin como en el resto del grupo de agonistas beta-2 se le conceden poder antiinflamatorio al inhibir la liberacin de mediadores por el mastocito. Entre las indicaciones de los agonistas beta-2 de accin sostenida no est, por supuesto, el tratamiento de la crisis aguda (por su lento comienzo de accin), si no el control de las exacerbaciones obtenindose como beneficio la utilizacin 2 veces al da que facilita el cumplimiento por parte del paciente, quedando el beta-2 de accin corta como rescate. En ningn caso

sustituyen al agonista beta-2 de accin corta en el tratamiento de la crisis, ni al corticosteroide como tratamiento antiinflamatorio de fondo. Los efectos secundarios son tambin taquicardia, temblor e hipocalemia, pero clnicamente no son significativas a la dosis utilizadas de forma estndar (50 microgr.). Cuando se asocian Salmeterol y agonistas de corta duracin, no se ha evidenciado potenciacin del efecto cronotrpico positivo de estos ltimos ni tampoco en sus efectos sobre SNC.

Adrenalina La adrenalina (epinefrina) ha sido empleada en nios y adultos con eficacia demostrada en la crisis asmtica. Por va subcutnea a dosis de 0.3 mg en dosis repetidas cada 20-30 minutos en adultos, se ha demostrado tanto o ms eficaz que lo agentes beta inhalados pero con mayores efectos secundarios.
Hoy en da, la adrenalina se reserva como terapia de segunda lnea en pacientes, sin hipertensin o enfermedad coronaria conocida, cuando no se ha obtenido mejora con dosis altas de agonistas beta inhalados. La terapia en infusin intravenosa se ha empleado ocasionalmente en el tratamiento del estatus asmtico.

Anticolinrgicos El bromuro de ipratropio no ha sido estudiado como tratamiento sustitutivo frente a agonistas beta-2 en la crisis asmtica. Las recomendaciones actuales slo pueden ser que se aadan de forma opcional al tratamiento broncodilatador con agonistas beta-2 al haberse podido comprobar un efecto broncodilatador adicional (aunque con dudosa significacin clnica). Tambin se cree que puede prolongar el efecto broncodilatador del propio salbutamol.
El efecto secundario ms frecuente de los anticolinrgicos es la sequedad de boca. Los efectos secundarios ms importantes aparecen en pacientes mayores y debe evitarse en los que padecen glaucoma o retencin urinaria.

Teofilinas Su accin broncodilatadora est mediada por mecanismos an no bien conocidos, adems de inhibir la fosfodiesterasa, antagoniza con los receptores de adenosina, inhibe prostaglandinas y la movilizacin intracelular de calcio. Su poder broncodilatador en la clnica cuando se compara con los agonistas beta-2 es bajo o moderado, sin embargo, tiene otras acciones suplementarias que pueden mejorar el impulso inspiratoro y la accin de los msculos respiratorios. En un metanlisis de 13 estudios realizado por Littenberg no pudo demostrarse su mayor eficacia en combinacin con agonistas beta-2 o corticoides.
Pueden ser tiles en casos que requieren ingreso hospitalario en donde se ha demostrado un aumento ms rpido del FEV1, en un grupo de pacientes. As en las recomendaciones actuales, las teofilinas estn indicadas en combinacin con los broncodilatadores beta-2 inhalados en pacientes hospitalizados por crisis asmtica. Las dosis recomendadas son 6 mg/kg peso en 20-30 minutos como dosis de carga (en pacientes que no las estn recibiendo) y 0.6 mg/kg/hora para mantener niveles entre 10 y 15 mg/dl. La tasa de infusin es individual y debe de adecuarse al tipo de enfermo (insuficiencia heptica o cardaca), al hbito tabquico y los frmacos que est recibiendo (aumenta niveles y toxicidad con cimetidina, eritromicina y ciprofloxacino). Cuando se pasa a terapia secuencial por va oral, la dosis debe calcularse en un 80 por ciento de la dosis equivalente recibida por va iv. en 24 horas. Sin embargo, en la actualidad, aumenta de nuevo el un inters sobre el uso de las teofilinas en el asma. Esto se debe a un posible potencial anti-inflamatorio de las metilxantinas y por ello, el uso de estos frmacos en el asma vuelve hoy en da producir un debate interesante. Las teofilinas pueden considerarse en el tratamiento de primera lnea del asma persistente leve y moderada, como anti-inflamatorio en lugar de dosis bajas de corticosteroides inhalados, sobre todo en la infancia. Son una alternativa real, puesto que su potencia antiinflamatoria es slo un poco menor que dosis de 200 microgr. de beclometasona 2 veces al da y evitara el retraso en la velocidad de crecimiento en la poblacin infantil. Tambin se preconiza su uso adicional a los corticosteroides inhalados en el asma persistente severa para evitar las altas dosis de corticosteroides.

Magnesio El papel del sulfato de magnesio por va intravenosa como tratamiento coadyuvante de la crisis asmtica es todava hoy controvertido, despus del inters despertado por los primeros trabajos de Okayama. El posterior y principal estudio randomizado doble ciego y controlado con placebo realizado por Tiffany no logro demostrar ventaja adicional de la utilizacin de la terapia

