Captulo 2

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CAPITULO 2. CARACTER STICAS ESTRUCTU RALES DE LAS UNIDADES DE HEMODIL ISIS Los locales donde se instalen las unidades de hemodilisis (HD) deben reunir las condiciones de habitabilidad e higiene requeridos para cualquier centro sanitario y estar ubicados en recintos que renan unas condiciones medioambientales adecuadas. Sern de obligado cumplimiento las Normativas egales !igentes" que sobre este tipo de locales se tengan en cada #omunidad $ut%noma" as& como as Normativas 'statales y 'uropeas al respecto.

(anto para la construcci %n como para la puesta en marcha" mantenimi ento y controles posteriore s. 1. AUSENC IA DE BARRER AS ARQUIT ECTNI CAS: Deber garanti)ar se el acceso seguro y sin di*icultad a todas las )onas de utili)aci%n o servicios" teniendo en cuenta que podrn ser necesarios los accesos con camas" camillas" sillas de ruedas" etc.

N o d e b e r n e ,i st ir

barrer as arquit ect%n icas para minu svlid os. -e deber n cump lir todas las norm ativas vigen tes al respe cto" tanto $uto n%mi cas como 'stat ales o 'uro peas. El edific io dond e se ubiq ue la Unid ad de Hem odili sis es reco mend able que dispo nga de trans porte pbli co y acces o para trans porte s sanita

ri o s" c o n ) o n a s e g u ra d e tr a n s* er e n ci a d e . a ci e nt e s. $ s& c o m o a c c e s o * ci l" s e g u r o y di re ct o

a la /nid ad de hemo dilis is" que permi ta la utili) aci%n de sillas de rueda s o camil las a lo largo de todos los recorr idos (pasil los" ascen sores" etc.). Las v&as de acces o" tanto e,teri ores como interi ores" deber n estar se0ali )adas e identi *icada s de *orma clara y sencil la. 1 estar libres de mobil iarios u otro

ti p o d e in st al a ci o n es y n o se r ut ili ) a d as c o m o ) o n as d e al m a c e n a2 e" q u e i m pi d a n o p o n g a e n ri es

go la circul aci%n *luida de perso nas o equip os. Se debe r dispo ner de un plan de 'vac uaci% n de 'mer genci a" con un dise0 o arquit ect%n ico acord e al mism o" que cump la las Norm ativas vigen tes al respe cto.

2. ZONAS Y LOCALES. En los locales de hemodilisis de cr%nicos predominar el ambiente dom3stico sobre el hospitalario, presentando un aspecto grato y manteniendo un buen

estado de conserva ci%n y limpie)a El dise0o general" deber tener en cuenta la versatilida d de los di*erentes ambientes" que permita la m,ima comodida d para pacientes" *amiliares y personal" asegurand o su intimidad, y con un ambiente dinmico y *uncional que asegur3 las di*erentes demanda s.

9.

"seo s para discapaci tados :. $estu arios de #aciente s

%#g. 48-

4.
ecep ci%n 5 $dmi si%n 56n*or maci% n 2. S ecret aria!" dmini straci %n 7. S ala Esper a 8. " seos #acie ntes

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;.

Estaci %n de camillas y sillas de ruedas <. Sala de HE&'D( "L(S(S =. Sala mantenimi ento 4>. 'ficio Limpio 44. 'ficio Sucio 42. esid uos 47. "lmac 3n 48. Sala )onsulta m3dica 5 en*ermer&a 49. $estu arios y "seos #ersonal Sanitario 4:. ?rea descanso .ersonal 4;. Servic ios Sanitarios *enerales 2.1. RECEPCI N/ADMI SIN/INF ORMACI N:

Estar ubicada a la entrada de la unidad" con acceso visible y sencillo. + El rea m&nim a para la

at en ci % n de u na pe rs o na se r de : m
2

y p o dr es ta r in te gr ad a o *o r m ar pa rt e de ot ra s es ta nc ia s y de pe n de nc ia s de ti p

o admin istrati vo Debe r permi tir el acces o y estanc ia de perso nas con movil idad reduci da (sillas de rueda s etc) #erm itir o tendr comu nicaci %n" para el acces o a las otras reas de la /nida d. El rea permi tir reali) ar las *uncio nes de contro l" atenci %n e in*or maci% n gener al al usuari o.

2.2.

SECR ETAR A /ADM INIST RACI N:

E star debida mente se0ali )ada" con acceso claro y visible . + D is p o n dr d el es p ac io su *i ci e nt e q u e p er m it a el e q ui p a m ie nt o a d m

inistra tivo" soport e in*or mtic o y archiv o conve ncion al" para las necesi dades de la unida d. )on dime nsion es de + m, !pers ona que trabae en el local y una super ficie m&ni ma se* de = m2.

2.3. SALA DE ESPERA

Supe rficie mnima de 24 m2. + )on ventilaci% ne iluminaci% n adecuadas. + Debid amente se0ali)ad a.

. ue permi ta el acces oy estan cia de sillas de rueda sy dem s discap acitad os. + Di spon dr de materi al mobili ario c%mo do que permit a la espera . + E st ar u bi ca da " co nt ig ua a lo s ve st ua ri os de lo s pa ci en te s"

y pr%,i ma a la sala de hemo dilisi sy dispo ndr de servic ios sanita rios ad2unt os. + )on directorio de informaci %n y se0ali)aci %n. + #ermi tir la espera sentad a de los pacien tes y dispo ndr de espaci o para la espera en sillas de ruedas . + #or tratar se de un lugar de conc entra ci%n de perso nas" ser lo su*ici

en te m en te a m pl io " bi en ve nt il ad o e il u m in ad o" pe r m iti en d o u n a m bi en te ag ra da bl e y re la 2a d o pa ra lo s pa ci en te s y

los *amili ares. ?rea m&nim a de 2> m2" conta dictori a la puesta en negrit a en la prime ra l&nea" se debe uni*or mi)ar y mas de 4"9 m2 5pla)a ( el nmer o de pla)as se consid era entre el 7> al 9>@ del nmer o de puesto s de Hemo dilisi s)

2.4. ASEOS PACIENT ES

%#g. !"

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E/isti r un aseo al meno s por cada 42 puest os o *racci %n. #on un lavab o e inodo ro di*ere nciad o para homb res y otro para mu2er es. + Supe rficie m&nima de 8 m2. + )on al menos una cabina de ducha por cada 0, puestos o fracci%n. + 1oda s las puert as de los aseo s, duch as y vestu arios abrir n hacia el e,teri or y

la s ce rr ad ur as pe r m iti r n p o de r ab rir se de sd e *u er a en ca so de e m er ge nc ia" co m o m ed id a de se g ur id ad . Di s p o n dr de p

ulsad ores de llama da de emerg encia al e,teri or" acsti cos y5o visual es.

2. . ASEOS PARA DISCAPA CITADOS

E/isti r al meno s uno por unida d" con lavab o e inodo ro" y con todo el equip amien to bsico para discap acitad os *&sico s que establ e)ca la norma tiva legal vigent e al respec to. Dispo ndr

de p ul sa d or es de ll a m ad a de e m er ge nc ia al e, te ri or " ac s ti co s y5 o vi su al es . 2.!. "EST UARI OS DE PACIE NTES

E /i st ir n r ea s di *e re nc

iadas para homb res y mu2er es" que permi tan la privac idad de los pacie ntes y la versat ilidad del espaci o. + Disp ondr de un lavab o y espe2o por cada 4> puest os o *racci %n (si no est relaci onado con una )ona de aseos que dispo nga de esta instal aci%n) . + Estar dotada de taquillas individuali )adas para ob2etos personales .

2.#. ESTA CIN DE CAMI LLAS # SILLA S DE RUED AS

e se precis en para movil i)ar a los en*er mos. Ubica

S e d e st in ar u n es p ac io a pr o pi a d o p ar a g u ar d ar la s ca m ill as y si ll as d e ru e d a q u

do pr%,imo a la sala de hemodili sis. + El m&nimo por camilla ser de 4"9 m2 por camilla y >"9 m2 por silla de ruedas 2.$. SALA DE %E&ODI LISIS

?rea destinada para la reali)aci% n de las sesiones de hemodili sis. + #or cada puest o, la super ficie m&ni ma ser de < m2.y dispo ndr de -illon es o #ama s

au to m at i) ad os " c% m o d os y q ue pe r m it an (r en de le m b ur g. L a s s e p ar a ci o n e s e nt re p u e st o s p er m iti r n la ci

rculac i%n c%mo da del perso nal sanita rio" as& como el paso de sillas de rueda s y camill as. Debe r e,istir la posibi lidad de preser var la intimi dad del pacie nte y5o el aisla mient o transit orio del puest o de dilisi s" media nte instal acion es indivi duali) adas o portt iles. La distri buci% n de los

p ue st os de he m o di l isi s en la sa la se re al i) ar de ta l *o r m a q ue se a * ci l m en te co nt ro la bl e de *o r m a vi su al de sd e el co nt

rol de en*er mer&a. Se dispo ndr" por cada 42 puest os o *racci %n" de un espaci o di*ere nciad o de lavab o" accio nable con codo" pedal o c3lula sensor a. Se dispo ndr de un peso de precis i%n de en*er mos" que permi ta el pesad o de sillas de rueda s.

%#g. 4:-

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En el contr ol de enfer mer&a " se podr n reali) ar de *orma c%mo da los traba2 os in*or mtic os y de lectur a o escrit ura propi os de en*er mer&a. (enie ndo acces o rpido y c%mo do al materi al" con ilumi naci% n adecu ada. Desd e cada puest o de enfer mera se podr n contro lar todos los

p u es to s d e h e m o di l is is q u e d e p e n d a n d e el la . S e re c o m ie n d a q u e la di st ri b u ci % n y re de s de ag

uas" conce ntrado s" el3ctri ca e in*or mtic a" se realic en por ca2eti nes indivi duali) ados" desm ontabl es y de *cil acces o" que permi tan su repara ci%n o sustit uci%n sin que sean precis os traba2 os de alba0i ler&a. + )ada puesto el3ctrico de hemodili sis dispondr de di*erencial individuali )ado. + La instal aci%n el3ctri ca permi tir una ilumi naci%

n a d ec u a d a al ti p o d e as is te n ci a" ta nt o e n sa la c o m o e n el c o nt ro l d e e n* er m er &a y di sp o n dr d e il u m

inaci% n indire cta para el desca nso de los pacie ntes. + Si se dispo ne de instal acion es audio !visu ales, cada puest o de hemo dilisi s dispo ndr de auricu lares indivi duali) ados. + Dispo ndr de tomas de o,igeno y vac&o (bien en red" o individual o porttil). + La sala dispo ndr de siste ma de cale*a cci%n y aire acond iciona do" que permi ta un

a m bi e nt e y te m p er at ur a a gr a d a bl e. + D eber tener un monit or de reserv a por cada < monit ores operat ivos. + L a sala dispo ndr de un des*ib rilador . 2.'. SALA DE &ANT ENI&I ENTO

parac i%n y mante nimie nto t3cnic o del aparat a2e utili)a do en hemo dilisi s

Supe rficie m&nima de 4> m2. 2.1(.O)IC IO LI&PIO - )on superficie m&nima de < m2 y acondicio nada paraA o "lm ac3n de mate rial limpi o y5o est3ri l o "lm acen a-e y )on serv aci% n de Bedi caci% n" de acuer do con la ey 295= > d e , 2

. u e p er m it a la re

di ci e m br e d el & e di ca m e nt o y d e m s no r m as co m pl e m en tar ia s qu e l a d e s a r r o l l a n . o # r e p a r

a c i % n d e m a t e r i a l c l & n i c o Estar dotad a de Crigor &*ico a 8D#" con contro l homol ogado de tempe ratura y avisad or en caso de mal *uncio namie nto. $rma rios y dispos itivos apropi ados para este

ti p o de al m ac en a2 es (e st an te r& as " vi tri na s" et c. )" . an el de 6n *o r m ac i% n y .r ot oc ol i) ac i% n" as & co m o re pi sa ap ro pi ad a pa ra pr e-

medic aci%n.

2.11.()ICI O SUCIO 1 e n d r u n a s u p e r * i c i e m & n i m a d e < m

2

y d e b e r c u b r i r l

a s n e c e s i d a d e s d e A o A l m a c e n a m i e n t o t e m p o r a l d e r o p a s u c i a y / o b a

s u r a o Limpi e3a de mate rial 2.12.CUA RTO DE RESIDUO S

)on superficie m&nima adecuada a las necesidad es del #entro. + 1anto la recog ida de resid uos, como su alma cenae provi siona l se a-ust ar a la norm ativa legal vigent e.

%#g. 4;-

Captulo 2

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2.13.AL& ACEN

Se dispo ndr de un almac 3n gener al" con capac idad de almac ena2e de recam bios y para el mater ial *ungi ble m&ni mo neces ario para una sema na. Disp ondr de armar io o )ona espec& *ica cerrad a para mater iales in*la mable sy volti les

2.14.CON SULTA &EDICA *

EN)E R&E RA E /i st ir al m e n o s u n lo c al p ar a c o n s ul ta " c o n ) o n a d e e , pl or a ci % n di *e re n ci a d a q u e

garant ice la intimi dad del pacie nte" equip ada con lavam anos" mesa de despa cho con su silla y dos sillas de consu lta con una super* icie entre 42 y 4= m2. 2.1 .RE A DE DESCAN SO $ERSON AL

Se dispo ndr de una sala" conti gua a la sala de hemo dilisi s" que permi ta el tiemp o prece ptivo

d e d es c a n s o p or tu rn o s d el p er s o n al sa ni ta ri o. + S uperfi cie m&ni ma de 42 m2. 2.1!." ESTU ARIO SY ASEO S PERS ONAL SANI TARI O

S e di s p o n d r d e ! es

tuario s" con una taquil la por cada miem bro de planti lla" que podr n estar ubica dos dentr o de la /nida d de Dilis is o bien en /nida des #entr ali)ad as Eener ales. La unida d estar dotad a de un F# por cada 49 mu2er es o *racci %n" por turno y un F# por cada 29 homb res o *racci

% n p or tu rn o. S e di s p o n d r " d e u n la v a b o cl &n ic o d e p er s o n al p or c a d a 4 > e n* er m er as 5o s o *r a c ci

%n. 2.1#.SER "ICIOS SANITAR IOS +ENERA LES Dentr o de la sala de Hem odili sis o en un espac io pr%,i mo a la )ona de *cil acces o e,isti rA o )arro o mesa s au/ili ares o de curas o )arro de parad a compl eto, con monit or de const antes vitale s portti l. o Electr ocardi %gra*o

de 42 ca na les po rt til

3. ASPECT OS +ENERA LES, Entre los diferentes circuitos de movimient os, de enfermos o de traba-o, e/istirn las m&nimas inter*erenci as posibles y permitirn tambi3n el posible paso de abastecimi ento de material segn los sistemas de transporteA ) ir c ui t o u ni d a d d e c r % ni c o

s A................................................................. 4" 9> m de an ch o 4 on a de po si bl e gir o de ca mi lla s5............................................................ ,, 22 m de an ch o lib re 4 on a de po si bl e gir o de ca m as........................................................... ,, 62 m de an ch o lib re Se recomienda que las salas permane3can vac&as entre

los distintos turnos a *in de *acilitar la limpie)a y desin*ecci% n de las mismas antes del inicio del siguiente turno de tratamiento s. .ara lo cual los techos" paredes y suelos" estarn reali)ados en

%#g. 4<-

Captulo 2

Formato largo materiales que garanticen las rutinas de limpie3as peri%dicas y permitan la utili)aci%n de productos de limpie3a y desinfectante s. La instalaci%n el3ctrica bsica estar conectada a un grupo electr%geno propio o e/terno, que permita el funcionamient o bsico por un tiempo m&nimo de 8 horas. 1odas las tomas el3ctricas estarn dotadas de di*erencial individual y e,istir un cuadro el3ctrico general con cuadros di*erenciados por puesto de hemodilisis. -e cumplir en todos sus aspectos el reglamento el3ctrico vigente de ba2a tensi%n del &inisterio de (ndustria. Se dispondr de unas correctas instalaciones de protecci%n" se0ali)aci%n y evacuaci%n" con luces y salidas de

emergencia con*orme a la normativa vigente. Se dispondr de e,tintores de incendios" con carga adecuada al riesgo del local" controlada peri%dicam ente y locali)aci% n de *cil acceso. $larma de incendios y pulsadore s ubicados a no ms de 29 m de cualquier punto. Se deber disponer de certi*icado t3cnico acreditativ o del cumplimie nto de la normativa vigente en materia de seguridad en edificios, salida de emergenci ay protecci%n antiincendios.

%#g. 4=-

Captulo 2

Formato largo BIBLIO+RA) A

4.

2.

7.

8.

*uia de #rograma ci%n y Dise0o /nidades de Hemodili sisA Binisterio de -anidad y #onsumoDirecci%n Eeneral de .lani*icaci %n -anitaria A Badrid" abril 4=<:. Normativa s Estatales vigentes sobre instalacio nes Sanitarias y de Hemodili sis y en las Di*erentes #omunida des $ut%noma s. Normativa s Estatales vigentes sobre 7arreras "rquitect% nicas y en las Di*erentes #omunida des $ut%noma s. Normativ as Estatales vigentes sobre Evacuaci

%n de emerg encia y Dise0o $rquit ect%nic o y en las Di*ere ntes #omu nidade s $ut%n omas.

% #g. 2> -

Captulo 3 CAPTULO %

DOTACIN DE $ERSONAL $ARA CENTROS DE HEMODIALISIS AM&ULATORIA '. A()a(de* A.L. Ma+,n de F+an)i-).* A. Fe+n/nde0* 1.L. C.nde.

1. INTRODUCCIN Las circunstancias demogr*icas y los di*erentes grados de comorbilidad de los pacientes tratados en las unidades de hemodilisis hacen comple2o el poder determinar con e,actitud los requerimientos de personal necesarios en las unidades de dilisis e,trahospitalarias. $unque" en teor&a" se entiende que los pacientes atendidos en Dilisis $mbulatoria (entendiendo por tal la aplicada a pacientes estables no hospitali)ados) tienen un mayor grado de valide) e independencia" las caracter&sticas de los pacientes que se incluyen en hemodilisis ha cambiado en los ltimos a0os" de modo que cada ve) se diali)an pacientes de mayor edad y con un mayor grado de comple2idad y comorbilidad" tanto en unidades hospitalarias como e,trahospitalarias. Gegular las dotaciones de personal es por consiguiente muy comple2o" siendo lo ms adecuado establecer unos parmetros generales para conseguir la e*iciencia mediante el equilibrio entre las necesidades de los pacientes" el traba2o del personal y los costes del tratamiento. Debe entenderse que estas recomendaciones se establecen para centros de di lisis ambulatoria *undamentalmente e,trahospitalarios. a organi)aci%n asistencial del hospital" donde la actividad de dilisis se reali)a de *orma simultnea con la de hospitali)aci%n" consulta y urgencias" hace que las necesidades de personal de dilisis no puedan contemplarse de *orma aislada.

2. RESPONSABLE ASISTENCIAL
)ada unidad de hemodilisis debe contar con un responsable asistencial" que ser obligatoriamente m3dico especialista en ne*rolog&a. 'l ne*r%logo es el responsable del tratamiento de dilisis que se proporciona en el centro. El responsable asistencial puede no tener de forma obligatoria dedicaci%n a tiempo completo" pero s& la su*iciente para llevar a cabo las responsabilidades de plani*icar" organi)ar y dirigir los servicios asistenciales del centro de dilisis. 'l responsable asistencial puede e2ercer tambi3n como Eerente del #entro. Las responsabilidades del puesto incluyen5

+ + + + +

#articipar en la selecci%n de la modalidad de terapia renal sustitutiva ms adecuada para cada paciente. "segurar la formaci%n del personal que traba2a en el centro. &antener la necesaria coordinaci%n con el -ervicio de Ne*rolog&a de re*erencia. "segurar la adecuada monitori3aci%n del paciente y del proceso de dilisis. "segurar el desarrollo e implantaci%n de sistemas de calidad" as& como de un manual de procedimientos de dilisis. 'n este manual deben constar los di*erentes tipos de dilisis que suministra el centro" los procedimientos para reali)ar la dilisis" normas para la prevenci%n de in*ecciones" normas para el mane2o de pacientes in*ectados y un plan de seguridad para la prevenci%n de catstro*es.

% #g. 24 -

Captulo 3

3. )ACULTATI"OS ESPECIALISTAS El m3dico responsable de la prescripci%n y supervisi%n del tratamiento de dilisis debe ser obligatoriamente un *acultativo especialista en ne*rolog&a. De forma orientativa, cada centro de dilisis deber&a contar con al menos un ne*r%logo por cada 8>9> pacientes en tratamiento en el centro o *racci%n (4"2). Durante el tratamiento de los pacientes, el centro deber contar con la disponibilidad de un ne*r%logo titulado. Se deber asegurar el mantenimiento de la competencia pro*esional de los *acultativos estableciendo un plan personali)ado anual de *ormaci%n continuada. Se recomienda que los facultativos del centro de hemodi lisis estable)can l&neas de cone,i%n estables con el -ervicio de Ne*rolog&a de re*erencia tanto asistenciales como de *ormaci%n e investigaci%n.

4. PERSONAL DE EN)ER&ERA Un elemento fundamental en la calidad de los cuidados que reciben los pacientes de di lisis es la dotaci%n de personal de en*ermer&a que los atiende a lo largo de la sesi%n. La dotaci%n de personal de en*ermer&a est ligada principalmente a las necesidades de atenci%n que tienen los paciente. ',isten mltiples *actores que modi*ican las cargas de traba2o" siendo los ms importantesA

+ + + +

*rado de dependencia y comorbilidad de los pacientes. )onfiguraci%n arquitect%nica del espacio en cuanto a nmero de puestos por sala y sesi%n. Necesidades especiales de aislamiento 8*u&as sobre en*ermedades v&ricas en hemodilisis de la -.'.N.) )aracter&sticas de la propia t3cnica y el tipo de acceso vascular.

"ctualmente no e/iste en nuestro pa&s ninguna normativa que marque un nmero m&nimo de personal de en*ermer&a por puesto y turno" a di*erencia de lo que ocurre en otros pa&ses de la /ni%n 'uropea (7). os m&nimos que e,igen los di*erentes conciertos en vigor (4"2) sonA

+ +

0 DUE por cada 6%9 puestos en funcionamiento o fracci%n. 0 "u/iliar de enfermer&a con titulaci%n o*icialmente reconocida por cada <-4> puestos en *uncionamiento y ocupados o *racci%n.

Sin embargo, las necesidades de personal son din micas y se modi*ican con el tiempo segn la comple2idad de los pacientes. .or este motivo" es necesario el empleo de escalas de valoraci%n de cargas de traba2o en dilisis. Se recomienda que cada centro de dilisis cuente con un +e-2.n-a3(e de en4e+me+a* que 2unto con el responsable asistencial ser el encargado de dise0ar los protocolos asistenciales y de*inir la *ormaci%n continuada del personal de en*ermer&a del centro. Debe contar con e,periencia acreditada en dilisis. El personal de enfermer&a que atienda directamente a los pacientes en dilisis deber tener una e,periencia m&nima reconocida de al menos 7 meses en hemodilisis. Se recomienda que en el con-unto del equipo de enfermer &a que atienda el centro" e,ista una proporci%n de personal con amplia e,periencia en dilisis (no in*erior a dos % #g. 22 -

Captulo 3 a0os)" de modo que pueda garanti)arse en cada turno la presencia de una en*ermera capa) de resolver problemas t3cnicos y de cuidados de en*ermer&a de especial comple2idad. Se deber de*inir un programa de *ormaci%n continuada para asegurar el mantenimiento de las competencias del personal de en*ermer&a. )uando el centro realice tratamientos de di lisis ambulatorios" deber contar adems con una en*ermera responsable del adiestramiento y la educaci%n sanitaria de los pacientes. 'sta en*ermera deber demostrar una e,periencia de al menos 42 meses en t3cnicas de dilisis y cuidado del paciente ne*rol%gico y 7 meses de e,periencia en adiestramiento y educaci%n para el autocuidado.

PERSONAL NO SANITARIO

Se debe garanti3ar con personal propio o subcontratado los servicios de5

+ +

Limpie3a. &antenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones 8monitores y planta de tratamiento de aguas: de que conste el centro.

Si en el centro se atendieran a m s de :> pacientes" los trmites administrativos necesarios aconse2an contar con una persona que desarrolle labores de $dministraci%n5secretar&a de *orma estable. !. PERSONAL DE APOYO Ser&a conveniente contar con la atenci%n complementaria de un die,i-,a . -u.rici/-i0.1 para prestar asesoramiento personali3ado en cuanto a las dietas necesarias en pacientes de dilisis. Del mismo modo, los problemas sociosanitarios y psicol%gicos que conllevan este tipo de pacientes hace aconse-able contar con el apoyo de un .r121314/r 0/ci15 6 de un p0ic5(.6. )(ni).. Este personal de apoyo puede ser propio, del Hospital de referencia o de las asociaciones de enfermos renales.

Ni7e5 4e e7i4e-ci1 85/215, C

9 #g. 2% "

Captulo 3 BIBLIO+RA)A

4. 2. 7.

#liegos de prescripciones t3cnicas de contrataci%n de servicios de hemodilisis. Eerencia Gegional de la -alud. #astilla y e%n. #onsultado en httpA55HHH.2cyl.es52cyl-client52cyl5cs5grs5dgai #liegos de prescripciones t3cnicas de contrataci%n de servicios de hemodilisis. #omunidad $ut%noma de la Gegi%n de Burcia. #onsultado en httpA55HHH.carm.es5chac5chac5pliegos D3cret nD 2>>2-44=< du 27 septembre 2772 relati* au, conditions techniques de *onctionnement des 3tablissements de sant3 qui e,ercent lIactivit3 de traitement de lIinsu**isance r3nale chronique par la pratique de lI3puration e,trar3nale et modi*iant le code de la sant3 publique (J.K nD 228 du 29 septembre 27728

9 #g. 24 "

Captulo 4

Formato Breve CAPITULO 4 DOSI)ICACI N # ADECUACI N DEL TRATAMIEN TO DIALTICO ). &14ue55: &. +1rca* R. A()/0a+. 1. DOSIS &NIMA DE TRATAMIEN TO )omo regla general, la dosis m&nima recomendada en esta gu&a" para hemodilisis en r3gimen de tres sesiones semanales" ser&a un Lt5! igual o superior a 4.7" o un Lt5!e igual o superior a 4.4 y5o un .G/ igual o superior al ;>@ ('videncia nivel $) Los monitores que han incorporando biosensores que miden la dialisancia i%nica e*ectiva" cuanti*ican la dosis de dilisis en tiempo real y en cada sesi%n. a dosis m&nima recomendada

en esta gu&a" para hemodili sis en r3gimen de tres sesiones semanales " es un Lt de 8>-89 litros para las mu2eres y 89-9> para los hombres. ('videnci a nivel #) 1.1. &EDI CIN # SE' UIMI ENT O DE LA DOSI S DE HEM ODI LIS IS Dada la importan cia de la dosis de dilisis sobre la morbimort alidad" esta Eu&a" al igual que las gu&as cl&nicas DKM6" recomiend a calcular la dosis mensualm ente como m&nimo ('videnci a nivel #). Los monitore

s equipados con dialisancia i%nica e*ectiva cuanti*ican la dosis en cada sesi%n. Dada la e,celente correlaci%n con las determinacione s sangu&neas podr&an ser un m3todo alternativo de seguimiento. 'ste seguimiento deber&a reali)arse pre*eriblemente con el Lt para evitar comparaciones err%neas del Lt5! medido con el monitor y el determinado en sangre ('videncia nivel #) 1.2. TIE&PO DE DILISIS "unque no hay traba-os en la literatura actual que demuestren claramente el posible beneficio del tiempo de dilisis independiente mente de la dosis" la recomendaci%n en cuanto al tiempo de dilisis" ser&a aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dial&tica

prescrita y alcan)ar otros *actores de dilisis adecuada como el control del *%s*oro y la hipertensi %n arterial (H($). El tiempo m&nimo deber&a ser superior a 4> horas semanales en modalidad es de alto *lu2o" hemo*iltra ci%n o hemodia*i ltraci%nN recomend ando que sea igual o superior a 42 horas semanales si se diali)a con diali)ador es convencio nales de ba2o *lu2o. ('videnci a nivel #).

es se debern utili)ar otras *%rmulas ms apropiadas para su comparaci%nA aclaramiento renal equivalente de urea ('LG)" el Lt5! estndar (Lt5!std) propuesto por Eotch" o el porcenta2e de reducci%n de urea semanal. ('videncia nivel O)

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0.;. CA& BIO DE )RE CUE NCIA Si la frecuenci a es distinta a las tres sesiones semanal

Captulo 4

Formato Breve 2. ADECUACI N EN ENFERMOS O SITUACIONE S ES$ECIALES 2.1. SE;O Las mu-eres deber&an recibir una dosis m&nima de dilisis superior a los hombres" un Lt5! igual o superior a 4.:. ('videncia nivel O)

2.2. PESO CORPOR AL Se deber&a considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en aquellos pacientes de ba2o peso. -e deber&a incrementar la dosis a un Lt5! m&nimo de 4.9. ('videncia nivel #) 2.3. DIAB9TI COS Los pacientes diab3ticos" al presentar un elevado catabolismo end%geno y una mayor

morbimort alidad" deber&an recibir una dosis m&nima de dilisis con un Lt5! superior a 4.8 ('videncia nivel #) 2.4. CAR DI$ ATAS El subgrupo de pacientes con patolog&a card&aca" principalm ente los que cursan con insu*icien cia card&aca" dis*unci%n sist%lica" miocardio pat&a dilatada o ba2a *racci%n de eyecci%n del ventr&culo i)quierdo" presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de volumen. #onstituye n la indicaci%n principal para modi*icar la

estrategia de dilisis" incrementando el tiempo de dilisis y5o aumentando la *recuencia" eliminando el per&odo largo de *in de semana o con dilisis diaria ('videncia nivel #). 3. ACCESOS "ASCULARE S <Refere-ci1 +ua SEN8 El correcto funcionamient o y mantenimient o del acceso vascular es indispensable para el desarrollo adecuado de la hemodilisis por lo que nos remitimos a las Eu&as de la -.'.N. sobre accesos vasculares.

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Capitulo 4

Formato Largo CAPTULO 4 DOSI)ICACI N # ADECUACI N DEL TRATAMIEN TO DIALTICO. 1. DOSIS &NIMA DE TRATAMIEN TO La hemodilisis" como cualquier otro tratamiento necesita una dosi*icaci%n y una pauta de administraci%n. .ara ello se han dise0ado y obtenido m3todos cuantitativos que garanti)an que el paciente reciba una dosis m&nima adecuada. Las recomendacio nes actuales se basan en estudios observacional

es valorand o la relaci%n entre dosis de dilisis y mortalidad . 'l National #ooperati ve Dialysis -tudy (N#D-)P42 ) " *ue el primer estudio que relacion% la cin3tica de la urea con la evoluci%n cl&nica de los pacientes determina ndo unos niveles m&nimos de to,icidad o dosi*icaci %n de dilisis. 'n este estudio prospectiv o de 4:> pacientes se comprob% que el grupo de en*ermos con menor concentrac i%n de urea ten&a una menor morbimort alidad. /n posterior reanlisis de los resultados por Eotch y -argentP7)"

en 4=<9" les llev% a e,presar la dosis de dilisis como Lt5!" &ndice que incluye el aclaramiento renal de urea (L" en ml5min)" la duraci%n de la sesi%n (t" en min) y el volumen de distribuci%n de la urea (!" en mi). Kbservaron que un Lt5! Q >.< se asociaba a una me2or evoluci%n cl&nica. $ partir de los resultados del N#D-" el modelo cin3tico de la urea (B#/) tuvo una gran aceptaci%n y di*usi%n. #oste riormente, han sido publicados varios estudios evidenciando la relaci%n entre dosis de dilisis y mortalidad. 'n 4==7 KHen y cois P8)" en un corte transversal de 478;7 pacientes" observaron como el riesgo relativo (GG) de muerte disminu&a progresivament e con un incremento en el .G/ de un 89 a un ;>@. 'n 4==8 #ollins y cois

P9)

" en un corte de 4;;7 pacientes" observaro n como el GG de muerte disminu&a progresiva mente con un increment o del Lt5! de menos de 4 a 4.8. 'n 4==: Held y colsP:)" en un estudio multic3ntr ico americano de 2744 pacientes" observaro n que el quintil con Lt5! P >.= ten&a un 2>@ ms probabilid ad de *allecer con respecto al quintil de re*erencia con Lt5! 4.>:-4.4:" mientras que el quintil con Lt5! mayor de 4.77 el riesgo disminu&a un 2=@. .or cada >.4 unidad de Lt5! se reduce la mortalida d en un ;@. 'n este mismo estudio"

Oloembergen y P;) cois observaron que una dosis ms ba2a de dilisis aumentaba el riesgo de mortalidad por cualquier causa sugiriendo la hip%tesis que la dosis ba2a de dilisis promueve la aterosclerosis" la in*ecci%n y la malnutrici%n. HaRim y cois P<) en un estudio observacional a cuatro a0os" incrementaron el Lt5! de >.<2 en 4=<< a 4.77 en 4==4 con una reducci%n de la mortalidad anual de un 22 a un =@. .arRer y cois P=) incrementaron el Lt5! de 4.4< a 4.8: disminuyendo la mortalidad anual de un 27 a un 4<@. 1ang y cois P4>)" en un estudio observacional de 77; pacientes" observaron que la mortalidad bruta anual disminuy% de un 4: a un 47 y a un <@ con el incremento del Lt5! de 4.7 a 4.9 y 4.; respectivament e. os me2ores resultados publicados de supervivencia han sido en el grupo de

(assin" Crancia" 889 pacientes con una dilisis de < horas de duraci%n y un Lt5! de 4.; (Daugirda s monocom partimenta l 2a generaci% n)" con acetato" cupro*n de 4 m2" MO de 2>>-29> ml5min y MD de 79>-9>> ml5min (44) . E l estudio HE&' t0,%0;<, estudio prospecti vo y randomi3 ado, compar% un grupo con una dosis m&nima recomend ada" Lt5! de 4.29 o Lt5!e 4.>9" con un grupo de alta e*icacia con un Lt5! de 4.:9 o Lt5!e 4.89. $unque este estudio ha sido ampliame nte

comentado desde el punto de vista metodol%gico" el resultado *inal no ha sido concluyente en demostrar que el grupo de alta dosis disminuyera la mortalidad respecto a la dosis convencional P48) .

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Capitulo 4

Formato Largo Las recomendacio nes actuales de dosis de dilisis" segn el 'studio multic3ntrico americano" son un Lt5! igual o superior a 4.7 y5o un .G/ del ;>@ P:). De acuerdo a la gu&a prctica para hemodilisis (DKM6) de la SNational Lidney CundationS" se recomienda un Lt5! m&nimo de 4.2 y5o un .G/ del :9@P49)" aunque se recomienda un Lt5! de 4.7 y un .G/ del ;>@ para asegurar estos m&nimos. .ara evitar el e*ecto rebote y los desequilibrios intercompartim entales es recomendable utili)ar el Lt5!e. as recomendacion es de Lt5! de 4.7 o un .G/ del ;>@ ser&an equivalentes a un Lt5!e de 4.4 o un .G/e del :8@ respectivament e (4:). )omo regla general, la dosis m&nima recomendada en esta gu&a"

para hemodili sis en r3gimen de tres sesiones semanales " es un Lt5! igual o superior a 4.7 y5o un .G/ del ;>@ y5o Lt5!e de 4.4 1.1. &EDI CIN # SE' UIMI ENT O DE LA DOSI S DE HEM ODI LIS IS. ) omentad a la importan cia de la dosis de dilisis" no debemos olvidar que se reali)an tan s%lo determina ciones mensuales " bimensual es o trimestrale s para calcular la dosis de dilisis e,trapolan do el resultado de estas 8"

: o 42 mediciones a todo lo que ocurre en las 49: sesiones anuales. as gu&as cl&nicas DKM6 recomiendan calcular la dosis mensualmente como m&nimo P49) . En cada proceso de hemodilisis intervienen mltiples *actores que pueden in*luir en la e*icacia dial&tica por lo que parece l%gico que se hayan creado sistemas de control que cuanti*iquen en cada sesi%n y en tiempo real la dosis que el paciente recibe. 'n este sentido" di*erentes monitores han incorporando biosensores que miden de *orma no invasiva" utili)ando las propias sondas de conductividad de las mquinas" la diali)ancia i%nica e*ectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (L) y" por tanto" permite calcular la dosis de dilisis (4; 4=) S " sin sobrecarga de traba2o" determinacione

s anal&ticas" ni coste adicional. L a medici%n sistemtic a del L por el tiempo transcurri do de dilisis nos permite obtener el Lt" una *orma real de medir la dosis de dilisis" e,presada en litros. -i este Lt lo dividimos por el ! obtendre mos el Lt5!" aunque sabemos que introducir un ! es introducir un valor incorrecto o poco *iable basado en clculos antropom 3tricos" que en la mayor&a de los casos a pesar de mantener una buena correlaci% n con las determina ciones sangu&nea s" el resultado *inal es

signi*icativame nte distinto. En este sentido, para la monitori3aci%n de la dosis de dilisis con sensores de dialisancia i%nica" recomendamos el seguimiento de la misma con el Lt" por la mayor *iabilidad de las medidas. (raba2ar con el Lt tiene venta2as" tanto el L como el t son reales y medidos por el monitor. -i pautamos el Lt5! debemos introducir el ! y por tanto un valor casi siempre err%neo. Desde 4=== oHrie y P2>) cois proponen el Lt como marcador de dosis de dilisis y mortalidad recomendando un Lt m&nimo de 8>-89 litros para las mu2eres y 899> para los hombres. 'n un estudio de 7>>= pacientes P24)" observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles segn el .G/ mientras que la curva era descendente cuando se

utili)aba el Lt. 1.2. TIE& PO DE DIL ISIS N o hay traba-os en la literatura actual que demuestr en claramen te el posible beneficio del tiempo de dilisis independi entemente de la dosis. .ara este *in se deber&a dise0ar estudios multicentr icos" randomi)a dos y prospectiv os que comparen

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Capitulo 4

Formato Largo diferencias de tiempo manteniendo una misma dosis. )omo es muy dif&cil separar la dosis del tiempo de dilisis P8 222:)" la mayor&a de gu&as no dan recomendacion es en cuanto al tiempo de duraci%n de la sesi%n. La mayor&a de traba2os publicados son observacionale s y casi todos coinciden que un mayor tiempo de dilisis se asocia a una mayor supervivencia" aunque esto generalmente implique tambi3n una mayor dosis de dilisis P< = 2;2<). -in embargo" tambi3n encontramos traba2os con buenos resultados de supervivencia con tiempos cortos aunque en t3cnicas de alto *lu2o" hemodia*iltraci %n o hemo*iltraci%n P2=72I. 'l 'studio #ooperativo 'spa0ol de dilisis adecuada P77)" en 22<2

pacientes" no observ% di*erencia s en la tasa de morbilida d entre un grupo de hemodili sis con (d 24: min y un grupo de HDC ((d 4<: min) mantenien do ci*ras de ($#" Lt$5y .#Gn similares. N o obstante, es de suponer que las dilisis con mayor duraci%n tienen una serie de venta2as. Cacilitan conseguir una mayor dosis dial&tica" es bene*icios a para la depuraci% n de to,inas de transporte intercomp artimental ms lento" y me2oran el control de volumen" muy necesario en pacientes con e,cesiva ganancia

de peso o inestabilidad cardiovascular. )on todo lo e/puesto las recomendaci ones de esta gu&a en cuanto al tiempo de dilisis" ser&a aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dial&tica prescrita y alcan)ar otros *actores de dilisis adecuada como el control del *%s*oro y la H($. -in embargo creemos que el tiempo m&nimo deber&a ser superior a 4> horas semanales.

1.3. CA&BIO DE )RECUE NCIA El clculo de dosis de hemodilisis y sus recomendacion es se re*ieren a un esquema de tres sesiones semanales. -in embargo" si la *recuencia de dilisis cambia la dosis es ms di*&cil de comparar. 'l Lt$5 semanal" que ser&a una *orma sencilla" no nos sirve ya que sabemos que una dilisis

ms *recuente es ms e*ica). as recomend aciones del DKM6 para hemodili sis convencio nal son de un Lt$5 semanal de 7.: mientras que disminuye a 4.; cuando se emplea una t3cnica continua como la dilisis peritoneal" basndose en la e,perienci a cl&nica de los ne*r%logo s tratando a miles de pacientes durante ms de 2> a0os. 'l camino desde el Lt$5 de 7.: para tres sesiones semanales a un Lt$5 de 4.; para una t3cnica continua como la dilisis peritoneal incluye las variacione s de *recuencia de 8" 9" :

y ; sesiones por semana. $arios autores han reali3ado diferentes propuestas para cuantificar la dosis de dilisis cuando hay variaciones en la *recuenciaA aclaramiento renal equivalente de urea ('LG)" publicado por #asino y %pe) P78) N el Lt$5 estndar (Lt$5std) propuesto por Eotch P79)N el porcenta2e de reducci%n de urea semanal P7:) A )asin oy L%pe) P78) " se puede calcul ar con tres *%rmul as segn los autore sA o E= 0 8ml!mi n: > * ! 1"), siend o * la gener aci%n urea y ($# la c oncen traci%

n d e u r e a. o ' L G 2 ( m l5 m i n ) T ( 8 > + . # G n > " 4 ; ) 5 ( 9 . 8 2 + ( $ # )" si e n d o . # G n l a t a s a d

e catab olism o protei co norm ali3ad a para su peso corpo ral. o E= ; 8ml!mi n: > Seg n gr*ic a public ada por los autore s con el Lt$5 y la *recue ncia. *otch ?;9: 5 =t"!st d > 8*! )m: @ t ! $, siend o )m la media de los valore s pico de urea predi lisis. #omo no se determ ina la urea predil isis en cada sesi%n" se puede

c al c u la r a p a rt ir d e la g r *i c a p u b li c a d a p o r el a u t o r c o n el L t $ 5 y la *r e c u e n ci a. + & aduel l 8;+:, # U > nme

ro de sesiones + U4>> + (#4 - #2) 5 #4V

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Capitulo 4

Formato Largo

2. ADECUACI N EN ENFERMOS O SITUACIONE S ES$ECIALES . 2.1. SE;O "unque el estudio HE&' ?06: no fue concluyente en demostrar que una dosis alta de dilisis" Lt5! Q4.:9" disminuyera la mortalidad respecto a la dosis convencional de Lt5!Q 4.29" en el subgrupo de mu2eres si se demostr% una reducci%n de la mortalidad en un 4=@ cuando recib&an una dosis elevada P7;) . 'l grupo de mu2eres con dosis estndar recibieron un Lt de 7<.2 (in*erior al m&nimo recomendado) y el grupo de dosis elevada *ue de 94.; litros" mientras que los hombres recibieron un Lt de 89.9 y 9=.: litros

respectiva mente" en ambos grupos por encima del m&nimo recomend ado. 'sta misma conclusi% n ha sido observada recientem ente en un estudio de .ort y col P7<) que han recogido ;8.42> pacientes de /-$ y 4>.<4: pacientes de siete pa&ses del estudio DK..-. Es decir, las mu-er es debe r&an recibi r una dosis superi or a un Lt5! de 4.:. 2.2. PES O COR POR AL Sing er y &orton l;A%62<, basados en el argument

o de que e/isten diferentes variables fisiol%gicas que estn escalonadas alom3tricament e respecto al tama0o corporal dentro del reino animal" destacan que tanto el *iltrado glomerular como como la tasa metab%lica basal en mam&*eros se estrati*ica segn el peso corporal con un e,ponente casi id3ntico. 'l *iltrado glomerular de un rat%n de 7> g ser&a de >.>>; ml5min5g de peso" mientras que para un caballo de 9>7 Lg" ser&a de >.>>>< ml5min5g de peso. .roponen la provocativa sugerencia de reempla)ar el Lt5! por el cociente entre el Lt y la velocidad metab%lica basal en ve) de para el !. 'n un e2emplo prctico" para mantener un mismo cociente Lt y la velocidad metab%lica basal" en un paciente en dilisis peritoneal" corresponder&a para un paciente de 4>>

Lg a un Lt5! semanal de 2" mientras que ser&a de 2.8 para un paciente de 9> Lg. Se deber&a considerar la posibilida d de increment ar la dosis de dilisis en aquellos pacientes de ba2o peso. 's decir" en aquellos pacientes con un peso seco in*erior a 9> Lg" aunque normalme nte se trata de mu2eres" se deber&a increment ar la dosis a un m&nimo de Lt5! de 4.9. 2.3. DIAB 9TIC OS "unq ue no e/isten datos suficiente mente determin antes en la literatura, se ha

sugerido que los pacientes diab3ticos" al presentar un elevado catabolismo end%geno y una mayor morbimortalida d" se deber&a administrar una dosis m&nima de dilisis superior" proponiendo un Lt5! mayor de 4.8 (9) 2.4. CARDI$ ATAS El subgrupo de pacientes con patolog&a cardiaca" cada d&a ms *recuente en la poblaci%n incidente y prevalente en hemodilisis" principalmente los que cursan con insu*iciencia cardiaca" dis*unci%n sist%lica" miocardiopat&a dilatada o ba2a *racci%n de eyecci%n del !6 constituyen el grupo de pacientes que toleran peor la sobrecarga de volumen y" por tanto" acuden reiteradamente por episodios de edema agudo de pulm%n" que precisan de sesiones adicionales de dilisis. $ctualmente

constituye n la indicaci%n principal para reali)ar esquemas de dilisis ms *recuentes " que eliminen el per&odo largo de *in de semana (dilisis a d&as alternos o 8 sesiones semanales ) o esquemas de dilisis diaria P8482I.

