HISTORIA CLINICA

I.INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)
_______________________________________
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente:
________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Gnero:

Masculino ( )

Femenino ( )

Edad ___________________

Lugar y fecha de nacimiento:

_______________________________________________________________________
Da/mes/ao
Ciudad
Municipio
Estado
Pas
Domicilio:
_______________________________________________________________________
Calle y nmero
Colonia
_______________________________________________________________________
Delegacin poltica
Municipio
Entidad federativa
_______________________________________________________________________
Cdigo postal
Telfono
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad:___________________Profesin u ocupacin:______________________
Religin:___________________ Nacionalidad:________________________________
Ocupacin: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( )
Jubilado ( )
Persona responsable del paciente:
________________________________________________________________________
Nombre completo
Direccin completa
Telfono particular ___________________Telfono donde labora ___________________

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos).

Padres:______________Vivos:________________.Fallecidos:______________________
Causas:____________________________________________
Hermanos:____________Vivos:________________.Fallecidos:_____________________
Causas:____________________________________________
Hijos:________________Vivos:________________Fallecidos:______________________
Causas:____________________________________________

Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensin arterial, cardiopatas, nefropatas,

enfermedades broncopulmonares, neurolgicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumticas y
neoplsicas.

Cardiovasculares:
Cardiopata (congnita ,reumtica ,isqumica)
Insuficiencia cardiaca. Arritmia, Endocarditisinfecciosa,
Hipertensin
arterial,
Ateroesclerosis,
Aneurismas,
Insuficiencia
Arterial Venosa.

Pulmonares:
Insuficiencia respiratoria, Bronquitis y
enfisema,
Asma,
Neumona
y
Tromboembolia.
Renales:
Insuficiencia
Renal,
Glomerulonefritis,
litiasis, Pielonefritis, Nefropata (vascular,
Tubular y obstructiva)
Gastrointestinales:
Enf.Acido-pepticas, Gastritis, Malabsorcin,
Enf.Inflamatoria intestinal, Divertculos,
Obstruccin, Apendicitis, Litiasis biliar,
Pancreatitis e insuf. Pancretica.
Hematolgicas :
Anemias, Purpuras, Ditesis Hemorrgicas,
Leucemia y Linfoma.
Endocrinas:
Diabetes Mellitus, Bocio y Tiroideas,
Adrenalopatias, Trastorno del crecimiento y
desarrollo, Sexuales.
Osteoarticulares:
Enf.Degenerativa sea y Paratiroideas,
Artritis Reumatoide, Espondilitis Anq., Gota,
Lupus, Escleroderma y Sjorgren.
Neurolgicas:
Vascular Cerebral, Epilepsia, Convulsiones,
Parkinson, Alzheimer, Migraa, Miastenia,
Parlisis y Distrofias Musc.
Mentales:
Psicosis, Neurosis, Esquizofrenia, Anorexia
Nerviosa, Depresin, amnesia, ideacin
suicida.
Infecciosas:
Tuberculosis,
Tifoidea,
Brucelosis,
Venreas
(Blenorragia,
Herpes,
Sfilis),Sida, Virales, Micosis, Infestaciones
(amiba, Malaria, Triquina)
Metablicas:
Glucognosis,
Esfingolipidosis,
Mucopolisacaridosis, etc.
De los Sentidos:
Cataratas,Glaucoma,Ceguera,Sordera, etc.

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Antecedentes personales no patolgicos:

