Estafilococos y betalactmicos, aminoglicsidos, macrlidos y glicopptidos

E. Cercenado y M.I. Morosini

Estafilococos b-lactmicos: mecanismo de accin

Unin e inactivacin de las PBPs Actividad bactericida

Mecanismos de resistencia a beta-lactmicos en estafilococos

Resistencia a penicilinas: produccin de betalactamasa (penicilinasa) Resistencia a penicilinas estables a penicilinasa (resistencia a meticilina): - Bajo nivel: Hiperproduccin de beta-lactamasa Aumento de niveles de PBPs intrnsecas Reduccin de afinidad de unin a PBPs - Alto nivel: Expresin de nueva PBP: PBP2a (gen mecA)

Resistencia a meticilina (oxacilina)

Gen mecA: Cromosmico Expresin constitutiva o inducible Expresin homognea Expresin heterognea
OXA

Leyendas
PEN: Penicilina AMP: Ampicilina PIP: Piperacilina OXA: Oxacilina CEF: Cefalotina CXM: Cefuroxima CTX: Cefotaxima FOX: Cefoxitina CTZ: Ceftazidima AMC: Amoxicilina - c. clavulnico FEP: Cefepima ATM: Aztreonam IMP: Imipenem Amox/Clav: Amoxicilina - c. clavulnico Piper/Tazo: Piperacilina - Tazobactam CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima.
Real: Interpretacin directa del dimetro de inhibicin o de la CIM obtenidas. Interpr: Resultado de la lectura interpretada del antibiograma. S: Sensible. r: Sensibilidad disminuida respecto al fenotipo salvaje. R: Resistente.

Fenotipo:
Raro: <1% Poco frecuente: 1%-5% Frecuente: 5%-50% Muy frecuente: >50%

Estafilococos: resistencia natural

- Sensible a todos los beta-lactmicos y carbapenemas - Resistente a aztreonam CIM Real Interpr
Penicilina 0,03 S Oxacilina 2 S (S. aureus) Oxacilina 0,25 S (S. coagulasa negativa)
AMP A/C OXA CEF

S S S

FOX IMP CTX PEN

Fenotipo poco frecuente

Staphylococcus spp.

 Se debe utilizar penicilina para determinar la sensibilidad de estafilococos a penicilinas lbiles a penicilinasa: ampicilina, amoxicilina, azlocilina, carbenicilina, mezlocilina, piperacilina y ticarcilina. Los estafilococos sensibles a penicilina son tambin sensibles a otras penicilinas, combinaciones de beta-lactmico/inhibidor de beta-lactamasa, cefalosporinas y carbapenemas. La sensibilidad a penicilina implica sensibilidad a todos los beta-lactmicos.

Comentarios

Estafilococos: produccin de penicilinasa

- Resistente a todas las penicilinas lbiles a la penicilinasa - Sensible a penicilinas estables a la penicilinasa CIM Real Interpr
PEN AMP

CTX

OXA CEF

Penicilina >0,25 R Oxacilina 2 S (S. aureus) Oxacilina 0,25 S (S. coagulasa negativa)
beta-lactamasa +

R S S

A/C FOX IMP

Staphylococcus spp.

Fenotipo muy frecuente

 Una CIM de penicilina de 0,03 mg/L generalmente implica ausencia de produccin de beta-lactamasa. Si la CIM est entre 0,06 y 0,12 mg/L puede producir o no producir beta-lactamasa, y se debe realizar una prueba de deteccin de betalactamasa previa induccin con penicilina. Una prueba de beta-lactamasa positiva predice resistencia a todas las penicilinas lbiles a penicilinasa.

Comentarios

Produccin de mecA (PBP2a)

- Resistente a meticilina - Resistente a todos los beta-lactmicos CIM Real Interpr
PEN OXA CTX FOX A/C IMP AMP CEF

Penicilina >0,25 R Oxacilina >2 R (S. aureus) Oxacilina >0,25 R (S. coagulasa negativa)

R R R

Staphylococcus spp.
Medio oxacilina-sal-agar (slo para S. aureus )

Fenotipo frecuente

 La resistencia a oxacilina mediada por el gen mecA implica resistencia a todos los beta-lactmicos, a todas las combinaciones de beta-lactmico/inhibidor de beta-lactamasa y a carbapenemas. La CIM de oxacilina puede oscilar entre 4 y >256 mg/L (S. aureus) y entre 0,5 y >256 mg/L (S. coagulasa negativa). La sensibilidad o resistencia de estafilococos a los betalactmicos se puede deducir de los resultados de las pruebas de sensibilidad a penicilina y a oxacilina, por lo que no es necesario realizar pruebas frente a otros beta-lactmicos.