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Capitulo 4

Formato Largo 3. ACCESOS "ASCULARE S <RE)ERENCI A +UA S.E.N.8 El correcto funcionamient o y mantenimient o del acceso vascular es indispensable para el desarrollo adecuado de la hemodilisis por lo que nos remitimos a las Eu&as de la -.'.N. sobre accesos vasculares (87). )'N)LUS(' NES En la 1abla 0 se resume las recomendacio nes m&nimas de dosi*icaci%n de hemodilisis.

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Capitulo 4

Formato Largo 1abla 05 ecomendac iones m&nimas de dosi*icaci%n en hemodilisis. &&nimos =t!$ monocompartim. =t!$e bicompartimen. # U 8B: =t 8L: &onitores con een dialisancia i%nica Eenerales 0.; 0.0 C2 69

&

E= 8ml!min: =t!$ standard # U semanal 8B:

0; ,.2 ,02

% #g. 72 -

Capitulo 4

Formato Largo ANE ;O I, )R MU LAS DE CUA NTI FIC ACI N DE LA DOS IS DE DI LISI S: FR MU LAS MO NOC OM$ ART IME NTA

L E S = .* ". El p ar m et ro m s ut ili )a do es el Lt 5! . $ un qu e e, ist en m uc ha s *% r m ul as pa ra su c lc ul o" en el m o m en to ac tu al

parece haber un acuerd o en utili)ar un solo Lt5! monoc ompart imental " la *%rmul a de Daugir das de 2a genera ci%n que toma en conside raci%n la genera ci%n de urea intradi lisis y la gananc ia de peso interdi lisisA

= .* " > % L << C 2 * C 1 ?9 < ( . ( ( $ @ T ?? A

<4 9 3. @ <C2*C 1?? @ U)*P

)0> urea o 7UN inicial D ),> urea o 7UN finalD 1> tiemp o en horas D UE> difere ncia de peso pre% postdi alisis en =g. P R U . L a g u& a pr c ti ca pa ra he m o di l isi s ( D K M 6) de la

SNatio nal Lidney Cundat ionS consid era el .G/ una alternat iva para calcula r la dosis de hemodi lisisA P

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La e/trac ci%n rpida de urea durante la hemodi lisis crea desequ ilibrios de *orma que al *inal se produc e un aument o brusco de la urea" e*ecto rebote. 'ste equilib rio se alcan)a a los 7>-:> minuto

s de *i na li )a r la di l isi s. ebot e 8B:, R> 1((@ <CR9 C2? ! C2 El c l c ul o d el L t5 ! si n re b ot e" bi c o m p ar ti m e nt al o e q ui li br a d o" e ,i

ge una e,tracc i%n a los 7>:> minuto s postdi lisis. =t!$ estima do por Daugir das5 =.*"r > =.*"@< 19 <(.!*T? ? A(.(3: 1> tiempo en horas =t!$ estima do por &adu ell5 =.*"r > (.'(!@ =.*"9 (.2!@ =*"A (.((#: =!$>= t!$!1.

% #g. 77 -

Capitulo 4

Formato Largo BIBLIO+RA) A

4.

2.

7.

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% #g. 78 -

Capitulo 4

Formato Largo

4=. #eticlerc
1, 7ene 7, Facobs ), Faudon &), *ou/ N5 Non% invasive monitorin g of effective dialysis dose delivered to the haemodial ysis patient. Nephrol Dial 1ransplan t 025 ,0,% ,0+, 0AA9. 2>. LoHrie E*, )hertoH *&, LeH NL, La3arus F&, 'Hen IE5 1he urea Lclearanc e / dialysis timeM product 8=t: as an outcome% based measure of hemodial ysis dose. =idneylnt 9+5 C,A% C;C, 0AAA. 24. )hertoH *&, 'Hen IE, La3arus F&, LeH NL, LoHrie E*5

E/plo ring the rever se F% shap ed curve betH een urea reduc tion ratio and mort ality. =idn ey (nt 9+5 0GC, % 0GCG, 0AAA. 22. )ollin s ", lllstru p =, Hans on *, 7erK esh , =esh avian #5 api d high% effici ency hemo dialy sis. "rtif 'rga ns 025 0G9% 0GG, 0AG+. 27. =esh avian #, )olli ns "5 api d high effici ency

bicarbona te hemodial ysis. "S"(' 1rans,;5 0C%,;, 0AG+. 28. #ort E=5 1reatmen t time for hemodial ysis. Ihat should it beN "S"(' 6;5 ,,9% ,,C, 0AAC. 29. =-ellstran d )&5 Duration and adequacy of dialysis. 'vervieH5 the science is easy, the ethic is difficult. "S"(' 6;5 ,,2% ,,6, 0AAC. ,+.Shohat F, 7oner *5 "dequacy of hemodialysis 0AA+. Nephron C+5 0%+, 0AAC. 2;. LoHrie E*, LeH NL5 Death risK in haemodial ysis patients5 1he predictive valu3 o* commonly measured variables and an evaluation o* death rate

di**er ences betHe en *aciliti es. $m J Lidne y Dis 49A 89<8<2" 4==>. 2<. Shin 3ato 1, NaKa in S, "Kib a 1 et al5 Survi val in long term hae modi alysi s patie nts5 esu lts from the "nnu al Surv ey of the Fapa nese Soci ety for Dialy sis 1her apy. Neph rol Dial 1ran splan t 005 ,0;A % ,06, , 0AA+ 2=. *otc

h E", Sargent F", =een &"5 Ihither goest =t!$N. =idney (nt 9G 8Suppl C+:5 S;% S0G, ,222. 7>. .uellhorst y col5 &orbidity and mortality in long% term hemofiltra tion "S"(' F +5 0G9% 0A0,0AG;. 74. $on "lbertini 7, &iller F", *ardner #I, et al5 High%flu/ haemodia filtration under si/ hours!He eK treatment. 1rans "S"(' ;25 ,,C, 0AG6. 72. )ollins "5 High flu/, high efficiency procedure s. (n O#rincipie s and #ractice of dialysisO I Heinrich 8ed:. 7altimore5 Iilliams and IilKins. #ag C+, 0AA6

77. *rup
o )oop erativ o Espa 0ol de Dilis is $dec uadaA 'valu aci%n de los par metro s de dilisi s adecu ada en hemo dilisi s y en tres di*ere ntes t3cnic as de hemo dia*ilt raci% n. Ne*ro logia 48A 8<28<<" 4==8. 78. )asi no E*, L%pe) (A (he equiv alent renal urea cleara nceA a neH para meter to assess dialys is dose. Neph

rol Dial (ransplant 44A49;849<4" 4==:. 79. *otch E"5 1he current place of urea Kinetic modelling Hith respect to different dialysis modalities . Nephrol Dial 1ransplan t 0; 8Suppl +:5 02%06, 0AAG. 7:. &aduell E, $ Navarro, E 1orregros a, " ius, E Dicenta, &) )ru3, F" Eerrero5 )hange from thrice HeeKly on%line hemodiafi ltration to short daily on% line hemodiafi ltration. =idney (nt +65 ;29% ;0;, ,22;. 7;. Depner 1, Daugirda s F, *reene 1, "llon &, 7ecK *, )humlea ), Delme3 F, *oth E,

=use K F, Levin N, &ac% n '" Bil*o rd '" KHen F" -tar G" (oto G" 'Rno yan EN Hemo dialys is (H' BK) -tudy Erou pA Dialy sis dose and the e**ect o* gende r and body siRe on outco me in the H'B K -tudy . Lidne y 6nt :9A47 <:47=8" 2>>8 7<. #ort E=, Iolf e ", Hulb ert% Shea ron 1E, &c)

ullough =#, "shby $7, Held #F5 High dialysis dose is associate d Hith loHer mortality among Homan but not among men. "mF =idney Dis 6;5 0206% 02,;,,22 6. 7=. Singer &", &orton " 5 &ouse to elephant5 7iological scaling and =t!$. "m F =idney Dis ;95 ;2+% ;;2A, ,222. 8>. Singer &"5 'f mice and men and elephant5 &etabolic rate sets glomerula r filtration rate. "m F =idney Dis ;C5 0+6%0CG, ,220. 84. 1raeger F, *alland , "rKouse I, DelHari E, Eouque D. Short daily

hem odial ysis5 " four% year e/pe rienc e. Dial 1ran spl ;25 C+% G+, ,220 .

% #g. 79 -

Capitulo 4

Formato Largo

82. 1ing

*', =-ellstran d ), Ereitas 1, )arrie 7F, 4arghame e S. Long% term study of high% comorbidi ty ES D patients converted from conventio nal to short daily hemodialy sis. "m F =idney Dis 6,5 02,2% 02;9, ,226.

87. *u&a de la
-'N sobre $ccesos !asculares. Ne*rolog&a" 2>>9

% #g. 7: -

Capitulo 5

Formato Breve CAPITULO RECONOCI& IENTO DE LAS DISTINTAS &ODALIDAD ES DE %E&ODIALIS IS R. A5c/0a+* F. Mad;e((* A. Ma+,. La hemodilisis ha evolucionado en las ltimas d3cadas" de *orma paralela a los avances tecnol%gicos" pacientes mayores y con ms patolog&a com%rbida se han incorporado a los programas de hemodilisis. #on el *in de conseguir una dilisis adecuada" se han dise0ado diversos tipos de membranas" con mayor capacidad de transporte di*usivo y convectivo" mayor biocompatibilid ad" t3cnicas convectivas de dilisis que aprovechan con mayor e*iciencia estas propiedades de

las nuevas membrana s y modalidad es de hemodili sis que implican una mayor *recuencia de los procedimi entos. 1. &ODALI DADES DE %E&ODI LISIS 1.1. L 1 S / c i e 4 1 4 E 0 p 1 < . ( a d e N e 4 + . ( . 6 a r e c o n

oce las siguie ntes modal idade s de hemo dilisi s. 1? E fu ci 5 n d e (a )a +a ), e+ ,i )a d e( di a( i0 a d .+ * F( ;= . d e S a n 6+ e > ,i 2 . d e T +a n2 .+

, e d e . ( ; , . ? H E M O D I L I S I S D E & A 1 O F L U 1 O @ H D C . n A e n ) i . n a (8 . E l dia li3 ad

o r ut ili 3 a d o e s d e b aa p e r m e a bi li d a d hi d r ul ic a y el ta m a 0 o d e lo s p or o s es p e q u e 0 o. e ut ili )a el

bic arb on ato co mo ta mp %n. a de pur aci %n se rea li) a me dia nte me ca nis mo di* usi vo. # od e m os dif er en cia r en tre ba ja efi ca ci a 8di ali 3a do re s de baa efi cie nci a, =o "

? 9 2 2 m l! m in , = uf ? 0 2 m l! h! m m H g, fl uo d e s a n gr e e nt re , 2 2 y ; 2 2 m l! m in y fl uo d e l& q ui d o de di l is is

de 9> > ml5 mi n) y alt a efi ca cia (di ali )a dor es de alt a e*i cie nci a" Lo $ Q :> > ml5 mi n" Lu * 4>2> ml5 h5 m m Hg " *lu 2os de san gre ent re 7> >y 9> > ml5 mi ny *lu 2o del l&q uid

o de di l is is en tr e 9 > >4 > > > m l5 m in . Y HEM ODI LISIS DE ALTO FLU1 O: E l di al i3 a d or ut ili 3 a d o e s d e al ta p er m e a bi li d a d hi

dr uli ca y el ta ma 0o de los por os es ma yor . 'st a t3c nic a pre ten de me 2or ar la cal ida d de di lisi s. -e util i)a n me mb ran as de alt a bio co mp ati bili da dy alt o *lu 2o (L u* Q 2>

m l5 h5 m m H g" n or m al m e nt e su p er io re s a 8 >) . . ar a al ca n )a r la m ,i m a e* ic ie n ci a d e lo s m is m os " se re c o m ie n

da *lu 2os de san gre y de l&q uid o de di lisi s ele va do s. Y H E M O D I A F I L T R A C I N @ H D F 8 U tili 3a n co n gr an efi cie nci a el tra ns po rte

di fu si v o y el c o n v e ct iv o. S e u s a n di al i3 a d or e s d e al to fl uo, m e m br a n a s d e al ta bi o c o m p at ib ili d a d, y

es re co m en da ble un l&q uid o de di lisi s mu y pur o. -e em ple a un a tas a de ult ra* iltr aci %n ele va da (87> litr os5 ses i%n )" de bie nd o rep on ers e el l&q uid o ult ra* iltr ad o co

n u n l& q ui d o de su st it uc i% n bi en pr edi lu ci o na l o p os tdi lu ci o na l. D ep ur a de *o r m a m u y e* ic ie nt e la s pe q ue 0a s y m

edi an as mo l3c ula s" sin qu e e,i sta ret ro* iltr aci %n. S e de be r&a n di* ere nci ar ent re las t3c nic as co n vol um en de rei n* usi %n ba2 o (in *er ior a 49 litr os) de las t3c nic as de he mo dia

*il tr ac i% n co n el ev ad os v ol m en es de re in *u si % n (s u pe ri or a 4 9 lit ro s) .

% #g. 7; -

Capitulo 5

Formato Breve % D ) c / u 7 /5 u m e 4 e re ifu 0i 5 n in 4e +i .+ a ! (i, +. -: + & i. 4i (, + a )i 5 n . H e m . di a4 i( ,+ a )i 5 n ) . n

Ae n) i. na (: a re po sic i% n se rea li) a co n un vo lu me n in* eri or a2 litr os5 ho ra. &i .4i (,+ a)i 5n -in a) e, a, . @A F &8 : 'l l&q ui do de di lisi s no tie ne sol uci %n ta

m p % n. a re p o si ci % n se re al i) a c o n u n a s ol u ci % n d e bi c ar b o n at o e nt re : y 4 2 lit ro s. D i/ (i -i ) . n )

.n +e 6e ne +a )i5 n de ( ;(, +a 4i(, +a d. @H F R8 . -e uti li) a co m o l&q ui do de rei n* usi %n el pr op io ult ra* iltr ad o del pa cie nte tra s pa sar po r un car tuc ho ad sor be

nt e % D ) c / u 7 /5 u m e 4 e re ifu 0i 5 n -; 2 e+ i. + a ! (i, +. -: + H e m . di a4 i( ,+ a )i 5 n e n ( n e a @ B . n " (i n e B

8. 's la t3c nic a m s rec ien te y se car act eri )a po r qu e el pr op io m on ito r de di lisi s ge ne ra el l&q ui do de su stit uci %n de *or ma co nti nu aa pa rtir del l&q ui do de di lisi

s. . re ci sa d e l& q ui d o d e di l is is ul tr a p ur o. $ lt o v ol u m e n d e re p o si ci % n" e nt re 94 > lit ro s5 h or a. H E M O F I L

T R A CI N: No ha y l&q ui do de di lisi s" po r lo qu e no ha y di* usi %n . -% lo tra ns po rte co nv ect iv o. $l to vo lu me n de re po sic i% n" m s de 2> litr os po r ses i%

n. . r ct ic a m e nt e n o se u sa e n la a ct u al id a d p ar a el tr at m ie nt o cr % ni c o d e la 6 G # .

2? E fu ci 5 n de ( n C

m e + . d e 2 + . ) e d i m i e n , . e m a n a ( e -* a p li c a n d o c u a l q u i e r a d e l a s m o d a li d a

de s an te ri or es .

+
H E M O D I L IS IS C O N D E N C I O N A L. 7 pr oc ed i m ie nt os se m an al es

H E M O D I L IS IS A D A S

AL T E R N O S. 4 -ei. ne -e m an a(e -. H E M O DI LI SI S DI A RI A: 9o m s pr oc edi mi ent os se ma nal es. .u ed e ser he mo di lisi s dia ria cor ta o he mo

di li si s di ar ia no ct ur na .

c? Ef u ci 5 n d e (a ) a + a ), e+ ,i ) ad e( 2 a )i e n, e: 6n cl u y e la H ' B K D 6 ? 66d e

. $ # 6 ' N ( ' $ E / D K y l a H ' B K D 6 ? 6 6 D ' . $ # 6 ' N ( ' # G Z N 6 # K -

4e 4i/(ii2;ede n di-2. ne+ de ,.da. -5(. de a(6;n a- de e-,am.da (idad e-* pero deben dispo ner de un manu al de *uncio namie nto y de protoc olos espec& *icos para cada una de las t3cnic as de hemo dilisi s que o*erte n ('vid encia Erado #)

4.7.L1
e5ecc i5n de (a m.da (idad de Eem. di/(i-i de3e +ea(i0 a+-e

4.2.L
/ 0 c e . r / 0

e n 4 ; n ) i 5 n d e ( a ) a + a ) , e + , i ) a d e ( 2 a ) i e n , e ( e d a d " s u p e r * i c i e c o r

poral" patolo g&a com%r bida" acces o vascul ar" evolu ci%n cl&nic a" situac i%n respec to al traspl ante) y estruc turale s del centro . 's acons e2able mante ner un registr o de todos los pacie ntes en el que conste modal idad de hemo dilisi s y el motiv o de la indica ci%n. ('vid encia Erado #)

2. RESULTADO

S DE LAS DI)ERE NTES T9CNIC AS DE HEMODI LISIS

9 #g. %F "

Capitulo 5

Formato Breve 2.1. L/0 0i8ui e-.e 0 8rup /0 4e p1ci e-.e 0 0e pue4 e2e-e fici1r 4e u-1 4i/(ii).n mem 3+an am/3i.). m2a,i 3(e- > de a(,a 2e+m ea3i(i dad. ('vid encia grado #) # ac ie nt es qu e pr es en te n al gu na de la s si gu ie nt

es co m or bil id ad es 5 o 7ronc oneu mopat &a cr%nic a obstru ctiva severa o &ioca rdiopa t&a dilatad a severa o Desnu trici%n progre siva o (nfecci ones repeti das o #oline uropat &a o " mi loi do si s # ac ie nt es en he m od il isi s no

in cl ui do s en lis ta de es pe ra pa ra tra spl an te po r co ntr ai nd ica ci %n de *in iti va " en los qu e se es pe ra un a pe rm an en cia en di li sis a lar go pl a) o .a cie nt es

co n *ra ca so re na l ag ud o.

2.2. L
1 B e m / 4 i / ( i i d e a ( , . 4 ( ; = . d i m i n ; > e ( a m . + , a ( i d a d )

a+di. Aa-); (a+ > (a 6(.3a ( de (.2a)ie n,eG;e ((eAan m/,iem2 . en di/(i-i ('vid encia grado O). 'l estudi o H'B K mostr % que la hemo dilisi s de alto *lu2o dismi nuy% la morta lidad de causa cardio vascul ar. (ambi 3n dismi nuy% la morta lidad global en los pacie ntes que llevab an en dilisi s ms de 7.; a0os.

2.7. L
10 4ifer e-.e0 m/4 15i41 4e0 4e Bem /4i1f i5.r1c i5n -.n -e6;+ a-. 'n p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s p u e d e n a p o r t a r a l g u n a s venta -as en la morbi mort alida d 8Evid encia *rad o ):. Se nece sita reali3 ar estud ios espe c&*ica mente dise0 ados para demo strar los posib les efect os benef icios os de las t3cnic as de hemo dia*ilt raci%n " rand omi3 ados y con sufici ente pode r estad &stico" di*ere ncian do las t3cnic as de

h e m o d i a f il t r a c i % n d e a l t o v o l u m e n c o n v e c t i v o d e l a s d e b a 2 o v o l u m e

n conv ectiv o.

2.8. L1
Bem /4i/(i -idia+ia e- C,i( en -i,;a) i.ne)(ni) ade,e+ mina daG;e 2+e)ian ;na di/(i-i - m/in,ena ('vid encia Erado #). 'stn por de*ini r sus venta2 as en t3rmi nos de morbi morta lidad.

2.9. L1
Bem /4i/( i-ide( 4+a)a -. +ena( a6;d . debe hacer se a diario " con memb ranas

b i o c o m p a t i b l e s ( ' v i d e n c i a g r a d o $ ) . N o e , i s t e n d i * e r e n c i a s e n t r e l

as t3cnic as de hemo dia*ilt raci%n contin uas y la hemo dilisi s inter miten te en t3rmi nos de morbi morta lidad ('vid encia grado $)" por lo que la elecci %n de una t3cnic a u otra depen der de las caract er&stic as del pacie nte y de su dispo nibili dad en cada centro .

2.:. Dada
la diver sidad de opcio nes dispo nible s y la nece

s i d a d d e u n a u s t e p e r s o n a li 3 a d o d e l t r a t a m i e n t o d e d i l i s i s " l a

opini% n de los ne*r%l ogos debe ser impre scindi ble para establ ecer los requis itos t3cnic os de los di*ere ntes concu rsos relaci onado s con la dilisi s" as& como su partici paci% n activa en la valora ci%n de las di*ere ntes o*erta s propu estas ('vid encia grado #)

3. LHUIDOS DE DILISIS El tratamiento de aguas, las caracter&sticas de pure)a del

agua de dilisis y la soluci%n de dilisis *inal deben seguir las recomend aciones de las gu&as de la -ociedad

% #g. 7= -

Capitulo 5

Formato Breve E0p1<.(a de Ne4+.(.6a -.3+e (G;id.de di/(i-i2;3(i)ada- en e( a<. 2774. @EAiden)ia 6+ad. C8.

9 P/6. 47 "

Capitulo 5

Formato Largo CAPTULO ! RECONOCI& IENTO DE LAS DISTINTAS &ODALIDAD ES DE %E&ODILI SIS

1. INTRODUCCI N La hemodilisis que inici% su camino para mantener la vida de pacientes muy seleccionados hace 9> a0os" ha evolucionado y actualmente es un tratamiento e*ica) y bien contrastado" que se ha utili)ado en millones de pacientes con insu*iciencia renal en todo el mundo. 'n estos a0os las t3cnicas de dilisis han evolucionado de *orma paralela a los avances tecnol%gicos" de modo que hoy d&a e,isten muchas clases de membranas de dilisis" cada ve) con me2or biocompatibili dad. as normas sobre el l&quido de

dilisis son cada ve) ms estrictas" y los monitores de dilisis estn automati) ados" lo que permite un estricto control de muchos parmetro s que in*luyen en la calidad y en la tolerancia al tratamient o dial&tico (temperat ura" control de ultra*iltrac i%n" composici %n del l&quidosde dilisis" etc). Esta me-or&as tecnol%gic as har8 permitido que en las dos ltimas d3cadas se haya modi*icad o la tipolog&a de la poblaci%n en dilisis" de modo que pacientes mayores y con ms patolog&a com%rbida se han incorporad

o a los programas de hemodilisis. $s&" la edad media de la poblaci%n en hemodilisis en la d3cada de los <> era de 89 a0os P4). 'n el a0o 2>>> hab&a aumentado hasta los := a0os. $ pesar de este notorio y progresivo incremento en la edad del paciente" la mortalidad anual sobre prevalentes no se ha modi*icado en los ltimos 4> a0os" aunque sigue siendo muy elevada" (42"9 -47"9 @ anual" Gegistro de Dilisis y (rasplante de la -ociedad 'spa0ola de Ne*rolog&a P2)) y muy superior a la que corresponder&a a la poblaci%n general con distribuci%n de edad y se,o equivalente. Esta elevada morbilidad y mortalidad de los pacientes en dilisis" hace que en los ltimos 49 a0os se hayan propuesto diversas modalidades y t3cnicas que pretenden conseguir la me2or dilisis posible" 'n este sentido se ha

acu0ado el t3rmino de Bdi/(i-iade);ada BI%I que ser&a aquella dilisis" bien tolerada" que implique una menor morbimort alidad" a un coste asumible y que se adapte bien a las e,pectativ as del paciente" permiti3nd ole su integraci% n social con la me2or calidad de vida posible. .ara ello se han dise0ado m3todos para medir la dosis de dilisis" membrana s mas biocompat ibles" esto es" que inducen una menor respuestas in*lamator iaN t3cnicas convectiva s que me2oran la capacidad de eliminaci% n de mol3culas de medio peso molecular

y" en los ltimos a0os" esquemas de dilisis que implican una mayor *recuencia de los procedimientos . 1anta diversidad en las t3cnicas y en las modalidades de dilisis signi*ica que todav&a no se ha conseguido la Sdilisis adecuadaS que se pretende. De momento" no e,iste una clara evidencia que demuestre con claridad que un tipo de hemodilisis es superior a otra" *undamentalme nte porque no se dispone de un nmero su*iciente de estudios controlados con un amplio nmero de pacientes y que hayan anali)ado esta cuesti%n en t3rminos de morbimortalidad. En este cap&tulo se de*inen las modalidades de hemodilisis reconocidas por la -ociedad 'spa0ola de Ne*rolog&a y se resume brevemente la evidencia disponible

sobre su utilidad y seguridad en el tratamient o de la en*ermeda d renal cr%nica

% #g. 84 -

Capitulo 5

Formato Largo 2. &ODALIDAD ES DE %E&ODILIS IS: DEFINICION ES En funci%n de determinadas caracter&sticas de los elementos estructurales que componen el sistema e,tracorp%reo de dilisis (diali)ador" l&quido de dilisis)" de la ubicaci%n (centro de dilisis" hemodilisis domiciliaria)" del tipo de mecanismo de transporte de agua y solutos predominante (di*usi%n o convecci%n) y del nmero de procedimientos semanales" se reconocen distintas modalidades de hemodilisis. os centros de dilisis pueden disponer de todas o s%lo de algunas de estas t3cnicas" pero deben disponer de un manual de *uncionamiento y de protocolos espec&*icos para cada una de las modalidades de hemodilisis que o*erten.

La elecci%n de la modalidad de hemodili sis debe reali)arse en *unci%n de las caracter&st icas del paciente (edad" super*icie corporal" patolog&a com%rbida " acceso vascular" evoluci%n cl&nica" situaci%n respecto al trasplante) y estructural es del centro. 's aconse2abl e mantener un registro de todos los pacientes en el que conste modalidad de hemodili sis y el motivo de la indicaci%n .

s. 2.1. &OD ALID ADE S DE %E& ODI LIS IS EN FUN CI N DE LAS CAR ACT ERS TIC AS DEL DIA LIJ ADO R* FLU 1O DE SAN 'RE # DEL DIA LIJ ADO Las c a r a c t e r & s t i c a s d e l d i

" continua ci%n se de*inen las distintas modalidad es de hemodili sis en *unci%n de diversos parmetro

a l i ) a d o r a c o n s i d e r a r s o n l a s s i g u i e n t e s A o O i o c o m p a t i b i l i d a d

d e l a m e m b r a n a

H ' B K D6 ? 6 -6 co n m e m br an as de ce lul os a o ce lul os a m od i*i ca da . ' n ge ne ral im lic an un m en or gr

ado de biocom patibili dad (e,cept o el triaceta to de celulos a) H'BK D6? 6 -6con membr anas sint3tic as. 'n general implica n un mayor grado de biocom patibili dad

/l tr a* ilt ra ci %n A L u* ) [ Bembranas de Oa2o Clu2o. Lu* P 42 ml5h5mm Hg [ Bembranas de $lto Clu2oA Lu* Q 2> m 5h5mm Hg o Ef ici e n ci a 8p er m e a bil id a d di fu si v a: 5 E n fu n ci %n de l co e* ici en te de

o ) ap ac id ad de ult raf iltr ac i%n (p er me abi lid ad co nv ect iva )A (' n *u nci %n del #o e*i cie nte de

(r an s*e re nci a de B as a (L o$ )A

siguie ntes modali dades de hemod ilisis ,.0.0. HE& 'D(? 6-6D' O$JK C /J K (HD conve nciona l). a ms utili)a da hasta hace 4> a0os. 'n ella se utili)a un diali)a dor de ba2a perme abilida d hidrul ica y el tama0 o de los poros es peque 0o (antigu ament e de cupro* ano" aunqu e actual mente se utili)a n otras celulos as modi*i

Oa2a '*icienciaA Lo$ P :>> ml5min

$lta '*icienciaA Lo$ Q :>> ml5min

E n f u n ci % n d e e st a s c ar a ct er &s ti c a s s e d e s cr ib e n la s

c a d as o m e m br a n as si nt 3t ic as ). e ut ili ) a c o m o ta m p % n el bi c ar b o n at o. a d e p ur a ci % n se re al i) a m e di a

nte mecan ismo di*usiv o. No depura las grande s mol3c ulas y lo hace de maner a insu*ic iente con las media nas. .odem os di*eren ciar entre baja eficaci a (diali) adores de ba2a e*icien cia" Lo$ P :>> ml5mi n" Lu* P42 ml5h5 mm

% #g. 82 -

Capitulo 5

Formato Largo Hg, flu-o de sangr e entre ,22 y ;22 ml!min y flu-o de l&quido de dilisis de 9>> ml5min ) y alta eficaci a (diali)a dores de alta e*icien cia" Lo$ Q :>> ml5min " Lu* 4>-2> ml5h5m m Hg" *lu2os de sangre entre 7>>9>> ml5min y *lu2o del l&quido de dilisis entre 9>><>> ml5min . 'ste tipo de dilisis pretend &a inicial mente reducir el tiempo de

di l isi s m e2 or an d o el re n di m ie nt o de lo s pr oc es os de di *u si % n" co n lo q ue se m an te n& a u na d os is de di l isi s ad ec ua da . . os te ri

orment e el ob2etiv o ya no *ue reducir el tiempo " sino poder o*ertar una mayor dosis global de dilisis .

,.0.,. HE& 'D(? 6-6D' $ (K C /J KA Esta t3cnica preten de me2ora r la calida d de dilisis y el tama0 o de los poros es mayor. -e utili)a n membr anas de alta perme abilida d. Be2or a el aclara miento de mol3c ulas de

p es o m ol e c ul ar m e di a n o. ' l tr a n s p or te si g u e si e n d o di *u si v o" si bi e n e ,i st e m s tr a n s p or te c o n v e ct

ivo que en las modali dades anterio res. -e necesit a de un l&quido de dilisis puro" est3ril ya que casi siempr e se produc ir cierto grado de retro*il traci%n P8) .

,.0.;. HE& 'D(" E(L1 ")(Z NA Son las modal idade s ms recient es y utili)a n" adem s del transp orte di*usiv o" el convec tivo. .recis a membr anas de alta perme abilida d"

e* ic ie n ci a y *l u2 o" m o ni to re s c o m pl e2 o s c o n es tr ic to c o nt ro l d e la ul tr a* ilt ra ci % n y el e v a d a p ur e ) a d el l&

quido de dilisis . -e emple a una tasa de ultra*il traci%n elevad a (7-7> litros5s esi%n)" siendo necesa rio repone r la mayor& a del volum en ultra*il trado con un l&quido de sustitu ci%n de *orma sincro ni)ada que debe tener una adecua da compo sici%n electro l&tica" est3ril y sin pir%ge nos. a reposi ci%n puede hacers e antes (predilucio nal) o despu3 s (postdilucio nal) de

la e nt ra d a d e la sa n gr e e n el di al i) a d or . ' s u n a t3 c ni c a q u e d e p ur a d e *o r m a m u y e* ic ie nt e la s p e q u

e0as y media nas mol3c ulas" sin que e,ista retro*il traci%n . Hay much as varied ades de hemo diafiltr aci%n en las que se debe di*eren ciar entre t3cnica s con volum en de rein*us i%n ba2o (in*eri or a 49 litros) y t3cnica s de hemod ia*iltra ci%n con elevad os volm enes de rein*us i%n (superi or a 49 litros).

,. 0. ;. 0. H D

E co n u n vo lu m e n d e re inf us i% n in *e ri or a 49 lit ro sA Bi/fi5. r1ci5n . Hem. dia4i(, +a)i5n ).nAe n)i.na (. a reposic i%n se reali3 a con un volum en inferio ra, litros! hora. Bi/fi5. r1ci5n -in a)e,a, . @AF&8 : 'l l&quido de dilisis no tiene soluci% n tamp%

n" la ul tr a* il tr a ci % n e s p e q u e 0 a" d e u n o s 2 7 li tr o s a la h o ra y la r e p o si ci % n se h a c e c o n u n a s ol

uci%n de bicarb onato. #on esta t3cnica se consi gue un gran contro l del equili brio cidobase" ya que puede individ uali3a rse el aporte de bicarb onato. Di/(i-i - ).n +e6ene +a)i5n de( ;(,+a4i (,+ad. @HFR8 : -e utili)a como l&quido de rein*us i%n el propio ultra*il trado del pacien te tras pasar por un cartuc ho adsor bente.

D E co n un vo lu m en de rei nf us i% n su pe rio ra 49 litr osA % e m / 4 i1 fi 5. r 1 ci 5 n e n ( n e a @ B . n " (i n e B 8. ' s la t3 c ni c a m s

,. 0. ;. ,. H

recient e y se caracte ri)a por que el propio monito r de dilisis genera el l&quido de sustitu ci%n de *orma contin ua a partir del l&quido de dilisis .

% #g. 87 -

Capitulo 5

Formato Largo E vi ta el al m a c e n a m ie nt o d el l& q ui d o d e re p o si ci % n" si bi e n n e c es it a q u e el l& q ui d o d e di l is is te n

ga unas caracte r&sticas de pure)a determ inadas (l&quid o ultrapu ro). $lto volum en de reposi ci%n" entre 9-4> litros5h ora" genera lmente ms de 2> litros por sesi%n. H emofil traci% n. No hay l&quido de dilisis " por lo que no hay di*usi% n" s%lo transp orte convec tivo. .recis a de grande s volm enes de ultra*il trado que se repone n con l&quido de sustitu

ci % n ( m s d e 2 > lit ro s p or se si % n) . . re ci sa d e m e m br a n as d e al ta p er m e a bi li d a d. N o d e p ur a d e *o r m a a

decuad a las peque 0as mol3c ulas" por lo que es una t3cnica en desuso para la en*erm edad renal cr%nic a" al menos en nuestr o pa&s" si bien se sigue emple ando en las unidad es de cuidad os intensi vos" como t3cnica contin ua y lenta debido a su buena toleran cia hemod inmic a.

DE %E& ODI LIS IS EN FUN CI N DEL NKM ERO DE $RO CED IMIE NTO S

2.2. & O D A L I D A D E S

HE& 'D(? 6-6#KN! 'N#6 KN$ A 7 proced imient os seman ales. Botiv os arbitra rios y" sobre todo" de estrate gia de gesti% n de las unidad es de dilisis " hacen de esta modali dad de dilisis la ms utili)a da en los ltimo s 8> a0os. HE& 'D(? 6-6-

$ D W $ $ ( ' G N K o 8 pr o c e di m ie nt o s se m a n al es . / n a e , p er ie n ci a in te re sa nt e" e m pl e a d a in ic ia l m

ente en ecce (6talia) con 8 sesion es seman ales o dilisis a d&as alterno s. -e intenta con este esque ma evitar el per&od o largo de *in de seman a y" por tanto" que el period o interdi lisis siempr e sea in*erio r a 8< horas. HE& 'D(? 6-6D6$G6 $A 9 o ms proced imient os seman ales. 'sta modali dad de hemod ilisis se reali)a desde el a0o 4=:;" pero es en los ltimo

s a 0 o s e n lo s q u e h a c o br a d o re le v a n ci a. as ra ) o n es p or la s q u e se es t re al i) a n d o ca d a v e) m s es ta t3

cnica hay que buscarl as en el conven cimien to de que es ms pareci da a lo que hace el ri0on nativo" que est diali)a ndo de *orma contin ua las 28 horas" a la no me2or& a en la morbi mortali dad de los pacient es en dilisis tres d&as en seman a" a pesar de las eviden tes me2ora s en las t3cnica s de dilisis y a los buenos resulta dos actual mente dispon ibles de la hemod ilisis

di ar ia e n s u s d o s m o d al id a d es A o % E & O DI LI SI S di a+ ia ). +, a: 4" 97 ho ra s" :; d& as a la se m an a co rta d iar ia. o % E

& O DI LI SI S (a +6 a n. ), ;+ na : :< ho ra s" pr e* er en te m en te d o m ic ili a ri a.

2.3. &OD ALID ADE S DE %E& ODI LISI S EN FUN CI N DE LA U&IC ACI N DEL $RO CEDI MIE NTO HE&

' D ( ? 6 6 D K B 6 # 6 6 $ G 6 $ A e re al i) a e n el d o m ic ili o d el p ac ie nt e. . re ci sa u n a c ol a b or ac i% n ac ti

va del pacient e y *amilia res" una situaci %n cl&nica estable y un buen acceso vascul ar. HE& 'D(? 6-6'N #'N( GK D' D6? 6 -6-" hospit alario o no. 's la ms *recue nte y" en nuestr o medio" repres enta ms del =9 @

2.4. &OD ALID ADE S DE %E& ODI LISI S EN FUN CI N DE LAS CAR ACT ERS

T I C A S D E L $ A C I E N T E H E & ' D ( ? 6 6 D ' ' N C ' G B K $ E / D K -A O ie n c o n in s u* ic ie n ci

a renal aguda o con insu*ic iencia renal cr%nic a avan)a da que necesit an dilisis de *orma

% #g. 88 -

Capitulo 5

Formato Largo urgent e. Se benefi cian de memb ranas de alto flu-o, perme abilid ad difusiv ay bioco mpati bilida d. HE& 'D(? 6-6D' .$#6' N('#GZN 6#K-.

3. RESULTADO S DE LAS DI)ERENTES &ODALIDAD ES DE %E&ODILIS IS En 0AA+ la "gencia de Evaluaci%n de (ecnolog&as -anitarias public% un in*orme de evaluaci%n de los di*erentes tipos de membranas de hemodilisis en el que se pon&a de mani*iesto la *alta de in*ormaci%n cient&*ica relevante procedente de estudios

prospectiv os randomi)a dos. -in embargo" se estimaba que los siguientes grupos de pacientes podr&an recibir un bene*icio adicional si se trataban con diali)ador es de membrana s sint3ticas" sin entrar en considerac i%n en la modalidad de dilisis en que se emplearan P9) A # a ci e nt e s q u e p r e s e nt e n al g u n a d e la s si g

uiente s comor bilida des5 o 7ronc oneu mopat &a cr%nic a obstru ctiva severa o Bioca rdiopat &a dilatad a severa o Desnut rici%n progre siva o 6n*ecci ones repetid as o .oline uropat& ao $miloi dosis .acien tes en hemod ilisis no incluid os en lista de espera para traspla nte por contrai ndicac i%n de*init iva" en los que se espera una perma nencia en dilisis

a la rg o pl a ) o . a ci e nt es c o n *r a c as o re n al a g u d o. Desde la publicaci %n de este in*orme se han publicado muchos traba2os sobre las di*erentes modalidad es de hemodili sis" con mayor o menor nivel de evidencia y que se resumen a continuaci %n en algunas de las modalidad es de dilisis ms utili)adas y ms

prometedoras. 3.1. %E&ODI LISIS DE ALTO FLU1O: )om para do con la hemo dilisi s de ba2o *lu2o" la hemo dilisi s de alto *lu2o aclara me2or las mol3c ulas de media no y gran tama0 o" que han sido consi derad as como posibl es to,ina s ur3mi cas. Buch os traba2 os han estudi ado de *orma prima ria di*ere ncias entre

l a h e m o d i l i s i s c o n e s t o s d o s t i p o s d e m e m b r a n a s . ' l e s t u d i o H ' B K e s e

l nico estudi o rando mi)ad o y contr olado que ha anali) ado la morbi morta lidad de los pacie ntes tratad os con una u otra memb rana P:) . 'n este estudi o" 4<8: pacie ntes diali) ados tres d&as en sema na *uero n rando mi)ad os en un dise0 o 2 , 2 a recibi r bien una dosis de dilisi s habitu al (Lt5! eA 4.>9)

o e l e v a d a ( L t 5 ! e A 4 " 8 9 ) " y u n a h e m o d i l i s i s d e b a 2 o * l u 2 o o a l t o * l

u2o. os halla) gos global es demo straro n que la morta lidad global *ue un < @ in*eri or en el grupo de alto *lu2o" sin que esta di*ere ncia tuvier a signi* icaci% n estad& stica P:) . -& se encon tr% una meno r tasa de morta lidad y hospit ali)ac i%n de orige n cardio l%gico (GGA >"<> y >"<; respe ctiva mente ) en el grupo

d e a l t o * l u 2 o . ( a m b i 3 n s e a p u n t a b a u n a m e n o r m o r t a l i d a d e n l o s p a c i e

ntes en el grupo de alto *lu2o que llevab an ms tiemp os en dilisi s antes de la rando mi)ac i%n" lo que se con*ir m% en un anlis is secun dario P;) " de tal *orma que en el grupo que llevab a much o tiemp o en dilisi s (<": a0os) antes de la rando mi)ac i%n" el trata mient o con hemo dilisi s de alto *lu2o dismi nuy% la morta

l i d a d " t a n t o l a t o t a l ( G G > " : < ) c o m o l a d e c a u s a c a r d i a c a ( G G > " : 7 ) " c

ompa rado con la dilisi s de ba2o *lu2o. No se encon tr% este e*ecto bene*i cioso en el grupo que como media llevab a s%lo 4"9 a0os en dilisi s antes de la rando mi)ac i%n.

