Enmascaramiento Clnico (SINFOMED) Fga. Elsa S. Crawford Dr. Fgo. Osvaldo Sanjun Fga. Victoria Migone Fga.

Patricia Torres Fga. Mara Eugenia Surez Gordillo Fga. Laura V. Crespo Armengol Resumen La tcnica del ensordecimiento constituye uno de los aspectos ms importantes para estudiar con seguridad la audicin de un odo, sin la interferencia del opuesto. Dado que an hoy es la causa ms frecuente de error en la audiometra tonal, se expone nuestra experiencia en este terna. sta se basa en una serie de reglas prcticas, tanto para va area como para va sea, que nos han sido transmitidas desde la dcada del 60 por la Dra. Lauberer, principalmente en la U.N.B.A. y en el Hospital Rivadavia (Servicio O.R.L.). Si bien han sido ampliamente difundidas y muchos profesionales las utilizan en diversos medios, su cuna estuvo en nuestro Servicio y no constan en la bibliografa. Es por ello que hemos tomado la iniciativa de publicarlas, aunque con pequeas modificaciones. Slo en el ltimo ao, del 3/93 al 2/94, se han aplicado en 2106 audiometras tonales. Introduccin A pesar del gran progreso de la Medicina General en los ltimos aos, en el rea audiolgica la audiometra tonal contina siendo el estudio ms importante, imponindose sobre el resto de pruebas ya que permite determinar si un individuo presenta o no una prdida auditiva, y establecer eventualmente su magnitud y el topodiagnstico. El ensordecimiento constituye uno de los aspectos fundamentales en dicho estudio y, sin embargo, no solo no existe un criterio unificado con respecto a su uso sino que, an hoy, se pueden encontrar errores de diversa magnitud por desconocimiento de su importancia. Dada nuestra vasta experiencia en el tema, se expondr la metodologa de ensordecimiento que empleamos. Material y mtodo La Seccin Fonoaudiologa del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Rivadavia cuenta en la actualidad con 5 cabinas sonoamortiguadas y 6 audimetros, de las siguientes marcas y modelos: 1 Amplaid 455; 3 Kamplex AD 17; 1 Kamplex AC 3 y 1 Kamplex AC 5 (en reparacin). Dado el nmero de pacientes que concurre, se utilizan en forma prcticamente permanente 4 cabinas. Esta asidua concurrencia dio como resultado, la realizacin de 2106 audiometras tonales durante el perodo de marzo de 1993 a febrero de 1994.

Si bien la experiencia de los autores se remonta a 1978, sabemos que la metodologa de ensordecimiento que se expondr, se aplica an antes de 1960 y ha sido difundida desde un comienzo por la Dra. M. Lauberer desde nuestro Hospital. Hemos aprendido estas "reglas" a travs de nuestro paso por el Servicio y por el entonces "Curso de Fonoaudiologa", y se han transmitido por generaciones de profesionales Dado que esta metodologa no ha sido publicada anteriormente, hemos tomado la iniciativa de hacerlo en este trabajo, con ligeras modificaciones. Estas reglas se basan en el empleo de la banda estrecha como ensordecedor y para su aplicacin, por lo tanto, se debe considerar cada frecuencia en forma individual. Si slo se dispone de ruido blanco, se procede de igual forma pero agregando siempre 10 db ms de ensordecedor a lo que corresponda a la banda. Reglas para va area: 1- Sientre ambas vas areas existe una diferencia de 40 db ms, se anota el umbral del odo peor con un guin del color y del lado correspondiente al odo investigado y se toma nuevamente ensordeciendo el mejor, a intensidad de la va area del peor tomado sin ensordecedor. Pueden obtenerse tres resultados diferentes: a) que el umbral obtenido con ensordecedor sea coincidente con el tomado sin el mismo o que exista entre ambos una diferencia de hasta 10 db. Este segundo umbral se anota con el signo convencional de va area b) que no se obtenga umbral ya que el paciente no percibe sonido; se marca entonces con el signo de no percepcin del odo investigado a mximo rendimiento del audirnetro; c) que el umbral obtenido con ensordecedor, difiera con el obtenido sin ensordecer en 15 db o ms. En este caso, se anota con el signo convencional de va area y se toma nuevamente la va area con 20 db ms de ensordecedor que lo empleado anteriormente. 2- Si la mejor va area est en 60 db o por debajo de dicho valor, entre ambas vas areas existe una diferencia entre 15 y 35 db y adems, el odo de mejor area presenta gap osteoareo mayor de 10 db, se anota el umbral del odo peor con un guin del color y del lado correspondiente al odo investigado y se toma nuevamente ensordeciendo el mejor con 30 db ms que su umbral si la diferencia entre ambas areas es de 15 a 30 db, o con 35 db ms si esa es la diferencia. Como en el punto 1) pueden obtenerse tres resultados diferentes y se procede entonces de igual forma.