con magnesio. En la Cochrane Library podemos acceder a una gran revisin realizada por Rowe (1999) sobre los estudios de efectividad de la infusin de sulfato de magnesio en la crisis asmtica. La conclusin de este estudio es que la administracin de magnesio reduce la frecuencia de ingresos hospitalarios y mejora la funcin pulmonar en los casos de crisis severa de asma (aquellos con FEV-1 < 30 por ciento en el momento de la admisin y los que no alcanzan el FEV-1 > 60 por ciento tras una hora de tratamiento). Hoy por hoy, no se recomienda como tratamiento estndar en la crisis asmtica y se reserva como frmaco de segunda lnea de tratamiento para la crisis severa. Cromonas El cromoglicato disdico y el nedocromilo sdico son frmacos antiinflamatorios que actan impidiendo el proceso de liberacin de mediadores del mastocito y basfilo. Por su mecanismo de accin se clasifican como estabilizadores de la membrana del mastocito. El cromoglicato sera el frmaco patrn y el primero con utilidad clnica. Al estabilizar la membrana, interrumpe el proceso de liberacin de mediadores, por un bloqueo del transporte del calcio y produce disminucin de la hiperreactividad bronquial y las respuestas asmticas precoz y tarda. Nedocromilo es ms potente que cromoglicato. El mecanismo de accin es todava ms complejo, ya que no slo interviene en la degranulacin del mastocito, sino que tambin inhibe la migracin de las clulas inflamatorias (quimiotaxis de los neutrfilos), la activacin de la IgE al unirse al mastocito y la liberacin de leucotrieno C4 del eosinfilo.
Estos frmacos no se recomiendan en el tratamiento de la crisis asmtica, puesto que no son brondodilatadores y entre sus efectos secundarios pueden incluso producir broncoespasmo. Su utilidad est en el tratamiento de la prevencin de las reagudizaciones, en el asma especialmente alrgica y est especialmente indicado en el asma infantil. Puede ser de mayor utilidad en el asma mediado por ejercicio que los agonistas beta-2 de accin corta o sostenida. Deben de emplearse de forma continuada y su efecto pleno no se obtiene hasta las 4 semanas. Pueden utilizarse junto a corticoides inhalados y agonistas beta sin interaccin. Se emplean por va inhalatoria, absorbindose en la mucosa bronquial. El efecto de cromoglicato dura aproximadamente 4-6 horas y se utiliza a dosis de 20 mg cuatro veces al da (80 mg dosis total). Cuando se utiliza en la prevencin del asma de ejercicio se administran 20 mg una hora antes del esfuerzo y dura aproximadamente 2 a 3 horas. El nedocromil sdico se utiliza a dosis de 4 mg (2 inhalaciones) de 2 a 4 veces al da y es especialmente til en los asmticos que no responden a cromoglicato. El nedocromil se utiliza como medicamento de primera lnea en el asma persistente leve o en combinacin con los esteroides inhalados cuando el control de los sntomas es inadecuado.

Corticoides Los corticosteroides se han convertido en el tratamiento de fondo (antiinflamatorio) del asma en las ltimas dcadas, aunque su mayor inconveniente son sus efectos secundarios. Tambin se sabe que los pacientes asmticos tratados con corticosteroides responden mejor a la terapia broncodilatadora con agonistas beta-2 y esto se debe a que tienen un efecto aditivo al producir un aumento en del nmero de receptores beta del msculo liso bronquial.
Los corticoesteroides pueden administrarse va oral, intravenosa e inhalatoria.. Los corticoides por va sistmica (oral o intravenosa) aceleran el control de las reagudizaciones asmticas graves y estn indicados en los pacientes que, por su gravedad, requieren ingreso hospitalario. Este grupo es el que no ha respondido rpidamente a dosis altas de agonistas beta-2. La metil-prednisolona por va intravenosa a dosis altas (40-60 mg de metilprednisolona cada 6 horas) ha demostrado reducir el numero de visitas al Servicio de urgencias de pacientes que son dados de alta. La dosis por va oral de prednisona, si se aplica a las dosis equivalentes, 60-80 mg cada 6 horas, es igualmente eficaz. Las dosis altas deben mantenerse, por lo menos, hasta pasadas 48-72 horas, cuando se producen los signos clnicos de mejora. Entonces la prednisona oral repartida en dos dosis al da y luego en una nica es suficiente. La dosis de mantenimiento en el ingreso es variable y no se ha estandarizado. La reduccin se har de forma gradual en 2 semanas, aunque el paciente sea dado de alta, debe seguir recibiendo un corticoide por va oral. El tratamiento con un corticoide inhalado debe haberse iniciado antes de suspender el sistmico. Si es necesario seguir una pauta de descenso o se pueden suspender de forma brusca es un tema controvertido. En un estudio randomizado doble ciego y controlado con placebo, Lederle no encontr diferencias en los parmetros clnicos ni espiromtricos, de un grupo de 43 asmticos hospitalizados, cuando se compararon el descenso en una o siete semanas, siendo los efectos secundarios mayores para el ultimo grupo. Una pauta orientativa podra ser reducir 10 mg cada 4 das hasta suspender despus de 4 das de 10 mg. Aun as, los pacientes con asma complicado o con insuficiencia respiratoria ms grave podrn requerir una pauta de descenso ms lenta e individualizada, que requerira un seguimiento clnico estrecho en consultas. En la Cochrane Lybrary podemos acceder a una rigurosa y sistemtica revisin de Rowe (1999) sobre el efecto de los corticosteroides por va oral en enfermos que son dados de alta desde el servicio de urgencias tras ser atendidos por una crisis

severa. En la misma se demuestra una disminucin del nmero de reingresos y en las dosis de agonistas beta-2 a los 7-10 das del alta. Los corticoides inhalados resultan seguros y eficaces en el tratamiento del asma persistente leve y moderada. Se ha demostrado que los corticoides por va inhalatoria reducen los signos de inflamacin bronquial y que contribuyen al ahorro de la dosis de corticoide oral. Entre los preparados disponibles mas utilizados estn: beclometasona, triamcinolona, funisolida y budesonida. La ltima adquisicin ha sido el propionato de fluticasona, un corticoide de alta potencia (gran afinidad) comparado con los anteriores, estimndose su potencia antiinflamatoria 4 veces superior.