% #g. 89 -

Capitulo 5

Formato Largo El estud io HE& ', no confir m% las e,pec tativa s sobre el e*ecto bene*i cioso que se espera ba asocia do a una mayor dosis de dilisi s. .or otra parte" el e*ecto sobre la morbi morta lidad asocia do a memb ranas de alto *lu2o *ue muy in*eri or al comu nicad o en series retros pectiv as" en las que la utili)a

c i % n d e e s t a s m e m b r a n a s e n p a c i e n t e s n o d i a b 3 ti c o s s e a s o c i a b a a u n a d i s m i

nuci% n de la morta lidad del :: - ;: @ P< =) o por un recien te anlis is prosp ectivo reali) ado en Cranci a sobre la in*lue ncia de la memb rana de dilisi s en la super viven cia en :9> pacie ntes (8: @ con memb ranas de alto *lu2o)" en el que se obtuv o una reduc ci%n en la morta lidad del 7< @ con la utili)a ci%n de memb ranas

d e a lt o * l u 2 o
(4 >

Q . E l e s t u d i o H E & ' h a s i d o m u y c r it i c a d o , t a n t o p o r l a

pobl aci%n selecc ionad a (men or edad y con ms porce nta2e de pacie ntes de ra)a negra que en la pobla ci%n ameri cana en hemo dilisi s)" como por el hecho de ser pacie ntes preval entes en dilisi s y que pod&a n haber estad o diali) ndos e previa mente con memb ranas de alto *lu2o. .or otro lado" la propo

r c i % n d e t r a n s p o r t e c o n v e c t i v o e n e l g r u p o d e a l t o * l u 2 o * u e p e q u e 0 o " l o q

ue puede haber enma scara do el e*ecto te%ric o bene*i cioso atribu ido a este transp orte P44) . os result ados del estudi o multi c3ntri co B.K (Bem brana .erm eabilit y Kutco me) que actual mente se est reali) ando en 'urop a" en pacie ntes incide ntes en hemo dilisi s podr aporta r ms in*or maci% n sobre la e*icac

i a d e l a s m e m b r a n a s d e a l t o * l u 2 o e n t 3 r m i n o s d e m o r b i m o r t a l i d a d
P 4 2)

. E l

impa cto de la hemo dilisi s de alto *lu2o" respe cto a la de ba2o *lu2o en otras mani* estaci ones cl&nic as" han sido ob2eto en los ltim os a0os de dos revisi ones de la literat ura" destac ando la de ocat elli et al del a0o 2>>2 P47) y una muy recien te revisi %n siste mtic a de la literat ura de la $gen cia de 'valu aci%n de

( e c n o l o g & a s a n i t a r i a s d e E a l i c i a
P 4 8)

s de alto *lu2o se resum en en la (abla 4. 3.2. %E&ODI A)ILTRA CIN El trans porte conv ectiv o, -uega un papel muy impor tante en el trans porte de solut os de peso mole cular medi ano, como la beta, micro globu lina, la leptin a, la vitam ina 70, y de subst ancia s inter medi as, como los prod uctos

. ' s t o s e * e c t o s d e l a h e m o d i l i s i

d e g li c o s il a c i % n a v a n ) a d a " d i m e t i l a r g i n i n a y h o m o c i s t e i n a " ' s t a s s u s t

ancias se han impli cado en la *isiop atolog &a de la amilo idosis " la malnu trici% n" las compl icacio nes in*ecc iosas y la en*er meda d cardio vascu lar" tan preval entes en los pacie ntes en hemo dilisi s peri% dica P49) . 's por ello que" sin aband onar el transp orte di*usi vo" se han dise0 ado varias modal idade s de hemo dilisi

s " q u e i n t e n t a n a p r o v e c h a r a l m , i m o e l t r a n s p o r t e c o n v e c t i v o . ' s t a s m o

dalida des de hemo dilisi s incluy en la $CO" la .CD" la .CD con regen eraci% n de ultra*i ltrado y la hemo dilisi s SonlineS" precis an de memb ranas bioco mpati bles de alto *lu2o y perme abilid ad" as& como monit ores muy precis os en el contr ol de la ultra*i ltraci %n y en la in*usi %n del l&quid o de reposi ci%n y" en el caso

d e l a h e m o d i l i s i s S o n l i n e S d e u n a g u a d e d i l i s i s S u l t r a p u r a S . ' l i m p a

cto de estas t3cnic as de hemo dia*ilt raci%n " en el coste global del trata mient o renal sustit utivo es impor tante" por lo que se hace neces ario conoc er con e,acti tud cules son los bene*i cios reales que se obtien en con estas t3cnic as y qu3 pobla ci%n ser&a la que ms se podr& a bene*i ciar de las mism as. En el mom ento actua

l , e s d i f & c i l i n t e r p r e t a r c u a l e s l a i m p o r t a n c i a d e l a c o n v e c c i % n c o m o

*acto r indep endie nte. 'ste tipo de t3cnic as se utili) aron inicia lment e" en la mayo r&a de los casos" con el ob2eti vo de dismi nuir el tiemp o de dilisi s en ve) de sumar las venta2 as de la conve cci%n. \Mue cantid ad de

% #g. 8: -

Capitulo 5

Formato Largo volu men conv ectiv oN La mayo r&a de modal idade s de hemo dia*ilt raci%n permi ten una conve cci%n entre 7-= litros por sesi%n " ms recien temen te con la hemo dia*ilt raci%n en l&nea se consi guen vol mene s de reposi ci%n superi ores a 2> litros. \Mu3 tipo de in*usi %n] 6n*usi ones predil ucion ales" postdi lucion

a l e s y m s r e c i e n t e m e n t e s e h a b l a d e i n * u s i % n m i , t a p r e p o s t d i l u c i o n a l.

Hace n *alta estudi os multi c3ntri cos" aleato ri)ado s" con un nme ro eleva do de pacie ntes" para valora r las propi edade s bene*i ciosas de la conve cci%n. Hay much os trabaos que han anali 3ado prosp ectiv a o retro spect ivam ente la influe ncia de la hemo diafilt raci% n" en las compl icacio nes a corto y largo pla)o

d e l a h e m o d i l i s i s c r % n i c a . a m e n t a b l e m e n t e " e l n m e r o d e e s t u d i o s p r o

specti vos rando mi)ad os que comp aren la hemo dia*ilt raci%n con la hemo dilisi s conve ncion al" ya sea de ba2o o alto *lu2o son muy limita dos. .or otra parte" ningu no de ellos englo ba el su*ici ente nme ro de pacie ntes como para tener el poder estad& stico de o*rece r di*ere ncias sustan ciales en t3rmi nos de morbi morta

l i d a d . E s t a d if i c u lt a d d e e v a l u a c i % n " s e h a c e p a t e n t e e n d o s m e t a a n l

isis en los que se anali) a la evide ncia dispo nible. 'n la prime ra de estas revisi ones" Lann aiyan y colab orado res de los 4:;2 art&cu los que anali) aron" al *inal selecc ionar on tan s%lo 4< estudi os rando mi)ad os y contr olado s" con un total de 9<< pacie ntes en las t3cnic as de hemo dilisi s" hemo *iltrac i%n" hemo dia*ilt raci%n

y $ C O
P 4 :)

. ' s t o s a r t & c u l o s i n c l u i d o s e n l a r e v i s i % n " m e ) c l a b a n h e m o * i l

traci% n (2 art&cu los)" $CO (9 art&cu los)" hemo dia*ilt raci%n (< art&cu los) y comp araci% n de hemo dia*ilt raci%n con $CO (2 art&cu los). 's decir" el dise0 o de cada uno de los mism os *ue di*ere nte. 'n el anlis is" no tomar on en consi deraci %n otros *actor es" como el tiemp o de dilisi s o la cantid ad de volu men conve ctivo. 'n

c o n t r a a l o e s p e r a d o " l a m o r t a l i d a d * u e m a y o r c o n h e m o d i a * i l t r a c i % n q u e

en hemo dilisi s" sin di*ere ncias en hipote nsion es" s&ndro me de tnel del carpo o en hospit ali)ac i%n. En la segu nda revisi %n siste mtic a de los Dres !aler a y Guan o de la $gen cia de 'valu aci%n de (ecno log&as -anita rias de Ealici a P48)" de los 49=4 art&cu los selecc ionad os" al *inal selecc ionan s%lo 79 art&cu los

p a r a t o d o s u a n l i s i s " d e l o s c u a l e s r e * e r i d o s a l a s t 3 c n i c a s d e h e m o d i a *

iltraci %n incluy en 4: traba2 os. os autore s concl uyen que las di*ere ntes modal idade s de hemo dia*ilt raci%n son segur as" pero no o*rece n venta2 as cl&nic ament e signi* icativ as a corto pla)o" respe cto a la hemo dilisi s de alto o ba2o *lu2o con memb ranas bioco mpati bles. -& se obser va una reduc ci%n en los nivele

s d e b e t a
2

m i c r o g l o b u l i n a e n r e l a c i % n c o n l a h e m o d i l i s i s d e a l t o * l u 2 o

. (ambi 3n parec en me2or ar la anemi a en pacie ntes tratad os con epoeti na" aunqu e sin que se pueda n obten er concl usion es de*ini tivas" dadas las de*ici encias metod ol%gic as de los estudi os. Los autor es de estas revisi ones siste mtic as recon ocen que los estudi os rando mi)ad os" que se han reali) ado

c o n l a s t 3 c n i c a s d e h e m o d i a * i l t r a c i % n " n o t i e n e n u n p o d e r e s t a d & s t i c o s

u*icie nte" para poder mostr ar claras di*ere ncias en los ob2eti vos prima rios. -e en*ati )a sobre la necesi dad de desarr ollar estudi os ampli os con un nme ro su*ici ente de pacie ntes y con un tiemp o de segui mient o ampli o. $ctua lment e" hay varios estudi os en 'urop a en march a P4; 4<) " que permi tirn a0adir

m s e v i d e n c i a a l a e * e c t i v i d a d d e l a s m o d a l i d a d e s d e h e m o d i a * i l t r a c i % n

" en divers os grupo s de riesgo . eci ente ment e, se han prese ntado dos estud ios, que mues tran una me-or super viven cia globa l con hemo diafilt raci% n con eleva dos vol mene s de

% #g. 8; -

Capitulo 5

Formato Largo repos ici%n. 'l prime ro l I es un estudi o prosp ectivo " obser vacio nal" que incluy % 24:9 pacie ntes" de 4>4 #entr os de dilisi s" de 9 pa&ses europ eos" la parte europ ea del estudi o DK. .-. 'ste anlis is ha demo strado " que los pacie ntes que recibi eron hemo dia*ilt racion con alto volu men

d e r e i n * u s i % n ( s u p e r i o r a 4 9 l i t r o s ) " p r e s e n t a r o n u n m e n o r r i e s g o d e m o r

talida d (GG >.:9" .P>.> 4)" respe cto a la modal idad de hemo dilisi s de ba2o *lu2o o hemo dilisi s de ba2o y alto *lu2o combi nadas. os pacie ntes que recibi eron hemo dia*ilt racion con ba2o volu men de rein*u si%n (entre 9 y 49 litros) " prese ntaro n tambi 3n un meno r riesgo de morta lidad (GG >.=7" N-) pero sin

s i g n i * i c a c i % n e s t a d & s t i c a . ' l s e g u n d o e s t u d i o
P 2 >)

" i n c l u y % 7 < 2 < p a c i e

ntes" de una base de datos de :; centro s de 9 pa&ses europ eos" obser vando que los pacie ntes que recibi eron hemo dia*ilt racion online prese ntaro n un meno r riesgo de morta lidad (GG >.:2:" .P>.> 4) respe cto a la modal idad de hemo dilisi s de alto *lu2o.

3.3. %E&ODI LISIS DIARIA El estud io HE&

' d e m o s t r % q u e c o n l a d o s i s d e d i li s i s " q u e s e o b ti e n e c o n l a h e m o d i li s i s c

onven cional tres d&as en seman a" peque 0os incre mento s en la dosis de dilisi s no dismi nuyen la morbi morta lidad P:) . 'l desarr ollo cient&* ico y tecnol %gico" de los ltim os a0os" ha permi tido que se utilice n t3cnic as de hemo dial*il traci% n cada ve) ms compl e2as" si bien como acaba mos de resum ir" el impac to sobre

l a m o r b i m o r t a li d a d " d e e , i s ti r" e s t a m b i 3 n p e q u e 0 o . ' l e s q u e m a c o n v e n c i o n

al de dilisi s" 7 d&as en seman a" sigue prese ntand o una morta lidad del 47 @ anual" *unda menta lment e por causa s cardio vascul ares" segn el 6n*or me de Dilis is y (raspl ante de la -.'.N del a0o 2>>2 P2) . 'l grado de malnu trici% n y la hiper* os*ore mia sigue n siend o muy eleva dos" y el grado de rehabi litaci% n del pacie nte en

d i li s i s e s m u y li m it a d o . U n a h e m o d i l i s i s l o m s * i s i o l % g i c a p o s i b l e " s

er&a aquell a que tiende a repro ducir lo que hace el propi o ri0on" que diali) a las 28 horas todos los d&as. 's por lo que en los ltim os a0os" se est replan teand o cual es la *recue ncia de dilisi s id%ne a y cada ve) hay ms centro s" que tienen progr amas de hemo dilisi s diaria para pacie ntes selecc ionad os.

' s t a h e m o d i l i s i s p e r m i t e u n p e r * i l d e c o n c e n t r a c i % n d e s o l u t o s m u c h o m

s regula r" con meno res conce ntraci ones prehemo dilisi s de urea" creati nina" potasi o e hidro genio nes entre otros. $dem s" la ultra*i ltraci %n es much o ms suave y gradu al" con las venta2 as de estabi lidad cardio vascu lar que esto repres enta. .or otra parte" *avor ece un mayo r aporte de dosis de dilisi s que la que

p u e d e o b t e n e r s e c o n l a h e m o d i l i s i s t r e s v e c e s e n s e m a n a
P 2 4)

. D e s d e 0 A

G, hasta 0AAC se hab&a n public ado e,peri encias de unos 2> centro s en todo el mund o. 'n el a0o 2>>> este nme ro hab&a aume ntado a ms de 2>> centro s. $ctua lment e la -ocie dad 'spa0 ola de Ne*ro log&a ha puest o en march a un regist ro de hemo dilisi s diaria " para conoc er el grado de imple menta ci%n de

e s t a m o d a l i d a d d e d i l i s i s e n n u e s t r o p a & s .

lisis diaria s ms e,ten didas son las siguie ntesA o % E & O DI LI SI S di a+ ia ). +, a de a( ,a e4i )i en )i a: 4" 97 ho ra s" :; d& as a la se m an a. H ab itu al m en te se us an t3

L a s d o s m o d a li d a d e s d e d i

cn ic as de he m od il isi s co n *lu 2o s sa ng u& ne os y de di ali )a do el ev ad os " co n di ali )a do re s de gr an su pe r*i ci e

% #g. 8< -

Capitulo 5

Formato Largo o % E & O DI L IS IS (a +6 a n .) ,; +n a: :< ho ra s" pr e* er en te m en te do m ici lia ri a. -e ut ili )a he m od il isi s co nv en ci on al co n m e

m br an as bi oc o m pa tib les " co n *lu 2o s sa ng u& ne os 2> >7> > ml 5m in y de di ali )a do (4 >> 7> > ml 5m in) ba 2o s. N u m e r o s o s e s t u

dios en los ltim os cinco a0os han anali) ado la in*lue ncia de la dilisi s diaria en much as varia bles" como el contr ol del *%s*or o" par metro s nutric ionale s" anemi a" contr ol de la tensi% n arteri al" hipert ro*ia de ventr& culo i)quie rdo y calida d de vida. a mayo r&a son series de casos cl&nic os o

e s t u d i o s o b s e r v a c i o n a l e s " r e t r o s p e c t i v o s o p r o s p e c t i v o s y q u e n o a

nali)a n direct ament e la morbi morta lidad globa l y cardi ovasc ular" ya que gener almen te son series peque 0as y con un tiemp o de segui mient o peque 0o. El estud io ms compl eto hasta la *echa es el S ond on Daily5 Noctu rnal Hemo dilisi s -tudy S" P22) un estudi o obser vacio nal prosp ectivo e*ectu ado

e n K n t a r i o " # a n a d " q u e i n c l u & a 4 4 p a c i e n t e s e n h e m o d i li s i s d i a r i a c o r t

a" 42 en hemo dilisi s larga noctur na y 22 contro les en hemo dilisi s conve ncion al. os princi pales result ados de este estudi o se recog en en la (abla 2. 'n este estudi o" se pone de mani* iesto que las dos modal idades de hemo dilisi s diaria no son equiv alente s" si bien result an superi ores a la hemo dilisi

s c o n v e n c i o n a l. G e c i e n t e m e n t e " s e h a p u b li c a d o u n a r e v i s i % n s i s t e m ti c a s

obre la hemo dilisi s diaria noctur na en la que se docu menta los e*ecto s bene*i ciosos de esta hemo dilisi s sobre la presi% n arteria l sist%li ca" media y diast% lica" necesi dad de antihi perten sivos" necesi dad de quela ntes de *%s*or o y calida d de vida P27) . 'l impac to sobre la hipert ro*ia de ventr& culo

i ) q u i e r d o " a n e m i a " c o n s u m o d e e r it r o p o y e ti n a y n i v e l e s d e . ( H e s m e n o s c o

ncluy ente. Los estud ios de morbi mort alida d con la dilisi s diaria son muy escas os" si bien se han descri to tasas de morta lidad del 7"98"8 @ anual" apro, imada mente 4> punto s in*eri ores a la actual en hemo dilisi s conve ncion al en nuestr o pa&s P27) . 'stud ios retros pectiv os y datos prosp ectivo s"

s u g i e r e n u n i m p o r t a n t e d e s c e n s o e n l a s t a s a s d e h o s p i t a l i ) a c i % n " d e a q u

ellos pacie ntes tratad os con hemo dilisi s diaria P28) . os result ados del regist ro de hemo dilisi s diaria de la -ocie dad 'spa0 ola de Ne*ro log&a y del regist ro intern acion al de hemo dilisi s diaria P29 2:) " as& como de estudi os prosp ectivo s y rando mi)ad os en march a de*ini rn en los pr%,i mos a0os la in*lue ncia

d e u n a d i l i s i s m s * r e c u e n t e e n l a m o r b i m o r t a l i d a d . E l i m p a c t o s o b r e

los coste s econ %mico s" de la dilisi s diaria " ha sido anali) ado en dos estudi os prosp ectivo s" comp arand o la hemo dilisi s conve ncion al con la hemo dilisi s domic iliaria diaria en sus dos modal idade s P2; 2<) . 'stos estudi os concl uyen" que si bien los costes direct os del proce dimie nto diario son superi ores"

l o s c o s t e s g l o b a l e s d i s m i n u y e n d e * o r m a n o t o r i a a l d i s m i n u i r l o s i n g r e s

os hospit alario s" el coste asocia do a *rma cos y al meno r reque rimie nto de perso nal para los trata mient os domic iliario s. " pesar de la limita ci%n de estos estudi os (obser vacio nales" no contr olado s y con pacie ntes muy selecc ionad os o volun tarios )" sus result ados son prom etedor es" ya que sugier en

q u e l a h e m o d i l i s i s d i a r i a p u e d e m e 2 o r a r n u m e r o s o s p a r m e t r o s d e l o s p a

ciente s en hemo dilisi s" que puede n llevar a una me2or &a en la super viven cia. .or otra parte" e,iste preoc upaci %n sobre el impac to de la dilisi s diaria sobre el acces o vascu lar" las conse cuenc ias del mayo r tiemp o de e,pos ici%n de la sangr e a la memb rana de dilisi s" la conse cuent e libera ci%n de

m e d i a d o r e s i n * l a m a t o r i o s " y l a i n * l u e n c i a s o b r e e l

% #g. 8= -

Capitulo 5

Formato Largo estad o de nutric i%n" toda ve) que con la dilisi s se pierde n deter minad as sustan cias como vitam inas hidros oluble s" metal es" entre otros.
P2=)

Es por lo que se hace nece sario el desar rollo de estud ios contr olado s y prosp ectiv os, con un nme ro su*ici ente de pacie ntes"

q u e a n a l i c e n l a m o r b i l i d a d " m o r t a l i d a d y a s p e c t o s e c o n % m i c o s d e l a h e m o

dilisi s diaria. 'n este sentid o" el 6nstit uto Nacio nal de la -alud de 'stad os /nido s ha puest o en march a un grupo de traba2 o (Creq uent Hemo dilisi s NetH orR)" que est dise0 ando un estudi o rando mi)ad o en el que se inclui rn 49> pacie ntes con hemo dilisi s diaria corta" ;9 pacie ntes con hemo

d i l i s i s l a r g a n o c t u r n a d o m i c i l i a r i a y u n g r u p o c o n t r o l d e 2 2 9 p a c i e n t e

s en hemo dilisi s conve ncion al P7>). 'l segui mient o ser de un a0o y tiene como princi pales ob2eti vos el anlis is de la morta lidad" hospit ali)ac i%n" compl icacio nes del acces o vascu lar" calida d de vida y coste del trata mient o. La evide ncia que se obten ga ser de especi al releva ncia paraA 4) conve ncer a

l a s a u t o r i d a d e s d e l a n e c e s i d a d d e a s u m i r l o s c o s t e s e c o n % m i c o s d i r e c t o

s de esta dilisi s y de las in*rae struct uras que necesi tanN y 2) conve ncer a los pacie ntes para que acepte n este tipo de tratam iento. De todas *orma s y" a pesar de que la evide ncia sobre los e*ecto s bene*i ciosos de la hemo dilisi s diaria todav& a no es muy s%lida " algun os gobier nos como los de Holan da y los de las

p r o v i n c i a s d e K n t a r i o y O r it i s h # o l u m b i a e n # a n a d " h a n r e c o n o c i d o l a h e m

odili sis diaria como un proce dimie nto coste e*ecti vo" que debe ser soport ado econ% mica mente P74) . 3.4. %E&ODI LISIS EN $ACIENT ES CON FRACAS O RENAL A'UDO: El fraca so renal agud o es una comp licaci %n hospit alaria *recu ente y se asoci a a una eleva da morta lidad (9>;> @). Hasta un 4> @ de los que

s o b r e v i v e n q u e d a r n e n h e m o d i l i s i s p e r i % d i c a
P 7 2)

. a s p r i n c i p a l e

s cuesti ones" que se han plante ado en las ltim as d3cad as" sobre el trata mient o sustit utivo del *racas o renal agudo " tienen que ver con el tipo de mem brana y la t3cnic a a emple ar. os nume rosos estudi os que se han reali) ado en este sentid o permi ten conte star de *orma ra)on able a

e s t a s c u e s t i o n e s A Ti p / 4 e m e m 2r 1 1, E n la pr c tic a cl& ni ca en el tra ta mi en to de l *r ac as o re na l ag ud o se uti li)

an m e m br an as bi oc o m pa tib le s" y no la s ba sa da s en ce lul os a. ' n un m et aa n lis is co n <: ; pa ci en te s" -u br a m an ia n et al ob se rv ar on un

a m ay or m or tal id ad en lo s pa ci en te s tra ta do s co n m e m br an as de ce lul os a no m od i*i ca da . 's te e* ec to" no se m an te n& a si se co m pa ra ba n

m e m br an as si nt 3ti ca s" co n m e m br an as de ce lul os a m od i*i ca da ( m s bi oc o m pa tib le s)

P77)

. ' n ot ro m et aa n lis is" ta m po co se en co nt ra

ro n di *e re nc ia s si gn i*i ca tiv as en la m or bi m or tal id ad " en tre pa ci en te s di ali )a do s co n m e m br an as de ce lul os a m od i*i ca da y lo s tra ta do

s co n m e m br an as si nt 3ti ca s
P78)

. a po si bil id ad de ap or tar m ay or *l u2 o y e*i ca ci a di al& tic a de la s m e m br an as si nt 3ti ca s bi oc o m pa tib

le s la s ha ce n de el ec ci %n " a pe sa r de su m ay or co st e. Ti p / 4 e .L )n i) a: H a ha bi do un a gr an co nt ro ve rsi a en la lit er at ur a" so br e el tra

ta mi en to de l *ra ca so re na l ag ud o" co n he m od il isi s int er mi te nt e o co n t3 cn ic as le nt as de he m o*i ltr ac i% n o he m od ia* ilt ra ci %n co nti nu as" ha

bit ua lm en te en pa ci en te s qu e pr ec is an at en ci %n en la s / ni da de s de # ui da do s 6n te ns iv os . a s t3 cn ic as le nt as " ha n si do co ns id er ad as

m s ve nt a2 os as" de bi do a su m ay or ca pa ci da d de ult ra* ilt ra ci %n " qu e no li mi ta la nu tri ci %n pa re nt er al y su m e2 or tol er an ci a he m od in mi ca

. -i n e m ba rg o" lo s

% #g. 9> -

Capitulo 5

Formato Largo es tu di os ra n d o mi 3a d os y co nt ro la d os di se 0a do s pa ra ob se rv ar di *e re nc ia s en la m or tal id ad " ha n m os tra do re su lta do s di sp

ar es a *a vo r de un a u otr a t3 cn ic a. D os m et aa n lis is re ci en tes no ha n de m os tra do di* er en ci as en t3r mi no s de m ort ali da d

P79 7:)

. 'l lt im o est ud io

ra nd o mi )a do y co nt ro la do pu bli ca do co n 42 9 pa ci en te s" ta m po co de m ue str a di *e re nc ia s en m or tal id ad " tie m po de es ta nc ia en el ho sp ita ly

du ra ci %n de l tra ta mi en to re na l su sti tut iv o

P7;)

mi te nt e
P7< )

. 'l co ste de las t3 cn ic as de he m od ia* ilt ra ci %n co nti nu as" es m uy su pe rio r al de la he m od il isi s int er

a de ci si %n so br e la uti li) ac i% n de un a u ot ra t3 cn ic a de pe nd er " en gr an m ed id a" de la s ca ra ct er& sti ca s de l pa ci en te y de la

di sp on ibi lid ad de un a o de las do s t3 cn ic as en ca da ce ntr o pa rti cu lar .

3. . INDI CACI N DE LAS DIST INTA S O$CI ONE S DE HEM ODI LISIS Dada la diversidad de opciones disponibles y la necesidad de un a-uste personali3a do del tratamiento de dilisis" la opini%n de los

ne*r%lo gos es para estable cer los requisit os t3cnico s de los di*erent es concurs os relacio nados con la dilisis" as& como" su particip aci%n activa en la valorac i%n de las di*erent es o*ertas propue stas ('vide ncia grado #)

4. LHUIDOS DE DILISIS El tratamiento del aguas, las caracter&sticas de pure)a del agua de dilisis y la soluci%n de dilisis *inal" deben seguir las recomendacion es de las gu&as de la -ociedad 'spa0ola de Ne*rolog&a" sobre l&quidos de dilisis publicadas en el a0o 2>>8 P7=). as

caracter&st icas del l&quido de dilisis depender n" de las t3cnicas de dilisis que se empleen en cada centro. $ctualme nte la tendencia es conseguir que todas las unidades utilicen agua ultrapura" ya que cuanto mayor es la pure)a del agua de dilisis" menos riesgo hay de que se produ)can *en%meno s in*lamator ios" relacionad os con la contamina ci%n del liquido de dilisis.

% #g. 94 -

Capitulo 5

Formato Largo BIBLIO+RA) A

4.

&orbidity and mortality of renal dialysis. "nN(H )onsensu s )onferen ce Statemen t. "nn (ntern &ed 0AA6D 0,05+,%C2 2. )eballos &, L%pe)Gevuelta L" -aracho G" et alA 6n*orme de dilisis y trasplante correspond iente al a0o 2>>2 de la -ociedad 'spa0ola de Ne*rolog&a y Gegistros $uton%mic os. Ne*rolog&a 2>>9N 29A42442= 7. &aduell )E. Dilisis $decuada. Ne*rolog&a 2>>2N 22A444 -448 8. Loren3o $. 13cnicas de depuraci%n e,trarrenal de la sangre. 'nA oren)o !"

9.

:.

Hern nde) D" $ys J#" editor es. Banu al de Ne*ro log&a" 2a 'd. Badri dA 'lsevi er -cien ce ed" p. 7<97=7 Evalu aci%n de los di*ere ntes tipos de memb ranas de hemo dilisi s. Binis terio de -anid ad y #ons umo. 6nstit uto de -alud #arlo s 666. $gen cia de 'valu aci%n de (ecno log&as -anita rias" Junio de 4==:. EKno yan *,

;.

<.

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0,,C% 0,;C. =. Ioo ds HE, Nand aKum ar &. (mpr oved outco me for haem odial ysis patie nts treat ed Hith high% flu/ mem bran es. Neph rol Dial 1rans plant ,222D 09 8S0:5 ;+% 6, 02.)hau veau #, Nguy en H, )om be ), et al5 Dialy 3er mem bran e perm eabili ty and survi val in hemo dialy sis patie nts. "m F

=idney Dis ,229D 695 9+9% 9C0 44.Locatelli E5 Dose of dialysis, convectio n and haemodia lysis patients outcome. Ihat the HE&' study doesn<t tell us5 the European vieHpoint. Nephrol Dial 1ransplan t ,22;D 0G5 02+0% 02+9. 42. Loca telli E, Hannedo uche 1, Facobson S et al. 1he effect of membran e permeabil ity on ES D5 design of a prospecti ve randomis ed multicentr e trial. F Nephrol 0AAAD 0,5G9%GG 47. Loca telli E, &an3oni ), Di Eilippo S5 1he importanc e of convectiv e

trans port. =idne y (nt,2 2,D +0 8SG2: , S009 % S0,2 48. $ rela " Guan o $. '*ecti vidad y seguri dad de las di*ere ntes varian ts de hemo dilisi s y hemo dia*ilt raci%n . -ervi cio Ealeg o de -ade " $,en cia de $vali aci%n de (ecno log&as -anita rias de Ealici a" avalia -tN 2>>9. -erie $vali aci%n de (ecno log&as

. 6n*orme de availaci%nA 6NC2>>95> 7 49. &ad uell E. Hemodiafiltrat ion. Hemodilisis 6nt2>>9A =A 8;99 0+.=annaiyan S, abindranath &77S, *iovanni E&, et al5 )omparison of hemodialy sis, hemofiltra tion, and acetate% free biofiltratio n for ES D5 Systemati c evieH. "m F =idney Dis ,229D 695 6;C%66C 0C.7olasco #, "ltieri #, "ndrulli S et al. )onvection versus diffusion in dialysis5 an (talian prospectiv e multicentr e study. Nephrol Dial 1ransplan t ,22;5 0G 8SC:5 $((92% $((96 0G.#enne E, 7lanKesti-n #, 7ots &, et al. esolving controversies

regarding hemo diafilt ration versu s hemo dialys is5 1he Dutc h )onv ectiv e 1rans port Study . Semi n Dial, ,229, 0G56C%90 0A.)ana ud 7, 7ragg% *resham FL, &arshall & , et al5 &ortality risK for patients recei ving hemo diafilt ration versu s hemo dialys is5 Euro pean result s from the D'# #S. =idne y (nt ,22+5 8in press : 2>. FirKa 1, )esa re S,

Di 7enedetto , )hang &#, #once #, ichards N. 1he impact of on%line haemodia filtraci%n (HDC) on patient survivalA Gesults *rom large netHorR datbase. Nephrol Dial (ransplant 2> (-uppl 9)A v4<v4=" 2>>9 24. &aduell E5 Hemodilisis diaria. Ne*rolog&a 2>>7N 27A 2=42=8

% #g. 92 -

Capitulo 5

Formato Largo ,,. Lindsay and the Daily!Noc turnal Dialysis Study *roup5 1he London, 'ntario, Daily!Noc turnal Hemodial ysis Study. Semin Dial ,2265 0C5 G9%A0 ,;.Ialsh, )ulleton 7, 1onelli &, &anns 75 " systemati c revieH of the effect of nocturnal hemodialy sis on blood pressure, left ventricula r hypertrop hy, anemia, mineral metabolis m, and health% related quality of life. =idney (nt ,229D +C5 0922% 092G 28. #ierratos ", &cEarlan e #, )han )15 .uotidian dialysis %

updat e ,229D )urr 'pin Neph rol Hype rtens ,229D 065 00A% 0,6 29. #ierr atos "5 Daily nocturnal home hemodial ysis. =idney (nt ,226D +950AC9% 0AG+ 2:. Nesr allah *E, &oist L&, "Har a-i ), Linds ay &5 "n intern ation al regist ry to comp are quoti dian dialy sis regim ens Hith conv entio nal thrice % HeeK ly hemo dialy sis5 Hhy, hoH,

and potential pitfalls. Semin Dial ,226D 0C5 0;0% 0;9. 2;. &cEarlan e #", #ierratos ", edelmei er D". )ost savings of home nocturnal versus conventio nal in% center hemodial ysis. =idney (nt ,22,D +,5 ,,0+% ,,,,, 2<. =roeKer ", )larK IE, Heidenhei m "#, et al. "n operating cost comparis on betHeen conventio nal and home quotidian hemodial ysis. "m F =idney Dis ,22;D 6,5 6A%99 2=. Schulman *5 Daily Hemodial ysis5 1he time has come. "m F =idney Dis ,229D 695 CAG% G2; 7>. Lindsay . Daily hemodialy sis5 1he

time has come . "m F =idne y Dis ,229D 695 CA;% CAC 74. Linds ay &, Nesr allah *, Suri , et al5 (s more frequ ent hemo dialy sis benef icial and Hhat is the evide nceN )urr 'pin Neph rol Hype rtens ,226D 0;5 +;0% +;9 72. $an 7iese n I, $anh older , Lami ere N5 Dialy sis strate gies in critic ally ^66 acute

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of the impa ct of dialyt ic moda lity on mort ality and renal recov ery. "m F =idn ey Dis ,22,D 625 GC9% GG9 7:. =ellu m F"D "ngu s D), Fohn son F#, et al5 conti nuou s versu s inter mitte nt renal repla ceme ntthe rapy5 a meta % analy sis. (nten sive )are &ed ,22,D ,G5 ,A% ;C 7;. Uehli nger DE, FaKo

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8>. )han
ard F, 7run ois (#, &elin F#, et al5 Long %term result s of dialy sis thera py Hith a highl y perm eable mem bran e. "rtif 'rga ns 0AG,D +5 ,+0% ,++ 84. Locat elli E, &astr angel o E, eda elli 7, et al5 Effect s of differ ent mem bran es and dialy sis techn ologi es on patie nt treat ment tolera nce and

82

nutritional paramete rs. =idney (nt 0AA+D 925 0,A;% 0;2, 82. )hurchill DN, 1aylor DI, 1omlinson )I et al5 Effect of high%flu/ hemodial ysis on cardiac structure and function among patients Hith end% stage renal failure. Nephron 0AA;D+959 C;%9CC 87. House "", Iells *a, Donnelly F*, et al5 andomi3 ed trial of high%flu/ vs loH% flu/ haemodia lysis5 Effects on homocyst eine and lipids. Nephrol Dial 1ransplan t ,2225 095 02,A% 02;6 88. &arcus *, )ohl E, Uribarri F5 &iddle molecule clearance does not influence protein intaKe in

hemo dialy sis patie nts. "m F =idn ey Dis 0AAG5 ;05 6A06 A6

% #g. 97 -

Capitulo 5

Formato Largo

89. $illaverde
m, #3re)Earc&a G" !erde '" et alA a polisul*ona de alta permeabili dad me2ora la respuesta de la anemia a la eritropoyet ina en hemodilis is. Ne*rolog&a 4===N 4=A 4:4-4:; 8:. 'patrny Fr =, eischig 1, $ienKen F, et al5 Does treatment modalito have an impact on anemia in patients Hith chronic renal failureN. Effect of lo,%and high%flu/ biocompa tible dialysis. "rtif 'rgans ,22,D ,+5 0G0%0GG 8;. &erello *odino FL, entero , 'rlandini *, et al. esults from

Eu)li D 8Euro pean )linic al Dialy sis Datb ase)A 6mpac t o* shi*ti ng treat ment modal ity. 6nt J $rti* Krgan s 4>>2N 29A 4>8=4>:> 8<. Locat elli E, "ndr ulli S, #ecc hin E, et al5 Effect of high% flu/ dialys is on the anae mia of haem odialy sis patie nts. Neph rol Dial 1rans plant ,222D 095 0;AA% 062A 8=. =uchl e ), EricK e H,

Held E, Schiffl H5 High%flu/ hemodial ysis postpone s clinical manifesta tion of dialysis% related amyloidos is. "m F Nephrol 0AA+5 0+5 6G6%6GG.

% #g. 98 -

Capitulo 5

Formato Largo

1"7L" 05 EEE)1' DE L" HE&'D( ? 6-6D' $ (K C /JK #KB.$G $D$ #KN $ H'BKD6 ? 6-6D' O$JK C /JK -KOG' D6!'G$B$N6C' -($#6K N'# WN6#$ ef
6 2 6 6, 6; 6 0 6 9 6 + 6 C

EEE)1'
Estabilidad )ardiovascular Hipertrofia $( #erfil lip&dico #armetros de nutrici%n "nemia

ESUL1 C /JK

"miloidosis por 7,% microglobulina

&enos hipo di*erencias Efecto NS s esultados D y lipopr No diferenc Niveles de a &e-or&a en la -in e*ecto &e-or&a en la -in cambios Niveles men incidencia d

% #g. 99 -

Capitulo 5

Formato Largo TABLA 2, RESULTAD OS DEL ESTUDIO LONDON: ONTARIO SOBRE %E&ODILI SIS DIARIA

N Erecuencia Duraci%n E&stula nativa =t!$ 8semanal: 80G meses: Hipotensores 80G meses: Hemoglobina 80Gmeses: Dosis E#' 8U!sem: E%s*oro predilisis (4< meses) mg de )a)2; 80G meses: Hospitali3aci%n (nD5pacientes-a0o) )alidad de vida E&sica (-C-72) (4< meses) )alidad de vida &ental 8SE%;,: 80G meses:

%D CORTA DIARIA 00 9%+ d&as 5 semana 0,9%, horas C2B +,G@ 2,0G@ 0,,9 g!dL +.022 9,9 mg!dL ;292

2,6A 6,,0 9,,6 P

@ Significac i%n estad&stica respecto al grupo de HD convencio nal P Significac i%n estad&stica respecto a los valores bsales.

"da ptad o de refer enci a ,2

% #g. 9: -

Capitulo 6

Formato Breve CAPTULO M &ONITORIZA CIN DEL $ACIENTE EN HEMODILIS IS E. +/-C/(e0 $a++a* M.D. A+ena-* 1. Da(en)ia* M. An6.-.. 1. OBDETI"OS

"segur ar que todos los pacient es de hemod ilisis" indepen dientem ente del centro en el que se dialicen " son sometid os a unos control es anal&tic os y cl&nicos

m& ni m os qu e pe rm ita n su ad ec ua do co ntr ol y tra ta mi en to. " se g ur ar q u e la ev al u ac i% n cl& ni ca y la m on ito ri) ac i% n de l pa ci en te de he

modili sis" se reali)an con una periodi cidad adecua da por m3dico s ne*r%lo gos. "segur ar el acceso a estas presta ciones para todos los pacien tes en hemod ilisis" indepen diente mente del tipo y locali)a ci%n geogr* ica del centro.

2. CONTENIDO &NIMO DE LA HISTORIA CLNICA Se debe reali3ar una Historia cl&nica detallada al inicio de programa en la que se describan los siguientes aspectosA

4.

D"1' S DE E(L(")(ZN

2.

"N1E )EDEN1E

S #E S 'N"L ES

N E E ' U ' L ' * ( ) ' S 5 S e d e s cr ib ir la p at ol o g& a re n al q u e le h a c o n d u ci d o a di l is is

" as& co mo el tie mp o y la *or ma de ev olu ci% n y el tie mp o de seg ui mi ent o por el ne* r%l og o.

S( 1U ") (Z N H' B $( K ZE 6# $y (G $N -C /6K N' -$ NE /W N' $-

S(

1 U " ) ( Z N # $ G D 6 K ! $ # / $ G S ( 1 U " ) ( Z N D 6 E ' ( 6 ! $ " h a ci e n d o es p e ci al hi n c a pi 3 e

n la ser olo g&a v&ri ca del pac ien te

S( 1U ") (Z N N' / B K ZE 6# $

S( 1U ") (Z N N' /G K ZE 6# $

) ' & #L () ") (' NE S (N EE )) (' S" S

'S 1E ' D( S1

' E ( " E N " L

1 'S D"1'S DE (N1E _-A

+
Ne ce sid ad de hie rro y!o fac tor es erit rop oy 3tic os.

7.

E Q # L ' " )( Z N CW -6 # $A co m pl et a al ini ci o de l pr og ra m a y" co m o m& ni m o" ca da : m es es .

"c ce so va sc ula r

Sit ua ci% n res pec to a la list a de tras pla nte ren al

9.

8.

'

EQ#L ' ")('N ES )'&#LE &EN1" ( "S J ` (6B$ $N$ W(6# $

:.

# "U1" DE HE& 'D(? 6-6$#(/ $ 6a $D$ Esta historia debe evaluarse y actuali3ar se al menos cada 6 meses. La pauta de hemodili sis se modi*icara segn necesidade sy situaci%n cl&nica del paciente" siendo

% #g. 9; -

Capitulo 6

Formato Breve recomen dable disponer de un registro, en el que se pueda seguir las modifica ciones de la pauta de hemodil isis a lo largo del tiempo. 3.

"I+ILANCIA DURANTE LA SESIN DE HEMODILI SIS 3.1. RE+ISTR OS DE DILISIS (ndividual para cada paciente. Los datos que se deben registrar en las sesiones de

hem odil isis sonA

dos.

8.

4 .
D a t o s d e fi li a c i % n .

2 .
& a t e r i a l d e d i l i s i s .