Reglas para va seas: 1 -si ambas vas areas son parejas, es decir, la diferencia entre ambas est entre 0 y 10 db a) si estn por encima de 30 db, se toma la va sea de ambos odos ensordeciendo el odo opuesto con 25 30 db ms que el umbral tonal correspondiente; b) si estn por debajo de 30 db, I) con Weber audiomtrico indiferente, se toman ambas vas seas sin ensordecedor . II) con Weber audiomtrico no indiferente (es decir, cualquier otro resultado), se toman ambas vas seas ensordeciendo al odo opuesto con 25 30 db ms que el umbral correspondiente de va area . 2 -si ambas va areas no son parejas: a) si la diferencia entre ambas es de 15 a 25 30 db, se toma la va sea del mejor sin ensordecer al peor, y la de este ltimo con ensordecedor en el odo mejor a 25 30 db sobre el umbral de va area ; b) si la diferencia entre ambas es de 35 db o ms, se toma la va sea del mejor sin ensordecer al odo peor, y la de este ltimo con ensordecedor en el odo mejor a intensidad de la va area del odo peor tomada sin ensordecedor . 3 -si en el odo de peor area, existe gap osteoareo mayor de 10 db y el Weber lateraliza hacia el otro odo, se toma nuevamente la va sea con 20 db ms de ensordecedor de lo que se utiliz anteriormente. Este nuevo umbral, a diferencia de todos los casos anteriores (en los que se utiliza el signo convencional para va sea), se anota con un signo similar pero de trazo punteado. Siempre que al tomar nuevamente un umbral con 20 db ms de ensordecedor, sea de va area u sea, su valor difiera en 15 ms db con respecto al obtenido anteriormente, se proceder a realizar un nuevo desplazamiento. Si en cambio, dicho umbral no difiere en ms de 10 db, se considera que el anterior corresponde a la audicin real. Todo signo empleado en el audiograma que no se limite a lo convencional debe aclararse en el grfico. Asimismo creemos imprescindible escribir de manera detallada la forma en que se ensordeci y, en caso de no haber ensordecido, tambin tomar constancia de ello. Creemos que todo estudio que no provea esta informacin ha sido realizado sin metodologa alguna, y por lo tanto, puede dudarse de su veracidad.

Discusin La bibliografia consultada ha sido extensa y podemos decir, a manera de resumen, que existiran 3 categoras principales de referencias: a) las que proponen el empleo de tcnicas como la de Hood, Rainville o SAL (Jerger) (1,4,9,10,16,18) b)las que advierten sobre lo importante que es el ensordecimiento pero que no hacen ningn tipo de referencia (2,3,11) c) las que proponen mtodos particulares (5,12) No incluimos en esta clasificacin los apuntes de clases y referencias personales. Bibliografa l. TATO, J. M.: Aplicacin clnica de la logoaudiometra convencional, Actos X Congreso Argentino de Otorrinolaringologa, 492-495, l968. 2. SARRAIL, E. C., y LAUBERER, M. E.: Material y equipos. El audilogo. Tcnicas de utilizacin prctica, Actas X Congreso Argentino de Otorrinolaringologa, 639-672, 1968. 3. GOETZINGER C. P., PROUD G. O., y EMBREY J. E.: Masking and bone conduction. A case report. Acta Oto-laryngologica, 54, 3-4- 287-291, 1962. 4. SCHOENY, Z. GOETZINGER,C.P.y KNOX, A. W.: Some effects of bone conducted masking, Journal of apeesch and hearing, 8, 3- 253-261, 1966. 5. BERGMAN, M.: The fit test, archioves of Otolaryngology 80,4.440-449,1904. 6. CRAWFORD, E. B.: Seminario sobre ensordecimiento, Referenciacia personal, 1981. 7. LAUBERER M E.: Ensordecimiento, Referencia personal, 1981. 8. STUDEBAKER, G. A.. Enmascaramiento auditivo, timos avances en audiologa, 119-156, 1977, Barcelona Ed. Toray-Masson. 9. HOOD, J. D.: The principios and practice of bone conduction audiometry: A review of the present position, The laringoscope 70,9:1211-1228,1960. 10. PAPARELLA, SCHUMRICK, MEYERHOFF, GLUCKMAN: Otorrinolangologa. Otologa y Neurologa, 3 edicin, 2:1136, 1994, Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana 1l.THOMPSON, ZUBIZARRETA, BERTELLI, ROBBIO CAMPOS: Compendio de Otorrinolaringologa, 4 reimpresin: 13, 1980, Buenos Aires, Ed. El Ateneo. 12. BONFILS, P., y AVAN P.: Techniques dexploration du systme auditif, Encyclopedie Medico Chirurgicale, 20175 A10, 1990 13. AICARDI, J. M., Mecanismos de Audicin por va sea, Fonoaudiolgica, 9, 2-3: 153-159 y 212-220, 1963. 14. AMERISO, J.: Ensordecimiento, Fonoaudiolgica, 14,3-4-.332-349, 1968 15. AICARDI, J.F. Y SAPORITI, E.M.: Influencia del odo medio en percepcin por conduccin sea, Fonoaudilogica, 2,1: 108-111, 1968. 16. BADARACCO, J.: La medida del umbral de va sea por la tcnica de Hood, Fonoaudiolgica, , 2,1: 92-99, 1956. 17. BADARACCO, E, y FONTAN, O.: Dos nuevos y valiosos auxiliares del enmascaramiento, Fonoaudiolgica, 2,1: 103-107, 1956 l8. GALLI L., y cols.: La prueba de Rainville, Fonoaudiolgica 2,1:100102,1956. 19. GOODHILL, V.: El odo. Enfermedades, sordera y vrtigo, 1986, Barcelona,

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