Otros frmacos En concreto en esta seccin trataremos los frmacos ms novedosos, que son los que actan bloqueando la produccin o accin de los leucotrienos (antileucotrenos) y los anticuerpos monoclonales especficos contra la IgE. Por ser de reciente aparicin y menos conocidos, no extenderemos mas pormenorizando mecanismo de accin, farmacocintica, eficacia clnica y efectos secundarios. Tambin apuntaremos someramente el papel de inmunosupresores y de la Lidocana en el asma.
Frmacos anti-leucotrienos Mecanismo de accin. El reconocido papel de los leucotrienos en la generacin y prolongacin de la respuesta inflamatoria del asma es bien conocido y de l nos ocupamos en el apartado de la patogenia. La cascada de sntesis enzimtica en la produccin de leucotrieneos puede ser interrumpida por inhibicin de la enzima 5-lipoxigenasa (5-LO) y de la protena activadora de la 5-LO, asimismo, la accin de los cystenil-leucotrienos puede ser bloqueada a nivel del receptor CysLT1. El Zafirlukast, Pranlukast y Montelukast son bloqueantes del receptor CysLT1. Zafirlukast est aprobado en Estados Unidos y en Europa (Olmorn), Montelukast en Europa (Singulair) y Pranlukast en Japn. Biodisponibilidad e interacciones. Zafirlukast es rpidamente absorbido por va oral y tiene una vida media de 10 horas. Su absorcin se altera con la comida, lo mismo que con Montelukast. Por ello se recomienda la administracin una hora antes o dos despus de ingerir alimentos. Los efectos producidos por la inhibicin del citocromo P450 (isoenzimas 2C9 y 3A4) aumentando niveles de teofilina y warfarina, as como de otros frmacos con esta va de metabolizacin: fenitona, tolbutamida, macrlidos, antihistamnicos, azoles y otros. Los frmacos que producen induccin heptica de esta va de metabolizacin como fenobarbital o rifampicina disminuyen su actividad. En concreto, con fenobarbital el rea bajo la curva para Montelukast es del 40 por ciento. Estudios de eficacia clnica. Una dosis de 40 mg de Zafirlukast atena la respuesta broncoconstrictora inmediata (80 por ciento de atenuacin) y la broncoconstriccin tarda (54 por ciento de atenuacin) tras la exposicin al alergeno, as como la sensibilidad a la histamina (43 por ciento de atenuacin). Tambin atena la respuesta broncoconstrictora inducida por ejercicio. En un estudio de realizado en asma persistente moderada (media FEV1 67 por ciento) en pacientes que no recibieron corticoides inhalados o sistmicos, zafirlukast a dosis de 40 mg al da tras 6 semanas de tratamiento, demostr disminucin de los sntomas de asma, de los sntomas nocturnos, del uso de agonistas beta-2 y de los parmetros FEV1 entre 40 ml y 800 ml, siendo este aumento proporcional a la gravedad (800 ml para el subgrupo con FEV1 menor del 45 por ciento. La dosis eficaz para Montelukast es de 5 mg en los nios menores de 14 aos (no hay estudios en menores de 5 aos) y 10 mg para los adultos mayores de 15 aos. No existe incompatibilidad con los frmacos habitualmente utilizados en el asma (corticoides inhalados o agonistas beta-2). Efectos secundarios. Como efecto secundario mayor se han comunicado casos de sndrome de Churg-Strauss-like con eosinofilia, infiltrados pulmonares y disfuncin ventricular en pacientes que abandonaron de forma radical la pauta descendente de corticoides que estaban siguiendo, y comenzaron con Zafirlukast. El Zileuton es un inhibidor de la enzima 5-LO, evitando la produccin de leucotrienos. Estudios de eficacia clnica. Una dosis oral de 600- 800 mg incrementa hasta el 15 por ciento de la FEV1 a las dos horas de su administracin. La dosis habitual utilizada es 600 mg por va oral cuatro veces al da. En estudios de asma persistente leve y moderada de 3 a 6 meses de duracin, el uso de zileuton ha demostrado reducir los sntomas de asma, mejorar el PF nocturno y las variaciones diurnas del PF, reducir la necesidad de agonistas beta-2 y prevenir el nmero de exacerbaciones que requieren esteroides orales. Biodisponibilidad e interacciones. Zileuton se absorbe bien por va oral, alcanzando pico plasmtico en 1-2 horas, con vida media de 2.5 horas. La absorcin oral no se modifica con los alimentos. Disminuye los niveles de teofilina y warfarina. Efectos secundarios. Sus efectos secundarios son: dispepsia en el 10 por ciento de los pacientes y elevacin de transaminasas (mas de tres veces su valor basal) hasta en el 4 por ciento, por lo que se recomienda su monitorizacin cada 3 meses durante el primer ao de utilizacin. Conclusiones y recomendaciones de utilizacin de antileucotrienos. Mejoran la funcin pulmonar en el asma, protegen del asma producido por ejercicio y broncoespasmo por aire fro y parecen reducir las necesidades de agonistas beta-2 y corticosteroides inhalados. Su uso estara indicado en asma persistente leve y moderada combinando su uso con agonistas beta-2, en el lugar de esteroides inhalados, reservando stos para los no respondedores.

Anticuerpos monoclonales anti-IgE Ya conocemos el papel primordial de la IgE como efector central en el asma extrnseca. Un anticuerpo monoclonal murino humanizado contra IgE (rhuMAb-E25) est disponible para uso clnico en el tratamiento del asma. Mecanismo de accin. Bloqueo especfico de la porcin Fc de la IgE circulante que es el punto de unin con el receptor para la IgE, evitando su accin celular. Biodisponibilidad. Se utiliza por va subcutnea o intravenosa en dosis mltiples de 0.006 a 0.014 mg/ Kg/IU/ml. Estudios de eficacia clnica. En estudios clnicos en fase 1 ha demostrado disminuir las concentraciones de IgE circulante de forma dependiente de la dosis administradas. Ya se ha utilizado en la clnica y ha demostrando su eficacia y seguridad, en tres estudios multicntricos, randomizados doble ciego controlados con placebo. Los dos primeros fueron un estudios de broncoprovocacin con alergenos aerosolizados en pacientes con asma leve y demostraron la necesidad de aumentar la concentracin de alergeno para lograr el mismo decremento el FEV1. El ltimo se ha realizado en pacientes con asma persistente moderado y severo, e inclua a 317 pacientes distribuidos en tres grupos homogneos (dosis de agonistas beta, corticoides y score clnico) recibiendo respectivamente: dosis bajas y altas de rhuMAb-E25 y placebo, durante doce semanas. Los niveles de IgE cayeron en los grupos tratados con E25 y el score clnico mejor tambin en los tratados con E25 (42 por ciento) versus placebo (23 por ciento) y los parmetros de funcin pulmonar (PF) mejoraron significativamente en el grupo tratado con dosis altas de E25. Conclusiones para el uso de E25. rhuMAb-E25 es un novedoso tratamiento que interfiere con la patognesis del asma extrnseca y est resultando seguro y eficaz en los ensayos clnicos realizados. Sin embargo, ningn consenso ha considerado todava el lugar de su indicacin en el tratamiento del asma. Inmunosupresores El beneficio del uso de Metotrexato en el asma no est claramente demostrado. Su papel se est investigando en un subgrupo de pacientes con asma persistente grave y crtico-dependiente con objeto de ahorrar dosis de esteroides. Hay estudios que demuestran una reduccin de ms del 50 por ciento de la dosis de esteroides. Sin embargo, la necesidad de empleo por un perodo mayor de 12 semanas para obtener un beneficio y los importantes efectos txicos, que obligan a monitorizar la funcin heptica y el recuento leucocitario, hace que su papel quede muy limitado a un mnimo subgrupo de pacientes. De la misma forma que Metotrexato, la Ciclosporina A ha sido ensayada en el asma corticodepediente, mostrando mejora de la funcin pulmonar y reduciendo el numero de exacerbaciones que precisan dosis altas de esteroides. Tambin la necesidad de monitorizar sus niveles plasmticos y la toxicidad renal limita su uso a un reducido grupo de pacientes. Lidocana