7 .
7 a l a n c e d e l& q u i

" cces o vasc ular. 9. ) uidad os espe ciales . :. ) ontrol de const antes . ;. ) ontrol de par metro s del monit orA <. E stado final del diali3 ador y l&neas. =. ) ontrol de gluce mia en los pacie ntes diab3 ticos 4>. & edica ci%n admin istrad a 44. E /trac cione s anal&t icas 42. ) omen tarios m3dic

o s

4 7 .
) o m e n t a r i o s d e e n f e r m e r & a 4. CONTRO LES ANALTI COS # $ERIODI CIDAD DE MEDICI N Se deb e ase gura r que al paci ente en hem odil isis se le reali )an los contr

oles anal&ticos m&nimos de*inidos en esta gu&a y con la *recuencia aqu& descrita. Es convenie nte hacer una planificac i%n anual de dichas anal&ticas y controlar que estas se reali)an a todos los pacientes. "dems de las programa das" se reali)aran todas las anal&ticas que se considere n oportunas con periodicid ad variable" en *unci%n de posibles contingen cias cl&nicas y de cambios en la estabilida d del proceso que requieran intervenci %n terap3utic

a. 4.1. ANE &IA Y &ET ABO LIS& O )9R RIC O@ " N8 P1r/me,+. de medi)i5n Hemograma 8Hb, Hcto, $)&, )H)&: #laquetas Leucocitos y f%rmula Eerritina, (S1 eticulocitos B de hemat&es hipocromos $itamina 70, y "c f%lico Nivel 4e eEi8e-ci1 E/igible

E/igible E/igible E/igible 'ptativo 'ptativo 'ptativo

% #g. 9< -

Capitulo 6

Formato Breve

4.2. OSTEODISTRO)IA RENAL <$?, P1r/me,+. de medi)i5n )alcio y f%s*oro Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible 'ptativo Peri/4ici414 rec/me-4141 &ensual .uincenal o Semanal I-4ic1ci/-e0 #rogramado Hipercalcemia Hiperfosfatemia #roducto )aQ# R99 &odificaci%n de dosis de vitamina D #alciomim3ticos .aratiroidectom&a #rogramado En tratamiento con vitamina D )alciomim3ticos #rogramado #rogramado

#1H

E/igible E/igible

1rimestral &ensual

"luminio Eosfatasa alcalina

E/igible 'ptativo

Semestral )ada , meses

4.3. SEROLO+A DRICA # ENJIMAS HE$TICAS @O" %8 P1r/me,+. de medi)i5n *#1.**1 Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible 'ptativ E/igible 'ptativ E/igible 'ptativ E/igible Peri/4ici414 rec/me-4141 )ada , meses &ensual Semestral 1rimestral Semestral 1rimestral "nualmente en los pacientes con "c H7s negativos " demanda I-4ic1ci/-e0 " la entrada de dilisis y .rogramado " la entrada de dilisis y .rogramado " la entrada de dilisis y .rogramado " la entrada de dilisis y .rogramado )uando el "cH7c sea positivo y el "cH7s negativo " la entrada en hemodilisis #rogramado. " la entrada de dilisis .rogramado

"c$H) #) %$H) "g H7s y "c H7 core DN" viral del $H7

'ptativo

"cH7s

E/igible

Semestralmente

H($

E/igible

"nual

4.4. DOSIS DE DILISIS. Las recomendadas en el )ap&tulo 8

% #g. 9= -

Capitulo 6

Formato Breve 4. . IONES Y EQUILIB RIO CIDO" &ASE @ 48 P1r/me,+. de medi)i5n #otasio Sodio 7icarbonato o C(2 1otal Ni7e5 4e eEi8e-ci1 EEi8i25e EEi8i25e Op.1.i7/

4.!. RIES+O CARDIO "ASCUL AR <1 9 3$? P1r/me,+. de medi)i5n )olesterol total, )%LDL, )%HDL, triglic3ridos *lucemia Hemoglobina glicosilada Homocisteina Eibrinogenemia #) 1roponina 1 Ni7e5 4e eEi8e-ci1 EEi8i25e EEi8i25e Op.1.i7/ Op.1.i7/ Op.1.i7/ Op.1.i7/ Op.1.i7/

4.#. NUTRICI N @%O" 4!8 P1r/me,+. de medi)i5n #rote&nas totales y albmina #realbmina )reatinina N#) Ni7e5 4e eEi8e-ci1 EEi8i25e Op.1.i7/ EEi8i25e EEi8i25e

4.$. OTROS <4 9 ? En las uni da

d e s d e h e m o d i l i s i s e , i s t e n p a c i e n t e s q u e " a d e m s d e i n s u * i c i

enc ia ren al" pre sen tan otr as pat olo g&a s que req uie ren seg ui mie nto sy mo nit ori )ac i%n esp eci al. $ con tin uac i%n des cri bi mo s las m s *re cue nte s. P1r/me,+. de medi)i5n Hormonas tiroideas 81SH: Ni7e5 4e eEi8e-ci1 EEi8i25e

7eta , microglobulina )oagulaci%n

Op.1.i7/ Op.1.i7/ EEi8i25e

% #g. :> -

Capitulo 6

Formato Breve

. PRUEBAS CO&PLE&EN TARIAS P1r/me,+. de medi)i5n Electrocardiograma 8E)*: adiograf&a de t%ra, Eondo de o-o Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible E/igible 'ptativo

Per rec "nu

"nu

"nu

Ecograf&a abdominal

E/igible 'ptativo E/igible

"nu

Serie %sea reducida

E/igible 'ptativo 'ptativo E/igible E/igible 'ptativo 'ptativo

)ad

Estudio electrofisiol%gico

)ad

Ecocardiograma

)a

$nu

Ecocardiograf&a de estr3s con dobutamina

'ptativo

"nu

1") helicoidal o angioresonancia

E/igible 'ptativo segn listas

"nu

% #g. :4 -

Capitulo 6

Formato Breve de 1/ 'ptativo 'ptativo

#armetros nutricionales evisi%n ginecol%gica

+m "n

% #g. :2 -

Capitulo 6

Formato Largo CAPITULO ! & O N I T O R I Z A C I N

D E L

$ A C I E N T E

E N

H E M O D I

 L I S I S 1.

complem entarias

OBDETI"OS La m/-i./riC1ci 5n de( 2a)ien,e en Eem.di/(i-i@HD8 consiste no solamente en el control del mismo a lo largo de la sesi%n de hemodilisisN adems" se debe mantener un meticuloso programa de control cl&nico y anal&tico. $ continuaci%n se describen los )+i,e+i.mnim.de eAa(;a)i5n > ).n,+.( de( 2a)ien,e G;e +e)i3e ,+a,amien,. +ena( -;-,i,;,iA. ).n HD. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos5

N D I C E

' b-etiv os + ) onten ido m&ni mo de la histori a cl&nic a del pacie nte en hemo dilisi s + $ igilan cia de la sesi% n de hemo dilisi s + ) ontrol es anal&t icos y period icidad + E /plor acion es

"seg urar que todos los pacie ntes de hemo dilisi s" indepe ndient ement e del centro

e n el q u e s e di al ic e n" s o n s o m et id o s a u n o s c o nt r ol e s a n al &t ic o s y cl &n ic o s m &n i m o s q u e p er

mitan su adecua do contro l y tratam iento. "seg urar que la evalu aci%n cl&nica y la monit ori)aci %n del pacien te de hemod ilisis se reali)a n con una period icidad adecua da por m3dic os ne*r%l ogos. "seg urar el acces o a estas prest acion es para todos los pacie ntes en hemo dilisi s" indepe ndient ement e del tipo y locali) aci%n

g e o g r *i c a d el c e n tr o. 2. CONTEN IDO &NIMO DE LA HISTORI A CLNICA Se debe reali3ar una Historia cl&nica detallada al inicio de programa en la que se describan los siguientes aspectosA

"l er gi as

" nt ec e d e nt es fa mi lia re s

4.

D "1' S DE E(L(" )(ZN

Si tu ac i% n la bo ral " ni ve l de es tu di os y ap oy o *a mi lia r.

2.

" N1E )ED EN1 ES #E S'N "LES 5

H b ito s t% ,i co s (ta ba co "

alc oh ol" otr as dr og as)

Ev al ua ci %n de rie sg o ca rdi ov as cu lar (H ( $" D B" dis lip e mi a.. ) " nt ec ed en te s qu ir rgi co s" in gr es os ho spi tal ari os" pa tol

og &a a di *e re nt es ni ve le sA ne u m ol %g ic a" di ge sti va " ca rd io l% gi ca " va sc ul ar" et c.. )

S er ol o g& as v& ric as (! H #" H6 !" ! H O) N E

E ' U ' L ' *( ) ' S5 S e de sc rib ir la pa tol og &a re na l qu e le ha co nd uc id oa di li sis " as& co m o la ev ol uc i% n y el tie m po de se gu im

ie nt o po r el ne *r %l og o.

S( 1 U " )( Z N H ' B $ ( K Z E6 # $ y ( G $ N C / -6 K N ' $ N E /W N ' $ -

S( 1 U " )(

Z N # $ G D6 K ! $ # / $ G

S( 1 U " )( Z N D6 E '(6 ! $

% #g. :7 -

Capitulo 6

Formato Largo

+
S( 1 U " )( Z N N ' / B K K E6 # $

S( 1 U " )( Z N N ' / G K Z E6 # $

) ' & # L( ) " )( ' N E S (N E E ) )( '

S " S

+
' S 1 E ' D( S 1 ' E( " E N " L

ma y" como m&nim o" cada : meses.

8.

7.

E Q # L ' " ) ( Z N C W 6 # $ A c o m pl et a al in ic io d el p r o g ra

E$'L U1($ '5 " lo largo de su estan cia en hemo dilisis es interes ante ir cumpli menta ndo cada uno de los siguie ntes aparta dos" que de*ina n la situaci %n actuali )ada del pacien te" as& como la patolo g&a que presen ta a estos niveles A

+
S( 1 U " )( Z N

H ' B $ ( K Z E6 # $ y ( G $ N -C / -6 K N ' $ N E /W N ' $ -

S( 1 U " )( Z N # $ G D6 K ! $ # / $ G S( 1 U " )(

Z N D6 E ' (6 ! $" ha ci en do es pe ci al hi nc ap i3 en la se ro lo g& a v& ric a de l pa ci en te

S( 1 U " )( Z N N ' / B K K E6 # $

S( 1

U " )( Z N N ' / G K Z E6 # $

1 U " )( Z N G ' -. ' # ( K $ $ 6 -( $ D ' ( G $ -. $ N ( ' G ' N $

) ' & # L( ) " )( ' N E S (N E E ) )( ' S " S

+
E Q # L ' " )( ' N E S ) ' & # L E & E N

' S 1 E ' D( S 1 ' E( " E N " L

S(

1 " ( " S 9.

$ D $

+
U L1 (& " " N " LW (6 # $

'1 'S D"1'S DE (N1E _-

+
N ec es id ad de hi er ro y! o fa ct or es eri tr op oy 3ti co s. " ) ) E S ' $ " S ) U L " 5 se d es cri b e n lo s ac ce so

U L1 (& " S E ' L ' *W $ !W G6 # $

# " U 1" D E H E & ' D( ? 6 -6 $ # ( / $ 6 a

s va sc ul ar es de l pa ci en te, la fe ch a de re ali 3a ci %n " lo s ca t3t er es qu e ha po rta do y las co m pli ca ci on es de riv ad as de lo s mi s m os S( 1 U "

)( Z N G ' . ' # ( K $ $ 6 ( $ D ' ( G $ . $ N ( ' G ' N $ A !a lo ra ci %n de si el pa ci en te es ca nd id at o a lis ta de es pe

ra de tra sp la nt e re na ly po ne r en m ar ch a las ac ci on es pe rti ne nt es 1e ne r en cu en ta la se rol og &a v&r ic a pa ra su asi gn ac i% n a un a sal a o pu est

o de di li si s y co no ce r su es ta do de in m un id ad co n re sp ec to al ! H O" po r si re qu ie re in ici o de va cu na ci %n .

:.

EQ#L ' ")(' NES )'&#LE &EN1" ( "S J ` (6B$ $N$ W(6 #$

;.

# "U1" DE HE& 'D(? 6-6$#( /$ 6 a$D $ Es convenie nte disponer de una historia cl&nica in*ormati) ada" que permita su actuali)aci %n permanent e" con la posibilida d de emitir in*ormes en el momento en que el paciente lo requiera. 'sta historia debe evaluarse y actuali)ars e al menos cada 8 meses. a pauta de hemodili sis se modi*icar a segn necesidad es y situaci%n cl&nica del paciente siendo recomend able disponer de un registro en el que se

pueda seguir las modi*icaciones de la pauta de hemodilisis a lo largo de la evoluci%n del en*ermo.

3. "I+ILANCIA DURANTE LA SESIN DE HEMODILI SIS Se har especial hincapi3 en los siguientes aspectosA % #g. :8 -

Capitulo 6

Formato Largo

"i8i51 -ci1 y 13u0. e 4e5 peso seco5 se reali3 ar en cada sesi%n de hemod ilisis" valora ndo la e,isten cia de sintom atolog& a o semiol og&a de hiper5h ipovol emia (H($ de inicio recient e o mal control con los *rmac os habitu ales" disnea en el period o previo a la hemod ilisis" ortopn ea" hipote nsione s" calamb res"

e d e m as " in g ur gi ta ci % n y u g ul ar " cr e pi ta nt es a la a u sc ul ta ci % n" et c. ). ' n c as o d e d u d a se v al or ar la re al i) a

ci%n de radiogr a*&a de t%ra,. La vigilan cia del peso en el period o previo a su incorp oraci% n a progra ma de hemod ilisis y las gananc ias de peso interdi lisis nos pueden aportar in*orm aci%n sobre el estado nutrici onal de los pacient es. "i8i51 -ci1 4e5 fu-ci /-1m ie-./ 4e5 1cce0 / 710cu 51r, Se deben de valora r aquell os

d at o s q u e d e fo r m a pr e c o 3 d et e ct a n u n a di sf u n ci % n a nt es d e c u al q ui er pr u e b a di a g n %s ti ca . o m

s usados son los parme tros de cin3tic a de la urea" presion es venosa s elevad as" proble mas de *lu2o" aspect o e,tern o (aneuri smas y signos in*ecci osos)" trombo sis incipie nte" vigilan cia de las )onas de punci% n (punci ones demasi ado pr%,im as que puedan *avore cer la recircu laci%n) " s&ndro me de robo o de hipera* lu2o" edema de mano" etc..

3.1. RE+I STR OS DE DIL ISIS (ndiv idual para cada paci ente. Los dato s que se debe n regis trar en las sesi ones de hem odil isis sonA 4. N o m br e d el p a ci e nt e, al er gi a s, fe c h a, id e nt ifi c a ci

2.

%n de l m on ito r" t3c ni ca de di li sis " ho ra de ini ci o y *in de la se si% n e id en ti*i ca ci %n de la en *er m er a o en *er m er as res po ns ab le de la se si% n. & at eri

al d e di l is is A D ia li )a d or " a g u2 as " l& q ui d o d e ce b a d o" l& q ui d o d e re p o si ci % n" ti p o d e h e p ar in a" c o n ce

7.

ntr ad o c id o y bi ca rb on at o. 7 al an ce de l&q ui do sA .e so se co " pe so pr eH D" pe so po stH D" ga na nc ia de pe so int er di li sis " p3 rdi da de pe so int ra di

8.

l is is y l& q ui d o p er *u n di d o d ur a nt e la se si % n. " c c e s o v a s c ul ar 5 1i p o d e a c c e s o, lo c al i3 a ci % n" es ta d

o" *u nc io na lid ad " *e ch a de re ali )a ci %n " *e ch a de 4a pu nc i% n y cu id ad os es pe cia les 9. ) uidad os especi ales. :. #r ogram a de sesi%n A Heparina de purgado, heparina continua o en bolus inicial y posteriorm ente horaria, hora de fin de heparina. 1iempo de dilisis"

;.

ultra*iltraci%n (/C) programada. .er*il de ultra*iltraci%n. .er*il de conductividad ) o nt ro l d e c o n st a nt e s5 L a te n si % n ar te ri al y la *r ec u e n ci a ca rd ia ca se re gi st ra ra n al in ic io y *i n al

" as& co m o to da s las qu e re qu ier a el est ad o de l pa cie nt e. De be re gis tra rse la te m pe rat ur a co rp or al ini cia l y *in al. -e m on ito ri) ar la te nsi %n art eri al

<.

h or ar ia . ) o nt r ol d e p a r m et ro s d el m o ni to rA Cl u2 o sa n g u& n e o ( M b) re al " pr es i% n v e n o sa " pr es i% n tr a n s m

e m br an a (. ( B )" te m pe rat ur a de l ba 0o " co nd uc tiv id ad " *lu 2o de ba 0o y / C ho rar ia y / C tot al. =. Es tado final del diali3a dor y l&neas. 4>. ) ontrol de gluce mia en los pacien tes diab3ti cos 44. &

e di c a ci % n ad m in ist ra da

ermer& a

% #g. :9 -

4 2 .

E /t ra c ci o n e s a n al &ti ca s

4 7 .

) o m e nt ar io s m 3d ic os

4 8 .

) o m e nt ar io s d e e nf

Capitulo 6

Formato Largo S e debe de anotar en la Ho-a !*r*ica de (ratamien to el nmero de lote de los diali)ador es" l&neas sangu&nea s y l&quidos de dilisis. -e debe llevar un registro de los *rmacos que se utili)an en las salas por semanas anotando nmero de lote y *echa de caducidad . a importanc ia de esto radica en poder seguir la tra)abilid ad de los *rmacos y productos utili)ados en las sesiones de dilisis. 4. CONTROLES ANALTICOS # $ERIODICID

AD DE MEDICI N Se deb e ase gura r que al paci ente en hem odil isis se le reali )an los contr oles anal& ticos m&ni mos de*in idos en esta gu&a y con la *recu encia aqu& descr ita. Es conv enie nte hac er una plani ficac i%n anua l de dich as anal& ticas y contr olar

que estas se reali)an a todos los pacientes. "dems de las programa das se reali)aran todas las anal&ticas que se considere n oportunas con periodicid ad variable" en *unci%n de posibles contingen cias cl&nicas y de cambios en la estabilida d del proceso que requieran intervenci %n terap3utic a. " continua ci%n se describen los principale s parmetro s relaciona dos con el control del paciente en hemodili sis" as& como la periodicid

ad de las deter mina cion es. 4.1. ANE &IA Y &ET ABO LIS& O )9R RIC O "4b;) E) '& END ")( ZNA P1r/me,+. de medi)i5n Hemograma 8Hb, Hcto, $)&, )H)&: #laquetas Leucocitos y f%rmula Eerritina, (S1 eticulocitos B de hemat&es hipocromos $itamina 70, y "c f%lico

Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible

E/igible E/igible E/igible 'ptativo 'ptativo 'ptativo

% #g. :: -

Capitulo 6

Formato Largo FUS1(E( )")(ZNA Lo s est im ula nte s erit rop oy 3tic os deb en ser titu lad os en *un ci% n de los niv ele s de he mo glo bin a. .ar a ell o" la det er mi nac i%n de he mo glo bin a ha de rea li)a rse con

l a * r e c u e n c i a n e c e s a r i a q u e p e r m i t a e s t o s a 2 u s t e s d e d o s i s " e

n el mo me nto ade cua do. Du ran te la *as e de cor rec ci% n de la ane mi a" los niv ele s de he mo glo bin a deb en ser mo nit ori )ad os una ve) cad a 2 a 8 se ma nas . Du ran te la *as e de ma nte ni mi

e n t o " u n a v e ) l a h e m o g l o b i n a e s t e s t a b i l i ) a d a " l o s n i v e l e s d

e he mo glo bin a deb en ser me did os cad a me s (Ni vel de evi den cia #).
P4;)

El est ad o del me tab olis mo del hie rro se de be mo nit ori 3ar reg ula rm ent e en los pa cie nte s en dil isis . os niv

e l e s d e * e r r i t i n a s e u t i l i ) a r n p a r a m e d i r l o s d e p % s i t o s d e h

ierr o. 'l por cen ta2e de he mat &es hip ocr om os es la det er mi nac i%n que me2 or e,p res a la de* icie nci a *un cio nal de hie rro" per o dad o que no est a dis pon ible en mu cho s cen tros " pue de ser sus titu ida

p o r e l & n d i c e d e s a t u r a c i % n d e l a t r a n s * e r r i n a . ' l c o n t e n i d o

de reti cul ocit os P 2= pg es la terc era opc i%n par a me dir d3* icit *un cio nal de hie rro. 'n nue stro me dio las dos det er mi nac ion es que me2 or mi den el est ado del met abo lis mo *3rr ico y est n" pro bab lem ent

e " a l a l c a n c e d e t o d o s l o s c e n t r o s s o n l a * e r r i t i n a y e l & n d i

ce de sat ura ci% n de la tra ns* erri na. os dep %sit os de hie rro deb en ser mo nit ori )ad os cad a 2: me ses en pac ient es con 6G # con niv ele s de he mo glo bin a est abl es que no reci ben esti mu lant es erit

r o p o y 3 t i c o s . i s e d e t e c t a d e s c e n s o m a n t e n i d o d e h e m o g l o b i n a

o del !# B se har nec esa rio inv esti gar los dep %sit os de hie rro. Du ran te el inic io o la titu laci %n de la dos is de esti mu lant es erit rop oy3 tico s" el est ado del hie rro deb e ser mo nit ori )ad o cad a 42

m e s e s e n p a c i e n t e s q u e n o r e c i b e n h i e r r o y c a d a 4 7 m e s e s e n

los que lo reci ben . /n a ve) se ha con seg uid o un niv el est abl e de he mo glo bin a los dep %sit os de hie rro se deb en mo nit ori )ar cad a 47 me ses ('v ide nci a niv el #).
P4;)

4.2. OSTEODI STRO)IA RENALF$F E)'&

END ")( ZNA P1r/me,+. de medi)i5n )alcio y f%s*oro Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible 'ptativo Peri/4ici414 rec/me-4141 &ensual .uincenal o Semanal

#1H

E/igible E/igible

1rimestral &ensual

"luminio Eosfatasa alcalina

E/igible 'ptativo

Semestral )ada , meses

% #g. :; -

Capitulo 6

Formato Largo "4'N "&(EN1 '5 Los nivel es de calci o, f%s*or o y parat ohor mona (.(H ) deben ser medi dos en todos los pacie ntes con CEG P :> ml5mi n54.; 7 m2 (evid encia # ). a *recu encia de estas medi cione s debe estar basad a en el estadi o de la en*er meda d renal (evid encia #) y en pa ci en tes co n C E G P 49 ml 5m in o en he m od il isi s se re co mi en da la de ter mi na ci %n de . ( H ca da 7 m es es y de ca lci o y *% s* or o co n

p er io * " di C ci . d m e a n d , a m + e i n . s P u R 2 al ( .P< Q
)

HE$TIC AS "-B7)A E)'&E ND")(ZN A P1r/me,+. de medi)i5n *#1.**1 Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible 'ptativ E/igible 'ptativ E/igible 'ptativ o E/igible

Peri/ rec/m )ada

"c$H) #) %$H) "g H7s y "c H7 core DN" viral del $H7

\ E r a d o d e
e v i d e n c i a ] " a * i n d e u n i * o r m a r c r i t e r i o s

'ptativo

&ensu Seme 1rime Seme 1rime "nual pacien H7s n " dem

"cH7s

E/igible

Seme

H($

E/igible

"nual

"4'N"& (EN1' 1 o d o e n f e r m o q u e c o m i e n 3 a t

4.3. SER OLO +A DRI CA # ENJI MAS

r a t a m i e n t o c o n h e m o d i l i s i s d e b e t e n e r e s t u d i o s e r o l % g i c o d e l

! i r u s d e i n m u n o d e * i c i e n c i a h u m a n a ( ! 6 H ) " ! i r u s d e l a h e p a t i t

i s # ( p r e * e r i b l e m e n t e m e d i a n t e . # G ! H # c u a l i t a t i v a y $ c ! H # )

y * r e n t e a l ! i r u s d e l a h e p a t i t i s O ( c o m o m & n i m o $ g H O s " $ c H O s

y $ c H O c ) c o n l a * i n a l i d a d d e s e r * i l i a d o * r e n t e a d i c h o s v i r

u s y p o d e r p l a n t e a r t r a t a m i e n t o s " a i s l a m i e n t o o v a c u n a c i % n * r

e n t e a l ! H O e n l o s p a c i e n t e s c a n d i d a t o s
P = 4 7 )

D I H : $ u n q u e n o s o n e , i g i b l e s e s t u d i o s p o s t e r i o r e s " s e r & a n c o n

"i 8i5 1ci 1 eCi m /,i )a > -e+ .(5 6i) a: Y

v e n i e n t e l a s d e t e r m i n a c i o n e s a n u a l e s
( 4 2 4 7 )

% #g. :< -

Capitulo 6

Formato Largo Y DHC: + E n l o s p a c i e n t e s c o n # )

c u a l i t a t i v a p o s i t i v a p a r a e l $ H

) se d e b e d et er mi n ar la ca rg a vir al y el g e n oti p o d el $ H ) p ar a co m pl et ar el es tu di o y fili ac i% n de la in *e cc i% n. E n to d o

p a c i e n t e e n h e m o d i l i s i s d e b e d e t e r m i n a r s e " a l m e n o s c a d a : m

es es" lo s $ c *r en te al ! H # m ed ia nt e ' 6 $ de 7o ge ne ra ci %n y5 o . # G cu ali tat iv a (p re *e re nt e m en te es ta lt im a). a *r ec ue nc ia de es

t a d e t e r m i n a c i % n d e b e r & a s e r c a d a 7 m e s e s e n l a s u n i d a d e s d e

rie sg o au m en ta do A 4) pr ev al en ci a Q 2> @ de l tot alN 2) G el ac i% n en *e r m er a5 pa ci en te su pe ri or a 45 8 en un id ad es si n ai sl a mi en to po r

s a l a o p o r t u r n o N 7 ) / n i d a d e s c o n 7 % m s t u r n o s N 8 ) / n i d a d e

n la qu e se ha ya de te ct ad o un a se ro co nv er si %n al ! H #) y m en su al en lo s pa ci en te s qu e pr es en te n au m en to de en )i m as he p tic as P4 D
42"4 7)

DH&: S e d e b e r n d e t e r m i n a r l o s $ c H O s y $ c H O c e n t o d o s l o s p

ac ie nt es de la un id ad " al m en os " un a ve ) al a0 o.P

4>)

p r e d i l i s i s ) . i n o s e h a i n i c i a d o o c o m p l e t a d o l a v a c u n a c i

L os p ac ie nt es d e b er &a n se r va cu na do s pr ev ia m en te al ini ci o de H D (et ap a

%n de ! H O al ini ci o de H D de be re ali )a rs e lo an te s po si bl e. -e ha de ev al ua r la e*i ca ci a de la va cu na ci %n en to do s lo a pa ci en te s.P

44)

Y En0i maEe2/, i)a-: % En t o d o p a c i e n t e e n h e m o d i l i s i s d e b e n d e t e r m i n a r s e " c o

mo m& ni mo cad a 2 me ses" las en) im as hep tic as E. (y EE (. 's aco nse 2ab le que est a det er mi nac i%n sea me nsu al" sob ret od o en uni dad es con ries go au me nta do.
P42)

e0 e0pec i15e0, Y $ n t e t o d a s e r o c o n v e r s i % n a l ! H # d e b e n d e t e r m i n a r s e e n )

S i. u 1 ci / -

i m a s h e p t i c a s " a n t i c u e r p o s y . # G a t o d o s l o s p a c i e n t e s d e D I L I S I S . D E

l a u n i d a d
P 4 > )

8.8 .
D O S I S

! e

% #g. := -

c a p i t u l o

8.9. I
ONE SY EQU ILIB RIO CI DO" &AS E "48) E )' &E ND ")( ZNA P1r/me,+. de medi)i5n #otasio Sodio 7icarbonato o )2, 1otal Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible E/igible 'ptativo

Capitulo 6

Formato Largo

"4'N" &(EN1'5 * a s o m e t r & a ! e n o s a A . a r a q u e l o s r e s u l t a d o s s e a n v a l i

d o s s e r e c o m i e n d a o B u e s t r a t o m a d a a n a e r % b i c a m e n t e e v i t a n d o

* o r m a c i % n d e b u r b u 2 a s o ( e m p e r a t u r a 2 < g r a d o s # e l s i u s " e s

d e c i r t r a n s p o r t a d o s e n h i e l o o B e d i c i % n r e a l i ) a d a a l o s 4 9

m i n u t o s d e l a e , t r a c c i % n B u y p o c o s c e n t r o s n o h o s p i t a l a r i o

s p o d r & a n c u m p l i r c o n e s t o s r e q u i s i t o s p a r a l a o b t e n c i % n d e m u e s t r a s d e g a s o m e t r & a v e n o s a . L a a c i d o s i s e s u n i m p o r t a n t e

e m a r c a d o r d e c a t a b o l i s m o e n l a u r e m i a y l a m o n i t o r i 3 a c i % n d b i c a r b o n a t o s e d e b e h a c e r d e * o r m a r u t i n a r i a e n l o s p a c i e

n t e s e n d i l i s i s p a r a e l s e g u i m i e n t o d e l e s t a d o c i d o b a s e .

P 4 8 )

4.!. RIES+O CARDIO" ASCULA R <1 93'? E)'&E ND")(Z NA P1r/me,+. de medi)i5n )olesterol total, )%LDL, )%HDL, triglic3ridos *lucemia Hemoglobina glicosilada Homocisteina Eibrinogenemia #) 1roponina 1 Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible E/igible 'ptativo 'ptativo 'ptativo 'ptativo 'ptativo

"4'N" &(EN1'5 D i v e r s o s e s t u d i o s h a n d e m o s t

r a d o q u e l a p r e v a l e n c i a d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r e n l o s p

a c i e n t e s e n d i l i s i s e s m u y e l e v a d a y l a m o r t a l i d a d p o r e s t a

c a u s a e s 4 > 7 > v e c e s m s * r e c u e n t e q u e e n l a p o b l a c i % n g e n e r a

l . ! a r i o s e s t u d i o s e p i d e m i o l % g i c o s a p u n t a n a q u e e s t e m a y o r r i

e s g o c a r d i o v a s c u l a r n o s e e , p l i c a n i c a m e n t e p o r l a e l e v a d a p

r e v a l e n c i a d e * a c t o r e s d e r i e s g o o d e e n * e r m e d a d c a r d i o v a s c u l

a r " p o r l o q u e s e h a i n v o c a d o e l p a p e l d e l o s * a c t o r e s o m a r c

a d o r e s d e r i e s g o e m e r g e n t e s ( l i p o p r o t e & n a a " h i p e r h o m o c i s t e i n e

m i a " i n * l a m a c i % n " e t c . ) " c u y a p r e v a l e n c i a e n l a p o b l a c i % n e n

h e m o d i l i s i s e s e l e v a d a .
P 4 9 )

E s o b l i g a d o r e a l i 3 a r u n p e r f i 5 5 i

p d i ) . e n l o s e n * e r m o s c o n t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o d e l a * u n c

i % n r e n a l a l i n i c i o " a l o s 7 m e s e s y p o s t e r i o r m e n t e c a d a : m e s e s

" y a q u e d a d o e l a l t o r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e l o s p a c i e n t e s

c o n ' G # " e s o b l i g a d o t r a t a r y c o n t r o l a r l a d i s l i p e m i a " i n d e p e n d

i e n t e m e n t e d e s u e s t a d i o " i n c l u s o c o m o p r e v e n c i % n p r i m a r i a " (

n i v e l d e e v i d e n c i a # ) E s t e p e r f i l l i p & d i c o c o n s t a r d e l a s s i g u i

e n t e s d e t e r m i n a c i o n e s A c o l e s t e r o l t o t a l " t r i g l i c 3 r i d o s ( ( E ) "

c o l e s t e r o l H D

( c H D ) y c o l e s t e r o l D

( c D ) y d e b e p r a c t i c a

r s e t r a s a l m e n o s 4 > h o r a s d e a y u n o " r e a l i ) a n d o l a e , t r a c c i % n

s a n g u & n e a p r e v i a m e n t e a l a s e s i % n d e d i l i s i s . ' l c o l e s t e r o l s 3

r i c o " e s p e c i a l m e n t e e l

c a r d i o v a s c u l a r . ' n p a c i e n t e s e n h e m o d i l i s i s s u

D c o l e s t e r o l " e s u n * a c t o r d e r i e s g o

% #g. ;> -

Capitulo 6

Formato Largo valoraci%n viene complicad a por el hecho de que la hipocolest erolemia es un marcador de malnutrici %n que es *recuente y se asocia con mortalidad . No obstante" las gu&as -.'.N. sobre ri0on y patolog&a cardiovasc ular recomiend an mantener el D colesterol en hemodilis is P4>> mg5dl" al tratarse de un grupo de pacientes de alto riesgo vascular. (Nivel de evidencia O)P4:2;) La BiperB/m /ci0.ei-e mi1 es un factor de riesgo cardiovas cular en los pacientes renales, aunque la

evide ncia en los pacie ntes en hemo dilisi s no es clara" posibl ement e por la prese ncia asocia da de divers os *actor es de con*u si%n. $dem s" parad %2ica mente los nivele s O$JK - de homo cistei na se han asocia do en pacie ntes en hemo dilisi s con un incre mento de riesgo de hospit ali)ac i%n y de morta lidad P74) .

a administra ci%n de cido *%lico no normali)a los niveles de homocistei P2<) na . .arece que e,iste un mecanismo de regulaci%n que es independie nte del cido *%lico. .or el momento no est claro si la disminuci% n de homocistei na en pacientes con 6G# tipo ! se asocia con una me2or&a vascular y con una disminuci% n de la morbilidad y mortalidad cardiovasc ular. 's aconse2abl e" medir los niveles de homocistei na anualment e en los pacientes renales (nivel de evidencia #) (2:I2<) E5 fi2ri-56en . es un marcador

de riesgo cardi ovasc ular en pacie ntes en hemo dilisi s (nivel de evide ncia O). os nivele s eleva dos de *ibrin %geno " adem s de su conoc ida asoci aci%n con proce sos in*la mator ios" parec en estar asoci ados con un incre ment o de volu men plasm tico. .or tanto" un adecu ado contr ol de la

ganancia interdilisi s y del tratamient o del agua son causas que potencialm ente pueden producir una disminuci% n de los niveles de *ibrin%gen o en nuestros pacientes. 'l uso de atorvastati na se asocia con una disminuci% n de los niveles de *ibrin%gen o P77). Dado que es una determinac i%n *cil y la in*ormaci% n que aporta de un ba2o coste" se aconse2a medir los niveles de *ibrin%gen o cada : meses en pacientes renales" especialme nte en pacientes en hemodilis is (Nivel de evidencia
.S

8,A,;2,;,:

La inflamaci% n es un *actor de riesgo cardiovasc

ular en los pacie ntes renale s (nivel de evide ncia #)" aunqu e no se conoc e todav &a si la in*la maci% n es causa o conse cuenc ia de la en*er meda d cardi ovasc ular. 's acons e2able " medir peri% dicam ente los nivele s de $CR (cada 7 meses ) en los pacie ntes renale s (nivel de evide ncia #). a

medici%n de .#G deber&a reali)arse antes y despu3s de la dilisis. 'l incremento de la .#G durante la dilisis se ha demostrad o que es un *actor independie nte de mortalidad P78) . a administra ci%n de atorvastati na se ha asociado con una disminuci% n de los niveles de .#G y un incremento de los niveles de albmina.
P797:)

La .r/p/-i1: en concentra ciones elevadas, se asocia con un peor pron%stico cardiovasc ular a largo pla)o" en pacientes con insu*icienc ia renal severa (7;7<) . as concentrac iones elevadas de troponina ( han

o*reci do me2or es result ados que la tropo nina 6N proba bleme nte porqu e identi *ica de *orma ms espec& *ica el da0o mioc rdico meno r y la coron ariopa t&a silent e. .or otra parte" la tropo nina ( ha mostr ado estar asocia da" de *orma indep endie nte" con el grado de severi dad de calci*i cacio nes de arteri as coron arias" en

pacientes asintomti cos en hemodilis isI7=I. .or tanto" adems de los marcadore s clsicos de riesgo cardiovasc ular deber&an incluirse como nuevos marcadore s vlidos para identi*icar en*ermeda d coronaria" los niveles elevados de .roteina # reactiva y de troponina (.

% #g. ;4 -

Capitulo 6

NUTRICIN "8(B9) E)'&END")(ZNA P1r/me,+. de medi)i5n #rote&nas totales y albmina #realbmina )reatinina N#) Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible 'ptativo E/igible E/igible Peri/4ici414 Rec/me-4141 )ada , meses )ada , meses )ada , meses )ada , meses I-4ic1ci/-e0 #rogramado #rogramado #rogramado #rogramado

"4'N"&(EN1'5 La malnutrici%n es comn en los pacientes en dilisis y est &ntimamente relacionada con la morbilidad y mortalidad P8>). a valoraci%n del estado nutricional y su tratamiento" en los pacientes en dilisis" 2uegan un papel primordial en la prctica cl&nica habitual. No e,iste un nico marcador del estado nutricional" y la valoraci%n de este se debe basar en la combinaci%n de varios parmetros bioqu&micos y *&sicos. os parmetros de laboratorio" ms utili)ados para la valoraci%n rutinaria del estado nutricional" sonA concentraciones de albmina" pre-albmina y trans*errina P84). La albmina es el parmetro bioqu&mico mas utili)ado como marcador nutricional" ya que es una determinaci%n que est al alcance de cualquier laboratorio. .ero tambi3n tiene detractores" y algunos autores como -teinman en -eminars in Dialysis de 2>>>" recomendaba que los niveles de albmina *ueran eliminados" como indicador de malnutrici%n en el paciente renal P82). 'l problema es que puede descender por otras ra)ones (como reactante de *ase aguda" por la e,pansi%n de volumen plasmtico" por redistribuci%n" por p3rdida e,%gena y por disminuci%n en su s&ntesis). 'l valor de albmina var&a segn la t3cnica empleada para su determinaci%n. a hipoalbuminemia se ha de*inido como predictora de mortalidad en los pacientes con insu*iciencia renalP84). 'tra posible determinaci%n de estado nutricional es la prealbmina" cuya vida media es ms corta que la de la albmina" se correlaciona estrechamente con el estado nutricional y es un buen predictor pron%stico. (iene el inconveniente" de que e,iste un gran solapamiento entre pacientes nutridos y malnutridos. -in embargo" es posible que en un *uturo sea un marcador adicional de rutina en los pacientes en dilisis (87I88).

La medici%n rutinaria de la .#G (prote&na # reactiva) permite identi*icar condiciones com%rbidas in*lamatorias" y ayuda a interpretar los niveles s3ricos de albmina y prealbminaI89I. 'tros parmetros bioqu&micos adicionales" cuyos niveles ba2os indican desnutrici%n y mal pron%stico son la creatinina y el colesterol total. os niveles ba2os de creatinina predilisis suelen estar asociados con una reducida masa muscular y son un *actor de mal pron%stico. 'l colesterol s3rico total es menos sensible como marcador nutricional (8489).

% #g. ;2 -

Capitulo 6

Formato Largo

4.$. OTROS ,
6+T99:

En las unid ades de hem odili sis e,iste n pacie ntes que" adem s de la insu*i cienc ia renal" prese ntan otras patol og&as conc omita ntes que requi eren segui mient os y monit ori)a ci%n espec ialP8:). $ conti nuaci %n descr ibimo s las ms *recu entes. E)'&E

ND" )(ZN A P1r/me,+. de medi)i5n Hormonas tiroideas 81SH: Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible

7eta , microglobulina )oagulaci%n

'ptativo 'ptativo E/igible

"4 'N" &(E N1'5

P 1 c i e . e 0 c / 7 1 0 c u 5 i . i 0 , L a m a y o r & a d e l a

s * o r m a s d e v a s c u li ti s ( e , c e p t o l a v a s c u li ti s i n d u c i d a p o r h i p e r s e n s i b il i d a

d a * r m a c o s ) p u e d e n r e c i d i v a r . ' n e s t o s p a c i e n t e s " e s t i n d i c a d

a l a m o n it o ri ) a c i % n p r o l o n g a d a y p a r a e ll o s e h a n u ti li ) a d o d i* e r e n t e s t e s t s d e

l a b o r a t o r i o " l a m a y o r & a d e l o s c u a l e s s o n r e l a t i v a m e n t e i n e s p e

c &* i c o s c o m o l a v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i % n g l o b u l a r o l a . # G " l o q u e li m it a s

u u t i l i d a d . / n a v e ) i n d u c i d a l a r e m i s i % n " h a s i d o s u g e r i d o q u e

u n a u m e n t o d e n i v e l e s p l a s m ti c o s d e $ N # $ " e s a lt a m e n t e p r e d i c ti v o d e r e c i d

i v a e n p a c i e n t e s c o n g r a n u l o m a t o s i s d e F e g e n e r . i n e m b a r g o " l a

* a lt a d e u n i* o r m i d a d a l r e s p e c t o h a c e q u e s e a m a s i m p o rt a n t e l a m o n it o ri ) a c i %

n d e s i g n o s c l & n i c o s d e e n * e r m e d a d a c t i v a
P 8 ; 8 < )

L a p r e v a l e n c

i a d e 4 i 0 f u c i 5 n ,i + . i d e a e n ( . 2 a ) i e n , e G ; e + e ) i 3 e n a m i . d a + . n a c o m o *

r m a c o a n t i a r r & t m i c o e s a l t a " y a e s t o s p a c i e n t e s s e l e s d e b e r &

a m o n it o ri ) a r p e ri % d i c a m e n t e l o s n i v e l e s d e h o r m o n a s ti r o i d e a s. a a m i o d a r o

n a i n c r e m e n t a e l ( 8 l i b r e " d i s m i n u y e e l ( 7 l i b r e y t r a n s i t o r i a m e

n t e i n c r e m e n t a l a ( H " y o tr a s v e c e s l a h a c e i n d e t e c t a b l e . a a m i o d a r o n a p

u e d e i n d u c i r a ) h i p o t i r o i d i s m o " d i a g n o s t i c a d o p o r b a 2 o s n i v e l e s d

e ( 8 li b r e y q u e d e b e n s e r tr a t a d o s c o n lti r o , i n a N b ) ti r o t o , i c o s i s" d i a g n o s ti c

a d a p o r n i v e l e s e l e v a d o s d e ( 7 t o t a l o l i b r e . ' s t a s a l t e r a c i o n e s

s e e , c l u y e n c o n u n a ( H n o r m a l" c o n tr o l a d a 2 v e c e s a l a 0 o P
8= 94

I.