1) Hbitos Txicos:
Alcohol:_________________________________________________________________
Tabaco:_________________________________________________________________
Drogas:_________________________________________________________________
Infusiones:______________________________________________________________
Alimentacin (cantidad y frecuencia en el
consumo de alimentos por semana: leche,
carne, huevo, verduras, frutas, cereales,
leguminosas, etctera).
Habitacin: tipo de vivienda (jacal,
departamento, vecindad, casa sola);
distribucin de la vivienda (nmero de
cuartos y servicios, nmero de personas
por habitacin, convivencia con animales,
tipo y nmero); higiene de la vivienda
(iluminacin, ventilacin); bao (intra o
Extradomiciliario, individual o compartido).
Hbitos higinicos individuales (aseo
personal, bao, cambio de ropa, lavado de
manos, aseo dental).
Ocupacin actual y previa (fecha y
duracin; condiciones del trabajo, horas
que labora, higiene laboral, exposicin a
factores de riesgo laboral).
Uso de tiempo libre (horario de descanso
y recreacin, deportes y pasatiempos,
vacaciones).
Inmunizaciones. Vacunas y nmero de
dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG,
etctera). Biolgicos (suero antirrbico,
antialacrn, anticrotlico, gammaglobulina,
anti-Rh).
Conciencia de enfermedad.

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Antecedentes gneco-obsttricos:
Menarca, ciclo menstrual (frecuencia,
duracin, cantidad, dismenorrea); inicio de
vida sexual activa (VSA), nmero de
parejas, nmero de embarazos, nmero de
partos,
abortos,
cesreas,
mtodo
anticonceptivo,
fecha
de
ltima

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menstruacin,
enfermedades
de __________________________________
transmisin sexual, menopausia, climaterio, __________________________________
Citologa cervical y lactancia materna.
Antecedentes androlgicos: circuncisin,
criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio
de VSA, nmero de parejas,
Enfermedad
de
transmisin
sexual,
trastornos de la ereccin y andropausia.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Enf.Congenitas:
Malformaciones,
Criptorquidia.
Enfermedades Propias de la infancia:
Difteria, escarlatina, paperas, rosola,
rubeola, sarampin, tosferina, varicela.
Quirrgicos:
Traumticos: Fracturas, etc.
Alrgicos: (a Antibiticos, a medicamentos
etc.)Transfusionales,
Intoxicaciones,
Hospitalizaciones (previas) , Estudios de
laboratorio y gabinete.
Teraputica empleada: dosis/diaria total y
va de administracin , dietas)
Enfermedades: las citadas en AHF.

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PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
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Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolucin, estado actual).
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Sntomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o
aparente, evolucin, estado actual).
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Estudios paraclnicos realizados. Resultados:
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Teraputica empleada. Resultados:
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia,
epistaxis, tos, expectoracin, disfona,
hemoptisis, vmica, cianosis, dolor
torcico, disnea y sibilancias audibles a
distancia.
Aparato digestivo: hambre, apetito,
alteraciones de la masticacin y salivacin,
disfagia,
halitosis,
nusea,
vmito,
rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia,
eructos, meteorismo, distensin abdominal,
flatulencia,
hematemesis,
ictericia,
caractersticas de la heces fecales, diarrea,
constipacin, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea,
pujo, tenesmo y prurito anal.
Aparato cardiovascular: palpitaciones,
dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea
paroxstica, apnea, cianosis, acfenos,
fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y
edema.
Aparato
renal
y
urinario:
dolor
renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria,
coluria,
urgencia,
incontinencia,
caractersticas del chorro, nictmero, goteo
terminal y edema.
Aparato genital masculino: alteraciones
de la libido, prctica sexual (homo, hetero o
bisexual), nmero de parejas
sexuales, priapismo, alteraciones de la
ereccin y de la eyaculacin, secrecin
uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensacin de cuerpo extrao en
el perin y enfermedades (infecciones) de
transmisin sexual.
Aparato genital femenino: leucorrea,
hemorragias transvaginales, alteraciones
menstruales, alteraciones de la libido,
prctica sexual (homo, hetero o bisexual),
nmero de parejas, mtodo de proteccin
contra enfermedades (infecciones) de
transmisin sexual, alteraciones del
sangrado
menstrual,
dispareunia,
perturbaciones y alteraciones sexuales,
amenorrea y Papanicolaou
Sistema endocrino: intolerancia al fro y al
calor, hipo o hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polidipsia,polifagia,