La Lidocana es un anestsico local que est siendo ensayado recientemente en el asma. Su facilidad de utilizacin nebulizada a dosis de 40 a 160 mg cuatro veces al da ha sido empleada, con escasos efectos secundarios, en un grupo pequeo de pacientes corticodependientes por va sistmica, logrando reducir la dosis en un alto porcentaje y suspenderlos en ms del 50 por ciento. Estn en marcha estudios para verificar una futura recomendacin de esta terapia en este grupo de pacientes. Medicina alternativa en el asma
El papel que puede jugar las tcnicas o prcticas de Medicina alternativa (no ortodoxa) en una enfermedad crnica como es el asma tambin est siendo objeto de inters. En el momento actual, existen varias tcnicas como las hierbas medicinales, la relajacin psicolgica, la osteopata, la acupuntura y la homeopata, de las cuales existen algunos datos de un posible beneficio, en concreto con las dos ultimas. Si deben utilizarse como complemento de la Medicina tradicional o solas, ser probablemente objeto de debate para el futuro. Algunos mdicos ortodoxos y con experiencia en Acupuntura estn ensayando la misma para tratar las exacerbaciones agudas del asma y el asma persistente. Sin embargo, al ser una prctica cuyo xito depende mucho de la habilidad y experiencia del que la realiza, es lgico que todava no puedan obtenerse resultados uniformes y reproducibles que permitan incluirla en el tratamiento del asma.

Los efectos beneficiosos frente a placebo parecen haberse demostrado con el uso de la Homeopata en el asma. Sin embargo, dichos estudios estn realizados en un pequeo numero de pacientes y no han podido verificarse por otros investigadores. En un metanlisis de los mejores estudios realizados Linde et al, encontraron que la Homeopata puede reportar algn beneficio. Hoy por hoy, no hay base cientfica suficiente para recomendar dicho tratamiento, sobre todo, si ello conlleva renunciar a la teraputica tradicional mucho ms eficaz. Pautas farmacolgicas

Diversos organismos nacionales e internacionales han publicado de forma peridica y estn actualizando diferentes consensos para el diagnstico, evaluacin, manejo general y tratamiento con frmacos del asma bronquial. En cuanto a la teraputica farmacolgica, despus de haber revisado en los apartados anteriores los diferentes frmacos, su mecanismo de accin, su utilidad clnica y sus efectos secundarios, ahora vamos a resumir los protocolos ms aceptados en tres aspectos diferentes: 1) tratamiento de la crisis aguda; 2) tratamiento crnico; y 3) tratamiento de situaciones especiales. El manejo de la insuficiencia respiratoria grave del "estatus asmtico" en la Unidad de Cuidados Intensivos no ser objeto de esta revisin.
Tratamiento de la crisis aguda Un paciente asmtico puede sufrir una reagudizacin, sea cual sea la situacin previa, si se expone al alergeno o a factores desencadenantes inespecficos. Generalmente, las agudizaciones leves-moderadas pueden controlarse inicialmente con agonistas beta-2 inhalados de accin corta, cada 20 minutos durante la primera hora y posteriormente cada 4 6 horas. Si se obtiene resultado rpido (mejora sintomtica o medida del PF ambulatorio > 80 por ciento), debe modificar o escalar la dosis de corticoides inhalados adelantando la consulta mdica. Si la mejora obtenida en la primera hora no es rpida debe acudir a consulta mdica o a un servicio de Urgencias para tratamiento de la crisis aguda. Los criterios para solicitar consulta urgente durante la crisis de asma son: 1) Respuesta broncodilatadora no rpida y sostenida en las 2 primeras horas. 2) Utilizacin de dosis altas y repetidas de agonistas beta-2 3) No mejora de los sntomas a las 6 horas de utilizar corticoide. 4) Evolucin desfavorable inicial rpida con PF inicial < 60 por ciento 5) Crisis en paciente de elevado riesgo (asma persistente severa, corticoterapia oral, antecedentes de hospitalizacin por asma en el ltimo ao, antecedentes de intubacin por estado asmtico). El tratamiento de la crisis asmtica debe iniciarse lo ms precozmente posible y utilizando una pauta general establecida que puede variar, segn la severidad de la misma y los antecedentes de mal o buen control previo del asma o antecedentes de crisis graves. No debe demorarse el inicio por realizar pruebas complementarias o esperar sus resultados y deben de utilizarse las dosis completas de los frmacos recomendados. Podramos dividir el tratamiento de la crisis en tres fases y aplicar frmacos o procedimientos que corresponderan a las mismas, de la forma que sigue (ver Tabla V):

Tabla V. Fases del tratamiento de la crisis asmtica

1. Oxigenoterapia 2. Agonistas beta-2 de accin corta inhalados (o nebulizados) y como opcin de rescate (Adrenalina subcutnea) 3. Corticoterapia sistmica 1. Anticolinrgicos inhalados (o nebulizados) 2. Teofilina iv. y en perfusin 3. Sulfato de magnesio (bolos iv)

Tratamiento de primera lnea

Tratamiento de segunda lnea

Tratamiento de tercera lnea

1. Ventilacin asistida

TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA

1.- Oxigenoterapia. Debe aplicarse a todos los pacientes mientras se espera la medicin de la PaO2. Es ms aconsejable si, adems, existe enfermedad cardaca conocida asociada. Se