Comentarios

Hiperproduccin de penicilinasa, alteraciones en PBPs, resistencia heterognea a meticilina

- Principalmente en S. aureus - Aislados borderline CIM Real Interpr
Penicilina Oxacilina (S. aureus)
>0,25 2-8

R r/R

R R

FOX

OXA Staphylococcus spp.: resistencia heterognea a oxacilina

Fenotipo raro

 Los aislados hiperproductores de beta-lactamasa o con alteraciones en las PBPs presentan resistencia homognea borderline a meticilina. Se comportan como resistentes a meticilina, pero no poseen el gen mecA. Presentan un moderado nivel de resistencia a cefalosporinas y por ello no se recomienda su utilizacin. Para diferenciarlos de los productores de mecA de expresin heterognea se requieren pruebas adicionales: deteccin del gen mecA, de la PBP2a o prueba de screening en el medio oxacilina-sal-agar. Todos los estafilococos frente a los cuales la CMI de oxacilina es 4 mg/L se deben informar como resistentes a oxacilina.

Comentarios

Otros mtodos de deteccin de resistencia a meticilina mediada por mecA

- Mtodo de difusin con discos - Discos de cefoxitina de 30 g
mm halo Real Interpr

Cefoxitina 19 R R (S. aureus y S. lugdunensis ) Cefoxitina 24 R (S. coagulasa negativa) R

FOX

Sensible a meticilina

FOX Resistente a meticilina FOX

Staphylococcus spp.

Interpretacin de la resistencia a meticilina en Staphylococcus saprophyticus: comentarios

- Los criterios del NCCLS para CIM NCCLS Real esta especie pueden implicar Oxacilina 0,5-2 R S/R Oxacilina 4 R R falsa resistencia a meticilina. - Es necesario detectar el gen mecA o la PBP2a. - Si son mecA o PBP2a negativo pero la CIM es 4 mg/L se deben interpretar como resistentes a meticilina.
Staphylococcus saprophyticus

Interpretacin de la resistencia a meticilina en Staphylococcus lugdunensis: comentarios

- En S. lugdunensis no se aplican los mismos criterios que para otros estafilococos coagulasa negativa. - En S. lugdunensis, la resistencia a cefoxitina (disco de 30 g, 19 mm de halo) predice la resistencia a oxacilina mediada por mecA. - Si son mecA o PBP2a negativo pero la CIM es 4 mg/L se deben interpretar como resistentes a meticilina.
Oxacilina Oxacilina CIM NCCLS Real 0,5-2 S S 4 R R

Staphylococcus lugdunensis

Glicopptidos: mecanismo de accin

Unin a las cadenas D-alanil-D-alanina del pptidoglicano o de sus precursores

Previenen el entrecruzamiento de la cadena del pptidoglicano

Mecanismos de resistencia a glicopptidos

Resistencia de alto nivel: S. aureus Produccin del gen vanA (ligasa VanA, D-alanilD-lactato, baja afinidad por glicopptidos) Fenotipo VanA VRSA Resistencia de bajo nivel: (S. aureus, S. coagulasa negativa) Sensibilidad disminuida a glicopptidos Resistencia heterognea Engrosamiento de la pared (*) * Subpoblaciones de lento crecimiento VISA, GISA, VI-SCN, GI-SCN

Estafilococos: resistencia mediada por vanA

Gen vanA en Tn1546 Plasmdico Resistencia de alto nivel
Julio 2002 Michigan: 1 SARM-VRSA
CMI vancomicina >128 g/ml y teicoplanina 32 g/ml: gen vanA

Septiembre 2002 Pensilvania: 2 SARM-VRSA

CMI vancomicina 64 g/ml y teicoplanina 8 g/ml : gen vanA

Octubre 2004 Nueva York: 3 SARM-VRSA

CMI vancomicina 64 g/ml: gen vanA

Estafilococos: resistencia mediada por vanA

- Resistente a vancomicina y teicoplanina - Sensibles a linezolid, minociclina, cotrimoxazol, rifampicina CIM Real Interpr
Vancomicina Teicoplanina (S. aureus)
64->128 4-32

R r/R

R R

VRSA Fenotipo muy raro

Staphylococcus aureus. Tenover et al. AAC 2004; 48: 275-280

Comentarios
La resistencia a vancomicina mediada por el gen vanA implica resistencia a vancomicina y a teicoplanina. Solamente se ha descrito en aislados de SARM. Los sistemas automatizados no detectan este tipo de resistencia. Para su deteccin se recomienda utilizar una placa de agar BHI con 6 mg/L de vancomicina.