L a 2 e . 1 9 2 m

i c r / 8 5 / 2 u 5 i 1 s e e n c u e n t r a e l e v a d a e n l a m a y o r & a d e l o s p a c i e

n t e s d e h e m o d i li si s. ' n l a a c t u a li d a d n o p a r e c e e , is ti r u n tr a t a m i e n t o d e u ti li d a

d " e , c e p t o e l t r a n s p l a n t e r e n a l " q u e p u e d a * r e n a r l a p r o g r e s i % n d

e l a a m il o i d o si s p o r b e t a 2 m i c r o g l o b u li n a o p r o p o r c i o n a r a li v i o si n t o m ti c o

. a s g u & a s D K M 6 n o r e c o m i e n d a n l a s m e d i c i o n e s d e n i v e l e s s 3 r i c

o s d e b e t a 2 m i c r o g l o b u li n a ( ' v i d e n c i a # ).
P9 2)

$ p e s a r d e e ll o s e h a d e m o st r a d o

u n d e s c e n s o d e l a b e t a 2 m i c r o g l o b u l i n a e n p a c i e n t e s d i a l i ) a d o

s c o n t 3 c n i c a s d e a lt o *l u 2 o " p o r l o q u e s e r& a d e s e a b l e s u m o n it o ri ) a c i % n
P9 7)

% #g. ;7 -

Capitulo 6

Formato Largo

. PRUEBAS CO&PLE&EN TARIAS E)'&E ND")(Z NA P1r/me,+. de medi)i5n Electrocardiograma 8E)*: adiograf&a de t%ra, Eondo de o-o Ni7e5 4e eEi8e-ci1 E/igible E/igible 'ptativo

Ecograf&a abdominal

E/igible 'ptativo E/igible

Serie %sea reducida

E/igible 'ptativo 'ptativo E/igible E/igible 'ptativo 'ptativo

Estudio electrofisiol%gico

Ecocardiograma

Ecocardiograf&a de estr3s con dobutamina

'ptativo

1") helicoidal o angioresonancia

E/igible 'ptativo segn listas de (,

#armetros nutricionales evisi%n ginecol%gica

'ptativo 'ptativo

% #g. ;8 -

Capitulo 6

Formato Largo .1. ELECTR OCARDI O+RA&A <EC+? Se utili3a de forma rutinaria para la detecci%n de hipertro*ia de ventr&culo i)quierdo" cardiopat& a isqu3mica y alteracion es del ritmo. E)'& END")( ZNA 's aconse2abl e su reali)aci% n con una periodicid ad m&nima de una ve) al a0o. )U"ND '5 Los E)* deben de reali3ars e de forma rutinaria antes de la sesi%n de hemodili sis (HD)" para que no intervenga n otros parmetro s que puedan

altera rlos. ',ist e contr overs ia sobre la in*lu encia que la HD tiene sobre el '#E " unos obser van una me2o r&a del '#E tras la HD (I y otros sosti enen que la HD dese ncad ena unos par metr os altera dos P2) . "s& Eirgi s y cois" han visto que la HD prod uce una me2o r&a de

los parmetro s electrocar diogr*ico s" en la mayor&a de los pacientes" posibleme nte por la me2or&a en los niveles de electrolito s y la p3rdida de l&quido" reduciend o la sobrecarga ventricula r P4). Ktros autores" han visto como la HD alarga el M(" independi entemente de la correcci%n de electrolito s" con el consiguie nte e*ecto arritm%ge no P27). -in embargo" parece ms prudente reali)ar el '#E antes de la HD" salvo que pretendam os reali)ar otros estudios" que aconse2en lo contrario. -e reali)ar el estudio pre y post HD si se pretenden

deter mina r di*er encia s electr ocard iogr *icas que nos indiq uen riesg o cardi ovasc ular(8
: ;<)

En el E)* debemos de observar5

a)

)' &'5 El E)* debe de ser de 0, cana les para pode r dete rmin ar de una form a e/ac ta la ampl itud de los com ple-o s . S ?A: . "4 'N" &(E N1' 5

H $( 5 El E ) * es m en os se ns ibl e, pe ro m s es pe ci* ic o qu e en la m ay or& a de las po bl aci on es. -i n e m ba rg o" es ti l pa ra de tec tar la

H ! 6 P4
>4 2

b)

a H ! 6 m e di d a p or ' # E es u n m ar c a d or in d e p e n di e nt e d e m or ta li d a d c ar di o v as c ul ar
P4 7)

(s qu e mi a5 N aK a m ur a y co is de ter mi na ro n qu e el E ) * int ra he m od il isi s es ti l pa ra de tec tar isq ue mi a. o s pa cie nt es qu e su *ra n un de sc en

so d el ( m a y or d e 4 m ! c o n re sp ec to al b as al ti e n e u n a al ta pr o b a bi li d a d d e te n er u n e v e nt o ca rd ia c o e

n 24 m es es
P48)

De ig ua l *or m a" la pr es en cia de arr it mi as du ra nt e la se si% n de H D" se rel aci on a co n isq ue mi a mi oc r di ca sil en te" po r lo qu e se le de

b er &a re al i) ar u n es tu di o es p ec &*i c o
P4 9)

c)

. "l te ra ci % n d el M ( y M G -A a h e m o di l is is al ar g a el M (" lo q u e *a v or ec e

el de sar rol lo de arr it mi as ve ntr ic ul ar es al *in al de la he m od il isi so en el pe rio do in m ed iat o P8) . ', ist e un ala rg a mi en to de l M G tra s la se si% n de H

D " q u e se c or re la ci o n a c o n la p 3r di d a d e p es o d ur a nt e la di l is is
P9)

. ' st os p ar m et ro s y ot ro s p u e d e n se

r us ad os co m o m ar ca do res de rie sg o de m ue rte ca rdi ac a P:) . B uc ho s au tor es" us an la va ria ci %n de l M ( an tes y de sp u3 s de la H D" co m o un bu en m

ar ca d or d e m or ta li d a d ca rd io v as c ul ar . ' st e v al or es d e n o m in a d o di sp er si % n d el M ( ( M ( d)
P; 4:)

o po r un ba 0o ba 2o en cal ci o (4. 29 m m ol5 )

P4;)

% #g. ;9 -

" y es in *l ui d

Capitulo 6

Formato Largo

.2. RADIO+ RA)A DE TRAR E)'& END")( ZNA Se recomien da reali3ar una radiograf& a de t%ra, p%steroanterior y lateral una ve) al a0o. a radiogra*& a de t%ra, se reali)ar siempre cuando el paciente se incorpore a programa de hemodili sis" como re*erencia inicial. "4'N" &(EN1'5 El tratamien to dial&tico se asocia a *recuentes complicac iones torcicas. as ms *recuentes son pleuritis" pericarditi

s" neum on&a" osteo distr o*ia" in*ec cione s" calci* icaci ones meta stsic as y neopl asias prim arias o meta stsic as P4<) . 'n esta lista no se inclu yen probl emas espec &*icos agud os como la sobre carga de l&qui dos" que requi eren una actua ci%n espec &*ica y punt ual" que requi eran" igual ment e" la reali)

aci%n de una radiogra*& a de t%ra,. La radiograf& a t%ra, servir para detectar lesiones pulmonare P4=) s cardiacas P2>) " vasculares y %seas de una *orma peri%dica que nos permita controlar la situaci%n del paciente. os halla)gos radiol%gic os" en la mayor&a de los casos" o*recen una apro,imac i%n diagn%stic a rpida y no invasiva" con un alto &ndice bene*icio5 coste. .3. )ONDO DE ODO E)'& END")( ZNA No se aconse-a su reali3aci% n de

*orm a rutin aria" siend o su utili) aci%n acons e2ada solo cuan do e,ist a una indic aci%n por una patol og&a conc omit ante espec &*ica que lo requi era. "4 'N" &(E N1' Las com plica cion es oftal mol% gicas del en*er mo ur3m ico son mlti ples (ede ma de papil a" altera cione s vasc

ulares" neuropat&a isqu3mica ...) -in embargo estas patolog&as " salvo la retinopat& a hipertensi va" son poco *recuentes y no precisan de un seguimien to peri%dico P24) . .4. ECO+RA )A A&DOMI NAL Su reali3aci% n tiene como inter3s la detecci%n preco) de cualquier posible maligni)a ci%n de los quistes renales adquiridos . $dems puede descartar otros procesos como neoplasias " patolog&a vascular" ascitis" procesos hepticos. -u reali)aci% n es incruenta y aporta mucha

in*or maci %n. E) '&E ND" )(Z NA La reali 3aci %n ser anual de *orm a volu ntari a dura nte los prim eros 9 a0os en hemo dilis is. a reali) aci%n ser oblig atori a y con perio dicid ad anual en los pacie ntes que lleve n ms de 9 a0os en dilis is" y en aquel los que

se encuentre n incluidos en una lista de trasplante. "4'N" &(EN1'5 El ,,B de los paciente s en hemodil isis presentan quistes adquiridos en el ri0on P22). a en*ermeda d qu&stica renal adquirida se desarrolla tras varios a0os en

% #g. ;: -

Capitulo 6

Formato Largo dilisis . $s& segn Narasi mhan y cois. P22) la presenc ia de esta en*erm edad ocurre en aquello s pacient es que llevan una media de 8= meses en dilisis . $ los 4> a0os entre un 9><>@ de los pacient es padece n esta patolog &a P27). La proba bilidad de desarr ollar un carcin oma renal secun dario a la enfer medad qu&stic a adquiri d a #

C. me n,a +i. PR2 2Q: Neo plas ias

en hem odi lisis no est deter mina da

. . SERIE OSEA E)'& END")( ZNA S u r e a l i 3 a c i % n a p o r t a e s c a s a i n * o r m a c i % n a d i c i o n a l r

e s p e c t o a o t r a s p r u e b a s a n a l & t i c a s o d e n s i t o m 3 t r i c a s . e c o n s

i d e r a o p c i o n a l r e a l i ) a r u n a s e r i e r e d u c i d a ( m a n o s y p e l v i s o

a b d o m e n ) " c o n u n a p e r i o d i c i d a d m & n i m a d e 2 a 0 o s . ' s t a s r a d i o g

r a * & a s n o s d a n u n a i d e a d e l c o n t e n i d o m i n e r a l y d e l a e , i s t e n

c i a d e p o s i b l e s c a l c i * i c a c i o n e s v a s c u l a r e s . i n e m b a r g o " p a r a

p a c i e n t e s e n l i s t a d e e s p e r a p a r a t r a s p l a n t e e s t a s p r u e b a s n

o p u e d e n s u s t i t u i r a u n ( $ # h e l i c o i d a l " o a n g i o r e s o n a n c i a . "4 'N"

&(EN1'5 E s u n a p r u e b a , q u e p e s e a s u e s c a s a i n f o r m a c i % n " c o n t i n u a s

i e n d o r e a l i ) a d a d e r u t i n a e n l a m a y o r & a d e l a s u n i d a d e s d e d i

l i s i s . e p u e d e p e r d e r m s d e l 9 > @ d e l c o n t e n i d o m i n e r a l d e l

h u e s o " s i n q u e s e h a g a e v i d e n t e e n l a s e r i e % s e a .

l i d a d e s e s c a s a y s o l o d e t e c t a c a s o s a v a n ) a d o s . o l o s e r & a r e

a s e n s i b i

c o m e n d a b l e s u r e a l i ) a c i % n s i h a y s i n t o m a t o l o g & a q u e h a g a p e n s

a r e n u n a * r a c t u r a
P 7 2 )

. ) o n l a r a d i o l o g & a s o l o s e d e t e c t a e l

h u e s o c o r t i c a l " p u d i 3 n d o s e p e r d e r h u e s o e s p o n 2 o s o s i n q u e s e

v e a n i n g u n a a l t e r a c i % n . $ d e m s " h a y n o t a b l e s d i * e r e n c i a s e n t

r e o b s e r v a d o r e s y d i * e r e n t e s c e n t r o s t
7 7 7 8

r a d i o l % g i c o s n o s e c o r r e l a c i o n a n c o n l o s h a l l a ) g o s h i s t o l % g i

I " y l o s h a l l a ) g o s

c o s
P 7 9 )

o a c o n s e 2 a n r e a l i ) a r u n e s t u d i o e l e c t r o * i s i o l % g i c o e n l o s p a c

. .!. EST UDIO ELE CTR O)ISI OL 'IC O L a m a y o r & a d e l a s u n i d a d e s d e d i l i s i s n

i e n t e s e n h e m o d i l i s i s . K t r a s u n i d a d e s l o h a c e n d e * o r m a p r o t

o c o l i ) a d a a t o d o s s u s p a c i e n t e s c a d a 2 a 0 o s . E)'& END")( ZNA L a r e a l i 3 a c i

% n d e l e s t u d i o e l e c t r o m i o g r * i c o n o d e b e d e s e r o b l i g a t o r i o "

d e * o r m a r u t i n a r i a e n l o s p a c i e n t e s e n H D . D e b e e * e c t u a r s e s o

l o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e s e s o s p e c h e a l g u n a a l t e r a

c i % n . i s e p r e t e n d e d e s c a r t a r d e * o r m a r u t i n a r i a

% # g . ; ;

Capitul o6

Formato Largo y preco3 el s&ndro me del tnel carpian o se reali)ar cada 2 a0os" cuando el pacient e lleve al menos dos en terapia renal sustitut iva. #undo A 'l 'BE deber&a reali)ar se despu3 s de la hemodi lisis" al haberse compro bado una me2or&a de los parme tros tras la sesi%n de HD P7:) . "4' N"&(E N1' Las indicac iones bsicas para reali)ar un

est ud io ele ctr o*i sio l% gic o en di lisi s so n do s" el s&n dr o me del t nel car pia no y la mi op at& a. La po si bili da d de pr es en tar un a a mi loi do sis , en un pa ci en te

en dilisis" se increm enta con el tiempo" de tal *orma que a los 9 a0os de dilisis ningn pacient e en dilisis la suele present ar" a los 42 a0os un 9>@ y a los 2> a0os un 4>>@ P7;) . 'n concret o" el s&ndro me del tnel carpian o ocurre en un 7>@ de los pacient es a los = a0os
(7<)

"ctual mente, la valora ci%n del s&ndro me del tnel carpian o" se reali)a con una electro miogra* &a ('BE) del ulnar.

's ac on se2 abl e rea li) ar un a ' B E ant es de la rea li) aci %n de la *&s tul a" co n el *in de det ect ar ca m bi os in me dia ta me nte tra s la rea li) aci %n de la mi sm a
P7=)

nos autores recomi endan reali)ar un 'BE peri%di co" para detectar preco) mente el s&ndro me del tnel carpian o P8>). Benos *recuen te es su uso en los pacient es con miopat& a" la mayor& a en el seno de un hiperpa ratiroid ismo secund ario P84) y se modi*ic an con el Lt5! y la nutrici% n
<42?

.#. ECOC ARDIO +RA& A E)' &END ")('N ES5 Se reali3a r un ecocard iogram

. $l gu

a a la ent rad a en he mo di lisi s. -al vo qu e sea n ne ces ari os co n m s *re cu en cia " po r pre se nta r un a pat olo g&a car dia ca" se rea li) ar un ec oc ard iog ra ma un a ve ) ca da

dos a0os" para observa r la evoluci %n del miocar dio" vlvula s y pericar dio. -i e,iste una patolog &a cardiac a debe de ser reali)ad a con una periodi cidad anual. "4' N"&(E N1'5 El 92B de los pacien tes en hemod ilisis mueren de causa cardiov ascular( 8788) . a presenc ia de *allo renal" predice de *orma indepen diente la mortali dad del pacient e" que es del <7@ a los tres a0os

se g n el /. -. Ge nal Da ta -y ste m Di aly sis B or bi dit y an d B ort ali ty

P89)

de la disfun ci%n miocr dica" observa r la *unci%n valvula r y la situaci% n pericr dica. La disfunc i%n miocrd ica es comn antes de entrar en dilisis P8:) . $s&" el ;9@ de los pacient es que inician a progra ma de hemodi lisis tienen hipertro *ia de ventr&cu lo i)quierd o P8;)" cuando el diagn%s tico se hace por ecocard iograma . 'n estos pacient es con H!6" la masa ventricu lar en hombre s es

. La uti lid ad de l ec oc ar di og ra m a 8E ) ': ab ar ca tre s as pe ct os . El co ntr ol

ma yor o igu al a 47 8y en mu 2er es ma yor o igu al a 44 > g5 m2 de su per *ici e cor por al P8<) . 'l ma l pro n% sti co" de la H !6 pu ed e ser me 2or ad o red uci en do la ma sa del !6 ha cia

ci*ras normale s. a correcci %n de la H($ o de la anemia puede corregir la parcial o complet amente P8=) . 'n la 6G# es *recuent e que se present e en*erme dad pericrd ica" incluida pericard itis" derrame y pericard itis cr%nica constric tiva P9>). a 6G# puede produci r un gran derrame pericrd ico" en el 2>@ de los pacient es con esta en*erme dad P94). 'n hemodi lisis se ha descrito la pericard itis asociad a a

di lisi s" qu e oc urr e en un

% #g. ;< -

Capitul o6

Formato Largo 0;B de los pacient es ?9,:. Se asocia a dos factore s funda mental es5 dilisis inadecu ada y sobreca rga de l&quido P97) . 'l diagn%s tico se hace por '#K" no debemo s esperar a que apare)c a de *orma cl&nica mente detecta ble" pues muchas veces pasa inadver tido. De hecho" en pacient es con hipoten si%n intradi lisis el 9>@ muestra derram e pericr dico" sin otra

sin to ma tol og& a as oci ad a.

P94)

a s les ion es val vul are s so n *re cu ent es en los pa cie nte s en di lisi s. a s an or ma lid ad es" m s *re cu ent es inc luy en en gr os am ien to val vul

ar y anular" calci*ic aci%n de alguna valva y signos de insu*ici encia y estenosi s P98 99). a ecogra* &a con doppler " es el m3todo de diagn%s tico de elecci% n para detectar la presenc ia de valvulo pat&as P9: 9; 9<) . a '#K de dos dimensi ones permite ver la anatom& a de la vlvula" la estructu ra subvalv ular" el anillo y otras estructu ras cardiac as. 'l eco doppler permite evaluar el grado de regurgit aci%n5

est en osi s y el *lu 2o din m ico . En lo s pa ci en te s co n en fer m ed ad va lv ul ar co no ci da , la s E ) ' se ria da s se re co mi en da n pa ra se gu ir la pr og re si%

n de la en*erm edad. .$. TAC %ELIC OIDAL O AN+IO RESON ANCIA E)' &END ")('N ES5 En los pacien tes que son incluid os en lista de traspla nte se reali3a r un ($# helicoi dal o una angiore sonanci a del territori o iliaco a su incorpo raci%n a la lista. #on posteri oridad se seguir n los di*erent es protoco los e,istent es" que recomi endan reali)ar otro estudio

ca da : me ses o ca da a0 o.

"4 ' N " &( E N 1 '5 La s cal cifi ca cio ne s art eri al es so n co m un es en los pa cie nt es en he m od ili sis y se as oci an a un a ma

yor inciden cia de patolog &a cardiov ascularP 9=) . os m3todo s ms usados" para evaluar estas calci*ic aciones " son el ($# helicoid al y la angiore sonanci a. #on estas t3cnicas podemo s detectar calci*ic aciones iliacas" carot&de as y coronar ias P:>). 6gualm ente" su uso es de utilidad para determi nar la posibili dad de reali)ar un in2erto en una de las arterias iliacas" contrai ndicand o el trasplan te en los pacient es en los que

e,i sta n cal ci* iac ion es se ver as

P:4)

. .e rm ite co no cer do nd e se pu ed e rea li) ar la an ast om osi s va sc ula r ant es de rea li) ar el tra spl ant e
(:2)

as calci*ic aciones por t3cnica s no invasiv as nos permite modi*ic ar las actuaci ones m3dica s" con el *in de reducir su progres i%n" reducie ndo el riesgo cardiov ascularP
:7)

.'. PAR METR OS NUTRI CIONA LES Es recom endabl e consid erar dos o tres parme tros (antrop om3tric os y anal&tic os) para evaluar el estado nutricio nal del pacient e" que se

La de te cci %n pr ec o) de est

co ntr ola r n co n un a pe rio dic ida d de : me ses . .1 (.R E"I SI N 'I NE CO L 'I CA

E ) ' & E N D " )( ' N E S5 En la s pa ci en te s en tre 92 y +9 a0 os

se reali)ar un protoco lo de revisi% n ginecol %gica. 'l ne*r%lo go tiene que asegura rse que siguen los progra mas de detecci %n de cncer de mama" c3rvi, y tero" al igual que la poblaci %n general .

% #g. ;= -

Capitul o6

Formato Largo "4' N"&(E N1'5 Esos pacient es tienen una alta inciden cia de patolo g&a tumoral ginecol %gica" especial mente de c3rvi, y endome trio (:8::) .

% #g. <> -

Capitul o6

Formato Largo BIBLIO+R A)A:

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<=.

chr oni c ren al fail ure . )li n a diol . 0A GGD ;A5 9C G% 9G , &a nso uri 7., "d ybe ig 7., a yeg ani &., Jas ami S., 7e hsh ad $. Ure mic neu rop ath y and the ana lysi s of ele ctro phy siol ogi cal cha nge s. Ele ctro

myogr. )lin. Neupop hysiol. ,220D 608,:5 02C%09 =>. =och =.&. Dialysis% related amyloidosis. =idney (nt. 0AA,D 605 060+%,A =4. =achel H.*., "ltamey er #., 7ladam s )."., =och =.&. Depositi on of amyloid %liKe substan ce as possible complic ation of regular dialysis treatme nt. )ontrib. Nephrol . 0AG;D ;+5 0,C% ;, =2. Hassan =., "mir S., &ichael S., Simri I., Ha&., shassha S.&., =ristal 7. Electrop hysiolog ical abnorm alities in upper e/tremit ies after brachio

=7.

cep hali c "% $ f&stu las con stru ctio n in pre dial ysis pati ents . Gen . Cail . 2>> 8N 2:( 2)A 444 -; Siv ri "., )el iKer ., Su ngu r ), =ut sal J.* . )ar pal tun nel Sy ndr om e5 a maor co mpl icat ion in he mo dial ysi s pati ent

=8.

=9.

s. Scand. F. heum atol. 0AA6D ,;89:5 ,GC%A2 )arrasc o% Snche) C.J." %pe)Dom&ng ue) J.B." #asado#hocan J. ." .3re)Eutierre ) -." Knaindia -Gico J.B." OorreroBart&n J.J." OlancoKllero $. /remic myopath y. Gev. Neurol. 2>>>N 7>(42)A 4498-: Sobh &."., Sheash aa H., 1antaHy ".E., *honei m &.". Study of effect of optimi3a tion of dialysis and protein intaKe on neurom uscular function in patients under mainten

=:.

anc e he mo dial ysis trat me nt. "m. F. Ne hrol . 0AA GD 0G8 9:5 ;AA % 62; #or frey #.S ., Har nett F.D . )ar dia c dis eas e in chr oni c ure mia . #at hop hys iolo gy and clin ical epi de mio log y. "S "( '. 0AA 6D 628 ,:5

=;.

=<.

==.

0,0%A $enKate san F, Henrich I.L "nemia , hyperte nsion and myocar dial dysfunc tion in end stage renal disease . Semin. Nephrol . 0AACD 0C 86:5 ,9C%+A 1respal acios E.)., 1aylor ".F., "godoa L.J., 7aKris *.L., "bbott =.). Heart failure as a cause for hospitali 3ation in chronic dialysis patients . "m.F.=i dney Dis. ,22;D 608+:5 0,+C%CC StacK ".*., 7loemb ergen I.E. " cross% seciona l study

of the pre val enc e an d clin ical cor rel ate s of con ges tive he art fail ure am on g inci de nt US pati ent s. "m . F. =id ney Dis . ,2 20D ;G8 9:5 AA ,% 02 22

% #g. <9 -

Capitulo 6

Formato Largo

4>>. &iddele
ton .F., #arfrey #.S., Eoley .N. Left ventricul ar hypertro phy in the renal patient. F. "m. Soc. Nephrol . ,220D 0,89:5 02CA%G6 4>4. "bergel E., 1ase &., 7oehlen der F. &enard F., )hatelli er *. Ihich definitio n for echocar diograp hic left ventricul ar hypertro phyN. "m.F.) ardiol. 0AA9D C98C:5 6AG% 92,. 4>2. Eoley .N., #arfrey #.S., =ent *.&., Harnett F.D., &urray D.)., 7arre #E.

Ser ial cha nge in ech oca rdio gra phi c par am ete rs and car dia c fail ure in end % sta ge ren al dis eas e. F. "m . So c. Ne phr ol. ,22 2D 008 9:5 A0, %+ 4>7. "lp ert &. "., a ven scr aft &. D. #er icar dial inv olv em

ent in end% stage renal disease. "m. F. &ed. Sci. ,22;D ;,986:5 ,,G%;+ 4>8. *unuKul a S. ., SpodicK D.H. #ericard ial disease in renal patients . Semin. Nephrol . ,220D ,80:05 9,%+ 4>9. utsKy E."., ostand S.*. 1reatme nt of uremic pericard itis and pericard ial effusion . "m. F. =idney Dis. 0AGCD 0280:5 ,%G 4>:. Lundin ".#. ecurre nt uremic pericard itis5 a marKer of inadequ ate dialysis. Sem. Dial. 0AA2D;5 9%00 4>;. Eorman &.7.,

$ir ma ni ., o ber tso n . &., Sto ne I.F . &itr al anu lar cal cifi cati on in chr oni c ren al fail ure . )h est 0AG 6D G98 ;:5 ;+C %C0 4><. Str au ma nn E., &e yer 7., &is teli &., 7lu mb erg "., Fen 3er H. . "or tic and

mitral valu3 disease in patients Hith end renal *ailure on longterm haemodi alysis. Or. HeartJ. 4==2N :;(7)A 27:-= 4>=. Stineba ugh F., Lavie ).F., &ilani .$., )assidy &.&., Eiguero a F.E. Doppler echocar diograp hic assess ment of valvular heart disease in patients requirin g hemodi alysis for end% stage renal disease. South &ed. F. 0AA9D GG80:5 +9%C0 44>. 7aglin "., HansliK 1., $aillant F.N., 7oulard F.)., &oulon guet%

444.

Dol eris L, #rin sea u F. Sev ere valv ular hea rt dis eas e in pati ent s on chr oni c dial ysis . " five yea r mul tice nter Ere nch sur vey. "nn . &e d. (nte rne 8#a ris:. 0AA CD 06G 8G:5 9,0 %+ "br aha ms ), D<) ru3 (., =at hpa lia S. "b

normalit ies in the mitral valvue apparat us in patients undergo ing long term hemodi alysis. "utopsy and echocar diograp hic correlati on. "rch. (ntern. &ed. 0AG,D 06,802:5 0CA+% 0G22 442. &oe S.&., '<neill =.D., estero va &., Eineber g N., #ersohn S., &eyer ).". Natural history of vascular calcifica tion in dialysis and transpla nt patients . Nephrol Dial 1ranspl ant. ,226D 0A8A:5 ,;GC%A; 447. &oe S.&., '<neill

=.D ., Ein ebe rg N., #er soh n S., "h me d S., *ar ret #., &e yer )." . "ss ess me nt of vas cul ar cal cific atio n in ES D pati ent s usi ng spir al )1. Ne phr ol Dial 1ra nsp lant . ,22 ;D 0G8 +:5 009 ,%G 448. "nd r3s $." Gev

illa 1." Gamos $." Eon)le) '." !ereda B.-." .raga B." Borales '." Borales J.B." Dia) G." #ruceyra E." $guirre C." eiva K." Eragera C. Helical compute d tomogra phy angiogra phy is the most e**icient test to assess vascular calci*icat ions in the iliac arterial sector in renal transplan t candidat es. (ranspla nt .roc. 2>>7N 79(9)A 4:<2-7 449. &edina L%pe) G.$." (orrubia Gomero C.J." #ru) Navarro N." Bonta03 s Bedina .. !ascular

asse ssm ent be* %te Rid ney tran spla ntat ion. Gol e o* co mp uter i)ed heli cal tom ogr aph y. $rc h. 'sp . /ro l. 2>> >N 97( 9)A 887 -: 44:. a ggi #. Ele ctr% n bea m tom ogr aph y to ima ge card iova scul ar calc i*ic atio ns in he mo dial

ysis patients. J. Nephrol. 2>>2N 49(suppl :)A -;;<4 44;. &arple F.1., &acDou gall &. Develop ment of maligna ncy in the end% stage renal disease patient. Semin. Nephrol . 0AA;D 0;8;:5 ;2+%06. 44<. #ort E.=., agheb N.E., SchHart 3 ".*., HaHthor ne $.&. Neoplas ms in dialysis patients 5 a populati on% based study. "m. F. =idney Dis. 0AGAD 068,:5 00A%,;. 44=. =antor ".E., Hoover .N., =inlen L.F., &c&ulla n &. ., Eraume nti F.E. Fr. )ncer

in pati ents rece ivin g long ter m dial ysis treat men t. $m. J. 'pi dem iol. 4=< ;N 42: (7)A 7;> -:

% #g. <: -

Capitulo 7

Formato Breve CAPTULO N

NOR&ALIZA CIN DE CRITERIOS $ARA LA ATENCIN DE LOS $ACIENTES DE )OR&A TRANSITORI A R. PL+e0 'a+)a* F. (Aa+e0"Ude* A. Fe+n/nde0. Las Unidades de Dilisis deben disponer de un procedimiento elaborado de admisi%n y remisi%n de los pacientes" que estable)caA la coordinaci%n con otros niveles u organi)acionesN los procedimientos para la remisi%n a otros niveles o centrosN la de*inici%n de las caracter&sticas de los pacientes aceptables y no aceptables por la organi)aci%n y los criterios de idoneidad para la admisi%n.

#ara solicitar la atenci%n sanitaria de dilisis" de *orma temporal se deber cumplime ntar una solicitud por escrito" que se enviar al #entro de Dilisis (#D) de destino" acompa0a da de los in*ormes cl&nicos pertinente s. 'sto no e,cluye" que se puedan reali)ar contactos previos" tele*%nico s o por correo electr%nic o" para in*ormarse si las capacidad es del #D cumplen los requisitos" as& como su disponibili dad en las *echas solicitadas . 'n el ane,o 4 se aporta un modelo de solicitud" que incluye todos los datos necesarios para la

evaluaci%n de la propuesta. 'sta solicitud deber ir *irmada por el paciente y por uno de sus m3dicos responsables. Se establecen los modelos de historia cl&nica m3dica y de en*ermer&a que deben acompa0ar a la solicitud" ane,os 2 y 7. Se describen5 La forma de canali3aci%n de la solicitud e in*ormaci%nN tipo de respuestaN circunstancias especiales de los pacientes en lista de espera para trasplanteN elementos a aportar en el momento inicial de la prestaci%nN elementos a recibir en el momento inicial de la prestaci%nN in*orme de la asistencia prestada y sus incidencias. 'n el ane,o 8 se aporta un modelo de respuesta a la solicitud.

% #g. <; -

Capitulo 7

Formato Largo CAPTULO N NOR&ALIZA CIN DE CRITERIOS $ARA LA ATENCIN DE LOS $ACIENTES DE )OR&A TRANSITORI A 1. INTRODUCCI N La asistencia que se presta al paciente debe considerarse como parte de un sistema integrado de lugares, servicios, profesionales sanitarios y niveles de asistencia, que garantice la continuidad asistencial, esto es la adecuaci%n entre las necesidades del paciente y el tipo de servicio integral que se le o*rece. La organi3aci%n garanti)a el acceso de los pacientes" al tipo adecuado de asistencia" basndose en

los resultados de sus procedimi entos de evaluaci% n" que tienen en cuenta las necesidad es del paciente" el lugar apropiado de asistencia y las capacidad es del centro. El paciente que acude al estableci miento, en demanda de atenci%n sanitaria" debe ser evaluado de *orma personali) ada en sus aspectos *&sico" psicol%gic o y social. .artiendo de esta evaluaci%n " se establece un primer diagn%stic o y en consecuen cia con 3l un plan asistencial . 'l establecim iento determinar las actuacione s acordes con dicho

plan" teniendo en cuenta sus posibilidades y limitaciones con el *in de poder recurrir a soluciones alternativas" que en todo caso garanticen el adecuado cumplimiento del ob2etivo asistencial. La organi3aci%n debe disponer de un procedimiento elaborado de admisi%n y remisi%n de los pacientes" que estable)caA la coordinaci%n con otros niveles u organi)acionesN los procedimientos para la remisi%n a otros niveles o centrosN la de*inici%n de las caracter&sticas de los pacientes aceptables y no aceptables por la organi)aci%n y los criterios de idoneidad para la admisi%n.

1.1. )OR&A DE SOLICIT UD #ara solicitar la atenci%n sanitaria de dilisis" de *orma

temporal" se deber cumplime ntar una solicitud por escrito" que se enviara al #entro de Dilisis (#D) de destino acompa0a da de los in*ormes cl&nicos pertinente s. 'sto no e,cluye que se puedan reali)ar contactos previos" tele*%nico s o por correo electr%nic o" para in*ormarse si las capacidad es del #D cumplen los requisitos as& como su disponibili dad en las *echas solicitadas . 'n el ane,o 4 se aporta un modelo de solicitud" que incluye todos los datos necesarios para la evaluaci%n de la propuesta. 'sta solicitud deber ir *irmada

por el paciente y por uno de sus m3dicos responsables. 1.2. IN)OR& ACIN CLNICA NECESA RIA (nforme cl&nico normali)adoA m3dico y de en*ermer&a. La solicitud de asistencia sanitaria de dilisis se acompa0ara de un in*orme cl&nico m3dico y de en*ermer&a. 'n el ane,o 2 y 7 se incluyen modelos de los in*ormes m3dico y de en*ermer&a. -e debe aportar in*ormaci%n de todos los apartados que se enumeran. a *echa de los in*ormes tendr una antigXedad m,ima de un mes.

% #g. << -

Capitulo 7

Formato Largo 1.3. CANALIZ ACIN DE LA SOLICIT UD E INFORM ACIN Los )entros y Unidades de Hemodilisis (#D) contaran con un listado de los #D de 'spa0a y tendrn acceso a in*ormaci%n de los #D de otros pa&ses" para poder dirigir la solicitud directamente. as $sociaciones de 'n*ermos y la $dministraci%n -anitaria tambi3n deben colaborar en esta tarea" como agentes intermediarios. -e considera aconse2able la e,istencia de un catalogo de prestaciones de cada unos de los #D. 1.4. TIPO DE RESPUE STA Los )entros de Dilisis debern contestar por escrito" a la mayor brevedad a las solicitudes *ormales"

considern dose como %ptimo que la respuesta se realice en quince d&as hbiles. 'l #D in*ormar de los requisitos administra tivos" posibilida des de trasporte sanitario y trmites necesarios " as& como los mecanism os para continuar el tratamient o con *rmacos de dispensaci %n hospitalari a. 'n caso de que el #D no cumpla algunos de los requisitos o necesidad es del paciente as& lo deber in*ormar" aportando alternativa s de asistencia si las hubiere. 'n el ane,o 8 se *acilita un modelo de respuesta. 1. .

PACIENT ES EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPL ANTE Los pacientes en lista de espera para trasplante, contarn con algn sistema de locali)aci%n inmediata durante el despla)amiento " por si surge un ri0on en su rea de origen. 'n caso de que esto no sea posible o si el paciente no lo desea" lo comentar antes de su partida para quedar momentneame nte en #ontraindicaci %n (emporal. $dems debern contar con in*ormaci%n detallada de los medios de trasporte ms rpidos" para volver a su Hospital de re*erencia. 'stos aspectos sern in*ormados al paciente y sern de su responsabilidad . 1.!. ELE &EN TOS A APO

R T A R E N E L & O & E N T O I N I C I A L D E L A P R E S T A C I N

or a un mes). equisito

s administrativo s 8segn las especi*icacione s del apartado <.8). + equisito s de transporte 8segn las especi*icacione s del apartado <.8). + &edicaci% n (segn las especi*icacione s del apartado <.8). + Se recomienda% aportar una fotocopia de un E)* reciente. 1.#. ELE&EN TOS A RECIBIR EN EL &O&ENT O INICIAL DE LA PRESTA CIN &edios de comunicaci%n urgente y convencional con el #DA el #D de destino aportar al paciente la *orma y las personas de contacto para la asistencia en caso de urgencia (#entro u Hospital de re*erencia). 1.$.

(nfor maci %n cl&nic a (in*or mes B3dic o y de 'n*er mer&a recien tesA *echa in*eri

IN)O R&E DE LA ASIS TEN CIA PRE STA DA Y SUS INCI DEN CIAS "l terminar el periodo de asistenci a transitori a, el )D de destino remitir un in*orme cl&nico en el que deben constarA las incidencia s ocurridas" las asistencias de /rgencia (en su caso)" la tolerancia a las dilisis" los resultados anal&ticos relevantes" los cambios de tratamient o" y toda aquella otra in*ormaci %n que el m3dico y5o la en*ermera

del #D" consideren puedan ser de inter3s para el paciente y el personal sanitario de su #D de origen.

% #g. <= -

Capitulo 7

Formato Largo ANE;O 1. SOLICITUD DE ATENCIN SANITARIA DE DILISIS DE FORMA TEM$ORAL Eecha Nombre completo Nmero de -eguridad -ocial u otro tipo de cobertura )entro de Dilisis de procedencia. 1el3*ono del #entro de Dilisis de procedencia Hospital de procedencia o de referencia. Serolog&aA Barcadores viralesA !H#" !HO y !6H y estado de vacunaci%n. a antigXedad m,ima de estas determinacione s ser de 7 meses. 'tras (nfecciones potencialment e contagiosas. "lergias5

1el3*ono5s de contactoA Ea/ o correo electr%nic oA 1el3*ono *amiliarA Situaci%n *amiliarA (ncluido!e /cluido de Lista de Espera de 1rasplant e y )entro de trasplant e de referenci a5 1urno habitual de dilisis #eriodo para el que solicita asistenci a de dilisis &otivos del traslado Necesida d de trasporte sanitario

% #g. => -

Capitulo 7

Formato Largo ANE;O 2 IN)OR&E CLNICO M9DICO El informe cl&nico debe ser detallado" en el se describirn los siguientes aspectosA

4.

"N1E )EDEN1 ES E"&(L(" ES 2. "N1E )EDEN1 ES #E S'N "LES5

$l ergias + H bitos t%,ico s (tabac o" alcoho l" otras drogas ) + 'v aluaci %n de riesgo cardio vascul ar (H($" DB" hbito

s t% ,i c o s" di sl ip e m ia ..) $ nt e c e d e nt e s q ui r r gi c o s" in g re s o s h o s pi ta la ri o s" p at ol o g& a a di *e re nt e s ni

ve les A ne u m ol %g ic a" di ge sti va " ca rdi ol %g ic a" va sc ul ar" et c.. ) + -e rolog&a v&rica (!H#" H6!" !HO) y estado de vacuna ci%n. Se consi dera conve niente rese0 ar datos de la situaci %n laboral " el nivel de estudi os y el apoyo *amili ar. ;.

" N 1 E ) E D E N 1 E S N E E 6. ' U ' L ' * ( ) ' S 5 S e d e s cr ib ir la p at ol o g& a re n al q u e le h a c o n d u ci d

o a dilisis " as& como la evoluc i%n y el tiempo de seguim iento por el ne*r%lo go.

EQ#L' ")(ZN CW-6#$A debe ser reciente (m,imo de tres meses previos) 9v $N$BN' -6- .KG $.$G$(K -A Se cumpl iment arn cada uno de los siguie ntes aparta dos" que de*ine n la situaci %n actuali )ada del pacien te" as& como la patolo g&a que presen ta a estos

ni v el es A $ # # ' K ! $ # / $ G A s e d e s cr ib e n lo s a c c e s o s v a s c ul ar e s d el p a ci e nt e" la *e c h a d e

re ali )a ci %n " lo s ca t3t er es ve no so s ce ntr al es qu e ha te ni do y las co m pli ca ci on es de riv ad as de lo s mi s m os + -6 (/$# 6ZN H'B$ (K Z E6#$ y (G$N -C/-6 KN'-$NE /WN' $+ -6 (/$#

6 Z N # $ G D 6 K ! $ # / $ G

6 ( / $ # 6 Z N D 6 E ' ( 6 ! $ " h a ci e n d o es p e ci al hi n c a pi 3 e n la se ro lo

g&a v&rica. + -6 (/$# 6ZN N'/ BK ZE6# $ + -6 (/$# 6ZN N'/G K ZE 6#$ + # KB. 6#$#6 KN'6NC' ##6K -$+ K -('K D6-( GKC6 $ G'N$

-6 (/$# 6ZN G'-. '#(K $ $ 6-($ D' (G$. $N (' G'N$

' c. K G$#6 KN'#KB. 'B' N($G 6$+ / (6B $ $N$ W(6#$ + / (6 B $ -

' G K K E W $ ! W G 6 # $ ( d et al la n d o la *e c h a y c o n u n a a nt ig X e d a d m ,i m a d e 7 m e s e s) +. #"U1 " DE HE& 'D("

L(S(S ")1U"L( 4"D" Esta incluir A duraci %n de las sesion esN turno y d&as (*recue ncia)N tipo de t3cnica (HD" HDC" HDCK )N diali)a dor (marca " model o" membr ana" super*i cie" m3tod o de esterili )aci%n )N *lu2o de sangre N caracte r&sticas del l&quido de dilisis ( D)" condu ctivida d y temper atura del mismo N *lu2o del DN tipo de acceso vascul ar actual

y *o r m a d e ut ili )a ci % nN a nt ic o a g ul ac i% nN p es o se c oN to le ra n ci a h a bi tu al a la t3 c ni ca N pr es i% n ar te ri al pr e y p os td

ilisis. Ktra in*orm aci%n releva nte sobre las dilisis . C. 1 "1"&( EN1'5 (N1 "D( "L(1()' J *ENE " L

% #g. =4 -

Capitulo 7

Formato Largo ANE;O 3 IN)OR&E DE EN)ER&ER A

DD............................................................................. NDhistoria.................................................................. ND-Eecha.............................. Hospital procedencia.................... Serolog&aA $lergiasA 1el3*ono de contactoA (*no. *amiliarA -ituaci%n *amiliarA Est en lista (, renalA S i t u a c i % n e m o c i o n a l a n t e

l a s e s i % n d e H D A G e c o m e n d a c i o n e s A 1 3 c n i c a d e d i l i s i s A D i l i D&as habitualesA &quido de dilisisA .eso pre-dilisisA 1iempo de dilisisA Clu2o de ba0oA Eanancia intradilisisA KtrosA

s i s s e m a n a l e s A D i a l i ) a d o r A $ n t i c o a g

u l a c i % n A C u n c i % n r e n

a l r e s i d u a l S i t u a c i % n n u t r i c i o n a l A # u i d a d o s d i e t 3 t i c o s A G e c o m

e n d a c i o n e s A &edicaciones intradilisis precauciones especialesA "cceso vascular5 1ipo................................................. + #a libre habitu al de las agu2asA + #u idados especi ales. + $ utocui dadosA + -e llado antico agulan te (en caso de cat3ter perma nente). + Cl u2o sangu& neo de e,trac ci%n habitu alA + .r esi%n venosa con dicho *lu2oA + .r oblem

as m s h a bi tu al es A Diagn%sti cosA 'tros cuidados de enfermer& aA

1el3*ono y nombre en*ermera re*erenciaA

especto a la medicaci %n" lo adecuado ser&a que llevase la medicaci% n estimulant e de la eritropoye sis y el Ce iv" para todo el periodo de despla)am iento" salvo incidencia s.