utiliza O2 a elevadas concentraciones (ya que en el paciente asmtico excepcional la hipoventilacin con dosis altas de O2) con el objetivo de lograr la mejor oxigenacin posible manteniendo la saturacin siempre > 90 por ciento.
2.- Broncodilatadores agonistas beta-2 de accin corta. Salbutamol dosis inicial de 6 a 12 inhalaciones con sistema MDI y despus 3-4 inhalaciones cada 20 minutos hasta que aparezcan sntomas de intolerancia. Si el paciente no puede coordinar con el sistema MDI se puede utilizar cmara espaciadora. Muchos pacientes van a requerir la nebulizacin del frmaco mediante la colocacin de un dispositivo nebulizador conectada al chorro de oxigeno, durante la crisis aguda (solucin de 2,5 mg /ml de Salbutamol, en nebulizador Bennet utilizando 0.5 ml de solucin del frmaco en 2.5 ml de suero fisiolgico) y puede repetirse cada 20 minutos en el servicio de urgencias o la UVI. No suele ser necesaria la va parenteral si se hace rpida y correctamente la va inhalatoria. Las opciones en el broncoespasmo refractario son Adrenalina s.c. (0.3 ml de solucin de Adrenalina al 1:1000 cada 20 minutos) con control ECG aconsejable, sobre todo, en pacientes de mayor edad. 3.- Corticoides por va sistmica. A veces se recomienda utilizar una dosis inicial en bolo de 125 mg de metil-prednisolona ( Urbasn) y posteriormente 60-80 mg iv cada 6 horas. Actualmente, se tiende a la utilizacin precoz de los corticoides sistmicos en todas las crisis asma. En la crisis leves, puede esperarse al menos una hora para valorar si el tratamiento broncodilatador es suficiente. El corticoide tarda un mnimo de 2 horas en comenzar su accin antiinflamatoria. Como alternativa se puede utilizar el succinato de hidrocortisona (Actocortina) a dosis de 200-400 mg por va intravenosa, que tiene un comienzo de accin algo ms rpido, pero tiene mayores efectos secundarios agudos (reaccin broncoespstica paradjica en pacientes con la triada ASA, mayor depleccin de potasio o retencin hidrosalina). Si se puede utilizar la va oral se administrarn dosis equipotentes de Prednisona o Deflazacort. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA

En general, estos frmacos no aportan demasiado a la primera lnea, pero pueden utilizarse en un subgrupo de pacientes antes de plantearse la necesidad de ventilacin asistida.
1.- Anticolinrgicos nebulizados. Se administrar bromuro de ipratropio (Atrovent "solucin para nebulizador) a dosis de 250500 mcg, si despus de la las dos primeras dosis de Salbutamol la crisis no ha evolucionado bien o han aparecido efectos secundarios importantes. Esto esta todava ms indicado en pacientes cardipatas que pueden empeorar por la taquicardia inducida por beta-2 mimticos. La dosis puede repetirse cada 6 horas. 2.- Teofilinas. Las dosis recomendadas son 6 mg/kg peso en 20-30 minutos como dosis de carga (en pacientes que no las estn recibiendo) y 0.6 mg/kg/hora en perfusin continua para mantener niveles entre 10 y 15 mg/dl). 3.- Sulfato de magnesio intravenoso. Se administran 2 gramos iv en 20 minutos pudiendo repetir la dosis. TRATAMIENTO DE TERCERA LNEA Medidas de ventilacin asistida La intubacin y ventilacin mecnicas estn indicadas en los enfermos que muestran signos de agotamiento respiratorio, hipercarbia progresiva o signos de gravedad extrema con bradicardia y disminucin de la frecuencia ventilatoria. La pCO2 normal o elevada ya se ha explicado que se considerar un signo de mal pronstico. La finalidad es corregir la hipoxemia y asegurar una ventilacin alveolar adecuadas. Los ventiladores que se utilizan son de tipo cclico con volumen controlado, con frecuencias de 12-14 respiraciones por minuto, volmenes no mayores de 7-8 ml /Kg con FiO2 inicial de 1 y utilizacin de PEEP de 0-5 cm H2O.

Criterios para hospitalizacin Los criterios de ingreso en el hospital se deciden segn los antecedentes del enfermo, la severidad de su asma previo y la severidad y rapidez de respuesta de la crisis. Si la PF inicial es < 60 por ciento y no mejora en una hora, con tratamiento broncodilatador enrgico es ingreso es obligado. Si aparecen signos fsicos de agotamiento, o una PaO2 normal o elevada el ingreso no slo es obligado, si no que requiere vigilancia estrecha en unidad de cuidados intensivos. El paciente tambin debe ingresar si se detectan complicaciones como infeccin respiratoria, neumona o neumotorax. La falta de capacidad de un paciente o de sus familiares para aplicarle el tratamiento adecuado tambin es un criterio muy razonable de ingreso (nios, pacientes alcohlicos, pacientes con enfermedad mental o que viven solos y desasistidos socialmente).
Existen signos clnicos y parmetros funcionales de laboratorio, que hemos explicado con anterioridad, que anuncian un estado asmtico que obligan al ingreso en UVI.

Tratamiento de mantenimiento (crnico) El tratamiento de asma crnico necesita de un plan consensuado que considere cada uno de los frmacos disponibles para utilizarlos a largo plazo. as se establecen diferentes combinaciones de acuerdo a la clasificacin de asma intermitente o persistente leve, moderada o severa. Los requerimientos farmacolgicos son diferentes y se adecuan a la severidad del asma en un programa teraputico escalonado (ver Tabla VI). Tabla VI. Tratamiento escalonado del asma crnico

Escaln IV Escaln III Escaln II Beta-agonista de accin sostenida o Teofilinas Corticoides orales Beta-agonista de accin sostenida o Teofilinas

Escaln I

Corticoides inhalados (dosis bajas) o Cromonas o Teofilinas o Antileucotrienos Beta-agonista (demanda) Persistente leve

Corticoides inhalados (dosis altas) o Antileucotrienos

Corticoides inhalados (dosis altas)