Resistencia heterognea a glicopptidos

- S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativa - Difusin con disco: muy baja sensibilidad de deteccin - Generalmente CIM de teicoplanina superior a la de vancomicina CIM Real Interpr
Vancomicina Teicoplanina
8-16 16

r r

R R

GISA, GI-SCN Fenotipo raro

Staphylococcus spp.

Estafilococos: resistencia heterognea a glicopptidos

- Estudiar aislados con CMI 4 g/ml - Aumento del inculo (2 McFarland) para detectarla - Anlisis poblacional 2 McFarland

Vancomicina 1 mg/L

2 mg/L

3 mg/L

0,5 McFarland
Staphylococcus spp.

4 mg/L Cortesa Dra. J. Liares

Estafilococos: resistencia heterognea a glicopptidos

Anlisis poblacional de GISA (PAP: population analysis profile) - Dilucin de cultivos (107, 106, 105, 104, 103, 102 ufc) - Siembra en agar BHI + vancomicina a diferentes concentr. (0, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6, y 8 mg/L) - Recuento de colonias a las 48 h.
9 8 7 6
0.5 0.5 0.5 1 1 1 2

log CFU/ml

5 4 3 2 1 0 0.5 1 2 3
2 2 2

MRSA 9 MRSA 4 MRSA 5 MRSA 8 MRSA 1 MRSA 2

4

3 3

4 4

4 4

5 5

6 6

8 8 8

12 12 12

Vancomicina (mg/L)

12

Comentarios
La resistencia heterognea a glicopptidos en estafilococos es poco frecuente y difcil de detectar con los mtodos de rutina. Su deteccin debe realizarse con alto inculo (2 de McFarland) y E-test o mediante anlisis poblacional en aislados con CIM de vancomicina de 4 mg/L. El mtodo de difusin con discos nunca debe utilizarse para detectarlos.

Macrlidos - Cetlidos Lincosamidas - Estreptograminas

Macrlidos
Eritromicina (R=H) (14C) Claritromicina (R=CH 3)
O O OR O O O O O O O O O O O O O O O O O O O N O O N O

Azitromicina (15C)
N

O O N O O O O O

O O

O O O O O

O O

Tilosina (16C)

Cetlidos
N N N

O O O N O O O O O N O O

Telitromicina

A
O N

Estreptograminas
O O O N N O N O N O O

N O N O N O R 1

O R 2

O O R 1

O R 2 N N O

R O O N N
4 2 3

S O

Lincosamidas

Mecanismo(s) de Accin
- Unin a subunidad 50S ribosomal: 23S ARNr: centro peptidiltransferasa - Unin Reversible - Inhibicin sntesis proteica (transpeptidacin, translocacin) - En el caso de los macrlidos: inhibicin de la sntesis proteica + inhibicin de la formacin de la subunidad 50S - Bacteriostticos / Bactericidas: microorganismo fase del crecimiento condiciones de crecimiento (pH) tiempo de exposicin concentracin Macrlidos-Lincosamidas: tiempo / CMI - PFD Azitromicina-Telitromicina-Quin-Dalf(QD): AUC24 / CMI

Mecanismos de resistencia en Estafilococos

Alteracin de la diana (ribosoma)
- Enzimtica: metilacin 23S ARNr (erm): iM(C)LSB, cMCLSB - Mutacional: genes rrl (5-6 copias) y/o gen rplV (L22)/rplD (L4)

Bombas de Eflujo
- msr : M14-15 - SB - mef, erp : M14-15 - vga : SA

Modificacin Enzimtica
- nucleotidiltransferasa (L), liasa (SB), acetiltransferasa (SA), fosfotransferasa (M14-15(16) ), esterasa (M14) Codificacin Gentica: Plsmidos-Transposones Diseminacin

* Coexistencia de diferentes mecanismos de resistencia

Patrones de Resistencia en Estafilococos

MECANISMO ERI AZI SPI TEL CLI S R R I/R R S S R R I/R R S S S/R R S S S S S/R R S S S S S/R R S S S SB S S/R R S/R S S SA SAB S S S S S R S S S* S S s/R RESISTENCIA erm (A, C, B, Y) erm(A, C, B, Y) msr(A, B) mef(A), erp (A)** FENOTIPO SENSIBLE iM(C)LSB cMCLS B MSB M

vga(A,Av,B), vat (A, B, C) S A/SAB

* Bacteriosttico ** slo en SCN

Patrones de Resistencia en Estafilococos (cont.)