% #g. =2 -

Capitulo 7

Formato Largo ANE;O 4. )A; DE ACEPTACI N DE $ACIENTES DES$LAJAD OS Eecha5 Nmero de pginas (incluyendo cubierta)A 4 #ara5 " ( " 5 M e d i c o o e n f e r m e r a C e n t r o D

i l i s i s O r i g e n C a , A n m e r o De5 Dr!a.5 Medico o enfermer a N o m b r e d e l C D d e d e s t i n o 1 e l

3 * o n o A C a , A n m e r o # 5 c A V a c a c i o n e s 'bservacione s5 D Urgente D evisar D esponder D )omentar

)onfir mamos la pla3a de dilisis para el paciente A ........................................................................... para los d&as..................... " en el ................. CD de destino con sus seas .... en el 3 turno de martes ueves !

sbados a las !"#3$ %& 1el3*ono de contactoA............................................................ ( pregunta r por................................................................... ) Les rogamos que faciliten al paciente un (nforme &3dico y de 'n*ermer& a completo reciente" incluyend o la .auta de Dilisis" el (ratamien to B3dico" -erolog&as !&ricas recientes y $nal&ticas ordinarias (!er recomend aciones de la Eu&a de la -'N de #entros de Dilisis) "l paciente debe traer consigo cual#uier medicaci 'n de uso %os(italar io )ntro(o* etina. Calcitriol. etc& + la autori,aci 'n de las

dilisis (or (arte de la -eguridad -ocial o su Centro de .eferencia indicando claramente la fec%a de inicio + de fin de las dilisis en nuestro centro /-!$&. "n este momento no tenemos capacidad para poder proporcionar el transporte al paciente$ Un saludo

% #g. =7 -

Capitulo %

Formato Breve CAPITULO $ "ALORACI N# SE'UIMIEN TO DE INCLUSIN EN LISTA DE ES$ERA $ARA TRASPLANT E RENAL. &1-ue5 +1rca 'a+)a* Fe+de+i). O22enEeime+* 1.+6e Da(en)ia. 1. RELACI N ENTRE EL CENTRO DE HEMODI LISIS # LA UNIDAD DE TRAS$L ANTE RENAL. ". L o s c e nt ro s d e H

e m o di l is is y la s / ni d a d es d e ( ra s pl a nt e G e n al d e b er n es ta bl e c er u n a re la ci % n d e c o or di n a ci % n"

pa ra *a cil ita r la in cl us i% n de lo s pa ci en te s de di li si s cr %n ic a en la lis ta de es pe ra de tr as pl an te re na l. (' vi de nc ia ni ve l #) 7. ) or re

s p o n d e a la s U ni d a d e s d e 1 r a s pl a nt e e n al , la r e s p o n s a bi li d a d d e la in cl u si % n d e u n p a

ci en te en la lis ta de es pe ra pa ra eJ tr as pl an te re na l. (' vi de nc ia ni ve l #) .

2. CRITERI O +ENERA L SOBRE LA INCLUSI N DE LOS $ACIENT ES EN DILISIS EN LISTA DE ES$ERA $ARA TRAS$L ANTE RENAL. ". 1 o d

o s lo s p a ci e nt e s, q u e r e ci b e n tr at a m ie nt o e n u n ) e nt r o d e H e m o di l is is " d e b er &a n se r c o n si d

er ad os p ot en ci al es ca n di da to s pa ra tr as pl an te re na l si n o ha y co nt ra in di ca ci o ne s ab so lu ta s" da d o q ue el tr as pl an te re na l o*

re c e u n a m a y or c al id a d y es p er a n ) a d e vi d a q u e la di l is is . ( ' vi d e n ci a ni v el $ ).

". E n l o s ) e n t r o s d e H e m o d i l i s i s s e d a r u n a i n * o r m a c i % n c o m

;. IN)OR& ACIN $ LOS CANDID ATOS $ TRAS$L ANTE RENAL.

pr e n si bl e s o br e el tr as pl a nt e re n al a to d o s lo s p ot e n ci al es c a n di d at o s a tr as pl a nt e re n al . ( ' vi d e n ci

a n i v e l # ) . 7. E l p r o c e s o d e e v a l u a c i % n " c o n l a c o n s i g u i e n t e r e m

is i% n d el p a ci e nt e a la / ni d a d d e ( ra s pl a nt e G e n al " s ol a m e nt e se h ar si el p a ci e nt e d a s u c o n se nt

i m i e n t o i n * o r m a d o " c u y o c o n t e n i d o s e r c o n s e n s u a d o c o n l a s / n

id a d es d e ( ra s pl a nt e. ( ' vi d e n ci a ni v el # ).

4. CONTRA INDICA CIONES PARA EL TRASPL ANTE RENAL.

". Se c o n si d e r a n c o nt r ai n di c a ci o

n e s , g e n e r a l m e n t e a c e p t a d a s p a r a e l t r a s p l a n t e r e n a l l a s s i g u i e n t e s 5

n e o pl a si a s m al ig n a s a ct iv a s, a rt e ri o s cl e r o si s g e n e r al i3 a d a s e v e r a, in s uf ic ie n ci a o r g ni

c a s e v e r a s i n p o s i b il i d a d d e c o r r e c c i % n " i n * e c c i o n e s a c ti v a s " e n * e r m e d

a d p si q ui t ri c a n o c o nt ro la d a y c o n s u m o a ct iv o d e t% ,i c o s. ' n g e n er al " c u a n d o h a y a u n pr o

c e s o a c ti v o q u e p u e d a e m p e o r a r d e * o r m a r e l e v a n t e " c o n e l p r o c e s o d e l t r a

s pl a nt e re n al (c ir u g& a y tr at a m ie nt o in m u n o s u pr es or )" c u a n d o n o h a y a g ar a nt &a s ra ) o n a bl es d e q

u e e l p a c i e n t e t o m e l a m e d i c a c i % n i n m u n o s u p r e s o r a y c u a n d o l a e , p e c t a ti

v a d e vi d a se a m e n or d e 2 a 0 o s. ( ' vi d e n ci a ni v el O ).

%#g. =8-

Capitulo %

Formato Breve . )ACTORES DE RIES+O PARA EL TRASPLANT E RENAL. ". L a e d a d a v a n 3 a d a p o r s & m is m a n o e s c o n tr ai n d ic a ci % n p a r a el tr a s p

la nt e re n al . ( ' vi d e n ci a ni v el O ). 7. E n lo s p a ci e nt e s c o n n e o pl a si a s pr e vi a s, el tr a s pl a nt e re n al

s %l o d e b e s er pl a nt e a d o" si n o h a y e vi d e n ci a d e la p er si st e n ci a d e la n e o pl a si a. ' s re c o m e n d a

bl e" q ue el ti e m p o de es pe ra en tr e el tr at a m ie nt o de l tu m or y el tr as pl an te re na l se ba se en el ti p o de ne o pl as ia . $ s&" pa ra la

m a y o r& a d e n e o pl a si a s s er &a d e 2 a 0 o s y p ar a la s n e o pl a si a s d e p ul m % n" m a m a" c ol o re ct al y t

er o (n o ca rc in o m a in si tu & de 9 a0 os . ( ' vi de nc ia ni ve l O ). ). L o s p a ci e nt e s p or ta d or e s d el vi ru s d e la h e p

a tit is ) y 7 , p u e d e n s e r c o n si d e r a d o s c a n di d a t o s p a r a tr a s pl a n t e r e n al , tr a s s e r e

v al u a d o s d e u n a fo r m a c o m pl et a p ar a la e nf er m e d a d h e p t ic a. ( ' vi de nc ia ni ve l O ). D. L o s p a ci e

n t e s p o rt a d o r e s d el $ ( H c o n b u e n s e g ui m ie n t o d el tr a t a m ie n t o r e tr o vi r al , c o n m e n o

s d e 9 2 c o pi a s d e N " d e $ ( H 0, c o n u n re c u e nt o d e ) D 6 m a y or d e , 2 2! m l y a u s e n ci a d e e nf

e r m e d a d d e $ ( H , p o d r& a n s er e v al u a d o s p ar a s u in cl u si % n e n li st a d e e s p er a p ar a tr a s pl a

nt e re na l. ( ' vi de nc ia ni ve l O ). E. L a e v al u a ci % n d e ar te ri es cl er o si s d e b er se r re al i) a d a e n lo s p ac ie nt

e s p a r a d et e ct a r a * e ct a ci % n c a r d ia c a" a % rt ic a" a rt e ri a s p 3l v ic a s" a rt e ri a s c e r e b r al e s o

e n* er m e d a d ar te ri al p er i* 3r ic a. -i la a* ec ta ci % n es se v er a d e b er tr at ar se pr e vi a m e nt e o e , cl ui rs e d e la li st

a d e e s p e r a p a r a tr a s p la n te r e n al . ( ' v i d e n ci a n i v el O ). !. E"ALUACI N CLNICA INICIAL. ". La do cu m en ta ci %n ini cia l pa ra

la p o si bl e in cl u si % n e n li st a d e es p er a p ar a tr as pl a nt e re n al in cl ui r A

+
In 4. + m e )( ni ). ). m 2( e, .. (' vi de nc ia

ni ve l #) . 'v al ua ci %n ca rdi ov as cu lar A R S T 5+ aS * E C '* A n6 i. R M N . A n6 i. T A C . DI D A S a. +, ." i(i a) a* E) .) a+ di .6 +a 4ia y co

ro na rio gr a*& a si *u er a ne ce sa rio po r so sp ec ha cl& ni ca " (' vi de nc ia ni ve l O) . 'v al ua ci %n de rie sg os in* ec ci os os A in* ec ci on es ba ct eri an as

cr %n ica s (d en tal " sin usi tis " liti asi s ve sic ul ar" pr %t esi s de he m od il isi s" an o m al& as v& a uri na ria )" in* ec ci on es vir ale s cr %n ica s (h ep ati tis O" #"

H6 !" #i to m eg al ov iru s" 'p ste inOa rr) . .o r ell o se re ali )a ra nA )i,. 6+ a4 a +e ,+ 56 +a da @C U M S8 si hu bi er a so sp ec ha de an o m al& a de la v& a

uri na ria " H & A 6* H &A) * H &) A) * an ,i) ;e +2 .H e2 a,i ,iC @-i e2. -i, iA . R N A de ( Ai +; C8 * )i, . m e6 a( .A i+ ;* E 2,ei n" &a ++* T. S.

2( am a. (' vi de nc ia ni ve l O) . 'v al ua ci %n po si bl e ne op las iaA e) .6 +a 4a a3 d. mi na (* tie m po de es pe ra ap ro pi ad o si hu bo un a ne op las ia pr ev

ia tra ta da " $ S A si va r% n de m s de 9> a0 os" e, a m en gi ne co l% gi co en m u2 er de m s de 8> a0 os" te ne r en cu en ta hi st ori a *a mi lia ro hi st ori a

de in m un os up re si %n pr ev ia. (' vi de nc ia ni ve l O) . 'v al ua ci %n he m at oin m un ol %g ic aA gr up o sa ng u& ne o $ O K" (i pa 2e H $ y an tic ue

rp os an tiH $ (e n la / ni da d de (r as pl an te Ge na l) (' vi de nc ia ni ve l $) . #. RASTREO RE+ULAR DE ANTICUERP OS ANTI9 %LA. ". " lo s ca n di d at os p ar a tr as pl a nt

e r e n al s e le s r e c o g e r re g ul ar m e nt e" c a d a 7 8 m es es " u n a m u es tr a d e sa n g re p ar a d et er m in ar a nt

ic ue rp os lin *o cit ot %, ic os an tiH $. (' vi de nc ia ni ve l O) .

%#g. =9-

Capitulo %

Formato Breve

$. RE"ISI N RE'ULA R MIENTR AS SE ENCUEN TRA EN LISTA DE ES$ERA $ARA TRAS$L ANTE. ". Lo s pa ci en te s en di li sis ser n re mi tid os an ua lm en te a la / ni da d de (r as pl an te Ge na l" co

n in *o r m e cl &n ic o c or re s p o n di e nt e" p ar a la a ct u al i) a ci % n d e s u p er m a n e n ci a e n li st a d e es p er a p

ar a tra spl an te re na l. (' vi de nc ia ni ve l #) . 7. " nu al m en te se re ali 3a r nA ' # E" ec oc ar di og ra m a y se re mi tir la lt im a an al& tic a ge ne

ra l. ( ' vi d e n ci a ni v el # ). ) a d a d o s a 0 o s" lo s p a ci e nt e s e n li st a d e e s p er a p ar a tr a s pl a nt e re n

al" se reeval uarn compl etamen te como al inicio de su inclusi %n en lista de espera. ('vide ncia nivel #)

%#g. =:-

Capitulo %

Formato Largo

CAPITULO $ "ALORACI N# SE'UIMIEN TO DE INCLUSIN EN LISTA DE ES$ERA $ARA TRASPLANT E RENAL

NDICE

4.

elaci%n entre el la /nidad de Ne*rologia sin trasplante y el #entro de Hemodili sis con la /nidad de (rasplante Genal. 2. )riterio general sobre la inclusi%n de los pacientes en dilisis en lista de espera para trasplante renal. 4. (nformaci %n a los candidatos a trasplante renal. 2. )ontraindi caciones para el trasplante renal. 7. Eactores de riesgo para el

trasplant e renal. 8. Evalu aci%n cl&nica inicial. 9. astr eo regular de anticuerp os anti% HL" :. evis i%n regular mientras se encuentra en lista de espera para trasplante. ;. 7iblio graf&a.

REL ACI N ENT RE LA UNID AD DE NEF ROL O'I A SIN TRA S$LA NTE # EL CEN TRO DE HEM ODI LIS IS CON LA UNID AD DE TRA S$LA NTE REN AL.

". Las Unidad es de Nefrolo gia sin traspla nte deber n establec er una relaci%n de colabor aci%n y coordin aci%n con las /nidad es de (raspla nte Genal" para *acilitar la inclusi% n y seguimi ento de los paciente s con deterior o progresi vo e irreversi ble de la *unci%n renal" con aclaram iento de creatini na P 49 ml5min 54.;7 m2 en la lista de espera de trasplan te renal. #ada /nidad de Ne*rolo gia sin trasplan

te ren al de ber dis po ner de alg un a /n ida d de (ra spl ant e Ge nal " co n qui en col ab ora r y re mit ir los pa cie nte s. #a da /n ida d de (ra spl ant e Ge nal de ber co no cer y col ab

orar con aquellas /nidad es de Ne*rolo gia de donde le sean remitid os los paciente s. ('viden cia nivel #). 7. Los centros de Hemod ilisis debern establec er una relaci%n de colabor aci%n y coordin aci%n con las /nidad es de (raspla nte Genal" para *acilitar la inclusi% n y el seguimi ento de los paciente s en la lista de espera de trasplan te renal. #ada #entro de Hemodi lisis deber dispone

r de alg un a /n ida d de (r asp lan te Ge nal co n qui en col ab ora r y re mit ir los pa cie nte s. #a da /n ida d de (r asp lan te Ge nal de ber co no cer y col ab ora r co n aq uel los #e ntr

os de Hemodi lisis de donde le sean remitid os los paciente s. ('viden cia nivel #). ). )orres ponde a las Unidad es de 1raspla nte enal, la respon sabilid ad de la inclusi% n de un pacient e en la lista de espera para el trasplan te renal. as /nidad es de (raspla nte Genal remitir n peri%dic amente" cada : meses" a los #entros de Hemodi lisis el estado de situaci% n" en relaci%n

a la list a de es per a par a tra spl ant e ren al de aq uel los pa cie nte s qu e rec ibe n he mo di lisi s. (' vid en cia niv el #).

% #g. =;-

Capitulo %

Formato Largo

CO&ENTARI O SOBRE LA +UIA 1. La me-or efectividad del programa de trasplante renal se conseguir si hay una coordinaci%n entre los di*erentes niveles de atenci%n a los pacientes renales. 's muy importante" que cada nivel asistencial cono)ca y cumpla sus responsabilidad es asistenciales" en un marco de coordinaci%n y colaboraci%n. os #entros de Hemodilisis" las /nidades de Ne*rolog&a sin trasplante y las /nidades de (rasplante Genal identi*icarn en cada caso" cual es el nivel espec&*ico de participaci%n en la preparaci%n y seguimiento de los pacientes para trasplante renal" dado que hay #entros de Hemodilisis en /nidades de Ne*rolog&a y #entros de Hemodilisis -at3lites. Es

important e, la preparaci %n para el trasplante renal antes de iniciar dilisis" dado que los resultados son me2ores si el trasplante se reali)a en *ase de predilisis P4) o cuanto menor es el tiempo de espera en dilisis P2) . $dems" la preparaci% n para el trasplante renal en predilisis " puede *acilitar una mayor donaci%n de vivo que permita reducir el tiempo de estancia en dilisis.

ES EN DILISIS EN LISTA DE ES$ERA $ARA TRAS$L ANTE RENAL. ". 1odo s los pacie ntes, que recib en trata mient o en un )entr o de Hem odili sis" deber& an ser consi derad os poten ciales candi datos para traspl ante renal si no hay contra indica cione s absol utas" dado que el traspl ante renal o*rece una mayo r calida d y esper

2. CRIT ERIO +EN ERA L SOB RE LA INCL USI N DE LOS $ACI ENT

a n ) a d e v i d a q u e l a d i l i s i s . ( ' v i d e n c i a n i v e l $ ) 7. L a s c o n d i c i o n e s q u e

incre ment an el riesg o de morbi % mort alida d en el post traspl ante debe rn ser valora das cuida dosa mente " antes de ser consi derad as como contra indica cione s absol utas. ('vid encia nivel O) ). La evalu aci%n psicol %gica de los candi datos del traspl ante renal puede ser til" para evalu ar la capac idad de

c u m p l i m i e n t o d e l * u t u r o t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r " d a d o q u e e l p o b r e

cumpl imien to impli ca* un peor pron% stico de los in2ert os renale s. ('vid encia nivel O). CO&ENTARI O SOBRE LA LA +UIA 2. La supervivencia y la calidad de vida de los pacientes trasplantados es me-or que en dilisis a igualdad de edad y condiciones de comorbilidad" tanto a corto P7) como a largo pla)o P8 9)" por lo tanto" debe de recomendarse e incentivarse siempre esta modalidad terap3utica. La historia cl&nica de los candidatos a trasplante debe ser cuidadosament e evaluada" antes de ser descartados de*initivamente para el trasplante. $s& pacientes con historia previa de in*ecciones cr%nicas"

cncer" en*ermeda des gastrointe stinales" hepatitis v&rica" in*arto de miocardio o arteriopat& a peri*3rica no siempre representa n una contraindi caci%n absoluta. -i el paciente inicialmen te es descartado para trasplante" hay que tener presente las di*icultade s de una posterior reevaluaci %n" dado que la larga permanen cia en dilisis es un *actor de riesgo independi ente de mal pron%stico para el trasplante P:) " En ocasione s, es important e reali3ar una evaluaci% n psicol%gic a en pacientes

en quienes se descon*&a del cumplimiento terap3utico" dado que una ve) trasplantados el no cumplimiento terap3utico implicar el *racaso del in2erto renal P;). .acientes con historia de intentos de suicidio" pobre cumplimiento de la medicaci%n" psicosis"

% #g. =<-

Capitulo %

Formato Largo disfunciones cognitivas o abusos de alcohol o drogas son pobres candidatos para el trasplante renal<G:.

3. IN)OR&ACI N A LOS CANDIDATO SA TRAS$LANT E RENAL. ". En los )e ntr os de He mo di lisi s se dar una in* or ma ci% n co mp ren sibl e" sob re el tras pla nte ren al a tod os los pot enc iale

s can did atos a tras pla nte ren al" incl uye ndo mor bili dad" mor tali dad" resu ltad os co mp ara dos con dil isis e in*o rma ci% n rela tiva a di*e rent es *ue ntes de r&0o nesA don ante s viv o y cad ver . ('v ide ncia niv el #). 7. El

pro ce so de ev alu aci %n con la con sig uie nte re mis i%n del pac ien te a la /n ida d de (ra spl ant e Ge nal " sol am ent e se har si el pac ien te da su con sen tim ien to in* or ma do. o s con ten ido s

de la in*o rma ci% n" que se den a los paci ente s" par a el con sent imi ent o in*o rma do" en los #en tros de He mo dil isis se deb er n coo rdin ar con las resp ecti vas /ni dad es de (ra spla nte. ('v ide ncia niv el #).

ARIOS SOBRE LA +UIA 3. El consentimient o informado, es un derecho de los pacientes y una obligaci%n de los pro*esionales sanitarios" que viene determinado por la legislaci%n vigente en 'spa0a en materia sanitaria. 'l articular una *orma e*ectiva" para aplicar el consentimiento in*ormado en el tema del trasplante renal es una obligaci%n y una responsabilidad de los centros de ne*rolog&a. (odos los centros deber&an disponer de un programa de in*ormaci%n y de un registro de la actividad in*ormativo5*or mativa aplicada a los pacientes y un registro de los consentimiento s in*ormados.

4. CONTRAIND ICACIONES PARA EL TRASPLANT E RENAL.

CO&ENT

". Se c o n s i d e r a r n c o n tr a i n d i c a c i o n e s g e n e r a l m e n t e a c e p t a d a s p a r a e l tr a s p

lante renal las siguie ntesA neopla sias malig nas activa s" arterie sclero sis genera li)ada severa " insu*i cienci a orgni ca severa sin posibi lidad de correc ci%n" in*ecc iones activa s" en*er medad psiqui trica no contro lada y consu mo activo de t%,ico s. 'n genera l cuand o haya un proces o activo que pueda empeo rar de *orma releva

n t e c o n e l p r o c e s o d e l tr a s p l a n t e r e n a l ( c ir u g & a y tr a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e

sor)" cuand o no haya garant &as ra)ona bles de que el pacien te tome la medic aci%n inmun osupre sora y cuand o la e,pect ativa de vida sea menor de 2 a0os. ('vide ncia nivel O)

CO&ENTARI O SOBRE LA +UIA 4. El principal ob-etivo del trasplante renal debe ser me-orar la calidad de vida y ofrecer una e/pectativa de vida como m&nimo" igual a la que proporciona la dilisis. $quellos pacientes con una corta e,pectativa de vida relacionada con su

comorbili dad" el trasplante renal puede no o*recer ninguna venta2a (48).

% #g. ==-

Capitulo % .

Formato Largo

) A C T O R E S

D E

R I E S + O

P A R A

E L

R A S P L A N T E

R E N A L . 7.

por s& mis ma no es cont rain dica ci%n para el trasp lante rena l. ('vi denc ia nive l O). En la pobl aci% n de edad avan )ada " el tras plan te rena l pue de ser o*re cido " porq ue incr eme nta la posi bilid ad de supe rviv enci a com para do con

. 1 .

E D A D . ". La eda d ava n3a da

la dili sis. ('vi denc ia nivel O). ). En los can dida tos al tras plan te de may or eda d, parti cula rme nte a parti r de los 92 a0os " debe reali )arse un cuida doso rastr eo por posi ble neop lasia ocult a. ('vi denci a nivel #)

CO&ENT ARIO SOBRE LA +UIA .1.

Ha habido una progresiv a me-or&a de los resultados del trasplante renal en la poblaci%n de edad avan)ada (Q ;> a0os). 'sta me2or&a de los resultados 2usti*ica la e,tensi%n del trasplante renal a la poblaci%n a0osa P="4>) . .or otra parte" cuando se compara la supervive ncia de los pacientes ancianos en lista de espera entre los trasplanta dos y los que permanec ieron en dilisis" los resultados son me2ores en los trasplanta dosP44"42) " los candidat os a trasplant e renal, se les debe

hac er un esp ecial rastr eo para dete ctar posi ble neo plasi a ocult a. Se reco mie nda reali 3ar un test de san gre ocult a en hec es, ma mog raf&a si es una mu2e r may or de 8> a0os o con histo ria *amil iar de cnc er de mam a" .-$ y ecog ra*&a de pr%st ata si

es una var%n de ms de 9> a0os o ecogra*&a renal en pacientes con en*ermed ad quistica adquiridaP 47) .

.2. NEOPLA SIA PRE"IA. ". En los pacie ntes con neopl asias previa s, el traspl ante renal s%lo debe ser plantea do si no hay eviden cia de la persist encia de la neopla sia. 's recom endabl e" que el tiempo de espera entre el tratami ento del tumor y el traspla nte

re n al se b as e e n el ti p o d e n e o pl as ia . ( ' vi d e n ci a ni v el O ). . CO&ENT ARIO SOBRE LA +UIA .2. Es dif&ci l deci dir cuan do un pacie nte que ha su*ri do una neop lasia y se piens

e que est libre de en*ermed ad puede ser trasplanta do. 'n general" para la mayor&a de neoplasia s ser&a de 2 a0os y para las neoplasia s de pulm%n" mama" colorectal y tero (no carcinom a in situ que tiene ba2o riesgo de recurrenci a) de 9 a0os.(48) (49).

3 .

% E P A T I T I S

C :

B G

% I "

1 .

% e p 1 . i . i 0

C ". L o s p a ci e n t

es porta dores del virus de la hepati tis ) puede n ser consi derad os candi datos para traspl ante renal, dado que no se asoci a con un incre mento de la mortal idad comp arado con la hemo dilisi s" al menos durant e la primer a d3cada del posttraspla nte. os candid atos deber n ser evalua dos de una % #g. 4>>-

Capitulo %

Formato Largo forma compl eta para la enfer meda d hepti ca" incluy endo biopsi a hepti ca si las transa minasa s hepti cas estn elevad as" porque hay un increm ento de riesgo de acelera ci%n de la en*erm edad hepti ca despu3 s del traspla nte renal. ('vide ncia nivel O). 7. Es reco mend able, pero no esenc ial,

p r a c ti c a r l a b i o p si a h e p t ic a si el p a ci e n te " p o rt a d o r d el v ir u s d e la h e p at it is # " m u e st r a

de *orma persist ente en)im as hepti cas norma les. ('vide ncia nivel #). ). )uan do e/ista cirrosi s hepti ca no sern consid erados para traspla nte renal aislad o" pero habr que consid erar el traspla nte combi nado ri0%nh&gado . ('vide ncia nivel #) D. Los pacie ntes con hepati tis cr%nic a activa puede n ser tratado

s c o n al *a 6 nt er *e r % n a nt e s d el tr a s pl a nt e re n al " si e n d o al ta m e nt e re c o m e n d a bl e c o n s e g ui r la

negati vi)aci %n de la carga viral antes del traspla nte. ('vide ncia nivel #)

,. %ep1.i.i0 B ". Los candi datos a traspl ante renal, infect ados por el virus de la hepati tis 7 deber n ser evalua dos de una *orma compl eta para la en*erm edad hepti ca" incluy endo biopsi a hepti ca si las transa minasa s hepti cas estn

el e v a d as " p or q u e h a y u n in cr e m e nt o d e ri es g o d e a c el er a ci % n d e la e n* er m e d a d h e p t ic a d es p u

3s del traspla nte renal. ('vide ncia nivel O). 7. )uan do e/ista cirrosi s hepti ca no sern consid erados como candid atos para traspla nte renal aislad o" pero s& se podr consid erar un traspla nte combi nado ri0%nh&gado . ('vide ncia nivel #). ). Los pacie ntes con hepati tis cr%nic a activa puede n ser tratado s con al*a6nter*e

r% n y si n o re s p o n d e n ut ili ) ar la m iv u di n a a nt es d el tr as pl a nt e. ( ' vi d e n ci a ni v el # ) CO&ENT ARIOS SOBRE LA +UIA .3 RE)ERI DA A %EPATIT IS C Y B. La

infecci%n por el virus de la hepatitis # es la causa principal de en*ermeda d heptica despu3s del trasplante renal P4:). $dems" el in2erto renal tambi3n se puede perder" en pacientes con hepatitis" como consecuenc ia de glomerulon e*ritis provocada por crioglobuli nemia P4;). 'n el seguimient o a largo pla)o" los pacientes con hepatitis # trasplantad os tienen un riesgo aumentado de cirrosis heptica y carcinoma hepatocelul ar. 'l tratamiento con inter*er%n puede ser utili)ado antes del trasplante" consiguien do una tasa de respuesta del 2>-:2 @ P4< 4=). 'n el paciente

traspl antad o" no debe utili)a rse el inter*e r%n" dado que puede haber un incre mento de episod ios de recha) os agudo s P4;). /n tema contro vertid o" es si el pacien te en tratam iento con inter*e r%n puede traspl antars e mientr as se est admin istran do este *rma co" suspe ndi3n dolo al practi car el in2erto " o por el contra rio tiene que

de2arse un tiempo prudencial de unos : meses sin inter*er%n antes del trasplante. No e,iste evidencia demostrada de cual es la conducta ms adecuada" unas guias sugieren que debe de2arse un tiempo prudencial sin inter*er%n antes del trasplante P2>) " sin embargo" otras gu&as y otras conductas trasplantad oras" opinan que no es imprescind ible este per&odo sin tratamiento antiviral P48) . $s& mismo" los pacientes con hepatitis O pueden ser tratados antes del trasplante con inter*er%n y si no responde con lamivudina " para intentar una

% #g. 4>4 -

Capitulo %

Formato Largo erradicaci %n v&rica. 'l que persista hepatitis O o # no es contraindic aci%n absoluta para el trasplante" dado que la mayor&a de los pacientes tienen una buena calidad de vida y pueden mantener una buena *unci%n renal a los <-4> a0os del trasplante P24) . #uando e,ista in*ecci%n por el virus de la hepatitis # o hepatitis O con cirrosis heptica deber proponerse un trasplante combinado ri0%nhigado teniendo en cuenta el elevado riesgo de *allo heptico postrasplan te P48). I-fecci5n 2.+ Di+;de (a

Inm; n.de4 i)ien) ia H;m ana @DIH8 ". L o s p a ci e n t e s p o rt a d o r e s d el $ ( H c o n b u e n s e g ui m ie n t o d el tr a t a m ie n t o

retrovi ral, con meno s de 92 copia s de N" de $(H 0, con un recue nto de )D6 mayor de ,22!m l y ausen cia de enfer meda d de $(H podr&a n ser evalua dos para su inclusi %n en lista de espera para traspla nte renal. ('vide ncia nivel O).

CO&ENT ARIO SOBRE LA +UIA .3. RE)ERIA DA AL "IRUS DE LA IN&UNO DE)ICIE NCIA %U&ANA <"I%?.

"ctu alme nte el trata mient o mlti ple retrov iral hao conve rtido la in*ecc i%n por el !6H en una en*er meda d cr%nic a y ha gener ado una e,pec tativa de vida de 4>2> a0os (22"2 7) dn var^os estudi os de traspl ante rena"l en pacie ntes con in*ecc i%n contr olada del !6H se han obteni do result ados positi vos P28 29) .

.or estos motivos" la in*ecci%n por !6H no debe ser considerad a una contraindic aci%n absoluta para el trasplante renal(2:). .4. CONSIDE RACIONE S SE+KN ENFERM EDAD RENAL $RIMARI A ". Los candi datos , cuya enfer meda d renal sea una glom erulo nefriti s prima ria, no tiene n contr aindic aci%n para ser evalua dos para el traspla nte renal" aunqu e hay un riesgo de recidi

v a " v a ri a b l e s e g n e l ti p o d e g l o m e r u l o n e *r it is p ri m a ri a . ' n a q u e ll o s c a s o s" d e g l

omeru lone*ri tis media das por anticu erpos circul antes" se recom ienda espera r a la desap arici% n de los mism os" antes de reali)a r el traspla nte renal. ('vide ncia nivel O) 7. Los candi datos , cuya enfer meda d renal sea una enfer meda d sist3 mica" como el lupus eritem atoso" prpur a de -ch%n leinHenoc h" s&ndro me

u r 3 m i c o h e m o l& ti c o y v a s c u li ti s a s o c i a d o a a n ti c u e r p o s a n ti c it o p l a s m a d e n e u

tr%*ilo ($N# $) no tienen contra indica ci%n para el traspla nte renal. ('vide ncia nivel O) ). Los candi datos , cuya enfer meda d renal prima ria sea amiloi dosis, reque rirn una evalua ci%n indivi duali) ada" para valora r la capaci dad de preve nci%n de la recidi va y el grado de a*ecta ci%n de %rgan os vitales " como el cora)% n" antes

d e s e r i n c l u i d o s e n li st a d e e s p e r a p a r a tr a s p l a n t e r e n a l. ( ' v i d e n c i a n i v e l #

). D. Los pacie ntes con enfer meda d por dep%s itos de caden a ligeras deber n ser consid erados " que tienen contra indica ci%n para el traspla nte renal" dado que la recidi va es *recue nte y el pron%s tico es malo. ('vide ncia nivel #). E. Los pacie ntes cuya enfer meda d renal prima ria sea la diabe tes mellit us pued en ser

i n c l u i d o s e n li s t a d e tr a s p l a n t e r e n a l. E n a q u e ll o s p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s m

ellitus tipo (, sin contr aindic aci%n para el traspla nte renal" habr que posibi litar tambi 3n el traspla nte simult neo de pncre as. ('vide ncia nivel O) E. Los pacie ntes con cistin osis o enfer meda d de Eabry no tiene n contr aindic aci%n para el traspla nte renal. ('vide ncia nivel O).

%#g. 4>2-

Capitulo %

Formato Largo

En los pacie ntes con hiper o/alu ria prima ria habr que consid erar el traspl ante combi nado de ri0on e h&gad o" para evitar la rpida recidi va de la en*er meda d. ('vid encia nivel O).

CO&ENTARI O SOBRE LA +UIA .4. Los pacientes con glomerulo esclerosis segmenta ria y focal tienen un alto riesgo de recurrenci a de la enfermed

ad renal prima ria, que varia seg n la series del 49 al 9> @ P2;). a glome rulone *ritis memb ranos a tiene una recurr encia en adulto s del 2>-7> @ P2<). a glome rulone *ritis 6g $ prese nta una recidi va histol %gica que varia del 2>-:> @ de los in2ert os renale s" en los pacie ntes con una ne*ro patia 6g $ prima ria P2=) .

(odos estos riesgos de recurrencia de la ne*ropatia primaria se deben e,plicar al paciente" antes de su aceptaci%n e inclusi%n en la lista de trasplante renal. a recidiva de la ne*ropatia lpica es muy rara P7> ). a recidiva en la pXrpua de -ch%nleinHenoch mani*estad a mediante hematuria microsc%pi ca y proteinuria se ha encontrado en el 4< @ de los casos" con p3rdida del in2erto en el 44 @ a los 9 a0os P74) . a recurrencia de s&ndrome ur3micohemol&tico" despu3s del trasplante renal ha sido estimada en un rango que varia entre el 4>-89 @" siendo ms

*recue nte en los ni0os P72) a tasa de recure ncia de vascul itis asocia da a $N# $ es decer cade4 ;@(77). 1anto la amiloi dosis prima ria como secu ndari a pued en recidi var en el in-ert o traspl antad o con una frecu encia que oscila entre el 02% 62 B ?;6 ;9: . La recurr encia suele desar rollar se en los tres prime ros a0os. 'n los

casos de amiloidosis secundaria" el riesgo de recidiva depende de la actividad de la en*ermeda d causal. 's necesaria una evaluaci%n e,haustiva de a*ectaci%n cardiaca" en los candidatos a ser incluidos en lista de trasplante. a recurrencia de mieloma mltiple y en*ermeda d de cadena ligeras despu3s del trasplante es *recuente y se asocia con mal pronostico" por lo que en general se desaconse2 a el trasplante renal P7:). Gecidiva de lesiones incipientes de ne*ropatia diab3tica se ven en el 4>> @ de los casos a los 8 a0os P7;)" aunque la p3rdida del in2erto por

ne*rop atia diab3t ica es muy rara" del orden del 4"< @ en grand es series P7<) . 'l traspl ante *uncio nante doble ri0%npncr eas puede preve nir el desarr ollo de ne*rop atia diab3t ica P7=) y servir para tratar la diabet es. os result ados del traspl ante renal" en la cistin osis y la en*er meda d de Cabry" son comp arable s al con2u nto de

trasplante renal con otras en*ermeda des y no constituyen una contraindic aci%n P8> 84). 'l los pacientes con hipero,alur ia primaria" el tratamiento de elecci%n es el trasplante combinado ri0%nh&gado en todos los casos P82).

. . EN)ER& EDAD CARDIO" ASCULA R. ". La evalua ci%n cardiac a es import ante para detecta r y tratar la en*erm edad corona ria sintom tica" la insu*ic iencia cardiac a secund aria a en*erm edad valvula

r o a m io ca rd io pa t& a y la pe ri ca rd iti s. a co rr ec ci % n de di ch as pa to lo g& as se r& a pr ev ia a la in cl us i% n en lis ta de es pe ra pa ra tr as pl

ante renal. ('vide ncia nivel O) 7. La evaluaci%n de arterioscler osis severa deber ser reali)ada en los pacientes para dete ctar afect aci%n en aorta" arteri as p3lvi cas" arteri as cereb rales o en*er meda d arteri al peri*3 rica. -i la a*ecta ci%n es sever a deber tratar se previ amen te o e,clu irse de la lista de esper a para traspl ante

r e n a l . ( ' v i d e n c i a n i v e l O )

%#g. 4>7-

Capitulo %

Formato Largo CO&ENTARI O SOBRE LA +UIA . . La enfermedad cardiovascula r es la principal causa de muerte despu3s del trasplante renal" por lo que se debe reali)ar una cuidadosa evaluaci%n cardiovascular para evaluar dicho riesgo P87 88) . -e debe reali)ar coronariogra*ia s en casos de sospecha de cardiopatia isqu3mica" recomendndos e la cirug&a pretrasplasplan te para me2orar el pron%stico de los pacientes trasplantados P89) . 's importante la evaluaci%n de las arterias p3lvicas" por el riesgo quirrgico que implica P8:) y por el riesgo de amputaciones. -e debe tener especial cuidado si hay signos de en*ermedad oclusiva vascular peri*3rica P8;). $s& mismo" es necesario evaluar la

posible patolog&a oclusiva de las arterias carot&deas P8<) .

!. E"ALUA CIN CLNICA INICIAL. ". La do cu m en tac i%n ini cia l par a la po sib le inc lus i%n en list a de esp era par a tra spl ant e ren al inc lui rA

e n c i a n i v e l # ) . e v a l u a c i % n c a r d i o v a s c u l a r A R S T 5 + a S * E C ' * A n 6 i . R M N

+
in4.+ me )(ni) . ).m2 (e,. ('vid

. A n 6i . T A C . D I D A S a . +, . " i( ia ) a* E ) . ) a + d i. 6 + a 4i a y c o r o n ar io g ra *& a si * u er a n e c es ar io p o

r s o s p e c h a c l & n i c a ( ' v i d e n c i a n i v e l O ) . e v a l u a c i % n d e r i e s g o s i n * e c c i

o s o sA in *e c ci o n es b a ct er ia n as cr % ni c as ( d e nt al " si n u si ti s" li ti as is v es ic ul ar " p r %t es is d e h e m o di l is is "

a n o m a l & a s v & a u r i n a r i a ) " i n * e c c i o n e s v i r a l e s c r % n i c a s ( h e p a t i t i s O " #

" H 6 ! " # it o m e g al o vi r u s" ' p st ei n O ar r) . . o r el lo se re al i) ar a nA )i -, . 6 + a 4 a + e, + 5 6 + a d a @ C U M S

8 s i h u b i e r a s o s p e c h a d e a n o m a l & a d e l a v & a u r i n a r i a " A 6 H 3 * H & A ) * H & ) A )

* a n ,i ) ; e + 2 . H e 2 a ,i ,i C @i e2 . -i ,i A . R N A d e( Ai + ; C 8* )i , . m e 6 a( . Ai + ; -* E 2 -, ei n " & a ++ *

T . S . 2 ( a m a ( ' v i d e n c i a n i v e l O ) . ' v a l u a c i % n p o s i b l e n e o p l a s i a A e ) . 6

+ a 4 a a 3 d . m i n a( * ti e m p o d e es p er a a p r o pi a d o si h u b o u n a n e o pl as ia p re vi a tr at a d a" $ S A si v ar

% n d e m s d e 9 > a 0 o s " e , a m e n g i n e c o l % g i c o e n m u 2 e r d e m s d e 8 > a 0 o s "

te n er e n c u e nt a hi st o ri a *a m il ia r o hi st o ri a d e in m u n o s u p re si % n p re vi a ( ' vi d e n ci a ni v el O ) ' v al u

a c i % n h e m a t o i n m u n o l % g i c a A g r u p o s a n g u & n e o $ O K " ( i p a 2 e H $ y a n t

ic u er p o s a nt iH $ (e n la / ni d a d d e ( ra s pl a nt e G e n al ) ( ' vi d e n ci a ni v el $ ) CO&ENT ARIO SOBRE LA +UIA !. La evaluaci% n cl&nica inicial" para preparar la posible

inclusi%n en lista de trasplante renal" se basar en detectar de *orma e,haustiva los posibles *actores de riesgo y las morbilidades" que pueden a*ectar al pron%stico del trasplante renal. -e tratar de corregirlos si es posible y de determinar si hay contraindicaci% n absolutasP88).

#. RASTREO RE+ULAR DE ANTICUERP OS ANTI9 %LA. ". " los candida tos para traspla nte renal se les recoger regular mente" cada 7-8 meses" una muestra de sangre para determi nar anticuer pos lin*ocito t%,icos antiH $. os

res ulta dos est ar n inc orp ora dos a la in* or ma ci% n sob re el tipa 2e en la

% #g. 4>8-

Capitulo %

Formato Largo Unidad de 1raspla nte enal. 8En caso de recibir transfus iones, se determi narn anticuer pos antiH $a los 7> d&as de la misma. ('videnc ia nivel O).

CO&ENTARI O SOBRE LA +UIA #. Hasta un 6C B de los pacientes en lista de espera para trasplante renal pueden tener anticuerpos anti%HL", en la mayor&a de los casos como consecuencia de trans*usiones " embara)os o trasplantes renales previos *racasados P8= 9> 94) . /na minor&a de estos pacientes estn altamente

sensibili )ados (<> @ o ms de reacci%n con las c3lulas del panel) y suponen del 422> @ de los paciente s en lista de espera. os paciente s altament e sensibili )ados requiere n una atenci%n organi)a tiva especial " porque es di*&cil encontra r donante s con un crossmatch negativo P92) .