Beta-agonista (demanda) Cromonas(profilaxis) Asma intermitente

Beta-agonista (demanda) Persistente moderado

Beta-agonista (demanda) Persistente grave

Los antiinflamatorios y los broncodilatadores, utilizados por va inhalatoria, constituyen la piedra angular del tratamiento del asma crnico. Los corticoides son actualmente los frmacos ms eficaces y constituyen el tratamiento de fondo del paciente asmtico. En el asma intermitente se indicar un agonista beta-2 de accin corta a demanda (sin superar las 3-4 aplicaciones por semana) o previamente a la exposicin al alergeno o al ejercicio. Tambin pueden utilizarse las cromonas como alternativa profilctica para ambas situaciones, sobre todo en nios y adultos jvenes. En el asma persistente leve, adems de los broncodilatadores (sin superar las 3-4 aplicaciones al da) se deben utilizar los corticoides inhalados a dosis bajas de forma continua. Si aparecen sntomas nocturnos es conveniente utilizar un agonista beta-2 de accin sostenida. Los agonistas beta-2 de accin sostenida nunca se deben utilizar a demanda, sino de forma continuada. Si no revierten los sntomas cabe aumentar la dosis de corticoides inhalados o asociar teofilinas orales de liberacin lenta. Esta ltima opcin es preferible a las dosis altas de corticoides inhalados en la edad del crecimiento. En la ltima puesta al da de la Guas de Tratamiento del Asma, en esta fase parece que se aboga por la introduccin de los agentes inhibidores de leucotrienos (Montelukast, Zafirlukast) como antiinflamatorios que podran evitar el paso de asma persistente leve a moderada y las necesidades de corticoides. En el asma persistente moderada, tienen su utilidad la dosis altas de corticoides inhalados y la asociacin de agonistas beta2 de accin sostenida o teofilinas por va oral de liberacin lenta. La asociacin de bromuro de ipratropio no esta bien establecida en el control crnico del asma, sin embargo, pueden utilizarse en esta fase como complemento de los agonistas beta-2 (cuando son necesarios mas de 3-4 aplicaciones al da de agonista beta-2 de accin corta) por el efecto aditivo que tienen cuando se utilizan conjuntamente. Tambin estn indicados los antileucotrienos (Montelukast, Zafirlukast) que comienzan a ocupar un puesto importante en este escaln de tratamiento. En el asma persistente severa juegan un papel importante las altas dosis de corticoides inhalados, adems de los broncodilatadores de accin sostenida (considerndose aumento de dosis de stos) y las teofilinas por va oral de liberacin retardada. En la mayora de los casos es necesaria la utilizacin de corticoides por va oral a largo plazo. En esta aproximacin escalonada, un mismo paciente puede encontrarse en diferentes fases de buen o mal control modificando. La pauta de medicacin debe modificarse, pasando al escaln superior cuando no puede lograrse un buen control o empeoran los sntomas y estamos seguros que est usando la medicacin de forma correcta. Est indicado el paso a un escaln inferior si se consigue un buen control. La recomendacin actual es mantenerse con el tratamiento de un mismo escaln hasta conseguir al menos tres meses de buen control antes de modificar la pauta descendiendo de escaln. Este sistema nos permite identificar en cada paciente el tratamiento mnimo necesario para lograr el control de la enfermedad. Los agonistas beta-2 de accin corta se utilizan como medicacin de rescate en todas las formas de asma y cuando ocurren las crisis agudas. No hay que olvidar que muchos pacientes tienen que utilizar tratamientos complementarios de factores desencadenantes, como, por ejemplo, el reflujo gastroesofgico, utilizando anticidos, anti-H2 o inhibidores de la bomba .

Un programa diario de tratamiento del asma de este tipo comienza a parecerse cada vez ms al tratamiento de una enfermedad crnica para la que se necesita una gran "compliance" como, por ejemplo, el tratamiento antiretroviral de alto rendimiento y la profilaxis de la infecciones en el sida. De la misma forma que en estos pacientes, no cabe olvidar dosis si se quiere obtener el control de la enfermedad. Un plan de tratamiento de un nio o un adulto joven en el Instituto o la Universidad, con asma persistente leve a moderada y RGE, sera como sigue: "Comenzar el da con la aplicacin de Budesonida inhalada, Salmeterol inhalado y tomar Cisaprida 15 minutos antes del desayuno y anticido media hora despus. Ingerir a las dos horas del desayuno un comprimido de Montelukast (Singulair) y, antes de hacer deporte en el instituto, aplicarse Salbutamol. Por la tarde, aplicar de nuevo Salbutamol para jugar un partido de baloncesto y antes de cenar de nuevo aplicarse Budesonida y Salmeterol inhalados y tomar Cisapride, para acabar el da con un inhibidor de la bomba (Omeprazol) y un anticido antes de acostarse".

Situaciones especiales en el asma El asma ocupacional est producido por exposicin en el medio laboral, y, a veces, es difcil de detectar si no se piensa el mismo. Se conocen muchos agentes capaces de producir hiperreactividad bronquial por exposicin laboral. El diagnstico precisa medidas seriadas del PF en el trabajo y fuera del mismo, y un estudio alergolgico completo. El tratamiento pasa fundamentalmente por cambio del puesto de trabajo.
En el asma de ejercicio la utilizacin de agonistas beta-2 de accin sostenida y las cromonas, de forma profilctica, son los frmacos de eleccin. Tambin los agentes antileucotrienos se han mostrado eficaces en este tipo de asma.

El asma durante el embarazo puede ser preocupante por el temor al efecto nocivo de los medicamentos sobre el feto. La evolucin puede ser variable con una proporcin de empeoramientos en un tercio de las asmticas embarazadas y por el contrario un tercio de mejora sobre el estado previo. El asma mal controlada en la madre puede ser mas nocivo para el feto que el posible efecto pernicioso potencial de la medicacin administrada. Los agonistas beta-2 y los corticosteroides inhalados o sistmicos pueden utilizarse con seguridad en el embarazo a las mismas dosis que fuera del mismo. Por tanto, las dos drogas fundamentales para el control de las crisis y para el control del asma crnico se pueden utilizar con las mismas pautas en la paciente embarazada

Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile 1995; 24: 26-29

MANEJO DE LAS CRISIS ASMATICAS

Dr Rodrigo Moreno Bolton Profesor Adjunto de Medicina. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Dr Mario Alvarez Vera Profesor Auxiliar de Medicina. Departamento de Enfermedades Respiratorias.

Las crisis asmticas consisten en un aumento intensidad de la obstruccin bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o por disminucin del efecto de los medicamentos. Con frecuencia se producen gradualmente, a lo largo de varios das, aunque

pueden ser bruscas, en un lapso de minutos. La mejora de las crisis tambin suele ser gradual. Frecuentemente se observa un aumento de la reactividad bronquial durante estas exacerbaciones, la cual persiste por varias semanas. Las crisis graves de asma son potencialmente fatales, como lo demuestra el hecho que en nuestro pas fallezcan por esta causa alrededor de 200 personas cada ao. Es importante tener presente que la mayora de estas muertes son evitables, si las crisis se tratan precoz y adecuadamente. Diferentes estudios han demostrado que las principales causas determinantes de las muertes son: 1.- La incapacidad de los pacientes para reconocer la gravedad de la obstruccin. 2.- Fallas en el equipo mdico para evaluar la gravedad de los enfermos. 3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de indicacin precoz de corticoides. Por lo anterior, los asmticos deben ser educados para reconocer y tratar adecuadamente sus descompensaciones en etapas iniciales. A continuacin desarrollaremos el tratamiento autoadministrado por el paciente y el manejo en el Servicio de Urgencia. No nos referiremos al tratamiento en las unidades de cuidados intensivos, puesto que estimamos que este complejo tema sobrepasa el objetivo de este artculo dedicado a no especialistas.