MECANISMO ERI AZI SPI TEL CLI SB SA SAB RESISTENCIA FENOTIPO

S S R I/R R R

S S S I/R R R

S S S I/r I/R R

S S S S ND R

S s/I/R S S I/R S

R S S S I/R R

S S S S S/I R

S S S S S/r R

vgb(A, B) lnu(A, A) ere(B) mph(C) rrl, rplV, rplD rplV

SB L M14 M14 -15 (16) MLSB(SAB) MCSAB

ND: no determinado

iM(C)LSB

SB

iM(C)LSB

SB

cMCLSB

SB

msr(A) Bomba de eflujo

SB

Bomba de eflujo vga(A, B) Inactivacin vat(A, B, C)

SB

Inactivacin vgb(A, B)

SB

Inactivacin lnu(A, A)

SB

Comentarios
Gnero Staphylococcus
Los SCN son ms resistentes a MCLSB que S. aureus (el fundamento de la resistencia es el mismo: difieren los genes y su incidencia) S. aureus: SARM: predominio de erm(A) de expresin constitutiva SASM: predominio de erm(C) de expresin inducible
Variaciones geogrficas

La resistencia iM(C)LSB slo se detecta por el mtodo de difusin con discos (15-20 mm): ERIR- CLIS: inducible: fallo clnico con CLI ERIR - CLIS: no inducible (bomba): utilidad clnica de CLI (Este fenotipo se puede detectar por microdilucin si se dispone de un M16) Slo inducen M14 y M15. Si se dispone, probar M 16, SA y SB: deteccin de otros mecanismos (ej. LSA )

Comentarios (cont.)
Es frecuente la seleccin de cM(C)LSB a partir de iM(C)LSB (induc. M14- M15) La expresin constitutiva de erm suprime completamente la actividad de los cetlidos y limita la actividad de las estreptograminas (QD: bacteriosttico) No asumir sensibilidad 100% a QD: existen diversos fenotipos minoritarios que deben confirmarse Considerar la posibilidad de mecanismos asociados (Lina et al. AAC 1999, 43:1062-66)

Relevancia clnica-incidencia global

70-90% metilasas (> 80% constitutiva en METIR) 30-10% bombas-enzimas inactivantes < 1% mutaciones ribosomales

Aminoglicsidos

Aminoglicsidos- Clasificacin
ENLACES GLUCOSDICOS

AMINOAZCARES
ESTREPTIDINA ESTREPTOMICINA

AMINOCICLITOL
DESOXIESTREPTAMINA 4,6 4,5

KANAMICINA

GENTAMICINA NEOMICINA PAROMOMICINA

AMICACINA NETILMICINA TOBRAMICINA SISOMICINA DIBEKACINA ISEPAMICINA ARBEKACINA

Mecanismo de Accin
- Unin a subunidad 30S ribosomal: 16S ARNr (Estreptomicina: 16S ARNr + protena S12) - Unin Irreversible - Alteracin de la traduccin y lectura errnea de codones Terminacin prematura. Protena naciente aberrante - Bactericidas - PFD: Cmax / CMI

Mecanismo de Resistencia en Estafilococos

Modificacin Enzimtica
- N-Acetiltransferasas (AAC): NH2 Donante: Acetil-CoA - O-Nucleotidiltransferasas (ANT): OH Donante: ATP - O-Fosfotransferasas (APH): OH Donante: ATP
* Coexistencia de diferentes enzimas Codificacin gentica: Plsmidos (conjugativos, movilizables) Transposones conjugativos (cromosomas/plsmidos) Diseminacin

KANAMICINA B

Patrones de Resistencia en Estafilococos

STR S S S S R R GEN S R S S S S TOB S R R S S S AMK S R r/R S/R S S/R KAN S R R R S R NET S R S S S S ENZIMA AAC(6)-APH(2)* ANT(4)-(4) APH(3)-III ANT(6) ANT(6) + APH(3)-III

* Bifuncional

AAC(6)-APH(2)

ANT(4)(4)

APH(3)-III

Comentarios
La presencia de la enzima bifuncional puede enmascarar la presencia de otras enzimas inactivantes Ensayar otros aminoglicsidos /PCR/hibridacin Perfil poblacional de resistencia a aminoglicsidos: valor epidemiolgico EARSS 2000/02 disminucin de gentamicina R en S. aureus invasivos:

16.6%

9.7% (Campos et al. JAC 2004, 53:1033-38)

Cambio en la prevalencia de enzima inactivante en SARM (prdida Tn 4001) De: AAC(6)-APH(2): GRKRARTR a: [ANT (4)(4)]: G SKRARTR

Nuevos aminoglicsidos de mayor actividad: Arbekacina