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poliuria, cambios en los caracteres

sexuales secundarios y aumento o prdida
de peso.
Sistema hematopoytico y linftico:
palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,
palpitaciones,
sangrado,
equimosis,
petequias y adenomegalias
Piel y anexos: coloracin, pigmentacin,
prurito, caractersticas del pelo, uas,
lesiones
(primarias
y
secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.
Musculoesqueltico: mialgias, dolor seo,
artralgias, alteraciones en la marcha,
hipotona, disminucin del volumen
muscular, limitacin de movimientos y
deformidades.
Sistema nervioso: cefalea, paresias,
plegias, parlisis, parestesias, movimientos
anormales
(temblores,
tics,
corea),
alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos
rganos de los sentidos: alteraciones de
la visin, de la audicin, del olfato, del
gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfuncin). Mareo y sensacin de lquido
en el odo.
Esfera
psquica:
tristeza,
euforia,
alteraciones
del
sueo
(insomnio,
hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones
(alucinatorias,
delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo exagerado a
situaciones comunes, irritabilidad, apata.
Relaciones personales.
Sntomas generales: fiebre, astenia,
adinamia, aumento o prdida de peso y
modificaciones del hambre (Hiporexia,
anorexia, hiperorexia).

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II. EXPLORACIN FSICA

Debe realizarse en presencia y con la supervisin del tutor y contar con la autorizacin del
paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de ste.
Realizar exploracin fsica completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea
pertinente los procedimientos de inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y
exploracin instrumental.

Signos vitales y somatometra:

Pulso:_____ por min
Presin arterial (PA): _____ mm.Hg.
Temp. _____C
Frecuencia respiratoria (FR):_____por min
Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min
Peso: _______ kg
Talla: _______ m
ndice de masa corporal:________

Otros pertinentes: ___________________________________

Inspeccin general (habitus exterior):
Gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin, integridad, estado nutricional,
facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos anormales,
caractersticas de la piel y los anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha.
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________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
Cabeza
Crneo: inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario, auscultacin.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cara: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ojos: Cejas, pestaas, Parpados, Aparato lacrimal, Globo ocular, Movimientos, lesiones,
conjuntivas, esclertica, cornea, iris, pupilas, agudeza visual, campimetra.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Odos: Inspeccin, audicin etc.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Nariz: Inspeccin, Cavidad nasal, Transiluminacion de los senos paranasales, Palpacin
(Huesecillos y septum)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Boca: Mucosa, Labios, Encas, Dientes, Lengua, Piso bucal, Paladar, vula, Amgdalas,
Reflejo nauseoso.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cuello: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin, movimiento.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Trax: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.

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Regin precordial:
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Glndulas mamarias: Inspeccin (generalidades)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Abdomen: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin y, en caso necesario, medicin.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Regin inguino-crural: inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Genitales externos: inspeccin, palpacin (tacto) y exploracin instrumental. Siempre en
presencia del tutor o la enfermera y con autorizacin del paciente.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tacto vaginal (idem): Inspeccin y palpacin ( Velio, Vulva, Cltoris, introito, perin,
himen, Paredes vaginales, crvix, tero, anexos, exudado.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tacto rectal (idem): Inspeccin, esfnter, canal anal, recto, prstata
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Extremidades: torcicas y plvicas. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y, en
caso necesario, medicin.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Exploracin neurolgica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares
craneales, motricidad, tono, marcha, coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos,
sensibilidad (superficial y profunda).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dermatologa: Color normal de la piel, Tipo de lesin, secuenciales, morfologa,
disposicin, topografa, faneras.

FIN DE LA HISTORIA CLNICA

Procesamiento de la informacin
DIAGNSTICOS
Sintomticos:
Sinolgicos:
Sindromticos:
Anatomotopogrficos:
Fisiopatolgicos:
Por laboratorio y/o gabinete e imagenologa. Anatomopatolgico.
Etiolgico:
Nosolgico:
Diferenciales:
Integral:
Plan de manejo, pronsticos y criterios de referencia
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Pronsticos: para la vida, el rgano, la funcin, la calidad de vida, la esttica.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Criterios de referencia:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nombre del alumno: Mitsi Denisse Ornelas Snchez