TRATAMIENTO AUTOADMINISTRADO Los pacientes deben recibir instrucciones verbales y por escrito (ver artculo sobre educacin en asma) respecto a la autoevaluacin precoz de las crisis, a iniciar su tratamiento y a consultar a los Servicios de Urgencia oportunamente. Adems, los enfermos deberan tener acceso a consultas con el equipo tratante, ya sea en forma telefnica o personal, para resolver dudas o problemas que no requieran asistir a un Servicio de Urgencia. Generalmente existe un desencadenante que provoca la crisis, el cual puede estar relacionado con una infeccin de las vas areas, con exposicin a antgenos, irritantes o a un frmaco en un individuo sensible. Otra causa es una falla en el manejo de la enfermedad, ya sea porque el tratamiento indicado es insuficiente o porque el paciente no cumple con las indicaciones. El ideal es evaluar la magnitud de la obstruccin a travs de medidas objetivas de funcin pulmonar, ya que los sntomas y signos clnicos suelen no reflejar claramente su magnitud. Por esta razn, los enfermos con asma ms grave, y por lo tanto con mayor potencial para desarrollar crisis graves, deben contar

con un flujmetro que haga posible esta evaluacin objetiva. No obstante, en la mayora de los casos actualmente se emplea slo la evaluacin a travs de sntomas. A continuacin se describe una graduacin de las crisis utilizable por el paciente.

Ataque leve Descripcin. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan las labores fsicas de gran intensidad. Siente poca dificultad respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas, puede acostarse horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no despierta por el asma. PEF entre 70% y el valor normal. Tratamiento. Indicar una inhalacin de un broncodilatador por dos a cuatro veces, segn alivio de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos (total de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Adems, se le debe indicar aumentar la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas.

Ataque moderado Descripcin. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores fsicas de mediana intensidad; prefiere estar en reposo por su disnea o sta le dificulta decir una frase completa o el sueo. El paciente tambin tiene un ataque moderado si un ataque leve no se alivia despus de una hora o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor terico. Tratamiento. Indicar una inhalacin de un broncodilatador por cuatro a seis veces, segn alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Adems, se debe indicar aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg), continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar consultar telefnicamente o en el policlnico a la brevedad posible.

Ataque grave Descripcin. El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, slo puede decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos, presenta cianosis de labios o uas. Tambin tiene un ataque grave si un ataque

moderado no se alivia despus de seis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF bajo 50% del valor terico. Tratamiento. Indicar una inhalacin de un broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda mdica (total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Adems, se le debe indicar prednisona (60 mg) y trasladarse lo ms rpidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxgeno. Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta algunas molestias descritas en dos categoras diferentes, se debe calificar el ataque de mayor intensidad.

MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA Objetivos Los objetivos del manejo en el Servicio de Urgencia son: 1.- Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis. 2.- Corregir la hipoxemia. 3.- Broncodilatar a los enfermos. 4.- Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos. 5.- Decidir el alta o el ingreso.

Evaluacin de gravedad TABLA 1 GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA*

MODERADA GRAVE ** DISNEA al hablar en reposo prefiere se apoya en sentarse extrem sup HABLA EN frases palabras FRECUENCIA aumentada a menudo RESPIRATORIA sobre 30 rpm USO habitualmente habitualmente habitualmente MUSCULOS ausentes presentes presentes LEVE al caminar puede acostarse prrafos aumentada

ACCESORIOS Y RETRACCION PULSO/MIN PULSO PARADOJICO PEF*** PaO2**** SaO2**** PaCO2

< 100 ausente > 10 mmHg > 70-80% normal > 95% < 45 mmHg

100-120 posible 10-25 mmHg 50-70% > 60 mmHg 91-95% < 45 mmHg

> 120 frecuente > 25 mmHg < 50% < 60 mmHg <90% >45 mmHg

*Algunos de los ndices de gravedad mencionados pueden estar ausentes en un paciente en particular. En caso de dudas entre dos categoras, es preferible actuar como si la crisis tuviera la intensidad mayor. ** La confusin mental, los movimientos paradjicos de la pared toracoabdominal, la bradicardia y la ausencia de sibilancias, sugieren un paro respiratorio inminente. *** Despus de broncodilatador. **** Sin O2.

El tratamiento de una crisis de asma debe ser proporcional a su intensidad. La evaluacin basada en los sntomas y el examen fsico es frecuentemente engaosa, ya que aproximadamente un 60% de los enfermos no son capaces de percibir la gravedad de la obstruccin bronquial. Por lo tanto, la evaluacin debe ser lo ms objetiva posible, sobre la base de los ndices mencionados en la Tabla 1. Entre los ndices de obstruccin bronquial, el ms til y factible en estas circunstancias es el PEF, que debe estar disponible en el Servicio de Urgencia.

Tratamiento de la hipoxemia La muerte de los asmticos se debe a la hipoxemia, por lo que su correccin inmediata es extremadamente importante. Crisis leve. Algunos pacientes consultan en los servicios de urgencia pese a que presentan crisis leves. Dado que no suelen presentar insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), no necesitan oxigenoterapia ni evaluacin con gases en sangre arterial (GSA) o SaO2. Crisis moderada. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por bigotera, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no se dispone de esta evaluacin no invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmtico es favorable, no es

necesario efectuar GSA. Si el paciente no responde al tratamiento despus de una hora, efectuar GSA para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2. Crisis grave. Estos pacientes deben iniciar inmediatamente su tratamiento con O2, por bigotera o mscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no causa una demora, es preferible tomar una muestra de sangre arterial apenas ingrese el paciente. Si no se dispone de monitorizacin no invasiva, se debe administrar empricamente 2-3 L/min de O2 por bigotera o mscara al 35%. Aproximadamente 30 minutos despus de iniciado el tratamiento es conveniente tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, as como la presencia de hipercapnia y de acidosis.