RA $ARA TRAS$L ANTE. ". Los pacie ntes en dilisi s sern remiti dos anual mente a la /nida d de (raspl ante Genal" con el in*orm e cl&nico corres pondie nte para la actuali )aci%n de su perma nencia en lista de espera para traspla nte renal. ('vide ncia nivel #) 7. "nual mente se reali3 arnA '#E" ecocar diogra ma y se remitir la ltima

$. RE"I SIN RE' ULA R MIE NTR AS SE ENC UEN TRA EN LIST A DE ES$E

a n al &t ic a g e n er al . ( ' vi d e n ci a ni v el # ). ). ) a d a d o s a 0 o s lo s p a ci e nt e s e n li st a d e e s p er a p

ara traspla nte renal se reeval uarn compl etame nte" como al inicio de su inclusi %n en lista de espera. ('vide ncia nivel #). D. )uan do los pacie ntes en lista de esper a prese nten compl icacio nes cl&nica s intercu rrentes que constit uyan una contrai ndicac i%n para el traspla nte" deber comun icarse este hecho a la /nida

d d e ( ra s pl a nt e d e re *e re n ci a" p ar a s u e , cl u si % n te m p o ra l o d e* in it iv a se g n p r o c e d a. ' l p a ci e nt

e deber ser in*orm ado de este hecho. $s& mismo " una ve) resuelt o el proble ma cl&nico " deber consid erarse su reinclu si%n en lista. De e,istir *actore s cl&nico s" que supon gan un aumen to del riesgo para el traspla nte o para el mane2 o cl&nico del pacien te" deber in*orm arse a la /nida d de (raspl ante y si *uera proced ente" reali)a r una re-

e v al u a ci % n cl &n ic a.

n de la inclusi%n en lista de espera para trasplante renal. o mismo cabe se0alar en relaci%n al riesgo de en*ermedades neoplasicas en el tracto urinario P99).

#KB' N($G6 K -KOG' $ E/6$ <.

El seguimie nto regular de los pacientes en lista de espera es important e cuando el tiempo de espera e/cede 0%, a0os. a patolog&a cardiovasc ular acelerada que se produce en la insu*icien cia renal P97) y especialm ente en dilisis P98) hace necesario una reevaluaci %n regular" para con*irmar la adecuaci%

%#g. 4>9-

Capitulo %

Formato Largo BIBLIO+RA) A

4.

2.

oaK e F", )ahill "#, *ray DI, &orris #F. #ree mptiv e cadav eric renal transp lantati on. )linic al outco me. 1rans planta tion +,506 00% 060+D 0AA+. &eier% =riesc he HU, =apla n 7. Iaitin g time on dialysi s as the strong est modifi cable risK factor for renal transp lant outco mes5 " paired donor

7.

Ki d n e y a n al y si s. 1 r a n s pl a nt at io n C 65 0 ; C C % 0 ; G 0D , 2 2 ,. E d H a r d s E 7 , 7 e n n et t L E , ) e c K a

8.

F&. Effect s of HL" match ing on the relativ e risK of mortal ity for Kidney recipi ents 5 a comp arison of the mortal ity risK after transp lant to the mortal ity risK of remai ning on the Haitin g list. 1rans planta tion +65 0,C6% 0,CCD 0AAC. Schnu elle #, Loren 3 D, 1rede &, $an der Ioud e EF. (mpac t of renal cadav eric transp lantati on on surviv al in end%

st a g e r e n al fa il u r e5 e vi d e n c e fo r r e d u c e d m o rt al it y ri s K c o m p a r e d H it h h e m o di l is is d ur in g

9.

:.

longterm *olloH -up. J $m -ocNe phrol =A2479 -2484N 4==<. $ela E, )l3ries B and the #atal n #omm ittee o* the registr y o* renal patient s. Genal transpl antatio n in #atalo nia 4=<84==;. (ransp lantati on .roc 74A279 8279;N4 ===. )osi% CE" $lamir $" 1im et al. .atient surviv al a*ter renal transpl antatio nA (he impact o* dialysi s pretranspl ant. Lidne

;.

y 6n t 9 7A ; : ;; ; 2N 4 = = <. = il e y D F, L a m ) S , # ol la K . " st u d y of tr e at m e nt c o m pl ia n c e fo ll o H in g Ki d

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) l3 ri es B " ! el a ' " a n d th e G e n al G e gi st ry # o m m itt e e. ( ra n s pl a nt at io n v er s u s h a e m o di al y si s in el d er

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s, p at ie nt s o n di al y si s a H ai ti n g tr a n s pl a nt at io n a n d r e ci pi e nt s of a fir st c a d a v e ri c tr a n s pl a nt . N E

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a r a n S et al . 1 h e e v al u at io n of r e n al tr a n s pl a nt at io n c a n di d at e s5 cl in ic al p r a ct ic e g ui d el in e s. " m F

1rans plant 0 8Supp l ,:50% A9D,2 20. 4:. &oral es F&, )amp istol F&, "ndr3 s $" Godici o J " Hepati tis # virus and renal transpl antatio n. #urr Kpin Nephr ol Hypert ens. ;A 4;;4<7N 4==<. 4;. &oral es F&, )amp istol F&. 1rans planta tion in the patien t Hith hepati tis ). "m Soc Nephr ol 0050; 6;% 0;9;D ,222. 4<. )ampi stol F&, Esfor3 ado N, &art&n

e) J et al . '* *i ca c y an d to le ra nt e o* in te r* er o n2 b in th e tr ea t m en t o* ch ro ni c he pa tit is # vi ru s in *e cc i% n in he m o di l is is

patient s. .re and postrenal transpl antatio n assess ment. Nephr ol Dial (ransp lant 48A 2;>82;>=N 4===. 4=. 7arril *. Hepat itis ) virus% induc ed liver disea se in dialysi s patien ts. Nephr ol Dial 1rans plant 09 8G:5 6,% 69D ,222. 2>. 7arril *, *on3 le) .arra '" $lc)a r G et al. Euia sobre en*erm edades v&ricas en hemod ilisis. Ne*rol ogia 2:

( u pl 2) A8 7: :N 2 > > 8.

% #g. 4>:-

Capitulo %

Formato Largo

24. *offin
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n o d ef ic e n c y vi r u s in fe c ci % n a n d # D 8 c o u nt o* 2 > > p er c u bi c m ill i m et re or le ss . N ' n gl J B e d 7 7 ;A ;

29;77N 4==;. 27. Detel s , &u0o ) $" BcCar lane E et al. '**ecti veness o* potent antiret roviral therap y on time to $6Dand death in men Hith RnoH H6! in*ecci %n durati on. J $m Bed $ssoc 2<>A48 =;49>7N 4==<. ,6."hu-a 1, 4ingm an 7, *licKli ch D. Long% term surviv al in an Hl$% infect ed renal transp lant recipi ent. "m F Nephr ol 0C56G 2%

6 G , D 0 A A C . 29. = u m a r " & , D a m a s K " , ol a n d & e t al . = id n e y tr a n s pl a n t a ti o n in H ( $ p o si ti

ve end stage renal disea se patien ts% " prosp ective study. "m F 1rans plant ,50C6D ,22,. 2:. Hoch egger =, &ayer *F, ose nKran 3 " . (s H($ infecci %n a contrai ndicati on *or Ridney transpl antatio n] Nephr ol Dial (ransp lant 4<A24; -24<N 2>>7. ,C."bbot =), SaHy ers ES, 'liver FD ((( et al. *raft loss due to recurr ent focal segm ental glome rulosc lerosi s in

r e n al tr a n s pl a n t r e ci pi e n ts in t h e U ni t e d S t a t e s. " m F = id n e y D is ; C 5 ; + + % ; C ; D , 2 2 0 . 2<. )

osyns F#, )ouch oud ), #outei l% Noble ), Squiffl et F#, #irson J. ecur rente of memb ranou s nephr opaty alter renal transp lantati on5 proba bility, outco me and risKfac tors. )lin Nephr ol 92506 6%09;D 0AAG. 2=. "le/o poulo s E. 1reat ment of prima ry (g " nephr opath y. =idne y (nt +95 ;60 %;99D ,226. 7>. Stone FH, "men d IF, )risH ell L".

' u tc o m e o f r e n al tr a n s pl a n t a ti o n in s y st e m ic lu p u s e r yt e m a t o s u s . S e m in " rt h ri ti s h e u

m ,C50C %,+D 0AAC. 74. &euld ers ., #irso n J, )osy ns F#, Squiffl et F#, $an Jpers ele de Striho u )h. )ours e of Heno ch% Sch%n lein nephri tis alter renal transpl antatio n. (ransp lantati on 9<A44; 244<:N 4==8. 72. )ame ron FS. ecur rente prima ry disea se and de novo nephri tis folloHi ng renal transp lantati on. #edia tr Nephr ol

9 5 6 0 , % 6 , 0 D 0 A A 0 . 77. N a c h m a n # H , S e g el m a rK & , I e st m a n = et al . e c u rr e nt " N ) " % a s s o ci

ated small vessel vascul itis after transp lantati on5 " poole d analy sis. =idne y (nt 9+509 66% 0992D 0AAA. 78. Heeri ng #, =utKu hm 7, 7ren3 el H et al. enal transp lantati on in amylo id nephr opath y. (nt Urol Nephr ol ,05;; A% ;6;D 0AGA. 79. Hartm ann ", Holda ast H, Eauch ald # et al. Eiftee n years e/peri ence Hith renal transp lantati on in syste

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&. enal 1rans planta tion in light chain nephr opath y5 case report and revie H of the literat ure. )lin Nephr ol ,9502 0% 026D 0AG+. 7;. Na-ar& an J-" -uther land D'G" -imm ons G et al. (en years e,peri ence Hith renal transpl antatio n in 2uvenil onset diabet es. $nn -urg 4=;A8< ;-9>>N 4=;=. ;G. 7asa donna *, &atas "F, Na-ar& an Jet al.

( ra n s pl a nt at io n in di a b et ic p at ie nt sA th e / ni v er si ty o * B in n e s ot a e , p er ie n c e. L id n e y 6 nt 8 2A 4 = 7 -

4=<N 4==2. 7=. 7ohm an S', 1yden *, Iilc3 eK H et al. #reve ntion of Kidne y graft diabet ic nephr opath y by pncre as transpl antatio n in man. Diabet es 78A 7>:7><N 4=<9. 8>. Ehric h FHH, 7rode hl F, 7yrd DF et al. enal transp lantati on in ,, childr en Hith cystin osis. #edia tr Nephr ol 95C2G %C06D 0AA0. 84. &osni er FE, Degot t ), 7edro

s si a n F e t al . e c u rr e n c e o f E a b r y< s di s e a s e in a r e n al al lo g r a ft el e v e n y e a r s a ft e r s u c

cessf ul renal transp lantati on. 1rans planta tion 905C9 A% C+,D 0AA0. 82. )ocha t #. #rimary hypero/al uria type 0. =idney (nt 995,9;;% ,96CD .

%#g. 4>;-

Capitulo %

Formato Largo

87. =asiK
e 7L, )angr o )7, Harih aran S et al. 1he evalu ation of renal transp lant candi dates5 )linic al practi ce guideli nes. "m F 1rans plant 08Sup pl ,:5C% A9D,2 20. 88. 4eier & and it3 E. #repa ration of the dialysi s patien t for transp lantati on. Nephr ol Dial 1rans plant 0C599 ,%99+D ,22,. 89. Eergu son E , Huds on SL,

D ie th el m " * et al . ' ut c o m e af te r m y o c a r di al r e v a s c ul a ri 3 at io n a n d r e n al tr a n s pl a nt at io n 5 , 9 %

years single % institu tion e/peri ence. "nn Surg ,;25, ;,% ,60D 0AAA. 8:. 7reKK e (7, Lien 7, Sodal * et al. "ortic recon structi on in prepa ration for renal transp lantati on. 1rans pl (nt +50+0% 0+;D 0AA;. 8;. Savag e 1, )larKe "L, *iles & et al. )alcifi ed plaqu e is comm on in the caroti d and femor al arterie s of dialysi s patien ts Hithou

t cl in ic al v a s c ul a r di s e a s e. N e p h r ol D ia l 1 r a n s pl a nt 0 ;5 , 2 2 6 % , 2 0 ,D 0 A A G. 6G. 7 ar g al lo ) & , #i

nto ", *allo S et al. )aroti d athero sclero sis in renal transp lant recipi ents5 relatio ships Hith cardio vascul ar risK factor s and plasm a lipopr oteins . 1rans planta tion +C5;+ +%;C0D 0AAA. 6A.1ing ", 1erasaKi #l. Lymphocy te% dependen t antibody cross% matching for transp lant patients. Lancet 05;26% ;2+D 0AC9. 92. Sch*er $" Kpel) E. .retranspla nt antibody sreening using lymphocyt es *ro)en in microtestt

rays. 1rans plant ation 6,5,, 6% ,,9D 0AG+. 90.Sc orniK F), (relan d FE, HoHa rd F et al. ole of regul ar and leuKo cyte% free bl o o d tr a n sf u si o n s in th e g e n e r at io n of b r o a d s e n si ti 3 at

ion. 1rans planta tion ;G59A 6%9AGD 0AG6. 92. &c)u ne 1 , 7lanto n FI, 1hacK er L , "dam s #". 1he high grade match Kidne y sharin g algorit hm of the South % Easte rn 'rgan #rocu remen t Eound ation 8SE' #E:5 alterin g recipi ent demo graphi cs throug h impro ve match ing. 1rans planta tion +65G+ 2%G+6D 0AAC. 97. osta nd S*.

) o r o n a ry h e a rt di s e a s e in c h r o ni cr e n al in s s uf fi ci e n c y5 s o m e m a n a g e m e nt c o n si d e r at io n s.

F "m Soc Nephr ol 0050A 6G% 0A9+D ,222. 98. Sarna K &F, Levey "S. Epide miolo gy of cardia c disea se in dialysi s patien ts. Semin Dial 0,5+A% C+D 0AAA. 99. 1ruon g LD, =rishn an 7, )ao F1 et al. enal neopl asm in acquir ed cystic Kidney diseas e. "m F =idne y Dis ,+50% 0,D 0AA9.

% #g. 4><-

Capitulo &

Formato Breve CAPITULO ' RELACIN CON LA UNIDADES DE DILISIS $ERITONEA L. LA D$ EN CENTROS E;TRA%OSP ITALARIOS A. O.er/ +/-C/(e0* 1. C.nde O(a-a6a-,i* A.L. Ma+,n de F+an)i-).* C. S.(.0a3a(. La Dilisis .eritoneal (D.) es una opci%n terap3utica consolidada" con una supervivencia similar a la Hemodilisis cuando se a2usta por edad y comorbilidad" pero lamentablemen te" en 'spa0a no solo la incidencia prevalencia es una de las menores de 'uropa" sino que e,isten ademas grandes di*erencias entre las ##$$. "l igual que la Hemodilisis y" de acuerdo a la normativa

vigente" en cada una de los -ervicios de -alud de las di*erentes ##$$" ser&a til iniciar la implantaci %n de esta t3cnica dial&tica en los #entros ',trahosp italarios. as condiccio nes necesarias y las relaciones entre los #entros ',trahosp italarios y los -ervicios de Ne*rolog& a de re*erencia" serianA

( n

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+ " +

H i

e n i c i o d e N e * r o l o g & a

[ S # e n tr o ' , tr a h o s p it a l a ri o

C a

F o r m a t o L a r g o C A P I T U L O ' R E L A C I N

C O N

L A S

U N I D A D E

+
# on su lta pr edi li sis

t3t er per ito ne al y ciu da do s po sto per ato rio s b : C e . r / E / tr a 0 o s 2 i, a ( a + i . [ De ber dis po ner de la est ruc tur a ade cua da par a la

6n cl us i% n de l pa ci en te en D .. " efecto s operat ivos, el conci erto se har&a con las entida des comer ciales con dedica ci%n a D. [ 6 m pl an ta ci %n de ca

at en ci %n de es to s pa ci en te sA

a)
Eormaci% n de personal m3dico y de en*ermer&a en la t3cnica de D.

b)

Espacio f&sico para sala de entrenamie nto

+
' nt re na mi en to de lo s pa ci en te s bi en en el pr op io ce nt ro sa t3l ite o en

do mi cili o -eg ui mi ent o rut ina rio" co n ate nci %n dia ria de las inc ide nci as o de aq uel los pro ble ma s qu e pu ede n res olv ers e por tel 3*o no" sin nec esi da d de acu dir al cen tro ho spi tal

ari o.

Capitulo &

Formato Largo

Gevisi ones mensu ales de acuerd o al protoc olo previa mente estable cido con el -ervic io de Ne*rol og&a y con Histori a cl&nica nica" en soport e in*orm tico Son lineS .eri%d icame nte ser precis o reali)a r test ms compl e2os" e2. test de equilib rio perito neal" los cuales se reali)a rn en el Hospit al de re*ere ncia. 'sto permit

e al er vi ci o n e* r ol % gi c o" u n c o nt a ct o p er m a n e nt e c o n e st o s p a ci e nt e s y d ar s o p o rt e ta m bi 3 n al c

apitulo de docen cia e investi gaci%n que debe reali)a r. + os procesos urgentes son atendidos en el centro de re*erencia. De acuerdo a la normativa actual, algunos Servicios de Salud de la ))"" ?A:, concertar& a esta actividad con el -ervicio de Ne*rolog&a o la entidad propietaria del #entro -at3lite para el pago deA

'ntren amiento del paciente

-egui miento cl&nico y controles anal&ticos Ec/-c5u0i5n:

a Dilisis .eritoneal" habida

cuent a de los datos de /tilid ad y '*icie ncia" no puede ser una opci% n de segun do orden y se debe integr ar como altern ativa terap3 utica en iguald ad dentr o del (G-

entrenar y atender desde el centro e,trahospit alario" de acuerdo con las prestacione s econ%mica s *i2adas por las #onse2er&a s de -alud de las di*erentes ##$$

Desde la .lani* icaci% n estrat 3gica" el pacie nte en D." una ve) impla ntado el cat3te r perito neal en el centro hospit alario" se podr&a

%#g. 444 -

Capitulo &

Formato Largo BIBLIO+RA) A

4.

&aiorca , )ancarini *.% 'utcome of peritoneal dilisisAco mparative studies.in the te,booR o* peritoneal dialysis .'ds EoRal G" Nolph LD.L6uHe r $cademic .ublishers Dordrecht pp :==;78.4= =8 2. Nolph =D. 1echnique survival in)"#D .#erit Dial (nt 065;,,% ;,;.0AA6 7. )ancarini *.% long% term outcome in #D morbidity and moatality F.Nephrol 0C5+C% C0.,226 8. *oKal . Long term peritoneal dialysis %is it a reality NF. Nephrol 0,5;+,% ;C2.0AAA 9. &artin Hernnde) G.$spectos econ%mico s del

:.

;.

tratam iento con dilisi s de la 6G#( Ne*ro log&a c!6"8 <4=2.4= =: Nisse nson D , #rich ard SD )hen g( # .Non medi cal factor s that impa cto n ES D moda lito selec tion . =idne y (nt 6; S62. S0,2 % 0,C.0 AA; (nfor me de Dilisi s y traspl ante a0o 2>>4 de la -ocie dad 'spa0 ola de Ne*rol og&a y Gegist ros auton %mico

s" Ne*rolog&a cc6!"4.2> >8 <. "nnual eport ED1"% E " ,226 =. Diario 'ficial de *alicia nD 4<8 pag ;2>4 de 29.44.4==9

%#g. 442-

Capitulo &

Formato Largo TABLA 1 INCIDENCIA9 PRE"ALENC IA <P&P? DE DP EN EDTA9 ERA Di/(i-i- $e+i,.nea( en (a EDTA"ERA P1i0 I-ci4e-ci1 <pmp? 0+ ,2,C ;+,; 0+ 8@: ,;,C 0C,0 0C.0 0G,; ;9,A ,+,, ,+,6

<p

"ustria 73lgica Dinamarca Espa0a Einlandia *recia (rlanda Noruega Sui3a Holanda U=

8@: Datos corres pondi entes a tres ))"" 8#a&s !asco" !alenc ia" #atalu 0a)

%#g. 447-

Capitulo &

Formato Largo

/erHC*O QG iwmjiKjyia

1
f

1
3

e-0 10e 2rea asistencial

'lan estra

C " )

urgencias

#g. 448

Capit ulo *+

Formato Breve CAPIT ULO 1( +ESTI N DE CALID AD EN HEMO DILI SIS &. A-8/0 /: +. A5c154 e: ). (Aa+e 0"Ude* M.D. A+enaL os e nf o q u es p ar

a l a m e o r a d e l a c a l i d a d , e n e l m b i t o a s i s t e n c i a l " s o n m l t

ipl es y co m pl e m en tar io s" de st ac an do co m o m s rel ev an te s lo s sis te m as de m on ito ri) ac i% n m ed ia nt e in di ca do re s" la ge sti %n po r pr oc es

o s " l a a c r e d i t a c i % n " l a c e r t i * i c a c i % n 6 K y e l m o d e l o e u r o p e o

E n u n ce nt ro d e di li sis qu e as pi re a tra ba 2ar co n un sis te m a de ca lid ad tot al" el pr im er pa so qu e de be r&a ab or da r es la ge sti %n de su s pr oc es os

. ' s t e e n * o q u e c o n s i s t e i d e a l m e n t e e n l a e l a b o r a c i % n d e u n m a

nu al de ca lid ad " id en ti* ic an do y de sc ri bi en do lo s pr oc es os m s rel ev an te s de l ce nt ro (p ro to co lo s y pr oc ed im ie nt os )" es ta bl ec ie nd o in

d i c a d o r e s p a r a s u m o n i t o r i ) a c i % n y r e a l i ) a n d o c i c l o s d e m e 2 o r

a pa ra co rr eg ir la s de sv ia ci on es . .o st eri or m en te" se po dr av an )a r en la im pl an ta ci %n de un sis te m a de ge sti %n de la ca lid ad " m ed ia nt e no

r m a 6 K = > > 4 " p a r a i n c l u i r l a s e , p e c t a t i v a s d e l o s c l i e n t e s e

i m pu ls ar la m e2 or a co nti nu a. .o r lt im o" si se qu ier e av an )a r ha ci a la e, ce le nc ia de la or ga ni )a ci %n en su co n2 un to" se pu ed e uti li) ar el m od

e l o ' C M B " q u e i n c l u y e a s p e c t o s d e g e s t i % n m s g l o b a l e s c o m o l

a sa tis *a cc i% n de lo s tra ba 2a do re s" la e*i ci en ci a" lo s re su lta do s en la so ci ed ad y la s ne ce si da de s y e, pe ct ati va s de lo s gr up os de int er 3s

. C/-3u-./ mn im. de indi )ad .+e2+. 2;e -,.2.+ e( '+; 2. de T+a 3a= . de 'e,i5n de Ca(i dad de (a S.)i eda d E-2 a<.( a de Ne4 +.(. 6a

T101 Bru.1 4e &/r.15i414 A-u15

Numer14/r, muertes duran estudio

%#g. 449-

)OR&ULA INDICADORES +LOBALES P1cie-.e0 i-ci4e-.e0 peri/4/ e- %D

4e

Numer14/r, pacientes nuevos en HD durante el periodo de estudio De-/mi-14/r, pacientes en la /nidad al inicio del a0o Suma de pacientes prevalentes a ;0 de diciembre del periodo de estudio V ba-as en HD NOTA, 83,itus f trasplantados f traslados f recuperaci%n *unci%n renal)

Pre715e-ci1 4e peri/4/ %D

Capitulo *+

Formato Breve

De-/mi-14/r, pre de periodo en HD

&e4i1-1 4e5 ndi)e de CEa+(-.n m.di4i)ad. en 2a)ien,e- in)iden,e- en HD

&ediana del &nd #harlson mod (calculado en el mes de HD) de todos pacientes incidentes periodo

ANE&IA P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 c/- Bem/85/2i-1 /23e.i7/

Numer14/r, nD p del denominador co media Q 44 g5dl dura per&odo de estudio De-/mi-14/r, pacientes en HD 8d menos 6 mese prevalentes del per estudio

D/0i0 me4i1 0em1-15 4e eri.r/p/ie.i-1

Numer14/r, Dosi semanal administr rh%E#' 8U!=g!sem periodo de estudio, pacientes prevalen de periodo De-/mi-14/r, # mes en riesgo 8 con rh%E#':

D/0i0 me4i1 0em1-15 4e 41r2/p/ie.i-1

Numer14/r, Dosi semanal administr darbepoietina 8ug!=g!semana: periodo de estudio, pacientes prevalen de periodo De-/mi-14/r, # mes en riesgo 8 con darbepoietina:

P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 c/- ferri.i-1 e- r1-8/ 52,im. @ 77"!77 mi)+.6+/(8

Numer14/r, 022 / de pacientes con *er (ci*ra media si ms de valor) entre 4>> y microgr5l en el period estudio De-/mi-14/r, nm pacientes prevalentes periodo de estudio

%#g. 44:-

Capitulo *+

Formato Breve

DILISIS ADECUADA P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 pre715e-.e0 c/=TA* /23e.i7/

Numer14/r, 022 / pacientes del denomi spRt5v (eLt5!) med periodo Q 4.7(4.4>) De-/mi-14/r, Nm pacientes prevalente periodo" que lleven en 7 meses y que s 7 veces por sem

NUTRICIN P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 c/cifr1 me4i1 4e A52Cmina T %.! 6/d(

Numer14/r, 022 / pacientes del denomi ci*ra media de s3rica en el period estudio Q 7.9 g5dl De-/mi-14/r, pacientes prevalente esos puntos de corte.

ACCESO "ASCULAR P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 i-ci4e-.e0 c/- 1cce0/ 710cu51r u.i5iC125e

Numer14/r, 022 / pacientes con *&stu aut%loga o pro utili)able De-/mi-14/r, pacientes incidentes e periodo de estudio

P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 pre715e-.e0 c/)A" 1u.5(.6a

Numer14/r, 022 / de pacientes preval C$! aut%loga en l sesi%n del per&odo d De-/mi-14/r, Nm pacientes prevalentes periodo de estudio

P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 pre715e-.e0 c/- c1.L,e+ ,;ne(i0ad.

Numer14/r, Nm pacientes prevalentes cat3ter tuneli)ado util durante los 7 meses del periodo estudio. De-/mi-14/r, Nm pacientes prevalentes periodo de estudio

%#g. 44;-

Capitulo *+ T101 1-u15 4e .r/m2/0i0 4e Acce0/ "10cu51r <)A" 1u.5(.6a . 2+5,e-i-8 )A" AUTLO'A Numer14/r, Nmero de trombosis en C$! aut%loga en el a0o en estudio De-/mi-14/r, Nmero de 2a)ien,e- a<. en +ie-6. con )A" aut%loga PRTESIS Numer14/r, Nmero de trombosis en pr%tesis en el a0o en estudio De-/mi-14/r, Nmero de 2a)ien,e- a<. en +ie-6. con pr%tesis

"nua

?2,,9

l RIES+O CARDIO"ASCULAR P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 c/- PT% e-.re 1 (93(( p8*m5

?2,92

Numer14/r, 022 / nmero de pacientes totales en el denominador con .(H entre 49> -7>> pg5ml De-/mi-14/r, Nmero de pacientes prevalentes del periodo Numer14/r, 022 / nD de pacientes cuya media cuatrimestral de todas sus determinaciones de *%s*oro sea P 9"9 mg5dl De-/mi-14/r, nD de pacientes prevalentes en ese periodo

1rimestral

R ;2B

P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 c/- f5-4.+. -L+i). in4e+i.+ a !*! m6/d(

7imestral

R 92B

A+UA TRATADA C/-4uc.i7i414 .r1.141 4e5 18u1 Numer14/r, 022 / nD de determinaciones del denominador con valores P 9 microsiemens De-/mi-14/r, nD total de determinaciones de conductividad agua tratada en el periodo de estudio &ensual R G2B

P/rce-.13e cu5.i7/0 4e 18u1 .r1.141 c/-

Numer14/r, 022 / nD de cultivos del agua tratada

&ensual

#or definir

% #g. 44<-

Capitulo *+

Formato Breve crecimie-./ 4e 21c.eri10 i-feri/r 15 r1-8/

con crecimiento ba ? 022UE)!ml De-/mi-14/r, cultivos del agua t periodo de estudio

Ni7e5e0 4e A5umi-i/ e18u1 .r1.141

Numer14/r, 022 / determinaciones aluminio del agua tra ug5l. De-/mi-14/r, determinaciones aluminio en agua tr periodo de estudio

Ni7e5e0 4e e-4/./Ei-10 ee5 18u1 /0m/.iC141 <LAL?

Numer14/r 022 determinaciones de con valores P >"29 /' De-/mi-14/r nD to determinaciones de reali)adas durante periodo

"RICOS T101 4e 0er/c/-7er0i5n deDHC

Numer14/r, 022 pacientes que positivi !H# en el p estudiado ($c-!H# p y5o .#G positiva) De-/mi-14/r, pacientes en riesgo $c!H# y5o .# negativos diali)ados unidad)

TRANSPLANTE RENAL I 4e p1cie-.e0 remi.i4/0 p1r1 e715u1ci5n a( Cen,+. de T+a-2(an,e

Numer14/r 022 / pacientes en lista de espera remitidos al #entro de (rasp : meses de entrada en peri%dica De-/mi-14/r Nmero pacientes e,cepto aquellos q contraindicaciones para el t recha)an ser incluidos en lis

% #g. 44=-

Capitulo *+

Formato Breve B 4e p1cie-.e0 e5i0.1 4e e0per1 Jue B10i4/ .r1-0p51-.14/0

Numer14/r 022/ n pacientes transplantados De-/mi-14/r nmero d lista de espera

%#g. 42>-

Capitulo *+

Formato Largo CAPTULO 7 +ESTIN DE CALIDAD EN HEMODILIS IS INTRODUCCI N La evaluaci%n y me2ora de la calidad asistencial ha sido siempre una preocupaci%n de los pro*esionales sanitarios. os primeros intentos" por desarrollar el concepto de calidad en el mbito asistencial" se dirigieron a medir la calidad mediante la de*inici%n de unos estndares" que indicasen que la asistencia prestada era t3cnicamente adecuada. a acreditaci%n sanitaria" entendida como la evaluaci%n e,terna y voluntaria respecto a unos estndares pro*esionales" se puso en marcha ya a principios del siglo cc en

''// mediante di*erentes e,periencias " que culminaron en el desarrollo de la Joint #ommission . 'l reciente impulso" de la medicina basada en la evidencia" revela la preocupaci% n e,istente por la me2ora de la calidad asistencial. En nuestro entorno, un modelo bsico de acreditaci%n es la autori)aci%n por parte de la $dministrac i%n" que precisan todos los centros de dilisis previa a su instalaci%n y *uncionamie nto U4V. 'sta autori)aci%n " se basa en el cumplimient o de la normativa vigente y en la veri*icaci%n de unos requisitos bsicos" dirigidos a garanti)ar que el centro cuenta con los medios t3cnicos"

instalaciones y pro*esionales m&nimos necesarios para desarrollar las actividades a las que va destinado. $parte del cumplimiento de estos m&nimos" recientemente se han implantado iniciativas" tendentes a asegurar la calidad de la prestaci%n en hemodilisis" e,igiendo el cumplimiento de unos estndares cl&nicos de*inidos previamente o bien impulsando la obtenci%n de certi*icaciones U2V e,ternas . 'stas estipulaciones se recogen en el contratoprograma (en centros pblicos) o en el propio concierto (en centros concertados). De forma paralela, en el mbito industrial" el concepto de calidad se introdu2o en las organi)aciones a *inales del siglo c6c" mediante el control de la calidad del producto terminado. 'ste en*oque" no

me2ora la calidad porque simplemente elimina los productos de*ectuosos. .osteriorme nte" los modelos de calidad *ueron evolucionan do hacia el aseguramien to de la calidad" que pretende prevenir la aparici%n de de*ectos garanti)and o" que todo el proceso de producci%n se reali)a segn lo plani*icado. 'n este entorno surgieron las primeras normas 6-K. Los propios modelos de asegurami ento de calidad han avan3ado hacia modelos de calidad total. Una organi3aci% n con un sistema de gesti%n de calidad total" entiende la calidad no como un atributo del servicio que presta" sino como algo que a*ecta al

*uncionamiento de toda la organi)aci%n" en bsqueda de la me2ora continua. $s&" la nueva edici%n de las normas 6-K =>>4A2>>> no habla de aseguramiento de la calidad" sino de un sistema de gesti%n de calidad. .or otra parte" el modelo 'CMB ('uropean Coundation *or Muality Banagement) aborda las me2ores prcticas de gesti%n para que una organi)aci%n sea e,celente. $mbos modelos tienen como base la gesti%n por procesos.

,esti'n (or (rocesos 1odos los sistemas de calidad parten de la premisa de que una organi3aci%n" para tener 3,ito" debe tener sus procesos bien organi)ados y gestionados de *orma sistemtica. /n proceso se de*ine como un con2unto de actuaciones" decisiones" actividades y tareas que suceden de *orma secuencial y ordenada" para

conseguir un resultado que satis*aga los requerimient os del cliente al que va dirigidoU7V.

% #g. 424 -

Capitulo *+

Formato Largo La metodolog&a de la gesti%n de procesos se basa en las siguientes etapasA 4) la elaboraci%n del mapa de procesos de la organi)aci%n" mediante el anlisis sistemtico de la secuencia de actividades que los constituyen y su representaci%n gr*icaN 2) la identi*icaci%n de los procesos clave y de las personas que los van a liderar y 7) la gesti%n sistemtica de los procesos. Los procesos clave son los ms importantes para una organi)aci%n" por incidir directamente en los resultados o en la satis*acci%n de los clientes. -e deben identi*icar y gestionar adecuadamente " especialmente los procesos asistenciales" que por su propia comple2idad propician las ine*iciencias. Una ve3 definidos los procesos, deben

manteners e ba-o control o Oestabili3a dosO, evitando la variabilida d e/cesiva W6X. En el mbito cl&nico" este en*oque ha propiciado la implantaci% n de gu&as de prctica cl&nica y v&as cl&nicas" que de*inen c%mo se debe prestar el servicio" basndose en el anlisis de las me2ores prcticas y evitando la variabilidad . Una ve3 estabili3ad os los procesos, se deben definir las caracter&st icas de calidad de las di*erentes actividades" que constituyen el proceso y anali)ar peri%dicam ente si el proceso responde a las e,pectativa s o necesidades de los clientes y si es e*ectivo o e*iciente.

#on el *in de medir c%mo discurren los procesos y tener controlado su nivel de variabilidad se utili)an los indicadores. )uando los indicadores u otras fuentes de informaci%n nos detectan desviaciones en el proceso" se deben anali)ar las causas. 'l m3todo de anlisis utili)ado habitualmente es la revisi%n de la secuencia de actividades" con el *in de detectar desviaciones y me2orar el proceso. a herramienta bsica es el ciclo .D#$ (.lani*icar" hacer (Do)" #ontrolar y $2ustar) o ciclo de Deming. La gesti%n por procesos presenta varias venta2as importantes U7VA + .ermite la orientaci%n sistemtica de todas las actividades hacia las necesidade s y e,pectativa s de los clientes. + Cacilita la participaci%n

de todas las personas que intervienen en los procesos + 'n los proces os asisten ciales se incluye la medici na basada en la eviden cia" a trav3s de la de*inici %n de las caracte r&sticas de calidad de las activid ades + a de*inici %n de indicad ores" *acilita la medici %n sistem tica de los resulta dos ms relevan tes de los servici os + 's una herramienta sencilla y de uso *cil

A2205,222 La norma (S' est constituida por un con2unto de estndares auditables U9V" y como tal" certi*icables por una entidad independiente" que especi*ican los requisitos que debe tener un sistema de gesti%n de la calidad" en la cual la organi)aci%n ha de demostrarA + su capacidad para proporcion ar" de *orma constante" productos que satis*agan los requisitos del cliente y los requisitos legales aplicables + $umentar la satis*acci% n del cliente" mediante la aplicaci%n e*ica) del sistema de gesti%n de la calidad" incluyendo los procesos de me2ora continua y la prevenci%n de la no con*ormid

(S'

ad. Los principios bsicos de la 6-K =>>> se pueden resumir en < puntos U:VA + a Krgani)aci %n esta orientada a todos sus #lientes + idera) goA entendi endo como l&der" a todas las person as que tienen alguna respons abilida d en la organi) aci%n + Be2ora #ontin uaA Bedian te el proces o de plani*ic aci%n" reali)a ci%n de ob2etiv os" evaluac i%n y control" anlisis y modi*i caci%n del proces o de plani*ic aci%n (ciclo .D#$) .

% #g. 422 -

Capitulo *+

Formato Largo

.rocesosA 'ntendidos como el con2unto de actividades " mediante las cuales se reali)an los servicios que recibe el paciente 5cliente. + 6mplicaci% n y .articipaci %n del .ersonalA Dar poder a las personas que integran la organi)aci %n" para poder gestionar sus actividades y participar en las me2oras" mediante canales de comunicac i%n bien de*inidos. + Eesti%nA 'l sistema de calidad esta en*ocada a la gesti%n + (oma de decisiones basada en datos + Gelaciones mutuamente bene*iciosas con el proveedor En la norma (S' A2205,222 los cuatro primeros

principios son los fundament os sobre los que se desarrolla n el resto de requisitos que e/ige la norma WCX . Modelo "F-M El modelo EE.&, impulsado por la )omunida d Europea, se inicia en 0AA0 y ofrece un modelo de gesti%n basado en la Eesti%n (otal de la #alidad" que permite llevar a cabo A+ENTES )ACILITADORES un modelo de
PERSONAS

ciclo G'D'G 8 esultados eQ'n*oquee QDesplieguee Q'valuaci%n y Gevisi%n) U<V. os conceptos *undamentales del modelo 'CMB se pueden resumir en el siguiente enunciadoA os resultados e,celentes con respecto al rendimiento de una organi)aci%n" a los clientes" las personas (traba2adores) y a la sociedad en su con2unto se logran mediante un lidera)go que impulse y diri2a la .ol&tica y 'strategia" las personas de la organi)aci%n"

RESULTADOS

las alian3as y recursos a trav3s d gesti%n de los procesos (ilustraci%n 4).

tf C

RESULTADOS PERSONAS T D 7

autoevalua ci%n" orientado a la identi*icaci %n de los aspectos cr&ticos que e,isten dentro de la organi)aci% n" utili)ando como instrument o el ciclo de me2ora continua o

POLTICA # ESTRATE'IA

O O m
f t

RESULTADOS EN LOS CLIENTES

r9

U .
f t

ALIANZAS Y RECURSOS

RESULTADOS
EN LA SOCIEDAD

.
r9

El modelo EE.& y las normas presentan aspectos comunes5 perm a las organi3aciones identificar puntos fuertes y d3biles" contie requisitos gen3ricos respecto a un mo para reali)ar la evaluaci%n" proporciona base para me2oras constantes e implican reconocimiento e,terno U:V. E l modelo EE.& contempla adems" de los principios ya mencionados para las normas 6-K" criterios de comparaci%n mediante la evaluaci%n de los resultados de la

INNO"ACIN # A$RENDIJA1E

organi)aci% n (las organi)acio nes deben ser e*icientes adems de e*icaces). Ktros criterios adicionales son la implicaci%n " adems de los clientes" de todas las partes interesadas y de la sociedad en su con2unto" as& como la importancia que el modelo 'CMB da a la participaci% n y satis*acci%n de los traba2adores U<V. Hay que tener en cuenta, que cualquiera de estos dos modelos certifica la gesti%n de la calidad" pero no asegura la calidad asistencial de los procesos" aspecto que se aborda me2or" con la acreditaci% n o con el dise0o y monitori)ac i%n de indicadores

de calidad. -in embargo" es muy improbable" que un centro que cumpla los e,igentes requisitos de ambos modelos" no sea tambi3n competente t3cnicamente adems de e*iciente. . n

Capitulo *+

Formato Largo La monitori3aci% n" es decir la medici%n sistemtica y plani*icada de indicadores de calidad" en relaci%n con un ob2etivo o estndar previamente de*inido" permite reali)ar un seguimiento de un aspecto relevante de la asistencia (de un proceso)" basndose en datos y no en opiniones o impresiones" as& como introducir actividades de me2ora y comprobar que 3stas son e*ectivas U=V. Un indicador no es una medida directa de la calidad, sino ms bien una se0al que identi*ica o llama la atenci%n" sobre los puntos de actuaci%n" dentro de una actividad sanitaria" que deber&an ser ob2eto de una revisi%n ms intensa. Un indicador debe ser vlido (medir

lo que realmente queremos medir)N *iable (proporcio nar resultados similares cuando se mide repetidame nte)" debe ser sensible y5o espec&*ico (para identi*icar aquellos casos en los que hay un problema de calidad que puede me2orarse)N apropiado (til para que de los resultados de su monitori)a ci%n puedan derivarse actuacione s de me2ora)N sensible al cambio (en *unci%n de los conocimie ntos" dotaci%n t3cnica y de equipamie nto" etc.)N aceptado por el personal" que resulte a*ectado por la actividad que vamos a ob2etivarN comparabl e con estndares

aceptados por la comunidad cient&*ica y en el medio en que nos desenvolvemo sN posibilista (seleccionado en *unci%n del grado de in*ormaci%n versus el es*uer)o que cuesta obtenerlo)N claramente de*inido (qu3 mide" c%mo se recogen los datos" c%mo se reali)a el calculo del indicador y cul es el estndar aceptado). .or ltimo" para poder *acilitar su anlisis e interpretaci%n" resulta recomendable la utili)aci%n de un programa in*ormtico. Utili3ar indicadores de calidad, supone previamente elaborar criterios, que se definen como aquellas condiciones, que deben cumplir determinados aspectos relevantes de la actividad que estamos desarrollando . Estos criterios deben ser fruto del consenso

entre profesion alesD deben basarse en evidencia s cient&*icas (Eu&as de la -'NN Eu&as NCLDKM6N Eu&as de la 'G$'D($)N ser comprensi bles y sencillos en su *ormulaci% n" ser cuanti*icab les y estar *ormulados en positivo. #omo e2emplo" respecto al control rutinario de los pacientes en dilisis" un e2emplo de criterio ser&aA todos los pacientes en hemodilis is deben tener un control de hematocrit o mensual. 'l indicador asociado ser&aA nD de pacientes con Hcto mensual 5 (otal de pacientes en dilisis. 'l estndar en este

caso ser&a el 4>>@. En un centro de dilisis que aspire a traba2ar con un sistema de calidad total" el primer paso" que debe abordar es la gesti%n de sus procesos. /na estrategia provechosa" en un pla)o corto-medio ser&a la elaboraci%n de un manual de calidad" de*iniendo los procesos ms relevantes del centro" c%mo reali)arlos (protocolos y procedimiento s) y estableciendo indicadores para su monitori)aci% n y reali)ando ciclos de me2ora" para corregir las desviaciones. .osteriorment e" en un pla)o medio-largo se podr introducir un sistema de gesti%n de la calidad" mediante norma 6-K =>>4 en los procesos clave" para incluir las e,pectativas de los clientes e impulsar la me2ora continua. .or ltimo" a largo pla)o" se

podr&a traba2ar en la e,celencia de la organi)aci %n en su con2unto" mediante el modelo 'CMB" incluyendo aspectos de gesti%n ms globales como la satis*acci% n de los traba2adore s" la e*iciencia" los resultados en la sociedad y las necesidade s y e,pectativa s de los grupos de inter3s. PROPUE STA DE CONDUNT O &NIMO DE INDICAD ORES DE CALIDAD " continuaci %n" se presenta como gu&a" el con2unto m&nimo deseable de indicadore s" recomenda do para los #entros y /nidades de

Hemodilisis" de acuerdo con la propuesta del Erupo de Eesti%n de #alidad en Ne*rolog&a de la -'N" contenida en el documento S.ropuesta de Bonitori)aci% n para Hemodilisis #r%nica (versi%n preliminar)S.

% #g. 428 -

Capitulo *+

Formato Largo

1. INDICADOR ES +LOBALES No son 8salvo la tasa bruta de mortalidad anual: indicadores como tal, sino t3rminos de re*erencia" que nos permiten conocer determinadas caracter&sticas de los pacientes y de los centros que in*luyen en los resultados 1.1. I-ci4e-ci 1 e- %D Defi-ici5n: nmero de pacientes nuevos que se ha incorporado a la /nidad de Hemodilisis entre el 4 de 'nero y el 74 de Diciembre de ese a0o" en relaci%n con el nmero de pacientes que hab&a en la /nidad al inicio del a0o. -e considera paciente nuevo aquel que inicia tratamiento de dilisis de *orma ambulatoria.

F5+m;(a: N;me+ad. +: 4>> , nmero de pacientes que se han incorporado a la /nidad de hemodilisi s entre el 4 de 'nero y el 74 de Diciembre Den.mina d.+: nmero pacientes en la /nidad al inicio del a0o (4 de 'nero) Unidade-: porcenta2e $e+i.di)id ad: anual 1.2. Pre715 e-ci1 4e peri/4 / %D Defi-ici5n : 's el nmero (K($ de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la Unidad de Hemodilis is entre el 4 de 'nero y el 74 de Diciembre de ese a0o. )5+m;(a: -uma de pacientes prevalentes a 74 de Diciembre del periodo de estudio f

ba-as en HD /Bajas en 0D1 45itus6 tras(lantados 6 traslados 6 recu(eraci'n de la funci'n renal&. U-i414e0, nmero de pacientes5a0o Peri/4ici414 , anual 1.3. T101 Bru.1 4e &/r.15i41 4 A-u15 Defi-ici5n: es el porcenta2e de pacientes tratados en la /nidad que ha *allecido entre el 0 de Enero y el ;0 de Diciembre del a0o )/rmu51, Numer14/r, 022/ nD de muertes hasta el 74 de Diciembre D e / m i 1 4 / r , # r e v a l e n c i a d e

p e r i o d o H D U i 4 1 4 e 0 , p o r c e n t a e P e r i / 4 i c i 4 1 4 , a n u a l 1.4. &e4i1-1 4e5 ndi)e de CEa+(-.n en 2a)ien,e-

in)iden,e- en P 7 %Q HD B F;ndamen,.: os pacientes" que inician en la actualidad tratamiento renal sustitutivo ((G-)" cada ve) tienen mayor edad y mayor nmero y severidad de patolog&as asociadas (comorbilidad). $mbos *actores tienen un impacto signi*icativo sobre su morbimortalida d y su calidad de vida. De ah& la necesidad de disponer de un sistema" que permita a2ustar adecuadamente los resultados de las diversas modalidades de (G-" a la edad y la comorbilidad de los pacientes. Dada su sencille3, la e/tensi%n de su uso en pacientes en dilisis y su valide) para a2ustar los resultados" tanto en t3rminos de estado de salud como de morbimortalida d" se propone el &ndice original de #harlson (con inclusi%n de la edad del paciente como un &tem ms"

de manera que la puntuaci%n se incrementa en un punto por cada d3cada de edad por encima de los 8> a0os)" modi*icado de acuerdo con la propuesta de Oeddhu y cois @ANERO I8. )/rmu51, &e4i1-1 del &ndice de #harlson" calculado durante el primer mes de tratamiento" de todos los pacientes incidentes

% #g. 429 -

Capitulo *+

Formato Largo U i 4 1 4 e 0 , # u n t u a c i % n d e l & n d i c e ( n u m 3 r i c a s ) $ e + i . d i ) i d a d :

a n u a l

2. ANE&IA K14 24M L 2.1. P/rce-.13 e 4e p1cie-.e0 c/Bem/85/2 i-1 /23e.i7/ )u-41me -./, Los pacientes, con insuficienc ia renal cr%nica en hemodilisi s" deben mantener una ci*ra de hemoglobin a (Hb) por encima de 44 g5dlN dicho nivel se ha asociado con una disminuci% n de la morbimorta lidad y una me2or&a de los indicadores de calidad de vida relacionada con la salud. En caso de varias determina ciones, se usar la media de determinac iones de Hb para

cada paciente en ese periodo (4 mes)N se admite como adecuado una determinaci%n mensual. -e consideran s%lo los pacientes que lleven Q 8 meses en HD para dar un margen de correcci%n de la anemia de los pacientes" que no hayan sido seguidos en predilisis y evitar sesgos entre unidades con di*erentes incidencias de '#G estadio 9. F5+m;(a: N;me+ad.+: nD pacientes del denominador con Hb media Q 44 g5dl d u r a n t e el p e r& o d o d e e st u di o D e / m i 1

4/r, nD pacie ntes en HD (dura nte al meno s 8 mese s)" p r e v a l e n t e s d e l p e r & o d o d e e s t u d i o U n i d a d e : V Peri/4ici4 14,

mensualbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb E0./nda+: T F! V 2.2. D/0i0 me4i1 0em1-15 4e eri.r/p/ie.i-1 )u-41me-./, . La dosis media de E#' mide, de forma indirecta, la eficiencia en el mane-o de la anemia y la adecuaci%n a las gu&as y recomendacion es establecidas por las -ociedades #ient&*icas. -e considera un indicador de alerta en el mane2o general de la anemiaA cambios en este indicador pueden alertar sobre problemas de resistencia" calidad del agua" mal mane2o de la *erroterapia" etc. $ t&tulo de orientaci%n" la dosis de mantenimiento de '.K en estudios espa0oles oscila entre 44> y 429 /5Rg55semana segn v&as de administraci%n (B$G)" el estudio europeo DK..- lo *i2a en 4>= (predominio de v&a se). F5+m;(a: Numer14/r, Dosis media semanal

administra Nume da de rh% r14/r E#' , 8U!=g!sem Dosis : en el media periodo de sema estudio a nal los admin pacientes istrad prevalente a s HD de de periodo darbe De-/mi-1 poieti 4/r, na #acientes 8ug!= mes en g!sem riesgo ana: 8pacientes en el tratados period con rh% o de E#': estudi U-i414e0, oa unidades! los =g!seman pacie a ntes Peri/4ici4 preval 14, entes mensualbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb HD de period E0./nda+: o. a de*inir" distinguien De-/ do entre mi-14/r, v&a se y v&a #acientes iv mes en riesgo 8pacientes 2.3. tratados con D/0i0 darbopeitina: me4i1 U-i414e0, 0em1-15 ug!=g!sem 4e Peri/4ici414 41r2ep/ie , mensualbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb .i-1 E0./nda+: a <u8*=8*0e de*inir m1-1? )u-41me -./, el mismo. " 9 #g. 42: " t&tulo de orientaci%n" la dosis semanal de darbepoieti na en pacientes en hemodilisi s est entre 7>- 89 micrg5sema na F5+m;(a:

Capitulo *+

Formato Largo

2.4. P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 c/- ferri.i-1 i-feri/r 1 1(( micr/8r*5 )u-41me-./ , Los pacientes, con insuficiencia renal cr%nica en hemodilisis" deben tener dep%sitos de hierro su*icientes" para alcan)ar y mantener una concentraci%n de Hb de 44 gr5dl. os niveles de *erritina s3rica por deba2o de 4>> microgr5l son inadecuados" para la regeneraci%n de hemoglobina y sugieren un d3*icit absoluto de hierro. F5+m;(a: Numer14/r, Numer14/r, 022 / nmero de pacientes con *erritina in*erior a 4>> microgr5l en el periodo de estudio De-/mi-14/ r, nmero de pacientes prevalentes del periodo de estudio

U-i414e0, una .#G B elevada Peri/4ici4 podr&an estar 14, relacionada 7imestralWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW con un proceso E0./nda+: in*eccioso o X !VWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW in*lamatorio.

2.

2.!. P/rce-.13 e 4e p1cie-.e0 c/ferri.i-1 0uperi/r 1 $(( micr/8r*5 )u-41me -./, Los niveles de ferritina s3rica" por encima de <>> microgr5l pueden estar asociados con una sobrecarga de hierro" g con un proceso in*lamatori o agudo o cr%nico relacionado con un bloqueo reticuloend otelial y supresi%n de la eritropoyes is. /na saturaci%n de trans*errina elevada (Q 2>@) seria sugerente de una sobrecarga de hierro" mientras que una saturaci%n de trans*errina por deba2o de 2>@ y

)5+m;(a: Numer14/r, Numer14/r, 022 / nmero de pacientes con *erritina superiores a <>> microgr5l en el periodo de estudio De-/mi-14/ r, nmero de pacientes prevalentes del periodo de estudio

U-i414e0, B Peri/4ici414 , 7imestralWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW E0./nda+: X 2V

3. DILISIS ADECUADA P ! 2!2NQ I 3.1. P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 pre715e-.e0 c/=T*" /23e.i7/ )u-41me-./ , La ecuaci%n de Daugirdas de segunda generaci%n" que utili)a un modelo monocomparti mental de distribuci%n de la urea (spLt5!)" es la mas utili)ada en los /nidades de Hemodilisis. 'n la Eu&as 'uropeas se

propone la utili)aci%n del L(! equilibrado (eLt5!)" al tener en cuenta un modelo cin3tico de la urea basada en un sistema bicomparti mental" que evita la sobreestima ci%n de la ecuaci%n spLt5!. -e calcula para pacientes en HD cr%nica" 7 sesiones por semana" que lleven un m&nimo de 7 meses" por considerar que es un periodo aceptable para conseguir un acceso vascular adecuado y un a2uste de la dosis de dilisis Cri.eri/, La m&nima dosis de dilisis para un paciente en hemodilisi s cr%nica 7 veces por semana (calculada segn la ecuaci%n de Daugirdas de segunda generaci%n

) debe serA e,presada en spLt5! de 4.7 y en eLt5! de 4.4>.

% #g. 42; -

Capitulo *+

Formato Largo

)5+m;(a: Nume r14/r, 022 / nD de pacient es del denom inador con spRt5v (eLt5! ) medio de period oR 0.; 8e=t"! 0.02: De-/ mi-1 4/r, Nmer o de pacient es preval entes de period o" que lleven en HD R ; m e s e s y q u e s e d i a

,.: a albmina evala el estado nutricional proteico y es ; un marcador til para v estimar el e tama0o del c compartimient e o de las s prote&nas viscerales. /n p descenso en la o ci*ra de r albmina s3rica se asocia s con un e incremento de m mortalidad y a de morbilidad n cardiovascular a en . hemodilisis. -e debe U intentar alcan)ar un i estado de 4 nutrici%n 1 adecuado para 4 mantener la e ci*ra de 0 albmina de , los pacientes en I hemodilisis Peri/4ici4 por encima de 14, 7.9 g5dl. bimestralbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb F5+m;(a: Numer14/r, E0./nda+: 022 / nD de T FF V pacientes del denominador 4. con ci*ra NU TR media de ICI albmina s3rica N en el periodo P O 2 I de estudio Q F 2OQ I 7.9 g5dl+ Den.minad.+: 4 nD de pacientes .1. prevalentes en P/rce-.13 esos puntos de e 4e corte. p1cie-.e0 Unidade-: V c/- cifr1 Peri/4ici414, me4i1 4e 7imestralWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW A52Cmina E0./nda+: a T %.! 6/d( de*inir F;ndamen NOTA, se

l i 3 a n

debe tener en cuenta que e/iste una variabi lidad import ante en los niveles s3ricos segn el estado de hidrata ci%n del pacient ey como re*le2o de un estado inflam atorio asocia do. @E( valor de la albmi na var&a segn la t3cnica emplea da para su determi naci%n. Las dos recom endad as son5 &3todo de Oromo crosol !erde Q 7.9 mg5dl &3todo de Oromo

crosol .urpuroQ 7.2 mg5dl . ACCESO "ASCULAR

p<H M

.1. P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 i-ci4e-.e0 c/- 1cce0/ 710cu51r u.i5iC125e )u-41me-./, El nmero de pacientes programados que inician hemodilisis con un acceso vascular utili)able" bien sea *&stula arteriovenosa (C$!) aut%loga o prot3sica" nos da una indicaci%n de si la plani*icaci%n de la reali)aci%n del mismo desde la etapa de predilisis ha sido adecuada. F.+m;(a: N;me+ad.+: 4>> , nmero de pacientes con *&stula arteriovenosa (C$!) a u t % l o g a o p r o t3 si c a u ti

li)ab le De/mi -14 /r, Nm ero de pacie ntes incid entes en el perio do de e s t u d i o U i 4 1 4 e 0 ,

nes in*ecciosas" menor nmero de hospitali)acion es y una menor mortalidad. F.+m;(a:

9 #g. 42< "

I Peri/4ici4 14, anualWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW E0./nda+: T N! V

.2. P/rce-.13 e 4e p1cie-.e0 pre715e-. e0 c/)A" 1u.5(.6a F;ndamen ,.: 'l uso de C$! aut%logas est asociado con una menor tasa de complicacio

Capitulo *+

Formato Largo

Nume r14/r , 022 / nmer o de pacien tes preval entes con C$! aut%lo ga en la ltima sesi%n del per&od o de estudi o D e-/mi14/r, Nmero de pacientes prevalent es en el periodo de estudio Unidade:V Peri/4ici414 , anualWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW E0./nda+: T F7 V .3. P/r ce-. 13e 4e p1ci e-.e 0 pre7 15e.e0 c/c1.L ,e+ ,;ne( i0ad .

)u-41me -./, Es preciso minimi3ar el uso de cat3teres tuneli)ados como acceso permanent e 8cat3ter usado durante Q 7 meses en ausencia de C$! en maduraci%n ) para HD. )5+m;(a Nu m er 14 /r, N me ro de pac ien tes pre val ent es co n cat 3te res tun eli )ad os util i)a dos dur ant e los 7 lti mo s me ses del per iod

o en estudi o. Den. minad .+: Nmer o de pacien tes preval entes en el period o de estudi o U-i414e0, I Peri/4ici414 "nualWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW E0./nda+: X 2V .4. T101 1-u15 4e .r/m2/0i0 4e )A" 1u.5(.6a/2+5, e-i- @ANERO II8 F;ndamen,.: a tasa de trombosis de C$! aut%loga5.r%te sis es un indicador de la calidad de su seguimiento y mantenimiento por parte de en*ermeros5as (no se si deb&a cambiar tambi3n en el resto de los apartados" pero al no poner en*ermer&a en *emenino y el resto de *acultativos m3dicos en masculino" para no hacer discriminaci%n de g3nero)" ne*r%logos" radi%logos y ciru2anos

F.+m;(a FAD: Num er14 /r, Nme ro de tromb osis en C$! aut%lo ga en el a0o en estudi o Den. mina d.+: Nme ro de pacie ntes a0o en riesgo con C$! aut%lo ga F.+m ;(a 2+5,e -i-: N u m e r 1 4 / r , N m e r o d e t r o m b o

sis en pr%t esis en el a0o en estu dio Den .mi nad .+: N mer o de paci ente s a0o en ries go con pr%t esis Uni dad e-: (asa (epi sodi os5p acie nte a0o en ries go) Peri/4ici414 , anualWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW E0./nda+: >"29 en C$! aut%logas y >"9> en pr%tesis !. RIES+O CARDIO"AS CULAR ^^ !.1 P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 c/- PT% e-.re 1 (9 3(( p8*m5 Cri.eri/, La cifra de #1Hi ob-etivo en dilisis es 49>7>> pg5ml

('videncia DKM6). 'n la actualidad" la consecuci% n de este ob2etivo resulta di*&cil con los medios disponibles" por lo que el estndar se establece" en un porcenta2e algo superior a lo alcan)ado en diversos estudios recientes. F5+m;(a: Nu m er 14 /r, 02 2/ n me ro de pa cie nte s tot ale s en el de no mi na dor co n .( H ent re 09 2% ;2 2

pg!ml D e / m i 1 4 / r , N m e r o d e p a c i e n t e s p r e v a l e n t e s d e p e r i o d o U n i d

a d e : V Peri/4ici4 14, 1rimestralWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW E0./nda+: T %7V ! .2. P/rce-.13 e 4e p1cie-.e0 c/f5-4.+. -L+i). in4e+i.+ a !*! m6/d( F;ndamen ,.: ',iste una relaci%n entre los niveles de *%s*oro y el desarrollo y progresi%n de las calci*icacio nes vasculares y viscerales y del hiperparatir oidismo" *actores que se han relacionado con un incremento de la morbimorta lidad

% #g. 42= -

Capitulo *+

Formato Largo

cardiovascula r. En pacientes en hemodilisis se deben mantener unos niveles de f%s*oro s3rico entre 7"9 y 9"9 mg5dl" ('videncia DKM6) )5+m;(a: Nume r14/r , 022 Q nD de pacien tes cuya media bimest ral de todas sus determ inacio nes de *%s*or o sea P 9"9 mg5dl Den. minad .+: nD de pacien tes preval entes en ese period o U-i414e0, I Peri/4ici414 , 7imestralWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW E0./nda+: T !7 V #. A+UA TRATADAK41D<#
M

#.1 C/-4uc.i7i4 14 4e5 18u1 .r1.141,

)u-41me -./, El agua purificada debe tener una conductivi dad m,ima de 8"7 u-.cm-l a 2>D #" segn especi*ica la Geal Carmacope a 'spa0ola y las Eu&as 'uropeas. 'n lugares donde el agua de aporte sea muy dura" de *orma transitoria" se puede admitir conductivid ades menores de 2> u-. cm4 )5+m;(a: Nu m er 14 /r, 02 2/ nD de det er mi na cio nes del de no mi na dor co n val ore sP 9

micros iemens De-/ mi-1 4/r, nD total de determ inacio nes de condu ctivida d del agua tratada en el period o de estudi o U-i414e0, I Peri/4ici414 , mensual E0./nda+: T F7V

#.2 P/rce-.13e 4e cu5.i7/0 4e 18u1 purific141 c/crecimie-./ 4e 21c.eri10 i-feri/r 15 r1-8/ )u-41me-./ , La presencia de niveles de crecimiento bacteriano por encima de 022 UE)!ml se asocia a una respuesta inflamatoria significativa, con producci%n de citoRinas y elevaci%n de la .rote&na # reactiva" y las consiguientes repercusiones

en t3rminos de morbimorta lidad )5+m;(a: N;me+ad.+: 4>> , nD de cultivos del agua tratada con crecimiento bacteriano P 4>> /C#5ml De/mi -14 /r, nD de cultiv os del agua tratad a del perio do de estud io U-i414e0 , #orcenta-e Peri/4ici 414 &ensual E0./nda+: .or de*inir

negativo debemos mantener una concentraci%n en el l&quido de dilisis in*erior a 9 ug5l. as /nidades de Hemodilisis debern tener en cuenta las caracter&sticas del agua de la red pblica" reali)ando controles de aluminio" en el l&quido de dilisis" con mayor *recuencia en aquellas redes de distribuci%n de agua" que utili)an con *recuencia almina (sul*ato de aluminio) como *luoculante. 's aconse2able medir la concentraci%n de aluminio antes y despu3s del tratamiento de agua y despu3s de cualquier modi*icaci%n en la planta de tratamiento de agua.

%#g. 47>-

# .3 Ni7e5e0 4e A5umi-i/ e- 18u1 .r1.141, )u-41me -./, #ara hacer un balance de aluminio

Capitulo *+

Formato Largo

)5+m;(a: Nume r14/r , 022 / nD de determ inacio nes de alumin io del agua tratada P9 ug5l. De-/ mi-1 4/r, nD de determ inacio nes de alumin io en agua tratada del period o de estudi o U-i414e0, u8*5 Peri/4ici414 , semestral E0./nda+: 77V

#.4 Ni7e5e0 4e E-4/./Ei-10 e- e5 A8u1 Tr1.141 )u-41me-./ , La contaminaci% n bacteriana es el origen de las endoto,inas" que pueden pasar al compartimient o sangu&neo del diali)ador"

bien sea por retro*iltraci on o" en el caso de las de tama0o mas peque0o por retrodi*usio n" induciendo una estado in*lamatori o por activaci%n de los monocitos. 'l paso de endoto,ina s se han demostrado en todos los diali)adore s. a detecci%n de endoto,ina s se puede reali)ar por distintos m3todos siendo el Lim;(;Ame3.)i,. Li-ad. @An/(i-ide Li-ad. de Ame3.)i,. de Lim;(;- . LAL8 el m3todo mas utili)ado. )/rmu51, Num er14 /r, 022 / nm ero de deter mina cione s del deno

minador con valores P >"29 /'5ml De-/mi -14/r, nmero total de determin aciones de $ reali)ada s durante ese periodo U-i414e0 I Peri/4ici414 mensual E0./nda+: 77 V

$. EN)ER&EDA DES "RICAS 4F $.1 T101 4e 0er/c/-7er0i /-e0 4e "%C )u-41me-./ , La transmisi%n nosocomial hori)ontal es la principal v&a de transmisi%n actual" para el !H# en las unidades de HD. -i se cumplen adecuadamente las .recauciones /niversales recomendadas" para el control de in*ecciones no deber&a haber seroconversion es. No obstante" las unidades de HD continan siendo *ocos de

in*ecci%n nosocomial para el !H#" aunque no son la nica *uente posible. Gecienteme nte" se ha observado que la incidencia en 'spa0a ha disminuido" pero todav&a hay centros con alguna seroconver si%n aislada" cuya *uente es di*&cil de esclarecer. F5+m;(a: Nu m er 14 /r, 02 2/ nD de pa cie nte s qu e po siti vi) an el ! H # en el per iod o est udi ad o 8"

c% $H) positiv os y!o #) positiv as: De-/ mi-1 4/r, nD de pacien tes en riesgo (con $c!H # y5o .#G!H# negati vas d i a l i 3 a d o s e n l a u n i d a d : . U i 4 1 4 e 0 , I Peri/4ici414 , al menos semestralmen

tebbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb E0./nda+: 7V '. TRANSPL ANTE %#g. 474 "

Capitulo *+

Formato Largo '.1 P/rce-.13e 4e p1cie-.e0 remi.i4/0 p1r1 0u e715u1ci5n a( Cen,+. de T+an-2(an,e a (.- -ei- me-ede en,+ada en Eem.di/(i-i2e+i5di)a F;ndamen,.: os centros de transplante" debido a su e,periencia y especiali)aci%n" deber&an evaluar a todos los pacientes apropiados" para su posible inclusi%n en la lista de transplante renal. -e considera un paciente apropiado" aquel que no presenta contraindicacio nes absolutas (ver Eu&a de (ransplante renal) y que desea ser evaluado para un transplante renal. a entrada en lista de espera deber&a reali)arse con la mayor brevedad posible" una ve) comen)ado el programa de hemodilisis peri%dica. )/rmu51 Nume r14/r, 022 / nmer

o de pac ient es que han sid o re mit ido s al cen tro de tra nsp lant e ant es de seis me ses de ent rad a en he mo dil isis per i%d ica. De -/ mi -1 4/ r, 1o do s los pa cie nte s e/ ce pto aq uel los qu e

tenga n contra indica ciones o que recha cen ser incluid os en la lista de traspl ante U-i414e0, #orcenta-e E0./nda+ .or de*inir

'.2 P/rce-.13 e 4e p1cie-.e0 e- 5i0.1 4e e0per1 Jue B10i4/ .r1-0p51.14/0 )u-41me -./ Es un indicador indirecto de la actividad transplantado ra de los centros de referencia y es til para monitori)ar la evoluci%n del nmero de trasplantes" en relaci%n a los que estn incluidos en lista de espera en las /nidades de Hemodilisis. )/rmu51, Numer14/r, 022/ nmero de pacientes

transplantad os De/mi -14 /r, nm ero de pacie ntes en lista de esper a U-i414e0, porcenta-e Peri/4ici4 14 anual E0./nda+ por de*inir

%#g. 472-

Capitulo *+

Formato Largo BIBLIO+RA) A

4.

2.

eal Decreto 0,CC!,2 2;, de 02 de octubre, por el que se estable cen las bases general es sobre autori3a ci%n de centros" servicios y estableci mientos sanitario s. O.K.'. 2754>52> >7. "renas &D, *il &1, Egea FF, Sirvent "E, *im3ne) $. $segura miento de la calidad y certi*ica ci%n de una unidad de hemodi lisis segn normas 6-K=>>42>>>. Ne*rolog &a 27A 7;-8:" 2>>7

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=.

4>.

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renal failure. IorKing #arty for Europe an 7est #ractice *uidelin es for the &anage ment of "naemi a in #atients Hith )hronic enal Eailure. Nephrol Dial 1ranspl ant 06 Suppl 950%92, 0AAA 49. Haemo dialysis 1EE*o5 Nephrol Dial 1ransplant 0C Suppl C, ,22, 4:. #isoni L, 7ragg% *resha m FL, Joung EI, "Ki3aH a 1, "sano J, Locatelli E, 7omme r F, )ru3 F&, =err #*, &endel ssohn D), Held #F, #ort E=5 "nemia manage ment

4;.

and outc ome s from 0, coun tries in the Dial ysis 'utc ome s and #rac tice #att erns Stud y 8D' ##S :. "m F =idn ey Dis 665A 6% 000, ,22 6 Fado ul &, $anr ente rghe m J, Eore t &, IaiK er , *ray SF5 Darb epoe tin alfa admi niste red once mont hly main tains hae mogl

4<.

4=.

obin lev3is in stable dialysis patients. Nephrol Dial (ranspla nt 4=A<=<=>7" 2>>8 $anrent erghem J, 7arany #, &ann FE, =err #*, Iilson F, 7aKer NE, *ray SF5 ando mi3ed trial of darbepo etin alfa for treatme nt of renal anemia at a reduced dose frequen cy compar ed Hith rHuE# ' in dialysis patients . =idney (nt +,5,0+C % ,0C9,,2 2, Locatelli E, "l-ama #, 7arany #, )anaud 7, )arrera E,

EcKa rdt =U, Horl IH, &ac doug al (), &acl eod ", Iiec eK ", )am eron S5 evi sed Euro pean best pract ice guid eline s for the man age ment of anae mia in patie nts Hith chro nic renal failur e. Nep hrol Dial 1ran spla nt 0A Sup pl ,5ii0% 6C, ,226

%#g. 477-

Capitulo *+

Formato Largo

2>.

24.

22.

oger SD, )ooper 75 Ihat is the practica l convers i%n dose Hhen changing *rom epoetin al*a to darbepoe tin outside o* clinical triis] Nephrol ogy (#arlton) =A22722<"2>> 8 #ereira "", SarnaK &F5 "nemia as a risK factor for cardiov ascular disease . =idney (nt Suppl5S ;,%;A, ,22; 'Hen, I.E., Fr., et al., Nationa l perspec tive on ^ron therapy as a clinical per*orm ance

meas ure *or main tenan ce hem odial ysis patie nts. $m J Lidn ey Dis" 0AAA . ;686 Sup pl,:5 p. S9% S00. )avi ll (. (ron stat us as mea sure d by seru m ferrit in5 the mar Ker and its limit atio ns. "m F =idn ey Dis 0AA AD;6 86 Sup pl ,:5S 0,% C.W0X =ala ntar% 4ad

27.

28.

eh, =., .". odr&gu e)" and B.H. Humphr eys" $ssociat ion betHeen serum *erritin and measure s o* in*lamm ation" nutrition and iron in haemodi alysis patients. Nephrol Dial (ranspla nt" 2>>8. 4=(4)A p. 484-=. 29. Daugird as F15 Second generati on logarith mic estimat es of single% pool variable volume =t!$5 an analysis of error. F "m Soc Nephrol 650,29% 0,0;, 0AA; 2:. (. N=E% =!D'.( )linical #ractice *uidelines for Hemodialysis "dequacy5 update ,222.

2;.

2<.

"m F =idn ey Dis ;C5S C% S+6, ,220 Euro pea n 7est #rac tice *uid eline s for Hae modi alysi s 8 #ar t (: Hae modi alysi s ade quac y. Nep hrol Dial 1ran spla nt 0C50 +% ;0, ,22 , )oo per 7", #en ne EL, 7artl ett LH, #oll ocK )"5 #rot ein maln utriti on and hypo

2=.

7>.

74.

albumin emia as predicto rs of vascula r events and mortalit y in ES D. "m F =idney Dis 6;5+0% ++, ,226 Steinm an 1(5 Serum albumin 5 its significa nce in patients Hith ES D. Semin Dial 0;5626% 62G,,22 2 odr&gu e) Hernnd e) J$" Eon)le ) .arra '" Euti3rre ) Julin JB" et alA Euias de acceso vascular en hemodi lisis. Ne*rolog ia 29 -uppl 4" 2>>9 odr&gu e) Hernnd e) J$" %pe) .edret J" .iera A U!ascula r access

72.

in -pai nA analy sis o* its distri butio n" morb idity" and moni torin g syste msV. Ne*r ologi a 24A8 994"2 >>4 Else viers &&, $an Iae legh em F#5 (den tifyin g vasc ular acce ss com plica tions amo ng ES D patie nts in Euro pe. " pros pecti ve, multi cent er stud y. Nep

77.

78.

hrol NeHs (ssues 0C5+0% +6, ++% +G, AA, ,22; #isoni L, Joung EI, DyKstra D&, *reenH ood N, HecKing E, *illespi e 7, Iolfe ", *oodKi n D", Held #F5 $ascula r access use in Europe and the United States5 results from the D'##S . =idney (nt +05;29% ;0+, ,22, Little &", '< iord an ", Lucey 7, Earrell &, Lee &, )onlon #F, Iaishe FF5 " prospec tive study of complic ations

79.

asso ciate d Hith cuffe d, tunn elled hae modi alysi s cath eters . Nep hrol Dial 1ran spla nt 0+5, 0A6% ,,22 , ,220 Dhin gra =, Joun g EI, Hulb ert% She aron 1E, Leav ey SE, #ort E=5 1ype of vasc ular acce ss and mort ality in U.S. hem odial ysis patie nts. =idn ey (nt

7:.

7;.

+25066; % 0690,,2 20 7locK *"5 )ontrol of serum phosph orus5 implicati ons for coronar y artery calcifica tion and calcific uremic arteriolo pathy 8calciph yla/is:. )urr 'pin Nephrol Hyperte ns 025C60% C6C, ,220 7locK *", #ort E=5 e% evaluati on of risKs associa ted Hith hyperph osphate mia and hyperpa rathyroi dism in dialysis patients 5 recomm endatio ns for a change in manage ment. "m F =idney Dis ;950,,+ %0,;C,

7<.

7=.

,22 2 .uni bi IJ5 )on sequ ence s of hype rpho spha temi a in patie nts Hith end% stag e rena l dise ase 8ES D:. =idn ey (nt Sup pl5S G% S0,, ,22 6 =!D '.( clini cal prac tice guid eline s for bon e met aboli sm and dise ase in chro nic Kidn ey dise ase. "m F

8>.

=idney Dis 6,5S0% ,20, ,22; Locatell i E5 1he need for better control of second ary hyperp arathyr oidism. Nephrol Dial 1ranspl ant 0A Suppl 9"!09% 0A, ,226

%#g. 478-

Capitulo *+

Formato Largo

84.

82.

87.

7erend =, van der $oet *, 7oer IH5 "cute aluminu m enceph alopath y in a dialysis center caused by a cement mortar Hater distributi on pipe. =idney (nt 9A5C6+% C9;, ,220 Espa0ol a GCA $gua para diluci%n de disolucio nes concentr adas para hemodi lisis. Geal Carmaco pea 'spa0ola A79;7;;" 4==; 1ielema ns ), Hoenich N", Levin NI, Lonnem ann *, Eavero &S, Schiffl H5 "re

88.

stan dard s for dialy sate purit y in hem odial ysis insuf ficie ntly strict N Sem in Dial 065; ,G% ;;+, ,22 0 Schif fl H, Lan g S&, Strat aKis D, Eisc her 5 Effe cts of ultra pure dialy sis fluid on nutri tiona l statu s and infla mm ator y para met ers. Nep hrol Dial 1ran spla

89.

8:.

8;.

nt 0+50G+; % 0G+A,,2 20 .#3re) Earcia 'E-p" C.#eball os.G.'sc allada"B 6 E%me)Geino".. BartinGabadan "$-.er) Earcia"G .Gam&re) #ahmon d...'.-o brino"#. -ola)aba lA Eesti%n de la calidad del liquido de dilisis. Ne*rolog iaA4-82" 2>>8 Hoenic h N", Levin 5 1he implicati ons of Hater quality in hemodi alysis. Semin Dial 0+56A,% 6AC,,22 ; Lonnem ann *5 1he quality of dialysat e5 an integrat ed approac h.

8<.

=idn ey (nt Sup pl C+5S 00,% 00A, ,22 2 7arri l *, *on 3le) .arra '" $lc )ar G" $ren as D" #am pisto l JB" #ara melo #" #arr asco B" #arr eno !" 'spi nosa B" Earc ia !ald ecasa s J" Eorri ) J " %pe ) BD" Bart in " Gui) ." (erru el J A Euia s sobre en*er meda des v&ric as en

hemodi lisis (HD). Ne*rolog ia 28 -uppl 2A87-::" 2>>8

%#g. 479-

Capitulo *+ Largo

Formato

"NEQ' (

NDICE DE CHARLSON MODIFICADO $a,.(.6a $;n,;a)i5n 'n*ermedad coronaria 6nsu*iciencia cardiaca congestiva 'n*ermedad vascular peri*3rica 'n*ermedad vascular cerebral Demencia 'n*ermedad pulmonar cr%nica 'n*ermedad del te2ido conectivo /lcera p3ptica 'n*ermedad heptica leve Diabetes Hemiplegia 'n*ermedad renal moderada-severa Diabetes con da0o de %rganos diana #ualquier tumor" leucemia" lin*oma 'n*ermedad heptica moderada-severa (umor s%lido metasttico -6D$ 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 7 : :

$dems" por cada d3cada de edad Q 8> a0os" se a0ade 4 punto ms.
En los pacientes en dilisis" aquellos que no son diab3ticos tendrn una puntuaci%n m&nima de 2 correspondiente a su en*ermedad renal" los que tienen ne*ropat&a diab3tica de 8 (2 por la diabetes con a*ectaci%n de %rganos diana y 2 por la en*ermedad renal) y los que tienen insu*iciencia renal cr%nica de otra etiolog&a y diabetes sin da0o de %rganos diana de 7 (4 por la diabetes y 2 por la en*ermedad renal).

En el estudio de 7edhu 80;: se propone una divisi%n de la comorbilidad en cuatro gruposA ba2a (P8)" media (8 y 9)" alta (: y ;) y muy alta (Q;)" que presentan un nmero de admisiones y de d&as de ingreso" unos costes hospitalarios y unas tasas de mortalidad anual signi*icativamente crecientes. os pacientes con 6# Q ; ten&an una tasa de mortalidad por paciente y a0o de >"8;" es decir cerca de la mitad de los pacientes.

%#g. 47:-

Capitulo *+

Formato Largo

7 continuaci'n se inclu+e una descri(ci'n de cada uno de los items8 segn a(arecen en el a(4ndice del artculo original 9&8 con la modificaci'n (ro(uesta (or :ed%u !3&.
E-ferme414 c/r/-1ri1, pacientes con angina, infarto de miocardio, evidencia angiogr*ica de en*ermedad coronaria" antecedentes de angioplastia y5o antecedentes de cirug&a de by-pass. I-0uficie-ci1 c1r4i1c1 c/-8e0.i71, #acientes que han tenido disnea de esfuer3o o disnea paro/&stica nocturna y que han respondido sintomticame nte (o en la e,ploraci%n *&sica) a tratamiento con digital" diur3ticos o agentes que reducen la

postcarga. No incluye aquellos pacientes que estn tomando estas medicacion es pero que no han e,periment ado me2or&a en los s&ntomas y en los que no e,iste evidencia de me2or&a en los signos *&sicos

con historia de accidentes cerebrovascul ares 8con secuelas menores o sin secuelas: y de accidentes isqu3micos transitorios Deme-ci1, pacientes con d3*icit cognitivo cr%nico E-ferme414 pu5m/-1r cr5ni)a: pacientes que tiene disnea" atribuible a su en*ermedadpul monar" con es*uer)os de intensidad moderada" est3n o no con tratamiento" y aquellos con episodios agudos de disnea severa (p.e. asma) E-ferme414 4e5 .e3i4/ c/-ec.i7/, pacientes con lupus eritematoso sist3mico" polimiositis" en*ermedad mi,ta del te2ido conectivo" polimialgia reumtica y artritis reumatoide moderada o severa. U5cer1 pL2,i)a: pacientes que requieren o

E-ferme4 14 710cu51r perifL+i)a: pacientes con claudicaci% n intermitent e o que tienen un by-pass por insu*icienci a arterialN amputaci%n " gangrena o insu*icienci a arterial agudaN aneurismas torcicos o abdominale s (de : cms o ms) que no hayan sido intervenido s. E-ferme4 14 710cu51r cere2r15, pacientes

han requerido tratamiento por en*ermeda d ulcerosa gstrica o duodenal E-ferme4 14 Bep/,i)a (eAe: pacientes con hepatitis cr%nica o cirrosis sin hipertensi% n portal Di12e.e0, pacientes diab3ticos" tratados con antidiab3tic os orales o insulina" que no presentan retinopat&a" neuropat&a ni ne*ropat&a. %emip5e8 i1, pacientes con hemiplegi a o paraplegia establecid as, ocurridas como consecue ncia de accidente vascular cerebral o cualquier otro proceso. E-ferme4 14 re-15 m/4er14 190e7er1,

pacientes con creatinina en plasma R ; mg!dl 8moderada: y pacientes en insuficiencia renal cr%nica terminal" en dilisis o trasplantados (severa). Di12e.e0 c/- 41<. de 5+6an.diana: pacientes diab3ticos que presentan retinopat&a" neuropat&a y5o ne*ropat&a.

%#g. 47;-

Capitulo *+

Formato Largo

Tum/re0: 5eucemi1: 5i-f/m1, pacientes con cualquier tipo de tumor hematol%gico (mieloma" leucemia" lin*oma" HodgRin" macroglobuline mis" etc) o con un tumor s%lido sin evidencia de metstasis E-ferme414 Bep/,i)a m.de+ada" -eAe+a: pacientes con cirrosis e hipertensi%n portal Tum/r 05(id. me,a-,/-i).: pacientes con tumores de cualquier locali)aci%n en los que e,iste evidencia de metstasis SIDA, pacientes diagnosticado s de S(D"

%#g. 47<-

Capitulo *+ Largo

Formato

ANERO II

EJEMPLO DEL CALCULO DE LA TASA DE TROMBOSIS DEL AV

A<.- en +ie-6.: se suman los meses de los pacientes que no han presentado trombosis y son portadores de un acceso vascular durante ese a0o (hasta el 74 de Diciembre) mas los meses que han sido portadores del acceso vascular aquellos pacientes que si han presentado trombosis (hasta la *echa de dicha trombosis) y el resultado se divide por 42. E=em2(. de )/();(. de ,a-a de ,+.m3.-i- de FAD a;,5(.6aN;me+ad.+: 9 pacientes con trombosis de C$! aut%loga a 74 de Diciembre del a0o

Den.minad.+: 2>> pacientes a0o riesgo (siendo 28>> meses el tiempo en que los pacientes han sido portadores de una C$! aut%loga" los pacientes a0o en riesgo sern 28>>542T 2>>)

Ta-a an;a( de ,+.m3.-i- de FAD a;,5(.6a: 95 2>> T >">29

4.

Lalantar-aadeh" L." G.$. Godr&gue)" and B.H. Humphreys" 7ssocicttion bet;een serum ferritin and measures ofinflammation8 nutrition and iron in %aemodial+sis(atients. Nephrol Dial (ransplant" 2>>8. 4=(4)A p. 484-=.

#avill 6. 6ron status as measured by serum *erritinA the marRer and its limitations. 7m < =idne+Dis 4===N78(8 -uppl 28:S 2"N.

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Capitulo *+

Formato Largo

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4.

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7.

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8.

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Formato Largo

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2 #g. 484 -

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Formato

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COMENTARIO SO&RE LA 'UIA .......................................................................................... OF 2. #G6('G6K E'N'G$ -KOG' $ .N# /-6ZN D' K- .$#6'N('- 'N D6? 6-6- 'N 6-($ D' '-.'G$ .$G$ (G$-. $N(' G'N$ .....................................................................=< COMENTARIO SO&RE LA LA 'UIA 2.................................................................................... OF 7. .NCKGB$#6ZN $ K- #$ND6D$(K- $ (G$-. $N(' G'N$ ..................................== COMENTARIOS SO&RE LA 'UIA %........................................................................................ OO 8. #KN(G$.ND6#$#6KN'- .$G$ ' (G$-. $N(' G'N$ ...........................................== COMENTARIO SO&RE LA 'UIA 4.......................................................................................... OO 9. C$#(KG'- D' G6'-EK .$G$ ' (G$-. $N(' G'N$ ...........................................4>> COMENTARIO SO&RE LA 'UIA !. ..................................................................................... 77 COMENTARIO SO&RE LA 'UIA !.2..................................................................................... 77 :. '!$ /$#6ZN # WN6#$ .F6#6$ ..................................................................................4>8 ;. G$-(G'K G'E/ $G D' $N(6#/'G.K- $N(6-H $..................................................4>8 <. G'!6-6ZN G'E/ $G B6'N(G$- -' 'N#/'N(G$ 'N 6-($ D' '-.'G$ .$G$ (G$-. $N('..........................................................................................................................4>9 CAP"TUL '................................................................................................................................... !(' )*LAC"+, C , LA U,"-A-*. -* -"/L".". P*)"T ,*AL. LA-P*, C*,T) . *0T)A1 .P"TALA)" ........................................................................................... !(' CAP"TUL '................................................................................................................................... !!( )*LAC"+, C , LA. U,"-A-*. -* -"/L".". P*)"T ,*AL. LA -P *, C*,T) . *0T)A1 .P"TALA)" ........................................................................................... !!( CAP"TUL !(................................................................................................................................. !!% 'ESTIN DE CALIDAD EN HEMODILISIS..................................................................... !

CAPTUL !(................................................................................................................................. !2! 'ESTIN DE CALIDAD EN HEMODILISIS..................................................................... 2 INTRODUCCIN...................................................................................................................... 2 4.6ND6#$DKG'- E KO$ '-..................................................................................................429 2.$N'B6$ U48S28V...........................................................................................................................42: 7.D6? 6-6- $D'#/$D$ U49"29S2;V....................................................................................................42; 8.............................................................................................................. N/ (G6#6ZN U4=I2<"2=V...........................................................................................................................42< 9.............................................................................................................. $# #'-K !$-#/ $G U7D-79V..............................................................................................................42< :.............................................................................................................. G6' -EK #$GD6K!$-#/ $G U7:-8>V...................................................................................................42= ;.............................................................................................................. $E /$ (G$($D$ U84S8;V......................................................................................................................47> <.............................................................................................................. 'N C'GB'D$D'- !WG6#$- U8-.....................................................................................................474 =.............................................................................................................. (G $N-. $N('............................................................................................................................474

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