Broncodilatacin Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones de la relacin V/Q. Los medicamentos ideales, por su potencia y rapidez, son los beta2 adrenrgicos de accin rpida administrados por va aerosol. Adems, es posible emplear otras drogas que potencian su efecto o que agregan otras acciones, como ipratropio o teofilina. El empleo de beta adrenrgicos por va parenteral es controvertido, por lo que estimamos que no se debe emplear en el Servicio de Urgencia. Beta adrenrgicos. Los aerosoles generados desde un reservorio presurizado y los nebulizadores que funcionan con un flujo continuo son igualmente eficaces, aunque el costo de dosis equivalentes administradas con este ltimo mtodo es mayor. No obstante, ste es de gran utilidad en pacientes con compromicso de conciencia o que no tienen una buena tcnica de inhalacin con los aerosoles presurizados. Este problema, sin embargo, puede corregirse mediante espaciadores o bolsas para inhalacin. Adems, est disponible el sistema de inhalacin de polvo micronizado, que no necesita de cmaras de inhalacin ni gran coordinacin. Dada la escasa magnitud de las dosis empleadas (una inhalacin de salbutamol equivale a 1/20 de una tableta de 2 mg), es muy poco probable observar toxicidad por beta adrenrgicos en aerosol, incluso si el paciente ha estado usando este tipo de medicamentos antes de consultar en el Servicio de Urgencia. No ocurre lo mismo con teofilina, la cual debe ser administrada con gran precaucin. Aerosoles presurizados. Nos referiremos al uso de salbutamol, que es el medicamento ms empleado, aunque es posible usar otros beta adrenrgicos en dosis equivalentes. Partir con una inhalacin (0,1 mg) cada un minuto por

ocho veces, administrado con un reservorio o una bolsa de inhalacin. Posteriormente seguir con una inhalacin cada cinco minutos, hasta obtener un valor de PEF de 70% del terico o del mejor valor del paciente. En casos de asma muy grave, es posible emplear dosis ms altas, monitorizando cuidadosamente los eventuales efectos adversos. Nebulizadores continuos. Diluir 0,5 a 1 ml de solucin de salbutamol (5 mg/ml) o su equivalente, en 3 ml de suero fisiolgico y administrar con un flujo alto (5 l/min o ms) de aire comprimido (u oxgeno), hasta que se complete la nebulizacin, lo que suele demorar 10 a 15 minutos. El tratamiento puede repetirse con intervalos de 20 a 60 minutos, segn la respuesta obtenida. En casos de asma muy grave puede ser necesario emplear una nebulizacin continua. Aminofilina. Su uso es controvertido, ya que agrega poco a la broncodilatacin lograda con beta adrenrgicos. No obstante, existen evidencias que su empleo disminuye significativamente la necesidad de nuevas consultas al Servicio de Urgencia, incluso si el tratamiento incluye esteroides. Es planteable usarla con precaucin en las crisis moderadas a graves. En los enfermos sin tratamiento previo con teofilina se debe administrar una dosis de carga de 5 mg/kg por va IV lenta. Continuar por va oral o IV con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. En pacientes con tratamiento previo con teofilina se debe efectuar una teofilinemia (no administrar una dosis de carga de esta droga si no se dispone de teofilinemia): -Si su valor est por sobre 8 mg/l, administrar slo el tratamiento de mantencin, con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. -Si su valor est por debajo de 8 mg/l, emplear una dosis de carga proporcionalmente menor, y luego iniciar tratamiento de mantencin.

Corticoides Su empleo es obligatorio, ya que ellos aceleran la mejora del paciente, al disminuir el trastorno fundamental del asma, la inflamacin. Su efecto demora entre 4 y 6 horas en hacerse evidente. Durante las crisis siempre deben usarse

por va sistmica. Si bien no se ha demostrado que la va oral sea inferior a la parenteral, se suele preferir esta ltima en enfermos graves debido a que la va enteral es menos segura por eventuales vmitos o problemas de absorcin. En las crisis leves a moderadas es preferible usar prednisona o una droga equivalente, por va oral, en dosis de 30-60 mg. Posteriormente se debe indicar una dosis diaria similar para los siguientes das. En las crisis moderadas a graves se debe emplear la va sistmica (hidrocortisona 300 mg IV o su equivalente).

Antibiticos La causa ms frecuente de las crisis de asma son las infecciones respiratorias, la mayora de las cuales son de origen viral. No obstante, considerando que es difcil excluir una infeccin bacteriana, habitualmente se indican antibiticos en presencia de expectoracin purulenta y: - cuadros de duracin mayor de una semana, - fiebre elevada o - imposibilidad de descartar una neumona con una Rx. En estos casos el tratamiento de eleccin es un macrlido, el cual debe indicarse por un mnimo de siete das (tres para azytromicina).

Hospitalizacin Los factores que deben ser empleados para decidir la hospitalizacin son los siguientes: -Antecedentes de hospitalizaciones por asma grave. -Antecedentes de asma grave, en tratamiento con esteroides sistmicos o en altas dosis en aerosol. -Crisis prolongada antes de consultar al SU. -Crisis que amenazan la vida. -Respuesta inadecuada despus de 1 a 2 horas de tratamiento en el Servicio de Urgencia.

-Persistencia de la obstruccin bronquial evaluada con PEF menor del 60% terico o el mejor del individuo. -Dudas de la factibilidad del cumplimiento de indicaciones. -Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.

Alta del Servicio de Urgencia Los ndices para decidir el alta son los siguientes: -Buena respuesta sintomtica. -Recuperacin del PEF a valores sobre el 70% del terico o el mejor del individuo. -Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos. Las siguientes indicaciones deben darse a todos los pacientes: 1.-Aumento de la dosis usual de corticoides en aerosol. 2.-Prednisona en dosis de 30-60 mg, administrados en una dosis matinal, excepto en las crisis leves. 3.-Broncodilatadores en aerosol, en dosis de 2 a 6 inhalaciones cada 4 - 6 horas. 4.-Indicar consulta por mdico tratante dentro de las siguientes 24 - 48 horas. 5.-Evitar el factor desencadenante de la crisis, si ha sido identificado. 6.-Asegurarse que el paciente sabe efectuarse las inhalaciones en forma adecuada.

REFERENCIAS ESCOGIDAS 1.- International Asthma Management Project. Definition, diagnosis and classification. Clinical Allergy 1992, 4 : 52.- National Institutes of health. Publication N 95. 3659, 1995.

3.- Bishop G, Kenneth U. Acute severe asthma. Intensive Care world. 1993;10 : 166-170